發(fā)布時間：2023-07-11 16:41:47
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的icu病人的常見護理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】全程責任護士；I C U
icu收治對象是病情不穩(wěn)定需要嚴密監(jiān)護和加強治療的病人，這里特殊的無陪護環(huán)境容易讓病人感到孤獨，家屬感到無助，而這些不良的心理反應將影響病人和家屬與我們工作的配合，對我們的工作產(chǎn)生不良影響。這就要求醫(yī)護人員對病人及其家屬要提供更加優(yōu)質(zhì)的服務，不斷改變新的護理理念來體現(xiàn)出對患者和家屬的人文關懷。為此，我科自2 0 10年1月開始引入了全程責任護士。ICU全程責任護士即負責在本科室及轉出ICU仍在醫(yī)院接受治療的患者及家屬的健康教育、康復指導等全程護理工作，使病人和家屬滿意。這一舉措的推出，讓每一位曾在ICU住過的病人都倍感溫暖，也讓ICU這個相對特殊的科室走近了患者，走近了家屬。同時也提高了患者和護士的滿意度。
1 全程責任護士在ICU的引入
1.1 病人及家屬的需求調(diào)查
為了找出傳統(tǒng)護理方式的欠缺所在，了解ICU病人及家屬對病區(qū)護理現(xiàn)狀及制度的認可程度，我科于2009年11月由2名護理骨干對40名病人和家屬進行調(diào)查，了解了他們常見的或不能得到滿足的及其最關心的問題，結果分為四個方面：①護理技術:希望護士操作過程中注重關愛病人，避免給病人造成不必要的痛苦。②護理服務:希望能享受到溫馨、舒適、平等的服務。③知情權:要求及時告知病情，以便減輕焦慮心情。④護理指導：80%的家屬提出病人出科后依然希望能得到ICU護士的系統(tǒng)護理指導。
1.2 提高全體護理人員的認識，轉變觀念
針對病人的需求，參照美國的全程護理管理模式提出全程責任護士的概念。利用晨會時間在全體護理人員中深入學習整體護理的知識，引導更深入地理解全程責任護士的內(nèi)涵，并給予時間和經(jīng)濟上的支持。
2 實施方法
2.1 病例的選擇
選擇在ICU入住超過二天病情穩(wěn)定后轉出，但仍在我院繼續(xù)治療的患者作為全程責任護士服務的對象。
2.2 全程責任護士的選擇
選取在ICU工作滿三年，有高度的責任心，具備扎實的理論知識和無私的奉獻精神，有較強溝通能力的護士擔任全程責任護士。
2.3 全程責任護士的工作方法
2.3.1 正在ICU住院的患者：首次接診的護士即為該病人的全程責任護士。責任護士要充分評估患者，主動向病人（清醒配合）和家屬做完整的介紹（如自己是該病人的責任護士、特殊的病房環(huán)境和探視制度等），請病人和家屬放心，使留下良好的第一印象。病人住在ICU期間，責任護士必須盡快熟悉并了解病情，每天抽出時間及時與家屬溝通。溝通的內(nèi)容可為病人目前的狀況，安慰鼓勵家屬提高應對危機的能力，知道要努力的方向和配合方法，其主題是：我們一起在努力。
2.3.2 轉出ICU但仍在本院住院的患者：主要采用電話回訪和臨床回訪。電話回訪視病情而定，一般在病人出科之后的12～24小時，主要是問候病人，了解出科后的情況并征求其意見。
3 效果
3.1 患者及家屬對ICU護士的滿意度顯著提高ICU全程責任護士引入后，隨機對曾經(jīng)在住院的患者180例進行滿意度調(diào)查，并與引入前同樣方法調(diào)查的150例進行比較，見(表1)。
從調(diào)查結果可以看出，患者及家屬對I CU護士的滿意率2010年較2009年顯著上升，差異具有統(tǒng)計學意義。病人一入住ICU，就有責任護士主動介紹，使病人和家屬有歸屬感；轉出后病人和家屬不可能在短時間內(nèi)掌握足夠的疾病護理知識，隨訪可為出科后護患之間的溝通架起橋梁，用于彌補出科后護理支持不足的問題；護士走到病人床邊，傾聽病人心聲、了解病人各方面的情況，給病人解決實際問題，為病人提供個性化的專業(yè)服務，同時可與病人和家庭建立良好的護患關系，提供及時的情感支持和心理支持[4]；與病人及家屬溝通，使病人感到被關心，被重視，從而對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感，以此構建和諧的護患關系。
3.2 提升ICU護士職業(yè)價值感
ICU全程責任護士感受到：“走出科室，用自己豐富的知識親臨指導，解決病人的實際問題。感覺病人需要自己?！蓖ㄟ^與病人建立良好的護患關系，將自己掌握的知識傳授給病人和家屬，從而使自身價值在護理工作中得到升華。
3.3 創(chuàng)造良好的社會效益
通過做全程責任護士，改變了舊的服務理念，增強了主動服務意識，；護士不斷地發(fā)揮和擴展護理職能，加深護患感情，增加了患者的認可度，更好地滿足病人的需求，樹立了醫(yī)院的良好社會形象。這種好的印象會潛移默化去影響他人，從而提高社會效益。
3.4 有利于提高護士的專業(yè)素質(zhì)
為能確保滿足病人及家屬的需要，全程責任護士必須具備更豐厚的理論及臨床實踐能力，這促使其自覺地不斷學習不斷進取。在做全程責任護士的過程中，主動學習溝通技巧和人文知識，其專業(yè)素質(zhì)在無形中得到了提高。
