發(fā)布時間：2022-04-28 10:26:49
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的中醫(yī)醫(yī)學論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【摘要】 通過2012年迎接中醫(yī)院等級評審，重癥醫(yī)學科積極響應護理部的指示， 分層分步不斷自查、補漏、提升、強化， 在中醫(yī)院等級評審中獲得了一致好評。通過評審， 規(guī)范了護士分層培訓方案， 護理質(zhì)量持續(xù)改進系統(tǒng)。為進一步規(guī)范護理工作確立了目標和方向。
【關鍵詞】 等級醫(yī)院評審；護理質(zhì)量管理；重癥醫(yī)學科
醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價體系[1]。其中， 護理工作涉及評審內(nèi)容的八大方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫(yī)學科的一名護理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫(yī)院評審工作， 更重要的是如何應用新的護理管理理念， 提升管理水平， 進一步規(guī)范重癥醫(yī)學科的各項護理工作。
2012 年， 我省開展了等級醫(yī)院評審工作， 青島市海慈醫(yī)療集團認真對照《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準》， 結(jié)合實際情況， 采取了一系列措施以加強護理質(zhì)量管理， 并在2012 年9月省衛(wèi)生廳組織三級甲等醫(yī)院復審工作中得到了護理專家的好評， 順利通過醫(yī)院復審。結(jié)合創(chuàng)建達標經(jīng)驗， 現(xiàn)將重癥醫(yī)學科護理迎評工作的體會總結(jié)如下。
1 醫(yī)院概況
本院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的綜合性醫(yī)院。1994年被評為國家三級乙等醫(yī)院， 于2012 年通過山東省衛(wèi)生廳三級甲等醫(yī)院復評。目前， 開放病床1396 張， 設有58個臨床科室、50個護理單元。護理人員共897 名， 其中副主任護師10名、主管護師234名、護師237 名、護士381名；本科學歷199名、大專學歷613名、中專學歷79 名。
2 護理迎評工作
積極響應護理部號召， 制訂重癥醫(yī)學科迎評方案；護理迎評工作共分六個階段， 分別是學習動員， 安排部署階段、梳理標準， 自我完善階段、嚴格自評， 持續(xù)改進階段、專家試評， 查疑補漏階段、準備迎評階段、現(xiàn)場評審階段。
2. 1 學習動員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評審達標會議， 明確創(chuàng)建目標， 為迎評工作做了全面部署。重癥醫(yī)學科迅速成立迎評核心小組。成員均為護理骨干。由護士長組織精讀評審標準， 匯總護理相關條款， 制定迎評推進計劃， 責任到人。將責任劃分到每一名護士， 做到全體動員、人人參與， 調(diào)動全體護理人員的工作積極性和主動性， 為迎評營造了濃厚氛圍。
2. 2 梳理標準， 自我完善階段 有護士長帶領護士反復學習《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準》， 分析標準， 找出現(xiàn)有工作的不足， 層層完善， 請教院內(nèi)護理專家， 咨詢參評過的醫(yī)院， 制定《重癥醫(yī)學科三級中醫(yī)醫(yī)院評審護理核心指標與達標要求》， 并將其作為等級醫(yī)院評審護理工作的綱領性文件執(zhí)行。同步制定了 “迎評周工作計劃”、“每日一制度學習計劃”等相關內(nèi)容， 一步步推進中醫(yī)院迎評工作。迎評材料也從標識、目錄、內(nèi)容以及需要的支撐材料都做了統(tǒng)一要求。
2. 3 嚴格自評， 持續(xù)改進階段 成立科室內(nèi)護理評審小組， 模擬專家檢查思路、評審辦法， 并結(jié)合本院實際， 安排多次自評， 不斷總結(jié)自評過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 為有效整改奠定了基礎。在護理技術操作的培訓考核方面；做到反復練習， 人人達標， 培訓的同時， 鍛煉護理人員應對檢查的能力。
2. 4 專家試評， 查疑補漏階段 邀請院內(nèi)護理專家指導工作， 模擬評審場景進行試評， 增加督查的客觀性和嚴格性。匯總專家意見、建議， 逐項整改。追蹤整改效果。同時， 利用統(tǒng)計手段把目標量化， 實施統(tǒng)計評價， 用詳實的數(shù)據(jù)測量出目前達到的水平以及存在的不足。根據(jù)專家提出的整改意見， 查缺補漏， 提升各條款的等級水平。
2. 5 準備迎評階段 這是迎接評審工作的沖刺準備階段， 從接待評審專家設定檢查路線， 以及護士長向評審專家簡要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評辦公室內(nèi)的布局， 迎評當日的人員安排等均做好周密準備。召開工休座談會， 坦誠告訴患者及家屬醫(yī)院迎評檢查的真實性， 征求他們對病區(qū)管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評前患者及家屬的培訓。
2. 6 現(xiàn)場評審階段 現(xiàn)場評審的時間大約是2～3 d 時間， 實際流程有以下幾個方面： 評審前1 d， 醫(yī)院要準備好相關的資料備查。評審第1天， 評審專家參加病區(qū)早交班， 參加醫(yī)院匯報會， 訪談院長及分管院長， 訪談護士長， 訪談病區(qū)責任護士， 訪談實習護士， 訪談科主任及醫(yī)生， 訪談患者及家屬， 查看病區(qū)治療室及急診急救流程等環(huán)節(jié)。評審第2 天， 評審專家到供應室、手術室、新生兒室等科室現(xiàn)場查看工作流程和護士培訓、護士長考核、病區(qū)質(zhì)量管理情況。評審第3 天， 專家組反饋醫(yī)院評審意見。
評審第1天， 八個評審小組其中的六組分別陸續(xù)來到了重癥醫(yī)學科， 對醫(yī)療、護理工作做了全面的檢查、評估。全科醫(yī)護人員熱情地接待了評審專家， 以良好的精神風貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評審專家的一致好評。
本院的等級評審工作結(jié)束了， 縱觀護理評審的整個過程， 我們深切體會到了參加醫(yī)院評審不僅是對護理工作進行的一次認真、細致的全面大檢查， 也是利用外力推動護理質(zhì)量改進的有效方法[3]。只有及時把握新的評審理念， 與時俱進 ， 解放思想， 才能找準發(fā)展方向 ， 提升核心競爭力， 將護理工作推進新的階段。
【摘要】中醫(yī)醫(yī)學心理學源于《內(nèi)經(jīng)》，是祖國醫(yī)學的一部分。醫(yī)生運用于臨床，并進行系統(tǒng)的整理、提高。本文就其理論基礎、基本療法結(jié)合案例進行簡述。
【關鍵詞】中醫(yī)醫(yī)學心理學；理論基礎；基本療法；案例
1 中醫(yī)醫(yī)學心理學的理論基礎
1.1 形神合一論中醫(yī)醫(yī)學心理學研究人的心理、生理，建立形神合一論。在狹義來講，形為身體，神為心理，形神合一。
1.2心主神明論用藏象學說闡述人的心理和生理的假說。將人身之神依附于藏象之心，故心為“君主之官”。 [1]
1.3 心神感知論《內(nèi)經(jīng)》闡明感知活動的中樞（心神）通過經(jīng)絡與感覺器官聯(lián)系，如心神能感知針灸的“針感”。[1]
1.4五臟情志論
1.4.1五志分臟論《內(nèi)經(jīng)》闡述五志分屬特定臟腑。不同臟腑精氣的盛衰導致不同心理活動的改變，五志的太過不及均可使臟腑受損。
1.4.2七情致病論《內(nèi)經(jīng)》以氣機紊亂闡述“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”情志致病，有指導意義。[2] [3]七情生于臟腑，出于心神，當其強度超過生理調(diào)節(jié)范圍時可致病。[4]
1.5人格體質(zhì)的分型《內(nèi)經(jīng)》把人格、體質(zhì)結(jié)合：①按陰陽屬性，分太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平5型陰陽五態(tài)人。②按五行屬性，分25型陰陽二十五人。[5]
1.6 陰陽睡夢論《內(nèi)經(jīng)》從形神合一論出發(fā)，以臟腑功能的陰陽五行屬性來釋夢。 [1]
2 中醫(yī)醫(yī)學心理學的基本療法及案例
2.1情志相勝心理療法《內(nèi)經(jīng)》始創(chuàng)此法，反映了中國的民族心理，丹溪、子和于此貢獻猶大。[6] [7]子和提出“悲治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜治悲，以謔浪褻狎之言娛之”等，丹溪提出“怒以憂勝之以恐解之；喜以恐勝之以怒解之”等以情勝情的治療模式。[8] [9]
2.1.1單獨運用 如怒傷肝，悲勝怒：張氏治療因怒而厥的燕姬，使她因灸法損毀皮膚而悲，而排解郁怒。如喜傷心，恐勝喜：范進過喜而呈癲狀，岳父突然打耳光，他因恐而清醒。
2.1.2綜合運用以情勝情療法要靈活運用。[10]一種情志刺激可調(diào)一種或數(shù)種情志致??；一種或數(shù)種情志可調(diào)一種情志致病。[11]某女思夫納呆，丹溪綜合“以怒勝思，以喜解思”讓其父使女怒，又詐以其夫?qū)w使女喜，女思得解。
2.2言語疏導法用語言對患者勸說開導的精神治療方法。在能保護患者隱私的環(huán)境，使其暢言，順其意疏導，改善其負面情緒。
2.3驚者平之法《內(nèi)經(jīng)》：“驚者平之”。張從正：“惟習可以治驚，夫驚以其忽然而遇之也，使習見習聞不驚”。[12]衛(wèi)新妻每聞有響則驚倒不知人。戴人用以木擊幾等方法發(fā)出聲音，使之耳聞目睹，漸次為常，驚止病愈。
2.4順情從欲法欲愈其疾，當先治心。室女傾心于某男，初其父不許，由此郁悶而患瘰疬。其父遂許?；楹笕?，其癥大減，再稍加調(diào)治即愈。[13]
2.5移精變氣法《素問?移精變氣論篇》講述運用精神療法轉(zhuǎn)移精神，梳理氣機。楊賁亨診患內(nèi)障的貴人，用詭言令其凝神于足以降火，愈目疾。
2.6導引運氣法讓患者安神靜志，摒棄不良情緒的干擾，梳理紊亂的氣機，恢復平衡的心理療法。盧不遠治療沈某的恐死癥指導其禪宗參究法（導引運氣法），百日病愈。
2.7傳統(tǒng)音樂療法《內(nèi)經(jīng)》以五音對應五臟的模式，用相應的五音組合，調(diào)理憂愁、思慮、悲哀等異常情志及心身疾病。
2.8祝由療法“祝說病由”以“移精變氣”，而“邪不傷正，精神復強而內(nèi)守”； “祝其病所由來以告于神”，而“病由是可愈”。[14]祝由療法蘊藏合理的科學內(nèi)核，借助患者的信仰，掌握和改變患者的心理，達到治病的目的。[15]
2.9針藥療法《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)心神，重視針藥療法，如選用針灸肝經(jīng)原穴太沖或服用逍遙丸治療肝氣郁結(jié)的患者等被廣泛地運用。
3 問題與展望
中國古代醫(yī)學心理學存在發(fā)展連貫性，蘊含豐富的心理治療思想，然其內(nèi)容支離破碎，系統(tǒng)性不強。我等應結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學心理學研究，形成本土化的心理治療體系。
一、芳香溫通
1.溫通心陽《靈樞?五味》曰：“心病者，宜食……薤”，這是最早用薤白治療心病的文獻記載。薤，即薤白，俗稱小根蒜，味辛、苦性溫，該品辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結(jié)，為治胸痹之要藥。《金匱要略》在此基礎上創(chuàng)制多首以薤白為主藥的方劑，如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯等，均以溫通散寒為立方主旨。張仲景以“陽微陰弦”高度概括了胸痹胸陽不振、痰濁瘀血乘其位導致陰乘陽虛、血運不暢、胸痹而痛的病因病機?！秱摗窚赝ㄐ年栔鞣侥耸枪鹬Ω什轀?，經(jīng)云“發(fā)汗過多其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中桂枝用量大于炙甘草，取桂枝辛溫通陽，甘草甘緩補虛，兩藥配伍，辛甘并用，振奮心陽，溫通血脈，治療胸痹心痛，有如陽光普照，陰霾自散。心陽得通，陰寒、瘀血、痰濁盡皆消除。
2.溫經(jīng)散寒在《素問?調(diào)經(jīng)論》中認為胸痹心痛的病機為“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。歸納本段文字可知，本病疼痛的病機為寒、瘀痹阻心脈，不通則痛。此外，寒邪還可損傷陽氣，兼有導致氣虛的趨向。所以治療方法當以散寒、活血兼顧，并同時配合補益之品為法。從此角度分析，則《傷寒論》中當歸四逆湯最為適宜。當歸四逆湯在《傷寒論》中治療血虛寒厥證，其臨床表現(xiàn)為“手足厥寒，脈細欲絕”。雖未提及心痛的癥狀，但從癥狀上分析體現(xiàn)了血虛、寒凝血脈的病機。根據(jù)“異病同治”，病機相同則治法相同的原則，則本方可用于治療血虛、寒凝心脈的胸痹。目前也有應用本方治療冠心病的研究。如楊傳印應用當歸四逆湯原方，根據(jù)癥狀加減治療42例寒凝心脈型冠心病患者。根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》制定療效評價標準，則病情好轉(zhuǎn)38例，有效率為90.5％。
