發(fā)布時(shí)間：2023-09-24 10:43:53
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒科醫(yī)學(xué)和兒科學(xué)的區(qū)別樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
兒童醫(yī)療服務(wù)能力尚需完善
不同級(jí)別的兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能上重疊、資源上非良性競(jìng)爭(zhēng)，體系層次不清晰：(1)全國(guó)除部分省會(huì)城市和地級(jí)市擁有獨(dú)立設(shè)置的兒童專(zhuān)科醫(yī)院外，各級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院、綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)療技術(shù)和配套設(shè)施參差不齊；(2)各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)重疊，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)上相互競(jìng)爭(zhēng)，僅僅只是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間掌握衛(wèi)生資源和提供多樣服務(wù)多寡的區(qū)別。全國(guó)大部分兒童醫(yī)院建設(shè)于20世紀(jì)五六十年代，發(fā)展起點(diǎn)偏低（占地少、規(guī)模?。?、基礎(chǔ)設(shè)施陳舊、醫(yī)療設(shè)備短缺、人才嚴(yán)重匱乏、運(yùn)營(yíng)成本較高（投入少、收費(fèi)低、消耗大、風(fēng)險(xiǎn)高）、兒童家庭經(jīng)濟(jì)承受力大（欠費(fèi)、棄嬰等）、兒科醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童專(zhuān)科醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。新醫(yī)改方案要求公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)、取消藥品加成，進(jìn)一步嚴(yán)格控制藥品比例，而絕大多數(shù)兒童醫(yī)院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
20世紀(jì)90年代中期，全國(guó)綜合醫(yī)院兒科呈現(xiàn)就診患兒數(shù)量減少態(tài)勢(shì)，其床位數(shù)由1995年的5萬(wàn)余張下降到2005年的4.2萬(wàn)張[1]，極大地阻礙了兒科事業(yè)的健康發(fā)展和服務(wù)能力的提升。進(jìn)入21世紀(jì)，各級(jí)綜合醫(yī)院兒科因收費(fèi)水平較低、業(yè)務(wù)收入明顯低于其他科室，醫(yī)護(hù)人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫(yī)院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷(xiāo)。即使一些醫(yī)院能按照衛(wèi)生部規(guī)定設(shè)立兒科，也時(shí)常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數(shù)據(jù)顯示[1]，全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師232.92萬(wàn)人，而占人口總數(shù)17.32%的兒童，卻只有占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)4.2%和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)2.1%的專(zhuān)業(yè)兒科醫(yī)師。長(zhǎng)期以來(lái)，兒科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重；與其他專(zhuān)業(yè)相比，兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、福利待遇低，導(dǎo)致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)都不選擇兒科，原兒科專(zhuān)業(yè)人才也紛紛跳槽轉(zhuǎn)行，最終形成總量減少、結(jié)構(gòu)不合理的局面，難以完成正常門(mén)診和病房診療工作。
兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)
隨著人們生活水平的提高、生存環(huán)境的改變、醫(yī)療技術(shù)的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會(huì)發(fā)生較為明顯的變化。近年來(lái)，由于衛(wèi)生管理和計(jì)劃免疫的改進(jìn)，小兒急性傳染病和腸胃病的發(fā)病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫(yī)療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規(guī)模之間的兩極分化現(xiàn)象愈演愈烈，基層醫(yī)院缺少資金設(shè)備，吸引不到醫(yī)技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫(yī)院就醫(yī)。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，交通、信息等求醫(yī)條件改善，兒科新技術(shù)的應(yīng)用推廣，社會(huì)醫(yī)療保障體系的健全，獨(dú)生子女和優(yōu)生優(yōu)育政策使得家長(zhǎng)們?cè)敢庠诤⒆拥募膊≡\治和預(yù)防保健方面投入更多的精力和金錢(qián)，不同經(jīng)濟(jì)層面的人群開(kāi)始出現(xiàn)了不同的醫(yī)療需求，刺激更專(zhuān)業(yè)和更人性化的兒科診治服務(wù)和高質(zhì)量的醫(yī)療保健需求不斷產(chǎn)生。兒科號(hào)稱(chēng)“啞科”，患兒不會(huì)自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷病情，容易發(fā)生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，若醫(yī)療服務(wù)與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛，既耗費(fèi)醫(yī)院人力、物力、財(cái)力，也會(huì)對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成損失。
兒童就醫(yī)除受醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等醫(yī)療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節(jié)性特點(diǎn)的影響。由于綜合醫(yī)院兒科“萎縮”而導(dǎo)致兒科總收治容量、診治能力的減少超過(guò)了兒童專(zhuān)科醫(yī)院的診治容量、診治能力的增長(zhǎng)，因此，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃、加大政策扶持、增加財(cái)政投入、合理重整綜合醫(yī)院兒科的現(xiàn)有醫(yī)療資源、組建更多的兒童專(zhuān)科醫(yī)院和規(guī)范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個(gè)醫(yī)療急救體系里的重要環(huán)節(jié)，區(qū)域性?xún)和本戎行脑谕话l(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疾病醫(yī)療救治工作中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。近幾年，大規(guī)模傳染病接連爆發(fā)，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災(zāi)人禍不時(shí)發(fā)生，暴露出公共衛(wèi)生事件處置對(duì)兒童救治體系的忽略和區(qū)域性120及緊急救援中心對(duì)兒童救治能力的滯后，給兒童應(yīng)急救治敲響了警鐘。
新醫(yī)改條件下對(duì)兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，重中之重是要保證公立醫(yī)院的公益性[5]。討論兒童醫(yī)療服務(wù)，首先需破解兒童“看病難、住院難”的問(wèn)題，推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的完善和發(fā)展。兒科學(xué)是迄今臨床醫(yī)學(xué)中惟一按人的生命過(guò)程（年齡段）縱向劃分的學(xué)科。傳統(tǒng)兒科服務(wù)對(duì)象限于14歲以下兒童。2002年在北京召開(kāi)的第23屆國(guó)際兒科大會(huì)，明確將兒科的服務(wù)對(duì)象定為18歲以下（自胎兒到青春期）人群，研究范圍相應(yīng)擴(kuò)展了兩個(gè)領(lǐng)域，即胎兒科學(xué)和青春期兒科學(xué)[6]。隨著全球?yàn)?zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)、震災(zāi)等）的不斷攀升，約50%受害者是兒童，因此適應(yīng)有關(guān)災(zāi)害和緊急事件中兒童救援和健康保護(hù)的“災(zāi)害兒科學(xué)”也發(fā)展為兒科學(xué)分支，并被政府所重視。因此拓寬研究領(lǐng)域，能為我們帶來(lái)更全面的服務(wù)項(xiàng)目和更深層次的探索空間，提高我們的救治能力。任何一個(gè)國(guó)家的公立醫(yī)院，都不可能將初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、住院手術(shù)以及高級(jí)醫(yī)療服務(wù)等職能全部承擔(dān)。因此，建立分級(jí)醫(yī)療、急慢分治的醫(yī)療模式是必要的。就兒童醫(yī)療服務(wù)體系而言，應(yīng)規(guī)范推進(jìn)分層分級(jí)就醫(yī)理念，即第一層是社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站、社區(qū)(村)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以門(mén)診為主；第二層次是區(qū)域性的綜合性醫(yī)院，以住院和手術(shù)為主；第三層次才是提供高端服務(wù)和特殊服務(wù)的綜合型兒童專(zhuān)科醫(yī)院。
【關(guān)鍵詞】 西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)/教育; 中醫(yī)兒科學(xué); 學(xué)生，醫(yī)科/教育; 教學(xué)
課堂教學(xué)是當(dāng)前國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院?；镜慕虒W(xué)組織形式，學(xué)生能否獲得系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和深刻理解醫(yī)學(xué)理論的內(nèi)在實(shí)質(zhì)，主要靠教師的課堂講授來(lái)體現(xiàn)。但是，在西醫(yī)院校中學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)前，往往已接受了兩年正規(guī)的西醫(yī)教育，而中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)觀察人體的手段與角度有很大不同，所以在西醫(yī)院校進(jìn)行中醫(yī)教學(xué)不能生搬硬套中醫(yī)院校的教學(xué)方法，要因地制宜，靈活而客觀地重新調(diào)整教材，大膽取舍，不泥古，不離宗，使西醫(yī)院校的學(xué)生能在最短的時(shí)間內(nèi)掌握好中醫(yī)知識(shí)，學(xué)到中醫(yī)兒科的精華。
1 精心制定教學(xué)計(jì)劃，引進(jìn)科研新成就
