發(fā)布時(shí)間：2023-03-13 11:14:17
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保障制度樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
第二條本辦法所稱撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱優(yōu)撫對(duì)象），是指具有本省城鄉(xiāng)居民戶籍且在本省行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。
第三條優(yōu)撫對(duì)象依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。保證優(yōu)撫對(duì)象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。
建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度。給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。
第四條優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則參加相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第五條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納；無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，經(jīng)縣級(jí)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后，由所在地縣級(jí)人民政府解決。
第六條城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役人員按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，有工作單位的隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其單位繳費(fèi)部分由所在單位按照有關(guān)規(guī)定繳納，所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由所在地縣級(jí)人民政府通過多渠道籌資幫助其參保；無(wú)工作單位且已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，既可以繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)辦法由設(shè)區(qū)的市人民政府規(guī)定。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的，其繳費(fèi)部分由所在單位或者個(gè)人按照有關(guān)規(guī)定繳納；無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，其繳費(fèi)部分由所在地縣級(jí)人民政府通過多渠道籌資幫助其參保。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人繳費(fèi)有困難的，由所在地縣級(jí)人民政府民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等幫助其參保。
第七條農(nóng)村七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其個(gè)人繳費(fèi)部分由所在地縣級(jí)人民政府民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等解決。
第八條優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)憑證件優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院，并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免：
（一）免收門診掛號(hào)費(fèi)、普通門診診療費(fèi)、門診出診費(fèi)、專家掛號(hào)費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)和病房的空調(diào)費(fèi)、暖氣費(fèi)；
（二）檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用減免比例不低于20%；
（三）藥品費(fèi)用減免比例不低于10%。
支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條一至六級(jí)殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門診費(fèi)用，超出個(gè)人賬戶之外的部分，由設(shè)區(qū)的市人民政府制定補(bǔ)助辦法。
一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上以及個(gè)人共付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用，由所在地縣級(jí)人民政府幫助解決。
第十條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，享受定額門診補(bǔ)助、慢性病補(bǔ)助：
（一）定額門診補(bǔ)助由所在地縣級(jí)人民政府民政部門給予補(bǔ)助。定額門診補(bǔ)助不得以現(xiàn)金的形式發(fā)放。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和辦法由設(shè)區(qū)的市人民政府根據(jù)優(yōu)撫對(duì)象所享受的撫恤標(biāo)準(zhǔn)高低和現(xiàn)有醫(yī)療保障水平等因素規(guī)定；
（二）門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷（補(bǔ)償）的基礎(chǔ)上，由縣級(jí)人民政府民政部門給予補(bǔ)助。慢性病病種、用藥范圍、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等由縣級(jí)人民政府民政部門商同級(jí)財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等有關(guān)部門，參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定。
第十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定補(bǔ)償范圍、限額內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定比例報(bào)銷（補(bǔ)償）后的剩余部分，由所在地縣級(jí)人民政府按照下列標(biāo)準(zhǔn)予以醫(yī)療補(bǔ)助：
（一）七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人補(bǔ)助比例不低于35%；
（二）帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員補(bǔ)助比例不低于15%。
第十二條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；未參加工傷保險(xiǎn)，有工作單位的由工作單位解決，無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由所在地縣級(jí)人民政府民政部門從優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決。
第十三條優(yōu)撫對(duì)象因患大病醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)額較大，其醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷（補(bǔ)償）以及醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍有較大困難的，由個(gè)人提出申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)人民政府民政部門審核批準(zhǔn)后，給予特別救助。特別救助的具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由所在地縣級(jí)人民政府規(guī)定。
第十四條具有雙重或者多重身份的優(yōu)撫對(duì)象，按照就高原則享受醫(yī)療待遇。
第十五條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由縣級(jí)以上人民政府民政、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實(shí)施。
民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對(duì)象身份，將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，為所在單位無(wú)力參保和無(wú)工作單位的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)，按照預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核。
