發(fā)布時(shí)間：2023-09-21 16:52:48
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的壓瘡病人護(hù)理問題樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：住院病人 壓瘡 因素 預(yù)防措施
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）09-0229-01
近年來，在以病人為中心的護(hù)理理念之下，住院病人壓瘡事件成了護(hù)理質(zhì)量中最重要的指針之一，其損傷產(chǎn)生合并癥會(huì)延長(zhǎng)病人住院天數(shù)、降低出院后的活動(dòng)力，甚至影響病人家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生及了解壓瘡發(fā)生的原因，制定相關(guān)的防范措施，進(jìn)而降低壓瘡的發(fā)生，是有效提升護(hù)理質(zhì)量的重要措施之一。
1 壓瘡的預(yù)防
一般對(duì)于預(yù)防壓瘡有三個(gè)步驟。
1.1 評(píng)估。以[病人壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表]評(píng)估確認(rèn)病人是否為壓瘡高危人群。
1.2 檢視。認(rèn)識(shí)導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。
1.3 措施。了解壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素后，依照病人不同情況，制定適用該病人的壓瘡防范措施。
2 壓瘡的危險(xiǎn)因素
壓瘡的危險(xiǎn)因素歸類為局部性因素及全身性因素。
2.1 壓瘡的危險(xiǎn)因素：局部因素
2.1.1 表皮垂直壓力。長(zhǎng)期外界壓力壓迫，局部循環(huán)受到阻礙，使得細(xì)胞缺氧死亡，造成肌肉、皮下組織和皮膚潰爛。這些容易受到壓迫的地方往往是身體上骨頭最突出的部位，例如枕骨、腳根、手肘、腳踝、髖部及坐骨脊等處。
2.1.2 表皮水平切力。又叫削力或剪力，當(dāng)我們斜躺或半坐臥時(shí)，骨突處皮膚被繃緊而成為一股水平切力，將供應(yīng)皮膚的血管扯扁，如此也可能導(dǎo)致皮膚缺氧及壞死。臨床上常見床單未拉平、衣服未拉好所行成的紋路、與皮膚接觸也可造成此狀態(tài)。
2.1.3 摩擦力。一種機(jī)械力量壓迫表皮，造成上皮組織受損。
2.1.4 局部溫度。局部組織溫度升高使細(xì)胞代謝率增高，而降低對(duì)缺氧的耐受性。
2.1.5 局部濕度。皮膚浸潤(rùn)過度時(shí)，組織變得松軟而脆弱。造成局部濕度升高的原因多為大小便失禁及局部透氣不良，如穿紙尿褲。
2.2 壓瘡的危險(xiǎn)因素：全身性因素。
2.2.1 年齡：皮膚的彈性及循環(huán)因年齡增加而變差，組織對(duì)缺氧的耐受力也隨之降低。
2.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良降低組織的修復(fù)能力，對(duì)氧的耐受力，及對(duì)感染的抵抗力。
2.2.3 貧血。貧血使血液輸送氧氣的能力降低，一旦循環(huán)受到阻礙時(shí)更將容易造成缺氧。
2.2.4 心理因素。有些病人為了獲得住院治療的機(jī)會(huì)或更多的照顧，便故意疏忽而造成壓瘡傷口；另外有些病人則是自我毀滅的慢性自殺行為。
3 預(yù)防及護(hù)理措施
3.1 采用循證護(hù)理方案。循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理概念，是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果，提出問題、尋找實(shí)證、運(yùn)用實(shí)證將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能以及病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望這三個(gè)基本條件有機(jī)地結(jié)合起來，制訂出一套完整的護(hù)理方案，其核心是運(yùn)用最好的科學(xué)證據(jù)為病人提供服務(wù)。近年來循證護(hù)理實(shí)踐已經(jīng)在臨床廣泛開展。制訂循證護(hù)理方案的程序。①確立循證問題：壓瘡；②檢索證據(jù)：根據(jù)所提出壓瘡這一問題，查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，找出有關(guān)壓瘡的原因及預(yù)防方法；③評(píng)價(jià)證據(jù)：對(duì)查閱資料中證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性、科學(xué)性進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià)；④應(yīng)用證據(jù)：通過嚴(yán)格評(píng)價(jià)，得出真實(shí)可靠的證據(jù)，并與以往的護(hù)理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和病人的實(shí)際情況相結(jié)合，制訂出最佳的個(gè)體護(hù)理方案。
3.2 成立壓瘡專業(yè)小組。壓瘡專業(yè)小組是近年來發(fā)展起來的對(duì)壓瘡管理的改革，它的成立更完善了壓瘡的管理方法，使壓瘡的管理更制度化、規(guī)范化、程序化、個(gè)性化、科學(xué)化。實(shí)踐證明，壓瘡專業(yè)小組的成立，對(duì)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理實(shí)施系統(tǒng)的監(jiān)管，能有效地降低壓瘡的發(fā)生率。壓瘡專業(yè)小組的主要職責(zé)包括：對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)培訓(xùn)；組織評(píng)估、確認(rèn)難免壓瘡；組織復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會(huì)診；查看壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警病人；制訂壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施，并指導(dǎo)、監(jiān)督落實(shí)。
3.3 做好壓瘡的預(yù)測(cè)和評(píng)估，正確識(shí)別壓瘡高危人群。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都意識(shí)到評(píng)估病人身體狀況及識(shí)別高危人群，是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。采用與病人或家屬溝通、臨床觀察、體檢、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、應(yīng)用評(píng)估量表的方法對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，綜合分析發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡高危者。臨床上常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表有Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等。Braden量表的信度較高，因此被臨床廣泛應(yīng)用，它評(píng)估的內(nèi)容有6個(gè)條目，分別是移動(dòng)度、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況、水分浸漬、感知覺、剪切和摩擦力，總分23分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。
3.4 避免皮膚受刺激。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對(duì)受壓及骨隆突部位進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，但國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，認(rèn)為按摩無助于防止壓瘡，還易加重局部組織的損傷。床單位保持清潔、干燥、平整、無皺褶，保持皮膚清潔、干凈，避免潮濕刺激。大小便污染時(shí)，及時(shí)更換清洗，清潔皮膚時(shí)，忌用刺激性強(qiáng)的清潔劑，避免用紗布類粗纖維材料反復(fù)刺激皮膚。
3.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。維生素可促進(jìn)傷口的愈合，蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，礦物質(zhì)有利于慢性潰瘍的愈合，應(yīng)攝入富含維生素、高蛋白的食物，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，以增加機(jī)體抵抗力。