3.回陽救逆汗為心之液，血汗、津血異名同源?！秱摗分赋龃蠛勾笙隆⒒鹉鏌樀日`治因素可損及心陽。輕可出現(xiàn)“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，重則出現(xiàn)“下利清谷，里寒外熱，身反不惡寒，其人面色赤”以及“厥逆汗出，脈微細，但欲寐，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”等陰陽格拒或陰盛陽衰的危重證候。此時病情危篤，全身臟腑衰竭，雖同為少陰虛寒，但仍以心陽暴脫、君火亡竭為主要病理基礎。腎陽虛損雖屬必然，然不致如此兇險，故為其次。冠心病心絞痛四肢不溫及四肢發(fā)涼的表現(xiàn)，其共同發(fā)病基礎為血液循環(huán)障礙。其即中醫(yī)的“四逆”，四逆是指四肢逆冷，由指端向心方向發(fā)冷。芳香溫通心陽之方劑多以回陽救逆的干姜、附子為君藥，多配合補氣藥，回陽救逆，陽氣運行，則血脈通暢。《傷寒論》中有云：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。雷蕊娥等以本方加減治療32例冠心病心絞痛患者，在改善臨床癥狀、心電圖及心排血量（cardiacoutput，CO）、左室射血分數(shù)（leftventricularejectionfractions，LVEF）、射血前期/左室射血期（PEP/LVET）方面優(yōu)于對照組（32例西醫(yī)常規(guī)治療冠心病心絞痛患者），P<0.05。且對照組有7例患者出現(xiàn)不良反應，而四逆湯治療組無不良反應，優(yōu)于對照組（P<0.05）。
二、氣血雙補、健脾化濁
中醫(yī)認為冠心病病位在心，與脾胃運化失常有密切關系。“治病必求于本”。因此，重視脾胃，并通過調(diào)理脾胃防治冠心病才是治本之法?！靶奈竿巍狈吮炯骖?、通補兼施，既能補脾健胃啟生化之源以固其本，又能助心血運行通其絡以治其標，補而不助其阻塞，通而不損其正氣，辨證合理，比單行活血化瘀或理氣止痛之法療效更佳?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病脈證治》開創(chuàng)了從脾胃論治胸痹心痛之先河，其論述：“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。人參湯即理中湯，其次如橘枳姜湯等，都是從中焦論治。郭立恒等指出冠心病的根本原因是脾虛氣血乏源。在治法上應健脾益氣，“標本同治”更有利于機體內(nèi)有害物的清除（氧自由基），使血脂、血黏度降低，心肌供血狀態(tài)改善，血栓形成的不利因素消除。曹洪欣等通過對150例胸痹心脾兩虛證患者的36項指標進行逐步分析，指出益氣養(yǎng)心、健脾化痰法是治療心脾兩虛型胸痹的基本治療法則。王香存、趙國定、李浩等治以補中氣、健脾胃，以香砂六君子湯加減，中氣虛弱甚者以補中益氣湯為主方加減。張映梅應用歸脾湯加減，益氣活血，氣血雙補治療冠心病心絞痛心氣虛弱型56例，結(jié)果為顯效28例，占50%；好轉(zhuǎn)24例，占43%；無效4例，占7%；總的有效率為93%。于歸脾湯中適當加入赤芍、川芎、丹參、三七等活血化瘀通脈之品，諸藥合用，使心脈通暢、心氣得補、臟腑功能恢復而獲效。
三、活血化痰，宣痹通脈
“痰瘀互結(jié)”病機是正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，生痰生瘀，導致氣機升降失調(diào)，氣血失和。痰凝氣滯，津運障礙，因痰致瘀；血運失調(diào)，痰阻絡脈，瘀閉不通，繼而痰濁與瘀血交結(jié)，而形成痰瘀互結(jié)的病理變化結(jié)果。沈紹功認為冠心病心絞痛患者中有胸悶、胸痛、痞滿、痰多黏稠、舌邊有瘀斑、舌苔厚膩濁、脈弦滑等，辨證既屬痰瘀互結(jié)，又有脾運化不及的癥狀，提出從痰瘀論治，予以痰瘀同治之方劑，藥物組成為瓜萎、薤白、水蛭、石菖蒲、郁金等，諸藥合用具有祛痰通絡、活血止痛之功。鄧鐵濤認為冠心病早期以“痰”為治，祛痰兼以活血，治以鄧氏溫膽湯，藥用：枳殼6g，竹茹10g，法半夏或膽南星10g，橘紅6g，茯苓12g，丹參12g，黨參15g，甘草6g。痰濕偏重加浙貝母、薏苡仁等；若口干，改黨參為太子參30g，加桃仁、紅花、田七等。到了疾病中后期，則以痰瘀互結(jié)甚至瘀血征象更為突出，此時可用失笑散、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等加強活血化瘀之力，配伍半夏、瓜萎、薤白、膽南星、浙貝母、橘絡等兼以祛痰；痰瘀互結(jié)較甚者，可用溫膽湯酌情配伍三棱、莪術、蟲類藥等活血散結(jié)之品。
四、調(diào)肝活血
冠心病血瘀證的共性已為臨床及實驗研究所證實，而肝氣郁結(jié)在血瘀證的形成中起了重要的作用。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，瘀阻心脈乃為冠心病的重要病理基礎。肝氣剛勁失柔，疏泄無度，郁滯不行，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，瘀滯心絡，乃發(fā)心痛。明代彰潢云：“肝為凝血之本”。李東垣《醫(yī)學發(fā)明》說：“血者，皆肝所主，惡血必歸于肝”?！侗孀C錄》曰：“夫肝氣最喜條達，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解”。唐容川《血證論》中說：“以肝屬木，木氣充和條達，不致遏郁，則血脈通暢”。以上均為肝郁血瘀的最佳論述。國內(nèi)外著名中西醫(yī)結(jié)合專家陳可冀院士在《冠心病論治》中也指出，老年人心絞痛的發(fā)作常與情志抑郁不暢有關，主張應用具有疏肝解郁、活血化瘀的藥物治療。王行寬等提倡“如人病心痛不可止治心痛，必須兼治肝”，其系列研究表明自擬的從肝治心組方（人參、郁金、柴胡、熊膽、白芥子、九香蟲、雞血藤等）可增加冠狀動脈血流量、減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷、促缺血心肌血管新生、改善心功能等?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，疏肝行氣活血治法可抑制血小板黏附、聚集性，抗血栓形成，降低膽固醇及甘油三酯含量，減輕主動脈及冠脈內(nèi)膜斑塊的形成和脂質(zhì)沉積，擴張冠脈，增加冠脈流量，改善心肌供血等作用。綜上所述，肝郁血瘀不僅具有理論基礎、臨床療效，也有一定的藥理學佐證。王進自擬疏肝通瘀湯（柴胡、香附、枳殼、延胡索、丹參、紅花、當歸、白芍、川芎、郁金）治療中醫(yī)辨證為肝氣郁滯、心脈瘀阻型冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者83例，取得良好療效，觀察顯示可以緩解心絞痛發(fā)作，明顯改善癥狀。
五、結(jié)論
綜觀以上文獻，通過總結(jié)胸痹心痛其病機治法，可以從中更加系統(tǒng)有條理地看到胸痹病從最初的雛形發(fā)展成一個較為系統(tǒng)的理論體系，在證候、病因病機和治法方藥方面形成了更為清晰的脈絡，為辨治冠心病提供豐富而祥實的理論資料，也必將有助于開拓該病的診療思路和研究。中醫(yī)學重視“治未病”即未病先防、既病防變。中醫(yī)理論有諸多關于胸痹的防治原則，至今仍為后世醫(yī)家所沿用。
作者：李京張明雪金跟海高勃侯攀單位：遼寧中醫(yī)藥大學遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院
1方法
1.1健康管理干預方法
1.1.1對照組:給予針對性健康管理教育［5］。①健康教育:包括OP概念、臨床表現(xiàn)、正確的生活方式以及開展健康知識講座、問題咨詢、教育資料發(fā)放等，每季度1次。②生活方式干預:干預及觀察時間為12個月，包括生活方式干預計劃和健康促進方案。生活方式干預包括:根據(jù)中國營養(yǎng)協(xié)會推薦的膳食營養(yǎng)寶塔圖的健康平衡飲食，包括蔬菜、水果，每天250ml牛奶或豆?jié){，避免高脂飲食和碳酸飲料，戒煙限酒;每天補充碳酸鈣維生素D31片;平均每天接受日曬30min～2h;每天有氧運動30min～1h，平均每周3～5次。每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括平衡飲食、運動、補鈣、日曬等生活方式干預的落實情況，確保落實。
1.1.2觀察組:在對照組基礎上運用中醫(yī)理論對觀察對象的體質(zhì)做出評估并進行辨證施防，具體如下:①氣虛質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰彎背駝，少氣懶言，面色萎黃或發(fā)白，納少腹脹，飯后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，或浮腫，或消瘦，舌淡苔白，脈緩弱無力，或腰背酸痛，雙膝行走無力，甚則輕微運動就引起胸背劇痛。辨證施防:參苓白術散加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有23例。②精虧質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰膝酸軟，眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，遺精耳鳴。偏于陰虛者五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)，陽虛者，舌淡，脈沉細無力。辨證施防:大補元煎加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有26例。③陰虛質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰背疼痛，腰膝酸軟，耳鳴，五心煩熱，失眠多夢，男子陽強易舉，遺精，婦女經(jīng)少舉經(jīng)閉，或崩漏，舌紅，苔少，脈細數(shù)。辨證施防:左歸丸加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有30例。④陽虛質(zhì)OP體質(zhì)特征(腎陽虛證):腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，頭暈目眩，精神萎靡，面色發(fā)白或黧黑，舌淡胖，苔白，脈沉弱，或陽痿，婦女宮寒不孕;或大便久瀉不止，完谷不化，五更泄瀉;或浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起;甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘等。辨證施防:右歸丸加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有21例。
1.2BMD測量及OP判斷標準:采用雙能X線吸收法骨密度儀分別對觀察組和對照組于干預前和干預12個月時測量脊柱前后位L1～4的BMD及T值。T值是受檢者與同性別年輕健康成人比較所得，是評價OP的金標準［6］。根據(jù)WHO骨質(zhì)疏松工作小組制定的標準，T≥－1為骨量正常，T值－1～－2．5為低骨量，T≤－2．5為骨質(zhì)疏松。
1.3統(tǒng)計學方法使用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準。
2結(jié)果
2.1兩組BMD及T值變化兩組干預后BMD和T值均較干預前升高(P＜0．05)，且觀察組干預后高于對照組(P＜0.05)，見表1。
2.2觀察組不同年齡段健康管理前后BMD和T值變化觀察組干預后不同年齡組BMD、T值較干預前均升高(P＜0．05，P＜0．01)，見表2。
2.3OP發(fā)生率兩組干預12個月后均未發(fā)生OP。
3討論
OP是中老年人的常見病及多發(fā)病。OP發(fā)生的重要原因之一是不良的生活方式、鈣及維生素D攝入不足和運動過少。OP帶來的后果遠遠不止患者生理及功能的障礙，而是滲透到國家乃至國際醫(yī)藥衛(wèi)生及經(jīng)濟發(fā)展層面的重大問題。健康管理是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務性管理服務，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學和信息數(shù)字化管理技術模式上的，從生物學、心理學、社會學的角度，實現(xiàn)對每個人進行全面的健康保障服務。其服務特點是通過個性化健康信息的采集、評估，建立健康檔案，進行健康干預和健康跟蹤，達到未病先防，初病早治，慢病控制，把現(xiàn)代醫(yī)學的最新成果與醫(yī)療保健、營養(yǎng)、心理、運動等學科理論有機結(jié)合，開展全程優(yōu)質(zhì)高效的健康管理服務。Winzenberg等針對470例健康女性為期2年的隨機研究發(fā)現(xiàn)，骨量報告反饋和骨質(zhì)疏松專項書面教育對BMD提高和健康行為塑造有顯著作用。Lock等發(fā)現(xiàn)，生活方式干預能防治OP，增強活性維生素D功能，有效降低骨轉(zhuǎn)換。本研究結(jié)果提示，觀察組干預后BMD和T值均較干預前明顯改善。
Conn等分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的健康教育、健身運動和日常健康行為塑造，有目的的自我監(jiān)測等健康干預措施，對各種慢性病人群的生活質(zhì)量提高，并發(fā)癥的預防和醫(yī)療費用的減少有重要意義。陳玉平和劉雪琴認為的危險因素包括:老年、女性、白種人或亞洲人、正常或過早絕經(jīng)、吸煙、過量飲酒、飲用咖啡和濃茶、久坐、較少或不鍛煉、鈣攝入不足、接受日照少、不合理用藥和某些疾病等，其認為健康教育內(nèi)容應該包括補鈣、運動、合理用藥、定期體檢及監(jiān)測BMD，并列舉舉辦學習班、通過媒體傳播防治OP的知識、開辦OP咨詢門診等。李紅桂和胡陳蔚運用合理飲食、鍛煉身體、建立良好生活習慣、注意適當接受日曬、適當補鈣等綜合健康教育干預，發(fā)現(xiàn)干預組50歲、60歲年齡組OP患病率低于對照組相同年齡組，干預組50歲以上各年齡組嚴重OP患病率低于對照組相同年齡組。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同年齡段干預后BMD值及T值與干預前比較均明顯增加，提示觀察組針對性的健康管理教育是預防原發(fā)性OP的有效手段，同文獻報道相符。
對于OP中醫(yī)辨證分型，目前臨床缺乏統(tǒng)一標準，但權(quán)威學術著作和很多中醫(yī)醫(yī)家認為骨質(zhì)疏松與腎、脾、肝關系最密切，以腎虛證為主?！吨兴幮滤幹委煿琴|(zhì)疏松癥的臨床研究指導原則》將OP分為肝腎不足證、脾胃氣虛證兩證?！豆莻茖W》將本病分為脾氣虛型和腎陰虛型。謝雁鳴等歸納OP的癥候為腎陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證，主要證候因素為陰虛、陽虛、氣虛、氣滯濕濁和血瘀。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后BMD值及T值較對照組升高，表明針對骨質(zhì)疏松的健康管理加個性化的“辨證施防”能延緩骨質(zhì)疏松進展，延緩其發(fā)生或惡化，以及避免其出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
