發(fā)布時間：2023-10-16 16:02:03
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)現(xiàn)狀樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞]信息化時代；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；管理會計；體系構(gòu)建
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2020.14.040
[中圖分類號]F234.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）14-00-03
0引言
進(jìn)入21世紀(jì)，現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展日新月異，人工智能在諸多領(lǐng)域中應(yīng)用大放異彩。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)人員而言，就業(yè)壓力直線上升。財務(wù)人員只有不斷提升自我，將自己盡快轉(zhuǎn)型為擁有控制和分析職能的管理會計，才能免于被替代。管理會計既是傳統(tǒng)會計的重要分支，也是一種全新的會計形式，側(cè)重于單位內(nèi)部的財務(wù)內(nèi)容整合，通過有機(jī)融合財務(wù)與業(yè)務(wù)活動，進(jìn)行財務(wù)內(nèi)容分析和部分財務(wù)評價，在規(guī)劃、決策、控制和評價四大層面展開管理。大部分企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理會計體系建設(shè)得比較完善，而由于經(jīng)濟(jì)成分復(fù)雜、經(jīng)營壓力大和制度不完善等原因，民營醫(yī)院對管理會計的重視程度不夠，體系建設(shè)不容樂觀、阻礙重重。
1醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計體系建設(shè)的現(xiàn)狀
1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計應(yīng)用環(huán)境現(xiàn)狀
第一，外部環(huán)境。醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)規(guī)范不明晰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計體系處于自發(fā)性、非健全、低水平、緩慢性發(fā)展建設(shè)時期，尤其是民營醫(yī)院的管理會計規(guī)章制度非常不完善，沒能借鑒同行單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)秀成果。第二，內(nèi)部環(huán)境。首先，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層存在管理會計體系建設(shè)的需求和意愿，期望借助管理會計為其決策提供支撐和服務(wù)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制情況相對良好，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成內(nèi)控評估和內(nèi)控建設(shè)，建立了符合風(fēng)險防控要求的信息化管理制度與規(guī)范。再次，現(xiàn)階段設(shè)置專門的管理會計部門和崗位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少之又少，多借由繼續(xù)教育用績效核算人員或?qū)徲嬋藛T替代專門的管理會計人員。最后，規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會計核算基本實(shí)現(xiàn)了信息化，績效考評系統(tǒng)、成本預(yù)算核算系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)等具有醫(yī)療行業(yè)特色的管理信息系統(tǒng)應(yīng)用比重相對較大。
1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計活動現(xiàn)狀
第一，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理會計活動范圍較窄，主要工作內(nèi)容為“績效管理”和經(jīng)濟(jì)效益分析，并未結(jié)合財務(wù)及醫(yī)療業(yè)務(wù)現(xiàn)實(shí)，沒有系統(tǒng)地展開規(guī)劃、決策、控制及評價活動，更不用談與醫(yī)療機(jī)構(gòu)息息相關(guān)的戰(zhàn)略管理及風(fēng)險管理。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計活動缺乏系統(tǒng)性，工作處于無意識狀態(tài)，與醫(yī)療業(yè)務(wù)融合度低。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是表面上將成本管理、預(yù)算管理等部分職能賦予管理會計，管理會計職能未得到充分發(fā)揮，沒有進(jìn)行閉環(huán)管理。第三，鑒于管理會計的功用和職能，從業(yè)者應(yīng)為復(fù)合型專業(yè)人才，但是現(xiàn)今財經(jīng)類專業(yè)培養(yǎng)的會計人才偏重于財務(wù)會計范疇，由于缺乏專業(yè)人才，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的管理會計活動不容樂觀。
1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計信息化建設(shè)現(xiàn)狀
第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個醫(yī)療行業(yè)不重視管理會計信息化建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多利用軟件公司開發(fā)設(shè)計的信息化系統(tǒng)。第二，管理會計信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃。一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)斥巨資引入管理會計信息系統(tǒng)，但依舊存在兼容性不夠、無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)不一致、無縫銜接難、缺乏統(tǒng)一性和個性化等問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計信息化基礎(chǔ)薄弱且發(fā)展遲緩。第三，管理會計信息數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。將近一半的財務(wù)工作者強(qiáng)調(diào)自身所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)獲取方式成本高、周期長、難度大、樣本小、無法共享。另外，值得關(guān)注的是，約1/3的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立符合風(fēng)險防控要求的管理會計信息化制度與規(guī)范，數(shù)據(jù)安全性受到潛在威脅。
2信息化時代阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計體系建設(shè)的因素
2.1不重視管理會計體系建設(shè)工作
隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入，會計制度不斷完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨全新的要求和挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對管理會計體系建設(shè)重視不夠，目光依然局限于傳統(tǒng)的財務(wù)會計領(lǐng)域，財務(wù)工作以核算賬目為主，無法展開財務(wù)預(yù)測與分析工作。尤其是民營醫(yī)院，經(jīng)營者對管理會計的認(rèn)知和定義錯誤，將其放于管理崗位上，忽視了管理會計的職能作用，主觀認(rèn)為其具有管理權(quán)和財務(wù)權(quán)的分權(quán)嫌疑，造成管理內(nèi)容缺失。另有部分管理者對管理會計認(rèn)知不全面，認(rèn)為強(qiáng)調(diào)管理會計是將會計的報表工作和計算工作分離，導(dǎo)致人力資源浪費(fèi)和成本增加。
2.2管理會計制度不健全
管理會計主要負(fù)責(zé)財務(wù)報表的整合和分析工作，不在會計規(guī)則內(nèi)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和經(jīng)營者依舊不能認(rèn)識到管理會計的本質(zhì)，甚至置之不理，新型管理會計制度依然隸屬于會計體制、偏向于體制內(nèi)容，實(shí)質(zhì)上就是將管理會計等同于財務(wù)會計管理。但是會計綜合體制完全不適合管理會計，導(dǎo)致管理會計陷入兩難境地，改善現(xiàn)有會計制度內(nèi)容刻不容緩。管理會計的核心是整合與分析工作，但由于管理會計制度的偏離使其側(cè)重于管理會計部門，而不依照機(jī)構(gòu)制度和領(lǐng)導(dǎo)指示，使管理會計的工作難以完成。另外，需要關(guān)注的是現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計體系缺乏監(jiān)督體制。諸多民營機(jī)構(gòu)甚至公立機(jī)構(gòu)不重視管理會計體系建設(shè)工作，缺乏人才建設(shè)應(yīng)有的監(jiān)督體制和完善的考評制度。
2.3缺乏管理會計人才
醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計除了掌握完備的財務(wù)會計標(biāo)準(zhǔn)知識外，還需掌握醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)基礎(chǔ)知識，比如，醫(yī)藥定價、設(shè)備定價等知識，這樣才能完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理會計工作，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計具有小眾性，普遍缺乏專業(yè)高端人才。傳統(tǒng)高校偏重于培養(yǎng)企業(yè)管理會計人才，極少與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，使醫(yī)療行業(yè)管理會計人才缺乏。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)院的錯誤認(rèn)知導(dǎo)致管理會計大材小用、錯誤使用。為節(jié)省成本，民營醫(yī)院普遍直接將財務(wù)會計變?yōu)楣芾頃?，財?wù)會計對其他附加知識和管理會計專有的數(shù)據(jù)分析知識掌握不足，難以達(dá)到管理會計職務(wù)要求。另外，整個醫(yī)療系統(tǒng)缺乏管理會計人才培訓(xùn)體系。醫(yī)療體制改革要求會計人員掌握先進(jìn)的專業(yè)技術(shù)，對醫(yī)療業(yè)務(wù)有良好的認(rèn)知，而現(xiàn)有的會計人員無法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建和完善管理會計體系的實(shí)際需求。
2.4管理會計信息化程度不高
信息化時代的到來，使全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)如火如荼開展。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)集中在醫(yī)療服務(wù)方面，缺少財務(wù)管理信息化建設(shè)工作，在一定程度上限制了管理會計體系建設(shè)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)數(shù)據(jù)信息平臺金算盤系統(tǒng)保存口徑不一的碎片化數(shù)據(jù)信息，無法為管理會計進(jìn)行事前預(yù)測、事中控制、事后管理供給有效信息。除此之外，現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的預(yù)算管理系統(tǒng)無法完全滿足臨床科室明晰科室月度、季度和年度經(jīng)營收支狀態(tài)的現(xiàn)實(shí)要求，極大降低了預(yù)算管理工作的效率和效果。
3信息化時代構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計體系的創(chuàng)新策略
