發(fā)布時(shí)間：2022-12-13 12:47:10
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[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2013）09（c）-0089-03
噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）以發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少為突出表現(xiàn)，伴有肝功能異常、凝血功能障礙，骨髓象中可見吞噬血細(xì)胞的異常組織細(xì)胞，起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇，不及時(shí)治療者病死率高[1]。目前尚無確切有效的治療方法，早期診斷、及時(shí)阻止炎癥細(xì)胞因子的瀑布樣釋放和精心的對癥護(hù)理是成功搶救的關(guān)鍵[1-3]。結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。早期合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈本病和控制傳播的前提[4]。2011年7月，第三〇九醫(yī)院結(jié)核四科收治1例重癥結(jié)核合并HPS的患者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理下，患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：
1 臨床資料
患者男，16歲，主因“間斷發(fā)熱、乏力、盜汗5月余，咳嗽、咯痰、腹脹、水腫近1月”入院。入院時(shí)查體：體溫38.0℃，脈搏137次/min，呼吸50次/min，血壓116/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，嚴(yán)重消瘦，貧血貌，端坐呼吸，口唇無明顯發(fā)紺，四肢皮膚散在小瘀斑；口腔黏膜散在潰瘍，可見白色潰瘍面；雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；腹部稍膨隆，肝脾觸診不滿意，莫菲氏癥（-），移動性濁音陽性，腸鳴音弱，左下腹可見腹腔置管，接引流袋固定良好，引流通暢；陰囊及雙足可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）3.0×109/L，中性粒細(xì)胞（N）93.8%，血紅蛋白（HGB）97.7 g/L，血小板（PLT）34×109/L；血沉3 mm/h；生化：白蛋白（ALB）15.3 g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）30.0 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）51.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）211.0 U/L，總膽紅素（TBIL）19.9 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）17.6 μmol/L，總膽固醇（CHOL）1.45 mmol/L，三酰甘油2.57 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）850 U/L，血清腺苷脫氨酶（ADA）132 U/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）14.3 mg/L，Ca2+ 1.69 mmol/L，K+ 3.22 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，Cl- 94 mmol/L；凝血：凝血活酶時(shí)間（APTT）51.8 s，纖維蛋白原（FIB）0.563 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.65，前白蛋白（PA）35.6 %，凝血酶原時(shí)間（PT）19.5 s，凝血酶時(shí)間（TT）34.8 s，D-二聚體119 μg/L；血結(jié)明三項(xiàng)示TB快速卡（+）；降鈣素原（PCT）1.22 ng/mL，免疫球蛋白G 4.78 g/L，免疫球蛋白M 0.25 g/L，超聲波檢查：肝脾增大，盆腹腔積液。腹水常規(guī)：淺紅色，渾濁，比重1.022，蛋白定性試驗(yàn)+/-，白細(xì)胞38×106/L，單核細(xì)胞95%，腹水生化LDH 853 IU/L，ADA134 U/L，Cl- 96 mmol/L，血糖（GLU）5.17 mmol/L，總蛋白（TP）5.1 g/L；腹水結(jié)明三項(xiàng)示TB快速卡（+）；痰培養(yǎng)G+球菌生長少量，白色假絲酵母菌中量，G-桿菌少量；便潛血強(qiáng)陽性，并可見少量真菌孢子，伴球菌增多。期間行骨髓穿刺及活檢。骨髓涂片示：增生活躍，M=69.5%，E=14.5%，M∶E=4.79∶1，粒系各階段比例大致正常，部分中幼階段細(xì)胞核發(fā)育不平衡，多數(shù)細(xì)胞胞漿顆粒多、粗；紅系中幼比例減低，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，淋巴細(xì)胞比例形態(tài)正常，可見吞噬現(xiàn)象；骨髓活檢結(jié)果：（髂骨骨髓）內(nèi)見小肉芽樣組織，行免疫組化檢查顯示CD3、GB、CD20、CD56、TIA-1均陰性，CD68及Ki-67為陽性，提示肉芽腫；分子原位雜交：EBER（-），不支持淋巴瘤診斷，不除外結(jié)核。
診斷為血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、低蛋白血癥、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂、HPS。治療上給予大劑量激素沖擊；根據(jù)凝血情況每日輸注冰凍血漿、人血白蛋白、人凝血酶原復(fù)合物，并補(bǔ)充人纖維蛋白原；間斷予重組人粒細(xì)胞刺激因子升高白細(xì)胞；在強(qiáng)力保肝治療的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用對肝功能損害較小的抗結(jié)核藥物異煙肼、鹽酸乙胺丁醇，向患者家屬交代不足18歲喹諾酮類藥物的禁忌，家屬表示同意后應(yīng)用左氧氟沙星，應(yīng)用硫酸依替米星兼顧抗結(jié)核及抗感染，予美平、夫西地酸鈉、氟康唑等抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)胃黏膜、調(diào)整腸道菌群失調(diào)及利尿等治療。期間患者出現(xiàn)神志改變、呼吸衰竭、血壓下降，予呼吸機(jī)輔助呼吸、多巴胺升壓，治療3 d后脫機(jī)拔管，治療10 d后患者體溫完全恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)，全身瘀點(diǎn)逐漸減少，水腫消失，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，引流腹水明顯減少，PLT及HGB逐漸上升；逐漸減少抗感染藥物，加用鏈霉素及注射用對氨基水楊酸鈉加強(qiáng)抗結(jié)核治療。第20天后，血壓平穩(wěn)，全身瘀斑逐漸消退，患者逐漸自己進(jìn)食，WBC能穩(wěn)定在正常范圍，PLT及HGB接近正常，凝血功能明顯恢復(fù)，F(xiàn)IB升至1.8 g/L。治療近40 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院。
2 護(hù)理
2.1病情觀察
