發(fā)布時間：2023-09-21 16:53:12
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)護(hù)理的基本特點和原則樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)護(hù)理；老年人；慢性病
【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）11―0290―01
隨著社會的發(fā)展，人口老齡化問題的日益突出，老年慢性病人顯著增加，為了降低老年慢性病發(fā)病率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量，充分應(yīng)用 中醫(yī)護(hù)理所具有的優(yōu)勢和特色來滿足老年慢性病人的醫(yī)療保健與日益增長的養(yǎng)生保健需求。對此，在新世紀(jì)的發(fā)展歷程中為中醫(yī)護(hù)理提供了機(jī)遇。一是理論特色，即整體觀念和辯證施護(hù)，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和個性化、人性化護(hù)理的需求；二是中醫(yī)護(hù)理操作靈活多樣，使用器具簡單，操作方便，易掌握、適用范圍廣，療效明顯的特點；三是中醫(yī)養(yǎng)生保健具有優(yōu)勢，隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，渴望健康長壽成為人們追求的目標(biāo)，而中醫(yī)養(yǎng)生保健護(hù)理的理論和方法有助于人們追求健康長壽目標(biāo)的實現(xiàn)；四是中醫(yī)護(hù)理費用與西醫(yī)相比要低很多，也符合我國實現(xiàn)收取低廉的費用，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢和特色在老年慢性病防治和康復(fù)方面已日益顯現(xiàn)。現(xiàn)將運用情況分析如下：
1 中醫(yī)護(hù)理的整體觀特點
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體自身是一個統(tǒng)一整體，構(gòu)成人體的臟腑、器官、經(jīng)絡(luò)、皮膚等，在功能上是相互協(xié)同，互為作用的，在病理上亦是相互影響的。如心主血脈，主神志，肺主氣司呼吸，主宣法和肅降，肝主藏血，脾主運化，腎主藏精排泄，各有各自的生理功能，但又相互為用，相互影響。如心與腎，心在五行屬火，位在上屬陽，腎在五行屬水，位在下屬陰，腎水上升為順，心火下降為和。心火下降于腎，腎水濟(jì)于心，心腎相交，以維持人體陰陽平衡，其他臟腑亦同，反之則為病。說明五臟是一個相互聯(lián)系的整體，不是孤立的。
2 中醫(yī)護(hù)理的辨證施護(hù)特點
辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的又一基本特點，中醫(yī)認(rèn)為證和癥有著不同的概念，“癥”即癥狀，如咳嗽、頭疼、 腹痛等?！白C”則是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階 段病理的概括，如感冒表現(xiàn)的風(fēng)寒證，風(fēng)熱證等，證與病的概念也不同，病包括了證“病之總者為病，而病總有數(shù)證”，如傷寒病擬有六經(jīng)分證，溫病以衛(wèi)氣營血分證，所以中醫(yī)護(hù)理不僅要針對癥狀病名，同時還要正確辨析證的寒、熱、虛、實，才能取得很好的護(hù)理效果。中醫(yī)護(hù)理 并不著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)，相同病機(jī)或證可采用相同護(hù)理方法，不同病機(jī)或證，采用不同的護(hù)理方法。證同護(hù)亦同，證異護(hù)亦異。
3 老年人的生理特點和患病特點
3.1 老年人的生理特點 中醫(yī)認(rèn)為老年人的生理特點為正氣漸衰，維持生命活動的各種物質(zhì)與功能都在全面衰退，五臟功能日益低下，生命狀態(tài)處于較低水平的、很不穩(wěn)定的平衡中。衰老的病機(jī)特點復(fù)雜多變，虛實夾雜，但以五臟虛損為主，肝衰為先導(dǎo)，腎虛為根本。[1]
3.2 老年人的患病特點 老年人正氣虛弱，諸邪易攻；抗邪無力，外候不顯；病程長、病癥復(fù)雜、療效差、易反復(fù)；思維遲鈍，情志異常；對疾病的反應(yīng)能力差；易出現(xiàn)消化功能差及睡眠障礙。[2]
4 中醫(yī)護(hù)理的特點
4.1 情志護(hù)理
所謂情志護(hù)理是指運用調(diào)解情志來治療臟腑疾病的方法。《景岳全書》言“凡情志之屬，唯心所統(tǒng)”，故心與各類疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，內(nèi)傷七情常為心系疾病的重要病因。中醫(yī)學(xué)非常重視精神因素在發(fā)病及治療中的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理已從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹薄?中醫(yī)認(rèn)為，精神狀態(tài)對疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療都有很大的影響，無論是急性病還是慢性病，在精神上均可能有不同程度的改變，有的表現(xiàn)悲觀喪氣，精神憂郁，有的表現(xiàn)急噪不安，有的由于疾病的折磨喪失了信心。因此醫(yī)護(hù)人員，必須根據(jù)七情制勝法則，對患者實施情志護(hù)理，正確引導(dǎo)不良情緒的疏泄，使其保持樂觀開朗的心情，提高治療、護(hù)理效果。
4.2 飲食養(yǎng)護(hù)
中醫(yī)認(rèn)為食藥同源，古有“藥補不如食補”之說，飲食除了營養(yǎng)，還能治療疾病。是因為其與中藥作用基本相同，不但可以營養(yǎng)機(jī)體、補益臟腑，而且可以調(diào)和陰陽，增強體質(zhì)、益壽防老。不同性味的食物對五臟也發(fā)揮著不同的補益作用，還可以輔助治療疾病，調(diào)理飲食的原則注重“四時調(diào)攝”，春氣溫，宜食麥以涼之，很適宜食用扶助陽氣的食物；夏之熱，宜多食甘酸清涼之品，宜少食辛甘燥烈食物；秋氣燥，宜食麻以潤其燥，注意少食辛燥食品；冬氣寒，宜食黏以熱性治其寒，注意食熱飲食，以護(hù)陽氣。飲食養(yǎng)護(hù)在體質(zhì)上也有差別，體肥之人，在飲食上可適當(dāng)多食粗糧和含纖維素多的食物，可起到健脾利濕，助消化的作用。體瘦之人，應(yīng)多食用甘潤生津的食物，則有助于養(yǎng)陰清熱，陰平陽秘。另外，尤其要注意年老之人，身體日趨衰弱，各臟腑生理功能減退，在飲食調(diào)養(yǎng)上一般提倡：清淡、溫?zé)?、熟軟，而禁忌油膩、厚味、黏硬、生冷。由此可見，飲食調(diào)養(yǎng)是臨床康復(fù)護(hù)理的一個重要環(huán)節(jié)。
4.3 起居調(diào)護(hù)
要保持身體健康、精力充沛、益壽延年，就應(yīng)該懂得自然變化規(guī)律，適應(yīng)自然環(huán)境的變化?！端貑?上古天真論》強調(diào)：“飲食有節(jié)，起居有常”可“盡終其天年”，反之，如果“起居無節(jié)”便將“半百而衰也”。說明“起居有?！笔钦{(diào)養(yǎng)神氣的重要法則?！端貑?四氣調(diào)神大論》指出：春季宜“夜臥早起，廣步于庭”，即應(yīng)晚睡早起，多動少怒，以應(yīng)上養(yǎng)之氣。秋季宜“早臥早起，以雞俱興”，即應(yīng)早睡早起，神態(tài)安靜，以應(yīng)收斂之氣。冬宜“早臥晚起，必待日光”，即應(yīng)早睡晚起，避寒就溫，減少運動，以應(yīng)潛藏之氣。睡眠養(yǎng)護(hù)要根據(jù)陰陽變化的規(guī)律，采用合理的睡眠方法和措施，保證充足而適當(dāng)?shù)乃邥r間，以恢復(fù)機(jī)體疲勞，保持充沛的精力，從而防病健體。人的睡眠時間不能一概而論，要根據(jù)不同年齡、體質(zhì)、習(xí)慣、季節(jié)變化和體力消耗等因素而定。古代養(yǎng)生家特別認(rèn)為“少寐乃老人大患”，主張老年人以睡眠時間相對長為好，減少人體消耗。并且需要午眠，在養(yǎng)生學(xué)上稱為“子午覺”，補充相對不足的睡眠，消除上午的疲勞，恢復(fù)體力。
4.4 運動養(yǎng)護(hù)
形體的鍛煉，不僅可以促進(jìn)氣血的流暢，使人體筋骨堅強，臟腑功能健旺，增強體質(zhì)，還能以動濟(jì)靜，促進(jìn)身心健康?！秴问洗呵铩氛f：“流水不腐，戶樞不蠹，動也?！薄靶螝庖嗳唬尾粍觿t精不流，精不流則氣郁”，從形、氣關(guān)系上指出不運動的危害。闡明了動則身健，不動則身衰的道理。但亦不能過分運動，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，動靜結(jié)合，以“小勞不倦”為度，使氣血流暢，關(guān)節(jié)伸縮自如。
5 體會
老年慢性病具有病情纏綿、正氣虛損、邪氣有余、氣機(jī)不暢、累及臟腑的病變特點。因此，對老年慢性病的護(hù)理，必須針對其特點，進(jìn)行辨證施護(hù)，這樣就能促進(jìn)病人早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：中醫(yī)外治法皮膚慢性潰瘍進(jìn)展
慢性皮膚潰瘍(chronicskinulcer，CSU)又稱難治性潰瘍，是一種常見的難治性疾病，它包括血管性潰瘍、壓迫性潰瘍、放射性潰瘍及感染性潰瘍等。CSU從肉體和精神上給患者帶來極大的痛苦，因此引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注。在20世紀(jì)90年代前的文獻(xiàn)中很少見到有關(guān)慢性潰瘍傷口完全愈合的報道。盡管醫(yī)護(hù)人員嘗試使用多種治療慢性潰瘍的方法，但臨床療效甚微，許多病人經(jīng)過幾年甚至十幾年的治療仍未得到治愈。在過去十年中，隨著冶療技術(shù)的進(jìn)展和新的護(hù)理模式的出現(xiàn)，終于使人類對于慢性潰瘍性傷口的治療有了突破性進(jìn)展，現(xiàn)有研究證明，這種慢性潰瘍傷口是可以治愈的，在這其中，中醫(yī)外治法的應(yīng)用起著舉足輕重的作用?，F(xiàn)將CSU治療中應(yīng)用的中醫(yī)外治法進(jìn)展情況綜述如下。
一、中藥外敷的應(yīng)用
中國隨著改革開放和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們從對中醫(yī)的拋棄到對中醫(yī)的回歸認(rèn)同，使中醫(yī)治療和護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用都得到了進(jìn)一步的重視。從90年代初期，報道使用的單味中藥或成藥如胎盤、六神丸片、云南白藥、珍珠粉、地龍、蜂蜜、雙黃連等探索性外敷治療皮膚慢性潰瘍，取得了較好的效果，90年代中后期開始就有何玉蘭用冰片與慶大霉素中西結(jié)合外敷治療小腿慢性潰瘍收效甚好的“慢性潰瘍新療法”的報道。隨著改革開放的進(jìn)一步深入，人們的思想也在發(fā)生著改變，大膽創(chuàng)新的意識也逐漸加強，2000年后則出現(xiàn)了自擬方進(jìn)行治療慢性潰瘍的報道，如劉秀梅等用自擬外科解毒生肌散（組方：五倍子35g，枯礬28g，冰片7g，黃連7g，白芷14g，呋喃西林粉3g，五倍子洗凈，焙起球泡，黃連洗凈泥土雜質(zhì)，各藥研極細(xì)面混合均勻，高壓消毒30min，裝瓶密封備用）外敷治療多種慢性潰瘍，藥理研究證明，自擬外科解毒生肌散，共有抗菌消炎，并抑制殺滅病原微生物，減少炎癥反應(yīng)，改進(jìn)局部微循環(huán)，生肌長皮，促進(jìn)傷口愈合的作用，實踐證明，本方中西藥物合用，對上述各種疾病確有實效，而且簡便效廉，值得進(jìn)一步更深層次研討推廣。另有王守民采用不含傳統(tǒng)制劑中的汞、鉛、砷等對人體有害的成分中草藥加工而成的糖芪合劑（藥物組成及配法：生黃芪100g，生甘草20g，50%葡萄糖注射液160ml，將前2味藥置容器內(nèi)，加水500ml，浸泡1h后，文火煎煮30min，去掉藥渣，沉淀過濾，取藥液150ml，將藥液與50%的葡萄糖注射液混合，濃縮至150ml，裝瓶，高壓滅菌后備用），外敷治療皮膚慢性潰瘍，據(jù)報道“1周治愈率達(dá)86%”。也有安賀軍等用麝香珍珠膏（組方：麝香5g，珍珠粉200g，血竭105g，水蛭70g，黃茂、白及、龍骨、黃連各210g），進(jìn)行更詳細(xì)的瘡面動態(tài)觀察：治療組：7-12d，壞死組織基本脫凈，疼痛減輕，瘡面形成散在薄痂；13-18d，融合，瘡面縮??；19-27d，瘡面布滿痂皮，周圍痂皮與正常組織分離并高于瘡面；28-32d，痂皮脫落，瘡面愈合。對照組：7-12d，壞死組織開始脫落，疼痛無緩解；13-18d，壞死組織部分脫落；19-27d，瘡周凈化，有白膜生長;28-32d，瘡面周圍白膜向心爬行，部分瘡面愈合或部分有皮島生成。病理觀察：治療組7-12d，纖維素滲出明顯，新生血管增多，大量鰭中性白細(xì)胞出現(xiàn)，吞噬活躍，并有成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞出現(xiàn)；13-18d，血管增生明顯，可見增生的纖維結(jié)締組織。對照組(無效病例除外)7-12d，未見肉芽組織，鏡下見大量壞死組織，部分毛細(xì)血管增生；13-18d，部分毛細(xì)血管增生；19-27d，纖維素滲出及表皮細(xì)胞出現(xiàn)。
二、中藥外洗劑的應(yīng)用
有人應(yīng)用中藥外敷就會有人應(yīng)用中藥外洗來治療疾病，因此，陳定雄等自擬復(fù)方石榴皮煎劑（組方及配制用法：桂枝30g、七葉蓮60g、石榴皮300g、澤蘭30g、寬筋藤60g、水蛭20g、蘇木30g、田基黃30g、冰片6g，將上藥加清水2000m1，煎沸后20分鐘將藥液倒入經(jīng)消毒的盆內(nèi)待降溫后熱洗患處。藥液溫度要適宜，勿燙傷皮膚及肉芽組織，每日1-2次，每次30分鐘，洗至潰瘍愈合后每周仍需洗1-2次。連用2-3個月，預(yù)防復(fù)發(fā)）外洗為主治療慢性體表性潰瘍，也有一定的療效。
三、外貼法的應(yīng)用
在1996-1997年有牟正華等人想到了利用羊膜外貼治療皮膚慢性潰瘍46例，效果滿意。方法：應(yīng)用無肝炎病史，且羊水澄清的剖腹產(chǎn)婦新鮮羊膜，經(jīng)無菌處理后貼敷于處理干凈的慢性潰瘍面上，促進(jìn)創(chuàng)面處上皮再生，肉芽生長。
四、針刺法的應(yīng)用
從1993年起楊愛華等、魏如清把傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法“點刺放血療法”用于治療下肢慢性潰瘍30例也取得明顯療效。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展、治療手段日臻完善的今天，引入點刺放血治療皮膚慢性潰瘍，仍不失一種簡便、廉效的好辦法。方法：創(chuàng)面周圍皮膚常規(guī)消毒，用鑷子酌量去掉瘡口邊緣白色鎖口皮，用三棱針沿瘡周淤血處快速垂直啄刺，刺法由內(nèi)到外，由密到疏，針距1-3分，以拔至見血如球為度，每周點刺放血2次，連用數(shù)周，待瘡周暗紫色淤斑轉(zhuǎn)至紅色為止，點刺放血療法畢，創(chuàng)面覆蓋生肌生長紗條（本院自制的油紗條）。
五、灸法的應(yīng)用
在2002-2003年有魯萍利用灸法探討艾條熏蒸治療皮膚慢性潰瘍的臨床效果的護(hù)理研究，認(rèn)為艾條熏蒸能通十二經(jīng)、走三陰、理氣血、逐寒濕。艾條熏蒸時所放出的熱量能使創(chuàng)面局部溫度升高，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎性水腫及組織缺氧，促進(jìn)炎癥吸收和消散，保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；濕熱作用還可加速致痛物的運輸，解除肌肉痙攣，減輕疼痛。艾條熏蒸法操作簡單、效果顯著、經(jīng)濟(jì)、無毒副反應(yīng)，為臨床治療慢性皮膚潰瘍提供了一種新的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。方法：觀察組局部清創(chuàng)后，給予躚糝瘟?，即每捶€(wěn)“?根或2根(每根20cm長)，用木或竹做成一個長40cm、寬35cm、高45cm的箱子，將艾條固定于箱子的底部，病人取適當(dāng)?shù)模浞直┞痘疾?，將患肢放于木箱上，點燃艾條一端，使艾條與創(chuàng)面之間相距20cm-25cm為宜，用床單將患肢與木箱全部掩蓋，使其煙霧集聚于創(chuàng)面上，如為軀干及其他部位的潰瘍，將艾條切成小段置于艾煙熏蒸器中燃燒，艾煙熏蒸器置于創(chuàng)面稍下方(3cm-5cm)，使其煙對準(zhǔn)患處，在瘡面形成一層薄黃色油膜，周圍皮膚紅潤、濕熱，熏蒸完畢，外敷消毒敷料包扎，每天1次或2次，每次30min-60min，7d為1個療程。
另有報道陳英秋用雷火灸治療慢性潰瘍31例，總有效率達(dá)到96%。認(rèn)為趙氏雷火灸藥力峻猛，滲透力強，具有活血化淤、通絡(luò)鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液旺盛、改善患處血液循環(huán)、無毒副作用等特點。配合穴位神厥、大椎、足三里等灸療，提高機(jī)體免疫功能，增強抗病能力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。