西醫(yī)院校的學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)前往往已具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)水準(zhǔn)，而且中醫(yī)學(xué)課時(shí)較少，往往要將中醫(yī)院校幾年的課堂講授內(nèi)容在短短的一學(xué)期內(nèi)講授完畢，又要考慮學(xué)生原來(lái)所學(xué)知識(shí)的差異等，教學(xué)困難較大。故要根據(jù)西醫(yī)院校學(xué)生的特點(diǎn)精心制定教學(xué)計(jì)劃，課程的設(shè)置既要考慮中醫(yī)藥理論的系統(tǒng)性及全面性，又要考慮突出主干課程，講授時(shí)應(yīng)深入淺出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要闡述中醫(yī)學(xué)最基本、最概括的觀點(diǎn)，著眼于學(xué)生必須掌握的基本理論和基本知識(shí)及疑點(diǎn)難點(diǎn)，不僅要注意縱的方面，還要注意橫的方面，加強(qiáng)章節(jié)之間的聯(lián)系。如在中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)中既要闡明陰陽(yáng)、五行、氣、血、津液等基本概念，又要重點(diǎn)介紹心、肝、脾、肺、腎的生理和病理，特別要向?qū)W生說(shuō)明中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)中臟腑不單純是一個(gè)解剖學(xué)概念，更重要的則是概括了人體一系列的生理學(xué)和病理學(xué)概念。如肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開(kāi)竅于目，肝與膽相表里。這里，肝與膽、筋、目構(gòu)成一個(gè)肝系統(tǒng)。可見(jiàn)，中醫(yī)所說(shuō)的某一臟的生理功能包括著現(xiàn)代解剖、生理學(xué)中幾個(gè)臟腑的生理功能，而現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)中一個(gè)臟器的生理功能，又可分散在藏象學(xué)說(shuō)的幾個(gè)臟腑的生理功能之中。要使學(xué)生理解中醫(yī)藏象的思維模式，并借助該模式闡述五臟之間的相互關(guān)系，為以后學(xué)習(xí)臟腑辨證及臨床工作打下基礎(chǔ)。同時(shí)要在講授中醫(yī)課程中時(shí)常融進(jìn)一些研究的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)把新知識(shí)、新觀念介紹給學(xué)生，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究已進(jìn)入細(xì)胞、分子、基因水平，許多學(xué)者也對(duì)中醫(yī)理論進(jìn)行了深入的研究，如沈自尹等[1]重點(diǎn)進(jìn)行“腎本質(zhì)研究”，研究發(fā)現(xiàn)腎陽(yáng)虛證患兒尿17羥類(lèi)固醇值低下，腎陽(yáng)虛證主要發(fā)病環(huán)節(jié)在下丘腦，有特定的物質(zhì)基礎(chǔ)，補(bǔ)腎藥能提高下丘腦與皮質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子mRNA表達(dá)水平。該研究結(jié)論可用于預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，長(zhǎng)期應(yīng)用激素者撤除激素、減輕激素副反應(yīng)等。又如在講到“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這一理論時(shí)，向?qū)W生介紹樂(lè)敏等[2]研究發(fā)現(xiàn)93.9%的肝炎患兒有不同程度的胃部炎癥及潰瘍改變，并隨著病情及組織病理學(xué)變化而加重，從而認(rèn)為胃黏膜和食管靜脈的改變是“肝病傳脾”理論的病理基礎(chǔ)之一。這樣可提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，培養(yǎng)他們關(guān)注科學(xué)新動(dòng)向的習(xí)慣。
2 注重中醫(yī)基礎(chǔ)，突出兒科特點(diǎn)
學(xué)好中醫(yī)，基礎(chǔ)是關(guān)鍵。教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的特點(diǎn)，讓學(xué)生在陰陽(yáng)五行、臟腑學(xué)說(shuō)、病因病機(jī)、四診八綱、臟腑辨證、六經(jīng)辨證中了解中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)。特別強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的辨證施治，讓學(xué)生知道中醫(yī)學(xué)中整體觀念、辨證施治十分重要。在教學(xué)中注意突出兒科重點(diǎn)，特別是中醫(yī)針對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)小兒“稚陰稚陽(yáng)”與“純陽(yáng)之體”的特點(diǎn)，對(duì)小兒“脾常不足”“肝常有余”“易寒易熱”“稚陰未長(zhǎng)”“稚陽(yáng)未充”的理論都一一闡述清楚，并且根據(jù)西醫(yī)院校學(xué)生的特點(diǎn)，理論聯(lián)系實(shí)際[3]。如小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)旺盛的生理特點(diǎn)，故小兒感冒發(fā)病急，傳變快。對(duì)于一些急重?zé)岵?，還常出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌钡默F(xiàn)象。小兒為純陽(yáng)之體，各種邪氣易從陽(yáng)化熱，故臨床上熱證多且重，引起學(xué)生對(duì)小兒高熱驚厥的重視。再如講到“脾常不足”這一理論時(shí)從中醫(yī)對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)談到兒童特殊的生理特點(diǎn)，大量列舉臨床病例，進(jìn)一步闡述由于小兒“脾常不足”，故臨床上小兒多見(jiàn)積滯、嘔吐、泄瀉、厭食等證，對(duì)小兒消化系統(tǒng)病證中醫(yī)多從脾胃治療著手，使學(xué)生能在今后的臨床中靈活運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)，舉一反三，觸類(lèi)旁通[4]。
3 創(chuàng)立“方藥結(jié)合”，融會(huì)“中西貫通”
中醫(yī)院校的教學(xué)一般均先進(jìn)行中藥的學(xué)習(xí)，然后再逐步深入地學(xué)習(xí)方劑。筆者根據(jù)西醫(yī)院校中醫(yī)課時(shí)少的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，創(chuàng)立“方藥結(jié)合”的教學(xué)方法，把中藥學(xué)與方劑學(xué)合為一體，講藥結(jié)合講方，以藥帶方，提高學(xué)生興趣，方便記憶，有利于實(shí)踐。如在講解桂枝時(shí)，先詳細(xì)介紹其功效、適應(yīng)證與用量、配伍禁忌等，再增加一些現(xiàn)代藥理和臨床研究的內(nèi)容，再帶出以其為君藥的方劑(桂枝湯)，介紹該方的組成、功效與主治，最后再介紹由桂枝湯演變而來(lái)的小建中湯、黃芪建中湯的組成和功效等。通過(guò)實(shí)踐證明，這樣的改革學(xué)生反映較好，使得教學(xué)更加靈活。
西醫(yī)院校學(xué)生有較扎實(shí)的西醫(yī)理論基礎(chǔ)，如果提高他們學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，學(xué)好更多的中醫(yī)知識(shí)，他們將是一批非常有用的中西醫(yī)結(jié)合之才。所以在講授中醫(yī)課程時(shí)適當(dāng)融進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合研究的新動(dòng)態(tài)，如反復(fù)呼吸道感染的兒童常存在明顯的細(xì)胞免疫功能低下及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，中醫(yī)辨證為肺氣虛，黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥既能補(bǔ)益肺氣又有增強(qiáng)免疫功能的作用，臨床上常常能獲得滿(mǎn)意的療效。又如講授到補(bǔ)腎藥時(shí)，從“腎主骨”這一理論展開(kāi)，可使用現(xiàn)代生化、內(nèi)分泌、分子生物學(xué)等知識(shí)從微觀層次闡釋“腎”這一系統(tǒng)與“骨”的內(nèi)在聯(lián)系，從而闡述補(bǔ)腎藥不僅能補(bǔ)腎益精髓，而且能調(diào)整鈣磷代謝等。故對(duì)佝僂病、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的兒童，臨床上運(yùn)用中藥補(bǔ)腎能獲得可喜的效果，使學(xué)生能在今后的工作中學(xué)以致用。
4 注意講課的系統(tǒng)性與實(shí)踐性
講課的系統(tǒng)性與書(shū)本的系統(tǒng)性一樣要求層次清楚、條理分明外，還特別要求重點(diǎn)突出，在系統(tǒng)講授的基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)以及重點(diǎn)之間的內(nèi)在聯(lián)系[5]。如在講解清熱藥時(shí)，重點(diǎn)講授黃芩、黃連、黃柏三味藥，既講解它們的共性，又講清它們的區(qū)別所在。在教學(xué)中筆者提倡少而精的教學(xué)原則，精選講課內(nèi)容、詳略得當(dāng)、以點(diǎn)帶面，使學(xué)生能舉一反三、觸類(lèi)旁通。如在講解兒童肺系疾病時(shí)，在辨證上有許多相似之處，講解時(shí)就系統(tǒng)、重點(diǎn)講解咳、喘、哮的中醫(yī)辨證治療。中醫(yī)學(xué)是前人從實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的理論知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)際的原則首先要從講課中得到貫徹，所以在講解到常見(jiàn)病證的辨證施治時(shí)常常舉一些臨床病例，和學(xué)生一起討論理、法、方、藥的運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)理論分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。在講解方、藥時(shí)，根據(jù)西醫(yī)院校的學(xué)生畢業(yè)后從事西醫(yī)兒科臨床工作的特點(diǎn)，著重介紹中醫(yī)的辨證施治，講解臨床工作中中成藥的辨證應(yīng)用，如感冒，根據(jù)中醫(yī)辨證有風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同，風(fēng)寒患兒可用川芎茶調(diào)散，風(fēng)熱患兒可用感冒退熱沖劑、板藍(lán)根顆粒等，這樣能使學(xué)生在今后的臨床工作中得心應(yīng)手地運(yùn)用中成藥，不會(huì)因辨證錯(cuò)誤而用錯(cuò)藥。
5 注意教具的多樣性與講課的藝術(shù)性
教具多樣化是提高學(xué)生聽(tīng)課效率必不可少的一環(huán)，筆者在教學(xué)中十分注重教具的多姿多彩，掛圖、投影是常用的教具，不僅能幫助語(yǔ)言的表達(dá)，還可更好的體現(xiàn)講課的中心。在講到舌診時(shí)制作了大量的生理與病理舌象幻燈，放映時(shí)學(xué)生反應(yīng)活躍，大部分學(xué)生能當(dāng)場(chǎng)消化舌診的內(nèi)容;在八綱辨證與病因的教學(xué)中放映教學(xué)光盤(pán)，形象、生動(dòng)、直觀、鮮明，能啟發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生記憶。
課堂講授是一種科學(xué)性與藝術(shù)性相結(jié)合的活動(dòng)，講課的語(yǔ)言要規(guī)范、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、生動(dòng)，不能照本宣讀，要注意深入淺出，通俗易懂，并注意要適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用生動(dòng)的描述和比喻等[6]。有時(shí)在課堂中還可適當(dāng)穿插講述中醫(yī)典故，如“坐堂醫(yī)生”“杏林”，麻黃“發(fā)汗用莖，止汗用根”，大黃“不可輕用”，中藥對(duì)聯(lián)及謎語(yǔ)等，從而吸引學(xué)生的注意力，喚起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，集中注意力，提高聽(tīng)課效率。
總之，目前西醫(yī)院校的中醫(yī)兒科教學(xué)仍存較多困境。面對(duì)教育新形式和醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)，教師必須順應(yīng)潮流，“學(xué)無(wú)定法，教無(wú)定規(guī)”，不斷積極探索、學(xué)習(xí)和掌握新的教學(xué)理念，大膽改革，銳意進(jìn)取，不斷提高個(gè)人能力培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)兒科教學(xué)的改革。
參考文獻(xiàn)
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[2] 樂(lè)敏，陳建杰，趙鋼.從慢性乙型肝炎患者胃黏膜的改變淺析“傳脾”“實(shí)脾”在其治療中的指導(dǎo)意義[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008，18(2)：8890.[3] 王素梅.中醫(yī)兒科教學(xué)體會(huì)[J].中醫(yī)教育，1999，18(4)：5961.
[4] 褚艾妮.中醫(yī)兒科教學(xué)之我見(jiàn)[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，5(3)：119120.
