發(fā)布時(shí)間：2023-10-20 09:59:58
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【關(guān)鍵詞】血液透析;并發(fā)癥;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)12-197-1
維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治療慢性腎衰竭、尿毒癥等終末期腎病的有效方法之一[1]。MHD的并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量和存活率的重要因素,針對(duì)并發(fā)癥采取合理的治療方案的同時(shí),完善的護(hù)理也是減輕并發(fā)癥狀,提高生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。
1資料與方法
1.1一般資料病例共28例,其中男性18例,女性7例,年齡17～75歲,平均年齡44.2歲,原發(fā)病病程20天～3年,發(fā)生尿毒癥時(shí)間1～13月,平均7月。行血液透析時(shí)間1月～4年,其中規(guī)律血透19例,不規(guī)律血透9例。其中慢性腎小球腎炎13例,糖尿病腎病7例,高血壓腎動(dòng)脈硬化8例。
1.2透析方法采用Fresenius4008B或4008S型透析機(jī),1.3～1.6m2血仿膜、三醋酸膜或聚砜膜透析器,透析液流量500ml/min,血流量190～260ml/min,每周透析2～3次,每次透析4～4.5h。對(duì)不規(guī)律血透者透析中加用高滲糖和鈣劑、小劑量地塞米松以防治膜過敏反應(yīng)、失衡綜合征。
2并發(fā)癥及護(hù)理
尿毒癥患者在行血透過程中可出現(xiàn)慢性并發(fā)癥主要有:心血管系統(tǒng)、感染、透析性骨營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等[2]。在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,給予心理護(hù)理、飲食護(hù)理等,并嚴(yán)格操作過程中的細(xì)節(jié),減少并發(fā)癥的發(fā)生。
3討論
3.1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理透析時(shí),密切觀察生命體征,定時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。依據(jù)醫(yī)生的脫水目標(biāo),對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、連續(xù)觀察,確保透析前后的體質(zhì)量減少。認(rèn)真詳細(xì)做好護(hù)理記錄,為醫(yī)生及時(shí)有效地調(diào)整治療提供可靠的依據(jù)。
3.2注重心理護(hù)理血液透析患者均存在一定的心理壓力,應(yīng)從患者的實(shí)際情況出發(fā),給予精神上的鼓勵(lì)和安慰。制定一定的健康教育計(jì)劃,包括醫(yī)學(xué)常識(shí)教育、示范性教育、隨機(jī)性對(duì)比性教育,不同的階段有重點(diǎn)地施以階段性的教育等,讓患者對(duì)自身的病情有充分的認(rèn)識(shí),了解尿毒癥不是絕癥,只要進(jìn)行正規(guī)的替代治療是可以長(zhǎng)期生存的,時(shí)刻保持良好樂觀的心態(tài),積極配合,也具有一定的治療意義。
3.3心血管疾病透析過程中最常見的并發(fā)癥,原因有高血壓、貧血、水鈉潴留、毒素刺激等等,可表現(xiàn)為心肌肥厚、心衰、心包積液和心率失常,嚴(yán)重威脅病人的生命安全。針對(duì)此的護(hù)理措施包括:嚴(yán)格控制病人的水分?jǐn)z入,囑其控制飲食,每日體重增長(zhǎng)不能超過1公斤。
部分病人透析后出現(xiàn)口渴,急性攝入大量水分,導(dǎo)致脫水增強(qiáng),加重惡性循環(huán),體內(nèi)毒素濃度大起大落,內(nèi)環(huán)境更加不穩(wěn)定,從而加重病情。此時(shí)可在規(guī)律透析的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加透析的次數(shù),延長(zhǎng)透析時(shí)間,若病人出現(xiàn)反復(fù)水腫,可行單純超濾脫水以減輕容量負(fù)荷。另外,囑咐患者合理、定時(shí)服用降壓藥物,減輕心臟負(fù)荷[3]。
3.4感染血液透析患者普遍免疫力低下,面臨一定的感染風(fēng)險(xiǎn),如各種細(xì)菌感染、肺結(jié)核、病毒性肝炎等。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情,一旦發(fā)現(xiàn)有感染情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),盡早治療,防止由于血液透析導(dǎo)致感染的血行性播散。外源性的感染不可忽視,凈化室內(nèi)要時(shí)刻保持潔凈標(biāo)準(zhǔn)。減少和謝絕探視及陪護(hù),為患者創(chuàng)造安全的治療環(huán)境?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行相關(guān)疾病,如病毒性肝炎的指標(biāo)檢測(cè),避免交叉?zhèn)魅尽２《拘愿窝?包括乙型、丙型肝炎等)越來(lái)越成為血液凈化室的重要感染來(lái)源,對(duì)陽(yáng)性者應(yīng)設(shè)立單獨(dú)的隔離病房,陰性患者注射乙肝疫苗。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)消毒隔離措施,勤洗手、更換隔離衣,減少職業(yè)暴露。透析及靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意通路處消毒保護(hù),局部皮膚防止?fàn)坷瓝p傷。透析器不可重復(fù)使用,對(duì)患者的各種分泌物、排泄物等妥善處理。減少輸血次數(shù),以避免因輸血可能帶來(lái)的感染。
3.5透析性骨營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)有纖維性骨炎、骨軟化癥、混合性骨病、骨硬化癥。首先要定期監(jiān)測(cè)透析用反滲水中鋁含量,限制磷攝入,并補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D3。
3.6貧血貧血也是血液透析病人的常見并發(fā)癥,發(fā)病原因是本身的促紅素減少,造成紅細(xì)胞生成少所致。同時(shí)體內(nèi)毒素的存在,不穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境均可造成紅細(xì)胞的破壞、抑制骨髓的造血功能,另外透析器中殘留的血液無(wú)法重新回到血液循環(huán)當(dāng)中也是造成貧血的相關(guān)因素。護(hù)理工作中要提高穿刺的成果率,避免反復(fù)穿刺造成的血管損傷出血,一旦發(fā)生皮下血腫后,首先是充分止血,在不影響肢體供血的情況下,可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間,然后將出血向周圍組織分散,冷卻局部,透析結(jié)束24h后熱敷促進(jìn)血腫的消散和吸收?；剌斞獣r(shí),盡量減少透析器中殘存的血液,及時(shí)更換透析器,化驗(yàn)檢查時(shí)取血要適當(dāng),減少不必要的化驗(yàn),并做到肝素的個(gè)體化,防治出血發(fā)生和避免透析中血凝出現(xiàn)。合理使用促紅細(xì)胞生成素,使用中注意監(jiān)測(cè)血壓。發(fā)現(xiàn)病人有明顯的貧血癥狀時(shí),及時(shí)向醫(yī)生回報(bào),必要時(shí)給予輸血治療。
參考文獻(xiàn)
[1] 余毅,謝福安.維持性血液透析患者常見并發(fā)癥的防治[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(11):670-672.
