發(fā)布時間：2022-09-09 12:49:36
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的婦產(chǎn)科論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
女性月經(jīng)周期提前1周或2周以上者被稱為月經(jīng)先期，月經(jīng)周期異?；颊吲R床表現(xiàn)為氣虛和血熱。溫雯等［7］在治療脾氣虧虛所導(dǎo)致的月經(jīng)先期過程中，采用補中益氣湯加山藥、茯苓、杜仲、莬絲子、白芍、續(xù)斷及茜草，取得顯著療效。原明忠在治療脾腎氣虛型月經(jīng)后期疾病過程中，采用補中益氣湯加阿膠、何首烏、杜仲及川芎，臨床療效顯著。米烈漢采用補中益氣湯加益母草、黃精、天麻、雞內(nèi)金及青皮治療月經(jīng)后期，取得顯著效果。
2月經(jīng)前后諸證
月經(jīng)前后諸證指女性月經(jīng)期前后或月經(jīng)期間，身體周期性出現(xiàn)明顯不適，對患者日常生活和工作產(chǎn)生極大影響。楊景霞［8］在治療月經(jīng)前后諸證過程中，采用補中益氣湯加炒山藥、茯苓、葛根、炒白芍、焦神曲、車前子及木香治療泄瀉患者的脾胃虛寒和中氣下陷證，取得顯著效果。胡章如采用補中益氣湯加防己、澤瀉及大腹皮等治療女性經(jīng)期浮腫，臨床治療過程中取得顯著的療效。侯英慧采用補中益氣湯來治療氣虛所導(dǎo)致的經(jīng)前期頭痛，并以養(yǎng)血祛風(fēng)止痛法輔助治療，臨床效果較為顯著。
3帶下病
女性會因脾胃氣虛、氣不舌禁、濁清不分而引發(fā)帶下病，該疾病臨床表現(xiàn)為帶下量多、神疲乏力、下腹墜脹、舌淡及脈細(xì)虛等。楊戈等治療中氣下陷、脾虛帶下過多患者，采用補中益氣湯加山藥、白芍、杜仲、山茱萸等補中益氣健脾止帶藥物治療，效果顯著。吳開明［9］根據(jù)女性帶下病的特點將其劃分為脾虛內(nèi)濕型、脾虛肝乘型及脾虛陽衰型等，針對脾虛內(nèi)濕型帶下病采用補中益氣湯加厚樸、茯苓治療，針對脾虛肝乘型帶下病采用補中益氣湯加青皮、吳茱萸治療，針對脾虛陽衰型帶下病采用補中益氣湯加黃芪、干姜治療，臨床療效顯著。
4妊娠病
女性懷孕期間由于氣血衰弱、勞累過度等會引發(fā)胎動不安、滑胎等妊娠病，采用中醫(yī)補中益氣湯治療均取得顯著的療效。葉永菊等［10］采用補中益氣湯加菟絲子、茯苓等藥物治療40例胎動不安患者，臨床總有效率達(dá)86％。趙曉莉等采用補中益氣湯輔以壽胎丸治療因勞累過度而引發(fā)胎動不安患者，效果顯著。楊景霞等采用補中益氣湯加郁李仁、生地、炒白芍、木香及谷芽，治療妊娠期中氣不足、推動無力及腸道失潤所導(dǎo)致的便秘患者，均取得顯著的療效。
5產(chǎn)后病
產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后惡露不覺等為女性產(chǎn)后常見疾病，而女性產(chǎn)后哺乳期內(nèi)乳汁過少或沒有乳汁稱為產(chǎn)后缺乳。王燕等采用補中益氣湯加炮山甲、王不留行、路路通及桔梗，加七孔豬腳之蹄甲、八爪魚治療產(chǎn)后缺乳60例患者，外治采用紅外線熱療儀對每側(cè)進(jìn)行30min左右的熱療，并采用揉抓排乳法幫助患者將郁積的乳汁排除。經(jīng)治療，40例患者痊愈，15例患者有不同程度的好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)92％。張琦教授采用補中益氣湯加荊芥炭、枸杞、炒蒲黃、茜草炭、炒山藥、女貞子、金櫻子、制首烏、山楂、生麥芽等藥材治療產(chǎn)后厭露不絕患者，臨床療效顯著。
6結(jié)語
1.1一般資料
選取我院2014年1月至2014年12月所收治的140例婦產(chǎn)科患者。年齡23～48歲，平均年齡（36.2±1.2）歲。其中，中輕度感染42例，中度感染62例，重度感染38例。
1.2方法
對所選140例患者通過頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉進(jìn)行治療。主要的治療方式是通過0.9%氯化鈉溶液100～200mL溶解頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，對患者進(jìn)行靜點治療。針對患者的不同感染部位和不同感染程度分為三個級別。對輕度感染患者使用1.5g/次，每12h給藥1次的治療方法。對中度感染患者使用1.5g/次，每8h給藥1次的治療方法。對重度感染患者使用3.0g/次，每8h給藥1次的治療方法。每次靜點時間為30～50分鐘。且以5天為一個療程，在患者一個療程結(jié)束后根據(jù)患者的病情情況對患者進(jìn)行重新檢查以調(diào)整用藥。
1.3觀察指標(biāo)
對進(jìn)行治療的患者按療程進(jìn)行臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效分析。并對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行分析。對患者的臨床療效觀察分為三級，分別為治愈、有效和無效。對患者的細(xì)菌學(xué)療效分析分為三級，分別為病原菌清除、病原菌部分清除和病原菌未清除或病原菌替換感染。對患者的不良反應(yīng)觀察分為皮疹、氣急、胸悶三種情況。
