發(fā)布時間：2023-10-20 09:59:55
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓患者的健康管理服務樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
尊敬的衛(wèi)生院院長/社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任：
您好！我們是來自中國人民大學公共管理學院的研究團隊，現(xiàn)在正在做國家衛(wèi)健委關于家庭醫(yī)生簽約服務激勵機制的課題，想要了解您所在機構家庭醫(yī)生團隊的相關情況。您的回答對于我們得出正確的研究結論并提出適當?shù)恼呓ㄗh至關重要。我們非常重視您的看法，希望您可以如實填答。
問卷所收集的信息僅用于課題研究。對于您所回答的全部內(nèi)容，我們都將遵照《中國人民共和國統(tǒng)計法》予以嚴格保密！
感謝您的合作，祝您工作順利！
中國人民大學衛(wèi)生政策研究與評價中心
填表說明：請院長或主任填寫，一張表只填寫【一個團隊】的信息，有幾個團隊就填幾張表。
家庭醫(yī)生團隊調查表
機構名稱：[ ]衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心
機構所在地：[ ]?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）[ ]市（區(qū)）[ ]區(qū)（縣）
團隊長姓名：[ ]
團隊人數(shù)：[ ]人
團隊構成：全科醫(yī)生[ ]名；全科護士[ ]名；中醫(yī)師[ ]名；
公衛(wèi)醫(yī)生[ ]名；其他人員[ ]名
調查項目
2016年
2017年
2018年
簽約一般情況
1. 該團隊服務人口總數(shù)（人）
2. 該團隊服務半徑（千米Km）
3. 該團隊總簽約人數(shù)（人）
4. 該團隊診療人次數(shù)（人次）
5. 經(jīng)該團隊診治住院病人人次數(shù)（人次）
6. 該團隊2018年上轉病人人次數(shù)（人次）
7. 該團隊2018年下轉病人人次數(shù)（人次）
工作量
健康檔案
8. 該團隊建立居民健康檔案數(shù)量（份）
健康教育
1) 開展健康教育次數(shù)（次）
預防接種
9. 該團隊管理0-6歲兒童人數(shù)（人）
1) 為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童建立兒童預防接種檔案（包括預防接種證和預防接種卡等）的份數(shù)（份）
2) 對兒童預防接種證/卡進行檢查整理的次數(shù)（次）
3) 進行預防接種的兒童人數(shù)（人）
0-6歲兒童健康管理服務
4) 對新生兒進行家庭訪視的次數(shù)（次）
5) 對新生兒進行滿月健康管理的次數(shù)（次）
6) 對嬰幼兒進行滿月后隨訪服務（在嬰幼兒3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行的隨訪）的次數(shù)（次）
7) 對4-6歲兒童提供健康管理服務（包括隨訪、體格檢查和心理行為發(fā)育評估、血常規(guī)檢測和視力篩查、健康指導等）的次數(shù)（次）
孕產(chǎn)婦健康管理服務
10. 該團隊管理的孕產(chǎn)婦人數(shù)（人）
1) 為孕早期孕婦（孕13周前）進行產(chǎn)前檢查的次數(shù)（次）
2) 為孕中期孕婦（孕16-24周）提供健康服務和指導的次數(shù)（次）
3) 為孕晚期孕婦（孕28-40周）提供健康服務和指導的次數(shù)（次）
4) 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后訪視的次數(shù)（次）
5) 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后42天產(chǎn)后檢查的次數(shù)（次）
老年人健康管理服務
11. 該團隊管理的65歲及以上老年人人數(shù)（人）
1) 為老年人提供健康管理服務（包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導）的次數(shù)（次）
12. 該團隊管理的高血壓患者人數(shù)（人）
1) 為高血壓患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
2) 為高血壓患者進行體檢的次數(shù)（次）
2型糖尿病患者
13. 該團隊管理的2型糖尿病患者人數(shù)（人）
1) 為2型糖尿病患者提供免費空腹血糖檢測次數(shù)（次）
2) 為2型糖尿病患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
3) 為2型糖尿病患者進行體檢的次數(shù)（次）
嚴重精神障礙患者
14. 該團隊管理的重性精神疾病患者人數(shù)（人）
1) 為重性精神病患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
2) 為重性精神病患者進行體檢的次數(shù)（次）
肺結核患者
15. 該團隊管理的肺結核患者人數(shù)（人）
1) 為肺結核患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
16. 該團隊為65歲及以上老年人提供中醫(yī)藥健康管理服務（包括中醫(yī)體制辨識和中醫(yī)藥保健引導）的次數(shù)（次）
傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件
17. 該團隊發(fā)現(xiàn)、登記傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的例數(shù)（例）
衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管
