發(fā)布時(shí)間：2023-08-10 17:11:43
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)前景樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1.1理想造影劑材料種類(lèi):理想造影劑分兩大類(lèi)，一類(lèi)為原子序數(shù)高的物質(zhì)，例如鋇、碘制劑等，稱(chēng)為陽(yáng)性造影劑;另一類(lèi)為原子序數(shù)低、密度小的物質(zhì)，例如氧氣、空氣、二氧化碳等稱(chēng)為陰性造影劑。其中X線(xiàn)用造影劑:水溶性有機(jī)碘類(lèi)對(duì)比劑，按在溶液中是否分解為離子，又分為離子對(duì)比劑和非離子對(duì)比劑;按滲透壓分高滲透對(duì)比劑、低滲透對(duì)比劑和等滲透對(duì)比劑。MRI用對(duì)比劑:靜脈內(nèi)使用的細(xì)胞外釓類(lèi)對(duì)比劑、錳類(lèi)對(duì)比劑等。
1.2理想造影劑應(yīng)該具備的條件:
(1)原子序數(shù)高，與人體組織對(duì)比度高，顯影清晰。
(2)沒(méi)有毒性、刺激性，副作用要小。
(3)理化性穩(wěn)定，能久儲(chǔ)不變質(zhì)。
(4)容易吸收與排泄，不在體內(nèi)儲(chǔ)存。
1.3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成像檢查技術(shù)在泌尿系統(tǒng)中有以下幾種基本分類(lèi)方法:
(1)普通X線(xiàn)成像:測(cè)量穿過(guò)人體組織、器官后和X線(xiàn)強(qiáng)度。
(2)磁共振成像:測(cè)量人體組織中同類(lèi)元素原子核的磁共振信號(hào)。
(3)超聲波成像:測(cè)量人體組織、器官對(duì)超聲的反射波或透射波。
(4)核素成像:測(cè)量放射性藥物在體內(nèi)放射出的r射線(xiàn)。
(5)光學(xué)成像:直接利用光學(xué)及電視技術(shù)，觀(guān)察人體器官的形態(tài)。
(6)紅外、微波成像:測(cè)量體表的紅外信號(hào)的體內(nèi)的微波輻射信號(hào)。
1.4醫(yī)學(xué)影像檢查成像對(duì)泌尿系統(tǒng)病變常用檢查方法檢查前的準(zhǔn)備在泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)檢查前，除急診外，病員都應(yīng)該作好下列準(zhǔn)備工作:(a)禁食和禁水?dāng)z片前六小時(shí)禁食。如作靜脈造影，術(shù)前應(yīng)該禁止飲水十二小時(shí)，夏季等按具體情況而定。(b)清除腸道內(nèi)糞便和積氣。
(1)傳統(tǒng)X線(xiàn)腹部泌尿系平片檢查和造影檢查檢查應(yīng)該包括腎臟、輸尿管和膀胱及尿道，常規(guī)取仰臥前后位投影，側(cè)位片不作常規(guī)，有時(shí)用于結(jié)石或其它陰影的鑒別。臨床適應(yīng)癥常用于尿道狹窄、畸形、憩窒、瘺管、腫瘤及前列腺肥大等。臨床禁忌癥是尿道急性炎癥及外傷出血的病人。尿路造影檢查包括排泄性尿路造影、逆行尿路造影。(A)排泄性尿路造影:也稱(chēng)靜脈腎盂造影，是當(dāng)前我們二級(jí)甲等醫(yī)院最廣泛采用的一種造影檢查方法，造影前需要碘過(guò)敏試驗(yàn)和臨床醫(yī)生護(hù)士常規(guī)操作準(zhǔn)備好后，先行腹部平片檢查，下腹部用壓迫帶，通過(guò)不同方式在靜脈內(nèi)注射造影劑后根據(jù)患者情況而用不同時(shí)間間隔攝取雙腎實(shí)質(zhì)和腎盞、腎盂的顯影圖像，得到滿(mǎn)意影像后去除壓迫帶，攝取泌尿系統(tǒng)的腎臟、輸尿管和膀胱及尿道全程圖像。(a)臨床適應(yīng)癥腎臟及輸尿管疾患如結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎盂積水及先天性畸形等。(b)臨床禁忌癥對(duì)碘過(guò)敏者;嚴(yán)重的心血管疾病;肝功能不佳;甲亢及高熱急性傳染病和泌尿系炎癥;腎功能不良等。(B)逆行尿路造影是通過(guò)膀胱鏡，將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膀胱輸尿管口插入腎盂，由輸尿管導(dǎo)管注入造影劑，使腎盂、腎盞充盈，同時(shí)一部份造影劑回流充盈輸尿管和膀胱。臨床適應(yīng)癥主要是檢查腎盂、腎盞和輸尿管的病癥。臨床禁忌癥尿道狹窄或尿道急性炎癥;嚴(yán)重膀胱疾患;嚴(yán)重血尿和腎臟、輸尿管急性炎癥;嚴(yán)重心血管疾病及其它全身性疾病等。
(2)X線(xiàn)、B超穿刺腎盂造影和膀胱造影檢查包括:(a)X線(xiàn)穿刺腎盂造影檢查又稱(chēng)順行性腎盂腎盞造影。腎盂積水的患者，經(jīng)常規(guī)的靜脈腎盂造影或逆行尿路造影，不能得出明確診斷時(shí)，可考慮采用穿刺腎盂造影來(lái)明確診斷。又可以常規(guī)B超腹部掃描儀檢查定位，采取府臥位穿剌腎盂造影檢查。(b)在常規(guī)X線(xiàn)或B超掃描儀檢查下腹部盆腔部，取常規(guī)仰臥，定位穿剌膀胱造影檢查。系將碘化鈉或氣體注入膀胱內(nèi)，以顯示膀胱的形態(tài)、大小與鄰近器官的關(guān)系。臨床適應(yīng)癥膀胱腫瘤、憩室、結(jié)石、炎癥或先天畸形;前列腺肥大，前列腺腫瘤，輸尿管囊腫等。臨床禁忌癥膀胱大出血，尿道嚴(yán)重狹窄，尿道和膀胱有急性損傷等。
(3)腎血管數(shù)字減影血管造影檢查包括腹主動(dòng)脈造影、選擇性腎動(dòng)脈造影及間接法腎靜脈造影。(a)臨床檢查方法:通常采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管技術(shù)，腹主動(dòng)脈造影時(shí)將導(dǎo)管未端置于腎動(dòng)脈開(kāi)口稍上方，快速注入含碘對(duì)比劑并連續(xù)攝片;選擇性腎動(dòng)脈造影及間接法腎靜脈造影時(shí)將導(dǎo)管選擇性插入腎動(dòng)脈快速注入含碘對(duì)比劑并分別在動(dòng)脈時(shí)相及靜脈時(shí)相連續(xù)攝片。(b)臨床適應(yīng)癥主要用于檢查腎血管性病變，是診斷怪胎動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，用于顯示腎靜脈病變以及腎臟惡性腫瘤化療栓塞術(shù)前了解腫瘤血供情況。
(4)多排螺旋CT診斷檢查多排螺旋CT泌尿系成像檢查是泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查中最主要也是最常用最有效的方法。利用增強(qiáng)后定位片采集方式，于延時(shí)的定位片上做出相當(dāng)于常規(guī)泌尿系造影的顯示。包括平掃、增強(qiáng)掃描、腎血管CT血管造影、CT尿路造影和CT灌注成像。CT成像與傳統(tǒng)X線(xiàn)攝影相比，具有以下特點(diǎn):(a)具有較高的X線(xiàn)利用率。(b)能顯示人體某一體層平面上的器官或組織的生理和解剖結(jié)構(gòu)。(c)能分辨人體內(nèi)器官或組織密度細(xì)小的變化。CT掃描適應(yīng)范圍:(a)顱內(nèi)疾病如腦外傷、出血、梗塞、腫瘤、感染、變性和先天性畸形等的診斷m時(shí)也可診斷某些脊椎、椎間盤(pán)和椎管內(nèi)疾病。(b)對(duì)眼耳鼻喉疾病如眼眶、鼻竇、鼻咽、喉部、中內(nèi)耳疾病等診斷很有幫助。(c)檢查胸部可早期發(fā)現(xiàn)肺癌及肺－胸膜和縱隔的原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤，但需在胸部平片和體層攝影基礎(chǔ)上有目的地進(jìn)行。(d)與B超結(jié)合檢查腹部和盆腔疾病。
(1)多排螺旋CT掃描技術(shù):根據(jù)檢查需要確定掃描范圍，全泌尿系統(tǒng)掃描范圍自腎上極至膀胱及尿道。常用平掃和靜脈團(tuán)注含碘對(duì)比劑的增強(qiáng)掃描。多排螺旋CT平掃是泌尿系統(tǒng)CT檢查最常見(jiàn)使用的技術(shù)，可顯示病變的形態(tài)、密度、位置、多平面重組和曲面重組圖像能清楚顯示病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT平掃對(duì)泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石最敏感。對(duì)少數(shù)泌尿系統(tǒng)X線(xiàn)陰性結(jié)石不能檢出，所以單純的平掃檢查對(duì)病變與范圍、數(shù)目和性質(zhì)判斷有一定局限性，必需要借助造影劑增強(qiáng)檢查。
(2)多排螺旋CT多時(shí)相增強(qiáng)掃描技術(shù):在靜脈團(tuán)注含碘造影劑后30S、2RAIN、和5RAIN分別行雙腎區(qū)掃描，可以獲腎皮質(zhì)期、腎實(shí)質(zhì)期和排泄期增強(qiáng)圖像;15至30MIN后行全泌尿系統(tǒng)掃描，能獲得延遲期增強(qiáng)掃描圖像。排泄期主要用于觀(guān)察雙側(cè)腎盂、腎盞和輸尿管及膀胱尿道的形態(tài)結(jié)構(gòu)大小收縮排泄功能。能進(jìn)一步確定多排螺旋CT平掃所顯示的病變數(shù)目和范圍，顯示診斷大多數(shù)泌尿系統(tǒng)疾病(如先天性發(fā)育異常，腫瘤和腫瘤樣病變、炎癥、外傷、腎壞死、腎小管擴(kuò)張、移植腎臟的評(píng)估、尿路梗阻性病變等)，并有助于對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷，尤其是對(duì)臨床血尿病因的確定很有幫助意義。但對(duì)于腎功能受損者應(yīng)慎用大劑量碘造影劑進(jìn)行多排螺旋CT多時(shí)相增強(qiáng)掃描，而且多時(shí)相增強(qiáng)掃描的掃描范圍更大，覆蓋范圍接近生殖腺器管很近的區(qū)域，必須特別注意降低X射線(xiàn)照射的劑量。
