發(fā)布時(shí)間：2023-05-30 14:58:29
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓治療綜述樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，清除高血壓腦出血患者的腦部血腫對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[1]，我院常采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行血腫清除?，F(xiàn)選擇120例行微創(chuàng)手術(shù)的高血壓腦出血患者，對(duì)綜合護(hù)理干預(yù)在此類疾病中的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，為今后此類疾病有效護(hù)理方案的制定提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2013年9月～2015年9月在我院接受微創(chuàng)手術(shù)的高血壓腦出血患者120例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例。實(shí)驗(yàn)組男性31例，女性29例，平均年齡為（42.5±8.7）歲，平均病程為（4.6±0.91）h，平均出血量為（42.7±9.5）ml；對(duì)照組中男性39例，女性36例，平均年齡為（41.9±9.1）歲，平均病程為（4.2±0.86）h，平均出血量為（42.5±9.7）ml。兩組患者基本資料比較P>0.05。
1.2方法 兩組患者術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，定時(shí)勘察患者的生命體征并記錄，必要時(shí)給予適當(dāng)氧氣，保證患者呼吸暢通。實(shí)驗(yàn)組采用綜合護(hù)理干預(yù)。
1.3綜合護(hù)理干預(yù)
1.3.1術(shù)前護(hù)理 ①對(duì)患者的基本情況進(jìn)行全面評(píng)估，生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，控制血壓穩(wěn)定，必要時(shí)可給予適量降壓藥。②向患者及其家屬介紹腦出血的發(fā)病原因及其后續(xù)會(huì)接受的治療，明確后續(xù)治療的目的，讓患者及其家屬對(duì)整個(gè)治療過(guò)程具有詳細(xì)的了解，提高治療配合度。③讓患者明確微創(chuàng)手術(shù)在腦出血患者治療中的優(yōu)勢(shì)，介紹本院治療成功的經(jīng)典案例，增加患者康復(fù)的信心，提高患者的治療依從性。
1.3.2術(shù)中護(hù)理 ①入手術(shù)室后播放輕柔的音樂，讓患者盡量放松，消除患者的不安心理；協(xié)助患者取合理、舒適的手術(shù)。②嚴(yán)格篩查手術(shù)器械及所需物品，及時(shí)更換、補(bǔ)充不合格或缺失的手術(shù)用具。③手術(shù)野常規(guī)消毒、麻醉，輔助呼吸，時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征，出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行緊急處理，確保手術(shù)安全、順利進(jìn)行。
1.3.3術(shù)后護(hù)理 ①定時(shí)查看患者血壓、心率、血氧飽和度、體溫等生命體征；利用疼痛反射或瞳孔反射評(píng)估患者術(shù)后的意識(shí)狀態(tài)，當(dāng)反射靈敏度降低時(shí)考慮患者腦出血癥狀復(fù)發(fā)[2]。②術(shù)后引流管穩(wěn)固固定，定時(shí)查看是否彎折、阻塞，確保引流管暢通，記錄引流液顏色，如引流出鮮紅色液體則懷疑出血癥狀復(fù)發(fā)，通知醫(yī)師處理[3]。③告知患者家屬一些基本醫(yī)療儀器的讀取方式及所檢測(cè)數(shù)據(jù)的意義，增加家屬的協(xié)同護(hù)理能力，對(duì)患者的病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。④協(xié)助患者家屬為患者擦浴，進(jìn)行適當(dāng)力度的按摩，預(yù)防褥瘡的同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，加快治療藥物的吸收及擴(kuò)散。⑤保證室內(nèi)空氣清新，溫度及濕度舒適，醫(yī)療儀器背光放置，避免患者受到強(qiáng)光刺激。
1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 調(diào)查兩組患者的平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況，將調(diào)查所得的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。
1.5統(tǒng)計(jì)處理 文中數(shù)據(jù)采用spss17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示，資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組患者接受綜合護(hù)理干預(yù)，其住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均明顯低于接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者，P
3討論
高血壓腦出血是指，腦血管在長(zhǎng)期的高血壓之下發(fā)生退行性病變和動(dòng)脈硬化，當(dāng)情緒激動(dòng)、用腦及體力勞動(dòng)過(guò)度時(shí)血壓突然升高[4]，造成小動(dòng)脈硬化血管破裂，進(jìn)而形成腦部出血。高血壓腦出血臨床可采用保守治療和手術(shù)治療。
保守治療是通過(guò)藥物阻止出血點(diǎn)出血并促進(jìn)血腫的吸收。保守治療療效緩慢，血腫會(huì)對(duì)腦組織形成長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，最終形成不可逆損傷，不利于患者預(yù)后生活。微創(chuàng)手術(shù)能夠迅速清除腦中血腫，緩解腦組織壓迫，促進(jìn)腦部神經(jīng)、細(xì)胞的恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)雖具有顯著的治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，需要給予更多的關(guān)注。
關(guān)鍵詞 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 腎素抑制劑
中圖分類號(hào)：R972.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2013）19-0010-04
高血壓是引起心血管疾病和導(dǎo)致死亡的最主要原因之一。據(jù)估計(jì)，大約有13.5%的心血管相關(guān)死亡原因歸因于高血壓[1]。血壓的控制對(duì)于改善心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展、降低死亡率至關(guān)重要。我國(guó)2010年發(fā)表的高血壓防治指南指出，我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓，估計(jì)目前全國(guó)至少有2億高血壓患者，約占全球高血壓人數(shù)的1/5[2]，但高血壓的知曉率、治療率和控制率較低。相比之下，歐美國(guó)家的高血壓控制率卻在過(guò)去10年間獲得了不小的進(jìn)步：在美國(guó)，由29%提高到47%[3]；在歐洲，由2002年的36%提高到2010年的46%[4]。這種進(jìn)步與降壓藥物的合理應(yīng)用及聯(lián)合治療密切相關(guān)，其中就包括了以腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system， RAS）為標(biāo)靶的藥物。
RAS在維持血壓、調(diào)節(jié)水-鈉平衡和細(xì)胞生長(zhǎng)以及心血管微環(huán)境穩(wěn)定中扮演著重要角色[5]。RAS的過(guò)度激活會(huì)導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心力衰竭和腎臟疾病等，盡管起初表現(xiàn)為機(jī)體的一種代償機(jī)制，但最終可造成嚴(yán)重后果。因此，抑制RAS過(guò)度激活是改善心血管疾病預(yù)后的一種必不可少的手段。目前，RAS抑制劑主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-converting enzyme， ACE）抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers， ARB）和腎素抑制劑等，它們?cè)诟哐獕褐委熤械膽?yīng)用非常廣泛。本文就近年來(lái)RAS抑制劑在高血壓治療中的研究進(jìn)展作一綜述。
1 ACE抑制劑
ACE抑制劑是一類抗高血壓藥物，降壓機(jī)制包括：①抑制循環(huán)和組織中的ACE，使血管緊張素（angiotensin， Ang）Ⅰ不能轉(zhuǎn)化成AngⅡ，產(chǎn)生擴(kuò)張血管、降低血壓的作用；②減少緩激肽的降解、升高一氧化氮和前列腺素的含量，產(chǎn)生額外的血管擴(kuò)張和保護(hù)內(nèi)皮功能的作用；③抑制ACE活性，減少Ang（1-7）的降解和增加Ang（1-7）的主要前體物質(zhì)AngⅠ的水平，而Ang（1-7）具有直接擴(kuò)張血管和抑制血管平滑肌增生的作用。ACE抑制劑已廣泛用于高血壓患者，在降壓的同時(shí)還顯示有靶器官保護(hù)作用。