4 結(jié)論
針對(duì)壓瘡的防治，護(hù)士扮演極重要的角色，好的護(hù)理可以減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，并且可以縮短病人的住院天數(shù)，病人壓瘡雖然無法百分之百的預(yù)防，但是可經(jīng)由事先的評(píng)估及預(yù)防措施減少壓瘡的發(fā)生，降低病人傷害。
預(yù)防壓瘡是醫(yī)務(wù)人員、病人及照顧者共同的責(zé)任。因此從制度方面要建立通報(bào)系統(tǒng)，凡是壓瘡病人均應(yīng)通報(bào)，是維護(hù)病人安全最基本且重要的措施之一；給予病人及家屬預(yù)防壓瘡的觀念，強(qiáng)化病人認(rèn)識(shí)自己具有壓瘡傾向；及早評(píng)估和認(rèn)識(shí)病人發(fā)生壓瘡的原因，制定預(yù)防壓瘡的防范措施，可降低病人壓瘡的傷害與合并癥。
壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題,是臨床常見的并發(fā)癥之一[1]。危重病人長(zhǎng)期禁食,惡病質(zhì)、活動(dòng)受限,機(jī)體消耗大于攝入，全身營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時(shí)抵抗力下降,極易發(fā)生瘡。一旦發(fā)生壓瘡, 不僅會(huì)給病人帶來痛苦, 延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間, 嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[2], 而且壓瘡的發(fā)生極易引起醫(yī)療糾紛[3]。如何降低危重病人難免壓瘡發(fā)生率、提高帶入壓瘡的治愈率, 是護(hù)理質(zhì)控與管理中的一個(gè)重要部分。我科從2007 年5月將常規(guī)的壓瘡護(hù)理工作擴(kuò)展到壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，并納入我科護(hù)理工作的重點(diǎn)之一,我們探討了一系列預(yù)防危重病人壓瘡發(fā)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理措施，經(jīng)過2年多的臨床實(shí)施,取得了良好的效果。現(xiàn)介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：2008 年5 月-2010 年5 月，科內(nèi)壓瘡預(yù)報(bào)表17 份，其中男10 例，女7例；年齡28 歲～89 歲，平均68. 6 歲；胃癌6例，結(jié)腸癌4例，直腸癌3例，多發(fā)性損傷4例，平均臥床21天。
1.2 護(hù)理效果：本組17例病人，僅有1 例病人是因多處骨折，雙下肢骨折行骨牽引，被動(dòng)。Braden 評(píng)分為6 分,不可避免地發(fā)生了壓瘡,余16例病人出院前均未發(fā)生壓瘡。
2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理措施
我院2003年已規(guī)范了壓瘡的管理流程，我科除了嚴(yán)格按醫(yī)院的管理流程進(jìn)行壓瘡護(hù)理外，還著重強(qiáng)化以下幾個(gè)環(huán)節(jié)的管理。
2.1 規(guī)范全體護(hù)理人員壓瘡防護(hù)知識(shí)，提高壓瘡預(yù)防的意識(shí):我科年輕護(hù)士多，輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)護(hù)士多。針對(duì)護(hù)士年輕化,經(jīng)驗(yàn)不足等特點(diǎn),我們特別加強(qiáng)了科內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作,由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識(shí)的培訓(xùn),主要內(nèi)容有壓瘡形成的原因、壓瘡的分期,根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素表進(jìn)行壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估 ,做到人人知曉。在查房時(shí)對(duì)分管床位護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行抽查考核,現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行評(píng)分,了解對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素掌握的情況,考核結(jié)果作為護(hù)士及護(hù)生的平時(shí)考核成績(jī)。
2.2 強(qiáng)調(diào)對(duì)病人皮膚的評(píng)估及評(píng)估后處理環(huán)節(jié):要求接診護(hù)士對(duì)每一名新入院危重病人首先進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查,了解患者皮膚情況,根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素表,對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,將分值記錄于護(hù)理記錄單中,對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人，接診護(hù)士立即通知護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行了解,根據(jù)患者病情確認(rèn)護(hù)士評(píng)估分值,并察看護(hù)士擬訂的護(hù)理措施,與護(hù)士一起分析存在的問題,找出護(hù)理重點(diǎn),制定最佳的護(hù)理方案,指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)病人病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚情況,根據(jù)變化及時(shí)采取有效措施。
2.3 重視交接班環(huán)節(jié):患者入院后,護(hù)士長(zhǎng)要求護(hù)士對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素的病人做好每班交接,并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估,經(jīng)評(píng)估對(duì)高危人群實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防,進(jìn)行全程跟蹤交接班,護(hù)士長(zhǎng)采取動(dòng)態(tài)監(jiān)督、指導(dǎo),掌控全科壓瘡防控情況,并隨時(shí)察看病人評(píng)分,進(jìn)行實(shí)時(shí)全程的檢查和監(jiān)督。對(duì)于手術(shù)及轉(zhuǎn)科的危重病人，要求接診護(hù)士嚴(yán)格詳細(xì)檢查病人的全身皮膚狀況，并據(jù)實(shí)記錄于護(hù)理記錄單上，對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人按壓瘡管理流程處理，另外,在長(zhǎng)假期間,由于缺乏護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)管,護(hù)士預(yù)防壓瘡的意識(shí)薄弱,因此,在放假前夕,召開護(hù)士會(huì)議,明確每班職責(zé),指定專人負(fù)責(zé),防止發(fā)生壓瘡。我科自2006 年以來長(zhǎng)假期間未發(fā)生過壓瘡。
2.4 重視護(hù)理文件書寫的規(guī)范性:根據(jù)醫(yī)療事故管理?xiàng)l例規(guī)定,要求護(hù)士客觀真實(shí)記錄病人情況,因此我們要求將壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的分值及皮膚情況記錄于護(hù)理記錄中,同時(shí)對(duì)每一次動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)果及處理方法也要求及時(shí)記錄于護(hù)理單中。對(duì)于有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者,同時(shí)要填寫我院的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表,并及時(shí)上報(bào)存檔。