關(guān)鍵詞 呼吸機(jī) 無(wú)創(chuàng)通氣 COPD 肺性腦病
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.018
資料與方法
選取2004年10月～2008年10月我科住院COPD合并肺性腦病患者30例，其中男21例，女9例；年齡45～80歲，平均62歲；COPD病程 12～40年，均符合《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈血?dú)夥治鼍崾?型呼吸衰竭，入院時(shí)均有不同程度的煩躁、嗜睡、淺昏迷等意識(shí)障礙表現(xiàn)，并且排除誤吸及嚴(yán)重上消化道出血，分泌物過多且排痰不利，不影響使用鼻面罩的面部創(chuàng)傷，不合作者。入組患者中16例有煩躁，10例嗜睡，3例淺昏迷，1例深昏迷。
方法：在給予控制感染，支氣管擴(kuò)張劑，激素，氧療，糾正酸堿失衡的治療基礎(chǔ)上，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，根據(jù)病情采用鼻罩或鼻面罩，均使用平臺(tái)呼氣閥，通氣模式為S/T模式，給予雙水平氣道內(nèi)正壓，呼吸頻率16～20次/分，吸氣時(shí)間1.1～1.50秒。初始IPAP 6cmH2O，EPAP為4cmH2O～6cmH2O，逐漸增至12～22cmH2O，調(diào)整呼吸機(jī)壓力使潮氣量在15ml/kg，吸氧濃度50%以下，維持SO2 80%～95%。
觀察指標(biāo)：采用自身對(duì)照方法，觀察患者生命體征如神志、呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治觥?/p>
結(jié) 果
治療結(jié)果：經(jīng)BiPAP呼吸機(jī)通氣治療，16例患者在2~6小時(shí)內(nèi)神志逐漸轉(zhuǎn)清，精神癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸頻率逐漸減慢，8例患者于24小時(shí)內(nèi)后神志恢復(fù)，3例給予氣管插管有創(chuàng)通氣治療，其中2 例好轉(zhuǎn)，成功脫機(jī)，1例現(xiàn)在仍在有創(chuàng)通氣治療，1例死亡。見表1。
[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）01（c）-0163-02
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在臨床中極為常見，具有氣流受限不完全可逆特征[1]，患者生命體征與臨床癥狀若不能得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致缺氧、缺血現(xiàn)象進(jìn)一步加劇，易誘發(fā)高碳酸血癥與低氧血癥等疾病出現(xiàn)，很容易引發(fā)呼吸衰竭，對(duì)患者健康與生命造成嚴(yán)重威脅。無(wú)創(chuàng)正壓通氣屬于呼吸機(jī)輔助呼吸方式，不需進(jìn)行氣管切開插管或氣管插管[2]，不會(huì)給患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此在COPD所致呼吸衰竭中具有廣泛臨床應(yīng)用。為對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）所致呼吸衰竭接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療中的護(hù)理措施及護(hù)理效果進(jìn)行分析，該院在2011年2月―2013年4月間對(duì)COPD所致呼吸衰竭患者展開無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，對(duì)患者展開精心有效的護(hù)理干預(yù)，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的COPD引發(fā)呼吸衰竭患者54例為研究對(duì)象，其中男29例，女25例，患者年齡為60～82歲，平均為（71.5±2.4）歲；病程為4 d～12年，平均為（3.7±3.2）年。其中，合并高血壓3例，營(yíng)養(yǎng)不良6例，肺性腦病10例。54例患者均有程度不同的痰量增多、氣促、咳嗽與咳痰癥狀，均與《慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范》（2002年）診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，所有患者均無(wú)嚴(yán)重心臟疾病、休克、昏迷、未控制胃腸道出血、中重度肺大泡及氣胸等癥狀，適合接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。
1.2 方法
所有患者入院后均展開常規(guī)治療，包括抗感染、平喘及祛痰等。在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療時(shí)，將參數(shù)設(shè)定為同步/時(shí)間模式，保持其頻率為10～15次/min；起始吸氣壓為6 cmH2O，在15～20 min內(nèi)將之緩慢增至8～12 cmH2O，通氣時(shí)間為12～20 hd，呼吸壓為4 cmH2O。通過心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者血氧飽和度、心率、呼吸與血壓展開監(jiān)測(cè)。在患者接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療全過程中，從心理護(hù)理、治療中護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及飲食指導(dǎo)幾個(gè)方面展開精心護(hù)理干預(yù)。
1.3 觀察指標(biāo)
于患者接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療前后分別進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，分析指?biāo)包括動(dòng)脈血樣分壓（PaO2）、pH值與CO2分壓3項(xiàng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
54例患者治療后PaO2分壓顯著高于治療前，CO2分壓顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
在COPD引發(fā)呼吸衰竭時(shí)，患者氣道會(huì)在原有病變之上發(fā)生分泌物無(wú)法暢通排出、水腫和炎性充血現(xiàn)象，導(dǎo)致氣道阻塞加劇，采用傳統(tǒng)治療方法無(wú)法達(dá)到理想治療效果[3]。對(duì)COPD所致呼吸衰竭展開無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，可使患者呼吸做功顯著減少，易于被患者接受，同時(shí)可對(duì)呼氣末肺泡塌陷現(xiàn)象加以避免，促使肺順應(yīng)性增強(qiáng)，可有效改善通氣血流比，使呼吸肌損傷明顯減輕，從而對(duì)患者低氧、低血癥予以有效改善。在COPD引發(fā)呼吸衰竭接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，有效的針對(duì)性護(hù)理可顯著提高臨床治療效果，對(duì)于患者康復(fù)及預(yù)后極為有利。具體護(hù)理措施如下。
3.1 心理護(hù)理
患者容易出現(xiàn)悲觀、焦慮等不良情緒，身體素質(zhì)相對(duì)較差，同時(shí)對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)用知識(shí)缺乏必要了解，在治療中常有拒絕配合現(xiàn)象發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者展開有效信心疏導(dǎo)，為患者講解呼吸機(jī)應(yīng)用目的及可靠性，同時(shí)將呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)和配合方式向患者闡明，促使患者對(duì)治療充滿信心。必要時(shí)還可請(qǐng)已成功完成治療的患者加以示范，將患者各種不良情緒予以消除，提高治療依從性。
