發(fā)布時間：2023-09-18 17:19:54
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒科內(nèi)科和兒科外科區(qū)別樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 簡易四色分級法； 兒科急診； 分診系統(tǒng)； 快速識別； 危重癥
中圖分類號 R72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0141-03
兒科急診的就診需求在不斷增加，因不能預(yù)約就診量不均勻，短時間內(nèi)可能會有較多的患兒滯留候診，容易導(dǎo)致真正需要急救的患兒因排隊時間過長，延誤了最佳的救治時間，造成不良后果。同時在急診候診的病例中，絕大部分是病情不嚴(yán)重的平診患兒[1]。如何從眾多的候診患兒中，快速、準(zhǔn)確識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
研究設(shè)計《簡易四色分級法》，是結(jié)合患兒的病情危重度和臨床資源，做出分級，安排患兒就診優(yōu)先次序的分級系統(tǒng)。本文將應(yīng)用《簡易四色分級法》，通過分析2012年10月-2013年10月番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科急診所有就診患兒的候診時間、病情轉(zhuǎn)歸、家長滿意度等數(shù)據(jù)，驗證該系統(tǒng)在能否優(yōu)化兒科急診的就診流程。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月-2013年10月就診于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科急診的所有急診病例。入組病例總數(shù)是54 106例。
1.2 方法
分組：研究組：每月的單數(shù)日，按《簡易四色分級法》進(jìn)行分診的患兒，歸入研究組。對照組：每月的雙數(shù)日，按之前沿用的舊“三分法”方法進(jìn)行分診的患兒，歸入對照組。
研究組：應(yīng)用《簡易四色分級法》將急診患兒由重（黑簽）到輕（藍(lán)簽）分成4個級別。分診人員根據(jù)患兒的反應(yīng)、肌力、面色等容易觀察獲得的項目進(jìn)行評分，每項只需從0、1分之間進(jìn)行選擇，能在患兒初到醫(yī)院的1～2 min內(nèi)完成對病情的初步評分。評估后，將患兒按黑、紅、黃、藍(lán)分類，并將相應(yīng)級別的顏色標(biāo)簽貼在病歷上。0～3分為黑簽，馬上送搶救室搶救；4～6分為紅簽，屬高風(fēng)險病例，送監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征（能在5 min內(nèi)就診）；7分為黃簽，屬中等風(fēng)險病例，在急診診室里等候優(yōu)先就診（能在30 min內(nèi)就診）；8分為藍(lán)簽，屬低風(fēng)險病例，按流水號就診。簡單來說，就是觀察到患兒只有一項扣分的，就要進(jìn)入“黃簽組”優(yōu)先就診；扣分項目達(dá)到兩項，就要馬上監(jiān)測生命體征并優(yōu)先就診；得分項目達(dá)不到4項的，就馬上呼叫醫(yī)生進(jìn)行搶救。詳見表1。
表1 《簡易四色分級法》評分方法
項目 評0分 評1分
反應(yīng) 無反應(yīng)、反應(yīng)欠佳、哭鬧不安 反應(yīng)好
異常、松軟、抽搐 正常坐姿
面色 發(fā)紺、蒼白 紅潤
體溫 體溫不升、高熱（≥39.5 ℃） 基本正?；蛑卸葻?/p>
呼吸 無呼吸、呼吸淺弱、氣促 基本正常
脈搏 脈搏摸不到、脈搏極快 基本正常
循環(huán) 足部毛細(xì)血管再充盈時間>3秒 足部毛細(xì)血管再充盈時間≤3秒
病史 明確外傷、高熱抽搐、誤吞異物 無
對照組：使用之前沿用的舊“三分法”進(jìn)行分診。到達(dá)急診的患兒，根據(jù)情況分成3級：（1）分診人員認(rèn)為有緊急情況，即時送入搶救室處理；（2）其他患兒按掛號流水號順序就診；（3）在候診時出現(xiàn)情況變化或在就診后醫(yī)生認(rèn)為有需要的病例，再轉(zhuǎn)入搶救室處理。
研究組中的“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”（如高熱抽搐），可以視作是同一類需要馬上搶救的病例，可以比較兩者的搶救成功率；“紅簽組”和“延時入搶救室組”（如有外傷的患兒出現(xiàn)面色蒼白）可以視為高風(fēng)險的病例，兩者數(shù)據(jù)有可比性；“黃簽組”、“藍(lán)簽組”和“不需入搶救室組”病例（如鼻炎）均為潛在中、低風(fēng)險的病例，可以進(jìn)行候診時間、家長滿意度的對比。
1.3 觀察指標(biāo)
對所有入搶救室處理過的患兒，進(jìn)行7 d隨訪，登記平均候診時間（分鐘）、住院病例數(shù)、住院天數(shù)、氣管插管率、病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的病例數(shù)。對不需入搶救室的病例，用醫(yī)生工作站登記候診時間，用滿意度記錄器記錄家長對候診安排的滿意度，選擇“滿意”、“很滿意”的視為滿意，選擇“不滿意”、“一般”的視為不滿意。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 基本情況
總病例數(shù)54 106例，內(nèi)科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮膚科）400例（0.74%）。內(nèi)科中，最多的診斷為上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系統(tǒng)疾?。?5.35%）。外科中，最常見的就診原因為外傷（61.85%）。
2.2 簡易四色分級法的應(yīng)用效果
2.2.1 根據(jù)《簡易四色分級法》分診為研究組，共27 219例，其中黑簽38例（0.14%），紅簽221例（0.79%），黃簽組：2858例（10.50%），藍(lán)簽組：24102例（88.55%）；用舊三分法分診為對照組，共26 887例，其中即時入搶救室組33例（0.12%），延時入搶救室組411例（1.52%），在診室進(jìn)行平診26 443例（98.35%）?！斑M(jìn)入搶救室”的病例比例進(jìn)行對比，研究組（0.95%）比對照組（1.65%）低。
2.2.2 進(jìn)入搶救室的病例情況 研究組中“黑簽組”和“紅簽組”是進(jìn)入搶救室的病例?！昂诤灲M”和對照組中的“即入搶救室組”，可以視作是同一類需要馬上搶救的病例（如高熱抽搐等），兩組候診時間都很短，分診人員能在患兒到急診的1～2 min內(nèi)完成對患兒的評分分診。兩組住院天數(shù)、住院率、氣管插管率、轉(zhuǎn)院率等比較，差別不大，但病例數(shù)以“黑簽組”較多。
“紅簽組”和“延時入搶救室組”可以視為高風(fēng)險的病例，兩組比較，“紅簽組”病例數(shù)占總體的百分比（0.81%）比“延時入搶救室組”（1.52%）明顯下降?！凹t簽組”的候診時間比“延時入搶救室組”明顯下降，住院率、氣管插管率、轉(zhuǎn)院率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2.3 不需進(jìn)入搶救室的病例情況 “黃簽組”和“藍(lán)簽組”共26 960例，平均候診時間為（17.41±5.18）min，“黃簽組”的候診時間為（5.22±2.35）min，與平均候診時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
兒童不能準(zhǔn)確說明自己對病痛的感受，而癥狀也往往不典型。當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子身體稍有不適時，其焦慮勝于自己生病，其心理狀態(tài)可表現(xiàn)為焦躁不安、憂心忡忡、驚慌恐懼、急于就診[2]。部分家長對急診等待時間極敏感，要求最快完成診治，特別是一些高熱患兒的家長更是希望馬上就診馬上退熱[3]。部分病重患兒需優(yōu)先就診，其他患兒家長因不知情，誤解被別人“插隊”，也容易產(chǎn)生消極應(yīng)激，甚至?xí)屍洚a(chǎn)生敵對情緒[4]。
分診（triage），是根分診是根據(jù)患者的主要癥狀和體征，分清疾病的輕重緩急從而進(jìn)行初步診斷，安排救治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)過程[5]。國內(nèi)外有多種針對病情的分診評分方法，但部分評分方法項目較多，每個項目評價耗時較長（如測血壓、呼吸次數(shù)等），涉及到了解病史、甚至要做較復(fù)雜的體格檢查，需要有豐富臨床經(jīng)驗的分診人員，不適合在急診分診時作出快速評價[6-7]。部分基層醫(yī)院的分診人員為非兒科專業(yè)人員，無明確的分診指引，容易造成重癥患兒因候診而延誤了最佳的救治時間。如何從眾多的初診患兒中，準(zhǔn)確、快速地識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
急診患兒病情變化快，在急診分診上不適宜耗費(fèi)太多時間，分診人員要有風(fēng)險識別和評價的能力[8]。在目前醫(yī)療資源相對有限的情況下，無限地增加醫(yī)療資源，讓每個患兒都不用等待就診是難以實現(xiàn)的[9]。對急診患兒分診，應(yīng)以癥狀、體征為主導(dǎo)進(jìn)行初步判斷[10]。目前課題組應(yīng)用《簡易四色分級法》分診，避免了耗時較長的體查項目，分診評分所需時間為0～2 min，能達(dá)到快速分診的目的。
從研究結(jié)果看出，“黑簽組”病例的分診結(jié)果和病情預(yù)后，與對照組“即入搶救室組”比較，符合度較高。說明分診人員對心跳呼吸驟停、高熱驚厥、呼吸窘迫、循環(huán)衰竭、腦疝、顱內(nèi)出血等兒科危重癥的癥狀、體征有比較明確的認(rèn)識，能夠快速識別，準(zhǔn)確分級及處理。
區(qū)別于“黑簽組”需要即時搶救的患兒，“紅簽組”患兒屬于高風(fēng)險，極易發(fā)生病情變化導(dǎo)致不良后果，有較高的住院率和氣管插管率，病情如得不到控制往往需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。因此，準(zhǔn)確快速的識別和判定潛在高風(fēng)險的患兒，極為重要。通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組中的“延時進(jìn)入搶救室組”病例占的比例較大，候診時間（15.26±6.27） min比“紅簽組”（1.57±0.53） min明顯延長，意味著在舊“三分法”分診系統(tǒng)下，部分重癥患兒有可能得不到準(zhǔn)確的分診，可能在候診期間出現(xiàn)病情變化，或在醫(yī)生詳細(xì)體檢問診后，才被送往搶救室處理。而《簡易四色分級法》系統(tǒng)則避免了這種情況。
