發(fā)布時(shí)間：2023-09-11 17:27:05
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科；中醫(yī)教育；教學(xué)方法；優(yōu)化設(shè)計(jì)
教學(xué)設(shè)計(jì)是教學(xué)改革的核心內(nèi)容，其中的教學(xué)方法設(shè)計(jì)最能體現(xiàn)教育現(xiàn)代化，它是教學(xué)設(shè)計(jì)最基本的要素之一。傳統(tǒng)的大學(xué)本科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)方法以講解灌輸式教學(xué)為主，在結(jié)構(gòu)形式上缺乏多樣性和優(yōu)化系統(tǒng)性，已不能適應(yīng)現(xiàn)代教育重質(zhì)量、高效率的時(shí)代潮流，不能滿足培養(yǎng)創(chuàng)造型人才的要求。因此，筆者根據(jù)自己的教學(xué)實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)代教育理論，對中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科本科教學(xué)方法優(yōu)化設(shè)計(jì)方案進(jìn)行了研究。
1 教學(xué)方法優(yōu)化設(shè)計(jì)簡述
1.1 概述
優(yōu)化的教學(xué)方法并非是一種特殊的、具體的教學(xué)方法，它是由多種具體教學(xué)方法相互作用、相互聯(lián)系組成的一個有機(jī)系統(tǒng)。在具體教學(xué)過程中，優(yōu)化的教學(xué)方法是根據(jù)教學(xué)目的，按照教學(xué)規(guī)律、教學(xué)原則，全面動態(tài)地分析教學(xué)過程的各個環(huán)節(jié)和因素，選擇某個具體條件下的優(yōu)化方案進(jìn)行教學(xué)，以達(dá)到現(xiàn)有條件的最佳效果的過程。
1.2 設(shè)計(jì)思路
優(yōu)化的教學(xué)方法是針對一系列教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，因此要設(shè)計(jì)教學(xué)方法，首先要明確教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行教學(xué)方法設(shè)計(jì)并通過教學(xué)評價(jià)來衡量優(yōu)劣，以反饋、修正教學(xué)方法，最終建立優(yōu)化的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)方法體系。見圖1。
2 設(shè)計(jì)準(zhǔn)備
2.1 分析和分類教學(xué)內(nèi)容
中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的本科教學(xué)內(nèi)容在教學(xué)大綱中有一定的界定。對于大綱中每節(jié)課的教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)美國著名的教育心理學(xué)家羅伯特·加涅的分類方法，可將其分解為事實(shí)、概念、技能、原理和問題解決5種類型[1-2]。
2.1.1 事實(shí)
指一些術(shù)語。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的名醫(yī)、名著、重要事件、學(xué)說歷史沿革等。這些在“緒論”和各節(jié)“概述”中多見。
2.1.2 概念
指將具有同樣特征的事物進(jìn)行歸類，用來表征這種事物屬性的名詞。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的專業(yè)名詞和術(shù)語。
2.1.3 技能
指智力活動和操作活動的基本活動方式。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的診斷內(nèi)容。
2.1.4 原理
指把若干個概念組合在一起、用來陳述事物的因果關(guān)系和規(guī)律。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的辨證方法、診治思路等。
2.1.5 問題解決
指發(fā)現(xiàn)問題、搜集事實(shí)、作出解釋論證的程序與方法。如中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科中的具體案例分析內(nèi)容。
把教學(xué)內(nèi)容分解為以上5方面不僅細(xì)化了知識點(diǎn)，也有助于捋順各項(xiàng)知識與技能的相互關(guān)系，為教學(xué)按一定的順序展開奠定基礎(chǔ)。
2.2 確定教學(xué)目標(biāo)
本科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的教學(xué)目標(biāo)一般分為“了解”、“熟悉”、“掌握”三級，由于這些詞語說明的是學(xué)習(xí)者內(nèi)部心理過程，太籠統(tǒng)、太抽象，因而對教學(xué)過程和教學(xué)效果的測量與評估不能起指導(dǎo)作用。現(xiàn)代教育學(xué)認(rèn)為，采用具體的、具有可見性和可測量性的教學(xué)目標(biāo)有助于克服上述缺點(diǎn)。因此，根據(jù)美國著名的教育心理學(xué)家布盧姆等人提出的教學(xué)目標(biāo)分類體系，可以把本科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科每節(jié)教學(xué)目標(biāo)由低級向高級發(fā)展分成記憶、理解、應(yīng)用、分析、綜合和評價(jià)6級層次[3-4]。
2.2.1 記憶
指對以前學(xué)過的知識材料的記憶，包括從特殊事實(shí)到復(fù)雜理論的大范圍的材料回憶。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中，要求記住一些知識。
2.2.2 理解
指對各項(xiàng)知識點(diǎn)及其相互關(guān)系進(jìn)行解釋。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中，要求能夠用自己的話解釋某些知識點(diǎn)，并能對其做出合理的歸納和分類。
2.2.3 應(yīng)用
指在新的具體的情境中使用知識材料的能力，包括對規(guī)律、方法、概念及原理的應(yīng)用。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中，要求能夠運(yùn)用所學(xué)解決現(xiàn)實(shí)疾病的診治問題。
2.2.4 分析
指將知識材料分解成為各個成分，進(jìn)而理解其組織結(jié)構(gòu)的能力。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中，要求能夠綜合分析疾病的病因病機(jī)。
2.2.5 綜合和評價(jià)
指將各部分組合成一個新的整體的能力，以及按特定目標(biāo)判斷知識材料價(jià)值的能力。如在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)中，要求能夠?qū)τ行┯^點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)并挖掘新知。
2.3 構(gòu)建教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)對應(yīng)的二維層次模型
根據(jù)上述學(xué)習(xí)內(nèi)容的復(fù)雜程度和教學(xué)目標(biāo)的層次高低，將教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)聯(lián)系在一起，構(gòu)建兩者對應(yīng)的二維層次模型。見圖2。
二維層次模型展示了教學(xué)內(nèi)容在不同階段上所要達(dá)到的認(rèn)知層次。15個小格是循序漸進(jìn)的，每一步都不能遺漏，后一步的學(xué)習(xí)都是以前一步為基礎(chǔ)?！笆聦?shí)”的學(xué)習(xí)處在“記憶”的層次，“概念”的學(xué)習(xí)需要達(dá)到“理解”的層次，“技能”的學(xué)習(xí)則需要達(dá)到“應(yīng)用”的層次，“原理”的學(xué)習(xí)應(yīng)達(dá)到“分析”的層次，而“問題解決”的學(xué)習(xí)則要達(dá)到“綜合”與“評價(jià)”的認(rèn)知層次[5-6]。
3 設(shè)計(jì)教學(xué)方法
3.1 選擇教學(xué)方法的原則
3.1.1 以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向
對認(rèn)知、理解較低層次的教學(xué)目標(biāo)，一般選擇教學(xué)信息傳輸量較大的教學(xué)方法，如系統(tǒng)講授法、圖示講授法和講演法等；對于應(yīng)用、分析中等層次的教學(xué)目標(biāo)，可選擇引導(dǎo)式講解、分析法和應(yīng)用法等；對于綜合評價(jià)高級層次的教學(xué)目標(biāo)，通常選擇發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法、探究法等。
