發(fā)布時(shí)間：2023-09-25 11:21:15
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)培訓(xùn)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞： 人才培養(yǎng)；創(chuàng)新；建設(shè)路徑
中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）23-0258-02
0 引言
高等醫(yī)學(xué)教育擔(dān)負(fù)著加快知識(shí)創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重大歷史責(zé)任，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)、創(chuàng)新意識(shí)與能力是高等醫(yī)學(xué)教育迎接新世紀(jì)挑戰(zhàn)的必然選擇。
1 加強(qiáng)課程體系建設(shè)
1.1 創(chuàng)新辦學(xué)理念 醫(yī)學(xué)院在學(xué)校黨委和行政的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以學(xué)校本科教學(xué)工作水平評(píng)估獲得優(yōu)秀為契機(jī)，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展特點(diǎn)，創(chuàng)新教育教學(xué)觀念，充實(shí)內(nèi)涵建設(shè)，不斷升華治學(xué)理念，創(chuàng)新辦學(xué)模式，加快改革發(fā)展步伐。學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)班子樹立和培養(yǎng)創(chuàng)新的意識(shí)、創(chuàng)新的銳氣，不斷總結(jié)規(guī)律，優(yōu)化整合資源，不斷創(chuàng)新和完善學(xué)院人才管理體制，大力培養(yǎng)引進(jìn)學(xué)科帶頭人和業(yè)務(wù)技術(shù)骨干，努力營(yíng)造干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。
1.2 修訂培養(yǎng)方案，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu) 2009年學(xué)院以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，依據(jù)本科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)，積極調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大專業(yè)內(nèi)涵，以“厚基礎(chǔ)，寬口徑、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”的原則，培養(yǎng)模式在以專業(yè)課程為基礎(chǔ)上，加入社會(huì)學(xué)，藝術(shù)，語言文學(xué)等課程，使得醫(yī)學(xué)課程與人文社會(huì)科學(xué)課程相結(jié)合、同時(shí)將理論課與實(shí)踐課、必修課與選修課結(jié)合起來，真正使培養(yǎng)方案科學(xué)、合理。
1.3 重新修訂實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)教學(xué)大綱 對(duì)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱進(jìn)行多次修訂，減少驗(yàn)證性和演示性實(shí)驗(yàn)，積極開設(shè)綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)。并編寫了《綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)教材》。形態(tài)學(xué)及其他各學(xué)科的實(shí)驗(yàn)課程設(shè)置也進(jìn)行了調(diào)整和更新，補(bǔ)充增加了新的內(nèi)容。同時(shí)根據(jù)學(xué)生實(shí)踐的實(shí)際情況及教學(xué)醫(yī)院的反饋意見，修訂了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，影像學(xué)專業(yè)，護(hù)理學(xué)專業(yè)臨床實(shí)綱。
1.4 積極進(jìn)行教學(xué)改革研究 2007～2010年承擔(dān)《臨床技能的考核的探索與實(shí)踐》等9項(xiàng)延安大學(xué)面向21世紀(jì)教學(xué)改革項(xiàng)目；苗乃周教授參與的“創(chuàng)新實(shí)習(xí)基地管理模式提高學(xué)生實(shí)踐水平”教育改革成果獲延安大學(xué)教學(xué)成果一等獎(jiǎng)，并獲得陜西省教育廳普通高等學(xué)校優(yōu)秀教學(xué)成果獎(jiǎng)；“提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“預(yù)防醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)質(zhì)量的改革實(shí)踐”獲延安大學(xué)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)；設(shè)立并啟動(dòng)了“PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用”等《醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革研究計(jì)劃》項(xiàng)目10項(xiàng)；發(fā)表教學(xué)論文數(shù)十篇。
2 重視學(xué)科建設(shè)
