發(fā)布時(shí)間：2023-07-04 16:26:24
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)診斷疾病的基本原理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞] 情景教學(xué)；病例討論；中醫(yī)婦科；臨床教學(xué)
[中圖分類號(hào)] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）08（b）-0155-02
Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology
GAO Jie LUO Songping DENG Gaopi LIANG Jing
Staff Room of Gynecology, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou 510405, China
[Abstract] Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice. Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology, it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible. Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology, it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students, enchances the responsibility of students as doctors, but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship, achieving better teaching effects.
[Key words] Situational teaching; Case discussion; TCM gynecology; Clinical teaching
臨床見習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐的橋梁，是臨床診療思維形成的重要階段，也是醫(yī)德素質(zhì)教育和處理醫(yī)患溝通的啟蒙階段，所以臨床參觀見習(xí)對(duì)未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生來說至關(guān)重要[1]。中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是高等中醫(yī)藥院校主干課程之一，由于其具有實(shí)踐性強(qiáng)、操作性高的學(xué)科特點(diǎn)，且婦科疾患多涉及患者及其家庭生活的隱私，所以中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)見習(xí)帶教不僅僅讓醫(yī)學(xué)生掌握常見婦科病的定義，對(duì)其診斷、治療有初步地認(rèn)識(shí)，更重要的是要培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)對(duì)能力和思維能力，讓學(xué)生能更好地將課堂教學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，具備一定的臨床分析能力。
情景再現(xiàn)模式，是將患者疾病發(fā)生或者醫(yī)患交流的過程情景再現(xiàn)在討論會(huì)或者課堂中，使得扮演患者和醫(yī)生的同學(xué)能夠有身臨其境的體會(huì)。通常情景再現(xiàn)模式，用于課堂演示教學(xué)，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)氣氛。
案例教學(xué)法（case teaching method，CTM）就是在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的的要求，組織學(xué)生通過對(duì)案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng)，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對(duì)基本原理和概念的理解的一種特定的教學(xué)方[2]。
傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教，老師帶領(lǐng)學(xué)生在床邊問診、查體，討論，課前學(xué)生的自主性、積極性不夠，不能形成較好的師生配合；另外對(duì)特殊婦科疾病的床邊查房，尤其是患者情緒容易緊張或者家屬避忌的疾病尤其不適宜。臨床見習(xí)不能達(dá)到理想的教學(xué)效果，學(xué)生易逃避見習(xí)課程，學(xué)習(xí)效果不佳。
筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)為國家級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)、國家級(jí)精品課程《中醫(yī)婦科學(xué)》建設(shè)單位，學(xué)科帶頭人羅頌平教授非常重視臨床教學(xué)模式的探索與研究，在2008級(jí)本科生中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)帶教教學(xué)中，將臨床問診環(huán)節(jié)引入情景再現(xiàn)結(jié)合病例討論的模式，對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)帶教進(jìn)行了探索：
【關(guān)鍵詞】 泄瀉/中醫(yī)藥療法; 風(fēng)寒(中醫(yī)); 撥罐; 穴位療法; 外治法; 兒童，學(xué)齡前
小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚如水樣為特征的一種兒童常見病。本病一年四季均可發(fā)生，其中冬春季節(jié)是小兒風(fēng)寒泄瀉的高發(fā)時(shí)段。泄瀉病位在脾胃，主要的病理變化為脾的運(yùn)化功能失常。正如《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼⑽干凳?，精華糟粕不分，清濁合污下流，是形成泄瀉的基本原理[1]。拔罐療法是利用燃燒火焰的熱力，排去空氣，使罐內(nèi)形成負(fù)壓，使之吸附于腧穴或應(yīng)拔部位的體表，而產(chǎn)生刺激，使局部皮膚充血、瘀血，以達(dá)到防治疾病的目的[2]，具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)散寒等作用，可用于咳嗽、腹痛、腹瀉、消化不良等疾病的治療。筆者采用撥火罐治療小兒風(fēng)寒泄瀉，收到較好的療效，現(xiàn)將研究情況介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 200910/201002廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中醫(yī)門診收治小兒風(fēng)寒泄瀉患兒40例，其中男26例，女14例;年齡最小8個(gè)月，最大3歲，平均1.8歲;
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合西醫(yī)小兒腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和中醫(yī)小兒風(fēng)寒瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (l)符合小兒腹瀉中西醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≤3歲;(3)依從性好，患兒家長及監(jiān)護(hù)人知情同意者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (l) 重癥泄瀉有脫水、酸堿平衡失調(diào)者;(2) 同時(shí)接受其他療法，如補(bǔ)液、口服藥物等。
1.5 治療方法 取雙側(cè)天樞穴和中脘穴，選用1～3號(hào)玻璃罐，用棉枝蘸上酒精，將其點(diǎn)燃，在罐內(nèi)繞一圈再抽出，迅速將罐子吸附在應(yīng)撥部位上。拔罐時(shí)間：每次1～10 min，視患兒年齡大小而定。取罐時(shí)以食指壓罐邊皮膚，同時(shí)將罐向另一側(cè)傾斜，使空氣進(jìn)入罐內(nèi)。