六、新護(hù)理模式—中醫(yī)整體觀的應(yīng)用
陳春美“奧瑞姆的護(hù)理模式在慢性皮膚潰瘍病人中的應(yīng)用”說明了新的護(hù)理模式在不同的疾病治療中得到了廣泛的認(rèn)可。奧瑞姆護(hù)理模式也稱自我照顧模式，強調(diào)自理的概念。根據(jù)慢性皮膚潰瘍病人個體自理缺陷的程度給予兩種護(hù)理補償系統(tǒng)。應(yīng)用奧瑞姆護(hù)理模式的支持教育系統(tǒng)，通過不同時期的支持教育護(hù)理，治愈了20位慢性皮膚潰瘍的病人。認(rèn)為病人學(xué)會了自行護(hù)理，發(fā)揮了患者的主觀能動性，可減少跑醫(yī)院的麻煩，減輕病人的家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
中醫(yī)護(hù)理的理論優(yōu)勢，動態(tài)平衡的整體健康觀、生命觀，形成了生物—社會—心理—環(huán)境的中醫(yī)護(hù)理模式。中醫(yī)整體護(hù)理也在慢性皮膚潰瘍病人的治療護(hù)理中得到了很好的應(yīng)用。據(jù)黃麗在“附骨疽的中藥換藥與護(hù)理”中報道，除了一般的中藥換藥以外，正確有效的心理護(hù)理是實施一切治療的保證，舒適的生活環(huán)境和正確的飲食指導(dǎo)也是慢性皮膚潰瘍病人治愈的一個重要保證，所以強調(diào)了人的整體性。
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用，是根據(jù)疾病特點和護(hù)理原則，選擇中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項目，根據(jù)中醫(yī)陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，運用中醫(yī)四診、八綱的理論和方法對不同的病情進(jìn)行辨證施護(hù)的，在醫(yī)治過程中與醫(yī)療互動，根據(jù)醫(yī)囑為病人進(jìn)行護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在慢性皮膚潰瘍病人的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但對于慢性皮膚潰瘍的治療配合穴位按摩、推拿、刮痧、拔罐、壓耳穴仍然少有報道，尤其是皮膚慢性潰瘍治療中的中藥辨證換藥方面的問題，是應(yīng)該引起注意，并值得探討的，本院門診外科換藥室在這方面做了大量的工作，積累了較好的經(jīng)驗，有待進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)：
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1背景
周浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于上海市浦東新區(qū)西南，地處城郊接合部，轄區(qū)總面積43km2，共有13個鎮(zhèn)區(qū)居民委和13個行政村，常住人口7萬人，流動人口12.8萬人，該中心2005年在原瓦屑衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上異地新建而成。目前，中心設(shè)立在新鎮(zhèn)區(qū)市級動拆遷基地，原瓦屑鎮(zhèn)區(qū)設(shè)立分中心，居民密集的周浦鎮(zhèn)老鎮(zhèn)區(qū)設(shè)立2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，13個行政村均設(shè)立1所村衛(wèi)生室。經(jīng)過3年左右的建設(shè)，中心、分中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室在硬件方面已基本完成了標(biāo)準(zhǔn)化的改造，初步形成了全面覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。但是，在實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型的過程中，基本醫(yī)療管理方面逐步暴露出了一些諸如管理組織、管理目標(biāo)和管理手段與改革方向不適應(yīng)的矛盾，上述問題制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。因此，我們在實踐中提出了基本醫(yī)療一體化網(wǎng)絡(luò)管理的模式。
2目標(biāo)與方法
2.1目標(biāo)研究探索郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療管理領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“六位一體”功能的組織架構(gòu)與職責(zé)體系、核心制度和重點流程體系、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范體系。
2.2方法
2.2.1通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢論證和相關(guān)政策研究，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療工作的基本原則、任務(wù)分解和目標(biāo)要求。
2.2.2通過問卷調(diào)查、訪談和內(nèi)部研討，開展管理診斷，評估中心目前基本醫(yī)療的管理現(xiàn)狀，明確現(xiàn)狀與目標(biāo)要求之間的差距。
2.2.3開展培訓(xùn)。召開中心“基本醫(yī)療管理體系建設(shè)工作會議”，召開由衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)專家、中心領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和各部門條線衛(wèi)技人員參加的動員會。
2.2.4制訂實施方案,確定以轉(zhuǎn)變思想觀念、調(diào)整組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)定位、完善核心制度及重點流程體系、明確質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范體系三方面作為實施途徑，探索可行性管理模式。
2.2.5成立浦東新區(qū)衛(wèi)生局、本中心和各部門垂直的三級質(zhì)控組織，開展質(zhì)量控制。
3結(jié)果
3.1轉(zhuǎn)變思想觀念：基本醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的兩大中心任務(wù)之一社區(qū)醫(yī)療應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，按市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，合理運用院內(nèi)外各種服務(wù)形式，以一般常見病、多發(fā)病、疾病恢復(fù)期及診斷明確的慢性病為主，滿足基本醫(yī)療需求，開展綜合、連續(xù)的診療工作。
3.2組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)體系建設(shè)
3.2.1按照功能定位的目標(biāo)要求，打破以往社區(qū)主任、副主任一管到底的模式，根據(jù)管理活動對實現(xiàn)目標(biāo)要求的貢獻(xiàn)程度，確定了4個不同的管理層次：戰(zhàn)略管理層負(fù)責(zé)明確總體的任務(wù)、計劃和方案措施，由中心主任和分管副主任組成；職能管理層按照社區(qū)醫(yī)療管理的目標(biāo)分為醫(yī)療質(zhì)量管控、護(hù)理質(zhì)量管控、醫(yī)護(hù)安全管控、院內(nèi)感染管控和科研教育5個職能部門，負(fù)責(zé)執(zhí)行向上匯報，同級聯(lián)系協(xié)調(diào)，向下到底全面覆蓋指導(dǎo)的職能；操作管理層按照社區(qū)醫(yī)療服務(wù)形式的不同，分為中心、分中心門診、綜合病房、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、家庭病床、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所和消毒供應(yīng)6個班組，負(fù)責(zé)組織開展對不同的服務(wù)對象提供不同形式的社區(qū)醫(yī)護(hù)服務(wù)；操作層按照服務(wù)技能要求的不同分為全科、病房護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、老年康復(fù)、影像、檢驗、藥劑、中醫(yī)、口腔頜面和鄉(xiāng)村醫(yī)生10個業(yè)務(wù)技術(shù)條線，負(fù)責(zé)按照各級管理要求執(zhí)行法律法規(guī)、部門規(guī)章和技術(shù)規(guī)范。
3.2.2管理體系中的每一個崗位的職責(zé)設(shè)計采用職能三級分解的方法，一級職能為部門的使命；二級職能為一級職能的宏觀分解；三級職能按照PDCA法進(jìn)行細(xì)化描述，使各項職責(zé)具體化、可操作（表1）。
3.2.3為了實現(xiàn)“六位一體”功能目標(biāo)，在直線職能組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，具體任務(wù)的組織方面同時采用短距式結(jié)構(gòu)，有效地增強了管理工作的科學(xué)性和靈活性（圖1）。
3.3核心制度和重點流程體系建設(shè)制度、規(guī)范和流程是管理系統(tǒng)的重要組成部分，他們相互關(guān)聯(lián)、相互作用，是管理的目標(biāo)和依據(jù)，同時也是重要的手段[2-4]。按照醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)安全、護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染和科研教育5個單元分別完善和修訂相關(guān)的核心制度共43項，每個單元包括管理制度和技術(shù)操作制度二類，涵蓋了業(yè)務(wù)管理的全部活動；業(yè)務(wù)流程是由與之相配套的相關(guān)崗位組織起來的一項業(yè)務(wù)活動。不同的業(yè)務(wù)流程是因不同業(yè)務(wù)目標(biāo)而產(chǎn)生并存在的。針對社區(qū)醫(yī)療中產(chǎn)生的一些諸如：發(fā)熱病人處置、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療廢物處置和醫(yī)療安全事件的上報處置以及“六位一體”連續(xù)服務(wù)等業(yè)務(wù)活動，建立了7大重點流程處置的圖例和規(guī)范，以達(dá)到協(xié)調(diào)有序組織的目的。
3.4質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范體系建設(shè)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平是本市社區(qū)衛(wèi)生工作的重要工作目標(biāo)之一，質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范是組成質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系的核心內(nèi)容。按照國家衛(wèi)生部、上海市及浦東新區(qū)衛(wèi)生局的技術(shù)管理和操作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)醫(yī)療工作的特點和功能定位，適時編制和修訂超聲、放射、處方書寫、分級護(hù)理、急救、消毒隔離、護(hù)理文件書寫、護(hù)士長工作、門急診護(hù)理、病區(qū)管理、供應(yīng)室質(zhì)量、臨床檢驗、科研課題質(zhì)控、全科醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、藥事、院內(nèi)感染質(zhì)控、外科門診、醫(yī)療安全、醫(yī)療管理、住院病歷書寫和計劃生育等質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)。尤其是針對與村衛(wèi)生室功能相對應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量的要求修訂了中醫(yī)、內(nèi)科、外科、護(hù)理和藥劑5個方面的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。通過總結(jié)實際工作的經(jīng)驗，與社區(qū)全科醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)的重點操作，主要包括肌肉、皮下注射、導(dǎo)尿、密閉式靜脈輸液、電動吸引器吸痰、穿脫隔離衣、無菌技術(shù)、清創(chuàng)與換藥、徒手心肺復(fù)蘇、鼻導(dǎo)管吸氧、置胃管和口腔護(hù)理等11項，采用流程圖示形式對全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，便于達(dá)到熟練、規(guī)范和準(zhǔn)確的目標(biāo)要求[5-6]。
4討論
4.1一級醫(yī)院管理模式已不能適應(yīng)新的要求隨著社區(qū)醫(yī)療工作的要求與功能定位的變化，以往的實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型要以轉(zhuǎn)變各級領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生技術(shù)人員與全體職工的思想觀念為前提，以改革結(jié)構(gòu)體制為基礎(chǔ)，完善質(zhì)量管理為核心、以強化規(guī)范管理為保證。
關(guān)鍵詞:構(gòu)建;中國特色護(hù)理理念;初探
一、構(gòu)建中國特色護(hù)理理念的合理性
中國傳統(tǒng)護(hù)理理念實質(zhì)是中醫(yī)護(hù)理理念。大量的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《千金方》、《溫疫論》等中,多方面強調(diào)“三分治,七分養(yǎng)”的天人合一的辯證整體護(hù)理的作用。
中國傳統(tǒng)護(hù)理理念的基本特點首先是整體觀。重視人本身的統(tǒng)一性、完整性和內(nèi)在臟腑器官之間,心理、生理功能活動之間,以及人與社會、人與自然之間的相互聯(lián)系。其次是辨證論治。傳統(tǒng)護(hù)理根據(jù)陰陽、五行、四診、八綱、臟腑辨證的理論和方法進(jìn)行針對性的辯證施護(hù)。再次是“天人合一”的人文主義色彩。儒道釋養(yǎng)生護(hù)理理念把人生命看作是天人和諧的社會的、自然的、精神的存在,強調(diào)人的重要性和價值。
中國傳統(tǒng)護(hù)理理念總結(jié)了中醫(yī)學(xué)中整體辯證施護(hù)的特色,形成中醫(yī)護(hù)理學(xué)治療和護(hù)理不分、預(yù)防與護(hù)理不分、養(yǎng)生與護(hù)理不分的特點。中國傳統(tǒng)護(hù)理把人看成社會的人、道德的(精神存在)人、自然的人、整體的人,強調(diào)辯證協(xié)調(diào)護(hù)理,對構(gòu)建“以人為本”的整體護(hù)理理念有著積極的意義。
實質(zhì)上現(xiàn)代護(hù)理理念以整體人為核心,從生理、心理、社會的角度,肯定人的健康在其生命過程中的意義和價值,這與中國傳統(tǒng)護(hù)理理念中“天人合一”的整體辯證和諧的養(yǎng)生觀是相通的。
二、構(gòu)建中國特色護(hù)理理念的必要性
十九世紀(jì)中葉,南丁格爾首創(chuàng)了科學(xué)的護(hù)理專業(yè),掀開了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的歷史。中國現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的形成和發(fā)展,在后,很大程度上受到西方護(hù)理理念的影響,至今還沒有自成體系的先進(jìn)護(hù)理理念。
在生物醫(yī)學(xué)模式統(tǒng)治時期,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)形成了技術(shù)至上、技術(shù)萬能的觀念,未能對人的心里、精神和價值、尊嚴(yán)給與充分的關(guān)注。