2.5 重視健康教育環(huán)節(jié):危重病人大都病情復(fù)雜變化快，并存疾病多,各種治療性管道多，病人多數(shù)受限，非常痛苦,需醫(yī)護(hù)人員給予親人般的關(guān)懷,使其盡量在舒適的前提下進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理,向病人及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng),使之重視并參與壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，同時(shí)要教會(huì)家屬正確使用壓瘡防護(hù)用具，為了不必要的糾紛發(fā)生，護(hù)士還應(yīng)重視對(duì)病人、家屬施行告知和簽字同意等工作。
2.6 重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):對(duì)已發(fā)生或難免壓瘡患者的護(hù)理措施及效果及時(shí)做好二級(jí)評(píng)價(jià), 即責(zé)任護(hù)士評(píng)和護(hù)士長(zhǎng)評(píng),同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)和指導(dǎo)全體護(hù)士及時(shí)修正護(hù)理措施, 把過程控制與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于壓瘡的預(yù)防中, 使各個(gè)相關(guān)環(huán)節(jié)得到良好的控制[4]，各種措施得到有效落實(shí)。
3 思考與討論
壓瘡發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一, 壓瘡形成的因素多而復(fù)雜, 美國(guó)學(xué)者Braden 認(rèn)為褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素有6 種: 即身體活動(dòng)的程度、改變和控制的能力、摩擦力與剪力、感覺能力低下或喪失、潮濕、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[5]。通過臨床實(shí)踐, 主要措施應(yīng)以預(yù)防為主, 特別對(duì)于一些病情復(fù)雜，活動(dòng)受限,全身營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時(shí)抵抗力低下的危重病人, 除了嚴(yán)格按我院的管理流程進(jìn)行壓瘡護(hù)理外，還應(yīng)該特別注意上述幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，否則難免性壓瘡的發(fā)生率就會(huì)大大增加，這不僅增加了病人的痛苦，而且嚴(yán)重影響壓瘡護(hù)理質(zhì)量的提高, 還可導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛?？梢? 預(yù)防危重病人壓瘡的發(fā)生，必須抓好護(hù)士壓瘡防護(hù)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，病人皮膚的評(píng)估及評(píng)估后處理，各班的交接班，護(hù)理文件書寫的規(guī)范性，認(rèn)真細(xì)微的健康教育及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。
參考文獻(xiàn)
[1] 李旭,楊家林. 國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展[M]. 長(zhǎng)春:吉林人民出版社,2004 :3
[2] 劉金妹, 丁學(xué)易, 錢萍, 等. 壓瘡防止過程管理的探討[J].上海護(hù)理, 2002,（增刊）:32
[3] 韓英.壓瘡護(hù)理進(jìn)展[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志, 2006, 19:2145- 2146
【關(guān)鍵詞】ICU；壓瘡；護(hù)理干預(yù)
【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484（2012）14-0187-02
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人民生活水平的提高、人們醫(yī)療安全意識(shí)的提高， 對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。壓瘡發(fā)生率作為考核醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)， 已成為護(hù)理管理者的共識(shí) 。ICU為壓瘡高發(fā)區(qū)， 由于病人長(zhǎng)時(shí)間臥床使局部組織長(zhǎng)期受壓， 血液循環(huán)障礙造成皮膚及皮下局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛和壞死 。如何減少和杜絕壓瘡的發(fā)生是ICU護(hù)理人員面對(duì)的一大難題?，F(xiàn)對(duì)我院多例ICU壓瘡高危病人的有效護(hù)理干預(yù)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組150例均為ICU壓瘡高危病人。男100例， 女50 例，年齡50 歲～ 70 歲。其中肺部感染50例， copd50例，車禍傷40例，心肺腦復(fù)蘇術(shù)后10例。均需要長(zhǎng)時(shí)間臥床， 完全無法移動(dòng)28 例， 活動(dòng)受限48例。
2 icu高危評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
icu瘡高危因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Bar den 量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 包括移動(dòng)度、活動(dòng)度、感知覺、潮濕、摩擦力與剪切力、營(yíng)養(yǎng)6 項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)分為2 個(gè)等級(jí)， 總分1 分～ 12 分， 得分越高， 壓瘡危險(xiǎn)性越小。見表1。此類評(píng)估量表可以及時(shí)篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群， 以便早干預(yù)， 力爭(zhēng)做到防患于未然。
3 護(hù)理干預(yù)
3.1 壓瘡高危因素評(píng)估?? 積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。病人入院后， 結(jié)合Braden 壓瘡評(píng)估 12 分者均為高危病人， 本組病人平均得分為8 分。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士對(duì)其營(yíng)養(yǎng)、皮膚受壓程度、肢體活動(dòng)度、自理能力、家屬配合情況等方面進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行壓瘡知識(shí)健康教育， 取得病人及家屬的合作， 并對(duì)皮膚進(jìn)行全面監(jiān)控記錄， 班班交接。
3.2 預(yù)防性保護(hù)對(duì)病人長(zhǎng)期受壓部位用溫水擦凈皮膚， 待干， 然后根據(jù)受壓部位范圍選擇不同的敷貼平整粘貼于皮膚上， 可有效減輕對(duì)皮膚的直接摩擦力及壓力的危險(xiǎn)。有卷邊及皺褶時(shí)及時(shí)更換，并定時(shí)揭開敷貼觀察受壓部位情況。
3.3 糜子墊及氣墊床的使用?? 高危病人均適用。糜子墊的制作方法： 根據(jù)受壓部位用純棉布做成不同規(guī)格的袋子， 裝谷物糜子， 厚度3cm 至4cm， 然后墊鋪在病人身體受壓部位。利用糜子的滾動(dòng)性起到按摩局部的作用， 減少局部壓力， 促進(jìn)血液循環(huán)。持續(xù)使用氣墊床的病人應(yīng)每6h放氣一次。
3.4 飲食護(hù)理?? 鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物， 以保證病人足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。特別是提供優(yōu)質(zhì)蛋白的比例， 如牛奶、雞蛋、瘦肉等對(duì)于不能進(jìn)食的患者應(yīng)根據(jù)病情采取鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。