1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]小兒泄瀉療效判定標(biāo)準(zhǔn)。(1)治愈：大便成形，全身癥狀消失，大便鏡檢無異常，病原學(xué)檢查陰性;(2)好轉(zhuǎn)：大便次數(shù)及水分減少，全身癥狀改善，大便鏡檢脂肪細(xì)胞或紅、白細(xì)胞偶見;(3)未愈：大便次數(shù)及水分未改善或癥狀加重。
2 結(jié)果
40例患兒中痊愈15例，占37.5%，好轉(zhuǎn)24例，占60%，未愈1例，占2.5%，總有效率97.5%。
3 討論
泄瀉是嬰幼兒時(shí)期常見病，其病因可由感受外邪，內(nèi)傷飲食，脾胃虛弱及脾胃虛寒等因素引起，其主要病位在脾胃。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚薄弱，脾常不足，冷暖不知自調(diào)，易受風(fēng)寒之邪侵襲，與濕相搏，困于脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，升降失常，清濁不分，合污而下，形成常見的風(fēng)寒瀉證型。主要以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。撥火罐具有促進(jìn)氣血流暢，營衛(wèi)運(yùn)行，祛風(fēng)散寒，止痛等作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為撥火罐療法具有機(jī)械性刺激和溫?zé)嵝?yīng)等作用，罐內(nèi)形成負(fù)壓，使局部毛細(xì)血管充血，甚至破裂;紅細(xì)胞破裂，隨即產(chǎn)生一種組胺類物質(zhì)，刺激有關(guān)器官，增強(qiáng)其功能活力，機(jī)械性刺激可通過皮膚感受器和血管感受器的反射途徑傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)身體各部分的調(diào)節(jié)和管理功能，使患部組織代謝旺盛，白細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善充血狀態(tài);也能加強(qiáng)新陳代謝，改變局部組織營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)局部耐受性及機(jī)體抵抗力，從而起到治療疾病的作用[6]。天樞為大腸之募穴，中脘則是胃的募穴，兩者均為治療泄瀉、腹痛、腹脹、腸鳴的重要穴位。本研究運(yùn)用拔火罐的祛風(fēng)散寒、行氣止痛的功效，作用患兒的天樞、中脘兩穴，從而起到祛除脾胃之風(fēng)寒，調(diào)理脾胃運(yùn)化的功能，促進(jìn)中焦氣血運(yùn)行通暢，使脾胃升清降濁有度，脾健胃和，最終達(dá)到治療小兒風(fēng)寒瀉的目的。本研究結(jié)果顯示，拔火罐對(duì)小兒風(fēng)寒瀉有著較好的療效，且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。
在應(yīng)用拔罐療法治療小兒風(fēng)寒瀉時(shí)應(yīng)注意：拔罐前要先檢查罐具，口部須光滑平整無破損;皮膚有潰瘍破損處，有過敏，有血腫及大血管的部位，不宜撥罐，高熱抽搐患兒不宜采用撥罐療法;用火罐時(shí)應(yīng)注意勿灼傷或燙傷皮膚，若燙傷或留罐時(shí)間太長而皮膚起水泡時(shí)，水泡勿需處理，僅敷以消毒紗布，防止擦破即可;水泡較大時(shí)，用消毒針將泡液放出，涂龍膽紫藥水或用消毒紗布包敷，以防感染;根據(jù)不同部位選擇不同口徑的火罐;注意選擇肌肉豐滿，富有彈性，無凹凸不平處及毛發(fā)的部位，以防掉罐。操作時(shí)必須迅速，才能使罐撥緊，吸附有力。
參考文獻(xiàn)
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[3] 陳永紅，王鐳，王石亭.兒科疾病與療效標(biāo)準(zhǔn)[M].上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2006:4749.
[4] 韓新民，汪受傳，虞舜.小兒泄瀉中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(3)：13.
[主題詞] 循證醫(yī)學(xué);配穴法;針灸療法;選穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine,EBM),又譯為實(shí)證醫(yī)學(xué)。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實(shí)踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實(shí)踐模式。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學(xué)的方法對(duì)現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行收集和分析以及在此基礎(chǔ)上形成的系統(tǒng)性評(píng)述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時(shí)不能單純依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、權(quán)威的觀點(diǎn)或僅從病理生理學(xué)、藥理學(xué)等角度來推理,而是要從文獻(xiàn)中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預(yù)后判斷。所謂的證據(jù)就是指設(shè)計(jì)合理、測(cè)量準(zhǔn)確、結(jié)論可靠、發(fā)表在醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志上的文獻(xiàn),包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章(隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學(xué)也就是用臨床流行病學(xué)的原理和方法分析評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),并用于指導(dǎo)日常臨床醫(yī)療實(shí)踐的過程。其特點(diǎn)是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。這種實(shí)踐的結(jié)果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實(shí)際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該既具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學(xué)已日益引起國外學(xué)者的關(guān)注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)站提供教學(xué)材料。在針灸治療學(xué)領(lǐng)域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應(yīng)該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)很難確定某個(gè)或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡(jiǎn)要介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法及其對(duì)針灸選穴配方的影響。
1 循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法
檢索文獻(xiàn),這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關(guān)雜志。
分析文獻(xiàn),這是第二步,也就是評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個(gè)或某組穴位治療某種疾病的文章后,應(yīng)當(dāng)提出以下問題:
(1)病人是否為隨機(jī)分組是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要求。如果不是隨機(jī)而是任意分組的話,治療效果的差別可能會(huì)受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)得出的療效往往大于隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學(xué)史上有許多非隨機(jī)分組試驗(yàn)認(rèn)為有效的療法不能被隨機(jī)分組臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)的例子。