18. 該團隊報告的食源性疾病、引用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等時間或線索的例數(shù)（例）
團隊收入
19. 該團隊從基本公共衛(wèi)生服務中獲得的收入（元）
20. 該團隊從基本醫(yī)療服務中獲得的收入（元）
21. 該團隊獲得的一般診療費（元）
22. 團隊長的年收入（元）
區(qū)域內(nèi)入戶服務的主要交通方式
（可多選）
交通方式
平均時間（小時）
￡汽車
￡電動車
￡自行車
￡步行
關鍵詞：社區(qū)慢性病 高血壓 家庭醫(yī)生工作室 藥學服務管理
當前慢性病在社區(qū)中備受重視，家庭醫(yī)生具有重要服務價值。社區(qū)中慢性疾病患者較多，其社區(qū)家庭醫(yī)生工作室服務仍不能全面滿足社區(qū)人群的需求。慢性病屬于非傳染性疾病，主要是指病程長、發(fā)病因素較多、病情隱匿、長時間治療未明顯好轉、無相關傳染性證據(jù)的疾病稱為慢性病[1]。臨床上主要包含心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等。以往社區(qū)用藥指導已不能滿足人們的需求，因社區(qū)人群對疾病知識和用藥知識的認知度較低，現(xiàn)在社區(qū)實施家庭醫(yī)生工作室方式進行藥學服務管理，使社區(qū)人群合理用藥，將病情控制在正常范圍內(nèi)[2]。
資料與方法選取2018年12月-2020年8月社區(qū)慢性病高血壓患者130例，隨機分為兩組，各65例。對照組男30例，女35例；年齡50～74歲，平均(67.21±2.08)歲；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干預組男32例，女33例；年齡51～75歲，平均(67.13±2.11)歲；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴對照組以家庭醫(yī)生為主，實施高血壓防治工作，主要將家庭醫(yī)生作為主導，實施高血壓防治工作，對社區(qū)慢性病高血壓患者實施相關疾病知識、治療方法、藥物服用方式和劑量等宣教[3]。⑵干預組實施家庭醫(yī)生工作室和藥學服務管理措施。(1)從治療角度出發(fā)，將發(fā)病原理、預防工作告知患者，在日常生活中對患者實施健康宣教，將健康知識向患者和家屬進行普及。(2)依照患者實際情況，由專職藥師進行管理，制定相關健康方案，對患者的合理用藥情況予以記錄。(3)將藥物的種類、使用方法、劑量、時間等予以講述，進而充分掌握用藥情況，防止發(fā)生用藥不合理情況，審查治療方案，如發(fā)生不合理用藥情況應及時調整。以社區(qū)家庭醫(yī)生和護理人員為工作中心，實施高血壓防治工作。在社區(qū)全部人群中實施慢性病知識宣教，幫助社區(qū)人群建立正確、健康的生活方式，進而從根本上預防慢性病發(fā)生。針對社區(qū)高血壓患者實施定期隨訪干預，對患者和家屬進行疾病知識宣教和用藥指導，重視運動訓練，如跑步、散步、打太極、健身操等運動方式，幫助患者減重，為疾病恢復鑒定基礎[4]。主要依據(jù)不同高血壓患者的實際病情，制定相應的合理、科學飲食干預，將食物的主要成分和作用詳細告知患者，將不可攝入的食物予以告知，且將相關食物對應的不良反應進行講述。盡最大能力獲得患者和家屬的支持與理解，針對使用降血壓、降血糖藥物治療的患者，由家庭醫(yī)生和護理人員將藥物的基礎知識告知患者，并告知正確用藥方法，對其用藥劑量進行嚴格控制，針對多種不良反應予以重視，做到第一時間發(fā)現(xiàn)并實施治療[5]。定期舉辦慢性病用藥知識講座，將慢性病相關發(fā)生因素和用藥方法予以講解，重點講述用藥注意事項。講座結束后，可讓患者之間進行交流，分享治療方法和經(jīng)驗，由家庭醫(yī)生對其進行指導，將用藥錯誤情況予以糾正，保證社區(qū)慢性病患者用藥安全性，進而提高預后效果。明確全科醫(yī)護分工情況，根據(jù)醫(yī)生排班，有計劃地對患者進行預約，保證接受隨訪工作，主動指導患者在空閑時間進行就診，將就診的隨機性和盲目性減少，將主動預約工作予以完善。
觀察指標：比較兩組患者對高血壓疾病的認知度、高血壓復況、滿意度以及生活質量評分。使用我院自制的滿意度調查量表對患者滿意度情況進行評估，總分為100分，90分以上為非常滿意，70～89分為滿意，69分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。使用SF-36量表對生活質量進行評估。
統(tǒng)計學處理：計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果兩組患者高血壓疾病認知度、高血壓復況比較：干預組高血壓疾病認知度高于對照組，高血壓復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者高血壓疾病認知度、高血壓復況比較[n(%)]
兩組患者滿意度比較：干預組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]
兩組患者管理前后生活質量評分比較：兩組管理前生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預組管理后生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者管理前后生活質量評分比較
討論在社區(qū)中實施家庭醫(yī)生服務屬于政府給予社區(qū)居民溫暖關懷的方式，現(xiàn)今此項工作逐漸開展，多種家庭醫(yī)生服務團隊逐漸進入社區(qū)，充分使用黑板報、宣傳欄、公開信等方式進行健康知識宣教。在社區(qū)外設置便民點，為社區(qū)居民免費測量血糖、血壓、體檢等，幫助居民建立健康檔案，對居民的健康情況和需求予以信息記錄，為社區(qū)居民提供零距離服務。