3.5活動(dòng)指導(dǎo)?? 指導(dǎo)病人床上活動(dòng)， 定時(shí)翻身、叩背， 按摩受壓部位， 建立翻身卡， 活動(dòng)狀況班班交接。注意翻身時(shí)將身體抬起再挪動(dòng)， 避免在床上拖、拉等動(dòng)作， 防止擦傷皮膚， 翻身后用枕墊固定位置， 保持舒適臥位。不能翻身者1 h 指導(dǎo)其床上做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)及雙手支撐抬臀運(yùn)動(dòng)， 或?qū)⑹制饺诓∪耸軌翰课幌逻M(jìn)行按摩， 避免皮膚長(zhǎng)期受壓。
3.6 皮膚護(hù)理?? 每日用溫水擦洗全身皮膚1 次或2 次， 保持皮膚清潔， 如有大小便污染及時(shí)更換床上用品及清洗局部皮膚。每日用75%乙醇按摩受壓部位1 次或2 次， 以促進(jìn)局部血液循環(huán)。
3.7 生活護(hù)理?? 保持臥床病人衣服柔軟、潔凈， 床鋪平整、清潔、干燥無碎屑， 做到勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換?？傊?， 壓瘡是骨科臥床病人最棘手的問題， 且發(fā)生率極高，通過對(duì)150 例病人采用傷口愈合快示格膠貼應(yīng)用及綜合護(hù)理干預(yù)， 無一例發(fā)生壓瘡， 減輕了病人痛苦， 縮短了住院日， 提高了生活質(zhì)量。
病人情況：姓名、病區(qū)、床號(hào)、年齡、性別、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷等項(xiàng)目。壓瘡發(fā)生部位及受損面積；分期及性質(zhì)；時(shí)間、護(hù)士簽名；將壓瘡好發(fā)部位示意圖掃描在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上并按照解剖位置用編號(hào)標(biāo)示，發(fā)生部位填寫示意圖相應(yīng)編號(hào)。壓瘡分期及性質(zhì)填寫序號(hào)①淤血紅潤(rùn)期；②炎性沉潤(rùn)期；③淺度潰瘍期；④壞死潰瘍期。壓瘡處理內(nèi)容干預(yù)措施有：①翻身2h進(jìn)行1次；②保持皮膚清潔干燥；③保持床位清潔；④減少局部壓迫；⑤氣墊床；⑥換藥；⑦敷貼；⑧健康教育等項(xiàng)目。
2臨床應(yīng)用
新入院、轉(zhuǎn)入、病情變化時(shí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行皮膚評(píng)估，護(hù)士用個(gè)人賬戶登陸“綜合信息平臺(tái)（內(nèi)網(wǎng)OA）”。點(diǎn)擊計(jì)算機(jī)導(dǎo)航欄“護(hù)理專區(qū)”的《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表》，新病人點(diǎn)擊“新建表”按鈕開始填寫，舊病人點(diǎn)擊“病人姓名”繼續(xù)填寫。新病人填寫時(shí)，先填寫“住院號(hào)”，后點(diǎn)擊“提取基本信息”按鈕來提取病人基本信息，繼續(xù)填寫舊病人時(shí)，請(qǐng)分別點(diǎn)擊1個(gè)或者2個(gè)“添加行”來填寫相應(yīng)的數(shù)據(jù)，將感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)分，根據(jù)評(píng)分情況采取護(hù)理干預(yù)措施即在“”中打鉤，輕、中度危險(xiǎn)每周評(píng)估1次；高度、極度危險(xiǎn)每天評(píng)估1次，做到班班交接。發(fā)生部位填寫示意圖相應(yīng)編號(hào)；采取護(hù)理干預(yù)措施即在“”中打鉤，效果評(píng)價(jià)為未發(fā)生或發(fā)生。新病人填寫好表數(shù)據(jù)點(diǎn)擊“保存”即可；舊病人要是結(jié)束填寫數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊“歸檔”。病人一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)立即填寫《病人壓瘡治療監(jiān)控記錄表》和《病人壓瘡情況報(bào)告表》，按程序上報(bào)。院外壓瘡即填寫《病人壓瘡治療監(jiān)控記錄表》，同時(shí)增加床旁護(hù)理時(shí)間，提高床旁執(zhí)行力、家屬及陪護(hù)的配合程度?！秹函徶委煴O(jiān)控記錄表》其操作與《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表》基本相同。在《壓瘡治療監(jiān)控記錄表》中點(diǎn)擊“發(fā)生部位及受損面積”的下列行填寫發(fā)生部位及受損面積示意圖相應(yīng)編號(hào)（可多選），壓瘡分期及性質(zhì)填寫序號(hào)①淤血紅潤(rùn)期；②炎性浸潤(rùn)期；③淺度潰瘍期；④壞死潰瘍期。護(hù)理措施選項(xiàng)填序號(hào)。效果評(píng)價(jià)內(nèi)容包括創(chuàng)面面積、性質(zhì)（干、濕）、顏色變化情況。每天護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)將新入院、轉(zhuǎn)入、病情變化時(shí)，輕度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)、極度危險(xiǎn)分別填寫在“護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估記錄表”上，護(hù)士長(zhǎng)不上班時(shí)由主班護(hù)士填寫。護(hù)士長(zhǎng)用個(gè)人賬戶登陸“綜合信息平臺(tái)（內(nèi)網(wǎng)OA）”，點(diǎn)擊計(jì)算機(jī)導(dǎo)航欄“護(hù)理專區(qū)”，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表》《壓瘡治療監(jiān)控記錄表》進(jìn)行查詢病人情況填寫、壓瘡危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)措施是否符合要求并簽名?？谱o(hù)士長(zhǎng)每天上班時(shí)用個(gè)人賬戶登陸“綜合信息平臺(tái)（內(nèi)網(wǎng)OA）”，點(diǎn)擊計(jì)算機(jī)導(dǎo)航欄“護(hù)理專區(qū)”的再分別點(diǎn)擊《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表》《壓瘡治療監(jiān)控記錄表》查詢?nèi)焊骺剖覊函彴l(fā)生的高危人群、院外帶入壓瘡病人分布情況，根據(jù)分布情況有針對(duì)性深入臨床進(jìn)行督導(dǎo)，填寫護(hù)理部審核意見并簽名。將病人情況、壓瘡危險(xiǎn)因素、壓瘡發(fā)生部位及受損面積、壓瘡分期及性質(zhì)通過電腦錄入后在《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表》《壓瘡治療監(jiān)控記錄表》自動(dòng)形成表格，且通過有線的方式組成局域網(wǎng)絡(luò)形成各項(xiàng)數(shù)據(jù)，進(jìn)行有效的壓瘡管理。
3體會(huì)
3．1為預(yù)防壓瘡環(huán)節(jié)管理和科研提供理論數(shù)據(jù)新入院、轉(zhuǎn)入、病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行皮膚評(píng)估，登陸“綜合信息平臺(tái)（內(nèi)網(wǎng)OA）點(diǎn)擊《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防表》、將感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)分，使得評(píng)分結(jié)果更加真實(shí)可信，壓瘡的部位、受損面積、壓瘡分期及性質(zhì)客觀準(zhǔn)確，同時(shí)可以查詢壓瘡的部位、壓瘡分期等數(shù)據(jù)，為壓瘡管理提供科研依據(jù)。
3．2促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系和諧對(duì)院外帶入壓瘡及難免壓瘡啟用《壓瘡治療監(jiān)控記錄表》，責(zé)任護(hù)士每天對(duì)高度、極度危險(xiǎn)病人評(píng)估1次，通過對(duì)病人壓瘡的評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制訂相應(yīng)的防范措施，并在實(shí)行措施的同時(shí)，與主管醫(yī)師及家屬保持良好溝通，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)患交流，改善醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系和諧。