(3)多排螺旋CT特殊檢查技術(shù)1．包括腎血管CTA:靜脈內(nèi)團(tuán)注含碘對(duì)比劑后分別在腎動(dòng)脈、腎靜脈期行腎區(qū)薄層掃描獲得各向同性的溶積數(shù)據(jù)，應(yīng)用最大密度投影、容積再現(xiàn)、MRICTP顯示腎功能動(dòng)脈和腎靜脈影像，主要用于無(wú)創(chuàng)傷性診斷腎動(dòng)脈病變(如腎動(dòng)脈狹窄和腎動(dòng)脈瘤等)，腎靜脈病變以及腎臟惡性腫瘤經(jīng)化療栓塞術(shù)前了解腫瘤血供情況。
(4)多排螺旋CT灌注成像:其理論基礎(chǔ)為核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律，靜脈內(nèi)團(tuán)注含碘對(duì)比劑行同層動(dòng)態(tài)掃描，獲得時(shí)間一密度曲線(xiàn)，該曲線(xiàn)反映了對(duì)比劑在器官中濃度的變化，間接反映器官的灌注量，計(jì)算血流量、血容量、平均通過(guò)時(shí)間、對(duì)比劑達(dá)峰值時(shí)間、表面通透性等參數(shù)，主要用于腎臟腫瘤的分級(jí)、分期和缺血性腎病的腎功能評(píng)估。CT腎臟灌注成像能對(duì)積水腎腎皮質(zhì)髓質(zhì)的各灌注參數(shù)值與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率有良好的相關(guān)性。
(5)MRI診斷檢查:MRI是泌尿系統(tǒng)CT和超聲檢查的重要補(bǔ)充方法，常有助于病變的進(jìn)一步定性診斷。包括平掃、增強(qiáng)掃描、核磁共振血管造影、MR尿路造影和MRI灌注成像。MRI具有以下影像特點(diǎn):(a)以射頻脈沖作為成像的能量源，而不使用電離輻射，因而對(duì)人體安全、無(wú)創(chuàng)。(b)圖像對(duì)腦和軟組織分辨力極佳，能清楚地顯示腦灰質(zhì)、腦白質(zhì)、肌肉、肌腱、脂肪等軟組織以及軟骨結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清楚、逼真。(c)多方位成像，能對(duì)被檢查部位進(jìn)行軸、冠、矢狀位以及任何傾斜方位的層面成像且不必變動(dòng)病人，便于再現(xiàn)體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病變的空間位置和相互關(guān)系。(d)多參數(shù)成像，通過(guò)分別獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、質(zhì)子密度加權(quán)像以及T2*W1、重T1WI、重T2WI，在影像上取得組織之間、組織與病變之間在T1、T2、T2*和PD上的信號(hào)對(duì)比，對(duì)顯示解剖結(jié)構(gòu)和病變敏感;5．除了能進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究外，還能進(jìn)行功能、組織化學(xué)和生物化學(xué)方面的研究。MRI臨床應(yīng)用:MRI是利用生物磁自旋原理，收集磁共振信號(hào)重建圖像的新一代成像技術(shù)，可使某些CT掃描不能顯示的病變成像顯影，顱內(nèi)疾病特別是鞍區(qū)、后顱窩和脊髓病變的顯像優(yōu)于CT，所以MRI臨床應(yīng)用:(a)直接于顯示心臟大血管內(nèi)腔，觀(guān)察其形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)變化，可在無(wú)創(chuàng)傷條件下進(jìn)行。(b)骨關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)疾病和顯像比CT清楚。(c)對(duì)縱隔、腹部和盆腔疾病有一定的診斷價(jià)值，但對(duì)肺臟和胃腸道疾病的診斷作用有限。(C)MRI優(yōu)點(diǎn):MRI和CT相比較，有以下優(yōu)點(diǎn):(a)除顯示解剖形態(tài)變化外，尚可提供物理和生化方面的信息，其應(yīng)用前景更加廣泛。(b)軟組織的分辨率比CT高，圖像層次豐富。(c)可取得任意方位圖像，多參數(shù)成像，定位和定性診斷比CT更準(zhǔn)確。(d)無(wú)骨骼偽影干擾，并可直接顯示心腔和大血管影像。(e)消除了X線(xiàn)幅射對(duì)人體的危害，且無(wú)碘劑過(guò)敏之虞。(D)MRI缺點(diǎn)是:(a)成像速度比CT慢、費(fèi)用高。(b)骨骼和鈣化病變的顯像不如CT有效。(c)安裝假肢、金屬牙托和心臟起搏器等病人不宜行此項(xiàng)檢查。(d)可出現(xiàn)幽閉恐怖征。
2結(jié)果
由上述可知醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查成像對(duì)泌尿系統(tǒng)常用檢查手段診斷與鑒別診斷要點(diǎn)如下:
2.1影像學(xué)診斷中存在“同征異病和異片同病”的現(xiàn)象。
2.2在診斷和鑒別診斷中要注意各種影像診斷技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和互補(bǔ)作用，密切結(jié)合患者相關(guān)的臨床資料。
2.3醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)果有三種情況:肯定性診斷、否定性診斷和可能性診斷。隨著先進(jìn)的對(duì)比劑及成像技術(shù)的不斷研究和運(yùn)用，合理選擇上述各項(xiàng)影像檢查技術(shù)，嚴(yán)格遵循正常腎功能患者和腎功能不全患者碘對(duì)比劑、釓對(duì)比劑的安全使用原則，高度關(guān)注對(duì)比劑腎病的預(yù)防和治療，放射影像學(xué)各種檢查手段將在針對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的臨床診斷和實(shí)踐應(yīng)用中將會(huì)發(fā)揮更大的協(xié)肋作用。同時(shí)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)是病人安全檢查的基礎(chǔ)，合理用藥是病人安全檢查的先決條件，輻射防護(hù)是病人安全檢查的根本，規(guī)范作業(yè)是病人安全檢查的核心，只有靈活運(yùn)用上述放射影像學(xué)各種檢查手段才能做出正確的檢查報(bào)告供臨床醫(yī)務(wù)工作者需要。
3討論
[關(guān)鍵詞] 髁突；骨折；數(shù)字化模擬
[中圖分類(lèi)號(hào)] R726[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（c）-0026-04
Clinical application of digitized simulation of condylar fractures of children
WU Sui-yan1 XIA Yi-ru1 LUO Yi-fan1 LI Hong-yuan1 YAN Hao1 SUN Ren-yi2 XU Xing-qiao2 XIAO Jin2
1.Stomatology of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325035,China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027,China
[Abstract] Objective To establish digital three-dimensional models of childhood condylar fractures,investigate its application in clinic.Methods CT was used to get children condylar fracture image data,then the Mimics 10.1 software was used for three-dimensional reconstruction models of the mandible,the condylar and free segment of the fractures.According to this model,a treatment program or surgical planning was diagnosed and designed.Results In three dimensions,the models displayed the anatomy of condylar fracture accurately,showed the type of fracture and the relationship between free segment and condylar position,provided accurate basis for the diagnosis and treatment of condylar fracture.Conclusion Using the software reconstruction method can obtain three-dimensional digital models,the model has a potential significance in diagnosis and treatment for clinical application.