3.2 治療中護(hù)理
在治療時(shí)要根據(jù)患者實(shí)際對(duì)面罩加以適當(dāng)選擇，將呼吸機(jī)管道正確連接，對(duì)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，保證其密閉性與舒適性。指導(dǎo)患者對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)用加以配合，鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽排痰，建議患者加大飲水量，同時(shí)對(duì)濕化器中水溫加強(qiáng)控制，使之保持在32～35 ℃左右。
3.3 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)
對(duì)患者膚色、發(fā)紺情況進(jìn)行密切關(guān)注，對(duì)其呼吸、血壓、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c血氧飽和度展開實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，促使無(wú)創(chuàng)通氣治療效果提高。同時(shí)，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況如呼吸道分泌物潴留、胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍等，當(dāng)有并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)處理。
3.4 飲食指導(dǎo)
1 臨床資料
2005年3月至2008年3月我科收治的28例患者所有患者均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者入院時(shí)發(fā)紺嚴(yán)重、呼吸困難伴有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率大于30次/min，同時(shí)合并意識(shí)障礙或精神異常，符合嚴(yán)重呼吸衰竭的診斷［1］， 有28例在臨床出現(xiàn)“肺部感染控制窗”［2］后，立即拔除氣管插管序貫BiPAP面罩支持通氣，通氣方式為S/T模式，吸氣壓力從10 cm H2O（1 kPa=7.5 cm H2O）開始逐漸加大到（20±5）cm H2O，呼氣壓力（5±1）cm H2O，呼吸頻率12~20次/min，吸入氧氣濃度
2 結(jié)果
28例患者中25例成功撤機(jī)好轉(zhuǎn)出院，2例再次應(yīng)用有創(chuàng)通氣后死亡，1例放棄治療。
3 護(hù)理
3.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)期的護(hù)理
3.1.1 無(wú)菌操作 人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，護(hù)理操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。
3.1.2 氣道的濕化和溫化 建立人工氣道后給予科學(xué)、有效的濕化和溫化濕化的方法有兩種：（1）持續(xù)氣管內(nèi)滴注濕化：用輸液泵將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5 cm后固定，以3～4滴/min或8～12 ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，注入量為200～220 ml/d。（2）超聲霧化吸入法：于呼吸機(jī)濕化器中加入生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬(wàn)U、糜蛋白酶4000 U（視病情而定），利用射流原理形成直徑為2～10 mm的霧滴，隨呼吸進(jìn)入小氣道稀釋痰液，預(yù)防感染，2次/d，每次30 min［3］ 。濕化液的溫度應(yīng)保持在32～37 ℃。并及時(shí)清除痰液，保持氣道通暢，協(xié)助排痰，嚴(yán)密觀察患者的吸痰指征，及時(shí)吸痰。
3.2 序貫通氣切換點(diǎn)的護(hù)理 序貫通氣關(guān)鍵是正確把握切換點(diǎn)肺部感染控制窗（PIC窗），此時(shí)給予有效的護(hù)理，可以提高治療的成功率。
3.2.1 心理護(hù)理 向患者解釋序貫通氣的治療目的和好處，消除患者的恐懼感，增強(qiáng)治療的信心，有利于人機(jī)協(xié)調(diào)。
3.2.2 面罩呼吸機(jī)的準(zhǔn)備 根據(jù)患者的顏面形態(tài)選擇適合的面罩，應(yīng)注意面罩的密閉性和舒適性，面罩周圍漏氣，壓迫不適，皮膚破損是患者不能耐受面罩通氣的主要原因［4］。熟悉無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的操作，選擇S/T模式吸氣壓力從10 cm H2O開始逐漸加大到（20±5） cm H2O，呼氣壓力（5±1） cm H2O，呼吸頻率12~20次/min，吸入氧氣濃度
3.2.3 拔管前后的護(hù)理 氣管插管拔出前，充分濕化氣道、扣背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空氣囊再充分吸引氣道內(nèi)分泌物，呼氣時(shí)拔出［5］。
3.3 面罩機(jī)械通氣過程的護(hù)理
3.3.1 氣道管理 保持呼吸道通暢，使患者頭頸肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣體濕化，協(xié)助患者咳痰，觀察痰液顏色數(shù)量。
3.3.2 人機(jī)配合 指導(dǎo)病人配合使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV），鼓勵(lì)病人盡量使用鼻腔吸氣，不張口呼吸，耐心訓(xùn)練病人與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)呼吸的方法；保持面罩與病人的臉部緊貼密閉，減少漏氣，以保證通氣量。
3.3.3 監(jiān)測(cè) 在序貫應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的第1個(gè)小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征包括呼吸頻率、心率、血壓、神志、經(jīng)皮血氧動(dòng)脈飽和度以及痰液引流情況，密切觀察呼吸肌運(yùn)動(dòng)，如出現(xiàn)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、矛盾呼吸或人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，如仍不緩解，則有可能換用有創(chuàng)機(jī)械通氣。
3.4 不良反應(yīng) 序貫通氣中NIPPV的常見不良反應(yīng)有局部皮膚損傷、腹脹、鼻干或充血，可局部應(yīng)用金霉素軟膏并在鼻梁上及兩顴骨旁用紗布襯墊以減輕壓迫。腹脹者可給予胃腸減壓，保持鼻腔濕潤(rùn)，防止鼻根部漏氣避免出現(xiàn)刺激性結(jié)膜炎，如出現(xiàn)可應(yīng)用抗生素軟膏。
參考文獻(xiàn)：
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［4］施煥中.慢性阻塞性肺疾?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：292.
