發(fā)布時間：2024-01-20 16:57:40
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的甲狀腺切除的術(shù)后護(hù)理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：腹腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理
腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在甲狀腺切除中應(yīng)用腹腔鏡切除術(shù)，不僅在臨床中具有著出血量較少，創(chuàng)口較小以及疼痛感較輕的特點(diǎn)，在術(shù)后患者的恢復(fù)時間較之于常規(guī)的手術(shù)也有著明顯的縮短，且腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)颊叩膭?chuàng)口處起到最大程度上的美容效果。我院通過對36例甲狀腺患者采取腹腔鏡的手術(shù)方式，取得了十分理想的臨床治療效果，具體的報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 選取自2014年1月～2015年1月在我院進(jìn)行治療的甲狀腺患者共計36例，在征得患者本人的同意后對其進(jìn)行臨床觀察與研究，在36例患者中，有2例男性患者，34例女性患者，患者年齡在19～56歲，平均年齡為（37.2±2.6）歲，經(jīng)過B超檢測有4例患者診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，12例患者診斷為甲狀腺腺瘤，20例患者診斷為甲狀腺占位；在臨床診斷中18例患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，18例患者表現(xiàn)為甲狀腺腺瘤。
1.2方法 在手術(shù)前由護(hù)理人員對患者采取氣管內(nèi)插管的方法進(jìn)行靜吸符合麻醉，指導(dǎo)患者采取平臥，在不影響手術(shù)效果的情況下滿足患者的相關(guān)要求。在患者手術(shù)1～4d的時間內(nèi)根據(jù)護(hù)理人員根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的實(shí)際情況選擇引流管的拔除時間，患者的平均住院時間為7.9d。在臨床恢復(fù)的過程中，僅有2例患者的頸部出現(xiàn)了輕微不適的感覺，經(jīng)過優(yōu)質(zhì)護(hù)理，3d后不良反應(yīng)消失，并無其他不良癥狀出現(xiàn)。
2術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理與觀察
2.1臨床出血 一般情況下，術(shù)后的1～2d，患者容易由于嘔吐，談話，咳嗽或者過度的活動而導(dǎo)致創(chuàng)口出血現(xiàn)象，臨床的主要表現(xiàn)為：頸部腫大現(xiàn)象明顯，切口處有新鮮的血液滲出，呼吸出現(xiàn)困難，引流量呈現(xiàn)為鮮紅色且增多等，一旦在臨床恢復(fù)的過程中出現(xiàn)以上情況，護(hù)理人員應(yīng)及時同主治醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，對患者展開搶救，護(hù)理人員在此過程中應(yīng)時刻觀察患者的生命體征，傷口的滲出情況以及引流物的質(zhì)量與顏色。
2.2術(shù)后呼吸困難甚至窒息 大多在術(shù)后的48h之內(nèi)易出現(xiàn)此種情況，主要有以下原因：①由于內(nèi)出血對氣管的壓迫，因此，患者在完成手術(shù)后，均要使用引流管同負(fù)壓吸引瓶相接，護(hù)理人員應(yīng)定時對引流裝置進(jìn)行檢查，保證其固定與通暢，在引流過程中，應(yīng)對引流物的質(zhì)量與顏色進(jìn)行進(jìn)行觀察；②由于氣管的塌陷而導(dǎo)致患者呼吸困難；③喉上神經(jīng)的損傷，主要表現(xiàn)為患者在臨床進(jìn)食中出現(xiàn)誤吸以及嗆咳等臨床現(xiàn)象，一般進(jìn)行理療后患者臨床的不良反應(yīng)可恢復(fù)。護(hù)理人員在患者進(jìn)食時指導(dǎo)患者采取正確的坐姿，術(shù)后首先食用流質(zhì)食物，當(dāng)患者恢復(fù)一段時間后再給予其普通食物。
2.3甲狀腺危象 該臨床不良反應(yīng)主要由于術(shù)前準(zhǔn)備的不充分而導(dǎo)致，大多出現(xiàn)在手術(shù)后12～36h，臨床主要表現(xiàn)為心動過速，高熱，煩躁，寒戰(zhàn)等，常伴有水瀉與嘔吐現(xiàn)象。在對患者進(jìn)行護(hù)理時，護(hù)理人員應(yīng)保證病房處于安靜的狀態(tài)，避免吵雜的環(huán)境對患者產(chǎn)生刺激，建立靜脈通道對患者進(jìn)行物理降溫。
2.4甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺損傷在臨床中主要表現(xiàn)為面部，手足以及唇部存在著強(qiáng)烈的針刺感，或者手足的麻木或抽搐的感受，還可能表現(xiàn)出煩躁，畏光，焦慮等臨床現(xiàn)象。在對患者進(jìn)行護(hù)理時，護(hù)理人員應(yīng)注意患者四肢以及面部活動的情況，當(dāng)患者出現(xiàn)以上情況時，應(yīng)在第一時間告知醫(yī)生，指導(dǎo)患者口服葡萄糖酸鈣，在患者出現(xiàn)抽搐時，則應(yīng)立即對患者注射濃度為10%葡萄糖酸鈣，劑量為10ml，服用骨化醇1次/d，4片/次。
2.5頸部的不適感 在手術(shù)后，由于手術(shù)的切口處將會在較短的時間愈合而形成瘢痕，因此，絕大多數(shù)的患者在手術(shù)后的一段時間內(nèi)會感覺到頸部的皮膚較為繃緊，舒適度較低，同周圍的皮膚間存在著一定的排斥性，有著較強(qiáng)的僵硬感，對此，護(hù)理人員應(yīng)同患者及其家屬做出合理的解釋，告知患者出現(xiàn)這一臨床現(xiàn)象的原因，使患者能夠安心接受恢復(fù)治療。一般情況下，臨床中出現(xiàn)此種情況并不需要進(jìn)行特殊的處理，術(shù)后3個月時間左右便可以自行消失，若患者提出要求，也可以采取局部的理療。
2.6皮膚紅腫，皮下感染積液，脂肪液化等臨床癥狀的護(hù)理 采用腹腔鏡的手術(shù)方式需要在患者的頸前與胸前分離出一個潛在手術(shù)操作空間，若主刀醫(yī)生的熟練程度較低，分離的層次出現(xiàn)差異，則極有可能對患者皮下的脂肪層造成損傷，甚至損傷到真皮層或皮下小血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚紅腫，皮下感染積液以及脂肪液化等臨床癥狀。在對患者進(jìn)行護(hù)理時，應(yīng)注意觀察患者傷口處的滲血情況與周圍皮膚的臨床表現(xiàn)情況，保持引流裝置的清潔與通暢，護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗生素防止患者的傷口處出現(xiàn)感染，根據(jù)患者在臨床中的實(shí)際表現(xiàn)情況進(jìn)行對癥治療，一般在治療3～5d后，患者的臨床癥狀能夠得到改善。
3討論
通過對36例患者的臨床護(hù)理與觀察可以發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺患者行腹腔鏡切除術(shù)后，對患者并發(fā)癥的觀察與護(hù)理是決定患者臨床手術(shù)治療效果的一個十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，綜上所述筆者認(rèn)為，在對甲狀腺患者采取腹腔鏡切除術(shù)后，院方應(yīng)對患者的術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)給予高度的重視，根據(jù)患者在臨床中表現(xiàn)出的不良反應(yīng)選擇相應(yīng)的護(hù)理方法，將會取得十分理想的臨床治療效果，值得對其進(jìn)行大力的推廣并應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；腔鏡；甲狀腺切除；并發(fā)癥
腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)自1997年Htischer等[1]完成首例后，其極佳的美容效果獲得了人們的認(rèn)可，滿足了當(dāng)前女性對美的追求。規(guī)范使用腔鏡是甲狀腺切除手術(shù)成功的關(guān)鍵，同樣手術(shù)后觀察護(hù)理是減少并發(fā)癥促進(jìn)患者康復(fù)的必不可少的條件。循證護(hù)理(Evidence-Based Nursing，EBN)是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用，是護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，是遵循證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，是一種科學(xué)有效的提高護(hù)理實(shí)踐的方法[2]。它包括4個連續(xù)的過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用[3]。這4個過程是循環(huán)的，可達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的，為了探討循證護(hù)理模式對預(yù)防并發(fā)癥的作用，我科2008年12月-2009年9月對78例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后的病人進(jìn)行了循證護(hù)理，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料：78例患者中，男9例，女69例；年齡18歲～39歲，平均29.1歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51例，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺癌7例。術(shù)前B超檢查：甲狀腺腫塊最小直徑1．2 cm，最大直徑4．5 cm。術(shù)前測FT3 、FT4 、TSH均在正常范圍。頸部正位片無氣管移位，未發(fā)現(xiàn)咽喉及聲帶異常。既往均無頸部手術(shù)史，無凝血功能障礙和明顯的心肺功能不全。術(shù)后均行病理組織活檢確診。
1.2手術(shù)方式：采用氣管插管全麻。平臥分腿位，頸部墊高。采用胸乳入路，1／200 000腎上腺鹽水膨脹液胸骨前皮下組織浸潤注射，于中央偏左或右側(cè)1～2 cm做10 mm小切口，用甲狀腺分離器潛行分離皮下3次，其中2次要分離到頸部胸鎖乳突肌前方，中間一次僅分離到胸骨上窩，不離斷帶狀肌，用2-0可吸收縫線或特制拉鉤牽拉，行甲狀腺腺葉全切時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)；用超聲刀或電凝鉤建立胸頸部空間時，左手用吸引器，及時吸出水煙霧氣，再于左右乳暈分別做1個0．5 cm切口，置入trocar建立胸頸部空間，充人CO2壓力6mmHg。沿頸白線切開，顯露甲狀腺，沿甲狀腺真包膜鈍性分離周圍組織，充分顯露腺體，決定切除范圍，所有標(biāo)本均送冰凍病理檢查。如為惡性，應(yīng)用超聲刀做患側(cè)腺葉+峽部+頸前肌、頸動脈鞘淋巴結(jié)清掃。所有標(biāo)本置人手套制成的取物袋，經(jīng)胸骨前切口取出。蒸餾水沖洗術(shù)野，徹底止血，縫閉頸前肌群，頸白線[4]。殘腔置予以改進(jìn)引流方法“T”管接10ml注射器保持負(fù)壓[5]。
1.3結(jié)果:78例患者均手術(shù)成功，住院時間3-5 d，平均4.5 d。有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后回訪6-24個月，患者均滿意，生活質(zhì)量高。
2循證方法
2.1成立循證護(hù)理小組:由護(hù)士長帶頭，對責(zé)任護(hù)士及主管護(hù)師進(jìn)行有關(guān)循證護(hù)理知識的培訓(xùn)，通過學(xué)習(xí)使小組成員掌握循證的有效方法。
2.2確定問題:腔鏡甲狀腺手術(shù)，不可避免的既有常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥也有腔鏡器械導(dǎo)致的并發(fā)癥，雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)由于腔鏡的放大作用，解剖更清晰，術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及甲狀旁腺的幾率大大降低，但操作不當(dāng)，仍可發(fā)生損傷[6]。所以護(hù)理的目標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理。我們確定的需要循證的護(hù)理問題是：皮下積液、皮膚淤斑、皮下氣腫；CO2相關(guān)并發(fā)癥；疼痛；出血；喉上、喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺損傷；頸胸皮膚發(fā)緊不適。
2.3循證支持:通過查詢相關(guān)中、英文的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)的尋找腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后的并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理方面的證據(jù)，對科研實(shí)證的有效性及實(shí)用性進(jìn)行審慎，系統(tǒng)評審，結(jié)合病人需求，制訂并實(shí)施護(hù)理計劃。
3應(yīng)用最佳證據(jù)，采取護(hù)理措施
3.1皮下積液、皮膚淤斑、皮下氣腫的護(hù)理:循證：(1)腔隙的層次不正確，在脂肪層分離致脂肪液化；(2)制作腔隙層次過淺致皮膚灼傷；(3)CO2壓力太高。
護(hù)理措施：(1)手術(shù)中留置引流管保持負(fù)壓吸引，術(shù)后觀察負(fù)壓吸引情況，保持引流管通暢，必要時可以胸帶加壓包扎，預(yù)防術(shù)后皮下積液，減少感染的機(jī)會。（2）一般發(fā)現(xiàn)皮膚淤斑可局部理療，48 h后可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部的早期活動，避免幅度過大，循序漸進(jìn)。通過活動促使血液循環(huán)，加快皮下瘀血吸收。（3）術(shù)后小范圍的皮下氣腫只要不影響呼吸，一般2～4 d自行吸收。本組患者中2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑，予以密切觀察，心理護(hù)理，訓(xùn)練指導(dǎo)，4天后自行吸收。
3.2預(yù)防CO2相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理:循證：CO2是目前臨床廣泛應(yīng)用的充氣介質(zhì)，在腔鏡手術(shù)中灌注CO2來維持手術(shù)空間，CO2彌散能力強(qiáng)，人為建立的空間毫無密閉可言，亦無漿膜覆蓋，CO2的吸收遠(yuǎn)大于胸、腹腔內(nèi)吸收，對動脈血?dú)庥绊懣赡鼙绕渌骨荤R手術(shù)大，空間壓力過高就可能出現(xiàn)高碳酸血癥如現(xiàn)肩痛、背痛及皮下氣腫。
護(hù)理措施：術(shù)后要密切監(jiān)測血氧飽和度變化，觀察動脈血pH值的變化，低流量給氧24小時，促進(jìn)機(jī)體吸收與排除CO2，麻醉清醒后鼓勵患者深呼吸、有效咳痰，保持呼吸道通暢，對心肺功能不佳的患者更要注意。
3.3疼痛的護(hù)理:循證：由于手術(shù)所致的肌肉創(chuàng)傷和肌肉痙攣等原因，術(shù)后患者都伴有不同程度的疼痛，一般發(fā)生在24 h內(nèi)，24～36 h后逐漸減輕。
護(hù)理措施：（1）冰敷.冷可使神經(jīng)末梢的敏感性降低，降低肌肉的電興奮，破壞反射弧，減少肌肉發(fā)生痙攣，從而減輕疼痛。（2）心理干預(yù)。向患者講解所患疾病的病因、好發(fā)因素、治療原則、常規(guī)手術(shù)方式、并發(fā)癥，為其尋找患同一疾病已做完手術(shù)的病友，讓其互相探討．消除顧慮；要求患者根據(jù)個人喜好選擇歌曲或看電視．并隨著心理放松術(shù)的音樂帶指示做呼吸調(diào)節(jié)及放松動作。（3）術(shù)前訓(xùn)練。囑患者仰臥位，用軟枕墊高患者頸部，雙肩抬高20-30cm，訓(xùn)練頸過伸位，每天2次，從每次30min逐步延長至1．5-2．5h。告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)不適時的應(yīng)對技巧。
3.4出血的護(hù)理:循證：術(shù)后傷口出血主要發(fā)生在24-48 h內(nèi)，尤以在24 h內(nèi)為多[7]，出血的原因有以下幾種：（1）止血不徹底或結(jié)扎線脫落：由于甲狀腺的解剖位置特殊，血液供應(yīng)非常豐富。其出血主要來自兩側(cè)的甲狀腺上、下動脈，距離心臟近，血管內(nèi)壓力高，血流量大。若手術(shù)中止血不徹底或某種原因造成結(jié)扎線脫落，可引起出血且速度快，數(shù)分鐘內(nèi)就能產(chǎn)生明顯的局部壓迫癥狀，引起呼吸困難而窒息[8]； (2)制作腔隙層次不對致肌肉血管損傷； (3)少數(shù)因術(shù)后1～2 d內(nèi)咳嗽、嘔吐、頸部過度活動或談話引起[9，10]。
護(hù)理措施：（1）冰敷：冰敷可使血管收縮，減輕局部充血、出血。在78例患者中術(shù)后均給予頸部間斷冰敷有效減少術(shù)后傷口出血及減輕頸部腫脹。（2）沙袋壓迫. 沙袋壓迫法對減少甲狀腺術(shù)后滲血有一定的效果.（3）觀察并保持有效的負(fù)壓引流，術(shù)后每30-60分鐘抽吸1次10ml注射器。當(dāng)引流液減少后，抽吸時間可延長至每2小時1次。每4小時觀察記錄1次，4 h引流量
3.5喉上、喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理，這是最常見的并發(fā)癥。Miccoli等報道，此并發(fā)癥發(fā)生率2．7％。
循證：(1)腔鏡甲狀腺手術(shù)切割甲狀腺組織的切除線和喉返神經(jīng)平行，從而導(dǎo)致術(shù)中切斷、結(jié)扎或過度牽拉神經(jīng)；(2)術(shù)后神經(jīng)組織水腫或缺血；(3)術(shù)后血腫、瘢痕壓迫神經(jīng)等；(4)超聲刀熱損傷。