家庭醫(yī)生為社區(qū)人員提供健康管理服務，針對公眾而言具有較高價值，維持穩(wěn)定關系。社區(qū)首診可將防治效果強化，使家庭醫(yī)生對社區(qū)人員的健康管理水平提升。家庭醫(yī)生工作室主要以家庭醫(yī)生作為載體實施相關管理。據(jù)相關研究顯示，社區(qū)人群對家庭醫(yī)生缺少信任和了解，而當前社區(qū)人群對家庭醫(yī)師的依從性逐漸提升，使高血壓健康管理工作順利開展。
以往主要以醫(yī)生為中心，對社區(qū)居民實施相關健康管理和相應服務，方便居民，具有較高的積極性。但僅以醫(yī)生為主導實施服務，具有相關局限性。而實施家庭醫(yī)生工作室方式藥學服務管理后不僅讓患者充分認知自身疾病和相關治療方法，并重視患者的用藥情況，幫助患者認知藥物種類，將藥物使用方式和相應劑量告知患者，同時將按時按量服藥的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。進而使藥學服務管理水平提升。
綜上所述，對社區(qū)慢性病高血壓患者實施常規(guī)管理措施較為單一，且存在局限性，實施家庭醫(yī)生工作室方式藥學服務管理后可使患者用藥情況得到改善，使社區(qū)慢性病的控制率提升，進而保證了社區(qū)居民的醫(yī)療效果。
參考文獻
[1]陸萍,朱杰,金敏潔,等.以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務模式的構建與成效分析[J].中國全科醫(yī)學,2018,21(28):3430-3435.
[2]張玲.社區(qū)慢性病患者用藥常識與依從性現(xiàn)況研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2020,36(17):9.
[3]萬曉峰.全程化藥學服務對社區(qū)慢性病患者用藥的影響作用分析[J].海峽藥學,2020,32(2):169-170.
1資料與方法
1.1一般資料
收集本院2013年1~11月確診為高血壓的患者100例，其中男48例，女52例，隨機平均分為兩組，其中觀察組50例，男24例，女26例，年齡66.25±10.23歲；對照組50例，男24例，女26例，年齡(62.48±9.63)歲。兩組患者的一般資料相比無顯著性(P>0.05)，具有可比性。1.2研究方法
1.2.1常規(guī)健康教育方式
一般包括個體的健康教育方式和機體的健康教育方式，其中個體化的健康教育方式采用的一對一的訪談式教育，針對患者出現(xiàn)的高血壓問題進行用藥的指導和定期檢查血壓的指導，給患者發(fā)放《老年性高血壓健康教育手冊》；集體健康教育針對老年高血壓普遍存在的問題由醫(yī)院舉行集體的高血壓知識講座，讓患者了解該病的危害和如何防治，包括飲食指導等，并邀請血壓維持良好的老年患者現(xiàn)身說法，介紹治療的經(jīng)驗，老年高血壓患者之間相互討論，提出問題，并現(xiàn)場解答，達到互助學習的目的。
1.2.2全科醫(yī)學管理模式的干預方式
采用全科醫(yī)學管理的復合干預模式：對老年性患者的個人和家庭進行高血壓的醫(yī)療保健的咨詢服務，進行全程個體化的健康疾病負責式管理，每個患者有相應的醫(yī)生全程病程指導；另外需要有心理醫(yī)生的配合，涉及到社會各個層面的健康問題管理；對每位老年人進行全面的監(jiān)測、分析和評估，給老年高血壓患者提供指導。
1.3統(tǒng)計學處理
本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料采用x-±s表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示。遵循正態(tài)分布而且方差齊性，故兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料分類變量服從正態(tài)分布，用字2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩種干預方式對收縮壓的影響
觀察兩組患者通過不同的干預方式在干預前及干預后3、6個月的收縮壓的情況，結果顯示，兩組患者干預后6個月收縮壓與干預前比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組干預后3個月的收縮壓與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)且降壓療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
2.2兩種干預方式對舒張壓的影響
觀察兩組患者通過不同的干預方式在干預前及干預后3、6個月的舒張壓的情況，結果顯示，兩組患者干預后6個月舒張壓與干預前比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組干預后3個月的舒張壓與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且降壓療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
2.3干預后患者心血管事件發(fā)生率比較
觀察兩組患者通過不同的干預方式在干預前及干預后3個月、6個月的心血管事件發(fā)生率的情況，干預后6個月兩組患者的心血管事件發(fā)生率具有統(tǒng)計學差異，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。
3討論
（一）、居民健康檔案工作
一是爭取領導重視，搞好綜合協(xié)調。
多次向辦事處居會等基層管理組織單位進行協(xié)調與溝通，為迅速落實建檔工作。得到黨委政府的大力支持，分管領導親自組織召開協(xié)調會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負責協(xié)助建檔工作。
二是加強組織領導，落實工作責任。