2008年公布的“HYVET”研究旨在評(píng)價(jià)降壓治療對(duì)≥80歲的高齡高血壓人群卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡率的影響，共入選3 845例高齡高血壓患者，隨機(jī)分為ACE抑制劑治療組、利尿劑治療組和安慰劑組。主要終點(diǎn)是致死性和非致死性腦卒中，平均隨訪期為2.1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACE抑制劑降壓治療能顯著降低高齡高血壓患者的全因死亡率和卒中死亡率，同時(shí)顯著減少心力衰竭和心血管終點(diǎn)復(fù)合事件[6]。同年公布的“ADVANCE”研究是迄今為止規(guī)模最大的以觀察2型糖尿病患者的血管事件為終點(diǎn)的研究，其目的在于評(píng)價(jià)強(qiáng)化降壓治療在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件發(fā)生率方面的益處。該研究共入選11 140例（中國(guó)患者3 293例）2型糖尿病患者，一組患者接受ACE抑制劑和利尿劑的聯(lián)合治療、另一組患者接受常規(guī)治療，隨訪4.3年。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，強(qiáng)化降壓治療不僅能有效降低患者的血壓，而且能顯著降低患者的死亡率、大血管和微血管并發(fā)癥以及腎臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。2012年發(fā)表在《European Heart Journal（歐洲心臟雜志）》上的一項(xiàng)薈萃分析共納入20項(xiàng)有關(guān)心血管發(fā)病率和死亡率的大型臨床研究，其中超過(guò)2/3的研究對(duì)象為高血壓患者，分為RAS抑制劑治療組和對(duì)照組。結(jié)果顯示，ACE抑制劑治療組的全因死亡率下降10%[8]。
2 ARB
ARB也已確立了在高血壓治療中的一線用藥地位，其降壓機(jī)制包括：①阻斷由ACE途徑或非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ與其AT1受體的特異性結(jié)合，由此產(chǎn)生擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，被認(rèn)為較ACE抑制劑的作用更直接和更安全；②由于失去負(fù)反饋機(jī)制，導(dǎo)致血漿AngⅡ水平增加并增強(qiáng)AngⅡ與其另一受體AT2的結(jié)合，從而產(chǎn)生促血管擴(kuò)張和抗血管增生的作用。ARB對(duì)高血壓患者還有腎臟保護(hù)、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善血管重構(gòu)等作用。
目前應(yīng)用的ARB為AT1受體拮抗劑，俗稱沙坦類藥物，可根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為聯(lián)苯四氮唑類（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦）和非聯(lián)苯四氮唑類（依普沙坦和替米沙坦）兩類。奧美沙坦是上市的第7個(gè)ARB，具有很強(qiáng)、甚至超過(guò)其他ARB的降壓作用。奧美沙坦還能改善內(nèi)皮依賴的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和減少血管炎癥[9]。“VOIS”研究主要觀察了奧美沙坦對(duì)非糖尿病的1級(jí)高血壓患者血管重構(gòu)的影響，患者分別接受奧美沙坦或阿替洛爾治療12個(gè)月。結(jié)果顯示，兩組患者的血壓下降幅度相似，但奧美沙坦組患者的血管壁厚度、中膜橫斷面積和血管壁面積/流量比值均明顯下降，而阿替洛爾組的這些指標(biāo)值無(wú)明顯變化[10]。不過(guò)，并非所有有關(guān)奧美沙坦的研究都獲得了陽(yáng)性結(jié)果。例如，2011年公布的“奧美沙坦與糖尿病微量白蛋白尿預(yù)防對(duì)照（ROADMAP）”研究[11]和“奧美沙坦降低終末期糖尿病腎病發(fā)生率（ORIENT）”研究[12]的結(jié)果就不盡如人意。盡管這兩項(xiàng)研究都提示，在高血壓患者中，奧美沙坦具有可靠的腎臟保護(hù)作用，但其治療的心血管死亡率卻高于安慰劑組。分析原因，可能是血壓的過(guò)度降低加重了病變組織（器官）的缺血，從而對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了不利影響。
2011年美國(guó)FDA又批準(zhǔn)阿齊沙坦（azilsartan）治療成人高血壓。阿齊沙坦是最新的ARB，是一種前體藥物，可經(jīng)水解、吸收后轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，生物利用度為60%，半衰期約12 h。實(shí)驗(yàn)室和臨床研究提示，由于與AT1受體的獨(dú)特的結(jié)合特點(diǎn)，阿齊沙坦具有超越其他ARB的強(qiáng)力而持久的降壓效果。一項(xiàng)在日本高血壓患者中進(jìn)行的研究比較了阿齊沙坦和坎地沙坦的降壓效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是收縮壓還是舒張壓，阿齊沙坦的降壓作用均優(yōu)于坎地沙坦，而兩組的安全性和耐受性無(wú)差異[13]。阿齊沙坦與纈沙坦的比較研究也得到了類似結(jié)果：阿齊沙坦能更顯著地降低患者的24 h平均血壓[14]。另有研究報(bào)道，阿齊沙坦具有降壓外的保護(hù)作用[15]，可能與其影響心肌細(xì)胞代謝、增加了心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收和利用有關(guān)。還有學(xué)者認(rèn)為，阿齊沙坦可通過(guò)抑制血管壁的纖溶酶原激活抑制物Ⅰ型蛋白的表達(dá)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定[16]。盡管這些結(jié)果令人振奮，但要確定阿齊沙坦在靶器官保護(hù)和改善心血管預(yù)后方面的作用仍須進(jìn)行更多的研究。
3 腎素抑制劑
腎素抑制劑能從源頭上阻斷RAS激活，抑制腎素、使之不能與底物作用，阻止AngⅠ和AngⅡ的生成，降低血漿腎素水平。但由于腎素有種屬特異性，腎素抑制劑的開發(fā)曾因生物利用度低、作用維持時(shí)間短和合成復(fù)雜等原因而遭遇不少困難。隨著首個(gè)可口服的非肽類腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）的上市，腎素抑制劑已開始用于臨床治療高血壓。
阿利吉侖已獲得2009年歐洲高血壓防治指南的推薦，特別是與其他降壓藥物聯(lián)用。阿利吉侖已在高血壓伴有左心室肥厚、蛋白尿、心肌缺血或心力衰竭患者中進(jìn)行過(guò)相關(guān)臨床研究。其中“ALLAY”研究入選的是高血壓伴有左心室肥厚患者，分別給予阿利吉侖或氯沙坦治療，結(jié)果兩組的血壓和左心室重量指數(shù)的降幅都無(wú)顯著差異[17]。“AVOID”研究入選的是高血壓伴有2型糖尿病的患者，給予阿利吉侖治療6個(gè)月。與其他降壓治療組相比，雖然在血壓的降幅上沒有差異，但阿利吉侖能更顯著地降低患者的尿白蛋白對(duì)肌酐比值[18]?！癆LOFT”研究入選的是高血壓合并心力衰竭患者（平均左心室射血分?jǐn)?shù)為31%），他們?cè)诮邮軜?biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上再分別加用阿利吉侖或安慰劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿利吉侖能較安慰劑顯著降低患者的腦鈉肽水平（分別降低61%和12.2%， P=0.016），提示可能與改善了患者的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)有關(guān)[19]。2013年公布的在心力衰竭患者中進(jìn)行的“ASTRONAUT”研究也顯示，阿利吉侖治療組的療效與對(duì)照組沒有顯著性差異。
4 RAS抑制劑的聯(lián)用
由于ACE抑制劑和ARB的作用機(jī)制明確，故學(xué)者們也觀察了聯(lián)合使用ACE抑制劑和ARB以雙重阻斷RAS的作用，并有一些研究顯示出積極的效果。例如，“CALM”、“COOPERATE”和“CALMⅡ”研究都顯示，使用ACE抑制劑和ARB聯(lián)合治療能更好地保護(hù)腎臟、減少蛋白尿。不過(guò)，對(duì)這兩類藥物聯(lián)用的益處和風(fēng)險(xiǎn)始終存在著爭(zhēng)議。在高?；颊呋虬衅鞴僖咽軗p的糖尿病患者中進(jìn)行的“ONTARGET”研究比較了ACE抑制劑和ARB聯(lián)用與各單藥治療對(duì)心血管事件的影響，結(jié)果顯示盡管兩藥聯(lián)用可產(chǎn)生額外的降壓效果，但心血管事件率沒有減少，且高鉀血癥、腎功能惡化和低血壓的發(fā)生率明顯更高[20]。
那么，在高血壓治療中能否聯(lián)用腎素抑制劑和ACE抑制劑或ARB呢？較早前的研究表明，阿利吉侖聯(lián)用其他RAS抑制劑如ACE抑制劑或ARB能夠獲得較單藥治療更大的降壓效果[21]，其機(jī)制被認(rèn)為是ACE抑制劑或ARB會(huì)反射性地引起血漿腎素水平增高，而阿利吉侖具有降低血漿腎素水平的作用。但需注意的是，2011年提前中止的在糖尿病合并腎病患者中進(jìn)行的“ALTITUDE”研究[22]以及在高危的心肌梗死后患者中進(jìn)行的“ASPIRE”研究[23]都顯示，在ACE抑制劑或ARB治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿利吉侖不能獲得額外的心血管益處且反而會(huì)增加副作用。最新發(fā)表的歐洲高血壓防治指南更是明確提出，由于缺乏循證證據(jù)，目前不推薦高血壓患者聯(lián)用2種RAS抑制劑[24]。
5 結(jié)語(yǔ)
RAS抑制劑在高血壓治療中有著不可撼動(dòng)的地位。預(yù)期在不久的將來(lái)還會(huì)不斷有新的RAS抑制劑問世以及有關(guān)RAS抑制劑的研究報(bào)道，從而繼續(xù)推動(dòng)高血壓治療的臨床進(jìn)步。
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[關(guān)鍵詞]老年高血壓;臨床特點(diǎn)
[中圖分類號(hào)]R544.1
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]1006-1959(2009)07-0263-02
高血壓病是老年人最常見的心血管病之一,其并發(fā)癥是老年人致殘、致死的主要原因,現(xiàn)對(duì)我科幾年來(lái)53例65歲以上的老年人患高血壓病的臨床特點(diǎn)觀察如下。
1診斷標(biāo)準(zhǔn)
按照WHO現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],經(jīng)過(guò)至少三次不同時(shí)間測(cè)量,凡血壓≥140/90mmHg(包括單項(xiàng)增高)為高血壓。
2老年高血壓的特點(diǎn)
2.1患病率高:我科共有84例65歲以上老年人,其中高血壓患者53例,患病率為63%。
2.2單純收縮期高血壓為主:單純收縮期高血壓指收縮壓≥140mmHg,而舒張壓≤90mmHg,本組53例僅有3例偶爾舒張壓≥90mmHg,其余50例均為單純收縮期高血壓。