2結(jié)果
通過對所選患者進(jìn)行治療，痊愈的患者例數(shù)為129例，通過治療有明顯效果的患者為11例。痊愈率為92.1%，有效率為100%?；颊卟≡耆宄颊?12例，病原菌部分清除患者25例，出現(xiàn)病原菌替換感染患者為3例。出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者有25例，其中出現(xiàn)皮疹癥狀的患者8例，出現(xiàn)氣急癥狀的患者9例，出現(xiàn)胸悶的患者8例。所有患者最后經(jīng)過治療，全部康復(fù)出院。
3討論
臨床上婦產(chǎn)科治療的難點，就是對患者受到感染所引發(fā)的疾病的治療，因為患者的感染原因很多。如外傷、抵抗能力降低、性生活等都會引起女性的婦科疾病感染。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是混合了舒巴坦和頭孢哌酮兩種藥物的一種復(fù)合制劑。這種復(fù)合制劑中的兩種藥物比例為1:1。兩種藥物的含量均為500mg。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉對多數(shù)的細(xì)菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶且此作用不可逆，成為一種有效抗菌殺菌的藥物。頭孢哌酮是頭孢類藥物的第三代藥物。與舒巴坦鈉一起使用，可以有效的阻止病原菌的發(fā)展，對病原菌有很大的殺菌作用。本文所選140例患者全部使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉藥劑進(jìn)行靜點治療。均取得良好的效果。患者的康復(fù)時間和感染治療時間短。治療效果明顯。
4結(jié)語
對于就診的178例患者給予B超檢查，患者飲水500ml以上膀胱適度充盈，取仰臥位，袒露下腹部，涂上適量耦合劑，使用西門子sonolinepeirimie彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，宮腔內(nèi)及兩側(cè)宮角為重點部位，圖像顯示子宮正常大或稍偏大，內(nèi)膜線較為清晰，宮腔內(nèi)出現(xiàn)了一些較小的光亮點或?qū)m內(nèi)異?；芈曋睆健?.5cm，給予藥物治療，如生化湯加減法、維生素C、益母草等藥物；對于B超圖像顯示子宮體稍大或正常大，子宮內(nèi)膜線紋理不清或消失不見，宮腔內(nèi)有明顯的疏松的光點、片、帶增強回聲或混合性回聲直徑＞0.5cm，及時給予清宮術(shù)處理。
2、結(jié)果
2.1B超檢查結(jié)果
在178例藥流后不規(guī)則出血患者中，其中出血8～14天72例，15～30天49例，30天以上的12例，有133例宮腔內(nèi)出現(xiàn)直徑＞0.5cm的混合性回聲或欠均勻、不規(guī)則的增強回聲，占排出孕囊藥流患者的20.85％。有45例出現(xiàn)直徑＜0.5cm混合性回聲或較小的點狀增強回聲，占7.05％.
2.2處置結(jié)果
宮腔內(nèi)出現(xiàn)直徑＞0.5cm的混合性回聲或欠均勻、不規(guī)則增強回聲的133例患者給予清宮術(shù)處理，及時清除宮內(nèi)殘留物，清除7d后再復(fù)查B超，122例宮腔內(nèi)無異?；芈暚F(xiàn)象，患者出血停止，11例進(jìn)行了再次清宮。直徑＜0.5cm混合性回聲或較小的點狀增強回聲的45例患者給予藥物處理，服藥后7～14d再復(fù)查B超，宮腔內(nèi)無異常回聲現(xiàn)象，B超診斷與宮內(nèi)清出物符合率為100％。
在理論教學(xué)中，可以利用傳統(tǒng)教學(xué)方式和多媒體技術(shù)相結(jié)合變抽象思維為形象思維，變復(fù)雜為簡單。這樣既可活躍課堂氣氛，又能加強學(xué)生的理解與記憶。比如在講“枕先露的分娩機制”時，可以先讓學(xué)生觀看具有動畫效果的分娩機制教學(xué)課件，了解整個分娩的連續(xù)過程。再通過模型演示邊講解，講完后讓學(xué)生在模型上練習(xí)。這樣一來既緩解了枯燥的課堂氣氛，又增加了學(xué)生自己實踐的動手機會，為學(xué)生學(xué)習(xí)妊娠疾病、產(chǎn)后疾病打下結(jié)實的基礎(chǔ)。不同教學(xué)手段效果不同，合理應(yīng)用可以取長補短。因此，我們?nèi)绻軌蚋鶕?jù)需要將實物標(biāo)本、教學(xué)模型等傳統(tǒng)教具與多媒體教學(xué)方式進(jìn)行科學(xué)的結(jié)合，這樣有助于學(xué)生對知識的理解。
二、結(jié)合臨床實踐，運用典型病例