關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；合并；呼吸衰竭；舒適護(hù)理；生活質(zhì)量；效果觀察
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以氣流受限為特征，具不完全可逆性，為臨床一種常見慢性炎性疾病類型，極易病發(fā)呼吸衰竭，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，對(duì)護(hù)理質(zhì)量有更高的要求[1]。本次選取相關(guān)病例，隨機(jī)分組，就常規(guī)護(hù)理與舒適護(hù)理對(duì)提高生活質(zhì)量的作用展開對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 本次選取COPD合并呼吸衰竭患者100例，男62例，女38例，年齡52-81歲，平均（64.7±13.6）歲，均與《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，均意識(shí)清除，溝通能力較好，排除其它可致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病或合并癥?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?，應(yīng)用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各50例劃分，組間一般情況具可比性，無(wú)明顯差異（P>0.05）。
1．2 方法 對(duì)照組給予患者呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，如病情觀察、健康指導(dǎo)、對(duì)癥支持等。觀察組應(yīng)用舒適護(hù)理模式，具體操作步驟如下。
1．2．1 舒適心理護(hù)理 與患者建立良好溝通，使其感受到關(guān)愛，保持情緒穩(wěn)定，有不安、焦慮等負(fù)性心理時(shí)，幫助做放松活動(dòng)，或通過交談、讀報(bào)等形勢(shì)轉(zhuǎn)移注意力，促使心情改善。就室內(nèi)設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行介紹，盡量降低儀器噪音，對(duì)報(bào)警聲及時(shí)處理。就無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)勢(shì)向患者介紹，指導(dǎo)面罩的應(yīng)用，多用書寫、表情溝通，增強(qiáng)患者安全感。發(fā)放健康教育處方，以典型案例和疾病基礎(chǔ)知識(shí)為主要內(nèi)容，促使患者主觀能動(dòng)性最大程度的發(fā)揮，提高遵醫(yī)依從。
1．2．2 舒適生理護(hù)理 （1）面罩干預(yù)：就面罩安全性、方法、效果向患者講解，提高配合成效，對(duì)面罩配帶情況進(jìn)行調(diào)整，使患者對(duì)吸氧的感覺盡快適應(yīng)，設(shè)專人在通氣早期陪伴，以使患者安全感增加，不良心理消除，促使呼吸規(guī)律，與呼吸機(jī)同步。（2）排痰干預(yù)：通氣時(shí)，易使痰液較難排出，黏稠，氣道出現(xiàn)阻塞。故需強(qiáng)調(diào)多飲水，以對(duì)痰液稀釋，指導(dǎo)有效咳嗽方法，為痰液排出提供有利條件。面罩在治療過程中定期取下，協(xié)助自主排痰，依據(jù)需要行霧化吸入[2]。（3）干預(yù)：患者在無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，需長(zhǎng)期臥床，應(yīng)取舒適，為呼吸道通暢提供條件，且定期幫助患者改變、翻身，做肢體活動(dòng)。（4）飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、高熱量、高蛋白，易消化食物，碳酸飲料避免應(yīng)用，并取微量元素和電解質(zhì)適當(dāng)補(bǔ)充[3]。（5）睡眠干預(yù)：保證環(huán)境舒適、安靜，各項(xiàng)操作輕微，以免影響患者睡眠，睡前可給予患者背部按摩、溫水泡腳。因呼吸困難出現(xiàn)睡眠障礙者，需取合適，應(yīng)用解痙藥物，做放松練習(xí)，以保證睡眠質(zhì)量[4]。（6）不良反應(yīng)護(hù)理：口咽干燥者，行氣道濕化，伴有生活障礙者，加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好并發(fā)癥觀察，伴腹脹者，呼吸方法需正確掌握，做到人機(jī)配合。受壓部位皮膚加強(qiáng)保護(hù)，并及時(shí)對(duì)呼吸道內(nèi)分泌物清除。頭部治療期間盡量抬高，取胃動(dòng)力藥應(yīng)用，防范誤吸事件發(fā)生。
1．2．3 社會(huì)舒適護(hù)理 患者多對(duì)病后與同事、親友、家庭的關(guān)系維系存在顧慮，多有自責(zé)任心理，護(hù)理人員需取得社會(huì)和家庭各系統(tǒng)配合，營(yíng)造溫馨的家庭環(huán)境，必要時(shí)社會(huì)可提供情感、經(jīng)濟(jì)上的支持，激發(fā)患者回歸社會(huì)信心，增強(qiáng)幸福感和尊嚴(yán)感，以使生存質(zhì)量提高。
1．2．4 精神舒適干預(yù) 對(duì)患者的信仰予以尊重，引導(dǎo)具樂觀、積極的生活態(tài)度，建立良好的生活方式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使情緒保持愉快，為機(jī)體順利康復(fù)提供強(qiáng)有力的條件。
1．3 指標(biāo)觀察 （1）生活質(zhì)量：采用卡氏評(píng)分評(píng)估，100分：無(wú)主訴及客觀癥狀，機(jī)體健康狀況無(wú)異常；90分：癥狀輕微；80分：輕微病態(tài)或有癥狀，能正?；顒?dòng)，但略顯吃力；70分：生活能自理，但無(wú)法正?；顒?dòng)。（2）觀察PaO2、PaCO2干預(yù)前后變化。
1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分、PaO2評(píng)分、PaCO2評(píng)分無(wú)明顯差異，干預(yù)后觀察組情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 干預(yù)前后卡氏評(píng)分比較 （x±s，分）
組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后
觀察組 50 71.5±6.6 80.3±6.2*
對(duì)照組 50 71.8±7.4 74.3±8.3
注：*P
表2 治療前后PaO2、PaCO2效果比較 （x±s，mmHg）
組別 PaO2
干預(yù)前 干預(yù)后 PaCO2
干預(yù)前 干預(yù)后
觀察組（n=50） 61.5±15.5 72.5±13.9* 78.9±8.7 63.5±10.6*
對(duì)照組（n=50） 60.9±15.7 63.7±11,2 78.7±8.5 70.4±7.2
注：*P
3 討論
近年隨著人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇，COPD合并呼吸衰竭病發(fā)人群顯著增多，在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)治療的同時(shí)，重視護(hù)理質(zhì)量的改善對(duì)獲得良好預(yù)后有非常重要的意義。舒適護(hù)理概念在1998年由臺(tái)灣蕭豐富先生提出，具個(gè)體性、創(chuàng)新性、有效性、整體性優(yōu)勢(shì)，以使患者在醫(yī)護(hù)全程獲得愉悅的身心體驗(yàn)為目標(biāo)，是“以人為本”理念在臨床的具體體現(xiàn)[5]。
