發(fā)布時(shí)間：2023-08-01 17:07:32
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)
我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。
2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡
隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高。患有慢性疾病實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議
1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施
門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心
參考文獻(xiàn)
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[2]潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩：醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？──基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2013，4（12）.
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一、明確目標(biāo)、狠抓落實(shí)
鄉(xiāng)黨委、政府高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，統(tǒng)一了思想認(rèn)識(shí)，明確了今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)任務(wù)，在年初就將此項(xiàng)工作納入了重要的議事日程。通過(guò)精心組織，切實(shí)狠抓完成了年參保9300人。建立健全了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度，重點(diǎn)解決了農(nóng)民因患重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，減輕了農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民整體健康水平，保護(hù)了勞動(dòng)生產(chǎn)力。
二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳
2014年度，鄉(xiāng)黨委、政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)狠抓宣傳發(fā)動(dòng)，一是成立了由鄉(xiāng)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)站工作人員，各駐村干部為成員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是依靠鄉(xiāng)干部和村社干部、醫(yī)療衛(wèi)生人員采取分村包戶的辦法，深入農(nóng)村院戶，召開(kāi)黨員大會(huì)、村民大會(huì)和發(fā)送宣傳資料，大力宣傳農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的，使廣大農(nóng)民朋友明白參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的好處。
三、嚴(yán)格政策把關(guān)，規(guī)范運(yùn)作
一是明確了參保對(duì)象的權(quán)利和義務(wù)，凡屬本鄉(xiāng)戶籍的人員均可在本鄉(xiāng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)；二是協(xié)助鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)療患者的身份審查、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的藥品、手術(shù)治療、檢查費(fèi)用登記、傳送，負(fù)責(zé)對(duì)全鄉(xiāng)9300位參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的《醫(yī)療證》進(jìn)行審核發(fā)放復(fù)核工作；三是規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度，基金財(cái)務(wù)管理納入鄉(xiāng)財(cái)政所統(tǒng)一管理，會(huì)計(jì)、出納分設(shè)，帳目符合財(cái)務(wù)管理要求；無(wú)弄虛作假虛報(bào)門(mén)診、住院費(fèi)用的行為；門(mén)診、住院資金管理、使用、監(jiān)管按程序操作，無(wú)挪用、騙報(bào)、貪污等行為。四是隨時(shí)隨地為參保者提供政策咨詢服務(wù)。
四、強(qiáng)化服務(wù)，切實(shí)惠民
今年醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)站為在縣外住院患者報(bào)賬210人次，為患者節(jié)省費(fèi)用30000余元，特殊疾病申報(bào)56人，已審核通過(guò)22人。據(jù)統(tǒng)計(jì)：截止12月上旬，我鄉(xiāng)門(mén)診報(bào)賬補(bǔ)償金額152074.6元，全鄉(xiāng)外傷調(diào)查達(dá)56人次?；颊邼M意率達(dá)100%。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；衛(wèi)生資源消耗；醫(yī)療服務(wù)過(guò)度
為了保障我國(guó)廣大人民群眾的健康醫(yī)療問(wèn)題，國(guó)務(wù)院于1998年12月頻發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）。醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門(mén)診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定和實(shí)施，相應(yīng)出現(xiàn)了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療需求過(guò)度而造成的衛(wèi)生資源的消耗和醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)“過(guò)度”現(xiàn)象，現(xiàn)分析報(bào)告如下：
1醫(yī)?；颊哚t(yī)療需求過(guò)度
基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用大部分是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，患者在接受診療過(guò)程中除關(guān)心自己病情外，還非常關(guān)心醫(yī)保報(bào)銷哪些費(fèi)用，以及怎樣減少個(gè)人承擔(dān)的部分費(fèi)用。醫(yī)保患者在診療過(guò)程中，大多數(shù)患者希望做全面的輔助檢查，愿意接受大型醫(yī)療設(shè)備診療和檢測(cè)，主動(dòng)要求使用醫(yī)保范圍內(nèi)貴重藥品，這些因素極易導(dǎo)致醫(yī)療需求過(guò)度，造成衛(wèi)生資源消耗。
1.1小病要求“大醫(yī)”介于門(mén)診、住院都能治療的疾病，很多患者要求住院治療，以享受醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷的待遇，減少個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出，造成了衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗。
1.2一些慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病，患者一旦病情復(fù)發(fā)就想辦法住進(jìn)醫(yī)院，住院后就要求做全面檢查、并要求得到系統(tǒng)、徹底的治療。