3．4提高護(hù)士工作效率責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)分情況填寫采取護(hù)理干預(yù)的效果。即在采取護(hù)理干預(yù)措施前“”中打鉤；護(hù)士長(zhǎng)查詢病人情況填寫、壓瘡危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)措施是否符合要求；科護(hù)士長(zhǎng)查詢?nèi)焊骺剖覊函彴l(fā)生的高危人群、院外帶入壓瘡病人分布情況，根據(jù)分布情況有針對(duì)性地進(jìn)行督導(dǎo)，減少手工填寫時(shí)間。
【關(guān)鍵詞】壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)防
1對(duì)壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)
壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防的觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)占統(tǒng)治地位，林菊英[4]在《醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)》中提出，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為0，尚有說明：除不許翻身的特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡絕大部分是可以預(yù)防的，但并非全部。如果入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位營(yíng)養(yǎng)和循壞不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生，故認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)[5]。
2壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素
2.1局部性因素
導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕[6]。
垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素，Landls發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為2.7kpa，Mdenna等使用體積描記測(cè)得毛細(xì)血管壓力為2.1~4.3kpa，長(zhǎng)達(dá)4h的4.6kpa以上的壓力不斷變化的情況下，即使25.3kpa達(dá)1h也不至出現(xiàn)組織改變，但是如果9.3kpa的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化。這提示每隔一段時(shí)間就要減輕壓力的必要性[3]。仰臥位時(shí)右足跟的體壓超過9.33kpa，故平臥位時(shí)除應(yīng)重視頭后部骶尾部，左右肩胛部壓瘡的預(yù)防外，更應(yīng)注意。右足跟壓瘡的預(yù)防[1]。手術(shù)病人受壓部位損傷發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間及局部所受壓力有關(guān)，損傷局部存在不同程度的溫度變化和再灌注損傷[7]。
病人因?yàn)橹委煵扇∽换虬胱粫r(shí)，若頭部抬高大于30°，為了防止下滑，病人會(huì)同時(shí)曲腿，在這種下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響[8]。
潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易為剪切力和摩擦力所傷[6]。在潮濕的環(huán)境下，病人發(fā)生的壓瘡的危險(xiǎn)會(huì)增加5倍[8]。
2.2全身性因素
導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素有感覺喪失、營(yíng)養(yǎng)不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫、精神心理因素[6]。
感覺喪失的病人感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會(huì)自動(dòng)變換或者要求變換，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長(zhǎng)期受壓，營(yíng)養(yǎng)不良的病人皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織回流灌注不足導(dǎo)致組織缺氧，影響組織的營(yíng)養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降，老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發(fā)生壓瘡。
3壓瘡的預(yù)防
積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的分析后，對(duì)高危病人實(shí)行重復(fù)預(yù)防，可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用。壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育，以及消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，一定要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防[12]。
3.1翻身和
間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。對(duì)能自行翻身的病人，2h協(xié)助翻身一次。在搬動(dòng)病人時(shí)注意身體各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人，與傳統(tǒng)的90°翻身法相比，將病人側(cè)傾30°并用枕頭支撐的，使病人始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力[3]。病人平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30°。
3.2按摩
有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30~40min退色，不會(huì)形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象[9]，但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位[3]。
3.3預(yù)防壓瘡的用具
傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的橡膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用，因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣，烤燈可使局部皮膚溫度升高，而持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性[2]。李鳳瓊等[10]自行設(shè)計(jì)制作的負(fù)壓排尿式防褥氣墊解決了長(zhǎng)期臥床病人的大小便及皮膚護(hù)理問題；陶新學(xué)等[11]自制多功能翻身固定帶用于長(zhǎng)期臥床病人的定期翻身和翻身后固定，護(hù)士操作時(shí)省力且效果滿意，但注意四肢應(yīng)放置功能位置；姚述蘭[12]將未經(jīng)病人直接接觸的膀胱沖洗用的三升輸液袋灌入液體或氣體，消毒后套上棉套，用于預(yù)防壓瘡，取得了良好的臨床效果，而且取材方便、經(jīng)濟(jì)安全；方楚如等[13]將涼液墊墊于病人的枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，利用墊內(nèi)液體的流動(dòng)，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量。3.4增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)
營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的方法包括良好的膳食、經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。
3.5健康宣教
為病人做細(xì)致的心理護(hù)理，教會(huì)病人及家屬評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人挺胸抬臀或挺腰抬臀減壓動(dòng)作，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，并有利于骨折愈合，縮短住院日。
4小結(jié)