3.1提升對管理會計職能的重視程度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建完善的管理會計體系，處于領(lǐng)導(dǎo)核心地位的經(jīng)營者和管理者應(yīng)在深入認(rèn)知管理會計的崗位、職責(zé)的前提下，重塑財務(wù)管理部門。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營者和管理者需重新審視醫(yī)院財務(wù)工作，認(rèn)識到構(gòu)建管理會計體系已成必然趨勢，加緊完善會計部門，尤其要將管理會計單列為關(guān)鍵建設(shè)內(nèi)容。第二，重視并加強(qiáng)管理會計人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的協(xié)助、分析功能。在制定發(fā)展戰(zhàn)略時，借助實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與財務(wù)分析手段，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)院財務(wù)管理和管理會計的工作水平。
3.2建立健全管理會計體系相關(guān)制度
第一，建立健全會計制度是構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理會計體系的基石，而責(zé)任規(guī)劃是建立健全會計制度的關(guān)鍵。因此，醫(yī)院要為管理會計設(shè)置專門的、獨(dú)立的工作崗位，保證各部門配合工作，并對機(jī)構(gòu)管理者負(fù)責(zé)，分析醫(yī)院的基礎(chǔ)情況，形成報告，真正實(shí)現(xiàn)管理會計工作的整體性。第二，設(shè)置監(jiān)督管理會計崗位或部門，形成健全的監(jiān)督體制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建內(nèi)部管理會計體系的過程中，采用內(nèi)部自查自檢與外部監(jiān)督評價相結(jié)合的監(jiān)察形式，實(shí)現(xiàn)互相監(jiān)督、互相評價、聽取建議、加強(qiáng)服務(wù)、提升效率的目標(biāo)。具體而言，首先，對管理會計工作內(nèi)容、工作報告的及時性、合理性和合法性展開初步審查，做出內(nèi)容評價，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體經(jīng)營的穩(wěn)定性。其次，對管理會計工作情況進(jìn)行審查和監(jiān)督，以防止管理會計聯(lián)合其他部門營私舞弊、以權(quán)謀私。
3.3引進(jìn)和培養(yǎng)管理會計人才
良好的醫(yī)療質(zhì)量離不開各個崗位優(yōu)秀人才的努力。由于管理會計并非常規(guī)崗位，現(xiàn)階段也未有對口培養(yǎng)單位，從業(yè)人員較少，招聘難度倍增，但也不是無計可施。第一，委托專業(yè)獵頭完成管理會計人才招聘，提出優(yōu)厚薪資水平、優(yōu)越福利待遇、完整晉升通道、專業(yè)技能培訓(xùn)等條件，吸引優(yōu)秀的管理會計人才，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前管理會計崗位缺失問題。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)善用政策進(jìn)行校企聯(lián)合育人，為高校醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生提供專業(yè)實(shí)習(xí)崗位，高校根據(jù)要求培養(yǎng)專業(yè)的管理會計人才，從根源上解決人才缺乏的問題。第三，構(gòu)建完善的管理會計人才培訓(xùn)體系，有步驟地拓展團(tuán)隊規(guī)模，招聘理論知識多、技能水平高、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的會計人員，定期培訓(xùn)、重點(diǎn)提升會計人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與知識儲備水平，并借助明確、合理的獎懲機(jī)制不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理團(tuán)隊的綜合素質(zhì)。
3.4加快管理會計信息化建設(shè)
大數(shù)據(jù)的發(fā)展和應(yīng)用對醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建管理會計體系的重要性不言而喻，特別是隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、患者的增多，傳統(tǒng)的財務(wù)記賬方式已被證實(shí)不再適用，當(dāng)務(wù)之急便是加快管理會計信息化建設(shè)。第一，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)頂層設(shè)計出發(fā)，改善管理會計體系“信息碎片化”和“信息化孤島”的問題，利用信息技術(shù)提高數(shù)據(jù)采集分析的專業(yè)性、準(zhǔn)確性、效率性，建立數(shù)據(jù)庫全分享模式，滿足管理會計的個性化需求和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取的需求，全面提升管理會計的工作效率與水平。第二，建立基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享服務(wù)中心將是未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要工作，管理會計要逐步全面替代原來的財務(wù)會計崗位，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理和業(yè)務(wù)流程更加緊密地協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建完善的新型醫(yī)療服務(wù)體系。
一、行業(yè)的市場規(guī)模巨大，但是市場化發(fā)展前景不明朗，處于行業(yè)轉(zhuǎn)型與改革期
1. 中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)市場規(guī)模巨大，增長速度高于GDP增長速度；
2. 2000年之前，中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制嚴(yán)重限制了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場化發(fā)展，同時也帶來了很多問題，目前面臨改革壓力；
3. 2000年，隨著《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的頒布和實(shí)施，中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的體制改革拉開了序幕；
4. 隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的體制改革，中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)成為資本追逐的熱點(diǎn)，越來越多的資本已經(jīng)進(jìn)入或準(zhǔn)備進(jìn)入中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。
中國醫(yī)療衛(wèi)生市場規(guī)模巨大，增長速度高于GDP的增長速度
中國人均衛(wèi)生費(fèi)用和總的衛(wèi)生費(fèi)用支出逐步增大，從1978年至2000年間，衛(wèi)生服務(wù)彈性系數(shù)平均為一點(diǎn)二，也就是說，國內(nèi)生產(chǎn)總值每增長百分之一，衛(wèi)生總費(fèi)用相應(yīng)增長百分之一點(diǎn)二。
據(jù)預(yù)測，中國的醫(yī)療市場有望繼續(xù)高速增長
1. 人均衛(wèi)生費(fèi)用與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值成正比，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值較高的國家，人均衛(wèi)生費(fèi)用較高;
2. 我國衛(wèi)生費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，在西太平洋地區(qū)的國家中處于一般水平，有望繼續(xù)提高;
3. 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用將繼續(xù)增高，在全國人口保持增長的情況下，我國整體醫(yī)療市場規(guī)模將持續(xù)增長。
二、中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制長期以來禁止非國有資本對行業(yè)的營利性投資行為，限制了行業(yè)的集團(tuán)化與產(chǎn)業(yè)化發(fā)展
2000年以前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制的部分特點(diǎn)：
1. 國家、地方政府以及其他國有機(jī)構(gòu)投資建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并不斷給予財政補(bǔ)貼和其他支持;
2. 嚴(yán)格限制非國有資本對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資;
3. 規(guī)定所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非營利性機(jī)構(gòu)（除極少數(shù)的診所外），獲得收入只能進(jìn)行改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的再投入，不得用于投資回報;
4. 非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受財政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、土地優(yōu)惠等方面的政策，同時價格受到嚴(yán)格限制。
通過對營利性資本的行業(yè)禁入政策以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配、價格的限制，失去了行業(yè)的市場化運(yùn)作基礎(chǔ)，限制了行業(yè)的產(chǎn)業(yè)發(fā)展及投資熱情
三、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已是箭在弦上
行業(yè)體制問題已經(jīng)嚴(yán)重制約了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)的開放，有利于建立市場競爭體系，提高資源配置、行業(yè)運(yùn)行效率和服務(wù)能力，將是醫(yī)療行業(yè)改革的方向。
四、2002年，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的頒布實(shí)施拉開了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的序幕
2002年，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》中的部分規(guī)定：
1. 非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按機(jī)構(gòu)整體劃分。劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營目的、服務(wù)任務(wù)，以及執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務(wù)會計制度。
2. 營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3. 營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。
4. 營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行企業(yè)的財務(wù)、會計制度和有關(guān)政策。
文件的頒發(fā)和實(shí)施，使投資于醫(yī)療行業(yè)獲取收益在國家政策層面得到許可，同時營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主確定服務(wù)項目，自主確定服務(wù)價格，照章納稅，使醫(yī)療行業(yè)具備了產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的基本條件。
五、隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)成為資本追逐的熱點(diǎn)，大量資本已經(jīng)或準(zhǔn)備進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)市場