本研究以中醫(yī)學“未病先防”觀念為指導，并使用中醫(yī)學辨證論治的思維，對研究對象的體質(zhì)做出評估，從而對OP進行有針對性的、個性化的“辨證施防”措施，發(fā)揚了中醫(yī)藥學預防疾病的可操作優(yōu)勢，結(jié)論認為能有效延緩OP的進展，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，這對于OP的預防具有一定的臨床指導意義。但本研究的不足之處在于高危人群樣本量偏少，且觀察時間僅12個月，具有一定的局限性，下一步要進行多中心，大樣本量的研究來完善。
作者：謝棟陳大軍馬國亮蒙喜永劉珍春葉漢深單位：解放軍421醫(yī)院健康管理中心
1表型的可塑性與證候的形成、演變有相似之處
表型是個體發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，具有一定的可塑性，受生物基因型和環(huán)境等因素影響，機體內(nèi)存在的許多分子生物過程、機體所處的環(huán)境改變均會影響疾病的表型。在COPD發(fā)生發(fā)展過程中，每位患者均有各自的特點，或表現(xiàn)為肺氣腫、或表現(xiàn)為頻繁的發(fā)作加重、或表現(xiàn)為FEV1的急速下降。從中醫(yī)學角度看，疾病的發(fā)生、發(fā)展同樣受體質(zhì)、環(huán)境等多方面因素影響，一個疾病可能表現(xiàn)為不同的證候類型，疾病表現(xiàn)出不同的證型時對健康的損害程度可能存在差異，且中醫(yī)證候存在一定的演變過程，環(huán)境、體質(zhì)、遺傳因素等均對證候表現(xiàn)有影響。
《素問?六元正紀大論》謂“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃大榮，民乃厲，溫病乃作，身熱，頭痛，嘔吐……”，表明病證的發(fā)生發(fā)展與外界環(huán)境密切相關。有研究者就體質(zhì)與糖尿病、原發(fā)性高血壓表型相關性的研究表明，疾病不同的表型特征與體質(zhì)類型有一定關聯(lián)，體質(zhì)類型對證候類型形成有一定影響，亦可制約證候的轉(zhuǎn)歸和傳化，而證候發(fā)生后的表現(xiàn)又受體質(zhì)類型的制約。另外，對生物而言，部分基因結(jié)構(gòu)的改變能引起復雜疾病、影響疾病表型的改變。且具有同種基因型的生物在不同環(huán)境下可表現(xiàn)出不同的表型，具有相同基因型的生物可因基因表達譜和表達程度不同而呈現(xiàn)不同表型，所以表型本身是復雜的，表型之間又存在著復雜的關系。如同證候的形成、確定需同時具備幾個必備的要素。一個癥狀不可能構(gòu)成一種表型，也不可能據(jù)此明確一個證型，多個互有聯(lián)系的癥狀、體征等組合成一種表型或一種證候。同時，證候類型亦會隨著疾病的發(fā)展而演變，證候之間也往往存在兼夾，使疾病的診治更加復雜。所以，有必要將COPD的證候研究與表型研究相聯(lián)系，通過對復雜問題的分析，梳理出更清晰化的脈絡。
2基于表型異質(zhì)性的個體化治療與辨證論治個體化診療的良好契合
醫(yī)學對表型研究的最終目標是為了發(fā)現(xiàn)具有獨特預后或治療特征的患者組別。COPD作為一種具有肺和多種肺外效應的多系統(tǒng)疾病，在臨床表現(xiàn)、生理學、影像學、對治療的反應、肺功能下降速度和死亡等方面存在明顯的異質(zhì)性。目前普遍認為應根據(jù)不同的臨床分型采取更具針對性的個體化治療，也就是以每個患者的信息為基礎，通過一定的方法對患者進行詳細分類，然后針對不同類別實施個體化的治療和預后判斷。深入認識COPD的表型及其異質(zhì)性，有助于制定具有針對性的個體化治療方案。中醫(yī)學體現(xiàn)了一種個體化的醫(yī)學模式，辨證論治是實現(xiàn)個體化的重要手段。通過對每位患者四診信息的采集和分析，將COPD這個復雜疾病進行分型論治，在此同時，又針對每位患者的實際情況進行方案調(diào)整。而且，與其他個體化診療不同，中醫(yī)辨證論治方法的有效性經(jīng)歷了數(shù)千年的臨床檢驗，這些先驗性的知識，為疾病治療提供了豐富的方案和展示了實際的效果，至少在短期內(nèi)，是非常有價值的。因此，在表型研究的基礎上，進一步了解表型與中醫(yī)辨證的相關性，并將表型與中醫(yī)證型有機結(jié)合起來，將會為個體化治療提供更有力的支撐。
3小結(jié)
COPD表型的研究目前尚處于起步階段?；诒硇偷恼w觀、可塑性、異質(zhì)性、個體化等特征，表型研究的方法可以借鑒用于證候研究，為COPD個體化辨證論治提供基礎。同時，亦可將表型研究與證候相結(jié)合，制定兼有證候元素的表型，為中醫(yī)藥更多地參與COPD的診治及預后判斷奠定基礎和依據(jù)。無論從哪個角度，都將更有利于COPD臨床診治及預后的判斷。總之，從微觀的基因角度認識表型的本質(zhì)是現(xiàn)代醫(yī)學采用的方法，但隨著對COPD整體觀治療理念的提出，從中醫(yī)學整體觀出發(fā)，從宏觀、整體辨證角度出發(fā)，可為表型的認識提供了一個新的視角。
作者：楊榮源李際強劉云濤單位：廣東省中醫(yī)院
1加強中醫(yī)基本功訓練，奠定中醫(yī)思維基礎
中醫(yī)思維能力的形成，必須以扎實的中醫(yī)基本功為基礎。按照中醫(yī)學人才成長規(guī)律施教，中醫(yī)學知識、理論以“夠用”為度，強化基本實踐技能培養(yǎng)，使學生能夠熟練運用中醫(yī)理、法、方、藥進行內(nèi)、外、婦、兒等臨床各科常見病、多發(fā)病的診治；具備對急、難、重癥病人的初步診斷及處理的能力。為此，在高職中醫(yī)學專業(yè)教改過程中，設計并實施“521能力工程”作為對本專業(yè)學生的最基本要求，即要求學生熟練掌握50種常見單一或相兼脈象的特征及主病，200種中藥的功效和主治病證，100種農(nóng)村、基層常見病證的中西醫(yī)診斷與處置，100個方劑的組成、功效及應用，100個腧穴的定位、主治及手法，100首民間土單驗方的適應證。
2采取“雙導師制教學”，實施個性化中醫(yī)思維培養(yǎng)
“校院一體、雙導師制教學”的人才培養(yǎng)模式是依據(jù)中醫(yī)人才成長的基本規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)學自身特點，在現(xiàn)代院校教育基礎上，融入傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育的人才培養(yǎng)模式，達到院校教育與師承教育互為補充。學生從入校開始，除要完成正常中醫(yī)高職教育所要求的學習內(nèi)容以外，同時在附屬醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)骨干醫(yī)生中，為其選配臨床指導教師，讓學生在跟師實踐過程中，零距離感受帶教老師的職業(yè)道德、臨床技能和學術魅力，一對一實施個性化培養(yǎng)，提升中醫(yī)思維能力和臨證悟性；盡早接受醫(yī)院環(huán)境熏陶，潛移默化地受到專業(yè)實踐教育；盡早與患者接觸，通過親眼目睹患者的痛苦，增強學生的責任意識，激發(fā)學生專業(yè)興趣和學習動力，提高其刻苦訓練專業(yè)技能的自覺性；增強感性認識，不斷提高學生動手能力和診治技術水平，有效縮短學生臨床實習期的崗位適應時間，提高畢業(yè)生崗位適應能力，實現(xiàn)人才培養(yǎng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系崗位需求相對接。
3結(jié)合課程特點，凸顯中醫(yī)思維特色
在中醫(yī)專業(yè)基礎課、臨床課教學中，要善于結(jié)合不同課程特征，加強中醫(yī)思維方法教學，學會用中醫(yī)方法解決臨床問題。中醫(yī)基礎理論的哲學思維、類比思維、整體思維，中醫(yī)診斷學的辨證思維、司外揣內(nèi)思維，中藥學、方劑學及臨床課程的形象思維、中和思維，重視農(nóng)村常用草藥、單驗方的介紹，突出中醫(yī)藥在治療功能性疾病、心理疾病、免疫缺陷性疾病、代謝疾病、病毒感染性疾病等方面的特色與優(yōu)勢［3］。圍繞教學內(nèi)容，針對不同課程特點，在傳統(tǒng)講授法的基礎上，可設計問題式教學法、啟發(fā)式教學法、討論式教學法、案例式教學法等形式多樣的教學方法，突出“以學生為主體，以教師為主導，教學做一體化”的教學理念，讓學生用課堂學到的知識、內(nèi)容，用中醫(yī)思維方法去分析討論問題，提高中醫(yī)思維綜合運用能力。
4強化實踐教學環(huán)節(jié)，著力培養(yǎng)中醫(yī)思維運用能力
（1）連貫性病案教學。高職中醫(yī)學專業(yè)的專業(yè)技能培養(yǎng)，最終應與今后順利通過國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試和較強臨床能力相對應，其中病案教學是必要的環(huán)節(jié)。根據(jù)不同課程特點，收集具有典型性、代表性、一定復雜度的病案作為教師教學和學生實訓使用，形成連貫性的中醫(yī)案例教學體系，系統(tǒng)培養(yǎng)學生臨床思維能力和綜合分析應用能力。中醫(yī)基礎類課程通過簡單病案分析，使學生了解中醫(yī)學的特色思維和方法，逐步形成中醫(yī)思維方式，學會用中醫(yī)的思維方法分析和解決問題，幫助理解中醫(yī)學理論，培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)興趣；臨床課通過案例分析，邊學邊練，學生從最初的思維程式化模仿，逐漸過渡到嫻熟運用，循序漸進，其臨床診療水平就會發(fā)生質(zhì)的飛躍，并萌發(fā)出新的思維。（2）系統(tǒng)性臨床技能訓練與考核。充分利用校內(nèi)實訓室、教學醫(yī)院，通過實驗實訓課、實踐技能強化訓練、第二課堂、社會實踐等環(huán)節(jié)，開展臨床綜合實訓課程，融教學做一體，實行項目驅(qū)動、情景教學等多種形式的“做中學、做中教”教學模式［4］，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生的職業(yè)素養(yǎng)、動手能力和臨床思維。編寫各門專業(yè)課程的實訓大綱和實訓指導書，制定各門專業(yè)課程操作技能考核項目及標準。課終對各門專業(yè)課程進行操作技能考核并將成績按30％～80％計入總分。（3）臺階遞進式病歷書寫訓練。病歷書寫是中醫(yī)學專業(yè)學生的基本功，也是訓練學生中醫(yī)思維能力的重要手段，直接關乎到畢業(yè)生臨床工作能力。對學生分階段從處方書寫、門診病歷到?？撇v、完整病歷等各種醫(yī)療文書進行強化訓練。一年級完成處方書寫，熟悉門診病歷書寫；二年級掌握門診病歷書寫；三年級通過臨床實習完成10份完整病歷，要求甲級病歷80％以上。（4）反復臨床實踐。提高中醫(yī)學專業(yè)學生臨床能力，讓學生早臨床、多臨床、反復臨床［5］，充分利用校內(nèi)外實訓基地，通過雙導師制教學、課間見習、暑期見習及畢業(yè)實習等一切臨床實踐教學環(huán)節(jié)，由淺入深，不斷強化中醫(yī)思維方法在臨床實踐中的綜合運用能力，從了解中醫(yī)，到感悟中醫(yī)、領略中醫(yī)，直至學會中醫(yī)。
5傳承中醫(yī)文化，建立系統(tǒng)中醫(yī)思維模式
中醫(yī)學是在濃厚的中國古代哲學基礎上發(fā)展起來的一門具有理性思辨和哲學睿智的醫(yī)學科學，是中國傳統(tǒng)文化的精髓，而在校學生是在現(xiàn)代科學知識環(huán)境下成長的，經(jīng)過嚴格的數(shù)、理、化等現(xiàn)代科學的熏陶，中國傳統(tǒng)文化底蘊不足。依托學校地處醫(yī)圣故里的人文優(yōu)勢，以傳承與創(chuàng)新中醫(yī)文化為切入點，營造科學嚴謹?shù)男@文化氛圍，推進校園中醫(yī)藥文化建設，提升學生中醫(yī)文化底蘊，讓學生感受中醫(yī)文化的魅力，領略祖國醫(yī)學的博大精深，傳承嚴謹治學的科學態(tài)度，讀懂醫(yī)學工作者的責任與使命。加強《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典課程學習，使學生舉一反三，逐步建立中醫(yī)思維模式。分兩個階段開設中醫(yī)思維方法課，低年級以中醫(yī)思維基本知識為主，高年級加強中醫(yī)思維綜合訓練，從而形成系統(tǒng)的中醫(yī)思維體系。
6多元化學生成績評價，加強中醫(yī)思維方法運用的考核
圍繞高職中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標，積極改革學生成績評價辦法，建立多元化、形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評價體系。形成性評價加強對中醫(yī)專業(yè)基本功考核、中醫(yī)思維方法運用考核、學習態(tài)度考核等，并根據(jù)評價結(jié)果，不斷修正教與學的方法、內(nèi)容；終結(jié)性評價主要采用理論考試、實踐技能考核等形式，加大中醫(yī)思維能力考核內(nèi)容；畢業(yè)綜合考試側(cè)重于考查學生綜合運用所學知識分析問題、解決問題能力及臨床思維能力。
7體會
以能力為本位，凸顯中醫(yī)思維能力培養(yǎng)，設計并實施“521能力工程”，提升畢業(yè)生專業(yè)基本能力和發(fā)展?jié)摿?；以“校院一體，雙導師制教學”改革為重點，院校教育與師承教育互為補充，滲透中醫(yī)思維方法的個性化教學，改革高職中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式；通過連貫性病案教學、系統(tǒng)性臨床實訓、臺階遞進式病歷訓練、反復臨床實踐，實現(xiàn)專業(yè)與崗位的無縫對接，在實踐中提升學生中醫(yī)思維能力，強化實踐育人。通過本項目推廣實施，提高了中醫(yī)學專業(yè)學生專業(yè)素質(zhì)，中醫(yī)基本功扎實，能夠熟練運用中醫(yī)思維方法和手段處理農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病，崗位適應時間明顯縮短。
作者：方家選郭延東趙增強李昌單位：南陽醫(yī)學高等專科學校
1基于臨床觀察對方證關聯(lián)的探索