為確保居民健康檔案工作的順利進行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領導小組，加強整個街道居民健康檔案工作組織領導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進入戶調查統(tǒng)一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。
三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。
為提高我轄區(qū)居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。
四、加強人員培訓，強化服務意識。
為確保居民健康檔案保質保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業(yè)務培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。
截止月底，我站共為七社區(qū)居民建立家庭健康檔案紙質檔案3974份，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（二）、老年人健康管理工作
根據(jù)《包頭市基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院開展了老年人健康管理服務項目。
一、結合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
二、開展老年人健康干預。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。
截止月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（三）、慢性病管理工作
為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《包頭市基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立
過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。
截止月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。
截止月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（四）、健康教育工作
一是嚴格按照健康教育服務規(guī)范要求，認真貫徹落實區(qū)衛(wèi)生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我蘇木主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。
今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發(fā)放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內(nèi)容48次。
（五）、傳染病報告與處理工作
一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。
二是定期對本單位人員進行傳染病防治知識、技能的培訓；采取多種形式對我街道社區(qū)居民進行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。
三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》要求嚴格執(zhí)行傳染病報告制度。
二、基本公共衛(wèi)生服務項目工作中存在的困難
基本公共衛(wèi)生服務項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：
（一）、基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務的發(fā)展。
（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務項目的開展進度。
（三）、缺乏有效的激勵機制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員工作熱情。
（四）、居民基本衛(wèi)生服務認識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。
三、下步工作打算
（一）、爭取地方政府支持，強化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入。
（二）、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛(wèi)生服務項目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務中來。
（三）、加強專業(yè)技術隊伍建設，提高基本公共衛(wèi)生服務水平。
（四）、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情。
（一）、居民健康檔案工作
一是爭取領導重視，搞好綜合協(xié)調。為迅速落實建檔工作，我院多次向市政府、市衛(wèi)生局和鎮(zhèn)政府等基層管理組織單位進行協(xié)調與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領導親自組織召開協(xié)調會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負責協(xié)助建檔工作。