［關(guān)鍵詞］全科醫(yī)學(xué)教育；臨床醫(yī)學(xué)教育；區(qū)別；發(fā)展
在20世紀(jì)50年代末，一些工業(yè)化國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)了人口老齡化的現(xiàn)象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國(guó)家及地區(qū)的主要疾病。慢性病患者的增多，給國(guó)家?guī)?lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力，急切需要政府、社會(huì)做出相應(yīng)的應(yīng)變措施，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。全科醫(yī)學(xué)主要面向社區(qū)與家庭，是融合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)等的一門(mén)綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。全科醫(yī)學(xué)不僅是疾病診治的研究，還是對(duì)疾病的病因預(yù)防、康復(fù)保健、人文關(guān)懷等一系列的研究。隨著醫(yī)學(xué)文化體系及醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)一步發(fā)生轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[2]。該模式不僅認(rèn)識(shí)到病人因素，還考慮到病人的環(huán)境因素以及由社會(huì)因素帶來(lái)的對(duì)疾病的影響。全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代從國(guó)外引入國(guó)內(nèi)，猶如雨后春筍般在各大高等醫(yī)學(xué)院校及三甲綜合醫(yī)院起步與發(fā)展[3]。由于我國(guó)人口數(shù)量眾多，全國(guó)各地的基層醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)生需求越來(lái)越大，出現(xiàn)了全科醫(yī)生的能力水平參差不齊。全科醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)幾十年的摸索與發(fā)展，我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫(yī)學(xué)教育+3年的全科規(guī)范化培訓(xùn)，還有基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生人員通過(guò)全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后獲得全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格等培養(yǎng)模式[4]。想要培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，全科醫(yī)學(xué)的教育體系尤為重要。我們需要在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育之間的區(qū)別，提出不同的看法，為全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展建言獻(xiàn)策。
一、全科醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育的區(qū)別
（一）教學(xué)的目的和對(duì)象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個(gè)問(wèn)題：我們的教學(xué)對(duì)象是誰(shuí)，我們面對(duì)的學(xué)生基礎(chǔ)水平怎么樣，我們將培養(yǎng)出什么類(lèi)型的學(xué)生等。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、臨床醫(yī)學(xué)教育實(shí)用性強(qiáng)，因?yàn)槲覀兣囵B(yǎng)的對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后主要進(jìn)入二級(jí)或三級(jí)的醫(yī)院工作，這些醫(yī)院的病人大多數(shù)從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫(yī)生的臨床理論知識(shí)扎實(shí)深厚，學(xué)以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要面對(duì)的人群是全科醫(yī)學(xué)生，無(wú)論是“5+3”教育模式，還是全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方式，完成結(jié)業(yè)后服務(wù)的對(duì)象是社區(qū)和家庭，主要的工作任務(wù)是預(yù)防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見(jiàn)病與慢性病。全科醫(yī)學(xué)生要求掌握臨床知識(shí)的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握度要求更高，對(duì)于一個(gè)全科醫(yī)學(xué)教師來(lái)說(shuō)，要求掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)更全、具備的教學(xué)能力更強(qiáng)，全科醫(yī)學(xué)教師不僅要帶動(dòng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要幫助學(xué)員掌握分析疾病發(fā)生發(fā)展的前因后果、影響疾病的環(huán)境社會(huì)因素，才能全面地處置病人、合理地預(yù)防疾病的發(fā)生。
（二）教學(xué)內(nèi)容和方式的不同
臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要是將臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能傳授給學(xué)生，包括內(nèi)外婦兒等各門(mén)學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方式主要通過(guò)面授。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)首先通過(guò)理論學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握各個(gè)學(xué)科的縱向知識(shí)，然后是學(xué)生進(jìn)入臨床科室見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要區(qū)別在于教學(xué)內(nèi)容上的不同。全科醫(yī)生培養(yǎng)一般分為三階段，第一階段為全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容為全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)等；第二階段為內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)；第三階段為社區(qū)實(shí)踐[5]。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式也不同，雖然全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展而來(lái)，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大多通過(guò)面授方式講解理論知識(shí)，但是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學(xué)方式，如以病例導(dǎo)向討論學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法、全景式教學(xué)、慕課形式教學(xué)、社區(qū)學(xué)習(xí)等[6-9]。這些新穎的教學(xué)方式不僅減少了教師的備課時(shí)間，還可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)理論知識(shí)、課間激烈討論或者是辯論，最后通過(guò)老師的總結(jié)方式加深和強(qiáng)化學(xué)生的記憶，學(xué)生會(huì)快速輕松適應(yīng)這種教學(xué)方式，這樣收到了很好的教學(xué)效果。
二、全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學(xué)教育的根本在于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，教學(xué)的進(jìn)步才有醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展受到多個(gè)因素的影響，比如國(guó)家政策傾斜、政府宣傳，學(xué)校、教師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視力度，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)等。全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國(guó)家的政策支持
國(guó)家一直重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，目前全科醫(yī)學(xué)建設(shè)有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學(xué)基地以舊改新、設(shè)備設(shè)施陳舊以及師資力量薄弱等問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期沒(méi)有更好的落腳點(diǎn)，全科培訓(xùn)基地選址偏僻，教學(xué)設(shè)施陳舊。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，人們的普遍認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益不高，從而全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在部分高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國(guó)家出面，國(guó)家加大資金的投入用于基礎(chǔ)建設(shè)，并予以政策性?xún)A斜，降低報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的考生錄取門(mén)檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的大力宣傳，要讓人們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)前期建設(shè)投入是巨大的，全科醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)生命健康、社會(huì)進(jìn)步將起到重大的作用。
（二）高校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視
部分高等醫(yī)學(xué)院校比較重視臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱。受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流。以板書(shū)、幻燈片形式讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，這樣會(huì)存在諸多弊端，如學(xué)生不能抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、注意力不集中、課后容易遺忘知識(shí)點(diǎn)等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課教師大多為中級(jí)以上臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)合格后上崗教學(xué)，教學(xué)過(guò)程或多或少采用臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維上課，缺乏全科醫(yī)學(xué)的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，引入新的教學(xué)方式才可能使全科醫(yī)學(xué)教育突飛猛進(jìn)地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識(shí)
全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)價(jià)值觀理解不深刻，對(duì)于自己的未來(lái)發(fā)展沒(méi)有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門(mén)學(xué)科教育不僅要有對(duì)學(xué)生理論技能的培訓(xùn)，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)的思想教育對(duì)一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學(xué)生要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維觀念，學(xué)生需要熱愛(ài)和充分理解全科醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)更多是服務(wù)于社區(qū)與基層，走家串戶(hù)、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實(shí)際是保障人類(lèi)健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)發(fā)展與需要
（一）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先是政府的大力支持，基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是教育事業(yè)的基礎(chǔ)，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求，建設(shè)多層級(jí)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，包括三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃實(shí)施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目”，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學(xué)人才。2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學(xué)教育初見(jiàn)成效。
（二）師資隊(duì)伍建設(shè)的重要性