1.3有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過(guò)程，住進(jìn)醫(yī)院后要求診療與本次住院無(wú)關(guān)的疾病，要求對(duì)身體不適之處進(jìn)行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強(qiáng)烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。
1.4患者出院時(shí)往往都是要求帶藥品、帶診療項(xiàng)目；個(gè)別患者要求出院帶和本次住院治病無(wú)關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。
醫(yī)保患者醫(yī)療需求過(guò)度的主要原因，不僅是因?yàn)榛颊呓】狄庾R(shí)增強(qiáng)，也是因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用由醫(yī)保買(mǎi)單。相反，自費(fèi)患者住院就盡量減少費(fèi)用支出，自我控制醫(yī)療消費(fèi)。
2醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)“過(guò)度”
醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費(fèi)用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問(wèn)題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤?、均次住院醫(yī)療費(fèi)用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費(fèi)用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。
2.1小病“大治”、輕病“重治”門(mén)診、住院都可以治療的發(fā)生費(fèi)用低的疾病千方百計(jì)收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費(fèi)用，減少醫(yī)院的“虧損”。
2.2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)?；颊叩墓谛牟≈委?，人均統(tǒng)籌費(fèi)用為4700元，心臟介入治療患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費(fèi)用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)保患者墊付的大額醫(yī)療費(fèi)用，而不能資金回籠。
2.3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級(jí)甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費(fèi)用就要超支一個(gè)，醫(yī)生無(wú)法按照醫(yī)保費(fèi)用診病治病。
2.4滿足患者需求使用高檔自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，加重了衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗。
3對(duì)策探討
3.1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂泄?jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會(huì)工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開(kāi)展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢(shì)等原因造成的醫(yī)療消費(fèi)不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。
3.2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門(mén)間要經(jīng)常溝通，建立良性互動(dòng)，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見(jiàn)，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實(shí)依據(jù)，爭(zhēng)取政策調(diào)整和政策性補(bǔ)償，要合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
【關(guān)鍵詞】道德風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù)
一、醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)
1．違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為
（1）出借與冒用醫(yī)保卡
非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付：或醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象向非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象出借醫(yī)療保險(xiǎn)卡，以幫助非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間。
典型案例1：2004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5338.80元，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金3372. 01元。該醫(yī)院在未確認(rèn)該《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失3372. 01元。此案經(jīng)查屬實(shí)。
案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007
（2）超量配藥與販賣(mài)
指使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡超常規(guī)配藥販賣(mài)以牟利。販賣(mài)藥品者多使用離休病人或門(mén)診大病病人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)超量配藥販賣(mài)，這也暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方量上控制不嚴(yán)。
典型案例2：參保人員謝某，審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)47817. 80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣(mài)給藥販子，違規(guī)費(fèi)用達(dá)12009. 71元。
案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007。
（3）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷
指參保者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時(shí)，參保者偽造病史文書(shū)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。
典型案例3：2004年，呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因?yàn)榛颊卟簧?，自己摔倒所致。?jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過(guò)一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報(bào)銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償。