護(hù)理措施：全麻手術(shù)術(shù)中不能測試患者發(fā)音、吞咽情況。患者清醒后應(yīng)作簡短問答，正確評估患者的聲音。進(jìn)食、飲水時，觀察有無誤咽、嗆咳發(fā)生，以便及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的存在。 (1)喉上神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為進(jìn)食時特別進(jìn)水或進(jìn)流質(zhì)時容易發(fā)生嗆咳、誤咽，一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復(fù)。護(hù)理時應(yīng)對患者飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者坐起進(jìn)食，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度不宜過快，避免嗆咳；(2)喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉。護(hù)理上囑患者少說話讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。（3）心理護(hù)理：消除緊張情緒，認(rèn)真做好安慰、解釋工作，告之通過側(cè)支代償，一般可逐漸恢復(fù)。必要時適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物，結(jié)合理療、針灸促進(jìn)恢復(fù)。
3.6甲狀旁腺損傷的護(hù)理:循證：（1）未完全分離甲狀旁腺，將甲狀旁腺和腺體一并切除.（2）甲狀旁腺血管損傷致缺血引起。
護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感，必要時檢查甲狀旁腺激素(PTH)，Cahill等[12]認(rèn)為甲狀旁腺激素(PTH)大于基線的50％時提示術(shù)后3 d內(nèi)血鈣基本維持在正常范圍。（2）飲食適當(dāng)控制，調(diào)整為低磷鈣飲食，必要時補(bǔ)給維生素D[13]。如綠葉蔬菜、豆制品和海味等。（3）癥狀輕者，口服鈣片和維生素D ；癥狀較重者，口服雙氫速固醇，可迅速提高血鈣。抽搐發(fā)作時，應(yīng)立即靜脈緩慢推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml。
3.7頸胸皮膚發(fā)緊不適的護(hù)理:循證：腔鏡下甲狀腺手術(shù)需要在頸胸皮下分離 一個手術(shù)操作空間，術(shù)后空間消失，并很快愈合形成瘢痕，所以部分病人術(shù)后會感覺頸胸皮膚發(fā)緊不適，皮下分離范圍處的皮膚不能夠像其他地方的皮膚一樣可以提起來，活動頭部時還有一點(diǎn)僵硬感。
護(hù)理措施：（1）訓(xùn)練指導(dǎo)：鼓勵患者在拆線2周后進(jìn)行頸部前后、上下、左右的運(yùn)動。在術(shù)后3個月以后會自動消失。(2)心理護(hù)理：術(shù)前向患者說明此并發(fā)癥的原因及可能性。術(shù)后護(hù)理人員要密切觀察患者的呼吸情況，患者耐心講解的原因，告訴患者不需要特殊處理。
4小結(jié)
經(jīng)臨床實(shí)踐，對78例腔鏡下甲狀腺腫切除病人實(shí)施循證護(hù)理，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量。同時循證護(hù)理的應(yīng)用發(fā)揮了護(hù)士最大工作效能，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理工作有證可循，有據(jù)可依[14]?？梢?，循證護(hù)理不僅是一種方法，也是一種理念，這個理念正逐步滲透到護(hù)理的各個領(lǐng)域中，改變著護(hù)士的行為[15]。但臨床實(shí)踐中我們還應(yīng)該注重個體差異，避免照本宣教讓循證護(hù)理在護(hù)理工作中發(fā)揮最大作用。
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【關(guān)鍵詞】甲狀腺疾??；圍手術(shù)期；護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.309文章編號：1004-7484（2014）-04-2057-02甲狀腺腫物是甲狀腺的良性腫瘤，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率為4%-7%，臨床多見于20歲-40歲的女性[1]。甲狀腺次全切除術(shù)是治療甲狀腺的主要手術(shù)方式，但是甲狀腺的血管和神經(jīng)比較豐富，手術(shù)風(fēng)險大且存在多種并發(fā)癥，因而圍手術(shù)期的護(hù)理對于提高手術(shù)成功率也起到了巨大作用，現(xiàn)將我科2011年2月――2013年2月診治的98例甲狀腺腫物患者的護(hù)理措施報道如下。1一般資料
選擇2011年2月――2013年2月我科診治的98例甲狀腺腫物患者，其中男36例，女62例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)24例，甲狀腺腺瘤43例，單純性甲狀腺腫31例，年齡在24-76歲，本組病例中實(shí)施單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)51例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)34例，甲狀腺次全切除術(shù)加峽部切除術(shù)13例。2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理患者對手術(shù)的產(chǎn)生焦慮心理，一方面是由于對手術(shù)的恐懼，另一方面是對頸部切口美觀的考慮。護(hù)士應(yīng)向患者介紹手術(shù)過程，耐心解釋患者提出的各種疑問，使患者以輕松的心理狀態(tài)接受手術(shù)。
2.1.2術(shù)前檢查患者常規(guī)檢查心功能和肝、腎功能，基礎(chǔ)代謝率及血鈣、磷等。對于甲狀腺功能亢進(jìn)患者，要求先行內(nèi)科治療，使基礎(chǔ)代謝率正?；蚪咏＃}搏90次/min以下，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑2周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)術(shù)中操作。
2.1.3訓(xùn)練為使患者適應(yīng)手術(shù)的臥位，更加手術(shù)的耐受力，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)頸過伸，每天練習(xí)2-3次，每次5-10min，以后逐漸增加次數(shù)和時間。指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽的方法，有利于患者術(shù)后咳痰，保持呼吸道通暢。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1一般護(hù)理患者回病房后給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸并給予吸氧，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。6小時后患者血壓平穩(wěn)時改半臥位，有利于患者呼吸及手術(shù)部位引流。密切觀察患者意識狀態(tài)、有無呼吸困難及切口滲血、出血情況，留置引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)及量，妥善固定引流管，保持引流通暢。24h內(nèi)盡量限制頸部活動。
2.2.2切口的護(hù)理切口出血多發(fā)生于術(shù)后24-48h。為搶救出血，床頭應(yīng)常規(guī)備氣管切開包、無菌手套和吸引器等。如發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)出血，應(yīng)配合醫(yī)生拆除縫線，清除血塊，禁止采取壓迫止血法，以免加劇患者的呼吸困難；如仍繼續(xù)出血，應(yīng)送手術(shù)室治療。
2.2.3術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理
2.2.3.1術(shù)后出血的護(hù)理術(shù)后出血常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為頸部迅速腫大，切口敷料滲血，或引流管引流量在短時間內(nèi)迅速增加，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時備好急救用品，協(xié)助醫(yī)生清除切口內(nèi)積血，解除壓迫癥狀。然后將患者送手術(shù)室進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血。切勿壓迫止血，以免加重患者呼吸困難[2]。