由于醫(yī)療行業(yè)極具潛力的投資機(jī)會，國內(nèi)一些知名的企業(yè)及投資機(jī)構(gòu)，如上海華源集團(tuán)、德隆集團(tuán)、清華紫光、大鵬、聯(lián)想集團(tuán)、新希望集團(tuán)、大連實(shí)德集團(tuán)、伊利公司、中信集團(tuán)等均有意在醫(yī)療行業(yè)投資。
國內(nèi)外的金融機(jī)構(gòu)也極為關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的投資動向，一些知名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了國內(nèi)外金融機(jī)構(gòu)的大額授信。德國、新加坡等政府，也在極力促進(jìn)本國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中國醫(yī)療行業(yè)的投資。
預(yù)測，中國衛(wèi)生體制改革過程中將逐步引入市場化資源配置手段，以撮高行業(yè)效率，豐富醫(yī)療服務(wù)層次
發(fā)達(dá)國家醫(yī)療產(chǎn)業(yè)改革動態(tài)
一、世界先進(jìn)工業(yè)國家的醫(yī)療制度
世界先進(jìn)工業(yè)國家的醫(yī)療制度非常接近，只有美國有顯著差異，但都有不同程度問題，一直處于不斷的變革之中，努力尋求醫(yī)療服務(wù)市場上的市場機(jī)制與非市場機(jī)制的平衡點(diǎn)。
一方面，希望能夠確保醫(yī)療的平等與質(zhì)量。另一方面，希望能夠提高醫(yī)療體系的醫(yī)療效率。
美國
美國醫(yī)療制度變化：最初的完全市場機(jī)制作用――政府與第三方逐漸介入醫(yī)療服務(wù)市場――重新強(qiáng)調(diào)加大市場機(jī)制的作用轉(zhuǎn)變。
美國政府強(qiáng)調(diào)私立醫(yī)院的發(fā)展，對公立的公益性醫(yī)院的重視不夠，這就導(dǎo)致了醫(yī)療總支出的增長速度很快，甚至超過了GDP的增長速度，而用于公共衛(wèi)生的支出只占總支出的3%,在單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的市場化后，美國的基本醫(yī)療保障受到影響，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了追求利潤，一味加大新藥研制和針對疑難雜癥研究的投資，忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求。
英國
英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制與美國相反，政府提供了所有醫(yī)療福利，但是政府也明顯感覺到了巨額醫(yī)療投入帶來的財政壓力，正逐漸向擴(kuò)大市場機(jī)制的作用轉(zhuǎn)變。
英國的醫(yī)療制度改革
?原有的國家衛(wèi)生保健服務(wù)體制：國營的醫(yī)療體制。
存在的問題：醫(yī)生屬于國家公務(wù)員，收入采取薪金制，沒有形成促使醫(yī)療效率提高的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制；通常醫(yī)生把自己本可治療的病人過多地介紹到其他醫(yī)院。
?英國的醫(yī)療制度改革：1994年實(shí)施把市場機(jī)制有效的運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域。醫(yī)院不再是國營身份，而是獨(dú)立核算的公營企業(yè)機(jī)構(gòu)。
美英醫(yī)療制度改革的啟示
盡可能地利用市場機(jī)制以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。否則再好的醫(yī)療體制都會難以維持，不可能進(jìn)入良性循環(huán)。
醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，決定了不可能以市場機(jī)制解決全部問題。改革就是要探索如何將市場機(jī)制與非市場機(jī)制結(jié)合起來。醫(yī)療服務(wù)的支付來源和方式，以及政府的角色轉(zhuǎn)換成為核心問題。
醫(yī)生既是病人的專家顧問，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，雙重角色決定了要處理好醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)鏈中的重要位置。因此處理好醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)鏈條中形成的種種關(guān)系已成為改革關(guān)注的又一個重點(diǎn)。
世界先進(jìn)工業(yè)國家的醫(yī)療制度（新加坡醫(yī)療體系模式）
醫(yī)療衛(wèi)生既是服務(wù)業(yè)，又是政府提供的公共產(chǎn)品。由于患者和醫(yī)院之間存在信息的不對稱，醫(yī)療行業(yè)不能完全市場化。對世界各國的醫(yī)療體制形態(tài)進(jìn)行研究后得出結(jié)論，新加坡醫(yī)療模式對于中國有借鑒意義。
在新加坡，政府財政投入已經(jīng)建立起完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可以覆蓋100％的居民。新加坡醫(yī)療機(jī)構(gòu)分兩種，一種是個人出資興辦的營利性綜合全科醫(yī)院，一種是政府、慈善機(jī)構(gòu)建立的非營利性醫(yī)院，另外還有大量的私人醫(yī)生為居民服務(wù)。每個新加坡居民都有自己的醫(yī)療保險賬號，政府、個人和企業(yè)三者共同交納保險，居民可以用保險金購買商業(yè)醫(yī)療保險，或者直接用于醫(yī)療消費(fèi)。
新加坡規(guī)定嚴(yán)格的病人就診逐級轉(zhuǎn)院制度，病人先到社區(qū)醫(yī)院就診，如果社區(qū)醫(yī)院沒有能力治療，再轉(zhuǎn)到大型的綜合醫(yī)院。當(dāng)然，私人醫(yī)生也有轉(zhuǎn)診和使用醫(yī)療保險的權(quán)利。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這樣的規(guī)定，可以保證寶貴的醫(yī)療資源用于重要的環(huán)節(jié)，從而克服國內(nèi)某些大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看“小病”等資源浪費(fèi)的問題。
中外醫(yī)療產(chǎn)業(yè)合作的機(jī)遇
政策機(jī)遇
2003年，衛(wèi)生部表示“在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府只直接舉辦部分公益性醫(yī)院，包括區(qū)域內(nèi)布局合理的婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)服務(wù)中心站，其他醫(yī)院中的國有資本將逐步退出”，這是衛(wèi)生部官員首次在媒體上提出“抓住兩頭（區(qū)域最好的醫(yī)院，以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)），放開中間一片”的改革思路。
中國加入WTO之后，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策逐漸放開。目前，外資最大占有合資醫(yī)療醫(yī)院的70％，中資為30％，但可以預(yù)測，外商獨(dú)資的醫(yī)院也為期不遠(yuǎn)。
中外合作或合資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也享有同公立醫(yī)院同等的法律地位，也可以根據(jù)其利益分配機(jī)制，劃分為非營利性或公益性醫(yī)院。
市場機(jī)遇＋管理機(jī)遇（一）
市場規(guī)模巨大，且快速增長，并且逐步開放的醫(yī)療行業(yè)，對資本有很強(qiáng)的吸引力，同時由于目前行業(yè)整體管理水平落后，存在較大管理提升的空間，對于擁有先進(jìn)管理技術(shù)的外資機(jī)構(gòu)具有更大的吸引力。
市場機(jī)遇（二）
中國目前面臨的情況，一方面是龐大的醫(yī)療健康消費(fèi)市場正在形成，另一方面是國內(nèi)的醫(yī)療建設(shè)缺乏資金，融資渠道單一。目前中國對建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入僅占國民生產(chǎn)總值的14％。中國在醫(yī)療建設(shè)上的缺口吸引了私人、社會和海外資本的進(jìn)入。
利益豐厚是國外資本搶攤中國醫(yī)療市場的驅(qū)動因素。業(yè)內(nèi)人士估算，北京一家三級甲等醫(yī)院一年的營業(yè)額一般不會低于4億元人民幣，最高的幾家有可能超過10億元。同時中國每年的衛(wèi)生支出接近1800億元，約占國民生產(chǎn)總值的5.3％，這一數(shù)字還將以10％以上的速度增長，市場潛力巨大。
外資、民營和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為醫(yī)療市場的生力軍，改變中國傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。
資本機(jī)遇（并構(gòu)重組）
資本機(jī)遇（上市融資）
外國戰(zhàn)略投資資本定將持續(xù)增加，國有醫(yī)院的民營化和股份制趨勢將進(jìn)一步增強(qiáng)。
重組或股份制改制成功的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將很快在中國及海外資本市場上以上市或發(fā)行企業(yè)債券等形式進(jìn)行融資。
技術(shù)機(jī)遇＋人才機(jī)遇
中外醫(yī)療項目的合作，特別是資本項下的合作，有利于市場的共同開發(fā)，利益的最大化，無疑大大增強(qiáng)了合作雙方的技術(shù)交流與提高的動力，希望能以更加優(yōu)勢的醫(yī)療技術(shù)在競爭中占有優(yōu)先位置。
技術(shù)的交流必然大大增加人才的交流與互換。
各類性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的競爭將更趨激烈，包括技術(shù)人才、管理人才及研發(fā)人才等。同時也為各類人才提供了更加廣闊的發(fā)揮能力的平臺，實(shí)現(xiàn)其自我價值。
中國醫(yī)療市場的中外合資醫(yī)院
中國現(xiàn)有200多家合資醫(yī)院
北京目前共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)9000多家，而中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻只有25家。也就是說，北京高端醫(yī)療服務(wù)的需求存在著巨大空間，所以，外資醫(yī)院早已瞄準(zhǔn)了這個短缺市場。
目前北京已有25家中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如和睦家醫(yī)院、北京國際醫(yī)療中心、北京香港國際醫(yī)務(wù)診所等，其中以婦產(chǎn)科為主的和睦家醫(yī)院經(jīng)營狀況較好，并已在納斯達(dá)克上市。當(dāng)然，由于受國內(nèi)醫(yī)療體制及投資比例等限制，目前此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模都不大，基本上只能稱之為診所、社區(qū)?？漆t(yī)院，而能夠稱為真正意義上的醫(yī)院基本沒有。
中外醫(yī)療產(chǎn)業(yè)合作的風(fēng)險
法律風(fēng)險
法律法規(guī)的缺陷與滯后
立法機(jī)構(gòu)上的缺位、技術(shù)上的缺陷、立法內(nèi)容上的沖突與滯后，使中外醫(yī)療項目合作時，缺乏法律保障與依據(jù)。
中國目前尚無一個類似《醫(yī)院法》或《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法》的基本法律。除衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)與管理條例》、《醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》與《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》。缺乏一個明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國家法律或行政法規(guī)。目前多種產(chǎn)權(quán)屬性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義、界定、運(yùn)作規(guī)范及利潤分配等均處于一個無法可依的狀態(tài)。
中國目前對國有企業(yè)的股份制改造與外資的合作，特別是參與并購重組等資本項下的活動時，仍然缺乏一個明確的操作規(guī)則與流程。換言之：還沒有制定好游戲規(guī)則，故這游戲就變得隨心所欲，機(jī)會大，風(fēng)險也就越大。外資并購重組國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，同樣面臨上述的法律風(fēng)險。
如其中的土地評估、固定資產(chǎn)評估、品牌評估及市場評估等均無法可依，導(dǎo)致談判曠日持久、隱患多多。
