發(fā)布時間：2023-03-30 11:29:57
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療管理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1醫(yī)療儀器使用壽命較短醫(yī)療儀器作為價值較高的技術性設備，對于其的正確使用直接關系到該醫(yī)療儀器的使用壽命。然而，當前我國醫(yī)療設備在使用過程中存在各種操作不當的問題，如溫度、濕度、潔凈度、電阻等方面的設置不當，致使醫(yī)療儀器出現電子元件性能降低或損壞、絕緣性能下降、黏度增大等問題，這些造成的問題都會對醫(yī)療儀器的使用壽命造成影響。當然，更重要的是，醫(yī)療儀器的使用人，因為專業(yè)技術的不過關，或者是使用醫(yī)療儀器過程中的疏忽大意，沒有按照醫(yī)療儀器應有的工作順序操作，或者是違規(guī)操作，使原本能夠操作運行30年的醫(yī)療儀器只能減少到5年，或者10年，這在無形中給醫(yī)療機構或者使用個人造成巨大的經濟損失。
1.2醫(yī)療儀器維修費用較高隨著近年來醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療儀器也向著高精密、高尖端的方向發(fā)展，醫(yī)院在購進醫(yī)療儀器過程中要朝著高技術的醫(yī)療儀器著手。擁有高科技含量的醫(yī)療儀器固然能夠給醫(yī)院帶來很多的益處，也給醫(yī)院在醫(yī)療預防、診斷、治療方面提供了更大的幫助，給患者的生命安全提供了更多一層保障。雖然有這么多的益處，但是醫(yī)院在對這些高科技醫(yī)療設備進行維修保養(yǎng)過程中，卻承擔了很大一筆維修費用。這些醫(yī)院不能夠合理地使用這些醫(yī)療設備，造成醫(yī)療設備經常性的維修，與不能合理地維修及正確地維護保養(yǎng)及使用有著很大的關系，進而造成醫(yī)療設備故障頻頻不斷，完好率很低，維修費用居高不下。究其原因，主要是因為當前我國醫(yī)院醫(yī)療儀器數量不斷增加、維修維護保養(yǎng)工程的技術人員專業(yè)性不強、維修保養(yǎng)技術人員的維護保養(yǎng)意識薄弱、很大一部分醫(yī)療儀器來自國外進口，需求零部件需進口費用過高等造成的。
1.3醫(yī)療儀器利用率較低現代很多大型醫(yī)院都將醫(yī)院是否有高精密、高尖端的醫(yī)療儀器作為這個醫(yī)院是否具備更高的科學技術、更高的醫(yī)療水平的評價標準之一，因此，現在國內很多醫(yī)院在購買醫(yī)療儀器過程中更多地傾向于那些大型、高尖端、高精密的醫(yī)療儀器，尤其是進口醫(yī)療儀器，在這方面投入了大量的資金，但是，事實上，各大醫(yī)院在這些醫(yī)療儀器的應用上，卻少之又少，造成了資源的大量閑置。而造成這些醫(yī)療儀器利用率低下的原因，一是醫(yī)院盲目地購買高科技醫(yī)療儀器，不能夠根據自身的情況進行選擇性購買;二是醫(yī)療儀器使用、維修養(yǎng)護等方面的技術人才素質較低;三是在醫(yī)療儀器使用病源并沒有那么多，等等。綜合以上原因，造成了醫(yī)院醫(yī)療儀器利用率的低下。
2解決我國醫(yī)療儀器管理存在問題的對策
2.1加強技術培訓，提高使用人員素質我國醫(yī)療儀器的使用壽命較短、維修費用過高、使用率低這些問題，都或多或少的與當前我國醫(yī)院醫(yī)療儀器相關的技術人員及使用人員素質較低有關，可見加強醫(yī)療儀器技術人員的培訓，提高使用人員的素質是我國當前醫(yī)療儀器市場面臨的重中之重。技術人員及醫(yī)護人員在做好自身的專業(yè)技術培訓的同時，還要加強這些高科技醫(yī)療儀器的使用、維修保養(yǎng)方面的培訓，如定期進行醫(yī)療儀器使用知識講座，維修保養(yǎng)技術人員定期到外面進行交流學習，掌握這些醫(yī)療儀器的維修保養(yǎng)技術。同時，醫(yī)院也要制定相關醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療儀器使用人員及維修保養(yǎng)技術人員的行為，加強這些人的責任心。
2.2提高醫(yī)療儀器產品生產質量眾所周知，醫(yī)療儀器是醫(yī)院進行診斷、治療最為重要的工具，直接影響到人們的生命安全，尤其是一些高風險的醫(yī)療儀器產品，更是如此。因此，加強醫(yī)療儀器生產全過程管理和控制，確保醫(yī)療儀器產品性能及質量勢在必行。首先，是生產企業(yè)一定要認識到醫(yī)療儀器產品的特殊性，該產品質量的好壞，對人們生命安全造成的影響;同時必須要有作為生產企業(yè)的職業(yè)操守或者說職業(yè)道德，嚴格把好質量關。其次，是監(jiān)管部門，一定要對生產企業(yè)、經營企業(yè)進行重點監(jiān)督檢查，檢查生產企業(yè)是否建立質量管理體系并保持有效運行，生產產品是否取得醫(yī)療器械產品注冊證，是否按質量標準生產，并檢查合格;原材料是否到位，是否有進廠檢查記錄并能滿足規(guī)定的性能要求等。經營企業(yè)是否按照批準范圍經營，是否在符合經營企業(yè)檢查驗收標準所規(guī)定的條件下經營，是否建立了完善的購銷記錄，保證滿足產品追蹤和追溯要求等。最后，有關部門也要不斷制定或完善《醫(yī)療儀器質量管理條例》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，確保醫(yī)療儀器產品生產經營的規(guī)范性。
