發(fā)布時間：2023-09-24 10:45:37
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒科護理綜述樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：兒科護理；新技術(shù)；新理念；綜述研究
1 非語言溝通在兒科護理中的作用
唐珊珊[1]（2012）對國際上的兒科護理新理念和新技術(shù)進(jìn)行了綜述研究，特別指出在兒科護理過程中，非語言的溝通對于小患者的精神狀態(tài)影響較為明顯。通過借鑒商貿(mào)管理中的服務(wù)流程管理，使得護理人員在于小患者交流的過程中，重點加強非語言溝通的標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)節(jié)化管理，可以大幅度的降低小患者的焦慮情緒，護理操作過程的事故率明顯降低。
潘學(xué)彬[2]（2011）也就非語言性溝通在兒科護理中的應(yīng)用做了臨床報告分析，通過1132例患者的分組研究，可以看到采用了加強非語言性溝通的一組的護理效果和患者滿意度明顯增加。
2 風(fēng)險量化管理在兒科護理中的作用
醫(yī)療過程往往需要介入患者的身體，而大部分的醫(yī)學(xué)護理操作可能會造成一系列的身體反應(yīng)，在極端情況下，甚至可能造成患者的致殘或者致死。特別是在兒科護理中，不少小患者的心理素質(zhì)不強，配合性不好，可能造成因為小患者個人原因造成的針頭移位脫落、呼吸管受阻、引流管拔出等事故。所以，在進(jìn)行護理操作的過程，我們需要對護理工作的整體風(fēng)險和步驟風(fēng)險進(jìn)行評估，對于高風(fēng)險的操作要盡量避免進(jìn)行，對于可以降低風(fēng)險的操作配合應(yīng)該強制執(zhí)行。
蔡曉燕[3]（2011）對于護理風(fēng)險的影響因素進(jìn)行了要素分析。奚麗蓉[4]（2011）對于兒科護理行為的風(fēng)險管理的分析方法和干預(yù)方法進(jìn)行了研究，制定了兒科護理的多維模型，以從量化管理方面對兒科護理風(fēng)險進(jìn)行約束和控制。吳利平[5]（2011）同樣研究了兒科護理的風(fēng)險要素，但是其研究更加傾向于管理學(xué)的角度，其研究成果可以與醫(yī)院的計算機輔助管理方式充分結(jié)合。
3 心理素質(zhì)在兒科護理中的作用
因為小患者的哭鬧給護理人員帶來的思想壓力較大，小患者的不配合使得護理工作的難度也增加，以及部分家屬的不理解、抱怨甚至與護理人員的沖突，都使得兒科護理工作在醫(yī)院護理工作中屬于較大難度的工作。
劉彩琴[6]（2014）研究了心理素質(zhì)在兒科護理中的重要性，文章通過在醫(yī)院的臨床護理實踐，分析了加強護理人員相關(guān)工作集體心理輔導(dǎo)前后的護理成果變化，最終結(jié)論得出心理素質(zhì)的訓(xùn)練是提升兒科護理效果的一項重要措施。陳艷姣（2008）通過分析86例兒科護理糾紛事件，得出了51.2%的兒科護理糾紛事故的主要原因來自護理人員的心理素質(zhì)問題。
4 環(huán)境細(xì)節(jié)在兒科護理中的作用
目前大部分醫(yī)院都對兒科病房進(jìn)行了全面的改造，通過使得兒科病房更加貼近兒童心理的預(yù)期環(huán)境，使得小患者可以更加樂意的在兒科病房中接受治療，使得治療過程的患者配合度得到提高。但是，兒科護理單元的設(shè)計遠(yuǎn)不僅僅是貼墻紙貼畫和變換墻面和家具顏色那么簡單，不完善的兒科護理單元設(shè)計甚至?xí)由钚』颊叩臈l件反射，使得小患者的身心健康受到損害。
劉紅霞[7]（2012）從建筑工程的角度分析了兒科護理單元的人性化設(shè)計，提出了一整套兒科護理單元的環(huán)境藝術(shù)設(shè)計和功能設(shè)計的具體要求。郭志芬[8]（2011）提出了在兒科護理單元管理中醫(yī)院方的精細(xì)化管理要素，以及通過臨床護理試驗的方式，分析了試驗病房和普通病房的實際效果比例，試驗病房的患者滿意度超過普通病房13.7%（P
5 情景聯(lián)想及反思在兒科護士培訓(xùn)中的作用
實踐證明，兒科護理工作與其他科室的護理工作相比，有著其特殊性。所以，越來越多的醫(yī)院開始對兒科護士進(jìn)行加強培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)。因為在加強培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)之前，兒科護士已經(jīng)具有了護理資質(zhì)，并且掌握了一定的護理技術(shù)和業(yè)務(wù)知識，所以，加強培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容，主要是提高護理人員的心理素質(zhì)。
鄒華[9]（2012）設(shè)計了聯(lián)合培訓(xùn)法在兒科護理教學(xué)中的具體課程，并且通過教學(xué)實踐報告的形式為我們詳細(xì)闡述了兒科護理加強培訓(xùn)的具體效果。經(jīng)過兒科護理加強培訓(xùn)的護理人員，在實際工作中的投訴率明顯降低，比沒有經(jīng)過兒科護理加強培訓(xùn)的護理人員投訴率低21.3%。馬潔[10]（2011）對兒科護理教學(xué)工作的課程設(shè)計進(jìn)行了探討，通過對于兒科護理教學(xué)的課程升級，使得兒科護理學(xué)員可以更加快速的在單位適應(yīng)兒科護理工作。
綜上所述，通過各個環(huán)節(jié)的單方面提升對于兒科護理的實際效果提升作用都是存在的，而通過綜合化的兒科護理業(yè)務(wù)提升，就會使得兒科護理工作效果得到較大程度的改觀。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：再評估 兒科急診 預(yù)檢分診
急診預(yù)檢分診是指在患者急診過程中快速予以分類的過程。隨著二胎政策的開放,兒科急診患者逐年增加,兒科急診擁擠現(xiàn)象越來越嚴(yán)重,而實際上這些患者中只有20%為真正的急診患者,80%為非急診患者[1]。急診候診患兒(即80%非急診患者)病情的輕重程度不一且兒科疾病發(fā)病隱匿、起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高,故候診患兒極易轉(zhuǎn)變?yōu)榧?、危、重患兒[2]。因此為了保障真正的急診患者得到及時的救治,規(guī)范再評估在兒科急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用尤為重要。本研究綜述再評估的概念及應(yīng)用,以為兒科急診預(yù)檢分診中的再評估提供參考。
1 再評估的概念及發(fā)展
現(xiàn)代分診強調(diào)再次評估(re-triage)[3]的概念?；颊叩呐R床狀態(tài)是一個動態(tài)的過程,一旦有變化,會影響病情的分級,或者在獲得更多信息后提示患者病情具有緊急性,此時就必須對患者的病情進(jìn)行再評估。
國外的主流急診分診標(biāo)準(zhǔn),如澳大利亞分診標(biāo)準(zhǔn)(Australasian triage scale,ATS)、加拿大預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英國曼徹斯特分診標(biāo)準(zhǔn)(Manchester triage scale,MTS)、美國急診嚴(yán)重度指數(shù)(emergency severity index,ESI)都強調(diào)再評估及再評估的時間。ATS[4]規(guī)定在患者候診過程中,分診護士要定時對患者病情重新評估,避免患者在候診期間病情惡化。CTAS規(guī)定[5]在分診后要定時觀察患者病情,以防患者候診期間出現(xiàn)意外情況,再次評估、分級,確保了患者在候診期間的安全。