患者重癥結(jié)核合并HPS，病情危重，臨床癥狀復(fù)雜，病程中曾出現(xiàn)呼吸衰竭、血壓下降、高熱、肝功能障礙、凝血功能障礙、水腫、電解質(zhì)紊亂、大量腹水、四肢皮膚散在小瘀斑、口腔黏膜散在潰瘍等情況。因此護(hù)理人員應(yīng)注意觀察生命體征，體溫變化及熱型，皮膚黃染、水腫程度，黏膜及內(nèi)臟出血情況[5]，咳嗽、咳痰、腹水情況，還需注意口腔、呼吸道、尿道等感染情況；隨時(shí)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，如血常規(guī)、凝血機(jī)制、肝腎功能、電解質(zhì)、血氧飽和度、血?dú)夥治龅葦?shù)值的變化。如有異常，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)病情制訂護(hù)理計(jì)劃，采取針對性護(hù)理措施，實(shí)施護(hù)理。本例患者入院初期，體溫偏高，嚴(yán)重消瘦，貧血貌，端坐呼吸，四肢皮膚散在小瘀斑；左下腹可見腹腔置管，陰囊及雙足可凹性水腫。護(hù)理人員針對患者的癥狀著重觀察患者的體溫變化、神志、呼吸頻率、、血氧飽和度、皮膚瘀斑、陰囊及雙足水腫及引流液的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，為患者的進(jìn)一步治療提供依據(jù)。治療期間患者出現(xiàn)神志改變、呼吸衰竭、血壓下降，及時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸、多巴胺升壓，治療3 d后脫機(jī)拔管，精神好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)正常。
2.2 加強(qiáng)保護(hù)性隔離，預(yù)防感染
患者WBC減少、惡液質(zhì)及大劑量激素沖擊大大增加了繼發(fā)感染的危險(xiǎn)，因此做好預(yù)防感染，采取保護(hù)性隔離措施十分重要。入院后安排患者空氣流通，陽光充足的單人間病室，室內(nèi)通風(fēng)良好，保持空氣新鮮，室內(nèi)溫濕度適宜，限制人員探視，準(zhǔn)備專用血壓計(jì)、聽診器、皮尺等測量工具。病室內(nèi)安放專用注射盤和搶救車。床邊交接班時(shí)，護(hù)士接觸患者前一律穿隔離衣、戴口罩，并用消毒劑擦拭雙手。嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚及床單位清潔干燥，預(yù)防皮膚黏膜感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，飯后、睡前用西比氯胺漱口液漱口，患者入院時(shí)口腔黏膜散在潰瘍，可見白色潰瘍面，經(jīng)過精心護(hù)理在入院1周內(nèi)口腔潰瘍?nèi)?/p>
2.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度
TB是通過呼吸系統(tǒng)排出病原體，又經(jīng)過呼吸道侵入健康人體而傳染的疾病。因此要采取呼吸道隔離。房間經(jīng)常注意開窗通風(fēng)，2次/d，由于患者體質(zhì)較弱，開窗通風(fēng)時(shí)注意保暖，預(yù)防感冒。每天用紫外線燈照射消毒1 h，每天用1000 mg/L氯消毒劑擦拭醫(yī)療器械、地面、家具、物品1次；患者使用的被服以及便器用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后方可與患者其他物品歸類清洗[6]，患者被服要經(jīng)常用日光暴曬消毒，患者的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒，特別注意患者痰液要吐在紙上或痰盂里，進(jìn)行焚燒或消毒后倒去?；颊呤褂玫暮粑委熝b置均使用一次性無菌用品。
2.4 心理護(hù)理
由于本病預(yù)后差，病死率高，加之對該病的療效和病情恢復(fù)信心不足、骨穿和反復(fù)的血液檢查往往進(jìn)一步加重了患者的緊張、恐懼心理[7]、另外患有重癥結(jié)核為傳染病，病程長，需長期服藥，需要隔離，患者易產(chǎn)生悲觀、焦慮、消沉、抑郁等情緒。而反復(fù)的病情告知及多次有創(chuàng)檢查治療等，患者及家屬表現(xiàn)為緊張和恐懼；經(jīng)濟(jì)壓力及對患者預(yù)后的不確定，患者家屬比較焦慮、悲觀。因此護(hù)理人員鼓勵(lì)、關(guān)心、體貼、同情、安慰患者，評估患者的情況制訂相應(yīng)的心理護(hù)理對策，并有計(jì)劃地進(jìn)行疾病的相關(guān)知識的科普知識宣傳教育，醫(yī)護(hù)人員積極與患者及家屬溝通，爭取家屬和親友的配合，創(chuàng)造優(yōu)美舒適的環(huán)境，充分發(fā)揮患者主觀能動性，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)和支持性心理治療，用成功案例、其他患者的現(xiàn)身說法等多種方式，鼓勵(lì)患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而消除和降低不良情緒反應(yīng)。讓患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，積極配合，加速疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈。
2.5 營養(yǎng)支持
患者嚴(yán)重消瘦，貧血貌，惡液質(zhì)，低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)由于患者應(yīng)用大劑量激素治療，可能會導(dǎo)致胃腸道出血，在護(hù)理上要格外注意飲食護(hù)理。入院初期采取靜脈營養(yǎng)支持，入院1周后指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、低脂、富含維生素的易消化食物，飲食宜柔軟，避免進(jìn)食生、冷、硬、燙、粗糙、油煎炸以及辛辣刺激性的食物，少量多餐。護(hù)理人員對患者進(jìn)行飲食重要性的健康宣教，由醫(yī)院專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)患者病情配餐，提供色、香、味俱全且營養(yǎng)豐富，有助于疾病恢復(fù)的飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，患者住院期間體重平均増長1 kg/周。
2.6 對癥護(hù)理
2.6.1 氣管插管的護(hù)理 保證氣管插管位置的正確，氣管插管插入后妥善固定，班班交接、定時(shí)檢查；氣囊充氣應(yīng)適度維持氣囊壓力在1.57～2.55 kPa。每4小時(shí)測1次；正確實(shí)施吸痰，保持氣道通暢，吸痰前后2～3 min加壓給100%的氧，以預(yù)防患者吸痰時(shí)引起的缺氧現(xiàn)象；加強(qiáng)呼吸道濕化，定時(shí)觀測患者氣道的濕化效果；加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止意外情況發(fā)生，對患者每4小時(shí)進(jìn)行1次口腔護(hù)理，每24小時(shí)更換牙墊、膠布、布帶后牢固固定。操作時(shí)加強(qiáng)防護(hù)，防止意外脫管，患者脫機(jī)拔管后每天進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，認(rèn)真觀察口腔黏膜有無糜爛、出血、潰瘍等情況，必要時(shí)予藥物預(yù)防口腔感染。
2.6.2 腹腔置管抽液的護(hù)理 保持引流管通暢，定時(shí)觀察引流管的情況，防止管道阻塞。在幫助患者翻身及患者變換時(shí)，注意調(diào)整引流管位置，避免牽拉及誤拔引流管[8]。密切觀察引流液，注意觀察引流液的色、性質(zhì)、量、味，準(zhǔn)確記錄24 h引流量，做好腹部皮膚的護(hù)理，仔細(xì)觀察穿刺部位敷料，如有滲濕，及時(shí)給予更換，防止傷口感染[9]。防止逆行感染，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流袋，方便患者活動。
2.6.3 高熱的護(hù)理 患者入院初期一直發(fā)熱，最高達(dá)39.7℃。在給予小劑量解熱鎮(zhèn)痛劑同時(shí)予冰袋或頭部冷敷，如出現(xiàn)寒顫必須立即停用?；颊咭蜓“逑陆刀灰擞镁凭猎。苑姥軘U(kuò)張皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，患者退熱時(shí)出汗較多，及時(shí)更換內(nèi)衣、被單等，使患者感到舒適。囑患者多飲水。監(jiān)測體溫波動及發(fā)熱時(shí)全身情況?；颊?0 d后體溫恢復(fù)正常。
2.6.4 出血的護(hù)理 HPS患者存在炎癥應(yīng)激、低PLT、低FIB、肝功能損傷，導(dǎo)致凝血酶合成降低以及大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，常有出血傾向，以消化道、皮膚穿刺部位、肺出血多見[10]。本例患者存在此類情況，護(hù)理時(shí)密切觀察全身皮膚黏膜有無出血情況，注意有無顱內(nèi)、消化道、泌尿道及呼吸道等出血征象；告知患者避免情緒緊張和波動，改變時(shí)動作要輕柔，避免碰撞硬物及尖銳的物品，衣著要寬松，用軟毛牙刷刷牙，禁止挖鼻孔，飲食方面避免粗硬食物，不宜過熱等，本例患者在行深靜脈置管有創(chuàng)性穿刺后按壓30～60 min，并加壓包扎8 h，以防出血不止或生成皮下血腫。