師資隊(duì)伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的根本，學(xué)科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學(xué)教育的師資培養(yǎng)?！皫熣撸詡鞯朗跇I(yè)解惑也”，一個(gè)新的學(xué)科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的根本保障。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍主要來(lái)源于高校全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師、臨床教師和全科教學(xué)基地教師。作為獨(dú)立單位的教師，在承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育工作中有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。一些教師從未接受過(guò)系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，且缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，不能很好地指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)思維。我們需要通過(guò)制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才等措施來(lái)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。腫瘤學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)等；第二階段為內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)；第三階段為社區(qū)實(shí)踐[5]。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式也不同，雖然全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展而來(lái)，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大多通過(guò)面授方式講解理論知識(shí)，但是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學(xué)方式，如以病例導(dǎo)向討論學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法、全景式教學(xué)、慕課形式教學(xué)、社區(qū)學(xué)習(xí)等[6-9]。這些新穎的教學(xué)方式不僅減少了教師的備課時(shí)間，還可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)理論知識(shí)、課間激烈討論或者是辯論，最后通過(guò)老師的總結(jié)方式加深和強(qiáng)化學(xué)生的記憶，學(xué)生會(huì)快速輕松適應(yīng)這種教學(xué)方式，這樣收到了很好的教學(xué)效果。
二、全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學(xué)教育的根本在于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，教學(xué)的進(jìn)步才有醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展受到多個(gè)因素的影響，比如國(guó)家政策傾斜、政府宣傳，學(xué)校、教師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視力度，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)等。全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國(guó)家的政策支持
國(guó)家一直重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，目前全科醫(yī)學(xué)建設(shè)有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學(xué)基地以舊改新、設(shè)備設(shè)施陳舊以及師資力量薄弱等問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期沒(méi)有更好的落腳點(diǎn)，全科培訓(xùn)基地選址偏僻，教學(xué)設(shè)施陳舊。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，人們的普遍認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益不高，從而全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在部分高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國(guó)家出面，國(guó)家加大資金的投入用于基礎(chǔ)建設(shè)，并予以政策性?xún)A斜，降低報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的考生錄取門(mén)檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的大力宣傳，要讓人們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)前期建設(shè)投入是巨大的，全科醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)生命健康、社會(huì)進(jìn)步將起到重大的作用。
（二）高校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視
部分高等醫(yī)學(xué)院校比較重視臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱。受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流。以板書(shū)、幻燈片形式讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，這樣會(huì)存在諸多弊端，如學(xué)生不能抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、注意力不集中、課后容易遺忘知識(shí)點(diǎn)等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課教師大多為中級(jí)以上臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)合格后上崗教學(xué)，教學(xué)過(guò)程或多或少采用臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維上課，缺乏全科醫(yī)學(xué)的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，引入新的教學(xué)方式才可能使全科醫(yī)學(xué)教育突飛猛進(jìn)地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識(shí)
全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)價(jià)值觀理解不深刻，對(duì)于自己的未來(lái)發(fā)展沒(méi)有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門(mén)學(xué)科教育不僅要有對(duì)學(xué)生理論技能的培訓(xùn)，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)的思想教育對(duì)一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學(xué)生要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維觀念，學(xué)生需要熱愛(ài)和充分理解全科醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)更多是服務(wù)于社區(qū)與基層，走家串戶(hù)、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實(shí)際是保障人類(lèi)健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)發(fā)展與需要
（一）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先是政府的大力支持，基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是教育事業(yè)的基礎(chǔ)，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求，建設(shè)多層級(jí)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，包括三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃實(shí)施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目”，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學(xué)人才。2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學(xué)教育初見(jiàn)成效。
（二）師資隊(duì)伍建設(shè)的重要性
師資隊(duì)伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的根本，學(xué)科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學(xué)教育的師資培養(yǎng)?！皫熣?，所以傳道授業(yè)解惑也”，一個(gè)新的學(xué)科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的根本保障。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍主要來(lái)源于高校全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師、臨床教師和全科教學(xué)基地教師。作為獨(dú)立單位的教師，在承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育工作中有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。一些教師從未接受過(guò)系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，且缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，不能很好地指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)思維。我們需要通過(guò)制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才等措施來(lái)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。
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摘要:以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的聚類(lèi)分析，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的決策樹(shù)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、粗糙集、判別分析等數(shù)理方法為例，對(duì)其在中醫(yī)辨證學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)、分析;查閱、整理相關(guān)文獻(xiàn)，將部分學(xué)者對(duì)其在中醫(yī)辨證學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行回顧;結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論及其數(shù)理思想和方法，發(fā)現(xiàn)其在中醫(yī)學(xué)辨證中有一定的適用性，也存在一定的問(wèn)題。
關(guān)鍵詞:聚類(lèi)分析;決策樹(shù);關(guān)聯(lián)規(guī)則;粗糙集;判別分析;中醫(yī)辨證;應(yīng)用分析
1可行性分析及應(yīng)用現(xiàn)狀
1．1聚類(lèi)分析
在中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究中，聚類(lèi)分析多用于中醫(yī)證候的分類(lèi)，在方法學(xué)上為中醫(yī)學(xué)的辨證論治提供量化分型依據(jù)。聚類(lèi)分析是一種動(dòng)態(tài)分類(lèi)的方法，可以把相似的事物歸入合適的類(lèi)別，使同類(lèi)中的事物盡可能的相似(組內(nèi)同質(zhì)性)，而類(lèi)與類(lèi)之間保持顯著差異(組間異質(zhì)性)。中醫(yī)辨證即通過(guò)把同種病機(jī)引起的一系列證候群歸納為一種證型(組內(nèi)同質(zhì)性)，而證型與證型之間有著顯著差異(組間異質(zhì)性)。因聚類(lèi)分析屬于探索性研究，結(jié)果可以提供多個(gè)可能的“解”，故在辨證運(yùn)用中其“解”需結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論進(jìn)行判斷分析?？v觀文獻(xiàn)可知，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聚類(lèi)分析的研究方法與中醫(yī)學(xué)的辨證思維殊途同歸，有異曲同工之妙，在中醫(yī)數(shù)理辨證研究中屬較成熟的方法之一，結(jié)合運(yùn)用的相關(guān)研究較多。
唐雪勇運(yùn)用聚類(lèi)分析對(duì)白癜風(fēng)的中醫(yī)辨證分型規(guī)律進(jìn)行了研究。該研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例白癜風(fēng)患者，首先回顧研究總結(jié)出古今醫(yī)家對(duì)對(duì)白癜風(fēng)中醫(yī)辨證認(rèn)識(shí)的15個(gè)證型，結(jié)合文獻(xiàn)和征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)制定調(diào)查表，并通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行錄入，后應(yīng)用SPSS16．0軟件對(duì)所采集的資料進(jìn)行處理。聚類(lèi)結(jié)果示，白癜風(fēng)辨證證型可分為:氣血不和、肝腎不足、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀5型，其中前兩型最為常見(jiàn)。姜楠對(duì)代謝綜合征的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了聚類(lèi)分析研究。首先對(duì)期刊文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)證型進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行篩選。將篩選結(jié)果進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)果示當(dāng)聚類(lèi)為7類(lèi)時(shí)效果較好，且作者認(rèn)為結(jié)果符合臨床實(shí)際，初步建立了代謝綜合征的中醫(yī)辨證分型。又如，周迪夷運(yùn)用SPSS13．0卡方檢驗(yàn)、SAS8．2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，對(duì)臨床收集的131例2型糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果歸納出了2型糖尿病的7個(gè)證候類(lèi)型及糖尿病腎病的7個(gè)證候類(lèi)型。運(yùn)用聚類(lèi)分析方法對(duì)中醫(yī)辨證分型研究有較多報(bào)道，在此不一一贅述。
1．2決策樹(shù)