【關鍵詞】ICU；護士；培養(yǎng)
重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的建設是現(xiàn)代醫(yī)院的重要任務，它集中經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員、技術力量和先進的現(xiàn)代化醫(yī)療監(jiān)測儀器和設備，對病情進行連續(xù)床邊觀察，隨時根據(jù)病情變化做出相應的處理決策，從而達到挽救瀕死患者生命，使病情趨于正常穩(wěn)定。ICU護理人員的素質(zhì)直接影響到危重病人搶救的成功率，并發(fā)癥的發(fā)生率、傷殘率和死亡率。
1思想品德素質(zhì)的培養(yǎng)
培養(yǎng)護士正確的政治觀、世界觀、人生觀、價值觀，作為一名護士，應該熱愛護理事業(yè)，樹立全心全意為病人服務的思想。要有高度的敬業(yè)精神，遵守法律法規(guī)、《護士條例》的相關規(guī)定、醫(yī)院科室的各項規(guī)章制度。工作態(tài)度端正，具有高尚的職業(yè)道德和較高的慎獨修養(yǎng)，對病人要有愛心，同情心和責任心。服從調(diào)遣，努力克服困難，把病人的生命和痛苦看得高于一切，把病人的早日康復當成自己的首要任務。作為ICU護士，很多具體操作和工作職責，常常是無人監(jiān)督之下獨立進行的，如觀察病情的細致與否，無菌操作的嚴格與否，執(zhí)行治療的準確與否，都要靠護士慎獨的修養(yǎng)去完成，即使有一點細小的缺點和粗心，自己也應受到良心的譴責，自覺地糾正和改正。
2基礎知識和專業(yè)技能的培養(yǎng)
2.1ICU護士要強化“三基”知識的訓練，熟練掌握基礎護理學的護理項目和操作規(guī)范，科學地做好基礎護理，及時準確地書寫護理文書。
2.2加強專業(yè)技能的培養(yǎng)，提高專科護理技術。人人普及心肺復蘇術、呼吸機、除顫儀、心電圖機的操作流程，熟練掌握各項搶救技術，胸外按壓、氣管插管、吸痰、簡易呼吸器的使用，掌握危重患者的搶救配合技術。加強疾病護理常規(guī)的學習，熟悉常見操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施。對各種儀器能進行日常保養(yǎng)，對每個病人的病情“八知道”了如指掌，根據(jù)病情變化，迅速作出相應的處理。認真學習《溝通制度》、《查對制度》、《交接班制度》，嚴格按規(guī)章執(zhí)行。積極參與醫(yī)生查房、專家會診、死亡病歷討論，不斷提高搶救成功率。要求ICU護士對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸知識的知曉程度不低于主管醫(yī)生，且比醫(yī)生更勝一籌，要全面掌握該疾病的所有護理常規(guī)，并付諸于行動。
2.3加強對院感知識的培訓，ICU作為一個特殊的病房單元，病人病情重，抵抗力低，護士時刻守護床旁，做好消毒隔離工作既是對病人的保護，也是對護士自身健康的重視。培養(yǎng)護士嚴格的無菌觀念、手衛(wèi)生觀念至關重要。遵守ICU消毒隔離規(guī)范，對各種侵入性操作相關感染進行目標性監(jiān)測及預防，使ICU的院感發(fā)生率控制在最低。
3相關專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)
3.1高度的責任心ICU收治的患者都很危重，且瞬息萬變，護士在崗時一定要思想高度集中。完全熟悉每位患者的病情，認真按照操作規(guī)程執(zhí)行各種治療和護理措施，嚴防患者之間的交叉感染，一絲不茍、按時按量保證患者得到及時、準確的治療。對有些煩躁或有自殺傾向的病人，更要高度警惕，切實保證患者的安全。
3.2細致的觀察力尤其是某些神志不清、極度虛弱或因治療措施不能表達自己不適的患者，護士要有細致入微的觀察力。通過對病人各方面情況的觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理變化，為及時診斷、治療、護理提供重要依據(jù)。如觀察到瞳孔不等大提示腦疝，觀察到患者滿頭大汗可能是低血糖反應，引流液顏色變紅、速度加快提示有活動性出血。搶救病人分秒必爭，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，抓住搶救時機，可最大程度挽回患者的生命。
3.3敏銳的分析能力分析、判斷能力需要豐富的基礎知識賀和臨床經(jīng)驗為基礎，任何疾病總是在發(fā)展變化的，并無固定模式，要利用學到的知識作出準確判定，并積極處理。