香港醫(yī)院管理局急診分診指南時規(guī)劃了不同級別對應(yīng)的就診區(qū)域及安全候診時間等多方面內(nèi)容,明確規(guī)定[6]分診護士在分診過程中,可以采取適宜的干預(yù)措施,如:吸氧、測血糖、查驗?zāi)虺Ｒ?guī)和尿妊娠、口服退燒藥、傷口止血包扎、骨折初步固定、心電圖、心肺復(fù)蘇術(shù)等。臺灣制定了5級檢傷及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),該量表包含了具體分診級別的定義、常見表現(xiàn)及再評估時間。
國內(nèi)2000年的報道中,就有關(guān)于“二次分診”的描述,當(dāng)時護理人員意識到檢驗初次分診正確的重要性,但關(guān)注點局限于傳染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孫紅等[8]的報道關(guān)注點由“分科診治”到“病情分診”,提到了分診護士需要嚴(yán)密觀察候診人群,保證等候期間患者出現(xiàn)高危情況得到及時救治,其具備了“再評估”的雛形。2012年9月,國家衛(wèi)生計生委了《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》,規(guī)定了三區(qū)四級的急診預(yù)檢分診流程,但未對再評估量化指標(biāo)。2018年急診預(yù)檢分診專家共識[9]中首次對各級患者再評估進(jìn)行了量化。
2 再評估的應(yīng)用
李潔明[10]的研究認(rèn)為急危重患者可能在繁瑣的就醫(yī)環(huán)節(jié)中錯失了最佳治療時間,肯定了再評估在急診預(yù)檢分診中的重要性;Kleber等[11]、顧玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通過預(yù)檢分診再評估能提高潛在生命威脅的發(fā)現(xiàn)率,降低漏診率,提高搶救成功率;劉芯如等[14]研究發(fā)現(xiàn),再評估的實行,不僅改善了就診流程,還普遍提高了護理人員的主動服務(wù)意識,有效地減少了護患糾紛;王新剛等[15]的研究也肯定了對傷員病情進(jìn)一步再評估的急救流程;位蘭玲等[16]的報道中通過雙重檢傷這一再評估流程降低了群發(fā)傷患者漏診率,提高了患者滿意度;馮曉昉[17]和陳暉等[18]在初步分診后結(jié)合ECG檢查再評估急性心肌梗死患者,優(yōu)化流程、利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診治,減少了非典型心?；颊叩乃劳雎?改善了患者的預(yù)后;胡佳辰[19]將再評估運用于危險性消化道出血病情不穩(wěn)定的患者中,取得了較好的效果;韓惠芳等[20]則認(rèn)為門診分診再評估可以檢查初次分診是否正確,是否將急重患者漏診,并能及時發(fā)現(xiàn)病情變化;鄭若菲等[21]系統(tǒng)地對標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式進(jìn)行了研究,其研究中選取2015年7月—9月于某三級甲等醫(yī)院急診科就診的急診候診患者(年齡>15歲)4 543例為觀察組,從設(shè)置分診再評估崗、應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警評估量化工具及再造二次分診流程3個方面,通過二次分診再評估早期識別了急診候診患者潛在的危險信號。但再評估在兒科急診分診中應(yīng)用的研究報道較少見。
3 小結(jié)
患者初次分診完成后,在一定時間內(nèi)或患者及家屬自覺出現(xiàn)癥狀改變后要重新對其病情進(jìn)行評估、分級,以減少在候診等候過程中因病情變化或誤分診而引起的致殘或死亡[22]。再評估設(shè)定的意義在于及時發(fā)現(xiàn)急診候診患者的病情變化[23]。對急診候診患者再評估能避免分診不足(指為患者分診的級別低于患者實際的病情危重程度,可能存在患者病情惡化未識別的風(fēng)險,影響患者安全)和分診過度(指為患者分診的級別高于患者實際的病情危重程度,會造成急診醫(yī)療資源的浪費),準(zhǔn)確反映患者病情變化或傷勢的急危程度,即發(fā)現(xiàn)急診患者中具有緊急性(urgency)的患者,實現(xiàn)急診患者危重程度的準(zhǔn)確識別與合理分流。
現(xiàn)有的研究中,通過心電圖及影像技術(shù)等手段對急性心肌梗死、消化道出血等急危重癥患者進(jìn)行再評估均有了較為成熟的運行流程。急診預(yù)檢分診專家共識中首次明確了各級急診患者的響應(yīng)時限與再評估機制,但是如何針對國情,在以非急診患者為主的急診中做到“充分評估、準(zhǔn)確定級”仍需進(jìn)一步探索。此外,再評估在兒科急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用報道比較少,較少有系統(tǒng)論述報道,且如何保證亞急診和非急診患者在候診時間超過響應(yīng)時限時獲得及時準(zhǔn)確的再評估也是今后的研究方向之一。
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【關(guān)鍵詞】靜脈留置針；臨床應(yīng)用；進(jìn)展
【中圖分類號】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0654-01
隨著我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國兒科醫(yī)療和護理技術(shù)也取得了較大的發(fā)展和進(jìn)步。小兒靜脈輸液作為兒科重要的給藥形式之一，其操作方式對于兒童的疾病的治療有著重要的意義?，F(xiàn)在對靜脈輸液的的患兒使用靜脈留置針，不僅操作簡單，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，保護了血管，便于搶救，減少了患兒痛苦的同時也減輕了家長的焦慮，也減輕了護士的工作量?，F(xiàn)綜述如下。
1靜脈的選擇
選擇靜脈血管的時候，以相對粗直、血流豐富、有彈性、避開關(guān)節(jié)、無靜脈瓣、易于固定的血管為佳，這樣可以降低血管內(nèi)壁損傷，盡量避免發(fā)生靜脈炎，最大地延長留置時間。新生兒穿刺部位最好是頭部靜脈，嬰幼兒穿刺的最佳部位也是頭部靜脈，而學(xué)齡兒穿刺部位則最好是上肢[1]。重癥嬰幼兒因血管萎陷，躁動不安等因素使得頭部及四肢淺靜脈穿刺不易成功，股靜脈、頸外靜脈及腋靜脈留置技術(shù)的應(yīng)用正好彌補了這方面的不足[2]
2穿刺的方法
2.1遵醫(yī)囑配置藥物，排好空氣，接上頭皮針備用。取出留置針并旋轉(zhuǎn)松動外套管，消除粘連，檢查留置針是否帶鉤、彎曲。
2.2選擇穿刺血管，常規(guī)消毒皮膚不小于88cm，（周圍血管應(yīng)剃去毛發(fā)10cm范圍）。