預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護(hù)理工作中的難度，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，預(yù)防措施的實(shí)施要以評(píng)估的結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)病人的不同情況選擇最適合的護(hù)理措施，以最少的資源發(fā)揮最佳的效果，降低臨床壓瘡發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
[1]劉光維，壓瘡防治進(jìn)展【J】.護(hù)理研究，2005.19(10)：2082-2084
[2]葛兆霞，壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展【J】.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006.1(2)：80-83
[3]何華英、杜峻、王素芳等，壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展【J】.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005.20(9)：803-805
[4]林菊英醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.122
[5]陸微、溫嬪、謝暉等，臨床壓瘡護(hù)理預(yù)防及基礎(chǔ)循證研究【J】.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006.25(4)：247-249
[6]王泠，壓瘡的管理(一)【J】.中國(guó)護(hù)理管理，2006.6(1)：62-64
[7]趙友娟、田蒔、任小英等，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人受壓部位損傷的相關(guān)研究【J】.護(hù)理學(xué)雜志，2004.19(22)：7-9
[8]蘇春燕，ICV病人壓瘡危險(xiǎn)因素及其評(píng)估工具【J】.護(hù)理研究，2005.19(9)：1695-1697
[9]王泠，壓瘡的管理(二)【J】.中國(guó)護(hù)理管理，2006.6(2)：62-64
[10]李鳳瓊、朱振東、周伯嬰，負(fù)壓排尿防褥氣墊的制作與應(yīng)用【J】.護(hù)理學(xué)雜志，2005.20(8)：26-27
[11]陶新學(xué)、魏艷芳、防黛琪等，多功能翻身固定帶的研制與應(yīng)用【J】.護(hù)理學(xué)雜志，2005.20(1)：78-79
【關(guān)鍵字】壓瘡；病因；危害；預(yù)防；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R743【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】2095-6851（2014）05-0192-01
1產(chǎn)生壓瘡的分度，病因以及高危因素
壓瘡根據(jù)其病理變化能夠在臨床上分為四級(jí)：
第一級(jí)：I度。皮膚完整，紅斑出現(xiàn)，皮膚顏色在解壓后無法較快回復(fù)正常，可能局部皮膚出現(xiàn)熱，白，腫，硬塊以及結(jié)塊現(xiàn)象，尤其深色皮膚患者較為容易出現(xiàn)。
第二級(jí)：II度。表皮甚至真皮受壓部分出現(xiàn)皮膚破損，較為淺表的潰瘍，臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)水皰，擦破現(xiàn)象。
第三級(jí)：III度。跑酷哦皮下組織的全層皮膚受到損傷或是壞死，甚至可能延伸到筋膜處，但是并沒有穿透。
第四級(jí)：IV度。廣泛組織受損壞死或是延伸到肌腱組織，肌肉以及骨骼，并且會(huì)伴隨著全層皮膚喪失問題。
導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)的局部因素有潮濕，剪切力，摩擦力以及壓力等，作用于皮膚上的垂直壓力是壓瘡出現(xiàn)的重要因素。持續(xù)兩個(gè)小時(shí)的9.3KG壓力就能夠出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞改變，因此需要定期為患者進(jìn)行局部壓力減輕。通常仰臥位時(shí)，足跟處將要承受超過9.33kg的體壓，因此除了需要平臥時(shí)注意肩胛部，枕部以及骶尾部的壓瘡預(yù)防之外，更需要預(yù)防足跟部的壓瘡。患有如心肺功能差，貧血以及糖尿病等慢性疾病的病患，可能由于組織血流關(guān)注不足導(dǎo)致組織缺氧缺血，對(duì)組織營(yíng)養(yǎng)供給產(chǎn)生影響，使得皮膚降低抵抗力，容易出現(xiàn)壓瘡。
二壓瘡的預(yù)防管理
對(duì)于具有高危因素的病患，需要立足于“五早五到”進(jìn)行壓瘡的控制與預(yù)防。
2.1五早
從根本來說，“五早”表現(xiàn)為以下五方面：第一，早評(píng)估。需要在患者入院后二十四小時(shí)之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)生壓瘡危險(xiǎn)因素的第一次評(píng)估。第二，早報(bào)告。對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)的壓瘡高危患者，需要立即對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行報(bào)告，一些特殊病例則需要上報(bào)給護(hù)理部。第三，早落實(shí)。根據(jù)患者的實(shí)際病情將各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行落實(shí)。第四，早指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理部對(duì)于特殊病例需要做到及時(shí)會(huì)診，根據(jù)病患實(shí)際情況定制護(hù)理措施。第五，早監(jiān)督。護(hù)理部以及護(hù)士長(zhǎng)需要對(duì)高危病患的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查。
2.2五到位
五到位主要體現(xiàn)在以下五方面：第一，落實(shí)到位。需要將所定制的護(hù)理措施真正落實(shí)到位。第二，評(píng)估評(píng)價(jià)到位。對(duì)于患者皮膚情況以及動(dòng)態(tài)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估需要到位。第三，監(jiān)督指導(dǎo)到位。對(duì)于預(yù)防壓瘡，護(hù)理部需要對(duì)其進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)，監(jiān)督質(zhì)量，進(jìn)行三級(jí)的切實(shí)到位的管理。第四，培訓(xùn)到位。需要定期定時(shí)組織護(hù)士進(jìn)行相關(guān)壓瘡專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。第五，持續(xù)改進(jìn)到位。每個(gè)月質(zhì)量管理小組需要對(duì)當(dāng)月的預(yù)防壓瘡管理工作進(jìn)行綜合分析，對(duì)存在的問題以及漏洞進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)，使得改進(jìn)后的措施能夠真正落實(shí)到位。
3壓瘡的預(yù)防措施
3.1解除壓迫
預(yù)防壓瘡的有效方法之一就是間接性解除壓迫。各大醫(yī)院長(zhǎng)久以來針對(duì)解除壓力方式進(jìn)行了多種研究，發(fā)現(xiàn)氣墊床，坐墊，支具，床墊以及翻身床的應(yīng)用能夠取得良好的效果。然而歸根到底最為簡(jiǎn)單有效的方法就是勤翻身，采用翻身循環(huán)臥位。從根本來說就是每?jī)蓚€(gè)小時(shí)，根據(jù)病患的肢體以及局部受壓情況進(jìn)行翻身，嚴(yán)重者翻身時(shí)間可以調(diào)節(jié)。其翻身交替順序應(yīng)為：30°---左側(cè)位30°---平臥位。需要注意的是，床頭不應(yīng)超過30°抬高，當(dāng)病人處于半臥位時(shí)，一旦床頭抬高超過四十五度，則病人容易華東，增大尾骶部剪切力。并且需要配合軟墊進(jìn)行墊起，保證每種臥位持續(xù)在一到兩個(gè)小時(shí)之間，這樣一來能夠確保肩胛部，枕部，髂嵴、股骨粗隆、骶尾部以及足跟進(jìn)行有效的血液循環(huán)，從根本降低壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病情不穩(wěn)定者，則可以利用氣墊床的充氣放氣功能，交替更換對(duì)受壓部分的按摩。
3.2減少剪力與摩擦力產(chǎn)生