決策樹(shù)是一種歸納推理算法，采用樹(shù)枝狀來(lái)展現(xiàn)數(shù)據(jù)受各變量影響情形的預(yù)測(cè)模型，能利用樹(shù)形圖的分割自動(dòng)確認(rèn)和評(píng)估分割。數(shù)據(jù)分類(lèi)是決策樹(shù)解決的核心問(wèn)題，根據(jù)數(shù)據(jù)的不同屬性歸為不同類(lèi)別。中醫(yī)辨證論治著眼于證，辨證的過(guò)程即為對(duì)同種病機(jī)引起的癥狀和體征的病理階段的辨析，其證候信息數(shù)據(jù)復(fù)雜多樣，多為定性的變量數(shù)據(jù)，決策樹(shù)具有能夠處理大量變量信息、得出比較精確分類(lèi)、簡(jiǎn)單明確、處理不完整數(shù)據(jù)等優(yōu)點(diǎn)。故運(yùn)用決策樹(shù)技術(shù)可以將癥狀和體征與證候(證型)之間的關(guān)系進(jìn)行辨析。徐蕾［4］將406例慢性胃炎患者的調(diào)查資料中的88項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了決策樹(shù)分析。以該88項(xiàng)指標(biāo)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，建立以信息熵減少為特征的決策樹(shù)分類(lèi)模型，采用決策樹(shù)C4．5算法。結(jié)果篩選出對(duì)慢性胃炎辨證有意義的26個(gè)變量信息，建立辨證模型，結(jié)果示各類(lèi)模型的靈敏度和特異度較高。有學(xué)者對(duì)楊志敏教授治療失眠陽(yáng)虛型的兩個(gè)方劑運(yùn)用決策樹(shù)技術(shù)進(jìn)行了同癥異治辨證思路研究。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，收集患者的四診信息、人口學(xué)特征等相關(guān)資料。根據(jù)資料錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)分析軟件及Clementine12．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，決策樹(shù)模型選用C＆Rtree算法，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的特征進(jìn)入模型，從中選取相關(guān)因素和診斷規(guī)則。10層交叉驗(yàn)證模型識(shí)別正確率為74．59%。最后歸納出兩方的共性適應(yīng)證，禁忌癥的辨證思路。余學(xué)杰運(yùn)用決策樹(shù)對(duì)中醫(yī)專(zhuān)家辨證的規(guī)律進(jìn)行了提取探析，首先選取803位患者，對(duì)其證候信息剔除重復(fù)后提取103種證候信息，進(jìn)行決策樹(shù)運(yùn)算分析，結(jié)果得出9中證名與證候的規(guī)則。
1．3關(guān)聯(lián)規(guī)則分析
關(guān)聯(lián)規(guī)則用于發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中變量間的關(guān)系，是最常用的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)之一。關(guān)聯(lián)規(guī)則中有兩個(gè)重要參數(shù):支持度和可信度，該技術(shù)其目的就是挖掘出事物內(nèi)在之間滿(mǎn)足一定支持度和置信度的關(guān)聯(lián)現(xiàn)象。面向中醫(yī)辨證的關(guān)聯(lián)規(guī)則，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者通過(guò)應(yīng)用該方法對(duì)中醫(yī)的癥狀、體征之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從而客觀把握中醫(yī)的“證”，使其客觀與標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到精準(zhǔn)辨證提高臨床療效。如，陳績(jī)銳對(duì)480例小兒肺炎的癥狀、體征進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則運(yùn)算，從而得出不同證型之間的病機(jī)差異和辨證要點(diǎn)，繼而對(duì)基于關(guān)聯(lián)規(guī)則技術(shù)的小兒肺炎辨證規(guī)律進(jìn)行了研究。唐偉將臨床234例胃脘痛患者進(jìn)行宏觀分為6型，將宏觀分型與胃黏膜的微觀表現(xiàn)相結(jié)合，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法，分析探討二者的相關(guān)性。通過(guò)胃鏡等現(xiàn)代檢查手段結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，使其客觀的把握胃脘痛的辨證特點(diǎn)。劉智認(rèn)為基于支持度－置信度的關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，考慮到數(shù)據(jù)的時(shí)間因素以及規(guī)則前件與后件的相關(guān)問(wèn)題時(shí)，該算法并不是很有效。提出一種新的關(guān)聯(lián)規(guī)則框架:時(shí)間支持度－時(shí)效匹配度，并應(yīng)用該方法對(duì)冠心病舌象、舌質(zhì)、發(fā)病誘因等18個(gè)方面與26中冠心病中醫(yī)證型之間的中醫(yī)辨證規(guī)律進(jìn)行了研究。黃文金運(yùn)用“證候－證素－證名”的辨證新新體系結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘?qū)Α吨嗅t(yī)兒科學(xué)》教材中辨證分型數(shù)據(jù)進(jìn)行運(yùn)算分析，得出證素之間、證素與癥候之間的關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)論得出關(guān)聯(lián)規(guī)則是挖掘中醫(yī)兒科學(xué)教材辨證診斷經(jīng)驗(yàn)行之有效的方法。
1．4粗糙集
粗糙集是一種新的處理模糊和不確定性知識(shí)的數(shù)學(xué)工具。其主要思想就是在保持分類(lèi)能力不變的前提下，通過(guò)知識(shí)約簡(jiǎn)，導(dǎo)出問(wèn)題的決策或分類(lèi)規(guī)則。粗糙集能在保持相對(duì)高質(zhì)量分類(lèi)能力的基礎(chǔ)上，盡量消除不必要的信息得到較小屬性集合，有較好的分類(lèi)能力。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，辨證的準(zhǔn)確與否直接決定施治的效果，辨證不統(tǒng)一最主要原因是醫(yī)生的主觀因素和患者癥狀的不確定性。針對(duì)中醫(yī)辨證認(rèn)識(shí)的不統(tǒng)一性，粗糙集技術(shù)理論有自身的優(yōu)勢(shì)，值得在中醫(yī)辨證數(shù)據(jù)處理中應(yīng)用。晏峻峰將粗糙集理論應(yīng)用于中醫(yī)證素辨證中，通過(guò)闡述粗糙集的思想及在證素辨證中應(yīng)用所出現(xiàn)的問(wèn)題和解決辦法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者有相適應(yīng)性，從而指出粗糙集理論在中醫(yī)證素辨證研究中值得進(jìn)一步深入。孫繼佳采用粗糙集與支持向量機(jī)結(jié)合對(duì)293例中醫(yī)肝硬化患者的癥狀、體征信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)運(yùn)算。結(jié)果顯示該方法辨證平均正確率高于70%，尤其采用粗糙集約減后辨證的準(zhǔn)確率為84．4%左右。董國(guó)華等運(yùn)用粗糙集合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)哮喘的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了研究，并把該項(xiàng)研究命名為粗糙神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，其結(jié)構(gòu)為:輸入粗糙集處理神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型輸出，結(jié)果示該結(jié)合方法準(zhǔn)確率較高，優(yōu)于單純一種方法。
1．5判別分析
判別分析又稱(chēng)為“分辨法”，顧名思義該技術(shù)與中醫(yī)學(xué)的辨證法有著一定聯(lián)系。判別分析就是研究判斷個(gè)體所屬類(lèi)型的一種多元統(tǒng)計(jì)方法，是一種統(tǒng)計(jì)判別和分組技術(shù)，就一定數(shù)量樣本的一個(gè)分組變量和相應(yīng)的其他多元變量的已知信息，確定分組與其他多元變量信息所屬的樣本進(jìn)行判別分組。這種技術(shù)與中醫(yī)辨證有著相似性，故可結(jié)合應(yīng)用。趙寶利收集類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者資料436例，按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分類(lèi)，濕熱痹阻型、肝腎兩虛型、寒熱錯(cuò)雜型各占29．59%、47．93%、22．48%。采用SPSS11．0軟件包，逐步判別分析用Analyze－Classify－Discriminant選擇逐步向前最大似然估計(jì)模塊。篩選出13個(gè)變量信息是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，予變量賦值后發(fā)現(xiàn)理論判別與實(shí)際資料具有較高的總吻合率，研究中所得到的判別模型與臨床實(shí)際基本符合。唐旭東將34例再生障礙性貧血患者用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選出53項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行辨證分型，以判別分析方法建立再障辨證分型的判別方程。結(jié)果篩選出與再障中醫(yī)辨證分型最有意義的5個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)，與再生障礙性貧血免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制有密切的關(guān)系，說(shuō)明再障中醫(yī)辨證分型存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。黃小波等對(duì)慢性疲勞綜合征的中醫(yī)證型進(jìn)行了判別分析，結(jié)果示慢性疲勞綜合征中醫(yī)證型判別函數(shù)與臨床實(shí)際較為符合，從而指出判別分型能夠提高該病的中醫(yī)辨證分型，應(yīng)用前景較好。
2問(wèn)題和展望
由上述可知，以上數(shù)理方法在中醫(yī)學(xué)辨證中具備一定的可行性且有了一定層次的研究。辨證論治是中醫(yī)的精髓，證是中醫(yī)學(xué)所特有的概念，是對(duì)疾病某一階段機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)所做的病理概括，一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類(lèi)型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，同一癥狀、體征可以出現(xiàn)在同一疾病的不同證型之中。另外，依據(jù)中醫(yī)學(xué)的恒動(dòng)觀，辨證過(guò)程中應(yīng)充分考慮證候的時(shí)相性和空間性特征，而以上數(shù)理方法運(yùn)用于中醫(yī)學(xué)辨證中都未顧及中醫(yī)辨證的恒動(dòng)觀念。緊扣中醫(yī)學(xué)辨證論治的傳統(tǒng)思維，分析以上幾種數(shù)理方法的思想，不難發(fā)要使兩者有較好的適配性，還存在很多問(wèn)題有待改善。
基于聚類(lèi)分析的數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)原理，其為得到合理的分類(lèi)，必須使用適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)來(lái)定量地描述研究對(duì)象的間質(zhì)性。因聚類(lèi)分析屬定量描述，而中醫(yī)四診信息屬性為不定量或變量，故聚類(lèi)分析在中醫(yī)辨證中具有一定的局限性。根據(jù)中醫(yī)辨證論治思想，同一四診信息可隸屬于不同的證型，而聚類(lèi)分析過(guò)程中，對(duì)于這種變量信息計(jì)算機(jī)不能智能識(shí)別，該四診信息只能出現(xiàn)在一個(gè)證型中，這樣既有別于中醫(yī)的辨證思維，又不能夠?qū)ψC型之間進(jìn)行完全區(qū)別;又如，決策樹(shù)分析過(guò)程中，中醫(yī)四診信息納入模型后不能進(jìn)行靈活的剔除，不能對(duì)變量信息進(jìn)行靈活的選擇，分類(lèi)能力一般，需對(duì)分類(lèi)結(jié)果進(jìn)行修剪，若修剪不當(dāng)會(huì)造成結(jié)果的不準(zhǔn)確性，容易產(chǎn)生較大誤差;再者，關(guān)聯(lián)規(guī)則可產(chǎn)生的是癥狀、體征之間的關(guān)聯(lián)以及各個(gè)規(guī)則的強(qiáng)度，但對(duì)于分類(lèi)、預(yù)測(cè)能力均較差。因此該方法適于用來(lái)抽取規(guī)則幫助理解中醫(yī)證候內(nèi)涵，對(duì)中醫(yī)的辨證分型有一定的不適應(yīng)性，若需應(yīng)用于辨證還需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析，帶有主觀色彩。又如，縱觀上述文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，基于粗糙集技術(shù)的中醫(yī)辨證學(xué)研究尚處于起步階段，因粗糙集自身的局限性，在中醫(yī)辨證中應(yīng)用也多是多種方法相結(jié)合;最后，判別分析是已知某事物有幾類(lèi)，從各類(lèi)中取一樣本并設(shè)計(jì)出標(biāo)準(zhǔn)，從而在樣本中都按該標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，這種分辨方法需要較強(qiáng)的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)知識(shí)制定其各型的標(biāo)準(zhǔn)，才能有較高的準(zhǔn)確性，同時(shí)也帶有主觀色彩。由上所知，上述數(shù)理方法在中醫(yī)辨證中的應(yīng)用都有自身的優(yōu)勢(shì)和不足。整體來(lái)說(shuō)，數(shù)理方法在中醫(yī)辨證學(xué)中的應(yīng)用尚屬摸索階段，尚未有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)去驗(yàn)證其辨證的科學(xué)性、精確性，這也是還未被同行業(yè)普遍認(rèn)同的原因之一。在中醫(yī)辨證走向客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化道路上，要不斷加強(qiáng)中醫(yī)傳統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)，使其占主導(dǎo)地位，將數(shù)據(jù)為其所用;改善數(shù)理方法運(yùn)算的局限性，依據(jù)中醫(yī)辨證的思維方法設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)新的計(jì)算機(jī)軟件。只有建立以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為主導(dǎo)地位，信息數(shù)據(jù)和運(yùn)算軟件為中醫(yī)理論所用的發(fā)展模式，才能使中醫(yī)客觀化辨證這條路走的更遠(yuǎn)。
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小左和小右是一對(duì)雙胞胎兄弟，他們出生在醫(yī)學(xué)世家，從小耳濡目染，對(duì)醫(yī)學(xué)有著極大的興趣。18歲高考那年，他們所有的志愿都是填醫(yī)學(xué)院。令父母高興的是，他們雙雙被首都醫(yī)科大學(xué)錄取了。
因?yàn)榉謹(jǐn)?shù)不夠，小右被調(diào)劑到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（八年制本博連讀）。盡管小右對(duì)做醫(yī)生有著強(qiáng)烈的向往，但是，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)并不是培養(yǎng)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)，畢業(yè)后也不能考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證?！半m然咱們以后不能當(dāng)醫(yī)生，只能做實(shí)驗(yàn)、搞科研，但是咱們對(duì)于醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一點(diǎn)都不比臨床醫(yī)生少。咱們研究的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，比如疾病的發(fā)生機(jī)理、疾病的預(yù)防和治療，等等。”這是入學(xué)時(shí)，輔導(dǎo)員對(duì)大家說(shuō)的話(huà)。聽(tīng)完了輔導(dǎo)員的這番話(huà)，小右對(duì)這個(gè)專(zhuān)業(yè)有了重新的認(rèn)識(shí)。
而弟弟小左則走在一條通往臨床醫(yī)生的路上――臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生既要學(xué)習(xí)扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和一定的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)，又要學(xué)習(xí)病因判斷，以及怎樣給予患者最合適的治療，這些都是做醫(yī)生的基本功。這對(duì)于剛剛邁出高中校門(mén)的小左來(lái)說(shuō)，并不容易。