2.3操作者站在穿刺側(cè)或頭側(cè)，左手固定穿刺血管，右手持留置針，針尖與皮膚呈10°～20°角刺入，見回血后退出針芯O.2cm，再沿血管走向?qū)⑼馓坠苋克腿搜軆?nèi)，（因留置針芯比外套管長0.1cm退出O.2cm使針芯的針尖完全在留置針外套管內(nèi)，避免送入血管時刺破血管），用無菌敷貼固定留置針[3]。此為雙手送管法。文艷等[4]提出右手拇指指腹置于Y管分叉處前推外套管，食指指腹置于針翼前端，中指放于針翼下方起支撐作用，后退針芯與拇指前推套管同時進(jìn)行并確定外套管前端超過針芯斜面時，用右手拇指與食指夾緊外套管與針芯，將留置針外套管與針芯一起送入血管，再退出針芯松開止血帶，穿刺完畢，用無菌透明敷貼作密閉式固定導(dǎo)管。此法使外套管在血管的走形過程中始終有針芯的支撐，又避免送管過程中針芯刺破血管，使留置針順利送入血管。
3不同部位靜脈留置針的固定方法
3.1頭部靜脈留置針的固定
嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行，穿刺成功后選擇6cm×2cm布膠布固定針?biāo)ǎ偃?c×2cm布膠布錯過穿刺部位圓形固定延長管，同時留置針螺旋帽底部墊一無菌棉棒大小的棉球，避免長時間壓迫，引起局部淤血，最后留置針針眼處選用3M無菌透明敷貼繃緊固定，反復(fù)按壓周邊，避免因汗液造成不沾。此法固定是由于患兒活動度大，易哭鬧，汗腺分泌旺盛，創(chuàng)可貼具有消炎、止血、吸收性強的作用，且透氣良好，能吸收汗液，減輕汗液對針眼創(chuàng)口的不良刺激，
充分散發(fā)皮膚的熱量，同時加強留置針的穩(wěn)定性。頭部靜脈固定，還可給患兒帶一棉線有彈性的頭網(wǎng)加強固定，避免患兒將套管拔出。
3.2手背靜脈留置針的固定
嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行穿刺，成功后根據(jù)患兒手的大小選擇無菌敷貼，采取無張力固定，敷貼的正中對準(zhǔn)穿刺孔，從正中向四周粘貼，邊撕邊壓，均勻貼在皮膚上，中間不留空氣，保持無張力固定敷貼，延長管穿刺座用膠布固定于敷貼的上方，呈U型，再選用與留置針針?biāo)ㄏ嗤瑢捳哪z布，按患兒手的大小選擇長度，繞手一周粘貼，延長管及螺旋帽固定靜脈。此法固定是由于無菌有貼膜粘貼性強、固定牢固透明，易觀察穿刺點的反應(yīng)，又可防水，同時膠布纏繞一周加強留置針的穩(wěn)固性。手背靜脈固定還可給患兒套一平板手模型。將帶有穿刺針的手套入模板加強固定，避免活動使穿刺處軟導(dǎo)管打折。
3.3足背靜脈留置針的固定
前兩步固定根據(jù)患兒足的大小方法同手背靜脈固定方法一樣，最后一步在螺旋接管下方墊一小棉球固定延長管于患兒腿部，同時盡量為患兒穿一只寬松棉襪。此法固定是由于患兒雙足活動較手部活動頻繁。且夜間不易看護，穿好棉襪后不易將膠布卷起，加強留置針的穩(wěn)固性。肥胖患兒延長管固定膠布纏繞時應(yīng)螺旋上纏，避免直線纏繞引發(fā)固定部位水腫。由張榮枝提出[5]。
4封管的方法
封管是延長留置針留置時間的重要環(huán)節(jié)，為了提高小兒靜脈留置針留置的成功[6]?？墒褂蒙睇}水或肝素正壓封管法，即輸液完畢時，將裝有5mL封管液的注射器的針頭插入留置針內(nèi)，均勻緩慢注入3ml，剩余2ml時邊推封管液一邊退針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋?，使血管?nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，使封管液充滿留置針內(nèi)，防止回血現(xiàn)象，保持正壓封管[7]。許桂從[8]提出封管針頭若全部插入套管內(nèi)，封管液推注完后再退出針頭，可使血液隨拔針時的負(fù)壓倒流入套管腔內(nèi)，導(dǎo)致凝血堵管。必須采用邊拔針邊推注封管液的方法，使留置針管內(nèi)始終保持正壓，并充滿封管液，使血液不能回流，堵管發(fā)生率明顯降低。蔡華等[9]還提出輸液器內(nèi)的液體直接用于封管，即在輸液結(jié)束時將輸液器調(diào)節(jié)器調(diào)至最大.直接用輸液器內(nèi)原液，通過加快點滴速度，由一般治療速度每分鐘20滴～40滴加快達(dá)到每分鐘60滴～80滴，進(jìn)液3ml～4ml時護士雙手將留置針延長管上的小夾子靠近Y接口端快速必上，使整個留置針管腔內(nèi)被液體充盈成為正壓狀態(tài)，使血管內(nèi)的血液不易逆行流人留置針內(nèi)，達(dá)到止壓封管的目的。兒科患者肝素的濃度在1-10U/ml，但凝血功能異常的患兒禁用肝素。新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的生理鹽水進(jìn)行封管。
5并發(fā)癥的預(yù)防
5.1非計劃拔管
是留置針在兒科使用中最常見的并發(fā)癥。主要原因有：由于患兒活潑好動，自主性差，留置針作為一種異物留置在患兒體內(nèi)，患兒總會不經(jīng)意的去抓撓，家長如看護不當(dāng)，易松脫；布膠布過敏，兒童皮膚嬌嫩，對刺激較敏感，膠布固定部位易出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹，使患兒不適，自覺或入睡后不自覺拔管；固定不牢固，易發(fā)生于關(guān)節(jié)處的留置針，留置針碰觸到其他物品如枕頭、衣服后脫落。對策：做好患兒及家長的宣教，使其對留置針有客觀的認(rèn)識，從而主動配合，注意看護；加強對穿刺局部皮膚的觀察，如發(fā)現(xiàn)穿刺局部發(fā)紅、有皮疹，及時更換膠布，可用醫(yī)用布膠布代替，減輕過敏，使用時穿刺點局部需用無菌敷料或無菌棉球覆蓋；對于關(guān)節(jié)處的留置針，應(yīng)用夾板固定關(guān)節(jié)部位，以減少關(guān)節(jié)的活動[10]。
5.2導(dǎo)管堵塞
造成導(dǎo)管堵塞的原因很多：輸入血液、脂肪類、甘露醇類液體后，封管不徹底；穿刺肢體下垂，血液因重力作用回流入導(dǎo)管內(nèi)，未及時沖管；凝血機制異常的患兒易堵管。對策：對血液制品、高營養(yǎng)液、大分子藥物應(yīng)選擇較粗靜脈輸注，輸完后應(yīng)徹底沖洗管道，正確封管加強巡視，發(fā)現(xiàn)回血及時沖管，對凝血機制異常的患兒嚴(yán)格交接班。
5.3局部滲液
局部滲液是由于導(dǎo)管口已退至皮下而輸液仍在進(jìn)行而引起局部腫脹，或?qū)Ч芸陔m仍在血管內(nèi)，但由于留置血管細(xì)小、通透性高、血流速度慢、藥物或溶液刺激性強、滲透壓大引起。應(yīng)加強巡視，合理調(diào)節(jié)滴速，穿刺部位盡量減少活動，可延長留置時間。
5.4靜脈炎
靜脈炎是靜脈留置針最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與穿刺部位、無菌技術(shù)、留置時間、穿刺技巧、藥液性質(zhì)和量等因素有關(guān)[11]。其常見癥狀為穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。發(fā)生靜脈炎后，應(yīng)立即拔出靜脈留置針，患肢抬高，給予喜
療妥局部涂抹。操作時嚴(yán)格無菌，盡量一次成功；輸注高濃度、刺激性強的藥物應(yīng)緩慢輸注盡量選擇粗直的血管，對于強心、利尿、擴血管的藥物應(yīng)選擇中心靜脈輸注。加強留置期間的護理，經(jīng)常詢問留置部位有無紅腫等不適。
5.5靜脈血栓形成：留置時間越長，發(fā)生靜脈血栓的機率越大，導(dǎo)管直徑的大小與血栓形成有密切的關(guān)系。因此為預(yù)防血栓形成，應(yīng)根據(jù)治療需要，盡可能選用外徑小的血管，盡可能穿刺粗、直、彈性好的靜脈，且置管時要求技術(shù)操作熟練，避免在同一部位反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血栓形成[12]。