2.1 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè) 為了突出特色專業(yè)、重點(diǎn)專業(yè)，我們不斷加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，現(xiàn)批準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為省級(jí)特色專業(yè)建設(shè)點(diǎn)；《生理學(xué)》、《組織與胚胎學(xué)》為省級(jí)精品課程；建成《生理學(xué)》、《組織與胚胎學(xué)》、《護(hù)理心理學(xué)》校級(jí)精品課程；建設(shè)臨床醫(yī)學(xué)校級(jí)特色專業(yè)；《病理與病理生理學(xué)》、《病原生物學(xué)》、《解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)》為校級(jí)重點(diǎn)扶持專業(yè)；主編、參編高校教材10余部。
2.2 加強(qiáng)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè) 近些年學(xué)院重點(diǎn)對(duì)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心、護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)學(xué)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)模擬中心進(jìn)行了補(bǔ)充性建設(shè)。例如在醫(yī)學(xué)模擬中心進(jìn)行各專業(yè)的臨床技能培訓(xùn)與考核。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)利用計(jì)算機(jī)軟件在互動(dòng)數(shù)字化教室進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)等。
3 加強(qiáng)臨床教學(xué)基地建設(shè)
目前我校共有陜西省人民醫(yī)院、西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院等二十七所教學(xué)基地，延安市疾病控制中心等兩所預(yù)防實(shí)習(xí)基地。這些教學(xué)基地分布在陜西省內(nèi)各個(gè)地區(qū)，大多為三級(jí)以上醫(yī)院，承擔(dān)我校臨床醫(yī)學(xué)、高等護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和麻醉學(xué)五個(gè)專業(yè)的本科和專科見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，生均床位數(shù)超過了1.2張，實(shí)習(xí)生每生實(shí)際管理床位≥6張。從2007-2010年連續(xù)召開4次臨床教學(xué)基地建設(shè)研討會(huì)，加強(qiáng)了校、院交流，促進(jìn)了溝通，達(dá)成了共識(shí)，校、院對(duì)教學(xué)的投入逐步加大，添置了教學(xué)設(shè)施、改善了辦學(xué)條件、提高了辦學(xué)質(zhì)量，起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用。在學(xué)校、醫(yī)院的共同努力下，教學(xué)基地都配備了多媒體教室，部分教學(xué)醫(yī)院還建成了模擬示教室，這些教學(xué)設(shè)施的投入對(duì)加強(qiáng)我校醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量提供了可靠的物質(zhì)保障。讓學(xué)生樹立大衛(wèi)生觀念，人道主義精神，因此我們利用預(yù)防實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，讓學(xué)生融入到社區(qū)服務(wù)的實(shí)踐中。
4 注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)
4.1 注重實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)教育 實(shí)習(xí)前，要求學(xué)生了解和熟悉醫(yī)院的一般工作程序及各種醫(yī)療制度，并進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)行為規(guī)范等專題教育。
關(guān)鍵詞：病案管理；問題；措施
病案是指醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的病案，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始病案材料。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病管理部門按相關(guān)規(guī)定保存。不僅有紙質(zhì)，還有電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、病理切片等保存形式。
1 病案抽查中存在的問題
1.1病歷記錄不準(zhǔn)確、不完整，主要有：①漏字、錯(cuò)字、別字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范，尤其易出現(xiàn)同音字、諧音字錄入錯(cuò)誤。②漏填或錯(cuò)填患者信息。例如：首頁缺項(xiàng)多、患者住址不祥細(xì)，身份證號(hào)碼不填或亂編，為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范、有輸血患者血液成份不填、患者血型不填寫、手術(shù)切口等級(jí)和愈合情況填寫錯(cuò)誤等等。③手術(shù)科室手術(shù)患者缺少術(shù)前談話記錄、術(shù)前討論等記錄。
1.2病歷記錄不規(guī)范：①中藥方劑加減未分析原因，未辨證。②輔助檢查出現(xiàn)異常未分析。③特殊檢查無原因分析、無患者或家屬簽字。
1.3病歷記錄不及時(shí)，未按規(guī)定在24h內(nèi)書寫首次病程記錄，48h內(nèi)沒有上級(jí)醫(yī)生查房記錄，72h內(nèi)無主任醫(yī)師查房記錄。
1.4病歷記錄不認(rèn)真，自我院從2011年施行電子病歷后，出現(xiàn)了許多前后病程記錄自相矛盾的現(xiàn)象，多是因?yàn)閺?fù)制、粘貼相同病歷后未認(rèn)真檢查所造成的。