3.4培養(yǎng)沉著、穩(wěn)重的性格ICU病室是危重病人聚集的場所，護士的表情、言行和態(tài)度，直接影響到患者的心理活動。在遇病情變化或重大搶救時，護士一定要沉著、冷靜、忙而不亂、有條不紊，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.5心理素質(zhì)的培養(yǎng)現(xiàn)代護士工作節(jié)奏快，社會、家庭壓力都很大，調(diào)整心態(tài)非常重要。以正常、平穩(wěn)的心態(tài)去適應社會，以積極、樂觀的態(tài)度去滿足護理事業(yè)對自己的要求。在日常工作中善于調(diào)節(jié)自己的情緒，始終保持一種平和的人生態(tài)度。以自己的良好心態(tài)影響病人，建立良好的護患關系。
3.6培養(yǎng)真誠的同情心入住ICU的病人無親人陪伴，環(huán)境的生疏，對自身疾病的擔憂往往讓他們悲觀、無助。護士要有愛心，多關心他們，盡可能多一些問候，多一些安慰，使患者得到安全感、親切感。
3.7培養(yǎng)溝通技巧ICU護士與病人、家屬、醫(yī)生接觸頻繁，有效的溝通和談話技巧可大大提高對護士的滿意度，減少不必要的糾紛發(fā)生。該說的說，不該說的不說，ICU護士言語的一時疏忽，可能給病人造成誤解。得體的言語會讓病人覺得真誠、可信。
4加強護士安全意識的培養(yǎng)
定期對ICU護士進行護理安全警示教育，普及相關法律知識，讓護士充分認識到護理工作的風險性。同時對ICU護士進行自我保護教育，減少不必要的傷害。鼓勵護士主動報告工作中的差錯、漏洞，并分析發(fā)生原因，制定行之有效的改正措施，減少護理不良事件的發(fā)生。
5身體素質(zhì)的重視
俗話說“身體是革命的本錢”，ICU工作量重，心理壓力大，要求護士24小時床旁守護，護士要有充沛的體力，旺盛的精力，才能在崗位上大顯身手。因此，平時要注意修養(yǎng)，加強營養(yǎng)，鍛煉身體。
6抓好繼續(xù)教育，提高工作積極性
[關鍵詞]昏迷；褥瘡；預防；護理
ICU期間的昏迷病人，機體由于受到強烈的外界刺激，抵抗力急劇降低。加上各種管道對皮膚的刺激，護理中稍有疏忽，就有可能引起皮膚損傷、感染、甚至褥瘡。
一、ICU期間昏迷病人褥瘡發(fā)生的原因
褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血流動力學改變，導致組織細胞缺血、缺氧、營養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性壞死，從病理、生理學角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”[1]，它的形成主要有兩大因素：
1、內(nèi)在因素
昏迷病人ICU期間病情一般比較重。在此期間，褥瘡形成的內(nèi)在因素有年齡偏大、營養(yǎng)狀況不良、病情較嚴重、昏迷時間較長等。此外，入院時存在局部組織不可逆性損傷24～48h也與褥瘡的形成有很大關系。還有，該期間病人進食量少，常導致嚴重負氮平衡，這樣一來，軟組織損耗、營養(yǎng)及循環(huán)不良，這也是昏迷病人ICU期間易致褥瘡的一個重要的內(nèi)在因素。
2、外在因素
昏迷病人ICU期間褥瘡發(fā)生的外在因素可歸納為：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕，皮膚皺褶、認知功能障礙、活動障礙、失去知覺、嚴重營養(yǎng)不良等。
二、褥瘡易發(fā)的部位
昏迷病人運動、感覺神經(jīng)沖動傳導障礙，肌張力降低，同時神經(jīng)營養(yǎng)失調(diào)，軟組織抗壓力降低，常超過其承受能力，在肩胛、骰尾骨、枕部、肘部、髖部、股骨大轉子、坐骨結節(jié)、膝關節(jié)內(nèi)外側、內(nèi)外踝.足跟等部位易發(fā)生褥瘡。
三、褥瘡形成過程的癥狀
最初皮膚有紅、腫、熱、觸痛。若此時減除壓力，不受潮濕、摩擦等刺激，并且注意加強護理，?？煞乐谷殳彽陌l(fā)生。但如果未及時進行處理，讓其繼續(xù)發(fā)展則皮膚變成紫紅色，形成水瘡，出現(xiàn)潮濕紅潤的創(chuàng)面，最后將導致傷口感染形成潰爛，甚至骨外露。嚴重時可導致敗血癥的發(fā)生。
四、褥瘡的預防和護理
褥瘡是昏迷病人較為嚴重的并發(fā)癥之一。病人一旦發(fā)生褥瘡，不僅會給病人增加痛苦，而且褥瘡容易繼發(fā)感染而引起敗血癥，這對ICU期間的病人常常是致命的。因此昏迷病人ICU期間積極做好褥瘡的預防護理非常重要。
為了更的做好好ICU期間昏迷病人的褥瘡預防工作，以下是筆者的幾點建議。
1、提高護理人員的護理素質(zhì)
住院病人一旦發(fā)生褥瘡，一直被認為是護士的責任，甚至將超過體表面積0.3％的褥瘡定為三等醫(yī)療事故[2]。原因是住院病人發(fā)生褥瘡多為護理不當所致。因此，護理人員應加強愛崗敬業(yè)、倫理道德的教育學習。應當“以病人為中心”，服務上要樹立五心，即誠心、虛心、耐心、細心、愛心；工作中能夠堅持三嚴，領導要求嚴、個人標準嚴、互相監(jiān)督嚴。
2、加強全身營養(yǎng)支持
昏迷病人ICU期間自己不能進食，很容易導致營養(yǎng)缺乏甚至營養(yǎng)不良，因此，對這類病人除尊醫(yī)囑定期靜脈輸注脂肪乳劑、復方氨基酸，還應當給病人以高熱量、高蛋白、高維生素飲食?？杀秋暬旌夏獭⒐穷^湯、菜湯、果汁或把雞、魚、蛋、瘦肉等加工成糊狀給予鼻飼。如果胃腸消化功能尚好，可不計喂食次數(shù)，盡可能通過消化道提供足夠的營養(yǎng)。根據(jù)需要給予白蛋白、血漿、全血、氨基酸輸入，并注意維生素和微量元素的補充。通過全身支持治療，增強機體抵抗力，保持皮膚良好機能狀態(tài)。