6靜脈留置針的留置時間
靜脈留置針的留置時間與多種因素有關(guān)，留置時間長短主要取決于患者有無出現(xiàn)與靜脈留置針留置相關(guān)的局部或全身反應(yīng)。一般在3―5d左右。護士應(yīng)加強對穿刺部位的觀察，兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束[13]。靜脈留置針留置過程中，護士對穿刺部位及患兒體溫應(yīng)注意觀察，以防發(fā)生局部或全身感染。當(dāng)患兒發(fā)生液體滲漏、脫管和靜脈炎時應(yīng)及時處理[14]。
7健康教育
住院患者對靜脈留置針的接受程度較高，但維護知識缺乏，護理人員需做好維護工作，并加強對患者相關(guān)知識教育[15]。林秀蘭等[16]在使用留置針之前，應(yīng)用通俗易懂的語言向患兒家屬介紹使用留置針的目的、意義，在操作過程中取得家屬的配合并指導(dǎo)家屬掌握正確的靜脈留置針護理方法、注意事項、常見并發(fā)癥及其預(yù)防方法，留置期間告知家屬加強患兒的看護.保持穿刺部位干燥，預(yù)防感染，可降低小兒靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生率，延長靜脈留置時間。
綜上所述，目前小兒留置針的臨床應(yīng)用技術(shù)已經(jīng)相對成熟，但在臨床實踐中仍存在以下問題：一是新生兒及嬰幼兒的非計劃性拔管率仍高。二是小兒靜脈留置針穿刺技術(shù)水平直接影響急診、重危病人搶救的成功率，同時也是對護士基本功的衡量和對護理工作質(zhì)量的檢驗，因此提高靜脈留置針穿刺的成功率，并使其操作更趨于完善、規(guī)范將是護理同仁繼續(xù)探討的課題。三是小兒靜脈留置針在門診輸液中尚未完全代替頭皮針，原因除患兒自身血管條件限制外，還有某些家長擔(dān)心小兒離開醫(yī)院無專業(yè)人員監(jiān)護的情況下留置針在夜間的安全性，影響了其正常休息而拒絕接受留置針，四是如何讓留置針多留幾天仍是家長關(guān)心的問題。因此，護士在留置套管針之前做好解釋工作，加強心理護理十分重要。
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關(guān)鍵詞：骨髓腔輸液；急重癥；小兒科；適應(yīng)癥；禁忌癥；并發(fā)癥
骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IO）是經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液給藥的迅速而有效的非常規(guī)輸液途徑。骨髓腔輸液是一種在特殊情況下的緊急輸液方法，其機理為利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)血管通路是一個安全、有效的血管通路，目前已被國外急救組織廣泛采用。我國自2003年以來關(guān)于骨髓腔輸液的報道逐漸增多?，F(xiàn)對該輸液方法在臨床中的應(yīng)用做一綜述。
1骨髓腔輸液的歷史和發(fā)展
自1922年Drinke等在動物實驗中就提出骨髓腔可作為輸液部位的概念由來已有90多年的歷史。二戰(zhàn)期間被應(yīng)用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重傷士兵的生命在第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)場上于1947年曾進(jìn)行了迄今為止最大的一次實踐與研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔輸液，只有18次失敗，5例出現(xiàn)骨髓炎并發(fā)癥[1]。戰(zhàn)后骨髓腔輸液技術(shù)的成功經(jīng)驗未能從軍隊進(jìn)一步的發(fā)展也沒有傳播到地方，而被長期"冷藏"。且由于靜脈輸液技術(shù)的完善與進(jìn)步，使骨髓腔輸液一度銷聲匿跡，直到1984年印度霍亂流行，骨髓腔輸液技術(shù)再次用于輸液給藥挽救了許多患者，被James發(fā)現(xiàn)并撰寫了"我的靜脈通路王國"的評論，倡導(dǎo)在小兒科使用骨髓腔輸液技術(shù)[2]。1986年美國心臟病協(xié)會將骨髓腔輸液技術(shù)列入兒科急救復(fù)蘇程序中。2000年美國心臟病協(xié)會和國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會在其復(fù)蘇指南中指出，"在急診過程中，建立血管通路應(yīng)盡早考慮使用骨髓腔輸液通路"。并建議成人在外周靜脈穿刺2次仍不成功，應(yīng)立即建立骨髓腔輸液途徑；危重患兒首選骨髓腔輸液。在2010年心肺復(fù)蘇國際共識中再次強調(diào)，在靜脈通道不能使用時應(yīng)經(jīng)骨髓腔內(nèi)途徑給藥。我國普通高等教育"十一五"國家規(guī)劃教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：經(jīng)骨髓腔給藥是復(fù)蘇藥物的給藥途徑之一。
2骨髓腔輸液的機理與優(yōu)勢
骨髓腔被骨性結(jié)構(gòu)包圍，不會像血管腔那樣因血容量不足而塌陷。當(dāng)外周靜脈塌陷時，骨髓腔內(nèi)的靜脈通道依然保持一定程度的開放，且因為解剖學(xué)的特點骨髓腔內(nèi)的血管與其外的骨髓腔之間有較大的通透性，能夠順利的實現(xiàn)液體與藥物的向血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移。為危重條件下骨髓腔輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)[3]。骨髓腔內(nèi)血管壓力約為35/25 mmHg，相當(dāng)于身體平均壓的1/3，更易于輸注的液體和藥物向血液循環(huán)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移。骨髓腔輸液的理論依據(jù)為骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)經(jīng)脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物液體可以迅速、有效的進(jìn)入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)這些致密的非萎縮的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體和藥物，并可以將其快速轉(zhuǎn)運到體循環(huán)之中。且此途徑輸注藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，實踐證明：能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔應(yīng)用。
3骨髓腔輸液的適應(yīng)癥和禁忌癥
適應(yīng)癥：非常規(guī)輸液通道，僅在緊急情況下的患者一時無法獲得其他靜脈通路時選用。
禁忌癥： 對于骨硬化、菌血癥患兒及穿刺部位骨折、成骨不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或局部皮膚軟組織感染，如蜂窩織炎等禁用。右向左分流的先天性心臟病患兒慎用。也有研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)硬化癥并不是骨內(nèi)輸液的絕對禁忌癥，但后者的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續(xù)輸注[5]。唯一絕對禁止的是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。