1.5"紙質(zhì)病歷"與"電子病歷"內(nèi)容不一致 由于電子病歷還未
具有法律效力，目前醫(yī)院采取"紙質(zhì)病歷"與"電子病歷"雙軌制管理辦法[1]，因醫(yī)生工作不嚴(yán)謹(jǐn)，容易造成同一份病歷的紙制版與電子版內(nèi)容不一致，影響病歷的真實(shí)性。
1.6病歷上交不及時(shí)，有時(shí)達(dá)到1個(gè)月以上出院的病歷仍沒有上交，或借出的病歷歸還不及時(shí)，有時(shí)甚至出現(xiàn)丟失的現(xiàn)象。
2 病案管理存在的問題的原因分析
2.1科室建設(shè)問題 存在著機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理、職能不完善、科室管理人員素質(zhì)偏低、硬件設(shè)施與醫(yī)院規(guī)模不適應(yīng)等現(xiàn)象。
2.2管理問題 管理不到位出現(xiàn)借出病案不及時(shí)歸還，甚至遺失的問題。
2.3專業(yè)技術(shù)水平問題 病案室工作人員編目準(zhǔn)確率不高，軟硬件投入失衡，復(fù)合人才缺乏。
2.4管理理念落后于醫(yī)院的發(fā)展 醫(yī)院對(duì)病案管理不夠重視，仍停留在原有的經(jīng)驗(yàn)管理上，仍以保管型的工作方式為主
3 管理措施
3.1完善管理機(jī)制，增強(qiáng)法制觀念 要建立健全相關(guān)的管理機(jī)制，除要求相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員落實(shí)三級(jí)責(zé)任制外，對(duì)病案管理人員同樣嚴(yán)格要求，不但要遵守病案管理制度，還要有高度的質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)要加強(qiáng)培訓(xùn)，提高全員的法律意識(shí)。普及檔案法，提高管理者檔案意識(shí)，加強(qiáng)檔案制度建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓；要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認(rèn)識(shí)檔案的重要性，更好地支持檔案管理工作。措施方面，應(yīng)制定相應(yīng)的考核制度，將檔案管理納入各科室責(zé)任目標(biāo)中，責(zé)任到人，與考核獎(jiǎng)懲掛鉤，從制度上強(qiáng)迫各科室加強(qiáng)檔案管理工作。
3.2加強(qiáng)病案的全程質(zhì)量控制 建立臨床醫(yī)生、科室質(zhì)控、病案室及院級(jí)四級(jí)質(zhì)量控制機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)檢查的力度，由原來的1個(gè)月一檢查，轉(zhuǎn)變?yōu)?w一檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)相關(guān)質(zhì)量控制人員，情節(jié)嚴(yán)重的全院通報(bào)。病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育，提高對(duì)病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員從思想上以予以重視，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實(shí)病案書寫規(guī)章制度，加強(qiáng)病案書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，要實(shí)行專人負(fù)責(zé)。實(shí)行監(jiān)督制度，對(duì)病歷實(shí)行抽查，有獎(jiǎng)有罰，要使職工明確病歷既反映了一個(gè)人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。
3.3制定相應(yīng)的考核制度，將病案管理納入各科室責(zé)任目標(biāo)中，責(zé)任到人，與考核獎(jiǎng)懲掛鉤，從制度上強(qiáng)迫各科室加強(qiáng)病案管理工作。才能使醫(yī)院病案管理工作順利開展，更上新臺(tái)階。健全制度，明確職責(zé)，拓展檔案的歸檔范圍。建立科學(xué)的檔案管理體系，健全檔案管理的規(guī)章制度，是檔案管理的關(guān)鍵。通過建立檔案管理科，明確職能，將醫(yī)院各個(gè)門類、不同載體的檔案統(tǒng)一管理，統(tǒng)一考核，使檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評(píng)價(jià)，同步發(fā)展。同時(shí)，要拓展檔案的歸檔范圍。目前醫(yī)院正處于醫(yī)改的深入調(diào)整階段，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強(qiáng)有關(guān)內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面，基建項(xiàng)目資料、經(jīng)濟(jì)核算方案、專家聘用合同等材料應(yīng)實(shí)行歸檔收集。所以，要進(jìn)一步健全檔案管理組織，落實(shí)專人收集。
3.4重視人才培養(yǎng)，提高人員素質(zhì) 病案管理人員素質(zhì)直接影響病案管理水平。要將病案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，全面提高病案管理人員素質(zhì)，通過學(xué)歷教育、專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等手段，提高業(yè)務(wù)水平，建立病案管理人才梯隊(duì)，適應(yīng)病案業(yè)務(wù)發(fā)展，不斷總結(jié)探索病案管理工作及業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)律，全面提高病案管理人員素質(zhì)，推動(dòng)病案管理水平的提高。