醫(yī)院等級評審標準是以“質量、服務、管理、安全”為主題，充分借鑒和吸收近年來國內外醫(yī)院管理實踐中的新經驗和新成果，摒棄以往偏重設備、規(guī)模等硬件設施的考核方法，在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，著重加強為部隊服務、醫(yī)療質量持續(xù)改進、醫(yī)院安全管理、診療規(guī)范和單病種費用控制等長效機制的建設和改進。對照標準［1］，我院分級制度、腫瘤多學科聯合會診、臨床路徑等10多項制度還未完全推開，病歷書寫質量離標準要求還有一定差距，抗菌藥物使用、手術期管理、診療技術規(guī)范等方面還有欠缺等問題，通過完善制度、加強培訓、配齊設施、督促檢查等辦法，可以促進我院內涵質量建設跨上新臺階。
2等級評審后我院內涵建設取得的成效
2.1醫(yī)院管理明顯規(guī)范
建立健全了九類管理委員會和領導機構，部門職能分工清楚，各級管理人員崗位職責明確，醫(yī)院全面管理工作步入規(guī)范化軌道。制定完善了戰(zhàn)備年度教育計劃、考核標準、戰(zhàn)備等級轉進預案，以及嚴格的戰(zhàn)備值班制度，使衛(wèi)勤戰(zhàn)備工作重點更加突出，隊伍建設目標更加明確。成立了臨床教學委員會，制作了一系列教學培訓課件，“三生”培養(yǎng)與管理體系更加完善。開展感染監(jiān)控、醫(yī)學影像傳輸、合理用藥、手術麻醉、預約掛號、辦公自動化等信息化管理，臨床工作效率明顯提高。補充辦理大型設備配置許可證、放射診療許可證，以及大型設備上崗證，醫(yī)技管理進一步規(guī)范。實施醫(yī)技檢查零預約、器械集中消毒、設備應急調配等制度，服務保障措施更加有力［2］。
2.2質量內涵顯著增強
建立健全了科室質量與安全管理團隊，層級清晰，職責明確，定期分析，有力促進了醫(yī)療質量與安全措施的落實。開展門診病歷展覽等醫(yī)療文書評比活動，集中了院內外一批優(yōu)秀病歷，供全院科室參觀學習，提升了全院病歷書寫質量。完善了手術醫(yī)師資格準入、傷病員術前病情評估、術前討論、手術安全核查等制度，有效提升了手術期的診療質量與安全系數。實施醫(yī)療技術臨床準入、手術分級分類管理、新技術報批、高風險診療操作授權，以及醫(yī)療技術風險評價和醫(yī)療技術損害處置預案，實現醫(yī)療技術管理與全軍全面接軌。制定出臺醫(yī)療缺陷評議制度，以及醫(yī)療糾紛防范、預警與處理規(guī)定，為有效防范和妥善處理醫(yī)療糾紛提供了可靠依據，確保醫(yī)療秩序安全。組織實施臨床用血管理、用血監(jiān)督制度，嚴格術前輸血指征把握和輸血病歷書寫，開展了自體輸血和成分輸血，有力促進了臨床用血安全有效。推行當日出院制度，制定平均住院日獎懲措施，并按科室月度指標兌現，有效縮短了平均住院日，提高了診療效率。嚴格了臨床合理用藥監(jiān)管，對抗菌藥物使用情況按周跟蹤，按月分析。醫(yī)院平均住院日由原來的10．5d縮短到了9．5d，費比下降9%，手術I類切口預防使用抗菌藥物的比例下降了32%。
2.3服務水平有力提升
推行門診“一卡通”系統，實現預約和分時段掛號，使患者就診更加方便快捷。開展的腫瘤多學科聯合會診，服務質量有了明顯提升。制定的護理患者安全風險評估流程，暢通了護理不良事件上報渠道，并開展了相關缺陷改進，護理工作滿意度達100%。放射科、超聲科、核磁共振科、CT科、檢驗科、病理科等醫(yī)技科室，在縮短報告時間、提升檢測質量、方便服務患者、積極配合臨床工作等方面積極想辦法，提升了服務質量和工作效率。藥劑科安裝了冷鏈藥品監(jiān)控管理系統，為臨床科室配備了保溫箱、保溫盒，保證了藥品質量安全，并印制了責任藥師聯系卡，加強了與臨床科室的交流與溝通。
2.4文化和安全機制持續(xù)鞏固