[Key words] Condyle;Fracture;Digitized simulation
髁突骨折是口腔頜面外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其對(duì)于兒童期的髁突骨折，保守治療或手術(shù)治療的選擇是臨床的難點(diǎn)之一，需要根據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)和具體影像學(xué)特征等綜合分析判斷。目前三維CT因能夠提供立體結(jié)構(gòu)信息，在顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷中得到廣泛應(yīng)用，但影像學(xué)檢查的更為重要的意義在于不僅能夠提供骨折的術(shù)前精確評(píng)價(jià)，包括骨折線(xiàn)的位置、走行以及游離段的精確信息，如成角、重疊、移位、旋轉(zhuǎn)等形態(tài)學(xué)特征，而且能夠據(jù)此幫助完成術(shù)前計(jì)劃，甚至是手術(shù)細(xì)節(jié)的模擬和預(yù)測(cè)[1-3]。計(jì)算機(jī)數(shù)字技術(shù)的發(fā)展即為達(dá)到此目的提供了一種全新的方法[4-7]。本研究采用CT獲得兒童髁突骨折影像資料，利用Mimics 10.1軟件進(jìn)行髁突及骨折游離段的三維重建，建立下頜骨、髁突及骨折游離段的三維模型，在三維方向上真實(shí)再現(xiàn)髁突及游離段的解剖形態(tài)，精確顯示骨折具體類(lèi)型、骨折游離段與髁突的位置關(guān)系等，為髁突骨折的診斷、治療設(shè)計(jì)及具體的手術(shù)過(guò)程等提供準(zhǔn)確依據(jù)，探討數(shù)字重建技術(shù)在兒童期髁突骨折診治中的臨床應(yīng)用。
1 材料與方法
1.1 一般資料
所有資料來(lái)源于2008年11月～2011年6月本院口腔頜面外科住院患者，共17例，其中，男性10例，女性7例，平均年齡9.6歲。本研究病例中17例全部行頜面X線(xiàn)全景片和CT檢查。X線(xiàn)平片診斷骨折者16例，可疑者1例；CT診斷骨折者17例，其中雙側(cè)髁突骨折6例，單側(cè)髁突骨折11例。
1.2 掃描與重建方法
全部病例采用GE Lightspeed 16-PRO CT無(wú)間隙容積掃描，掃描時(shí)取仰臥位，眶耳平面與水平面垂直，掃描平面平行于眶耳平面。下頜于牙尖交錯(cuò)位（intercruspal position，ICP）時(shí)對(duì)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)、下頜骨和上頜骨、部分顱骨進(jìn)行掃描，掃描范圍自顳下頜關(guān)節(jié)窩頂上方到下頜骨最下緣。層厚4～5 mm，電壓120 kV，電流250 mA，采用ADW 4.2-03軟件進(jìn)行編輯分析。掃描數(shù)據(jù)以Dicom格式存儲(chǔ)，導(dǎo)入Mimics 12.0軟件（Materialise公司，比利時(shí)）進(jìn)行圖像處理。對(duì)于患者雙側(cè)髁突應(yīng)用勾畫(huà)刪除技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行切割刪除處理，利用Mimics人工手動(dòng)分割功能，得到其包括下頜骨、雙側(cè)髁突以及骨折游離段的數(shù)字化三維影像，并以不同顏色顯示。此影像可任意拆分、旋轉(zhuǎn)、切割或拼接等。
1.3 診斷與模擬手術(shù)
全部17例病例入院前后已行頜面X線(xiàn)全景片和CT檢查，Mimics 10.1軟件進(jìn)行圖像處理（圖1）后再次得到其包括下頜骨、雙側(cè)髁突以及骨折游離段的數(shù)字化三維影像，將普通二維或三維CT影像與后期加工所得數(shù)字化三維影像比對(duì)、分析，可以直觀(guān)顯示髁突骨折的部位、具體類(lèi)型以及游離段的方向、移位、旋轉(zhuǎn)、重疊、成角等細(xì)節(jié)情況，從而做出精確的診斷。
圖1Mimics軟件操作過(guò)程
精確診斷的同時(shí)，對(duì)髁突骨折的部位、具體類(lèi)型等準(zhǔn)確觀(guān)察，尤其是精確分析骨折游離段的方向、游離段長(zhǎng)軸與髁突長(zhǎng)軸所形成的夾角、移位、旋轉(zhuǎn)、游離段與髁突近心端相互重疊的多少等細(xì)節(jié)，結(jié)合患者的年齡、顱頜面發(fā)育情況、咬合關(guān)系的變化、張口度張口型的改變等，綜合設(shè)計(jì)其具體治療計(jì)劃，選擇保守治療或開(kāi)放式手術(shù)。
對(duì)于計(jì)劃手術(shù)的，如為單側(cè)髁突骨折，則通過(guò)數(shù)字三維影像，測(cè)量得到其健側(cè)髁突高度、位置等，利用此影像可以自由旋轉(zhuǎn)、拆分、組合的特性，進(jìn)行簡(jiǎn)單的模擬手術(shù)，按照健側(cè)數(shù)據(jù)將骨折游離段旋轉(zhuǎn)、移位，復(fù)位于骨折近心端，從而初步明確手術(shù)中游離段的具體復(fù)位過(guò)程。初步分析內(nèi)固定微型鈦板放置位置，內(nèi)固定鈦釘選擇長(zhǎng)度和具置等。如為雙側(cè)骨折，則對(duì)兩側(cè)進(jìn)行以上模擬過(guò)程，盡可能做到兩側(cè)高度、角度等的一致。
1.4 治療方法
通過(guò)以上分析、模擬等，全部17例患者中，有2例選擇保守治療，同時(shí)行頜間牽引固定5～7 d。3例單純保守治療。1例行髁突高位粉碎性骨折游離骨段摘除術(shù)加關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)。11例選擇行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，AO公司頜面部2.0或1.3頜面微型鈦板固定。
2 結(jié)果
在全部病例中，三維數(shù)字影像均可以清楚直觀(guān)地顯示下頜骨包括雙側(cè)髁突骨折的部位，骨折游離段的方向、旋轉(zhuǎn)、移位、重疊、成角等及其與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，其圖像立體直觀(guān)，能提供細(xì)節(jié)信息，并且可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的模擬手術(shù)，從而為患者的精確診斷、治療方法的選擇、手術(shù)方案的確定提供了充分的依據(jù)（圖2、3）。
圖2 顱面部數(shù)字三維影像
可包括牙齒等結(jié)構(gòu)
本研究中根據(jù)數(shù)字三維影像的分析，5例（9側(cè)）診斷為高位囊內(nèi)骨折，髁突頸部骨折10例（11側(cè)），矢狀骨折1例（1側(cè)），高位粉碎性骨折1例（1側(cè)），有效地避免了誤診的發(fā)生。
本研究中11例（15側(cè)）選擇了手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，手術(shù)前均進(jìn)行簡(jiǎn)單的模擬手術(shù)，提供了良好的參考價(jià)值，使醫(yī)師準(zhǔn)確制訂合理的手術(shù)方案。手術(shù)中基于術(shù)前模擬復(fù)位游離段、放置內(nèi)固定鈦板鈦釘，從而使兩側(cè)髁突、下頜升支的高度、角度等獲得一致。術(shù)后患者面容和咬合關(guān)系恢復(fù)滿(mǎn)意。其次由于對(duì)髁突骨折的部位、骨折線(xiàn)的走行、游離段移位等精確掌握，加之術(shù)前模擬了內(nèi)固定鈦板鈦釘?shù)拈L(zhǎng)度、位置等，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間。
3 討論
髁突骨折逐漸成為口腔頜面外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，不同的致傷力、方向、性質(zhì)導(dǎo)致髁突骨折的嚴(yán)重程度、方向、部位、移位程度等差異較大。髁突骨折應(yīng)根據(jù)其具體情況選用不同的治療方法，故明確骨折部位、方向、移位程度等細(xì)節(jié)對(duì)于選擇治療方案有重要參考意義。髁突為重要的下頜骨生發(fā)中心，兒童期髁突骨折后可能會(huì)對(duì)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生極大的影響，因此對(duì)其治療，是選擇保守治療亦或手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定需要更加慎重。目前，臨床上對(duì)髁突骨折主要采用后前位頭顱平片、曲面斷層全景片、CT等檢查方法，由于髁突處于領(lǐng)近骨結(jié)構(gòu)如外耳道、乳突、頸椎、莖突的包圍中，X線(xiàn)片和體層檢查難以避開(kāi)髁突周?chē)墓墙Y(jié)構(gòu)的重疊影像，不太容易清楚顯示髁突骨折碎骨片的位置、方向、旋轉(zhuǎn)，容易出現(xiàn)漏診和誤診。目前多數(shù)醫(yī)院已可進(jìn)行螺旋CT三維重建檢查，其在診斷準(zhǔn)確性上高于全景片，基本上可以清晰直觀(guān)地觀(guān)察髁突[8]，但利用Mimics等軟件形成個(gè)體化數(shù)字三維影像相較于螺旋CT具有巨大的優(yōu)勢(shì)。Mimics使用并不復(fù)雜，對(duì)患者干擾小，只需要其普通二維CT、MRI等資料即可。其次可以生成3D圖像及編輯處理，然后輸出通用的CAD計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、FEA有限元分析，RP快速成型格式，可以在電腦上進(jìn)行大規(guī)模數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換處理，進(jìn)行相應(yīng)分析、研究。因此在臨床和科研中均逐漸得到重視[9-10]。
通過(guò)對(duì)患者的影像進(jìn)行三維重建，可以得到患者的個(gè)體化解剖數(shù)據(jù)，為臨床診斷和治療提供立體、直觀(guān)的解剖學(xué)依據(jù)。利用三維骨建模系統(tǒng)為臨床膝關(guān)節(jié)手術(shù)制訂手術(shù)方案，提高手術(shù)療效。此方法在髁突骨折的治療中尚未見(jiàn)應(yīng)用，但在其他部位國(guó)內(nèi)已有相關(guān)報(bào)道[11-12]。
髁突骨折具有解剖尺寸小、周?chē)徑Y(jié)構(gòu)多等特點(diǎn)，因此，在髁突骨折診治過(guò)程中明確骨折線(xiàn)類(lèi)型、走行、骨折游離段移位方向、重疊、成角等細(xì)節(jié)是否必要[13]。兒童期其顱頜面尚未完全發(fā)育完成，髁突作為下頜骨重要的生發(fā)中心之一在其生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著十分重要的作用。髁突骨折后其生發(fā)中心是否破壞、保守治療能否出現(xiàn)必要的改建、開(kāi)放式手術(shù)會(huì)否影響其生長(zhǎng)發(fā)育、如何復(fù)位并進(jìn)行有效的固定等都是治療前需要考慮的問(wèn)題[14]。治療方式的選擇、手術(shù)過(guò)程的精細(xì)程度都將產(chǎn)生不可逆的影響[15-17]，因此治療前期對(duì)兒童期髁突骨折的細(xì)節(jié)的精確掌握，甚至是必要的模擬手術(shù)等顯得更加必要[17]。本研究的結(jié)果顯示，基于二維普通CT得到的數(shù)字三維影像能夠清晰地顯示髁突骨折的部位、方向、重疊、成角、移位等細(xì)節(jié)情況及其與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，尤其是復(fù)雜的髁突骨折，如矢狀骨折、粉碎性骨折、囊內(nèi)骨折等，對(duì)治療方法和手術(shù)方案的確定具有重要的參考意義和指導(dǎo)價(jià)值。
本研究利用Mimics 12.0對(duì)兒童期髁突骨折數(shù)字化三維影像進(jìn)行初步探討，在三維方向上真實(shí)再現(xiàn)了髁突及骨折游離段的解剖形態(tài)，精確顯示骨折類(lèi)型及游離段與髁突的位置關(guān)系，為髁突骨折的診斷與治療、治療設(shè)計(jì)及具體的手術(shù)過(guò)程等提供準(zhǔn)確依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用前景。利用此數(shù)字三維影像對(duì)兒童期髁突骨折及手術(shù)后生物力學(xué)等的分析以及手術(shù)的模擬、預(yù)測(cè)等可能是其最大優(yōu)勢(shì)之一，可以明確復(fù)位固定后或保守治療的可能結(jié)果，從而選擇最優(yōu)的治療方案。未來(lái)將在此方面繼續(xù)深化研究。
髁突骨折后常伴有關(guān)節(jié)盤(pán)的損傷、移位等。關(guān)節(jié)盤(pán)在顳頜關(guān)節(jié)中發(fā)揮著極其重要的功能，損傷或移位后可能造成顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，如張口受限、疼痛、張口時(shí)發(fā)生彈響等，嚴(yán)重的可能由于失去關(guān)節(jié)盤(pán)對(duì)應(yīng)力的緩沖、保護(hù)等逐漸導(dǎo)致髁突軟骨、軟骨下骨的退行性變，最終導(dǎo)致髁突的破壞[18]。因此，在髁突骨折的治療中，必須注意對(duì)受損、移位關(guān)節(jié)盤(pán)的修復(fù)、復(fù)位等[19]。對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)MRI 應(yīng)用Mimics軟件編輯后建立三維可視化模型已有初步研究[20]，但如何將兒童期髁突骨折后骨組織CT影像與關(guān)節(jié)盤(pán)MRI影像資料同時(shí)分析、建立包括軟硬組織均在內(nèi)的更加細(xì)致的三維數(shù)字影像，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)的分析、預(yù)測(cè)及模擬手術(shù)等也是值得研究的內(nèi)容之一。
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（收稿日期：2014-01-13本文編輯：郭靜娟）
【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT 胃癌CT仿真胃鏡(CT virtual gastroscopy，CTVG) 多平面成像(MPR)
[Abstract] Objective To evaluate the Diagnostic value of 16 slices helical CT for gastric carcinoma . Methods 15 patients underwent 16-MSCT scanning ， the volume data of all patients were reconstructed to work station(Vitrea2，Version3.4，Toshiba)， with 3D reconstruction techniques including MPR CPR VR，then compared with the gastroscopic and operation outcome. Results The lesion accuracyrate with 16sliceshelical CT CTVG were 83.3%. Conclusion Multi-slice Spiral CT virtual gastroscopy plays an important role in the diagnosis of Gastriccarcinoma.