3.5重視醫(yī)院檔案管理規(guī)劃，保證檔案建設(shè)與醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展。醫(yī)院檔案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，在醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中是不可缺少或替代的。醫(yī)院在制定中長(zhǎng)期規(guī)劃中，應(yīng)充分考慮檔案管理的設(shè)計(jì)和建設(shè)，要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設(shè)力度，使檔案管理的用房條件、設(shè)備配置、人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理水平等綜合實(shí)力與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)。
4 討論
醫(yī)院病案管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)學(xué)研究乃至醫(yī)療領(lǐng)域有著極其重要的作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和發(fā)展的關(guān)鍵因素。醫(yī)院病案不僅涉及到本院的歷史發(fā)展，更關(guān)系到廣大人民群眾的各種健康資料。它是指導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作正常運(yùn)行的重要參考資料。
總之，加強(qiáng)檔案管理，提高醫(yī)院檔案利用率對(duì)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展意義重大。在衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)入攻艱階段和醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展的今天，我們必須提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)檔案管理及利用方式，為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)做好鋪路石，也為人民健康事業(yè)及構(gòu)建和諧社會(huì)貢獻(xiàn)自己的力量。因此，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理在醫(yī)院管理中有著極其重要的意義。
關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量控制醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響
【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0556-01
隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的全面開展，醫(yī)療保險(xiǎn)給病案質(zhì)量提出了新的要求，社會(huì)保障部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療記錄審計(jì)的具體要求，提出了完整的醫(yī)療記錄規(guī)范，要求其必須準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本規(guī)范，重點(diǎn)把握病歷書寫質(zhì)量的幾個(gè)控制點(diǎn)。通過對(duì)醫(yī)療記錄和質(zhì)量控制體系的完善，可以建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰制度的實(shí)施。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和病歷書寫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和其他活動(dòng)的進(jìn)行勢(shì)在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規(guī)范化，更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。
1病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行
當(dāng)前我國實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種：一種是國家強(qiáng)制性的法律保障，直接由政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織來協(xié)調(diào)管理；另一個(gè)是由個(gè)人自愿購買的商業(yè)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)營(yíng)利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接收和賠付醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)險(xiǎn)種。科學(xué)合理的病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保存要求能為醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行提供一個(gè)可靠的依據(jù)。醫(yī)療記錄不及時(shí)，不完整，不僅體現(xiàn)醫(yī)療保健的質(zhì)量是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，也給理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學(xué)和科研工作使用不可靠的數(shù)據(jù)。
病案也可以為衛(wèi)生醫(yī)療成本提供準(zhǔn)確的信息，有利于患者和醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療行為檢查部門的監(jiān)督，也能提供醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算管理的客觀依據(jù)，使社會(huì)保障機(jī)制可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的開支，杜絕浪費(fèi)，確保資金的合理使用，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行。