在臨床課程的教學(xué)過程中，將病例與授課的內(nèi)容進(jìn)行有機的融合提高教學(xué)課程的效果。例如，在講解“妊娠高血壓綜合征”這節(jié)課程時，我們先將病例進(jìn)行描述：患者30歲，初產(chǎn)婦，孕31周，產(chǎn)前檢查正常。查體：孕34周出現(xiàn)頭暈、眼花等自覺癥狀，檢查：血壓170/130mmHg，水腫（++）。實驗室檢查：尿蛋白（+++），眼底A:V=1：2，視網(wǎng)膜水腫，今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐一次，繼而抽搐現(xiàn)處于昏迷中，急診入院。結(jié)合病例解釋本病的發(fā)病機制、臨床特征及并發(fā)癥等?！皩m外孕”是婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)中的急腹癥，一旦出現(xiàn)輸卵管破裂會嚴(yán)重危及患者生命，其傳統(tǒng)的治療方法就是手術(shù)，而近些年保守治療越來越被重視。所以在授課過程中，可以列舉保守治療和手術(shù)治療的病例做對比，從而加強學(xué)生的理解和記憶。除了講一種疾病穿插相應(yīng)病例以外，我們還可以在講完一章內(nèi)容后布置幾個病例，專門設(shè)立一堂病例分析課，讓學(xué)生對重點疾病有更加深刻的理解。例如：講完病理產(chǎn)科后為了區(qū)別學(xué)生很容易混淆的“前置胎盤”和“胎盤早剝”，可以給學(xué)生列舉兩個典型的病例讓學(xué)生進(jìn)行比較、分析，從而進(jìn)行討論。這種教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能培養(yǎng)學(xué)生綜合分析的能力。
三、用新知識、新進(jìn)展來激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維
婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)是重要的臨床學(xué)科之一，隨著人類醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)在許多領(lǐng)域和分支都有了跨越式發(fā)展。作為一線的臨床課教師在注重加強學(xué)生基礎(chǔ)知識穩(wěn)固的同時，更多的讓他們了解到本學(xué)科的重要性和需要了解的新知識、新進(jìn)展這樣有助于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維的發(fā)展。例如在講解“不孕癥”時，我們可以先向?qū)W生介紹試管嬰兒、克隆技術(shù)的新進(jìn)展進(jìn)行介紹，然后教師延伸到先天性無子宮患者將來采用子宮移植術(shù)會給她們帶來的福音。例如，今年9月世界上首例移植子宮患者孕育后成功誕下嬰兒。該名女子被診斷為MRKH綜合征(先天性無子宮無陰道)，但是她的卵巢功能完整。在寶寶32周時，由于先兆子癇和胎兒心率的問題，該女子不得不中止妊娠，并通過剖腹產(chǎn)誕下一名男嬰。該女子的子宮來源于她的母親。因此，這也將是世界上第一例胎兒和母親從同一個子宮生育的情況。這樣就激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，起到了事半功倍的效果。
四、結(jié)語
1首次產(chǎn)前檢查(6～8周)
對于首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查的患者，醫(yī)生要詳細(xì)了解孕婦的信息：年齡、具體的婚姻情況包含是否再婚、妊娠次數(shù)、孕產(chǎn)次數(shù)；詳細(xì)詢問孕婦是否有與妊娠相關(guān)的病史；確定孕齡，推算出孕婦的預(yù)產(chǎn)期；評定是否存在能夠影響妊娠的危險因素，并且要及早的發(fā)現(xiàn)在此期容易引發(fā)的并發(fā)癥；避免一切容易導(dǎo)致胎兒畸形因素的發(fā)生。對于產(chǎn)前檢查的重要性、產(chǎn)檢需要檢查的項目和產(chǎn)檢時間的安排要系統(tǒng)詳細(xì)的向孕婦講明，并要他們積極配合醫(yī)生完成產(chǎn)前檢查，以達(dá)到對于妊娠中存在的問題能夠及時的發(fā)現(xiàn)并能夠及時的給予治療，使他們能夠順利分娩出一個健康的新生兒。
在第一次給孕婦做產(chǎn)檢的時候一定要做一次常規(guī)的婦科檢查，這樣可以對于孕婦的生殖道情況及白帶性狀有一個詳細(xì)的了解，有助于取白帶對孕婦進(jìn)行生殖道感染的篩選。在孕前或孕婦初次產(chǎn)檢的時候應(yīng)當(dāng)對孕婦的宮頸進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，詳細(xì)了解宮頸的情況，看是否存在病變，是否患有宮頸癌。一旦發(fā)現(xiàn)宮頸出現(xiàn)病變，應(yīng)當(dāng)先對孕婦進(jìn)行治療，等到身體恢復(fù)正常后再懷孕為好。
1.1是否有不良生活方式的存在
在給孕婦產(chǎn)檢時，要詳細(xì)了解孕婦是否吸煙、飲酒、在懷孕期間是否非法吸食、注射等。如果存在這類情況應(yīng)當(dāng)立即勸其戒除。因為這些因素有可能會導(dǎo)致低出生體重兒，對于自然流產(chǎn)和早產(chǎn)率也會進(jìn)一步增加，也會導(dǎo)致嬰兒猝死綜合征和新生兒上呼吸道感染的發(fā)生率增加。作為明確的致畸形因子的酒精，它嚴(yán)重阻礙了胎兒中樞神經(jīng)及面部的發(fā)育。對于胎兒的生長發(fā)育及健康也有非常嚴(yán)重的危害，使早產(chǎn)及胎兒生長受限的風(fēng)險進(jìn)一步增加，同時，母體成癮、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、肝炎的危險也在進(jìn)一步增加。由此，對是否使用違禁藥品也必須進(jìn)行篩查。