2.6.5 用藥的護(hù)理 注意患者服藥的依從性，督促患者按時(shí)服藥，服藥時(shí)采用溫開水，如患者出現(xiàn)服藥困難或漏服時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以調(diào)整給藥方式。HPS患者肝功明顯增高，可有一些胃腸道癥狀及黃疸，肝區(qū)疼痛及皮膚瘙癢等癥狀，也可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，另外大多數(shù)抗結(jié)核藥物對肝臟有損傷，護(hù)理中注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，密切監(jiān)測肝功能和電解質(zhì)的變化，觀察患者腹痛、腹脹的動態(tài)變化及時(shí)了解病情，及時(shí)調(diào)整用藥，避免肝功能進(jìn)一步損傷惡化。本例患者由于在治療過程中在強(qiáng)力保肝治療的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用對肝功能損害較小的抗結(jié)核藥物異煙肼、鹽酸乙胺丁醇，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)胃黏膜、調(diào)整腸道菌群失調(diào)及利尿等治療。治療期間患者的肝功逐漸好轉(zhuǎn)，也曾一過性出現(xiàn)肝功反復(fù)，由于醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)及時(shí)，調(diào)整用藥及時(shí)，患者肝功很快恢復(fù)正常。
3 總結(jié)
HPS患者容易發(fā)生感染、出血、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等各種并發(fā)癥，死亡率高[11]。本例患者為重癥結(jié)核合并HPS的患者，由于患者病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在治療護(hù)理時(shí)要爭分奪秒搶救患者的生命，注意密切觀察患者的病情變化，根據(jù)患者癥狀輸注紅細(xì)胞、PLT、FIB，給予抗感染、抗休克、抗結(jié)核等對癥支持治療和護(hù)理，還要做好心理護(hù)理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者疾病發(fā)展的不同時(shí)期，實(shí)施針對性的護(hù)理和健康教育， 還要兼顧結(jié)核的消毒隔離。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率和復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量?？傊?，在護(hù)理本例患者中護(hù)理人員運(yùn)用自己所學(xué)知識，理論聯(lián)系實(shí)際，實(shí)施在護(hù)理工作中，在醫(yī)護(hù)配合下使患者轉(zhuǎn)危為安。
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【關(guān)鍵詞】病例匯報(bào)；實(shí)踐及體會
為了提高護(hù)士在病例匯報(bào)的完整性和專科性方面的能力，我科施行在護(hù)理早交班中進(jìn)行病例匯報(bào)，取得一定成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1一般資料
呼吸科病人病情復(fù)雜、危重。全科床位40張，護(hù)理人員共15人，其中本科學(xué)歷5人，占33.3%，大專學(xué)歷8人，占53.3%，中專學(xué)歷2人，占13.3%。護(hù)士平均年齡27.2歲，
在呼吸科工作年限分別為10年以上3人（分別是護(hù)士長、主班護(hù)士、治療護(hù)士）、占20%，4-7年6人（為責(zé)任護(hù)士），占40%，1-3年6人（為三班護(hù)士），占40%。
2問題分析
呼吸科護(hù)理人員年資低，對病情觀察要點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)掌握不全面，健康教育不能體現(xiàn)專科特色，?？浦R有待提高。護(hù)士長質(zhì)控及護(hù)理部歷次工作檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對病人病情掌握欠缺，病情匯報(bào)不全面、缺乏?？铺厣?，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
2.1病情掌握不全面；病情觀察要點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)不突出，尤其是三班護(hù)士；
2.2綜合分析能力欠缺，忽略了對基礎(chǔ)疾病及合并癥的觀察，將專科疾病與基礎(chǔ)疾病及合并癥的護(hù)理脫節(jié)；
2.3健康教育未能體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色；
2.4在護(hù)理工作中，加入個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，缺乏理論依據(jù)；
2.5語言表達(dá)能力欠缺，條理不清晰；
3管理措施
針對以上問題，與科室質(zhì)量管理小組成員討論決定：自2012年8月開始，每天護(hù)理早交班后，由夜班護(hù)士進(jìn)行5分鐘的病例匯報(bào)，責(zé)任護(hù)士給予補(bǔ)充、護(hù)士長進(jìn)行點(diǎn)評，最后由夜班護(hù)士將該病例記錄在病例匯報(bào)本上，護(hù)士長給予修改。具體實(shí)施如下：
3.1第一階段（2012年8月）：每周一至周五的早交班，由一至五組責(zé)任護(hù)士分別為夜班護(hù)士指定要匯報(bào)的病人，夜班護(hù)士準(zhǔn)備，晨會醫(yī)護(hù)交班、護(hù)理床頭交接班后，由夜班護(hù)士在護(hù)士站匯報(bào)病情，相應(yīng)組的責(zé)任護(hù)士及其他組責(zé)任護(hù)士給予補(bǔ)充。
3.1.1第一階段小結(jié)：夜班護(hù)士普遍存在匯報(bào)病例時(shí)條理不清晰、內(nèi)容及順序各不同，責(zé)任護(hù)士對匯報(bào)內(nèi)容的認(rèn)識也不盡相同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
3.1.2對策：護(hù)士長制定病例匯報(bào)模板，先對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；夜班護(hù)士按照模板寫下要匯報(bào)的內(nèi)容，再進(jìn)行口頭匯報(bào)，責(zé)任護(hù)士給予補(bǔ)充；語言表達(dá)能力差的護(hù)士可暫不脫稿匯報(bào)，以增加其自信心。
3.2第二階段（2012年9月）：按照第一階段對策執(zhí)行。
3.2.1第二階段小結(jié)：夜班護(hù)士在不脫稿情況下，能匯報(bào)病人基本情況。通過夜班護(hù)士的病例匯報(bào)、責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充修改及護(hù)士長點(diǎn)評，凸顯出各護(hù)士之間專業(yè)知識的差距。
3.2.2對策：護(hù)士長要求夜班護(hù)士及相應(yīng)組責(zé)任護(hù)士對匯報(bào)病例所涉及的相關(guān)理論知識進(jìn)行預(yù)習(xí)，各責(zé)任護(hù)士在提出補(bǔ)充修改意見時(shí)要以本土化護(hù)理常規(guī)為依據(jù)；護(hù)士長在點(diǎn)評過程中就匯報(bào)病例的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提問，以便督促護(hù)士對疾病及相關(guān)知識不斷學(xué)習(xí)。要求在下一階段，表達(dá)能力好的護(hù)士可脫稿。
3.3第三階段（2012年10月）：按照第二階段對策執(zhí)行。
3.3.1第三階段小結(jié)：通過本階段，責(zé)任護(hù)士（6人）在匯報(bào)病例方面，內(nèi)容基本全面，條理清晰，1人次脫稿后內(nèi)容表達(dá)不清；夜班護(hù)士中，有3人脫稿后病例匯報(bào)全面、條理，另外3人次脫稿后匯報(bào)內(nèi)容不全、順序紊亂，但書寫內(nèi)容比較全面。