2病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的糾紛處理
醫(yī)療記錄的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學(xué)，不能提供記錄數(shù)據(jù)將直接影響患者得到合理的補(bǔ)償。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)院的發(fā)展與完善，病床周轉(zhuǎn)率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果，患者還未完成。這就需要醫(yī)生來獲得各種檢驗(yàn)報(bào)告來進(jìn)行病人的醫(yī)療記錄，使完整的醫(yī)療記錄得以保證。比如，手術(shù)及麻醉記錄必須詳細(xì)記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術(shù)后和術(shù)中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點(diǎn)，一是記錄正確，及時(shí)和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫(yī)療材料植入使用登記表”，還有詳細(xì)的書面的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位和其他信息，因?yàn)槿斯ぶ踩氩牧显诓煌尼t(yī)療保險(xiǎn)支付方式不同。有時(shí)醫(yī)生不相關(guān)的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導(dǎo)致保險(xiǎn)索賠失敗。還有治療項(xiàng)目取消部分應(yīng)及時(shí)用紅筆填寫具體時(shí)間，簽上大名，以免造成重復(fù)計(jì)費(fèi)而引起不必要的糾紛。
醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療記錄，是監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查的重要內(nèi)容，是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的住院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接相關(guān)的依據(jù)，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
隨著醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險(xiǎn)中有著越來越被廣泛使用的醫(yī)療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時(shí)伴隨著醫(yī)療記錄使用次數(shù)的增加，當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，迫切需要提高病案質(zhì)量。
3病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算
入院記錄包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，家族史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，診斷，治療計(jì)劃?，F(xiàn)在的疾病，過去的疾病歷史描述對(duì)保險(xiǎn)索賠是很重要的?，F(xiàn)病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的焦點(diǎn)。疾病既往史是病人的一般狀態(tài)之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術(shù)或嚴(yán)重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據(jù)發(fā)病時(shí)間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關(guān)疾病在鑒別診斷中也應(yīng)詳細(xì)地記錄，確保無誤。
醫(yī)療記錄和醫(yī)療檔案是病人的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用，與住院患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用還是以此病案質(zhì)量為依據(jù)的。很多情況下，醫(yī)療價(jià)值是通過病歷質(zhì)量反映出來的，所以加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。
4小結(jié)
病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的質(zhì)量控制將直接影響醫(yī)療記錄，因此病案質(zhì)量控制工作必須建立一支高水平，高素質(zhì)的管理隊(duì)伍。首先，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，建立以人為本的理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。其次，進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識(shí)型員工，以適應(yīng)病案管理現(xiàn)代化的新需求。第三，加強(qiáng)全體員工的質(zhì)量意識(shí)教育，提升病案質(zhì)量管理人員的整體素質(zhì)，這也是醫(yī)療技術(shù)水平的整體素質(zhì)的一種反映。因此，提高病案質(zhì)量需要全院醫(yī)療人員共同努力完成的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須通過多種形式開展素質(zhì)教育，提高全員質(zhì)量意識(shí)，不斷推進(jìn)病案質(zhì)量管理的發(fā)展，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行，有效、客觀地保護(hù)患者的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