政策風(fēng)險
中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性――將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性與醫(yī)院分類管理的概念混淆，造成管理上的混亂與政策導(dǎo)向上的錯誤。
將醫(yī)院公益性與營利性及營利性的對立化。
對外資醫(yī)院與民營醫(yī)院有政策性的歧視與不公正的限制。
政策的不連續(xù)性與不透明性。
體制風(fēng)險
體制風(fēng)險主要針對國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言。絕大多數(shù)情況下，國有醫(yī)院的院長只是國有資產(chǎn)的運(yùn)營者，其授權(quán)范圍、決策權(quán)限、財務(wù)控制及發(fā)展動因等方面均不明確，導(dǎo)致在中外合作談判時，搞不清楚談判主體，還有漫長及敏感的請示、等待批復(fù)的過程。
當(dāng)與衛(wèi)生局直接談判時，又面臨官僚體系、文牘主義、地方利益分割與保護(hù)等方面的問題。大多數(shù)時候，衛(wèi)生局長還得給市長或書記匯報，實(shí)在是一個考驗(yàn)?zāi)托牡倪^程。
政策風(fēng)險
醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員安置
大部分國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位，其員工沒有社會保險，在并購重組過程中，隨著員工身份的變換，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的社會醫(yī)療保險該由哪個機(jī)構(gòu)承擔(dān)，目前沒有相關(guān)政策。
土地處理
國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的土地是劃撥土地，在并購重組后，該部分土地是否需要補(bǔ)繳出讓金，如何確定出讓金？
稅收政策
如果中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前設(shè)置為非營利性的，幾年之后轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其歷史收入在稅收方面是否存在追溯問題？
政治風(fēng)險
外資進(jìn)入中國醫(yī)療市場應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化的風(fēng)險。
醫(yī)療行業(yè)是一個政府干涉較多的行業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一個商品還是基本人權(quán)，醫(yī)療行業(yè)能否市場化運(yùn)作是一直存在較多爭議的問題。
目前世界各國對醫(yī)療行業(yè)市場化問題存在不同的政策。在中國隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對醫(yī)療行業(yè)市場化的問題的爭議也將始終存在，存在中國在未來進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化的可能。例如：1948年英國頒布實(shí)施國家衛(wèi)生服務(wù)法，推行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有化浪潮。
管理風(fēng)險
中外文化背景的差異、組織文化的差異、長期體制差異帶來的管理思維慣性差異，都會直接導(dǎo)致管理風(fēng)險。
管理層共同價值觀的認(rèn)同；
管理層的團(tuán)結(jié)、中高層之間的團(tuán)隊合作；
戰(zhàn)略決策的重大失誤等。
品牌風(fēng)險
對國外資本的本性要有足夠認(rèn)識。當(dāng)今發(fā)達(dá)國家對發(fā)展中國家的市場擴(kuò)張戰(zhàn)略有它的三步曲：一是輸出設(shè)備技術(shù)，二是輸出資本，三是輸出品牌。
品牌輸出首先攻擊的是市場，重點(diǎn)是攻擊需求而不是供給，這樣就可以更少地動用本國的資源和資本，主要利用發(fā)展中國家的人力和資源，生產(chǎn)和提供并非高技術(shù)的產(chǎn)品和服務(wù)，在當(dāng)?shù)厥袌鲣N售，擠占當(dāng)?shù)厥袌觯瑝褐飘?dāng)?shù)孛?，獲取巨額利潤。這種超常的經(jīng)濟(jì)手段，不僅使我們沒有反抗意識，而且釜底抽薪、直接搶奪消費(fèi)者，誘導(dǎo)他們的消費(fèi)偏好，從而從根本上占據(jù)市場。長期下去，中國自由品牌生存空間令人擔(dān)憂。
總論
國內(nèi)醫(yī)院的轉(zhuǎn)軌進(jìn)程必將加快，外資、民營及私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營理念正在對傳統(tǒng)醫(yī)療模式形成新的挑戰(zhàn)。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)患關(guān)系；法律定位；醫(yī)療合同立法重構(gòu)
一、 醫(yī)患關(guān)系的概念及研究現(xiàn)狀分析
1、醫(yī)患法律關(guān)系的內(nèi)涵
醫(yī)患法律關(guān)系是指受醫(yī)事法律所調(diào)整的以醫(yī)生、醫(yī)院和患者之間的權(quán)利義務(wù)為主要內(nèi)容的一種社會關(guān)系，具體而言，醫(yī)患法律關(guān)系是指作為醫(yī)療方的醫(yī)院和醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)、為患方實(shí)施診斷、治療的醫(yī)療行為過程中，醫(yī)療方和患方在共同的目的指引下達(dá)成的一種特殊類型的合同法律關(guān)系，是醫(yī)患雙方人身、財產(chǎn)關(guān)系與醫(yī)事法律相結(jié)合的產(chǎn)物。
市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)為一種特殊類型的合同關(guān)系，其特殊性表現(xiàn)為醫(yī)患雙方除了患者應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療費(fèi)用的財產(chǎn)關(guān)系之外，患者的身體客觀上處于醫(yī)生的控制之下，患者與醫(yī)生之間還存在一種類似于行政管理的人身關(guān)系。從這方面看，醫(yī)療合同與勞動合同具有一致性，醫(yī)患關(guān)系是一種具有人身性質(zhì)的財產(chǎn)關(guān)系。
2、醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀分析
隨著經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，作為一種特殊的社會人際關(guān)系，當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。病患者及其家屬因醫(yī)療糾紛前往醫(yī)院尋釁滋事者明顯增多，有的甚至威脅醫(yī)生，沖砸醫(yī)院，醫(yī)療糾紛引發(fā)的惡性事件層出不窮。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2006年《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》顯示：平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛76起。妥善解決醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)狀，不僅關(guān)系到國家醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，也直接影響著國民的身體健康。
在計劃經(jīng)濟(jì)時代的傳統(tǒng)觀念上，醫(yī)患關(guān)系主要受屬行政法范圍的醫(yī)事法律所調(diào)整，醫(yī)方處于主動地位。隨著人們患者權(quán)利意識的覺醒，醫(yī)患關(guān)系的地位不平等為現(xiàn)代民法的平等觀念取代，在司法解釋和司法實(shí)踐中，盡管對醫(yī)患法律關(guān)系的認(rèn)識和司法實(shí)踐中還存在較多問題，但用《民法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》等普通法來調(diào)整醫(yī)患關(guān)系已成事實(shí)，醫(yī)患雙方的法律關(guān)系表現(xiàn)為合同（契約）關(guān)系。這就突破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理理念，賦予患者平等權(quán)利，具有較大的進(jìn)步意義。但實(shí)踐中出現(xiàn)將醫(yī)患關(guān)系視為純粹的勞務(wù)合同關(guān)系的傾向，有學(xué)者甚至認(rèn)為患者就是消費(fèi)者。這些情況表明，對醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確的法律定性正成為當(dāng)前醫(yī)事立法首先要解決的重要課題。
二、對醫(yī)患關(guān)系改善的法律思考
醫(yī)患關(guān)系的妥善解決，需要一部獨(dú)立的醫(yī)事立法，對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制、法律環(huán)境、醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員以及患者的自身觀念等因素進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)依法治醫(yī)，從根本上破除醫(yī)患之間的緊張狀況。
1從醫(yī)患法律關(guān)系同其他法律的關(guān)系看，醫(yī)患關(guān)系是一種類似勞動關(guān)系的特殊法律關(guān)系，應(yīng)當(dāng)借鑒勞動關(guān)系的立法特例，將醫(yī)患關(guān)系作為一種獨(dú)立的醫(yī)療合同關(guān)系加以立法規(guī)定，以獨(dú)立的醫(yī)事合同立法加以調(diào)整和規(guī)范。由于我國目前尚沒有一部完整的醫(yī)事法律調(diào)整和規(guī)范醫(yī)事領(lǐng)域中的醫(yī)患行為，作為醫(yī)療糾紛解決最主要法律依據(jù)的新《醫(yī)療事故處理辦法》充其量只能算是行政法規(guī)，效力層次偏低；實(shí)踐中多是參照《合同法》、《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》處理醫(yī)患糾紛。醫(yī)療行為的專業(yè)性太強(qiáng)并具有一定的特殊性，用民法通則調(diào)整太原則和模糊，而適用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法和勞務(wù)合同法往往會造成對醫(yī)患法律關(guān)系特殊性的忽視。由于法官不是職業(yè)醫(yī)生，不具備專門的醫(yī)學(xué)知識，在審判實(shí)踐中沒有具體的立法標(biāo)準(zhǔn)加以規(guī)范，造成法律適用困難，在處理醫(yī)患關(guān)系上難免顧此失彼，法律的公正性難以得到彰顯。因此，盡快制定一部能夠反映醫(yī)患關(guān)系特殊性的醫(yī)療合同法是醫(yī)事立法的當(dāng)務(wù)之急。
2、從《醫(yī)事法》對醫(yī)患法律關(guān)系的規(guī)范內(nèi)容看，《醫(yī)事法》是調(diào)整醫(yī)療關(guān)系的法律，它是一部公法和私法、實(shí)體法和程序法合體的綜合性法律，從公法上看包括對醫(yī)療行業(yè)的行政管理和對醫(yī)事犯罪的刑事制裁兩部分內(nèi)容，從私法上看主要是對醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)療合同關(guān)系）的民事法律調(diào)整。
確立醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，是醫(yī)事法的主要內(nèi)容。首先是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的行為通過禁止性的行業(yè)規(guī)范以保障醫(yī)方的公益性質(zhì)得以實(shí)現(xiàn)。通過立法確認(rèn)醫(yī)療行為的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療損害的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療行為中的各項診療操作規(guī)范，一整套成熟的醫(yī)療行為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)是促進(jìn)醫(yī)事法建立的基礎(chǔ)。其次，為了平衡醫(yī)患之間事實(shí)上的不平的，應(yīng)當(dāng)從立法上明確患者利益的優(yōu)先保護(hù)原則。對患方，主要通過體現(xiàn)人權(quán)觀念的授權(quán)性的法律規(guī)范切實(shí)保障患者的人格尊嚴(yán)和合法權(quán)益不受因醫(yī)療過程中信息不對稱所造成的侵害。同時為了保證診療秩序和正常的醫(yī)患關(guān)系，還應(yīng)當(dāng)對破壞正常醫(yī)療診療秩序和影響正常醫(yī)療行為的行為規(guī)定具體的處罰項目和標(biāo)準(zhǔn)。