[Key words] multi-slices spiral CT ; gastriccarcinoma ; CT virtual gastroscopy; multi-planar reconstruction
胃癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計(jì)中，胃癌居第一位。腫瘤總體5年生存率不到20%。近年來(lái)隨著螺旋CT的發(fā)展以及新技術(shù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，使胃癌CT檢查技術(shù)日趨成熟。胃腸道螺旋CT可以顯示腫瘤的存在和胃外臟器的侵及，對(duì)腫瘤分期及治療方案的選擇顯示出越來(lái)越重要的作用。
材料與方法
1.病例資料 收集15例經(jīng)數(shù)字胃腸氣鋇雙重造影診斷及可疑消化道腫瘤的患者進(jìn)行MSCT檢查。本組病人男9例，女6例，年齡36-76歲(平均56歲)，臨床癥狀為食欲不振、腹脹、腹痛、8例伴有消瘦及貧血。
2.檢查方法 15例患者均采用采用東芝Aquilion16 層螺旋CT機(jī) 。掃描前禁食水12小時(shí)，掃描前15-30分鐘肌注鹽酸山莨菪堿20mg阻止胃腸道蠕動(dòng)，掃描前經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余胃液后口服發(fā)泡劑6克立即掃描，患者取仰臥位頭足方向，如病灶位于胃底賁門(mén)則采取俯臥位掃描，掃描范圍從膈頂掃描至肝下級(jí)下方平面，讓病人屏氣由頭側(cè)向足側(cè)行容積掃描，采用一次性螺旋掃描。掃描參數(shù)為：管電壓120kV，管電流150mA，層厚1.0mm，螺距掃描層厚5mm，重建層厚1.0mm，重建間隔0.8mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，掃描時(shí)間6-8秒。
3.將原始數(shù)據(jù)傳至工作站(Vitrea2，Versio8 n3.4，Toshiba)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面成像(MPR)、仿真內(nèi)窺鏡(CTVG)透明法、等后處理，CT醫(yī)師均為中級(jí)以上職稱(chēng)。對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析后做出結(jié)論。
結(jié) 果
15例患者均為經(jīng)數(shù)字胃腸氣鋇雙重造影診斷及可疑消化道腫瘤者，MSCT均清晰地清晰地顯示了病灶的位置及形態(tài)，其中胃底賁門(mén)癌2例，單純胃竇部癌6例，胃竇部癌伴胃外侵潤(rùn)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，單純胃體部癌3例，胃體部癌伴肝門(mén)部轉(zhuǎn)移1例，胃竇部癌伴腹腔淋巴結(jié)及右腎轉(zhuǎn)移1例。2例經(jīng)電子胃鏡病理診斷為胃體部隆起型腺癌，CTVG見(jiàn)胃體部小彎側(cè)胃壁局限性凸凹不平，局部粘膜中斷，3例經(jīng)電子胃鏡活檢診斷為胃竇部腺癌，CTVG見(jiàn)胃竇部限局性突出腫塊影，并見(jiàn)環(huán)堤及粘膜中斷，1例經(jīng)電子胃鏡診斷為重度不典型增生，CTVG見(jiàn)胃竇部粘膜略增厚，局部粘膜不規(guī)則并似有中斷，1例手術(shù)見(jiàn)胃竇部息肉型胃癌，病例分型為腺癌1例胃鏡及手術(shù)病理診斷為惡性間質(zhì)瘤，3例手術(shù)見(jiàn)胃竇部潰瘍型胃癌，1例術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移，2例術(shù)中見(jiàn)胃底賁門(mén)部潰瘍型胃癌及侵潤(rùn)型胃癌各一例，病理分型均為腺癌。CTVG診斷符合率為83.3%。
結(jié) 論
1.胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一在我國(guó)其發(fā)病率居各類(lèi)腫瘤的首位。發(fā)病年齡以40～60歲多見(jiàn)。好發(fā)于胃竇，約占50-60%，其次為賁門(mén)和胃體小彎，體部前后壁、大彎和胃底較少[1]。雖然病變絕大多數(shù)能被發(fā)現(xiàn)，但惡性漏診率仍然較高。胃癌的早期診斷對(duì)于手術(shù)效果十分重要。隨著螺旋CT的發(fā)展以及新技術(shù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，多層螺旋CT在胃癌的術(shù)前評(píng)價(jià)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義，有助于胃癌侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、和預(yù)后的正確評(píng)估更是臨床術(shù)前分期的一個(gè)主要依據(jù)。
2.由于胃腸道是空腔臟器，除鋇餐透視外，一般X光檢查均不能取得清晰可靠的效果。隨著CT設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，特別是VE、MPR、CR以及SSD、透明法等后處理技術(shù)的應(yīng)用，為多層螺旋CT在胃癌的診斷中提供了更加廣泛的發(fā)展前景。而且薄層掃描大大提高了3D CT 的圖像質(zhì)量，為準(zhǔn)確客觀(guān)的評(píng)價(jià)胃癌分期提供了技術(shù)保證。大大提高了CT對(duì)于胃腸道腫瘤的診斷能力，并且彌補(bǔ)了常規(guī)鋇透的不足。因此MSCT后重建技術(shù)在腫瘤性胃腸道疾病的定位定性診斷方面已經(jīng)越來(lái)越顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性[2.3]。CTVG是一種非侵入性、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，特別適合年老、體質(zhì)較差者。但不足之處是無(wú)法對(duì)胃腔內(nèi)黏膜的色澤、糜爛評(píng)估及進(jìn)行活檢。對(duì)重度胃部梗阻病變因內(nèi)容物較多，無(wú)法應(yīng)用CTVG技術(shù)。[4.5]
3.多層螺旋CT(MSCT)目前針對(duì)于胃腸道檢查常用的后處理技術(shù)主要有：(1)多平面重建技術(shù)(MPR):即在容積采集軸位信息的基礎(chǔ)上重建冠狀面、矢狀面及任意平面的斷層圖像，此項(xiàng)技術(shù)大大提高了影像信息量，并且圖像顯示較普通CT圖像更佳。(2)仿真內(nèi)窺鏡(CTVG):是將容積掃描獲得的圖像進(jìn)行后處理，重建出內(nèi)窺鏡效果的圖像。與軸位CT不同的是其展示的為管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到類(lèi)似于纖維內(nèi)窺鏡似的診斷效果。(3)容積成像(VR):即在軸位信息基礎(chǔ)上重建出立體影像。(4)透明法：是對(duì)所選擇的三維像素進(jìn)行投影，相當(dāng)于模擬數(shù)學(xué)X線(xiàn)影像，可以觀(guān)察立體影像的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。以上后重建技術(shù)所獲取的圖像軟組織分辨率高、圖像清晰，胃腸道邊緣銳利，不僅可以了解腫瘤的大小、范圍、受侵程度還能顯示病變與周?chē)K器的關(guān)系以及是否有周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。[6.7.8]
圖1-3 CT平掃、透明法、仿真內(nèi)窺鏡均顯示胃體部小彎側(cè)約4.4x1.2cm半圓形表面不光滑隆起性病變;圖4胃鏡顯示胃體部潰瘍性病變，病理報(bào)告胃體部腺癌 圖5-7 CT平掃、透明法、仿真內(nèi)窺鏡顯示胃體部小彎側(cè)約5.7x4.2cm不規(guī)則混雜密度占位，表面不光滑，中央可見(jiàn)壞死區(qū)，圖8胃鏡顯示病變表面糜爛伴出血，胃鏡取病理報(bào)告局灶區(qū)域間葉組織異型增生，手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告為惡性間質(zhì)瘤。
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關(guān)鍵詞 游離腓骨肌瓣 下頜骨缺損 修復(fù)重建
頜面部腫瘤、外傷、感染等疾病在臨床治療原發(fā)灶的同時(shí)，往往造成患者頜骨及其周?chē)浗M織缺損，對(duì)于下頜骨缺損的患者以往采用多種方法進(jìn)行修復(fù)，但大多不甚理想，導(dǎo)致頜面部畸形、咀嚼、發(fā)音、吞咽等嚴(yán)重的功能障礙，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理及生理障礙。目前腓骨游離瓣作為下頜骨缺損重建的首選的復(fù)合組織瓣之一，它可以修復(fù)各種類(lèi)型的下頜骨缺損。
口腔頜面外科的發(fā)展已不僅局限于治愈疾病，更要塑造患者的面部外形，重建生理功能，提高生存質(zhì)量［1，2］。1975年，Taylar［3］等首次用腓骨肌瓣修復(fù)四肢骨缺損。1989年，Hidalgo［4］等率先采用游離腓骨肌瓣重建下頜骨缺損獲得成功，開(kāi)創(chuàng)了腓骨肌皮瓣在頜面部缺損修復(fù)的臨床應(yīng)用。
腓骨肌瓣的優(yōu)點(diǎn)
該組織瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)是：①血管化腓骨瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)；②切取長(zhǎng)度大、雙重血供、便于精確塑形；③由于帶有血管蒂移植，使愈合過(guò)程直接變?yōu)楣钦塾?，加快了骨愈合的過(guò)程；④血管化腓骨瓣可攜帶皮島和肌肉同時(shí)修復(fù)軟硬組織缺損；⑤腓骨肌瓣所帶肌袖很薄，轉(zhuǎn)移后不臃腫，形態(tài)成形好［5］；⑥腓骨骨肌瓣具有獨(dú)立的血供，位置恒定，變異少，且血管口徑與面動(dòng)靜相近，便于吻合；⑦遠(yuǎn)離原發(fā)病灶，受原發(fā)病灶影響小，不受距離影響［6］；⑧血管化腓骨骨密度高，強(qiáng)度大，移植成功后很少發(fā)生骨吸收，骨高度不發(fā)生變化，利于義齒修復(fù)或種植體安裝［7］。
CTA及CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值［8］
基于螺旋CT斷層掃描的CT血管造影技術(shù)（Computed tomogra-phic angiography，CTA）及計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（Computer aided des-ign，CAD）/計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aidedmanufacture，CAM）技術(shù)是近年來(lái)醫(yī)學(xué)影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。下肢小腿血管存在一定程度的變異，其最常見(jiàn)者為脛后動(dòng)脈缺如，腓動(dòng)脈代替脛后動(dòng)脈型（約人群的8%），這無(wú)疑會(huì)為吻合血管的游離腓骨瓣制取帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前有必要進(jìn)行仔細(xì)的下肢血管檢查。但有關(guān)腓骨瓣移植術(shù)前是否應(yīng)行常規(guī)下肢血管造影檢查，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在很大爭(zhēng)議［9，10］。因下肢血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，其價(jià)格昂貴且有一定的術(shù)后并發(fā)癥。CTA可以提供血管系統(tǒng)和周?chē)羌败浗M織的高品質(zhì)圖像，相對(duì)于常規(guī)血管造影檢查，CTA具有安全無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。因此在吻合血管的游離腓骨瓣移植的術(shù)前供區(qū)評(píng)價(jià)選擇中具有很好的應(yīng)用前景。張韜［8］等認(rèn)為，CTA檢查的意義不僅在于發(fā)現(xiàn)下肢血管的變異或畸形，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)它對(duì)于我們術(shù)前了解腓血管的發(fā)出位置、管徑大小，預(yù)計(jì)血管蒂長(zhǎng)度、設(shè)計(jì)腓骨肌皮瓣各組織成份的就位等方面有很大幫助，尤其是對(duì)于同時(shí)涉及大段頜骨、皮膚黏膜或軟組織的大型復(fù)合缺損，具有較大的價(jià)值。