財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)將優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。
勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，向民政部門提供已享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。
衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，保障醫(yī)療安全，向民政部門提供已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。
第十六條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)積極籌措優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金。優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金來(lái)源為：
（一）上級(jí)人民政府及有關(guān)部門撥付的專項(xiàng)資金；
（二）本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算資金；
（三）依法可以用于優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助的福利彩票公益金；
（四）依法接受的社會(huì)捐助資金；
（五）依法籌措的其他資金。
優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金在中央財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，由省、市、縣三級(jí)列入財(cái)政預(yù)算。省級(jí)財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和優(yōu)撫對(duì)象人數(shù)較多的地區(qū)給予適當(dāng)傾斜。
第十七條優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政社會(huì)保障資金專戶，實(shí)行專賬管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。嚴(yán)禁貪污、挪用、截留、擠占。
第十八條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員、參與優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責(zé)令改正；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚未構(gòu)成犯罪的，依法給予處分：
（一）違反規(guī)定審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇的；
（二）在審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。
第十九條優(yōu)撫對(duì)象所在單位未按照有關(guān)規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，由所在地縣級(jí)人民政府勞動(dòng)和社會(huì)保障部門責(zé)令限期履行義務(wù)；逾期仍未履行的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定予以行政處罰。因不履行繳費(fèi)義務(wù)使優(yōu)撫對(duì)象受到損失的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第二十條優(yōu)撫對(duì)象虛報(bào)騙領(lǐng)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)、優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的，由所在地縣級(jí)人民政府民政部門給予警告，并限期退回非法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。
一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則
我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來(lái)就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來(lái)看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來(lái)整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無(wú)可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來(lái)實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來(lái)越多的衛(wèi)生資源用于購(gòu)買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購(gòu)買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購(gòu)買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立
誠(chéng)信缺失是我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠(chéng)信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠(chéng)信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠(chéng)信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠(chéng)信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\(chéng)信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠(chéng)信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠(chéng)信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠(chéng)信管理數(shù)據(jù)庫(kù)，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠(chéng)信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國(guó)家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠(chéng)信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠(chéng)信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠(chéng)信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動(dòng)所帶來(lái)的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠(chéng)信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠(chéng)信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
[1]國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心。中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。
第二次世界大戰(zhàn)中，新加坡被日本占領(lǐng)了3年，政府機(jī)構(gòu)的工作人員和少數(shù)幾家私營(yíng)企業(yè)的雇員開始享有退休保障，盡管覆蓋面窄，但總算為新加坡的社會(huì)保障開了先河。
1955年，新加坡議會(huì)通過《中央公積金法》，實(shí)行強(qiáng)制性的、以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主的中央公積金制度（Central Provident Fund，CPF）。其最初的目的是為雇員在退休后或者不能繼續(xù)工作時(shí)提供一定的經(jīng)濟(jì)保障。
中央公積金制度的建立，是新加坡社會(huì)保障制度發(fā)展的重要里程碑。
在實(shí)行中央公積金制度的早期，很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療保障沒有被納入其中。
20世紀(jì)60～80年代。新加坡政府把工作重點(diǎn)放到兩件大事上：一是實(shí)現(xiàn)充分就業(yè)，為每一個(gè)有勞動(dòng)能力的人提供就業(yè)機(jī)會(huì)，二是推行政府組屋政策，讓人民都有房子住。
這兩點(diǎn)為人民提供了最大和最安全的社會(huì)保障，至于其他社會(huì)福利措施，則做得不多。
在這期間，新加坡也有獨(dú)立于中央公積金制度以外的醫(yī)療保障制度。
在1974年以前，新加坡的醫(yī)療保障制度是借鑒英國(guó)的福利型醫(yī)療保健制度，但在20世紀(jì)70年代，新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，這讓新加坡政府意識(shí)到，必須對(duì)過去的制度進(jìn)行改革。