二十世紀(jì)60年代受西方人本存在主義思潮的影響,護(hù)理工作的重心由“疾病護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙苑?wù)對象為中心”甚至“以人的健康為中心”的護(hù)理。護(hù)理活動更注重人的整體性、自主性、權(quán)益性及價值意義。目前,現(xiàn)代護(hù)理理念的發(fā)展趨勢是注重護(hù)理技術(shù)的同時越來越注重整體人的辯證和諧的生命價值。
中國特色護(hù)理理念應(yīng)融合中國傳統(tǒng)護(hù)理理念中的辯證和諧的人文精神和西方現(xiàn)代護(hù)理理念中的人性、人道、人權(quán)的人本主義精神,注重人文精神與科學(xué)精神的互補,把病人看成是具有生理、心理、社會、文化、信仰等各種需要的整體的人,在維護(hù)人的健康權(quán)力和人性的完善中構(gòu)建中國特色的“以人為本”的整體護(hù)理模式。
三、構(gòu)建以人為本的中國特色護(hù)理理念
(一)構(gòu)建中國特色護(hù)理理念的人文思想基礎(chǔ)
隨著生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,實施“以人為本”的整體護(hù)理,要求更加注重對生命的內(nèi)在質(zhì)量的關(guān)懷和人格尊嚴(yán)的完善,使護(hù)理理念中的人性化護(hù)理更加突出,“以人為本”的人文思想成為中國特色護(hù)理理念的內(nèi)在動力。
黨的十七大報告指出:“以人為本”的實質(zhì)是以廣大人民群眾為本。堅持以人為本,……就要堅持在全國人民根本利益一致的基礎(chǔ)上關(guān)心每個人的利益要求,體現(xiàn)社會主義的人道主義和人文關(guān)懷,滿足人們的發(fā)展愿望和多樣性的需求,尊重和保障人權(quán);就要關(guān)注人的價值、權(quán)益和自由,關(guān)注人的生活質(zhì)量、發(fā)展?jié)撃芎托腋Ｖ笖?shù),最終實現(xiàn)人的全面發(fā)展。
隨著人類對自身價值的不斷認(rèn)識和尊重,中國特色護(hù)理理念將會更加珍愛和敬畏生命;更加關(guān)注人們的身心健康,提供更為人性化的服務(wù);更加注重從倫理學(xué)、心理學(xué)、美學(xué)、法學(xué)等人文社會科學(xué)角度提高人性化護(hù)理服務(wù)水平,最終將“以人為本”的人文精神滲透到護(hù)理實踐的各個領(lǐng)域,推動我國護(hù)理事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展。
(二)構(gòu)建中國特色護(hù)理理念的主要內(nèi)容
以人為本觀。“以人為本”是構(gòu)建中國特色護(hù)理理念的根本出發(fā)點和落腳點。以人為本觀是一種以人為中心,以廣大人民群眾的健康為中心,對人的生存意義、人的價值以及人的自由和發(fā)展的珍視和關(guān)注的思想。中國特色護(hù)理理念發(fā)展方向就是要重新認(rèn)識人的社會價值和個體價值,理解生命的意義,充分體現(xiàn)人文關(guān)懷,加強人性化服務(wù)。
整體護(hù)理觀。整體護(hù)理觀是以人為中心,以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以科學(xué)護(hù)理程序為工作方法,以獨立地為服務(wù)對象解決健康問題為目標(biāo),充分展示護(hù)理專業(yè)的社會價值和護(hù)士自身價值的原則。整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的生理,心理、社會、文化、精神等多方面的需要,提供適合人的最佳護(hù)理。
辯證施護(hù)觀。辯證施護(hù)觀是根據(jù)每一護(hù)理對象的不同情況,予以針對性的不同護(hù)理。因人施護(hù)是根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣、心理和精神狀態(tài)、文化背景的不同采用不同的護(hù)理方法;因時制宜護(hù)理是根據(jù)四時氣候,采用不同的護(hù)理措施;因地制宜護(hù)理是根據(jù)環(huán)境地域的不同,采用不同的護(hù)理措施。
依法施護(hù)觀。整體護(hù)理是程序護(hù)理、規(guī)范護(hù)理、責(zé)任與權(quán)利護(hù)理,也就是法治護(hù)理。依法施護(hù)觀就是護(hù)士依法辦事,依法護(hù)理,明確護(hù)患雙方的責(zé)、權(quán)、利,更好地為病人服務(wù)。在保證病人生命和健康權(quán)的同時,確保護(hù)理人員的利益不受侵犯。
和諧施護(hù)觀。和諧是對立事物之間在一定的條件下辯證的統(tǒng)一,是不同事物之間相輔相成、共同發(fā)展的關(guān)系。和諧施護(hù)觀要求醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)和諧發(fā)展;臨床、社區(qū)、家庭護(hù)理和諧發(fā)展;傳統(tǒng)護(hù)理和西方現(xiàn)代護(hù)理融合發(fā)展;技術(shù)護(hù)理和人性關(guān)懷協(xié)調(diào)發(fā)展;醫(yī)護(hù)患和諧相處,人與自然和諧相處。
人道施護(hù)觀。人道施護(hù)觀就是關(guān)愛生命、敬畏生命,強調(diào)尊重個體的生命本身,尊重和愛護(hù)他人,強調(diào)人的價值,尊重人的權(quán)利,維護(hù)人的自由和尊嚴(yán),關(guān)心人的幸福。它是救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的人道主義護(hù)理。人道主義精神應(yīng)貫穿人生的生老病死四大環(huán)節(jié),包括臨終關(guān)懷護(hù)理。
循證施護(hù)觀。循證護(hù)理定義為:“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和經(jīng)驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,將三者完美地結(jié)合,制定出完整的護(hù)理方案。”它是一種“遵循證據(jù)的護(hù)理”,將不可避免地取代經(jīng)驗護(hù)理,從而有效推進(jìn)護(hù)理專業(yè)獨立健康發(fā)展。
理念創(chuàng)新觀。要達(dá)到全面建設(shè)小康社會的要求和國際先進(jìn)護(hù)理理念的要求,理念創(chuàng)新的任務(wù)較重,必須堅持求真務(wù)實之風(fēng),弘揚與時俱進(jìn)精神,大膽吸收、融合和借鑒中西方人文護(hù)理理念的合理因素,適時地構(gòu)建中國特色的護(hù)理理念,為護(hù)理實踐提供科學(xué)指導(dǎo)。
實施整體護(hù)理是護(hù)理改革的根本任務(wù),以人為本是內(nèi)在動力,辯證施護(hù)是科學(xué)方法,依法施護(hù)是制度保障,和諧施護(hù)是必要條件,人道施護(hù)是道德要求,循證施護(hù)是技術(shù)要求,理念創(chuàng)新是先導(dǎo)。
堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀,用中國特色“以人為本”的整體護(hù)理理念武裝學(xué)生頭腦,培養(yǎng)社會主義和諧社會人民滿意的“白衣天使”。
參考文獻(xiàn)
一、指導(dǎo)思想
按照省委“兩化”互動、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)總體戰(zhàn)略部署，進(jìn)一步解放思想，立足于盡快改善患者就醫(yī)感受，使群眾最大限度體會到改革帶來的實惠，立足于全省各級人民政府特別是縣級人民政府履職盡責(zé)、勇于探索，立足于當(dāng)前全省公立醫(yī)院改革試點工作實際，以破除“以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以完善公立醫(yī)院改革補償機(jī)制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補償機(jī)制、人事分配、價格機(jī)制、醫(yī)保支付、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，落實各項惠民便民措施，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，為縣域居民提供健全有效的基本醫(yī)療服務(wù)保障。
二、改革目標(biāo)
每個縣（市、區(qū)）至少選擇1所縣級醫(yī)院開展綜合改革試點。通過綜合改革，大力發(fā)展和優(yōu)化配置縣級醫(yī)療資源，建立體制合理、機(jī)制靈活、功能完善、效率較高的服務(wù)體系，提高縣級醫(yī)院等級水平、服務(wù)能力，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，控制醫(yī)藥費用過快上漲，維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保持可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣城，預(yù)防在基層”的目標(biāo)。
三、改革任務(wù)
（一）以改革促發(fā)展，適應(yīng)人民群眾需求。
針對__省衛(wèi)生事業(yè)“發(fā)展不足、發(fā)展滯后”的現(xiàn)狀，通過擴(kuò)增醫(yī)療資源總量，尤其是增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源并合理分布，著力解決縣級以上大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的“門診擁擠、檢查排隊、住院候床、手術(shù)等待”等問題。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療服務(wù)需求，在優(yōu)先滿足民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)啟動部分公立醫(yī)院新建、擴(kuò)建、改建工程，為新興城市的發(fā)展提供有效的醫(yī)療服務(wù)保障。按照人口數(shù)超過20萬的縣（市、區(qū)）應(yīng)建立1所二級甲等以上公立醫(yī)院和人口超過80萬的縣（市、區(qū)）鼓勵建立1所三級公立醫(yī)院的要求。
一是實施縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照“填平補齊”原則，完成縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)配備縣級醫(yī)院床位數(shù)、核定建筑面積和配備醫(yī)護(hù)人員，使縣級醫(yī)院的土地、人員、設(shè)備等硬件因素符合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需求。重點完善縣域急救服務(wù)體系及產(chǎn)科、兒科、病理、重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、新生兒等重點?？平ㄔO(shè)。以縣級醫(yī)院為中心，完善縣域急救服務(wù)體系，建立院前急救體系。探索成立區(qū)域檢查檢驗中心、區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心以及后勤服務(wù)外包等。有條件的地區(qū)探索對醫(yī)療資源進(jìn)行整合、重組和改制，優(yōu)化資源配置。支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)。
二是提高縣級醫(yī)院技術(shù)服務(wù)水平。制訂縣級醫(yī)院重點專科發(fā)展規(guī)劃，按規(guī)劃支持縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)。重點加強重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近3年縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設(shè)。開展好宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病等重大疾病的救治和兒童白血病、兒童先天性心臟病等復(fù)雜疑難疾病的篩查轉(zhuǎn)診工作。推廣應(yīng)用適宜醫(yī)療技術(shù)，適當(dāng)放寬二、三類相對成熟技術(shù)的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，切實提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。根據(jù)本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應(yīng)基本醫(yī)療需求、符合縣級醫(yī)院實際、采用適宜技術(shù)的臨床路徑，病種數(shù)量不少于50個，規(guī)范醫(yī)療行為。
三是加強縣級醫(yī)院人才隊伍建設(shè)。引導(dǎo)經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生到縣級醫(yī)院就業(yè)，并為其在縣級醫(yī)院長期工作創(chuàng)造條件。逐步實現(xiàn)新進(jìn)入縣級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，必須具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。建立健全繼續(xù)教育制度。積極培養(yǎng)或引進(jìn)縣域?qū)W科帶頭人。增強護(hù)理人員力量，醫(yī)護(hù)比不低于1∶2。鼓勵和引導(dǎo)城市大醫(yī)院在職或退休的骨干醫(yī)師到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)。通過政府給予政策支持、職稱晉升、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到縣級醫(yī)院長期執(zhí)業(yè)。經(jīng)批準(zhǔn)可在縣級醫(yī)院設(shè)立特設(shè)崗位引進(jìn)急需高層次人才，合理確定財政補助標(biāo)準(zhǔn)，招聘優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才到縣級醫(yī)院工作。
四是加快縣級醫(yī)院信息化建設(shè)。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)，功能涵蓋電子病歷、臨床路徑、診療規(guī)范、績效考核及綜合業(yè)務(wù)管理等，與醫(yī)療保障、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)銜接，逐步實現(xiàn)互聯(lián)互通。積極探
索利用信息技術(shù)實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)。20__年底前實現(xiàn)所有縣醫(yī)院與三級醫(yī)院建立完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與50%（三州為30%）的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，力爭40%的縣級醫(yī)院達(dá)到__省數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)揮省市級城市優(yōu)質(zhì)資源輻射作用，全面推進(jìn)民族地區(qū)縣級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，按照城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案，指導(dǎo)幫扶區(qū)域內(nèi)民族地區(qū)縣級醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)和培訓(xùn)工作。
五是提高縣級醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力。針對地方主要疾病，積極利用當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥資源，充分發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的特點和優(yōu)勢，提高辨證論治水平，并加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持和指導(dǎo)，促進(jìn)中醫(yī)藥進(jìn)基層、進(jìn)農(nóng)村，為群眾防病治病。加強縣級醫(yī)院中醫(yī)服務(wù)能力建設(shè)，落實對中醫(yī)醫(yī)院的投入傾斜政策。
（二）改革補償機(jī)制，減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。