骨結(jié)合式種植體在血管化游離腓骨移植修復(fù)中應(yīng)用
使用游離腓骨瓣進(jìn)行精巧的下頜骨重建可獲得接近術(shù)前的形態(tài)和美觀(guān)效果。Kovacs［11］通過(guò)對(duì)320顆骨結(jié)合種植體近6年的隨訪(fǎng)觀(guān)察后證實(shí)，用于正常下頜骨義齒修復(fù)的骨結(jié)合技術(shù)也可安全地用于重建的下頜骨上。Chana等［12］認(rèn)為對(duì)于下頜骨巨型造釉細(xì)胞瘤術(shù)后的缺損整復(fù)，結(jié)合骨結(jié)合式種植體與血管化腓骨肌皮瓣的即刻修復(fù)是一種理想的選擇。Navarro-Cuellar等［13］選擇在行游離腓骨瓣修復(fù)6～9個(gè)月后，再在其上植入骨整合種植體，他們對(duì)10例患者2年的隨訪(fǎng)證實(shí)，種植體穩(wěn)定性及患者的其他生理功能恢復(fù)良好。
血管化游離腓骨移植結(jié)合牽張成骨法的應(yīng)用
牽張成骨法在功能重建中的優(yōu)點(diǎn)明顯，如手術(shù)程序簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)需供區(qū)手術(shù)；成骨質(zhì)量好，形態(tài)及大小可控制；無(wú)需對(duì)軟組織缺失及局部軟組織瘢痕等做特殊的處理等。目前牽張成骨法已用于解決下頜骨原牙槽嵴高度不足的問(wèn)題。而對(duì)于行血管化游離腓骨移植后常遇到的腓骨垂直高度不足的問(wèn)題，也多用牽張成骨法來(lái)解決［14］。Klesper等［15］對(duì)9例腫瘤術(shù)后已行血管化游離腓骨移植的患者，再行腓骨垂直牽張成骨，12周后移植腓骨的垂直方向上形成穩(wěn)定新骨且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，使得在其上行骨結(jié)合式牙種植成為可能。
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【關(guān)鍵詞】乳腺癌；乳腺炎；乳腺纖維瘤；乳腺增生；多層螺CT
【中圖分類(lèi)號(hào)】R339.2+3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2012）08-0034-01乳腺疾病是女性高發(fā)疾病，其中半數(shù)以上為乳腺腫瘤，尤其是乳腺癌已成為婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。乳腺病變的早期、準(zhǔn)確診斷對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后具有重要意義。CT 具有高密度分辨率，定位準(zhǔn)確，能清晰顯示乳腺的解剖結(jié)構(gòu)和病灶的特征，現(xiàn)已成為診斷乳腺疾病的重要手段［1- 5］。本文回顧性分析22 例乳腺疾病的CT 資料，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病的CT 征象，提高診斷準(zhǔn)確率。
1 資料與方法
本組22 例，女性20 例，男性2 例，年齡31～68 歲，平均48.5 歲，病灶位于左側(cè)13 例，右側(cè)9 例，主要臨床表現(xiàn)為腫塊、疼痛。15 例經(jīng)手術(shù)，7 例針吸穿刺，均經(jīng)病理證實(shí)。22 例患者均經(jīng)GE 16 排螺旋CT 掃描，層厚5 mm，間距5～10 mm，掃描范圍自肺尖至乳腺下緣，必要時(shí)多平面重建，4 例增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑采用碘的質(zhì)量濃度為320 g/L 的碘佛醇。注射流速2～3 mL/s。
2 結(jié)果
2.1 乳腺惡性?。鹤?nèi)橄侔?4 例，其中原位癌8 例，導(dǎo)管癌3 例，浸潤(rùn)癌3 例。CT 表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，較深分葉，周邊毛刺（見(jiàn)圖1），腫塊較大時(shí)浸潤(rùn)四周組織結(jié)構(gòu)，侵及胸大肌和胸膜（5/14）、肩關(guān)節(jié)（1/14），局部皮膚增厚（10/14）,凹陷(2/14)，病灶內(nèi)點(diǎn)狀鈣化4 例，病變周?chē)緦右?jiàn)條索狀密度增高影（5/14），腋窩淋巴結(jié)腫大（8/14），增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出，CT 值平均提高45 HU。
2.2 乳腺良性病變：乳腺增生2 例，為混合性。CT 示增厚的乳腺組織呈片狀致密影，密度稍高于周?chē)袤w，內(nèi)見(jiàn)一小囊狀低密度區(qū)。乳腺纖維瘤4 例呈圓形、橢圓形腫塊，密度較均勻，CT 值高于乳腺小葉，病灶周?chē)鹃g隙較清晰（見(jiàn)圖2）。乳腺炎1 例乳腺結(jié)構(gòu)組織紊亂，鄰近皮膚增厚，周?chē)鹃g隙模糊，乳腺組織中見(jiàn)較大低密度區(qū)，示膿腔形成（見(jiàn)圖3），腋窩淋巴結(jié)腫大。男性發(fā)育異常1 例，皮下組織內(nèi)有乳腺組織，小葉中見(jiàn)片狀致密影，輕度分葉狀（見(jiàn)圖4）。
多排螺旋CT 能消除重疊干擾，具有較高的軟組織分辨率，多層面重建等后處理功能，在乳腺疾病診斷中，尤其對(duì)致密型乳腺患者，能夠發(fā)現(xiàn)直徑小于0.2 cm的細(xì)微病變，明顯優(yōu)于X 線(xiàn)，對(duì)乳腺癌術(shù)前期，手術(shù)方案選擇，治療計(jì)劃的確定具有重要的臨床價(jià)值。多排螺旋CT 低劑量乳腺掃描在乳腺癌的二級(jí)預(yù)防中，亦具有不可低估的應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：16排CT三維成像技術(shù)；電子胃鏡；胃癌診斷
胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，并且具有顯著地域差別。有權(quán)威資料統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌在我國(guó)各類(lèi)惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，中老年人是此病多發(fā)人群。胃癌預(yù)后與很多因素有關(guān)，如癌癥病理分期、病灶部位、類(lèi)型以及治療措施等。和多數(shù)惡性腫瘤一樣，早期診斷有利于患者預(yù)后。針對(duì)胃癌診斷，傳統(tǒng)方法主要依靠消化道造影技術(shù)和電子胃鏡檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)。兩組方法均能對(duì)胃癌做出有效診斷，診斷率較高。但兩者也存在一定缺陷，例如，胃鏡和造影技術(shù)不能對(duì)腫瘤做出正確分期判斷，給臨床確定治療方案和患者預(yù)后帶來(lái)影響。目前，CT技術(shù)廣泛被應(yīng)用在臨床實(shí)踐中，特別是16排CT三維成像技術(shù)，為進(jìn)一步探討16排螺旋CT檢查在為胃癌診斷和分型中的應(yīng)用價(jià)值，本文選擇我院2011年3月～2013年9月93例胃癌患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院2011年3月～2013年9月93例胃癌患者作為研究對(duì)象，其中男61例，女32例，年齡49～79歲，平均年齡（55.5±10.3）所有患者均符合胃癌相關(guān)診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)[1]。患者接受手術(shù)，對(duì)病變位置進(jìn)行切除，通過(guò)病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為胃部惡性腫瘤，術(shù)中對(duì)患者胃癌進(jìn)行分型。
1.2方法 93例患者均行16排螺旋CT檢查和電子胃鏡檢查，對(duì)兩種診斷方法診斷胃癌Borrmann分型準(zhǔn)確率進(jìn)行對(duì)比。在使用電子胃鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，要求檢查前盡量不要患者進(jìn)食，并取患者左側(cè)臥位。將胃鏡從患者口咽部插入，經(jīng)過(guò)食管和胃部，觀(guān)察患者腫瘤情況；16排螺旋CT檢查前10min，要為患者注射654-Ⅱ（肌內(nèi)注射）。注射后，患者要飲下1000ml左右的溫水。CT掃描厚度控制在1.25mm，螺旋距為1.38：1，轉(zhuǎn)速為1.0s/r。注意在掃描時(shí)，CT掃描范圍應(yīng)盡量將患者整個(gè)胃部覆蓋。利用ADW4.0工作站分析獲取圖像，并進(jìn)行三維重組。
2 結(jié)果
2.1診斷結(jié)果比較 電子胃鏡和16排CT三維成像技術(shù)均能正確診斷出患者胃癌發(fā)生情況，診出率為100%。利用16排CT三維成像技術(shù)進(jìn)行Borrmann分型檢查，其中85例（91.4%）患者分型正確。電子胃鏡分型中65例（69.9%）分型正確。16排CT三維成像技術(shù)正確率明顯高于電子胃鏡，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 16排CT三維成像技術(shù)下胃癌表現(xiàn) 根據(jù)胃部腫瘤浸潤(rùn)情況，可將胃癌分為4種類(lèi)型。Ⅰ 型表現(xiàn)：胃部官腔變得狹窄，病變位置呈現(xiàn)出凹陷性，且病變部位表面凹凸不平；Ⅱ型表現(xiàn)：出現(xiàn)不規(guī)則形狀潰瘍面，但潰瘍面周邊位置呈現(xiàn)出邊界清晰的現(xiàn)象，潰瘍面底部則凹凸不平；Ⅲ型表現(xiàn)：出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍面，周邊位置邊界模糊；Ⅳ型表現(xiàn)：出現(xiàn)潰瘍面，且周邊伴有官腔狹窄、粘連以及粗大黏膜皸裂等。
3 討論
胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率較高。在我國(guó)，胃癌發(fā)病率具有顯著地域差別。據(jù)權(quán)威資料統(tǒng)計(jì)，胃癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，中老年人是此病多發(fā)人群。早期胃癌時(shí)，患者無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)。因此和多數(shù)惡性腫瘤一樣，早期診斷對(duì)于患者預(yù)后具有重要意義。胃癌預(yù)后與很多因素有關(guān)，如癌癥病理分期、病灶部位、類(lèi)型以及治療措施等[2]。在手術(shù)之前，對(duì)患者胃癌分期和腫瘤分型做出正確判斷，能對(duì)手術(shù)方案制定和確定起到指導(dǎo)作用，進(jìn)而減少手術(shù)治療出現(xiàn)主觀(guān)性和盲目性，一定程度上提升手術(shù)成功率和治療有效率，為患者預(yù)后奠定基礎(chǔ)。針對(duì)胃癌診斷，傳統(tǒng)方法主要依靠消化道造影技術(shù)和電子胃鏡檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)。兩組方法均能對(duì)胃癌做出有效診斷，診出率較高。但兩者也存在一定缺陷，例如，胃鏡和造影技術(shù)只能通過(guò)觀(guān)察到患者胃部表面黏膜情況，不能觀(guān)察到腫瘤細(xì)胞對(duì)患者胃部浸潤(rùn)程度和浸潤(rùn)范圍，因此不能對(duì)腫瘤做出正確分期判斷，給臨床確定治療方案和患者預(yù)后帶來(lái)影響[3]。目前，CT技術(shù)廣泛被應(yīng)用在臨床實(shí)踐中，特別是16排CT三維成像技術(shù)逐漸在胃癌診斷工作中發(fā)揮重要作用。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在對(duì)癌患者實(shí)施16排CT三維成像檢查時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：①在行檢查之前，要給予患者適當(dāng)藥物，用來(lái)降低患者胃部張力，減少胃部蠕動(dòng)，防止胃部蠕動(dòng)造成偽影現(xiàn)象；②掃描時(shí)，要注意掃描時(shí)間。通常CT掃描時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在6～8s，盡量做到迅速有效，避免患者呼吸和尾部蠕動(dòng)給成像質(zhì)量帶來(lái)影響。
通常情況下，16排CT三維成像技術(shù)主要依靠觀(guān)察胃壁狀況來(lái)實(shí)現(xiàn)和完成胃癌診斷，胃癌患者胃壁會(huì)出現(xiàn)異常增厚。嚴(yán)重時(shí)，在交界處和腫瘤入侵部位，胃壁厚度可達(dá)到10mm；正常時(shí)，胃壁具有三層結(jié)構(gòu)。胃部出現(xiàn)腫瘤后，患者胃壁中三層結(jié)構(gòu)會(huì)被破壞（或界限不清晰）；若惡性腫瘤病變位置出現(xiàn)腫塊和增生，很可能會(huì)導(dǎo)致患者胃腔狹窄；胃癌患者到中后期，腫瘤會(huì)向外侵襲，并出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些胃部現(xiàn)象可作為胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均可以通過(guò)16排CT三維成像技術(shù)觀(guān)察出來(lái)。
本文研究結(jié)果表明，電子胃鏡和16排CT三維成像技術(shù)均能正確診斷出患者胃癌發(fā)生情況，診出率為100%。但16排CT三維成像技術(shù)對(duì)于腫瘤分型判斷正確率明顯高于電子胃鏡，說(shuō)明該技術(shù)憑借其自身高質(zhì)量圖像，能夠?yàn)榕R床診斷提供更為客觀(guān)和準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。16排CT三維成像技術(shù)在胃癌診斷和腫瘤分型中具有很高應(yīng)用價(jià)值，有助于確定臨床治療方案。同時(shí)，在臨床醫(yī)學(xué)各種疾病領(lǐng)域診斷中，16排CT三維成像技術(shù)同樣具有廣泛應(yīng)用前景。
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【關(guān)鍵詞】 三維超聲心動(dòng)圖；先天心臟??；診斷治療；研究進(jìn)展
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.775 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-5421-02
三維超聲心動(dòng)圖像早期是基于二維圖像的脫機(jī)連續(xù)成像技術(shù)，然而早期的技術(shù)在圖像采集及后期處理方面都存在局限性，由于最近全心實(shí)時(shí)成像技術(shù)和全自動(dòng)定量功能的發(fā)展使得三維超聲心動(dòng)圖成為臨床上常規(guī)的一種診治疾病的檢查手段，對(duì)于心臟超聲的診斷和治療評(píng)估能力有了進(jìn)一步的提升。目前，三維超聲心動(dòng)圖能夠提供全心的近似實(shí)時(shí)容積圖像便于心腔解剖和功能的評(píng)價(jià)，包括心肌運(yùn)動(dòng)同步性、瓣膜病和先天性心臟病等。與二維超聲相比，三維超聲心動(dòng)圖能提供更為全面的全心實(shí)時(shí)圖像資料，這項(xiàng)技術(shù)為先天性心臟病的檢查開(kāi)辟了新的途徑。本文綜述了臨床上采用三維超聲心動(dòng)圖診治先天性心臟病的研究進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 發(fā)展歷程
心臟三維超聲圖像采集最先在1974年問(wèn)世，早期主要采用基于二維圖像的脫機(jī)連續(xù)成像技術(shù)，因在圖像采集及后期處理方面的局限性、獲取圖像較差的分辨率及當(dāng)使用二維圖像進(jìn)行三維重建的費(fèi)時(shí)不能被廣泛使用。最近，為了克服早期的困難，研究出一種矩陣排列的探頭，此探頭的壓電晶片的排列優(yōu)于二維薄片探頭，能夠進(jìn)行錐形掃描，快速準(zhǔn)確獲取三維圖像。最初的矩陣排列的探頭能夠獲得60*60的實(shí)時(shí)三維錐形容量資料。新一代的探頭采用全信號(hào)排列，使得圖像治療有了明顯的提高，并能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量圖像的同時(shí)采集，同時(shí)提供多種模式如多平面、實(shí)時(shí)三維、三維局部、全容積和三維彩色多普勒。最新的革新運(yùn)動(dòng)已達(dá)到通過(guò)同時(shí)多束采集從而得到一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)無(wú)縫、實(shí)時(shí)、全容積的三維圖像的階段。另外一些革新如基于智能化工作流程和識(shí)別模式軟件相結(jié)合的工作模式，能夠全自動(dòng)的提取和定量測(cè)量所需的全部資料，增大了工作效率，減少操作所花費(fèi)的時(shí)間。基于智能庫(kù)和全自動(dòng)定量識(shí)別模式軟件相結(jié)合的工作模式使得三維超聲心動(dòng)圖能夠克服目前的限制為常規(guī)臨床實(shí)踐服務(wù)成為可能[1]。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，三維超聲心動(dòng)圖將整合到心臟影像檢查中，甚至可能取代部分二維超聲檢測(cè)從而進(jìn)一步減少檢查時(shí)間[2]。
2 三維超聲心動(dòng)圖在診斷中的優(yōu)勢(shì)與局限
臨床上與傳統(tǒng)二維超聲心動(dòng)圖比較，三維超聲心動(dòng)圖在臨床應(yīng)用上表現(xiàn)有諸多優(yōu)勢(shì)[3]：
2.1 在左室容量、質(zhì)量指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)的評(píng)估方面無(wú)需幾何假設(shè)，無(wú)透視縮小等錯(cuò)誤。
2.2 在左室室壁運(yùn)動(dòng)異常的評(píng)估中能包含全部的左室收縮動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)圖像的采集更加迅速，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常的判定更為準(zhǔn)確；在左室運(yùn)動(dòng)同步化的評(píng)估方面，單一圖像就能分析16階段的運(yùn)動(dòng)，能進(jìn)行半自動(dòng)化處理，無(wú)角度依賴(lài)性，同時(shí)可以結(jié)合左室容量和功能的定量測(cè)量等。
2.3 對(duì)瓣膜功能和疾病的評(píng)估方面，不受圖像平面位置的限制，對(duì)瓣膜的結(jié)構(gòu)更加形象和全面的理解。
2.4 在先天性心臟病的評(píng)估中能夠更加清晰地闡述復(fù)雜的心臟結(jié)構(gòu)，從而指導(dǎo)外科手術(shù)的操作。
當(dāng)然，三維超聲心動(dòng)圖也存在一些不足，一方面是在心律失?；蚝粑环€(wěn)的患者中，心電圖門(mén)控及縫接所需的全容積圖像可能出現(xiàn)人工干擾，三維超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性和可用度降低；另一方面三維超聲心動(dòng)圖雖然能夠大大減少掃描所花費(fèi)的時(shí)間，但是最終圖像的空間和時(shí)間分辨率還有待進(jìn)一步提高[4]。
3 三維超聲心動(dòng)圖在診治先天性心臟病中的應(yīng)用
三維超聲心動(dòng)圖能通過(guò)提供更為全面的全心實(shí)時(shí)圖像資料，為先天性心臟病的檢查提供了新的途徑。作為一種無(wú)創(chuàng)的心血管檢查手段，三維超聲心動(dòng)圖也越來(lái)越多地用于行導(dǎo)管檢查的病人。
3.1 在先天性心臟病解剖形態(tài)學(xué)方面的應(yīng)用[5]
3.1.1 對(duì)房室間隔缺損的診斷 房室間隔缺損（AVSD）又稱(chēng)為心內(nèi)膜墊缺損（ECD），是臨床上最為常見(jiàn)的一種先天性心臟病，主要病變是在房室環(huán)上、下方心房和心室間隔組織部分缺失，且伴有不同程度的房室瓣畸形。三維超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確地判斷房室缺損的有無(wú)、形狀、位置、面積、邊緣及其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。黃國(guó)英[6]等探討了應(yīng)用三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)指導(dǎo)房室間隔損傷經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)的價(jià)值，在實(shí)行封堵術(shù)前先進(jìn)行先天性心臟病的診斷，在清楚顯示ASD和VSD二維圖像的基礎(chǔ)上，通過(guò)啟動(dòng)三維超聲心動(dòng)圖從而顯示缺損的大小和其周邊組織的解剖特點(diǎn)。三維超聲心動(dòng)圖從多個(gè)角度立體顯示封堵器左房盤(pán)和右房盤(pán)的空間關(guān)系，封堵器與缺損邊緣的吻合情況，以及與肺靜脈、上下腔靜脈、房室瓣的關(guān)系。結(jié)果顯示，14例房室間隔損傷患者在三維超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測(cè)下12例患者一次封堵成功，說(shuō)明三維超聲心動(dòng)圖在指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管封堵心臟間隔損傷方面具有較高的優(yōu)越性[7]。
3.1.2 對(duì)先天性心臟瓣膜疾病的診斷 心臟瓣膜的病變會(huì)影響血液的運(yùn)動(dòng)，從而造成心臟功能異常，最常受累的是二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，其病變的發(fā)生主要是由于風(fēng)濕熱、粘性變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等引起的。臨床上超聲心動(dòng)圖作為重要的診療手段能夠幫助了解瓣膜形態(tài)及功能、心室功能、室壁厚度、心腔大小、肝靜脈血流和肺靜脈以及肺動(dòng)脈壓力。郭盛蘭[8]等對(duì)20例患者進(jìn)行了經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及RT-3DE檢查，觀(guān)察心臟瓣膜病變的范圍、程度，病變與瓣上或瓣下結(jié)構(gòu)的關(guān)系，結(jié)果顯示三維超聲心動(dòng)圖能夠形象、立體、多角度地顯示心臟瓣膜及其瓣上瓣下結(jié)構(gòu)的真實(shí)形態(tài)，能夠發(fā)現(xiàn)TTE難以發(fā)現(xiàn)的病變，對(duì)先天性心臟病的診斷符合率高于TTE，具有更高的臨床價(jià)值。楊洪昌[9]通過(guò)總結(jié)30例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為心臟瓣膜病患者的三維超聲心動(dòng)圖檢查情況，與二維超聲心動(dòng)圖比較，結(jié)果顯示三維超聲心動(dòng)圖能夠提示更多的內(nèi)容，且能明確判斷病變的位置，對(duì)外科瓣膜手術(shù)有指導(dǎo)意義，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。