按照《軍隊醫(yī)療機構醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)定》，建立健全的醫(yī)德醫(yī)風管理機構、醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，以及相應的醫(yī)德醫(yī)風管理制度，特別是嚴格組織實施的醫(yī)德醫(yī)風“十不準”教育和“八項承諾”活動，以及誠信廉潔行醫(yī)公約，有效規(guī)范了全院醫(yī)務人員行為，風氣建設進一步增強。開展了經常性法紀法規(guī)教育，有力助推了醫(yī)院的全面建設與發(fā)展。建立健全了重大經濟集體決策、物資統一采購、基建項目管理等制度，院務制度更加健全，管理措施更加規(guī)范。大力加強餐飲服務和水電氣保障，服務臨床的意識進一步加強。定期組織開展消防技能培訓和演練，建成了院區(qū)數字化視頻監(jiān)控系統，確保了醫(yī)院行政安全。加強醫(yī)院控煙、環(huán)境整治、醫(yī)療廢物和廢水管理的監(jiān)督與檢查，有力提升了醫(yī)院營院環(huán)境質量。
3評審后對重點醫(yī)療工作的思考
3.1突出抓好研究型學科和人才建設
針對我院部分學科專業(yè)分得過細、規(guī)模效應不明顯，學科創(chuàng)新能力明顯不足等問題，加強開展研究型科室和研究型人才院內遴選工作，推開第二次醫(yī)院學科評估，將遴選出醫(yī)院研究型科室，按政策給予資金、空間和人才支持。同時，開展研究型人才評選工作，明確各項人才培養(yǎng)計劃執(zhí)行對象，有效充實學科后備力量。在研究型學科評估后，按照專業(yè)對現有學科進行融合，使學科形成一種規(guī)模效應，力求申報1～2個全國和全軍重點學科。在年內開展的國家重點課題申報評審中，推舉最具有臨床應用價值的課題參選，提高醫(yī)院課題中標率和科研成果轉化率。
3.2大力推進績效考評工作
2005年以來我院推行績效考評工作，對醫(yī)院建設發(fā)展起到了一定積極作用。但隨著醫(yī)院新的形勢和任務不斷發(fā)展變化，存在醫(yī)療績效指標不全面、部分配套方案缺乏實際操作性、信息化程度不高等問題。將原醫(yī)療綜合績效評價體系采用的百分制改為千分制，考評頻率由原年度考評改為按月度考評，并與月度科室超勞務補貼掛鉤。在醫(yī)療綜合績效評價體系中增加病房管理和門診管理兩大配套方案，并賦予較大分值，有效提升和監(jiān)督醫(yī)療服務質量。進一步完善指標設置及考評細則，包括工作效率、經濟效益、醫(yī)療安全、醫(yī)技質量、基礎質量、院感防控、收費管理、為部隊服務、科研訓練等方面績效，力爭發(fā)揮績效考評的指揮棒作用［3］。
3.3持續(xù)抓好內涵質量建設
落實好醫(yī)師分級、手術分級、抗生素分級制度，進一步促進臨床診療規(guī)范化。繼續(xù)完善和加強住院總制度，組織住院總積極參與督察、急會診、搶救、衛(wèi)勤保障等活動，達到培養(yǎng)骨干、提高質量與安全的目的。制定新技術及新業(yè)務和二、三類技術管理及評議制度，促進臨床醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展。對手術死亡、非計劃二次手術、術后重大并發(fā)癥、抗生素使用、術后感染等圍術期管理方面，逐項落實，并按照季度進行專項分析并拿出整改建議。在病歷歸檔時限獎懲制度的基礎上，加強病歷內涵質量的監(jiān)管，并制定相應的獎懲制度，進一步提升病歷內涵質量。特別是針對我院輸血病歷質量問題，在手術記錄、術后記錄、輸血指征、輸血效果，以及輸血知情同意上加大監(jiān)管力度，切實提高輸血病歷質量。充分利用好門診手術室，推行日間病房、日間手術，進一步提高手術效率。開展抗菌藥物臨床合理用藥全員培訓，加強臨床合理用藥的質量管理和安全監(jiān)測，與醫(yī)生績效掛鉤，提高臨床合理用藥水平。
3.4突出診療行為規(guī)范化
1．1固定資產折舊費
醫(yī)療設備作為醫(yī)療機構的主要固定資產，其成本管理和核算首先應考慮其固定資產折舊費。計算折舊費用的方法有很多種，其中最為簡單的設備折舊費計算公式為：設備年折舊費=設備總購置費／折舊年限(折舊年限的具體規(guī)定見《醫(yī)院財務制度》)。但該計算方法較為粗糙，若財務管理水平較高，要求較為嚴格時，對于醫(yī)療設備折舊費的計算，也可采用工程財務中慣用的“年數總和法”或“雙倍余額遞減法”來進行計算。當醫(yī)院經濟狀況不佳，購買某醫(yī)療設備相對投入較大，此時可為了盡快回收設備成本而采用加速折舊法。即在普通年折舊費的基礎上乘以一個大于l的系數。另外，計算大型醫(yī)療設備的折舊費時，還應將該項醫(yī)療服務項目所必需的輔助設備設施的折舊涵蓋在內，比如CT掃描儀必須配套的膠片打印機、空調散熱、穩(wěn)壓設備等?？蓪⑵溆嬋朐O備總購置費內。
1．2其他費用
醫(yī)療設備在使用過程中，不可避免地會發(fā)生方方面面的費用，要做好醫(yī)療設備的成本管理，就必須將這些設備相關的支出進行統一入賬管理。如設備所必需的機房和辦公用房的總費用，即場地費；設備維修保養(yǎng)費，應包括維修材料費和維修人員工時費；醫(yī)療耗材費，比如該臺設備所使用的消耗品，x光膠片、試劑、耦合劑、衛(wèi)生材料、紙張筆墨等；水電暖氣費；負責提供該醫(yī)療服務項目中的所有醫(yī)療工作人員的薪資、獎金等；以及間接成本費，是指該醫(yī)院行政、后勤、職能科室支出的各項分攤費用。醫(yī)療設備的成本管理除了應在設備投人使用后持續(xù)推進，還應在設備購置安裝階段就應樹立控制成本的意識，在保證服務質量的前提下盡量減小設備的各項投資規(guī)模。只有提高設備34CHUANGX1NKEJI2014．05的有效利用率，才能降低單位服務成本。同時還要注重降低平均運行成本，各種耗材的領用和消耗要有一定的計劃性，減少不必要的支出和浪費。日常工作中，更要加強設備儀器的維修保養(yǎng)，從而降低設備故障率，延長醫(yī)療設備的使用壽命。