本次研究中，觀察組加強(qiáng)心理舒適度干預(yù)，可幫助患者克服負(fù)性情緒，增強(qiáng)遵醫(yī)依從。完善生理護(hù)理干預(yù)，可獲取舒適，防范壓瘡形成、皮膚損傷等不良事件發(fā)生，重視飲食干預(yù)，可保證機(jī)體獲得充足的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)營(yíng)造安靜環(huán)境，使患者獲得充足睡眠，對(duì)保障各項(xiàng)醫(yī)護(hù)操作順利進(jìn)行有非常積極的意義。同時(shí)，重視精神和社會(huì)干預(yù)，提高患者安全感，保障精神、社會(huì)層面獲得滿足，是改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分及臨床指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。
綜上，加強(qiáng)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭舒適護(hù)理，可促使患者生活質(zhì)量提高，臨床癥狀消除，對(duì)保障預(yù)后有非常重要的意義。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭
【中圖分類號(hào)】R563.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0194-01
在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）中，呼吸衰竭并發(fā)癥比較常見，并具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，機(jī)械通氣能夠?qū)τ贑OPD伴呼吸衰竭起到明顯的治療作用。在機(jī)械通氣中，有創(chuàng)通氣的療效顯著，然而能夠引發(fā)創(chuàng)傷，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的長(zhǎng)期依賴性[1]。目前常用的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是指在達(dá)到撤去呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前，更改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，實(shí)為COPD機(jī)械通氣的重大改進(jìn)。如下將對(duì)護(hù)理治療過程做詳細(xì)介紹。
1 資料和方法
1.1 一般資料選取我院在2011年1月-12月間收治的13例嚴(yán)重性呼吸系統(tǒng)衰竭且進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣護(hù)理的患者，其中男性8例，女性5例。年齡范圍在60-78歲，患者年齡平均值為70.3歲?；颊咂骄糃OPD的時(shí)長(zhǎng)為17年。其中，共有4例肺部感染、3例糖尿病、冠心病2例、高血壓病2例、肺性腦病共1例?；颊呔嬖诳忍?、咳嗽和氣喘等癥狀，氣道痰液較多且顏色異常，肺部干濕型音，經(jīng)診斷符合呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.2 方法
首先，醫(yī)護(hù)人員要提升對(duì)機(jī)械通氣患者氣道的護(hù)理，由于有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中很容易在氣管中有細(xì)菌的累積，氣囊滯留物向下移動(dòng)等，極易造成患者下呼吸道感染及VAP的發(fā)生。針對(duì)上述問題，要注意時(shí)刻保持患者的呼吸暢通，防止交叉感染和氣道損傷，使患者保持合適，防止誤吸（頭部30°抬高）。另外，要防止患者出現(xiàn)呼吸機(jī)萎縮和營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，因?yàn)檫@些因素都會(huì)加重病情，導(dǎo)致不同程度的撤機(jī)困難。醫(yī)護(hù)人員要密切注意患者是否存在因氣囊長(zhǎng)期壓迫而導(dǎo)致的氣管黏膜壞死等癥狀，必要時(shí)要通過專業(yè)的呼吸理論知識(shí)配合呼吸機(jī)來(lái)解決問題。通常，對(duì)于資歷經(jīng)驗(yàn)較淺的護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，日常的呼吸機(jī)觀察工作難度較大，因此醫(yī)院要定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？萍寄芎椭R(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，并在日常搶救和治療中，完善做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，出汗的癥狀比較常見，護(hù)理人員要勤為患者擦浴、更換潔凈床上用品；若患者病情許可，可以為其拍身、拍身，以防出現(xiàn)壓瘡。同時(shí)，患者口腔清潔也是十分重要的，由于患者插管原因，其口腔黏膜非常干燥，因此要定時(shí)為其漱口，并將分泌物清除掉，這是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。
其次，為了盡可能避免患者出現(xiàn)精神緊張的情況，應(yīng)提前將治療注意事項(xiàng)向患者說(shuō)明。在導(dǎo)管拔出后，按時(shí)提醒患者清潔口腔，多咳嗽，并囑咐食用溫和流食。為患者挑選大小和面形合適的口罩，并在面部緊貼軟面罩以防止漏氣。在平時(shí)的護(hù)理過程中，要時(shí)刻密切關(guān)注檢測(cè)儀器所顯示出的心電信號(hào)和血氧飽和度信號(hào)，并注意患者面色、血?dú)狻⑸裰竞秃粑戎笜?biāo)，將呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)和運(yùn)行基本情況記錄下來(lái)，必要時(shí)以急救措施來(lái)應(yīng)急。
最后，為所選取的13例病患提供解痙平喘、防治并發(fā)癥、予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及止咳化痰等常規(guī)性治療。在患者入院之初，即刻為其清除分泌物，并指導(dǎo)患者保持適當(dāng)并為其插管。利用PSV和SIMV模式控制機(jī)械通氣進(jìn)程。密切監(jiān)測(cè)患者肺部是否出現(xiàn)感染控制窗，一旦出現(xiàn)立即拔掉內(nèi)插氣管，為其提供有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，以面罩正壓口鼻進(jìn)行機(jī)械通氣。根據(jù)患者的實(shí)際呼吸情況來(lái)對(duì)PSV水平、氧氣吸入量進(jìn)行調(diào)整，控制氧氣壓力在65-90毫米汞柱、二氧化碳?jí)毫υ?5-60毫米汞柱、呼吸頻率低于30次/min（也可將各參數(shù)控制在拔管之前水平）[3]。直到患者的病情好轉(zhuǎn)，呼吸自主。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者有創(chuàng)通氣時(shí)長(zhǎng)、脫機(jī)時(shí)情況、血壓、呼吸、心率等進(jìn)行檢測(cè)和記錄，若指標(biāo)相比護(hù)理之前有所改善，則說(shuō)明療效顯著。
2 結(jié)果
經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格精密的消毒隔離和氣道濕化、呼吸管理工作，及對(duì)有創(chuàng)通氣時(shí)長(zhǎng)、脫機(jī)時(shí)情況、血壓、呼吸、心率等的完善檢測(cè)和記錄。13例患者的各項(xiàng)指標(biāo)，如心率、PH、氧分壓、二氧化碳分壓、呼吸頻率等都呈現(xiàn)出平穩(wěn)化和正常化趨勢(shì)，且不存在意外拔管、壓瘡等情況的發(fā)生。基于醫(yī)護(hù)人員的周密監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)確及時(shí)的撤管操作，患者住院周期和費(fèi)用都顯著下降，醫(yī)療滿意度也有所提高。