2.2.3.2呼吸困難的護(hù)理呼吸困難也是術(shù)后最危急的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在手術(shù)后48h內(nèi)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸異常及引流管的引流量，如果發(fā)現(xiàn)患者頸部迅速腫脹，進(jìn)行性的呼吸困難，護(hù)士應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時準(zhǔn)備好急救用物，協(xié)助醫(yī)生緊急處理，必要時行氣管切開。
2.2.3.3神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起聲音嘶?。浑p側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起失聲，嚴(yán)重時可引起呼吸困難、甚至窒息。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷可引起吞咽反射功能障礙，進(jìn)食或者飲水時發(fā)生嗆咳和誤咽；外支損傷可引起聲帶松弛、音調(diào)降低。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極治療。護(hù)理人員應(yīng)安慰患者并注意觀察患者術(shù)后說話、發(fā)音及飲食情況。指導(dǎo)患者半流質(zhì)飲食并且注意休息、預(yù)防感冒，一般在2個月內(nèi)癥狀可完全恢復(fù)。
2.2.3.4手足抽搐的護(hù)理手足抽搐常發(fā)生在手術(shù)后1-3天，輕者表現(xiàn)為面、手及足部麻木感，重者表現(xiàn)為面肌、手足發(fā)生陣發(fā)性抽搐，甚至引起喉和膈肌痙攣，發(fā)生窒息。出現(xiàn)癥狀時立即靜脈應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣20ml，觀察病情變化。飲食方面應(yīng)進(jìn)食含鈣高的食物，同時限制含磷較高的食物。當(dāng)抽搐發(fā)作時，應(yīng)立即用壓舌板置于患者的上下臼齒之間，以免發(fā)生咬傷，固定好床欄防止患者發(fā)生墜床。
2.2.3.5甲狀腺危象甲狀腺危象是甲狀腺次全切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，早期癥狀表現(xiàn)為高熱、大汗、脈快（>120次/min），嚴(yán)重可出現(xiàn)嘔吐，腹瀉伴煩躁、譫妄、甚至昏迷。當(dāng)出現(xiàn)早期癥狀時應(yīng)立即給予降溫、吸氧、靜脈輸液、應(yīng)用激素、使用碘劑及鎮(zhèn)靜劑。護(hù)士要勤觀察、及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象的早期癥狀，控制甲狀腺危象的發(fā)展[3]。3討論
甲狀腺次全切除術(shù)是治療甲狀腺腫物常見的手術(shù)方法，但術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生各種并發(fā)癥，因此，對于這類病人圍手術(shù)期的護(hù)理措施就發(fā)揮了巨大作用。充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，科學(xué)合理的護(hù)理，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；切除；圍手術(shù)期；護(hù)理
作者單位：458000 鶴壁,鶴煤總醫(yī)院護(hù)理部 甲狀腺疾病是臨床常見病，而且常常會采用手術(shù)治療，但甲狀腺手術(shù)部位特殊，周圍血管、神經(jīng)豐富，容易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，甚至危及生命。因此做好圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要［1］。我院2009年1月至2010年12月共實(shí)施甲狀腺手術(shù)患者65例，手術(shù)治療效果較好?，F(xiàn)將甲狀腺患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。
1 臨床資料
選取2009年1月至2010年12月在我院施行甲狀腺手術(shù)患者65例，其中男19例，女46例，年齡20~62歲，平均年齡(42.2±2.9)歲。臨床表現(xiàn)以頸前區(qū)包快伴或不伴疼痛。其中甲狀腺瘤32例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺功能亢進(jìn)11例，橋本氏病6例。所有患者術(shù)前進(jìn)行甲狀腺功能及血漿鈣離子測定均在正常范圍，檢查發(fā)音正常。
2 結(jié)果
本組病歷例行單純瘤體摘除術(shù)16例，甲狀腺大部切除術(shù)49例。術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞1例，無甲狀腺危象及死亡病歷。經(jīng)有效護(hù)理后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無新并發(fā)癥出現(xiàn)患者積極配合治療，預(yù)后良好。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理 ①一般護(hù)理:a.評估患者全身情況，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑做好術(shù)前各項輔助檢查，了解有無氣管受壓或移位。b.術(shù)前3 d將患者雙肩墊高20～30 cm,頭后仰平臥2 h,每天1～2次，利于耐受手術(shù)時的特殊。c.術(shù)前連續(xù)3 d監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率，檢查前1 d晚餐宜少食。d.術(shù)前測定血清鈣、磷，了解甲狀旁腺功能［2］。e.術(shù)前1 d術(shù)野備皮，清洗頸部、胸部污垢，以防術(shù)后感染。②心理護(hù)理。甲狀腺手術(shù)部位特殊，靠近血管、咽喉部，患者術(shù)前多數(shù)有恐懼心理。護(hù)士應(yīng)給予患者良好的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)，以減輕其緊張、焦慮程度。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹病情及手術(shù)的必要性和安全性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病信心。對精神過度緊張或失眠者，可予以適量的鎮(zhèn)靜劑。讓患者與病區(qū)內(nèi)同類患者交流，有條件時還可觀看手術(shù)錄像，使其解除顧慮，建立對手術(shù)成功的信心，主動配合手術(shù)治療［34］。
3.2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理。術(shù)后患者首先取平臥位，頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。患者清醒后改半臥位，不但便于咳嗽排痰，防止肺炎及肺不張，也有利于引流順暢，保證呼吸通暢。②監(jiān)測生命體征。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏及體溫的變化，尤其注意觀察有無呼吸困難、嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。床旁常規(guī)備氣管切開包，以便快速搶救。③飲食指導(dǎo)。全麻清醒后可飲少量涼水，觀察有無嗆咳、誤咽現(xiàn)象。術(shù)后6 h后可進(jìn)冷流質(zhì)飲食，避免熱飲食引起頸部血管擴(kuò)張增加出血機(jī)會，觀察有無嗆咳發(fā)生［5］。術(shù)后1~2 d逐步過渡到半流質(zhì)飲食、普食。術(shù)后1周忌刺激性食物，多進(jìn)高熱量、高蛋白食物，鼓勵少量多餐。④術(shù)后出血和引流管的觀察護(hù)理。傷口出血多發(fā)生于術(shù)后24~48 h，易導(dǎo)致呼吸困難，甚至發(fā)生窒息，是最危急的并發(fā)癥，觀察及護(hù)理時應(yīng)注意：①妥善固定引流裝置，保持引流通暢，防止管道被折疊和壓迫。②注意觀察引流液的量、顏色及性狀，每日更換引流袋。③嚴(yán)密觀察患者頸部有無皮下淤血及腫脹，避免壓迫氣管引起窒息。④術(shù)后24 h內(nèi)避免多說話，同時要減少頸部活動，以減少手術(shù)部位滲血。發(fā)現(xiàn)敷料滲血應(yīng)及時更換，如觀察引流量較多，引流速度過快及顏色鮮紅時，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。
