發(fā)布時間：2023-09-04 16:40:09
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；總額支付制；公立醫(yī)院；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012
[中圖分類號]R197.32 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-01
1 總額預(yù)付制概述
總額預(yù)付制是醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行協(xié)商，最后商定的一種醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式，是醫(yī)療保險管理機構(gòu)確定在規(guī)定時期內(nèi)交付給定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用總額，使醫(yī)療機構(gòu)用于購買一定質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)。由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，計算出次均醫(yī)療費用，按此費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤餐謸?dān)。則結(jié)余作為獎勵直接分配給醫(yī)院，但前提是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不能下降，否則收回結(jié)余，甚至追加罰款。
2 加強醫(yī)療保險費用管理的策略
2.1 分科定額控制
分科定額控制是醫(yī)院管理層根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)制定給醫(yī)院的費用指標(biāo)依次分解給各部門各科室，根據(jù)實際情況也可將相關(guān)指標(biāo)依次分解到個人，這樣有利于明確部門及職工責(zé)任，從而調(diào)動各科室管理人員對醫(yī)療保險費用控制管理的積極性，進一步促使全院職工主動參與到醫(yī)療保險費用控制中來。在醫(yī)院進行指標(biāo)安排分解時，由于沒有較為科學(xué)合理的方法，只是結(jié)合各科室實際的診療人數(shù)來制定費用目標(biāo)，容易與實際產(chǎn)生的費用出現(xiàn)誤差。所以，分科定額控制時需要配合相應(yīng)的獎懲方案，以激勵職工，防止鉆空子現(xiàn)象發(fā)生。
2.2 單病種費用控制和臨床路徑費用控制
單病種費用控制是醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部門制定的費用指標(biāo)結(jié)合實際情況對相關(guān)單病種進行費用控制，費用指標(biāo)的制定包括每例單病種最高限額標(biāo)準(zhǔn)，一旦超出費用指標(biāo)將由科室或個人承擔(dān)所超出部分，若有剩余，則給予獎勵。臨床路徑的費用控制是對符合條件的單病種實施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，該方案權(quán)威的醫(yī)學(xué)專家在保質(zhì)保量又不超出費用支出的雙向考量下制定的治療流程，臨床患者遵照治療流程，既能降低費用，又能保證服務(wù)質(zhì)量。綜合考慮，單病種及臨床路徑費用控制是現(xiàn)階段最為科學(xué)合理、有成效的方法。
2.3 對臨床人員醫(yī)保費用指標(biāo)進行績效考核
在費用指標(biāo)的約束下，臨床人員常會出現(xiàn)鉆空子的現(xiàn)象，為此，要通過對各科室或個人進行指標(biāo)績效考核，以獎懲制度對臨床人員進行監(jiān)督，從而達(dá)到合理控制醫(yī)療保險費用和臨床人員道德行為的雙向效果，形成常態(tài)長效機制。現(xiàn)階段，部分醫(yī)院在醫(yī)療保險費用控制的績效考核方案上的研究較為淺顯，尚未形成合理的績效考核體系。當(dāng)然，也存在獎懲制度施行效果較好的醫(yī)院，管理方式使在年終清算醫(yī)保費用的發(fā)生，若有超標(biāo)現(xiàn)象，按照百分比來分配科室所需承擔(dān)部分，若有剩余，除將結(jié)余獎勵給各科室外，還將優(yōu)秀成績與職稱考評掛鉤，以此來激勵職工。
3 制度改革的強化措施
3.1 積極探索總額預(yù)付制度下的科室指標(biāo)考核體系
醫(yī)院只有在醫(yī)院內(nèi)部重視成本控制，強化流程管理，努力降低醫(yī)療成本的同時強化醫(yī)療服務(wù)，才能提升競爭力，才能在激烈的競爭中立于不敗地。依照計算對象的不一樣，借助信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，開展醫(yī)療服務(wù)名目本錢計算、科室本錢計算、診次和床日本錢計算、病種本錢計算，著重發(fā)展優(yōu)勢名目和?？?。醫(yī)院可將就診人次、次均費用、藥占比、個人負(fù)擔(dān)比例、人頭人次比相關(guān)指標(biāo)等納入總額預(yù)付考核指標(biāo)體系，定期向科室反饋；時機成熟時，積極探索總額預(yù)付下醫(yī)院與科室之間“超額分擔(dān)，結(jié)余歸己”的激勵約束機制。采用總額預(yù)付制與其他支付方式互補實施的方式，如施行付費按人數(shù)，診次成本計算在門診也能夠開展，既使保、患、醫(yī)三方都受益，也保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；按病種支付主要是與病種支付方式結(jié)合，針對實施高新技術(shù)治療手段的病種，進行病種成本核算。這樣一來各病種的醫(yī)療費成本醫(yī)院測算起來十分方便，這是醫(yī)院協(xié)調(diào)、健康、持續(xù)發(fā)展的重要途徑。