新加坡及時(shí)調(diào)整了國(guó)家醫(yī)療保健的指導(dǎo)思想，由過去國(guó)家的大包大攬，轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府分擔(dān)部分費(fèi)用保證基本醫(yī)療服務(wù)。比如門診費(fèi)用在國(guó)家補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上個(gè)人自付，以體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任。
20世紀(jì)90年代之后，新加坡新總理吳作棟上臺(tái)，對(duì)以前的政策作了一些調(diào)整。尤其是在社會(huì)福利方面，許多新的措施被采取。
中央公積金制度先后推出了10余項(xiàng)公積金計(jì)劃（見表），逐步從單一的老年經(jīng)濟(jì)保障功能向多功能轉(zhuǎn)化。而醫(yī)療保障計(jì)劃也是眾多功能之一，它以模塊拼裝，多元化籌措資金的方式，基本實(shí)現(xiàn)了病有所醫(yī)。
在中央公積金制度實(shí)行30年后，終于開始與醫(yī)療保障制度有了融合，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄機(jī)制被移植到醫(yī)療保障制度中，并與新加坡公有制的公司化醫(yī)院管理體制改革密切結(jié)合，建立了具有新加坡特色的，由醫(yī)保儲(chǔ)蓄、個(gè)人賬戶管理、付費(fèi)個(gè)人授權(quán)制和醫(yī)生問責(zé)制等制度構(gòu)成的公民健康保障和醫(yī)療行為治理制度，強(qiáng)化了參?；颊邫?quán)利主體的地位和責(zé)任。
1984年，中央公積金局推出了全國(guó)性的醫(yī)藥儲(chǔ)蓄計(jì)劃——保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave），設(shè)立了會(huì)員的保健儲(chǔ)蓄賬戶，協(xié)助個(gè)人把收入的一部分存入保健儲(chǔ)蓄戶頭，以備需要時(shí)支付會(huì)員個(gè)人或直系家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。
除了強(qiáng)制性的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，1990年7月，中央公積金局又實(shí)施了具有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃（Medishield），它又被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃，是一項(xiàng)重病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。
健保雙全計(jì)劃順利推開之后，1993年，中央公積金局緊鑼密鼓地推出了保健基金計(jì)劃（Medisfund），它是在保健儲(chǔ)蓄和健保雙全均無(wú)法提供保障的情況下的最后一道安全網(wǎng)。
3M計(jì)劃正式成組，標(biāo)志著新加坡建立了較為完善的醫(yī)療保障制度。
數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國(guó)職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國(guó)民收入的增長(zhǎng)速度。但是1992年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)總額的增長(zhǎng)明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)也都低于工資增長(zhǎng)，甚至天津、遼寧等國(guó)有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)不足10%。
這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國(guó)企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無(wú)力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)——我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國(guó)民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長(zhǎng)此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。
二、 醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容
國(guó)家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國(guó)57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）以來(lái)，1999年、2000年，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。
改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。
首先，全國(guó)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。
其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。
三、 醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響
醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無(wú)論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。
建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國(guó)第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬(wàn)職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。
據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬(wàn)人，而此時(shí)全國(guó)的失業(yè)人口就達(dá)1120萬(wàn)人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國(guó)城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬(wàn)人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長(zhǎng)和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、 改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度,制度設(shè)計(jì),籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家,中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計(jì),1/3能夠發(fā)展(國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問,結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書銘,2005)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中,因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心,2004)。更有學(xué)者認(rèn)為,在中國(guó)的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang ,2004)。