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1 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移
轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，約80%可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移不可避免會(huì)伴隨疼痛、病理性骨折、脊髓并發(fā)癥等；這些并發(fā)癥影響著患者的生理功能、生活質(zhì)量，甚至威脅生命。放射治療作為一種局部治療手段，可迅速抑制局部腫瘤進(jìn)展，其治療骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制在于其直接殺死腫瘤細(xì)胞和抑制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的破骨細(xì)胞活性[2]；其止痛作用起效快而持久，能不同程度地控制及穩(wěn)定局部骨轉(zhuǎn)移灶，防止病理性骨折發(fā)生，促進(jìn)病理性骨折愈合。放療的止痛效果較理想，韓守云等[3]應(yīng)用三維適形放射治療38例伴有骨痛的骨轉(zhuǎn)移患者，中位劑量40 Gy/8次，（平均35～45 Gy/7～10次），近期止痛效果達(dá)100%提示三維適形放療對(duì)局限性骨轉(zhuǎn)移癌可以達(dá)到滿意的止痛和控制局部病變發(fā)展的效果。照射劑量的提高似乎對(duì)疼痛緩解時(shí)間有所延長(zhǎng)；Yuzuru等[4]研究113例單部位骨轉(zhuǎn)移灶患者，接受中位劑量46 Gy的局部照射，中位隨訪時(shí)間40個(gè)月，絕大多數(shù)患者照射部位疼痛得以控制，僅1例患者隨訪至40個(gè)月時(shí)出現(xiàn)照射部位疼痛，其照射劑量為最低30 Gy，提示對(duì)于單部位骨轉(zhuǎn)移患者高劑量照射疼痛控制率高，持續(xù)時(shí)間久，生活質(zhì)量好。照射分割方式在骨轉(zhuǎn)移治療中各有優(yōu)劣，Chow等[5]對(duì)包括16個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)在內(nèi)的5 000例骨轉(zhuǎn)移患者的薈萃分析顯示，單次照射（1×8 Gy）與多次照射（5×4 Gy，10×3 Gy）的總有效率分別為58%與59%，疼痛完全緩解分別為23%與24%，單次放療在疼痛緩解方面不低于多次放療；但單次放療后原照射部位需要再次放療者為20%，而多次放療需再放療的僅為8%，同時(shí)也提示照射總劑量提高可能改善療效控制時(shí)間。最近美國放射腫瘤協(xié)會(huì)公布了骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的詢證指南，共篩選了1998～2009年相關(guān)文獻(xiàn)，最終選定了23個(gè)隨機(jī)性試驗(yàn)，20個(gè)前瞻性單臂研究，4個(gè)系統(tǒng)薈萃分析，得出如下結(jié)論：①骨轉(zhuǎn)移灶外照射仍然是目前以及將來對(duì)伴疼痛、非復(fù)雜部位骨轉(zhuǎn)移患者的主要治療手段；②許多前瞻性試驗(yàn)顯示30 Gy/10次，24 Gy/6次，20 Gy/5次，8 Gy/1次的劑量分割方式均可達(dá)到良好的疼痛控制，副作用輕微；③多次長(zhǎng)程照射后原發(fā)部位再次照射幾率低，而單次照射對(duì)患者治療及照顧方面更方便，價(jià)格更低；④再程照射安全、有效；⑤SBRT較適于脊柱轉(zhuǎn)移的首次照射及再次照射，但需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并需要在經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行[6]?，F(xiàn)代精確放射治療作為骨轉(zhuǎn)移有效的治療手段，可以在保護(hù)脊髓等正常組織的前提下給予靶區(qū)更高的劑量以期獲得更長(zhǎng)效的癥狀控制。
2 乳腺癌肺轉(zhuǎn)移
肺是乳腺癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官，而且相當(dāng)部分患者的轉(zhuǎn)移病變僅局限于肺部，肺轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段包括手術(shù)、化療、放療、輔以內(nèi)分泌和生物治療。系統(tǒng)化療對(duì)延長(zhǎng)生存有限，中位生存期為10～20個(gè)月[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶能夠明顯提高部分乳腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤患者的生存率，顯示出對(duì)轉(zhuǎn)移灶局部治療的意義[8]。而放療是肺轉(zhuǎn)移瘤治療的另一個(gè)手段，對(duì)兩肺廣泛播散且對(duì)放射有一定的敏感性的肺轉(zhuǎn)移瘤采用全肺照射加局部補(bǔ)量的方法有一定的效果[9]。然而，對(duì)孤立性肺轉(zhuǎn)移灶采用常規(guī)放療技術(shù)照射，會(huì)使正常肺組織卷入較多，造成不必要的放射性肺損傷，影響患者的生活質(zhì)量。精確放療技術(shù)的應(yīng)用在達(dá)到較好的局部控制率的同時(shí)，可使正常組織受照劑量降低到可耐受范圍之內(nèi)。居小萍等[10]對(duì)42例肺轉(zhuǎn)移瘤患者共108個(gè)病灶進(jìn)行三維適形放射治療，近期總有效率為87.0%，1、2年生存率分別為65.3%和32.8%；中位生存期為1.5年；放療期間僅5例出現(xiàn)1～2級(jí)放射性肺炎。Siva等[11]回顧分析了一系列相關(guān)文獻(xiàn)，得出SBRT治療肺轉(zhuǎn)移灶兩年局部控制率達(dá)67%～100%。