《求學(xué)》點(diǎn)津：有下列情況者不宜就讀醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)。
1.任何一眼矯正到4.8，鏡片度數(shù)大于800度者。
2.一眼失明，另一眼矯正到4.8，鏡片度數(shù)大于400度者。
3.兩耳聽(tīng)力均在3米以?xún)?nèi)，或一耳聽(tīng)力在5米以?xún)?nèi)，另一耳全聾者。
4.斜視、嗅覺(jué)遲鈍、口吃者。
勤學(xué)?醫(yī)學(xué)生的酸甜苦辣
剛開(kāi)始，兄弟倆所學(xué)的課程都差不多，比如醫(yī)學(xué)物理學(xué)、醫(yī)學(xué)生物學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等都是他們的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。
到了大三，他們的課程設(shè)置就開(kāi)始有了明顯的區(qū)別。小左要開(kāi)始學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、中醫(yī)學(xué)、皮膚性病學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)、口腔科學(xué)等更偏向于培養(yǎng)臨床醫(yī)生的課程。大三暑假，小左學(xué)習(xí)的主陣地也從學(xué)校轉(zhuǎn)到了醫(yī)院。于是，他有了第一次給患者檢查身體，第一次給患者寫(xiě)病歷，第一次幫患者換藥、拆線，第一次給患者做腹腔穿刺檢查等經(jīng)歷，這一個(gè)個(gè)生澀的“第一次”，構(gòu)成了現(xiàn)實(shí)版的“醫(yī)生養(yǎng)成記”！他常常說(shuō)，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)，非?？简?yàn)一個(gè)人的邏輯思維能力，要知道如何通過(guò)現(xiàn)象來(lái)找出患者的病因。他每天都像工作狂一樣穿梭在圖書(shū)館、病房、手術(shù)室之間，并樂(lè)此不疲。
而哥哥小右也已經(jīng)有了心儀的導(dǎo)師和明確的研究方向，他泡在實(shí)驗(yàn)室里的時(shí)間也越來(lái)越多了。讀不完的文獻(xiàn)、做不完的實(shí)驗(yàn)、考不完的試成為他學(xué)習(xí)生活的主旋律。此外，他還在老師的指導(dǎo)下嘗試著寫(xiě)論文?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生一定要繼續(xù)讀碩攻博，這樣才有可能找到對(duì)口的工作。所以小右常常會(huì)和學(xué)弟學(xué)妹們說(shuō)：“選擇這個(gè)專(zhuān)業(yè)之前，你一定要想清楚自己是否適合做科研，是否愿意長(zhǎng)時(shí)間坐冷板凳，能夠忍受漫長(zhǎng)的修煉過(guò)程。當(dāng)然，當(dāng)你有了自己的研究成果，你所寫(xiě)的文章讓醫(yī)學(xué)人受益，也讓患者受益，這種成功的喜悅是任何專(zhuān)業(yè)的學(xué)生都無(wú)法體會(huì)得到的?！?/p>
轉(zhuǎn)眼到了第五年，忙碌的學(xué)習(xí)與工作并沒(méi)有將手足之情沖淡，他們反而因?yàn)橛兄瑯痈邚?qiáng)度的學(xué)習(xí)經(jīng)歷而有了更多的理解與包容。他們?cè)谧粤?xí)室里并肩作戰(zhàn)，實(shí)習(xí)時(shí)在深夜兩臺(tái)手術(shù)的間隙給對(duì)方送去方便面……
《求學(xué)》點(diǎn)津：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)屬于基礎(chǔ)學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)是研究人的生命和疾病現(xiàn)象的本質(zhì)及其規(guī)律的自然科學(xué)?！芭R床”即“親臨病床”之意，臨床醫(yī)學(xué)是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，從而提高醫(yī)生的臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。
學(xué)成?未來(lái)的顏色
一轉(zhuǎn)眼，五年的時(shí)間過(guò)去了。小左畢業(yè)后被保送至本校攻讀研究生，而小右的博士生涯也正式開(kāi)始了。
有很多學(xué)弟學(xué)妹會(huì)讓他們推薦一些院校，小右說(shuō)：“很多‘985工程’高校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)力都很強(qiáng)，如北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，師資力量雄厚，實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備也很好；上海交通大學(xué)的病理學(xué)與病理生理學(xué)是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，該校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院有65位博導(dǎo)。此外，復(fù)旦大學(xué)、中南大學(xué)、中山大學(xué)、浙江大學(xué)、華中科技大學(xué)等名校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)也實(shí)力強(qiáng)勁?！?/p>
面對(duì)想學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)弟學(xué)妹們，小左這樣說(shuō)：“我覺(jué)得開(kāi)設(shè)有八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)校都實(shí)力強(qiáng)勁，如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、南方醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)、中山大學(xué)、四川大學(xué)等。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后大多會(huì)做專(zhuān)科醫(yī)生，所以要將自己的理想與學(xué)校的專(zhuān)科實(shí)力結(jié)合起來(lái)考慮，比如，中南大學(xué)的精神病學(xué)實(shí)力非凡，武漢大學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)赫赫有名?！?/p>
轉(zhuǎn)眼就進(jìn)入了畢業(yè)季，兄弟倆最終都能在北京工作。小右留校搞科研，他的同學(xué)有的去了醫(yī)院，有的進(jìn)了藥企；小左則進(jìn)了北京的一家醫(yī)院做醫(yī)生，他的同學(xué)有的做衛(wèi)生系統(tǒng)公務(wù)員，有的做醫(yī)藥雜志編輯。
明晰臨床中藥學(xué)科的學(xué)術(shù)核心，確定臨床中藥學(xué)的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，需要全面分析其形成的歷史背景與成長(zhǎng)過(guò)程。臨床中藥學(xué)是在大中藥學(xué)科基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的中藥學(xué)二級(jí)學(xué)科，具有其自身獨(dú)特的學(xué)術(shù)特色與科學(xué)內(nèi)涵。筆者認(rèn)為，臨床中藥學(xué)科具備以下三個(gè)學(xué)術(shù)特點(diǎn)：首先，臨床中藥學(xué)科是一門(mén)醫(yī)藥交叉的學(xué)科。大中藥學(xué)科經(jīng)過(guò)分化，根據(jù)研究領(lǐng)域的不同，逐漸形成了臨床中藥學(xué)、中藥化學(xué)、中藥藥理學(xué)、中藥鑒定學(xué)、中藥藥劑學(xué)等一系列二級(jí)學(xué)科。同時(shí)，隨著臨床用藥問(wèn)題的大量涌現(xiàn)，病患呼吁安全用藥、合理用藥，促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)理念逐步深入，要求臨床藥師直接面向患者、面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、面向整個(gè)社會(huì)，提供全面的、全方位的藥學(xué)服務(wù)。這種臨床藥學(xué)服務(wù)需求，同樣對(duì)實(shí)現(xiàn)中藥臨床合理應(yīng)用提出了更高的要求，推動(dòng)了醫(yī)藥交叉學(xué)科———臨床中藥學(xué)的建立。在中藥學(xué)一級(jí)學(xué)科中，臨床中藥學(xué)處于十分重要的位置，它的研究?jī)?nèi)容既包括中藥基本理論等中藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，也包括臨床合理用藥和中藥藥物警戒等中藥臨床使用知識(shí)；它既為中藥研發(fā)提供理論和臨床支撐，同時(shí)更是指導(dǎo)中藥臨床應(yīng)用的知識(shí)體系。第二，臨床中藥學(xué)科是一門(mén)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐密切結(jié)合的學(xué)科。臨床中藥學(xué)繼承發(fā)揚(yáng)中藥學(xué)基本理論，強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥交叉、基礎(chǔ)與臨床交叉的學(xué)術(shù)特色，具備獨(dú)特、完整的理論體系。臨床中藥學(xué)的核心是研究中藥臨床合理應(yīng)用，目的是實(shí)現(xiàn)中藥應(yīng)用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)性，主要任務(wù)是推動(dòng)全程化藥學(xué)服務(wù)，主要內(nèi)容包括中藥基礎(chǔ)理論與中藥應(yīng)用理論兩大方面的研究，其研究成果不僅面向患者，面向中西醫(yī)臨床醫(yī)師和藥師，而且還面向藥品生產(chǎn)及管理部門(mén)。第三，臨床中藥學(xué)是中醫(yī)中藥的紐帶學(xué)科。臨床中藥學(xué)與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等臨床學(xué)科均有學(xué)術(shù)交叉，但臨床中藥學(xué)是以指導(dǎo)中藥臨床安全、有效、合理使用為根本目的的學(xué)科，具有鏈接中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)的紐帶特點(diǎn)，是中醫(yī)臨床與中藥應(yīng)用的橋梁。
2界定學(xué)科外延，促進(jìn)學(xué)科分化與交叉
隨著臨床中藥學(xué)科的成熟與發(fā)展，明晰其學(xué)術(shù)外延，推動(dòng)學(xué)科的次級(jí)分化是必然趨勢(shì)。首先，臨床中藥學(xué)科具有醫(yī)藥交叉的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)的學(xué)術(shù)聯(lián)系密切。應(yīng)該明確的是，臨床中藥學(xué)以中藥學(xué)為基礎(chǔ)，以中醫(yī)學(xué)基本理論為指導(dǎo)。換言之，中藥性能理論與應(yīng)用理論是臨床中藥學(xué)科的基礎(chǔ)理論，依靠這些理論辨識(shí)中藥性效特征；同時(shí)中醫(yī)學(xué)病生理觀、辨證論證是臨床中藥學(xué)認(rèn)識(shí)人體、指導(dǎo)用藥的前提。第二，在學(xué)術(shù)外延上，臨床中藥學(xué)科與中藥藥理學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)以及臨床藥學(xué)有學(xué)術(shù)交叉，但又有顯著區(qū)別。如臨床中藥學(xué)與中藥藥理學(xué)相比，中藥藥理學(xué)側(cè)重于研究中藥和機(jī)體（包括人體、病原性生物及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物）相互作用及作用規(guī)律；但臨床中藥學(xué)立足于發(fā)展中藥基本理論和臨床應(yīng)用，旨在闡明中藥及其配伍功效的現(xiàn)代藥理學(xué)含義，用以深化傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)并拓展臨床應(yīng)用，并不刻意追求全面揭示藥物的全部藥理作用和機(jī)制。再如臨床中藥學(xué)與現(xiàn)代臨床藥學(xué)從內(nèi)涵上既有區(qū)別又有聯(lián)系。其共同之處是都是以確保臨床用藥的安全與有效為核心，均以提高臨床療效、減少不良反應(yīng)為目的，研究手段也有相通之處。不同之處在于臨床中藥學(xué)以中藥為研究對(duì)象，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)。而現(xiàn)代臨床藥學(xué)則以化學(xué)藥品為研究對(duì)象，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)。第三，根據(jù)臨床中藥學(xué)科特點(diǎn)與研究任務(wù)，可逐漸次級(jí)分化為中藥基礎(chǔ)理論、中藥臨床監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)、中藥臨床治療學(xué)、中藥臨床信息學(xué)等三級(jí)學(xué)科。相關(guān)分支學(xué)科的形成與研究?jī)?nèi)容的不斷豐富拓展為臨床中藥學(xué)科的長(zhǎng)足發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
3明確臨床需求，確定研究方向
臨床工作需要是確定臨床中藥學(xué)科研究方向的重要依據(jù)。臨床工作對(duì)臨床中藥學(xué)的要求是保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)。鑒于學(xué)術(shù)特點(diǎn)與臨床需要，確定臨床中藥學(xué)的研究方向，對(duì)于發(fā)展臨床中藥學(xué)有著十分重要的意義。首先，中藥藥性理論是中藥臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)與指導(dǎo)原則，是中藥理論體系的靈魂。開(kāi)展中藥藥性理論的研究，將為臨床合理應(yīng)用中藥提供科學(xué)依據(jù)。中藥藥性理論研究是臨床中藥學(xué)科的重要研究方向之一，是指導(dǎo)臨床合理用藥的根本。具體研究?jī)?nèi)容包括開(kāi)展中藥藥性理論繼承挖掘與科學(xué)實(shí)質(zhì)研究，闡釋中藥藥性基本理論和中藥應(yīng)用特點(diǎn)與實(shí)質(zhì)。第二，中藥藥物警戒是現(xiàn)代藥物警戒理論與傳統(tǒng)中藥藥物警戒思想相互融合而成的中藥安全用藥理論體系，是與中藥安全相關(guān)的科學(xué)與活動(dòng)，是臨床安全使用中藥的保障。作為臨床中藥學(xué)的研究方向之一，中藥藥物警戒具體研究工作包括深入挖掘中藥傳統(tǒng)的安全用藥思想，探討中藥臨床安全用藥理論與中藥安全性實(shí)驗(yàn)研究，開(kāi)展中藥上市前與上市后安全性監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，進(jìn)行中藥安全用藥普及宣傳等。第三，中醫(yī)藥在治療慢性病和疑難雜癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，采用先進(jìn)手段，闡釋某類(lèi)中藥在臨床優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域的作用機(jī)制、相互作用，進(jìn)行中藥療效評(píng)價(jià)是臨床中藥學(xué)的重要研究?jī)?nèi)容之一。將中藥防治相關(guān)優(yōu)勢(shì)病種的基礎(chǔ)研究作為臨床中藥學(xué)的研究方向之一，有利于促進(jìn)中藥的臨床應(yīng)用，促進(jìn)中藥現(xiàn)代化與國(guó)際化進(jìn)程。第四，中藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于合理配置有限的中醫(yī)藥資源顯得尤為重要。然而目前中藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究尚處于起步階段，即使是這些少量的研究也大多照搬傳統(tǒng)的西藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模式，沒(méi)有體現(xiàn)中藥的特色。中藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為臨床中藥學(xué)的研究方向之一，其主要任務(wù)是探討符合中藥特色的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模式，全面衡量中藥的價(jià)值，促進(jìn)中藥應(yīng)用經(jīng)濟(jì)性。