3.2 加強信息系統(tǒng)保障，實行醫(yī)保費用過程監(jiān)控
可設(shè)立專職人員來負(fù)責(zé)總額預(yù)付的信息保障工作，對各科室的醫(yī)保指標(biāo)進行每月監(jiān)測，將異?，F(xiàn)象及時反饋給臨床并督促改進。通過信息保障系統(tǒng)可對醫(yī)療保險信息進行實時監(jiān)控，獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)并及時反饋，除此之外，還可以利用信息保障系統(tǒng)拒絕醫(yī)生開具的不合理處方，通過嚴(yán)格的過程控制調(diào)動全體醫(yī)生控制費用的積極性。
3.3 醫(yī)院內(nèi)部控制
醫(yī)院內(nèi)部費用控制是保證公立醫(yī)院公益性的有效方法，也是醫(yī)院建立費用控制長效機制的必要手段。隨著醫(yī)療機構(gòu)管理部門對信息管理系統(tǒng)的不斷完善以及對績效考核體系的逐步細(xì)化，使醫(yī)院不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁越來越難以實現(xiàn)，在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫(yī)院內(nèi)部分?jǐn)倷C制，逐步建立行之有效的醫(yī)保費用管理制度、質(zhì)量評價和持續(xù)改進體系。
4 結(jié) 語
總額預(yù)付制管理是符合我國醫(yī)療保險發(fā)展趨勢的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的優(yōu)勢，應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)中大力推行，讓醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本、服務(wù)效率以及服務(wù)質(zhì)量實現(xiàn)有效平衡，是各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及國家衛(wèi)生部門不斷深入研究的課題。
主要參考文獻
[1]杜學(xué)初.總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的探討[J].財會學(xué)習(xí)，2016（1）.
一、老齡化現(xiàn)象下社會醫(yī)療基金出現(xiàn)的保值增值現(xiàn)象
（一）醫(yī)保基金結(jié)余與個人醫(yī)療費用存在矛盾
根據(jù)相關(guān)文獻可以得知，在2005年以前我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險無論在收入還是支出方面均比較穩(wěn)定，其結(jié)余也比較少，然而伴隨著社會的不斷發(fā)展，尤其在近幾年的發(fā)展中，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余呈現(xiàn)出快速增長的發(fā)展現(xiàn)狀，并與個人醫(yī)療費用出現(xiàn)矛盾關(guān)系。通常情況下，我國公民個人承擔(dān)非常高的醫(yī)療費用，有諸多地區(qū)的貧困人群因為醫(yī)療費用高昂而選擇放棄，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計分析，世界結(jié)合組織成員國個人醫(yī)療付費比例為10%，中國卻占據(jù)了30%，導(dǎo)致醫(yī)?；鸾Y(jié)余與個人醫(yī)療費用矛盾十分明顯。另外，老年化的加劇會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口，無法為民眾提供更好的醫(yī)療保障。
（二）疾病譜改變對醫(yī)保費用支出產(chǎn)生影響
在社會的不斷發(fā)展下，我國工業(yè)化進程得到加快，各類因素導(dǎo)致我國慢性病人數(shù)得到上升，且慢性病患者人數(shù)越來越多，成為了死亡的主要因素。根據(jù)2015年我國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果得知，我國60歲以上的老年人患慢性病的幾率為50%，其中城市為30%，農(nóng)村為20%，包括高血壓、糖尿病等，因慢性疾病治療時間久、治療手段復(fù)雜，所以正是這種外部環(huán)境導(dǎo)致疾病譜發(fā)生改變，醫(yī)?；鹬С鲱~度得到提升，醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險有所提高。
（三）區(qū)域醫(yī)療保險基金存在收支不平衡
醫(yī)療保險基金受到區(qū)域因素的影響，存在十分明顯的不均衡現(xiàn)象，其中在本次分析中以城市職工基本醫(yī)療保險基金作為案例，選擇17個省份作為研究對象，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)進行分析，并可以得知因為區(qū)域不同所以我國醫(yī)療保險基金存在一定的差異，其中結(jié)余最高的是廣東省，最低的是西藏自治區(qū)，見圖1.