3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①呼吸困難和窒息。呼吸困難和窒息是術(shù)后最危險的并發(fā)癥［6］。常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷；痰液阻塞。術(shù)后48 h內(nèi)護(hù)士嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈搏血壓及手術(shù)切口滲血情況，注意觀察患者頸部有壓迫感、呼吸困難、口唇發(fā)紺、心率加快等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生隨時進(jìn)行床旁搶救。術(shù)后痰多不易咳出者，應(yīng)幫助和鼓勵患者咳痰，協(xié)助拍背，霧化吸入等。②喉返神經(jīng)損傷［7］。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)留意患者發(fā)聲情況，正確評估其聲音變化。患者清醒后向患者進(jìn)行簡短提問，早期判斷有無神經(jīng)損傷。本組發(fā)生1例喉返神經(jīng)損傷，通過認(rèn)真做好解釋工作，消除了患者恐懼心理，同時叮囑患者減少發(fā)聲，給予聲帶充分休息，并鼓勵患者配合藥物、理療、針灸等臨床治療，恢復(fù)良好，康復(fù)出院。③甲狀腺功能低下。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無面部、口唇周圍或手、足針刺感、麻木感甚至強(qiáng)直感等低鈣血癥癥狀，若患者發(fā)生抽搐，應(yīng)立即監(jiān)測血鈣濃度，進(jìn)行10%的葡萄糖酸鈣靜脈推注，癥狀緩解后繼續(xù)口服鈣劑，限制含磷高的飲食(如蛋類、乳品等)。④甲狀腺危象。甲狀腺危象是甲狀腺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴(yán)重嘔吐、意識障礙等為特征的臨床綜合征，常發(fā)生在術(shù)后12~36 h內(nèi)，若不及時處理，病情迅速發(fā)展、甚至死亡。術(shù)后監(jiān)督患者碘劑補(bǔ)充是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。保持患者正常體溫，使患者體溫盡量保持在37℃左右，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后體溫、脈搏等的變化及時報告醫(yī)生。
4 討論
甲狀腺手術(shù)是一項風(fēng)險較大、有潛在危險的手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后24~48 h可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。所以，圍手術(shù)期精心細(xì)致的護(hù)理是治療成功的重要因素。本研究中，65例甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞1例，無甲狀腺危象及死亡病歷。經(jīng)有效護(hù)理后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無新并發(fā)癥出現(xiàn)患者積極配合治療，預(yù)后良好。因此，術(shù)前正確評估，加強(qiáng)心理護(hù)理、術(shù)后認(rèn)真細(xì)致觀察，精心護(hù)理能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高甲狀腺手術(shù)患者治療效果。
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【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；術(shù)后并發(fā)癥；觀察與護(hù)理
文章編號：1004-7484（2013）-02-0861-01
甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性［1］，常并發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療是各類型甲狀腺癌的根本方式［2］。甲狀腺因其血供豐富、解剖復(fù)雜、重要神經(jīng)分布多變，術(shù)后病情復(fù)雜，易于發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命?，F(xiàn)總結(jié)我科2009年7月至2012年7月的136例甲狀腺癌患者術(shù)后護(hù)理體會，報告如下。
1 臨床資料
本組男47例，女89例，年齡18-70歲，（平均45.7歲）。病理類型有狀癌、濾泡狀癌，多見狀癌。手術(shù)方式：患側(cè)甲狀腺癌切除＋同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中單純甲狀腺手術(shù)（患葉切除+對側(cè)葉次全或全切除術(shù)）50例，甲狀腺癌切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)86例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中切口出血1例，乳糜漏1例，手足麻木抽搐9例，經(jīng)治療后均康復(fù)出院。
2 術(shù)后對患者的護(hù)理措施
2.1 患者發(fā)生窒息、呼吸困難的并發(fā)癥護(hù)理
2.1.1 原因分析 術(shù)后呼吸困難是甲狀腺術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后2天內(nèi)，處理不當(dāng)或不及時可危及患者生命。常見原因有粘痰阻塞氣管、切口出血、喉頭水腫及解除巨大甲狀腺壓迫后的氣管塌陷。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，頸部腫脹，切口滲出大量鮮血等。
2.1.2 護(hù)理 全麻患者術(shù)后清醒后平臥位，48h內(nèi)少說話，保持頸部引流通暢，床邊備氣管切開包、無菌手套和吸痰器，以備急用。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者一般生命體征及呼吸情況，觀察頸部引流情況，若短時間內(nèi)引流量（＞100ml）鮮紅色液體，且患者訴呼吸困難及頸部壓迫感，提示可能有術(shù)區(qū)出血或皮下出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必須時需重新打開切口清除血腫［3］。本組1例發(fā)生切口出血壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難，立即行床邊剪開切口縫線、清除積血，解除氣管壓迫及吸氧后呼吸困難緩解。
2.2 手足麻木抽搐
2.2.1 原因分析多為術(shù)中誤切甲狀旁腺、行根治術(shù)時無法保留甲狀旁腺或損傷甲狀旁腺血供等引起。常發(fā)生于術(shù)后1-3d，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高，早期可有焦慮，肢端或面部、口唇及麻木，癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)手足陣發(fā)性抽搐，甚至驚厥、窒息死亡。
2.2.2 護(hù)理 術(shù)后1-3d護(hù)理應(yīng)密切注意觀察患者是否出現(xiàn)口周、面部或手足麻木感或抽搐，若出現(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)心理及臨床護(hù)理，做好安慰及必要解釋工作，使患者能主動配合治療與護(hù)理。飲食控制是最基礎(chǔ)的護(hù)理措施，應(yīng)囑限制進(jìn)含磷高的食物，如瘦肉、魚類、牛奶、蛋黃等。及時監(jiān)測血鈣水平。根據(jù)病情給采用口服或靜脈來補(bǔ)充鈣劑，預(yù)防性給予維生素D2，以促進(jìn)鈣在腸道的吸收。本組中有9例手足麻木抽搐，經(jīng)補(bǔ)充鈣劑后痊愈，未發(fā)生終生服用鈣劑病例。
2.3 喉返神經(jīng)損傷
2.3.1 原因分析 喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)最容易損傷的神經(jīng)，發(fā)生率為5%左右，與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。主要原因?yàn)槭中g(shù)直接損傷，如神經(jīng)被切斷、扎住、擠壓、牽拉等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷能引起聲音輕度嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)處置可導(dǎo)致失音。
2.3.2 護(hù)理術(shù)后患者清醒后，先輕聲誘導(dǎo)其說話，觀察有無音調(diào)改變、聲音嘶啞等癥狀，若出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，說明可能原因是手術(shù)時間長或術(shù)中刺激所致，隨時間會逐漸好轉(zhuǎn)；囑患者少說話、多休息，可給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。
2.4 乳糜瘺
2.4.1 原因分析 甲狀腺癌根治術(shù)多清掃頸部淋巴結(jié)，常損傷頸部淋巴管，如術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)、處理，術(shù)后5d有形成淋巴瘺的可能。臨床表現(xiàn)為頸部引流引出白色乳糜樣液體。