各地要積極支持,創(chuàng)造條件,通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、規(guī)范藥械采供、治理流通環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂、加大投入保障、改革支付方式和控制醫(yī)藥費用等措施，充分發(fā)揮醫(yī)保補償作用，穩(wěn)步推進(jìn)價格改革，總結(jié)試點經(jīng)驗，改革“以藥補醫(yī)”機(jī)制，鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。
一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，政府出資購置的大型醫(yī)用設(shè)備按不含設(shè)備折舊的成本制訂檢查治療價格，合理提高中醫(yī)和體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的診療費、護(hù)理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補償。嚴(yán)禁醫(yī)院貸款或集資購買大型醫(yī)用設(shè)備，已貸款或集資購買的大型醫(yī)用設(shè)備原則上由同級政府回購，回購有困難的限期降低價格。價格調(diào)整要遵循總的醫(yī)療收費降低、患者負(fù)擔(dān)減輕的原則，以取消藥品加成政策后減少的合理收入為基礎(chǔ)，確定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的總額，并與醫(yī)保支付政策相銜接。同時，各地要適時推進(jìn)理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系和地區(qū)間價格銜接工作。積極開展醫(yī)療服務(wù)定價按病種收費試點，病種數(shù)量不少于50個，逐步取代以項目為主的定價方式。
二是加強藥械采供監(jiān)管。全面實施縣級公立醫(yī)院藥品、器械（含醫(yī)用耗材）集中采購管理，醫(yī)院使用藥品必須按規(guī)定通過省級采購平臺實行網(wǎng)上統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，通過縣級結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算；優(yōu)先配備、使用基本藥物，并逐步提高使用比例；推行醫(yī)用耗材省級公開招標(biāo)、集中采購。
三是改革醫(yī)保支付方式。落實醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥費用增長的控制機(jī)制，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并分解到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定醫(yī)藥費用控制分級評價體系，逐步推行總額預(yù)付、按病種、按人頭、按服務(wù)單元等付費方式，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，逐步由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。醫(yī)保支付政策進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)分級診療制度形成。
四是發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用?？h級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍要與基本醫(yī)療保險保障能力相適應(yīng)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)療服務(wù)，縮小醫(yī)保基金政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例的差距。以基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）基金為主，通過購買服務(wù)對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時補償。同時，加強對“三?！被鸬谋O(jiān)督管理。堅決打擊和查處截留、擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)。
五是落實和完善政府投入政策。全面落實對公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)等公共服務(wù)的政府投入政策?？h級人民政府作為縣級公立醫(yī)院的舉辦者，應(yīng)履行出資責(zé)任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設(shè)。省和市（州）人民政府根據(jù)各縣（市、區(qū)）經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和實際需要給予適當(dāng)財力支持。對位于地廣人稀和邊遠(yuǎn)地區(qū)的縣級醫(yī)院，可探索實行收支兩條線，政府給予必要的保障，醫(yī)院平均工資水平與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。
（三）深化惠民便民措施，改善群眾看病就醫(yī)體驗。
一是改進(jìn)就醫(yī)服務(wù)。全面落實“三好一滿意”活動要求。全員改善服務(wù)態(tài)度，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者就醫(yī)提供溫馨的全程服/！/務(wù)；嚴(yán)格落實首問責(zé)任制，著力加強醫(yī)患溝通，使患者了解自身病情、用藥選擇、診療程序、檢查項目和收費標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)真實施手術(shù)及術(shù)中方案變更、特殊檢查、特殊治療、貴重藥品使用告知制度；通過設(shè)立醫(yī)療服務(wù)隨訪熱線、發(fā)放滿意度調(diào)查表、上門回訪等多種形式，關(guān)心患者康復(fù)，征求群眾意見，及時改進(jìn)工作；縣級醫(yī)院要100%開展預(yù)約診療工作，100%開展便民門診、雙休日門診、節(jié)假日門診，充實門診力量、提高接診能力，全面緩解“三長一短”問題。拓展門診手術(shù)、日間手術(shù)。能在門診做的手術(shù)盡量不住院，縮短患者平均住院日，提高床位使用效率。
二是優(yōu)化診療流程。整合門診資源，改進(jìn)就醫(yī)流程，全面縮短病人候診、等待檢查結(jié)果、等待化驗報告時間；做到辦理入院手續(xù)后有專人將患者送到病房，辦理出院手續(xù)后有專人送出病房；工作日和節(jié)假日都能及時為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，出院結(jié)算金額要準(zhǔn)確、無誤，錢賬相符，病區(qū)要積極創(chuàng)造條件為患者提供預(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者出院力爭做到零等候。
三是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理。推進(jìn)護(hù)理模式改革，繼續(xù)推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。加強護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，提高?？谱o(hù)理水平，積極開展延伸服務(wù)。全省100%縣級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，覆蓋40%以上的病房，改善服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量。
四是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。認(rèn)真實施《__省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》，建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制和患者投訴處理機(jī)制，加強醫(yī)患溝通，將醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會組織、調(diào)解員隊伍、工作運行機(jī)制和調(diào)解室規(guī)范化建設(shè)納入“大調(diào)解”工作體系規(guī)范管理，繼續(xù)推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（四）多管齊下，控制醫(yī)藥費用過快上漲。
一是加強醫(yī)院內(nèi)部管理。規(guī)范醫(yī)師處方行為，合理使用抗生素，在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)工作，覆蓋90%的縣級醫(yī)院。
二是推進(jìn)臨床路徑試點。各地衛(wèi)生和醫(yī)保管理部門要組織縣級醫(yī)院根據(jù)本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應(yīng)基本醫(yī)療需求、符合縣級醫(yī)院實際、采用適宜技術(shù)的臨床路徑，全省縣級醫(yī)院100%開展，病種數(shù)不少于10個。
三是發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)調(diào)控監(jiān)督作用。采用基本醫(yī)保藥品目錄備藥率、使用率及自費藥品控制率、藥品占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標(biāo)考核，加強實時監(jiān)控，考核結(jié)果與基金支付等掛鉤。
四是加強價格監(jiān)督檢查。各相關(guān)部門加強協(xié)作聯(lián)動，加大對違法違規(guī)行為的查處力度。
五是加強醫(yī)院信息公開。公布縣級醫(yī)院年度
財務(wù)報告，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全、費用和效率等信息。
（五）改革人事分配制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。
一是創(chuàng)新編制和崗位管理。根據(jù)縣級醫(yī)院功能、工作量和現(xiàn)有編制使用情況等因素，合理確定人員編制。按照“控制總量、盤活存量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、有減有增”的原則，加大機(jī)構(gòu)編制動態(tài)調(diào)整力度，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制?？h級醫(yī)院按照國家確定的通用崗位類別、等級、結(jié)構(gòu)比例和我省崗位聘用管理有關(guān)規(guī)定，在編制規(guī)模內(nèi)按有關(guān)規(guī)定自主確定崗位結(jié)構(gòu)，報主管部門和同級人力資源社會保障部門備案。逐步變身份管理為崗位管理，醫(yī)院對全部人員實行統(tǒng)一管理制度。
二是深化用人機(jī)制改革。按規(guī)定落實縣級醫(yī)院用人自，全面推行聘用制度和崗位管理制度。堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。新進(jìn)人員由醫(yī)院按規(guī)定公開招聘，擇優(yōu)聘用。結(jié)合實際妥善安置未聘人員，推進(jìn)縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)老等社會保障服務(wù)社會化。完善縣級醫(yī)院衛(wèi)生人才職稱評定標(biāo)準(zhǔn)，突出臨床技能考核。
三是完善分配激勵機(jī)制。提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，醫(yī)院收支結(jié)余著重用于改善醫(yī)務(wù)人員待遇。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入用于建立醫(yī)療風(fēng)險基金、事業(yè)基金、職工福利基金和獎勵基金，確保改革后醫(yī)務(wù)人員總體收入有合理增加。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、病人滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬。收入分配向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、作出突出貢獻(xiàn)和短缺人員傾斜，適當(dāng)拉開差距。
（六）探索機(jī)制體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
一是建立健全法人治理結(jié)構(gòu)。大力推進(jìn)政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機(jī)制，落實縣級醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)?？h級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人不得兼任縣級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。明確縣級醫(yī)院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監(jiān)督機(jī)構(gòu)?？h級醫(yī)院的辦醫(yī)主體或理事會負(fù)責(zé)縣級醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、財務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、章程擬訂和修訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規(guī)定應(yīng)負(fù)責(zé)的人事管理等方面的職責(zé)，并監(jiān)督醫(yī)院運行。院長負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運行管理。建立院長負(fù)責(zé)制，實行院長任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，完善院長收入分配激勵和約束機(jī)制。
二是優(yōu)化內(nèi)部運行管理。健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制。鼓勵探索建立醫(yī)療和行政分工協(xié)作運行管理機(jī)制。建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內(nèi)部控制制度，實施內(nèi)部和外部審計。
三是完善績效考核制度。建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。制定具體績效考核指標(biāo)，建立嚴(yán)格的考核制度。由政府辦醫(yī)主體或理事會與院長簽署績效管理合同。把控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標(biāo)?？己私Y(jié)果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補助、醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。
（七）上下聯(lián)動，建立城鄉(xiāng)分工協(xié)作機(jī)制。
一是深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援。深化城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作，進(jìn)一步強化對口支援工作的長期性、針對性和穩(wěn)定性。20__年完善和鞏固69個三級綜合醫(yī)院與174個縣級綜合醫(yī)院、13個三級?？漆t(yī)院與20個受援醫(yī)院形成長期對口支援關(guān)系；三級醫(yī)院每批下派每個縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不少于5人，三級?？漆t(yī)院每批下派人數(shù)不少于1人。落實119個內(nèi)地二甲綜合醫(yī)院對口支援民族地區(qū)59個縣的291個中心衛(wèi)生院，二甲醫(yī)院每批下派每個中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員不少于1人。20__年所有下派醫(yī)務(wù)人員診治基層病人人次比去年增加20%，開展示范手術(shù)比去年增加30%，開展新技術(shù)項數(shù)比去年增加50%。