Ji等[12]應(yīng)用螺旋斷層放射治療了31例轉(zhuǎn)移性肺癌，肺轉(zhuǎn)移中位數(shù)4.32個(gè)，局部控制率為87.1%。治療后1年總生存為60.5%，中位生存期為16月，而對(duì)于乳腺癌肺轉(zhuǎn)移其中位生存期及1年生存率分別為22個(gè)月及88.9%，1、2級(jí)放射性損傷分別為38.7%、9.6%。無3級(jí)放射性損傷發(fā)生。Kyle等[13]進(jìn)行了一個(gè)多中心高劑量SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的研究，入組38例，轉(zhuǎn)移灶為1～3個(gè)，9例患者接受大于48 Gy照射，29位患者接受60 Gy/3次照射；最終有30例患者共50個(gè)轉(zhuǎn)移灶可評(píng)估，1、2年局部控制率分別為100%、96%；中位生存19個(gè)月，兩年生存39%，3級(jí)放療反應(yīng)8%，無4、5級(jí)放療相關(guān)反應(yīng)發(fā)生。Umberto等[14]報(bào)道了61例轉(zhuǎn)移灶為1～3個(gè)的肺轉(zhuǎn)移患者SBRT治療結(jié)果，共計(jì)77個(gè)轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶直徑7～45 mm，51個(gè)病灶接受26 Gy/1次照射，22個(gè)病灶接受45 Gy/3次照射，4個(gè)病灶接受36 Gy/4次照射，2、3年局部控制率分別為89.0%、83.5%。26 Gy/1次與45 Gy/3次的局部控制率無明顯差異；1例患者出現(xiàn)3級(jí)放射性肺炎，2例患者出現(xiàn)2級(jí)放射性肺炎，無4級(jí)及以上放療相關(guān)副作用發(fā)生，提示精確放療控制局部肺轉(zhuǎn)移灶是安全、有效的方法。肺轉(zhuǎn)移瘤治療后的生存率與許多因素有關(guān)，受到原發(fā)腫瘤是否控制、轉(zhuǎn)移的廣泛程度和綜合治療是否恰當(dāng)?shù)榷喾N因素的影響。SBRT是一種精確的放療技術(shù)，該技術(shù)采用大劑量分割的方式，使治療能在1～3周內(nèi)完成，在肺轉(zhuǎn)移瘤的治療中有一定的效果，其定位精確，簡(jiǎn)化和縮短了治療過程，患者的依從性很好，病灶周邊劑量跌落快，進(jìn)一步保護(hù)了正常組織和危及器官。但SBRT在肺轉(zhuǎn)移瘤綜合治療中的價(jià)值、最佳分割劑量和總劑量，以及呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)精確治療的影響等仍有待進(jìn)一步研究。賽博刀系統(tǒng)作為一種新的放療設(shè)備，采用先進(jìn)的影像引導(dǎo)技術(shù)，自動(dòng)跟蹤患者靶區(qū)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)圖像引導(dǎo)下實(shí)時(shí)的立體定向放療，對(duì)隨呼吸移動(dòng)的肺轉(zhuǎn)移灶可能得到更精確的治療。
3 乳腺癌肝轉(zhuǎn)移
乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差，目前乳腺癌肝轉(zhuǎn)移治療研究的熱點(diǎn)是探索更行之有效的治療模式，延長(zhǎng)患者的生存期，同時(shí)減輕患者的臨床癥狀及提高生活質(zhì)量。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移（breast cancer liver metastasis ，BCLM）被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是影響乳腺癌預(yù)后較重要的因素，與其他部位轉(zhuǎn)移相比較，肝轉(zhuǎn)移對(duì)化療反應(yīng)差，生存期短。50%可手術(shù)的患者在根治術(shù)或改良根治術(shù)后最終會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而肝臟是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要臟器之一，大約50%的患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移后生存期明顯縮短，其中位生存期僅2～14個(gè)月[15-16]。因此，對(duì)乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移時(shí)肝轉(zhuǎn)移灶治療的效果也是影響乳腺癌治療預(yù)后的主要因素。正常肝臟是放射敏感器官，肝的外源性轉(zhuǎn)移癌的敏感性則根據(jù)原發(fā)灶病理的不同而不同，但轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤大都對(duì)放療敏感。常規(guī)的放療技術(shù)使得正常肝臟組織受照射體積較大，難以提高放療劑量，限制了其在肝轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用。而精確放療技術(shù)的發(fā)展，固定及減少呼吸移動(dòng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，對(duì)正常肝組織受照體積及劑量得以大幅度降低，在給予肝臟腫瘤致死量的同時(shí)，可以減少肝臟相關(guān)合并癥發(fā)生，使得放射治療成為肝轉(zhuǎn)移灶局部治療的一個(gè)有效方法[17]。Robertson等[18]曾對(duì)79例原發(fā)性肝癌患者放射治療結(jié)果進(jìn)行分析，觀察了照射劑量與靶區(qū)及正常肝組織的關(guān)系，認(rèn)為當(dāng)受照正常肝組織的體積小于全肝體積的33%及占全肝體積的34%～67%時(shí)，靶區(qū)劑量分別為66.0～72.6 Gy及48.0～53.8 Gy是安全的。這也為放射治療在肝轉(zhuǎn)移瘤治療上的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。Lee等[19]應(yīng)用SBRT治療68位肝轉(zhuǎn)移患者，中位生存期17.6個(gè)月，中位劑量41.8 Gy/6次，1年局部控制率71%，沒有出現(xiàn)放射性肝炎或觀察到其他3～5級(jí)肝毒性反應(yīng)。