2.4.2 護(hù)理 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理觀察可有效發(fā)現(xiàn)乳糜瘺。定期查看頸部引流管是否通暢及引流液性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量，及時向醫(yī)生報告并協(xié)助處理。告知患者及家屬乳糜瘺發(fā)生原因、處理、配合要點(diǎn)及預(yù)后。協(xié)助醫(yī)生做好切口加壓包扎，囑患者進(jìn)低脂、低鈉、高蛋白飲食。
2.5 甲狀腺危象
2.5.1 原因分析主要原因尚未闡明，有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后甲狀腺激素的突然減少是發(fā)生甲狀腺危象的主要原因。一般多在術(shù)后12-36h出現(xiàn)高熱（40℃以上），脈快且弱，脈搏＞120／min，煩躁、大汗、譫妄甚至昏迷。
2.5.2 護(hù)理密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)此種情況應(yīng)立即行物理降溫，通知醫(yī)生，協(xié)助給予氧氣吸入，補(bǔ)充激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑等。
3 體 會
此疾病易于出現(xiàn)手術(shù)之后的并發(fā)疾病，故需給予其進(jìn)行密切的觀察和護(hù)理，加強(qiáng)對其的巡護(hù)，注意實(shí)施預(yù)防措施?；颊叨鄬膊〔⒉涣私?，對其有很大的恐懼，不良心理反應(yīng)嚴(yán)重。故應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理方面護(hù)理，改善患者的不良心理，多與其進(jìn)行溝通，讓其了解疾病的各項知識，尤其是手術(shù)之后發(fā)生并發(fā)癥的眾多注意事項，通過改善患者的心理促進(jìn)疾病痊愈。
參考文獻(xiàn)
［1］楊翠梅.甲狀腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（5）：838-839.
[關(guān)鍵詞]Roy適應(yīng)模式；甲狀腺；手術(shù)護(hù)理
[中圖分類號]R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210(2011)08(b)-101-02
Roy適應(yīng)模式是由CaUista Roy創(chuàng)作的。它認(rèn)為每一個接受護(hù)理的患者都是一個生理、心理、社會性的系統(tǒng)，這個系統(tǒng)與周圍處于變動狀態(tài)的環(huán)境相互作用Ⅲ。其護(hù)理目標(biāo)是改善護(hù)理對象的適應(yīng)方式，以促進(jìn)患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴這4個方面的適應(yīng)性反應(yīng)。2009年12月一2011年1月筆者對本科室52例甲狀腺手術(shù)患者運(yùn)用Roy適應(yīng)理論進(jìn)行評估、護(hù)理，取得了良好的療效?，F(xiàn)報道如下：
1一般資料
2009年12月-2011年1月來我院就診的甲狀腺患者52例，年齡24-52歲，平均36.5歲，均在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下，施行甲狀腺部分或大部分切除手術(shù)。其中原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺次全切除或大部分切除術(shù)者25例，單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除11例，甲狀腺腺瘤行腺葉或部分切除術(shù)者14例，甲狀腺腺癌行患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部分切除術(shù)者2例。2護(hù)理干預(yù)
2.1生理方面
2.1.1術(shù)后出血的處理(1)護(hù)理評估：表現(xiàn)為頸部迅速增大、切口敷料滲血、引流血量過多等，多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)。與主要刺激(創(chuàng)面滲血、術(shù)中止血不徹底或結(jié)扎線脫落)、相關(guān)刺激(術(shù)后進(jìn)食、咳嗽、過頻活動)等有關(guān)。(2)護(hù)理目標(biāo)：使術(shù)后患者無出血或能夠及時有效控制出血。(3)護(hù)理措施：①準(zhǔn)確記錄引流液的色、量。②術(shù)后血壓平穩(wěn)的患者取半坐臥位，嚴(yán)密觀察創(chuàng)面滲血、心率及血壓的變化。③指導(dǎo)患者正確咳嗽，讓患者盡量使用手勢、書寫等方法溝通，以減少出血的發(fā)生。(4)效果評價：52例患者均未發(fā)生術(shù)后大出血。
2.1.2甲狀腺危象的處理(1)護(hù)理評估：本組有1例甲亢患者因術(shù)前服用碘劑時間短，于術(shù)后22 h發(fā)生危象，表現(xiàn)為煩躁、高熱、大汗、昏迷。與主要刺激(甲亢癥狀未能很好控制)、相關(guān)刺激(術(shù)前準(zhǔn)備不足)、固有刺激(對手術(shù)的擔(dān)心等精神因素)等有關(guān)。(2)護(hù)理目標(biāo)：控制甲狀腺危象的發(fā)生，成功搶救甲狀腺危象患者。(3)護(hù)理措施：①藥物準(zhǔn)備：甲亢患者術(shù)前常規(guī)服用碘劑2周，以收縮甲狀腺血管，使腺體縮小變硬，將基礎(chǔ)代謝率控制在適當(dāng)范圍內(nèi)。②心理護(hù)理：根據(jù)患者的心理狀況和需求，有針對性地給予解釋、疏導(dǎo)。③體溫護(hù)理：甲亢患者術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫，控制體溫在38℃以下。④危象發(fā)生時，立即搶救。(4)效果評價：51例患者無甲狀腺危象發(fā)生。1例患者搶救成功。
2.1.3神經(jīng)損傷(1)護(hù)理評估：本組1例患者行甲狀腺癌根治術(shù)，因癌腫黏連，分離時牽拉喉返神經(jīng)致暫時性損傷，術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶；1例甲亢患者術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上極血管造成喉上神經(jīng)損傷，患者術(shù)后飲水時發(fā)生嗆咳、誤吸現(xiàn)象。與主要刺激(手術(shù)操作的直接損傷如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度)、相關(guān)刺激(血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉)等有關(guān)。(2)護(hù)理目標(biāo)：降低神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。(3)護(hù)理措施：①術(shù)中操作輕柔，避免過分牽拉血管。②術(shù)后及時評估患者的聲音。仔細(xì)觀察其聲音的改變。③保持呼吸道通暢，床邊備好急救藥械。④協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)固體食物，進(jìn)食速度不宜過快。(4)效果評價：1例術(shù)后聲音嘶啞，經(jīng)針灸理療、使用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物，3個月后逐漸恢復(fù)；1例術(shù)后飲水時發(fā)生嗆咳、誤吸，經(jīng)治療后自行恢復(fù)。
2.2情感方面
2.2.1護(hù)理評估52例患者均表現(xiàn)為不同程度的情感障礙，如焦慮、恐懼、抑郁等。與主要刺激(手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的不良刺激)、相關(guān)刺激(病痛的折磨讓其難以忍受、擔(dān)心難以支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用)、固有刺激(對疾病知識、手術(shù)過程以及并發(fā)癥的認(rèn)識不足、對收費(fèi)制度不了解)等有關(guān)。
2.2.2護(hù)理目標(biāo)糾正患者的不良情緒，使之能積極配合，并能愉快地完成手術(shù)治療。
2.2.3護(hù)理措施術(shù)前主動熱情地向患者及其家屬講述疾病的知識、大概的操作過程及成功的病例。在患者緊張時握住患者的手，以消除其焦慮緊張的情緒。
2.2.4效果評價通過心理暗示、社會支持等，患者焦慮、緊張有所減輕，能正確面對手術(shù)，積極配合治療。
2.3角色功能方面
本研究中有5例患者角色適應(yīng)不良。
2.3.1護(hù)理評估表現(xiàn)為煩躁不安，想放棄手術(shù)等。與主要刺激(由社會角色轉(zhuǎn)變成患者角色)、相關(guān)刺激(缺少親人的陪伴而孤獨(dú)，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))、固有刺激(性格內(nèi)向)等有關(guān)。
2.3.2護(hù)理目標(biāo)患者能盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。
2.3.3護(hù)理措施鼓勵親人多陪伴，以減少患者的孤獨(dú)感：多與患者溝通，了解患者的感覺，給予適當(dāng)?shù)陌参俊?/p>