二是推進(jìn)縣級醫(yī)院上下分工協(xié)作?？h級醫(yī)院要發(fā)揮縣域龍頭和醫(yī)療中心作用，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，探索建立縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐院長和骨干醫(yī)師制度，通過開展縱向技術(shù)合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動長效機(jī)制，使一般常見病、慢性病、康復(fù)等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。支持縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項培訓(xùn)和定期輪訓(xùn)。縣級醫(yī)院要與城市三級醫(yī)院開展危重病例遠(yuǎn)程會診、重大疑難病例轉(zhuǎn)診等工作。
三是加強民族地區(qū)巡回醫(yī)療。完善巡回醫(yī)療考核評價制度，探索整體托管式對口幫扶模式，強化甘孜、阿壩、涼山州“流動醫(yī)療巡回服務(wù)工程”，20__年巡回醫(yī)療派出醫(yī)務(wù)人員、診治農(nóng)牧民群眾要比20__年分別增加10%、15%，巡回醫(yī)療重心要繼續(xù)放在牧民定居點、藏區(qū)新農(nóng)村建設(shè)新區(qū)、寺廟周圍和僧侶聚集點。
四是強化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。推進(jìn)全省縣級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)，利用網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代科技技術(shù)，積極開展遠(yuǎn)程會診、教學(xué)甚至示范手術(shù)等。到20__年底，市與縣80%實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，充分發(fā)揮市（州）級醫(yī)學(xué)中心的輻射引領(lǐng)作用，著力提高區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院診療水平；縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)50%實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，將較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源釋放到最基層，直接惠及廣大農(nóng)村老百姓。其中，藏區(qū)32個縣醫(yī)院與華西、省人民醫(yī)院要實現(xiàn)直接遠(yuǎn)程醫(yī)療。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）明確責(zé)任。全省各級人民政府要充分認(rèn)識縣級公立醫(yī)院改革的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，把公立醫(yī)院改革作為重大民生工程列入重要議事日程。各市（州）、縣（市、區(qū)）人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)是第一責(zé)任人，要認(rèn)真履行領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，建立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定全面推進(jìn)的實施方案，明確具體任務(wù)和時限要求，落實各項工作任務(wù)。
（二）加強指導(dǎo)。各市（州）衛(wèi)生行政部門和醫(yī)改辦是縣級公立醫(yī)院改革試點工作的牽頭單位。各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，密切配合，加強對試點工作的指導(dǎo)和評估，及時總結(jié)試點經(jīng)驗，完善有關(guān)政策措施，推進(jìn)試點工作積極穩(wěn)妥地開展。
（三）完善監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療質(zhì)量、安全、行為等的監(jiān)管，開展縣級醫(yī)院醫(yī)藥費用增長情況監(jiān)測與管理，及時查處不合理用藥、用材和檢查等行為。建立以安全質(zhì)量為核心的專業(yè)化醫(yī)院評審體系；依托省級或地（市）級醫(yī)療質(zhì)量控制評價中心，建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制評價體系。
（四）加強協(xié)調(diào)。衛(wèi)生廳、省委編辦、省發(fā)展改革委、財政廳、人力資源社會保障廳等部門要各司其職、各負(fù)其責(zé)、密切配合，為試點市縣創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，在價格調(diào)整、人事分配、機(jī)構(gòu)編制等方面給予支持，鼓勵試點地區(qū)大膽探索。各級醫(yī)改辦要配合衛(wèi)生部門加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強化督促檢查，認(rèn)真組織實施。切實按進(jìn)度要求完成既定目標(biāo)任務(wù)。各市（州）要組織開展調(diào)研，分析梳理情況，提出對策建議，并形成研究報告及時上報衛(wèi)生廳、省醫(yī)改辦。
關(guān)鍵詞：老年護(hù)理現(xiàn)狀展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。我國人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質(zhì)量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護(hù)理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就()我國老年護(hù)理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?0.23％，65歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?.96％［2］。預(yù)計2000～2025年，老年人口會占到總?cè)丝诘?9.3%。2025～2050年，老年人口將占到總?cè)丝诘?5.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達(dá)到3億，2002年達(dá)到6億多，占全世界總?cè)丝诘?0%。聯(lián)合國預(yù)測，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總?cè)丝诘?1%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
2人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機(jī)體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習(xí)慣和人際關(guān)系等方面，往往不能適應(yīng)而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3老年護(hù)理的現(xiàn)狀
3.1老年護(hù)理的概念
3.1.1傳統(tǒng)觀念人們往往將老年護(hù)理與老年病護(hù)理相提并論。長期以來，人們認(rèn)為老年護(hù)理是針對老年人的某種疾病而采取的相應(yīng)護(hù)理措施，大多數(shù)疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實踐證明，對老年人群的護(hù)理有別于對其他年齡段人群的護(hù)理。這些因素包括老年人對疾病的反應(yīng)，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導(dǎo)致的身體、心理的反應(yīng)及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護(hù)理工作的重點在于幫助老年人應(yīng)付實際或潛在的健康問題。因此老年護(hù)理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護(hù)理［4］。
3.1.2新的觀念老年護(hù)理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護(hù)理措施，解決老年人的實際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護(hù)理活動，以護(hù)理程序為框架，滿足老年人的護(hù)理需求，適時給老年人及其照顧者以護(hù)理知識技能的教育及監(jiān)督指導(dǎo)，而不是讓老年人被動接受護(hù)理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續(xù)的自我護(hù)理及家人的護(hù)理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護(hù)士提供更多的生活護(hù)理，充分反映了老年人自我護(hù)理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護(hù)理應(yīng)重視強化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時給予全補償、部分補償?shù)淖o(hù)理服務(wù)［5］。
3.1.3沒有統(tǒng)一的概念老年護(hù)理在德國沒有統(tǒng)一的概念，其特點是尊重老年人的、生活習(xí)慣及個性，注重老年人的心理護(hù)理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強調(diào)回歸自然、貼近自然；對護(hù)理人員強調(diào)更多的是耐心與獻(xiàn)身精神［6］。
3.2國內(nèi)外的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展史1870年荷蘭成立了第一支家居護(hù)理組織，以后家居護(hù)理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護(hù)理始于18世紀(jì)，1900年老年護(hù)理成為一種正式職業(yè)［6］。英國1859年開始地段訪問護(hù)理，19世紀(jì)末創(chuàng)建教區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護(hù)院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護(hù)理醫(yī)院，1996年5月中華護(hù)理學(xué)會倡導(dǎo)要發(fā)展和完善我國的社區(qū)老年護(hù)理，1997年在上海成立老人護(hù)理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調(diào)查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，每月接受服務(wù)的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)主要有：老年護(hù)理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個方面。
3.3老齡化所帶來的觀念轉(zhuǎn)變
3.3.1傳統(tǒng)老年歧視觀的改變傳統(tǒng)觀念一直把老人看成是衰弱、無價值、貧困的社會邊緣人群，是社會和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。這種負(fù)面、消極的老年歧視觀也嚴(yán)重影響著醫(yī)療護(hù)理服務(wù)業(yè)，表現(xiàn)為治療護(hù)理環(huán)境較差、資金投入不足、設(shè)備簡陋、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)低，老年人受歧視、被忽視，得不到公正的待遇和應(yīng)有的尊重，更談不上優(yōu)先權(quán)和高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理。1991年第46屆聯(lián)大提出了老年人“獨立、照顧、自我實現(xiàn)、尊嚴(yán)”四大原則。明確指出老年人的健康要在既符合人道又安全可靠的環(huán)境中得到保護(hù)和康復(fù)，老年人有權(quán)利對照顧的方式和生活質(zhì)量作出自己的選擇，老年人應(yīng)當(dāng)享有人道關(guān)懷、遠(yuǎn)離歧視，過著尊嚴(yán)、健康的生活。老年歧視觀念的積極、正向轉(zhuǎn)變，強烈要求老年護(hù)理執(zhí)業(yè)者改變對待老年人的態(tài)度：從歧視、忽視老年人，提供低質(zhì)量的護(hù)理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽鹬?、重視老年人，提供高質(zhì)量、個性化的老年護(hù)理，真正提高老年人的生活質(zhì)量［7］。
3.3.2老年護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變針對全球人口老齡化趨勢，1990年WHO提出健康老齡化戰(zhàn)略。健康老齡化不僅體現(xiàn)為壽命跨度的延長，更重要的是生活質(zhì)量的提高。健康老齡化使老年護(hù)理的內(nèi)涵發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：護(hù)理對象從個體老年病人擴(kuò)大到全體老年人，護(hù)理內(nèi)容從老年疾病的臨床護(hù)理擴(kuò)大到全體老年人的生理、心理、社會、生活能力和預(yù)防保健，工作范圍從醫(yī)院擴(kuò)展到了社會、社區(qū)和家庭。護(hù)理模式由“以病人為中心的整體護(hù)理模式”轉(zhuǎn)向了“以人為中心、以健康為中心的全人護(hù)理模式”。傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理活動的目標(biāo)在于診斷、治療及治愈疾病。病人康復(fù)的速度和程度是護(hù)理活動成效的評判標(biāo)準(zhǔn)［8］?，F(xiàn)代老年護(hù)理的目標(biāo)是：延緩衰老及惡化，增強自我照顧能力，支持瀕死病人并保持其舒適及尊嚴(yán)，提高老年人的生活質(zhì)量。許多發(fā)達(dá)國家如日本，已經(jīng)把“提高老年人的生活質(zhì)量”作為老年護(hù)理的最終和最高目標(biāo)，同時也作為老年護(hù)理活動效果評價的一個有效判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。
3.3.3對健康需求、老年護(hù)理需求的改變根據(jù)世界衛(wèi)生組織的健康概念；健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會幸福的完美狀態(tài)。人們不僅希望壽命延長，更希望生命質(zhì)量的提高，對健康的需求也就隨之上升。隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高，人口平均壽命的延長，老年人口逐年增加，相對于年輕人，老年人有更多患慢性病的機(jī)會。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，79.1％的老年人有一種或一種以上的慢性病。如：肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、高血壓、聽力障礙、慢性支氣管炎、氣喘等。衰老及疾病使老年患者大部分或全部失去自我照顧能力，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，65歲以上的老年人中有80%～90％反映有不同程度的日?；顒诱系K，對護(hù)理的需求增加［10］。許多老年人需要的是照顧。而不僅僅是治療，對慢性患者來說更是如此。老年人照顧需要連續(xù)性（如醫(yī)院外的預(yù)防性照顧、理療、精神護(hù)理、家庭護(hù)理等），為老年人提供居住選擇的需求也不斷增加（起居協(xié)助中心、日間照護(hù)中心、老人院、寧養(yǎng)院等）。由于中國人口基數(shù)大，老年人口增長速度快，家庭作為基本照顧者的能力可能因獨生子女政策而降低，老年人醫(yī)療保健需求急劇增加［11］。