另外，一旦在骨上進(jìn)行過一次骨髓腔穿刺輸注失敗，再進(jìn)行骨髓腔穿刺嘗試時，應(yīng)避免在同一塊骨上進(jìn)行操作，以免發(fā)生潛在的藥物滲漏風(fēng)險。
4骨髓腔穿刺常用的穿刺點
周佩芬報道14例患兒骨髓腔輸液，均一次穿刺成功[6]。常選擇患兒脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～3 cm平坦處為穿刺點，穿刺時間
總之，只要能進(jìn)入骨髓腔，許多部位都可以建立輸液治療的骨髓腔通路。美國心臟學(xué)會規(guī)定靜脈穿刺失敗3次或時間超過90s即為建立骨髓腔穿刺輸液的指征。
5骨髓腔輸液的操作方法
嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥：穿此前應(yīng)詳細(xì)查體，了解有無禁忌癥，唯一絕對禁忌癥是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。由于骨髓腔輸液是一項損傷性操作，穿刺前與患者及家屬溝通，取得患者或家屬的理解和同意，避免引起不必要的護患糾紛。
穿刺時必須嚴(yán)格無菌操作；由他人協(xié)助固定好穿刺側(cè)肢體后穿刺，穿刺時避免大幅度擺動穿刺針；避免在同一部位反復(fù)穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺針，防止穿刺針左右晃動。
骨髓通道建立后，應(yīng)注意觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，加強基礎(chǔ)護理；定時觀察遠(yuǎn)端血供，及局部軟組織有無紅腫、外滲； 輸液時間不宜過長，一般以1～2 h為宜，最多不超過24 h[3]，如患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，則應(yīng)及時建立外周或中心靜脈通路，盡量縮短骨髓通路的使用時間。
預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：骨髓腔內(nèi)輸液的并發(fā)癥并不常見，主要的并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合癥、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的是皮下組織產(chǎn)生皮下腫脹。骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年治療統(tǒng)計中，骨髓炎的發(fā)生率未>1%。
術(shù)后護理：患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，外周靜脈或深靜脈通路建立后，應(yīng)盡快拔除穿刺針；拔針時應(yīng)緩慢祛除敷料，拔針后局部加壓5～10 min，無出血后用無菌紗布包扎；觀察局部有無紅腫、出血、青紫等變化，無異常，24 h之后祛除敷料。
綜上所述，骨髓腔輸液在院內(nèi)及院前的臨床應(yīng)用已經(jīng)被世界范圍內(nèi)的同行們肯定和應(yīng)用。韓建秋在西非馬里共和國馬爾格拉醫(yī)院援外期間開展了這項技術(shù)，并取得了明顯的效果[9]。全國高等學(xué)校教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：復(fù)蘇藥物給藥途徑之一為骨髓腔內(nèi)途徑給藥[10]。骨髓腔輸液是利用與靜脈系統(tǒng)相同的骨髓腔這一潛在血管通路建立液體通路的途徑。在急救過程中發(fā)揮著快速、有效的輸液通道建立，保證迅速補液用藥，是搶救成功的關(guān)鍵。它不僅為搶救患者贏得寶貴的時間，而且提高了工作效率，增加了患者及家屬的滿意度，提高了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵。
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1 兒科護理工作中潛在的糾紛隱患
1．1 不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度給患者打錯針、發(fā)錯藥、輸錯血。
1．2 違反操作規(guī)程靜脈穿刺、輸液時忘松止血帶，灌腸操作不當(dāng)，造成腸穿孔。
1．3 護土不認(rèn)真履行職責(zé)，不認(rèn)真巡視病房，患者病情變化未及時發(fā)現(xiàn)。
1．4 值班護士擅自離崗，造成危重患者搶救不及時死亡等。
1．5 護士未履行告知義務(wù)，患者未履行簽字手續(xù)。
1．6 護士未注冊，從事護理工作。
1．7 護士執(zhí)業(yè)時，違反《消毒管理辦法》。
1．8 護理記錄單字跡不清，陳述不清，隨意涂改，回顧性記錄，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不符，與醫(yī)療記錄不符，護理措施和過程不全面等。
1．9 給患兒保暖時造成燙傷。
1．10 注射造成斷針。
2 防范措施
2．1 加強法律知識的學(xué)習(xí)，強化法制觀念法律是人們行為的準(zhǔn)則，因此，護士在執(zhí)業(yè)過程中，一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識，深刻理解《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院關(guān)于《舉證例舉若干問題的規(guī)定》以及相關(guān)配套文件的精神，做到知法、懂法，加強工作責(zé)任心，提高職業(yè)風(fēng)險意識，小心謹(jǐn)慎，盡職盡責(zé)地為患兒服務(wù)，確保護理安全。
2．2 護理管理者應(yīng)順應(yīng)新形勢的需要，加強安全管理加強護理質(zhì)量管理，提高安全管理意識，依法制定切實可行的安全管理制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加大質(zhì)量監(jiān)控力度，提高護土對可能發(fā)生問題的預(yù)見性。提高護理工作規(guī)范化、常規(guī)化的操作程度和防范護理糾紛的能力，同時，嚴(yán)格護士注冊資格，杜絕無證上崗。合理配備護理人員編制，避免超負(fù)荷工作。
2．3 提高抗風(fēng)險能力
2．3．1 履行告知的義務(wù)醫(yī)療護理工作是一種高風(fēng)險的職業(yè)，在法律上醫(yī)護人員無法承擔(dān)這種風(fēng)險應(yīng)讓患者明白需要接受醫(yī)療服務(wù)，就要接受可能受到損害的風(fēng)險。患兒人院要與患兒的監(jiān)護人簽訂醫(yī)患雙向承諾書，護士在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)將每項操作的目的、風(fēng)險因素告訴家長；特殊治療、護理、檢查應(yīng)征得同意，。必要時要履行簽字手續(xù)，這既是尊重患兒的權(quán)利，也是護土自我保護的需要。