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費(fèi)看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外,以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn),發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利,同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題,長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型:建立三維坐標(biāo)體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用,Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會(huì)總體福利效益);Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)=0時(shí),Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會(huì)總體福利效益為Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會(huì)總體福利效益)=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線,只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會(huì)有人不斷退出,最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以,要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始,國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元,地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出,全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達(dá)地區(qū)120~270元,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100~119元,經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前民眾關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn),農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看,中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累,以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后,農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化,在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力,所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制,認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤(rùn)分紅,同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí),不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作,以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí),工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本,外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加了社會(huì)總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率,增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用,培育多元化的非政府反哺主體,提供多元化的非政府反哺供給,以滿足不同層次的反哺需求,實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo),并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
關(guān)鍵詞:退休醫(yī)療保障制度
退休人員作為特殊群體,對(duì)于他們的醫(yī)療待遇,國(guó)務(wù)院很重視。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確提出“對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！碑?dāng)我們對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象各個(gè)年齡段群體進(jìn)行分析時(shí),由于人體的生理特點(diǎn),不同年齡段的群體的身體健康狀況都有很大的差距,越老免疫力越弱,病越多,這是一種自然規(guī)律。據(jù)國(guó)外有關(guān)資料表明,65歲以上老人2/3時(shí)間是在疾病中渡過。因此在制定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí),要充分考慮老年人這一特殊群體,以切實(shí)保障其基本醫(yī)療需要。
1.加強(qiáng)對(duì)老年退休職工的保險(xiǎn)政策,對(duì)不同年齡段采取不同的照顧
對(duì)65歲以上退休老人,按65歲至75歲、75歲至85歲、85歲以上劃分為三個(gè)年齡段,分別按不同年齡段增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?？梢愿鶕?jù)地方實(shí)際財(cái)力,對(duì)85歲以下的兩個(gè)年齡段,通過提高用人單位繳費(fèi)比例和提高社保中心劃人個(gè)人賬戶比例來(lái)解決。另外采取降低起付標(biāo)準(zhǔn)減少個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi),以保障老年人不因?yàn)獒t(yī)療改革而增加個(gè)人太多的醫(yī)療費(fèi)壓力。對(duì)85歲以上退休老人,可以在規(guī)定最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)實(shí)行免費(fèi)治療。
2.建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),保障退休老同志的正常醫(yī)療費(fèi)用
目前,退休職工和在職職工均參加了兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn),包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)。按照這兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,參保人員均要按比例支付一定的醫(yī)療費(fèi)。即使在加強(qiáng)對(duì)老年退休職工保險(xiǎn)政策,對(duì)不同年齡段采取不同照顧后,個(gè)人支付的問題仍然存在。這就需要我們研究解決特困退休職工這一特殊群體所面對(duì)的實(shí)際問題。退休職工曾為企業(yè)的發(fā)展做出過貢獻(xiàn),企業(yè)與當(dāng)?shù)卣畱?yīng)想方設(shè)法為他們解決困難。
3.完善監(jiān)督機(jī)制,保障參保人員有限的醫(yī)療費(fèi)得到有效利用、目前大家比較重視健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督,這從總體上保障基金的有效利用是很有必要的。但是在治療和用藥過程中存在的問題,我們也不能忽視。
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的作用下,作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中時(shí)有偏離政策的行為發(fā)生。如亂收費(fèi)、亂用藥、小病當(dāng)大病治、或是低價(jià)藥能治好,卻開高價(jià)藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,造成患病老年人不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)。只有加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理,通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿足群眾需求的同時(shí),盡可能地降低醫(yī)療成本,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的有效運(yùn)行。因此,應(yīng)盡快建立治療監(jiān)督體系,形成政府和群眾相結(jié)合的監(jiān)督系統(tǒng),建立各項(xiàng)有效的配套管理辦法,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行嚴(yán)格的考核,加強(qiáng)對(duì)治療方案和藥品價(jià)格的監(jiān)督,保障參保人員的切身利益。
4.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),為老年人提供方便、價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)
發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是適應(yīng)人口老齡化與疾病模式轉(zhuǎn)變的一項(xiàng)重要措施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際上是把原有的醫(yī)院功能從治療擴(kuò)大到預(yù)防保障和康復(fù),把服務(wù)對(duì)象從僅針對(duì)病人擴(kuò)大到社區(qū)所有人群。這是針對(duì)疾病模式轉(zhuǎn)換在醫(yī)療服務(wù)模式上的相應(yīng)轉(zhuǎn)變。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要從事預(yù)防、保健、健康教育和常見病、多發(fā)病、慢性病的治療和康復(fù),具有有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的特點(diǎn),適合老年人的特點(diǎn)和要求。今后主要應(yīng)從健全機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè),素質(zhì)培養(yǎng),探索適宜的發(fā)展模式入手。要把老年醫(yī)療保健納入社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,逐步建立起社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)體系。