圖1 17省份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余
另外，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)得知，在2015年―2016年，我國大約有接近300個統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，在居民醫(yī)保方面，有100多個城市出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，之所以產(chǎn)生這種現(xiàn)象是因為經(jīng)濟社會發(fā)展不均衡產(chǎn)生的，正因為如此，不同區(qū)域民眾醫(yī)療條件存在非常大的差異。從另外一點分析，因為地區(qū)不同，報銷規(guī)定也不同，長此久往則會導(dǎo)致不同區(qū)域之間醫(yī)?；鸬牟还叫?。
二、老齡化背景下醫(yī)療保險基金平衡發(fā)展的創(chuàng)新方法
（一）完善醫(yī)療保險基金運營管理機構(gòu)
從一方面而言，需要根據(jù)實際的發(fā)展情況成立醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理機制，要實現(xiàn)對醫(yī)療保險基金的管理，從而保證醫(yī)療保險基金的規(guī)范性運行。在這方面可以學(xué)習(xí)國外醫(yī)?；鸨O(jiān)督方法，設(shè)置基金監(jiān)督與公共控制兩種類型，并保證基金監(jiān)督機構(gòu)能夠采取標(biāo)準(zhǔn)化的方式對醫(yī)保機構(gòu)進行績效評估，避免不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生。從另外一個角度分析，需要將當(dāng)前的醫(yī)療保險基金構(gòu)建在保值上，真正促進醫(yī)療保險基金增值，需要采取醫(yī)療保險基金投資的方式，當(dāng)然需要對醫(yī)療保險基金的投資范圍以及利率進行明確的規(guī)定，對醫(yī)療保險基金運營機構(gòu)加以明確。
（二）制定老年醫(yī)療保健制度
正因為老齡化現(xiàn)象十分嚴(yán)重，以及慢性疾病患者的數(shù)量越來越多，多以才導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長，人均醫(yī)療費用得到提高。在此發(fā)展趨勢下，需要嚴(yán)格按照老年人的實際情況，針對性的開展老年病區(qū)，制定老年人醫(yī)療保障制度。
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 職工醫(yī)保 控費管理
中國醫(yī)療保障制度改革的實踐探索始于上世紀(jì)80年代。從90年代初期國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點算起，至今已整整20年了。
無錫自1997年作為全國第二批試點城市啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以來，經(jīng)過十多年來的不斷探索實踐和創(chuàng)新完善，經(jīng)歷了從無到有、從虧到贏、從單一模式到多層次復(fù)合式的全民醫(yī)療保險過程。2010年更是在全國首創(chuàng)了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險體系，真正實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋，“病有良醫(yī)”的基石。
我院作為全市首批城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點單位，為參保職工提供門診治療、住院治療、預(yù)防保健及健康咨詢等各項醫(yī)療服務(wù)。雖然在1997-2007年間參保人次已呈逐年上升趨勢，但增幅不大；但隨著基本醫(yī)療保險保障體系的不斷調(diào)整、不斷完善，至2012年全市職工參保人次已增至150多萬人，然而基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，不能滿足病人的全部醫(yī)療需求，因此有限的基金與無限的醫(yī)療需求的矛盾越來越突出，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的支出已成為當(dāng)前最大的的問題。
注：本文通過對2011年1月至2013年12月醫(yī)保病人費用發(fā)生情況及趨勢變化進行分析，以反映我院的醫(yī)療保險控費管理效果，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險基本情況提供信息支持，也可為醫(yī)療保險管理部門確定管理的重點方向，建立合理的醫(yī)療保險費用控制機制提供參考。
1.資料來源與方法
從2011-2013年的醫(yī)保費用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無論是門診還是住院的均次費用都呈持續(xù)上升趨勢。不管是門診還是住院費用的內(nèi)部構(gòu)成，藥比、材料比都居高不下，由此可見，醫(yī)保中藥品收入、材料收入已成為醫(yī)院醫(yī)保收入的主要部分，超量用藥、超限用藥、堆積用藥；實施與病情不符的檢查、治療、用藥等等都是藥比、材料比居高不下的原因，不僅影響了醫(yī)?；颊叩睦?，更嚴(yán)重影響了醫(yī)院的整體效益，對醫(yī)院的發(fā)展起著舉足輕重的作用。但也可從中看出，隨著控費措施的逐步完善和實施，至2013年各項指標(biāo)已呈逐漸下降趨勢，因此醫(yī)院控制醫(yī)療費用的能力直接影響到醫(yī)院的整體效益及醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。