2.3血壓波動(dòng)大:老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性降低,受內(nèi)外環(huán)境、情緒、等影響,血壓容易波動(dòng),有時(shí)剛剛測(cè)量的數(shù)值重復(fù)測(cè)量時(shí)血壓波動(dòng)相差20mmHg以上。
2.4北方地區(qū)受季節(jié)影響明顯:本組53例患者,初冬及寒冷天氣,血壓明顯偏高,往往在增添品種或增加藥量時(shí)也很難降壓至正?；蚶硐胨?。而在炎熱夏季即使減少藥量,部分患者甚至停用降壓藥物亦可使血壓維持正常范圍。
2.5并發(fā)癥多而嚴(yán)重:老年人高血壓癥狀常不明顯,容易被忽視而得不到及時(shí)合理的治療,還有部分患者記憶力明顯減退,漏服藥物的情況時(shí)有發(fā)生,特別是服用短效降壓藥時(shí)更為明顯。很難將血壓平穩(wěn)地控制在正常范圍,從而使心、腦、腎等并發(fā)癥增多,致殘率亦高。
3老年人高血壓治療特點(diǎn)
3.1堅(jiān)持非藥物治療:包括限制鈉鹽攝入,戒煙酒,堅(jiān)持有氧體力活動(dòng),減輕過(guò)多體重,低脂飲食,增強(qiáng)自我保健意識(shí),保持良好的情緒和正常睡眠,定期測(cè)量血壓。
3.2藥物的選擇:根據(jù)老年高血壓的特點(diǎn),應(yīng)選擇既能降低外周血管阻力,又能維持全身和局部血流,防止水鈉潴留及離子紊亂等,選擇鈣離子拮抗劑和血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑較為合適。
3.3劑型的選擇:根據(jù)老年人血壓波動(dòng)大、易漏服的特點(diǎn),適宜選擇長(zhǎng)效制劑,但應(yīng)考慮患者的承受能力。
3.4服藥的時(shí)間:多方研究顯示,清晨醒后血壓有持續(xù)上升的特點(diǎn),適宜采用清晨起床即服降壓藥。
當(dāng)今，社會(huì)人口老齡化問題日益突出，至2000年我國(guó)60歲以上的老人已達(dá)1.27億，占人口總數(shù)的10.4%［1］。因此，社會(huì)和醫(yī)學(xué)界對(duì)老年人的疾病也越來(lái)越重視。高血壓是老年人發(fā)病率最高的一種疾病，也是老年人致死、致殘的首要原因，現(xiàn)已成為老年人衛(wèi)生保健的一個(gè)主要問題，黑龍江省1999年抽樣調(diào)查顯示［2］，60歲以上者高血壓患病率為65.4%，75歲以上者高血壓患病率為73.85%，而患者服藥率為38.56%，血壓控制率為20.92%?，F(xiàn)本文主要從病因、診斷及對(duì)其所采取的干預(yù)措施的研究進(jìn)展作一綜述。
1 老年高血壓概況
1.1 定義 高血壓指未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓（SBP）>140mmHg(18.7kPa)和（或）舒張壓（DBP）>90mmHg(12.0kPa)，若患者以往有高血壓病史，目前正服用降壓藥，血壓雖140/90mmHg，也診斷為高血壓，主要表現(xiàn)有頭暈，頭疼，健忘，失眠等，缺乏臨床特異性［3］。長(zhǎng)期以來(lái)，高血壓被認(rèn)為是無(wú)聲的“殺手”。不少患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無(wú)任何自覺癥狀。
1.2 目前狀況 當(dāng)前我國(guó)高血壓患者人數(shù)超過(guò)1億，與歐美比較，我國(guó)高血壓流行病學(xué)具有“三高”（發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高）與“三低”（知曉率低，治療率低，控制率低）的特點(diǎn)［4］我國(guó)人群基線血壓偏高，血壓升高是我國(guó)心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。
2 病因
2.1 生理功能退化 目前眾多的研究調(diào)查顯示，大動(dòng)脈硬化和（或）粥樣硬化是老年高血壓發(fā)病機(jī)制中最主要的因素。小動(dòng)脈發(fā)生血管重塑，內(nèi)膜增厚，中膜發(fā)生玻璃變性，管壁和管腔直徑比值降低，管腔變窄，外周阻力明顯增加。老年女性因絕經(jīng)后失去雌激素保護(hù)，發(fā)生血管疾病的危險(xiǎn)性增高。
2.2 遺傳和環(huán)境因素 過(guò)多攝入鈉鹽，肥胖，缺乏體育運(yùn)動(dòng)，中度以上飲酒，吸煙，工作壓力大等。
3 診斷
2003年美國(guó)了新的高血壓防治指南［5］，與INCVI相比，正常血壓的概念前移，將正常血壓定為收縮壓
分類分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是一種原因不明的高血壓，占所有高血壓的95%以上。繼發(fā)性高血壓有明確的病因，常繼發(fā)于腎臟，內(nèi)分泌疾病及某些顱腦，血管等病變，血壓升高只是疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓［6］。
4 干預(yù)
4.1 注重心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)健康教育 高血壓經(jīng)確診后，一般需要終身治療?；颊咴陂L(zhǎng)期的治療過(guò)程中缺乏耐心，服用降壓藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者感到恐懼，焦慮。在護(hù)理上應(yīng)作好疏導(dǎo)工作。一方面要讓患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕思想顧慮，講明高血壓不是不可戰(zhàn)勝，只要有效控制血壓便可健康長(zhǎng)壽。另一方面，要讓患者認(rèn)識(shí)到戰(zhàn)勝疾病的長(zhǎng)期性和艱巨性。對(duì)于疾病不予重視，不愿長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)對(duì)其講明高血壓病及并發(fā)癥的危害，使其主動(dòng)配合服藥。研究表明［7］，患者對(duì)藥物知識(shí)的了解程度與CPAT間有顯著的關(guān)聯(lián)，可見，對(duì)患者進(jìn)行健康教育的重要性。
4.2 合理膳食 采用終止高血壓膳食療法（DASH）及限制鹽的攝入DASH作為非藥物治療措施即生活方式調(diào)整的一項(xiàng)主要內(nèi)容［8］，在預(yù)防和治療高血壓中的作用日益引起國(guó)內(nèi)外的重視。2003年JNCT再次強(qiáng)調(diào)了DASH飲食在預(yù)防和治療高血壓中的重要地位［9］。DASH飲食的降血壓效應(yīng)在鹽敏感性人群中尤其明顯，而非洲籍美國(guó)人和老年人通常屬于鹽敏感性人群，因此這可能是DASH飲食的降血壓效應(yīng)在非洲籍美國(guó)人和老年人更為明顯的原因［10］。很多研究證實(shí)限鹽能不同程度地降低人群的血壓或減慢血壓，隨年齡的增長(zhǎng)，增強(qiáng)降壓地療效，從而減少服用降壓藥的劑量和次數(shù)［4］。目前，國(guó)內(nèi)外的許多高血壓專家都將限鹽，即每日鈉鹽攝入量低于5g列為控制高血壓非藥物治療措施的重要內(nèi)容。
4.3 合理指導(dǎo)用藥，提高患者服藥的依從性
4.3.1 《中國(guó)高血壓防治指南》中，提出的高血壓治療原則［11］ 提倡聯(lián)合用藥，注意高血壓患者的依從性?；颊咭缽男缘母叩?，不是一個(gè)由癥狀驅(qū)動(dòng)的簡(jiǎn)單行為問題，這其中既涉及患者對(duì)疾病的理解，又涉及到患者的心理狀態(tài)和治療行為，同時(shí)還與醫(yī)患關(guān)系有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該支持，理解患者，重視患者的反饋。簡(jiǎn)化療程，減少服藥種類，頻率和數(shù)量，每天服藥1次或2次與3次或4次之間比較差異顯著。因此，我們可以采用長(zhǎng)效劑，控釋劑和緩釋劑，減少服藥次數(shù)，避免多次用藥的麻煩。
4.3.2 降低藥物副作用 老年人肝腎功能均有不同程度的減退，長(zhǎng)期服藥可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量［12］。例如：頭痛，視力模糊等，也會(huì)產(chǎn)生毒副作用，從而導(dǎo)致患者的不依從性。醫(yī)生可以結(jié)合實(shí)踐，采用小劑量逐漸增減法，季節(jié)及個(gè)人情況劑量增減法等療法。使患者在治療中獲益最大而副作用最小，同時(shí)應(yīng)注意尋找每位患者的最小有效劑量。
4.4 充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用 老年本身是許多危機(jī)和應(yīng)急因素集中在一起的時(shí)期，而制定的高血壓病治療方案又具有長(zhǎng)期性，家庭成員是社會(huì)的主要支持系統(tǒng)，應(yīng)對(duì)家庭成員進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)老人給予關(guān)心幫助，督促老人完成治療方案，教育老人作詳細(xì)的服藥記錄［13］。家庭支持除提供物質(zhì)支持直接影響醫(yī)療依從性外，還使病人相信其是被關(guān)心和有價(jià)值的。
4.5 積極有效地開展社區(qū)護(hù)理，提高患者對(duì)治療方案的依從性 （1）很多研究顯示［14］，高血壓是多基因，多環(huán)境因素疾病，與不健康的生活方式或不利的物理及社會(huì)環(huán)境相關(guān)。社區(qū)每月可定期宣講高血壓病的有關(guān)知識(shí)，不良生活方式的改變有利于血壓的控制，延長(zhǎng)壽命。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每日進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步，每天至少30min，每周的大多數(shù)天數(shù)和適量飲酒。（3）提供上門服務(wù)，為其配藥，喂藥，定期測(cè)血壓，提供飲食指導(dǎo)，教會(huì)老人處理激動(dòng)等不良情緒的方法，培養(yǎng)自我控制能力，維持血壓平衡。
5 小結(jié)
隨著中國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，高血壓患病率逐年上升，高血壓若得不到有效控制，將導(dǎo)致靶器官損害，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，以控制高血壓為重點(diǎn)，是降低腦血管疾病發(fā)生率，病死率的惟一出路。人們?cè)谘芯科渌幬镏委煹耐瑫r(shí)［6］，越來(lái)越重視非藥物治療措施的重要性。在護(hù)理工作中，我們應(yīng)注重加強(qiáng)對(duì)文化程度較低老人患者群的宣傳，同時(shí)，針對(duì)高血壓患者多集中于老年人群這一現(xiàn)象，在健康教育中，努力探索適合這類人群的教育方式。