以“需進(jìn)入搶救室”的病例比例進(jìn)行對比，研究組0.95%比對照組1.65%低，提示部分潛在風(fēng)險患兒在《簡易四色分級法》系統(tǒng)下得到了正確的分診，及時的醫(yī)學(xué)處理使病情得到控制，避免了病情進(jìn)一步加重。
以“不需進(jìn)入搶救室”的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，研究組和對照組的候診時間差別不大，說明兩種分診方法對平均候診時間影響不大。其中“黃簽組”屬于中等風(fēng)險病例，其候診時間比平均候診時間明顯縮短，有利于該組患兒盡快得到醫(yī)學(xué)處理，避免了病情的進(jìn)一步加重。家長的滿意度對比，研究組89.65%比對照組83.55%有明顯上升，也許與以下因素有關(guān)：“黃簽組”患兒得到優(yōu)先就診；《簡易四色分級法》中的醒目顏色標(biāo)簽附在病歷上，每個患兒的病情輕重能一目了然，避免了其他患兒家長的誤解。
《簡易四色分級法》系統(tǒng)，能夠從眾多非急癥患兒中快速、準(zhǔn)確篩查出急危重病例，同時有序安排非急癥診患兒就診，優(yōu)化兒科急診就診流程，有效利用臨床資源，適用于兒科急診分診。應(yīng)該繼續(xù)積累《簡易四色分級法》的應(yīng)用經(jīng)驗。探求建立一套更快速、更準(zhǔn)確的分診方案，以利于縮短急危重癥兒童的候診時間，挽救患兒的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高家長對醫(yī)院服務(wù)的滿意度，為建設(shè)和諧的醫(yī)療環(huán)境出一份力。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法； 傳統(tǒng)教學(xué)法； 實習(xí)帶教
[中圖分類號] R420 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03
Application of PBL teaching method in practice teaching
XU Li-hua1 LIU Rui-lei2
1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P
[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching
臨床實習(xí)是理論與實踐相結(jié)合的重要過程，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。臨床實習(xí)教學(xué)的目的是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與專業(yè)臨床能力相結(jié)合，培養(yǎng)規(guī)范化的臨床診療思維，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，從而實現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床的過渡。
傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以單一授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），是以教師為中心，以課堂講授為主要教學(xué)方式，以傳授知識為宗旨的教學(xué)模式，是一種被動的知識灌輸模式的教育方式。這種教學(xué)模式注重了知識點的記憶，卻忽略了醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)，也違背了以學(xué)生為中心的教育思想，造成學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，思維僵化，很難完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。
PBL教學(xué)法（problem-based learning，PBL）即“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，是20世紀(jì)60年代加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)模式[2]，是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，自學(xué)與教師引導(dǎo)相結(jié)合，以小組討論的形式圍繞某一主題或某個具體病例的診療方案進(jìn)行討論研究的教學(xué)方法，其在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立解決問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有極大的優(yōu)勢[3-6]。
近年來，本院對內(nèi)（以血液科為例）外（以甲乳外科為例）科臨床實習(xí)醫(yī)師嘗試了PBL教學(xué)法，現(xiàn)就該教學(xué)法在臨床實習(xí)中廣泛應(yīng)用的可行性、學(xué)生反饋評價和教學(xué)質(zhì)量評估進(jìn)行初步探討總結(jié)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年6月～2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)的90名2011級廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)醫(yī)師作為研究對象，隨機(jī)分為內(nèi)科PBL組和內(nèi)科LBL組，各45例。兩組的學(xué)歷、年齡、理論課成績、在校表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。選取2014年6月～2015年6月在中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院外科實習(xí)的90名2011級中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)醫(yī)師作為研究對象，隨機(jī)分為外科PBL組和外科LBL組，各45例。兩組的學(xué)歷、年齡、理論課成績、在校表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組的實習(xí)時間為14 d，每組均由2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。
PBL組根據(jù)教學(xué)計劃選取典型病例，帶教老師針對每次授課主題設(shè)置討論主題，學(xué)生分組，應(yīng)用各種資源查找資料，記錄自己的見解、依據(jù)及疑惑。各小組展開討論，提出疾病的診療思路，并針對設(shè)置問題進(jìn)行回答，在此過程中帶教老師觀察學(xué)生的邏輯思路，了解學(xué)生對知識掌握的薄弱點和難點，最后由帶教老師點評，并對一些有爭議的問題進(jìn)行分析講解，總結(jié)發(fā)言。
LBL組采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，課前學(xué)生自行預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，以帶教老師講授為主，或觀看教學(xué)錄像，其余時間跟隨帶教老師查房、處理醫(yī)囑、書寫病歷等。課后學(xué)生按照課本內(nèi)容反復(fù)記憶、背誦。
1.3 評價方法
①實習(xí)效果評價：實習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論考核和實踐技能考核，滿分100分（理論60分，實踐技能40分）。理論考試部分命題由教研室進(jìn)行，內(nèi)容為客觀性試題，滿分60分。實踐技能考核包括采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷和治療計劃，由帶教老師主持完成，滿分40分。②帶教滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行帶教滿意度調(diào)查，以無記名方式征求實習(xí)醫(yī)師的意見，不記入成績。根據(jù)知識掌握應(yīng)用情況和能力培養(yǎng)等方面設(shè)計調(diào)查問卷表，共10個問題，答案以10分制計分，按照滿意程度分為1～10分可供選擇。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師實習(xí)考核成績的比較
內(nèi)科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于內(nèi)科LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表1 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師實習(xí)考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.2 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較
本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理論知識理解的廣度和深度以及提高協(xié)作能力指標(biāo)外，內(nèi)科PBL組的培訓(xùn)方式滿意程度顯著優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.3 兩組外科實習(xí)醫(yī)師考核成績的比較
外科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于外科LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表3 兩組外科實習(xí)醫(yī)師考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.4 兩組外科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較