二是加強組織領導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的順利進行，我中心專門成立了由院長任組長、副院長任副組長、各科主任醫(yī)師為成員的居民健康檔案工作領導小組，加強整個鎮(zhèn)居民健康檔案工作組織領導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進入戶調查統(tǒng)一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。
三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我鎮(zhèn)居民主動參與建檔意識，我中心大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動配合我中心建檔工作小組順利完成居民建檔工作。
四、加強人員培訓，強化服務意識。為確保我鎮(zhèn)居民健康檔案保質保量完成，我中心對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業(yè)務培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。
截止2011年11月底，我中心共分為十五個責任區(qū)，居民建立家庭健康檔案紙質檔案33974份，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（二）、老年人健康管理工作
根據(jù)《寧波市2011年基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理項目工作方案》及市衛(wèi)生局要求，我中心開展了老年人健康管理服務項目。
一、結合建立居民健康檔案對我鎮(zhèn)60歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
二、開展老年人健康干預。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。
（三）、慢性病管理工作
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。
（四）、健康教育工作
一是嚴格按照健康教育服務規(guī)范要求，認真貫徹落實市衛(wèi)生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我鎮(zhèn)主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。
今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動35次，發(fā)放各類宣傳材料32200余份，更換宣傳欄內(nèi)容248次。
（五）、傳染病報告與處理工作
一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。
二是定期對本單位人員進行傳染病防治知識、技能的培訓；采取多種形式對我鎮(zhèn)社區(qū)居民進行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識的知曉率。
三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》要求嚴格執(zhí)行傳染病報告制度。
二、基本公共衛(wèi)生服務項目工作中存在的困難
2011年基本公共衛(wèi)生服務項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：
（一）、基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務的發(fā)展。
（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務項目的開展進度。
（三）、缺乏有效的激勵機制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員工作熱情。
（四）、居民基本衛(wèi)生服務認識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。
三、下步工作打算
（一）、爭取地方政府支持，強化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務項目資金投入。
（二）、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛(wèi)生服務項目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務中來。
（三）、加強專業(yè)技術隊伍建設，提高基本公共衛(wèi)生服務水平。
（四）、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情。
（五）、落實各項服務規(guī)范、強化各項規(guī)章制度，推動基本公共衛(wèi)生服務項目可持續(xù)健康發(fā)展。
在市政府和市衛(wèi)生局和上級各部門的督促和指導下，我中心全部員工將在以后的工作中更加努力積極、開拓進取與時俱進的精神， 不斷的創(chuàng)新思維 精心組織力爭將各項工作做得更好。
XX市XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心
高血壓病是我國居民中患病率最高的慢性病，是最常見的危及生命和致殘率很高的慢性病之一[1，2]。2002年衛(wèi)生部組織的全國27萬人群營養(yǎng)與健康狀況調查顯示，然而，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低[3]。深圳市南山區(qū)陽光社康中心周邊社區(qū)為典型的工業(yè)區(qū)，這里常住戶籍人口僅為0.3%，流動人口數(shù)量比例達99.7%。工業(yè)區(qū)人群多工作時間長，休息少，壓力大，使得很多人年紀輕輕就出現(xiàn)高血壓。為了加強對工業(yè)區(qū)高血壓病人的管理，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓病人，提高病人規(guī)則復查率、服藥率和治療效果，我社康中心通過不斷學習、實踐，摸索出一系列方法，有效地提高了社區(qū)高血壓病人的服藥率，取得良好的防治效果。