1.2血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶檢查及肝、腎功、血糖篩查(6～8周)
在孕婦初次進(jìn)行產(chǎn)檢時應(yīng)當(dāng)對血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖及白帶進(jìn)行化驗檢查。對于結(jié)果異?；蛘哂邢嚓P(guān)高危因素的孕婦，在孕婦孕中晚期還要進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)查。妊娠生殖道感染(RTI)可以通過對白帶的各項化驗來進(jìn)行篩查。在評估是否罹患妊娠期高血壓疾病風(fēng)險的時候要結(jié)合血壓及尿蛋白值進(jìn)行。主要包括細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、陰道假絲酵母菌病、沙眼衣原體感染、淋病、尖銳濕疣等，這些病對于孕婦和胎兒的危害都十分的大，容易導(dǎo)致胎膜早破、羊膜腔內(nèi)感染(IAI)、限制體內(nèi)胎兒生長發(fā)育(FGR)、孕婦產(chǎn)后感染及新生兒感染等疾病。由此可見對具有生殖道感染高危因素的孕婦必須進(jìn)行常規(guī)篩查RTI，可以達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)、系統(tǒng)治療、降低風(fēng)險的效果。
1.3口腔檢查
據(jù)有關(guān)報道與早產(chǎn)相關(guān)的炎性口腔病主要是牙周病，它可能會引起菌血癥，致病菌可能導(dǎo)致孕婦生殖道感染，從而會誘發(fā)孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)。對于育齡期婦女在孕期及孕期應(yīng)當(dāng)要進(jìn)行相應(yīng)的口腔檢查。
1.4Rh及ABO血型篩查
對于基層醫(yī)院而言，一般是無法達(dá)到查Rh血型的條件，但是應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到查Rh血型的重要性，要建議孕婦到上一級醫(yī)院進(jìn)行檢查。孕婦血型全套檢查應(yīng)當(dāng)在初次產(chǎn)檢時進(jìn)行。40%～50%ABO血型不合發(fā)生在第一胎，但是一般癥狀相對輕微，很少引起嚴(yán)重的胎兒后遺癥，除了極少數(shù)需要進(jìn)行宮內(nèi)治療的重癥外，大多數(shù)患有ABO溶血病患兒的治療都是在出生以后才進(jìn)行。
1.5感染疾病篩查(妊娠6～8周)
妊娠合并乙肝在一定程度上可以導(dǎo)致早產(chǎn)、肝功能衰竭、圍產(chǎn)期垂直傳播。篩查應(yīng)當(dāng)放在孕前或第一次產(chǎn)檢時進(jìn)行，有高危因素的孕婦在孕期要進(jìn)行重復(fù)篩查。發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原性在懷孕的7、8、9三個月需要注射高效價免疫球蛋白防止發(fā)生新生兒感染。在進(jìn)行梅毒血清試驗如果呈陽性，說明孕婦患有梅毒，不及時治療就有可能造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩出患有先天梅毒的嬰兒，如發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行治療，必要時要終止妊娠。在第一次進(jìn)行產(chǎn)檢時就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HIV篩查，患有HIV的孕婦在妊娠分娩及產(chǎn)褥過程中可以通過母嬰垂直傳播，最終可能使胎兒發(fā)展成艾滋病，所以一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當(dāng)立即建議打胎。
2妊娠早期、中期產(chǎn)前檢查(10～27周)
2.1為孕婦建立圍產(chǎn)期保健手冊(10～12周)
為孕婦建立圍產(chǎn)期保健手冊，并圍繞保健手冊里的相關(guān)知識對孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查宣講。
2.2唐氏綜合癥產(chǎn)前篩查(11～20周)
在孕婦妊娠11～20周的時候聯(lián)合篩查NT、β-HCG和妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)或者用B超測定胎兒頸后部皮膚褶皺厚度(NT)。在15～20周進(jìn)行四聯(lián)篩查。如果篩查出來為陽性，要系統(tǒng)的使用超聲進(jìn)行風(fēng)險評估，并決定需不需要做侵襲性的產(chǎn)前診斷。在診斷染色體異常疾病使用羊膜腔穿刺可以使可靠性大于95%。但是大部分的基礎(chǔ)醫(yī)院不能完成此項檢查，需要將患者介紹到三級醫(yī)院檢查。在16周的時候是檢查唐氏綜合癥血液生化篩查的最佳時期，這樣在出現(xiàn)異常時久有更充足的時間處理。