在建立適合一國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障制度時(shí)，既不能忽視效率保證完全公平，也不能只重視效率忽略公平，合理的醫(yī)療保障制度應(yīng)該是在社會(huì)認(rèn)可的公平基礎(chǔ)上適當(dāng)引入市場(chǎng)效率機(jī)制。在中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革過程中,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中出現(xiàn)了“市場(chǎng)化過度”和“市場(chǎng)化不足”并存的情況,也即經(jīng)濟(jì)學(xué)上講的“市場(chǎng)失靈”和“政府失效”雙重因素?！笆袌?chǎng)化過度”是指一些本應(yīng)由政府承擔(dān)提供的服務(wù)和產(chǎn)品(主要是一些“公共產(chǎn)品”和“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”) 轉(zhuǎn)由市場(chǎng)提供,由于這些物品本身存在的非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性以及正的外部性等特征,僅靠市場(chǎng)無(wú)法有效提供,并且會(huì)加劇醫(yī)療保健的不公平性?！笆袌?chǎng)化不足”是指政府提供了本應(yīng)由市場(chǎng)提供和分配的服務(wù)和資源。政府在衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)存在著“缺位”和“越位”兩種情況,未能擔(dān)當(dāng)起維護(hù)城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的公平性的責(zé)任。
二、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)定理
福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第二定理認(rèn)為，給定適當(dāng)?shù)某跏挤A賦，任何帕累托有效的結(jié)果，理論上都可以通過競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，即稟賦再分配與競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)結(jié)合能產(chǎn)生既公平又有效的結(jié)果。圖1是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第二定理的埃奇沃思盒狀解釋圖，利用兩個(gè)人經(jīng)濟(jì)世界的假設(shè)，通過兩個(gè)人之間的交易，可以清楚地表達(dá)帕累托效率的概念。假設(shè)有兩個(gè)社會(huì)成員A、B，有兩種總量固定的商品1、2，A對(duì)商品1、2的偏好用向下傾斜且凸向原點(diǎn)OA的無(wú)差異曲線來(lái)表示，相反B的無(wú)差異曲線是反轉(zhuǎn)的，以O(shè)B為原點(diǎn)，越靠近圖的左下角的無(wú)差異曲線代表的效用水平越高，在盒狀圖中，帕累托有效率的點(diǎn)是二者無(wú)差異曲線的切點(diǎn)，在切點(diǎn)上不可能有任何可以改進(jìn)而不損害任何人的利益經(jīng)濟(jì)學(xué)改進(jìn)，將所有的帕累托有效的點(diǎn)連接起來(lái)構(gòu)成的曲線稱為“契約曲線”，圖中的OA、OB點(diǎn)雖然看來(lái)是不公平的，但仍然是帕累托有效的。
衛(wèi)生資源是一種稀缺資源，任何一個(gè)社會(huì)都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。世界衛(wèi)生組織曾指出，要達(dá)到較高的健康水平，僅靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展是不夠的，重要的不僅是國(guó)家在衛(wèi)生事業(yè)上投入多少錢，更在于如何根據(jù)健康需要，公平、有效地配置這些資源。按照帕累托效率方式分配進(jìn)行醫(yī)療資源的分配時(shí)，社會(huì)上很多人對(duì)這種分配結(jié)果感到不滿意，因此在對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分配時(shí)還要考慮效率以外的因素，最主要的因素就是公平。對(duì)健康公平的關(guān)注經(jīng)常集中在人們是否得到了他們需要的衛(wèi)生服務(wù)上，Mooney（1992）對(duì)健康公平的定義為一種機(jī)會(huì)的均等。Rawls從另一個(gè)角度提出了社會(huì)公平的概念，公平的基本原則是社會(huì)選擇應(yīng)該站在不受特殊利益集團(tuán)影響的立場(chǎng)上做出，拋開我們已有的生活利益，我們才有可能對(duì)社會(huì)公平的原則達(dá)成共識(shí)，在我們不知道自己將成為什么樣的人的時(shí)候，我們會(huì)假設(shè)自己是最糟糕的人，我們只會(huì)贊成能夠使?fàn)顩r最糟糕的人得到最大利益的社會(huì)公平理論。
黃有光（2005）認(rèn)為單純追求效率可能導(dǎo)致不可接受的收入分配不平等問題，在此情況下，社會(huì)就會(huì)愿意以犧牲一部分效率為代價(jià)，來(lái)提高收入分配的平等程度。植草益（1992）從規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)角度認(rèn)為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是資源的配置效率，而且必須考慮收入分配的公正性，經(jīng)濟(jì)社會(huì)要根據(jù)一定的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收入分配的公正問題給予必要的政策考慮，社會(huì)根據(jù)對(duì)公平和正義的判斷標(biāo)準(zhǔn)采取一些政策導(dǎo)向，以及參與和干預(yù)經(jīng)濟(jì)主體的活動(dòng)是十分必要的。
三、中國(guó)醫(yī)療制度的福利學(xué)分析
1952年6月，政務(wù)院《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的指示》，確定了我國(guó)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度及其范圍。與此同時(shí)，國(guó)家也頒布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，確立了勞保醫(yī)療制度，以解決產(chǎn)業(yè)工人的醫(yī)療保健問題。這是國(guó)家為保障國(guó)家工作人員、企業(yè)職工生活與健康而實(shí)行的通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這一時(shí)期的醫(yī)療保健制度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都是通過一定的途徑籌集醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)為享受人群提供最基本的醫(yī)療保障（劉麗杭，1999）。在中國(guó)農(nóng)村幾乎85%的村莊都有由赤腳醫(yī)生負(fù)責(zé)基本醫(yī)療和預(yù)防的衛(wèi)生診所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)有負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督赤腳醫(yī)生的衛(wèi)生站，縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全縣的衛(wèi)生計(jì)劃與監(jiān)督，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由政府、公社、患者共同承擔(dān)，政府負(fù)擔(dān)各級(jí)國(guó)家衛(wèi)生工作人員的工資和部分醫(yī)療設(shè)施的運(yùn)行費(fèi)用，患者承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)和治療費(fèi)，幾乎所有的農(nóng)村居民都以合理的成本獲得了基本的醫(yī)療保障。中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生體系的成功強(qiáng)烈地影響了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的發(fā)展，多年來(lái)一直主導(dǎo)著其他國(guó)家衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施(Ger?鄄ald Bloom等,1997)。在城市推行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療,在農(nóng)村推行的合作醫(yī)療制度, 為居民提供了比較有效的醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民的健康水平都有很大提高。這一階段的醫(yī)療保障的覆蓋面廣，無(wú)論農(nóng)村、城市居民基本都滿足了基本的衛(wèi)生需求，公平性比較高。