方證關系的臨床研究主要是針對臨床特定病證對不同方藥效用所進行的比較觀察，涉及方劑運用的證候規(guī)律及其安全、有效性評價等，較為多見的是基于臨床資料運用相關數(shù)據(jù)分析技術對方藥與病證關聯(lián)規(guī)律所進行的探查。收集當代名老中醫(yī)治療流行性感冒醫(yī)案72則，采用統(tǒng)計軟件進行病因與中藥、證候與中藥、癥狀與中藥之間的關聯(lián)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn):①從病邪來看，風邪所致流行性感冒與連翹、金銀花和桂枝關聯(lián)度較高，火邪與連翹和金銀花、寒邪與桂枝和麻黃、暑邪與香薷的關聯(lián)度較高;②從證候來看，風熱犯表證與連翹、金銀花、黃芩的關聯(lián)度較高、風寒束表證與桂枝的關聯(lián)度較高;③從癥狀來看，惡寒與麻黃、桂枝、荊芥、防風，發(fā)熱與連翹、金銀花、黃芩、柴胡，頭痛與羌活、桂枝，噴嚏、鼻塞流涕與荊芥、防風、麻黃，咳嗽與桔梗、百部、黃芩、天花粉的關聯(lián)度較高。龔燕冰等對2501例糖尿病病歷數(shù)據(jù)庫進行分析，從所涉及的122首中藥方劑中選出使用頻數(shù)最多的生脈飲、六味地黃湯和四君子湯3首，分析其與癥狀之間的關聯(lián)關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用生脈飲的患者倦怠乏力、口干口渴、溲頻尿多、肢體麻木、視物模糊、口渴欲飲、夜尿頻多、氣短懶言等癥出現(xiàn)的頻率較高;服用六味地黃湯的患者倦怠乏力、口渴欲飲、視物模糊、夜尿頻多、口干口渴、肢體麻木、氣短懶言、腰膝酸軟等癥出現(xiàn)的頻率較高，且這些癥狀之間存在多重相關的關聯(lián)關系。李欣等基于文獻回顧及課題組前期臨床數(shù)據(jù)，運用經(jīng)典統(tǒng)計和數(shù)學集對分析相結(jié)合的方法分析了尋常型銀屑病血熱證與所用方藥的相關性，結(jié)果顯示荊芥、白芍、白鮮皮、蜈蚣、全蝎、苦參、金銀花、土茯苓、蛇莓、牡丹皮、生地黃、重樓、赤芍、地膚子、莪術等藥味用于治療尋常型銀屑病血熱證均為強同勢，提示以上中藥與尋常型銀屑病血熱證之間具有較高的關聯(lián)性。一項從方證對應及療效關系的角度進行的臨床循證研究以冠心病心絞痛的中醫(yī)氣虛血瘀證和痰瘀互阻證為切入點，選擇中成藥參芍片和丹蔞片，其中氣虛血瘀證和痰瘀互阻證的方證對應組分別給予參芍片+丹蔞片模擬劑和丹蔞片+參芍片模擬劑，二證的方證次對應組則分別給予丹蔞片+參芍片模擬劑和參芍片+丹蔞片模擬劑(模擬劑在外觀形狀、大小、顏色、重量及包裝外觀上均與真實的參芍片和丹蔞片完全相同)，西藥對照組給予雙模擬劑，各組均治療28天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗中的方證對應組在心絞痛緩解、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、炎癥因子、斑塊因子、血栓因子改善等方面均顯著優(yōu)于方證的次對應組及常規(guī)西藥組，從循證醫(yī)學的角度論證了中醫(yī)方證對應及其辨治經(jīng)驗。
2基于文獻信息對方證規(guī)律的探查
隨著對“方證相關”概念的認同，方藥文獻學的研究正在從以往只是關注方藥配伍，開始轉(zhuǎn)向?qū)Ψ脚c證及其之間對應規(guī)律的探討。有研究以《中醫(yī)方劑大辭典》中活血祛瘀方為對象，對所收集的歷代活血化瘀方的信息進行標準化處理后，運用數(shù)據(jù)挖掘技術，在獲得此類方劑的主治病證(病名、證候、癥狀、病機等)和方藥內(nèi)容(高頻藥物/藥對/藥團、基本配伍結(jié)構(gòu)、類別、劑型、用法)的基礎上，首次對其中的方藥要素與方證要素的關聯(lián)性進行研究，以發(fā)現(xiàn)歷代活血祛瘀方中蘊存的“證—法—方—藥”關聯(lián)規(guī)律。此后又有研究以類方為對象，對柴胡類方的界定和《中醫(yī)方劑大辭典》柴胡類方的收集及其方藥(方名、方源、藥物、劑量、劑型、用法)和病證(病因、病機、病名等)要素進行規(guī)范化處理的基礎上，建立柴胡類方的方證信息數(shù)據(jù)庫，運用頻次分析、關聯(lián)規(guī)則、聚類分析等方法，從不同角度探查柴胡類方的方藥證治規(guī)律。劉芳等以古方烏梅丸為切入點，通過對其歷代證治的相關文獻的搜集整理與數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該方的應用規(guī)律。路振宇等應用數(shù)學狀態(tài)空間理論，在建立陰陽球—八綱三級結(jié)構(gòu)系統(tǒng)模型的基礎上，基于不同藥物在寒熱、表里、虛實不同維度上的作用趨勢給予賦值，對《傷寒論》中常用的73味中藥和112首方的空間質(zhì)點矢量位置及其變化規(guī)律進行表征，試圖在八綱證治的模型框架中通過藥、方、證的空間質(zhì)點中的位置變化來直觀呈現(xiàn)《傷寒論》方的方證對應規(guī)律。
3基于“以方測證”對證候模型的辨識
“以方測證”作為證候模型研究的一種思路被廣泛沿用至今。王文萍等采用持續(xù)缺氧的方法復制慢性間歇性缺氧小鼠模型，選擇體重、攝食量、自發(fā)活動及心電圖等指標，觀察補氣養(yǎng)陰方劑生脈散對該模型作用，通過其有效性以判斷該模型的中醫(yī)證候的屬性。李俊麗以甲狀腺片懸液灌胃復制腎陰虛大鼠模型，觀察該模型和經(jīng)左歸飲作用后的模型大鼠的肝、腎、血中的蛋白組學的變化，以探討腎陰虛證的分子內(nèi)涵及左歸飲方所作用的蛋白靶標。這種根據(jù)“方因證而效”的經(jīng)驗，通過相關方藥對模型干預的有效性以論證模型證候類屬，在思路上雖然有一定的合理性，但由于研究中缺乏公認的療效標準和排他性的組別設計，在方法學上曾受到質(zhì)疑。鑒于此，近年出現(xiàn)了基于“異方同證”探查證候模型的研究思路，即針對某一待測病證模型，通過比較、評價多個相關驗方對該模型作用的綜合效應，以獲得該模型的中醫(yī)證候?qū)傩?。如在復制二甲基亞硝?DMN)誘導的大鼠肝纖維化模型的基礎上，比較茵陳蒿湯、茵陳五苓散和梔子柏皮湯對該模型的防治效應，綜合分析發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯對該模型效應最好，并根據(jù)方證關聯(lián)性原理推測該模型屬于中醫(yī)濕熱證候的研究。有研究從“同方異證”角度，通過比較同一方劑作用于不同病證模型或同一疾病不同階段的證候模型后的效應，以辨識或判斷被研究模型的中醫(yī)證候?qū)傩?。如在用去勢法、羥基脲法及利血平法分別復制大鼠兩個腎虛模型、脾虛模型的基礎上，大鼠尾根部皮下注射Ⅱ型膠原與不完全弗氏佐劑混合物誘導出關節(jié)炎(CIA)的不同中醫(yī)證候模型，之后均給以益腎蠲痹丸灌胃處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益腎蠲痹丸對兩個腎虛證、脾虛證、單純性CIA四個模型大鼠均有一定的治療作用，其中以對兩個腎虛證CIA大鼠的治療作用較優(yōu)，尤以對去勢法腎虛證CIA的治療效果最佳，推測去勢法腎虛證CIA模型與關節(jié)炎腎虛證更相符。另有研究采用高脂高糖喂養(yǎng)大鼠4周后腹腔注射鏈脲佐菌素(STZ)制備糖尿病大鼠模型，以空腹血糖、隨機血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、糖化血清蛋白、胰島素、胰高血糖素以及胰腺病理變化為效應指標，比較滋陰方(增液湯)、益氣養(yǎng)陰方(生脈散)、滋陰補陽方(腎氣丸)對不同時期(4、8、12周)模型大鼠干預后的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同方藥對不同時期模型的干預作用有明顯差異，其中腎氣丸、生脈散、增液湯分別對Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期具有較好的干預效果，由此推測此模型的初期(Ⅰ期)偏于陰陽兩虛，中期(Ⅱ期)偏于氣陰兩虛，后(期Ⅲ期)偏于陰虛。
4基于“以證探效”對類方效應的評價
方劑的藥理研究通常涉及到效應評價和機理探查兩個方面，以往研究大多是選用正常和疾病模型動物作為研究對象。但在中醫(yī)“方證相關”的原理中“方效依證而顯”，即方劑效用與其作用對象(證候)具有密切關系。目前這一概念正在影響方劑藥理學的研究取向，表現(xiàn)為研究中更加關注對中醫(yī)證候或病證結(jié)合模型的選擇，通過對病證內(nèi)涵與方藥效用相互印證來探查方藥作用機理的思路。如胡小勤等在以往單一的缺血性腦卒中模型觀察的基礎上，通過建立該病的氣虛血瘀證模型，選擇糖代謝、脂代謝、血液流變學及腦細胞凋亡等多項指標，比較補陽還五湯和黃芪桂枝五物湯對該病證模型大鼠的防治效應，以探討體現(xiàn)不同治法的方劑在效應上的差異。另有研究運用血清藥理學方法和蛋白質(zhì)組學技術，比較分析正常人、高血壓病氣虛血瘀證患者、高血壓病氣虛血瘀證患者口服補陽還五湯后的不同含藥血清對體外培養(yǎng)人臍靜脈血管內(nèi)皮細胞株(CRL-1730)蛋白組學的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，高血壓病氣虛血瘀證患者血清作用的內(nèi)皮細胞的30個差異蛋白中有16/14個蛋白上調(diào)/下調(diào);與高血壓病氣虛血瘀證組比較，服用補陽還五湯的血清作用的內(nèi)皮細胞的14個差異蛋白質(zhì)中有9/5個上調(diào)/下調(diào)，其差異蛋白的功能多與細胞凋亡有關，為認識高血壓病氣虛血瘀證的內(nèi)涵和補陽還五湯調(diào)節(jié)凋亡作用機制提供了一定的蛋白組學依據(jù)。高月等運用基因、蛋白及代謝組學技術，在作用對象的整體、細胞及分子和方藥的全方、有效部位及組分不同層面上，觀察補血方四物湯對輻射損傷、化學損傷及綜合放血引起的不同血虛證模型的作用，以探查補血名方四物湯的補血效用機理及其物質(zhì)基礎，該研究則較為集中的反映了這一領域中多角度、綜合運用多種技術的特點。
5對方證關聯(lián)現(xiàn)象的論證及其內(nèi)涵的探討
利用同一病證模型比較不同方藥的作用異同以論證經(jīng)驗中的方證對應關系，正在成為方證相關領域的主要探索。嚴蓓等采用丙腎上腺素注射+剝奪睡眠的方法復制氣陰兩虛證心肌缺血性大鼠模型，運用氣相色譜/飛行時間質(zhì)譜(GC-TOF/MS)檢測技術，比較分析生脈注射液、丹參注射液和普萘洛爾對該模型大鼠的心肌病理、血漿ET及代謝組學的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論從PLS-DA散點圖還是從內(nèi)源性化合物變化個數(shù)來看，生脈注射液的療效都優(yōu)于其他兩種藥物;研究還發(fā)現(xiàn)代謝物組學的變化與心血管和睡眠密切相關的指標內(nèi)皮素-1的變化相一致，生脈注射液的作用與調(diào)節(jié)能量代謝、脂代謝、氨基酸代謝等多條代謝途徑有關，為生脈散與氣陰兩虛證(心肌缺血)對應及其機制提供了一定的依據(jù)?；谥嗅t(yī)證候的外觀表征特點，將中醫(yī)證候與實驗室指標結(jié)合以綜合評價療效是此類研究中值得關注的方面。如以血壓、面部溫度、抓握能力及狂躁打斗等為綜合指標，比較羚角降壓方、天麻鉤藤方、金匱腎氣方對灌服附子湯、鹽水+注射麻黃堿誘發(fā)的高血壓肝陽上亢證大鼠模型的干預效應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤方、羚角降壓方均能緩解大鼠的狂躁癥狀，改善“腰膝酸軟”、“面部烘熱”，降低收縮壓;金匱腎氣方雖可緩解模型大鼠的“腰膝酸軟”癥，改善其毛色，但不能緩解躁狂癥狀，也沒有降壓作用，表明天麻鉤藤方和羚角降壓方有平肝潛陽的作用，與該證模型具有較高的關聯(lián)性。另有研究在復制肝郁脾虛證大鼠模型的基礎上，系統(tǒng)觀察柴胡疏肝散、四君子湯、柴疏四君湯對該模型的外觀表征和包括胃腸系統(tǒng)在內(nèi)的多個系統(tǒng)的生理、病理指標的影響，發(fā)現(xiàn)此3方對于肝郁脾虛模型均有不同程度的調(diào)節(jié)作用，其中以柴疏四君湯的效果最佳，表明柴疏四君湯與肝郁脾虛證具有較高的相關性，為全面認識中醫(yī)肝郁脾虛證及其方證相關的現(xiàn)代內(nèi)涵提供了一定的客觀依據(jù)。還有研究通過復制中醫(yī)肝郁、脾虛、肝郁脾虛模型，比較柴疏四君湯對此3個模型作用的效應差異，從“同方異證”角度來探查中醫(yī)方證的關聯(lián)性及其生物學內(nèi)涵。網(wǎng)絡藥理學是將藥物作用網(wǎng)絡與生物網(wǎng)絡整合在一起，分析藥物在此網(wǎng)絡中與特定節(jié)點或模塊的相互作用關系，從而理解藥物和機體相互作用的一門科學，為中醫(yī)方證內(nèi)涵的認識提供了新的研究思路。牛旭艷等［37］以熱證類風濕性關節(jié)炎(RA)為切入點，運用定向文本挖掘，篩選出治療RA熱證的常用中藥(黃柏、知母、蒼術、牛膝)，通過PubChem小分子化合物數(shù)據(jù)庫檢索到該4種中藥的有效成分涉及到的人類活性靶蛋白，通過比較分析獲得典型RA熱證患者與正常人的外周血CD4+T細胞的差異基因，進一步利用IPA生物分析軟件，分別構(gòu)建針對RA熱證的中藥靶標蛋白及RA熱證相關基因的相互作用網(wǎng)絡，比較分析二者的生物學通路的異同來探討“藥—證對應”的機制。李梢等從生物網(wǎng)絡調(diào)控的角度探查中醫(yī)寒/熱證與熱/寒方藥關聯(lián)的生物網(wǎng)絡，從臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的4000多種被詳細描述的疾病中篩選出21種寒證和38種熱證的相關疾病，比較寒證與熱證相關疾病的致病基因分布，發(fā)現(xiàn)熱證相關疾病的致病基因顯著分布于細胞因子通路，兩組疾病的共同致病基因顯著分布于神經(jīng)遞質(zhì)通路;網(wǎng)絡拓撲結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)寒、熱證生物分子網(wǎng)絡具有無標度特性;以寒、熱證網(wǎng)絡中的多個關鍵節(jié)點作為靶點，比較寒、熱方劑對類風濕性關節(jié)炎大鼠的干預效應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱性藥(附子、白術、桂枝、卷柏)作用于寒證網(wǎng)絡節(jié)點，而寒性藥(苦參、黃柏、青風藤、萆薢)主要作用于寒證和熱證的網(wǎng)絡節(jié)點。雖然此類研究的結(jié)果與中醫(yī)方藥—病證內(nèi)涵的真實聯(lián)系還有待全面論證，但作為一種思路具有借鑒意義。此外，基于中醫(yī)證的時間演變特性對變化中的證進行方藥動態(tài)干預以探討方證關系的研究，通過對疾病背景下的證候分布規(guī)律，特別是在了解其證隨時間演變的規(guī)律的基礎上，探查相關方藥干預效應及其藥物進退規(guī)律的研究，將有助揭示方證關系的科學內(nèi)涵，并孕育對病證結(jié)合辨治規(guī)律認識的突破。