3.1.2 以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)
教學(xué)方法與教學(xué)內(nèi)容是緊密相關(guān)的，因此，對于描述性內(nèi)容，選用直觀教學(xué)法；對于理論性、邏輯性較強(qiáng)的內(nèi)容，采用分析講解、啟發(fā)誘導(dǎo)的教學(xué)方法；對于規(guī)律性較強(qiáng)、發(fā)展成熟的內(nèi)容，采用發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，而對于技能性較強(qiáng)的內(nèi)容，采用示范模仿法等。
3.1.3 多種方法優(yōu)化組合
以教材的“節(jié)”為單元，細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，明確教學(xué)目標(biāo)，針對每個“內(nèi)容-目標(biāo)”確定教學(xué)方法，注重方法間的銜接，突出整個教學(xué)內(nèi)容的邏輯性和整體性。
3.2 具體的教學(xué)方法
3.2.1 課堂播放教學(xué)法
是教師在課堂教學(xué)中以講解、顯示、演示及表演等形式，借助播放媒體教學(xué)教材向?qū)W生呈現(xiàn)教學(xué)信息的方法。運(yùn)用這種方法，師生間能及時(shí)進(jìn)行信息交流，打破了傳統(tǒng)文字教材一統(tǒng)天下的模式。在課堂播放教學(xué)中，有許多具體的教學(xué)方法。包括：①提示法。教師在演播前和在學(xué)生的視聽過程中，要告訴學(xué)生看什么、聽什么，注意什么問題，以達(dá)到什么目的，還要及時(shí)根據(jù)畫面的內(nèi)容指導(dǎo)學(xué)生觀察。②解說法。教師在采用無聲媒體進(jìn)行教學(xué)時(shí)，應(yīng)邊演示邊解說，解說與演示的畫面應(yīng)密切配合。③綜合法。教師在教學(xué)中，將現(xiàn)代媒體教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法有機(jī)地結(jié)合并加以綜合運(yùn)用，使二者揚(yáng)長避短，互相配合。④情境法。教師借助現(xiàn)代教學(xué)媒體，利用計(jì)算機(jī)生成的虛擬環(huán)境再現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容所需要的情景，使學(xué)生有身臨其境的感覺。⑤示范法。教師利用視聽媒體向?qū)W生呈現(xiàn)具體、直觀、典型的學(xué)習(xí)范例，提供給學(xué)生仿效或?qū)W習(xí)，以便加速培養(yǎng)學(xué)生的技能和技巧。
3.2.2 程序教學(xué)法
將教學(xué)內(nèi)容由大化小、由淺入深地向?qū)W習(xí)者清晰地展示，并提出問題，讓學(xué)生主動地尋求解答或教師通過媒體給出解釋和答案[7]。
3.2.3 啟發(fā)式教學(xué)法
按照認(rèn)識事物、掌握知識技能和解決問題的思維過程，逐步啟發(fā)學(xué)生，引導(dǎo)探究，層層深入，直至學(xué)生能動地領(lǐng)會和掌握知識技能[8]。
3.2.4 發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法
在教學(xué)過程中，教師引出探究目標(biāo)，即授課的中心問題，引起學(xué)生的懸念，使學(xué)生有一種躍躍欲試的心態(tài)。在教師指導(dǎo)下，學(xué)生對問題進(jìn)行討論，提出假說和解決問題的各種途徑，并大膽地猜想，再從理論上進(jìn)行分析驗(yàn)證，檢驗(yàn)是否正確。最后，對學(xué)生的討論和發(fā)現(xiàn)去粗取精，總結(jié)提高[9-10]。
3.2.5 案例教學(xué)法
以案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題進(jìn)行教學(xué)。隨著中醫(yī)教育的學(xué)院化、擴(kuò)大化，學(xué)生深入臨床解決實(shí)際問題的機(jī)會逐漸減少。利用多媒體，采用“虛擬案例教學(xué)法”，使理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，這樣就能有效地鍛煉學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和實(shí)踐能力[11]。
以上5方面的教學(xué)方法，既相互獨(dú)立，又滲透互補(bǔ)。在實(shí)際教學(xué)中，只有合理搭配才能完成相應(yīng)的教學(xué)過程。
4 進(jìn)行教學(xué)評價(jià)
優(yōu)化的教學(xué)方法是否能達(dá)到更高的教學(xué)目的，要通過教學(xué)評價(jià)來衡量。目前的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)評價(jià)主要表現(xiàn)為隨堂測試(如課堂提問)、階段測試(如單元考試)和結(jié)課測試(如期末考試)3種形式。由于對教學(xué)內(nèi)容分析、分類不夠詳盡，對學(xué)生學(xué)習(xí)的細(xì)節(jié)知識點(diǎn)要求不明確，所以，這些測試缺乏針對性、規(guī)范性和系統(tǒng)性，測試的結(jié)果不能全面、客觀、真實(shí)地反映教和學(xué)的效果，不能作為優(yōu)化教學(xué)方法的評價(jià)參考。
在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科本科教學(xué)方法優(yōu)化設(shè)計(jì)的教學(xué)評價(jià)中，最重要的是建立詳盡、客觀、規(guī)范的教學(xué)評價(jià)指標(biāo)體系。這個評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)包括評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重系數(shù)和評判等級4個要素。其中的評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目就是教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)對應(yīng)的二維層次模型中的每一個具體知識點(diǎn)，對這些知識點(diǎn)要規(guī)定相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重和量化方法。在教學(xué)評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的觀察表和問卷(用于收集學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、行為、意見等反饋信息)，并形成與評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目嚴(yán)格對應(yīng)的階段性和總結(jié)性測試資料，以此實(shí)施教學(xué)評價(jià)。然后收集這些資料，采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析、挖掘，判斷各個知識點(diǎn)教學(xué)方法的效果，以便修改、更新教學(xué)方法，最終建立優(yōu)化的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)方法體系[12]。
5 結(jié)語
中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科是中醫(yī)高等教育的主干課程，它具有基礎(chǔ)課和臨床課的雙重屬性。采用優(yōu)化組合的教學(xué)方法能使抽象、艱深的知識更有效地被學(xué)生融會貫通，并能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有助于學(xué)生創(chuàng)新思維與能力的培養(yǎng)。在教學(xué)實(shí)踐中，這個方法體系有待于進(jìn)一步修正和完善。
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【關(guān)鍵詞】急性上消化道出血；云南白藥；中西醫(yī)結(jié)合；療效