2.3胎兒系統(tǒng)超聲檢查(20～24周)
胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以使用系統(tǒng)的超聲檢查來發(fā)現(xiàn)，同時，胎兒超聲軟指標(biāo)能夠更加系統(tǒng)的檢查出篩查胎兒染色體異常。
2.4臍靜脈穿刺術(shù)(22～30周)
雖然臍血穿刺適用于中晚期的妊娠者，且可以快速的進(jìn)行核型分析、胎兒感染以及血液系統(tǒng)疾病的宮內(nèi)診斷，但是由于其技術(shù)的要求過高，大部分基層醫(yī)院都不具備此項檢查的能力，應(yīng)當(dāng)介紹患者到三級醫(yī)院檢查。
3妊娠晚期產(chǎn)前檢查(28～41周)
3.1妊娠28～37周
3.1.1妊娠期糖尿病(GDM)篩查(26周左右)
在26周左右應(yīng)當(dāng)對妊娠早期血糖正常者進(jìn)行50g糖篩查，并且要根據(jù)空腹血糖指數(shù)及50g糖篩查結(jié)果決定是不是還需要進(jìn)一步做75g糖耐量檢查(OGTT)。
3.1.2復(fù)查肝腎功及血尿常規(guī)(28～30周)
在28～30周的時候應(yīng)當(dāng)給予復(fù)查，并且需要結(jié)合早期檢查結(jié)果，進(jìn)行重新評估。
3.1.3孕婦早產(chǎn)的評估及預(yù)防(28～34周)
造成圍產(chǎn)兒死亡的重要因素之一的是早產(chǎn)，特別是34周引起的早產(chǎn)兒。及早的發(fā)現(xiàn)及及時的救治可以對早產(chǎn)進(jìn)行預(yù)防。在對孕婦進(jìn)行產(chǎn)檢時要詳細(xì)詢問是否有早產(chǎn)跡象或癥狀，并要對孕婦提供早期臨床癥狀及適當(dāng)處理的宣教。
3.1.4確定胎盤位置、胎先露、胎方位(32～36周)
要確定胎盤位置、胎先露、胎方位可以使用超聲檢查來確定。
3.2妊娠37～41周
在此期間每周均需要進(jìn)行一次產(chǎn)檢。主要的內(nèi)容包括：血壓、電子胎心監(jiān)護(hù)(NST)、羊水量超聲監(jiān)測、檢查宮頸成熟度、以及對母乳喂養(yǎng)和運氣鍛煉的知識宣教。
3.3妊娠42周及其以上
產(chǎn)婦，26歲，GIPV，因停經(jīng)39+5周下腹不適半小時，于2009年8月21號晚6時急診入院，平常月經(jīng)規(guī)則，15歲初潮，經(jīng)期3-4/29-30天，未次月經(jīng)2008年11月16日。預(yù)產(chǎn)期為2009年8月23日，查體:T.37度。P.82min,R.18/min。BP.100/60mnHg。全身淺淋巴結(jié)未觸及增大，心肺，肝脾正常。產(chǎn)科檢查：宮高26cm，腰圍84cm，胎方位LOA，頭先露，固定，胎心142次/分，宮縮15″/30′，陰檢，宮頸管未消退，宮頸質(zhì)中，宮口未開，曾在市里2家大醫(yī)院B超檢查，未發(fā)現(xiàn)有異常。入院診斷：1.孕39+5周GIPO先兆臨產(chǎn)；2.低體重兒?于2009年8月22日晨4時規(guī)則宮縮，30″/4′，胎心音144次/分，胎頭s+1,宮頸管完全消失，宮口開4cm，于5時20分，宮口開全，宮縮30″/3′，胎心148次/分，羊水自破，工度清，在常規(guī)消毒6時順娩出一死女嬰。5分鐘后胎盤有剝離征象，輕牽臍帶，其自行滑落，胎盤仍在宮腔里，在常規(guī)消毒下手取胎盤，胎盤胎膜完整，重約380mg,，長14cm，寬14cm，,厚1cm。臍帶長45cm，直徑0.6cm，臍帶斷面種植于胎盤胎兒面的邊緣上，血管很少且細(xì)小，只有一條靜脈斷端，胎兒斷面部份附有羊膜，直徑0.4cm,死胎重2.3Kg。陰道出血約150ml.。
2討論
臍帶是連接胎兒和胎盤的管狀結(jié)構(gòu)。原來是由羊膜包卷著卵黃囊和尿膜的柄狀伸長部而形成的。臍帶中通過尿膜的血管即臍動脈和臍靜脈，卵黃囊的血管即臍腸系膜動脈及臍腸系膜靜脈。當(dāng)卵黃囊及其血管退化，臍動脈和臍靜脈就發(fā)達(dá)起來，在這些間隙中可以看到疏松的膠狀的間充質(zhì)。在子宮中，子宮動脈在胎盤的母體部分出的毛細(xì)血管，與胎盤的子體部胎兒毛細(xì)血管靠近，在此處母體和胎兒的血液間進(jìn)行CO2和O2，代謝產(chǎn)物即代謝廢物和營養(yǎng)物質(zhì)的交換。臍動脈將胎兒來的廢物運送至胎盤，臍靜脈將O2和營養(yǎng)物質(zhì)從胎盤運送給胎兒。最后由子宮靜脈將來自胎兒的代謝廢物運走。
一、臨床上臍帶附著異常主要為兩種
（一）邊緣附著