6存在的問題與展望
綜上，有關方證相關內(nèi)涵的各類研究正在推進該領域的發(fā)展，其中從方藥文獻和臨床辨治經(jīng)驗的角度探查方證關聯(lián)的內(nèi)容將為認識方證關系提供經(jīng)驗依據(jù);基于方證關系中“方證異同”的經(jīng)驗，從“同方異證”和“異證同方”不同角度開展的“方證相關”的臨床和實驗研究，為論證中醫(yī)的方證對應提供了客觀實證依據(jù);而基于系統(tǒng)生物學，綜合運用現(xiàn)代多種分析技術，特別是在系統(tǒng)、器官、組織細胞及分子多個層面上圍繞方證關聯(lián)及其內(nèi)涵的探查，則將推進對中醫(yī)辨證論治科學內(nèi)涵的全面揭示。目前該領域研究中存在的問題主要有:①在方證關聯(lián)的臨床觀察中，除了排他性組別的設計受到倫理學限制外，還存在諸如辨證的模糊性、患者樣本的不均衡性、療效評價不統(tǒng)一等需要解決的問題;②在方證規(guī)律的文獻研究中，除了受到古代方藥文獻中有效信息缺失的限制外，還面臨文獻搜集不全、資料處理不規(guī)范、方證關聯(lián)規(guī)律分析適宜方法的選擇等問題;③在基于“以方測證”對證候模型的研究中，由于中醫(yī)證候內(nèi)涵目前還不清楚，有關證候模型的復制方法、內(nèi)涵表征、模型效用等均有待進一步評價;④在“以證探效”對方劑效應及機理的研究中，存在諸如適宜模型的選擇、效應指標與中醫(yī)證候的關聯(lián)性、多指標的綜合效應評價等問題;⑤方證關聯(lián)及其內(nèi)涵的研究中，除了可利用的中醫(yī)證候模型太少外，諸如如何選擇適宜的關聯(lián)病證及關聯(lián)方藥作為研究切入，如何設定方證關聯(lián)探查的維度或范圍，如何判斷方證之間的關聯(lián)大小，如何在整體—系統(tǒng)—器官—組織及分子不同層面及其相互聯(lián)系的角度來認識方證關聯(lián)的內(nèi)涵等均是有待探討的課題。由于中醫(yī)病證系統(tǒng)、方藥系統(tǒng)及其相互關系的復雜性，引入系統(tǒng)生物學方法及復雜數(shù)據(jù)的分析技術正在成為該領域研究的趨勢。同時，中醫(yī)病證涉及到整體、系統(tǒng)、器官、組織、細胞及分子等不同生物學層面，方藥則涉及到藥味、部位/組分、成分等不同的物質(zhì)層面，對其關聯(lián)效應的探查則可能因目標不同而有藥理作用譜和化學指紋圖譜不同方向上的側(cè)重。方證關聯(lián)探討的結(jié)果最終如能在這兩個方向上實現(xiàn)邏輯對接，無疑將成為對中醫(yī)辨證論治科學內(nèi)涵的完美論證。
作者：劉進娜謝鳴單位：北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院國家重點方劑學學科北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號
1借助病案，提高學生學習興趣，培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維能力
由于學生沒有接觸過臨床，對于課堂教授的理論知識，在臨床上是否用得上存有很大的疑問。因此選擇病案式教學，通過病案實例，激發(fā)學生學習的興趣。病案教學的主要目的是培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。教師針對所講授理論知識的重點難點，選擇合適的病案，根據(jù)教學要求，引導學生靈活運用理論知識，從疾病的臨床特征到診斷治療，使得基礎知識轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，有助于學生知識的鞏固和能力的培養(yǎng)。
2契合大綱，選擇并編制病案
在病案教學過程中，教師要圍繞教學大綱中的要求，精選并設計、編制病案，使得病案教學能夠成為理論教學的良好補充。首先，在病案的選擇上，要經(jīng)典、準確、簡單，一個病案能說明一個問題即可。其次，針對所講授的疾病的關鍵知識點選擇病例，針對大綱要求的知識點，對病例進行編輯，尤其是對典型癥狀、關鍵時點等學生易混淆的知識點進行突出描述，有利于學生記憶知識點。再次，根據(jù)學生水平、教學層次要求，應用名醫(yī)醫(yī)案，提出問題－啟發(fā)－討論－總結(jié)，提高學生綜合應用能力。在醫(yī)學課程的教學課程中，不僅要教學生掌握疾病的診斷要點治療方案，還要對學生的診療能力進行培養(yǎng)。病案教學就能夠很好地對理論教學進行補充，充分利用病案教學，有助于提高學生的臨床診療能力。
3病案式教學與啟發(fā)式教學相結(jié)合，注重學生能力培養(yǎng)
病案式教學的關鍵在于應用關鍵知識點，分析典型病例，有利于學生記憶知識點。與理論知識教授的方式不同，病案式教學要以啟發(fā)式教學為主，以學生為主體，重點啟發(fā)學生的創(chuàng)造性思維，以培養(yǎng)學生的好奇心，開創(chuàng)思維為主要目的。理論知識教授由于授課內(nèi)容較多，所以以課堂講授為主，為了使學生全面掌握疾病發(fā)生發(fā)展、診斷治療的基本理論，通過教師提出病例，學生進行討論等多種方式，避免理論課中講授為主的教學方式，可以更好地提高學生的學習興趣，提高教學效率。
4通過引用病案，角色扮演，增加學生學習興趣，鍛煉學生實踐能力
由于現(xiàn)在患者難以配合，在示教課過程中，學生缺乏臨床實踐的鍛煉，也難以與患者進行良好的溝通和交流，如何達到示教課的教學目的也是老師需要思考的問題。在示教課中，通過引用病案，以角色扮演的方式，可以增加學生的學習興趣，同時也可以達到培養(yǎng)學生臨床思維能力的目的，是值得推薦的教學方式。在此過程中，引用的病例要經(jīng)過精選，主要是以患者的就診情形為主要模擬景象，進一步提高患者臨床能力培養(yǎng)的要求。
5結(jié)語
綜上所述，如何培養(yǎng)和提高學生的臨床能力是目前醫(yī)學生的教育培養(yǎng)過程中的重點和難點。臨床思維是臨床能力的核心和基礎，是對醫(yī)學知識和醫(yī)療經(jīng)驗進行合理運用的認識活動。中醫(yī)學教育除了要培養(yǎng)學生醫(yī)學科學基礎知識．對學生臨床思維能力的培養(yǎng)也是醫(yī)學教學的重要目標。恰當?shù)倪\用病案，運用病案導入式教學方法，在教學中對學生進行中醫(yī)辨證思維的培訓，有助于切實提高學生臨床思維能力，使學生實現(xiàn)認識的飛躍，實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換，盡快由學生進入醫(yī)生角色中。
作者：馬秀蘭馬建萍單位：新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院
高等中醫(yī)教育的首要任務，是培養(yǎng)應用型中醫(yī)人才，中醫(yī)人才的服務地點是醫(yī)院，服務對象是病人。因此，中醫(yī)院校所培養(yǎng)的醫(yī)學生應具有較強的解決臨床實際問題的能力，才能適應臨床工作的需要，才能受到醫(yī)院和病人的歡迎。但是，現(xiàn)階段中醫(yī)醫(yī)學生的臨床能力與醫(yī)院需要尚有較大差距。因而提高中醫(yī)醫(yī)學生的臨床能力，是中醫(yī)教學改革中值得研究和亟待解決的問題。加強臨床能力的培養(yǎng)不能簡單地把臨床能力理解為臨床操作能力，還應包括應用臨床基本理論和知識，解決臨床實際問題的能力、臨床思維能力等內(nèi)容，具體而言，包括問病、查體、書寫醫(yī)療文書、接待處置病人、手術基本操作能力。為此，我們就如何增強中醫(yī)醫(yī)學生的臨床能力培養(yǎng)提幾點看法。
1轉(zhuǎn)變觀念，進行課程改革
中醫(yī)教育的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，較廣泛的人文、社會科學知識，較堅實的中醫(yī)學基礎理論，較強的臨床分析和思維能力，較熟練的專業(yè)實踐技能和較扎實的解決臨床實際問題能力的臨床中醫(yī)師。中醫(yī)是一門實踐性很強的學科，臨床療效是中醫(yī)生存、發(fā)展及長盛不衰的生命力所在。而高等中醫(yī)教育卻忽視臨床能力的培養(yǎng)，部分中醫(yī)高等院校還出現(xiàn)了醫(yī)教分家的奇怪現(xiàn)象，部分教師缺乏臨床機會和臨床經(jīng)驗，使部分教材編寫不規(guī)范，內(nèi)容高度重復，相同的內(nèi)容在中醫(yī)基礎理論中有，在臨床各科又重復出現(xiàn)，課堂教學內(nèi)容與臨床脫節(jié)。因此中醫(yī)教育必須以“實踐為本”，進行課程結(jié)構(gòu)改革，規(guī)范教材，更新教學內(nèi)容，加強技能培養(yǎng)，已勢在必行。針對臨床基本操作教學中出現(xiàn)的盲目性、隨意性及缺乏理論指導等弊端，可以設立臨床實驗技能課，系統(tǒng)學習基礎性和普遍性的診療操作技能，并進行規(guī)范的操作訓練，訓練內(nèi)容可包括基本的護理、常見的診療技術、常見手術的基本操作等，從整體上提高醫(yī)學生的專業(yè)技術素質(zhì)。
2革新思想，改進教學方法，注重能力培養(yǎng)
過去幾年高等中醫(yī)教育以“課堂、教師、教材”為中心，長期以來采用“灌輸式”教學方法，學生大部分的時間和精力是在課堂里度過。醫(yī)學生在完成基礎和專業(yè)理論學習后進入臨床實習，理論教學與臨床實踐被割裂為兩個相互獨立的階段，臨床實習僅作為課堂教學的延伸和補充，期間學生實踐的時間、機會都較少，因此，學生的臨床能力未得到滿意地培養(yǎng)?，F(xiàn)代中醫(yī)教育應實現(xiàn)以學生為主體、以實踐為重點，應以臨床技能、臨床思維能力培養(yǎng)為重點，理論教學應緊密結(jié)合臨床實踐。
2.1以臨床問題為中心教學臨床貫穿于教學過程的始終，將課堂理論教學與臨床實踐合二為一，理論學習與臨床實踐融為一體。激發(fā)醫(yī)學生興趣的莫過于臨床問題，讓學生先接觸到真實的病人和病情，使醫(yī)學生主動參與教學過程，改灌輸式教學法為啟發(fā)式教學法，提前將思考內(nèi)容交給醫(yī)學生，每節(jié)課核心內(nèi)容都適時展開提問和討論。讓醫(yī)學生帶著疑問聽課，帶著興趣思考，不僅對所講內(nèi)容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫(yī)學生的臨床思維能力。教學中應增加見習時間及床邊教學機會，使醫(yī)學生的理論知識更好地與臨床實際結(jié)合，鍛煉醫(yī)學生分析問題和解決問題的能力，改變以往見習以聽為主的局面，增加醫(yī)學生的參與意識與動手機會。通過讓學生盡早和更多地接觸到臨床，讓學生耳濡目染，體驗醫(yī)護人員性質(zhì)，體驗中醫(yī)的社會價值，加深對中醫(yī)學術思想和辨證思維的認識，這不僅有利于提高學生的臨床水平和鞏固專業(yè)思想，還可將枯燥乏味的中醫(yī)理論知識、概念在生動、直觀的臨床過程中加深理解，由感性認識上升為理性認識，從而強化了理論教學的效果。
2.2臨床帶教、臨床實習應突出能力培養(yǎng)臨床教學過程中，應安排有較高理論水平和豐富臨床經(jīng)驗的教師擔任帶教老師，根據(jù)課堂教學的進度，針對學生的特點，針對性地指導學生臨床實踐。要改變以往帶教病種和病例的隨意性，老師帶教前有充分準備，結(jié)合講課內(nèi)容準備好典型病例，并將病種和有關操作內(nèi)容預先告訴學生，讓學生在見習前能針對性地進行預習和準備，這樣的示教有助于提高臨床見習的效果。加強臨床能力培養(yǎng)必須有從事大量臨床實踐的機會，要有足夠的臨床實踐的時間和病種及操作訓練來保證。在安排臨床實習時，要在臨床相關學科的臨床科室進行輪轉(zhuǎn)，并進行?？朴柧?。只有在大量的臨床實踐活動中，才能加深對所學書本知識的理解和運用，才能積累豐富的臨床工作經(jīng)驗，不斷提高臨床工作能力。實習過程中，我們應讓醫(yī)學生在臨床帶教老師的指導下獨立分管少量的床位，使醫(yī)學生逐漸擺脫依賴心理，學會運用掌握的中醫(yī)學基礎專業(yè)知識，培養(yǎng)獨立處理疾病的能力。
2.3加強正確的臨床思維方法的培養(yǎng)我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生通過同樣的臨床實踐活動，卻沒有得到相同的效果。那是因為對待實踐的態(tài)度不同，有的學生是有準備地參加實踐，積極思考，而有的則沒有準備，不積極思考，所以效果不同。因此，在臨床實踐活動中醫(yī)學生一定要積極參與，善于動腦，要有意識有準備地去觀察病人，訓練獲取信息能力、綜合分析能力、辨析能力、口頭表述、文字處理能力，通過對臨床資料的分析，摸索正確的疾病診斷思路和治療的內(nèi)在規(guī)律。只有通過實踐-認識-再實踐-再認識的反復深化，才能不斷提高臨床工作能力，鍛煉臨床思維能力，提高醫(yī)學生的臨床綜合素質(zhì)。
3調(diào)整考核側(cè)重點，注重臨床能力的評價
臨床實習階段是醫(yī)學生充分發(fā)揮主觀能動作用，也是全面培養(yǎng)臨床技能的最佳時期，臨床能力培養(yǎng)是一個漸進與積累的實踐過程。實習期間學生容易放松自我要求，加之過去的考核重理論、輕實踐的導向，使醫(yī)學生在實習中容易忽視臨床技能的培養(yǎng)。因此，對臨床能力的考核應貫穿每個培養(yǎng)階段，考核內(nèi)容的重點應加強對臨床工作能力、臨床知識及臨床思維能力的考核。應通過制定臨床能力考核的細則，規(guī)范管理，認真實施，保證評價工作真實可靠，采取平時經(jīng)?？己撕碗A段考核，全面準確地評價醫(yī)學生的整體臨床能力與水平。同時，中醫(yī)教育過程中，還應注意加強思想品德、醫(yī)德醫(yī)風、團結(jié)協(xié)作等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。應按照中醫(yī)獨特的培養(yǎng)和成才規(guī)律，通過對學生中醫(yī)傳統(tǒng)文化的培養(yǎng)和熏陶，提高醫(yī)學生中國傳統(tǒng)文化整體素養(yǎng)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的中醫(yī)辨證思維，穩(wěn)定學生的中醫(yī)專業(yè)思想；另一方面還應吸取現(xiàn)代科學新知識、新技術、新方法，采用開放性研究態(tài)度，與時俱進，不斷促進中醫(yī)學術自身的發(fā)展和完善，培養(yǎng)出既具有較高理論水平，又能夠解決臨床實際問題的復合型中醫(yī)人才。