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、肝臟、胰腺和膽囊等病變以及胃空腸吻合術(shù)后空腸上段病變引起的出血。急性上消化道出血是臨床上常見急腹癥，其發(fā)病危機(jī)，進(jìn)展迅速，變化快，病情復(fù)雜多樣。若能早期正確診斷和積極治療對預(yù)后非常重要[1]。2010年6月――2012年12月我院對收治的急性上消化道出血患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組全部患者均經(jīng)胃鏡檢查確診，其中男38例，女28例，年齡18-72歲，平均48.3±3.4歲。全部患者有嘔血、便血等癥狀、部分患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，同時(shí)有頭暈、乏力、脈搏加快，血壓偏低、Hb下降等改變。隨機(jī)分成觀察組36例和對照組30例，兩組患者在性別，年齡，病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2治療方法對照組給予單純西藥治療：首次雷尼替丁500mg/日靜脈滴注，然后持續(xù)靜脈滴注400mg/日，療程5日。奧美拉唑40mg靜脈注射，2次/日，連用3日。同時(shí)絕對臥床休息，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正休克。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予云南白藥：0.5g，4次/日口服。大黃粉3g，2-3次/日沖服。
1.3療效評價(jià)[2]顯效：72h之內(nèi)癥狀得到明顯的好轉(zhuǎn)，嘔血、黑便停止，脈搏、血壓、腸鳴音恢復(fù)正常，檢查大便潛血陰性，胃鏡檢查示出血停止。有效：72h之內(nèi)癥狀有所好轉(zhuǎn)，病人嘔血、黑便明顯減少，脈搏、血壓、腸鳴音接近正常，檢查大便潛血陰性，胃鏡檢查示出血減少。無效：72h之內(nèi)癥狀仍存在，脈搏、血壓尚不穩(wěn)定，活躍的腸鳴音，胃鏡檢查示活動性出血仍然存在。
3討論
上消化道出血最常見病因?yàn)橄缘臐?、急性糜爛性出血性胃炎等等，急性出血多表現(xiàn)為大出血，容易出現(xiàn)休克，因此快速有效的止血是治療的關(guān)鍵[3]。西醫(yī)治療可及時(shí)補(bǔ)充血容量、抑制胃酸、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低血容量性休克及改善患者機(jī)體狀態(tài)等方面非常重要。雷尼替丁不能完全抑制胃酸的分泌，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，能選擇性濃集于壁細(xì)胞上，并很快轉(zhuǎn)變?yōu)镠-K-ATP酶的活性抑制物，抑制物復(fù)合體，使之失去活性。其抑制胃酸的作用更強(qiáng)，有利于血小板凝聚及凝血塊的形成，止血更明顯。
中醫(yī)認(rèn)為急性上消化道出血屬血證，血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，由于胃中積熱或肝火橫逆上胃，脾氣虧虛，而統(tǒng)攝無能至胃失和降，氣血不和，胃絡(luò)損傷，輕者脘腹脹痛，重則吐血便血。中醫(yī)治療多以疏肝降胃，止血止酸[4]，唐容川在《血證論》中把“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”列為治療出血的四大法則，急則治標(biāo)乃止血為先。采用大黃粉、云南白藥口服，大黃的清瀉作用能使胃腸內(nèi)殘留之血清除，使氣機(jī)通暢，新血自生、胃絡(luò)自愈；改善毛細(xì)血管脆性，利于止血和抗休克，減少出血部位的機(jī)械損傷，促進(jìn)潰瘍愈合。云南白藥具有活血化瘀，止血止痛，解毒消腫，降低毛細(xì)血管通透性，改善血管劑黏膜脆性，使固有黏膜血管炎改善，修復(fù)黏膜潰瘍等作用，所以中西醫(yī)結(jié)合治療可優(yōu)勢互補(bǔ)，明顯提高療效。
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關(guān)鍵詞：科技論文；疾病診斷；疾病治療；標(biāo)準(zhǔn)或準(zhǔn)則
中國在進(jìn)入WTO后越來越強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)左右著產(chǎn)品質(zhì)量，進(jìn)而影響著銷售，并關(guān)聯(lián)著效益。同樣帶有商品屬性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也隨著市場經(jīng)濟(jì)化的進(jìn)程更加重視了，它一方面表現(xiàn)在贏利性醫(yī)院與非贏利性醫(yī)院的競爭上，另一方面表現(xiàn)在重視弱勢群體后醫(yī)療糾紛促成的醫(yī)療事故鑒定依據(jù)上。那么什么是標(biāo)準(zhǔn)呢？與疾病有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？如何正確使用“標(biāo)準(zhǔn)”一詞？筆者就這些內(nèi)容加以論述，希望引起同人重視。
1 標(biāo)準(zhǔn)的定義與制定？
據(jù)現(xiàn)代漢語詞典解釋，標(biāo)準(zhǔn)是“衡量事物的準(zhǔn)則”；標(biāo)準(zhǔn)化是“為適應(yīng)科學(xué)發(fā)展和合理組織生產(chǎn)的需要，在產(chǎn)品質(zhì)量、品種規(guī)格、零件部件通用等方面規(guī)定統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”；“我國現(xiàn)在通行的有國家標(biāo)準(zhǔn)和部標(biāo)準(zhǔn)（由部一級頒定的標(biāo)準(zhǔn)）兩種”[1]。其實(shí)醫(yī)療屬于衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，按《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》定義其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部下屬的衛(wèi)生監(jiān)督中心標(biāo)準(zhǔn)處專門負(fù)責(zé)協(xié)助國務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定。如由中國疾病預(yù)防控制中心輻射防護(hù)與核安全醫(yī)學(xué)所起草的放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，屬于中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。藥物的《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》由國家食品藥品監(jiān)督管理局起草的，并規(guī)定《基本藥物目錄》應(yīng)以國家《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》為基礎(chǔ)，按照簡明、一致的標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮效能、安全性、質(zhì)量、成本和成本-效益等因素進(jìn)行遴選。另外，疾病的其他方法的《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》則由衛(wèi)生部組織不同專科學(xué)會的專家學(xué)者分別起草各自的治療準(zhǔn)則，如《腫瘤放射治療指南》由腫瘤放射治療學(xué)會組織起草等。以往從醫(yī)學(xué)教科書學(xué)到的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療準(zhǔn)則，是專業(yè)性質(zhì)的學(xué)術(shù)實(shí)踐的產(chǎn)物，屬于醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)與方法學(xué)范疇。它們往往由專業(yè)學(xué)會組織討論通過，是專業(yè)內(nèi)同行共識的產(chǎn)物。只有當(dāng)不同專業(yè)之間因交叉而產(chǎn)生分歧，單獨(dú)一方學(xué)會或組織不能代表起草標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才會由衛(wèi)生部出面組織制定統(tǒng)一的國家級標(biāo)準(zhǔn)，或由世界衛(wèi)生組織制定統(tǒng)一的世界級標(biāo)準(zhǔn)，如腫瘤放射治療過程中產(chǎn)生的放射性損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)的制定等[4-5]涉及到對廣大人群有廣泛影響意義的疾病的預(yù)防上，往往制定超出標(biāo)準(zhǔn)定義范圍的報(bào)告或條令，其內(nèi)除了含有一定的標(biāo)準(zhǔn)外，還涉及方法、手段和建議等，如國際放射防護(hù)委員會（ICRP）的第97號出版物（高劑量率近距離治療事故的預(yù)防）、第98號出版物[放射安全，前列腺（癌）近距離治療]和中華人民共和國國務(wù)院令第449號（放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例）等[6-8]。
2 治療標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)治療的差異