3 討論
在本次臨床實(shí)驗(yàn)中，我們分析了13例嚴(yán)重性呼吸系統(tǒng)衰竭且進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣護(hù)理患者的治療效果。結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣方法一方面能夠減少患者治療費(fèi)用，另一方面對(duì)于臨床脫機(jī)治療呼吸系統(tǒng)疾病存在重要的指導(dǎo)意義。值得注意的是，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣的關(guān)鍵為尋找合適的脫機(jī)點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)操作十分熟練。這就要求醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻注意患者的咳嗽反射、呼吸等有力與否[4]。在整個(gè)過程治療過程中，縮短插管長(zhǎng)度、減少機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)十分重要，是提高呼吸道管理、阻斷病菌傳播的需要。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 呼吸衰竭
【Abstract】 Objective Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with respiratory failure due to the value. Methods Hospital 35 patients with chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure due to dual-level positive airway pressure treatment in patients with arterial blood gas before and after treatment were observed. Results NIPPV treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) due to respiratory failure group significantly improved blood gas， compared with the control group were significantly different (P
【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Non-invasive positive pressure ventilation Respiratory failure
呼吸衰竭是指不能維持組織氧運(yùn)輸或二氧化碳排除的病理狀態(tài)，分為急性和慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭以慢性阻塞性肺疾病（COPD）和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最為常見。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的多種并發(fā)癥，近年來(lái)已廣泛地應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將我院采用NIPPV治療COPD所致呼吸衰竭報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 治療組選擇我科2005年6月—2009年6月收治的35例采用NIPPV治療的慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者，其中男25例，女10例；對(duì)照組選擇我科同期收治的28例慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者，其中男18例，女10例。兩組年齡48—75歲，平均年齡61.5歲。所有患者均符合我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有以下情況者排除：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心律失常，血壓進(jìn)行性下降并難以糾正；神志不清，有中樞性呼吸衰竭，呼吸節(jié)律不齊，呼吸停止或即將停止；氣胸或縱膈氣腫；氣道內(nèi)有大量的分泌物，影響氣道通暢，需氣管插管吸引；躁動(dòng)不安，不能配合者。
1.2 方法 兩組患者藥物及其他治療均按臨床常規(guī)進(jìn)行，即采用抗生素、解痙、止咳、祛痰、激素等常規(guī)治療，患者腹脹明顯時(shí)可留置胃管引流。治療組除常規(guī)治療外，采用德國(guó)萬(wàn)勝水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，經(jīng)面罩給予NIPPV治療。氧流量2～10L/min，初始參數(shù)：S/T模式，呼吸頻率為15—20次/min，吸氣壓力（IPAP）為15cmH2O，呼氣壓力（EPAP）為3cmH2O。將面罩與呼吸機(jī)管相連，調(diào)節(jié)系帶，使面罩緊貼面部，觀察病情隨時(shí)調(diào)整IPAP和EPAP。調(diào)節(jié)氧濃度使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%以上。通氣時(shí)間第1天大于18小時(shí)，此后視病情而縮短。病情穩(wěn)定后，夜間面罩持續(xù)通氣，白天可間歇，療程均為7d。患者均于入院治療24h后，進(jìn)行血?dú)夥治?，以觀察病情變化。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P
2 結(jié)果
2.1 治療組和對(duì)照組入院時(shí)情況 PaCO2：治療組83.6±21.84mmHg，對(duì)照組84.19±19.74mmHg；PaO2：治療組56.31±2.39mmHg，對(duì)照組55.72±3.01mmHg；pH：治療組7.25±0.034，對(duì)照組7.26±0.031；呼吸頻率：治療組28±4次/min，對(duì)照組27±4次/min；心率：治療組126±15次/min，對(duì)照組123±12次/min。兩組比較，P>0.05。
2.2 治療組入院時(shí)和治療后24小時(shí)情況 PaCO2：入院時(shí)83.6±21.84mmHg，治療后253.7±20.58mmHg；PaO2：入院時(shí)56.31±2.39，治療后78.3±12.04mmHg；pH：入院時(shí)7.25±0.034，治療后7.39±0.027；呼吸頻率：入院時(shí)28±4次/min，治療后22±3次/min；心率：入院時(shí)126±15次/min，治療后101±13次/min。兩組比較，P
2.3 入院24小時(shí)后治療組和對(duì)照組情況 PaCO2：對(duì)照組76.2±23.68mmHg，治療組253.7±20.58mmHg；PaO2：對(duì)照組62.72±12.96，治療組78.3±12.04mmHg；pH：對(duì)照組7.34±0.057，治療組7.39±0.027；呼吸頻率：對(duì)照組23±4次/min，治療組22±3次/min；心率：對(duì)照組119±12次/min，治療組101±13次/min。兩組比較，P
3 討論