臨床檢驗醫(yī)學教學不僅僅是提供檢驗報告教學實踐，還要求學生能夠掌握針對檢查項目的咨詢服務，包括對結(jié)果的解釋和為進一步的適當檢查提供建議，對臨床檢驗醫(yī)學的發(fā)展提供了廣闊前景。目前，臨床檢驗醫(yī)學教學改革勢在必行，而基于問題的學習模式（Prob-lem-basedLearning，PBL）的引入為此提供了嶄新的思路[1-2]。PBL教學法引導學生分析、綜合、評價、思考，貼近臨床檢驗醫(yī)學的應用，培養(yǎng)了實習生的醫(yī)學素養(yǎng)[3]。傳統(tǒng)臨床檢驗醫(yī)學教學法側(cè)重于各專業(yè)相關知識的傳授，強調(diào)知識的系統(tǒng)性、知識體系的完備[4]。而忽視了對學生對于整個臨床檢驗醫(yī)學專業(yè)綜合能力的培養(yǎng)[5]，而PBL教學法能夠彌補這些不足，中醫(yī)醫(yī)院檢驗科存在檢驗教學基礎薄弱，帶教經(jīng)驗不足的缺點，本院多數(shù)為中醫(yī)科室，因此更需要與臨床醫(yī)護理人員溝通，使他們了解檢驗項目的檢驗要求和臨床意義，才能從根本上對檢驗質(zhì)量工作進行控制；以應對中醫(yī)院檢驗科的工作。為改善評價PBL教學法在臨床檢驗醫(yī)學不同課程教學中的應用效果，進行了如下研究。
1研究對象
以2013-2016年在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院檢驗中心實習的醫(yī)學檢驗專業(yè)同學（n=112）為研究對象，所有學生為均已完成全部課程學習的?？茩z驗醫(yī)學專業(yè)的實習生，結(jié)合的使用PBL教學法結(jié)合科室每周的培訓工作，開展普通教學法和PBL教學法的對比研究工作。
2研究方法
采用PBL教學法，在授課老師的指導下，圍繞教學材料中的內(nèi)容，課前授課老師結(jié)合材料與實踐設定若干問題，將學生分成7～8人的小組進行討論，分析并解決設定的問題，問題內(nèi)容來自全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材第四版《血液學檢驗》、《免疫學檢驗》、《生物化學檢驗》、《微生物學檢驗》。
3評價方法
3.1考試內(nèi)容分為兩部分，基礎知識為需要記憶的基礎內(nèi)容，綜合知識為各專業(yè)綜合應用的知識。采用試卷考試的辦法，考試為50道選擇題，每題2分，共100分，《血液學檢驗》、《免疫學檢驗》、《生物化學檢驗》、《微生物學檢驗》各一份試卷，其中基礎知識25題，綜合知識25題；對每一屆實習生入科實習時進行首次測試，在進行PBL教學完成以后，采用同樣的考試模式，對學生進行再次考核。3.2問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括對教師、課程設置的認可評價，知識掌握和能力的培養(yǎng)的影響等。
4統(tǒng)計學方法
采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，分別進行2組成績分布的正態(tài)性檢驗。計量資料采用（x_±s）描述，2組比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示。結(jié)果1PBL教學前和教學后的考試成績分析對比可以發(fā)現(xiàn)，教學前組在成績區(qū)間以60～69分的學生為最多，教學后組成績區(qū)間為70～79分的學生為最多（見表1）。PBL教學后總體成績均高于教學前組，教學前組的總成績?yōu)椋?7.05±0.48），教學后為（76.89±0.59），組間比較，P<0.05（表2）。表明PBL教學方法有利于提高學生的總體成績。PBL教學前后組實習生基礎知識和綜合知識成績見表2。PBL教學后組實習生基礎知識和綜合知識成績均顯著高于PBL教學前組。尤其對于學科綜合知識的掌握，提高的幅度優(yōu)于基礎知識的掌握，表明PBL教學方法可以改善學生分析問題、解決問題的能力。3四年四門課程平均成績相對于PBL教學前學生成績，PBL教學后免疫學、生物化學和血液學成績顯著提高，但微生物學成績提高不明顯。見圖1。4問卷調(diào)查結(jié)果由研究者發(fā)放問卷，當場回收，共發(fā)放112份問卷，回收有效問卷112份，回收率100%，經(jīng)信度檢驗，可信度為0.99，學生認為老師準備的問題案例在PBL教學中起到關鍵作用，培養(yǎng)了解決問題的能力，提高了自己的學習興趣。討論本研究旨在比較PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的有效性。PBL教學法在醫(yī)學教學中的應用學校仍處于初級階段。PBL是一種教學方法，以學習者為中心的學習方法進行研究[1，6]，理論與實踐相結(jié)合，這一特點，符合實習生在中醫(yī)院檢驗科學習的特點，對檢驗結(jié)果的判讀、審核，是基于實驗數(shù)據(jù)的綜合分析，通過PBL學習，實習生獲得終身學習技能，通過本科室內(nèi)部網(wǎng)絡資源，可以獲得中國知網(wǎng)等文獻數(shù)據(jù)[7]。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，PBL教學法對于提高學生的綜合成績優(yōu)于傳同教學方法，對于一些比較抽象的學科，如微生物學，成績提高并不明顯，可能與微生物學學科特點有關，知識點多且比較分散[8-9]。研究還發(fā)現(xiàn)，該教學法很好地訓練了學生綜合能力，幫助其提高了綜合考試的成績。研究中也發(fā)現(xiàn)有些學生喜歡回答問題，能很快提供他們檢索到的答案，而有些學生則易于害羞，害怕在課堂上說出不正確的答案，妨礙了教學效果，不利于其提高學習成績[10]。帶教老師應該注重同時鼓勵正確和不正確答案的討論，PBL教學法要求老師花更多的時間準備教學問題，對教師的教學也是一種考驗?？傊琍BL教學對實習生來說是非常愉快的學習體驗。學習如何將知識應用于復雜的問題處理之中，為未來的進步打下基礎。
作者:李中良 霍星星 張昌峰 劉漪 單位:安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院檢驗中心
摘要：中醫(yī)是我國整個醫(yī)療體系的重要組成部分，在保證人們的身體健康方面發(fā)揮十分重要的作用。近年來，中醫(yī)醫(yī)學教育相關問題也開始得到人們的廣泛關注。尤其是在市場經(jīng)濟條件下，在為中醫(yī)醫(yī)學教育帶來千載難逢發(fā)展機遇的同時，也對中醫(yī)醫(yī)學教育產(chǎn)生了極大的影響，帶來諸多挑戰(zhàn)。市場經(jīng)濟大背景下，還需要立足實際情況，對如何更好開展中醫(yī)醫(yī)學教育問題進行分析研究。從市場經(jīng)濟大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學教育的影響入手，對市場經(jīng)濟條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學教育的有效途徑進行重點研究,以期更好立足市場經(jīng)濟背景，尋找正確、科學的中醫(yī)醫(yī)學教育方向。
關鍵詞：中醫(yī)；醫(yī)學教育；市場經(jīng)濟
近年來，我國大力發(fā)展經(jīng)濟建設，市場經(jīng)濟體制成為當前重要的經(jīng)濟體制類型，對不同行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。經(jīng)濟與教育之間向來存在著千絲萬縷的密切聯(lián)系,不同階段和時期的經(jīng)濟發(fā)展水平以及各種經(jīng)濟制度的制定和執(zhí)行等，都會對教育事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生極大的影響。在我國中醫(yī)醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展過程中，同樣會受到經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)以及各種經(jīng)濟制度的影響。而面對現(xiàn)實經(jīng)濟條件，為了謀求更好的發(fā)展，也需要積極探索中醫(yī)醫(yī)學教育的有效發(fā)展途徑。
一、市場經(jīng)濟大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學教育的影響
經(jīng)濟與教育之間關系密切，經(jīng)濟環(huán)境也會對教育產(chǎn)生極大的影響。具體來看，教育事業(yè)肩負著培養(yǎng)大量優(yōu)秀的人才，以更好為社會主義建設服務的重任。中醫(yī)醫(yī)學是最具中國特色的學科之一，在開展各項教育教學活動的過程中，一方面需要通過系統(tǒng)的教育和培養(yǎng)，不斷提高不同個體在中醫(yī)醫(yī)學方面的文化素質(zhì)和勞動能力以及勞動熟練程度等，從而更好地為各種實際建設任務服務，促進整體建設效率的提升；另一方面，在教育過程中，也需要提高對各種知識和科技成果的重視程度。經(jīng)過長期的發(fā)展，多種中醫(yī)理論和資源得到了較大的開發(fā)和利用。隨著時代的發(fā)展，各種現(xiàn)代化的思想和技術也開始被應用于中醫(yī)理論和資源的開發(fā)之中。而在這一過程中，也需要借助系統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)學教育來不斷促進相應過程中勞動生產(chǎn)率的提升，以更好將各種最新的科學技術知識和科技成果等應用到實際的勞動生產(chǎn)過程之中。在這一過程中，各中醫(yī)院校則屬于中醫(yī)藥科學研究和教育的中心，市場經(jīng)濟條件下，也必然會對中醫(yī)醫(yī)學教育的教育理念和教育方案產(chǎn)生一定的影響。就目前的實際情況來看，中醫(yī)醫(yī)學教育存在一定的無法良好適應市場經(jīng)濟發(fā)展的主要表現(xiàn)。我國的中醫(yī)醫(yī)學教育歷史悠久，但是，隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)學教育也逐漸呈現(xiàn)出一定的滯后現(xiàn)象，無法很好適應市場經(jīng)濟的發(fā)展。例如，在專業(yè)設置方面，存在一定的專業(yè)結(jié)構(gòu)設置不合理的情況，相應的專業(yè)結(jié)構(gòu)在設置的時候沒有充分考慮到中醫(yī)藥科技發(fā)展以及人才市場對不同類型和專業(yè)中醫(yī)藥人才的實際需求，相應的專業(yè)設置缺乏針對性，沒有很多好的針對市場以及各種中醫(yī)藥技術等。
二、市場經(jīng)濟條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學教育的有效途徑分析
（一）進行科學的教育體制建設
市場經(jīng)濟條件下，為了進一步發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學教育，促進中醫(yī)醫(yī)學教育水平更上一層樓，首先需要積極地進行教育體制改革和建設。針對以往中醫(yī)醫(yī)學教育體制存在的不足之處以及不適應現(xiàn)實經(jīng)濟條件的問題，還需要積極地立足中醫(yī)醫(yī)學教育的實際情況，逐步制定與市場經(jīng)濟體制相適應的教育體制。針對市場經(jīng)濟的特點，注重對教育評估所具備的激勵功能和導向功能予以應用，鼓勵不同的中醫(yī)類院校積極參與到激烈的投入與產(chǎn)出市場競爭之中。在激烈的競爭環(huán)境下，不斷對中醫(yī)類院校的教育管理工作予以“倒逼”，促進其管理科學化水平的不斷提升。首先，要做好在教育理念方面的更新。在中醫(yī)醫(yī)學教育中，要努力樹立新型的教育觀念，充分考慮到市場經(jīng)濟對中醫(yī)醫(yī)學教育產(chǎn)生的影響以及對其提出的各種要求，從而制定完善的多方面對策，從專業(yè)設置、教學內(nèi)容、教學方法以及教學模式等多方面入手，進行積極的改革和優(yōu)化。例如，在專業(yè)設置方面，在立足國家教委所制定的專業(yè)目錄相關內(nèi)容的基礎上，積極對當前的經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)以及對中醫(yī)的市場需求情況進行全面的調(diào)研和科學分析，進而以相應的調(diào)研和分析結(jié)果為基礎，依據(jù)社會的實際需求進行一定的自主專業(yè)設置，并上報國家主管部門備案。另外，考慮到市場經(jīng)濟環(huán)境下，人才交流頻繁，大量人才的流動速度很快，并存在頻繁的職業(yè)轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，在進行專業(yè)設置的時候，還要注意適當對專業(yè)口徑予以拓展，以更好地增強畢業(yè)生的適應能力，為其更好地參與到市場競爭之中奠定良好的基礎。在教學內(nèi)容以及課程的設置方面，要注意充分考慮多方面的實際情況，包括人才市場的需求以及經(jīng)濟條件下的市場需求情況等。并針對實際情況，對具體的教學內(nèi)容和課程進行適當?shù)恼{(diào)整。
（二）注重教學實踐和創(chuàng)業(yè)教育以更好適應市場經(jīng)濟環(huán)境