由于疾病的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果基本一致，變化較少，故診斷方法易于絕對統(tǒng)一，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)只有一套。而疾病的治療可以有較多方法，且存在較大差異而不易統(tǒng)一，故才有標(biāo)準(zhǔn)治療之說。因此經(jīng)常說的治療標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)是治療準(zhǔn)則。而標(biāo)準(zhǔn)治療其實(shí)是標(biāo)準(zhǔn)化治療，是對一系列不同治療方法或手段相對統(tǒng)一后的治療原則。特別是某些疾病需要個體化的治療方案，與中醫(yī)的辨證施治是相似的，因此惟一的治療標(biāo)準(zhǔn)是不存在的，只能依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治療指南去循證治療。因此也就有了帶有法律意識上的標(biāo)準(zhǔn)治療指南的出版，而以前出版的專業(yè)學(xué)科手冊[9]是學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)專家的著述，側(cè)重于學(xué)術(shù)指導(dǎo)意義和價(jià)值。
3 標(biāo)準(zhǔn)治療指南的含義與價(jià)值
標(biāo)準(zhǔn)治療指南也稱為最佳臨床實(shí)踐指南，其內(nèi)有系統(tǒng)、完善的說明，以幫助醫(yī)師對特定的臨床表現(xiàn)做出恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策[10]同國家其復(fù)雜程度不同，有些只是簡單圖解，有些是詳細(xì)方案，除了治療建議外，還包括檢查內(nèi)容、診斷指標(biāo)、建議和費(fèi)用等。標(biāo)準(zhǔn)治療指南還必須限定修訂時(shí)間并定期公開修訂，比如第1版標(biāo)準(zhǔn)治療指南可以在執(zhí)行1年后進(jìn)行回顧性評價(jià)，對一些錯誤、遺漏或含糊不清的地方進(jìn)行修訂。此后，可每2～3年再版1次[11]標(biāo)準(zhǔn)治療指南制定者以前多由?？茖W(xué)會制定，如《侵襲性乳腺癌診斷與處理標(biāo)準(zhǔn)》是由美國放射學(xué)院、美國外科醫(yī)生學(xué)院、美國病理醫(yī)生學(xué)院和外科腫瘤學(xué)會定的[12]，等等。隨著國內(nèi)醫(yī)療官司的增加，國內(nèi)醫(yī)生更加重視標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值和作用，并由此促成了多種帶有國家標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)的多種《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》的不斷更新出版。
4 “標(biāo)準(zhǔn)”一詞的正確用法
由于疾病的治療比疾病的診斷困難得多，且治療方法或手段是在不斷摸索和發(fā)展中的，因此治療標(biāo)準(zhǔn)不像診斷標(biāo)準(zhǔn)那樣相對固定、適用于所有患者的診斷，只能用《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》來指導(dǎo)治療，而治療中還要依據(jù)個體差異而制定不盡完全相同的治療方案。因此醫(yī)學(xué)期刊編輯在編輯文章中要注意治療標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)治療的區(qū)別與準(zhǔn)確使用，避免作者將治療的基本模式錯誤地當(dāng)作“標(biāo)準(zhǔn)的治療”詞語來使用和導(dǎo)向。此問題在已出版的期刊和網(wǎng)站上大多習(xí)慣用此詞語來描述，而無詳細(xì)出處[13-14]。因此非常有必要引起醫(yī)學(xué)期刊編輯的重視。筆者認(rèn)為在編輯稿件過程中首先應(yīng)了解標(biāo)準(zhǔn)的出處和級別，如那些屬于學(xué)科范疇的，那些是衛(wèi)生部級的，那些是國家級標(biāo)準(zhǔn)；那些是世界衛(wèi)生組織的，那些是學(xué)會組織制定的。對文章中諸如“…是標(biāo)準(zhǔn)治療”、“…是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段”等類似用法要格外注意，首先應(yīng)考證是否出自某個《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》或有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)[15]，如無參考文獻(xiàn)應(yīng)讓作者提供，如不是指某個《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》，一定要讓作者講清楚是否為某種傳統(tǒng)治療方案或方法。如果出現(xiàn)諸如“依據(jù)…治療標(biāo)準(zhǔn)”、“…是主要治療標(biāo)準(zhǔn)”等類似用法也要認(rèn)真加以考證,搞清楚是指某個《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》,還是傳統(tǒng)的、以往或既往相對固定的、使用時(shí)間較長的某種治療手段或方法。這樣要求的目的是為了杜絕濫用標(biāo)準(zhǔn)一詞，還標(biāo)準(zhǔn)以應(yīng)有的重要地位和嚴(yán)肅性。
參考文獻(xiàn)：
教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)①夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ),設(shè)立學(xué)習(xí)先行組織者。學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)步,肯定不能腦袋一片空白,基礎(chǔ)知識不扎實(shí)對新知識的影響是巨大的。所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識要及時(shí)回顧。②典型案例分析,學(xué)習(xí)問題背后的科學(xué)。學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識,容易讓學(xué)生產(chǎn)生迷茫感,感覺所學(xué)和具體疾病相互脫節(jié),根本不能緊密結(jié)合。那么選擇一個合適的案例就顯得尤為重要,案例的選擇要遵循教學(xué)設(shè)計(jì)原則,要能夠反映疾病的主要特點(diǎn)。③歸納知識框架,促進(jìn)知識遷移。
牢記了基礎(chǔ)知識,分析了典型案例,就要在學(xué)習(xí)過程中總結(jié)出相關(guān)規(guī)律,歸納出某個疾病的發(fā)生發(fā)展、病機(jī)和治療原則等有關(guān)知識。在總結(jié)歸納的過程中,學(xué)生能夠系統(tǒng)化記憶相關(guān)疾病知識,還能夠?qū)λ鶎W(xué)知識產(chǎn)生濃厚興趣。
教學(xué)方法的設(shè)計(jì)
劃分教學(xué)小組教學(xué)小組是教學(xué)方案實(shí)施的基礎(chǔ),為了保證小組整體的學(xué)習(xí)效果,小組成員的分配也要實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),使得學(xué)生的優(yōu)勢得到最大發(fā)揮。教師要學(xué)會轉(zhuǎn)變自身角色,要從自身為“中心”轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生為中心,老師主要負(fù)責(zé)小組內(nèi)的學(xué)習(xí)和相互協(xié)作,保證案例完成的有效性。
學(xué)習(xí)步驟的實(shí)施首先,教師要首先指導(dǎo)學(xué)生對當(dāng)次課程相關(guān)基礎(chǔ)知識進(jìn)行回顧復(fù)習(xí),講解疾病的發(fā)展史和容易混淆的其他疾病。然后教學(xué)小組組長要能夠帶領(lǐng)小組內(nèi)成員進(jìn)行分析討論,發(fā)現(xiàn)隱含在學(xué)習(xí)問題背后的科學(xué)知識。
學(xué)生要能夠帶著問題去學(xué)習(xí),每個小組都要對問題進(jìn)行總結(jié)。這些具體問題在學(xué)習(xí)過程中都是可以解決的,教師要對學(xué)生進(jìn)行逐步引導(dǎo),提出最適合的解決方案。最后,老師要能夠?qū)W(xué)生的問題和相關(guān)總結(jié)進(jìn)行點(diǎn)評,新的教學(xué)方法要有一個適應(yīng)過程,老師在這一方面要特別注意,逐步引導(dǎo)很重要,主要能夠讓學(xué)生聯(lián)系相關(guān)知識和學(xué)科,實(shí)現(xiàn)所學(xué)知識的系統(tǒng)化和規(guī)?；?。