3.面臨的問題
在基本醫(yī)療保險的不斷實踐完善和實施過程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個醫(yī)療保險的載體。對于醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險的要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參保病人無限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院要將強化內(nèi)部管理、控制醫(yī)療保險費用作為一項長期的、持之以恒的重要工作。
4.完善醫(yī)?？刭M的舉措
合理控制醫(yī)保費用離不開醫(yī)院的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立了由院長、主管副院長、醫(yī)保辦公室等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)上，實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分段落實的實時動態(tài)管理。
4.1建立醫(yī)療保險質(zhì)量管理體系和考核標(biāo)準(zhǔn)
把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施。醫(yī)院將醫(yī)保的各項管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟運行情況，明確目標(biāo)，合理控費。
第一，醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，使各臨床科室能及時了解科室的經(jīng)濟運行情況，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認(rèn)識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。
第二，定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達(dá)醫(yī)保會議精神。有針對性的對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，及時普及醫(yī)?？刭M技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。
第三，在醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工處及藥劑處的配合下，做好對臨床科室合理使用“醫(yī)保三目錄”的培訓(xùn)。要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中要嚴(yán)格遵守各項規(guī)范，做到“因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥”。
在醫(yī)療費用中，藥品、材料占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強控制藥品、材料所占醫(yī)療費用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的使用，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進行通報，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦定期進行“三合理”的檢查，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤。在材料的使用上，加大醫(yī)保目錄內(nèi)材料的使用，對于超目錄的材料要逐級審批，同時還增加了對藥品+材料均次費用絕對值的考核，目的是降低平均費用、增加有效收入，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。
4.2建立加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦每年對新職工進行醫(yī)保知識的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期與各科主任就醫(yī)保經(jīng)濟運行情況進行溝通、指導(dǎo)；定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對各項管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識和深刻的理解，真正指導(dǎo)控制醫(yī)療費用落實到具體工作中。
隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險政策知識不斷了解掌握，就可以明明白白消費。比如病人非常關(guān)注的住院費用的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
4.3建立健全的信息系統(tǒng)