(2)病人計(jì)算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預(yù)后比依從性好的病人預(yù)后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機(jī)分組,不管其是否接受了治療,都應(yīng)作為目標(biāo)治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應(yīng)如實(shí)描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時(shí)的基礎(chǔ)資料。你可以假設(shè)失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計(jì)算各組的療效,如果總的結(jié)果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結(jié)論可靠,否則結(jié)論不可靠。
(4)臨床試驗(yàn)是否雙盲試驗(yàn)。病人及研究者對(duì)新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報(bào)告和判斷療效時(shí)發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當(dāng)然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴(yán)格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎(chǔ)資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機(jī)并不能保證各組的情況完全平衡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)影響療效的指標(biāo)在各組間差別過大時(shí),可以根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正。如果校正后仍能得出相同的結(jié)果,則結(jié)論可靠。否則,結(jié)論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎(chǔ)治療都可能影響療效,所以文章應(yīng)注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結(jié)果越精確。如果文章未報(bào)告可信區(qū)間,可用標(biāo)準(zhǔn)誤來計(jì)算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計(jì)算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結(jié)果有臨床價(jià)值。
(9)文章的研究結(jié)果能否用于某個(gè)病人。如果你的病人與文章中的病人入選標(biāo)準(zhǔn)相符,而且沒有排除標(biāo)準(zhǔn),則其結(jié)果適合您的病人。要特別注意對(duì)療效有重要影響的指標(biāo)是否與你的病人相同,如中風(fēng)患者血液流變學(xué)、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標(biāo)是否包括在臨床轉(zhuǎn)歸分析內(nèi)。對(duì)某些指標(biāo)有效不等于臨床有效。如治療中風(fēng)后遺癥與對(duì)照組相比,治療組某些血液流變學(xué)指標(biāo)有改善(達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性),并不能認(rèn)為這種方法對(duì)中風(fēng)后遺癥有效,還應(yīng)該說明這種方法對(duì)病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫(yī)學(xué)與針灸取穴
關(guān)于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴(kuò)大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎(chǔ)上,結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對(duì)于同一種疾病的治療,在運(yùn)用針刺療法時(shí),往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應(yīng)用還是組穴配方,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,用來指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)正是一種從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)中獲取系統(tǒng)信息用來指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)的方法論。廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡(jiǎn)單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實(shí)踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風(fēng)后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運(yùn)動(dòng)功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關(guān)的研究均經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),其成果見諸于有關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)得起理論和實(shí)踐的檢驗(yàn),是值得臨床推廣應(yīng)用的針灸處方。當(dāng)然必須指出的是,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療,醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎(chǔ)上。在大力提倡生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的今天,臨床醫(yī)學(xué)的許多問題還很難用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)取得“證據(jù)”。同時(shí),注重治療方案的個(gè)體化原則也是臨床醫(yī)療實(shí)踐的基本原則,因此循證醫(yī)學(xué)不能排斥臨床經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來指導(dǎo)臨床。
3 參考文獻(xiàn)
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
【摘要】 證素辨證是一種以證素為核心的辨證新體系。文章對(duì)證素的概念、證素的特征、證素的確定原則、證素及證素辨證的具體內(nèi)容、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)在證素辨證體系中的應(yīng)用、證素辨證體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)等研究近況進(jìn)行了綜述。
【關(guān)鍵詞】 證素； 證素辨證； 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)
證素辨證是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)主任委員、湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師朱文鋒教授近年來創(chuàng)立的一種以證素為核心的辨證新體系［1，2］，為國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目。以證素辨別為核心的辨證體系，揭示出了辨證思維的原理和內(nèi)在規(guī)律，符合臨床辨證時(shí)的實(shí)際，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，是對(duì)中醫(yī)發(fā)展具有重大意義的辨證新體系?，F(xiàn)將證素及證素辨證的研究近況概述如下。
1 證素概念的研究