3.3.2對策：護(hù)士長對病例匯報(bào)中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提問，回答不全的，若為共性問題，護(hù)士長組織一起學(xué)習(xí)；個(gè)別問題，護(hù)士長對三班護(hù)士進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，要求責(zé)任護(hù)士自學(xué)，然后找護(hù)士長匯報(bào)，落實(shí)自學(xué)效果。就語言表達(dá)能力欠缺的護(hù)士給予鼓勵(lì)，力爭在此基礎(chǔ)上有所進(jìn)步。每周選擇一種疾病，反復(fù)強(qiáng)化護(hù)理人員在?？萍膊〉牟∏橛^察、個(gè)性化護(hù)理及健康教育方面的能力，護(hù)士長根據(jù)病例匯報(bào)內(nèi)容每日檢查護(hù)理措施落實(shí)情況，并給予護(hù)理人員反饋，以此規(guī)范護(hù)理行為。
3.4第四階段（2012年11月）按照第三階段對策執(zhí)行。
3.4.1第四階段小結(jié)：通過本階段的強(qiáng)化，責(zé)任護(hù)士（6人）病例匯報(bào)內(nèi)容全面，條理清晰，具有?？铺厣?；夜班護(hù)士（6人）1人次口頭匯報(bào)病例內(nèi)容不全，但書寫內(nèi)容基本全面，能體現(xiàn)專科特色。
4 效果評價(jià)
護(hù)士在專科護(hù)理及?？平逃矫嬲莆蛰^好，能主動查閱教科書及相關(guān)文獻(xiàn)，將病人的?？萍膊?、基礎(chǔ)疾病及合并癥進(jìn)行綜合分析，依據(jù)疾病的護(hù)理常規(guī)，制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施并評價(jià)護(hù)理效果；并針對病情及時(shí)與醫(yī)生、病人及家屬溝通，提出合理化的建議，如病人心功能情況與實(shí)際不符，建議醫(yī)生修訂診斷、根據(jù)病情及時(shí)更改飲食及護(hù)理級別等，提高了醫(yī)生、病人及家屬對護(hù)士的滿意度；同時(shí)，也提高了護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)專業(yè)知識的積極性，豐富了?？浦R【1】，也鍛煉了護(hù)理人員的語言表達(dá)與溝通能力【2】。
總之，通過在護(hù)理早交班中進(jìn)行病例匯報(bào)，護(hù)士能掌握病人的觀察要點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)，并能將?？萍膊 ⒒A(chǔ)疾病及合并癥進(jìn)行綜合分析，以疾病的護(hù)理常規(guī)為依據(jù)，制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施并評價(jià)護(hù)理效果，對病人進(jìn)行?？苹淖o(hù)理教育，并針對病情及時(shí)與醫(yī)生、病人及家屬溝通，提出合理化的建議，提高了醫(yī)生、病人及家屬對護(hù)士的滿意度；在臨床工作中，護(hù)士應(yīng)多與病人溝通【3】，健康教育增加了護(hù)士與病人溝通交流的機(jī)會，融洽了護(hù)患關(guān)系，增加了病人對護(hù)理工作的滿意度。病例匯報(bào)同時(shí)也提高了護(hù)士的語言表達(dá)能力和學(xué)習(xí)的主觀能動性，鞏固了護(hù)士的專業(yè)知識，為持續(xù)改進(jìn) “以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理”質(zhì)量、提高護(hù)士?？扑刭|(zhì)提供了新的思路。值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李艷燕，杜海英，洪輝樊.護(hù)士晨會交班模式的革新與思考.當(dāng)代護(hù)士，2009，（12）：121-122
關(guān)于醫(yī)院督查指導(dǎo)檢查情況匯報(bào)
為不斷提高我院醫(yī)院管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展，200x年x月醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量督查小組，針對醫(yī)院出現(xiàn)的若干問題，進(jìn)行督查整改，具體工作情況匯報(bào)如下：
一、組成部分：醫(yī)療督查小組由由院務(wù)會、后勤辦公室、醫(yī)保辦公室和保衛(wèi)科組成。
二、督查方式：質(zhì)量督查小組采用流動負(fù)責(zé)制（每次由小組成員輪流作召集人）每月不定期的對醫(yī)院的各科各室進(jìn)行督查，并做好督查記錄；每次督查結(jié)果應(yīng)有督查小組成員、科室負(fù)責(zé)人和被督查當(dāng)事人的簽字。
三、督查內(nèi)容：
（一）醫(yī)護(hù)質(zhì)量
1、病歷督查以南川市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核表為標(biāo)準(zhǔn)。
2、處方書寫是否規(guī)范，門診日志登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時(shí)上報(bào)。
3、是否有病人投訴醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、服務(wù)質(zhì)量。
4、督查醫(yī)護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的具體實(shí)施情況。
5、儀容儀表：醫(yī)生護(hù)士工作時(shí)應(yīng)衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環(huán)、手鏈、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙擺及大衣不得超過工作服的長度；護(hù)士工作時(shí)發(fā)不過肩。
6、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
（1）護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格率90—95%。
（2）護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格率90—95%。
（3）臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
①護(hù)理計(jì)劃合格率﹥80%。
②模式病房開展率20—30%。
③特級、一級護(hù)理合格率95%。
④急救物品完好率100%。
⑤基礎(chǔ)護(hù)理合格率90—95%。
⑥褥瘡發(fā)生率0%。
⑦無菌物品無菌率100%。
⑧護(hù)理缺陷發(fā)生率：標(biāo)準(zhǔn)值，嚴(yán)重差錯(cuò)﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年護(hù)理事故發(fā)生率次數(shù)為0。
（二）學(xué)習(xí)記錄
1、科室學(xué)習(xí)記錄本：每次學(xué)習(xí)應(yīng)有記錄。
2、科室醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)記錄本：每次學(xué)習(xí)應(yīng)有記錄。
3、對科室醫(yī)生、護(hù)士抽查提問學(xué)習(xí)內(nèi)容。
4、抽查提問科室主任每次學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體執(zhí)行情況。
（三）消防安全及設(shè)施設(shè)備
1、消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效。
2、是否會使用消防設(shè)備。
3、是否對病人講解病房內(nèi)嚴(yán)禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。
4、病房內(nèi)是否有住院須知。
5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調(diào)，人離開時(shí)是否關(guān)閉。