本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表達(dá)與分析能力、協(xié)作能力及與老師的溝通能力指標(biāo)外，外科PBL組的培訓(xùn)方式滿意程度顯著優(yōu)于外科LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表4 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
3 討論
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實際的橋梁，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、較強(qiáng)臨床操作能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高素質(zhì)人才。在臨床實習(xí)的關(guān)鍵階段有效提高醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，對達(dá)到這一培養(yǎng)目標(biāo)至關(guān)重要。長期以來，我國醫(yī)學(xué)教育實行的是填鴨式、灌輸式教育，突出課堂、教師、書本三個中心，偏重知識及技術(shù)的傳授，雖然也培養(yǎng)了許多醫(yī)學(xué)人才，但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式明顯滯后于醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的需求。
PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”[7-8]，是指在臨床前期課或臨床課中，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以患者問題為中心進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[9-11]。其強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)蘊(yùn)含于問題中的知識，通過自主學(xué)習(xí)、自行分析來解決問題，從而加深對知識的理解和應(yīng)用[12]。PBL教學(xué)模式不同于以往以老師為中心的LBL模式，其將各學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各個學(xué)科相互滲透、融會貫通，強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)了學(xué)生以病例診療為中心的發(fā)散性思維，提高了學(xué)生靈活應(yīng)用知識的能力以及獨立思考和自學(xué)的能力，同時把學(xué)生被動接受老師授課轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動獲取知識。當(dāng)然，老師的作用也由單一的“教”轉(zhuǎn)變?yōu)榧取敖獭庇帧皩?dǎo)”，這不僅僅是單一的形式轉(zhuǎn)變，更是在深層次上既讓學(xué)生充分掌握了書本上的基礎(chǔ)知識，又培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題的能力。通過課堂討論，學(xué)生們對知識的理解也更為深刻，同時學(xué)習(xí)的過程也不再枯燥。
與LBL教育模式相比，PBL教學(xué)法在教學(xué)理念、實施方法、效果評估等方面均有本質(zhì)的區(qū)別[13-17]。其教學(xué)目標(biāo)有以下幾點：①增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的積極性；②提高課堂教學(xué)效果；③提高學(xué)生分析和解決臨床實際問題的能力。這種教學(xué)方法在西方國家已被普遍應(yīng)用于各領(lǐng)域、各層次的教育，近10年來世界眾多醫(yī)學(xué)院校開始采用這一教學(xué)模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在內(nèi)、外兩大科臨床實習(xí)帶教中均引入了PBL教學(xué)法，并且都取得了令人滿意的教學(xué)效果。雖然在某些方面學(xué)生們認(rèn)為PBL教學(xué)法相對于LBL教學(xué)法并無明顯優(yōu)勢，但絕大多數(shù)學(xué)生都比較認(rèn)同PBL教學(xué)法，而且內(nèi)外兩科PBL組的實習(xí)成績均優(yōu)于LBL組，提示PBL組的教學(xué)成績明顯好于LBL組，學(xué)生對這一教學(xué)模式也比較認(rèn)可和喜歡。
目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校仍是以LBL教學(xué)為主，PBL教學(xué)法尚處于探索、試驗階段，仍缺乏一個適合中國國情的規(guī)范化的PBL教學(xué)模式，并且教學(xué)過程中仍有許多細(xì)節(jié)問題也亟待發(fā)現(xiàn)、解決，這需要不斷的探索和實踐。
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（鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州450000）
［摘要］隨著我國對公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革戰(zhàn)略的重視程度不斷增加和改革力度不斷深化，加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機(jī)制，優(yōu)化公立醫(yī)院自身的管理體系，已經(jīng)成為建設(shè)現(xiàn)代化、可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院的重要目標(biāo)。在分析我國公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，指出加強(qiáng)和完善我國公立醫(yī)院績效考核機(jī)制的具體措施。
［
關(guān)鍵詞 ］醫(yī)療改革；醫(yī)院；績效考核
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022
所謂醫(yī)院的績效考核，其實就是指醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)、合理的評價方法，對員工的工作進(jìn)行相應(yīng)的評價，同時，對醫(yī)院這一時期內(nèi)所產(chǎn)生的社會效益、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)展能力進(jìn)行定量與定性的對比分析，然后做出客觀、公正的評定。當(dāng)前醫(yī)改的最終目的應(yīng)是人民群眾得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過構(gòu)建科學(xué)完善的公立醫(yī)院績效考核體系，既是促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)管理良性發(fā)展的基礎(chǔ)，又是調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的重要前提。
1醫(yī)院實行績效考核的必要性
目前，有相當(dāng)一部分醫(yī)院還沒有明確績效考核的目的，致使績效考核背離了原有的意義，走向了錯誤的邊緣。有些醫(yī)院以利益為核心，以此來進(jìn)行員工的工資分配，按照“多勞多得”的政策，不少員工在此政策之下，安排病人過度檢查，小病大治，徒增病人的開支。諸如此類的現(xiàn)象，在眾多醫(yī)院中屢見不鮮。這樣的現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)院的存在是由于其具有很強(qiáng)的社會公益性，這也是醫(yī)院與其他商業(yè)企業(yè)的最大區(qū)別，醫(yī)院的作用是“懸壺濟(jì)世、治病救人”，而這樣過度檢查，不僅僅是背離了醫(yī)院存在的意義和初衷，更是違反了客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律，抹殺了科室之間客觀存在的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。比如說，外科在治療疾病的過程中，會使用到各種各樣的醫(yī)療器械，利用這些設(shè)備和醫(yī)療手段來配合治療，這就在無形之中加大了醫(yī)療費(fèi)用，所以外科的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)比兒科、內(nèi)科、婦科等科室多，外科所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益也往往會高出很多，如果我們僅僅用利潤來衡量一個科室或者一位醫(yī)護(hù)人員的績效，是不公平的，就如同外科和兒科婦科的比較，它們之間就不具備可比性，也許從利潤上來說，外科占了極大的優(yōu)勢，但是從醫(yī)護(hù)人員所付出的勞動來說，兒科醫(yī)生可能并不比外科醫(yī)生少，有時候，兒科醫(yī)生甚至?xí)量?，因為兒童對醫(yī)療會有一種強(qiáng)大的抗拒力，醫(yī)護(hù)人員要想取得兒童的配合和信任，還需付出更多的努力。因此，這種以利潤為導(dǎo)向的分配是非常不可取的，不但起不到正確的引導(dǎo)作用，還容易滋生拜金主義，將醫(yī)生的行為導(dǎo)向極端利己主義。制度本身將醫(yī)生的行為逐步導(dǎo)向唯利是圖的境界，而不關(guān)心病人的真正需要，更不用說醫(yī)療質(zhì)量了。作為醫(yī)院，我們必須要認(rèn)識到其公益性，要始終保持醫(yī)院公益性這一特點，要改變傳統(tǒng)的那種將醫(yī)護(hù)人員的收入與服務(wù)收費(fèi)掛鉤、分成的績效考核方式，實現(xiàn)以工作量和工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配方式，要讓醫(yī)護(hù)人員將所有精力投入到改善醫(yī)療服務(wù)上來，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，在具體的績效考核制度建設(shè)中，要充分考慮到工作量和工作質(zhì)量的比重。
2我國公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀
2.1公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機(jī)制沒有充分和正確的認(rèn)識
就目前情況看來，我國公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機(jī)制的認(rèn)識普遍缺乏科學(xué)性。他們簡單地把績效考核機(jī)制看做是對醫(yī)院員工工作效率和績效的評估，而忽視了對科室績效的考評和分析；更有部分領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為績效考核就是獎金分配方案。這樣一來，醫(yī)院根本不可能建立起統(tǒng)一的績效考核制度，使績效考核機(jī)制流于形式，而醫(yī)院績效考核也失去了它原本建立的目的，也無法達(dá)到激勵醫(yī)院員工工作積極性和主動性的目的，更不用談實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。
2.2崗位職責(zé)缺乏精準(zhǔn)分析
崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析是績效考核的關(guān)鍵前提。只有做好對崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析，才有利于量化各個指標(biāo)，以此制定針對性較強(qiáng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，保證管理工作的客觀性及科學(xué)性。大多數(shù)醫(yī)院沒有對崗位職責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)不合理、缺乏客觀性，或考核指標(biāo)過細(xì)、過多，在一定程度上影響績效考核的管理意義，降低各部門工作人員的參與性及工作積極性，不利于醫(yī)院發(fā)展。部分醫(yī)院雖然對崗位職責(zé)進(jìn)行分析，逐漸意識到分析工作對績效考核的重要性，但分析精準(zhǔn)程度較低，方法較落后，無法保證管理工作的客觀性與科學(xué)性。
2.3績效考核缺乏具體科室特色
醫(yī)院內(nèi)部包括眾多不同的科室部門，由于其科室之間服務(wù)的懸殊差異性導(dǎo)致其無論是工作強(qiáng)度還是收費(fèi)均存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)。然而現(xiàn)如今所推行的績效考核體系采取了簡單籠統(tǒng)的考核指標(biāo)，這樣一來便容易造成有些科室醫(yī)護(hù)人員付出了辛勞的汗水卻未能拿到較為滿意的績效考核成績。舉例來說，臨床內(nèi)科和外科之間，由于外科的手術(shù)項目在對患者進(jìn)行疾病治療過程中涉及一些高科技的醫(yī)療器械以及手術(shù)費(fèi)用等，導(dǎo)致治療費(fèi)用相差懸殊，從而導(dǎo)致了績效考核結(jié)果的懸殊。面對這樣的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，有些科室憑借其治療的優(yōu)勢拿到極高的績效成績，從而備受醫(yī)院的重視，有些科室則成為了犧牲者，使得其醫(yī)務(wù)人員工作的積極性大大降低。
2.4績效考核缺乏整體管理
績效管理應(yīng)包括績效改進(jìn)及實施、績效計劃、績效反饋及績效考核四部分，四部分之間相互作用，相互影響，共同保證績效考核工作的整體管理性。只有保證四部分的有效運(yùn)行及實施，才能形成整體性、持續(xù)性的管理工作，才能促使績效管理在增強(qiáng)工作人員積極性和實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)等方面的積極意義?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院僅建立了以科室人員考核和獎金分配為主的考核體系，而缺乏整體管理，忽視了其他環(huán)節(jié)在考核管理中起到的關(guān)鍵作用。
3加強(qiáng)和完善我國公立醫(yī)院績效考核機(jī)制的具體措施
3.1正確認(rèn)識績效管理，科學(xué)設(shè)置績效考核指標(biāo)
績效管理不僅可以科學(xué)、公正地評價醫(yī)院各部門的人員，有利于人力資源調(diào)遣和薪酬的分配；而且可以有效激勵員工的熱情和工作積極性，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院績效考核方案的制訂要松弛得當(dāng)，既兼顧醫(yī)院員工的工作效率，又能充分發(fā)揮激勵作用。具體的制定步驟如下，先要以各科室、各崗位的實際情況為基本出發(fā)點，堅持公正、客觀和實事求是的基本原則，同時兼顧科學(xué)性和合理性，對各個績效領(lǐng)域進(jìn)行量化。其次，將醫(yī)院各科室、各崗位的績效工作進(jìn)行層層分解和落實，真正做到相互監(jiān)督和定期考核。然后，還應(yīng)該將績效管理體系與醫(yī)院的績效管理目標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，提高醫(yī)療技術(shù)的水平和患者就醫(yī)的滿意度。
3.2對崗位職責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)分析
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須提高對績效考核的重視程度，明確績效考核的正確意義，更新傳統(tǒng)觀念。向工作人員加強(qiáng)對績效考核的相關(guān)宣傳，促使每位工作人員都能意識到績效考核的重要性及必要性，提高參與性?？己饲?，必須對醫(yī)院內(nèi)部崗位職責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，為不同崗位職責(zé)的工作人員制定合適的考核模式，以此提高工作整體效率。對于基層崗位，宜采用關(guān)鍵業(yè)績模式，操作簡便、目標(biāo)明確；對于中層管理崗位，宜采用平衡計分卡形式，綜合性較強(qiáng)，具有多維度平衡特點。對崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析，有利于適當(dāng)運(yùn)用不同考核模式，并充分發(fā)揮優(yōu)勢，對工作績效進(jìn)行客觀反映，并對各項工作進(jìn)行促進(jìn)鼓勵和重點引導(dǎo)。
3.3績效分配兼顧公平的同時，又要對重點科室和崗位有側(cè)重
醫(yī)院不同科室和崗位的收入和成本之間存在很大的差別：有些科室或崗位的成本高但收入低，而有些科室或崗位的成本低但收入很高。但是，醫(yī)院對每一個科室或崗位的設(shè)置都有它存在的必要性，我們不能僅僅因為收入和成本之間的較大差距，就取消任何一個科室或崗位。因此，在進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部的績效考核時，不僅要考慮到工作實際，還應(yīng)該注重對醫(yī)院整體情況的綜合考慮，并廣泛聽取和采納醫(yī)務(wù)人員的意見，真正做到績效分配時既對重點科室和崗位有側(cè)重，又能兼顧公平的原則，制定合理、科學(xué)的崗位位置及工資標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣才能在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時，有效促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部的穩(wěn)定發(fā)展。
3.4制定相關(guān)政策
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須制定有關(guān)績效考核的相關(guān)政策，由管理層與工作人員共同制定考核指標(biāo)，保證考核指標(biāo)的可執(zhí)行性。避免制定者向自身專業(yè)或科室部門傾斜現(xiàn)象發(fā)生。績效考核政策中應(yīng)主張考核結(jié)果的及時應(yīng)用和反饋，將考核結(jié)果運(yùn)用到績效改進(jìn)、人力資源規(guī)劃、人事調(diào)整等。通過考核結(jié)果對績效計劃進(jìn)行改進(jìn)，找出問題，商討解決措施，以此提高績效。通過考核結(jié)果進(jìn)行人員培訓(xùn)、晉級、人員補(bǔ)充和晉薪等，促使人力資源實現(xiàn)最佳配置，保證人力資源的最大化利用及開發(fā)。將考核結(jié)果作為人事調(diào)整的重要依據(jù)，如降職、處分、升職、獎勵及調(diào)換崗位等。利用考核結(jié)果規(guī)劃科室、部門、科研項目等的投資工作。
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兒科20xx實習(xí)自我鑒定例文1
常說護(hù)理工作又苦又累，這話的確不假，但是也會帶來很多快樂，你只有親身投入其中才會對它有深深的體會。
在兒科的護(hù)理當(dāng)中，每個患兒都牽動著我們的心，碰到大一些的孩子，心里護(hù)理是很重要的，剛?cè)朐旱暮⒆樱灰覀冞M(jìn)入到病房他們就開始哭。我們想辦法和他們成為好朋友，得到他們的信任，才能讓他們配合治療。
面對的是小兒的時候，無論從穿刺、注射到各種用藥，都跟大人有很大的區(qū)別!在護(hù)患關(guān)系上也有變化，小孩都是爸爸媽媽的心肝寶貝，所以在每一個治療上，我們都會跟家長們溝通好!讓他們放心，他們才能安心!
在兒科，沒有過硬的穿刺技術(shù)是不行的，“一針見血”在兒科更顯突出，尤為重要，因為患兒都是爸媽的心頭肉，打在兒身上，痛在爸媽身上嘛!因此我們勤學(xué)苦練，多總結(jié)多摸索，“熟能生巧”的道理也在這里得以體現(xiàn)。我們下苦工夫，多學(xué)多看多練，頭皮穿刺也是容易一次成功的，而能做到“一針見血”在兒科干護(hù)理工作也容易多了，輕松多了。
實習(xí)過程中，我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同事，踏實工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作。
一切都以患兒為中心，處處為患兒著想，不做有損患兒的事情。從內(nèi)心熱愛兒童護(hù)理事業(yè)，不會因工作繁瑣而厭倦，全心全意為患兒服務(wù)。
通過半年多的實習(xí)，理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，我將繼續(xù)努力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).