在中醫(yī)醫(yī)學教育過程中，要注意加強對教育與實際市場經(jīng)濟之間的緊密聯(lián)系。密切觀察市場經(jīng)濟的發(fā)展動態(tài)，并積極對相應的知識和技能等予以增加。加強中醫(yī)藥相關最新科技知識課程的設置以及建設，并加強中醫(yī)藥教材建設。尤其要注意在教材中對各種最新中醫(yī)藥科技成果予以收錄和介紹、反映等，以及時更新學生的知識和技能儲備，幫助其日后更好適合市場環(huán)境。另外，加強實踐環(huán)節(jié)，在教學方法和辦學模式上要注意加強實踐環(huán)節(jié)。通過開展不同形式的實踐活動，幫助學生實現(xiàn)理論知識與實踐技能的結(jié)合。在條件允許的情況下，不同的中醫(yī)類院?？梢苑e極建立固定的社會實踐基地，并定期組織學生前往基地參與各種實踐活動，從而為中醫(yī)藥大學生理論聯(lián)系實際提供必要的場所和良好的條件。另外，加強對學生進行創(chuàng)業(yè)教育。首先，完善創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學體系。開展創(chuàng)業(yè)教育，將創(chuàng)業(yè)教育融入到專業(yè)教學的計劃設置、內(nèi)容更新、方法改革、建設管理等環(huán)節(jié)，遵循創(chuàng)業(yè)教育基本規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，有效結(jié)合課堂教學與實踐實訓，充分利用現(xiàn)代信息技術與社會資源，創(chuàng)新教學方法。加強實踐育人，支持學生科技創(chuàng)新與創(chuàng)業(yè)實踐，提升創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，營造全校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)氛圍，積極構(gòu)建學?！按髣?chuàng)業(yè)”格局。其次，加強創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目管理。以項目科學化、規(guī)范化運作為原則，加強培育大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃、創(chuàng)業(yè)計劃、創(chuàng)業(yè)實踐項目等，按照小資金培育、梯次資助、不斷推進的機制支持學生自主創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)和師生聯(lián)合創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。另外，積極構(gòu)建創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐平臺。注重創(chuàng)新服務平臺和創(chuàng)業(yè)實踐平臺建設，師生共享學校的省部級開放重點實驗室，服務于創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)重點項目；引導成立與專業(yè)人才培養(yǎng)相融合的校企聯(lián)合培訓機構(gòu)，聘請校內(nèi)外專家指導評價各院項目，選拔優(yōu)秀項目給予基金支持和導師指導，進入校級創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化實戰(zhàn)平臺。
（三）對中醫(yī)醫(yī)學教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新
以往傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟模式下，在管理體制方面，中醫(yī)醫(yī)學教育過程中采用的管理體制基本上是“五統(tǒng)一”體制。在這一體制模式下，相應的招生計劃由國家統(tǒng)一頒布。不同中醫(yī)類院校所使用的地方教學大綱以及教材內(nèi)容也是相同的，此外，還采用統(tǒng)一教學、統(tǒng)一審批專業(yè)以及統(tǒng)一辦學等模式。這樣的管理體制下，雖然可以獲得一定的教育教學效果，培養(yǎng)出一定的中醫(yī)人才，但也容易導致人才培養(yǎng)單一情況的出現(xiàn)，導致相應的中醫(yī)人才在參與到市場競爭中之后無法很好的適應市場經(jīng)濟發(fā)展的實際需求，甚至遭到市場的淘汰。為此，市場經(jīng)濟條件下，為了進一步提高中醫(yī)醫(yī)學教育教學的水平，還需要在宏觀控制的前提條件下，積極對中醫(yī)醫(yī)學教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新。針對不同中醫(yī)類院校的實際情況，給予一些學校更多的辦學自主權(quán)。打破以往“五統(tǒng)一”的辦學模式，鼓勵通過多種不同的渠道進行共同集資辦學。在具體的辦學方式上，可以采取學校與地方、學校與企業(yè)等聯(lián)合辦學等多種形式。例如，通過積極開展校企合作，在合作模式下，學校將作為企業(yè)的專業(yè)技術支撐單位，雙方可以開展多方面的合作活動，包括聯(lián)合培訓中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)需要的高端技術人才和管理人才，聯(lián)合申報各級各類科研項目和課題等。通過開展科研項目深度合作，共同探索中醫(yī)藥職業(yè)教育新方法、新模式，搭建企業(yè)“用人”和院?！坝恕敝g的橋梁，培養(yǎng)綜合素質(zhì)好的實用型醫(yī)藥人才。另外，也可以結(jié)合不同地區(qū)的智力引進工作，在中藥工程技術研究開發(fā)、臨床醫(yī)療、臨床醫(yī)技、康復和護理專業(yè)人才等方面全方位開展國內(nèi)國際合作與交流。
作者:劉俊芳 單位:河南醫(yī)學高等專科學校
摘 要：中醫(yī)是我國整個醫(yī)療體系的重要組成部分，在保證人們的身體健康方面發(fā)揮十分重要的作用。近年來，中醫(yī)醫(yī)學教育相關問題也開始得到人們的廣泛關注。尤其是在市場經(jīng)濟條件下，在為中醫(yī)醫(yī)學教育帶來千載難逢發(fā)展機遇的同時，也對中醫(yī)醫(yī)學教育產(chǎn)生了極大的影響，帶來諸多挑戰(zhàn)。市場經(jīng)濟大背景下，還需要立足實際情況，對如何更好開展中醫(yī)醫(yī)學教育問題進行分析研究。從市場經(jīng)濟大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學教育的影響入手，對市場經(jīng)濟條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學教育的有效途徑進行重點研究，以期更好立足市場經(jīng)濟背景，尋找正確、科學的中醫(yī)醫(yī)學教育方向。
關鍵詞：中醫(yī)；醫(yī)學教育；市場經(jīng)濟
近年來，我國大力發(fā)展經(jīng)濟建設，市場經(jīng)濟體制成為當前重要的經(jīng)濟體制類型，對不同行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。經(jīng)濟與教育之間向來存在著千絲萬縷的密切聯(lián)系，不同階段和時期的經(jīng)濟發(fā)展水平以及各種經(jīng)濟制度的制定和執(zhí)行等，都會對教育事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生極大的影響。在我國中醫(yī)醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展過程中，同樣會受到經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)以及各種經(jīng)濟制度的影響。而面對現(xiàn)實經(jīng)濟條件，為了謀求更好的發(fā)展，也需要積極探索中醫(yī)醫(yī)學教育的有效發(fā)展途徑。
一、市場經(jīng)濟大環(huán)境對中醫(yī)醫(yī)學教育的影響
經(jīng)濟與教育之間關系密切，經(jīng)濟環(huán)境也會對教育產(chǎn)生極大的影響。具體來看，教育事業(yè)肩負著培養(yǎng)大量優(yōu)秀的人才，以更好為社會主義建設服務的重任。中醫(yī)醫(yī)學是最具中國特色的學科之一，在開展各項教育教學活動的過程中，一方面需要通過系統(tǒng)的教育和培養(yǎng)，不斷提高不同個體在中醫(yī)醫(yī)學方面的文化素質(zhì)和勞動能力以及勞動熟練程度等，從而更好地為各種實際建設任務服務，促進整體建設效率的提升；另一方面，在教育過程中，也需要提高對各種知識和科技成果的重視程度。經(jīng)過長期的發(fā)展，多種中醫(yī)理論和資源得到了較大的開發(fā)和利用。
隨著時代的發(fā)展，各種現(xiàn)代化的思想和技術也開始被應用于中醫(yī)理論和資源的開發(fā)之中。而在這一過程中，也需要借助系統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)學教育來不斷促進相應過程中勞動生產(chǎn)率的提升，以更好⒏髦腫钚碌目蒲Ъ際踔識和科技成果等應用到實際的勞動生產(chǎn)過程之中。在這一過程中，各中醫(yī)院校則屬于中醫(yī)藥科學研究和教育的中心，市場經(jīng)濟條件下，也必然會對中醫(yī)醫(yī)學教育的教育理念和教育方案產(chǎn)生一定的影響。就目前的實際情況來看，中醫(yī)醫(yī)學教育存在一定的無法良好適應市場經(jīng)濟發(fā)展的主要表現(xiàn)。我國的中醫(yī)醫(yī)學教育歷史悠久，但是，隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)學教育也逐漸呈現(xiàn)出一定的滯后現(xiàn)象，無法很好適應市場經(jīng)濟的發(fā)展。例如，在專業(yè)設置方面，存在一定的專業(yè)結(jié)構(gòu)設置不合理的情況，相應的專業(yè)結(jié)構(gòu)在設置的時候沒有充分考慮到中醫(yī)藥科技發(fā)展以及人才市場對不同類型和專業(yè)中醫(yī)藥人才的實際需求，相應的專業(yè)設置缺乏針對性，沒有很多好的針對市場以及各種中醫(yī)藥技術等。
二、市場經(jīng)濟條件下發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學教育的有效途徑分析
（一）進行科學的教育體制建設
市場經(jīng)濟條件下，為了進一步發(fā)展中醫(yī)醫(yī)學教育，促進中醫(yī)醫(yī)學教育水平更上一層樓，首先需要積極地進行教育體制改革和建設。針對以往中醫(yī)醫(yī)學教育體制存在的不足之處以及不適應現(xiàn)實經(jīng)濟條件的問題，還需要積極地立足中醫(yī)醫(yī)學教育的實際情況，逐步制定與市場經(jīng)濟體制相適應的教育體制。針對市場經(jīng)濟的特點，注重對教育評估所具備的激勵功能和導向功能予以應用，鼓勵不同的中醫(yī)類院校積極參與到激烈的投入與產(chǎn)出市場競爭之中。在激烈的競爭環(huán)境下，不斷對中醫(yī)類院校的教育管理工作予以“倒逼”，促進其管理科學化水平的不斷提升。首先，要做好在教育理念方面的更新。在中醫(yī)醫(yī)學教育中，要努力樹立新型的教育觀念，充分考慮到市場經(jīng)濟對中醫(yī)醫(yī)學教育產(chǎn)生的影響以及對其提出的各種要求，從而制定完善的多方面對策，從專業(yè)設置、教學內(nèi)容、教學方法以及教學模式等多方面入手，進行積極的改革和優(yōu)化。例如，在專業(yè)設置方面，在立足國家教委所制定的專業(yè)目錄相關內(nèi)容的基礎上，積極對當前的經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)以及對中醫(yī)的市場需求情況進行全面的調(diào)研和科學分析，進而以相應的調(diào)研和分析結(jié)果為基礎，依據(jù)社會的實際需求進行一定的自主專業(yè)設置，并上報國家主管部門備案。另外，考慮到市場經(jīng)濟環(huán)境下，人才交流頻繁，大量人才的流動速度很快，并存在頻繁的職業(yè)轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，在進行專業(yè)設置的時候，還要注意適當對專業(yè)口徑予以拓展，以更好地增強畢業(yè)生的適應能力，為其更好地參與到市場競爭之中奠定良好的基礎。在教學內(nèi)容以及課程的設置方面，要注意充分考慮多方面的實際情況，包括人才市場的需求以及經(jīng)濟條件下的市場需求情況等。并針對實際情況，對具體的教學內(nèi)容和課程進行適當?shù)恼{(diào)整。
（二）注重教學實踐和創(chuàng)業(yè)教育以更好適應市場經(jīng)濟環(huán)境
在中醫(yī)醫(yī)學教育過程中，要注意加強對教育與實際市場經(jīng)濟之間的緊密聯(lián)系。密切觀察市場經(jīng)濟的發(fā)展動態(tài)，并積極對相應的知識和技能等予以增加。加強中醫(yī)藥相關最新科技知識課程的設置以及建設，并加強中醫(yī)藥教材建設。尤其要注意在教材中對各種最新中醫(yī)藥科技成果予以收錄和介紹、反映等，以及時更新學生的知識和技能儲備，幫助其日后更好適合市場環(huán)境。另外，加強實踐環(huán)節(jié)，在教學方法和辦學模式上要注意加強實踐環(huán)節(jié)。通過開展不同形式的實踐活動，幫助學生實現(xiàn)理論知識與實踐技能的結(jié)合。在條件允許的情況下，不同的中醫(yī)類院?？梢苑e極建立固定的社會實踐基地，并定期組織學生前往基地參與各種實踐活動，從而為中醫(yī)藥大學生理論聯(lián)系實際提供必要的場所和良好的條件。
另外，加強對學生進行創(chuàng)業(yè)教育。首先，完善創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學體系。開展創(chuàng)業(yè)教育，將創(chuàng)業(yè)教育融入到專業(yè)教學的計劃設置、內(nèi)容更新、方法改革、建設管理等環(huán)節(jié)，遵循創(chuàng)業(yè)教育基本規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，有效結(jié)合課堂教學與實踐實訓，充分利用現(xiàn)代信息技術與社會資源，創(chuàng)新教學方法。加強實踐育人，支持學生科技創(chuàng)新與創(chuàng)業(yè)實踐，提升創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，營造全校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)氛圍，積極構(gòu)建學?！按髣?chuàng)業(yè)”格局。其次，加強創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目管理。以項目科學化、規(guī)范化運作為原則，加強培育大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃、創(chuàng)業(yè)計劃、創(chuàng)業(yè)實踐項目等，按照小資金培育、梯次資助、不斷推進的機制支持學生自主創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)和師生聯(lián)合創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。另外，積極構(gòu)建創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐平臺。注重創(chuàng)新服務平臺和創(chuàng)業(yè)實踐平臺建設，師生共享學校的省部級開放重點實驗室，服務于創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)重點項目；引導成立與專業(yè)人才培養(yǎng)相融合的校企聯(lián)合培訓機構(gòu)，聘請校內(nèi)外專家指導評價各院項目，選拔優(yōu)秀項目給予基金支持和導師指導，進入校級創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化實戰(zhàn)平臺。