6、是否對所使用的設(shè)備進(jìn)行日常保養(yǎng)（設(shè)備的清潔衛(wèi)生打掃、出現(xiàn)故障是否及時(shí)上報(bào)）。
（四）清潔衛(wèi)生、勞動紀(jì)錄
1、督查病房、公共地段是否清潔（標(biāo)準(zhǔn)：具體情況具體分析）。
2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現(xiàn)象。
3、是否有遲到、早退現(xiàn)象（上班時(shí)間15分鐘后到達(dá)為遲到，下班時(shí)間15分鐘前離開為早退，）。
4、是否按時(shí)交接班（交班者未提出異議屬按時(shí)交接班）。
5、上班時(shí)間是否有吃食物現(xiàn)象（早晨、中午、晚上就餐時(shí)間除外）。
6、上班時(shí)間是否有干私活現(xiàn)象（當(dāng)班者不許帶孩子同時(shí)輸液）。
7、上班時(shí)間是否有賭博、玩游戲等現(xiàn)象。
8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現(xiàn)象。
（五）財(cái)經(jīng)制度
1、財(cái)務(wù)人員是否有未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意就私自借公款與他人。
2、是否有醫(yī)護(hù)人員私自收費(fèi)現(xiàn)象。
四、獎懲條例（試行）
（一）獎勵(lì)條例
1、科室：對全年督查各項(xiàng)工作位居前列者（包括業(yè)務(wù)收入），將作為評選先進(jìn)科室的優(yōu)先條件之一，榮獲年終先進(jìn)科室，醫(yī)院給予獎勵(lì)現(xiàn)金x元；每一季度督查后，將評選優(yōu)勝科室，榮獲第一者醫(yī)院給予獎勵(lì)現(xiàn)金x元。
【關(guān)鍵詞】微格教學(xué)法；護(hù)理專業(yè)；護(hù)理禮儀；應(yīng)用
【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0248-02
微格教學(xué)法即Microteaching，又稱“微型教學(xué)”、“小型教學(xué)”等，源于1963年美國斯坦福大學(xué)，是指利用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)手段，在實(shí)施教學(xué)過程中把課堂小型化，并且在訓(xùn)練中有反饋、有分析，及時(shí)有效地指導(dǎo)學(xué)生提高技能的教學(xué)方法。此法于80年代傳入我國，結(jié)合國情和教育發(fā)展需要形成了本國的微格模式，運(yùn)用各種教學(xué)活動中。護(hù)理禮儀是研究護(hù)理活動中禮儀的具體操作和運(yùn)用的學(xué)說，是護(hù)理專業(yè)學(xué)生必修的一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的課程，有助于提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)和禮儀素養(yǎng)。傳統(tǒng)的護(hù)理禮儀教學(xué)重理論輕實(shí)踐，忽略了課程的學(xué)習(xí)的目的是幫助學(xué)生塑造良好的護(hù)理職業(yè)形象?，F(xiàn)將微格教學(xué)法引入護(hù)理禮儀的教學(xué)中，進(jìn)行有益的探討，以期待能提高護(hù)理禮儀課程的教學(xué)效果，提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的白衣天使。
1 微格教學(xué)法的內(nèi)涵
微格教學(xué)法是指在由現(xiàn)代教學(xué)設(shè)備的環(huán)境中，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分解，引導(dǎo)學(xué)生通過學(xué)習(xí)、強(qiáng)化訓(xùn)練、實(shí)踐、反饋，最終熟練掌握教學(xué)內(nèi)容的方法，其本質(zhì)是，通過分解教學(xué)內(nèi)容達(dá)到降低學(xué)習(xí)難度的目的。
2 微格教學(xué)法在護(hù)理禮儀教學(xué)中的應(yīng)用
2.1教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)內(nèi)容包括護(hù)士儀表禮儀、行為禮儀、言談禮儀、交往禮儀、護(hù)士日常工作禮儀等。
2.2教學(xué)對象 2012級中職涉外護(hù)理2個(gè)班和2013級中職護(hù)理2個(gè)班，共計(jì)106名學(xué)生。
2.3教學(xué)方法
2.3.1制定具體的教學(xué)計(jì)劃 計(jì)劃包括實(shí)踐前的理論學(xué)習(xí)和微格教學(xué)實(shí)踐（規(guī)范性示教、實(shí)踐練習(xí)、小組匯報(bào)、反饋）。
2.3.2護(hù)理禮儀的理論學(xué)習(xí)階段 理論學(xué)習(xí)是技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)，按照傳統(tǒng)教學(xué)方面對護(hù)理禮儀課程內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)。
2.3.3微格教學(xué)實(shí)踐階段 由教師、學(xué)生、教輔人員組成微格教學(xué)課堂。先由教師或者通過視頻資料就本次課堂的技能進(jìn)行規(guī)范性示范，比如護(hù)士的著裝、護(hù)士的頭部和面部妝飾、護(hù)士姿態(tài)、護(hù)士工作行為、言談禮儀、交往禮儀、護(hù)士日常工作禮儀等。每節(jié)微格課堂訓(xùn)練一至兩種實(shí)踐技能，比如面部的化妝。將學(xué)生分成若干個(gè)組，每組4-8人左右。分組時(shí)要考慮每個(gè)學(xué)生的個(gè)性特征、學(xué)習(xí)能力等差異性，通過分組讓每個(gè)學(xué)生能各自發(fā)揮所長，充分調(diào)動每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與性。學(xué)生以小組為單位進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的實(shí)踐，利用現(xiàn)代技術(shù)教輔人員負(fù)責(zé)對學(xué)習(xí)過程進(jìn)行錄制，教師在旁觀察學(xué)生的綜合表現(xiàn)。組織學(xué)生進(jìn)行小組匯報(bào)表演，匯報(bào)過程進(jìn)行全程錄制。各組全部匯報(bào)完畢后，各組之間發(fā)表各自的看法，同時(shí)教師對每組的表演進(jìn)行總結(jié)評價(jià)?；胤艑?shí)踐訓(xùn)練過程和匯報(bào)表演，教師發(fā)現(xiàn)此次教學(xué)過程的存在的優(yōu)缺點(diǎn)，學(xué)生看到自己學(xué)習(xí)情況，尋找自己的不足之處。
3 教學(xué)效果
提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。在微格教學(xué)活動中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)生需要扮演扮演不同的角色，展示各自的形象，在攝像機(jī)下全程記錄，這勢必讓學(xué)生有緊張感，讓每一次實(shí)踐練習(xí)都積極認(rèn)真參與，誰都不想被攝像機(jī)記錄下自己偷懶丟人的表現(xiàn)。
鍛煉了學(xué)生的人際溝通能力。在微格教學(xué)中，每一次進(jìn)行分組教學(xué)，都是學(xué)生人際溝通的鍛煉機(jī)會，讓學(xué)生能真正融入教學(xué)中，使課堂環(huán)境融洽、流暢，使學(xué)生養(yǎng)成一種課堂交流的習(xí)慣。
多角度的評價(jià)方法。對學(xué)生的教學(xué)實(shí)踐活動進(jìn)行及時(shí)反饋評價(jià)，從教師評、學(xué)生評、自身評等多角度進(jìn)行評價(jià)。學(xué)生根據(jù)他人的客觀評價(jià)和自身的反思，重新制定方案后再實(shí)踐。這種教學(xué)法的目的在于讓學(xué)生在這種循環(huán)的教學(xué)實(shí)踐系統(tǒng)中，不斷地學(xué)習(xí)和運(yùn)用每一種教學(xué)技能，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，逐漸將護(hù)理禮儀的理論知識和實(shí)踐能力及經(jīng)驗(yàn)靈活。同時(shí)，教師也能在有限的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，取得較好的教學(xué)效果。