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高血壓疾病是一種常見的慢性疾病，同時(shí)也是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，目前我國(guó)高血壓患病總數(shù)已達(dá)1億1千萬(wàn)。占全球總數(shù)的1／6還多，當(dāng)確診為高血壓病，即使是無(wú)合并內(nèi)臟損害的一期高血壓，在單獨(dú)使用非藥物療法，如控制飲食，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，心理調(diào)適等未能使血壓穩(wěn)定在140／90mmHg以下，就要進(jìn)行藥物療法，在使用藥物控制患者血壓的同時(shí)，難免造成藥物對(duì)患者健康產(chǎn)生副作用和危險(xiǎn)因素。
近年來(lái)，抗高血壓藥物發(fā)展迅速，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)可單用和聯(lián)合應(yīng)用各類降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為六大類。現(xiàn)就就六大類：利尿劑，β阻制劑和ACE1和CaA、α1腎上腺素受體拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等常見降壓藥物的副作用和危險(xiǎn)因素綜述如下。
1 利尿藥
利尿劑用于高血壓患者的治療已有近40年的歷史，目前較廣泛的認(rèn)識(shí)是利尿可以引起代謝紊亂，如低血鉀，高血脂和高尿酸血癥，并降低對(duì)葡萄糖耐受性和胰島素敏感性，現(xiàn)在臨床治療中所用的利尿藥往往劑量很小，(如氫氯噻嗪，每日一次，12.5或25mg)因此并無(wú)明顯的上述癥狀出現(xiàn)。
2 β受體阻滯劑
β阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是藥理學(xué)的重要進(jìn)展之一，β-受體阻滯劑的副作用主要是心血管系統(tǒng)不良反映，如負(fù)性肌力作用，負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，以及過(guò)度收縮外周血管而導(dǎo)致的手足冰冷。β受體阻滯劑也可以引起代謝紊亂，導(dǎo)致高血脂和低血糖。β2受體阻滯劑的副作用主要是支氣管痙攣，使用高選擇性的島受體阻滯劑如氨酰心安和美多心安，可以避免上述不良反映。
3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
ACE1是一類通過(guò)抑制血管緊張素酶，從而減少血管緊張素Ⅱ的合成，達(dá)到降壓效果的藥物。由于緩激肽濃度在用藥后增加5％-15％的病人在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后出現(xiàn)干咳癥狀。血管神經(jīng)性水腫是罕見然而很嚴(yán)重的不良反映。性低血壓是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的另一不良反映，與利尿藥合用可以使這一癥狀加劇，在治療充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)予以注意。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的長(zhǎng)期使用安全性比較高，并能防止糖尿病性腎病和心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生。
4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
病人對(duì)短期使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有良好的耐受性，與安慰劑相比亦無(wú)顯的不良反映，長(zhǎng)期使用的安全性尚有待考證。
5 α1腎上腺素受體拮抗劑
α1腎上腺素受體抗劑可引起性低血壓，反射性心率加快和體液潴留。與作用迅速的傳統(tǒng)藥物哌唑嗪相比新型的α1腎上腺素受體拮抗劑多沙唑嗪緩慢舒張血管，病人的耐受性顯著增強(qiáng)。
另外，α1腎上腺素受體拮抗劑對(duì)葡萄糖耐受性、胰島素敏感性和血脂成份也有一定程度的改善作用。
6 鈣拮抗劑
雙氫吡啶類鈣拮抗劑的常見副作用有頭痛、臉部潮紅和反射性心率加快。很可能由于微循環(huán)的原因，關(guān)節(jié)出現(xiàn)水腫，但是這并不是體液潴留的表現(xiàn)，顯然雙氫吡啶類鈣拮抗劑具有很強(qiáng)的血管舒張作用，但同時(shí)也作用于腎小管并產(chǎn)生輕微的利尿作用，因此并不引起體液潴留。
維拉帕米(戊脈安)和硫氮卓酮可引起房室傳導(dǎo)障礙及輕微的負(fù)性肌力作用，頭痛也是這兩種藥物的共同不良反映，但比雙氫吡啶類少見。維拉帕米的常見副作用還有便秘。
當(dāng)前，對(duì)于鈣拮抗高血壓藥物和和防止心肌梗死再發(fā)作藥物長(zhǎng)期使用的安全性有一些爭(zhēng)議。尤其是舊的雙氫吡啶類鈣拮抗劑(非緩釋型哨苯地平)被認(rèn)為會(huì)增加心血管疾病和其他原因引起的死亡率。所以仍然建議臨床醫(yī)生不再使用非緩解性鈣拮抗劑，改用緩釋劑型或起效緩慢的新型鈣拮抗劑。
7 結(jié)論與展望
用藥時(shí)應(yīng)遵照以下原則：（1）遵守個(gè)體化的原則，合理選用降壓藥；（2）從最小的有效劑量開始，逐步遞增劑量至獲得最佳療效；（3）最好選用長(zhǎng)效降壓藥，以減少24h血壓波動(dòng)，防止靶器官損害；（4）有效小劑量聯(lián)合用藥，以達(dá)到最大的降壓效果而毒副作用最小，同時(shí)有利于并存的各種危險(xiǎn)因素與疾病的治療；（5）對(duì)中低危高血壓患者先監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素，并加強(qiáng)非藥物干預(yù)措施治療3～12個(gè)月，如血壓仍高者可同時(shí)開始給予必要的降壓藥物治療，降壓治療的最終目標(biāo)是減少心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，為達(dá)此目標(biāo)，必須長(zhǎng)期有效地控制血壓。
合理選擇聯(lián)合用藥治療方案：聯(lián)合用藥已成為降壓治療的新趨勢(shì)，血壓控制率較單一用藥明顯增加，而且小劑量藥物聯(lián)合使用還可減少藥物的不良反應(yīng)。本組患者采用能協(xié)同作用的聯(lián)合用藥，如β-受體阻滯劑或ACEI分別聯(lián)用利尿劑，β-受體阻滯劑聯(lián)用鈣通道阻滯劑，能良好控制血壓，且有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件很差的老年患者，我們用尼群地平加雙氫克尿噻，每天只需0.05元，效果又較好，深得患者歡迎，費(fèi)用低，依從性好。尋求最佳的治療方案是高血壓治療經(jīng)濟(jì)學(xué)的靈魂所在，對(duì)于一些頑固的高血壓的患者在應(yīng)用ACEI的基礎(chǔ)上加用吲噠帕胺或長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑能起到良好的協(xié)同作用，有效的控制血壓，對(duì)于其他抗高血壓藥療效不佳又不能耐受ACEI者可試用ARB，雖然這些藥的價(jià)格較高，但對(duì)于降壓而獲得長(zhǎng)期療效來(lái)講是值得的。
在不到半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間內(nèi)，人們運(yùn)用藥物治療高血壓取得了巨大的成功，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨來(lái)上目前使用的藥物都能有效地降低血壓而只有輕微的副作用，基本上不影響患者的日常生活?？垢哐獕核幬?至少傳統(tǒng)的抗高血壓藥物)可以糾正過(guò)高的血壓，有效的預(yù)防卒中和心力衰竭的發(fā)生，這些保護(hù)作用對(duì)老年患者甚至更為顯著。目前，對(duì)新型抗高血壓藥物的保護(hù)作用尚未得出定論。但是，已有充分理由認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑、α1受體阻斷劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑防止心力衰竭和卒中的作用至少與β受體阻滯劑和利尿藥同等有效?？傊?，抗高血壓藥物治療的有益作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)危險(xiǎn)因素，而且個(gè)體化的治療方案使長(zhǎng)期使用抗高血壓藥物的危險(xiǎn)因素減至最小，而且完全能被病人接受。
參 考 文 獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：老年單純收縮期高血壓；中西醫(yī)治療；概況
中圖分類號(hào)：R544．1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1007-2349(2008)01-0045-03
老年單純收縮期高血壓(old isolated systolic hyperten-sion，OISH)是引起老年心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，已成為老年人致殘致死的首要原因Ⅲ。美國(guó)高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪(HDFP)研究多元回歸分析表明，60～69歲組除外其他危險(xiǎn)因素，收縮壓每升高1mmHg(0.133Kpa)，年死亡率增加1％。加強(qiáng)對(duì)OISH的防治則可減少冠心病和腦卒中的發(fā)病和死亡，并延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。中、西醫(yī)學(xué)都有許多針對(duì)高血壓病對(duì)應(yīng)癥治療的有效方法?，F(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。
1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
1．1 概念 老年單純收縮期高血壓(OISH)是指：年齡≥60歲，收縮壓≥140mmHg，舒張壓~90mmHg的高血壓患者(血壓持續(xù)或3次非同日血壓測(cè)量，每次取>2個(gè)讀數(shù)的平均值)。除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收縮壓增高。