移動(dòng)或是對(duì)患者翻身時(shí)，需要確保床面平整，禁止對(duì)病人進(jìn)行拖、拉、拽、抽，如病人需要半臥時(shí)，可以在其腳底放置堅(jiān)實(shí)木板，并且在其窩下屈髖30°墊置軟枕，減少軀體下滑。病人在使用輪椅時(shí)，需要用軟墊墊起支持面，確保病人盡量坐直。
3.3保持皮膚干燥清潔
病人使用的被褥，衣服以及床單等需要保持干燥清潔，平整無渣，并且需要對(duì)病人皮膚進(jìn)行良好護(hù)理，以降低皮膚摩擦，有效的促進(jìn)血液循環(huán)。皮膚護(hù)理時(shí)，可以使用柔軟的干毛巾以及溫濕毛巾進(jìn)行輕柔的皮膚擦拭，使用麻油，維生素E以及護(hù)臀膏等涂抹于皮膚表面，幫助皮膚形成預(yù)防水分過度蒸發(fā)的保護(hù)層，不但能夠很好的保護(hù)皮膚的彈性與柔軟性，更能夠降低剪力與摩擦力，使得摩擦力減少到原本的八分之一至十分之一。
3.4營(yíng)養(yǎng)支持
產(chǎn)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素之一就是營(yíng)養(yǎng)不良。產(chǎn)生創(chuàng)面的皮膚愈合的重要條件就是良好的營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于壓瘡病人提供的飲食需要平常化，但是需要加強(qiáng)蛋白質(zhì)以糾正負(fù)氮平衡。根據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行引流的大壓瘡每日能夠消耗高達(dá)三十克的蛋白質(zhì)。一旦病人營(yíng)養(yǎng)不良，傷口愈合以及組織修復(fù)就會(huì)缺少所需熱能以及蛋白質(zhì)，無法有效的治療壓瘡。
3.5避免護(hù)理誤區(qū)
避免對(duì)皮膚過度清潔，避免對(duì)局部發(fā)紅的皮膚進(jìn)行按摩。同時(shí)需要避免使用消毒劑對(duì)皮膚進(jìn)行擦拭，如酒精，碘酒等。避免局部創(chuàng)面使用烤燈，吹風(fēng)機(jī)以及冰敷等。避免在皮膚褶皺處涂抹，使得皮膚浸漬乃至潰爛。對(duì)于橡皮圈的使用需要謹(jǐn)慎，一旦防止不當(dāng)會(huì)使得靜脈回流受阻，處于氣圈中間的組織產(chǎn)生水腫。
4結(jié)束語
綜上所述，護(hù)理壓瘡首先需要做好預(yù)防工作，注意對(duì)危險(xiǎn)因素的清除以及減少。一旦出現(xiàn)壓瘡需要做到因人而異，整體與局部相結(jié)合的治療措施，做到細(xì)心護(hù)理，嚴(yán)密觀察。只要掌握了正確管理壓瘡的方法，其發(fā)生概率能夠有效降低。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.758 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3483-01
壓瘡是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題，長(zhǎng)期以來一直是全球關(guān)注和研究的問題，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，并將壓瘡發(fā)生率作為考核護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道：一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5-8.8%，有的甚至高達(dá)11.6%。壓瘡不僅增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響了患者的健康狀況，生活質(zhì)量以及原發(fā)病的康復(fù)，通過有效的預(yù)防與護(hù)理，壓瘡的發(fā)生率能大大的降低。壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷等各種消耗性疾病及老年人，若有骨折、低蛋白血病、營(yíng)養(yǎng)不良、大、小便失禁、維生素缺乏等更易發(fā)生，為了使護(hù)理同行進(jìn)一步了解各種防治壓瘡的方法，合理選用敷料，提高壓瘡治愈率，本文根據(jù)臨床工作中對(duì)壓瘡防治和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)綜述如下：
1 壓瘡的定義
壓瘡是指皮膚或皮下組織，由于壓力或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。
2 壓瘡發(fā)生的機(jī)制
受壓組織持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，對(duì)細(xì)胞的毒性作用致使細(xì)胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、褪色，形成水皰或表皮脫落，甚至皮膚組織破潰、糜爛。
3 壓瘡發(fā)生的因素
3.1 外源性因素產(chǎn)生于軟組織的機(jī)械力，包括壓力、剪切力和摩擦力。
3.2 內(nèi)源性因素決定于軟組織對(duì)機(jī)械力的敏感性，包括貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁以及感染等。
4 壓瘡的評(píng)估
積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，一定要對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，常用Braden壓瘡評(píng)分法，該方法共由6個(gè)因素指標(biāo)組成，其中感知能力，移動(dòng)能力和活動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危害程度，潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性，Braden評(píng)分法，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，當(dāng)患者評(píng)估分值為15-16分（年齡大于70歲時(shí)提升至15-18分），為輕度危險(xiǎn)，13-14分為中度危險(xiǎn)，≤12分為高度危險(xiǎn)。
5 壓瘡的預(yù)防
5.1 解險(xiǎn)局部壓迫 間歇性解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡的首要措施，300側(cè)臥更換法可有效緩解局部組織壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。半臥位或坐位時(shí)間每次縮短至30分鐘以內(nèi)，皮膚因摩擦力造成的損傷可通過使用保護(hù)薄膜、保護(hù)性敷料來減少。
5.2 使用預(yù)防壓瘡的工具 使用氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓，還可以使用泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積，來減輕局部壓力達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。還可配合使用R型墊、手圈、足圈等輔助護(hù)理用具，從而降低愛壓部位皮膚所受到的壓力。
5.3 促進(jìn)血液循環(huán) 經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增加皮膚抵抗力的作用。
5.4 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)降低免疫力，增加感染機(jī)會(huì)，延遲創(chuàng)面的愈合，對(duì)于病重、惡病質(zhì)、長(zhǎng)期臥床等病人，應(yīng)注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情，給予高蛋白、高維生素膳食，必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血、輸?shù)鞍准办o脈輸注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。
5.5 皮膚護(hù)理 保持床單整潔、無皺褶，對(duì)于嘔吐、出汗及大小便失禁者，應(yīng)及時(shí)更換污染的被服。護(hù)理操作中避免“拖”、“拉”、“拽”等動(dòng)作，應(yīng)該選擇無破損便器，必要時(shí)在便器邊緣墊上布?jí)|，使用便器時(shí)，不要強(qiáng)塞硬拉。還可在尚未發(fā)生壓瘡的骨突部位外貼減壓貼或透明貼。
5.6 心理護(hù)理 壓瘡病人因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生焦慮、悲觀、絕望等消極自卑心理，對(duì)疾病的治療失去信心，護(hù)理人員應(yīng)積極疏導(dǎo)、耐心安慰，促進(jìn)病人早日康復(fù)。
6 治 療
6.1 創(chuàng)面周圍皮膚消毒 用0.5%碘伏棉球，消毒傷口邊緣至周圍皮膚2cm處。