一個月的兒科實習(xí)階段轉(zhuǎn)眼即逝，時間從指縫中悄然溜走，抓不住的光陰，猶如白駒
兒科20xx實習(xí)自我鑒定例文2
實習(xí)結(jié)束了，原本迷茫與無知，現(xiàn)如今滿載而歸。因而十分感謝醫(yī)院給我們提供了這樣好的實習(xí)環(huán)境和各種優(yōu)越條件，感謝所有的帶教老師對我們的辛勤教導(dǎo)，讓我們在踏上崗位之前擁有了如此良好的實踐機(jī)會
臨床的實習(xí)是對理論學(xué)習(xí)階段的鞏固與加強(qiáng)，也是對護(hù)理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉，同時也是我們就業(yè)崗前的最佳訓(xùn)練。盡管這段時間很短，但對我們每個人都很重要。我們倍償珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機(jī)會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。 剛進(jìn)入病房，總有一種茫然的感覺，對于護(hù)理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院各科護(hù)理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實習(xí)和工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實習(xí)階段的第一個收獲：學(xué)會適應(yīng)，學(xué)會在新的環(huán)境中成長和生存。
護(hù)士的工作是非常繁重，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進(jìn)入病房后，感觸又更深了。的確，護(hù)士醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護(hù)士，這就說明了護(hù)士的重要性。醫(yī)生離不開護(hù)士，病人離不開護(hù)士，整個環(huán)境都離不開護(hù)士。
到病房實習(xí)，接觸最多的是病人，了解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項基礎(chǔ)護(hù)理操作。實習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護(hù)理工作能力。所以在帶教老師"放手不放眼，放眼不放心"的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機(jī)會，如導(dǎo)尿術(shù)、插胃管、床上洗頭、床上檫浴、口腔護(hù)理、自動洗胃法、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎(chǔ)護(hù)理操作。同時還不斷豐富臨床理論知識，積極主動地思考各類問題，對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記。以更好的加強(qiáng)理論知識與臨床的結(jié)合。
一附院實習(xí)科室多數(shù)是整體病房，我們所跟的多是主管護(hù)士，跟隨老師分管病人的同時，我們會加強(qiáng)病情觀察，增進(jìn)對病人疾病的了解，同時對病人進(jìn)行各項健康知識宣教，這樣能鍛煉我們所學(xué)知識的應(yīng)用能力。按照學(xué)校和醫(yī)院的要求我們積極主動地完成了病歷的書寫，教學(xué)查房，講小課等，這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達(dá)等方面的能力。整體上說，實習(xí)期間的第三個收獲，也是最龐大的收獲：護(hù)理操作技能提高了，疾病認(rèn)識水平上升，各項護(hù)理工作逐漸熟練，在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時也培養(yǎng)了一種良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，通過思考，舉一反三。
這段短暫的實習(xí)時間里，我們的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達(dá)我們受益匪淺?？傊诟兄x一附院培養(yǎng)我們點點滴滴收獲時，我們將以更積極主動的工作態(tài)度，更扎實牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上各自的工作崗位，提高臨床護(hù)理工作能力，對護(hù)理事業(yè)盡心盡責(zé)! 我希望自己能成為一名合格優(yōu)秀的南丁格爾!
兒科20xx實習(xí)自我鑒定例文3
通過2年的理論知識學(xué)習(xí)后，根據(jù)學(xué)習(xí)的需要，學(xué)校為我們安排了為期14個月的臨床實踐學(xué)習(xí)。我們于20xx年5月份進(jìn)入了xxx人民醫(yī)院，進(jìn)行為期14個月的臨床護(hù)理實踐。臨床的實習(xí)是對理論學(xué)習(xí)階段的鞏固和加強(qiáng)，也是對護(hù)理技能操作的培養(yǎng)與鍛煉，同時也是我們就業(yè)前的最佳鍛煉階段。
在這里我要感謝xxx人民醫(yī)院給我提供了這樣好的實習(xí)環(huán)境和各種優(yōu)越的實習(xí)條件，也感謝所有的帶教老師對我的關(guān)心照顧和辛勤指導(dǎo)，讓我能在踏上工作崗位之前擁有如此好的鍛煉自己的機(jī)會。
在醫(yī)院實習(xí)的這段時間里，根據(jù)護(hù)理部的精心安排，我們分別手術(shù)室.外科.內(nèi)科兒科等幾個科室輪流進(jìn)行實習(xí)。我實習(xí)的第一站是產(chǎn)科在那沒有學(xué)到什么知識整天看著鐘不停的旋轉(zhuǎn)，聽著鐘聲滴答滴答的等這下班第二個科室是神經(jīng)外科，雖然已經(jīng)實習(xí)了一個科室，但由于性質(zhì)完全不一樣，所以仍是陌生的。對病房的陌生。
這是我們第一次進(jìn)入病房實習(xí)，在病房實習(xí)和產(chǎn)科完全不一樣，在這里接觸最多的是病人及其家屬，所以對我們的要求也不一樣，在病房實習(xí)要處處小心，回答患者的問題要求更是甚嚴(yán)，真可謂是如履薄冰。在病房實習(xí)，由于是學(xué)生，所以開始只能轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)病房，在累也不能當(dāng)者護(hù)士長及科室的老師的面休息，感覺真的好累好累，全身都是酸痛，下班后回到住處倒床就是睡。身心具累。
剛進(jìn)入病房，總有一種茫然的感覺，對于護(hù)理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事情還是沒有形成概念。慶幸的是，我們有帶教老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹各個班的工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗，讓我們可以比較快的適應(yīng)醫(yī)院各科室的護(hù)理工作。能夠盡快的適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為以后在醫(yī)院實習(xí)和工作打下了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算得上是實習(xí)階段的一個收獲：學(xué)會適應(yīng)，是自己融入新的環(huán)境并在其中成長和生存。隨著時間的腳步，環(huán)境已熟悉，學(xué)習(xí)也逐漸進(jìn)入正規(guī)軌道，在各個科室的病房實習(xí)階段，了解最多的是各種疾病及其常用的治療藥物，如藥物的用法及用量。掌握各項護(hù)理的基本操作。
實習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護(hù)理工作能力。所以在帶教老師放手不放眼，放眼不放心的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機(jī)會，如導(dǎo)尿.插胃管.床上插浴.口腔護(hù)理，靜脈輸液，肌肉注射等各種基礎(chǔ)護(hù)理的操作。
我知道護(hù)士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進(jìn)入病房后，感觸又更深了。的確，護(hù)士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護(hù)士，這就說明了護(hù)士的重要性。醫(yī)生離不開護(hù)士，病人離不開護(hù)士，整個環(huán)境都離不開護(hù)士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂麻雀雖小，五臟俱全，也正因如此，才能發(fā)揮其獨到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因為有了臨床的實習(xí)，我們才更全面而深刻的了解護(hù)理工作，更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進(jìn)入臨床的第二個收獲：正確認(rèn)識護(hù)理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。這個科室對于我來說是一個轉(zhuǎn)折點。它讓我學(xué)會了很多東西，讓我知道，作為一名護(hù)士，不僅僅要學(xué)會最基礎(chǔ)的扎針技術(shù)，也要會例如，導(dǎo)尿，灌腸，吸痰，鼻飼等等之類的很多東西。
接著去了心功能室，那是我見的死人最多的一個可室在那我學(xué)會了使用輸液泵，明白了心臟對偶的重要性.接著去了體檢然后又在急診.在急診實習(xí)期間，通過各位老師的熱情指導(dǎo)，耐心言傳身教，使我更深刻地體會到了到護(hù)士工作的藝術(shù)性和專業(yè)性。急診是搶救病人生命，照顧危重病患的第一線。作為一名急診護(hù)士，不僅要熟悉各科專業(yè)的理論，更要熟練掌握各項急救操作，還要具備常人所沒有的耐心和愛心;要在緊急情況下，動用自己的聰明才智，以真心真誠的態(tài)度對待病人，認(rèn)真地做好與病人家屬的溝通。
這些工作看似簡單，但絕非一朝一夕能完成的。通過在急診實習(xí)的這段時間，使我對護(hù)士工作有了進(jìn)一步的認(rèn)識，我將牢記急診嚴(yán)謹(jǐn)求實，認(rèn)真謹(jǐn)慎的工作作風(fēng)，踏踏實實地做好每一項工作，爭取早日成為一名優(yōu)秀的臨床護(hù)士。在之后的幾個月的實習(xí)生活里，使我又明白了很多，又多了一些新的想法與感受。我覺得，護(hù)士這個職業(yè)很平凡卻又很偉大，一個好的護(hù)士要具備良好的道德素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)，要耐心，細(xì)心，膽大。護(hù)士會得到病人尊重的同時，也會時常受氣，受累，但是也必須用笑臉去面對病人。
護(hù)士長常教導(dǎo)我說，我們護(hù)士也算是服務(wù)行業(yè)，就算你再累，再氣，也要臉上充滿笑容。剛開始，我對這句話很不在意，甚至有些反感，但是現(xiàn)在之后的幾個科室里，聽說都是很忙和很累。但是心里還是很期待，畢竟能學(xué)到東西，這才是我的目的。在之后的科室，感覺就是不一樣，忙了，充實了，也學(xué)了不少東西。帶教老師和護(hù)士長都很耐心的傳授給我知識，在實踐中也一點一點的教會我。這個病區(qū)的病人都是需要絕對臥床休息的，所以我們的工作也比較累，有時候家屬的工作也很難做。夜班的時候，還要定時給病人翻身排背，吸痰。
這14個月里我感覺我成長了很多，感覺肩上的擔(dān)子突然就重了，明白了護(hù)士是要對病人和自己負(fù)責(zé)的。
兒科20xx實習(xí)自我鑒定例文4
短短的1個月兒科實習(xí)即將結(jié)束，回想這期間的點點滴滴，似乎在嘗試無味瓶里的味道一樣。
臨床的實習(xí)是對理論學(xué)習(xí)階段的鞏固與加強(qiáng)，也是對臨床技能操作的培養(yǎng)和鍛煉。我們倍償珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機(jī)會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。
兒科是一個獨特的科室，面對的是個個脆弱的小生命。這更讓我意識到醫(yī)生不僅要醫(yī)術(shù)高，更要懂得如何和他們溝通。對待患兒和藹可親，態(tài)度良好，雖然有些時候會遇到很多焦慮的患兒家屬口不擇言，而我們醫(yī)護(hù)人員能做的就是寬容。我們可以體會他們的心情，孩子生病，誰的心里都會著急萬分的，說一些傷人的話我們是可以理解的。我們能做的就是繼續(xù)為患者服務(wù)，力爭做到最好。每天接觸很多患兒和他們親人的時候，我明白了人生最大的財富不是金錢而是生命和健康，而我們的職責(zé)正是捍衛(wèi)健康的生命。
在實習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及兒科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過1個月的實踐我基本掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫;掌握了臨床兒科的特點及兒科常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。
時間過得真快，轉(zhuǎn)眼為期十個月的實習(xí)生活已經(jīng)結(jié)束。實習(xí)是我們將理論用于實踐，用于臨床所邁開的第一步，在此過程中我收獲頗豐，心得體會亦不少。
總之，我對自己實習(xí)期間的表現(xiàn)是較為滿意的，同時我對自己未來的工作也充滿了信心，也誠摯希望大家能給我提更多寶貴的意見各建議，幫助我取得更大的進(jìn)步!