【關(guān)鍵詞】 宮頸鱗癌；Twist蛋白；免疫組化；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌療效的主要因素。Twist是一種癌基因蛋白，也是高度保守的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子。研究顯示，Twist的激活與惡性腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移過程有關(guān)。本研究通過檢測Twist在宮頸鱗癌組織中的表達(dá)，其與臨床病理指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，探討Twist在宮頸鱗癌患者治療后遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性的收集我院2003年1月至2009年12月收治的宮頸鱗癌患者中符合實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者的首次宮頸活檢標(biāo)本，另取20例癌旁正常宮頸組織標(biāo)本。按照2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）修訂標(biāo)準(zhǔn)：ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期16例，ⅢB期14例，組織學(xué)類型：中分化34例，低分化6例，根據(jù)首次CT檢查提示，腫瘤最大直徑7cm，最小1.5cm，平均4cm。其中平均3年的隨訪時(shí)間內(nèi)未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移20例，治療后遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例。以首次治療后出院時(shí)間為觀察起點(diǎn)，隨訪終止日期為2010年12月31日，隨訪率100%（40/40），生存期從首次治療出院時(shí)間算起，隨訪時(shí)間12-82個月，平均隨訪期（35.83±22.49）個月。其中實(shí)驗(yàn)組有8例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
1.2 檢測方法 試驗(yàn)步驟按SP三步法免疫試劑盒說明書進(jìn)行。
1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) Twist主要在宮頸鱗癌細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)，以細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色染色為陽性，以己知的陽性標(biāo)本為陽性對照，以PBS替代一抗為陰性對照。在高倍鏡下以每例病理切片中隨機(jī)選取5個視野，通過陽性細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞總數(shù)的百分比及染色強(qiáng)度進(jìn)行綜合計(jì)分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 Twist表達(dá)與宮頸鱗癌患者臨床病理學(xué)特征的關(guān)系 對宮頸鱗癌患者病理學(xué)特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，宮頸鱗癌患者的年齡、FIGO臨床分期、病理類型、腫瘤大小，首次SCC與Twist表達(dá)相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療后遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移時(shí)間與Twist表達(dá)相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 Twist在宮頸鱗癌組織及癌旁正常宮頸組織中的表達(dá) 宮頸鱗癌組織及癌旁正常宮頸組織Twist蛋白陽性染色均為細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜內(nèi)表達(dá)；20例宮頸癌患者的宮頸鱗癌組織中16例表達(dá)陽性，4例表達(dá)陰性，陽性率80%，非腫瘤宮頸組織中6例表達(dá)陽性，14例表達(dá)陰性，陽性率30%?？梢?，癌旁正常宮頸組織Twist蛋白表達(dá)強(qiáng)度低于宮頸癌組織Twist蛋白表達(dá)強(qiáng)度，兩者比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）。
2.3 Twist在實(shí)驗(yàn)組及對照組中的表達(dá) 20例實(shí)驗(yàn)組陽性率為100%（20/20），其中強(qiáng)陽性率70%（14/20）。20例對照組陽性率為80%（16/20），其中強(qiáng)陽性率35%（7/20）?？梢奣wist在治療后遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸鱗癌組織中的表達(dá)強(qiáng)度高于無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸鱗癌組織，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
3 討 論
宮頸癌是我國婦女最常見的三大主要癌癥之一。Twist蛋白是誘導(dǎo)細(xì)胞遷移中起關(guān)鍵作用的，高度保守轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子。研究發(fā)現(xiàn)Twist蛋白與惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)；促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制：一方面它可抑制E-鈣黏蛋白（E-cadherin，E-cad）的轉(zhuǎn)錄表達(dá)[1]，另一方面Twist能識別及結(jié)合靶基因啟動子上的E-box基序DNA結(jié)合序列，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition EMT）[2]。
本研究通過對40例宮頸鱗癌組織及癌旁正常宮頸組織中Twist蛋白表達(dá)情況進(jìn)行檢測分析，證實(shí)Twist蛋白主要表達(dá)在宮頸癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜中，且宮頸鱗癌組織中的陽性率顯著高于對照組（P0.05），與宮頸鱗癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療后遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移時(shí)間有相關(guān)性（P
本次研究結(jié)果提示，Twist有可能是宮頸鱗癌發(fā)生發(fā)展中起重要作用的蛋白之一，且其表達(dá)強(qiáng)度有可能成為預(yù)測宮頸鱗癌治療后遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個有用的指標(biāo)。Twist蛋白在宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移中的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
[1] Klymkowsky MW，Savagner P.Epithelial-mesenchymal transition：a cancer researcher's conceptual friend and foe[J].Am J Pathol，2009，174（5）：1588-1593.
河北省廊坊市中醫(yī)院血液科，河北廊坊 065000
[摘要] 目的 探討中醫(yī)扶正培本對白血病化療患者扶正減毒作用的臨床效果。方法 選取我院收治的52例初治急性白血病化療患者按隨機(jī)化原則分為2組。對照組26例單純給予化療藥物治療，觀察組26在對照組的基礎(chǔ)上給予參芪扶正注射液中醫(yī)扶正培本治療，對比兩組患者治療期間周圍血象、生活質(zhì)量及化療毒性反應(yīng)等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀察組患者治療后1療程臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對照組的61.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床治療后未緩解的15.4%，明顯的小于對照組的38.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功損害的10.0%、腎功損害的5.0%，明顯小于對照組的胃腸道反應(yīng)25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功損害的20.0%、腎功損害的20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中醫(yī)扶正培本治療對白血病化療患者具有良好的扶正減毒效果，明顯改善了患者化療期間的成活質(zhì)量，有效降低了化療期間化療藥物毒副作用的發(fā)生情況，提高了臨床治療效果及有效率，值得我們臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 白血??；化療；中醫(yī)；臨床效果