6.2 創(chuàng)面清洗 采用生理鹽水棉球徹底清洗壓瘡創(chuàng)面，有感染的創(chuàng)面先抽吸3%的雙氧水旋渦式?jīng)_洗創(chuàng)面（選用美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療者除外），再用生理鹽水棉球清洗，然后用氧氣吹干創(chuàng)面或用滅菌紗布擦干。
6.3 創(chuàng)面處理
6.3.1 I期壓瘡 工期壓瘡創(chuàng)面要積極處理，防止演變成Ⅱ期壓瘡，主要是減少局部受壓，局部皮膚外貼透明貼或多愛膚超薄敷料，一般一貼即可治愈。也可用美寶濕潤(rùn)燒傷膏外涂創(chuàng)面，厚度為1-2mmBid。
6.3.2 Ⅱ期壓瘡 表皮形成水皰者，未破的小水皰（直徑5cm）抽出皰內(nèi)液體后外涂美寶，用法、用量同前，然后用無菌紗布覆蓋包扎。Ⅱ期無感染的小潰瘍創(chuàng)面，經(jīng)清創(chuàng)后可采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜外敷，一般2-3天更換一次，如果蛋膜脫落或污染應(yīng)隨時(shí)更換，一般一周左右即可痊愈。Ⅱ期較大的潰瘍創(chuàng)面，可清創(chuàng)后選適合的多愛膚敷料外貼，每日更換1-2次。
6.3.3 Ⅲ期壓瘡 此期潰瘍創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后可采用中藥濕潤(rùn)燒傷膏制作的油紗布外敷后，外貼創(chuàng)瘍貼或無菌紗布。也可采用水膠體敷料換藥，敷料需超過創(chuàng)口邊緣2cm以上。創(chuàng)面滲液較多者，可選擇泡沫敷料或藻酸鹽敷料覆蓋，每周換約2次。創(chuàng)面有感染者可配合使用清創(chuàng)膠清創(chuàng)，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)。并留取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素治療。
6.3.4 補(bǔ)充說明 采用中醫(yī)方法治療壓瘡時(shí)，禁用碘酒、酒精、碘伏、雙氧水等消毒液清潔創(chuàng)面，使用生理鹽水清洗創(chuàng)面后要用氧氣吹干或用無菌紗布擦干創(chuàng)面，在換藥時(shí)要遵守?zé)o菌原則。
6.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面結(jié)痂并脫落，局部組織完全修復(fù)；顯效：創(chuàng)面變淺，面積明顯縮小，滲出減少或無滲出；無效：創(chuàng)面無變化或進(jìn)一步惡化
7 小 結(jié)
壓瘡是長(zhǎng)期臥床病人，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥，壓瘡的發(fā)生會(huì)給患者帶來巨大的生理、心理痛苦，同時(shí)增強(qiáng)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的康復(fù)，它的防治及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，臨床護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)做到以“病人為中心，一切從病人的實(shí)際出發(fā)”，客觀地承認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識(shí)其危害，努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù)是每一位護(hù)理工作者義不容辭的責(zé)任。
參考文獻(xiàn)
[1] 賀成芳.壓瘡的預(yù)防護(hù)理體會(huì)[J].中外健康文摘，2010.
[2] 朱文芳，胡克，范湘鴻，等.30°側(cè)臥更換法預(yù)防壓瘡效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（22）：48-49.
[3] 董文軍.壓瘡護(hù)理的新進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)，2007（4）：3.
[4] 姬立東.濕潤(rùn)燒傷膏在外科的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)新醫(yī)學(xué)論壇，2009，8（6）：75.
關(guān)鍵詞：壓瘡 控制管理
壓瘡護(hù)理質(zhì)量的管理已納入《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》的檢查內(nèi)容, 我院在每季度的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查中, 壓瘡發(fā)生率已成為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一, 為了加強(qiáng)壓瘡的管理的力度, 我院從2005年護(hù)理部組建了壓瘡管理小組, 由護(hù)理部質(zhì)控專職的科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng), 組員由各科分派的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)，.特別是從2008年以來壓瘡小組對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn), 并對(duì)院內(nèi)壓瘡經(jīng)行監(jiān)控, 保證了壓瘡的護(hù)理質(zhì)量.
1 臨床管理方法
1.1改變壓瘡的管理觀念
針對(duì)壓瘡上報(bào)存在的思想顧慮,改變了長(zhǎng)期以來護(hù)理管理模式, 我們?cè)谏蠄?bào)中規(guī)定只要出現(xiàn)壓瘡病例立即上報(bào)護(hù)理部會(huì)得到幫助, 但漏報(bào)或不報(bào)將受到懲罰, 這樣使得管理工作變被動(dòng)為主動(dòng), 使基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末護(hù)理質(zhì)量得到切實(shí)的控制, 實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)。
1.2修訂壓瘡管理的規(guī)章制度與流程
根據(jù)我院在壓瘡管理方面存在問題修訂一系列制度和流程, 病房出現(xiàn)壓瘡病例時(shí), 當(dāng)班護(hù)士要詳細(xì)做好登記，登記本上必須有護(hù)士長(zhǎng)的簽字, 管床護(hù)士填寫壓瘡評(píng)估表和壓瘡會(huì)診單(強(qiáng)調(diào)病人入院或出現(xiàn)病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估), 并且上報(bào)護(hù)理部，待病人壓瘡痊愈或出院后,將全部資料上報(bào)護(hù)理部。針對(duì)臨床護(hù)士缺乏壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的狀況，完善了壓瘡的會(huì)診制度，當(dāng)病房出現(xiàn)壓瘡病例時(shí), 壓瘡小組會(huì)及時(shí)到病房會(huì)診, 根據(jù)患者病情提出合理治療建議, 及時(shí)解決病房需解決的問題。
1.3充分發(fā)?？谱o(hù)理優(yōu)勢(shì)
門診換藥室對(duì)傷口護(hù)理方向的新知識(shí), 創(chuàng)新進(jìn)度有著極為全面充分的了解, 也具備相應(yīng)的臨床傷口護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，可通過對(duì)傷口進(jìn)行系統(tǒng)地觀察, 測(cè)量并結(jié)合全身因素對(duì)傷口的影響, 為臨床進(jìn)一步的治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù), 特別針對(duì)病房上報(bào)ⅲ、ⅳ期壓瘡均有換藥室?？谱o(hù)士到病房換藥, 并監(jiān)控壓瘡發(fā)展的進(jìn)程直至壓瘡愈合與或患者出院。
1.4健全壓瘡知識(shí)管理
護(hù)理部定期組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)壓瘡的相關(guān)知識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)特殊壓瘡病例，科室組織壓瘡知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)年輕護(hù)士對(duì)壓瘡的防范意識(shí)，并加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教，使得患者和家屬對(duì)壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的了解, 積極配合護(hù)理工作, (特別是難免性壓瘡發(fā)生也得到患者家屬的理解)。