我院為了更好地配合醫(yī)保管理，使信息透明化，加強了HIS系統(tǒng)建設(shè)，做到了醫(yī)保信息費用透明。醫(yī)保辦每天在網(wǎng)上實時監(jiān)控，實時查詢在院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用情況，審核在院醫(yī)保患者的費用明細(xì)，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示，對經(jīng)常超定額費用較大的科室進行監(jiān)控，及時進行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進。
5.在實踐中不斷探索、創(chuàng)新和完善
醫(yī)保管理是一大難題，醫(yī)保費用的控制管理更是醫(yī)保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，這一說法對醫(yī)療保險這一世界性的難題而言更是顯而易見的。面對這一難題，應(yīng)當(dāng)堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新舉措。
5.1轉(zhuǎn)變觀念，不斷開拓新思路
轉(zhuǎn)變觀念、開拓思路不僅給醫(yī)院帶來了機遇也同樣帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠信服務(wù)。只有這樣才能在不同的機制、規(guī)則下贏得病人的信任，取得更大的社會效益，保證醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。
5.2科學(xué)控費，是合理控費的關(guān)鍵
要科學(xué)地控制好費用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理?！昂侠怼敝高x擇的控制指標(biāo)要合理，2011年前實行均值管理，2013年起實行總額管理，二者相比，總額控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況，因此以總量控制為控制指標(biāo)比較科學(xué)合理。“管理”指應(yīng)有專人管理，實行實時動態(tài)監(jiān)控、定期反饋、嚴(yán)格管理和績效考核。只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能合理控制費用。
5.3控費是長期行為，須持之以恒
從三年的指標(biāo)中可以看出醫(yī)療費用的增長速度高于就診人次的增長速度，雖然說客觀原因是費用增長的主要原因，但也不能完全排除過度醫(yī)療的行為，導(dǎo)致費用上升和門診藥比、材料比居高不下。過度醫(yī)療既有醫(yī)生的誘導(dǎo)消費，小病大醫(yī)；也有病人盲目追求高醫(yī)療消費的欲望。所以控制費用是一個長期的行為，既要有持之以恒地加強醫(yī)院和醫(yī)保管理，也應(yīng)加強對病人的宣傳力度，只有這樣才能在控制費用上達(dá)到事半功倍的效果。
6.小結(jié)
由于加強了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和方法，不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量、保證了醫(yī)療安全，同時降低了成本和均次費用，提高了醫(yī)療收入的含金量，使我院的不合理費用得到了有效控制。增加了患者的滿意度，在獲得良好的經(jīng)濟效益的同時也獲得了良好的社會效益。
參考文獻：
隨著社會保障制度建設(shè)不斷地發(fā)展完善。在當(dāng)今的社會中醫(yī)療保險成為我國社會保障制度中不可或缺的一部分。醫(yī)療保險對于每一個中國的人們都具有重要的意義，而醫(yī)療保險檔案管理是國家對醫(yī)療保險參保人員的登記，也是我國醫(yī)療保險制度有效實施的依據(jù)保障。所以本文主要探究在新形勢下醫(yī)療保險檔案管理的重要性和實施的有效措施。
關(guān)鍵詞：
新形勢；醫(yī)療保險檔案；管理措施；重要性
社會主義經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活物質(zhì)水平在不斷地提高。社會醫(yī)療保險制度越發(fā)的占據(jù)重要地位，在人們經(jīng)歷重大疾病或重大傷害時醫(yī)療保險是國家給予最及時的經(jīng)濟補助。在新形勢下醫(yī)療保險檔案是唯一記錄我國參保人員的醫(yī)療參保的數(shù)據(jù)及其待遇。所以新形勢下的醫(yī)療保險檔案的管理顯得尤為的重要。
1.新形勢下的醫(yī)療保險檔案管理的重要性
看醫(yī)治病是人們生活中最重要的事情之一，而醫(yī)療保險是國家給予人們就醫(yī)的福利。那么醫(yī)療保險檔案作為人們享有就醫(yī)福利的依據(jù)就顯得非常的重要了。而只有完整的醫(yī)療保險檔案才能保障參保人的合法權(quán)益，在治療重大疾病時才能真正的享受國家給予的福利待遇。也就是說醫(yī)療保險檔案的管理跟我國人們的切身利益息息相關(guān)，特別是在新形勢的環(huán)境中，科技經(jīng)濟的快速發(fā)展，弄虛作假的情況日益增多，所以醫(yī)療保險檔案的管理越發(fā)的重要。醫(yī)療保險檔案除了與人們的利益緊密聯(lián)系以外，它還關(guān)系著我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。因為醫(yī)療保險檔案所記錄的數(shù)據(jù)能夠充分地反映我國醫(yī)療保險事業(yè)當(dāng)前發(fā)展的狀況，并且也能及時的在實際的數(shù)據(jù)中指導(dǎo)我國醫(yī)療保險事業(yè)的未來發(fā)展方向。完整、全面、科學(xué)的醫(yī)療保險檔案可以使得醫(yī)療保險的工作進行有效的開展，健全的醫(yī)療保險制度能夠讓人們對我國的醫(yī)療保險制度更加的有信心。這有利于維護國家團結(jié)穩(wěn)定，增加我國人們對國家的高度認(rèn)同感[1]。