3、避免潮濕、摩擦及排泄物刺激
由于皮膚潮濕導致皮膚抵抗力下降、易感染，而且昏迷病人大小便失禁，及時更換和處理潮濕、污染的尿布，保持病人會的清潔顯得尤為重要?？梢愿鶕?jù)病人情況留置尿管，便后溫水清洗會陰，保持會清潔干燥，同時保持床鋪平整、清潔、干燥，避免潮濕及摩擦刺激皮膚。每天定時檢查受壓部位，用溫水毛巾擦試受壓部位，熱敷雙足，等易發(fā)生褥瘡的部位。
4、減少剪切力的產(chǎn)生
臨床上，當床頭抬高300時，病人身體就可向下滑動，可產(chǎn)生于皮膚相平行的摩擦力和皮膚垂直方向的重力而導致剪切力的產(chǎn)生，從而導致褥瘡的發(fā)生。護理工作中避免床頭≥300，減少床頭抬高的時間與角度，并在股骨下墊軟枕，可以使剪切力達到最小，從而減少褥瘡的發(fā)生率。
5、應用氣墊床和冰毯降溫治療儀預防褥瘡
氣墊床在接通電源后墊內(nèi)氣體的流動可降低皮膚與床墊的剪切力并能起到全身按摩作用，適用于昏迷病人。在使用過程中應注意：①由于氣墊透氣性較差，夏季炎熱，一般不主張使用；②使用時，頻率一般設定在15～20min/次；③骨突處應臥于凹陷處；④它對減輕局部壓力起到輔助作用，不能代替翻身。
冰毯也能有效的預防褥瘡的發(fā)生。它是一種內(nèi)部充滿水的的波紋毯，表面凹凸，質(zhì)地柔軟，由于水的浮力作用和波紋毯均能降低床表面作用于軀體受壓部位的壓強，使局部組織的血液循環(huán)。冰毯與病人接觸面積大，能有效的使身體的熱散發(fā)出去，從而減少潮濕對局部組織的刺激，降低褥瘡發(fā)生的機率。
參考文獻：
【關鍵詞】氣管插管；非計劃拔管；護理對策
【中圖分類號】R472.1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0237-01
非計劃性拔管是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意病人將插管拔除,包括醫(yī)護人員操作不當引起［1］。導管的意外拔除已成為ICU中常見問題，或是由于病人的有意拔除或是護理過程中的意外脫出所致［2］。意外拔管后需要重新置管的病人病死率達25%［2］，插管重置率明顯高于計劃性拔管的病人, 由10%上升至61%［1］。因此，充分了解非計劃性拔管的原因, 積極尋求有效的護理干預措施，以確保病人的生命安全，對ICU的護理工作具有重要意義?，F(xiàn)將ICU病人非計劃性拔管的原因分析及護理防范對策綜述如下。
1 臨床資料
本組全麻術后復蘇患者206例，置管時間3～6h；危重病患者150例，置管時間8天～2個月。共發(fā)生非計劃性拔管11例次，脫管率3%。非計劃性拔管患者中男9例，女2例；年齡最大75歲，最小22歲，平均48歲。脫管原因分析：解釋不夠1例占9%，躁動而掙脫約束帶5例占46%，膠布不黏1例占9%，嗆咳頻繁患者不適1例占9%，未使用鎮(zhèn)靜劑3例占27%。
2 分析及對策
2.1 原因分析
（1） 健康宣教不到位 ICU病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育,病人對全身各種管道的意義認識不足［3］。因而缺乏對自身所置管道的自我保護意識，常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。
（2）醫(yī)療護理操作不當 在固定插管或行口腔護理時，應單手扶持插管妥善固定，躁動病人予雙手扶持操作。
（3）未使用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜劑 氣管插管病人如不予以持續(xù)鎮(zhèn)靜，往往因?qū)Ч軐ρ屎肀谡衬さ拇碳ず途植繅浩?、失音而感到恐懼，同時失音又使護患交流發(fā)生障礙,某些需求得不到滿足，因此難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。
（4）固定插管不牢固 這在很多國家地區(qū)發(fā)生率均很高,在英國11所醫(yī)院成人ICU的426例患者進行前瞻性研究［1］,結果顯示由于插管不牢固而拔管占4.25%。而加州大學中心認為插管初期應用布帶或尼龍帶固定插管能減少非計劃拔管，而薄粘膏效果差，在插管初期患者適應后應用防水帶即可。
（5）未采取適當有效的肢體約束 ICU病人可以因各種原因?qū)е乱庾R障礙,煩躁不安而無意識的拔管［4］。對有拔管傾向的病人，如術后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡病人、對留置導管極不耐受者，未采取適當有效的肢體約束，限制病人活動，從而導致非計劃性拔管的發(fā)生。
2.2 護理防范對策
（1）加強宣教 意識清醒病人加強氣管插管知識宣教［5］，使病人理解并真正意識到此插管的重要性。對于解釋無效、有拔管傾向的病人，除常規(guī)應用靜脈鎮(zhèn)靜劑外，同時約束雙上肢于床旁,并經(jīng)常檢查其可靠性。更換及特殊檢查需松脫約束時應扶持雙手。