（三）對中醫(yī)醫(yī)學教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新
以往傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟模式下，在管理體制方面，中醫(yī)醫(yī)學教育過程中采用的管理體制基本上是“五統(tǒng)一”體制。在這一體制模式下，相應的招生計劃由國家y一頒布。不同中醫(yī)類院校所使用的地方教學大綱以及教材內(nèi)容也是相同的，此外，還采用統(tǒng)一教學、統(tǒng)一審批專業(yè)以及統(tǒng)一辦學等模式。這樣的管理體制下，雖然可以獲得一定的教育教學效果，培養(yǎng)出一定的中醫(yī)人才，但也容易導致人才培養(yǎng)單一情況的出現(xiàn)，導致相應的中醫(yī)人才在參與到市場競爭中之后無法很好的適應市場經(jīng)濟發(fā)展的實際需求，甚至遭到市場的淘汰。為此，市場經(jīng)濟條件下，為了進一步提高中醫(yī)醫(yī)學教育教學的水平，還需要在宏觀控制的前提條件下，積極對中醫(yī)醫(yī)學教育的管理體制予以改革和創(chuàng)新。針對不同中醫(yī)類院校的實際情況，給予一些學校更多的辦學自主權(quán)。打破以往“五統(tǒng)一”的辦學模式，鼓勵通過多種不同的渠道進行共同集資辦學。在具體的辦學方式上，可以采取學校與地方、學校與企業(yè)等聯(lián)合辦學等多種形式。例如，通過積極開展校企合作，在合作模式下，學校將作為企業(yè)的專業(yè)技術支撐單位，雙方可以開展多方面的合作活動，包括聯(lián)合培訓中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)需要的高端技術人才和管理人才，聯(lián)合申報各級各類科研項目和課題等。通過開展科研項目深度合作，共同探索中醫(yī)藥職業(yè)教育新方法、新模式，搭建企業(yè)“用人”和院?！坝恕敝g的橋梁，培養(yǎng)綜合素質(zhì)好的實用型醫(yī)藥人才。另外，也可以結(jié)合不同地區(qū)的智力引進工作，在中藥工程技術研究開發(fā)、臨床醫(yī)療、臨床醫(yī)技、康復和護理專業(yè)人才等方面全方位開展國內(nèi)國際合作與交流。
【摘要】 在醫(yī)學教學過程中，如何培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高教學效果是教學的重要目標。在教學過程中合理應用病案教學法，結(jié)合教學大綱，針對性的選擇和編制大綱，并運用討論，角色扮演等方式，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高教學效果。
【關鍵詞】 中醫(yī)；醫(yī)學生，病案教學法，臨床思維
在中醫(yī)臨床學科的教學過程中，培養(yǎng)學生的臨床思維能力是教學的重要目標之一，只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應千變?nèi)f化的臨床工作，成為合格的醫(yī)生。如何在教學中對學生進行臨床思維能力的培訓，是教學中的難點。將病案教學法與理論知識相結(jié)合，現(xiàn)將幾點認識總結(jié)如下。
1 借助病案，提高學生學習興趣。培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維能力
病案教學法起源20世紀初的美國哈佛大學法學院，經(jīng)哈佛大學商學院的推廣和完善，已成為一種成熟的教學方法。在醫(yī)學教學課堂中，病案教學法的應用，是圍繞一個常見病的典型病例，由教師指導啟發(fā)，學生進行診斷、鑒別診斷，并提出治療意見的一種教學方法。運用病案教學，可起到畫龍點睛的作用，幫助學生掌握和運用基礎知識，提高學習興趣，培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維能力。由于學生沒有接觸過臨床，對于課堂教授的理論知識，在臨床上是否用得上存有很大的疑問。因此選擇病案式教學，通過病案實例，激發(fā)學生學習的興趣。病案教學的主要目的是培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。教師針對所講授理論知識的重點難點，選擇合適的病案，根據(jù)教學要求，引導學生靈活運用理論知識，從疾病的臨床特征到診斷治療，使得基礎知識轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，有助于學生知識的鞏固和能力的培養(yǎng)。
2 契合大綱。選擇并編制病案
在病案教學過程中，教師要圍繞教學大綱中的要求，精選并設計、編制病案，使得病案教學能夠成為理論教學的良好補充。首先，在病案的選擇上，要經(jīng)典、準確、簡單，一個病案能說明一個問題即可。
其次，針對所講授的疾病的關鍵知識點選擇病例，針對大綱要求的知識點，對病例進行編輯，尤其是對典型癥狀、關鍵時點等學生易混淆的知識點進行突出描述，有利于學生記憶知識點。再次，根據(jù)學生水平、教學層次要求，應用名醫(yī)醫(yī)案，提出問題—啟發(fā)—討論—總結(jié)，提高學生綜合應用能力。在醫(yī)學課程的教學課程中，不僅要教學生掌握疾病的診斷要點治療方案，還要對學生的診療能力進行培養(yǎng)。病案教學就能夠很好地對理論教學進行補充，充分利用病案教學，有助于提高學生的臨床診療能力。
3 病案式教學與啟發(fā)式教學相結(jié)合，注重學生能力培養(yǎng)
病案式教學的關鍵在于應用關鍵知識點，分析典型病例，有利于學生記憶知識點。與理論知識教授的方式不同，病案式教學要以啟發(fā)式教學為主，以學生為主體，重點啟發(fā)學生的創(chuàng)造性思維，以培養(yǎng)學生的好奇心，開創(chuàng)思維為主要目的。理論知識教授由于授課內(nèi)容較多，所以以課堂講授為主，為了使學生全面掌握疾病發(fā)生發(fā)展、診斷治療的基本理論，通過教師提出病例，學生進行討論等多種方式，避免理論課中講授為主的教學方式，可以更好地提高學生的學習興趣，提高教學效率。
4 通過引用病案，角色扮演，增加學生學習興趣。鍛煉學生實踐能力
由于現(xiàn)在患者難以配合，在示教課過程中，學生缺乏臨床實踐的鍛煉，也難以與患者進行良好的溝通和交流。如何達到示教課的教學目的也是老師需要思考的問題。在示教課中，通過引用病案，以角色扮演的方式，可以增加學生的學習興趣，同時也可以達到培養(yǎng)學生臨床思維能力的目的，是值得推薦的教學方式。在此過程中，引用的病例要經(jīng)過精選，主要是以患者的就診情形為主要模擬景象，進一步提高患者臨床能力培養(yǎng)的要求。
綜上所述，如何培養(yǎng)和提高學生的臨床能力是目前醫(yī)學生的教育培養(yǎng)過程中的重點和難點。臨床思維是臨床能力的核心和基礎，是對醫(yī)學知識和醫(yī)療經(jīng)驗進行合理運用的認識活動。中醫(yī)學教育除了要培養(yǎng)學生醫(yī)學科學基礎知識。對學生臨床思維能力的培養(yǎng)也是醫(yī)學教學的重要目標。恰當?shù)倪\用病案，運用病案導入式教學方法，在教學中對學生進行中醫(yī)辨證思維的培訓，有助于切實提高學生臨床思維能力，使學生實現(xiàn)認識的飛躍，實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換，盡快由學生進入醫(yī)生角色中。
【摘 要】 醫(yī)學模式是對醫(yī)學本質(zhì)、醫(yī)學思想的高度概括。本文主要從整體觀念、以人為本、個體辯證和取法自然四個方面，討論中醫(yī)醫(yī)學模式的主要內(nèi)涵，并把中醫(yī)醫(yī)學模式總結(jié)為“天人整體醫(yī)學模式”。
【關 鍵 詞】 醫(yī)學模式；生物醫(yī)學模式；中醫(yī)醫(yī)學模式；天人整體醫(yī)學模式
醫(yī)學模式（medicai model）是人類對健康與疾病總體認識的高度概括，也是對醫(yī)學本質(zhì)、醫(yī)學思想的高度概括。醫(yī)學模式是在醫(yī)學實踐活動和醫(yī)學科學發(fā)展過程中逐步形成的。每當社會發(fā)展到一個新的階段，醫(yī)學模式也必然會隨之發(fā)生相應的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的終極目標是運用醫(yī)學模式思想的指導，最大可能地滿足人類對健康的追求。隨著社會的發(fā)展，人們物質(zhì)生活的日益提高，生物醫(yī)學模式的缺陷日見端倪，它割裂了人與自然的和諧關系，用孤立、靜止的觀點考察人體，把人體看成一架精密的儀器，越來越精細的分科，無法看到作為疾病的人的整體。所以，它無法解釋有些疾病的心理、社會病因以及疾病造成的身心反應，無法解釋生物學和行為學的相關性。研究發(fā)現(xiàn)，各類致病因素中自然因素、環(huán)境因素、行為因素、心理因素等產(chǎn)生疾病的諸多因素構(gòu)成比例已超過70%，生物因素不到20%。
中醫(yī)學在其理論體系形成的同時樹立起“天人相應”“形神合一”“因人制宜”“治病求本”的醫(yī)學觀念，但是后世并沒有將其總結(jié)為某種醫(yī)學模式。但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確提出了“醫(yī)道”，是指導中醫(yī)學發(fā)展方向和實踐方法之意，其意義等同于醫(yī)學模式。隨著近年來關于西方醫(yī)學模式變更的討論及對中西醫(yī)結(jié)合問題的探討，中醫(yī)學的醫(yī)學模式逐漸成為人們討論的焦點。普遍認為中醫(yī)學的醫(yī)學模式具有以下幾個主要內(nèi)涵。
一、整體觀念
整體觀念是中醫(yī)學的重要特點之一。整體論不僅強調(diào)事物的完整性和統(tǒng)一性，而且認為事物和世界的本源是一個整體，各個部分都是由整體分化而來的。中醫(yī)學一貫遵循“生物—心理—社會醫(yī)學”的模式，認為雖然疾病從表面上看是身體上的不良現(xiàn)象，但疾病的發(fā)生還與所處的環(huán)境、心理等因素相關。要順應自然規(guī)律、保護生態(tài)環(huán)境、注重心身的相互溝通、相互協(xié)調(diào)，達到“天人相應”，和諧平衡。因此，中醫(yī)學強調(diào)人與自然的整體性，十分重視自然、社會、心理因素對人體的影響。
二、以人為本
中醫(yī)學的整體觀是以“人”為核心的整體觀，始終遵循以人為本的原則，把人作為自然屬性、社會屬性和思想屬性的統(tǒng)一體來對待，把人的健康與疾病問題置于時間、空間、社會這個大環(huán)境中的核心來認識和考慮，即從人的生命、心神（包括心理和思維）、環(huán)境（包括社會、自然、精神環(huán)境）相統(tǒng)一上來認識和調(diào)理人的健康和疾病。強調(diào)認識病要先認識人，治療上主要依靠人體自身的康復能力，用藥不過是借以調(diào)動人體自身組織的康復能力，調(diào)整重建體內(nèi)外的平衡協(xié)調(diào)關系。從這個角度講，中醫(yī)學是“人醫(yī)學”模式，注重的是人的健康，而不僅僅著眼于對“病”的防治。這種模式在發(fā)展水平上雖然還是樸素的，但在性質(zhì)上比其他醫(yī)學模式更符合人的實際。
三、個體辯證
中醫(yī)學模式將“人”置于自然、社會整體的核心，既注重人的群體共性，又注意區(qū)分個體差異，形成“辯證論治”的個體化診療模式。證是中醫(yī)學診斷疾病、治療疾病的依據(jù)，是疾病本質(zhì)的反映。而導致證不同的原因主要在于人體對病因的不同反映，也就是體質(zhì)。重視人的體質(zhì)以及差異性是中醫(yī)學治療疾病的特色?！端貑枴と烤藕钫摗氛f：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之?！蓖ㄟ^對個體的靈活辯證，確立了因人、因時、因地制宜的治療觀。所以，中醫(yī)學模式不是就病論病、就人論人的孤立、呆板的醫(yī)學觀，而是以聯(lián)系、發(fā)展、變化的觀點來指導醫(yī)學實踐的。
四、取法自然
在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學執(zhí)掌的是“極端式思維”，追求的是“對抗性”策略，要么抑制“病灶”“撲殺”病源；要么“阻斷”異變，“挖出”病變組織。中醫(yī)學對待醫(yī)學問題的總體指導思想是取法自然。治病方法主要以中藥為主，也包括針灸、推拿、食療、心理、體育等療法，這些方法都是從自然著手來解決人的問題。其中中藥以天然植物、動物、礦物為主，而其他療法如針灸、推拿等，既不損害人體的自然結(jié)構(gòu)及形態(tài)，也無明顯毒副作用，屬自然療法范疇。中醫(yī)治病并非著眼于病本身，而是運用自然之理、自然之法，以恢復人體的平和協(xié)調(diào)狀態(tài)。
綜上所述，中醫(yī)學模式構(gòu)筑于獨特的中國傳統(tǒng)文化的自然觀及其方法論之上，其中蘊含著豐富而合理的科學內(nèi)涵。以上四點基本涵蓋了中醫(yī)學模式的主要精神?；谏鲜鎏攸c，筆者認為中醫(yī)學模式可以概括為“天人整體醫(yī)學模式”。這種模式能夠從宏觀和整體上運用聯(lián)系、辯證、綜合的方法把握健康與疾病問題。在科學技術高速發(fā)展的今天，在西方醫(yī)學模式由單一轉(zhuǎn)向復合的整體醫(yī)學模式背景下，中醫(yī)學的整體醫(yī)學模式將顯現(xiàn)出巨大的生命力，為人類生命科學的發(fā)展作出更大貢獻。