2.新形勢下醫(yī)療保險檔案管理的措施
改革開放以后，我國的社會主義經(jīng)濟快速發(fā)展，國家的綜合實力日益加強。而環(huán)境的污染，重大的疾病也隨即層出不窮。所以醫(yī)療保險制度適應(yīng)了社會的需要，就目前的醫(yī)療保險制度對人們的生活而言著實為人們帶來了不可言喻的益處，這是國家實實在在的為人們解決生活中就醫(yī)的大事。所以醫(yī)療保險制度非常的受到人們的推崇。醫(yī)療保險檔案管理的具體措施要適應(yīng)當(dāng)前的發(fā)展形勢，與當(dāng)前人們的生活緊密的結(jié)合起來，當(dāng)然醫(yī)療保險檔案的管理制度有一定的超前意識是更加的有利于我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。
2.1提高醫(yī)療保險檔案管理人員的管理意識
新形勢下想要強化醫(yī)療保險檔案管理制度首先需要提高的是管理人員的管理意識，只有先從思想上強化管理才能從行動上開展檔案管理工作。管理人員沒有嚴(yán)格的管理意識的話，很容易在醫(yī)療保險檔案工作中出現(xiàn)重大的失誤。例如，弄丟參保人的醫(yī)療檔案或者在檔案記錄時出現(xiàn)工作不仔細(xì)不認(rèn)真導(dǎo)致參保人的醫(yī)療保險資料不清楚等等。所以提高檔案管理人員的管理意識是非常重要的。針對提高醫(yī)療保險檔案管理者的管理意識要從兩個方面著手。首先要對醫(yī)療檔案管理的領(lǐng)導(dǎo)進行提高管理意識的灌輸，其次是對直接參與醫(yī)療保險檔案管理者的管理意識的提高。領(lǐng)導(dǎo)的管理意識對于其他管理人員具有榜樣作用，簡接的影響到醫(yī)療保險檔案管理工作的有效開展。而其他管理者的管理意識的提高則直接影響著醫(yī)療保險檔案工作的成效。對于這兩方面的管理意識的提高我們可以展開定期的檔案工作的培訓(xùn)，或者設(shè)置合理的獎懲制度來激勵管理者的管理意識[2]。
2.2提高醫(yī)療保險檔案管理人員的管理技術(shù)水平
就目前的醫(yī)療檔案管理技術(shù)水平而言，大多數(shù)的檔案管理人員的管理技術(shù)基本處于初級階段。隨著科技的進步，醫(yī)療保險團隊已經(jīng)引進了大量的先進技術(shù)設(shè)備。然而由于技術(shù)人才的匱乏使得這些設(shè)備也基本處于無用狀態(tài)，所以要想提高醫(yī)療保險檔案的管理我們必須要加強管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，或者引進高質(zhì)量、高水平的技術(shù)型人才。并且讓各個部門相互學(xué)習(xí)促進每個管理人員新型技術(shù)的加強。
2.3建立健全醫(yī)療保險檔案管理制度，規(guī)范相關(guān)工作
一個完善的管理制度是醫(yī)療保險檔案管理工作有效進行的先決條件。建立健全醫(yī)療保險檔案制度首先要建立一個科學(xué)制度的理念，其次要讓制度更加的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強醫(yī)療保險檔案庫的設(shè)備引進，同時將各個工作環(huán)節(jié)的職責(zé)清析明了化，做到各司其職。并且要建立合理適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管機制，為醫(yī)療保險檔案管理制度做好監(jiān)管工作。最后還需要定時的對醫(yī)療保險檔案進行查漏補缺，這能夠讓其管理制度更加的規(guī)范化。不定期的進行查漏補缺工作是為了避免工作上的失誤，在新時期科技信息的發(fā)展的條件下很多的醫(yī)療保險檔案需要從紙質(zhì)檔案到電子檔案的轉(zhuǎn)化。在這個轉(zhuǎn)化的過程中可能會有檔案資料的遺漏問題。我們進行排查的過程中能夠把有效的對原始的檔案進行保存或者補缺。
2.4加強醫(yī)療保險檔案的信息化管理
科技在進步，信息時代已經(jīng)席卷全球。那么醫(yī)療保險檔案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加強檔案信息化管理是順應(yīng)時代的發(fā)展潮流。首先想要實現(xiàn)信息化管理就必須要引進信息化技術(shù)設(shè)備，然后需要培養(yǎng)信息化技術(shù)人才，既能駕馭先進的技術(shù)又通曉醫(yī)療保險檔案工作的復(fù)合型人才是目前需要特別培養(yǎng)的。然后就是加強技術(shù)設(shè)備的日常維護工作，同時也需要加強醫(yī)療保險檔案的保密工作[3]。
3.結(jié)語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案管理工作在新的形勢下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人為本的理念，加強信息化管理是我國醫(yī)療保險檔案管理制度健康發(fā)展的有效之路。為實現(xiàn)我國人人有病可治，有錢可醫(yī)的的大好前景，醫(yī)療保險檔案的管理需要更多的得到關(guān)注和重視。
作者：鄭琳 單位：安圖縣社會醫(yī)療保險管理局
參考文獻：
[1]張桂云.新形勢下強化醫(yī)療保險檔案管理的對策探究[J].辦公室業(yè)務(wù),2013,05:200.