慢性阻塞性肺病（COPD）所致呼吸衰竭的主要生理改變?yōu)闅獾雷枇υ龈?，肺過度充氣和內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEP），呼吸肌疲勞等，改善通氣是改善呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)。COPD是進(jìn)行性加重的慢性疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，肺功能逐漸惡化，反復(fù)出現(xiàn)急性加重期。AECOPD是臨床上最常見的危重癥，也是老年COPD患者死亡的主要原因之一。AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲勞，傳統(tǒng)治療方法是抗感染、解痙平喘、止咳化痰、呼吸興奮劑、氧療、激素等，嚴(yán)重者給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，常給患者帶來(lái)較大的痛苦，耗費(fèi)大量的人力物力，且并發(fā)癥較多，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難等。而隨著傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)發(fā)展較快，研究表明，無(wú)創(chuàng)通氣在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定療效，它可降低此類患者的插管率、死亡率，且有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床中已越來(lái)越多地應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的重度呼吸衰竭患者的治療，使患者免于氣管插管。NIPPV治療呼吸衰竭的機(jī)制是：NIPPV在吸氣時(shí)，給出一個(gè)較高的吸氣壓(PSV)，克服了氣道高阻力、增加了肺泡通氣量；同時(shí)可減少呼吸功消耗，降低了耗氧量和CO2的生成量。在呼氣時(shí)又給出一個(gè)較低的呼氣末氣道正壓（PEEP），以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），增加了功能殘氣量，防止肺泡萎縮，并改善通氣，增加了肺氧含量，并排出過量的CO2，從而使PaO2增高，PaCO2降低。
COPD所致呼吸衰竭患者昏迷的原因主要與PaCO2增高、PaO2低等因素有關(guān)。NIPPV主要通過提高肺泡通氣量從而較快地降低PaCO2，合理氧療而提高PaO2。大多數(shù)昏迷患者清醒較快，但合并嚴(yán)重低鈉血癥者清醒則較晚。當(dāng)然，無(wú)創(chuàng)通氣也有不足之處，如鼻面罩漏、面部壓迫性損傷、胃腸脹氣、痰液不易排出等。因此，它雖能減少患者氣管插管率，但并不能完全取代有創(chuàng)通氣。那么如何使無(wú)創(chuàng)通氣發(fā)揮更大的作用，取得更好的治療效果呢?體會(huì)是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的病例是成功的關(guān)鍵，患者的意識(shí)、咳嗽、排痰能力、血流動(dòng)力學(xué)情況及配合程度尤為重要;參與無(wú)創(chuàng)通氣的醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握無(wú)創(chuàng)通氣的操作及護(hù)理技術(shù)，使用前應(yīng)耐心地向患者做相關(guān)解釋工作，取得患者的配合;通氣的壓力參數(shù)由低水平開始，根據(jù)病人反應(yīng)，逐漸調(diào)至所需參數(shù);應(yīng)強(qiáng)調(diào)輸入氣體的加溫加濕;開始治療時(shí)應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取積極的防治措施，一旦發(fā)現(xiàn)病情無(wú)改善或惡化需及時(shí)停止無(wú)創(chuàng)通氣，盡早進(jìn)行有創(chuàng)通氣。
NIPPV在COPD加重期的應(yīng)用指征：（1）適應(yīng)證(至少符合下述中的2項(xiàng))：中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸機(jī)參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血癥(PaCO2 45～60mmHg)，呼吸頻率>25次/min。（2）禁忌證(符合下述條件之一)：呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者；易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。
無(wú)創(chuàng)正壓通氣常見不良反應(yīng)及防治方法:（1）嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣正壓(IPAP)＞ 25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NIPPV。（2）誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重后果。應(yīng)注意患者、防治胃腸脹氣等。（3）口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。（4）面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置、選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國(guó)自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性，比較適合國(guó)人面型。（5）排痰障礙：NIPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NIPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。（6） 恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩，尤其是口鼻面罩有恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受NIPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NIPPV治療，有利于提高患者的信心和接受性。（7）氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕，以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。
由此可見，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致呼吸衰竭患者，將早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為一線治療手段可以提高療效。NIPPV的使用應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，包括呼吸機(jī)的選擇、呼吸模式和參數(shù)的調(diào)整等諸多方面。要合理地選擇呼吸機(jī)、通氣模式和治療參數(shù)，呼吸機(jī)的選擇主要依賴于使用者的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有的資源條件。另外，與有創(chuàng)機(jī)械通氣一樣，除咳嗽、口腔護(hù)理和飲食外，應(yīng)堅(jiān)持24h持續(xù)使用面罩機(jī)械通氣，待病情穩(wěn)定后，可在夜間面罩持續(xù)通氣，白天可間歇采用NIPPV治療慢性阻塞性肺疾病所致重度呼吸衰竭并伴有意識(shí)障礙的患者時(shí)選擇病例應(yīng)慎重。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]沈文沂，王麗莉.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(5)：49-50.