2.3.4效果評價本組5例患者在短時間內(nèi)逐漸適應(yīng)患者角色。
2.4相互依賴方面
本研究中有2飼患者由于術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、嗆水，1例出現(xiàn)甲狀腺危象，認(rèn)為手術(shù)失敗。
2.4.1護(hù)理評估表現(xiàn)為態(tài)度變壞，要求轉(zhuǎn)院等。與主要刺激(術(shù)后的聲嘶、嗆水)、相關(guān)刺激(擔(dān)心手術(shù)失敗、住院時間延長時費(fèi)用增加)、固有刺激(甲亢患者性格急躁)有關(guān)。
2.4.2護(hù)理目標(biāo)醫(yī)患關(guān)系得到改善，患者能信任醫(yī)生，配合治療。
2.4.3護(hù)理措施通過積極理療、使用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物；醫(yī)務(wù)人員自信親切地與患者交流，主動關(guān)心患者的感受；每日給予費(fèi)用清單。
2.4.4效果評價取得患者的信任，醫(yī)患相互依賴關(guān)系重新建立。
3討論
方法：對58例甲狀腺大部切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行分析。
結(jié)果：58例患者痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。
結(jié)論：積極做好圍術(shù)期護(hù)理，尤其是術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理對提高手術(shù)成功率十分重要。
關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺大部切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理
【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0278-01
甲狀腺功能亢進(jìn)癥，是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，而引起循環(huán)中甲狀腺素過多而出現(xiàn)以全身亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱，多見于中青年女性，手術(shù)是一種常見而有效方法。做好甲狀腺大部切除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理，對降低基礎(chǔ)代謝率、選擇最佳手術(shù)時機(jī)、預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥均具有積極作用。我院外科收治58例甲狀腺功能亢進(jìn)患者行甲狀腺大部切除術(shù)，同時加強(qiáng)了圍術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果。報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料。2009年1月～2011年12月，我院外科收治甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺大部切除術(shù)患者58例，男22例，女36例，年齡24～58歲，均有不同程度的甲狀腺腫大和明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)；血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）均高于正常值。
1.2結(jié)果。本組患者均治愈，未發(fā)生并發(fā)癥，無1例復(fù)發(fā)。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理。
2.1.1基礎(chǔ)代謝率的測定。甲狀腺功能亢進(jìn)患者在基礎(chǔ)代謝率增高情況下，手術(shù)危險大，基礎(chǔ)代謝率值的高低是決定手術(shù)時機(jī)選擇的一個重要指標(biāo)，因此降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)囑按時給患者服用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶）與碘劑合用控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀；服用普萘洛爾減慢心室率；使用強(qiáng)心苷制劑，糾正心力衰竭。客觀準(zhǔn)確地監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率，嚴(yán)格按照基礎(chǔ)代謝率的測定要求進(jìn)行測定：清晨、清醒、靜臥、未進(jìn)行肌肉活動；前夜睡眠良好，測定時無精神緊張；測定前至少禁食12h；室溫保持在20℃～25℃；體溫正常[1]。當(dāng)基礎(chǔ)代謝率在20%以下，T3、T4在正常范圍，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀得到基本控制（病情穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加），脈搏穩(wěn)定在每分鐘90次以下，腺體縮小變硬，血管雜音減少方可手術(shù)。
2.1.2督促患者正確服用碘劑。甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前常規(guī)服用碘劑，告知患者服用碘劑的重要性，碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬。常用的碘劑是盧戈氏液，每天3次，第1天每次3滴，第2天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。由于碘劑苦澀難咽使患者感到不適，可將碘劑滴在面包、餅干等食物上一同咽下，同時，為保證碘劑劑量的準(zhǔn)確性，我科統(tǒng)一使用上海玻璃注射器廠生產(chǎn)的不銹鋼12號針頭滴取碘劑。
2.1.3加強(qiáng)營養(yǎng)支持，滿足機(jī)體的代謝需要?；颊咭虼x旺盛，常感饑餓，為滿足機(jī)體代謝亢進(jìn)的需要，每天需供給患者5餐或6餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少吃辛辣食物，如辣椒、蔥、姜、蒜等。
2.1.4一般準(zhǔn)備。完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前進(jìn)行頭后仰的訓(xùn)練，以防術(shù)中氣管受壓出現(xiàn)意外。術(shù)前1d洗澡，修剪指甲，清潔術(shù)區(qū)皮膚，備皮，交叉配血。手術(shù)當(dāng)日早晨留置尿管，并將氣管切開包、手套、吸痰器、氧氣等急救物品放于床旁處于備用狀態(tài)。
2.2術(shù)后護(hù)理。
2.2.1密切觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。患者返回病房后及時向醫(yī)師了解手術(shù)情況，給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，15～30min觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況1次，并客觀準(zhǔn)確地記錄，直至生命體征平穩(wěn)。同時嚴(yán)密觀察有無高熱（體溫>39℃），脈快（脈搏>120/min），煩躁、譫妄、大汗等甲狀腺危象的癥狀，觀察有無聲嘶（喉返神經(jīng)損傷）、吞咽嗆咳（喉上神經(jīng)損傷）、手足抽搐（手術(shù)誤傷甲狀旁腺）等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。呼吸困難和窒息是最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)，如患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、頸部腫脹、切口滲出鮮血時，立即協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行床旁搶救，剪開縫線，敞開切口，迅速清除血腫，必要時行氣管切開術(shù)。
2.2.2頸部引流管的護(hù)理?；颊呤中g(shù)野常放置引流管，便于觀察切口內(nèi)出血情況，及時引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓，一般引流持續(xù)到術(shù)后48h，保持頸部引流管的通暢，防止折疊、受壓、扭曲，隨時將引流瓶處于負(fù)壓狀態(tài)，以便保持有效地吸引。準(zhǔn)確記錄24h引流量，密切觀察引流液的量、顏色、性狀及單位時間內(nèi)引流量，若每小時超過80ml，連續(xù)3h，應(yīng)警惕傷口出血，立即通知醫(yī)師。保持切口敷料干燥清潔，一般2d或3d更換敷料1次，若滲血較多，應(yīng)及時更換。