臍帶附著在胎盤邊緣，即球拍狀胎盤，約占10％，此種情況常見于早產(chǎn)的病例。正常胎盤呈圓形或卵圓形，臍帶附著于胎盤胎兒面，界于邊緣及中央之間。如果臍帶附著于胎盤邊緣上，狀似球拍，稱為球拍狀胎盤。球拍狀胎盤比較少見，發(fā)生率為0.1%～15%，屬臍帶附著異常，胎盤娩出前診斷困難。球拍狀胎盤本身無臨床重要性，在分娩過程中，臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒的生命，在產(chǎn)后胎盤檢查時被發(fā)現(xiàn)。但若臍帶附著點恰在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露部的壓迫，產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)窘追甚至死亡。
（二）帆狀附著
帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜,血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤.帆狀胎盤在雙胎中的發(fā)生率比單胎高9倍,而且此胎盤對母體本身無影響,主要是對胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率.如果臍帶附著點正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內(nèi)窘迫乃至死亡.帆狀附著在單胎分娩中占1％左右，在雙胎較常見，而在三胎幾乎常有此種現(xiàn)象。有臍帶帆狀附著之胎盤，其胎兒先天性異常增加。當(dāng)胎盤血管越過子宮下段或胎膜跨過宮頸內(nèi)口時，則成為前置血管，當(dāng)胎膜破裂時更易造成血管破裂出血。前置的血管被胎先露部壓迫時，可致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。前置的血管由于缺乏華通膠的保護(hù)容易破裂，是晚期妊娠出血的原因之一。臍帶帆狀附著破膜后往往出現(xiàn)臍帶脫垂。
二、臍帶附著異常發(fā)生的原因
由于在胚胎發(fā)育初期，臍帶附著正常，在以后的胎盤過程中，由于葉狀絨毛膜的單向側(cè)方生長，臍帶“掉隊”，附著處因營養(yǎng)不良，絨毛萎縮變?yōu)槠交q毛膜。由前置胎盤變化而來：子宮內(nèi)膜退化使胎盤面積擴大，部分形成前置胎盤，另一部分可能因內(nèi)膜“貧瘠”而使葉狀絨毛膜單向生長，向上擴大面積，臍帶附著處因營養(yǎng)不良，絨毛萎縮，變成平滑絨毛膜而使臍帶附著胎膜上。
三、臍帶附著異常臨床表現(xiàn)
按先后順序為胎膜破裂時臍帶血管破裂、發(fā)生無痛性陰道流血，伴胎心率異?；蛳?，胎兒死亡。通常表現(xiàn)為分娩前或分娩中破膜后立即出現(xiàn)的無痛性陰道出血，量不多（200～300ml）。一般產(chǎn)后檢查胎盤胎膜方可確診。血管前置是胎兒潛在的災(zāi)難，破膜以后，覆蓋在宮頸內(nèi)口的血管易破裂，使胎兒迅速失血和死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩過程被胎先露壓迫，導(dǎo)致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。因此，一旦明確診斷，血管前置是剖腹產(chǎn)的絕對指征。故產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)注意臍帶附著和胎盤的關(guān)系。診斷血管前置比較困難，在羊膜未破前，通過已開大的宮頸口，于先露部摸到搏動的血管，可診斷為此??；羊膜破裂后，發(fā)生無痛性陰道出血，臨床檢查又無胎盤早期剝離、前置胎盤或其他出血原因，而胎心律變?yōu)椴灰?guī)則或胎心率變慢，應(yīng)考慮本病。此時，可進(jìn)一步檢查陰道流出的血是否為胎兒血。檢查的方法:①陰道血液涂片：如果出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，表示有胎兒出血；②Singer堿性變性試驗，若為胎兒的血紅蛋白，即為粉紅色；母體的血紅蛋白為黃色；③Klehauer試驗：血片在酸性pH中孵化后檢查，母血細(xì)胞溶化，而胎兒血細(xì)胞不溶化。凡能證明陰道流出的血是胎兒血，結(jié)合病史即可確診。產(chǎn)后行胎盤檢查，可發(fā)現(xiàn)臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上。
1.1一般資料
本組一共30例妊娠期糖尿病患者，產(chǎn)婦的年齡在25～38歲，平均年齡在29歲。其中初產(chǎn)婦有23例，經(jīng)產(chǎn)婦有7例。其中有2例患者是屬于糖尿病合并妊娠，28例患者為妊娠期糖尿病。在妊娠期糖尿病發(fā)生率較高的因素中，出現(xiàn)過異常生育史的患者有5例（胎兒畸形、自然的流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)等）、患家族糖尿病的有4例；患者在病史中出現(xiàn)了“三多”癥狀：多食、多飲、多尿有15例，高齡初產(chǎn)有3例，好高征的患者有16例。有的產(chǎn)婦具有上面兩種高危因素以上。
1.2臨床癥狀
有10例患者在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)該病，有2例患者因在妊娠期期間出現(xiàn)口干、多飲、尿多等癥狀，有1例患者發(fā)生了酮癥酸中毒，有4例患者發(fā)生了合并妊娠高血壓綜合癥。