案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007。
2.合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為
行為表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)，要求醫(yī)生多開(kāi)藥或者開(kāi)相對(duì)貴的藥，要求延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒(méi)有決定權(quán)。從這種行為本身來(lái)講，它源于患者對(duì)健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不是商業(yè)保險(xiǎn)，它的目的就是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足必要的醫(yī)療需求，而不能滿足個(gè)別患者的特殊或過(guò)高要求，否則沒(méi)有預(yù)算約束的需求會(huì)不斷膨脹，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)分?jǐn)U張，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系將無(wú)以為繼，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)其進(jìn)行控制。然而此類道德風(fēng)險(xiǎn)的隱蔽性給對(duì)它的直接控制帶來(lái)了困難。
二、醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)控制
對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)控制主要有以下三個(gè)方面的內(nèi)容：
1.現(xiàn)實(shí)中對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約主要是付費(fèi)制度的設(shè)計(jì)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制可以通過(guò)成本分?jǐn)倷C(jī)制，使被保險(xiǎn)人有動(dòng)機(jī)來(lái)主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。這種成本分擔(dān)機(jī)制主要包括：扣除保險(xiǎn)(設(shè)起付線)，共付保險(xiǎn)(設(shè)共保率)，限額保險(xiǎn)(設(shè)止付線)。
(1)起付線的設(shè)定。起付線又叫免賠額，即被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)先要自付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)費(fèi)用超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。實(shí)行起付線后，可以減少由于小額賠付產(chǎn)生的交易成本過(guò)高問(wèn)題，減少了審核時(shí)的管理費(fèi)用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫(yī)療服務(wù)需求，控制一部分小數(shù)額醫(yī)療花費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總支出，但是起付線過(guò)低起不到提高消費(fèi)者自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，過(guò)高又會(huì)使許多正常的醫(yī)療服務(wù)需求被抑制，因此，確定適宜的起付線十分重要，起付線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該定多高，一般認(rèn)為適合人們的承受能力和有效增強(qiáng)患者的費(fèi)用控制意識(shí)為宜。
(2)共保率的設(shè)定。保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)的患者償付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，就是共付保險(xiǎn)，患者所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例稱為共保率(大于等于0小于1)。要確定患者合理的自付比例，要做到既能滿足人們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避要求，又能有效地制約醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制由于過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)造成的醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，針對(duì)不同的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不同的共保率，是可以有效的控制需方道德風(fēng)險(xiǎn)的。
(3)止付線的設(shè)定。對(duì)那些費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目可以制定一個(gè)年度承保上限，以避免損失過(guò)大。危重疾病，尤其災(zāi)難性疾病的發(fā)病率雖然低，但其占用醫(yī)療總支出的份額較大。嚴(yán)重疾病可選擇的治療方案也多為花費(fèi)較高的方案，道德風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很嚴(yán)重。制定止付線后可將止付線以上部分的花費(fèi)納入另外的附加保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行承保，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)不因危重疾病花費(fèi)巨大而難以支付，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的資源能夠得到更有效的利用。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的“一人生病，全家吃藥”，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3.提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保，而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：門(mén)診慢性病管理；醫(yī)保體系建設(shè)；探析
中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）05-0-01
近幾年，隨著淄博市醫(yī)保政策的不斷完善，市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌以及付費(fèi)方式等改革措施的全面推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保障參保人的基本醫(yī)療需求發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，通過(guò)不斷完善慢性病服務(wù)管理模式，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，防范基金支出風(fēng)險(xiǎn)。
一、加強(qiáng)慢性病管理的重要性和必要性
目前門(mén)診慢性病中，城鎮(zhèn)職工35種、城鎮(zhèn)居民9種納入醫(yī)療保險(xiǎn)。從歷年來(lái)的門(mén)診就醫(yī)情況看，慢性病人不斷增加，門(mén)診慢性病人數(shù)年增長(zhǎng)率平均30％。