建國(guó)初期的醫(yī)療保障制度符合經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的需要，效率也比較高，因此提高了整個(gè)國(guó)家居民的社會(huì)福利水平，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行，醫(yī)療保障系統(tǒng)的效率開始下降。劉麗杭（1999）認(rèn)為造成醫(yī)療系統(tǒng)下降的原因有：⑴缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制；⑵社會(huì)化程度低。Gerald Bloom等（1997）認(rèn)為由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬是根據(jù)醫(yī)療人員的工資與遞增的非工資成本的預(yù)算確定，衛(wèi)生服務(wù)管理者很少有動(dòng)機(jī)提高效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與政府“談判”來(lái)獲取更多的補(bǔ)貼，不是一種反映需要的分配方式。對(duì)醫(yī)療供給方由于缺乏必要的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，造成醫(yī)療服務(wù)水平與效率低下；對(duì)需求方而言由于缺乏必要的預(yù)算約束，存在資源浪費(fèi)與過度消費(fèi)現(xiàn)象，這種情況下雖然達(dá)到了公平，缺乏必要的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制使醫(yī)療保障制度很難達(dá)到帕累托效率，然而，高度公平醫(yī)療保障下的社會(huì)福利的效率損失卻超過了公平帶來(lái)的社會(huì)福利增加。這個(gè)時(shí)期的成功之處在于在實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)資源的初始稟賦的公平分配，不成功之處在于沒有實(shí)行適當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)機(jī)制以提高整個(gè)系統(tǒng)的效率，根本問題是“市場(chǎng)不足”，因而社會(huì)資源的分配雖然位于社會(huì)認(rèn)可的公平區(qū)域，沒有出現(xiàn)帕雷托效率。
改革開放后中國(guó)原有的醫(yī)療保障體系逐步解體，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，結(jié)果除國(guó)家機(jī)關(guān)與事業(yè)單位的工作人員依然享有較高程度的醫(yī)療保障外，企業(yè)職工的醫(yī)療保障主要依賴于企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。農(nóng)村由于農(nóng)業(yè)集體合作制的消失、地方政府財(cái)政自力的擴(kuò)大等原因，除少數(shù)地區(qū)外，改革開放前建立的農(nóng)村合作醫(yī)療制已經(jīng)消失了，絕大部分的農(nóng)民不再享有任何的醫(yī)療保障。由于國(guó)家逐漸減少了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由公益型組織轉(zhuǎn)變?yōu)橛越M織，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為模式也發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變，Gerald Bloom等（1997）認(rèn)為政府主導(dǎo)思想的改變導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再被看作是純粹的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)而是經(jīng)濟(jì)實(shí)體，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資政策改革的結(jié)果是政府不再全部負(fù)擔(dān)這些機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，收費(fèi)成為這些機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源，政府對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的目標(biāo)就是要提高它們的運(yùn)行效率，減輕政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但改革目標(biāo)預(yù)期結(jié)果沒有出現(xiàn)，政府過分強(qiáng)調(diào)了收益來(lái)源問題而沒有注意到影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為方面的因素，由于公共衛(wèi)生提供者轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)主體后的逐利行為，扭曲了公共衛(wèi)生的供給，改革的目標(biāo)是提高社會(huì)衛(wèi)生資源的利用效率，結(jié)果社會(huì)公共衛(wèi)生資源的整體效率降低了。如全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量呈明顯下降趨勢(shì)，2000年與90年代初相比：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年門、急診總量由26億下降到21億,平均每個(gè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)門診量下降27%，負(fù)擔(dān)住院日下降34%，醫(yī)院病床使用率由81%下降到61%(饒克勤，2005)。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要量增加，但醫(yī)療服務(wù)的利用明顯下降，2003年患病人次數(shù)為50.8億，比1993年增加7.1億,而因病就診人次數(shù)為48億，減少5.4億。
居民的健康公平性在城鄉(xiāng)之間、貧富之間的差距有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。在中國(guó)的30個(gè)貧困縣，1979年70%的村都有至少一個(gè)衛(wèi)生所，1993年只有55%的村還存在衛(wèi)生所，而城市的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量從1980年的9478個(gè)增加到1995年的14771個(gè)；貧困線以下的9700萬(wàn)人只有不到三分之一得到了社會(huì)救濟(jì)，而得到的救濟(jì)款也很少用于醫(yī)療（Gerald Bloom等，1997）。低收入人群、貧困農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例為30.2%、公費(fèi)醫(yī)療4.0%、勞保醫(yī)療4.6%、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占44.8%；而在農(nóng)村，參加合作醫(yī)療的人口比例為9.5%、各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占3.1%、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占8.3%、沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占79.1%?；颊呶淳驮\、未住院、未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經(jīng)濟(jì)困難，應(yīng)該住院而未住院患者中，70%也是由于經(jīng)濟(jì)困難。
Yuanli Liu(1999)等研究表明，與日益增長(zhǎng)的收入差距和衛(wèi)生服務(wù)利用差距有關(guān)，中國(guó)的城鄉(xiāng)居民健康狀況在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌期間的差距在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障覆蓋率的急劇下降。Wagstaff(2005)認(rèn)為，中國(guó)農(nóng)村有利于富裕地區(qū)的健康保險(xiǎn)覆蓋面的不公平現(xiàn)象擴(kuò)大的很大部分原因在于境況較好的農(nóng)村在成功地防止合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的崩潰方面做得比較成功。聶春雷等(2004)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目雖然少，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模大，發(fā)達(dá)地區(qū)每千人口衛(wèi)生人員、床位數(shù)量比落后地區(qū)多, 并且隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展, 發(fā)達(dá)地區(qū)與落后地區(qū)衛(wèi)生人力資源的人均占有差距有增大的趨勢(shì)。胡琳琳（2003）等利用城鄉(xiāng)疾病模式的差異分析后認(rèn)為，疾病模式在城鄉(xiāng)之間呈現(xiàn)不同的特點(diǎn),城市地區(qū)的居民已經(jīng)基本完成了疾病模式轉(zhuǎn)變,其面臨的衛(wèi)生問題更多的是“后醫(yī)學(xué)時(shí)代”所要解決的問題，農(nóng)村地區(qū),主要是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的三、四類農(nóng)村,仍舊處在疾病模式的轉(zhuǎn)變過程中，表明城鄉(xiāng)在衛(wèi)生服務(wù)和居民健康水平方面是不平衡的, 農(nóng)村居民處于不利地位。