[中圖分類號] R273 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0038-03
白血病屬于血液系統(tǒng)的一種常見的惡性腫瘤，具有較高的臨床致死率，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國白血病的發(fā)病率為約為3/10 萬，死亡率也排名惡性腫瘤中的前列。目前臨床上對于確診白血病的患者多采用規(guī)律、聯(lián)合的藥物化療治療。有效的化療可以可減少白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常的造血功能。但是臨床上化療期間，大部分患者會出現(xiàn)不同程度的藥物毒副作用，對患者的造血系統(tǒng)、胃腸道、肝、腎等臟器造成不同程度的損害[1-2]。嚴(yán)重影響了白血病患者的正常治療，近年我院采用中醫(yī)扶正培本治療初治急性白血病化療患者扶正減毒作用取得了良好的臨床效果，現(xiàn)文章報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年1~6月間救治于我院的52例初治急性白血病化療患者的臨床資料為研究對象，根據(jù)隨機(jī)化分組原則，均分為兩組，每組26例。其中單純給予化療藥物治療的26例為對照組，其中男15例，女11例，年齡33~57歲，平均（39.3±4.6）歲，病程2~21個月，平均（10.2±2.5）個月；在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)扶正培本治療的20例患者為觀察組，其中男14例，女12例，年齡35~58歲，平均（50.1±4.9）歲，病程2~24個月，平均（11.2±2.7）個月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
全部患者白血病診斷明確，根據(jù)目前臨床上常用的治療方案進(jìn)行化療，急性淋巴細(xì)胞性白血病用VDCP方案，急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ǔ齅3外）用DA方案[3]。對照組：本組26例患者根據(jù)其病理類型選擇合適的化療方案。觀察組：本組26例患者在對照組的化療基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液中藥扶正減毒治療。中醫(yī)扶正減毒治療方案：給予參芪扶正注射液靜脈滴注進(jìn)行治療，參芪扶正注射液250 mL/d，靜脈滴入，從化療第1天開始至化療結(jié)束前連續(xù)應(yīng)用治療。根據(jù)患者化療期間毒副反應(yīng)的類型以及毒性副作用的嚴(yán)重程度，對癥調(diào)整中醫(yī)藥物的類型和劑量。
1.3 觀察指標(biāo)
全部患者治療期間抽血檢查患者周圍血象變化情況，根據(jù)患者血相變化及臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對比兩組患者的治療效果，并評價(jià)兩組患者生活質(zhì)量的差異以及化療期間毒副作用的發(fā)生率。
療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：①完全緩解：臨床上沒有白血病浸潤的癥狀和體征。血象:血紅蛋白男性>100g/L或女性>90g/L，中性粒細(xì)胞絕對值>1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；②持續(xù)完全緩解：從治療后完全緩解之日起計(jì)算，期間白血病未復(fù)發(fā)達(dá)3~5年；③臨床治愈：指在完全緩解基礎(chǔ)上停止化療5年或無病生存達(dá)10年者；④未緩解：骨髓象、血象及臨床癥狀3項(xiàng)均未達(dá)到上述完緩解標(biāo)準(zhǔn)者。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用 spss 17.0軟件對兩組所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者統(tǒng)計(jì)資料比較情況
觀察組患者治療后1療程臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對照組的61.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床治療后未緩解的15.4%，明顯的小于對照組的38.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。
2.2兩組患者化療期間毒副作用統(tǒng)計(jì)資料比較情況
觀察組患者治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功損害的10.0%、腎功損害的5.0%，明顯小于對照組的胃腸道反應(yīng)25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功損害的20.0%、腎功損害的20.0%、15.0%、40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。
3 討論
白血病作為常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在中醫(yī)中認(rèn)為白血病的病變部位在腎臟與脾臟，因此中醫(yī)中認(rèn)為精髓虧乏、氣血雙虧是白血病發(fā)病的主要病機(jī)，同時(shí)認(rèn)為化療藥物屬于“熱毒之邪”，因此化療期間在化療藥物進(jìn)入體內(nèi)后易傷陰耗氣、損精灼液，導(dǎo)致化療患者臟腑功能失調(diào)，嚴(yán)重影響著患者的氣血生化之源，使患者出現(xiàn)氣陰兩虧的癥狀[5]。因此，目前中醫(yī)治療初治急性白血病化療患者的主要治療方案為補(bǔ)腎益髓、益氣養(yǎng)血，已達(dá)到有效的治療白血病和減輕化療毒副反應(yīng)的基本治則[6]。參芪扶正注射液選用黃芪、黨參，經(jīng)過處理后制備而成的靜脈型中藥輸液劑。具有補(bǔ)氣、養(yǎng)血的治療功效。對氣虛證的腫瘤患者，采用扶正固本、活血化瘀的治療方案具有較好的臨床效果。
本文研究中，我們對于化療中的患者加用參芪扶正注射液以及補(bǔ)腎益髓方等中藥進(jìn)行治療，其中聯(lián)合中藥治療的觀察組患者其經(jīng)1療程治療后臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對照組的61.5%，且未緩解率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果充分表明聯(lián)合中藥治療白血病療效明顯優(yōu)于僅使用西藥；另外，觀察組患者治療期間化療藥物對患者造成的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功損害及腎功損害等毒副作用發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果進(jìn)一步表明，對急性白血病化療患者聯(lián)合中藥治療，對其西藥的化療時(shí)產(chǎn)生的毒副反應(yīng)具有一定的扶正減毒作用，本研究結(jié)果與郭素麗[7]等使用中藥聯(lián)合TA化療方案治療急性白血病結(jié)果一致。
綜上所述，中醫(yī)扶正培本治療對初治急性白血病化療患者具有良好的扶正減毒效果，明顯改善了患者化療期間的成活質(zhì)量，有效降低了化療期間化療藥物毒副作用的發(fā)生情況，提高了臨床治療效果及有效率，值得我們臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
[
參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生 臨床實(shí)習(xí) 管理問題 應(yīng)對措施
中圖分類號：G642.44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9082（2017）01-0216-01