朱文鋒等［1，2］提出，“證素”即辨證的基本要素，是辨證的關(guān)鍵，是建立以證素為核心的辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)。證素是通過對(duì)證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí)而確定的病位和病性，是構(gòu)成證名的基本要素。黃碧群等［3，4］認(rèn)為“證素”是對(duì)病變本質(zhì)所作的判斷，而不是現(xiàn)象。因此，證素不是指癥狀、體征等病理表現(xiàn)——證候。證素是具體、基本的診斷單元，還不等于完整的證名診斷。
2 證素特征、證素確定原則的研究
朱文鋒等提出，中醫(yī)辨證體系中所稱的“證素”，具有如下基本特征：證素是根據(jù)證候而辨識(shí)的病變本質(zhì)；證素主要指辨證所確定的病位和病性；證素的內(nèi)容是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論而確定的；證素是構(gòu)成證名的要素；病性證素是對(duì)正邪相爭(zhēng)的本質(zhì)概括；證素為具體診斷單元而非分類綱領(lǐng)；證素有一定的組合規(guī)則；某些證素間可有重疊涵蓋關(guān)系［5］。朱文鋒等認(rèn)為，要根據(jù)證素的特征而確定證素，證素設(shè)定要滿足臨床辨證的實(shí)際需要，證素應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“精”“要”，不宜過細(xì)，證素的確定應(yīng)遵循約定俗成的原則，明確規(guī)定各證素的特征及相互間的重疊涵蓋關(guān)系，所有證素都必須符合臟象、病因、病機(jī)等中醫(yī)學(xué)的基本理論，尊重中醫(yī)辨證的內(nèi)在規(guī)律與特點(diǎn)，符合建立辨證統(tǒng)一體系的要求［6］。
3 證素及證素辨證具體內(nèi)容的研究
朱文鋒等［7～9］對(duì)古今醫(yī)家所提出的約120項(xiàng)具體證素概念進(jìn)行分析辨別，篩選出50項(xiàng)共性證素，即：病位證素19項(xiàng):心、神［腦］、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈［上焦］、下焦［少腹］、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚［皮膚、肌肉］、筋骨［關(guān)節(jié)］。病性證素31項(xiàng):(外)風(fēng)、寒、暑、濕、(外)燥、火［熱］、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精［髓］虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動(dòng)［內(nèi)］風(fēng)。朱文鋒提出，根據(jù)證候，辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系。證素辨證體系研究的內(nèi)容，主要包括約800個(gè)臨床信息的規(guī)范、量化；50項(xiàng)證素的規(guī)范、基本特征、判別和組合規(guī)律；由證素組合成的約150個(gè)常見證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及判別方法；疾病中證素的分布規(guī)律、演變規(guī)律。其中最關(guān)鍵的是對(duì)癥狀與證素之間的計(jì)量關(guān)系進(jìn)行全面系統(tǒng)研究，即明確每一癥狀在不同證素中的貢獻(xiàn)度［10］。
4 貝葉斯網(wǎng)絡(luò)在證素辨證體系中的應(yīng)用的研究
貝葉斯網(wǎng)絡(luò)(Bayesian network)是用于不確定性推理，帶有概率注釋的有向無環(huán)圖模型。它可根據(jù)先驗(yàn)知識(shí)和現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用概率的方法對(duì)未知事件進(jìn)行預(yù)測(cè)。朱文鋒等［11～13］采用經(jīng)驗(yàn)建模與計(jì)算建模相結(jié)合，將貝葉斯網(wǎng)絡(luò)用于中醫(yī)辨證診斷數(shù)據(jù)中癥狀與證素間隸屬關(guān)系、證素之間組合關(guān)系的研究，運(yùn)算結(jié)果表明其與中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)有很高的吻合性，中醫(yī)辨證貝葉斯網(wǎng)絡(luò)能計(jì)算出癥狀-證素-證名之間的量化關(guān)系，為中醫(yī)證素辨證體系的量化研究提供了重要的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。認(rèn)為若能將證素辨證貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的人工建模與計(jì)算機(jī)建模相結(jié)合，綜合先驗(yàn)信息和后驗(yàn)信息，并反復(fù)交叉而使之不斷完善，則可提高其應(yīng)用的準(zhǔn)確性。
5 證素辨證體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)的研究
辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精華，但中醫(yī)辨證的普遍規(guī)律、思維認(rèn)識(shí)特點(diǎn)還未被深刻揭示，其科學(xué)內(nèi)涵尚未得以凸現(xiàn)和規(guī)范。呂翠田［14］認(rèn)為證素與證素辨證的提出，是對(duì)中醫(yī)辨證思想的升華，對(duì)辨證體系的提煉、總結(jié)，是奠定中醫(yī)學(xué)研究規(guī)范化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基礎(chǔ)。朱文鋒、呂翠田等研究后發(fā)現(xiàn)，證素辨證體系具有諸多特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。證素辨證體系所確立的辨證思維模式，揭示了辨證的基本原理和普遍規(guī)律，學(xué)習(xí)時(shí)便于理解，臨床時(shí)容易掌握，既有規(guī)律可循，又能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的圓機(jī)活法，并能克服辨病分型、以證套癥的弊端，從而使辨證準(zhǔn)確。以證素辨別為核心的辨證體系，抓住了辨證的關(guān)鍵。只要把握50項(xiàng)左右證素的基本特征和組合規(guī)律， 便抓住了辨證的核心和本質(zhì)。認(rèn)為以證素辨別為核心的辨證體系，具有繼承性、整體性，整合、包容、涵蓋了以往諸種辨證方法的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，能靈活地辨別處理各種臨床證候，克服了以往古今諸法混用、概念欠確切、內(nèi)容不完整，甚至相互矛盾、錯(cuò)雜的弊端［1，10，14］。
6 證素與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性的研究
證素辨證提出以后，不少學(xué)者進(jìn)行了證素與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性的研究。楊麗蓉等［15］探討了中醫(yī)證素與血液、腎功能之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿素氮與寒、飲顯著負(fù)相關(guān)；肌酐與飲顯著正相關(guān)，與氣虛、亡脫顯著負(fù)相關(guān)；尿酸與肝、血瘀、陰虛、陽亢、胃、肺、少腹、氣逆顯著負(fù)相關(guān)，與氣滯、氣虛、血虛、腸非常顯著負(fù)相關(guān)；尿素氮與肌酐比值與熱、陰虛、陽亢顯著負(fù)相關(guān)。認(rèn)為中醫(yī)證素與腎功能之間存在相關(guān)性，腎功能檢查可以為證素診斷提供參考。甘慧娟等［16］采用“證素辨證”及積分的方法進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰虛病理與血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，實(shí)熱病理與紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞體積分布寬度、平均血小板體積呈負(fù)相關(guān)。張少崇等［17］的研究顯示氣虛與血虛之間存在著顯著相關(guān)性，氣虛、血虛與紅細(xì)胞、血紅蛋白值之間均存在著相關(guān)性。
7 結(jié)語