3、從醫(yī)患法律關(guān)系的性質(zhì)看，醫(yī)事法律的公益性質(zhì)不容忽視。為了保證醫(yī)療事業(yè)的公益性質(zhì)，國家在加強(qiáng)對醫(yī)療事業(yè)規(guī)范的同時，應(yīng)加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，建立各種支持醫(yī)療公益事業(yè)保障基金的發(fā)展。我國有關(guān)的醫(yī)事立法規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會公益職能，但同時我國醫(yī)療體制改革卻背離了保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其公益職能的路線?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定：對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。但是，醫(yī)療體制改革卻試圖剝離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益事業(yè)經(jīng)費(fèi)，迫使醫(yī)院向營利性目的轉(zhuǎn)軌。加之實(shí)踐中患者拖欠、逃避醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，迫使醫(yī)院不得不從自身的生存競爭出發(fā)，放棄了醫(yī)療機(jī)構(gòu)救死扶傷的主旨，退而求其次。有鑒于此，政府應(yīng)重新審視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革定位，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的社會保障基金的投入和建設(shè)，引導(dǎo)全社會共同努力，共同營造一個良好的就醫(yī)環(huán)境和氛圍。
【關(guān)鍵詞】保險公司 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 兼營
一、三大現(xiàn)狀
（1）商業(yè)醫(yī)療保險。在我國，商業(yè)醫(yī)療保險雖有著廣泛的發(fā)展但仍處于初級階段，市場呈現(xiàn)出 “供不應(yīng)求”現(xiàn)象。大部分壽險公司對商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營采取“敲門磚”策略，擴(kuò)大客戶積累，提升總保費(fèi)。這樣，就會忽視醫(yī)療保險自身的風(fēng)險特點(diǎn)和管理規(guī)律，削弱對風(fēng)險的控制能力，導(dǎo)致賠付率一直居高不下。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)增多。但醫(yī)療資源分配的不均成了一個難題。有的醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，誘導(dǎo)患者進(jìn)行各方面的檢查，以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象層出不窮。然而，保險公司對醫(yī)院缺乏有效的投訴管制渠道，除了依靠醫(yī)生提高自身的職業(yè)道德外，似乎也沒有更好的辦法。
（3）投保人。投保商業(yè)醫(yī)療保險的投保人可分為兩類：一是真正需要醫(yī)療保險的人；二是為了牟取個人利益投保的人。第一類一般都不具備一些防范保險意識。對過度醫(yī)療也是無能為力，當(dāng)出現(xiàn)問題時就會導(dǎo)致理賠糾紛。第二類試圖抱著僥幸心理，進(jìn)行保險欺詐，導(dǎo)致保險公司對投保方的逆選擇和道德風(fēng)險很難控制，損害其利益。
從以上來看，我國在這方面上存在許多問題。下面來看看國外保險公司的做法。
二、美國管理式醫(yī)療保險
（1）管理式醫(yī)療保險。管理式醫(yī)療保險是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金結(jié)合起來，通過保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)。其核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，運(yùn)用這種模式有效地控制風(fēng)險，降低費(fèi)用。
（2）美國管理式醫(yī)療保險的優(yōu)勢。目前傳統(tǒng)的買單式醫(yī)療保險模式對逆選擇和道德風(fēng)險缺乏有效的控制，繼而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長。美國的管理式醫(yī)療保險與傳統(tǒng)補(bǔ)償式健康保險比較如下：
美國管理式醫(yī)療保險在這種模式中融合了保險和醫(yī)療兩個功能，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)量的控制，改變了對醫(yī)療提供者的激勵等。但我國在借鑒時應(yīng)取其精華，棄其糟粕。
三、我國保險公司兼營醫(yī)療機(jī)構(gòu)前景分析
（一）必要性
（1）醫(yī)療費(fèi)用給付額增高。從反面看，每年保險公司對醫(yī)療費(fèi)用的給付在不斷增加，保險公司急需采取措施對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。從正面看，我國人口老齡化不斷加重，醫(yī)院就業(yè)壓力和醫(yī)療資源急需調(diào)整。在一定程度來講，商業(yè)醫(yī)療保險市場潛力巨大。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬保險活動一部分。醫(yī)院，是實(shí)行客戶健康的保障、投保體檢與住院理賠的重要環(huán)節(jié)。如果保險公司一方面提供保險產(chǎn)品，另一方面又對風(fēng)險不進(jìn)行控制，始終依賴于第三方機(jī)構(gòu)，這種無形的合作關(guān)系很難實(shí)現(xiàn)長期無縫對接，對保險公司管理醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與成本不利。
（二）可行性
（1）政策支持。2010年2月11日，國務(wù)院了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確支持鼓勵保險公司探索投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此舉有利于化解目前保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于利益分割導(dǎo)致合作流于形式的問題。
（2）對養(yǎng)老需求的增加。人口老齡化日益嚴(yán)重，未富先老的局面也是常見。為滿足老年人的需求，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)將會不斷發(fā)展，其中醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)將是這計劃中必不可少的。保險兼營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成全方位的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)將是一塊需做好的“蛋糕”。
（三）兼營弊端
（1）成本投入大。兼營應(yīng)考慮到成本。雖然我國保險公司的業(yè)務(wù)能力逐漸加強(qiáng)，資產(chǎn)規(guī)模逐漸壯大，可若沒有足夠的資金支持與政府的協(xié)助，不能保證兼營后的壓力。
（2）就醫(yī)地點(diǎn)選擇過于狹窄。一般設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院后，被保險人只能按合同上的要求去指定醫(yī)院就診，限制了被保險人選擇更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。造成了醫(yī)療資源過度集中，易產(chǎn)生行業(yè)矛盾。
（3）專業(yè)知識限制。保險公司兼營醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于跨行業(yè)兼營，專業(yè)知識要求因此居高。人力資源成本和管理成本的增加也是一大困難。
四、保險公司兼營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建議
（1）健全法律法規(guī)。 據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國中醫(yī)類醫(yī)院虧損高達(dá)-21%，?？祁愥t(yī)院為-17.9%，綜合型醫(yī)院為-13.2%，這可能也是保險公司不敢兼營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個原因。因此，要盡快確定我國醫(yī)改方向和政策。另外，也應(yīng)健全《保險法》等相關(guān)法律，實(shí)現(xiàn)法律予以保障，政府予以支持的可觀局面。
（2）確立合作互信關(guān)系。借鑒美國的模式，保險公司投資兼營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立夯實(shí)的互信關(guān)系尤為重要。這樣，保險公司才能通過投資實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的較強(qiáng)戰(zhàn)略化合作，建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的機(jī)制。
關(guān)鍵詞：疾病控制；有效措施；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；健康
就我國目前各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，疾病的控制和預(yù)防在日常工作中尤為重要。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)村"三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)"的中樞部分，其職能主要包括鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理工作、基本醫(yī)療服務(wù)工作以及居民預(yù)防保健工作[1]。當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做出更高的要求和改變[2]。
1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組成及職能
首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組成有兩種：①中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設(shè)備主要為功能科室以及基礎(chǔ)的臨床科室，可用于日常工作中的基礎(chǔ)開展，可以進(jìn)行普通的醫(yī)療手術(shù)。該類衛(wèi)生院的來訪對象為普通居民，所記錄的疾病看訪也為一般的疾病[3]。中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般放置有80～100張病床，工作人員大約有110名左右，其優(yōu)點(diǎn)為交通便利且擁有一定的財政能力，在擁有基礎(chǔ)設(shè)備的前提下也能夠解決較多數(shù)的常見疾病問題，因此，各地該類的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠穩(wěn)定地進(jìn)行運(yùn)作；②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也能夠在日常中開展基本的常見疾病治療工作，眾多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般都由兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)外科組成，條件好的衛(wèi)生院還會設(shè)立化驗(yàn)室、配備X光室、口腔科以及五官科等，其工作人數(shù)大約在30～50名左右。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院局限于基本的配置當(dāng)中，在滿足一些小手術(shù)的情況下，由于缺乏創(chuàng)新的醫(yī)療機(jī)制和激勵等就使得許多醫(yī)療進(jìn)度及能力受到了阻礙，因而發(fā)展力度舉步不前，其發(fā)展的進(jìn)度過于緩慢。