對醫(yī)學(xué)生來說，臨床實(shí)習(xí)是一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，它是一個將醫(yī)學(xué)理論知識外化為實(shí)踐技能即理論聯(lián)系的重要過程。醫(yī)學(xué)生通過臨床實(shí)習(xí)，可以促進(jìn)自己更加了解、熟悉和掌握課堂上學(xué)過的各種基本理論知識和實(shí)踐操作技術(shù)，也可以培養(yǎng)自己的臨床思維和分析問題、解決問題的能力。因此，醫(yī)學(xué)生必須重視且珍惜臨床實(shí)習(xí)機(jī)會，在實(shí)踐工作中不斷增長自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、鍛煉自己的臨床思維和培養(yǎng)獨(dú)立解決問題的能力。但是在實(shí)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生總是會出現(xiàn)一些管理方面的問題，筆者根據(jù)自己多年從事臨床教學(xué)和學(xué)生管理的經(jīng)驗(yàn)淺談了以下幾點(diǎn)認(rèn)識并提出了應(yīng)對措施：
一、專科院校醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過程中容易出現(xiàn)的管理問題
1.學(xué)生自我約束能力弱。現(xiàn)在的大學(xué)生大都是獨(dú)生子女，在家里基本上都說一不二，自我中心觀念強(qiáng)，自我約束能力弱。在校期間有老師的約束和監(jiān)管，還可以在表面上遵守學(xué)校紀(jì)律。而在實(shí)習(xí)期間，學(xué)生脫離了老師和家長的監(jiān)管，加之醫(yī)院的帶教老師工作繁忙，帶教的學(xué)生多，根本無暇顧及，就會對學(xué)生疏于管理，這樣就導(dǎo)致了學(xué)生玩的更是肆無忌憚，荒廢學(xué)業(yè)。一年實(shí)習(xí)，理論知識忘完了，基本技能也沒能掌握。
2.學(xué)生對于實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識不夠。很多學(xué)生盡管在校期間老師多次強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)很重要，但還是有部分學(xué)生將此當(dāng)做耳邊風(fēng)，認(rèn)為實(shí)習(xí)可有可無，加之學(xué)生實(shí)習(xí)的醫(yī)院都是三甲醫(yī)院，平時(shí)上班忙，學(xué)生吃不得苦，就會以各種名義向?qū)W校及醫(yī)院請假，常用的理由：親人生病家里人忙不過來需回家照顧，自己生病需治療，找工作應(yīng)聘需請假，備戰(zhàn)專升本開始需要時(shí)間復(fù)習(xí)之類。還有部分學(xué)生的實(shí)習(xí)單位是父母或親戚聯(lián)系的，實(shí)習(xí)結(jié)束后就可以留下工作，這些學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候更是來去自由，不把實(shí)習(xí)當(dāng)回事兒。
3.學(xué)生安全意識淡薄。實(shí)習(xí)學(xué)生大都在外租住，安全問題突出：在自己租住的房子里用熱得快，電熱毯、酒精爐等危險(xiǎn)物品；手機(jī)、錢包等經(jīng)常被盜；車禍的發(fā)生率也比在校期間增高，近五年來有兩名學(xué)生因車禍死亡，5名學(xué)生受傷；，學(xué)生下夜班回租住屋的路上，有很大安全隱患；實(shí)習(xí)期間易被同學(xué)、朋友、老鄉(xiāng)或者親人騙去傳銷，每年實(shí)習(xí)過程中都有學(xué)生被騙入傳銷的事情發(fā)生；
4.情感問題。實(shí)習(xí)期間，學(xué)生因戀愛也會引發(fā)很多的情感后續(xù)問題而影響實(shí)習(xí)：私自脫崗和男朋友外出游玩或者是訂婚；因?yàn)榻Y(jié)婚而休學(xué)，甚至是退學(xué)。
5.對實(shí)習(xí)帶教老師有意見。在實(shí)習(xí)期間，有部分學(xué)生不斷向輔導(dǎo)員或?qū)W校檢查實(shí)習(xí)的老師申訴帶教老師經(jīng)常讓自己幫忙做一些和實(shí)習(xí)無關(guān)的事情，比如，打掃衛(wèi)生、買飯，取快遞、接孩子等，埋怨帶教老師公私不分，總是將他們當(dāng)苦力，對實(shí)習(xí)老師有意見。
二、應(yīng)對措施
針對以上問題，筆者根據(jù)自身從事多年的教學(xué)和學(xué)生管理經(jīng)驗(yàn)，提出以下應(yīng)對措施：
1.學(xué)校層面。學(xué)生在校期間，學(xué)校應(yīng)該從兩個方面對學(xué)生進(jìn)行教育，第一，加強(qiáng)學(xué)生的思政政治教育，提高學(xué)生的思想道德水平，樹立良好的職業(yè)道德。第二，加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力。這樣可以從本質(zhì)上降低學(xué)生實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)的問題。學(xué)?？梢詮囊韵氯齻€方面入手：
1.1選派優(yōu)秀的教師擔(dān)任輔導(dǎo)員。輔導(dǎo)員是學(xué)生管理工作的一線人員，負(fù)責(zé)學(xué)生的思想政治教育、日常管理、就業(yè)指導(dǎo)、心理健康教育及學(xué)生黨團(tuán)建設(shè)等方面的工作。輔導(dǎo)員是學(xué)生名副其實(shí)的人生導(dǎo)師，其人格魅力對學(xué)生也有著潛移默化的作用，所以輔導(dǎo)員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德水平對學(xué)生有至關(guān)重要的影響。
1.2選派優(yōu)秀的教師擔(dān)任任課教師。一名優(yōu)秀的授課教師，不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，傳播知識，還可以利用課堂灌輸一些正能量的東西給學(xué)生，促進(jìn)學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀和世界觀，樹立高尚的職業(yè)道德；同時(shí)專業(yè)課教師還可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合一些臨例，引導(dǎo)學(xué)生樹立臨床實(shí)習(xí)非常重要的意識。
1.3對學(xué)生進(jìn)行充分調(diào)研，以就業(yè)為導(dǎo)向制定合理的實(shí)習(xí)分配方案和嚴(yán)格的實(shí)習(xí)管理制度，同時(shí)合理安排實(shí)習(xí)時(shí)間及實(shí)習(xí)地點(diǎn)，充分考慮有專升本需求的學(xué)生的實(shí)際情況?？梢詫W(xué)生安排在學(xué)校所在市醫(yī)院，有利于學(xué)生及時(shí)返校辦理專升本相關(guān)事宜。允許專升本的學(xué)生在完成國家要求的最低實(shí)習(xí)時(shí)間后終止實(shí)習(xí)，復(fù)習(xí)功課，努力備考。同時(shí)，教學(xué)實(shí)踐課要經(jīng)常和各實(shí)習(xí)醫(yī)院護(hù)理部保持聯(lián)系，及時(shí)了解整體學(xué)生實(shí)習(xí)情況，并反饋給系部。
2.輔導(dǎo)員層面。學(xué)生在實(shí)習(xí)醫(yī)院的表現(xiàn)在很大程度上取決于輔導(dǎo)員的日常教育和引導(dǎo)。
2.1做好新生入學(xué)教育。新生入學(xué)的第一個月是學(xué)生可塑性最強(qiáng)的時(shí)期，輔導(dǎo)員應(yīng)該抓住這一個月做好新生入學(xué)教育。輔導(dǎo)員通常：第一，一定要帶領(lǐng)學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)校規(guī)校紀(jì)，讓學(xué)生養(yǎng)成遵規(guī)守紀(jì)的習(xí)慣，這樣可以提高學(xué)生的自我約束能力。第二，給學(xué)生做好專業(yè)教育，幫助學(xué)生做好職業(yè)規(guī)劃，使學(xué)生樹立學(xué)習(xí)目標(biāo)，明確實(shí)習(xí)對于醫(yī)學(xué)生的重要性。第三，做好學(xué)生安全教育，使學(xué)生樹立安全意識。
2.2抓好學(xué)生日常管理工作。
2.2.1學(xué)生在校期間，輔導(dǎo)員要嚴(yán)格要求學(xué)生，一旦違反校規(guī)校紀(jì)，就要嚴(yán)肅處理，使學(xué)生對于校規(guī)校紀(jì)抱有敬畏感，這樣到實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)生也會有遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律的自覺性。在日常的思政教育中，輔導(dǎo)員應(yīng)利用生活中因醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平低給患者造成很大傷害的事例對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)教育，使學(xué)生在思想上真正的認(rèn)識到實(shí)習(xí)的重要性。