2.2.3與飲食護(hù)理。甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)患者大多采用氣管插管全身麻醉，術(shù)后平臥2h，2h后采取半臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。患者清醒，即可給予少量溫水或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予微溫流質(zhì)飲食，如牛奶、雞湯等食物，過熱的食物可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口滲血，以后逐漸過渡到半流質(zhì)及高熱量、高蛋白食物，以利切口愈合。
3小結(jié)
甲狀腺大部切除術(shù)能使90%～95%的患者獲得痊愈，制訂有效的護(hù)理措施對甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)后患者的康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥起著重要作用。因此，我科對甲狀腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前降低基礎(chǔ)代謝率，包括從心理、休息、飲食、藥物等多方面的制訂有效措施，使患者以最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后給予精心護(hù)理，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，使他們順利渡過圍術(shù)期。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】甲狀腺疾??；手術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理
甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、藥物治療無效的甲亢和甲狀腺癌等是普外科常見的頸部疾病，手術(shù)切除是治療的主要手段和方法，但由于甲狀腺的解剖部位特殊，圍手術(shù)期的正確護(hù)理是確保手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。本院普外科在2006年12月至2007年12月期間收治60例甲狀腺手術(shù)患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組60例，女48例，男12例。年齡23～62歲。甲狀腺腺瘤10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例，甲狀腺癌2例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥5例。
1.2 手術(shù)方法 單側(cè)甲狀腺次全切除32例，雙側(cè)甲狀腺次全切除26例，雙側(cè)全切加清掃2例。
1.3 結(jié)果 本組60例，經(jīng)手術(shù)治療和圍手術(shù)期的護(hù)理均臨床治愈，其中1例手足抽搐，手術(shù)后7 d恢復(fù)正常；1例聲音嘶啞，術(shù)后3個月恢復(fù)，無甲狀腺危象發(fā)生。
2 圍手術(shù)期護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 完善術(shù)前各項檢查,測定基礎(chǔ)代謝率在正常范圍內(nèi)。
2.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前多與患者交談，要向患者介紹各種術(shù)前檢查意義及注意事項。大多數(shù)患者對手術(shù)治療及并發(fā)癥有顧慮。護(hù)士要鼓勵患者，告之手術(shù)醫(yī)生水平較高，不要過分擔(dān)心，并發(fā)癥并不多見等，以消除緊張情緒、恐懼心理，樹立起治愈疾病的信心。
2.1.3 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白和富含維生素易消化的飲食，禁止患者進(jìn)食刺激性食物，如：辣椒、煙酒等。
2.1.4 睡眠 手術(shù)前一晚保證充足睡眠，對于精神過度緊張者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或安眠藥。
2.1.5 臥位 為適應(yīng)手術(shù)臥位，于入院后指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練?；颊哐雠P，頸肩后墊軟枕抬高15°～25°，盡量使頸部呈伸仰臥位。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 和引流 患者清醒和血壓平穩(wěn)后取半臥位可減少切口部位張力，有利于呼吸和切口滲出物的引流。24 h內(nèi)盡量限制頸部活動。手術(shù)野常規(guī)放置引流負(fù)壓引流24～48 h，便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時引流切口內(nèi)的積血，應(yīng)保持通暢，避免扭曲打折注意觀察引流液的量及性質(zhì)。引流液多時立即通知醫(yī)生及時處理。
2.2.2 疼痛的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)向患者解釋術(shù)后疼痛屬正?，F(xiàn)象。與患者交談分散患者注意力，妥善固定頸部引流管，以防牽拉引起疼痛。對疼痛不能耐受者，給予止痛劑，并觀察用藥后的效果。
2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
2.2.3.1 呼吸困難和窒息 是術(shù)后最危急的并發(fā)癥［1］，多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)。常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液堵塞等。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)患者有頸部緊壓感，切口有大量滲血、呼吸費(fèi)力、氣急煩躁、心率加快、發(fā)紺、甚至窒息等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，床邊拆除切口縫線，敞開切口，去除血塊，如出血嚴(yán)重，應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血，痰液堵塞時應(yīng)及時吸痰，氣管塌陷者給予氣管插管或氣管切開。
2.2.3.2 喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理 患者術(shù)后麻醉清醒后立即誘導(dǎo)患者大聲說話，以了解有無喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)一側(cè)損傷可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可致聲帶麻痹內(nèi)收發(fā)生窒息。一側(cè)神經(jīng)可經(jīng)過針炙理療和健側(cè)代償，在3～6個月后恢復(fù)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好心理安慰，消除患者焦慮、緊張心理，雙側(cè)損傷應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開［2］。
2.2.3.3 喉上神經(jīng)損傷的護(hù)理 若損傷內(nèi)支則使喉結(jié)膜感覺喪失，在進(jìn)食，特別是飲水時容易發(fā)生誤咽嗆咳，進(jìn)食時應(yīng)協(xié)助患者坐起或進(jìn)半流食、半固體飲食。
2.2.3.4 手足抽搐的觀察和護(hù)理 一般甲狀旁腺術(shù)中誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累均可引起甲狀旁腺功能低下。此癥狀多發(fā)生于術(shù)后1～3 d，應(yīng)注意患者有無口唇、鼻、四肢等處麻木，手足抽搐等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生喉痙攣，當(dāng)癥狀發(fā)作時用10%葡萄糖酸鈣20 ml加50%葡萄糖注射液20 ml緩慢靜脈推注。靜脈入鈣劑時，應(yīng)注意勿將藥液漏入皮下以免組織壞死?；颊叩娘嬍骋m當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如：牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等；給予高鈣低磷食物，如：豆腐、水果、蔬菜等食物。
2.2.3.5 甲亢危象的觀察和護(hù)理 甲亢危象多發(fā)生在術(shù)后12～36 h，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高熱、脈搏增快、血壓升高、煩躁、呼吸困難、嘔吐等甲亢危象前期癥狀，立即報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施，吸氧，每30 min測血壓脈搏，物理降溫及相應(yīng)的藥物，及時控制甲亢危象的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