（2） 加強科室業(yè)務學習及對輪轉護士的專科培訓 每月組織科室護士，尤其是輪轉、進修人員學習各種溝通技巧，交流翻身、更換床單時預防意外拔管的方法,討論改進插管的固定方法、肢體的有效約束方法及發(fā)生非計劃拔管后的應急搶救方案。由年輕護士提出工作中碰到的問題，經(jīng)驗豐富的老護士舉例說明與危重病人溝通遇到的實例，小組長評估上次學習提出的不足問題是否有所改進。
（3） 正確有效的使用肢體約束帶 使用約束帶前，必須向患者家屬解釋其目的,對不合作、意識模糊的患者可適當做手腕部的約束。約束帶應放毛巾襯墊,松緊適宜,防止皮膚發(fā)紅，并定時放松，局部進行按摩以促進血液循環(huán)。注意約束帶應處于肢體功能位，起到保護性制動作用。
（4）未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑 未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩取⑹暥械娇謶?，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。
（5）嚴格按操作規(guī)范進行各項操作 護理人員應嚴格遵守有關操作的步驟和注意事項，對于躁動或不合作患者，應提高警惕，在進行各項護理操作時必須約束好患者，不能粗心大意而讓患者有放松約束的機會。在翻身、搬運等過程中，應將呼吸機管道從固定架上取下，隨患者同步同向移動，以免被牽拉而脫出。經(jīng)口氣管插管者，需由2人進行口腔護理，一人于患者右側，固定頭部及插管，另一人于左側沖洗口腔［6］。每天護士交接班時應注意檢查記錄氣管插管深度和導管的固定狀況［7］。
3 小結
ICU病人因治療需要往往行氣管插管，而插管后因咽喉部刺激感及不能言語、不能經(jīng)口進食等使病人難以忍受，使非計劃性拔管時有發(fā)生。護理人員應充分認識其危害性及對醫(yī)療護理質(zhì)量的負面影響，積極尋求有效的護理干預措施，將非計劃性拔管率降到最低限度, 以確保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的護理質(zhì)量。
參考文獻
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［2］ Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.氣管插管、胃管和中心靜脈導管的意外拔除［J］.世界醫(yī)學雜志,2000,4（8）:9-12
［3］ 秦紅.ICU病人自行拔管的危險因素及護理［J］.實用護理雜志, 2003,19（8）:53
［4］ 秦紅.ICU病人自行拔管的危險因素及護理［J］.實用護理雜志, 2003,19（8）:53
［5］ 康曉鳳,劉宇,吳曉英,等.全麻術后帶氣管插管入ICU病人術前教育初探.實用護理雜志,1999,15（3）:11-13
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展, ICU病房有越來越多的診斷與監(jiān)護工作需要儀器設備輔助完成, 這就使ICU病房的儀器設備不斷增多。然而，這些儀器設備在對病人進行診斷和監(jiān)護,保障病人生命安全，提高搶救成功率的同時也給病人的身心帶來了負面影響，增加了ICU護理的風險度，給護理管理提出了新的挑戰(zhàn)。筆者試圖通過對ICU病房儀器設備使用中的缺陷進行分析，以找到使用中存在的問題和不足，并針對性地提出改進措施，為今后ICU病房儀器設備的安全使用提供借鑒，旨在能最大程度地降低ICU病房儀器設備使用的風險性。現(xiàn)分析如下。
1 ICU病房儀器設備的使用給病人帶來了負面作用
1.1 生理方面的負面作用：通過分析資料我們發(fā)現(xiàn)，ICU病房儀器設備的使用中給病人帶來的生理方面的負面作用集中表現(xiàn)在對病人的舒適、皮膚、睡眠等方面的影響。如資料[1～4]顯示： 70 %以上的病人因全身多部位被連接于監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵等儀器上，不能隨意移動，而處于一種被強迫狀態(tài)。許多病人因需體溫監(jiān)測而使用肛溫探頭等，這些均使病人倍感不適；還有許多病人因需要心電監(jiān)測而長時間安放電極片，需要使用呼吸機而固定人工氣道，需要使用輸液泵而固定三通和輸液管，這些膠布的固定會使病人出現(xiàn)皮膚過敏或受壓迫，引起皮膚并發(fā)癥；儀器設備晝夜發(fā)出的各種機械聲、報警聲和氣管吸痰聲等超標準的噪聲均可刺激病人交感神經(jīng)興奮，導致病人煩躁不安、心率加快、血壓升高和疼痛加重等生理改變，使病人的睡眠發(fā)生紊亂。