1 具體作法
1.1 成立高血壓管理領導小組，辦事處主任任組長，社康中心主任任副組長，社康全科醫(yī)生及護士為工作人員。與各工廠負責人溝通達成共識，使其認識到高血壓的良好控制有利于減少心腦血管疾病的發(fā)生，有助于工廠的用工安全。
1.2 充分利用招工體檢資料。工人入廠前一般需行招工體檢（多在本社康中心進行），體檢時如發(fā)現(xiàn)有人血壓偏高，應對其個人信息、入廠意向、聯(lián)系電話進行登記，囑其改天來免費復測血壓。如復測血壓仍高于正常，并已在本社區(qū)工廠上班，則需將其列入高血壓管理對象。
1.3 對人數(shù)較多的工廠，每年進行1-2次的高血壓義診活動，即派工作人員到各工廠設點免費測量血壓，派發(fā)高血壓宣傳資料等，盡可能發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓病人。
1.4 定期在社康中心組織相關活動，活動形式有專題講座、播放科普錄像，病友間交流治療感受等。每次講座由社康中心醫(yī)務人員義務講授，內(nèi)容包括高血壓的診斷標準、家庭如何測量血壓、高血壓病人飲食運動注意事項，病人在家中出現(xiàn)意外應如何處理等。
1.5 落實對社區(qū)首診病人（一年內(nèi)第一次到本社康中心就診的病人）35歲以上人群測血壓制度。對確診的高血壓患者進行登記造冊，定期隨訪管理，對高血壓高危人群進行高危管理，并針對危險因素進行個體化生活方式指導。每半年至少測量一次血壓。
1.6 對已發(fā)現(xiàn)的高血壓病人進行規(guī)范管理。根據(jù)血壓水平結合心血管疾病危險因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險組[4]，低危組至少每3個月隨訪一次，中危組至少每2個月隨訪一次，高危極高危組至少每1個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括測量血壓、詢問患者癥狀和生活方式、評估是否存在危急癥狀、測量身高體重心率腰圍并計算BMI，了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預，并開展有針對性的健康教育。
2 管理、治療效果
注：顯效：血壓控制在140/90mmHg以下；有效：治療后血壓比基礎血壓降低≥20%但未達到正常者；無效：治療后血壓比基礎血壓降低
從以上結果可以看到：2010及2011兩年間，陽光工業(yè)區(qū)人群數(shù)量及年齡結構相似，2010年在冊管理的高血壓病人數(shù)為129人，2011年上升到526人，極大地提高了高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率。高血壓病人的規(guī)則復查率、規(guī)則服藥率分別由2010年的68.2%，73.6%提高至2011年的90.9%，88.8%。高血壓治療效果亦明顯提高，治療顯效率由2010年的40.3%提高至2011年的60.8%；治療無效率則由2010年的14.0%降至2011年的10.8%。
3 體會
3.1 要搞好工業(yè)區(qū)人群高血壓病防治工作，獲得工廠負責人的理解和支持非常重要。工廠方可定期向我們提供人員流動信息，我們可組織對新入廠人員免費測血壓活動，以發(fā)現(xiàn)潛在的高血壓病人，同時可及時將離廠的高血壓病人遷出管理。亦可由廠方協(xié)助發(fā)放高血壓宣傳、健康教育等資料。
3.2 工業(yè)區(qū)人員流動性大，每年均有許多新進人員，其中有不少潛在高血壓病人，我社康中心充分利用入廠體檢資料及堅持落實對社區(qū)首診病人測血壓的制度，發(fā)現(xiàn)不少高血壓病人，讓他們及時得到合理的控制；同時發(fā)現(xiàn)不少血壓正常高值的人，通過指導他們改善飲食，適當體育運動，從而使血壓降至理想水平，延緩發(fā)展為高血壓病人。
3.3 通過一系列高血壓宣傳及健教活動，不僅增加了病人的保健知識，還加強了醫(yī)生與病人之間的交流，使醫(yī)生對病人更為了解，病人對醫(yī)生更為信任，大大提高了病人的遵醫(yī)囑行為，有效地提高了治療效果。
3.4 在實踐中，醫(yī)務人員應教給病人所需要的一些知識、技能，讓患者學會自我高血壓管理。自我管理對于那些職業(yè)場所不固定、沒時間接受醫(yī)務人員管理服務的病人尤為重要[6]。工業(yè)區(qū)工人大部分是臨時工，工作場所不固定，患者學會自我管理，既可以減輕醫(yī)務人員的工作負擔，也為患者將來離開本社區(qū)亦可以自行進行適當?shù)墓芾泶蛳禄A。
3.5 高血壓病的防治畢竟具有較強的專業(yè)性，僅僅靠患者的自我管理是遠遠不夠的，醫(yī)務人員應當適時地進行隨訪，了解患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預，并開展有針對性的健康教育。
參考文獻
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我們家庭醫(yī)生簽約服務的有序開展，以村衛(wèi)單位集中簽約、結合現(xiàn)在咨詢、義診、門診預約等多種形式為轄區(qū)居民進行簽約，同時為行動不便的居民提供上門簽約。在簽約的基礎上為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，解決群眾看病就醫(yī)的問題。針對重點人群提供個性化健康管理服務，各項服務內(nèi)容以服務包形式提供給簽約居民。建立家庭醫(yī)生簽約服務團隊，以家庭醫(yī)生為第一責任人，家庭醫(yī)生與護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生一級團隊，為簽約居民在我院提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。我院共成立了10支簽約服務團隊，經(jīng)過一年的辛苦工作，共完成簽約人數(shù)15969人，占總人口35.4%。其中完成簽約重點人群高血壓患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺結核9人、嬰幼兒1481人、老年人3843人。