1.總?cè)藬?shù)在絕對(duì)增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸸芾韷毫哟蟆ｋm然目前特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)不足參保總?cè)藬?shù)的3％，但特殊疾病門(mén)診慢性病的特點(diǎn)是病情重、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、治愈率較低、需長(zhǎng)期門(mén)診治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年特殊疾病門(mén)診慢性病的新增人數(shù)總比治愈和死亡人數(shù)要多，因此總?cè)藬?shù)在絕對(duì)增長(zhǎng)。主要原因一是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)病率逐年增加；其次是現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及人民群眾保健意識(shí)的不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)每年快速的增長(zhǎng)。隨著人口老齡化的到來(lái)、慢性病日趨年輕化的實(shí)際情況，今后特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)還將會(huì)急劇增加，給醫(yī)?；鸬墓芾碓斐闪藟毫?。
2.醫(yī)療服務(wù)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，治療難度降低，相應(yīng)地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會(huì)形成新的醫(yī)療服務(wù)需求指向，增加和擴(kuò)大檢查治療的內(nèi)容和范圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。
3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用手工審核支付業(yè)務(wù)量大。隨著近幾年門(mén)診慢性病人數(shù)逐步增多，業(yè)務(wù)經(jīng)辦壓力越來(lái)越大，同時(shí)門(mén)診慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，程序繁瑣，支付周期長(zhǎng)，參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，急需在管理服務(wù)方面制定一系列措施加以解決。
二、主要思路及目的
一是創(chuàng)造條件，盡快實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以方便參保人就醫(yī)報(bào)銷；二是在聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)慢性病與門(mén)診統(tǒng)籌的接軌，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，改變以往慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后報(bào)銷的壓力；三是實(shí)行門(mén)診慢性病簽約服務(wù)管理，切實(shí)搞好門(mén)診慢性病簽約服務(wù)工作，明確協(xié)議服務(wù)單位和慢性病參保人雙方的責(zé)任，細(xì)化協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)措施，規(guī)范就醫(yī)診療行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
三、具體管理措施及對(duì)策
1.嚴(yán)格特殊疾病門(mén)診慢性病的審批和報(bào)銷程序，加強(qiáng)基金稽核推行特殊疾病門(mén)診慢性病的“準(zhǔn)入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門(mén)診慢性病“準(zhǔn)人制”，對(duì)參保職工遞交的相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3名以上德才兼?zhèn)涞膶＜覈?yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真審核，將符合規(guī)定的患者納人特殊疾病門(mén)診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門(mén)診慢性病患者到省級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查化驗(yàn)治療發(fā)生的門(mén)診票據(jù)，要加強(qiáng)稽核，必須要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用處方和正規(guī)發(fā)票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時(shí)派稽核人員到實(shí)地調(diào)查，嚴(yán)防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門(mén)診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實(shí)行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門(mén)診慢性病患者兩年復(fù)查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復(fù)查者視為放棄。
2.簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定協(xié)議單位進(jìn)行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫(yī)選擇，參保職工可從門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，參保居民可從門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、醫(yī)院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)處確認(rèn)的協(xié)議單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議單位為慢性病參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過(guò)，輔助檢查資料、診療處方載入個(gè)人檔案。
3.改進(jìn)結(jié)算方式，為慢性病參保人提供快捷服務(wù)。協(xié)議服務(wù)單位為門(mén)診慢性病人建立個(gè)人檔案，對(duì)門(mén)診慢性病簽約人員實(shí)施即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)按規(guī)定上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善慢性病服務(wù)管理模式，防范基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。
4.實(shí)行限額管理，有效合理利用醫(yī)療基金。對(duì)在門(mén)診和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用年度累加計(jì)算，并設(shè)定限額，年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。慢性病參保人如果在門(mén)診、藥店，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及一級(jí)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了限額標(biāo)準(zhǔn)，可到簽約的二級(jí)以上醫(yī)院繼續(xù)診治。同時(shí)，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療行為的約束，遏制特殊病種醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的趨勢(shì)。