1.3診斷
1.3.1糖尿病的篩檢
孕婦在24～28w早餐之后口服葡萄糖50g，1h之后對血糖進(jìn)行測定，若血糖≥7.8mmol／L(140mmg／dl)，則糖篩查為陰性。再做進(jìn)一步的糖耐量的試驗。
1.3.2口服糖耐量試驗
糖篩檢呈陰性者，在禁食12h之后口服75g的葡萄糖，測空腹血糖和服糖后1、2、3h的血糖值，正常值為5.6、10.6、9.2、8.1mmol／L即100、190、165、145mg/dl[3]，若是其中的任意兩個數(shù)值高于正常值，則為妊娠期糖尿病。
1.3.3妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
主要是參照地Fernando多定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的。第一，口服糖耐量試驗的結(jié)果出現(xiàn)了兩次異常第二，患者空腹血糖測量，兩次均≥5.8mmlo/L（105mg/dl）第三，測得患者任何一次的血糖只均≥11.1mmol/L（200mg/dl），并且再次測空腹血糖值≥5.8mmlo/L（105mg/dl）。
2結(jié)果
本組患者在做完糖尿病的篩檢，在一次服下之后的1h后抽取肘靜脈血，使用葡萄糖氧化酶法檢≥7.8mmol／L(140mmg／dl)，糖篩查試驗為陽性，然后在進(jìn)行糖耐量試驗，本組患者的血糖值均高于以上的任意兩個值，這診斷為妊娠期糖尿病。患者的孕周明顯的降低（P＜0.01），胎兒出生的體重明顯的增加（P＞0.01）；對于妊娠期糖尿病患者通過剖宮產(chǎn)的主要指征體現(xiàn)為：胎兒出現(xiàn)了窘迫、巨大兒以及妊高征等。妊娠期糖尿病圍生兒的死亡進(jìn)行分析：在本組30例患者中，出現(xiàn)了4例死胎，主要是因為出現(xiàn)糖尿病合并妊娠，通過追問其患者的病史患者均出現(xiàn)了多飲、多尿等癥狀并持續(xù)了4月以上，甚至超過一年，加之患者的受孕之前均未進(jìn)行空腹血糖的檢查。其中有2例產(chǎn)婦在入院之后突然初夏了昏迷癥狀，測其血糖值為58.6mmol／L，被診斷為妊娠期糖尿病，屬于高滲性的昏迷、死胎，使用胰島素進(jìn)行治療，待糾正其休克之后轉(zhuǎn)到內(nèi)科進(jìn)行治療。有2例患者在懷孕的早、中期對尿糖進(jìn)行檢查均為陰性，懷孕的晚期并發(fā)妊高征，懷孕36周所檢測到的尿糖（+++），再檢查其空腹血糖，一直到懷孕的39周，因為胎動消失，第一天就入院，檢查其尿糖（+++），血糖為10mmol／L，被診斷為妊娠期糖尿病、死胎，并進(jìn)行了毀胎術(shù)，其胎兒的體重為6300g。出現(xiàn)巨大兒是因為早期的治療與晚期的治療是緊密聯(lián)系的，之間的有著明顯的差異(P<0.05)。
3討論
由于孕婦在妊娠期具有糖像化的特點，導(dǎo)致妊娠本身成為了一個致糖尿病因子。由于皮質(zhì)醇、胎盤胰島素以及胎盤催乳素的作用，增強了胰島素的降解。假若胰島的功能不全以及胰島素的分泌量不足，那么就很難維持正常的糖代謝，就容易導(dǎo)致血糖的升高從而發(fā)生妊娠期糖尿病。糖尿病患者在妊娠之后因為各種各樣的生理病理的變化很難使血糖控制在穩(wěn)定的水平上，從而加重病情，導(dǎo)致機體的代謝發(fā)生嚴(yán)重的紊亂。對于妊娠的中晚期，胰島素的需求量加大，胰島素的拮抗作用加強，而Hplr的促進(jìn)脂肪分解的作用又致使外周組織分解脂肪酸以及碳水化合物，易發(fā)生酮癥酸中毒。產(chǎn)婦在分娩期應(yīng)激狀態(tài)以及宮縮的時候易造成大量的糖原被消化，因此，導(dǎo)致低血糖性酮癥酸中毒。該病的發(fā)病率逐年上升，究其原因，一方面是由于人們的生活飲食水平的提高，孕婦在懷孕期間攝入了過多的營養(yǎng)，使其營養(yǎng)在體內(nèi)分布、消化不均，尤其是南方的人喜愛吃甜食，對糖尿病的發(fā)生埋下的重因；另一方面是由于人們對妊娠期糖尿病的認(rèn)識不深刻，在圍產(chǎn)期的保健并不完善。因此，孕婦飲食的調(diào)整，圍產(chǎn)期的正規(guī)管理是預(yù)防該病的重點。孕婦在妊娠期因為雌激素和孕激素的分泌增強，刺激了胰島素的分泌增加，導(dǎo)致了高胰島素癥，但是胎盤激素有拮抗胰島素的作用，降低了胰島素的敏感性，導(dǎo)致其血糖的升高。
妊娠期糖尿病患者的免疫力下降，容易造成合并感染，最常見的合并癥是泌尿生殖系統(tǒng)的感染，若是不及時的治療，有的可發(fā)生為腎盂腎炎。妊娠期糖尿病對胎兒造成嚴(yán)重的危害，尤其是導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)的死亡率和新生兒的病死率。孕婦的血糖過高，使羊水中的糖分含量升高。因母體的血糖較高，通過胎盤輸送給胎兒，引起胎兒的高血糖和高胰島素血癥，促使了蛋白組織的合成，并使脂肪和糖原在胎兒的各部組織中沉積，從而引發(fā)巨大兒。然而巨大兒的形成就必然導(dǎo)致早產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒的窒息等嚴(yán)重的后果，從而增加了剖宮產(chǎn)的機率。針對妊娠期糖尿病患者的飲食控制一定要照顧到母體和嬰孩雙方面，既要保證營養(yǎng)，還要防止進(jìn)食后引發(fā)高血壓，更要避免在饑餓的時候引發(fā)的低血糖以及酮癥酸中毒的發(fā)生。對于孕婦每天正常的熱量的攝入值為126kJ／kg；體重較輕的孕婦每天攝入熱量為167kJ／kg，較重的孕婦每天的攝入量為100kJ／kg。為了預(yù)防高血糖癥的發(fā)生，提倡少食多餐，每3～5d進(jìn)行一次血糖的測定，一定要維持在餐前的血糖值≤5.6mmol／L，空腹的血糖值≤5.8mmol／L，進(jìn)食后2h的血糖值≤6.7mmol／L，若超過以上數(shù)值，應(yīng)該進(jìn)行藥物治療。