二、 取得的初步成效
1.隨著簽約服務工作的不斷推進，家庭醫(yī)生服務模式實現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務人員對轄區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊胼爡^(qū)為居民提供上門服務。醫(yī)患關系更加和諧，樹立了衛(wèi)生形象。通過宣傳與集中入戶的簽約方式，加強了醫(yī)患之間的聯(lián)系和溝通。家庭醫(yī)生上門為患者進行健康評估、身體檢查和指導慢性病患者服用藥物。同時也給了年輕醫(yī)生更多與患者接觸的機會。很多之前不了解醫(yī)保報銷政策以及一些慢性病患者，在家庭醫(yī)生的細心講解下，慢慢的成為了我院的回頭客。在接下來的家庭隨訪過程中也為患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下來的簽約隨訪中，方便了家庭醫(yī)生對其更好的進行健康指導，康復訓練以及服藥指導。促進其院外的后續(xù)治療，同時也增強了患者對我們家庭醫(yī)生和我院的信任，大大提高了其下次患病對我院的選擇。截止2018年11月醫(yī)院的業(yè)務總收入達到920萬元，同比增長40%。門診總人次80799人，同比增長15.2%。住院總人次1329人，同比增長403%。
2.簽約服務提高了公共衛(wèi)生工作的知曉率，在簽約的同時再一次告知家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生內(nèi)容及基本藥物內(nèi)容，提高了轄區(qū)居民對醫(yī)療健康服務和健康知識的知曉率，健康教育、預防保健 等服務得到落實，居民健康意識得到增強。家庭醫(yī)生的入戶簽約在一定的程度上排除了鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民建立的“假檔案”，提高了居民檔案的真實性。同時也可以幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更好的對慢性病患者進行監(jiān)管以及指導用藥等。在一定的程度上緩解了困難群體的“看病難、看病貴”的問題，推進了公共衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。
3.家庭醫(yī)生簽約中的健康扶貧重點人群簽約率到達100%，無一漏簽。每年為貧困戶提供6次上門隨訪工作，對每一位貧困戶進行健康評估及規(guī)劃。提供健康“點對點”管理服務。及時對簽約貧困戶發(fā)放健康材料，及時告知健康教育和健康促進等信息。對家中有慢性病患者的貧困戶簽約家庭，每次隨訪過程中重點詢問是否在本年度有住院治療過，治療過程中是否享受了國家給予的“三免四減半”“先住院免預交金”“住院費用自付10%”等政策。對于在外地就醫(yī)的貧困戶患者我們將為其收集報銷資料，集中交往健康扶貧一站式結算中心進行結算報銷。
糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性代謝性疾病。中華醫(yī)學會糖尿病分會于2007～2008年，對我國部分大城市≥20歲人群中調查顯示，糖尿病平均患病率為9.7%，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.5%［1］。在糖尿病中>90%2型糖尿病是可以預防的［2］。因此，重視糖尿病高危因素患者綜合干預和管理是預防糖尿病發(fā)生的重點。
糖尿病高危因素
2型糖尿病發(fā)病的高危因素患者包括葡萄糖耐量正常的肥胖人群、高血壓和高血脂人群、糖尿病前期、妊娠糖尿病婦女［3］。
肥胖：我國肥胖定義為體重指標(BMI)超過28.0kg/m2。肥胖是2型糖尿病發(fā)病的獨立危險因素。血糖隨著BMI上升而上升，特別是向心性肥胖。肥胖、血脂紊亂和糖尿病關系密切，相互加重胰島功能的損害，促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［4］。肥胖可導致胰島β細胞功能下降甚至衰竭，出現(xiàn)胰島素抵抗，加重游離脂肪酸攝取及氧化增加，造成血糖升高。
高血壓：GressTw等［5］研究發(fā)現(xiàn)高血壓者2型糖尿病的發(fā)病率是正常血壓者2.5倍，同時發(fā)現(xiàn)糖尿病和高血壓常用時存在。多數(shù)研究證實高血壓患者存在胰島素抵抗，表明高血壓糖尿病患者在病因上有密切關聯(lián)，流行病還顯示高血壓是糖尿病的先行官［6］。
血脂異常：肥胖(尤其是中心型肥胖)高血壓，糖尿病，血脂紊亂是代謝綜合癥(ms)主要組分，調查顯示糖尿病人群中MS的患病率為86%。MS的血脂紊亂為高甘油三脂(TG)和(或)低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，而糖尿病患者也患有不同程度的血脂代謝異常，常表現(xiàn)為高TG血癥［7］。
糖尿病前期：糖尿病前期指空腹血糖受損(IFG)與糖耐量受損(IGT)，研究顯示IFG和IGT均存在胰島素分泌缺陷，因而IFG和TGT發(fā)展為糖尿病的危險因素和標志。流行病調查表明成人中每5～10年有25%～48%的TFG.TGT患者發(fā)展為2型糖尿病，即使TGT在未干預治療下平均每年有10%～45%的自然轉發(fā)展為糖尿?。?］。