3.1.3 對(duì)復(fù)雜型先天性心臟病的診斷 復(fù)雜型先天性心臟病是臨床上比較難診斷的疾病，需要進(jìn)行多種詳細(xì)的非標(biāo)準(zhǔn)切面檢查，傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖不能對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診治。三維超聲心動(dòng)圖在復(fù)雜先天性心臟病的診斷中表現(xiàn)出相當(dāng)大的優(yōu)越性，它能夠全面地顯示心臟和大血管的空間方位和連接關(guān)系，能發(fā)現(xiàn)及判斷心房和心室的異常連接以及大血管的相互位置，大大地提高了診斷的準(zhǔn)確性。梁雪村[10]等應(yīng)用節(jié)段分析法對(duì)57例復(fù)雜型先心病患者分別進(jìn)行RT-3DE及二維彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（CDE）診斷，并與手術(shù)和（或）心血管造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RT-3DE結(jié)合“Van Praagh節(jié)段分析法”為超聲診斷復(fù)雜型先天型心臟病提供更準(zhǔn)確的方法，尤其在判斷心室位置、心室-大動(dòng)脈連接關(guān)系、病變類(lèi)型等方面能提供更準(zhǔn)確的空間解剖信息。
3.2 在評(píng)價(jià)心室功能方面的應(yīng)用
3.2.1 對(duì)右室功能評(píng)價(jià)的應(yīng)用 臨床上對(duì)心臟右室功能的研究主要通過(guò)三個(gè)方面，第一，分析三尖瓣口的血流頻譜；第二，分析右室構(gòu)型的改變；第三，分析上下腔靜脈及肝靜脈的血流。三維超聲心動(dòng)圖相比于二維超聲心動(dòng)圖，其對(duì)右室容積的測(cè)量更為準(zhǔn)確，能夠更加準(zhǔn)確可靠的測(cè)量右室的容積變化。王良玉[11]等探討了三維超聲心動(dòng)圖及常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量先天性心臟病右室擴(kuò)大病人的右室收縮末期及舒張末期容積（RVESV和RVEDV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室重量（RVmass），從而評(píng)價(jià)先天性心臟病右室擴(kuò)大病人的右室功能變化。結(jié)果顯示，三維超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確地測(cè)量右室的容積變化，有一定的臨床意義。
3.2.2 對(duì)左室功能評(píng)價(jià)的應(yīng)用 三維超聲心動(dòng)圖能夠3DE能夠快速實(shí)時(shí)地顯示心臟三維空間結(jié)構(gòu)、能夠?qū)π呐K指標(biāo)進(jìn)行三維空間上的準(zhǔn)確定量[12]，任慧斌[13]等通過(guò)對(duì)冠心病患者進(jìn)行三維超聲心動(dòng)圖檢查，并計(jì)算左室舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）來(lái)評(píng)價(jià)患者左心室功能，結(jié)果與二維超聲心動(dòng)圖比較測(cè)量的準(zhǔn)確性有顯著提高，對(duì)臨床上評(píng)價(jià)左心室的功能有更好的應(yīng)用價(jià)值。
4 討論
綜上所述，三維超聲心動(dòng)圖在臨床上診斷疾病的顯著優(yōu)越性是超聲領(lǐng)域的一大重要突破[14]，其不僅在先天性心臟病的解剖形態(tài)學(xué)上有重要的應(yīng)用并能表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)，幫助外科醫(yī)生確立規(guī)范的診斷方案，有利于疾病的成功且及時(shí)地治療，另外對(duì)心室功能的評(píng)價(jià)也有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。三維超聲心動(dòng)圖這一技術(shù)在新血管領(lǐng)域?qū)?huì)發(fā)揮巨大的潛能，在將來(lái)的發(fā)展中，該技術(shù)可以與其他超聲檢查手段相結(jié)合[15]，更加全面地診療疾病，從而帶動(dòng)和促進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為人類(lèi)造福。
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摘要：
目的：對(duì)比經(jīng)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)切除術(shù)治療腋窩副乳腺的療效，評(píng)價(jià)微創(chuàng)旋切技術(shù)在切除腋窩副乳腺治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：148例乳腺外科女性患者分為旋切組（106例）和傳統(tǒng)組（48例），分別應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)旋切術(shù)和傳統(tǒng)切除術(shù)進(jìn)行治療，觀(guān)察術(shù)中出血量，肌肉、血管神經(jīng)損傷情況；觀(guān)察術(shù)后感染、患肢腫脹、疼痛及功能狀態(tài)；隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的治療效果、患者滿(mǎn)意度及治療費(fèi)用。結(jié)果：在肌肉損傷／破壞方面，旋切組的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜005）；在術(shù)中出血方面，旋切組的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜001）；兩組手術(shù)在手術(shù)效果方面的比較，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺較傳統(tǒng)切除術(shù)在切口大小和疤痕長(zhǎng)度等手術(shù)效果指標(biāo)上，兩者有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜001）；旋切組和傳統(tǒng)組的治愈率相近，但是前者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用等效果上，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)切除術(shù)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)切除腋窩副乳腺，具有微創(chuàng)、美容、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量高和產(chǎn)生更多社會(huì)效益的優(yōu)點(diǎn)，有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上廣泛推廣。
關(guān)鍵詞：
超聲檢查；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；乳腺疾病；對(duì)比
副乳是屬于部分乳腺始基發(fā)育異常所致，副乳不僅會(huì)影響外形美觀(guān)，也存在產(chǎn)生惡性病變的可能［1］。近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)副乳切除的手術(shù)需求增加。過(guò)去，患者多選擇傳統(tǒng)局部手術(shù)，包括開(kāi)放切除術(shù)、吸脂術(shù)、微創(chuàng)切除術(shù)和腔鏡下切除術(shù)等，雖然開(kāi)放手術(shù)具有切除較為完整、成功率高等特點(diǎn)，但是手術(shù)的切口較大，創(chuàng)傷明顯，嚴(yán)重影響美觀(guān)度［2］。近年，麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)作為與乳腺相關(guān)的手術(shù)活檢和切除的新技術(shù)，越來(lái)越受到臨床上的重視［3］。該技術(shù)最早應(yīng)用于乳腺腫塊的組織活檢，隨后慢慢發(fā)展并逐漸應(yīng)用到乳腺病變部位的微創(chuàng)切除及治療上［4］。由于在切口創(chuàng)傷方面，以及完整性及美容性上，該技術(shù)都取得了滿(mǎn)意的治療效果，因此其臨床應(yīng)用前景非常廣泛［5］。選取2015年3月～2016年3月具有手術(shù)指征的腋窩副乳腺患者為研究對(duì)象，使用超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)旋切術(shù)或傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，比較兩種手術(shù)方式效果在副乳腺切除治療中的應(yīng)用價(jià)值。
1資料和方法
1．1研究對(duì)象
選擇2015年3月～2016年3月乳腺外科就醫(yī)的148例乳腺外科女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)明確副乳內(nèi)有腫瘤或惡變，（2）隨月經(jīng)周期變化、脹痛等癥狀明顯，（3）腋窩副乳明顯、嚴(yán)重影響社交活動(dòng)及生活質(zhì)量、有手術(shù)要求的女性，具有以上3條癥狀之一的患者；（4）同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用激素類(lèi)藥物，（2）嚴(yán)重臟器功能不全，（3）精神或者認(rèn)知異常，（4）懷孕、準(zhǔn)備懷孕者及哺乳期婦女，（5）副乳隆起直徑大于60cm、或隆起高度超過(guò)45cm。148例患者年齡19～53歲，平均（35±45）歲，副乳均位于腋窩之下，副乳的大部分組織位于腋前線(xiàn)左右；單側(cè)88例（5946％），雙側(cè)60例（4054％），副乳體積29cm×49cm×21cm～69cm×93cm×42cm。
1.2儀器設(shè)備
韓國(guó)GELOGIQE8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為寬頻線(xiàn)陣，工作頻率為8～12MHz，可以同時(shí)顯示彩色血液。美國(guó)強(qiáng)生公司麥默通真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，包括8G旋切刀頭、真空抽吸泵、控制器等。
1.3手術(shù)方法
在告知病人不同手術(shù)方法利弊和研究目的，經(jīng)病人簽字同意后，對(duì)148例患者分為超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)（旋切組）和傳統(tǒng)手術(shù)切除組（傳統(tǒng)組），旋切組106例，傳統(tǒng)組42例；旋切組全部采用病灶局部浸潤(rùn)麻醉，傳統(tǒng)組12例采用局部浸潤(rùn)麻醉、其余30例均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。