1.2 心理方面的負面作用：據(jù)報道，ICU病房儀器設備的使用在很大程度上可以給病人造成精神上的高度緊張，帶來恐懼和焦慮的嚴重不良心理反應，影響到病人的康復?？吹絻x器設備自身的威懾作用、儀器設備產(chǎn)生的噪音和指示燈閃亮的刺激作用以及儀器設備對護患交流的干擾作用等是造成病人高度緊張的主要原因，這就告誡我們ICU病房的儀器設備客觀存在著對病人的心理影響，在今后的使用中應有的放矢地采取措施，減輕病人的心理負擔。
2 使用ICU病房儀器設備測定各種參數(shù)時存在著測值不準確的危險
及時準確測定病人各種生理參數(shù)是正確診斷、合理用藥的基礎，是保證病人安全的重要手段，也是ICU病房儀器設備的功能體現(xiàn)。然而，據(jù)資料[5～7]顯示，在ICU病房儀器設備測定各種參數(shù)的過程中往往會出現(xiàn)實際測值與病人的病情不相符合的情況，測值缺乏一定準確度，給病人的診斷和用藥帶來極大的影響，增加了護理的風險程度。分析出現(xiàn)測值誤差的原因，可以看到引起測值誤差主要與操作者的不恰當操作有密切關系。如：血壓計袖帶捆綁的松緊不合適，各種傳感器的接口接觸不良，各種探頭與病人的接觸不良，各種傳感器不在規(guī)定的體表位置等。由此可見，測值不準確是ICU病房儀器設備使用中常見的危險因素，應給予積極防范，以避免出現(xiàn)誤導，真正發(fā)揮ICU病
房儀器設備的作用。
3 ICU病房儀器設備的功能開發(fā)不足
由于ICU病房的儀器設備在不斷更新，很多儀器設備在短期內(nèi)被淘汰，新的儀器設備又不斷出現(xiàn)，使護理人員應接不暇，只能被動地去了解儀器設備的使用，而不能很好的去熟悉和開發(fā)儀器設備的功能。尤其是面對進口的儀器設備，其功能的發(fā)現(xiàn)和開發(fā)受到英文水平的限制，而大大降低了它們的使用價值，造成了衛(wèi)生資源的浪費。
4 儀器設備的管理不到位
4.1 對儀器設備管理的重視程度不夠：從文獻報道看出，目前對ICU病房儀器設備管理的重視程度還很不夠，常常出現(xiàn)儀器設備無登記，使用混亂，發(fā)生故障后得不到及時的排除和維修等問題。這種現(xiàn)象在一定程度上已經(jīng)影響到了病人的監(jiān)護和搶救，要引起管理者的高度關注。
4.2 缺乏常規(guī)消毒制度：做好ICU病房儀器設備的清潔消毒工作尤為重要，它與ICU內(nèi)發(fā)生交叉感染有著密切的聯(lián)系。然而，資料[8～13]中顯示，目前對ICU病房儀器設備的清潔消毒還缺乏常規(guī)制度，對于電極、導線、血壓計袖帶、各種探頭、感受器等附件以及儀器設備的外部機身和內(nèi)部機身沒有做到定期消毒，護理人員也沒有形成定期消毒的概念和習慣。這是ICU病房儀器設備使用中存在又一隱患。
4.3 缺乏儀器設備的維護知識：ICU病房儀器設備的好壞直接關系到對病人的搶救和監(jiān)護，關系到病人的安全，使管理者們清楚地認識到了ICU病房儀器設備維護的重要性。然而，目前在管理者要求護理人員重視對ICU病房儀器設備維護的過程中，遇到了阻力和困難，問題的關鍵是護理人員普遍缺乏儀器設備的維護知識，不懂得如何去維護保養(yǎng)，使加強對ICU病房儀器設備的維護成了一句空話。
4.4 缺少正確操作規(guī)程：ICU病房儀器設備的使用頻率較高，使用者較多，如果不按照正確操作規(guī)程操作，很易導致儀器設備的損壞，給病人和病房帶來不可估量的損失。據(jù)報道，目前在ICU病房儀器設備的使用過程中仍然缺少正確操作規(guī)程，護理人員也沒有經(jīng)過專項培訓，致使儀器設備經(jīng)常出現(xiàn)不必要的損壞。
4.5 缺乏人性化管理思想：據(jù)文獻顯示，目前由于ICU病房的儀器設備較多，已經(jīng)造成了病房擁擠不堪的局面，這種擁擠的環(huán)境不僅影響到醫(yī)護人員的工作，給病人也帶了精神上的巨大壓力。這充分說明當前在ICU病人儀器設備的管理中缺乏人性化管理思想，把ICU病房儀器設備的管理看成是物質(zhì)管理，沒有考慮到它們對人的影響。殊不知ICU病房的儀器設備是給予病人生命的物質(zhì)，已經(jīng)賦予了人的內(nèi)涵。所以管理中應該從病人的角度出發(fā)，更多地去考慮儀器設備對病人的影響。
5 對策
5.1 樹立以人為本的思想,盡可能減少儀器設備使用中對病人的不良影響：盡管護理人員是在使用儀器設備，但要看到儀器設備的服務對象仍然是病人。所以，一定要樹立以人為本的護理思想，對儀器設備可能給病人造成的影響做到心中有數(shù)，有針對性地展開預防。具體建議是：（1）ICU病房的儀器設備應集中放置在儀器架上，使用完畢后及時收藏到儀器設備室，以緩解病房擁擠，減少對病人的不良刺激;（2）控制儀器設備的噪聲，尤其是夜間要盡量調(diào)低其報警聲；（3）選擇質(zhì)量較好的電極片和膠布, 做到按時更換, 更換時要移動粘附的位置，以免長時間刺激皮膚引起不良反應；（4）主動介紹病人正在使用的儀器設備,說明其用途和安全性, 以消除病人的精神緊張，減輕焦慮和恐懼；（5）各種線路和管道應盡量增加其長度,置放有序, 便于病人變換。同時指導病人在不影響監(jiān)護效果的前提下正確變換，必要時定期協(xié)助病人更換,預防強迫給病人帶來的不適；（6）要盡可能多與病人交談, 了解病人的心理狀態(tài)，及時疏導。在病情許可的情況下,建議讓病人選擇收聽平日喜歡的音樂，通過和諧優(yōu)美的音樂調(diào)節(jié)病人的情緒，減輕其軀體和心理的雙重痛苦。