2．3．2 更新知識、主動接受繼續(xù)教育。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，新技術(shù)、新項目的大量引進(jìn)與開展，以及護理職能的拓寬和護士角色的多元化，對護理人員專業(yè)能力的要求越來越高，護士要適應(yīng)新形勢下的需要，就必須不斷吸取新知識，主動接受繼續(xù)教育，擴展知識面，使其具備合格的專業(yè)官幼，才能確保護理工作的安全。
2．3．3 加強證據(jù)意識的培養(yǎng)和證據(jù)管理。新“條例”出臺后，護士面臨的是舉證責(zé)任倒置的新形勢。舉證責(zé)任倒置無疑使護士的臨床工作又多了一份證據(jù)責(zé)任。因此，要加強“條例”學(xué)習(xí)，掌握“舉證責(zé)任倒置”新規(guī)則，建立建全證據(jù)系統(tǒng)，對一些關(guān)鍵性的護理操作要留有護理記錄。對具有創(chuàng)傷性的護理操作，不管患者是否選擇做，都要在有關(guān)記錄上簽字，以示知情同意，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛時，護士處于舉證困難的被動局面。
關(guān)鍵詞：心肺復(fù)蘇技術(shù) 護理 進(jìn)展
呼吸、心跳驟停是院前急救中常見的急癥，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation CPR）是搶救心臟、呼吸驟停的最有效的技術(shù)。給予基本及高級生命支持，它能保護和恢復(fù)患者大腦功能，能維持較長的生存時間[1]。因心跳呼吸突然停止后，血液循環(huán)終止，腦細(xì)胞對缺氧十分敏感，在循環(huán)停止后4～6min即發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，甚至不能恢復(fù)[2]?，F(xiàn)對CPR的護理進(jìn)展綜述如下。
1 CPR標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展
公元前 800年，B lisha用口對口通氣挽救瀕臨死亡的孩子，被公認(rèn)是CPR的早期雛形[3]，1958年美國醫(yī)生Peter Sa far進(jìn)一步證實和提出口對口的人工呼吸有確實、可靠的復(fù)蘇效果。1960年Kou w enhoven等認(rèn)為人工呼吸與胸外按壓加上電擊除顫構(gòu)建了現(xiàn)代CPR的基本內(nèi)容[4]。CPR技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化始于1966年美國心臟學(xué)會頒布第一個心肺復(fù)蘇指南。20世紀(jì)80年代以基礎(chǔ)生命支持（BLS）、早期高級生命支持（ACLS）和持續(xù)生命支持（PLS） 的CPCR全過程已被廣泛采用[5]。1999年制定了第一個國際心肺復(fù)蘇和急診心血管監(jiān)護（ ECC ）指南。2005年初LCOR和AHA重新修訂了CPR和ECC的推薦方案 ，2010年美國心臟學(xué)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南的出版（以下簡稱：新指南），標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇形成[6]。
2 CPR流程進(jìn)展
新指南強調(diào)：心臟驟停患者存活率最高的是有目擊者，獲得現(xiàn)場急救者A-B-C順序中，開放氣道、口對口人工呼吸、尋找防護設(shè)備等過程延誤胸外按壓，更改為C-A-B順序可盡快開始胸外按壓，因通氣而延誤的時間能盡量縮短。（1）CPR的初始部分是胸外心臟按壓和早期除顫[7]。（2）快速評估：簡化BLS流程，刪除“看、聽和感覺”程序[8]。判斷在10s內(nèi)完成。開始CPR 即給予30次胸外按壓。新指南特別強調(diào)：到達(dá)急救現(xiàn)場，醫(yī)生立即行胸外按壓，護士立即開放氣道，30次胸外按壓后立即進(jìn)行2次人工呼吸，鼓勵更多的目擊者行CPR，有利提高存活率。（3）減少中斷按壓時間：2005年指南強調(diào)不間斷胸外按壓的重要性及按壓的頻率和強度，100次/min為目標(biāo)[9]。簡化和更新了復(fù)蘇方法和流程， 取消無明顯指征的護理配合措施[10]。（4）新指南強調(diào)：護士在院前CPR時注意幾點：①僅需辨別病人的反應(yīng)，不要因評估而延誤CPR，判斷在10s內(nèi)完成。②立即呼叫或呼叫與按壓同時進(jìn)行：迅速、用力、反復(fù)胸外按壓。③統(tǒng)一使用仰頭抬頦法開放氣道，不因反復(fù)氣管插管而影響胸外按壓，每2min輪換急救人員1次，中斷時間不能大于10s。④在不影響按壓前提下盡早行ECG監(jiān)測，不因評估分析 ECG 而延誤按壓。⑤僅電擊1次，電擊后立即恢復(fù)按壓，5次30/2按壓通氣比后評估 ECG，不因分析心律失常而延誤按壓和除顫。⑥盡早開通人工氣道、靜脈通道。
3 早期除顫
死于院外心臟驟停：每年美國有25萬人，我國為178萬人[11]。理想的除顫時間是發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min內(nèi)進(jìn)行。每延遲1min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%，心臟驟停1min內(nèi)給予CPR或電擊除顫的對照研究表明，前者存活率40%～60%，而后者達(dá)90%[12]。每次除顫能量為360J，不成功可進(jìn)行2min CPR后再次除顫[13]。
4 CPR給藥途徑選擇
CPR有效給藥途徑代表藥物進(jìn)入中心循環(huán)產(chǎn)生效果的時間。周圍靜脈、中心靜脈、器官內(nèi)給藥是CPC時有效給藥的常見途徑。選擇近心端的如頸外靜脈、頸靜脈、上肢靜脈[12]等靜脈通路，在1min內(nèi)開放2條靜脈通道并連接3通管最為常用，其操作簡便、并發(fā)癥少、成功率達(dá)100%。黃瀛[14]認(rèn)為：心臟停跳或血壓過低穿刺有困難，在上肢或頸外靜脈穿刺，利于藥物盡快發(fā)揮作用，外周靜脈給藥后，立即推注20ml液體，使藥物快速推入中央循環(huán)，護士操作熟練院外急救可迅速完成。孫麗等[15]采用：三中點法快速鎖骨下靜脈穿刺取得良好效果。因鎖骨下靜脈位置易固定，穿刺易成功，導(dǎo)管不影響活動、留置時間長等優(yōu)點，故被經(jīng)常采用。中心靜脈通路給藥直接進(jìn)入中央循環(huán)，發(fā)揮作用快，起到快速補液擴容、還為心臟起博預(yù)留通路。專家認(rèn)為：經(jīng)外周靜脈給藥有一定時間延遲，需要1～2min到達(dá)中心循環(huán)，但不需要中斷CPR。建議外周靜脈用于補液輸血等，血管活性藥物如腎上腺素等則經(jīng)深靜脈通道給予，除可以迅速發(fā)揮作用，還可以預(yù)防穿刺部位滲漏導(dǎo)致局部組織壞死。淺靜脈穿剌困難時直接進(jìn)行中心靜脈、深靜脈穿剌（股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等）。羅麗敏等[16]認(rèn)為腎上腺素、阿托品等藥可經(jīng)氣管給藥后立即進(jìn)行人工呼吸能快速有效地吸收，效果好。一般氣管內(nèi)給藥必須用生理鹽水稀釋為靜脈給藥量的2-2.5倍。
5 CPR中的安全防護
急救現(xiàn)場存在疾病傳播風(fēng)險。不應(yīng)采取口對口的人工呼吸方式，可使用其它的通氣方法如口咽通氣管、活瓣面罩等器械通氣，接觸體液、血液時戴乳膠手套等。
6 CPR的護理重點