（一）以黨的十六屆六中全會精神為指針，根據(jù)構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，落實科學(xué)發(fā)展觀，按照國務(wù)院國發(fā)〔20*〕20號文件要求，緊密結(jié)合我省經(jīng)濟發(fā)展的實際，著眼于促進社會公平正義、完善醫(yī)療保障體系，堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善制度、強化管理、以點帶面、穩(wěn)步推進的工作方向，積極穩(wěn)妥地推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。
二、任務(wù)目標(biāo)和原則
（二）任務(wù)目標(biāo)：20*年10月在3個地市啟動試點，20*年增加3個至4個試點城市，有條件的縣（市）開始啟動試點，力爭到2009年試點城市達(dá)到80％以上，2010年在全省全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。在試點過程中，各地應(yīng)結(jié)合本地實際，因地制宜地研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法。建立健全多方籌集、合理分擔(dān)的籌資機制。完善管理辦法，提升管理水平，為城鎮(zhèn)居民提供方便的醫(yī)療保險服務(wù)。
（三）試點原則：堅持低水平起步，籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。醫(yī)療保險費由家庭和政府共同承擔(dān)。統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定一致，居民參保原則上實行屬地管理。石油、鐵路等行業(yè)企業(yè)職工家屬中非從業(yè)居民要逐步向參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡。省農(nóng)墾總局、省森工總局暫時自行管理，做好所轄區(qū)域內(nèi)的非從業(yè)職工家屬的參保工作。同時，各地要做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接工作。
三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍和籌資水平
（四）參保范圍。有城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，大學(xué)生按原來的保障辦法執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障住院和門診大病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)比較健全的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)暫住人口的參保問題由當(dāng)?shù)厝嗣裾_定。
（五）籌資水平。各地要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的醫(yī)療消費需求，并考慮家庭和財政負(fù)擔(dān)能力，認(rèn)真測算，合理確定具體的繳費標(biāo)準(zhǔn)。繳費標(biāo)準(zhǔn)分成年人、未成年人兩個標(biāo)準(zhǔn)。成年居民繳費每人每年按當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入的2％左右籌集，未成年人每人每年按不低于90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。各地還要建立連續(xù)繳費參保激勵機制，對連續(xù)繳費參加基本醫(yī)療保險滿一定年限的居民，可適當(dāng)采取提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)或適當(dāng)降低起付線標(biāo)準(zhǔn)等辦法，積極鼓勵城鎮(zhèn)居民及時參保并能夠連續(xù)繳費。
（六）繳費和補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。已實行職工家屬醫(yī)療保險的行業(yè)企業(yè)，要繼續(xù)對參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的家屬給予補助，其他有條件的用人單位對職工家屬參保也要給予適當(dāng)補助。企業(yè)為職工家庭支付的基本醫(yī)療保險補助資金可享受國家出臺的有關(guān)稅收優(yōu)惠政策。對試點城市參保的一般居民按人均不低于60元補助，其中，中央財政從20*年起每年對參保居民按每人20元給予補助，省財政每人每年按20元給予補助，市（含縣、區(qū)）財政補助不低于每人每年20元。對屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費部分，政府每年按人均75元給予補助，其中，中央、省、市（含縣、區(qū)）財政分別按每人25元給予補助。對其他低保對象按不低于各試點市縣人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的80％給予補助，對喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定標(biāo)準(zhǔn)由省民政廳另行制定）60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，按試點市縣人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的80％給予補助，其中，中央和省級財政分別按每年每人50元給予補助，市（含縣、區(qū)）財政兜底安排其余部分所需補助資金。對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的補助經(jīng)費要納入各級財政預(yù)算，并按時足額撥付到位。要搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接，幫助特殊困難居民通過醫(yī)療救助解決因患大病個人負(fù)擔(dān)較重的問題。
（七）基金的籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌地區(qū)政府組織，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌集，街道、社區(qū)承擔(dān)宣傳和登記參保工作。在校學(xué)生可由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記繳費。各類參保城鎮(zhèn)居民家庭繳費資金統(tǒng)一存入統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政專戶。各級政府補助資金納入本級財政預(yù)算，由各級財政部門統(tǒng)一劃入統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政專戶。
（八）費用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費用支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。各地按以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。其中，統(tǒng)籌基金支付比例應(yīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用總額的50％以上，計算方法盡量做到簡單易懂，操作方便。各地要考慮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的經(jīng)濟承受能力，制定適宜的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理
（九）組織管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由現(xiàn)有的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理。建立健全由政府部門、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。切實加強經(jīng)辦管理能力建設(shè)，通過優(yōu)化管理流程，加強統(tǒng)計分析，建立激勵機制，整合管理體制，不斷增強管理能力、服務(wù)能力和防范風(fēng)險能力，全面提高管理服務(wù)水平。切實加強機構(gòu)、隊伍建設(shè)，建立健全管理機制。各級財政、編制等部門要加大支持力度，增加必要的人員編制和資金投入，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。
（十）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入在國有商業(yè)銀行開設(shè)的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬，單獨核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度和會計制度，加強基本醫(yī)療保險基金的管理，確保基金安全。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要主動接受社會監(jiān)督、財政監(jiān)督、審計監(jiān)督，財政和勞動保障等部門要對補助資金的撥付、使用、管理情況定期進行監(jiān)督檢查。
（十一）服務(wù)管理。各地要制定適合城鎮(zhèn)居民特點，符合當(dāng)?shù)貙嶋H的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的管理辦法，為參保居民提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要在原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的基礎(chǔ)上，進行必要的調(diào)整，增加兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)。認(rèn)真執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄，甲類目錄不能自行減少，可調(diào)整乙類目錄的自付比例，兒童用藥待國家調(diào)整后，按新目錄執(zhí)行。要加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付一種或幾種等結(jié)算辦法為主，其他計算辦法為輔的結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。
（十二）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。各地要進一步整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，解決必需的工作經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金的支付比例。
五、深化相關(guān)改革
（十三）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進進城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步建立城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民超過封頂線以上的醫(yī)療費按規(guī)定比例給予償付。