——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心先進(jìn)事跡材料
XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心為XX縣人力資源和社會(huì)保障局的二級(jí)機(jī)構(gòu)，參照公務(wù)員管理單位，2016年11月由原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而成，現(xiàn)有在職干部職工19人，黨員12人，主要負(fù)責(zé)全縣一百多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保服務(wù)等工作，是建設(shè)創(chuàng)新、富裕、宜居X(jué)X發(fā)展的開(kāi)路先鋒。
近年來(lái)，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在局黨委的指導(dǎo)下，支部團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全體干部職工以新時(shí)期黨的指導(dǎo)思想為引領(lǐng)，堅(jiān)持黨要管黨、從嚴(yán)治黨，發(fā)揮以黨建促發(fā)展的帶動(dòng)作用。每年確保百多萬(wàn)人的參保率在95%以上，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，保衛(wèi)碧水藍(lán)天。2018年先后實(shí)現(xiàn)了跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，“一站式”結(jié)算，窗口面對(duì)面結(jié)算，監(jiān)管工作全覆蓋，特門(mén)人群管理，大病互助的辦理，無(wú)一不繁瑣，無(wú)一不辛勞，但單位干部職工從不因此叫苦。目前，已持續(xù)保持“扶貧攻堅(jiān)優(yōu)秀單位”3年，連續(xù)獲縣政務(wù)城鄉(xiāng)醫(yī)療分中心優(yōu)秀單位4年，先后榮獲縣“衛(wèi)生單位”、縣工會(huì)“先進(jìn)單位”、縣人設(shè)系統(tǒng)先進(jìn)集體等榮譽(yù)稱號(hào)。
一、抓班子，帶隊(duì)伍，制度建設(shè)指引新目標(biāo)
全中心牢固樹(shù)立“不抓黨建是失職，抓不好黨建是不稱職”的理念，創(chuàng)造性地提出以“兩創(chuàng)、四化、六抓、七有”為主要內(nèi)容的工作模式：“兩創(chuàng)”就是創(chuàng)新理論方法、創(chuàng)新活動(dòng)載體；“四化”就是黨建創(chuàng)新制度化、組織建設(shè)規(guī)范化、活動(dòng)載體多樣化、工作實(shí)施項(xiàng)目化；“六抓”就是抓學(xué)習(xí)、抓領(lǐng)導(dǎo)、抓載體、抓人才、抓創(chuàng)新、抓考核；“七有”就是列入議程有部署、工作落實(shí)有措施、人人身上有責(zé)任、資金投入有保障、檢查考核有標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)提高有獎(jiǎng)懲、做好結(jié)合有活力。該中心形成了黨員量化積分制度和談心談話制度。黨員積分量化管理以基礎(chǔ)積分、任務(wù)積分和獎(jiǎng)勵(lì)積分的方式進(jìn)行量化考核；談心談話制度以消除矛盾，解決問(wèn)題，去除包袱為目的，每當(dāng)職工有思想包袱、有工作爭(zhēng)執(zhí)矛盾、有家庭瑣事糾紛等情況時(shí)，中心談心談話領(lǐng)導(dǎo)小組都會(huì)主動(dòng)幫助疏導(dǎo)、解除思想包袱，促進(jìn)工作。
二、抓學(xué)習(xí)，強(qiáng)素質(zhì)，精神之鈣引領(lǐng)新思想
多年來(lái)，該中心堅(jiān)持把理論武裝和黨員教育作為黨建的中心任務(wù)，以政治需求、組織需求、崗位需求、個(gè)人需求為導(dǎo)向，以中心組理論學(xué)習(xí)為龍頭，支部學(xué)習(xí)為主陣地，“”“主題黨日”等活動(dòng)為載體，黨員干部堅(jiān)持學(xué)習(xí)在前，思考在前，實(shí)踐在前。在學(xué)習(xí)中堅(jiān)持做到“統(tǒng)一安排、統(tǒng)一輔導(dǎo)、統(tǒng)一實(shí)踐、統(tǒng)一檢查”，采取領(lǐng)讀跟學(xué)、討論交流、現(xiàn)身說(shuō)法等形式，不斷強(qiáng)化政治理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)黨性修養(yǎng)，補(bǔ)足精神之鈣，堅(jiān)持切實(shí)把廣大黨員的思想行動(dòng)統(tǒng)一到立足崗位、盡責(zé)履職、勇?tīng)?zhēng)一流上來(lái)。
三、抓創(chuàng)新，增活力，思路開(kāi)闊激發(fā)新動(dòng)能
1.管理制度化。制發(fā)了《XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）專職監(jiān)審員、參保人員等各方面責(zé)任和管理進(jìn)行了明確。對(duì)XX家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了兩年一周期的周期評(píng)估。開(kāi)展廣泛、深入的醫(yī)保警示宣傳教育活動(dòng)，懸掛橫幅629條，使廣大參保群眾知曉醫(yī)保知識(shí)、懂得捍衛(wèi)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)熟悉醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)。
2.監(jiān)管常態(tài)化。通過(guò)網(wǎng)上審核、現(xiàn)場(chǎng)督查、病歷抽查等3項(xiàng)創(chuàng)新實(shí)踐，對(duì)我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)定。對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)查處，2018年1至10月，拒付違規(guī)資金共26.4萬(wàn)元。服務(wù)窗口在受理補(bǔ)償申請(qǐng)時(shí)，對(duì)每份住院資料進(jìn)行了詳細(xì)審查，審查出不符合報(bào)銷范圍的他方責(zé)任意外傷害住院65起，涉及住院費(fèi)用56.1萬(wàn)元。處理縣監(jiān)察委移交案例一起，追回違規(guī)刷卡套現(xiàn)資金9524元；處理群眾舉報(bào)案件一起，拒付違規(guī)金額6085元。
3.服務(wù)全方位。設(shè)置政策咨詢和舉報(bào)投訴電話，日均接聽(tīng)答復(fù)來(lái)電咨詢100余個(gè)，及時(shí)解答參保群眾的疑難問(wèn)題。2018年1至10月，幫助已辦理補(bǔ)償?shù)膮⒈＞用窦皶r(shí)查找復(fù)印補(bǔ)償資料檔案1000余例。制發(fā)新參保戶、人員異動(dòng)戶和卡遺失的醫(yī)?？?6215張。完善并推廣“XX城鄉(xiāng)居民”微信公眾號(hào)，方便居民隨時(shí)查詢參保、受益情況和醫(yī)保政策?；鹬Ц对谠F(xiàn)金支票結(jié)算的基礎(chǔ)上，推行銀行卡、社?？ㄞD(zhuǎn)賬支付。跨省住院在全市范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)異地住院結(jié)算。
四、抓主業(yè)，促發(fā)展，務(wù)實(shí)進(jìn)取成就新作為
1.確保年參保率。該中心在參保期間，采取領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)點(diǎn)，干部駐點(diǎn)，了民情，知民意，廣發(fā)動(dòng)，廣宣傳。每年發(fā)短信通知50多萬(wàn)條，宣傳冊(cè)100多萬(wàn)冊(cè)，海報(bào)墻報(bào)宣傳若干，利用宣傳車，村村響等等宣講政策，讓醫(yī)保政策深入群眾心里，得到了全縣百多萬(wàn)參保群眾的支持。2018年全縣居民醫(yī)保參保共1058778人，參保率95.8%，保持了從2010年起我縣居民醫(yī)保參保率在95%以上的優(yōu)秀成績(jī)。