2大型醫(yī)療設備效益分析
醫(yī)院對于大型醫(yī)療設備進行成本效益的分析是為了提高醫(yī)院的競爭力，提高醫(yī)院的診療水平，爭取取得更大的社會效益和一定的經濟效益的一種管理方式。加強對大型醫(yī)療設備的科學化管理，也屬于工程財務學中設備管理的一個類型。如何降低醫(yī)療設備的運行成本，運用經濟學方法對大型醫(yī)療設備的使用效率進行成本管理和效益分析是十分必要的。通過對醫(yī)療設備的成本——效益兩方面作出合理有效的分析，可以十分迅速地歸納出大型醫(yī)療設備的成本運行規(guī)律，為設備更好地使用和運行以及其他醫(yī)療設備的投資管理提供指導，最終為醫(yī)院的宏觀經濟管理和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略提供合理的依據。大型醫(yī)療設備的總成本主要包括設備的總投資成本和運行成本(包括勞務費、公務費、管理費、維修費、業(yè)務費、固定資產折舊費及利息費等)。另外還可按成本是否可變分為固定成本(包括機房改造費用、配套設施費等)和可變成本(主要指設備運行過程中消耗的主要耗材費)。一般固定成本中主要由勞務費構成，若要降低固定成本，就要充分調動現有工作人員的積極性，提高其工作能力和效率，還可以與其他科室進行資源共享，以增加工作量，這樣就可以降低固定成本對設備總成本的不利影響。對醫(yī)療設備進行投資效益分析，可運用靜態(tài)投資分析法，也可運用動態(tài)投資分析法。還可運用工程財務學中常用的經濟評價指標來對醫(yī)療設備進行經濟評價。其中靜態(tài)分析指標有如設備的投資回收率、設備的靜態(tài)投資回收期等。動態(tài)分析法與靜態(tài)分析法的區(qū)別在于其在分析時須考慮資金的時間價值，投資的時間價值是影響設備投資分析的重要因素。因而較成熟的經濟分析多采用動態(tài)分析法，動態(tài)分析法也是比較理想的分析法。動態(tài)分析法常采用計算財務凈現值(FIRR)分析方法：財務凈現值是指按規(guī)定折現率(又叫貼現率)計算該設備投資的現金流入量的現值總和與現金流出量的現值總和之間的差額。折現率一般為同時期基準收益率。若財務凈現值大于零即FIRRi>0，表示醫(yī)療設備投資的收益率大于預定的折現率，說明該設備投資方案可行；反之，則該設備的投資方案不可行。在對大型醫(yī)療設備進行評價分析時，如果將動態(tài)投資分析法和靜態(tài)投資分析法這兩種方法結合起來運用，可以使評價的結果更客觀、更科學，也更具說服力。
3醫(yī)療設備的報廢管理
1.責任問題。目前，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購首要的問題是責任不明確，從而就會導致醫(yī)療器械采購的過程中出現以下幾個方面的問題，第一，醫(yī)療器械采購的價格、質量和售后服務沒有負責人。第二，醫(yī)療器械采購的合同不能直接簽署。第三，醫(yī)療器械采購過程中的分工不明確，影響醫(yī)療器械的進度。因此，醫(yī)院的院長等管理人員應該負責監(jiān)督責任，臨床科室的主治醫(yī)生等負責醫(yī)療器械采購質量和需求責任，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購部門負責采購的程序、組織和效果等責任。一旦不能將醫(yī)院醫(yī)療器械采購的責任落實到位，就會直接影響醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質量。因此，在實際的醫(yī)療器械采購的過程中，各個部門和管理人員都應該注意自己的相關責任，從而提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的水平，以減少醫(yī)療器械采購的成本。
2.醫(yī)療器械采購的質量安全問題。根據調查研究表明，我國很多醫(yī)院醫(yī)療器械采購存在很大的質量問題，從而給醫(yī)院的臨床治療埋下了很多安全隱患。造成這種狀況的主要原因是很多具有質量問題的醫(yī)療器械被出售，但是不少醫(yī)院并沒有認識到醫(yī)療器械質量問題的嚴重性，尤其是一些大型的醫(yī)療器械，其質量問題會直接影響臨床醫(yī)療的進行。醫(yī)療器械質量問題給臨床醫(yī)療造成事故一般主要包括植入鋼板體內斷裂、一次性無菌產品引發(fā)細菌感染和呼吸機使患者致死等。因此，現階段解決醫(yī)院醫(yī)療器械采購質量問題是我們面臨的重大考驗。