4學(xué)科發(fā)展的思考與展望
4.1完善臨床中藥學(xué)科學(xué)術(shù)思想
關(guān)注人類(lèi)健康是21世紀(jì)國(guó)際社會(huì)的共同主題，“全程化藥學(xué)服務(wù)”作為一種新的藥學(xué)觀念、理論、策略，將為人類(lèi)帶來(lái)更多的健康和幸福。臨床中藥學(xué)關(guān)注中藥臨床應(yīng)用的有效性、安全性、適用性，以“全程化藥學(xué)服務(wù)”為宗旨，指導(dǎo)臨床合理使用中藥。臨床中藥學(xué)在新形勢(shì)下中醫(yī)藥健康事業(yè)中發(fā)揮巨大的作用。目前，臨床中藥學(xué)學(xué)科正處于一個(gè)方興未艾的好時(shí)機(jī)，臨床工作者應(yīng)抓住這一機(jī)遇，抓好臨床中藥學(xué)學(xué)科建設(shè)與學(xué)術(shù)隊(duì)伍建設(shè)。完善與發(fā)展臨床中藥學(xué)學(xué)科體系和學(xué)術(shù)思想，加強(qiáng)學(xué)術(shù)對(duì)話(huà)與交流，繼續(xù)深入探討臨床中藥學(xué)科的學(xué)術(shù)內(nèi)涵與外延，完善學(xué)科的次級(jí)分化，打造學(xué)科特色。
4.2探索形成完善的人才培養(yǎng)體系
探索完善的人才培養(yǎng)體系是臨床中藥學(xué)科立足和發(fā)展的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，在課程體系建設(shè)方面可以參考國(guó)外臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練模式，并結(jié)合中醫(yī)藥學(xué)特色，從以下四個(gè)方面建立新的課程體系：①設(shè)置醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。適當(dāng)增加醫(yī)學(xué)課程如病理學(xué)、生理學(xué)、診斷學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)等課程，使學(xué)生獲得完整系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，具備較好地與患者和醫(yī)師交流溝通的知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能。②調(diào)整藥學(xué)相關(guān)課程。在中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課和專(zhuān)業(yè)課的基礎(chǔ)上，開(kāi)設(shè)醫(yī)藥交叉的實(shí)用性課程，如中藥治療學(xué)、臨床中藥學(xué)專(zhuān)論、中藥藥物警戒等。③重視實(shí)踐能力的培養(yǎng)。臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才作為能夠解決臨床藥學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)問(wèn)題的應(yīng)用型人才，需要接受大量具體的臨床實(shí)踐訓(xùn)練。④增加法規(guī)、信息與溝通交流類(lèi)課程。使學(xué)生熟悉藥物使用過(guò)程中的政策、法規(guī)和管理手段，培養(yǎng)學(xué)生評(píng)價(jià)臨床用藥的能力和制定臨床用藥方案的能力，增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力和與患者溝通的能力。
4.3加強(qiáng)多學(xué)科合作研究，提高臨床中藥學(xué)的研究水平
科學(xué)研究是學(xué)科發(fā)展的必然途徑和重要支撐。臨床中藥學(xué)科應(yīng)積極與生物信息學(xué)、藥物流行病學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科合作開(kāi)展基于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)且具有中醫(yī)藥特色的臨床藥學(xué)科學(xué)研究，是臨床中藥學(xué)科科學(xué)研究在多學(xué)科交融中綻放新的活力，推動(dòng)臨床中藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)膽?yīng)用研究，增強(qiáng)學(xué)科自主創(chuàng)新能力。具體而言，臨床中藥學(xué)科可以與信息學(xué)結(jié)合，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法開(kāi)展臨床決策、處方挖掘、藥性探索等領(lǐng)域研究；可以與藥物流行病學(xué)結(jié)合，開(kāi)展具有中藥臨床特色的藥物安全性評(píng)價(jià)研究；可以與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合，開(kāi)展體現(xiàn)中藥特色的循證藥學(xué)研究，對(duì)中藥有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。
4.4探索臨床中藥學(xué)研究新方法、新手段
近年來(lái)，包括臨床中藥學(xué)在內(nèi)的中藥學(xué)各二級(jí)學(xué)科一直在探索具有自身特色的研究方法。特色研究方法的形成是學(xué)科成熟的重要標(biāo)志之一。就臨床中藥學(xué)科而言，探索形成突出中醫(yī)藥特色，凸顯臨床藥學(xué)特點(diǎn)的研究方法是進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)科研究發(fā)展，完善學(xué)科研究手段的重要途徑。筆者認(rèn)為，臨床中藥學(xué)應(yīng)在服務(wù)臨床原則的指導(dǎo)下，借鑒現(xiàn)代臨床藥學(xué)研究方法的基本模式，探索形成體現(xiàn)中醫(yī)藥理論內(nèi)涵與特色的臨床中藥學(xué)研究新方法。如可以借鑒藥物流行病學(xué)中病例對(duì)照研究、隊(duì)列等研究方法，循證醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究方法，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中“成本-效益分析方法”等，開(kāi)展中藥臨床安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性研究。在研究過(guò)程中，探索這些研究方法與中醫(yī)藥特色元素的結(jié)合點(diǎn)，逐步形成中藥流行病學(xué)、中藥循證藥學(xué)研究新方法。換言之，欲真正形成體現(xiàn)臨床中藥學(xué)特色的研究方法，需要將中醫(yī)藥元素植入這些現(xiàn)代研究方法之中，充分考慮中醫(yī)藥“辨證論治”、“整體觀念”等特點(diǎn)，探索形成中藥循證藥學(xué)、中藥流行病學(xué)等獨(dú)特的研究理念與方法，實(shí)現(xiàn)和推動(dòng)臨床中藥學(xué)特色研究方法的完善與提升。
4.5促進(jìn)臨床中藥學(xué)研究成果的轉(zhuǎn)化與利用
【關(guān)鍵詞】
孤獨(dú)癥;病因;家庭治療
孤獨(dú)癥是一種病因未明的廣泛性發(fā)育障礙(pervasive developmental disorder, PPD),也被稱(chēng)為自閉癥。以社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流障礙、特殊興趣和刻板行為主要特征。同時(shí)在智力、感知覺(jué)和情緒等方面也有相應(yīng)特征［1］。臨床上，他們常常表現(xiàn)為視覺(jué)反應(yīng)異常，智力發(fā)育偏低，語(yǔ)言表達(dá)困難，動(dòng)作表情僵化，自我退縮，以及嚴(yán)重的社交、溝通障礙。
Kanner1943年在“孤獨(dú)性情感交往障礙”中報(bào)道了孤獨(dú)癥，而且對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行了描述。該癥出生后不久即出現(xiàn)出下列表現(xiàn)：①極度孤獨(dú)。②言語(yǔ)發(fā)育遲緩。③言語(yǔ)不起交流作用。④游戲活動(dòng)重復(fù)而簡(jiǎn)單。⑤獨(dú)立性才能。Retter1968年將孤獨(dú)癥的主要特征歸納為：①缺乏社會(huì)興趣和反應(yīng)。②語(yǔ)言障礙：從無(wú)言語(yǔ)至語(yǔ)言形式奇特。③異乎尋常的動(dòng)作行為：游戲形式僵硬、局限，動(dòng)作具有刻板、重復(fù)、儀式性以及強(qiáng)迫。④起病于出生后30個(gè)月內(nèi)。這些特征幾乎所有孤獨(dú)癥兒童均可出現(xiàn)。社區(qū)調(diào)查顯示，患兒家庭并無(wú)經(jīng)濟(jì)地位和父母文化與職業(yè)的差別。
2001年中國(guó)0~6歲殘疾兒童抽樣調(diào)查結(jié)果表明，孤獨(dú)癥發(fā)病率位居精神殘疾兒童致殘的前列［2］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)，自19世紀(jì)70年代至今，PDD兒童的發(fā)病率由4/10000增長(zhǎng)至30~60/10000，這個(gè)增長(zhǎng)可能和診斷觀念的拓寬有關(guān)。由于其嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙和社會(huì)交往障礙及刻板重復(fù)的行為致使大部分兒童不能融入社會(huì)，嚴(yán)重影響了他們的身心健康及生活質(zhì)量，這都有可能對(duì)孤獨(dú)癥兒童父母的身心健康造成影響，損害他們的心身健康和生活質(zhì)量。而孤獨(dú)癥兒童父母的心理壓力對(duì)孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后至關(guān)重要。因此，提高孤獨(dú)癥兒童父母的社會(huì)支持、促進(jìn)其身心健康對(duì)其獨(dú)孤癥兒童的治療具有重要意義。
1 臨床表現(xiàn)
11 起病
兒童孤獨(dú)癥的病因復(fù)雜，近年來(lái)研究認(rèn)為，孤獨(dú)癥與腦部生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，是多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，與遺傳因素、器質(zhì)性因素以及環(huán)境因素等有關(guān)［3］。
12 癥狀表現(xiàn)
兒童孤獨(dú)癥通常起病于三歲以前，是一種在言語(yǔ)/非言語(yǔ)的交流和語(yǔ)言特征、社會(huì)性的發(fā)展與游戲、不尋常的興趣與行為模式等方面有著質(zhì)的缺陷和異常的廣泛性精神發(fā)育障礙癥狀特征。
兒童孤獨(dú)癥是一種終生的、廣泛的身心精神發(fā)育障礙性疾病。無(wú)論在成因、發(fā)展方式、手段和成人的孤獨(dú)癥都有很大區(qū)別，它是一種嚴(yán)重的嬰幼兒發(fā)育障礙。近幾年來(lái)多數(shù)研究者認(rèn)為孤獨(dú)癥兒童是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、遺傳等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為感知覺(jué)異常，語(yǔ)言、思維、情感和社會(huì)交往障礙，刻板、怪異的行為。該病病因不明確，目前對(duì)該病尚無(wú)滿(mǎn)意治療方法。目前一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)孤獨(dú)癥患兒采用了行為訓(xùn)練和特殊教育的治療方法。
孤獨(dú)癥預(yù)后大多不良，往往殘留行為障礙，以致適應(yīng)困難，不能獨(dú)立生活，僅有少數(shù)人成年后能適應(yīng)社會(huì)生活，預(yù)后與智力水平有關(guān)，智力障礙嚴(yán)重者預(yù)后差。對(duì)孤獨(dú)癥采用綜合的治療方法，治療上最主要的是教育和行為治療，目的是促進(jìn)對(duì)患兒正常行為的教育，特別是社會(huì)的矯正，糾正異常行為，如刻板動(dòng)作，消除睡眠障礙，發(fā)脾氣，多動(dòng)等癥狀，患兒的家庭成員也要注意克服焦慮、自責(zé)、急躁情緒方能對(duì)患兒的治療產(chǎn)生良好的效果。
121 社會(huì)交往方面的障礙；
122 言語(yǔ)交流方面的障礙；
123 興趣愛(ài)好狹窄，堅(jiān)持同一格式和儀式性強(qiáng)迫；
124 感覺(jué)和動(dòng)作方面的障礙；
125 智能和認(rèn)知方面的障礙；
2 家庭療法
由于孤獨(dú)癥是一種發(fā)展障礙，因此決定了孤獨(dú)癥患者的康復(fù)過(guò)程將是一種長(zhǎng)期的治療過(guò)程。作為孤獨(dú)癥患者的家長(zhǎng)，難以承受長(zhǎng)期留住醫(yī)療機(jī)構(gòu)中必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。到目前為止，在世界范圍內(nèi)，使用各種生物醫(yī)學(xué)的手段對(duì)孤獨(dú)癥治療方法進(jìn)行的嘗試，都尚未得到肯定的療效。但是，近10年來(lái)在歐洲一些國(guó)家中對(duì)孤獨(dú)癥患者的家庭教育訓(xùn)練工作已成為幫助孤獨(dú)癥患者及其家庭的重要環(huán)節(jié)。1991年以后，一些孤獨(dú)癥患兒的家長(zhǎng)開(kāi)始在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照系統(tǒng)的訓(xùn)練的方案開(kāi)展對(duì)患兒的家庭早期治療訓(xùn)練。在系統(tǒng)的家庭訓(xùn)練治療過(guò)程中，不少患兒的進(jìn)步非常明顯。
例如：一個(gè)4歲的孤獨(dú)癥患兒，表現(xiàn)出一種極為嚴(yán)重的自我封閉狀態(tài)，并且極為孤僻。沒(méi)有實(shí)用性語(yǔ)言，不會(huì)叫人，對(duì)所有言語(yǔ)沒(méi)有反應(yīng)。有刻板的手指動(dòng)作，如不停地?fù)u晃手中的鉛筆。生活不能自理，不能與外界交往。他的父母在全面了解了對(duì)孤獨(dú)癥的治療進(jìn)展后，愿意全情投入到對(duì)孩子的早期治療當(dāng)中。在最新的指導(dǎo)方案及專(zhuān)家的幫助下，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一年的訓(xùn)練治療后，該患兒對(duì)外界的注意力明顯好轉(zhuǎn)，感知能力也有了大幅度的提高。在家庭訓(xùn)練治療中，父母用自己的努力改變了孤獨(dú)癥患兒的命運(yùn)。
越來(lái)越多的孤獨(dú)癥家庭接受居家訓(xùn)練治療的方式已成為必然。研究表明家長(zhǎng)的參與對(duì)孤獨(dú)癥兒童很重要，家長(zhǎng)參與還可以提高孩子的能力，事實(shí)上家長(zhǎng)的信心就是保證孩子進(jìn)步和成長(zhǎng)的因素。家庭治療和訓(xùn)練，可以說(shuō)是目前對(duì)孤獨(dú)癥患兒的早期干預(yù)成敗的關(guān)鍵因素。
參考文獻(xiàn)
［1］ 鄒小兵發(fā)育行為兒科學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：263265.
許多大學(xué)生畢業(yè)后找不到工作,已成為一大社會(huì)問(wèn)題。這當(dāng)然與僧多粥少的客觀環(huán)境有很大關(guān)系,但其背后也隱含著家庭教育的問(wèn)題。
十幾年前,當(dāng)遍地都是獨(dú)生子女時(shí),有幾個(gè)孩子不是大人,特別是老人的掌上明珠?有幾個(gè)孩子摔倒時(shí)是自己站起來(lái)的?又有幾個(gè)孩子在幼兒園或小學(xué)時(shí)與小朋友發(fā)生沖突是靠自己化解的?那么當(dāng)他們長(zhǎng)大后,特別是談戀愛(ài)和結(jié)婚后,當(dāng)遇到真正的沖突時(shí),他們有能力化解和適應(yīng)嗎?當(dāng)然有,但比例越來(lái)越少。因此,不要埋怨現(xiàn)在的年輕人為什么生存能力較差、適應(yīng)能力和承受能力減弱等等。
家長(zhǎng)要教會(huì)孩子的,與學(xué)校教授孩子的,應(yīng)該是一個(gè)東西的兩面。學(xué)校只教學(xué)生理論知識(shí),而與人交往的能力,從心理學(xué)角度看,就是父母關(guān)系,以及父母與孩子的關(guān)系、手足關(guān)系的延續(xù),孩子在學(xué)校與同學(xué)的交往能力,嚴(yán)格說(shuō)來(lái)也是家庭關(guān)系的縮影。因而,培養(yǎng)孩子待人接物的能力,這個(gè)任務(wù)自然落到了父母身上。心理學(xué)早就分析過(guò):一個(gè)人6歲前與家庭的關(guān)系,就已經(jīng)決定了他將來(lái)的一切(命運(yùn))。而這一階段,正是智慧的生成期,也就是所謂的天賦!