2.攻堅(jiān)精準(zhǔn)扶貧。扶貧是第一政治任務(wù)，該中心協(xié)同相關(guān)部門(mén)積極組織全縣68123貧困人員全部參保，并對(duì)所有建檔立卡貧困人員的身份信息進(jìn)行了全面比對(duì)，確保建檔立卡貧困人員繳費(fèi)參保不遺漏一人、身份標(biāo)識(shí)不弄錯(cuò)一人。落實(shí)健康扶貧，積極落實(shí)貧困人員醫(yī)保待遇提高，及時(shí)啟動(dòng)并追補(bǔ)建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對(duì)象、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員在縣外醫(yī)院住院基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助、特惠保、醫(yī)院減免、財(cái)政兜底多項(xiàng)補(bǔ)助“一站式”結(jié)算報(bào)銷政策。認(rèn)真做好駐村“第一書(shū)記”、干部結(jié)對(duì)幫扶，派出工作隊(duì)住村指導(dǎo)省級(jí)貧困村脫貧攻堅(jiān)，每年從有限的工作經(jīng)費(fèi)中擠出資金10萬(wàn)元資助省級(jí)貧困村X(qián)X發(fā)展產(chǎn)業(yè)，因工作到位，該村已于2017年順利提出貧困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌30元每人、個(gè)人門(mén)診賬戶50元每人、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)10元每人。前三季度基本醫(yī)保補(bǔ)償共37.3萬(wàn)人次，其中住院補(bǔ)償10.7萬(wàn)人次，因病住院人平補(bǔ)助3779元，較上年同期增長(zhǎng)202元。基本醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償率48%，縣內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償率68%，較上年均有增長(zhǎng)。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分別為84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分別為3224元、3577元、3779元，參保居民受益面和受益程度均明顯逐步提高。2017年我縣大病保險(xiǎn)基金總額2665.12萬(wàn)元，受益總金額3213.3萬(wàn)元。
五、抓作風(fēng)，創(chuàng)文明，服務(wù)群眾塑造新形象
關(guān)鍵詞：兒童；醫(yī)療保健服務(wù)；兒科人才；培養(yǎng)
中圖分類號(hào)：G712 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）28-0090-02
兒童醫(yī)療服務(wù)體系承擔(dān)著兒童疾病預(yù)防、診治、治療和康復(fù)等任務(wù)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。如今，中國(guó)已全面放開(kāi)二孩政策，全面二孩政策的實(shí)施，對(duì)兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力提出了挑戰(zhàn)。使得兒童醫(yī)療保健工作的開(kāi)展將使原來(lái)就滿負(fù)重荷的兒童醫(yī)療保健系統(tǒng)承擔(dān)更加沉重的任務(wù)。廣東省作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，近幾年在兒童醫(yī)療保健服務(wù)體系的建設(shè)中取得了較好的發(fā)展。但依然要面對(duì)兒科醫(yī)生數(shù)量逐年下降，出現(xiàn)“兒科醫(yī)生荒”這一嚴(yán)肅的社會(huì)問(wèn)題[1]。
一、現(xiàn)狀及存在問(wèn)題
1.兒童醫(yī)療保健資源總量不足，資源布局結(jié)構(gòu)不合理。以廣州市為例，廣州市是廣東省改革開(kāi)放前沿的國(guó)際化大都市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)步，其對(duì)于兒童醫(yī)療衛(wèi)生的投入也不斷增加，但在兒科現(xiàn)有醫(yī)生數(shù)量與兒童醫(yī)療保健服務(wù)的需求預(yù)測(cè)中，醫(yī)生數(shù)量仍存在較大差距。每千名兒童醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)、床位數(shù)相對(duì)較低，難以滿足日益增長(zhǎng)的兒童醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，兒保人員數(shù)量嚴(yán)重不足，人力資源區(qū)域分布不均。人員主要集中在二級(jí)及以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；高學(xué)歷高職稱兒保醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少；醫(yī)護(hù)比例配置不合理。
截止2011年底，在常駐人口的統(tǒng)計(jì)中，廣東省每千名兒童擁有的醫(yī)生數(shù)量為0.46人，與上海每千名兒童擁有1名兒科醫(yī)生相比較，差距超過(guò)一倍；廣東省每千名兒童擁有病床1.44張，這個(gè)數(shù)據(jù)在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)中僅占6.9%，與我國(guó)占總?cè)丝?7%的兒童數(shù)量不成比例。又因?yàn)閺V東省流動(dòng)人口多，實(shí)際上兒科的病床擁有量低于全國(guó)平均水平[2]。而廣東省兒科醫(yī)生數(shù)量逐年下降，根據(jù)《2015年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)平均每千名兒童僅有0.43個(gè)兒科醫(yī)生，缺口約20萬(wàn)人。廣東省僅廣州市的兒科醫(yī)生缺口就已經(jīng)突破2000人。
2.政府對(duì)婦幼保健院投入不足，缺乏合理科學(xué)的醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系，婦幼保健機(jī)構(gòu)兒科職能未完全發(fā)揮。在三級(jí)兒童醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)中，婦幼保健院在兒童醫(yī)療保健任務(wù)起著承上啟下的作用。除了承擔(dān)了對(duì)托幼機(jī)構(gòu)的兒童保健管理，同時(shí)還開(kāi)展了大量的婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目工作，在促進(jìn)兒童醫(yī)療保健服務(wù)的公平性及可及性上都較好[3]。但部分婦幼保健院仍存在一些問(wèn)題。業(yè)務(wù)用房不足，基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，高學(xué)歷和高職稱人員少，醫(yī)護(hù)比不合理。兒童醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)機(jī)會(huì)和時(shí)間偏少，兒科醫(yī)護(hù)人員能力提高受限。在全國(guó)范圍內(nèi)的婦幼保健院重“婦”輕“幼”的畸形發(fā)展格局的情況下，綜合醫(yī)院及婦幼保健機(jī)構(gòu)的兒科失守，也加重了兒童看病難的問(wèn)題。