3.醫(yī)療器械采購的價格問題。由于我國醫(yī)療器械這種產品價格一般是不公開的，并且其價格沒有政府的統一規(guī)定，從而導致同一品種、同一品牌的醫(yī)療器械出現很大的價格差別。同時，現在很多新型的醫(yī)療器械設備層出不窮，但是這些新設備的價格并沒有統一的規(guī)定，受到利益的驅使，很多商家不斷抬高醫(yī)療器械的價格，進而使得醫(yī)院的醫(yī)療器械采購成本增加。
4.醫(yī)療器械采購置最終達到的效果問題。為了保障醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質量和售后服務質量，醫(yī)療器械的采購要求具有專業(yè)的技術和較強的責任心，從而努力降低醫(yī)院醫(yī)療器械采購的成本。同時，要使醫(yī)院的醫(yī)療器械采購能夠公平、公正、公開的進行，還需要醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)院的采購部門進行有效的合作。
二、規(guī)范醫(yī)療器械的采購管理行為的措施
1.采用院內議標招標采購。一般情況下，醫(yī)院在采購大型醫(yī)療器械或者比較貴重的醫(yī)療器械時，都需要進行一次院內公開議標招標會議，對于一些辦公用品、醫(yī)用耗材和檢驗試劑等一般是在較長的一段時間內進行一次院內招標采購。同時，醫(yī)院醫(yī)療器械采購部門應該及時在醫(yī)院院內網站上面公布采購信息，并且醫(yī)院的管理人員需要對所公布的信息進行核查和監(jiān)管，所公布的招標信息一般包括醫(yī)療器械的性質、規(guī)格、數量等。一旦選定好將要采購的合格目標后，應該由醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)院醫(yī)療器械采購部門進行科學合理的綜合評價，從而制定最優(yōu)的采購方案。
2.加強評標專家管理。為了提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質量，醫(yī)院應該按照相關的法律規(guī)定加強評標專家管理。嚴格控制醫(yī)療器械采購管理，同時重視專家的管理方式，當然，評標專家的選定應該嚴格按照科學的標準進行。尤其當評標專家的采購意見與醫(yī)院的采購項目不一致時，醫(yī)院的管理人員應該給予足夠的重視，同時還要加強對評標專家的審核。
3.控制采購成本。由于醫(yī)院每年的醫(yī)療器械采購資金是有限的，同時很多醫(yī)療器械非常昂貴，因此，醫(yī)院應該充分利用現有的采購平臺，提高醫(yī)療器械采購的質量，增大程度地降低采購成本。當然，醫(yī)院的醫(yī)療器械采購主要是為了滿足醫(yī)院的發(fā)展和臨床需要，因而制定科學合理的采購年度計劃顯得很有必要。為了進一步控制醫(yī)療器械采購的成本，所有的醫(yī)療器械采購方案都應該進行公開招標，防止暗箱操作。
4.對醫(yī)療器械采購實行全過程監(jiān)督管理。醫(yī)院的管理人員、臨床科室和醫(yī)療器械采購部門應該建立主動協調合作的管理機制，對醫(yī)院醫(yī)療器械的采購實行全過程的監(jiān)督管理。同時，醫(yī)院應該主動接受社會的反饋信息，及時檢查醫(yī)院醫(yī)療器械采購中的違法行為，以得到社會的廣泛認可，從而提高醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質量，滿足醫(yī)院的長遠發(fā)展。
三、醫(yī)療器械采購管理的對策
1.提升醫(yī)療器械采購人員素質。醫(yī)療器械的采購人們應嚴格按照相關的法律法規(guī)進行采購工作，這不僅要求醫(yī)療器械采購人員具有豐富的采購經驗，還要求醫(yī)療器械采購人員對醫(yī)療器械具有一定的認識。同時，醫(yī)療器械采購人員還應該明確自身的責任。因此，提升醫(yī)療器械采購人員素質顯得至關重要。首先，不斷加強醫(yī)療器械采購人員對相關法律法規(guī)的學習，使其嚴格按照法律法規(guī)的要求進行醫(yī)療器械的采購工作。其次，加強醫(yī)療器械采購人員對醫(yī)療器械的原理、組成結構、性能、市場占有率和運行成本等相關的學習，從而使得醫(yī)療器械采購人員做到心中有數。但是，對于一些價格昂貴的醫(yī)療器械，在進行采購前，還應該通過醫(yī)院管理人員、臨床科室、醫(yī)療器械采購部門的商議，以制定更加合理的采購方案。只有不斷提升醫(yī)療器械采購人員素質，使其明確自身的責任，才能更好地控制醫(yī)療器械采購的質量。