這一時(shí)期不但中國(guó)的醫(yī)療保障制度社會(huì)公平性降低了，而且效率的提高也沒有取得預(yù)期效果，這種社會(huì)選擇位于埃奇沃思盒狀圖的不公平區(qū)域部分，并且偏離帕雷托效率曲線，社會(huì)福利損失既有效率損失，又包括社會(huì)不公平分配帶來(lái)的社會(huì)成本等損失，這一時(shí)期的醫(yī)療保障制度不但存在“市場(chǎng)失靈”，而且存在著“政府失效”。
四、結(jié)論
通過對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障制度改革歷史過程中的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，我們認(rèn)為醫(yī)療保障具有很強(qiáng)的公共產(chǎn)品屬性，需要政府提供足夠的公共開支，需要政府建立完善的公共醫(yī)療保障滿足大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求，同時(shí)資源有限性與需求無(wú)限性決定醫(yī)療保障必須選擇建立適合國(guó)情的制度體系。改革前的中國(guó)醫(yī)療制度說明醫(yī)療并非像國(guó)防那樣是完全的公共產(chǎn)品，因此需要引入市場(chǎng)機(jī)制以提高衛(wèi)生資源的使用效率，從短期來(lái)看，隨著政府在醫(yī)療方面公共開支的增長(zhǎng)，民眾似乎可以享受到價(jià)格上的優(yōu)惠，從長(zhǎng)期來(lái)看，一個(gè)壟斷的醫(yī)療市場(chǎng)必然帶來(lái)服務(wù)質(zhì)量的下降和價(jià)格的上升。即使是政府提供的那部分醫(yī)療資源，也可以在一定程度上采取市場(chǎng)化的運(yùn)作模式，這將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源配置效率，從而降低醫(yī)療價(jià)格，提高全社會(huì)的福利水平。
第一條 根據(jù)國(guó)務(wù)院同意的國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和提高職工健康水平的要求，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。
第三條 建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：
（一）為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會(huì)保障體系。
（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。
（三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性。
（四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。
（五）建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)，同時(shí)建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
（六）推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)化，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。
（七）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算。
（八）實(shí)行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。
（九）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算內(nèi)管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
（十）建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。
第二章 試行范圍和對(duì)象
第四條 本辦法適用于全省各級(jí)行政、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、外商及港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱用人單位）。
上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動(dòng)合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊(duì)所屬企業(yè)的無(wú)軍籍職工、與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的臨時(shí)工、退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，均為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。
第五條 大專院校在校生（不含自費(fèi)生），仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)校包干管理。
第六條 中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
駐縣武警部隊(duì)，暫仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。
第七條 職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。
第八條 用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。行政、事業(yè)單位非在編的臨時(shí)用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊(cè)人員以及私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體工商戶中的職工暫不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行范圍，待條件具備后逐步實(shí)行。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第九條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。
（一）用人單位繳費(fèi)：用人單位繳費(fèi)率原則上為本單位上年度實(shí)發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時(shí)，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財(cái)政和用人單位的負(fù)擔(dān)能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平適時(shí)調(diào)整。
（二）職工個(gè)人繳費(fèi)：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。
退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位繳費(fèi)來(lái)源：
（一）行政機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財(cái)政管理體制隸屬關(guān)系由財(cái)政負(fù)擔(dān)。
（二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)，其負(fù)擔(dān)比例由同級(jí)人民政府核定。
（三）自收自支預(yù)算管理和實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。
（四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費(fèi)中開支，退（離）休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開支。
第十一條 凡列入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的用人單位，都要向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送《青海省職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》和《享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十二條 用人單位必須按照規(guī)定的繳費(fèi)比例，按時(shí)足額向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代為扣繳。
第十三條 用人單位在分立、兼并、終止時(shí)，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十四條 用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。