2.2.2在學(xué)生即將離校參加實(shí)習(xí)的前夕，輔導(dǎo)員要不斷強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)習(xí)的重要性，使學(xué)生充分認(rèn)識到實(shí)習(xí)是掌握臨床技能和樹立臨床思維的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。同時(shí)加強(qiáng)教育學(xué)生遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)一旦違反實(shí)習(xí)紀(jì)律，學(xué)校將嚴(yán)肅處理，且處分結(jié)果將記錄在檔并在全系范圍內(nèi)公布。
2.2.3在學(xué)生實(shí)習(xí)期間，輔導(dǎo)員要做到“全面撒網(wǎng)、重點(diǎn)捕魚”，即，經(jīng)常和實(shí)及班干部保持聯(lián)系，把握整體學(xué)生的實(shí)習(xí)情況，重點(diǎn)關(guān)注那些在校期間經(jīng)常晚歸、遲到、曠課、心理有問題的、有情感糾紛的、違反宿舍規(guī)定使用大功率電器等的學(xué)生，對于這些學(xué)生，輔導(dǎo)員應(yīng)經(jīng)常和其父母進(jìn)行溝通，在學(xué)生實(shí)習(xí)期間，共同管理，共同關(guān)注。
2.2.4安全問題常抓不懈。為了盡可能降低實(shí)習(xí)生面臨的安全風(fēng)險(xiǎn)，輔導(dǎo)員應(yīng)該從以下幾方面著手：第一，加強(qiáng)學(xué)生在校期間的安全教育，不要怕反復(fù)，不要怕學(xué)生煩，天天講日日講安全，安全自然就會扎根于學(xué)生的腦子中；第二，學(xué)生即將實(shí)習(xí)的前期，更是要將學(xué)生在實(shí)習(xí)期間容易出現(xiàn)的安全問題不斷的灌輸給學(xué)生，讓學(xué)生學(xué)會自我防范；第三，在學(xué)生實(shí)習(xí)期間，輔導(dǎo)員應(yīng)該經(jīng)常和學(xué)生保持聯(lián)系，時(shí)常通過多種途徑了解學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活和思想情況，通過多種途徑不間斷的對學(xué)生進(jìn)行安全教育；第五，要求班干部和實(shí)定時(shí)匯報(bào)實(shí)習(xí)學(xué)生情況，及時(shí)上報(bào)學(xué)生突況。
2.3搞好就業(yè)服務(wù)工作。在校期間輔導(dǎo)員需要做好學(xué)生的就業(yè)指導(dǎo)工作，使學(xué)生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。學(xué)生實(shí)習(xí)期間，輔導(dǎo)員應(yīng)該指導(dǎo)學(xué)生制作簡歷，通過微信、QQ群、空間、博客等多種現(xiàn)代交流平臺向?qū)W生及時(shí)推送就業(yè)信息，避免學(xué)生因盲目找工作而產(chǎn)生的人力、物力和財(cái)力的浪費(fèi)。
3.實(shí)習(xí)醫(yī)院擔(dān)起教育教學(xué)的責(zé)任，嚴(yán)格實(shí)習(xí)管理。
關(guān)鍵詞：腦腫瘤；抑肽酶；圍術(shù)期；出血；腦水腫
腦腫瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血及水腫是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，腦腫瘤手術(shù)術(shù)后因出血、腦水腫需再次進(jìn)行開路手術(shù)的患者約為4.5%，且死亡率高達(dá)20%～32%。目前，臨床上對腦腫瘤手術(shù)時(shí)不僅要求盡可能減少術(shù)中出血，同時(shí)需要盡量減輕腦水腫的發(fā)生率。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討抑肽酶對減少腦出血及腦水腫效果的影響。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院2013年6月～2015年6月行腦腫瘤手術(shù)的84例患者，其中男40例，女44例；年齡19～73歲，平均年齡（52.3±8.7）歲；其中垂體瘤11例、膠質(zhì)瘤30例、腦膜瘤43例。所有患者術(shù)前均抽血化驗(yàn)結(jié)果顯示血小板功能正常，且術(shù)前2w未服用非甾體類抗炎藥物及阿司匹林。排除合并心、腦血管系統(tǒng)疾病者、造血系統(tǒng)疾病以及合并肝、腎疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各42例，兩組患者性別、年齡、腦腫瘤類型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法 所有患者均根據(jù)CT、MRI檢查情況給予合適的手術(shù)操作方式。對照組術(shù)前及術(shù)后給予林格氏液（天津百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983037）靜脈滴注，補(bǔ)充血容量。觀察組術(shù)前12h至術(shù)后24h給予林格氏液連續(xù)靜脈滴注，并在其中加入7×103KIU/kg抑肽酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024027）。
1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者不同腫瘤術(shù)中出血情況，出血量計(jì)算方法：采用吸收器瓶收集術(shù)中出血，術(shù)中主要出血量=瓶內(nèi)液體血紅蛋白濃度×總量÷術(shù)前血紅蛋白濃度，然后加上吸血紗布的血量即為術(shù)中總出血量[2]。同時(shí)記錄兩組患者不同腫瘤格拉斯哥昏迷量表評分結(jié)果。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，出血量、道格拉斯評分等計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1兩組患者不同腫瘤術(shù)中出血情況比較 觀察組垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組（P
2.2 兩組患者不同腫瘤術(shù)后格拉斯哥昏迷評分比較 觀察組垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組（P
3 討論
顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見疾病之一，大部分起源于顱內(nèi)組織原發(fā)性腫瘤。目前，顱內(nèi)腫瘤治療的最基本且最有效的方案是通過手術(shù)切除，但由于腦腫瘤所處的位置具有特殊性，即腫瘤的顱內(nèi)外具有雙重血液供應(yīng)，同時(shí)腫瘤周圍容易形成密集環(huán)形血管網(wǎng)，導(dǎo)致手術(shù)過程中具有較大出血量，且止血較為困難。同時(shí)術(shù)后由于顱內(nèi)壓力降低引起腦灌注壓力增高，大量血液會注入周圍低灌注區(qū)域，血管由于被麻痹而不能進(jìn)行有效的反應(yīng)性收縮，導(dǎo)致正常灌注壓力下因過度灌注以及血流突破毛細(xì)血管床，而發(fā)生出血[3]。
抑肽酶是以動物臟器提取的堿性多肽結(jié)晶，其能夠?qū)Χ喾N蛋白酶起到抑制作用，也是纖溶酶原活化素競爭抑制劑，能夠直接抑制纖溶酶；并且抑肽酶還能夠有效抑制肥大細(xì)胞分泌物及組織溶解酶，舒張血管和增加毛細(xì)血管通透性，有效保護(hù)微循環(huán)。抑肽酶對降低腦水腫的作用主要是通過抑制肥大細(xì)胞分泌產(chǎn)物及舒血管素活性，使血管擴(kuò)張及滲出有效堅(jiān)強(qiáng)；通過抑制組織溶解酶活性，使腦水腫得到有效減輕；通過降低術(shù)中及術(shù)后出血量，而有效減輕血性因素所致的腦血管痙攣，而使得繼發(fā)性腦水腫得以降低；通過抑制血腫細(xì)胞及其有形成分的崩解速度及崩解釋放物活性，使得術(shù)后腦水腫程度得以間接性減輕[1]。
本研究結(jié)果顯示，觀察組垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組，且垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組。由此表明，抑肽酶對降低術(shù)中出血量、提高格拉斯哥昏迷評分、降低腦水腫具有積極作用。
綜上所述，腦腫瘤手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抑肽酶，可有效減少術(shù)中出血量，改善腦水腫情況，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]簡新革.圍術(shù)期應(yīng)用抑肽酶減少腦腫瘤手術(shù)出血及腦水腫的臨床研究[J].醫(yī)藥前沿，2013， 1（34）：205.
[2]焦文峰.淺析抑肽酶對腦外科手術(shù)患者的血液保護(hù)作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（24）：119-120.