CPR護理重點強調(diào)[17]（1）監(jiān)測意識、瞳孔、尿量、心電監(jiān)護的變化，及時發(fā)現(xiàn)危險心律失象，使用脫水劑時要特別注意血壓情況；保持呼吸道通暢；密切觀察患者是否有抽搐。（2）腦部復(fù)蘇護理：CPR內(nèi)5min給予大腦降溫，亞低溫（34～35°）治療中注意體溫的監(jiān)測及預(yù)后評估：觀察有無寒戰(zhàn)及聽覺、痛覺及四肢的活動情況。
7 結(jié)語
呼吸、心跳驟停約75%死于院前，40%死于發(fā)病后15min內(nèi)，30%死于發(fā)病后2h，及時有效的CPR是挽救患者生命的重要措施[18]。目前我國海南省于2010年開創(chuàng)了首次將AED公共化安裝和急救培訓(xùn)立法[19]。2008年北京奧運期間，首都機場和奧運場館配備了數(shù)百臺除顫儀，使心臟驟停在5分鐘內(nèi)得到急救。加強公眾CPR技術(shù)培訓(xùn)，提倡目擊者現(xiàn)場急救，是提高CPR成功率值得研究的課題。
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關(guān)鍵詞：新生兒;二次斷臍;臍炎;護理
【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)04-0313-01
新生兒臍部是病原微生物人侵的特殊門戶，極容易發(fā)生局部感染，若處理不當(dāng)，容易引起新生兒臍炎和出血。二次斷臍有預(yù)防新生兒臍炎、臍部出血和縮短臍部脫落時間的作用。我科對正常新生兒實施二次斷臍，防止臍部感染，取得令人滿意的效果?，F(xiàn)對2011年8月～2012年2月出生的187例新生兒二次斷臍的護理體會總結(jié)如下。
1 對象與方法
1．1 對象:選擇2011年8月～2012年2月在我科出生的新生兒，包括正常分娩和剖宮產(chǎn)分娩的新生兒187例，不包括轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院的新生兒。
1．2 時間:新生兒出生后，胎兒出生后1～2分鐘應(yīng)用氣門芯在平臍輪處結(jié)扎，距結(jié)扎遠(yuǎn)端0．5 cm處斷臍，擠除殘血，再用5%碘酊消毒斷面，以無菌紗布覆蓋，并用經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒的新生兒護臍帶包扎，出院當(dāng)日新生兒體格檢查無異常，在晨間沐浴后，行二次斷臍。
1．3 方法:新生兒出生72小時以上，于哺乳后1 h進(jìn)行，操作室室溫調(diào)節(jié)至28℃。在晨間沐浴后，用0.5%碘伏棉簽消毒臍部二次，左手拿無菌有齒鑷提起臍帶殘端，暴露臍根及周圍，右手持無菌組織剪(剪刀頭部有一月牙形缺口)，剪刀與新生兒臍部皮膚角度呈15°～3°夾角，沿臍根部從不同方向環(huán)形剪除殘端臍帶，保持創(chuàng)面平整，減少臍帶組織殘留。然后用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面邊緣的皮膚，直徑5cm，再用一次性愈臍貼包扎臍部，如創(chuàng)面有少量滲血，用無菌棉球壓迫止血，如出血較多可用明膠海綿壓迫止血。二次斷臍時有滲血或出血的新生兒，要3分鐘、60分鐘，90分鐘，2小時仔細(xì)觀察臍部滲血情況，并常規(guī)告知家屬和產(chǎn)婦，注意觀察臍部有無滲血，避免新生兒大聲哭鬧。如發(fā)現(xiàn)有滲血及時處理。新生兒每日沐浴后用0．5％碘伏清潔臍帶殘端及臍周皮膚，更換愈臍貼，連續(xù)3天，注意保持臍部干燥、清潔。
2 結(jié)果
對187例新生兒二次斷臍進(jìn)行觀察。家屬對新生兒二次斷臍的效果滿意率100．00%,無一例新生兒出現(xiàn)臍部感染、交叉感染和意外損傷等并發(fā)癥。99.33%的新生兒2次斷臍后5天～7天臍部創(chuàng)面完全愈合，效果佳。0.66%的新生兒臍帶創(chuàng)面愈合延長至第10天愈合。有約8％的嬰兒有哭鬧現(xiàn)象，隨著護理人員的細(xì)心呵護，哭鬧很快停止。0.5%的新生兒二次斷臍后有極少量出血，只需用無菌吸收性明膠海綿和愈臍貼加壓纏繞于腹部即可止血。新生兒二次斷臍前對其家屬進(jìn)行有效溝通及健康宣教，制訂操作規(guī)范流程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是保障新生兒二次斷臍效果的重要措施。
3 討論
3．1 新生兒出生后，常規(guī)氣門芯結(jié)扎臍帶，用一次性臍帶卷包扎臍部，次日晨間沐浴后，解除臍帶卷，使其暴露自然干燥，72小時后行二次斷臍，此時臍部殘端較干燥，剪除殘端不易出血，若過早剪去臍部殘端，由于臍部殘端暴露時間過短，還未干燥，剪除時易出血。因此出生72小時后行二次斷臍效果最佳。
3．2 新生兒出生后，臍部用氣門芯結(jié)扎，若未進(jìn)行二次斷臍，臍帶殘端不易脫落，往往造成出院后由于臍部消毒處理不當(dāng)而引起臍部感染，滲液，滲血。造成家屬擔(dān)心，沐浴時也不方便。二次剪臍法在預(yù)防新生兒臍炎，臍部出血和縮短臍部干燥所需時間等方面取得滿意的效果。
3．3 二次斷臍時嚴(yán)格無菌操作，無菌鑷及組織剪應(yīng)每人一份，用后浸泡消毒，清洗擦干，高壓消毒備用，
防止交叉感染。
3．4 對住院新生兒觀察和出院新生兒的隨訪發(fā)現(xiàn)，二次斷臍后臍孔恢復(fù)良好、美觀，無1例發(fā)生繼發(fā)感染，家長滿意率100%。
4 小結(jié)
新生兒臍部是一個易感部位，臍帶斷面又是一個創(chuàng)面，是細(xì)菌入侵的門戶，若臍帶處理不當(dāng)，容易引起臍部感染。通過正確評估臍殘端的性狀、干濕度、顏色的變化，適時二次修剪臍殘端，在預(yù)防新生兒臍炎，臍部出血和縮短臍部干燥所需時間方面取得很好的療效，由于操作方法安全，簡便易行，效果滿意，使圍產(chǎn)兒保健工作得以提高，因此具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價值?？傊?，二次斷臍推廣應(yīng)用需遵循知情同意權(quán)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，制訂操作規(guī)程，加強培訓(xùn)及考核，是保障二次斷臍安全的重要措施，對保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛也有積極的防范作用。
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關(guān)鍵詞：呼吸道感染 兒童 免疫
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.098
【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）12-0108-02
反復(fù)呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections，RRTI）是兒科常見病、多發(fā)病，其臨床特點是常年發(fā)作，每次癥狀較重，病程較長，嚴(yán)重影響到小兒的身心健康及生長發(fā)育。發(fā)病率達(dá)20%左右，以2～6歲最常見。患有RRTI的小兒簡稱復(fù)感兒，在1年內(nèi)有7～10次以上的上下呼吸道感染。多為先天性因素或機體免疫功能低下或微量元素和維生素缺乏，或喂養(yǎng)方式不當(dāng)，以及遺傳、護理、居住環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果，若治療不當(dāng)會導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎炎等病，嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育與身體健康，為目前兒科領(lǐng)域內(nèi)重要研究課題之一。筆者就近幾年來對RRTI的致病因素及治療研究進(jìn)展作一綜述。