第四章 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立
第十五條 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費(fèi)）為計(jì)算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。
個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。
職工個(gè)人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定。
第十六條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)的一定比例專項(xiàng)安排，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，?？顚Ｓ茫Y(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)，若有超支，由原資金渠道解決。
第十七條 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶以外的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。
第十八條 用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的專戶儲(chǔ)存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息分別并入個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 凡列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)?！堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用。
第二十一條 職工醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付。按年度計(jì)算，自付的醫(yī)療費(fèi)超過本人年工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計(jì)算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。
第二十二條 按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
第二十三條 各級(jí)人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣?huì)平均工資五倍確定社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用限額，超過限額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、用人單位、職工個(gè)人合理負(fù)擔(dān)。各地也可探索其它解決辦法。
第二十四條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實(shí)行建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。
第二十五條 患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革與管理
第二十六條 各級(jí)人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非營(yíng)利性公益事業(yè)，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維修，要納入同級(jí)人民政府的基本建設(shè)計(jì)劃和財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級(jí)人民政府應(yīng)隨著財(cái)政收入的增長(zhǎng)，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。
第二十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。凡是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)定，在若干定點(diǎn)醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的審定，會(huì)同醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)藥店的審定。
第二十八條 為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。
第二十九條 參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂定額標(biāo)準(zhǔn)，試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付辦法。
第三十條 由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門與醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等項(xiàng)規(guī)定。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實(shí)行分開核算。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要公開明碼標(biāo)價(jià)，接受物價(jià)部門的檢查和群眾的監(jiān)督。
第三十二條 政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行考核檢查，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督
第三十三條 根據(jù)政事分開的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門要和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由各級(jí)行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置由各級(jí)政府根據(jù)本地實(shí)際情況確定。
成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負(fù)責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。組建青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第三十四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則，專款專用，不得挪作它用，確?；鸬陌踩?，實(shí)現(xiàn)保值增值。
第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，不斷提高社會(huì)化服務(wù)水平，簡(jiǎn)化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。
第三十六條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)經(jīng)主管部門審核報(bào)財(cái)政部門審批后，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥款。
第三十七條 建立由政府代表、用人單位代表、工會(huì)和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)及管理工作，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。
第八章 附則
第三十八條 省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負(fù)責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào)。
第三十九條 鼓勵(lì)企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。
第四十條 對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第四十一條 本辦法實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳實(shí)行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。
第四十二條 本辦法由省人民政府頒布實(shí)施。由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳、省財(cái)政廳會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實(shí)施，或經(jīng)省人民政府授權(quán)，由有關(guān)部門施行。
由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施細(xì)則，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行。
第四十三條 各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，其實(shí)施細(xì)則及配套文件亦應(yīng)報(bào)省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。