以證素為核心的辨證新體系可提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性，能明顯提高中醫(yī)診療水平，對(duì)科研和教學(xué)亦有直接指導(dǎo)意義。在證素與證素辨證的研究中，要運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘和信息處理等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過多學(xué)科綜合研究，增強(qiáng)中醫(yī)辨證理論與其他科學(xué)的交融，為其他學(xué)科的介入提供契合點(diǎn)，將屬于思維科學(xué)、非線性科學(xué)的中醫(yī)辨證，將比較模糊、不易被人接受的中醫(yī)辨證原理，用復(fù)雜理論、系統(tǒng)科學(xué)、信息科學(xué)、數(shù)學(xué)技術(shù)、數(shù)字量化來表達(dá)，構(gòu)建客觀化、信息化技術(shù)支撐平臺(tái)，使證素辨證具有明確的理論體系和操作系統(tǒng)。在證素與證素辨證的研究中，還要注意和臨床結(jié)合、和具體的疾病相結(jié)合，對(duì)臨床常見病、多發(fā)病的基本證素予以確定，建立具體疾病的證素辨證，增強(qiáng)證素辨證的實(shí)用性。由于證素辨證是一種辨證新體系，在繼續(xù)進(jìn)行全面深入研究的同時(shí)，還要加強(qiáng)宣傳，讓廣大臨床醫(yī)生了解和接受，使這種科學(xué)的辨證新體系在臨床上能得到廣泛運(yùn)用，促進(jìn)中醫(yī)臨床診療水平。
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小兒哮喘是一種常見和多發(fā)的呼吸道疾病。臨床上常以陣發(fā)性呼吸困難，呼氣延長，喉間有哮鳴音，嚴(yán)重者張口抬肩難以平臥為特征。喘促喉間如水鳴聲謂之哮；氣促而連續(xù)不能以吸謂之喘。目前臨床上治療小兒哮喘最有效、最常用的藥物是。腎上腺糖皮質(zhì)激素，但長期使用有很大的副作用，如：二重感染、肥胖等，既對(duì)兒童的生長發(fā)育不利，又對(duì)肝、腎功能有很大的損傷。筆者在長期的臨床工作中刻苦鉆研、細(xì)心研究中醫(yī)推拿治療小兒內(nèi)科疾病。在中醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下，通過中醫(yī)的辨證論治，對(duì)兒童的一些特定穴位進(jìn)行加減配伍，制定正確的治療方案。在長期的臨床實(shí)踐中積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，治愈了很多哮喘患兒。由于中醫(yī)推拿治療小兒哮喘療效快、無副作用、無痛苦，因此得到了家長的一致好評(píng)?，F(xiàn)將自己的心得體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
臨床觀察和治療哮喘患兒共計(jì)128例。其中男性62例；女性66例。年齡最大的6歲；年齡最小的4個(gè)月。病程最長的6個(gè)月；病程最短的6天。
2 診斷
2．1癥狀、體征以咳嗽氣逆，胸悶，呼吸困難，喉間有哮鳴音，咳痰不出，不能平臥，面白唇青，神倦肢冷，頭汗涔涔為典型癥狀，嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰等。常反復(fù)出現(xiàn)，尤以夜間和清晨更為嚴(yán)重。
2．2體檢發(fā)作期胸廓膨隆，三凹征，叩診過清音，聽診呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，嚴(yán)重的患兒哮鳴音消失。緩解期可無異常體征。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。
2．3常規(guī)輔助檢查
2．3．1血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高。
2．3．2痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。
2．3．3 x線檢查：早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。
3 治療原則降氣平喘，止咳化痰。
3．1主要取穴腎經(jīng)、內(nèi)八卦、手陰陽、天河水、六腑、一窩蜂、小天心、二人上馬、四橫紋、小腸、天柱、涌泉、脅肋、膻中、天突。
3．2主要手法推、揉、搓。
4 操作
4．1 患兒取坐位 (年齡偏小的患兒應(yīng)由家長抱坐)：醫(yī)者一手握患兒左手，另一手在特定的穴位上進(jìn)行操作。補(bǔ)腎經(jīng)300次、順運(yùn)內(nèi)八卦200次、清天河水300、退六腑150次、揉二人上馬250次、對(duì)揉一窩蜂和小天心300次、推四橫紋100次、清小腸300次。如喘而兼有熱證者，加逆揉小橫紋300次、清肝經(jīng)和肺經(jīng)200次；喘而兼風(fēng)寒證者，可加揉二扇門100次、推五指結(jié)50次；喘而兼虛證者加揉腎頂200次。
4．2患兒取仰臥位醫(yī)者揉患兒天突60次、兩拇指交替推天突至膻中200次、分腹陰陽7次、揉承山300次、揉涌泉150次。
4．3患兒取俯臥位醫(yī)者用兩拇指揉肺俞200次、推天柱200次。
4．4患兒取坐位醫(yī)者立于患兒身后，用雙手從上至下搓脅肋。
5 療效
共計(jì)治療哮喘患兒128例，經(jīng)過5至30天的推拿治療，痊愈率為95％，有效率為100％。年齡偏小、喘兼寒證者效果好，治療時(shí)間短；年齡偏大、喘兼虛證者治療時(shí)間較長。
6 討論
1資料和方法
1.1資料
2003年2月～2008年1月共收治400例乳腺增生病例，年齡在25～49之間，病程在3個(gè)月～6年，隨機(jī)將其分成2組，每組200例。
1.2標(biāo)準(zhǔn)
按照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。其癥狀為周期性或無周期性脹痛，疼痛常發(fā)生于月經(jīng)期前或月經(jīng)期。體檢腫塊常為多發(fā)性，扁平狀或串珠狀結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)軟，邊界清，與周圍組織無粘連，或經(jīng)前腫塊增大，經(jīng)行后縮小，所選病例均作組織病理學(xué)檢查，紅外線掃描或X線鉬靶攝片，排除乳腺癌、乳腺纖維瘤等疾病。
1.3方法
A組中藥內(nèi)服，其藥物組成為：柴胡10g、當(dāng)歸12g、郁金15g、川芎10g、丹參15g、川楝子10g、桃仁12g、紅花10g、橘核20g、浙貝母12g、山慈姑10g、穿山甲6g、生麥芽15g、桔梗6g、甘草6g。隨證加減，經(jīng)前脹痛，牽引兩脅者加元胡、香附、青皮；腫塊較大者加海藻、昆布、三棱、莪術(shù)；肝火旺盛者加梔子、夏枯草、薄荷；失眠多夢(mèng)者加炒棗仁、合歡皮；腰膝酸軟者加炒杜仲、川斷；腫塊較硬日久不消，脹痛不明顯者加白芷、白芥子、防風(fēng)、皂刺。每日一劑，于停經(jīng)后10天開始服藥，服至下次月經(jīng)來潮即停藥，連用2個(gè)月經(jīng)周期。B組服用上方藥的同時(shí)，用ME-1型乳腺動(dòng)力治療儀局部理療患處，每日一次，連用2～3個(gè)療程，月經(jīng)期停用，治療2～3個(gè)月。
1.4標(biāo)準(zhǔn)[2、3]治愈
乳腺疼痛和腫塊消失，紅外線乳腺檢查未見異常，3個(gè)月不復(fù)發(fā)。顯效：疼痛消失或明顯減輕，腫塊最大直徑縮小1/2以上。有效：乳腺疼痛減輕、乳腺腫塊最大直徑縮小不足1/2。無效：癥狀及紅外線乳腺檢查未見改變。
2治療結(jié)果
A、B兩組比較差異有顯著性意義，B組優(yōu)于A組。見表1
3討論
乳腺增生是育齡期婦女最常見的疾病，屬中醫(yī)“乳癖”范疇，與肝、脾、腎等臟腑失調(diào)有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腫塊和疼痛，病程長，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為屬肝，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)，則氣血調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)通利，反之則肝郁氣結(jié)，使肝脾受損，氣滯痰凝，痰氣交阻，出現(xiàn)紅腫包塊。治則：疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)，佐之活血化痰。方中柴胡疏肝解郁，配川楝子行氣活血止痛；川芎、郁金為血中之氣藥，能行氣解郁而活血；桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血；橘核理氣通絡(luò)散結(jié)，浙貝母、山慈姑、穿山甲化痰軟堅(jiān)散結(jié)，生麥芽疏肝健脾，桔梗引藥上行，全方共奏疏肝解郁，活血化瘀，化痰散結(jié)，通絡(luò)止痛之功。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺增生癥與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，主要是卵巢功能失調(diào)，雌激素分泌過多而保護(hù)乳腺的孕酮減少或乳腺細(xì)胞對(duì)激素反應(yīng)異常，雌激素反復(fù)刺激乳腺小葉，致其過度增生變硬呈結(jié)節(jié)狀?，F(xiàn)代藥理研究表明疏肝理氣藥具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，抑制交感或副交感神經(jīng)興奮，改變血液凝、粘、濃病理狀態(tài)，降低過高泌乳素，調(diào)整卵巢功能，增加肝臟滅活卵巢性激素的能力。活血化瘀藥能夠改善乳腺復(fù)舊不全而致囊性增生的病理過程，具有改善全身和乳腺局部的血液循環(huán)，減輕乳腺充血，抑制成纖維分泌膠質(zhì)，減輕結(jié)締組織增生的作用。