1．2 發(fā)病機(jī)制 過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為老年人隨著年齡增加血壓也增加，血壓增高尤其是收縮壓增高是老年生理過(guò)程，現(xiàn)在認(rèn)為代表著心血管形態(tài)和功能的改變，最終表現(xiàn)為增加心血管發(fā)病率和死亡率。隨增齡性改變，小動(dòng)脈粥樣硬化的程度加重、大動(dòng)脈順應(yīng)性減退，管壁增厚、僵硬，管腔縮小甚至閉塞，血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低，而a受體的反應(yīng)性無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高；頸動(dòng)脈竇因頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，壓力感受器的敏感性降低對(duì)血壓波動(dòng)的緩沖調(diào)節(jié)功能下降。其次老年人血流速度減緩，血小板釋放功能增強(qiáng)，血栓素B2(TXB2)，血栓球蛋白(β-TG)，血小板F4(PF4)和五羥色胺(5-HT)等縮血管物質(zhì)濃度升高可增強(qiáng)血管收縮反應(yīng)，使動(dòng)脈順應(yīng)性減退，呈現(xiàn)“濃、粘、凝、聚”等血液流變學(xué)變化。此外胰島素抵抗使水鈉潴留，使血管壁對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性增加且促進(jìn)血管壁蛋白質(zhì)、膠原合成、細(xì)胞增生，管壁增厚，彈性下降，血管阻力增加。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎上腺素分泌增多，心輸出量增多，心率加快，收縮壓增高。尚有認(rèn)為血清瘦素、抵抗素及血漿同型半胱氨酸、神經(jīng)肽Y與OISH的發(fā)病有關(guān)。
1．3 OISH特點(diǎn)?、偈湛s壓增高，脈壓增大，舒張壓可正?；蚪档汀＂诓煌潭饶X、心、腎等靶器官損害，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，病死率高。③血壓波動(dòng)大，易再成性低血壓。④臨床表現(xiàn)多樣化，且多并存其他慢性病。⑤對(duì)治療反映的個(gè)體差異大。
2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
中醫(yī)無(wú)高血壓的病名，歷代醫(yī)家多歸結(jié)在“眩暈”、“肝風(fēng)”、“頭痛”、“風(fēng)眩”等病證中，并與“心悸”、“胸痹”、“中風(fēng)”等病證有一定關(guān)系。
2．1 病因病機(jī) 中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為老年高血壓的病因在于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年高腎虛、內(nèi)傷虛損、瘀血阻絡(luò)、先天稟賦等。在這些病因的作用下，機(jī)體的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂，就形成了以眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)的高血壓病。病機(jī)分析為：①肝陽(yáng)上亢：隨增齡漸損或因老年憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，久郁化火傷陰，肝陰暗耗而陰虧于下，陽(yáng)亢于上；②陰虛陽(yáng)亢：老年腎精虧耗，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或陰虛火旺，風(fēng)火旋升而上盛下虛。③陰陽(yáng)兩虛：老年久病，陰損及陽(yáng)可致陰陽(yáng)兩虛。④痰濁壅盛：老年人脾胃多有損傷，水谷精微不化，聚成痰濁。⑤瘀血內(nèi)阻：氣機(jī)不利或臟腑陰陽(yáng)失調(diào)皆可引起血瘀。
2．2 辨證分型 目前對(duì)高血壓尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型。衛(wèi)明等認(rèn)為老年高血壓患者。腎虛者居多，氣虛陽(yáng)衰為最多，主張分為中氣不足、肝腎陰虛、命門火衰、肝陽(yáng)上亢、心脾兩虛、痰濕中阻、氣滯血瘀等7型?！吨嗅t(yī)實(shí)用內(nèi)科學(xué)》分為風(fēng)邪上擾、肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足等6型?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》分為肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證?！秾?shí)用中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)》則分為：①肝陽(yáng)上亢；②陰虛陽(yáng)亢；③陰陽(yáng)兩虛；④痰濁壅盛；⑤瘀血內(nèi)阻。
3 治療
3．1 西醫(yī)治療
3．1．1 降壓目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉，是高血壓治療的核心，兩者必須兼顧?！吨袊?guó)高血壓防治指南》(2005年)調(diào)整了OISH的降壓目標(biāo)值，確定為150／90mmHg以下。因舒張壓＜65mmHg時(shí)可能是影響冠狀動(dòng)脈灌注的不良因素，應(yīng)維持≥65mmHg。
3．1．2 治療原則?、偈紫确撬幬镏委?，其次藥物治療。②聯(lián)合用藥。③降低總外周阻力，增加腦、心、腎等重要臟器的血流量，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的腦、心、腎靶器官的重塑。④用藥個(gè)體化，采取療效最佳，副作用最少的藥物，從小劑量開始，逐漸加量。⑤選擇藥物種類盡量少而精。
3．1．3 非藥物治療 非藥物治療作為基本的保健措施能夠協(xié)助療效提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生。主要指改變生活方式，避免高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張等。
3．1．4 藥物治療 JNCⅦ介紹的6大類降壓藥均可用于治療。利尿劑尤其適用于合并心力衰竭患者。因其影響血糖，血脂，血尿酸的代謝，應(yīng)慎用。目前主張低劑量或與其他降壓藥物合用。新一類利尿劑吲噠帕胺(壽比山)對(duì)代謝影響相對(duì)較小?，F(xiàn)有資料不能確定鈣通道阻滯劑(CCBs)對(duì)冠心病、腫瘤及出血的影響。我國(guó)高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，而不是心肌梗死，故仍作為治療老年高血壓的一線藥，尤其適合于OISH患者。β受體阻滯劑(β-B)降低交感活性，降低周圍阻力，對(duì)合并心絞痛和心肌梗死的老年人高血壓患者可能特別有益。應(yīng)注意其潛在的負(fù)性肌力作用。醛固酮拮抗劑可有效減弱血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素的加壓反應(yīng)從而達(dá)到降壓的目的。此外，硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性NO，直接舒張大動(dòng)脈血管平滑肌，改善大動(dòng)脈彈性起到降壓作用。他汀類藥物上調(diào)eNOS表達(dá)，增加NO合成和釋放，起改善動(dòng)脈彈性的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)改善心室舒張功能、增加胰島素敏感性及抗動(dòng)脈粥樣硬化，防止甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。還可通過(guò)抑制或拮抗血管組織局部的腎素、血管緊張素系統(tǒng)(RAS)和促使血管內(nèi)皮合成或釋放NO，短期內(nèi)可使平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性與緊張度降低，擴(kuò)張動(dòng)脈腔徑，增強(qiáng)動(dòng)脈彈性。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)作用與ACEI相類似。主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其副作用的患者。Y干擾素具有抗細(xì)胞增殖的作用，可用于防治血管狹窄。列酮類藥物可通過(guò)增加NO的釋放和生物利用度、改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮及血管平滑肌的功能和改善脂質(zhì)代謝來(lái)降低血壓。
3．2 中醫(yī)治療
3．2．1 治則治法 老年高血壓病患者多有病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)，辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。針對(duì)病機(jī)特點(diǎn)，采取急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治的原則。治標(biāo)重在風(fēng)、痰、瘀，治本重在肝、脾、腎。活血化瘀貫穿始終。一般論治以滋養(yǎng)肝腎，熄風(fēng)潛陽(yáng)為主。風(fēng)、火、痰、虛、瘀證候明顯則鎮(zhèn)潛、清降、平肝、化瘀等法。
3．2．2 辨證論治 臨床通常按以下分型論治：①肝陽(yáng)上亢：治以平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)，方用天麻鉤藤飲加減。②陰虛陽(yáng)亢：治以滋陰潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。③陰陽(yáng)兩虛：治以滋陰助陽(yáng)，平肝熄風(fēng)，方用金匱腎氣丸或二仙湯加減；④痰濁壅盛：治以健脾和胃，通陽(yáng)祛痰，方用半夏白術(shù)天麻湯加減。⑤瘀血內(nèi)阻：治以活血化瘀，清經(jīng)通竅。方用血府逐瘀湯加減。