4 護(hù)理禮儀教學(xué)中應(yīng)用微格教學(xué)法的要求
更新教學(xué)理念。理念是先導(dǎo)，只有建立科學(xué)的教育教學(xué)理念上，新的教學(xué)方法才有實(shí)施和發(fā)展的舞臺。護(hù)理教師的思想、理念直接影響教學(xué)的設(shè)計(jì)、效果和教學(xué)質(zhì)量。
教學(xué)設(shè)備是硬件基礎(chǔ)，優(yōu)秀師資力量是重要的軟件工程?，F(xiàn)代齊全先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施是開展微格教學(xué)的硬件基礎(chǔ)和先決條件。在微格教學(xué)實(shí)施中，教師不僅需要具備教育教學(xué)方面的綜合理論素養(yǎng)，如護(hù)理禮儀、教學(xué)法、教學(xué)評價(jià)等，還應(yīng)有調(diào)控課堂教學(xué)的能力，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)、及時(shí)反思的教學(xué)能力。這就是雙師型教師，即有“專業(yè)型”和“技能型”。
完善的評價(jià)體系。傳統(tǒng)學(xué)業(yè)成績的評價(jià)模式已經(jīng)不適用于微格教學(xué)法。微格教學(xué)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生的技能訓(xùn)練過程，應(yīng)選用新的學(xué)業(yè)評價(jià)模式。微格教學(xué)的評價(jià)體系應(yīng)當(dāng)是全面、過程性的、客觀的、可操作性的。學(xué)生自我的評價(jià)、學(xué)生之間的互評、指導(dǎo)教師的評價(jià)有效結(jié)合；激勵(lì)性評價(jià)、過程評價(jià)、多元化評價(jià)有機(jī)結(jié)合；在理論知識層面和教學(xué)技能操作兩個(gè)方面結(jié)合進(jìn)行評價(jià)；過程和結(jié)果評價(jià)相結(jié)合。同時(shí)，評價(jià)過程中應(yīng)客觀、可操作性，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)不足之處，多鼓勵(lì)并幫助學(xué)生樹立自信心，。
作為一種新的教育理念和科學(xué)的教學(xué)方法，微格教學(xué)法對護(hù)理禮儀課程傳統(tǒng)教學(xué)做了必要的補(bǔ)充，發(fā)揮著重要的作用。同時(shí)對教師而言，微格教學(xué)能幫助提高教師教學(xué)能力和實(shí)踐技能。
參考文獻(xiàn)
[1]莊鳳娟，孫桂榮，孔凡紅.微格教學(xué)法在護(hù)理美學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.全科護(hù)理[J].2010（6）.
1、充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性、自主學(xué)習(xí)能力，加深印象，增強(qiáng)記憶由于各小組都有具體的任務(wù)，學(xué)生除了要自己理解問題，還要負(fù)責(zé)向其他各組講解。所以各小組都對負(fù)責(zé)的問題做了充分的分析，并仔細(xì)推敲匯報(bào)材料，認(rèn)真研究。這個(gè)過程加深了對知識的印象，增強(qiáng)了記憶。
2、鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力、應(yīng)變能力，提高了使用多媒體的能力由于各小組都要匯報(bào)所負(fù)責(zé)的問題，匯報(bào)過程也是鍛煉學(xué)生表達(dá)能力的過程。負(fù)責(zé)匯報(bào)的學(xué)生都有以下感覺：即使自己準(zhǔn)備很充分，可是看到那么多同學(xué)看著自己，還是非常緊張，說話時(shí)語無倫次，詞不達(dá)意。這也說明學(xué)生需要表達(dá)能力的訓(xùn)練，而這也正是一名護(hù)士將來從事臨床工作必備的一項(xiàng)重要能力。
3、增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力由于PBL教學(xué)是分小組學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)過程中小組成員間如何分工協(xié)作也是學(xué)生要考慮的問題，如果小組只分工不協(xié)作，僅靠個(gè)人力量很難圓滿完成任務(wù)。而小組中學(xué)生的能力并不相同，這更需要協(xié)作，以增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。
4、活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)興趣在PBL教學(xué)中學(xué)生是主體，是課堂的主人，這能充分發(fā)揮他們的主體作用，調(diào)動課堂氣氛。由于每個(gè)人都有表現(xiàn)欲望，并期待得到同學(xué)的肯定、認(rèn)同，獲得成就感，所以每位學(xué)生都會將自身最好的一面表現(xiàn)出來。
二、存在的問題
1、案例選擇偏難或偏易均會影響學(xué)生思路教學(xué)過程中筆者發(fā)現(xiàn)，案例的選擇非常重要，如案例偏易，學(xué)生重視不夠，易流于形式；案例偏難，若學(xué)生時(shí)間不充足，基礎(chǔ)知識不扎實(shí)就難以實(shí)現(xiàn)透徹理解。所以，案例的選擇需注意難易適中。
2、小組中容易出現(xiàn)學(xué)生積極性不一致的現(xiàn)象在小組活動中大部分學(xué)生都能跟其他學(xué)生合作，積極主動地完成各項(xiàng)任務(wù)，但也會由于自覺性、學(xué)習(xí)興趣等差異出現(xiàn)個(gè)別學(xué)生不積極，甚至沒有將精力投入到小組學(xué)習(xí)中的現(xiàn)象，而這部分學(xué)生的學(xué)習(xí)收獲將會大打折扣。
3、小組匯報(bào)者的講授水平、語言表達(dá)能力影響匯報(bào)效果在匯報(bào)過程中，學(xué)生的語言表達(dá)能力、情緒狀態(tài)等因素都會影響其匯報(bào)效果，有些學(xué)生因?yàn)檫^度緊張而只將匯報(bào)材料念一遍，沒有講解，致使講授效果較差，導(dǎo)致其他學(xué)生不理解或聽不清楚。
4、流于形式，不能很好地實(shí)現(xiàn)課程預(yù)設(shè)目標(biāo)個(gè)別小組出現(xiàn)匯報(bào)流于形式，對其他同學(xué)的提問不能很好解答的現(xiàn)象，這無論對于小組本身，還是其他學(xué)生都達(dá)不到預(yù)期效果，不能實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)的目標(biāo)。
5、耗時(shí)較多據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用PBL教學(xué)法學(xué)生平均所花費(fèi)的時(shí)間較多，甚至是傳統(tǒng)教學(xué)法的幾倍。完成一次PBL教學(xué)所花費(fèi)的時(shí)間與精力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)講授式教學(xué)所花費(fèi)的時(shí)間與精力，學(xué)生壓力大。這也與目前我國主要采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)形式，學(xué)生習(xí)慣于被動式學(xué)習(xí)有關(guān)。
三、建議
1、案例要嚴(yán)謹(jǐn)案例是學(xué)生學(xué)習(xí)的導(dǎo)引，是根據(jù)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)設(shè)置的，要在充分分析學(xué)情的基礎(chǔ)上，確定學(xué)生已經(jīng)掌握的知識和技能，來設(shè)定本次案例中要求學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容。并且在問題設(shè)置上注意難易適中，可采用層層遞進(jìn)的方式，逐一呈現(xiàn)，以免一開始就題目太難，讓學(xué)生無從下手。