北京大學(xué)第一醫(yī)院郭曉蕙教授介紹，我國(guó)是名副其實(shí)的糖尿病第一大國(guó)?！疤悄虿』颊叩闹獣月省⒅委熉?、控制率仍然很低，分別為30.1%、25.8%和39.7%，反映出中國(guó)糖尿病高流行趨勢(shì)、低水平控制的現(xiàn)狀?！?/p>
“其實(shí)不只是糖尿病，近年來(lái)我國(guó)慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)?！敝袊?guó)工程院院士、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王隴德指出，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%，慢性病防治刻不容緩。
慢性病易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量
專家介紹，慢性病分為4個(gè)主要類型：心血管疾?。ㄈ缧呐K病發(fā)作和中風(fēng)）、腫瘤、慢性呼吸道疾?。ㄈ缏宰枞苑尾『拖┮约疤悄虿?。慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴。
《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》日前，報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2012年全國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢(shì)。40歲及以上人群慢性阻塞性肺病患病率為9.9%。根據(jù)2013年全國(guó)腫瘤登記結(jié)果分析，我國(guó)癌癥發(fā)病率為235/10萬(wàn)，肺癌和乳腺癌分別位居男、女性發(fā)病首位，10年來(lái)我國(guó)癌癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡的79.4%，其中心腦血管病死亡率為271.8/10萬(wàn)，癌癥死亡率為144.3/10萬(wàn)（前5位分別是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌），慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為68/10萬(wàn)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)現(xiàn)有確診慢性病患者近3億人，其中，一半慢性病負(fù)擔(dān)發(fā)生在65歲以下人群。
煙酒等4大因素易導(dǎo)致慢性病
慢性病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城市和農(nóng)村因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例分別高達(dá)85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病導(dǎo)致的死亡也不容忽視，許多貧困縣的這項(xiàng)比例也已達(dá)到60%。
世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，慢性病的發(fā)病原因60%取決于個(gè)人的生活方式，同時(shí)還與遺傳、醫(yī)療條件、社會(huì)條件和氣候等因素有關(guān)。在生活方式中，膳食不合理、身體活動(dòng)不足、煙草使用和有害使用酒精是慢性病的4大危險(xiǎn)因素。
中國(guó)疾控中心慢病中心常務(wù)副主任王臨虹說(shuō)，近年來(lái)，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，溫飽問題已逐步解決，但農(nóng)村衛(wèi)生資源及居民知識(shí)水平都相對(duì)較低，“富貴病”就有了可乘之機(jī)。農(nóng)村地區(qū)糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)，成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。2002年中國(guó)農(nóng)村成人糖尿病患病率為1.8%，2010年上升至8.4%，上升速度超過了城市地區(qū)。
王臨虹分析，農(nóng)村生活水平改善以及種植方式機(jī)械化使人的身體活動(dòng)遠(yuǎn)不如前，不合理膳食和不良生活方式導(dǎo)致肥胖、血脂異常等危險(xiǎn)因素增多，加之農(nóng)村衛(wèi)生資源及居民知識(shí)水平都相對(duì)較低，像糖尿病之類的慢性病易發(fā)高發(fā)。
王隴德說(shuō)，我國(guó)成人高血壓患病率從2002年的18.6%上升到2012年的21.2%，近3億人患高血壓?！爸獣月省⒅委熉?、控制率都很低。農(nóng)村特別是偏僻邊遠(yuǎn)地區(qū)的人們，很多都沒有量過血壓，并不知道自己得了高血壓。如果高血壓得不到有效的控制，那么卒中還會(huì)持續(xù)上升?！?/p>
合理膳食參考“10個(gè)網(wǎng)球”原則
王隴德表示，體能消耗過少，包括體育鍛煉過少和日?；顒?dòng)的減少是慢性病發(fā)生的首要因素。他建議每周至少要鍛煉3次，且平均每天半小時(shí)以上。鍛煉的方式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，包括快走、慢跑、游泳等耐力型運(yùn)動(dòng)和器械、啞鈴、拉力器等力量型的運(yùn)動(dòng)。耐力型和力量型運(yùn)動(dòng)要結(jié)合，即便是65歲以上老年人每周也應(yīng)該進(jìn)行2～3次、8～10種的力量型鍛煉。
王隴德說(shuō)，合理的膳食可以用“10個(gè)網(wǎng)球”原則：每天食用的肉類不超過1個(gè)網(wǎng)球的大小、主食相當(dāng)于2個(gè)網(wǎng)球的大小、水果要保證3個(gè)網(wǎng)球的大小、蔬菜不少于4個(gè)網(wǎng)球的大小。此外，每天還要加“4個(gè)1”，即1個(gè)雞蛋、1斤牛奶、1小把堅(jiān)果及1塊撲克牌大小的豆腐。
“我國(guó)脂肪攝入量過多，平均膳食脂肪供能比為32.9%，脂肪含量較高的豬肉攝入量明顯增加，超過了《中國(guó)居民膳食指南》推薦的25%～30%的合理膳食的上限?！蓖蹼]德說(shuō)，解決膳食結(jié)構(gòu)不合理問題，要以《中國(guó)居民膳食指南》為指導(dǎo)，大力倡導(dǎo)平衡膳食，堅(jiān)持中國(guó)植物性食物為主的膳食模式，適量攝入動(dòng)物性食物，增加果蔬類、大豆類和奶類的攝入。