2.依法采購。根據醫(yī)療器械采購相關的法律規(guī)定，在采購醫(yī)療器械的前期，醫(yī)院應該對供貨商提供的所有產品資料進行嚴格的審核，并且對醫(yī)療器械產品進行有效的評標。在進行評標的過程中，醫(yī)院還應該重視合同的簽署問題，因而需要制定醫(yī)療器械供應商與醫(yī)院之間較好的誠信度，同時實行對醫(yī)療器械產品的動態(tài)考核，從而控制醫(yī)院醫(yī)療器械采購的質量和降低采購成本。當然，醫(yī)院應該選擇醫(yī)療器械產品具有較強的完整性、真實性和有效性，以保證醫(yī)療器械采購的質量。最后，醫(yī)院的相關部門還應該做好對多采購醫(yī)療器械的質量檢查工作，尤其是在投入臨床使用之前，應該對其質量進行嚴格的檢測和控制，防止不合格的產品投入使用。
3.實行集中采購。為了使得醫(yī)院醫(yī)療器械采購的過程更加規(guī)范化和合法化，很多醫(yī)院都會采用集中采購的方式，這種采購方式能夠保證醫(yī)療器械采購過程更加有序地進行。同時，醫(yī)院還應該建立一種公平、公開、公正的醫(yī)療器械采購機制，從而在一定程度上降低醫(yī)療器械采購的價格。但是，在實際的醫(yī)院醫(yī)療器械采購的過程中，一些違法亂紀的現象還是經常發(fā)生，從而影響到醫(yī)院醫(yī)療器械采購的有效進行。當然，在進行醫(yī)療器械集中采購前，由于集中采購的量比較大，一定要通過各種技術手段的審核，以保證集中采購醫(yī)療器械的質量。在完成集中采購后，還應該再次進行市場核查以審核采購醫(yī)療器械的真實價格，最大程度地維護醫(yī)院的整體利益。同時，醫(yī)院每年都應該對醫(yī)療器械進行檢查，一旦發(fā)現問題應該及時采取措施解決，從而保證醫(yī)療器械的使用安全性。
4.實行分類采購。在醫(yī)院進行醫(yī)療器械采購管理時，還可以采用分類采購的方式。當然，分類采購的醫(yī)療器械價格應該以當地的物價為依據，同時加強對醫(yī)療器械的質量審核，以保障醫(yī)療器械的質量，滿足臨床的實際需求。為了進一步控制醫(yī)療器械的成本，在保證醫(yī)療器械質量的前提下，應該選擇最低價格的醫(yī)療器械。尤其是實現對醫(yī)療器械的分類采購后，為了滿足不同患者的需要，醫(yī)院應該考慮到醫(yī)療器械產品的品牌和質量差異，進而以合理的價格進行采購?，F階段，醫(yī)院對醫(yī)療器械實行分類采購的標準如下，嚴格按照重點采購管理的思想，然后按照醫(yī)院的采購計劃和實際的醫(yī)療器械需要，進而對醫(yī)療器械進行分類，分別采取不同的采購管理模式進行醫(yī)療器械的采購。但是，對于市場醫(yī)療器械供應量比較充分的情況下，為了保證采購醫(yī)療器械的質量合格且價格合理，醫(yī)院還應該實行采取詢價和跟標等方式。
四、結語
[摘要]對因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據法律關于公平責任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經濟及社會效果。為此，應當建立醫(yī)療意外保險制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫(yī)療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的；設立醫(yī)療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫(yī)療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫(yī)療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業(yè)實行旅客意外傷害保險的成功經驗；設立醫(yī)療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經當班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規(guī)定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責任原則判決由本案醫(yī)患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫(yī)療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫(yī)療意外的風險分配由醫(yī)患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據公平責任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫(yī)方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫(yī)患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考