妊娠期糖尿病(GDM)：GDM的確切患病率目前尚不十分清楚，妊娠期糖尿病的發(fā)病與脂聯(lián)素、瘦素、C-反應蛋白及腫瘤壞死因子-α的水平變化密切相關，妊娠期糖代謝異常與脂肪細胞因子、炎性因子及氧化應激，均有一定相關性，而氧化應激和糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關［9］。有報道妊娠期糖尿病或糖耐量異常，未來5年發(fā)生糖尿病的概率可達51%［10］。
糖尿病高危因素患者的綜合干預
WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關的慢性非傳染病疾病，非藥物干預治療可使糖尿病的危險性下降20%～50%［11］。對糖尿病高危人群進行綜合干預，已成為預防糖尿病發(fā)生的重要手段。
健康教育的干預：開展多種形式的健康教育向糖尿病高危因素的患者宣傳糖尿病相關知識，可使有高危因素患者的知識知曉率有所提高。張麗燕［12］等對北京某社區(qū)糖尿高危人群進行系統(tǒng)有計劃的針對性的教育，6個月后糖尿病的知識、信念和行為等方面均有不同程度的改善，部分可改變的高危因素(如肥胖、高血壓、血脂異常)的控制情況均有所改善(P＜0.01)。張虹等［13］對IGT進行個體化的健康教育研究發(fā)現(xiàn)，實驗組空腹血糖、餐后2h血糖明顯低于對照組。
飲食干預：高脂飲食可影響葡萄糖轉化，偏愛甜食、油脂、動物肝臟的食品與2型糖尿病發(fā)病關系密切。飲食干預可使總膽固醇(TC)TG下降，超重或肥胖者體重降至理想體重［14］。對于高危因素患者制定個體化、量化飲食處方，每個階段重點解決飲食中的不同問題，可使患者飲食習慣顯著改變，飲食合理性提高［13］。
運動干預：美國糖尿病預防項目(DPP)中，觀察到受試者每周保證≥150分鐘的體力活動，并保持體重下降≥7%，糖尿病發(fā)生風險可降低58%［15］。運動強度有兩種：①低運動量；②中等運動量。典型體力活動經(jīng)歷三個階段：①5～10分鐘的輕度熱量活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段約5分鐘，逐漸減少用力［16］。
糖尿病高危人群的管理模式
健康管理模式：通過健康體檢平臺，收集糖尿病高危因素患者的健康信息進行分析，對其進行早期科學的、系統(tǒng)的、專業(yè)的醫(yī)學干預；包括個性化的健康評估、患者風險的預測，提供個性化的健康教育處方、制定生活方式、行為方式的干預措施，深入到企業(yè)、事業(yè)單位進行健康咨詢、健康講座，并連續(xù)三年跟蹤管理服務［17］。
計算機管理健康檔案：為每一位受檢者發(fā)放健康卡，每半年隨訪登記一次體內(nèi)知識量表和自我管理記錄，并記錄每次體檢情況，受檢者可根據(jù)健康卡卡號和自己設置的密碼隨時登錄醫(yī)院健康檢查中心網(wǎng)站就可進行個人健康資料查詢。每位被檢人員入組后參加該月底4天短期強化糖尿病健康教育，后續(xù)每月一次電話訪談，提供在線專家網(wǎng)絡咨詢，不定期開展門診健康教育［18］。
“三步五化再循環(huán)”管理模式：對糖尿病前期危險因素的患者用“檢測評估干預”三個步驟進行“標準化、量化、個體化、系統(tǒng)化、電子網(wǎng)絡化”五個優(yōu)化管理，動態(tài)評價效果，再循環(huán)重復進行［19］。
群組管理模式：由經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生、護士組成小組，每月對患者及其家屬進行集中教育，患者及其家屬以社區(qū)為單位組織起來，與醫(yī)生護士進行1h左右的交流。使患者了解疾病相關知識，并解決患者的實際問題，記錄患者接受干預情況［20］。
家族式管理模式：將2型糖尿病一級親屬非糖尿病患者給予健康教育指導，按糖尿病患者的標準制定飲食和運動處方，強化教育和行為干預，建立一種從高危因素患者和糖尿病患者之間互相影響和制約的干預模式［19］。
臨床路徑的管理
臨床路徑(clin ical pashw ay,CP)以計劃表的形成并輔以形象的圖標，使應用者對診治計劃一同了然。歐陽紅娟以圖文式臨床路徑采取多種形式對社區(qū)2型糖尿病和糖尿病高危人群進行護理，結果顯示圖文式CP不僅對社區(qū)2型糖尿病的康復與治療具有明顯的療效，而且對糖尿病的高危人群也有明顯的預防和治療作用［21］。盡管CP在社區(qū)的管理有待進一步研究和完善，但與傳統(tǒng)管理模式相比，CP是目前發(fā)達國家不可缺少的醫(yī)療工具［22］。
自我管理在網(wǎng)絡管理模式中的作用
自我管理是指患者在專業(yè)人員的指導協(xié)助下，承擔一定的預防性治療性保健任務。當前國際上慢病自我管理模式有七種：①醫(yī)務人員定期小組訪視；②同伴主導的自我培訓；③慢病同伴輔導師模式；④社區(qū)衛(wèi)生工作者為主導的模式；⑤支持小組模式；⑥同伴電話支持小組；⑦以網(wǎng)絡為基礎的干預模式［23］。高程等［24］對社區(qū)糖尿病高危人群自我管理研究認為強化自我管理有利于早期預防和早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，對糖尿病的1級和2級預防值的推廣。
目前的管理模式，存在著一定的局限性，沒有建立簡便有效的醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡式的健康管理體系。糖尿病高危患者由誰來管、如何管、怎樣管才能幫助患者建立健康的生活方式，預防糖尿病的發(fā)生，構建符合中國國情的糖尿病高危因素患者的管理模式已迫在眉睫。建立一種家庭-社區(qū)衛(wèi)生服務站-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-大型綜合醫(yī)院的一體化的教育管理模式，并根據(jù)高危因素患者的實際情況分層次、分階段的進行全方位的立體教育管理。才能真正做到對高危因素患者進行系統(tǒng)、規(guī)范、有效的管理，使糖尿病高危人群回歸到健康人群中來。
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