3.兒科醫(yī)師人才隊(duì)伍短缺，培養(yǎng)機(jī)制缺失，流失嚴(yán)重。首先，從1999年開(kāi)始，我國(guó)為拓寬兒科醫(yī)生的專業(yè)面，借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)而停止了兒科專業(yè)的招生，只有在研究生培養(yǎng)階段才有兒科專業(yè)方向。這種改革措施失去了兒科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)，影響了部分兒科醫(yī)生的來(lái)源[4]。第二，兒科醫(yī)生招聘難。培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)生起碼需要8～10年左右的磨煉，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，回報(bào)卻很低。第三，在每年的醫(yī)學(xué)研究生招錄時(shí)，兒科專業(yè)上分?jǐn)?shù)線的名額都未能招滿，只能等別的專業(yè)落榜者轉(zhuǎn)專業(yè)，故這部分人專業(yè)思想不穩(wěn)定。改革開(kāi)放后，許多綜合性醫(yī)院甚至把兒科“拋棄”，少數(shù)綜合醫(yī)院中的兒科保留下來(lái)的，都是緣于政府的壓力或是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。兒科是一個(gè)需要其他部門(mén)補(bǔ)貼的科室，讓許多兒科醫(yī)生無(wú)法接受被“扶貧”的感覺(jué)，不少人選擇了“逃離”，而堅(jiān)守者整天疲于奔命[5]。在這種情況下，導(dǎo)致兒科醫(yī)生流失率持續(xù)走高。
4.缺少完善的分級(jí)診療制度，利用流向不合理，過(guò)度利用與利用不足同時(shí)存在，民眾缺乏正確的兒童就醫(yī)觀念。民眾對(duì)兒科醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，但是就醫(yī)觀念和行為卻存在偏差。一是民眾對(duì)三甲醫(yī)院兒科和兒童?？漆t(yī)院信任度較高，對(duì)社區(qū)醫(yī)院和相當(dāng)一部分綜合醫(yī)院兒科的信任度低；二是社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院之間的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)不健全，缺乏適用于患者家屬的正確的就醫(yī)引導(dǎo)，缺少完善的分級(jí)診療制度；三是患者家屬因缺乏正確的就醫(yī)引導(dǎo)，普遍不信任三甲醫(yī)院兒科和兒童專科醫(yī)院以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而制度上也缺乏完善的分級(jí)診療制度，加重了“兒童看病難”。
二、對(duì)策與建議
1.各級(jí)政府應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入和支出結(jié)構(gòu)，將兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)列為重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。各級(jí)政府要積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大兒童醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，轉(zhuǎn)變投入機(jī)制，完善補(bǔ)償方法，落實(shí)各項(xiàng)政策，切實(shí)保障政策實(shí)施所需資金。各級(jí)政府在安排年度衛(wèi)生投入預(yù)算時(shí)，要切實(shí)落實(shí)“政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高”的要求，增加兒童醫(yī)療衛(wèi)生投入占總衛(wèi)生投入的比例。盡快設(shè)立兒科專項(xiàng)補(bǔ)助資金，?？顚Ｓ?，統(tǒng)籌用于全省兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。
2.破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，加大投入，增加?jì)D幼保健院專項(xiàng)資助。中央深改組第十一次會(huì)議指出，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持探索創(chuàng)新，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行的新機(jī)制。對(duì)于部分保健院未有兒科床位設(shè)置，建議各級(jí)政府及早提出對(duì)婦幼保健院兒科?？平ㄔO(shè)的規(guī)劃，盡快落實(shí)規(guī)劃提出的投入政策，切實(shí)保障政策落實(shí)的資金。增加?jì)D幼保健院專項(xiàng)資助，用于兒科科室建設(shè)、人才培養(yǎng)等。同時(shí)加強(qiáng)婦幼保健院的兒童醫(yī)療保健服務(wù)水平。加強(qiáng)兒童醫(yī)療保障人員繼續(xù)教育，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；積極推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，加大對(duì)兒科臨床醫(yī)生的培訓(xùn)力度，增加學(xué)習(xí)兒科的內(nèi)容及時(shí)間，提高兒科醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力。
3.加強(qiáng)廣東省兒童醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)。目前兒童醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)生工作量大，但年收入相對(duì)較低等因素是兒科醫(yī)護(hù)人員流失的重要原因。為留住兒科醫(yī)護(hù)人才，可通過(guò)完善廣東省兒童醫(yī)療保健醫(yī)護(hù)人員的薪酬體系，調(diào)整兒科醫(yī)護(hù)人員的薪酬制度，比如，適當(dāng)提高兒科診療費(fèi)用、體現(xiàn)兒科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性的價(jià)值、增加兒科醫(yī)護(hù)人員編制數(shù)等積極措施加以解決目前難題。各級(jí)醫(yī)院內(nèi)部可以從職稱晉升、獎(jiǎng)金分配、進(jìn)修學(xué)習(xí)和科研立項(xiàng)等方面采取傾斜政策以此來(lái)穩(wěn)定及壯大現(xiàn)有的兒童醫(yī)療保健隊(duì)伍。重視兒科醫(yī)生需求量日趨增長(zhǎng)的現(xiàn)狀，由省政府統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各市根據(jù)實(shí)際需求和現(xiàn)有供給等制定區(qū)域內(nèi)的兒科人才培養(yǎng)計(jì)劃，并納入全省的衛(wèi)生人才規(guī)劃中。下大力氣引進(jìn)和培養(yǎng)一批技術(shù)水平高、醫(yī)德高尚的科學(xué)領(lǐng)軍人才，具體可以通過(guò)高校的“訂單式培養(yǎng)”，委托高校定向培養(yǎng)兒科醫(yī)生，做好人才儲(chǔ)備以保障未來(lái)兒科醫(yī)生數(shù)量能滿足需求。