兒科20xx實習(xí)自我鑒定例文5
兒科是一個獨特的科室，面對的是個個脆弱的小生命。這更讓我意識到醫(yī)生不僅要醫(yī)術(shù)高，更要懂得如何和他們溝通。對待患兒和藹可親，態(tài)度良好，雖然有些時候會遇到很多焦慮的患兒家屬口不擇言，而我們醫(yī)護(hù)人員能做的就是寬容。我們可以體會他們的心情，孩子生病，誰的心里都會著急萬分的，說一些傷人的話我們是可以理解的。我們能做的就是繼續(xù)為患者服務(wù)，力爭做到最好。每天接觸很多患兒和他們親人的時候，我明白了人生最大的財富不是金錢而是生命和健康，而我們的職責(zé)正是捍衛(wèi)健康的生命。
在實習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及兒科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過1個月的實踐我基本掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫;掌握了臨床兒科的特點及兒科常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。
有人稱小兒科為“啞科”。這是因為，除較大兒童外，大部分兒童不能自訴癥狀，有的雖可自訴，但往往不能準(zhǔn)確說出腹痛的部位和疼痛的性質(zhì)。一般而言，若嬰幼兒出現(xiàn)突然或陣發(fā)性反復(fù)哭鬧，曲腰啼叫，或雙手捧腹，起臥顛倒，煩躁不安，或摒氣出汗，面色蒼白，或精神萎靡，屈膝躊臥等癥狀，多是腹痛的表現(xiàn)。小兒脾胃薄弱，經(jīng)脈未盛，易為內(nèi)，外因素干擾，所以，診察小兒腹痛，必須注意其發(fā)病經(jīng)過，注意腹痛性質(zhì)(銳痛，鈍痛，持續(xù)痛或陣發(fā)痛)和伴隨癥狀(嘔吐，腹瀉，便秘，便膿血，消化不良以及發(fā)熱，咳嗽等)，特別要注意排除急腹癥，還要注意排除腰背，尿道、等處疼痛所引起的干擾。
一般而言，沒有腹部壓痛、肌緊張和腫物，腹部柔軟，沒有明顯腹脹而腸鳴音正常者大多可排除器質(zhì)性病變。功能性腹痛多由單純的胃腸痙攣引起，但有少數(shù)器質(zhì)性病變?nèi)缒c黏膜病變、腸寄生蟲病也可成為腸痙攣的誘因，應(yīng)注意區(qū)別。
中醫(yī)將兒童內(nèi)科腹痛分為寒實型，食積型和虛寒型，并提出相應(yīng)的治法。
寒實型
護(hù)理失當(dāng)，臍腹部為風(fēng)冷寒氣所傷，或飲食當(dāng)風(fēng)，或過食生冷瓜果，致寒邪搏結(jié)腸間，中陽受阻，失于通調(diào)，不通則痛。其癥狀表現(xiàn)為腹痛暴急，多呈絞痛，陣陣發(fā)作，彎腰啼叫，面色蒼白，手足發(fā)涼，甚至唇色青暗。痛處喜暖，得溫則舒?；虬橛袊I吐、腹瀉，但次數(shù)不多。舌苔薄白，指紋紅或隱伏不顯。
中醫(yī)便方
1、蘇梗10克，藿香10克，干姜6克，甘草3克，水煎服，每日1劑。
2 藿香正氣液半支～1支，每日5次口服。
3、丁香1.5克，茴香4.5克，藿香6克，水煎服，每日1劑。
食積型
由于乳食不節(jié)，或暴飲暴食，損傷脾胃，食積中焦，氣機(jī)受阻，郁而不通，升降失和，傳化失職，引發(fā)疼痛。其癥狀表現(xiàn)為腹部脹滿疼痛，按之痛甚，口氣穢臭，食欲不振，大便酸臭，或腹痛欲瀉，瀉后痛減?；虬閲I吐，吐物酸穢，夜臥不安，時時啼哭，舌苔黃厚，指紋紫滯。
中醫(yī)便方
1、焦三仙(神曲、麥芽、山楂)各6克～10克，炒二丑3克，共研細(xì)，1日分5次服?；蛩宸?，每日1劑。
2、炒雞內(nèi)金10克(或用炒萊菔子)，炒枳殼6克，水煎服，每日1劑?；蜓袨榧?xì)末，1日分5次口服。
3、炒山楂10克，炒二芽(谷芽、麥芽)各10克與紅糖適量，放入搪瓷杯中，加水煎煮10分鐘，去渣取汁。
虛寒型
素體陽虛，或病后體弱的小兒，由于脾胃虛寒，中陽不足，運(yùn)化無權(quán)，脾陽不能溫運(yùn)水谷，致寒濕內(nèi)停，氣機(jī)不暢，引發(fā)腹痛。其癥狀表現(xiàn)為腹部隱隱作痛。綿綿不休，時作時止，時發(fā)，痛處喜按，得溫則舒，得食暫緩，每于晨間或飯前發(fā)作?；純撼Ｒ娒姘谉o華，形體消瘦，精神倦怠，或食后腹脹，消化力弱，大便稀溏，舌淡苔白，指紋色淡。
中醫(yī)便方
1、黨參10克，白術(shù)6克，炒白芍6克，生姜3克，水煎服，每日1劑。
2、生姜6克切碎，與粳米50克、苡薏仁15克共煮粥，粥將熟軟時加入茯苓粉10克，拌勻，再稍煮，食粥(也可加適量鹽或白糖)。
3、淡豆豉、食鹽適量，加數(shù)片生姜和1段蔥白，共搗爛，同炒至熱，用細(xì)布包襄，溫熨臍腹部(要防止?fàn)C傷)，同時輕輕揉按，冷后炒熱再敷，直至痛止。
麻雀雖小，五臟俱全。它有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、國醫(yī)堂、CT室、CR室等20多個科室，病床90余張，院外門診部兩個，管理的衛(wèi)生室36個，德國愛克發(fā)CR、500毫安遙控?fù)u籃X光、腦電圖儀等先進(jìn)醫(yī)療器械，完全保證臨床需要。
這就是蒼山縣蘭陵中心衛(wèi)生院，蒼山西南部唯一一所集急救、醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的綜合性中心衛(wèi)生院，周邊110個村子13萬人口全靠它。
2004年，楊文龍從蒼山縣醫(yī)院急救中心分配過來的時候，這里還只是一排破舊的平房，連桌椅板凳都是缺胳膊少腿的，來就診的病人更是寥寥。那時的蘭陵中心衛(wèi)生院，不過是縣醫(yī)院的一個小門診部。
楊文龍的所長是骨科，趙德宏的所長是兒科。如今已是醫(yī)院頂梁柱的兩位副院長，在衛(wèi)生院大舉改革之前，一度遭遇過一天都沒有一個病人的尷尬局面?？v是神醫(yī)圣手又如何，村民們眼里，衛(wèi)生院的大夫跟鄉(xiāng)醫(yī)沒多大區(qū)別，不過是護(hù)士和藥店老板的代名詞。感冒發(fā)燒抓個藥，頭疼腦熱扎個針。僅此而已。遇上想不開喝農(nóng)藥的不小心被鍘草刀傷了胳膊的，就得立刻開了拖拉機(jī)奔到五十多公里開外的縣醫(yī)院。盡管路上可能需要兩個多小時。
趙乃劍是2011年到衛(wèi)生院做院長的。進(jìn)修的時候，他聽說，香港政府很重視基層醫(yī)院建設(shè)，他們的診所有很多科室，里面的大夫個個都是全科好手，“有病先去診所”是大多數(shù)香港人的常識，而且人們不會覺得基層醫(yī)院跟大型醫(yī)院的技術(shù)有什么區(qū)別。
他很向往這樣的醫(yī)療體系，基層醫(yī)院治療大部分常見病，知名大醫(yī)院專治疑難雜癥，不是理應(yīng)如此嗎？可是，現(xiàn)在很多人，哪怕只是拉肚子也要去大醫(yī)院排隊掛號，盡管排得罵罵咧咧。歸根結(jié)底，還不是因為基層醫(yī)院信任度太低嗎？這念頭刺痛了他。
他決心把蘭陵中心衛(wèi)生院做成這樣的全科診所。這想法跟楊文龍、趙德宏一拍即合，“三駕馬車”開始啟動。底子薄，就借錢找“贊助”。人員少，就三顧茅廬多招聘。紀(jì)律松散，就量化管理醫(yī)德教育。雖然老百姓也希望能有更方便實惠的醫(yī)院，可是你不上設(shè)備不進(jìn)人，不做出“這些科室我們也有”的姿態(tài)，老百姓怎么可能過來找你看??？