1 小兒RRTI的致病因素
1.1 免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善。
1.1.1 體液免疫研究表明，RRTI患兒大多數(shù)存在免疫球蛋白及亞類的部分缺失，最常見的是IgA、IgG 含量下降。
1.1.2 細(xì)胞免疫原發(fā)性或繼發(fā)性T淋巴細(xì)胞功能低下與紊亂是導(dǎo)致RRTI的主要原因之一。
1.1.3 幼兒免疫功能比較低下，易患呼吸道疾病，母乳喂養(yǎng)則較人工喂養(yǎng)免疫力強。此外，長期偏食、挑食，以及耐寒力差的小兒易患呼吸道感染。大氣污染對易感呼吸道病也有影響。有報道易感兒血中IgG及IgA等抗體均有下降，但也有認(rèn)為變化不大。唾液中SIgA水平低下及細(xì)胞免疫低下，各地觀察基本一致。易感兒的非特異性免疫功能也有降低，如巨噬細(xì)胞吞噬功能下降。
1.2 外在因素。營養(yǎng)不良是RRTI的主要外在因素。嬰幼兒長期偏食，食欲不振，或缺乏母乳喂養(yǎng)，微量元素鐵、鋅、鈣失衡及維生素A等的缺失都是RRTI的誘因。
1.2.1 微量元素不足國內(nèi)外許多研究已證實，微量元素的缺失或異常，可使機體免疫力下降。其中鋅是人體重要的微量元素之一，它作為多種酶的成分，在三大物質(zhì)代謝及呼吸道組織中起到重要的作用；在免疫系統(tǒng)的發(fā)育、維持及調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用。鋅的缺失能使DNA的復(fù)制減慢，并抑制細(xì)胞的增殖和分化，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率下降，細(xì)胞免疫力降低。當(dāng)然，微量元素鐵、鋅、鈣、磷的不足，也可直接影響呼吸道巨噬細(xì)胞的吞噬能力，并減弱呼吸道纖毛上皮細(xì)胞清除病原微生物的能力，易招致感染。
1.2.2 維生素的缺乏維生素A缺失造成的營養(yǎng)不良是導(dǎo)致RRTI發(fā)生率高的重要原因。維生素A對呼吸道的上皮細(xì)胞的分化及完整性具有重要的作用。維生素A缺乏引起的呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長和組織修復(fù)障礙，致氣道局部腺體功能異常，呼吸道分泌型IgA產(chǎn)生減少，引起RRTI。維生素A的缺失一方面使呼吸道黏膜保護性機制受損，另一方面降低了機體的免疫功能。因此，各種營養(yǎng)物質(zhì)包括微量元素和維生素的補充，能使體內(nèi)各種酶、抗體、激素合成增多，IgG亞類維持正常平衡?？傊?，小兒RRTI病因是復(fù)雜的，往往是多種因素的作用結(jié)果，除了受到免疫因素、營養(yǎng)因素外，還由于病毒、細(xì)菌、支原體等病原微生物入侵機體，造成感染；又與小兒的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特點、所處的環(huán)境氣候變化、室內(nèi)空氣質(zhì)量等多方面因素共同影響的結(jié)果有關(guān)。
2 RRTI的免疫治療
反復(fù)感染使免疫細(xì)胞處于疲憊的狀態(tài)，免疫球蛋白消耗增多，造成細(xì)胞和體液免疫功能低下，因此，改善和增強機體免疫功能在RRTI的治療中占有重要的地位。
2.1 丙種球蛋白。丙種球蛋白（r-glohulin）是從健康人血漿中分離，提取的免疫球蛋白，其成分95%為IgG及微量IgA、IgM，內(nèi)含多種抗體，可直接對抗各種細(xì)菌及病毒微生物的抗原，提高機體抗菌抗病毒的抵抗力。
2.2 卡介苗多糖核苷酸?？ń槊缡且环N減毒的結(jié)核桿菌活菌苗，過去用于結(jié)核的防治，先發(fā)現(xiàn)其具有佐劑活性。 卡介苗多糖核酸是在卡介苗基礎(chǔ)上改良的菌種工藝，是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑。血清SIL-2R是機體免疫力標(biāo)志之一，在一定程度上反映出細(xì)胞免疫水平功能，SIL-2R水平異常提高，則提示患兒細(xì)胞免疫功能受到抑制?？ń榫嗵且环矫嫱ㄟ^刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核-巨噬功能，增強自然殺傷細(xì)胞功能來增強機體的抗病毒能力；另一方面通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞，封閉IgE功能，減少脫顆粒細(xì)胞釋放活性物質(zhì)等來達(dá)到抗過敏和哮喘作用。
2.3 胸腺素。胸腺素（thymosin）又名胸腺肽，是從動物（牛、豬）胸腺提取純化的生物制劑，其作用是誘導(dǎo)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活性T細(xì)胞，促使其分化成為不同功能的各類T細(xì)胞亞群，通過調(diào)節(jié)B細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞功能，影響體液免疫。
2.4 轉(zhuǎn)移因子（TF）TF是從健康人血白細(xì)胞提取的一種小分子多肽類，不被DNA或RNA酶及胰蛋白酶所破壞，無抗原性。TF能促使T細(xì)胞產(chǎn)生一種淋巴因子，作為一種細(xì)胞免疫激發(fā)劑和增強劑，將細(xì)胞免疫活性轉(zhuǎn)移給受體，提高后者的細(xì)胞免疫功能。肖振白等[16]采用TF治療RRTI 3個月后，采用酶聯(lián)法，放射免疫技術(shù)法觀察到RRTI兒童血清免疫球蛋白含量顯著升高，說明轉(zhuǎn)移因子能維持和增強機體免疫功能。
2.5 多抗甲素。多抗甲素（polyactin A）是我國首創(chuàng)的新型免疫增強劑，從甲型鏈球菌經(jīng)發(fā)酵深層培養(yǎng)提純精制而得的一種有免疫活性的多糖類物質(zhì)，能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞的吞噬功能并提高外周白細(xì)胞，增強機體的抵抗能力。經(jīng)多抗甲素治療后，RRTI患兒CD3、CD4水平得到提高，恢復(fù)CD4/CD8比值平衡。多抗甲素通過提高RRTI患兒IgA、IgG含量，增強PHA皮試陽性，表現(xiàn)出良好的免疫調(diào)節(jié)作用。
2.6 匹多莫德。匹多莫德為20世紀(jì)90年代人工合成的類二肽免疫調(diào)節(jié)劑，作為免疫刺激劑，既能促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)，又能促進(jìn)特異性免疫反應(yīng)，通過刺激IL-2和r-干擾素物質(zhì)，可產(chǎn)生增強細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。此外，RRTI患兒免疫功能的紊亂與鋅、鐵等礦物質(zhì)及維生素的缺乏有關(guān)，因此通過補充維生素A及微量元素對改善RRTI患兒的免疫功能是大有裨益的。