4.試點(diǎn)兒童醫(yī)療保健服務(wù)分級(jí)診療模式雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。建議全省的市、區(qū)兩級(jí)政府參照廣東省家庭醫(yī)師制試點(diǎn)方法，制定轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)師試點(diǎn)單位，通過(guò)制定各級(jí)醫(yī)院兒科出入院標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)報(bào)銷比例，加快形成基層兒科處置兒童常見(jiàn)病和多發(fā)病，大醫(yī)院主要解決急危重癥和疑難病癥合理分工的診療模式，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的建立。同時(shí)，采取相關(guān)措施，不斷提高基層兒科服務(wù)能力。大力宣傳“小病在基層”、“就近擇醫(yī)”、“不盲目扎堆大醫(yī)院”等就醫(yī)觀念，逐漸增強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度，逐漸形成分工明確、協(xié)調(diào)配合、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的兒童醫(yī)療服務(wù)新格局。簡(jiǎn)化兒科醫(yī)生辦理多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)的程序，鼓勵(lì)各區(qū)轄區(qū)內(nèi)兒科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)，使得兒童即使在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也能享受和大醫(yī)院相同的診療水平。
5.構(gòu)建廣東省兒科?？品?wù)政府補(bǔ)償機(jī)制。第一，兒童醫(yī)療要堅(jiān)持維護(hù)公益性原則，廣州市各大醫(yī)院應(yīng)該將兒科設(shè)為公益性臨床科室，特別對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生隊(duì)伍，應(yīng)增加其績(jī)效工資和津貼，工資可效仿公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款的模式發(fā)放，其薪酬應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算予以解決。第二，廣東省各大綜合醫(yī)院要對(duì)兒科的經(jīng)濟(jì)核算予以扶持，保證兒科醫(yī)生的收入不低于醫(yī)院其他臨床科室的平均收入。只有這樣，兒科醫(yī)生才能更好地發(fā)揮積極性，從而避免兒科醫(yī)護(hù)人員流失，從源頭上解決兒科醫(yī)生短缺的問(wèn)題。第三，廣東省政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)該調(diào)整兒童醫(yī)療收費(fèi)水平。由于兒童醫(yī)療行為的特殊性，對(duì)于兒童醫(yī)療服務(wù)定價(jià)也應(yīng)區(qū)別于其他類別的醫(yī)療服務(wù)。建議有關(guān)部門(mén)提高兒科項(xiàng)目的收費(fèi)水平，使兒科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能體現(xiàn)其價(jià)值所在。兒科補(bǔ)償機(jī)制的建立可通過(guò)上述三種途徑按照適當(dāng)?shù)谋壤餐o予補(bǔ)償。
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1.歷年醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收情況對(duì)比分析
近些年來(lái),我國(guó)各個(gè)地區(qū)的稅務(wù)部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),在國(guó)家的大力倡導(dǎo)下,都采取了積極配合的措施,建立起了擴(kuò)大征收面的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。截至去年底,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)有上億人,其中,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療參保率在80%以上。從我國(guó)歷年醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收情況,每年的征收金額都呈現(xiàn)大幅度增加的趨勢(shì)。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金各征收部門(mén)的征收情況對(duì)比分析
目前,我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金各征收點(diǎn)都有所增加,征收基金也逐年呈上漲趨勢(shì),但是,從各征收部門(mén)的征收效果來(lái)看,還存在不少影響征收績(jī)效的問(wèn)題。其一,由于體制不順,各地方在征收醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)程中,經(jīng)常出現(xiàn)職責(zé)不清、政令不暢的狀況;其二,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大,參保群體復(fù)雜程度增加,直接加大了征收難度。
3.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收工作中面臨的突出問(wèn)題
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收體制,至正式投入使用是之后,發(fā)展到現(xiàn)在,已經(jīng)有很多年的歷史了。在此期間,為了與我國(guó)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況相適應(yīng),我國(guó)有關(guān)部門(mén)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度做了多次的修改與完善。目前,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收體系,基本屬于健全狀態(tài)。但是,在此種制度下,實(shí)際的征收工作還是存在不少問(wèn)題。例如,醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收制度與實(shí)際狀況不相適應(yīng),導(dǎo)致征收工作無(wú)法獲得很大的成效。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收工作欠缺成效,致使我國(guó)很多地區(qū)的醫(yī)療基金都出現(xiàn)了赤字現(xiàn)象,不利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得良好的實(shí)施效果。
二、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收績(jī)效水平的建議
醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收工作,是一項(xiàng)很系統(tǒng)的工作。當(dāng)前,在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收工作中,還存在不少影響征收績(jī)效的問(wèn)題,因此,為了有效地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收績(jī)效水平,就需要相關(guān)部門(mén)和相關(guān)人員,采取措施加以解決。
1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收體制,提高基金征收績(jī)效
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善,醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收體制中所存在的問(wèn)題卻越來(lái)越突出。健全的體制是影響工作效率的重大因素。當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收體制不健全的狀況,直接影響了征收工作的效果。對(duì)此,相關(guān)人員,就應(yīng)該對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制進(jìn)行相應(yīng)的完善,建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收體制,從而提高基金征收績(jī)效。