乳腺動(dòng)力治療儀是應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說和針灸的基本原理，結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)分泌和電生理學(xué)，能過熱輻射、電脈沖刺激、離子導(dǎo)入等直接作用于乳腺病變部位，通過豐富的乳腺血管和經(jīng)絡(luò)刺激大腦皮層及腦垂體產(chǎn)生后反饋調(diào)節(jié)作用，抑制雌激素對(duì)乳腺的刺激作用，改善乳腺局部微循環(huán)，達(dá)到調(diào)理氣血，活血化瘀的作用。通過外加動(dòng)力有助于降低乳腺內(nèi)組織積液的致流值，降低相關(guān)組織內(nèi)壓力，達(dá)到減輕癥狀、調(diào)節(jié)情緒，使已變性的組織趨于正常。
本資料表明，采用乳腺動(dòng)力治療儀結(jié)合中藥治療乳腺增生癥，能明顯提高治愈率，是一種較為理想的治療方法。
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關(guān)鍵詞：陽掌療法；灌氣抽瘀；痹證；氣功
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.027
中圖分類號(hào)：R259.897 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）02-0104-02
陽掌療法是醫(yī)學(xué)氣功道、法、術(shù)之術(shù)的表現(xiàn)形式之一，是由廣東省中醫(yī)院聘請(qǐng)的院外專家譚y堯、張浣天2位老師于20世紀(jì)70年代獨(dú)創(chuàng)的中醫(yī)外治拍打療法。筆者臨床將其用于治療中醫(yī)痹證引起的關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、麻木等，獲得滿意療效。茲結(jié)合案例介紹如下。
1 典型病例
案例1：患者，女，63歲，2016年1月28日就診。10年前，患者開始出現(xiàn)雙膝膝關(guān)節(jié)疼痛，尤以左側(cè)為甚。2014年11月于外院影像學(xué)診斷“左側(cè)膝關(guān)節(jié)退變，左膝內(nèi)側(cè)半月板后腳撕裂，左膝髕上囊積液”，曾多次住院并行多種中西醫(yī)治法而無改善。2015年5月于外院住院再次診斷“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，腰椎間盤突出”，此后間斷維持西藥止痛藥物口服?？滔拢?/p>
患者左膝關(guān)節(jié)僵硬不能伸直，疼痛，行走及長時(shí)間站立困難，怕冷，局部肌肉萎縮。查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)過伸過展實(shí)驗(yàn)陽性，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～110°，疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分8分。治療上予以陽掌療法分批拍打左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、左側(cè)足三里及腰部等，每周1次。治療過程中拍打出局部瘀腫，考慮風(fēng)瘀并重。囑患者拍打部位注意保暖，禁止按壓、揉搓，以及過度活動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)，保證休息，靜待瘀腫自然消退。治療1個(gè)月后，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，VAS評(píng)分4分，左側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～150°。隨訪3個(gè)月，患者病情無加重，療效滿意。
案例2：患者，女，72歲，2015年12月3日就診。患者肩頸疼痛30余年，曾考慮“頸椎退行病變”，近1年出現(xiàn)右上肢僵硬，活動(dòng)不靈活，右側(cè)拇指難以屈伸（屈伸0～60°），VAS評(píng)分7分，曾接受內(nèi)外治療而效不佳。接診后給予肩部、右手腕關(guān)節(jié)及右手背部陽掌拍打治療，每周1次，治療4次后，患者肩頸疼痛明顯改善，VAS評(píng)分3分，右上肢僵硬好轉(zhuǎn)，右側(cè)拇指活動(dòng)自如，屈伸0～180°。隨訪3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，無加重。
2 討論
2.1 陽掌拍打法
陽掌拍打法是術(shù)者用手掌背面第2～5指末節(jié)為接觸點(diǎn)而拍打患病部位，通過將局部皮下組織、肌肉、筋膜或關(guān)節(jié)等處的風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等可見或不可見之邪驅(qū)逐至表皮，以達(dá)到補(bǔ)氣行氣、排瘀祛邪之功效，俗稱“灌氣抽瘀”。該療法不同于刮痧、拔罐及普通針灸治療，刮痧、拔罐治療起效部位往往在皮膚、筋膜、肌肉組織，相當(dāng)于中醫(yī)的皮、脈、肉、筋等，而陽掌療法通過灌氣抽瘀，其治療部位更深入，基本可達(dá)到從絡(luò)治病的目的，故對(duì)久病及絡(luò)的病癥尤為適用。
陽掌拍打法強(qiáng)調(diào)早期對(duì)病痛的即刻緩解，以及伴隨皮膚瘀腫消退過程中產(chǎn)生的補(bǔ)氣作用，因而短期與長期療效顯著，是補(bǔ)瀉兼顧的一種治療手法。值得注意的是，該療法忌暴力施術(shù)，其療效更有賴于手部氣的多少，故需術(shù)者前期系統(tǒng)站樁練功養(yǎng)氣，以保護(hù)施術(shù)的手部，防止治療過程中傷及患者與自身。站樁練功以雙腳平行與肩同寬，下肢微曲，沉肩屈肘至雙手平放于胸前兩側(cè)，由指導(dǎo)老師協(xié)助引氣。站樁練功過程嚴(yán)禁意守，可進(jìn)行正常交談或看電視等活動(dòng)，主張常練，不提倡苦練。因此，練功過程簡(jiǎn)單、安全、易學(xué)。
具體來講，陽掌拍打法的學(xué)習(xí)與操作要領(lǐng)在于早期站樁練氣，醫(yī)者如每日站樁20 min，堅(jiān)持3個(gè)月，即可嘗試進(jìn)行陽掌治療。施術(shù)過程以手掌背側(cè)2～5指末節(jié)為工具，根據(jù)病情選擇治療部位進(jìn)行拍打，如關(guān)節(jié)性病變可在病變關(guān)節(jié)部位及周圍拍打，而復(fù)雜性疾病可根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行或辨證補(bǔ)充病變遠(yuǎn)端部位治療。治療前，施術(shù)者要選擇恰當(dāng)（站位、坐位或蹲位），治療過程中宜沉肩、屈肘，保持上肢順暢，以最大程度利于自己可輕松而動(dòng)作流暢地施術(shù)。
陽掌療法拍打之后，患者表皮的變化因所患病邪之不同而有所不同。治療效果以局部皮膚出現(xiàn)凸起瘀斑或凸起毛孔粗大的硬皮樣表現(xiàn)（俗稱“豬皮樣皮膚”）為佳，根據(jù)不同病情（風(fēng)、濕、瘀、火等）存在一定個(gè)體差異。如瘀邪多表現(xiàn)為色黑、面積小，且突出皮面；風(fēng)邪則為色淺紅，或膚色不變，皮面突起腫塊。上述只是典型表現(xiàn)，實(shí)際上臨床往往是多種邪氣合而為病，其病理產(chǎn)物的表現(xiàn)也會(huì)多樣化。拍打之后局部病理產(chǎn)物消散的過程是治療的延續(xù)，局部的疼痛除了在拍打完之后會(huì)有所減輕外，在病理產(chǎn)物消散過程中也會(huì)逐漸減輕甚至消失。另外，拍打部位出現(xiàn)的病理產(chǎn)物會(huì)隨病情不同而有不同表現(xiàn)；不同的患者病理產(chǎn)物消散的時(shí)間不同，從幾天到數(shù)周不等。
2.2 陽掌拍打法與痹證
痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲機(jī)體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱的一類疾病[1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、脊椎炎、肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎等慢性自身免疫性結(jié)締組織疾病，發(fā)病率高，病程長，有的造成終身殘疾。
中醫(yī)治療痹證方法眾多[2]，主要有內(nèi)服外治方法，療效不一。其主要原因有以下兩方面：①痹證往往發(fā)病較久，癥狀輕微時(shí)疏于治療，待病情逐漸發(fā)展，久病入絡(luò)，單純拔罐、刮痧、理療等方法往往限于局部皮肉筋膜及脈，而對(duì)于深層次的病理產(chǎn)物不能有效祛除，導(dǎo)致短期療效明顯而長期療效不甚理想；②痹證雖為局部病變，但往往是全身機(jī)體狀態(tài)的集中反映，尤其中老年患者更是如此，因此除病痛局部部位外，尚需四診合參，標(biāo)本兼治。為此，陽掌療法采用局部與循經(jīng)治療相結(jié)合，尤其對(duì)于重癥頑疾可與指導(dǎo)患者站樁練氣相輔，以標(biāo)本同治、灌氣抽瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到局部與周身協(xié)同治療的目的。
3 結(jié)語
結(jié)合上述2個(gè)案例，筆者臨證體驗(yàn)到陽掌療法簡(jiǎn)、便、效、廉，尤其對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉疾病效果顯著，希冀為中醫(yī)痹證治療提供新的思路與方法，供同行參考。
參考文獻(xiàn)：
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【摘要】 中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)作為中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的邊緣學(xué)科，正在發(fā)展壯大，并已自成體系，探討在中醫(yī)藥院校課程體系中，以適當(dāng)?shù)姆绞胶蛢?nèi)容形式開展中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)教學(xué)，具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué) 教學(xué)
1 中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的學(xué)科背景與開展課堂教學(xué)的必要性
微生態(tài)學(xué)（microecology）是研究棲居于人、動(dòng)物、植物的微生物群與宿主、環(huán)境之間相互作用規(guī)律及其應(yīng)用的一門科學(xué)，是20世紀(jì)末迅速崛起的一門新興學(xué)科。實(shí)踐證明，微生態(tài)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了人類正確認(rèn)識(shí)生命和疾病的本質(zhì)，啟發(fā)人們運(yùn)用微生態(tài)平衡、微生態(tài)失調(diào)和微生態(tài)防治的基本原理和規(guī)律，采取相應(yīng)措施，維護(hù)或/和修復(fù)機(jī)體健康。目前，基于微生態(tài)學(xué)基礎(chǔ)理論，涉及微生態(tài)調(diào)節(jié)的產(chǎn)品已廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥、保健品、飲料、化妝品、獸藥、農(nóng)藥等諸多領(lǐng)域。與此同時(shí)，隨著微生態(tài)學(xué)研究的深入，它與祖國醫(yī)學(xué)之間的相互關(guān)系也得到不斷的深化和擴(kuò)展。這種關(guān)系主要包括中醫(yī)藥學(xué)與微生態(tài)學(xué)在基礎(chǔ)理論和實(shí)踐應(yīng)用方面的相互闡釋、相互融會(huì)和相互為用。在祖國醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐中蘊(yùn)藏著許多微生態(tài)學(xué)的基本觀點(diǎn)，如天人相應(yīng)的“整體觀”與微生態(tài)學(xué)中生物與外環(huán)境“統(tǒng)一論”、陰陽學(xué)說與生態(tài)平衡與失調(diào)論、臟象學(xué)說與微生態(tài)系統(tǒng)論、調(diào)整陰陽扶正祛邪與微生態(tài)調(diào)節(jié)論等等，無不展現(xiàn)著古老中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)的一脈相承、相互貫通［1］。同時(shí)，有關(guān)中醫(yī)藥學(xué)與微生態(tài)學(xué)相互關(guān)系的實(shí)踐研究更是層出不窮，諸如中藥對(duì)人體微生態(tài)的影響、中藥作為微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用研究、正常菌群參與機(jī)體吸收利用中藥有效成分的作用、舌苔表現(xiàn)與局部微生態(tài)群狀況的相互關(guān)系、微生態(tài)調(diào)節(jié)作用對(duì)針灸抗菌效應(yīng)的闡釋等等［2］。由此，一門中西醫(yī)結(jié)合的新興邊緣學(xué)科—中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)在近年悄然興起并蓬勃發(fā)展。我國微生態(tài)學(xué)創(chuàng)始人魏曦教授曾預(yù)言：“微生態(tài)學(xué)很可能成為打開中醫(yī)奧秘大門的一把金鑰匙”。目前，有關(guān)“中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)”的基本理論和實(shí)踐研究的信息資料已初具規(guī)模，并自成體系。隨著中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的研究迅速深入，其作為中西結(jié)合的新興邊緣學(xué)科也逐漸發(fā)展壯大起來。現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)與古老的中醫(yī)藥學(xué)在許多基本理論觀點(diǎn)上具有驚人的相似之處，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中其他學(xué)科所無法比擬的。這預(yù)示著中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的深入發(fā)展，必將為中西醫(yī)結(jié)合提供更廣闊的科學(xué)內(nèi)涵和更直接的參照模式。正是由于中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的重要地位，國內(nèi)部分中醫(yī)院校正在將其作為一項(xiàng)極具特色的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容納入課堂教學(xué)。毋庸置疑，通過中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)課堂教學(xué)的渠道，迅速普及學(xué)科知識(shí)、廣泛培養(yǎng)學(xué)科人才、深入營造學(xué)科環(huán)境，對(duì)該學(xué)科本身以及中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)的發(fā)展都具有極其重要的意義。但是，目前在國內(nèi)除了部分西醫(yī)院校開設(shè)“現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)”課程外，在中醫(yī)院校中，系統(tǒng)開設(shè)體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合特色“中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)”教學(xué)內(nèi)容的先例寥寥無幾。出現(xiàn)這種情況的原因很多，但重要的是沒有系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容及其教學(xué)材料，沒有足夠的教學(xué)學(xué)時(shí)，沒有現(xiàn)成的教學(xué)模式，沒有成熟的學(xué)科氛圍。為此，筆者將近幾年來在教學(xué)實(shí)踐中有關(guān)“中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)” 教學(xué)的一點(diǎn)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，拋磚引玉，以供同仁開展中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)課堂教學(xué)參考。