總的來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要工作為公共衛(wèi)生服務(wù)，為居民提供綜合的醫(yī)療保健服務(wù)和疾病預(yù)防服務(wù)等，首要的工作就是要加強(qiáng)對農(nóng)村疾病的預(yù)防和控制力度，對于威脅力度大的慢性非傳染病及傳染病要做出有效措施進(jìn)行預(yù)防和控制。對于新型的合作醫(yī)療工作也要積極做好，提高本地居民對疾病的了解及自我預(yù)防的意識。
2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病控制中的問題分析
2.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的疾病預(yù)防控制機(jī)制不夠完善 根據(jù)目前的疾病控制情況來看，造成疾病預(yù)防控制工作難以實(shí)施的主要原因在于醫(yī)院機(jī)制及配置、疾病控制工作人員的不完善，事實(shí)上，還有很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有積極建設(shè)傳染性疾病科室，而且發(fā)熱門診的設(shè)立也有待實(shí)施。盡管大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立了一套關(guān)于疾病預(yù)防控制的制度，但還存在著管理問題，形式大于現(xiàn)實(shí)，因此，執(zhí)行力的不足嚴(yán)重影響著疾病預(yù)防控制工作的有序開展。
2.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理病房及門診布局 在任何醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)中，內(nèi)部合理的布局是預(yù)防疾病傳染的前提條件，然而很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)在設(shè)置病房等過程中都沒有做好相關(guān)的設(shè)計，并沒有將病房內(nèi)的污染區(qū)進(jìn)行分開，相關(guān)門診也沒有嚴(yán)格按照要求來進(jìn)行布局，大大增加了疾病感染的概率。
3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病預(yù)防控制的有效措施
3.1明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療職責(zé) 首先，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要完成各級衛(wèi)生行政部門所傳達(dá)的有關(guān)疾病預(yù)防控制指令，及時地將事件的發(fā)生信息進(jìn)行采集和報告。組織一支專門的緊急重大疾病預(yù)防控制隊伍，協(xié)助疾病預(yù)防和控制的醫(yī)療救治工作。同時，要完善相關(guān)規(guī)章制度并認(rèn)真執(zhí)行，仔細(xì)明確每位員工的職責(zé)及醫(yī)院的總體職責(zé)，讓防控工作有條不紊地進(jìn)行，其宗旨就是分工明確，責(zé)任到人。在日常管理工作中，要積極開展有關(guān)健康教育的講座，安排工作人員進(jìn)行疾病預(yù)防控制的指導(dǎo)，將健康教育及疾病預(yù)防控制知識普及至大眾，提高疾病預(yù)防控制意識。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要接受相關(guān)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作以及疾病預(yù)防控制工作的考核。
3.2病房及門診的合理布局 醫(yī)院內(nèi)部的辦公區(qū)、無菌區(qū)、清潔區(qū)以及污染區(qū)等都要進(jìn)行嚴(yán)格并且合理的劃分，每一個區(qū)的標(biāo)志要一目了然，同時設(shè)置緩沖隔離帶?；厥盏尼t(yī)療污染物和凈物要嚴(yán)格分開，精洗和粗洗也要分開，已滅絕的和未滅菌的也要分開，休息間和工作間也要分開。上述四分開要嚴(yán)格執(zhí)行，保證人流由潔凈到污，物流的方向要從污到潔凈再到無菌，嚴(yán)格做到人流與物流之間不產(chǎn)生交叉且不逆行。
3.3強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病疫情信息管理系統(tǒng)及人員培訓(xùn) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組成部分由疾病預(yù)防控制信息化管理系統(tǒng)，其構(gòu)建了疾病發(fā)展情況的網(wǎng)絡(luò)報告，便于管理和分析，代替了過去手工的記錄形式，能夠保證工作的準(zhǔn)確性和及時性，提高疾病控制管理水平。而在疾病控制工作中，專業(yè)的人員需要不斷提升專業(yè)知識，為此，注重人才管理及培訓(xùn)是也是提高疾病控制的水平。在醫(yī)療條件較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，可以實(shí)施政策傾斜，留住和引進(jìn)人才，重視崗前培訓(xùn)、在職教育、考試考核，要求每一位醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都能夠進(jìn)行知識和技能上的更新，提高專業(yè)水平，帶動醫(yī)療服務(wù)的水平，同時，還要加強(qiáng)行業(yè)與行業(yè)之間的學(xué)術(shù)交流，提高理論和實(shí)際操作的技能水平。
4 總結(jié)
新型社會的發(fā)展下也要求著衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病預(yù)防控制工作必須嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)，不僅帶來了挑戰(zhàn)，也帶來了發(fā)展的機(jī)會。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病控制必須要日漸改善，強(qiáng)抓細(xì)節(jié)，而如何更好的做好疾病預(yù)防控制工作是我們需要一直關(guān)注和探討的問題。
參考文獻(xiàn)：
[1]彭迎春，王曉燕，黃昊，等.鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的執(zhí)業(yè)倫理境況研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（22）：2568-2574.
（1）醫(yī)院投保主動性的缺乏造成了投保率較低的現(xiàn)狀。由于此類保險的種類單調(diào)，自身存在不完善之處，缺乏對于各種類型醫(yī)院的需要；和醫(yī)院自己處理的醫(yī)患糾紛相比較，很多醫(yī)院普遍認(rèn)為保險費(fèi)額太高，購買保險并不合算；從事醫(yī)療的人員對其了解很少且有差錯；投保后的醫(yī)院仍然存在醫(yī)療糾紛；病人對其不信任。（2）保險單位對其缺乏改革的熱情。目前，醫(yī)療責(zé)任險在國內(nèi)處于發(fā)展的起步階段，但是根據(jù)國內(nèi)的發(fā)展形勢及解決醫(yī)療糾紛的需求來看這種險種在我國具有較大的發(fā)展前景。擁有如此美好的發(fā)展前景，而保險機(jī)構(gòu)卻對其發(fā)展缺乏激情，分析其原因，主要有：首先，投保率低直接影響了保險單位的盈利，而以盈利為主要目的的保險單位的投入激情就會大受打擊；其次，缺乏政府財政的主動支持。單靠保險單位很難走出醫(yī)療責(zé)任險發(fā)展的惡性循環(huán)。（3）保險單位在醫(yī)療責(zé)任險的相關(guān)規(guī)定缺乏規(guī)范性。保險單位缺乏對其主動改革，主動研究我國醫(yī)療責(zé)任的現(xiàn)狀和國外相關(guān)醫(yī)療責(zé)任險發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，推出新的醫(yī)療責(zé)任險的險種，改善保險的不合理的條文，并對其運(yùn)行的條件進(jìn)行完善，使它們盡量和醫(yī)院的需求相符合，從而提高醫(yī)院購買保險的幾率，達(dá)到使醫(yī)療責(zé)任險擺脫發(fā)展困難的現(xiàn)狀。
二、完善醫(yī)療責(zé)任險制度的社會意義
《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，明確界定了醫(yī)患雙方處于事故發(fā)生過程之中的權(quán)利和義務(wù)，其相關(guān)規(guī)定明顯加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。在新的環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任險制度能夠極大地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的提高、使醫(yī)療糾紛更妥善的得到解決，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作秩序得到有效的維護(hù)，為患者的維權(quán)提供更好的途徑。醫(yī)療責(zé)任險利用保險杠桿的調(diào)節(jié)作用和它風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁的機(jī)制，達(dá)到醫(yī)療保險使承擔(dān)醫(yī)療保險的社會化。首先，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的從業(yè)風(fēng)險得到及時地轉(zhuǎn)嫁，有保險公司來加以負(fù)擔(dān)。其次，保險機(jī)構(gòu)承保的基礎(chǔ)是風(fēng)險評估，它可以從第三方的角度來對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行全程監(jiān)督和約束，有效的補(bǔ)充了行政監(jiān)督。最后，醫(yī)療責(zé)任險的最大作用是把醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到保險公司，有效分散了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的風(fēng)險，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員避免受到醫(yī)療糾紛的困擾提供了條件，從而使他們拜托了后顧之憂，促使他們將全副精力投入到醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)與創(chuàng)新之中，最終促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展。同時，醫(yī)療責(zé)任險龐大的市場需求為保險機(jī)構(gòu)獲得巨額利潤注入了新的活力。所以，醫(yī)療責(zé)任險的出現(xiàn)使患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員及廣東的保險機(jī)構(gòu)都獲益匪淺，形成多贏的局面。
三、完善醫(yī)療責(zé)任險的策略
（1）完善醫(yī)療責(zé)任險制度，促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險的規(guī)范運(yùn)行。因醫(yī)療事故而引發(fā)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為事故的主體，應(yīng)當(dāng)依法參加，本著更好的行使訴訟權(quán)利和解決糾紛的目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要和保險公司、法律專業(yè)人員充分合作。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解到可能被時，最好立刻用書面形式通知保險公司，同時對法律人員進(jìn)行相關(guān)咨詢，并聘請法律人員；他們首先要全面了解案情，進(jìn)行有關(guān)訴訟材料的準(zhǔn)備工作；委托法律人員直接參與訴訟。因此，當(dāng)保險雙方在簽署保險合同之時，要特別注意律師費(fèi)和訴訟費(fèi)等形成共識，以避免在訴訟時出現(xiàn)互相推卸責(zé)任的現(xiàn)象，在司法實(shí)踐中確實(shí)存在此種糾紛。作為一種較為新穎的保險種類，醫(yī)療責(zé)任險本身及其相關(guān)的市場都還處于發(fā)展的初步階段，保險雙方的責(zé)任權(quán)利都需要在不斷學(xué)習(xí)、探索與積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中完善。一個成熟的產(chǎn)品是保險雙方高度配合和深度合作的結(jié)果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高層領(lǐng)導(dǎo)可以單獨(dú)或者采取行業(yè)協(xié)調(diào)活動來和保險公司進(jìn)行協(xié)商，按專業(yè)、區(qū)域或者其他適當(dāng)進(jìn)行分類，為醫(yī)院量身定做一個經(jīng)濟(jì)、符合醫(yī)院要求的保險方案。（2）探討醫(yī)療責(zé)任保險的責(zé)任范圍。