（十四）協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用等方面的作用，進一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。
（十五）建立*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議（以下簡稱省聯(lián)席會議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，總結(jié)評估試點工作，協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向省政府提出報告和建議。各試點城市也要建立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的領(lǐng)導(dǎo)。
（十六）選擇確定試點城市。經(jīng)認(rèn)真審核，綜合評價，并報經(jīng)國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議審批，確定了哈爾濱市、齊齊哈爾市、雞西市為我省20*年試點城市。試點城市的試點實施方案，要報省聯(lián)席會議批準(zhǔn)，并報國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議辦公室備案。申報擴大試點的城市，要于申請正式實施試點年份的前一年11月底前，將申報文件和擬實施的方案以當(dāng)?shù)厝嗣裾拿x報省聯(lián)席會議審批。擬申請試點的縣（市）要經(jīng)過地市級政府統(tǒng)一上報，暫未確定試點的城市要在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和調(diào)查測算等有關(guān)工作，為啟動試點做好準(zhǔn)備。
六、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
（十七）明確部門職責(zé)。各級勞動保障部門要會同發(fā)改、財政、衛(wèi)生、民政、教育、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、物價等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要明確職責(zé)、協(xié)同配合，加快推進各項配套改革。各級勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施工作；各級財政部門要積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作；審計部門要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收入、支出、管理及政策、規(guī)章、制度執(zhí)行情況進行審計；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對象參保和醫(yī)療救助工作，同時負(fù)責(zé)做好低收入家庭的界定工作；食品藥品監(jiān)管部門要加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；物價部門要做好各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家藥品價格政策以及各項醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)管工作；教育部門要做好在校學(xué)生參保登記和繳費工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的情況調(diào)查工作；其他部門也要按各自職能做好有關(guān)工作，為推進醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。
（十八）精心組織實施。試點城市人民政府要根據(jù)本方案提出的試點目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制定試點實施方案并精心組織實施。試點過程中，要及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體制和機制。已經(jīng)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的地區(qū)，要進一步總結(jié)經(jīng)驗、完善制度、規(guī)范管理。
棗莊市醫(yī)療保險費用支出現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務(wù)價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負(fù)擔(dān)加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。
醫(yī)療保險費用支出持續(xù)攀升的原因
醫(yī)療費用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現(xiàn)實風(fēng)險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識和醫(yī)療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需。患者對醫(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫(yī)療保險費用上漲造成嚴(yán)重影響。
控制醫(yī)療保險費用支出的經(jīng)驗和做法
要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務(wù)高地。
【關(guān)鍵詞】
醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制
精益管理來源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構(gòu)加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當(dāng)前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經(jīng)濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應(yīng)。為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。
1具體做法
1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應(yīng)知應(yīng)會手冊、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。
1．2以醫(yī)療保險精益管理目標(biāo)為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。
1．3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系
1．3．1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴(yán)格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。
1．3．2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對醫(yī)療保險服務(wù)進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務(wù)質(zhì)量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)保基金導(dǎo)致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進行經(jīng)濟處罰。
1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。
1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪蓿纯刂坪檬罩稳舜蔚淖笥覅^(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)保患者發(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y(jié)余也不超出核定的區(qū)間。
2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制
2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。
2．1．1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險政策。
2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導(dǎo)整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。
2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴(yán)格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報機制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門在院內(nèi)自動化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費用情況及科室特點有效溝通，根據(jù)實際情況適時調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。
3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策
3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟運行的全過程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。
3．2強化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。
3．3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術(shù)費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。
3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學(xué)習(xí)的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓(xùn)學(xué)術(shù)會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。
3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報，醫(yī)療保險指標(biāo)分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標(biāo)。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。
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