法院依據公平責任原則判決由醫(yī)患雙方分擔責任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇?！盁o危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫(yī)療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的?！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進醫(yī)學科學進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認真總結分析，推動了醫(yī)學科學的進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險制度的構建
構建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫(yī)療意外的風險意識。這是建立醫(yī)療意外保險制度的重要基礎?，F代醫(yī)學的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對醫(yī)學的信心和期望、對醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區(qū)，即認為醫(yī)學已經無所不能。事實上，現代醫(yī)學仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現代醫(yī)學的現狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫(yī)療意外保險制度奠定堅實的基礎。
【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風險尤其是老年人的醫(yī)療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質和經濟發(fā)展水平決定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發(fā)的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發(fā)的《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務院4部委下發(fā)的《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發(fā)達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調了個人的責任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫(yī)療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據目前企業(yè)效益不佳的現狀，為了減輕企業(yè)的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標準要相應降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。
3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
1.管理手段上實現創(chuàng)新。針對醫(yī)療單位財會管理工作單位首先應明確的創(chuàng)新管理手段，傳統的管理手段完全不能激發(fā)員工的工作熱情。醫(yī)療單位應加大上下級的溝通，促使更多員工意識到財會管理工作的重要性，以促使其資源遵從財會管理制度。
2.法制規(guī)范上的創(chuàng)新。醫(yī)療單位對財會部門的管理要深入到每個細小的環(huán)節(jié)，因而國家相關部門應明確的樹立一套可以適用于不同地區(qū)不同環(huán)境下的法制規(guī)范，創(chuàng)新具體情況的處理辦法，使財會各項工作真正做到有法可依。例如，財會部門的法制創(chuàng)新可以深入到單位成本會計的應用于管理、具體的核算方式及相關比例等。
3.人員配備上實現創(chuàng)新。醫(yī)療管理部門人員配備上的創(chuàng)新應具體從兩個方面著手，以確保精準性。
（1）實現財會專業(yè)人員與各部門人員的互補式配備。因財會部門的工作人員對醫(yī)療體系的各個環(huán)節(jié)不甚了解，在具體的記錄上容易造成一定的誤差。改革財會管理時應實行對單位內部的整體情況清楚了解且經驗豐富的各部門人員對財會人員的帶動制，強化雙方或多方的溝通，保證財會管理的準確度。如主要負責設備采購的人員精確的講述每件設備或用品的具體價格、醫(yī)療人員講述每種病癥的具體的治療及設備費用等以強化財會人員的具體記錄，提高準確性。