5.2 提高ICU護理人員的儀器設備使用能力：醫(yī)院要加強對ICU護理人員儀器設備使用的專項培訓,有計劃、有步驟地定期組織她們學習各種儀器設備的使用知識和保養(yǎng)常識，定期考核,以規(guī)范儀器設備的使用操作規(guī)程，不斷提高她們的儀器設備使用能力。
5.3 建立健全各項規(guī)章制度，制定和完善各項規(guī)范的操作規(guī)程,實行全面和系統(tǒng)的有效管理：筆者認為要改變目前管理不到位的問題，必須實行全面和系統(tǒng)的有效管理。要建立健全各項規(guī)章制度，使管理有章可循，有章必循。如：建立儀器設備的檔案制度、定期測試和計量制度、常規(guī)消毒制度、常規(guī)維護和保養(yǎng)制度等，以保證ICU病房的儀器設備有專人管理，測值準確，性能完好，清潔無菌，減少其危險因素。同時，要制定和完善各項規(guī)范的操作規(guī)程,并要求醫(yī)護人員掌握，使她們對各種儀器設備的使用能夠做到標準統(tǒng)一、操作正確、動作規(guī)范，從而減少對儀器設備的損害，降低儀器設備給病人帶來的風險。
綜上所述，當前在ICU病房儀器設備的使用中存在著許多危險因素，應引起高度重視，防患于未然。
【摘要】 目的：探討基層醫(yī)院ICU護理管理方法，提高護理管理的質(zhì)量。方法：選擇2010年6月 2011年6月ICU護理患者與162例。根據(jù)時間段：2010（對照組），2011年組（觀察組）分為兩組。觀察在護理過程中的院內(nèi)感染率，護理缺陷率，事故率，意外拔管率等情況進行統(tǒng)計分析。結果：兩組患者在院內(nèi)感染率，護理缺陷率和意外拔管率有顯著差異（P
【關鍵詞】 重癥監(jiān)護病房 護理 管理
重癥監(jiān)測治療護理病房是重點搶救的危重病人，對危重病人進行監(jiān)測，治療的場所。 ICU集中收治各類危重病人，搶救頻繁，儀器操作復雜，護士承擔的責任和風險相對較高，因此，ICU護理管理顯得尤為重要。根據(jù)2010-2011年ICU患者的分析，發(fā)現(xiàn)其中薄弱環(huán)節(jié)，并制定有針對性的應對措施。
1 材料與方法 1.1 一般資料選擇2010年6月 2011年6月在我院ICU護理患者162例，97例男性，女性65例，年齡11-92歲，平均年齡62歲。按時間段分為兩組：2010例作為對照組為一組，2011年作為觀察組為一組。觀察組83例，其中男39例，女44例;對照組病人第79例，40例男性，女性39例。兩組患者的年齡，性別，身體質(zhì)量指數(shù)等無顯著性差異（P> 0.05）。1.2 觀察指標觀察兩組患者在護理過程中的院內(nèi)感染率，護理缺陷率，意外脫管率等情況，并對院內(nèi)感染的發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析。院內(nèi)感染主要包括中央靜脈管感染，留置導尿管感染，尿路感染，呼吸道感染等。意外脫管主要包括氣管，導尿管，胃管，中央靜脈管等意外脫落。1.3 統(tǒng)計分析使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P
2 結果 從表1可見，兩組患者在院內(nèi)感染率，護理缺陷率及意外脫管率都存在明顯差異（P
3 討論 隨著法律制度的不斷完善和公眾法律意識的不斷加強，ICU這種高風險的特殊科室對醫(yī)療護理管理要求也相應提高。因此，目前加強ICU護理管理就顯得尤為必要。 ICU是醫(yī)院內(nèi)感染高發(fā)科室。ICU院內(nèi)感染率雖然2011年與2010年相比顯著減少，但仍高達7％。曾有文獻報道在外科重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染發(fā)生率高達16％，顯著高于6％的普通病房院內(nèi)感染發(fā)生率。分析其原因：1.ICU本身是易感人群相對集中的場所，人員流動頻繁;2.基層醫(yī)院缺乏資金，缺乏先進的空氣凈化設備，而基層醫(yī)院醫(yī)務人員缺乏合理用藥的理念，管理層不能嚴格把關，因此院內(nèi)感染率是比較高的。針對這些問題，提出以下管理措施：①加強ICU病房流動性管理的，并嚴格控制ICU護士流動頻率;②改善ICU空氣凈化設備和定期的ICU常規(guī)無菌處理，如每日定時兩次含氯消毒劑擦拭地面及紫外線消毒循環(huán)機殺菌消毒，開窗通風1小時;③加強對醫(yī)務人員合理用藥管理和護理工作人員的無菌操作概念。隨著相關法律法則的健全，護理人員承擔的責任也相應的增多。據(jù)悉，醫(yī)療事故近年來穩(wěn)步增長，我院近3年來對護理的投訴事件顯著增加。針對上述問題，提出以下護理工作整改措施：①加強法規(guī)理論學習，增強自我防范意識;②建立良好的醫(yī)患關系，建立以病人為中心的醫(yī)療服務系統(tǒng)。