明亮寬敞的大廳，溫柔周到的服務(wù)，能直接看到新農(nóng)合報銷數(shù)額的電子屏……“升級”后的衛(wèi)生院很快得到了四里八鄉(xiāng)的認(rèn)可。只是，鄉(xiāng)民們的健康觀念一直保守，衛(wèi)生院推出65歲以上老人免費(fèi)體檢服務(wù)，消息散出去，來的卻沒幾個人。一問，老人家們都覺得“自己身體好著呢”，沒病檢查個什么勁？挨家挨戶推廣吧。每人“包”上幾個村，早上不到六點就入戶，正好“逮著”那些有早起習(xí)慣的老人家們。一來二往，老人覺得那個常來打雜的小伙子真不賴，人家又是給你免費(fèi)檢查，想想，就算再忌諱，身體哪處零件不好了早知道總比晚知道強(qiáng)吧？健健康康的更是放心不是？兩癌篩查比體檢還麻煩，都知道政策有扶持，都清楚就算真得了也不用太擔(dān)心費(fèi)用，可總歸是害羞。沒辦法，全體女醫(yī)師上陣，連勸帶說加“誘導(dǎo)”，直到第一個人遲疑地走上檢查床，他們才算松了口氣。
公益服務(wù)目的沒別的，趙乃劍不想這些平日里都很熟悉的鄉(xiāng)親等出了大毛病才著急往醫(yī)院跑，等小毛病變大了，花錢多，受罪也不少。
讓老百姓減少顧慮的另個辦法，就是“病治好，錢花少”。衛(wèi)生院有好幾個科室都是從縣醫(yī)院分過來的，水平無差。但是收費(fèi)卻要低得多。不同級別的醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，小的問題，在基層醫(yī)院治療更為實惠。有個去無錫打工的，得了膽結(jié)石，當(dāng)?shù)刂委熞饲?，楊文龍從臨沂市里請來專家?guī)退鑫?chuàng)手術(shù)，新農(nóng)合報銷后，才花了兩千不到。
1 護(hù)理人力資源自動調(diào)配系統(tǒng)的構(gòu)建
1.1調(diào)配系統(tǒng)項目的內(nèi)容 包括病區(qū)原有病人數(shù)、入院病人數(shù)、轉(zhuǎn)入病人數(shù)、出院病人數(shù)、死亡病人數(shù)、現(xiàn)有病人數(shù)、原有護(hù)士數(shù)、床護(hù)比、需增護(hù)士數(shù)、實增護(hù)士數(shù)、增加護(hù)士數(shù)后的床護(hù)比等。
1.2床護(hù)比例的確立 在分析各科室專科操作的特性、風(fēng)險程度、技術(shù)難度等基礎(chǔ)上確定床護(hù)比。新生兒科、產(chǎn)科、ICU、血透室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等特殊科室區(qū)別于普通科室，人力投入高于普通病房。
2 系統(tǒng)的特點
該系統(tǒng)依托電子病歷系統(tǒng)，操作便捷，通用性強(qiáng)，統(tǒng)計對象為除門急診、手術(shù)室、急診科以外的護(hù)理單元，各級護(hù)理管理者可以通過各科室的電子病歷終端查詢客觀、全面、動態(tài)、準(zhǔn)確的護(hù)理人力資源信息，為各級護(hù)理管理者調(diào)配護(hù)理人力提供有效的信息。
3 系統(tǒng)的功能
按照預(yù)先設(shè)置的統(tǒng)計項目的屬性定，通過護(hù)理工作站產(chǎn)生的交班記錄及住院處入院患者信息生成護(hù)理單元的數(shù)據(jù)，可自動生成報表，實現(xiàn)實時查詢并打印。有單病區(qū)和全院護(hù)理單元護(hù)理人力資源數(shù)據(jù)錄入、查詢和打印功能。
4 臨床應(yīng)用
系統(tǒng)自2010年9月試運(yùn)行以來，護(hù)理部緊急調(diào)配護(hù)理人員38人次，有效地緩解了臨床護(hù)理人力分配不均所帶來的矛盾，為護(hù)理部及各科護(hù)士長按照臨床護(hù)理工作動態(tài)及時對全院各臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理調(diào)配打下堅實的基礎(chǔ)。
5 管理成效
5.1實現(xiàn)了護(hù)理人力資源統(tǒng)一調(diào)配的動態(tài)管理 現(xiàn)代管理中質(zhì)量管理包含了安全和經(jīng)濟(jì)效益兩種含義，而護(hù)士人力嚴(yán)重不足既影響了病人的安全，也難以保障護(hù)士自身的安全。只有在安全的基礎(chǔ)上才可能提高質(zhì)量，獲取更大的經(jīng)濟(jì)和社會效益。因此，探討人與事相宜，事與職匹配，達(dá)到人、事、職能效益最大化是護(hù)理管理者的研究課題[1]。護(hù)理人力資源調(diào)配系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，為醫(yī)院各級護(hù)理管理者提供了臨床護(hù)理人力分布的準(zhǔn)確信息，避免了病區(qū)護(hù)士長在護(hù)理人員需求上的主觀性，各級管理者根據(jù)各科室臨床工作的動態(tài)需要隨即調(diào)配護(hù)理人員，做到醫(yī)院護(hù)理人力資源合理應(yīng)用，減少了人力調(diào)配中的供需矛盾。
5.2為管理者科學(xué)決策提供了依據(jù) 護(hù)理人力資源調(diào)配系統(tǒng)的應(yīng)用，可動態(tài)比較各護(hù)理單元護(hù)士的人均工作量負(fù)荷，為管理者實施合理的護(hù)理人力配置及對醫(yī)院護(hù)理工作現(xiàn)狀、護(hù)理質(zhì)量評價提供了可參考的依據(jù)，較好地解決了不同科室護(hù)理工作忙閑不均問題。通過合理的調(diào)配護(hù)理資源，以合理的人力成本獲取最高的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，滿足了病人需求，緩解了護(hù)士的疲憊狀態(tài)，保障了護(hù)士和病人的合法權(quán)益。
5.3發(fā)揮了最佳的護(hù)理管理效應(yīng) 我院在護(hù)理管理中引入現(xiàn)代化手段，并進(jìn)一步將電子病歷系統(tǒng)與實際的護(hù)理管理融為一體，發(fā)揮了最佳的管理效應(yīng)：一是為管理者隨時提供各護(hù)理單元和全院護(hù)理人力分布的準(zhǔn)確信息，統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實、客觀，為客觀性評價護(hù)理質(zhì)量提供可靠的依據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理管理者采取正確的決策以提高工作效率；二是查詢手段方便、快捷，快速的信息反饋使科室護(hù)士長能及時了解和分析本病區(qū)護(hù)理工作情況，采取相應(yīng)的管理對策，不斷加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)意識、服務(wù)理念和人文關(guān)懷教育，改善服務(wù)態(tài)度，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