人際關(guān)系占到一個(gè)人成功的70%以上,甚至還要多。它不是書(shū)本上能夠?qū)W來(lái)的,于丹說(shuō):“它不是應(yīng)試教育可以帶來(lái)的,而是一種智慧?！睂W(xué)校不教智慧,特別是現(xiàn)在的學(xué)校教育,只教背書(shū)和做題,只為了分?jǐn)?shù)。它已經(jīng)離真正的學(xué)以致用越來(lái)越遠(yuǎn)了。
智慧是一個(gè)人能量的疏通與展現(xiàn),它必須在沒(méi)有阻礙的前提下才有可能產(chǎn)生。但如果孩子感受到的是能量受阻,甚至連哭和誠(chéng)實(shí)地表達(dá)都不被認(rèn)可時(shí),他的能量何以疏通?父母之間的不良關(guān)系,或父母對(duì)他的改造與體罰(所謂的嚴(yán)格要求),這是在培養(yǎng)他的智慧嗎?當(dāng)一個(gè)人連起碼的尊重都無(wú)法得到時(shí),哪里會(huì)來(lái)自信?一個(gè)沒(méi)有自信的人,他的學(xué)識(shí)是不可能展現(xiàn)出來(lái)的。
20億顆蛀牙的國(guó)家
根據(jù)第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,約1/10的中國(guó)人有齲齒,全國(guó)的齲齒總數(shù)達(dá)到20億顆。此外,約有97%的成年人患有不同程度的牙周病。隱藏在牙齦底部的隱患,卻因?yàn)椴幻黠@而被我們忽視不顧,從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的健康危機(jī)。牙周病與心臟病、糖尿病以及妊娠婦女早產(chǎn)等全身疾病都存在聯(lián)系。
健康牙齒的解決之道:每日使用含氟牙膏用正確的方式至少刷牙兩次,每次至少兩分鐘。
衛(wèi)生部將組織專(zhuān)家
跟蹤調(diào)查問(wèn)題奶粉嬰兒
最近,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人表示,衛(wèi)生部將組織專(zhuān)家對(duì)受問(wèn)題奶粉影響的患兒進(jìn)行跟蹤調(diào)查及研究,盡最大可能減少問(wèn)題奶粉對(duì)其身體造成的傷害。
據(jù)介紹,三鹿牌嬰幼兒奶粉事件發(fā)生后,衛(wèi)生部動(dòng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗震救災(zāi)時(shí)期,在非常短的時(shí)間內(nèi)對(duì)2000多萬(wàn)名嬰幼兒進(jìn)行了篩查,并且收治了5萬(wàn)多名患兒。該事件對(duì)這些兒童的長(zhǎng)期影響,是一個(gè)比較大的問(wèn)題,要由專(zhuān)家組按既定的方案進(jìn)行跟蹤、調(diào)查、研究。
肥胖兒童易患脂肪肝
調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)近日在對(duì)300名的肥胖中小學(xué)生進(jìn)行脂肪肝和肝功能檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn),其中一成的肥胖學(xué)生達(dá)到臨床脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn),這一比率是正常體重兒童的10倍。作為兒童慢性病干預(yù)主要目標(biāo),2009年上海市將通過(guò)對(duì)12所學(xué)校近萬(wàn)名學(xué)生的調(diào)查干預(yù),有效控制學(xué)生超重、肥胖率的上升,預(yù)防與肥胖有關(guān)疾病的發(fā)生。
專(zhuān)家提示肥胖兒童的家長(zhǎng),要在醫(yī)生指導(dǎo)下,調(diào)整孩子的飲食結(jié)構(gòu),糾正孩子不健康的飲食和生活習(xí)慣,同時(shí)還要進(jìn)行戶(hù)外有氧運(yùn)動(dòng),并保證充足、高質(zhì)量的睡眠和保證每天進(jìn)行1小時(shí)的體育鍛煉。
家務(wù)勞動(dòng)有益健康
澳大利亞的研究發(fā)現(xiàn):男人在空閑時(shí)間多做家務(wù)有益身體健康。這份針對(duì)186名年齡在20〜75歲間的男性研究發(fā)現(xiàn):多數(shù)男性通常不會(huì)把時(shí)間花費(fèi)在“有意義的活動(dòng)上”,這樣反而會(huì)使生活變得頹廢、危害健康,繼而導(dǎo)致糖尿病、肥胖等健康隱患。
以下4種常見(jiàn)的家務(wù),可起到鍛煉身體的目的──
整理床鋪彎腰,收緊臀部,鍛煉大腿和臀部。
洗碗雙臂伸縮,牽動(dòng)胸肌,能鍛煉手臂、運(yùn)動(dòng)胸肌。
打掃地面 掃帚盡量伸向遠(yuǎn)處,大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)腰,有利鍛煉手臂和腰部。
撣灰塵 腳尖站立,盡量伸手撣灰塵,可鍛煉小腿;彎腰向低處撣灰塵,可鍛煉腰部和上下肢。
城市孩子獨(dú)立性差
上海市優(yōu)生優(yōu)育學(xué)會(huì)專(zhuān)家透露,一份對(duì)300名幼兒專(zhuān)項(xiàng)抽樣調(diào)查顯示,相當(dāng)一部分幼兒獨(dú)立性的指標(biāo),沒(méi)有隨其年齡變化而有顯著的差別。無(wú)論3歲還是5歲,有主見(jiàn)的幼兒僅占4成左右,有3成的幼兒3歲時(shí)經(jīng)?？?到了5歲依然如此。
專(zhuān)家認(rèn)為,幼兒在請(qǐng)求幫助、愛(ài)哭等幾項(xiàng)指標(biāo)上,應(yīng)該隨年齡的增大而逐步顯示出自主性、獨(dú)立性增強(qiáng)的趨勢(shì)。城市家庭教育中家長(zhǎng)對(duì)子女包辦太多,培養(yǎng)幼兒獨(dú)立性的意識(shí)嚴(yán)重不足,應(yīng)該引起足夠警惕。
幼時(shí)受表?yè)P(yáng)可提高對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力
日本筑波大學(xué)教授安梅剌江等研究人員通過(guò)向嬰幼兒父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和觀察親子行動(dòng)等,了解孩子在出生后4個(gè)月至2歲半之間的心理發(fā)育情況。
結(jié)果顯示,如果父母在嬰兒出生后4至9個(gè)月內(nèi)經(jīng)常對(duì)其表?yè)P(yáng),這些孩子在長(zhǎng)到1歲半時(shí)社會(huì)適應(yīng)能力將明顯高于同齡孩子。此外,規(guī)律的睡眠、與父母一起讀書(shū)或購(gòu)物,以及母親育兒壓力小等都與孩子適應(yīng)能力的發(fā)展有關(guān)系。
無(wú)痛分娩藥可能影響母乳喂養(yǎng)
澳大利亞一項(xiàng)研究顯示,用來(lái)緩解分娩疼痛的藥物可能會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生干擾作用。研究人員對(duì)416名分娩時(shí)接受藥物的婦女和312名沒(méi)有使用藥物的婦女進(jìn)行了對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn),接受藥物注射的產(chǎn)婦在孩子6個(gè)大時(shí)斷奶的幾率比不注射藥物者高出1倍。
不清楚止痛藥影響的是嬰兒的吸吮能力,還是使用藥物的婦女更早斷奶。另一項(xiàng)研究顯示,那些使用藥物的婦女所產(chǎn)嬰兒比不用藥婦女所產(chǎn)嬰兒出生后更容易瞌睡,進(jìn)而可能影響嬰兒的吸吮能力。
美國(guó)
6歲男童智商超過(guò)愛(ài)因斯坦
美國(guó)俄亥俄州拉夫蘭市6歲男童普拉納夫?維拉是美國(guó)最聰明的人之一,因?yàn)樗闹巧谈哌_(dá)176,而愛(ài)因斯坦的智商也只有160。普通人的平均智商大約在100左右。智商超過(guò)176的人,100萬(wàn)人中最多也只有1個(gè)。
據(jù)報(bào)道,現(xiàn)年6歲的普拉納夫外表看起來(lái)和普通的小孩沒(méi)啥區(qū)別,他愛(ài)打電子游戲,愛(ài)到家門(mén)外玩耍。普拉納夫的父親是一名博士,母親擁有兩個(gè)碩士學(xué)位。當(dāng)普拉納夫4歲時(shí),父母就發(fā)現(xiàn)他有驚人的記憶力,父母帶他到專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)接受智商測(cè)試,結(jié)果使測(cè)試專(zhuān)家也目瞪口呆。
英國(guó)
首個(gè)“無(wú)癌寶寶”引發(fā)倫理爭(zhēng)議
英國(guó)第一個(gè)不具癌癥基因的女?huà)胗诮赵趥惗卣Q生,英國(guó)媒體稱(chēng)她為“無(wú)癌寶寶”。
這名“無(wú)癌寶寶”是在試管中受孕的。其母親說(shuō),孩子父親的家庭3代中所有女性都患有乳腺癌,如果不消除遺傳基因,則孩子將來(lái)有50%以上的機(jī)會(huì)患乳腺癌。她和丈夫決定試管受孕并在胚胎植入母體前先進(jìn)行檢驗(yàn),以讓后代免于乳腺癌困擾。
倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為夫婦倆檢測(cè)了11個(gè)胚胎,證實(shí)其中5個(gè)不含可致乳腺癌的BRCA-1基因,醫(yī)生將其中兩個(gè)植入孩子母親的子宮內(nèi),最后有一個(gè)發(fā)育成嬰兒。
對(duì)于“植入前基因診斷”,在倫理方面存在爭(zhēng)議。這類(lèi)技術(shù)若繼續(xù)發(fā)展,難保望子成龍的父母不會(huì)進(jìn)一步要求篩選出最佳基因組合的胚胎,以能生出比一般人更優(yōu)秀健康的一代。
良“言”益友
我的教育哲學(xué),就是首先教孩子怎樣做人,我在家里從來(lái)不教孩子英語(yǔ)、數(shù)學(xué)等在學(xué)?？梢詫W(xué)到的內(nèi)容,而是教孩子們?cè)谌碎g應(yīng)有的生活姿態(tài)。
――韓國(guó)張炳惠博士
養(yǎng)育的作用已經(jīng)被夸大了。父母已經(jīng)開(kāi)始相信自己對(duì)孩子人格的影響非常大,而事實(shí)并非如此。
――美國(guó)發(fā)展心理學(xué)家哈瑞斯
父母對(duì)自己的要求,父母對(duì)自己家庭的尊重,父母對(duì)自己每一行為舉止的注重,就是對(duì)子女最首要的也是最重要的教育方法。
――前蘇聯(lián)著名教育家馬卡連柯
從私塾到小學(xué)到中學(xué),我經(jīng)過(guò)起碼有百位教師吧,其中有給我很大影響的,也有毫無(wú)影響的。但是我的真正老師、把性格傳給我的是我的母親,母親并不識(shí)字,她給我的是生命的教育。
――中國(guó)著名作家老舍
愛(ài)是一種積極的情緒,是給予、而不是只求獲得;愛(ài)的基本要素是關(guān)心、責(zé)任心、尊重和了解。
――美籍哲學(xué)家弗羅姆
孩子是有自由意志的,我們可以引導(dǎo)他、教育他,可是我們無(wú)法把他據(jù)為己有,或是讓他完全按我們的要求去做。孩子會(huì)做一些讓我們驚訝、感動(dòng)或生氣的事,這些都告訴我們,那是孩子獨(dú)立的個(gè)體,是孩子成長(zhǎng)過(guò)程的一部分。
――美國(guó)親子專(zhuān)家
伊麗莎白?潘特莉
母愛(ài)是什么?溺愛(ài)與專(zhuān)制的愛(ài)不僅不是真正的母愛(ài),甚至可能是變相的暴力!真正的母愛(ài),就是把孩子當(dāng)成真正的人,尊重其人格,滿(mǎn)足其需要,引導(dǎo)其發(fā)展,而不求私欲之利。也可以說(shuō),真正的母愛(ài)是一種純粹的、理性的、博大的愛(ài)。
――中國(guó)著名青少年教育專(zhuān)家孫云曉