3.3.4人口老齡化對老年護(hù)理的挑戰(zhàn)人口老齡化的趨勢，使老年人問題成為我們這個時代的重要現(xiàn)象。老年人處于特殊的年齡階段，如何全方位地護(hù)理老年人，提高其生活質(zhì)量，老年人生活自理能力狀況對護(hù)理是一個挑戰(zhàn)。進(jìn)入老年期后，由于生理、心理的變化，對社會、生活的適應(yīng)能力下降，同時面臨退休、喪偶、慢性病折磨、身體功能下降、經(jīng)濟(jì)狀況改變等人生大事，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨等心理問題，使得老年人的心理狀況更為復(fù)雜。保持老年人的心理健康對護(hù)理也是一個挑戰(zhàn)。老年人是一個特殊的群體，老年疾病有其自身的特點：發(fā)病率高、慢性病多；病情復(fù)雜、住院時間長；醫(yī)療需求高、住院花費多。因此，長壽之后如何促進(jìn)其保持良好的健康功能是今后面臨的重大挑戰(zhàn)。臨終關(guān)懷是護(hù)理老年人安詳、尊嚴(yán)、無憾地走完生命的最后一站。我國的經(jīng)濟(jì)狀況、傳統(tǒng)的文化思想及醫(yī)務(wù)人員長期形成的道德價值觀與發(fā)展臨終關(guān)懷有著強烈的沖擊。護(hù)理人員不可避免面臨倫理的挑戰(zhàn)：尊重生命；關(guān)注護(hù)理而非治療；注重生命質(zhì)量；尊重死亡是一個自然過程，不加速也不延遲死亡；協(xié)助病人安靜地、有尊嚴(yán)地死去，去者能善終，留者能善留［12］。
3.4老年護(hù)理各方面的保障
3.4.1老年人養(yǎng)老服務(wù)的有關(guān)政策上海在1998年出臺了我國第一個地方性法規(guī)（上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法），以法制的形式規(guī)范養(yǎng)老結(jié)構(gòu)的運作，鼓勵引導(dǎo)社會力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，努力形成政府支持、社會參與的社會福利社會化的新模式［13］。2006年2月9日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見的通知。大力發(fā)展老年社會福利事業(yè)、社會養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；鼓勵發(fā)展居家老人服務(wù)業(yè)務(wù)；支持發(fā)展老年護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)業(yè)務(wù)；促進(jìn)老年用品市場開發(fā)和加強教育培訓(xùn)，提高養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)。目前歐洲是世界上人類壽命最長的地區(qū)，也是人口老化現(xiàn)象發(fā)生最早的地區(qū)。在北歐，瑞典人平均壽命已達(dá)80歲以上，位于該地區(qū)的瑞典、丹麥、芬蘭等國政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)非常重視老年護(hù)理服務(wù)，不僅投入相當(dāng)數(shù)目的經(jīng)費，還建立了完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。如瑞典在20世紀(jì)90年代初期就建立了健康護(hù)理管理委員會［14］。
3.4.2老年人醫(yī)療護(hù)理需要的獲得根據(jù)老齡委的老年人口數(shù)據(jù)，
淺探我國老年護(hù)理的現(xiàn)狀與展望2004年底，我市60歲以上老人中生活不能自理或部分不能自理的人口有17.5萬人。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院2001年對徐匯區(qū)3個居委會65歲以上老人的入戶調(diào)查，有20%左右老人需要不同程度護(hù)理［15］。以此推算，上海65歲以上老人中有40萬左右需要老年護(hù)理服務(wù)。然而，隨著老齡化進(jìn)程的加速與當(dāng)前老年護(hù)理醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置、發(fā)展水平不相適應(yīng)，難免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的不平衡。雖然城市退休老人有養(yǎng)老金、醫(yī)療保險保障，醫(yī)保政策又允許他們自由選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，門診就醫(yī)不呈現(xiàn)突出問題。但是病員疾病因素及功能減退、加上家庭照護(hù)能力的削弱，則需長期住院獲得醫(yī)療和護(hù)理，就會受到經(jīng)濟(jì)限制而帶來住院困難，有的則產(chǎn)生住院依賴，從而發(fā)生住院時間延長或?qū)ⅰ梆B(yǎng)老”并入“醫(yī)老”現(xiàn)象，病情穩(wěn)定后不愿轉(zhuǎn)向缺乏醫(yī)保、醫(yī)療護(hù)理力量的養(yǎng)老院、家庭病床和居家的養(yǎng)老造成床位的周轉(zhuǎn)受滯，使本來有限的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)失去最有效的利用。農(nóng)村地區(qū)老齡化的居高、經(jīng)濟(jì)條件與醫(yī)療保障的有限，還由于農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)服務(wù)欠缺的影響，老年人的醫(yī)療護(hù)理需要更顯得望而不及。
在德國，凡需住老年護(hù)理院的老人，須先本人或家屬向保險公司提出申請，保險公司根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別,進(jìn)行評估。護(hù)理機(jī)構(gòu)（老年護(hù)理院或家庭護(hù)理中心）根據(jù)保險公司提出的護(hù)理級別和信息資料查看病人，明確護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計劃。澳大利亞經(jīng)過長期的探索形成了比較完備并獨具特色的老年醫(yī)療保健評估制度，其實質(zhì)就是根據(jù)老年人的不同身體狀況進(jìn)行分級分流，保證真正需要住院護(hù)理的老人的需求［16］。
3.4.3老年護(hù)理的醫(yī)護(hù)力量衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源中最重要的資源，對于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有決定性作用。上海市衛(wèi)生局在1998年對護(hù)理院中衛(wèi)生人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)等現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析。調(diào)查顯示：22個護(hù)理院共有衛(wèi)生人員1262人，醫(yī)生310人，護(hù)士303人，另有護(hù)工393人。22個護(hù)理院共開設(shè)床位1922張，由此得知：醫(yī)生與床位比為1∶6.2，護(hù)士與床位比為1∶6.3，護(hù)工與床位比為1∶4.9。而由1997年上海市衛(wèi)生年鑒資料了解，本市所有醫(yī)院中醫(yī)生與床位比為1∶1.9，護(hù)士與床位比為1∶2；街道醫(yī)院醫(yī)生與床位比為1∶0.93，護(hù)士與床位比為1∶2。護(hù)理院的病床使用率很高，達(dá)103.2％，因此，護(hù)理院的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比較緊張。醫(yī)生的學(xué)歷構(gòu)成以中專和大專為主。護(hù)士的學(xué)歷構(gòu)成以中專為主，醫(yī)生的職稱結(jié)構(gòu)高、中、初之比為1∶5∶13.3。護(hù)士的職稱結(jié)構(gòu)高、中、初之比為1∶9∶130。護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員的年齡：醫(yī)生以20～39、40～49歲組為多，50歲以上的也占了約25％。護(hù)士中20～29歲組最多，占了1/3，30～39歲組占了1/4之多。護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員年齡構(gòu)成（％）護(hù)工來源結(jié)構(gòu)：22個護(hù)理院393名護(hù)工中，下崗、退休職工占5.3％，外地民工占59.2％，其他占35.5％［17］。
2002年對上海市67所老年護(hù)理醫(yī)院的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查和分析：共有醫(yī)護(hù)人員2293人，其中醫(yī)師1181人，護(hù)士1112人。40歲以下的醫(yī)技人員占49.38％，護(hù)理人員占73.29％。中青年比例較高。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：醫(yī)技人員中本科學(xué)歷的為205人，占17.36％，中專及中專以下學(xué)歷者占41.40％。護(hù)理人員中中專學(xué)歷者達(dá)970人，占87.23％，醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷層次總體偏低。職稱結(jié)構(gòu)：醫(yī)技人員中中級以上職稱占29.85％，醫(yī)（技）師占45.32%；護(hù)理人員中中級以上職稱僅占7.65％，護(hù)師占39％；護(hù)士及以下職稱占53.35％，超過護(hù)理人員總數(shù)的1/2。護(hù)理人員中中高級職稱比例低。醫(yī)療護(hù)理人員與床位之比以核定床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶4.93，以實際開放床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶6.54，護(hù)士與床位之比為1∶6.95，醫(yī)護(hù)之比為1∶0.94。護(hù)工概況：62所老年護(hù)理醫(yī)院共有護(hù)工1581人，男性占15.75％，女性占84.25％。外地戶籍護(hù)工占54.92％。年齡在30～49歲的護(hù)工占69.70％。文化程度小學(xué)及文盲比例達(dá)67.05％，護(hù)工總體文化素質(zhì)偏低［18］。總之目前護(hù)理人員人數(shù)和質(zhì)量，均不能適應(yīng)老年護(hù)理的發(fā)展需要。
3.4.4老年護(hù)理保險所謂老年護(hù)理保險，又稱長期護(hù)理保險，是將因病或衰老而需護(hù)理的有關(guān)費用由保險系統(tǒng)來支付的一種保險制度。保險人在投保人交納保險費后，承擔(dān)被保險人在醫(yī)院、康復(fù)中心等專門護(hù)理機(jī)構(gòu)或家中因接受個人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的相關(guān)護(hù)理費用。老年護(hù)理保險于20世紀(jì)70年代在美國率先出現(xiàn)。此后，其他發(fā)達(dá)國家（如歐洲和日本）相繼推出這一保險。這一保險制度之所以在發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)，主要是有以下幾方面原因：第一，人口老齡化。第二，家庭護(hù)理功能弱化。第三，醫(yī)療費用急劇上漲。為規(guī)避道德風(fēng)險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者就希望建立專門的老年護(hù)理保險。日本于2000年4月實施了強制性護(hù)理保險，也是具有社會保險性質(zhì)的保險［19］。
我國現(xiàn)有的保險體系尚缺乏護(hù)理保障，雖然城鎮(zhèn)的社會基本養(yǎng)老保障體系正在初步形成，并已初步建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，但它們并未將老年護(hù)理費用包含在保障范圍之內(nèi)。而目前的商業(yè)人壽和健康保險市場上，老年護(hù)理保險基本上仍是空白。因此，老年護(hù)理風(fēng)險尚缺乏保險保障，正虛位以待。在有關(guān)老年人的社會保險方面，基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險都存在覆蓋面窄、保障程度低等問題。以基本醫(yī)療保險為例，2003年我國參加這一保險的人數(shù)只占全國人口的8.43％，計入暫時還保留公費醫(yī)療的公務(wù)員和部分事業(yè)單位的人員，醫(yī)療保障比例也不過10.8％。在有關(guān)老年人的商業(yè)保險方面，已有少數(shù)壽險公司涉足。例如美國友邦保險有限公司于2002年5月就在上海推出了我國首個針對中老年人的保險產(chǎn)品——友邦永安保綜合個人意外傷害保險，將投保人鎖定在50～75周歲的中老年群體；新華人壽也于2002年12月推出名為“美滿人生”的老年保險產(chǎn)品。但相對于需求不盡相同的廣大老年保險消費者而言，現(xiàn)有的老年商業(yè)保險體系存在缺陷，乏善可陳。因此，適時開發(fā)老年護(hù)理保險產(chǎn)品，對完善我國老年保險體系無疑會起到促進(jìn)作用［19］。
3.4.5老年護(hù)理教育和專業(yè)老年護(hù)理人員的培養(yǎng)老年護(hù)理教育滯后，專業(yè)人才嚴(yán)重短缺，我國1994年才增設(shè)社區(qū)護(hù)理學(xué)課程，1998年以后，老年護(hù)理學(xué)課程才在華西醫(yī)科大學(xué)等幾所高等護(hù)理學(xué)院開設(shè)，尚未在全國普及。《老年護(hù)理學(xué)》本科教材于2000年12月才正式出版。目前雖然在許多高等院校已調(diào)整課程設(shè)置，增設(shè)了老年護(hù)理學(xué)以及相關(guān)的人文學(xué)科，但?？谱o(hù)士的培養(yǎng)仍是一片空白。我國護(hù)理教育的最高學(xué)歷是碩士，但至今尚無一人獲得老年護(hù)理方面的碩士學(xué)位。從事社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理的護(hù)士學(xué)歷低、人數(shù)少，且沒有接受過社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理的系統(tǒng)教育，知識結(jié)構(gòu)老化，她們不能稱為老年護(hù)理的專業(yè)人才。老年護(hù)理的專業(yè)人才嚴(yán)重短缺，高級專業(yè)人才更是奇缺［7］。
1967年美國護(hù)理協(xié)會規(guī)定從事老年護(hù)理的執(zhí)業(yè)者必須具備學(xué)士以上學(xué)歷，社區(qū)開業(yè)護(hù)士要具備碩士以上學(xué)歷，目前已形成了學(xué)士、碩士、博士等多層次老年護(hù)理人才梯隊。英國RCN（RoyalCollegeofNursing）提出“老年護(hù)理專家計劃”，旨在培養(yǎng)老年護(hù)理專家，以提高老年人的護(hù)理質(zhì)量。而日本于1994年成立了看護(hù)福利專門學(xué)校，培養(yǎng)介護(hù)福利士從事老年護(hù)理工作［7］。
德國的老年護(hù)理教育為職業(yè)培訓(xùn)性質(zhì)，主要培訓(xùn)“老年護(hù)士”和“老年護(hù)士助手”，凡年滿16歲，相當(dāng)于普通高中畢業(yè)（10年教育），身心健康者均可申請參加培訓(xùn)，沒有入學(xué)考試，學(xué)生經(jīng)過為期1年半的法定學(xué)時學(xué)習(xí)與考試，畢業(yè)后可得到國家認(rèn)可的“老年護(hù)士助手資格，能在德國境內(nèi)的護(hù)理院做老年護(hù)士助手”。通過3年法定學(xué)時學(xué)習(xí)和考試，畢業(yè)獲得國家認(rèn)可的“老年護(hù)士”資格，可在歐盟的任何一個國家的護(hù)理院、醫(yī)院和社區(qū)家庭護(hù)理中心工作。1年半制的老年護(hù)士助手的培養(yǎng)主要以老年基礎(chǔ)護(hù)理教育為主。其課程設(shè)置包括4個方面：人文政治、社會-心理、醫(yī)藥及護(hù)理、工作方法及管理。其特點是突出社會性、實踐性和服務(wù)意識［20］。
4老年護(hù)理的發(fā)展
我國老年護(hù)理起步晚，發(fā)展滯后，老齡化的到來不同于先進(jìn)發(fā)達(dá)國家，他們是“先富后老”，而我國正處于發(fā)展中，是“將老未富”。同時，由于社會生活節(jié)奏的明顯加快，家庭小型化趨勢，家庭的養(yǎng)老、護(hù)老功能正在弱化。面對老年醫(yī)療保健體系不完善、國家經(jīng)濟(jì)不富裕、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、護(hù)理保障空缺的特點，我們應(yīng)借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗。