3．2．3 經(jīng)驗(yàn)治法 徐貴成等在辨證論治基礎(chǔ)上兼以活血化瘀法(丹參、丹皮、赤芍、懷牛膝等)較單純的辨證論治在降壓、改善癥狀、改善血液流變學(xué)及D-二聚體等指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。黎鴻斌報(bào)報(bào)道對(duì)OISH中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)者用補(bǔ)腎活血法治療，方用七味腎氣丸加減，桃仁、川芎合用，活血行瘀，祛風(fēng)止痛，療效顯著。
3．2．4 中成藥 吳玉平等用松齡血脈康治療老年高血壓病，對(duì)照組用波依定治療40天后比較療效，對(duì)照組部分患者頭暈、胸悶癥狀依然存在，治療組大多數(shù)患者上述癥狀消失，未見副作用。辛文華用天麻鉤藤顆粒治療老年高血壓性眩暈，治療組67例采用天麻鉤藤顆粒治療。對(duì)照組56例用心腦舒通治療。結(jié)果治療組總有效率為97％；對(duì)照組總有效率為89％。2組總有效率比較有顯著差異(P＜0.05)。
3．2．5 單味中藥 羅偉等觀察葛根素對(duì)高血壓患者血漿內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fla(6-K-FGFIa)含量的影響及臨床療效。結(jié)果運(yùn)用葛根素治療后ET含量很快下降，TXB2含量降低，6-K-PGFla顯著提高。降壓總有效率為90％，臨床癥狀明顯改善。王曉君等使用當(dāng)歸注射液對(duì)老年原發(fā)性高血壓治療后發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸可以明顯降低血漿內(nèi)皮素水平，增加前列環(huán)素，推測(cè)當(dāng)歸對(duì)老年高血壓患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用，改善內(nèi)皮功能，起協(xié)助降壓的作用。
3．2．6 外治法 彭麗輝等報(bào)道以艾灸百會(huì)穴治療48例高血壓病病人，病人血壓較治療前明顯下降，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)70.83％。駱傳江等們將100例高血壓患者隨即分成推拿組和西藥組。西藥組口服鹽酸貝那普利片。結(jié)果推拿組降壓作用比西藥組慢，但療效鞏固好，血壓無(wú)大幅度波動(dòng)，尤對(duì)伴有頭暈、頭痛、耳鳴等癥狀的老年體弱病人更為適宜。此外埋線、貼敷、鼻針、耳穴貼壓等外治法皆有運(yùn)用。
4 結(jié)語(yǔ)
關(guān)鍵詞： 高血壓;腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);新方法;綜述
中圖分類號(hào)：R544R255.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.023文章編號(hào)：16721349（2015）01006305
作為嚴(yán)重影響人類健康的常見病、多發(fā)病，高血壓是造成心血管疾病和心、腦、腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素。盡管近三十年來(lái)降壓治療取得了很大進(jìn)步，仍有15%～20%的頑固性高血壓患者不能從中獲益[1]。因此，必須積極尋找更有效的抗高血壓新方法，以進(jìn)一步降低高血壓引起的危害。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）由一系列酶、肽類、激素及其受體所組成，在血壓穩(wěn)態(tài)、體液平衡、心血管發(fā)育和重構(gòu)中扮演著重要的角色，更是參與高血壓發(fā)病及維持不可或缺的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有的臨床常用降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素1型受體（AT1R）阻滯劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑都以它為靶點(diǎn)。近年來(lái)與RAAS相關(guān)的各類新藥和新治療方法的研發(fā)，為抗高血壓治療提供了新手段，現(xiàn)簡(jiǎn)要綜述如下。
1腎素抑制劑
腎素是RAAS鏈起始的特異性限速酶，它的作用底物是血管緊張素原（ angiotensinogen，AngG ），作用有高度特異性。腎素裂解血管緊張素原釋放血管緊張素Ⅰ（ angitensin，AngⅠ），產(chǎn)物再經(jīng)過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ angiotensin converting enzyme，ACE ）作用生成血管緊張素Ⅱ（ angiotensinⅡ，AngⅡ）。研究表明，ACEI 或血管緊張素Ⅲ型受體拮抗劑（ARB）阻斷RAAS，會(huì)激活旁路途徑，導(dǎo)致血漿腎素活性的代償性增加和AngⅠ的蓄積，反過(guò)來(lái)激活RAAS，出現(xiàn)“血管緊張素Ⅱ逃逸”現(xiàn)象。而在組織中60% ～ 70%的AngⅡ由旁路途徑產(chǎn)生。腎素抑制劑應(yīng)該是阻斷RAAS的更優(yōu)選擇，可減少AngG向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，降低血漿和尿中的醛固酮水平，從源頭進(jìn)行更完全的阻斷。且腎素抑制劑不會(huì)升高緩激肽的水平，而緩激肽水平升高被認(rèn)為是ACEI類藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要原因。阿利吉侖（aliskiren）作為第一個(gè)口服有效的直接腎素抑制劑，2007年3月由美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)。它已經(jīng)證明能有效控制血壓（BP），作為單藥治療或與其他降壓藥組合一般耐受性良好。一項(xiàng)有關(guān)其安全性和耐受性的臨床研究匯總分析顯示，每天150 mg 或300 mg 的劑量時(shí)阿利吉侖的安全性非常好，與安慰劑或AT1R 阻斷劑相似，且因其很少有咳嗽的不良反應(yīng)而優(yōu)于ACEI[2]。目前研究顯示，在有蛋白尿的高血壓患者中，阿利吉侖和纈沙坦也有類似降壓和減少蛋白尿效果，且降壓水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。Brown等[4]在阿利吉侖和鈣通道阻滯劑氨氯地平治療1 254例高血壓患者研究中發(fā)現(xiàn)，服用組合（阿利吉侖300 mg/d，氨氯地平10 mg/d），比同等劑量單一療法治療的患者在收縮壓和舒張壓方面多降低6.5/3.7 mmHg。AGELESS 研究以901 例單純收縮期老年高血壓患者（ 年齡> 65 歲）為對(duì)象，結(jié)果顯示阿利吉侖降壓效果優(yōu)于雷米普利，且咳嗽發(fā)生率較低。年齡基線越高，阿利吉侖對(duì)收縮壓的降壓幅度越大[5]。Guo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕度至中度高血壓患者，阿利吉侖（150 mg/d）可改善動(dòng)脈僵硬度，其效果與雷米普利（5 mg/d）是相似的，表明除了能降低血壓，阿利吉侖還有血管保護(hù)作用。阿利吉侖能防止和改善果糖喂養(yǎng)高血壓大鼠的胰島素抵抗以及動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙和氧化血管重塑[7]。有報(bào)道稱高血壓病人同時(shí)有糖尿病或者中重度腎功能不全時(shí)，阿利吉侖不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和醛固酮拮抗劑聯(lián)用[8]。這也提示聯(lián)合使用這幾種藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。阿利吉侖能否減少主要心血管事件和終末器官損害尚需進(jìn)一步研究。
2腎素（原）受體
2002年，Nguyen等[9]從人的腎小球系膜細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)并克隆了腎素（原）受體[（pro）renin receptor，PRR]。它既可以與腎素原結(jié)合，也可以與腎素結(jié)合，而且該受體對(duì)腎素原具有更高的親和力。腎素（原）與腎素（原）受體結(jié)合除了通過(guò)Ang途徑發(fā)揮作用，還能激活有絲分裂原激活蛋白（MAP）激酶ERK1（p44）和ERK2（p42）磷酸化，上調(diào)促纖維化分子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、纖溶酶原激活抑制因子1、I型膠原和纖維連接蛋白的表達(dá)，興奮p38 MAP激酶/熱休克蛋白27路徑，導(dǎo)致肌動(dòng)蛋白動(dòng)力改變，這些非Ang 途徑導(dǎo)致組織纖維化和細(xì)胞肥大，可引起心血管和腎臟病變。Li等[10]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元特定PRR（ATP6AP2）基因敲除小鼠能通過(guò)降低ATI Ⅱ受體表達(dá)減少血管緊張素Ⅱ依賴型高血壓病的發(fā)生。Watanabe等[11，12]先后報(bào)道妊娠期血漿（P）RR的高水平與分娩時(shí)先兆子癇的發(fā)生率顯著相關(guān)，而且妊娠早期高濃度的血漿（P）RR能預(yù)測(cè)妊娠以后血壓升高和妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)展。 基于腎素（原）及其受體的重要病理生理作用，人們開始尋找腎素（原）受體的拮抗劑。通過(guò)模仿腎素（原）與PRR相結(jié)合的“把手區(qū)”結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)出來(lái)的PRR抑制劑（把手區(qū)肽HRP），可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合PRR，抑制腎素（原）的活化及非依賴與RAAS的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞。在給高鹽飲食的自發(fā)性高血壓小鼠中，該肽鏈可以降低心肌的纖維化、肥大和肌酐水平，改善左心室功能[13]。PRR作為治療高血壓的一個(gè)新靶點(diǎn)，可為高血壓及糖尿病等的防治提供新的思路和借鑒。而對(duì)PRR抑制劑的療效雖然仍存在爭(zhēng)議，但隨著更多實(shí)驗(yàn)研究的開展和對(duì)HRP認(rèn)知的不斷深入，HRP會(huì)更好地為臨床所用。