1.3.1超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)
患者取仰臥位，在術(shù)前30min分別通過(guò)肌肉和靜脈注射一個(gè)單位凝血酶，手術(shù)全程都在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。首先標(biāo)記副乳的邊界范圍，進(jìn)行常規(guī)消毒，并采用05％～10％利多卡因局部麻醉，然后在副乳腺取長(zhǎng)約3mm切口，應(yīng)用麥默通旋切針進(jìn)行旋切。旋切完畢后盡可能的洗干凈積血，并使用超聲再次探查以確定完全切除副乳腺組織，將切除組織送常規(guī)病理檢查。并對(duì)多余皮膚進(jìn)行游離，最大程度減少皮膚褶皺。術(shù)后注意觀(guān)察傷口及患肢情況，并根據(jù)具體情況于術(shù)后第2～3天去除引流設(shè)施。
1.3.2傳統(tǒng)切除術(shù)
對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉或者全身麻醉，麻醉生效后，在腋窩頂部、沿皮膚皺褶線(xiàn)處設(shè)定手術(shù)切口。根據(jù)手術(shù)需要，標(biāo)出腋區(qū)的各解剖單元，并對(duì)其皮下脂肪進(jìn)行抽吸和塑形。以設(shè)定的切口為依據(jù)進(jìn)行切除手術(shù)，完整地切除副乳以及鄰近的有慢性炎癥反應(yīng)的淋巴結(jié)，并送檢常規(guī)病理檢查。副乳切除后，根據(jù)皮膚實(shí)際松弛和游離的程度，通過(guò)游離、離斷、固定等方式盡量減少多余皮膚。術(shù)后第1～3天檢查傷口情況，并根據(jù)具體情況去除引流設(shè)施。
1.4觀(guān)察指標(biāo)比較
兩種手術(shù)方式術(shù)中肌肉損傷、出血、切破皮膚及血管神經(jīng)損傷情況；術(shù)后注意觀(guān)察兩種手術(shù)方式患者患肢痛脹，副乳腺組織切除完整否以及上肢功能。術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察3～18個(gè)月。手術(shù)效果主要以手術(shù)切口大小、術(shù)后抗感染時(shí)間為依據(jù)，以患者針對(duì)手術(shù)過(guò)程滿(mǎn)意程度和術(shù)后美觀(guān)度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，其中1分是不滿(mǎn)意，2分是較滿(mǎn)意，3分是很滿(mǎn)意。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS180軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1術(shù)中并發(fā)癥
在肌肉損傷或破壞方面，旋切組的發(fā)生率0例（0％），顯著低于傳統(tǒng)組2例（476％，P＜005）；在術(shù)中出血方面，旋切組的發(fā)生率為10例（094％），也顯著低于傳統(tǒng)組的6例（1454％，P＜001）；但是在血管神經(jīng)損傷或破壞以及切破皮膚方面，旋切組和傳統(tǒng)組不存在顯著性差異。
2.2術(shù)后并發(fā)癥
兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1，提示超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺較傳統(tǒng)切除術(shù)在切口感染、患肢腫脹、疼痛、上肢功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。23臨床效果兩組手術(shù)在手術(shù)效果方面的比較，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺較傳統(tǒng)切除術(shù)在切口大小和疤痕長(zhǎng)度等手術(shù)效果指標(biāo)上，兩者有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜001），前者手術(shù)切口小，疤痕長(zhǎng)度更小。同時(shí)，結(jié)果還提示，兩者在治愈率和副乳腺組織切除程度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005），見(jiàn)表2。24滿(mǎn)意度兩組患者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意度比較結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺的分值高于傳統(tǒng)切除術(shù)手術(shù)過(guò)程滿(mǎn)意度和外形美觀(guān)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0010），見(jiàn)表3。
2.5手術(shù)效益
兩組手術(shù)在社會(huì)效益指標(biāo)上的比較，結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺較傳統(tǒng)切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001），前者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用更低，見(jiàn)表4。
3結(jié)論
副乳腺在人類(lèi)胎兒時(shí)期出現(xiàn)，從腹股溝到腋窩這條線(xiàn)上，長(zhǎng)有6～8對(duì)乳腺的始基［7］。在胎兒出生前，隨著身體的不斷發(fā)育，正常情況下僅會(huì)在胸前保留一對(duì)，其余的退化消失。但是，在后天多種因素的作用下，包括不正確的胸罩佩戴或者不恰當(dāng)按摩所致，部分人群的胚胎原始乳腺培基會(huì)出現(xiàn)為退化或退化不完全等異?，F(xiàn)象［8］。副乳腺多出現(xiàn)在腋窩下，也見(jiàn)于胸壁等部位。臨床上，副乳腺發(fā)生率在1％～6％［9］，大多數(shù)病例是在出生后發(fā)病，常伴有壓痛等癥狀，且有惡化可能。傳統(tǒng)上，腋窩副乳腺的手術(shù)治療方式有開(kāi)放切除術(shù)、吸脂術(shù)、微創(chuàng)切除術(shù)、腔鏡下切除術(shù)等［10－12］，不同手術(shù)方式的麻醉方法、切除組織類(lèi)型、切除大小等各有優(yōu)缺點(diǎn)。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及人們審美水平的不斷提高，同時(shí)也是為了滿(mǎn)足人們更舒適的醫(yī)療需求和現(xiàn)代醫(yī)療人性化發(fā)展的特點(diǎn)，使得患者在治療過(guò)程中期待以最小的疼痛和損傷獲得同等的治療效果。在1996年，麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)用于乳腺腫物的組織活檢［13］，其主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后美容效果明顯，患者滿(mǎn)意度較高［14］。而隨著乳腺超聲檢查的普及，在旋切術(shù)中加入超聲輔助，利用其操作靈活、可實(shí)時(shí)監(jiān)控，無(wú)放射性等優(yōu)勢(shì)，逐漸開(kāi)始發(fā)展成超聲引導(dǎo)麥默通旋切術(shù)。它是一種較為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，利用超聲可以精確定位病灶，監(jiān)測(cè)患處，及時(shí)有效引導(dǎo)手術(shù)人員將待切除組織完整切除，術(shù)中出血少，術(shù)后疤痕不明顯，因此應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺，可以有效切除病變組織的同時(shí)，可極大程度地滿(mǎn)足患者對(duì)美觀(guān)的需求，真正達(dá)到無(wú)痕切除。同時(shí)，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺還可以解決患者因腋窩副乳腺可能存在的惡性病變、改善患者生活質(zhì)量［15］；通過(guò)微創(chuàng)旋切技術(shù)來(lái)進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后瘢痕攣縮所帶來(lái)的上肢功能障礙［16］。本研究對(duì)比分析了148例副乳腺經(jīng)傳統(tǒng)切除術(shù)和超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)的手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，兩者的治愈率均為100％，術(shù)后隨訪(fǎng)也未見(jiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)中并發(fā)癥中血管神經(jīng)損傷／破壞和切破皮膚兩者也幾乎無(wú)差異，而其他術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的比較則具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但是對(duì)于術(shù)中肌肉損傷／破壞，經(jīng)術(shù)后查明，是由于在手術(shù)過(guò)程中患者固定不牢所引發(fā)，因此，在對(duì)未進(jìn)行全麻的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需及時(shí)固定病人并引導(dǎo)病人處在合理手術(shù)。同時(shí)比較發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)經(jīng)腋窩做3mm小切口，即可完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，切口感染幾率極低，術(shù)后無(wú)瘢痕、美觀(guān)，住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)切除術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳腺，住院時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，可以極大減少患者因住院而減少的社會(huì)工作時(shí)間，相對(duì)而言，可以增加更多社會(huì)財(cái)富，符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律和社會(huì)發(fā)展前進(jìn)方向。另外，較短的住院時(shí)間，可以有效增大人群對(duì)對(duì)醫(yī)療資源的利用度，提高人群就診滿(mǎn)意度。
4結(jié)語(yǔ)
綜上所述，超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在對(duì)副乳腺切除的治療中具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。該方法具有定位精確、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、切除完整、住院時(shí)間少、社會(huì)效益大等優(yōu)點(diǎn)［17］。同時(shí)，因其切口美觀(guān)、術(shù)后并發(fā)癥少，可為副乳腺患者較為理想的治療方法［18］，并且通過(guò)微創(chuàng)下完整切除副乳腺，避免因腋窩副乳腺而發(fā)生惡性病變，改善患者生活質(zhì)量；而且通過(guò)縮短住院時(shí)間可以產(chǎn)生更大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益，該項(xiàng)目值得在臨床推廣。
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