4.1將老齡人的預(yù)防保健作為醫(yī)療體系的基礎(chǔ)工作納入政府衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃中加強老年人群健康教育，增強老年人的自我保健意識和能力，提倡科學(xué)、文明、健康的生活方式，用可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光建立和完善系統(tǒng)的老年護(hù)理模式，建成醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理連續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，不斷提高老年護(hù)理質(zhì)量，適應(yīng)老齡化社會的需求［14］。
4.2提高國家對護(hù)理工作者的重視度，減少人力資源的大量流失加強媒介宣傳，加強人們敬老意識和對老年護(hù)理工作的認(rèn)識，改變對護(hù)理工作者的歧視。有計劃地培養(yǎng)一批適應(yīng)社會和市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求老年專科護(hù)理工作者，派遣去發(fā)達(dá)國家引監(jiān)護(hù)理方面的成功經(jīng)驗，選擇適合我國老年護(hù)理的先進(jìn)護(hù)理觀點和技術(shù)，拓寬老年服務(wù)的思路。積極開展老年護(hù)理研究，培養(yǎng)老年專業(yè)人才，促進(jìn)我國老年護(hù)理事業(yè)的開拓與發(fā)展。
4.3以法律、制度的形式建立系統(tǒng)的老年醫(yī)療保障制度和服務(wù)體系，確保老有所醫(yī)日本于1963年頒布了“老年福利法”，1987年制訂了老年保健法，1996年出臺了推動高齡者福利的十年計劃，經(jīng)過30余年的發(fā)展，已形成了集保健、醫(yī)療、護(hù)理、教育系列化的老年福利服務(wù)體系。美國1965年通過老年醫(yī)療保險（medicare）和貧困醫(yī)療補助（medicaid）的立法。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，美國在長期護(hù)理、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷（hospic）等方面取得了巨大成就［21］。我國須抓緊建立和發(fā)展與國情相匹配的老年醫(yī)療保障制度和服務(wù)體系。
4.4調(diào)整醫(yī)療保險支付政策，促進(jìn)資源利用的效率與公平一是通過調(diào)整醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算政策，將部分老年護(hù)理費用納入報銷范圍，進(jìn)一步促進(jìn)居家護(hù)理和居家養(yǎng)老；二是通過明確老年護(hù)理院的出入院標(biāo)準(zhǔn)和適當(dāng)提高長期住院病人的費用分擔(dān)水平，提高老年護(hù)理院的服務(wù)效率；三是通過增加養(yǎng)老院內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)數(shù)量，方便養(yǎng)老院住養(yǎng)老人就醫(yī)，同時由醫(yī)療保險基金支付一定比例的老年護(hù)理費用，提高養(yǎng)老院住養(yǎng)老人的護(hù)理保障水平［8］。
4.5鼓勵和扶持社會、企業(yè)、個人興辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和福利設(shè)施借鑒國外發(fā)達(dá)國家所形成和收到成效的老年護(hù)理中心、臨終關(guān)懷、托老所、家庭護(hù)理、老年公寓等多層次、多種形式的老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理體系，適應(yīng)我國醫(yī)療保健市場的需要，滿足老年護(hù)理需求。
總之，在人口老齡化進(jìn)程中，如何維護(hù)好老年人的健康、提高老齡人群的生活質(zhì)量、為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范、完善的服務(wù)是我國護(hù)理人員研究的主要課題
，是對我國老年護(hù)理事業(yè)的巨大挑戰(zhàn)，是我國政府的有關(guān)部門和研究機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極關(guān)注的一個重大社會問題，相信有了政策、法律、制度和保障體系的建立，我國的老年護(hù)理事業(yè)必將有著美好的前景和廣闊的發(fā)展空間。
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通訊作者：馬衛(wèi)星
【摘要】 隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境的不斷復(fù)雜化，醫(yī)院作為知識密集型的特殊行業(yè)，人才競爭的日趨激烈，人力資源賦予了極其重要的戰(zhàn)略意義，地市級婦幼保健院護(hù)理人力資源由于各種不良因素的存在，導(dǎo)致護(hù)理人力資源現(xiàn)狀不樂觀。筆者對其存在的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，并提出了解決對策。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理人力資源； 現(xiàn)狀； 對策
地市級婦幼保健院是以群體保健工作為基礎(chǔ)，面向基層、預(yù)防為主，為全市婦女兒童提供健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，在履行公共衛(wèi)生職責(zé)的同時，開展與婦女兒童健康密切相關(guān)的基本醫(yī)療的服務(wù)機(jī)構(gòu)。近年來，隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷深入，人才競爭的日趨激烈，醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境的不斷復(fù)雜化，醫(yī)院作為知識密集型的特殊行業(yè)，人力資源賦予了極其重要的戰(zhàn)略意義［1］。地市級婦幼保健院護(hù)理人力資源由于各種不良因素的存在，導(dǎo)致護(hù)理人力資源現(xiàn)狀不樂觀。
1 地市級婦幼保健院護(hù)理人力資源現(xiàn)狀
1.1 1978年由衛(wèi)生部定編，病床與護(hù)士比為1∶0.4，醫(yī)護(hù)比為1∶2。此定編幾十年不變，并沒考慮到專科特點、床位使用率及周轉(zhuǎn)率等因素，現(xiàn)已造成地市級婦幼保健院護(hù)理人力資源短缺。這種現(xiàn)狀已不符合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，已不能滿足社會對護(hù)理工作的高質(zhì)量的需求。長期以來，各地市級婦幼保健院護(hù)理人力資源短缺，床護(hù)比普遍達(dá)不到衛(wèi)生部制定的配置標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的護(hù)理人力資源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療保健及患者的需求。
1.2 隨著醫(yī)療市場改革、就業(yè)觀念的不斷變化，地市級婦幼保健院臨聘護(hù)士成為全院護(hù)理隊伍的主體，占護(hù)士總量的60%以上，由于聘用性質(zhì)的改變，造成了聘用護(hù)士流動性較大的局面。地市級婦幼保健院幾乎成了為綜合性醫(yī)院培訓(xùn)帶教護(hù)理畢業(yè)生的“專門機(jī)構(gòu)”，護(hù)士業(yè)務(wù)水平熟練后，就會跳槽到大型綜合醫(yī)院，這成了護(hù)理隊伍的不穩(wěn)定的直接因素。
1.3 地市級婦幼保健院屬于?？漆t(yī)院，對護(hù)理人員的學(xué)歷要求相對于綜合性醫(yī)院較為寬松，所以造成護(hù)理人員起點學(xué)歷普遍偏低，外語水平低、科研能力差、專家少等一系列問題，嚴(yán)重影響護(hù)士人才隊伍的發(fā)展。因綜合素質(zhì)低及受到晉升比例的限制，護(hù)理人員很難晉升高級技術(shù)職稱，這成了護(hù)理人力資源整體水平偏低的主要因素。
1.4 由于臨床護(hù)理工作既忙又累，護(hù)理人員的勞動價值不易得到較好體現(xiàn)，與本院其他專業(yè)人員相比在成就感和勞動價值等方面存在較大反差［2］。大多數(shù)的護(hù)理人員對自己的收入不滿意，認(rèn)為付出的勞動與收入不等價。同時不合理的聘用制度也造成臨聘護(hù)士工資待遇低，使大多數(shù)的臨聘護(hù)理人員感到自己在工作中的地位較低，自身價值無法得于體現(xiàn)，不能同工同酬，也導(dǎo)致了護(hù)理隊伍不穩(wěn)定。
1.5 由于傳統(tǒng)原因，重醫(yī)輕護(hù)現(xiàn)象仍然存在，使得護(hù)理人才難以成長［3］。地市級保健院的護(hù)理人員在進(jìn)修學(xué)習(xí)等方面的機(jī)遇，與其他綜合性醫(yī)院相比，與本院的醫(yī)生相比，機(jī)遇少得多，在護(hù)理人才培養(yǎng)上的投入也是微乎其微。護(hù)理專業(yè)也沒有被作為一個獨立學(xué)科去扶持，護(hù)理人員普遍存在學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會少，工作任務(wù)重，不理解護(hù)理工作的社會價值［4］。
1.6 地市級保健院還存在著護(hù)理人員在編不在崗的情況。有一些護(hù)士已經(jīng)脫離了護(hù)理崗位，從事行政、醫(yī)技等非護(hù)理工作，但仍占用了護(hù)士編制，導(dǎo)致了臨床工作中護(hù)士人力資源不足［5］，造成了護(hù)理人力資源浪費。
2 解決對策
2.1 以需求為牽引，提高護(hù)理人員編制。按照科室的工作總量及崗位設(shè)置要求確定編制數(shù)，制定合理的護(hù)理人員編制計劃，提高護(hù)理人員總編制，達(dá)到床護(hù)比的標(biāo)準(zhǔn)配置，有足夠的護(hù)理資源為患者服務(wù)，提高患者對護(hù)理工作的滿意度，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量。
2.2 把好新進(jìn)護(hù)理人員的準(zhǔn)入關(guān)，保障護(hù)理隊伍的基本素質(zhì)。對新進(jìn)護(hù)理人員實行考核聘用制度、崗前培訓(xùn)制度及試用期制度。面向社會公開招聘的護(hù)士，堅持“公平、公開、競爭、擇優(yōu)”的原則，經(jīng)過實踐操作考試、理論考試、面試三關(guān)進(jìn)行嚴(yán)格的選拔，按照標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)聘用。護(hù)理人員上崗前必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，目的在于讓其熟悉和了解醫(yī)院的基本情況、各項管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)基本要求及相關(guān)業(yè)務(wù)知識，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，樹立愛崗敬業(yè)，樂于奉獻(xiàn)的思想，以提高護(hù)士的思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)為宗旨，增強其對本職工作的使命感和責(zé)任感及愛院意識，來逐步提高護(hù)理隊伍的綜合素質(zhì)。
2.3 建立科學(xué)有效的人力資源激勵制度，同時建立公正、公平、公開的績效考核制度，探索科學(xué)、合理、公平的護(hù)理人員績效考評制度，把工作績效量化，細(xì)化并與薪酬掛鉤［6］，不斷調(diào)動護(hù)士工作積極性和創(chuàng)造性。主動做護(hù)士的知心朋友，推行人性化管理，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，在進(jìn)修學(xué)習(xí)，職稱評定、自身健康等方面關(guān)心、愛護(hù)她們，多開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和舉行能夠體現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊精神的各種有益活動，使其感受到工作的愉悅和生活的美好，不斷增強護(hù)理隊伍的凝聚力，主人翁意識和責(zé)任意識。
2.4 實行動態(tài)調(diào)配和彈性管理，合理利用護(hù)理人力資源。護(hù)理部根據(jù)各科室實際工作量的情況、各科的工作特點和需求，在工作量大小不同的情況下，適時調(diào)整各科室護(hù)理人員的配置，對護(hù)理人員實行動態(tài)調(diào)配和彈性排班，做到合理用人、按需用人，為保質(zhì)保量的完成護(hù)理工作提供有力的護(hù)理人資源保障。同時院內(nèi)人力資源部門應(yīng)結(jié)合院情不斷改善和規(guī)范臨聘護(hù)士勞動用工管理制度，適當(dāng)調(diào)整臨聘護(hù)士工資福利待遇，逐步實現(xiàn)同工同酬，來穩(wěn)定護(hù)理隊伍。
2.5 加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，改變“重醫(yī)輕護(hù)”的觀念。根據(jù)院內(nèi)制定的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)實施方案、護(hù)理人員培訓(xùn)計劃，每年要求在聘用期間的護(hù)理人員參加規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育等學(xué)習(xí)，鼓勵護(hù)理人員參加不同形式的繼續(xù)教育，使學(xué)歷水平得到快速提高。在院內(nèi)學(xué)術(shù)年會上對取得高一級學(xué)歷護(hù)士給予一定的經(jīng)濟(jì)獎勵，并組織經(jīng)驗交流會，及時總結(jié)工作、學(xué)習(xí)經(jīng)驗，以便提高護(hù)理人員的理論知識與實踐技能水平。
2.6 制定相關(guān)政策，減少非一線護(hù)理人員比例。除特殊崗位外，嚴(yán)格控制非一線崗位護(hù)理人員數(shù)量［7］。圍繞臨床一線開展工作，對護(hù)理人員堅持正確的價值導(dǎo)向，將護(hù)理人員從非護(hù)理工作中“解脫”出來，充分體現(xiàn)護(hù)理人員的職業(yè)價值。
3 結(jié)語
護(hù)理人力資源包括人力的數(shù)量、素質(zhì)、人才結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)等，以及護(hù)理臨床、教學(xué)、科研等功能發(fā)揮和利用的綜合概念。護(hù)理人力資源的改善是促進(jìn)整體護(hù)理成功的關(guān)鍵所在。只有不斷開拓創(chuàng)新，通過合理科學(xué)的人員配置，充分挖掘潛力，提高護(hù)理人員的素質(zhì)和職業(yè)道德、培育良好的護(hù)理人文氛圍，就能發(fā)揮現(xiàn)有護(hù)理人員的效能，就能實現(xiàn)與地市級婦幼保健院護(hù)理專業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人才發(fā)展戰(zhàn)略［8］。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 盧岳青.我國護(hù)士職業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀與設(shè)想.護(hù)理管理雜志，2007，7（8）：25-26.
［2］ 姜小鷹，肖惠敏，張旋.護(hù)理專業(yè)學(xué)生職業(yè)態(tài)度影響因素分析與對策.中華護(hù)理教育，2007，4（1）：6.
［3］ 趙冬梅，董慧娟.護(hù)理人力資源開發(fā)與利用中存在的問題及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000，19（2）：4445.
［4］ 屈新云.我國護(hù)理人力資源管理現(xiàn)狀及發(fā)展.全科護(hù)理，2010,8（5）：448-451.
［5］ 潘愛紅.我國護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀及研究進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理報，2011，10：1617-1618.
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［7］ 李國宏.護(hù)理人力資源配置管理對策.現(xiàn)代護(hù)理報，2006：7.