2、科學(xué)分組，保證全員參與在分組過程中要考慮學(xué)生表達(dá)能力、表現(xiàn)欲望、學(xué)習(xí)成績等多方面的差異性，混合分組，將各方面能力相對較強(qiáng)和較差的學(xué)生分散開來，保證每個(gè)小組勢均力敵，沒有明顯偏差。小組成員相對固定，但小組分工要經(jīng)常變換，特別是與其他課程中的角色要有區(qū)別，例如，匯報(bào)人不能同時(shí)承擔(dān)多門課程的匯報(bào)任務(wù)，以保證每位學(xué)生都有擔(dān)任每種角色的機(jī)會，不產(chǎn)生依賴感，全面鍛煉，以達(dá)到PBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)的目的。
3、構(gòu)建相應(yīng)的評價(jià)體系構(gòu)建相應(yīng)的PBL教學(xué)評價(jià)體系，包括小組成員自評、互評，教師對小組整體評價(jià)及個(gè)人評價(jià)，小組間評價(jià)，最終效果評價(jià)等等，以評價(jià)學(xué)生在多個(gè)方面的表現(xiàn)，最終形成此次教學(xué)過程的評價(jià)。并利用評價(jià)體系約束、鼓勵(lì)、客觀地評價(jià)每位學(xué)生，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)動力，增加小組榮譽(yù)感。
4、增強(qiáng)教師駕馭課堂的能力在PBL教學(xué)過程中，教師要起到整體調(diào)控、整體把握的作用，在出現(xiàn)跑題等狀況時(shí)及時(shí)干預(yù)。由于PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，教師要注意調(diào)控而不是講授，不要過多干預(yù)，以免使PBL教學(xué)最終演變?yōu)閭鹘y(tǒng)講授法。
關(guān)鍵詞：中職護(hù)理 分組教學(xué) 學(xué)習(xí)討論
中圖分類號：G63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）06（a）-0133-01
中職護(hù)理職業(yè)教育是培養(yǎng)與我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和護(hù)理事業(yè)發(fā)展要求相適應(yīng)的技能型人才，畢業(yè)生應(yīng)掌握護(hù)理崗位必備的文化素養(yǎng)和基本專業(yè)素養(yǎng)，具有護(hù)理職業(yè)生涯發(fā)展基礎(chǔ)和終身學(xué)習(xí)能力。
在國家大力發(fā)展職業(yè)教育的新形勢下，為了適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，我校展開了國家中職示范校建設(shè)工作，進(jìn)行了人才培養(yǎng)模式改革、課程體系改革、教學(xué)模式改革、評價(jià)體系改革等一系列舉措來更好的培養(yǎng)人才。我校護(hù)理系在課堂教學(xué)中鼓勵(lì)新教法的探索與實(shí)踐，“分組教學(xué)”就是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。
1 “分組教學(xué)”的優(yōu)勢
1.1 體現(xiàn)了因材施教的理念
作為教育者，應(yīng)該正視學(xué)生在學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力上的差異性，而傳統(tǒng)的“填鴨式”授課模式無視其差異性，從而難實(shí)現(xiàn)真正的有效教學(xué)。在專業(yè)課程中建構(gòu)以學(xué)生為主體、以小組合作為主要形式的課堂活動，可以有效的激勵(lì)學(xué)生主動參與課堂、從自身水平去探究、以現(xiàn)有基礎(chǔ)去創(chuàng)新，發(fā)展個(gè)性特點(diǎn)，使學(xué)生的身心和智力得到協(xié)調(diào)發(fā)展。
1.2 體現(xiàn)了以人為本的理念
教育的本質(zhì)是促進(jìn)人的發(fā)展，而分組教學(xué)就是以學(xué)生為核心，關(guān)注學(xué)生，把學(xué)生看做教育的出發(fā)點(diǎn)和歸宿?？梢允箤W(xué)生更好的學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會交流與合作，這與臨床病床管理也是相符合的；可以提高學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、挖掘自身潛力，為職業(yè)生涯中繼續(xù)教育、終身學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。
1.3 體現(xiàn)了素質(zhì)教育的理念
護(hù)理職業(yè)教育培養(yǎng)職業(yè)綜合素質(zhì)高、專業(yè)技術(shù)應(yīng)用能力強(qiáng)的技能型人才，這就要求在教學(xué)中以能力為本位，以就業(yè)為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體。分組教學(xué)可以使學(xué)生通過觀察、思考、實(shí)踐，將書本的知識內(nèi)化成自己的東西，為臨床熟練的技能操作做好鋪墊[1-2]。
2 “分組教學(xué)”的實(shí)施
2.1 實(shí)訓(xùn)教學(xué)實(shí)施方法
（1）分組
將班級同學(xué)按組別分為4個(gè)組，每組10名學(xué)生，每組由1名實(shí)訓(xùn)教師帶教。
（2）組內(nèi)分操作隊(duì)
每組內(nèi)由3～4位學(xué)生組成操作隊(duì)，隊(duì)成員互相幫助，共同完成實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)任務(wù)。
（3）實(shí)訓(xùn)教師演示操作
實(shí)訓(xùn)教師簡單講解實(shí)訓(xùn)操作理論要點(diǎn)，并演示該項(xiàng)實(shí)訓(xùn)操作技能。
（4）操作隊(duì)練習(xí)
操作隊(duì)1位學(xué)生在練習(xí)操作過程中，由隊(duì)其他成員指出、糾正其不足處；同時(shí)，組帶教教師巡視各隊(duì)的操作情況，針對出現(xiàn)的問題予以提醒。
（5）組間演練對比
練習(xí)結(jié)束后，每組隨機(jī)抽取2位學(xué)生，采取角色扮演方法，1位扮護(hù)士，另1位扮病人，由護(hù)士對病人進(jìn)行操作演練。
（6）演練評價(jià)總結(jié)
由其他組學(xué)生對該組扮護(hù)士的學(xué)生的表現(xiàn)予以評價(jià)，指出其優(yōu)缺點(diǎn)，最后由帶教教師針對共性問題進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。
2.2 理論教學(xué)實(shí)施方法
（1）設(shè)置層次教學(xué)目標(biāo)
授課教師將教學(xué)目標(biāo)分為三個(gè)層次，如案例教學(xué)的高層次目標(biāo)為按輕重緩急原則說出三個(gè)以上護(hù)理診斷及相應(yīng)措施，中等層次目標(biāo)為按輕重緩急緩則說出兩個(gè)護(hù)理診斷及相應(yīng)措施，低層次目標(biāo)為說出首優(yōu)護(hù)理診斷及相應(yīng)措施；如傳統(tǒng)教法的高層次目標(biāo)為學(xué)生能運(yùn)用整體護(hù)理程序?qū)Σ煌膊〉牟∪藢?shí)施護(hù)理措施，中等層次目標(biāo)為學(xué)生能辨析病人的身體狀況、輔助檢查及護(hù)理診斷對應(yīng)的護(hù)理措施，低層次目標(biāo)為學(xué)生能說出疾病的病因，復(fù)述病人的護(hù)理評估情況與護(hù)理措施。
（2）分組
將班級同學(xué)按組別分為4個(gè)組，每組10名學(xué)生，每組隨機(jī)指定一位小組長。分組的依據(jù)是學(xué)生既往的學(xué)習(xí)情況、學(xué)生自我評價(jià)情況、班主任對學(xué)生評價(jià)情況，其中1組屬于班內(nèi)“先進(jìn)組”，1組屬于班內(nèi)“提高組”，另外2組屬于班內(nèi)“中等組”。
（3）學(xué)習(xí)討論