3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2在腎素血管緊張素系統(tǒng)中起負(fù)調(diào)控作用。ACE2是2000年被發(fā)現(xiàn)的ACE同族物，但發(fā)揮與ACE相拮抗的作用，ACE2能裂解AngⅠ，生成血管緊張素19（Ang19），最近研究顯示Ang 19具有抗纖維化作用[14]，再由ACE 裂解生成血管緊張素17（ Ang17），ACE2 還可以裂解Ang Ⅱ直接生成Ang17。Ang17具有舒張血管、利鈉利尿、降血壓、抑制細(xì)胞增殖、抗炎、抗凝、改善心臟功能、保護(hù)血管內(nèi)皮、促細(xì)胞凋亡、促進(jìn)傷口愈合、保護(hù)糖尿病視網(wǎng)膜[15]等作用。另外，ACE2對(duì)Ang 19和有血管舒張作用的Ang 17、Ang 15降解作用很弱，并對(duì)緩激肽降解無(wú)影響。Ye等[16]發(fā)現(xiàn)，預(yù)先使用ACE2抑制劑MLN4760和重組ACE2的小鼠，在血管緊張素Ⅱ輸液期間，血壓明顯高于只使用重組ACE2的小鼠，而且MLN4760防止人類和小鼠中由ACE2驅(qū)動(dòng)的血管緊張素Ⅱ的降解。Jose 等[17]還率先發(fā)現(xiàn)ACE2在ST段抬高型心肌梗死患者的急性期表達(dá)增加，其活性與心肌梗死面積大小、后期左心室收縮功能和左室重塑相關(guān)。ACE2缺乏會(huì)增加氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙乃至腦功能障礙[18]。針對(duì)ACE2為靶點(diǎn)的藥物開發(fā)，將對(duì)心血管疾病尤其是高血壓的治療帶來(lái)又一突破，不過(guò)仍需對(duì)ACE2 進(jìn)行更加深入全面的研究。
4醛固酮合成酶抑制劑
醛固酮為腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)中關(guān)鍵組成部分，長(zhǎng)時(shí)間的血漿內(nèi)高醛固酮水平會(huì)使循環(huán)血量增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高，刺激心肌纖維細(xì)胞，引起心臟肥厚、心肌纖維化及充血性心力衰竭。盡管ARB能降低血漿醛固酮濃度，但經(jīng)其長(zhǎng)期治療后，醛固酮濃度又會(huì)逐漸恢復(fù)到原來(lái)的水平嗎，即“醛固酮突破現(xiàn)象”。故阻斷醛固酮的合成成為治療高血壓新的研究方向。醛固酮合酶（ CYP11B2） 作為腎上腺皮質(zhì)激素生物合成的關(guān)鍵酶，抑制該酶就可以減少醛固酮的合成，且此方法可以避免醛固酮受體拮抗劑引起的甾體激素副作用和反應(yīng)性醛固酮升高。LCI699 是第一個(gè)有效的、可口服的醛固酮合酶抑制劑。Schumacher等[19]研究顯示，LCI699在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中能減少醛固酮合成，增加血鉀濃度和腎素活性，并降低了平均24 h動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）。Karns等[20]還發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性高血壓患者中，LCI699與安慰劑相比能明顯降低血壓，效果呈劑量依賴性，與鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑依普利酮相似。又有一項(xiàng)針對(duì)LCI699有效性和安全性的比較研究發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者應(yīng)用LCI699后，除了可有效降低血漿醛固酮水平和血壓，安全性和耐受性良好，與安慰劑組及依普利酮組無(wú)明顯差異。抑制醛固酮的合成可以抑制高血壓心臟的纖維化，抑制視網(wǎng)膜病變時(shí)新生血管的形成[21]。雖然醛固酮合成酶抑制劑的安全性和有效性令人鼓舞，但LCI699間接影響下丘腦垂體腎上腺軸，引起ACTH和11去氧皮質(zhì)酮的代償積累[19]，可能會(huì)影響其療效，因此還需大型臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)醛固酮合成酶抑制劑的特異性。
5腎臟去神經(jīng)支配
交感神經(jīng)已被證明在原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者中均過(guò)度興奮，如阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖相關(guān)的高血壓。腎交感神經(jīng)激活會(huì)促進(jìn)腎素分泌，減少尿鈉排泄，導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致高血壓復(fù)雜的病理生理改變，譬如容量負(fù)荷增加和腎臟疾病進(jìn)展等。早在20世紀(jì)30年代，已有學(xué)者嘗試通過(guò)外科手段行選擇交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓的報(bào)道，雖然血壓得到有效控制，但由于并發(fā)癥多、圍術(shù)期死亡率高而被淘汰[22]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的進(jìn)步，使用射頻導(dǎo)管通過(guò)微創(chuàng)介入途徑有選擇性地破壞腎交感神經(jīng)，從而降低血壓的方法脫穎而出――腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)（renal sympathetic denervation，RSD）。Krum等于2007年6月―2010年5月，在澳大利亞、歐洲和美國(guó)19個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)153例難治性高血壓患者應(yīng)用Symplicity腎去神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)治療，治療前患者血壓為（176±17）/（98±15）mm Hg，平均使用5種抗高血壓藥物，治療后1月、3月、6月、12月、18月和24月時(shí)血壓分別下降了20/10 mmHg、24/11 mmHg、25/11 mmHg、23/11 mmHg、26/14 mmHg和32/14 mmHg;治療2年后，96%的患者收縮壓低于160 mmHg，39% 的患者收縮壓低于140 mmHg。其中有3例發(fā)生穿刺部位的假性血管瘤，1例患者發(fā)生腎動(dòng)脈夾層，經(jīng)處理后未遺留后遺癥[23]。最近Ksler等[24]又報(bào)道了SymplicityHTN1研究術(shù)后3年隨訪血壓平穩(wěn)降低，除了平均血壓水平，還應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估RSD術(shù)后的血壓變異性，結(jié)果提示RSD可以明顯降低血壓的變異性，對(duì)24 h的血壓變異性影響大于血壓平均水平的下降[25]。另外還有研究報(bào)道RSD在降低血壓水平的同時(shí)，也顯著減少左室質(zhì)量，提高左室收縮功能，改善心率控制，減少心房顫動(dòng)發(fā)生的敏感性[26]。Prochnau等[27]于2011年12月在德國(guó)首先用標(biāo)準(zhǔn)電生理導(dǎo)管行經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)治療，手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈管壁變得不規(guī)則，但不影響腎血流，3個(gè)月及12個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)腎功能損害及腎動(dòng)脈狹窄，進(jìn)一步闡明了經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)的可行性和安全性。而且美國(guó)目前正在開展Simplicity HTN3研究，它是一項(xiàng)前瞻性、多中心單盲對(duì)照研究，主要有效性終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月患者診室收縮壓與基礎(chǔ)收縮壓的變化，研究同時(shí)將臨床隨訪時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后3年，以期評(píng)價(jià)消融治療的遠(yuǎn)期效果及安全性[28]。但是最近又有相關(guān)聲明稱因患者招募問題等Simplicity HTN3研究失敗。經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)是一種新的治療方法，仍有眾多需要解決的問題，如腎交感神經(jīng)經(jīng)初步消融破壞后其神經(jīng)纖維是否會(huì)再生或恢復(fù)，特別是腎交感傳出神經(jīng)可能在血壓下降后代償性的再生，有Waksman等[29]評(píng)估腎臟去神經(jīng)支配近距離放射治療的安全性和可行性時(shí)，發(fā)現(xiàn)由低劑量β輻射介導(dǎo)的去腎交感神經(jīng)治療在避免重大腎動(dòng)脈損害的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維化。因此今后還需要選擇更合適的觀測(cè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估該方法的安全性和有效性，同時(shí)進(jìn)行設(shè)計(jì)更合理的大樣本前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究探索。
6腎胺酶