急性闌尾炎居急腹癥之首。近年來誤診率一直很高，原因較多。本文就4例被誤診為急性闌尾炎的病例進(jìn)行分析討論，總結(jié)其誤診原因多為思想麻痹、病史采集不夠，忽視鑒別診斷和輔助檢查，急于手術(shù)。現(xiàn)報告如下。
臨床資料
本組患者4例，年齡12～51歲，平均34歲，發(fā)病至入院時間3～13小時，平均7小時。轉(zhuǎn)移性右下腹痛1例（25%），惡心嘔吐3例（75%），腹瀉1例（25%），發(fā)熱伴白細(xì)胞升高1例（25%），有腹膜刺激征3例（60%），4例均有右下腹壓痛。
術(shù)中所見證實，上消化道穿孔1例，右側(cè)急性輸卵管炎l例，右下肺葉大葉性肺炎1例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。
例1：患者，女，31歲，因5小時前上腹疼痛，轉(zhuǎn)移至右中腹、右下腹為著而來就診，以急性闌尾炎收入院。查體：T 382℃，急性病容，右腹壓痛，以右下腹為重，并伴有肌緊張、反跳痛，血常規(guī)：WBC 191×109/L，N 091。急診在硬膜外麻醉下行經(jīng)右腹直肌切口，腹腔內(nèi)可見黃綠色積液，闌尾未見水腫及膿苔，考慮上消化道穿孔，向上延長切口，發(fā)現(xiàn)為十二指腸下10cm處小腸穿孔，行小腸修補(bǔ)術(shù)。痊愈出院。
例2：患者，女，42歲，7小時前突發(fā)下腹痛，以右下腹部為重，并向上腹部放射，伴惡心嘔吐，來我院門診婦科會診排除盆腔炎，以急性闌尾炎收入院。查體：T 382℃，急性病容，下腹壓痛，以右下腹為重，伴有肌緊張、反跳痛。經(jīng)腹穿穿出膿性液體，急診在硬膜外麻醉下行右下腹斜切口，腹腔內(nèi)可見乳白色膿汁150ml，闌尾無化膿、穿孔，繼續(xù)探察，發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管充血、水腫，嚴(yán)重腫脹，粗約6cm，傘端有少量膿苔附著，左側(cè)輸卵管及子宮正常，提起右側(cè)輸卵管大量膿液從傘端流出，術(shù)中將輸卵管積膿擠出，腹腔應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，05%滅滴靈沖洗，腹腔放引流。
例3：患者，男，12歲，3小時前右下腹突發(fā)疼痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐，并逐漸加重入院。查體：T 386℃，右下腹有明顯壓痛及反跳痛、肌緊張，但未觸及包塊。準(zhǔn)備行闌尾切除術(shù)，術(shù)前術(shù)者再次查體發(fā)現(xiàn)右肺部大面積變實，立即行X線透視，檢查發(fā)現(xiàn)右下肺葉大葉性肺炎。
例4：患者，女，51歲，13小時候前突發(fā)右下腹劇烈疼痛，無放散痛，不伴惡心、嘔吐，下腹壓痛，無反跳痛，入我院治療。超聲檢查發(fā)現(xiàn)右下腹有一囊性包塊，以闌尾周圍膿腫收入院，右下腹壓痛，立即行急診手術(shù)，在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。
討 論
從以上幾個病例的誤診來看，原因主要有以下幾點：詢問病史及查體粗略不夠全面詳細(xì)，對診斷及鑒別診斷要點掌握不準(zhǔn)確，特別是有些外科醫(yī)生對急性闌尾炎的診斷和治療重視度不足，對腹痛的性質(zhì)、程度、是否有轉(zhuǎn)移和放散痛及全身伴隨癥狀的病情變化監(jiān)測不利。
病史采集不全面：如女性詳細(xì)詢問月經(jīng)史等對闌尾炎的鑒別診斷就有很大的幫助，可避免異位妊娠破裂的誤診，在轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀出現(xiàn)較快較早的患者中，病史詢問更應(yīng)仔細(xì)、詳盡，如例1就沒有詳細(xì)詢問患者的既往史、現(xiàn)病史，忽略了患者存在胃十二指腸潰瘍病的病史，例3中對患者的現(xiàn)病史詢問也不夠，呼吸道疾病屬內(nèi)科疾病，起病應(yīng)先有呼吸道癥狀，而且應(yīng)該持續(xù)一段時間才能出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛。
腹痛性質(zhì)特點：闌尾炎腹痛疼痛性質(zhì)屬于轉(zhuǎn)移性腹痛，并不是一定轉(zhuǎn)移至右下腹。更不一定是闌尾麥?zhǔn)宵c。轉(zhuǎn)移性右下腹痛的疼痛位置變化可能需要一定時間才會出現(xiàn)，可達(dá)一天或者兩天，短也不能＜2小時，如果腹痛開始數(shù)分鐘后由中腹立刻轉(zhuǎn)移至右下腹，闌尾炎的可能性不大，例1最符合該疼痛特點，如果先出現(xiàn)發(fā)熱，一段時間后出現(xiàn)腹痛，則例3最為符合，解剖和生理學(xué)中敘述的闌尾位置不一定都在右下腹部，所以痛的轉(zhuǎn)移位置是不固定的，了解到這些有利于診斷異位闌尾炎。如例2疼痛位置可為下腹部一側(cè)或兩側(cè)，偏右側(cè)則更類似闌尾炎，通過婦科檢查宮頸可有明顯舉痛，子宮一側(cè)或兩側(cè)是否存在有觸痛，能否觸到腫大的輸卵管就可進(jìn)行排除，例4突然發(fā)生劇痛，疼痛難以忍受，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，觸診腹部或盆腔檢查中可捫及有無壓痛性的腫塊可排除闌尾炎可能，如仔細(xì)分析以上各類急腹癥腹痛疼痛變化區(qū)別后，如只具備典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛加腹部體征變化、體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)升高的表現(xiàn)，臨床診斷則可成立，如再有局限性肌緊張及腹膜刺激征，診斷更為明確。
輔助檢查不夠全面：不典型闌尾炎未積極做一些具有鑒別診斷意義的輔助檢查。如對已婚女性腹痛者可常規(guī)行腹部超聲檢查以排除婦科疾病。在例2和例4中的誤診即是婦科病檢查不夠準(zhǔn)確造成，如在進(jìn)行婦科檢查的同時進(jìn)行腹穿，并對抽出液進(jìn)行實驗室分析則對避免誤診更具意義。對有懷疑的闌尾炎，未充分利用一些理化檢查，如B超對泌尿系路結(jié)石、婦科疾病、肝膽胰疾病等診斷效果明顯，重復(fù)進(jìn)行腹部X線檢查或經(jīng)胃管注氣可提高胃十二指腸穿孔的陽性診斷率，一般闌尾穿孔X線檢查不會表現(xiàn)出膈下游離氣體，對右下腹發(fā)作性絞痛特別是活動后血尿者可重復(fù)尿常規(guī)檢查協(xié)助診斷是否存在泌尿系結(jié)石。但也不能過分依賴?yán)砘瘷z查，如X線檢查膈下無游離氣體就排除上消化道穿孔，血紅蛋白不下降就排除腹腔內(nèi)出血等，病程進(jìn)展和病情演變在不同的患者身上會有差異，這就需要醫(yī)學(xué)工作者長期積累工作經(jīng)驗，詳細(xì)而有重點地做好必要的輔助檢查來配合臨床診斷。