關(guān)鍵詞優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；評價指標(biāo)體系
自原國家衛(wèi)生部2010年1月22日啟動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”（以下簡稱“示范工程”，現(xiàn)稱為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作”）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號）以來，截至2015年10月，在全國范圍內(nèi)，所有三級醫(yī)院和91.0%的二級醫(yī)院（5184所）均開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。北京市多家醫(yī)院通過改變臨床護(hù)理工作模式、實施護(hù)理崗位管理與分層管理等措施，臨床護(hù)理服務(wù)和護(hù)理管理水平均取得了顯著成效。目前，國內(nèi)對于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效工作機(jī)制的研究主要集中在落實責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)、完善薪酬分配制度、規(guī)劃護(hù)士執(zhí)業(yè)生涯發(fā)展、建立護(hù)理能級管理模式4個方面，鮮見優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的相關(guān)報道。本文旨在構(gòu)建衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)體系，對示范工程的投入和產(chǎn)出兩個方面進(jìn)行度量，為衛(wèi)生行政管理部門評價示范工程的經(jīng)濟(jì)學(xué)成效、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的可持續(xù)性發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。
1對象與方法
1.1文獻(xiàn)評閱法
1.1.1文獻(xiàn)資料來源（1）數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)：CNKI、萬方、維普、Emerald、ElsevierClinicalKey、PUBMED、Medline等；（2）醫(yī)院工作報表、醫(yī)院信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)。1.1.2文獻(xiàn)檢索策略以優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理績效、護(hù)理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、Nursing、nursing、healtheconomicsevaluation、excellenceinnurserycare等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索。這是構(gòu)建指標(biāo)池的基礎(chǔ)性工作。
1.2非參與式觀察法
課題組成員在構(gòu)建指標(biāo)體系初期，以“旁觀者”的身份進(jìn)行觀察，在北京市幾家三甲醫(yī)院不同科室收集示范工程相關(guān)投入與產(chǎn)出的指標(biāo)。
1.3Delphi法
為保證該指標(biāo)體系兼具衛(wèi)生管理的專業(yè)性與臨床護(hù)理運用的實操性，課題組確定了在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域以及臨床護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域兩方面有豐富經(jīng)驗的專家作為參調(diào)對象，征求專家意見并進(jìn)行專家評分。每輪Delphi評價的專家比例為：護(hù)理專家人數(shù)∶衛(wèi)生管理專家人數(shù)為1∶2。
1.4關(guān)鍵人物訪談法
為減少理論研究與實際操作的差距，提高指標(biāo)體系的信度，突顯實際應(yīng)用價值，課題組對相關(guān)護(hù)理專家與衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行訪談，完善指標(biāo)體系。
2結(jié)果
2.1指標(biāo)體系基本框架構(gòu)建
2.1.1確定指標(biāo)體系理論框架投入—產(chǎn)出理論模型是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論之一，也是構(gòu)建本研究指標(biāo)體系的理論基礎(chǔ)。課題組期望梳理、遴選優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作相關(guān)投入和產(chǎn)出兩方面的指標(biāo)，通過量化比較投入、產(chǎn)出兩方面的實際得分，獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實施成效。2.1.2從指標(biāo)池中遴選指標(biāo)課題組根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的專業(yè)知識，將投入與產(chǎn)出作為評價指標(biāo)體系兩大一級指標(biāo)。從文獻(xiàn)評閱、非參與式觀察及關(guān)鍵人物訪談結(jié)果獲悉，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實際運行離不開人力、物力、財力、時間等資源的投入，也離不開對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知水平和制度安排，而產(chǎn)出不外乎優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的效果、效率、效用、效益，鑒于此，將人力、物力、財力、時間、認(rèn)知和制度準(zhǔn)備作為投入方面的6個二級指標(biāo)，產(chǎn)出指標(biāo)分解為效果、效率、效用、效益4個二級指標(biāo)。課題組認(rèn)為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的“人力”投入可以用臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士比例[1]、床護(hù)比（不同科室不同評價標(biāo)準(zhǔn)）[1]、?？谱o(hù)士率、科室中外送護(hù)工比例等指標(biāo)來考察；“物力”投入可以用醫(yī)療設(shè)備投入、紙質(zhì)資料投入、支持保障系統(tǒng)消耗[2]等指標(biāo)來考察；“財力”投入不但可以用護(hù)理人員新增收入、護(hù)理不良事件支出[3]、護(hù)理培訓(xùn)費[4]等指標(biāo)來考察，而且因優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的管理與落實成效，直接影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體工作，課題組成員把新增輔助人員費用、新增管理人員費用、優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價考核費用3個新指標(biāo)作為“財力”投入的重要指標(biāo)；“時間”投入可以用一日間接護(hù)理項目所需時間[5-6]、一日直接護(hù)理項目所需時間[5-6]等指標(biāo)來考察；“認(rèn)知”投入則體現(xiàn)在護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理及相關(guān)制度知曉率；“制度準(zhǔn)備”投入則體現(xiàn)在護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度[1]。在產(chǎn)出方面，課題組認(rèn)為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的“效果”產(chǎn)出可以表現(xiàn)在護(hù)理人員在期刊數(shù)量、護(hù)理人員申請專利數(shù)目、一日間接護(hù)理項目所需時間的變化情況[5]、一日直接護(hù)理項目所需時間的變化情況[5]、分級護(hù)理落實率[7]、急救物品完好率、護(hù)理人員培訓(xùn)合格率[8]、?？萍寄芎细衤蔥7]、操作技能合格率[9]、護(hù)理不良事件發(fā)生次數(shù)[9]、護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率[7]、投訴次數(shù)、錦旗和感謝信數(shù)量、醫(yī)院感染率、護(hù)士離職率[1]、患者疼痛控制率[10]、患者體征指標(biāo)合格率[9]等諸項指標(biāo)上，“效率”產(chǎn)出則表現(xiàn)在平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)，“效用”產(chǎn)出可以由患者滿意度、護(hù)理滿意度[11]、醫(yī)生滿意度等指標(biāo)體現(xiàn)，“效益”產(chǎn)出則體現(xiàn)在護(hù)理費上。
2.2Delphi專家評價結(jié)果
2.2.1專家的積極程度課題組首先選擇了兩位專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，然后針對所有指標(biāo)的可操作性和重要性開展兩輪Del⁃phi評價。本科及以上文化程度超過3/4，從事相關(guān)工作年限超過10年的超過一半，35歲以上比例超過3/4，護(hù)理及管理專業(yè)超過八成，中級及以上職稱超過3/4。第一輪Delphi問卷調(diào)查共預(yù)計調(diào)查15名專家，實際回收問卷14份，問卷回收率93.33%。第二輪Delphi問卷調(diào)查共預(yù)計調(diào)查18名專家，實際回收問卷16份，問卷回收率88.89%。兩輪回收率均接近90%，說明兩輪專家參與的積極性均很高。2.2.2專家權(quán)威程度（Cr）專家權(quán)威程度Cr與專家熟悉程度Cs及判斷依據(jù)Ca有關(guān)，用公式表示如下：Cr=（Cs+Ca）/2。（1）一般地，依據(jù)參調(diào)專家相應(yīng)的差異，賦以不同的系數(shù)：熟悉程度從很不熟悉至很熟悉分為5個層次，即很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉，分別賦予0、0.25、0.50、0.75、1.00分5種分值；判斷依據(jù)有理論分析（文獻(xiàn)）、實踐經(jīng)驗、同行意見、直覺4種類別可選，分別賦予0.3、0.5、0.1、0.1分4種分值[12]，復(fù)選后對應(yīng)的分值總計為最后判斷依據(jù)得分。兩輪中每位專家分別賦值后，先計算熟悉程度與判斷依據(jù)的均值，再由式（1）計算專家權(quán)威系數(shù)。最終兩輪專家權(quán)威程度Cr分別為0.6125和0.6141。較高的專家權(quán)威系數(shù)不僅是專家意見可靠的表現(xiàn)，而且提示本指標(biāo)體系研究有較高的科學(xué)性與專業(yè)度。2.2.3專家評價總體趨勢（1）傾向重要性，亦具可操作性。統(tǒng)計工作中，平均數(shù)（均值）反映數(shù)據(jù)集中趨勢，標(biāo)準(zhǔn)差反映數(shù)據(jù)離散程度及精確度[13]。經(jīng)計算，專家對于指標(biāo)體系重要性評價平均數(shù)X=4.41，標(biāo)準(zhǔn)差V=0.6861；可操作性評價平均數(shù)X=4.27，標(biāo)準(zhǔn)差V=0.7553。相對于可操作性，指標(biāo)的重要性的均數(shù)更大，標(biāo)準(zhǔn)差更小，說明專家更關(guān)注指標(biāo)的重要性。重要性反映指標(biāo)達(dá)成評價目標(biāo)的不可或缺性，統(tǒng)計結(jié)果提示專家對于指標(biāo)體系的認(rèn)可。41個指標(biāo)中有16個指標(biāo)在重要性方面更受專家關(guān)注，14個指標(biāo)在可操作性方面更受專家關(guān)注，另外11個指標(biāo)在重要性和可操作性兩維度上受到專家的關(guān)注相當(dāng)?？疾熘笜?biāo)重要性及可操作性的滿分比，進(jìn)一步支持了參調(diào)專家的上述傾向。（2）三級指標(biāo)的兩輪專家意見趨同。表2展示了兩輪Delphi專家評價中重要性和可操作性評分的均值和標(biāo)準(zhǔn)差的變化情況（以一、二、三級指標(biāo)框架作為分組維度）。不難看出，盡管標(biāo)準(zhǔn)差存在小幅變動，但不論一級指標(biāo)、二級指標(biāo)還是三級指標(biāo)，重要性均強于可操作性，且隨著指標(biāo)分解，指標(biāo)的可操作性逐漸提升；一級指標(biāo)劃分的認(rèn)可度最高；兩輪評價中三級指標(biāo)的重要性和可操作性在標(biāo)準(zhǔn)差上差異不大，可見對于三級指標(biāo)的重要性以及可操作性，兩輪Delphi專家意見更為趨同。鑒于此，可以認(rèn)為經(jīng)過兩輪Del⁃phi咨詢，修改完善的指標(biāo)體系獲得更多認(rèn)可，并具有更大的實踐和應(yīng)用價值。（3）專家意見隨指標(biāo)細(xì)化愈發(fā)一致。Kendall協(xié)同系數(shù)的公式為：W=12S/[m2（n3-n）]，其中m為評估者個數(shù)，n為個體數(shù)，S為個體的總秩與平均秩的偏差的平方和，反映專家意見一致程度，W統(tǒng)計量數(shù)值越大，專家間意見越一致。本研究一級指標(biāo)重要性評價KendallW=0.017（P=0.317），二級指標(biāo)重要性評價KendallW=0.201（P=0.061），三級指標(biāo)重要性評價KendallW=0.274（P=0.006）。提示專家意見隨指標(biāo)逐級細(xì)化愈發(fā)統(tǒng)一，且在α=0.05的水平下，三級指標(biāo)的Kendall系數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步反襯指標(biāo)體系的專家認(rèn)可度及實踐價值。
3討論與建議
3.1指標(biāo)體系的建立注重突出專業(yè)優(yōu)勢
課題組以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)“投入—產(chǎn)出”理論為指導(dǎo)，針對性地開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)指標(biāo)篩選，并重視對臨床一線工作人員的意見采集。3.1.1指標(biāo)體系的構(gòu)建運用SMART原則課題組根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)管理績效評價理論中對于考核指標(biāo)的SMART原則，即：明確（Specific）、可測量（Measurable）、可獲得性（Attainable）、目標(biāo)為導(dǎo)向（Result-based）、基于時間限制（Time-bound）五原則甄選指標(biāo)，強調(diào)指標(biāo)的科學(xué)性與實際應(yīng)用價值。3.1.2關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KeyPerformanceIndicator）課題組遵循重要的管理“二八原則”，即80%的績效是由20%的關(guān)鍵行為完成的。通過結(jié)合臨床護(hù)理實際操作流程，征求專家意見，將其中的關(guān)鍵行為歸納為關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)，以體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)，為醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展提供參考依據(jù)。3.1.3改進(jìn)的Delphi專家咨詢法較傳統(tǒng)的方法更有優(yōu)勢傳統(tǒng)的Delphi專家咨詢法來自20世紀(jì)50年代美國蘭德公司與道格拉斯公司合作研制的直觀預(yù)測技術(shù)，其主要特點是空白、匿名、函詢與多輪。改進(jìn)的Delphi法保留了傳統(tǒng)方法的匿名特點，但作了大幅改進(jìn)，不僅提供研究背景資料和參考指標(biāo)，而且要求專家對評判結(jié)果開展自我評價，從而有利于減少咨詢周期，有利于提高專家意見和協(xié)調(diào)程度。實踐證明，改進(jìn)的Delphi專家咨詢法一般通過兩輪的專家咨詢就能夠得到預(yù)測結(jié)果。3.1.4開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供政策的理論“抓手”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的出發(fā)點和落腳點是醫(yī)療安全、群眾受益、政府放心、百姓滿意，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要舉措，從改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)看，要求優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具有可持續(xù)性。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價通過投入和產(chǎn)出指標(biāo)的比較，不僅能夠較好地衡量優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展情況，而且能夠有利于找到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，有利于相關(guān)政府部門和醫(yī)院管理者“有的放矢”，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。3.1.5優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)財力投入指標(biāo)設(shè)置具有必要性眾所周知，“兵馬未動，糧草先行”。人力、物力、財力、時間、認(rèn)知及制度準(zhǔn)備都是管理要素，但除財力外的所有要素投入均以財力投入為前提。實踐經(jīng)驗及訪談結(jié)果提示，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)如果僅僅是提高臨床護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)、床護(hù)比、?？谱o(hù)士率及科室中外送護(hù)工比例等人力投入指標(biāo)，沒有相應(yīng)的財力投入，就無法支付新增的人力成本，醫(yī)療設(shè)備、紙質(zhì)資料投入以及支持保障系統(tǒng)消耗；就沒有條件延長直接和間接護(hù)理項目所需時間；就不容易采取手段提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理及相關(guān)制度知曉率；就不便建立護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。盡管“一切能夠用金錢解決的問題都不是問題”，但卻恰恰從側(cè)面反映出財力投入的基礎(chǔ)性以及設(shè)置財力投入指標(biāo)的必要性。3.1.6衛(wèi)生管理與臨床護(hù)理學(xué)科的交叉課題組為保證指標(biāo)體系構(gòu)建的臨床價值，特別注重體系構(gòu)建過程中咨詢一線臨床護(hù)理專家意見。除Delphi專家調(diào)查法中涉及臨床工作人員外，課題組持續(xù)跟進(jìn)多家醫(yī)院護(hù)理部主任和護(hù)士長的深入訪談均保證了指標(biāo)體系與實踐融合以及衛(wèi)生管理與臨床護(hù)理學(xué)科交叉的特點。
3.2構(gòu)建指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)臨床護(hù)理與衛(wèi)生事業(yè)管理的專業(yè)度