腎胺酶是2005年被發(fā)現(xiàn)的由腎臟分泌依賴于黃素腺嘌呤二核苷酸的胺氧化酶，具有降解兒茶酚胺，調(diào)節(jié)血壓保護(hù)心肌，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性等功能。體外實(shí)驗(yàn)表明，腎胺酶作用最強(qiáng)的底物為多巴胺，其次為腎上腺素和去甲腎上腺素。腎胺酶的分泌受攝鹽量、腎功能、腎臟血供、血漿兒茶酚胺濃度、交感神經(jīng)活性等因素影響，它在基礎(chǔ)狀態(tài)下無(wú)活性，可被兒茶酚胺激發(fā)，提高活性，還可促進(jìn)其分泌及合成，對(duì)血壓的調(diào)控發(fā)揮重要影響。Desir等[30]研究發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，在敲除腎胺酶基因的小鼠模型中，其收縮壓、舒張壓、心率、血漿和尿液中的兒茶酚胺濃度均明顯升高，而Gary等[31]的研究結(jié)果顯示，人工重組腎胺酶可以降低鹽敏感高血壓大鼠和腎次全切大鼠的血壓。最近有學(xué)者報(bào)道，與WKY大鼠相比，自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）血漿和腎臟腎胺酶明顯減少，但在經(jīng)歷去腎交感神經(jīng)手術(shù)后，血漿及腎臟腎胺酶在一定時(shí)間內(nèi)明顯升高[32]。而Fedchenko等[33]又報(bào)道與對(duì)照WKY大鼠相比，SHR大鼠（血壓> 180 mmHg）腎胺酶 mRNA水平在大腦半球較低，在心臟和腎臟較高，不過(guò)這種相反趨勢(shì)推測(cè)是SHR大鼠血壓調(diào)節(jié)受損所致。另外，臨床樣本研究發(fā)現(xiàn)腎胺酶基因的多態(tài)性（rs2576178和rs2296545）與原發(fā)性高血壓、rs10887800和rs2576178與缺血性中風(fēng)顯著相關(guān)[34]。腎胺酶是目前發(fā)現(xiàn)的唯一分泌入血的單胺氧化酶，雖然有越來(lái)越多的證據(jù)表明腎胺酶可能與人類常見疾病如心肌缺血和心功能不全等的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但其作用機(jī)制仍不確定，還需要更多的研究來(lái)評(píng)價(jià)腎胺酶能否成為一種新的有效的治療方法。
7結(jié)語(yǔ)
高血壓是一種慢性疾病，要想確保患者能夠徹底康復(fù)，未來(lái)的高血壓治療，在保證24 h平穩(wěn)降壓以保護(hù)靶器官之余，還需從高血壓發(fā)病機(jī)制上尋找突破點(diǎn)，從根本上減少高血壓的發(fā)生，降低與高血壓相關(guān)的心血管疾病和靶器官損害的發(fā)病率及死亡率。上述各種抗高血壓新藥和新治療方法均存在它們的優(yōu)勢(shì)與局限性，且尚缺少大型臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果以確定其長(zhǎng)遠(yuǎn)效益與安全性，為此要想將它們真正投入臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。
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關(guān)鍵詞：高血壓；高血脂；阿托伐他??；效果
隨著人們生活水平的提高，高血壓合并高血脂癥的發(fā)病率仍然在不斷的上升，這為人們的身體健康和生命安全帶來(lái)了極大的威脅[1]。為了探討阿托伐他汀應(yīng)用于高血壓合并高血脂疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值，本文主要選擇2011年3月~2012年3月在我院進(jìn)行治療的高血壓合并高血脂癥患者80例作為研究對(duì)象，現(xiàn)將臨床治療效果報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料隨機(jī)選擇2011年3月~2012年3月在我院進(jìn)行治療的高血壓合并高血脂癥患者80例作為研究對(duì)象，男性患者48例，女性患者32例，年齡55~82歲，平均年齡（66.53±3.35）歲。經(jīng)檢查所有患者均符合我國(guó)2005年高血壓治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，為高血壓病。所有患者在入院前近3個(gè)月均沒有接受過(guò)任何降血脂的治療，排除半年內(nèi)發(fā)生腦血管疾病、心肌梗死、心功能不全疾病的患者，排除繼發(fā)性高血壓患者，排除由先天性或風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)以及藥物等引起的繼發(fā)性高血脂患者。將其平均分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患者在性別組成、年齡構(gòu)成等一般資料的比較上，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2方法在研究開始前4w對(duì)患者的飲食進(jìn)行常規(guī)控制。所有患者均給予口服苯磺酸氨氯地平，服藥方法為：5mg/次，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上再加用阿托伐他汀口服治療，服藥方法為：10mg/次，1次/d。整個(gè)療程為16w。
1.3觀察指標(biāo)療程結(jié)束后，對(duì)兩組患者治療前后的血壓、血脂、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）等情況進(jìn)行觀察，包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、血清膽固醇（TC）以及脂蛋白膽固醇（LDL-C）等各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定，以及患者在治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中HDL-C的測(cè)定采用聚乙二醇修飾酶法，TG的測(cè)定采用甘油磷酸氧化酶-過(guò)氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法，TC的測(cè)定采用膽固醇氧化酶-過(guò)氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法，LDL-C的測(cè)定采用均相酶顯色法[3]。對(duì)觀察和統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，比較兩組患者的臨床治療效果。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)所得的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用均t檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，如果P
2結(jié)果
2.1兩組患者在治療前后血壓水平以及IMT的變化情況結(jié)果比較兩組患者在治療前后血壓水平以及IMT的變化情況見表1，由表中數(shù)據(jù)可知，觀察組和對(duì)照組兩組患者在治療前的收縮壓、舒張壓以及IMT水平比較上（t=2.43，P＞0.05）無(wú)顯著差異。治療后，兩組患者收縮壓和舒張壓均有所下降，觀察組下降程度明顯大于對(duì)照組，兩組比較（t=11.53，P＜0.05）差異具有顯著性。
2.2兩組患者在治療前后血脂水平的變化情況結(jié)果比較兩組患者在治療前后血脂水平的變化情況見表2，由表中數(shù)據(jù)可知，兩組患者在治療前，HDL-C、TG、TC、LDL-C水平比較上，t=3.24，P＞0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者的血脂水平均有所改善，觀察組患者的改善程度大于對(duì)照組，兩組相比，t=18.69，P＜0.05，差異具有顯著性。
2.3兩組患者在治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較在治療的全過(guò)程觀察中，對(duì)照組有1例（2.5%）患者出現(xiàn)輕微的惡心嘔吐癥狀，24h內(nèi)未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)，觀察組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。在不良反應(yīng)發(fā)生率的比較上（t=2.01，P＞0.05）不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3結(jié)論
在我國(guó)心血管疾病已經(jīng)成為死亡的主要原因，高血脂患者雖然沒有明顯的臨床表現(xiàn)癥狀，但是其患者中容易出現(xiàn)由于血管壁中發(fā)生沉積而引起動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病，如果不能得到及時(shí)的治療可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生死亡[4]。在老年患者中高血壓和高血脂這兩種疾病往往同時(shí)存在，并且兩者不僅在代謝和遺傳中具有一定的共同性，同時(shí)還有許多機(jī)制之間具有相互影響作用。因此在臨床高血壓患者的治療中會(huì)加強(qiáng)對(duì)于血脂的篩查，如果發(fā)現(xiàn)患者有血脂升高的情況，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行積極降壓治療的同時(shí)給予降脂治療，重視多重危險(xiǎn)因素對(duì)患者健康產(chǎn)生的綜合干預(yù)。
阿托伐他汀和氨氯地平這兩種藥物都具有降血壓和降血脂的作用，應(yīng)用于高血壓合并高血脂治療中具有協(xié)同作用，能夠增加血管壁對(duì)氨氯地平擴(kuò)血管作用的敏感性，這種協(xié)同作用主要表現(xiàn)在對(duì)血管損傷的保護(hù)上，IMT就是對(duì)早期動(dòng)脈粥樣硬化降壓同時(shí)降脂的評(píng)價(jià)依據(jù)[5]。在本次研究中，對(duì)照組患者在治療后IMT無(wú)變化，而觀察組的IMT有了一定的降低。另外，通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，80例患者在治療后血壓水平和血脂水平均有一定的改善，其中采用阿托伐他汀聯(lián)合氨氯地平兩種藥物進(jìn)行治療的觀察組患者在經(jīng)過(guò)16個(gè)月的治療后，在血壓水平降低以及血脂水平的改善均明顯優(yōu)于觀察組單純采用氨氯地平藥物進(jìn)行治療的患者，并且在不良反應(yīng)發(fā)生率上，兩組表現(xiàn)也相同，均為2.78%。由此可見，觀察組的患者應(yīng)用的治療方式降血壓和降血脂的效果更好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可作為高血壓合并高血脂患者治療的首選方式。我們還要注意的是，高血壓合并高血脂患者的治療單純依靠藥物也不能達(dá)到理想的療效的，必須要對(duì)患者的飲食進(jìn)行控制，同時(shí)還要鼓勵(lì)患者多參與健身運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于提高患者的治療效果和預(yù)后具有重要意義。
總的來(lái)說(shuō)，阿托伐他汀聯(lián)合氨氯地平應(yīng)用于高血壓合并高血脂治療中，能夠有效降低患者的血壓水平，并改善其血脂水平，具有良好的療效，并且無(wú)顯著不良反應(yīng)，具有安全性，有很高的應(yīng)用價(jià)值。
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