疾病的正常轉(zhuǎn)化、并發(fā)癥和醫(yī)療意外等并不屬于賠償?shù)姆秶?，屬于免?zé)醫(yī)療事故?？烧菍χ幌盗忻庳?zé)條款內(nèi)容的明確界定，致使醫(yī)患雙方難以溝通理解和激化矛盾。所以，筆者認(rèn)為若是將免責(zé)的醫(yī)療事故重新引入賠償之內(nèi)，醫(yī)療責(zé)任險的專家醫(yī)療風(fēng)險的作用就難以真正發(fā)揮作用。對此，可以借鑒國外的醫(yī)師責(zé)任險模式，對于不屬于醫(yī)療過錯的行為進(jìn)行安慰性的補(bǔ)償。（3）多方舉措，增加醫(yī)療責(zé)任險的發(fā)展渠道。當(dāng)前，自保型是我國醫(yī)療責(zé)任險的主要類型，即其保費(fèi)主要由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員來繳付。我國的大部分醫(yī)院的性質(zhì)屬于國有非盈利性質(zhì)，而醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的收入并不多。英國政府采取的投保型的醫(yī)師責(zé)任險模式啟示我們要嘗試改變投保的方式。筆者認(rèn)為，國有醫(yī)院的醫(yī)療責(zé)任險費(fèi)可以按照一定的比例由政府、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院承擔(dān)。這樣，既可以促使三方充分認(rèn)識并承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，又可以為政府大致掌握醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的情況提供條件，有利于充分發(fā)揮政府對其宏觀調(diào)控的作用。當(dāng)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后，則由保險公司委托的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心來出面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的矛盾。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的機(jī)構(gòu)必須擁有保險公司的委托權(quán)，人員組成上必須包括相應(yīng)的臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)及保險的專業(yè)人員。這個機(jī)構(gòu)既是溝通醫(yī)患雙方的橋梁與紐帶，又可以作為化解醫(yī)患糾紛的緩沖地帶，它決定能否成功地將醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療糾紛中解救出來。此種做法的目的是形成出了糾紛不找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而使找保險機(jī)構(gòu)及其委托的調(diào)節(jié)處理機(jī)構(gòu)的良性的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。不過，現(xiàn)在患者與醫(yī)院在解決醫(yī)療糾紛時第三方的介入持被動和懷疑的態(tài)度。這既是多年的思維定勢與社會風(fēng)氣的愿意，又因?yàn)獒t(yī)療協(xié)調(diào)中心因是保險公司所委托的而與其具有相同的利益，造成了醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)中心的運(yùn)行機(jī)制有失于科學(xué)性、合法性與公正性，調(diào)節(jié)糾紛的行為常常激化了矛盾，對解決問題反而不利。（4）建立健全的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險的配套政策。我國對于醫(yī)療過失的界定并不明確，因此，應(yīng)該加快制定和醫(yī)療過失責(zé)任相關(guān)的法律法規(guī)并推進(jìn)相關(guān)的醫(yī)療改革的政策與措施的完善。我國已經(jīng)進(jìn)行了初步的改革措施，比如把醫(yī)療機(jī)構(gòu)大體劃分為營利性與非營利性。當(dāng)前非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，但卻要負(fù)擔(dān)依照市場原則而推出的醫(yī)療責(zé)任險費(fèi)用，承擔(dān)法院根據(jù)民法調(diào)整平等民事主體所裁決的民事責(zé)任，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是極不公平的。因此，醫(yī)療體制改革應(yīng)該把基本醫(yī)療責(zé)任險與特殊附加的責(zé)任險納入改革范圍之內(nèi)，盡力從多個角度來綜合配套實(shí)施。
四、結(jié)論
營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“稅收歧視”
醫(yī)改之前，根據(jù)《中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例》及其實(shí)施細(xì)則規(guī)定，對醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，免征營業(yè)稅。2000年醫(yī)改后，開始實(shí)施《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，調(diào)整和明確了新的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策。
新稅收政策規(guī)定，對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征營業(yè)稅。不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項政策。對其從事非醫(yī)療服務(wù)取得的收入，如租賃收入、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、培，訓(xùn)收入、對外投資收入等，應(yīng)按規(guī)定征收營業(yè)稅及其他各項稅收。
對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項稅收。但如果將取得的收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免征醫(yī)療服務(wù)收入營業(yè)稅。
對疾病控制機(jī)構(gòu)和婦幼保健機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照國家規(guī)定的價格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入(含疫苗接種和調(diào)撥、銷售收入)，免征營業(yè)稅及其他各項稅收。不按照國家規(guī)定的價格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入不得享受這項政策。
可以看出，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)征稅政策的出臺，是為了配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度的實(shí)施。目前對該項稅收政策的意見，主要集中在兩個方面：一是對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在稅收歧視：二是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入少、稅負(fù)重，難以發(fā)展。
7方面完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)征稅制度
醫(yī)療服務(wù)是一項特殊的社會服務(wù)，在一定程度上具有福利和公益的特征，與人民群眾的健康幸福密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)征稅體系建設(shè)，既要體現(xiàn)支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，又要能夠促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐。根據(jù)現(xiàn)行征稅政策的具體執(zhí)行情況，筆者認(rèn)為，可初步從以下方面考慮完善醫(yī)療服務(wù)項目征稅。
增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生稅目?，F(xiàn)行稅制于1994年建立時，對醫(yī)療服務(wù)的政策是給予免稅，因此沒有具體確定適用稅目和對應(yīng)稅率。隨著政策的調(diào)整，筆者建議，在營業(yè)稅征收范圍內(nèi)，應(yīng)增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生稅目。相對于現(xiàn)有政策對醫(yī)療服務(wù)的界定，該稅目范圍還應(yīng)增加護(hù)理等項目。具體內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計劃生育方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護(hù)車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的營業(yè)稅稅率。一方面，醫(yī)療服務(wù)不同于市場提供的普通服務(wù)和產(chǎn)品，密切關(guān)系到人民群眾基本生活保障要求，屬于應(yīng)由政府給予支持的社會事業(yè)，不能夠完全實(shí)行市場化經(jīng)營；另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還很不充分，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差異較大。因此，在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的基礎(chǔ)上，建議對醫(yī)療服務(wù)收入實(shí)施相對較低的稅率，以降低行業(yè)整體稅負(fù)。
實(shí)行更有效的稅收優(yōu)惠政策。由于現(xiàn)行政策對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入只給予3年內(nèi)免征營業(yè)稅的優(yōu)惠。部分營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3年免稅期滿后，反映稅收負(fù)擔(dān)明顯加重，難以形成積累以進(jìn)一步發(fā)展。
目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在投入總量少、醫(yī)療資源分布不均衡、收費(fèi)不合理、服務(wù)水平低等問題。在我國，占總?cè)丝诓蛔?％的大中城市擁有80％以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人才和經(jīng)費(fèi)，而擁有總?cè)丝?0％以上的廣大農(nóng)村則缺醫(yī)少藥?；趯︶t(yī)療服務(wù)特殊屬性以及我國城鎮(zhèn)醫(yī)院布局現(xiàn)狀的考慮，建議稅收政策的確立要有利于促進(jìn)改善醫(yī)院布局，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，便于百姓更好地就醫(yī)。對符合條件的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，延長其稅收優(yōu)惠政策時間，或可確定在2010年前，對符合條件的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予營業(yè)稅免稅政策，優(yōu)惠政策具體執(zhí)行時間由國務(wù)院根據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)展逐期核批，或授權(quán)省級人民政府決定。
性質(zhì)不明確的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)照章征收營業(yè)稅。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容之一是，實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。財政部、國家稅務(wù)總局《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要書面向衛(wèi)生行政主管部門申明其性質(zhì)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》進(jìn)行設(shè)置審批和登記注冊，并由接受其登記注冊的衛(wèi)生行政部門核定，在執(zhí)業(yè)登記中注明“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。稅務(wù)機(jī)關(guān)據(jù)此判斷適用征免稅政策。但是，在實(shí)際稅收征收管理過程中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既未注明屬“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，又未注明“營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”性質(zhì)。對此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的醫(yī)療服務(wù)收入征免稅問題，應(yīng)按照城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，照章征收營業(yè)稅。