2 開設(shè)中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)課堂教學(xué)的初步設(shè)想
2.1 開設(shè)模式和學(xué)時(shí)安排由于中醫(yī)藥院校普遍存在教學(xué)課時(shí)緊張的問題，獨(dú)立開設(shè)“中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)”課程很不現(xiàn)實(shí)。一種極為可行的開設(shè)模式是把有關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)藥《微生物學(xué)》課程的教學(xué)內(nèi)容中。具體方法是在《微生物學(xué)》有關(guān)“正常菌群”或“微生物與中醫(yī)藥的關(guān)系”等章節(jié)中穿插“中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)”的教學(xué)內(nèi)容，把相應(yīng)章節(jié)的教學(xué)課時(shí)增加2～4學(xué)時(shí)，既不影響《微生物學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的整體結(jié)構(gòu)，又能較完整地介紹“中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)”的內(nèi)容體系。如果學(xué)時(shí)安排有困難，還可考慮通過學(xué)術(shù)講座、選修課等方式達(dá)到教學(xué)目的。
2.2 教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)屬于中西醫(yī)結(jié)合的范疇，其內(nèi)容體系正在不斷探索和充實(shí)完善。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，將教學(xué)重點(diǎn)放在基礎(chǔ)理論和實(shí)踐應(yīng)用兩個(gè)方面，遵循重基礎(chǔ)、重實(shí)踐的基本教學(xué)原則，既能使學(xué)生擁有本學(xué)科的基本知識(shí)結(jié)構(gòu)，又符合中醫(yī)藥院校學(xué)生的自身特點(diǎn)和教學(xué)實(shí)際。
2.2.1 中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)基本理論從目前積累的研究資料看，中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的理論探索主要涉及中醫(yī)藥學(xué)與微生態(tài)學(xué)基本理論的相互關(guān)系，常見的有中醫(yī)學(xué)的整體觀與微生態(tài)學(xué)的生物與內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一論、中醫(yī)學(xué)的陰陽學(xué)說與微生態(tài)學(xué)的平衡與失調(diào)論、中醫(yī)學(xué)的臟象學(xué)說與微生態(tài)學(xué)的微生態(tài)系統(tǒng)論、中醫(yī)學(xué)的調(diào)整陰陽扶正祛邪理論與微生態(tài)學(xué)的微生態(tài)調(diào)節(jié)論等等。
2.2.2 中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的實(shí)踐研究中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)在實(shí)踐應(yīng)用方面的研究資料很多，涉及到臨床診斷、治療以及保健預(yù)防等諸多方面，比如中藥作為微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的系列研究，尤其是中藥對(duì)腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用；針灸通過扶持正常菌群而發(fā)揮抗菌、抗感染效應(yīng)；腸道微生態(tài)效應(yīng)對(duì)機(jī)體吸收利用中藥有效成分的影響；中藥對(duì)消除R質(zhì)粒的作用；納米中藥的微生態(tài)調(diào)節(jié)效應(yīng)；舌診的微生態(tài)學(xué)原理等等。
2.3 教學(xué)方法和教學(xué)手段
2.3.1 突出中西醫(yī)結(jié)合特色、強(qiáng)調(diào)實(shí)用知識(shí)中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)作為中西醫(yī)結(jié)合邊緣學(xué)科，教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注意抓住上述典型的中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)點(diǎn)，由點(diǎn)及面，將兩個(gè)內(nèi)容體系有機(jī)結(jié)合起來，突出二者優(yōu)勢(shì)，有利于加深學(xué)生對(duì)本學(xué)科內(nèi)容的理解。另一方面，在基本理論的講解過程中，適時(shí)穿插適用知識(shí)的介紹，有利于吸引學(xué)生對(duì)邊緣學(xué)科的興趣。比如在介紹微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的臨床治療作用時(shí)，結(jié)合“金雙歧”等藥物的臨床應(yīng)用效果給學(xué)生講授，促進(jìn)學(xué)生對(duì)“生態(tài)調(diào)節(jié)效應(yīng)”的理解。
2.3.2 注重啟發(fā)誘導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)與其他中西醫(yī)結(jié)合課程一樣，其理論和實(shí)踐知識(shí)都處于不斷探索和完善的過程中，許多基本概念、基本原理尚無定論。在講授過程中，學(xué)生會(huì)提出很多問題，有關(guān)于基本理論的，有關(guān)于實(shí)踐應(yīng)用的，對(duì)此不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)解答，更要引導(dǎo)學(xué)生利用已經(jīng)學(xué)過的知識(shí)進(jìn)行分析，變“授之以魚”為“授之以漁”，使學(xué)生通過自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的分析，掌握中西醫(yī)各自的理論要點(diǎn)。
3 展望
微生態(tài)學(xué)是生命科學(xué)的重要分支，隨著21世紀(jì)生命科學(xué)的發(fā)展，微生態(tài)學(xué)也必然迅速成長。中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)是我國中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)的重要組成部分，也是我國微生態(tài)學(xué)獨(dú)具特色的分支科學(xué)。當(dāng)前我國中醫(yī)藥事業(yè)面臨著前所未有的發(fā)展機(jī)遇，我們應(yīng)不失時(shí)機(jī)地加速中醫(yī)藥微生態(tài)理論與應(yīng)用知識(shí)的深入研究和宣傳普及。中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)教學(xué)的廣泛開展，是宣傳中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)知識(shí)、培養(yǎng)中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)人才的必經(jīng)之路。中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)的教學(xué)目前尚有很多問題需要解決，在教學(xué)工作中需不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋找規(guī)律，探索本質(zhì)，發(fā)展理論，促進(jìn)實(shí)踐，為發(fā)展中醫(yī)藥微生態(tài)學(xué)事業(yè)以及中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)作貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