（2）財會部門應配備高素質的工作人員并進行定期的培訓。財務會計的計算與管理方式方法不是一成不變的，其會隨著經濟與技術的不斷發(fā)展而完善。因而醫(yī)療單位在招聘會計人員時應強化其專業(yè)素質及其職業(yè)道德等綜合素質，保障單位發(fā)展的整體風氣。另外，在日常的工作中應對財會人員進行定期的培訓，使員工可以在最短的時間內接受到最先進且科學的計算及管理方式，保障整體工作的快速性與精準度。
4.醫(yī)療體系機制上創(chuàng)新。每一個醫(yī)療單位都應建立健全自身的財會管理機制，以確保財會工作可以順利并科學的完成，促進單位的整體發(fā)展。在整體醫(yī)療體系的創(chuàng)新應從兩個方面入手：強化各部門相互監(jiān)督機制和建立創(chuàng)新激勵機制。
（1）強化各部門相互監(jiān)督機制。這種機制可以一定程度的改善醫(yī)療單位內部發(fā)展過程中人員工作松懈或道德上扭曲等情況，尤其是掌控醫(yī)療單位發(fā)展經濟命脈的財會部門。強化部門間的相互監(jiān)督使員工更加遵守職業(yè)道德，避免不必要的醫(yī)療問題的發(fā)生。
（2）建立創(chuàng)新激勵機制。財會部門的發(fā)展不僅關系到醫(yī)院的發(fā)展，也關系到員工的薪資及前途問題，醫(yī)療單位應建立創(chuàng)新鼓勵機制以提升財會人員的積極性。財會人員可以針對財會計算及管理工程中的具體環(huán)節(jié)或情況進行嚴苛探究，并提出自己的觀點，以促使部門可以更科學的發(fā)展下去。醫(yī)療單位及時的予以這些思想與行為積極的員工一定的物質獎勵，激勵更多的員工投身到部門的發(fā)展與建設過程中去，從而促進單位整體發(fā)展。
5.信息技術上的創(chuàng)新。實現信息背景下的創(chuàng)新是新時期我國各企事業(yè)單位發(fā)展的重要籌碼，醫(yī)療單位財會管理工作強化信息技術的運用與創(chuàng)新更有利于其全方位綜合發(fā)展。
（1）建立并完善財會管理的網絡平臺。建立財會管理的網絡平臺，將醫(yī)療單位的各項設備、技術的具體費用的變更情況及時的更新到網絡平臺上去，有利于強化各部門的及時監(jiān)督與及時糾正，降低因數據不清而造成的誤差。另外，網絡平臺可以有規(guī)律的將醫(yī)療單位發(fā)展的各項數據進行分類整理，便于單位領導的分析與總結，為其做出更深遠的決策提供科學的依據。
（2）完善財務信息系統基礎設施。醫(yī)療單位應強化對財會管理部門的相關軟硬件基礎設備的購置，使各項信息化的技術與管理手段通過互聯網可以第一時間傳播到單位內，促使財會管理的全方位發(fā)展。
二、結語
關鍵詞：醫(yī)療保險疾病保險問題對策
我國20世紀50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發(fā)展，現行的醫(yī)療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。
一、醫(yī)療保險制度的概念和產生
關于醫(yī)療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設的醫(yī)療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關的醫(yī)療服務也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。
二、我國醫(yī)療保險制度的產生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。
1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷?？傊M醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業(yè)負擔不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經驗，已經構成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低?，F行的醫(yī)療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發(fā)展。
2.缺乏合理的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調整，各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
參考文獻：
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