授課教師分組教學(xué)中以案例教學(xué)為主，學(xué)生預(yù)先預(yù)習(xí)本節(jié)課書本內(nèi)容，教師先展示一與授課內(nèi)容相關(guān)的疾病病例，由小組長將小組分為兩個(gè)討論隊(duì)，討論隊(duì)就病例展開討論。
（4）討論匯報(bào)
討論結(jié)束后，由提高組根據(jù)層次教學(xué)目標(biāo)開始匯報(bào)，然后依次為中等組、先進(jìn)組。組內(nèi)其中1隊(duì)成員匯報(bào)時(shí)，可由另一對進(jìn)行補(bǔ)充，最后由組長正式匯報(bào)。
（5）教師點(diǎn)評
匯報(bào)結(jié)束后，由授課教師對每個(gè)小組匯報(bào)的情況進(jìn)行點(diǎn)評，在點(diǎn)評中講解分析授課內(nèi)容。
3 “分組教學(xué)”優(yōu)化教學(xué)效果
我校設(shè)計(jì)聽課情況調(diào)查表，對實(shí)施分組教學(xué)前后進(jìn)行第一階段調(diào)查，經(jīng)分析后實(shí)施分組教學(xué)可以更有效優(yōu)化教學(xué)效果、促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。
可見，分組教學(xué)使教學(xué)不再是單項(xiàng)式教師灌輸知識，而是學(xué)生主動的參與解決臨床護(hù)理實(shí)際問題的過程，聽課狀況極大的概述。
可見，分組教學(xué)使學(xué)生之間成為互幫互助的合作伙伴，有利于培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)際工作中的團(tuán)隊(duì)合作意識。
可見，分組教學(xué)使不同層次的學(xué)生根據(jù)自己的目標(biāo)，發(fā)揮主觀能動作用，均能感受到完成學(xué)習(xí)任務(wù)后的成功體驗(yàn)，有利于激勵(lì)學(xué)生不斷超越自我[3]。
4 “分組教學(xué)”階段思考
我校護(hù)理專業(yè)課程的“分組教學(xué)”，本著“實(shí)訓(xùn)技能達(dá)到普通熟練、理論知識達(dá)到層次目標(biāo)”的原則，仍然在有條不紊的實(shí)施和探索?，F(xiàn)階段實(shí)施以來，分組教學(xué)促進(jìn)了學(xué)生互幫互助、互相協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神，考慮到了學(xué)生之間的差異，按照“以人為本、因材施教”的職業(yè)教育精神，達(dá)到了以學(xué)生為中心，以理論知識為基礎(chǔ)，以專業(yè)能力為主線，以職業(yè)素養(yǎng)為目標(biāo)的實(shí)效。
孔子曰：“不憤不啟，不悱不發(fā)”，分組教學(xué)使學(xué)生根據(jù)自身的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)展開有效思考分析和操作練習(xí)，而教師再恰如其分的予以點(diǎn)撥和啟發(fā)，不僅有利于學(xué)生的個(gè)性發(fā)展，而且符合職業(yè)教育與時(shí)俱進(jìn)開展專業(yè)教學(xué)的要求[4]。
參考文獻(xiàn)
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[2] 范翠香，胡忭利，劉輝.項(xiàng)目式分組教學(xué)法在高職課堂教學(xué)中的應(yīng)用[J].機(jī)械職業(yè)教育，2013（1）：29-31.
XX年護(hù)師的工作總結(jié)：采取多渠道提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)制定了護(hù)士教育培訓(xùn)制度，護(hù)士考核制度，配套完善了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士繼續(xù)教育實(shí)施方案，定周期，定培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是加大了對新護(hù)士及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及要求，周期內(nèi)培訓(xùn)考核合格取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證后方可進(jìn)入繼續(xù)教育階段。
引進(jìn)了廣州總醫(yī)院護(hù)理教育學(xué)分管理軟件，試行護(hù)理教育培訓(xùn)與護(hù)士工作考核信息化管理，將護(hù)士考核、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等以學(xué)分的形式進(jìn)行管理，作為護(hù)士晉升、聘任、再次注冊的重要依據(jù)。
加強(qiáng)了“三基”及?？萍寄艿呐嘤?xùn)，今年護(hù)理部為培養(yǎng)實(shí)用型的護(hù)士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點(diǎn)評，實(shí)物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵，在“5.12”護(hù)士節(jié)期間舉行了護(hù)理操作比賽，全年共組織理論考試。但由于部分護(hù)士思想上不夠重視，基礎(chǔ)較薄弱，培訓(xùn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。
加強(qiáng)了護(hù)士的在職教育，護(hù)理部組織安排了全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實(shí)用性知識講座，同時(shí)，護(hù)理部充分發(fā)揮院內(nèi)局域網(wǎng)的資源優(yōu)勢，及時(shí)上傳護(hù)理講座演示文稿，豐富了護(hù)士的學(xué)習(xí)內(nèi)容，深受護(hù)士的。
外出參加短訓(xùn)班及學(xué)術(shù)交流，外出學(xué)習(xí)人員回院后向護(hù)理部進(jìn)行了口頭或書面的學(xué)習(xí)情況匯報(bào)，并安排科內(nèi)、院內(nèi)學(xué)習(xí)傳達(dá)，但年初的培訓(xùn)計(jì)劃未完成。
嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。
1、護(hù)理部重申了各級護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。
2、堅(jiān)持了查對制度：(1)要求醫(yī)囑班班查對，每周護(hù)士長參加總核對1-2次，并有記錄;(2)護(hù)理操作時(shí)要求三查七對;(3)堅(jiān)持填寫輸液卡，一年來未發(fā)生大的護(hù)理差錯(cuò)。
3、認(rèn)真落實(shí)骨科護(hù)理常規(guī)及顯微外科護(hù)理常規(guī)，堅(jiān)持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本，配備五種操作處置盤。
4、堅(jiān)持床頭交接-班制度及晨間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。
二、提高護(hù)士長管理水平
1、堅(jiān)持了護(hù)士長手冊的記錄與考核：要求護(hù)士長手冊每月5日前交護(hù)理部進(jìn)行考核，并根據(jù)護(hù)士長訂出的適合科室的年計(jì)劃、季安排、月計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督促實(shí)施，并監(jiān)測實(shí)施效果，要求護(hù)士長把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開展工作。
2、堅(jiān)持了護(hù)士長例會制度：按等級醫(yī)院要求每周召開護(hù)士長例會一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點(diǎn)，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施，醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)搜集整理向各護(hù)士長反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控檢查情況，并學(xué)習(xí)護(hù)士長管理相關(guān)資料。