Rusthoven等[20]報(bào)道了一個(gè)多中心實(shí)驗(yàn)，47位肝轉(zhuǎn)移患者（轉(zhuǎn)移灶1～3個(gè)）接受高劑量SBRT治療36～60 Gy/3次，中位生存期20.5個(gè)月，1、2年局部控制率分別為95%、92%，而只有1位患者出現(xiàn)3級(jí)放療毒性反應(yīng)。證明SBRT治療肝轉(zhuǎn)移瘤是安全有效的。Claire等[21]分析42例應(yīng)用賽博刀治療的肝轉(zhuǎn)移患者，3例患者治療兩次，轉(zhuǎn)移灶小于4個(gè)，共62個(gè)病灶，采用兩種劑量分割40 Gy/4次（26例），45 Gy/3次（19例），病灶直徑小于100 mm，1、2年局控率與總生存率分別為90%和86%，94%和48%，40 Gy/4次與45 Gy/3次局控率無明顯差異，僅1例患者出現(xiàn)急性放療相關(guān)反應(yīng)，未出現(xiàn)4、5級(jí)放療反應(yīng)，隨訪期內(nèi)也未觀察到晚期毒性反應(yīng)或放射性肝炎發(fā)生。賽博刀對(duì)肝轉(zhuǎn)移患者是一種可實(shí)行的、無創(chuàng)的治療選擇，對(duì)肝轉(zhuǎn)移患者能達(dá)到較高的局部控制率。
4 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移
隨著乳腺癌診療水平的進(jìn)步，乳腺癌患者的生存期明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的概率也在增加，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移有著不同的治療方法，2011年NCCN指南推薦伴全身播散的1～3個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶患者可選擇WBRT或化療；全身其他病灶控制良好的1～3個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶患者可選擇手術(shù)+全腦放射治療（whole-brain radiotherapy，WBRT）或WBRT+立體定向外科（stereotactic radiosurgergy，SRS）或單獨(dú)SRS；對(duì)大于3個(gè)轉(zhuǎn)移灶的患者僅推薦WBRT，全腦照射標(biāo)準(zhǔn)劑量為30 Gy/10次或37.5 Gy/15次。可見放射治療是腦轉(zhuǎn)移治療的重要手段，WBRT作為腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療手段已有50多年的歷史，目前仍是治療腦轉(zhuǎn)移患者的一個(gè)主要方法，因?yàn)閃BRT不僅能緩解75%～85%乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還提高了患者的中位生存期，未經(jīng)正規(guī)治療的腦轉(zhuǎn)移患者的自然生存期一般為1～2個(gè)月，而WBRT可將乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期提高至4～6個(gè)月[22]。Akyurek等[23]報(bào)道49例經(jīng)SRS治療的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，中位生存期是19個(gè)月。James等[24]對(duì)237例腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行放射治療，81%單純應(yīng)用立體定向放療，19%應(yīng)用立體定向放療聯(lián)合WBRT，總的中位生存期為8.5個(gè)月，其中乳腺癌患者中位生存達(dá)到12.4個(gè)月；而單純立體定向放療與聯(lián)合治療在生存獲益上無明顯差異。美國神經(jīng)外科協(xié)會(huì)組織統(tǒng)計(jì)了2009年之前近20年得相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，建立了一個(gè)腦轉(zhuǎn)移治療的循證指南，該指南認(rèn)為，目前腦轉(zhuǎn)移主要的治療手段為WBRT、SRS及外科手術(shù)，而全腦放療仍是標(biāo)準(zhǔn)的腦轉(zhuǎn)移治療方法，聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療；對(duì)KPS大于70分、顱外病灶控制較好的患者，WBRT+手術(shù)切除在腦轉(zhuǎn)移的局部控制方面要優(yōu)于單純手術(shù)切除，WBRT+SRS在局部控制機(jī)神經(jīng)功能改善方面優(yōu)于WBRT，而對(duì)于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶，WBRT+SRS可延長(zhǎng)生存；在總生存、局部控制及神經(jīng)功能改善方面，高劑量分割照射與低劑量分割照射同標(biāo)準(zhǔn)的30 Gy/10次的劑量分割方式相比無明顯差異[25]。由此可見，放射治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移局部治療的不可或缺的有效治療方法。
5 結(jié)語
總之，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，對(duì)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展分子機(jī)制的深入了解，乳腺癌患者的生存期不斷延長(zhǎng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不斷增加，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為影響患者生存及危害患者生命的一個(gè)重要因素。傳統(tǒng)治療觀念多以被動(dòng)的、姑息的措施為主，療效較差。近年來，國內(nèi)外學(xué)者高度關(guān)注與研究取得的結(jié)果令人鼓舞。早期診斷與積極的治療態(tài)度，手術(shù)、放療與化療的恰當(dāng)運(yùn)用與配合的綜合治療手段，對(duì)延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量具有重要意義。