同時，還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)換問題，即有的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)年度審批轉(zhuǎn)成了營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審批又轉(zhuǎn)成了非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這反映醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不健全，導(dǎo)致稅收政策及征收管理的依據(jù)和基礎(chǔ)欠穩(wěn)定。
加強(qiáng)對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合資合作部門的征管?，F(xiàn)有法規(guī)和政策規(guī)定，政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得投資與其他組織合資合作設(shè)立非獨(dú)立法人資格的營利性的“科室”“病區(qū)”“項目”。已投資與其他組織合資合作舉辦營利性的“科室”“病區(qū)”“項目”的，應(yīng)停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財政等部門批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)為獨(dú)立法人單位。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)立的非獨(dú)立法人營利性的“科室”“病區(qū)”和“項目”等部分。原則上應(yīng)分立為獨(dú)立法人的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
然而，這種非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的不具有獨(dú)立法人資格的營利性部門，在一定程度上和一定范圍內(nèi)依然存在。對這類部門的醫(yī)療服務(wù)，在稅收政策和征收管理上，都應(yīng)予以明確和加強(qiáng)。
把握信息化管理特點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收征管。對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)稅收征收管理，是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸產(chǎn)生的，其經(jīng)驗(yàn)和方法還不夠豐富成熟，需要不斷探索總結(jié)。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用計算機(jī)進(jìn)行管理，這種形勢給加強(qiáng)稅收征收管理既提出了新的要求，也提供了新的條件。要落實(shí)醫(yī)療服務(wù)的稅收征免政策，配合城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施，就必須研究醫(yī)療服務(wù)項目特點(diǎn)，掌握醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目規(guī)律，分析醫(yī)療服務(wù)信息化管理具體形式，通過日收管理和專項稅務(wù)檢查，歸納行業(yè)稅收管理特點(diǎn)，為逐步完善和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)稅收征收管理不斷積累經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療資金；社會保障；現(xiàn)狀；對策
一、研討醫(yī)保資金管理的意義
醫(yī)療和教育是百姓最關(guān)心的兩大問題，關(guān)系到百姓的切身利益，影響安定團(tuán)結(jié)和社會穩(wěn)定。醫(yī)療和教育，與生存和家庭未來發(fā)展息息相關(guān)，觸及百姓根本利益，最容易激化矛盾。兩大領(lǐng)域的改革從未止步，在不斷探索，產(chǎn)業(yè)化已證明是行不通的死胡同。
隨著城市化腳步不斷加快，人口老齡化壓力日趨增大，解決好求醫(yī)看病問題迫在眉睫。降低醫(yī)療成本，讓百姓能夠承受醫(yī)藥費(fèi)支出，健健康康地生活，有尊嚴(yán)地生存，是國家和各級政府努力的目標(biāo)。醫(yī)療問題、醫(yī)藥工作，歸屬于國民經(jīng)濟(jì)哪個類別，何種地位，需要正確處理。解決好醫(yī)保資金管理問題，是建設(shè)美麗中國的重要內(nèi)容，是國家長治久安的大事，意義深遠(yuǎn)，馬虎不得。
二、醫(yī)保資金管理的現(xiàn)狀與問題
影響醫(yī)保資金管理的因素很多，醫(yī)療改革任重道遠(yuǎn)。看病吃藥不是簡簡單單的小事情，關(guān)乎百姓身體健康和生存尊嚴(yán)，關(guān)系到安定團(tuán)結(jié)和社會穩(wěn)定，要給與高度重視。
（一）法規(guī)制度不健全
沒有規(guī)矩不成方圓，法律法規(guī)是規(guī)范行業(yè)發(fā)展的基本條件。有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療方面的法律法規(guī)都是機(jī)構(gòu)內(nèi)部技術(shù)層面的，沒有一項具體的調(diào)節(jié)醫(yī)患之間、醫(yī)藥之間以及醫(yī)療發(fā)展領(lǐng)域的法律法規(guī)?；疾〕运?，治病救人，市場經(jīng)濟(jì)杠桿無法處理解決，否則就會出現(xiàn)有錢看病吃藥，沒錢忍痛等死的局面。醫(yī)療單位歸屬于什么性質(zhì)行業(yè)一直很模糊，定位不準(zhǔn)管理自然落后，帶來的影響百姓不滿意。醫(yī)療醫(yī)藥改革步入深水區(qū)，迫切需要清晰的改革思路和制度保障。
（二）醫(yī)療服務(wù)體系混亂
醫(yī)療改革一直在探索，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，一定程度解決百姓看病難問題。宏觀角度看，醫(yī)保體系的混亂情況沒有得到根本轉(zhuǎn)變。中心城市、骨干醫(yī)院，每天疲于應(yīng)付多發(fā)病、常見病，人滿為患，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也給交通、住宿等社會服務(wù)帶來不利影響，支付不必要支出。小城市、小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門可羅雀，設(shè)施設(shè)備閑置，醫(yī)護(hù)人員隊伍不穩(wěn)定。不能理順醫(yī)療體系，規(guī)模以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研創(chuàng)新能力受到干擾，阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步。
（三）醫(yī)保資金征收和使用問題多
保證充足的醫(yī)保資金，是解決百姓吃藥看病的基礎(chǔ)。醫(yī)保資金主要靠單位和個人繳納， 在職和待業(yè)人員情況各異，城市和農(nóng)村也不統(tǒng)一。醫(yī)保資金的繳納標(biāo)準(zhǔn)不同，報銷比例有高有低，制度上形成差異化，給醫(yī)保資金的征收帶來困難。百姓看病住院，個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用差別很大，在醫(yī)療費(fèi)用不斷提高情況下，導(dǎo)致一些家庭因病致貧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的亂收費(fèi)，漫天要價，更增加醫(yī)保資金的使用效率。小病大治，大處方，高價藥，醫(yī)保資金使用問題很多。
（四）醫(yī)療行業(yè)發(fā)展思路不明確
醫(yī)療改革已經(jīng)進(jìn)行多年，一直問題很多，百姓不是很滿意。救死扶傷，治病救人，是醫(yī)院和醫(yī)生的使命。醫(yī)療行業(yè)有產(chǎn)業(yè)化傾向，醫(yī)療工作與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，“挾病要價”，醫(yī)保資金不能充分利用。民營醫(yī)院的興起，給百姓就醫(yī)帶來方便，但醫(yī)療成本成倍增長，百姓負(fù)擔(dān)加重。藥企也是特殊單位，不能以正確理念指導(dǎo)經(jīng)營，見利忘義不可避免。當(dāng)藥品價格低廉，無利可圖，卻是百姓所必需，甚至是挽救性命的，也不會有生產(chǎn)廠家，醫(yī)院藥店很難尋到。
三、解決醫(yī)保資金管理問題的對策
醫(yī)保資金管理是系統(tǒng)工程，需要全社會的共同努力。國家和地方政府要充分認(rèn)識醫(yī)保問題的重要性，放下舊有體制束縛，創(chuàng)新思維，讓百姓健康幸福地生活，享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的紅利。
（一）完善有關(guān)醫(yī)保的法規(guī)制度
就醫(yī)看病是百姓的大事，需要制定有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的法律法規(guī)制度。以藥養(yǎng)醫(yī)行不通，通過獲取經(jīng)濟(jì)利益推動醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展同樣不行。隨著人口老齡化步伐不斷加快，醫(yī)療成本問題日益突出，國家和地方政府要盡快制定醫(yī)院、醫(yī)療和醫(yī)藥方面的法律法規(guī)，明確醫(yī)院性質(zhì)和職能，做好醫(yī)保管理工作。公立醫(yī)院是非盈利事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)財政劃撥，為百姓提供醫(yī)療服務(wù)。民營醫(yī)院需要加強(qiáng)管理，制定法規(guī)制度和服務(wù)細(xì)則，不能以欺騙手段獲得利益。
（二）構(gòu)建高效的醫(yī)療體系
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立體系化的診療機(jī)制，劃分各醫(yī)院所屬層次和接診范圍。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中小醫(yī)院、骨干醫(yī)院，不同級次醫(yī)院建立相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，各盡其職，避免百姓有病亂投醫(yī)，減輕百姓就醫(yī)成本。骨干醫(yī)院需要醫(yī)療和科研并重，同時擔(dān)負(fù)起對其他醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。平衡各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診量，協(xié)調(diào)發(fā)展。通過改革醫(yī)療診治體系，大大緩解中心城市大醫(yī)院的壓力，推動中小醫(yī)院診治水平的提高。充分利用醫(yī)療資源，避免浪費(fèi)，方便百姓就醫(yī)。
（三）做好醫(yī)保資金征收使用工作
國家和地方政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，適時調(diào)整醫(yī)保資金的承擔(dān)比例，統(tǒng)一城鄉(xiāng)差別，人人平等，國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)，百姓應(yīng)當(dāng)享有一定的就醫(yī)福利。嚴(yán)格管控醫(yī)保資金的使用，整頓醫(yī)療市場的亂象。治病救人不能商業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化，否則更多的莆田系更多的魏則西不斷出現(xiàn)。醫(yī)院救人，吃藥治病，要尊重生命尊重生存權(quán)。相關(guān)部門要整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還原醫(yī)療本質(zhì)，阻止醫(yī)療成本不斷上漲趨勢。醫(yī)院的發(fā)展要依賴財政，不能在患者身上獲取收益。
（四）以全新思維推進(jìn)醫(yī)療改革