根據(jù)本校學(xué)生的具體情況設(shè)計一份有針對性的試卷，考察使用不同教學(xué)法進(jìn)行學(xué)習(xí)的學(xué)生其學(xué)習(xí)的效果。優(yōu)：80～100分。良：60～79分。差：0～59分。優(yōu)良率=（學(xué)習(xí)效果為優(yōu)的學(xué)生數(shù)+學(xué)習(xí)效果為良的學(xué)生數(shù)）/學(xué)生總數(shù)*100%[2]。本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
經(jīng)過教學(xué)后，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)的優(yōu)良率為90.0%，對照組學(xué)生學(xué)習(xí)優(yōu)良率為66.7%，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見表1。
3.討論
本次研究的結(jié)果顯示，對醫(yī)學(xué)院的學(xué)生使用病案分析教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)可以激發(fā)其學(xué)習(xí)的興趣，使其更好地理解課本上的理論知識，提高其理論聯(lián)系實際的能力，從而提高其成績和實際操作的能力。筆者將病案分析教學(xué)法的優(yōu)勢總結(jié)為以下三點：
3.1可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性
過去，對婦產(chǎn)科專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行教學(xué)時，通常沒有結(jié)合具體的病案，學(xué)生經(jīng)常會覺得學(xué)習(xí)的過程索然無味。病案分析教學(xué)法將講解病案作為課堂導(dǎo)入方式，將病案和課本上的理論知識相結(jié)合，教師和學(xué)生在課堂上共同探討病案中患者發(fā)病的原因、臨床表現(xiàn)、病理等，并對其作出最后的診斷，提出合理的治療方法。這種教學(xué)方法清晰易懂，生動形象，能吸引學(xué)生的注意力，使其學(xué)習(xí)的內(nèi)容不再局限于書本上的理論知識，充分激發(fā)了其學(xué)習(xí)的興趣，提高了教學(xué)的質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，在教學(xué)過程中逐步培養(yǎng)了學(xué)生辯證思考的能力。如，教師在講解“前置胎盤”這一節(jié)課時，可以向?qū)W生介紹一個病案：一個懷孕6個月的孕婦晚上睡覺之前無出血的情況，但是醒來后卻發(fā)生了大出血。學(xué)生會對這個病案充滿好奇心，然后詢問教師，孕婦沒有任何痛苦，也沒有出血的誘因，為什們會大出血？為什么在懷孕6個月的時候出血？胎盤為什么會在宮頸口上、子宮下段形成？該如何進(jìn)行預(yù)防和診治？這樣，教師就成功地吸引了學(xué)生的注意力，學(xué)生在聽課時會更加認(rèn)真。
3.2可以培養(yǎng)學(xué)生歸納和分類總結(jié)的能力
某一臨床癥狀并不是僅僅對應(yīng)著某一種疾病，疾病的特征也不完全和書本上所描述的相一致。如何鑒別、診斷某一常見癥狀是哪種疾病的反應(yīng)，是臨床上最常見的學(xué)習(xí)模式之一。使用病案分析教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，可以引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的理論知識應(yīng)用到臨床實踐當(dāng)中。如，學(xué)生模擬對一位休克患者進(jìn)行臨床抗休克緊急處理，向患者家屬詢問其發(fā)生休克的情形，得出臟器破裂等出血的病因，然后和流產(chǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、婦科急腹癥黃體破裂、急性闌尾炎、外科急腹癥等病癥相鑒別。在整個過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生從臨床檢查結(jié)果、患者的特征、臨床表現(xiàn)、病史等方面分析患者的病情[3]。
3.3有助于改革考試的方法