具體落實以下幾個方面的具體實施：在任何時間即使告知患者的病情；給患者家屬安排合理參觀時間；在條件允許情況下在進行如氣管插管，靜脈穿刺和其他侵入性操作時，充分尊重病人家人的知情同意權，詳細和具體對其可能的風險和預后進行告知;在進行導尿，擦浴等涉及患者隱私的操作時，要尊重患者的隱私權；護理文書的書寫要客觀，準確，及時。 ICU患者往往需要留置各種導管和監(jiān)護導線，患者往往處于強迫，不可避免地造成導管或?qū)Ь€脫落。此外，國內(nèi)床護理比1:3左右，明顯低于國外1:5?6的比例，在基層醫(yī)院床護理比會更低。因此，我院自2011年開始加強了護理床位監(jiān)管力度，意外脫管率顯著降低，起到了顯著作用?？傊ㄟ^一系列護理防范管理措施， ICU護理管理較前有了明顯進步。基層醫(yī)院ICU護理管理是整個醫(yī)院護理管理的重點，要充分認識到護理管理重要性，不斷提高護理質(zhì)量，創(chuàng)造一個更好的醫(yī)療環(huán)境
參考文獻
摘要：目的人工氣道是將導管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢以及機械通氣提供條件，其中氣道切開是ICU較常見的人工氣道形式。而氣道梗阻是氣切病人最為嚴重的臨床急診和并發(fā)癥，常常威脅病人的生命。所以在ICU，加強人工氣道的管理就顯得尤為重要。本文就氣管切開合并氣道梗阻的原因及護理干預分析總結如下。
關鍵詞:氣道梗阻；氣管切開；護理Abstract：Objective: the artificial airway is directly inserted into the trachea catheter inserted into the trachea or gas channels established by the upper respiratory tract, airway patency for effective drainage, as well as the mechanical ventilation conditions, including airway open is the more common form of artificial airway ICU. Airway obstruction is tracheostomy patients the clinical emergency and severe complications, often threaten the patient's life. So in ICU, it is important to strengthen the management of artificial airway. In this paper the tracheotomy with airway obstruction and nursing intervention analysis are summarized as follows.
Key words：Airway obstruction; Tracheotomy; nursing
中圖分類號:R473文獻標識碼:A文章編號:1004-4949(2013)05-094-02 1臨床資料
20010年1月～2012年12月我院ICU收治的危重病人中行氣管切開的共216例，男125例，女91例，年齡16～89歲。治療期間發(fā)生氣道梗阻25例，其中氣管內(nèi)套管阻塞16例，套管脫出或旋轉8例，氣管塌陷1例。梗阻后均不同程度地出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、呼吸機氣道高壓報警、吸痰管下入受阻。其中10例需要更換氣管導管，15例去除原因后改善，無一例因氣道梗阻而導致嚴重并發(fā)癥。
2原因及護理干預
氣管切開合并氣道梗阻在臨床最常見的原因是氣管內(nèi)套管阻塞和氣管套管脫出或旋轉，氣管套囊滑脫僅見于使用金屬套管的病人，而氣管塌陷和氣道大出血所致的氣道梗阻較少見。氣管內(nèi)套管阻塞:
2.1原因及緊急處理
氣切后呼吸道水分丟失增加可達8～10ml/h，若濕化不充分，病人并發(fā)肺部感染，呼吸道分泌物多且膿稠，易造成痰液干燥易結痂。氣管內(nèi)套管可被痰痂、血痂或其他異物阻塞，病人表現(xiàn)為呼吸困難和發(fā)紺、氣道阻力高、吸痰管下入受阻。立即更換消毒內(nèi)套管后氣道即可恢復通暢。
2.2預防措施
2.2.1加強氣道溫、濕化管理
對機械通氣病人可使用熱濕交換器和電熱濕化器，濕化液選用無菌蒸餾水，濕化溫度控制在28℃～32℃，并及時添加濕化液，經(jīng)常倒去集水杯中的冷凝水及管道內(nèi)的積水。對痰液粘稠病人給予沐舒坦等霧化吸入，吸痰前將5～10ml生理鹽水在病員吸氣時緩慢注入，而后吸出，達到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。在氣管導管口覆蓋一層紗布并固定之，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0.2～0.4ml（24h250～300ml）的速度滴入濕化液，其濕化效果較常規(guī)濕化法好［1］。
2.2.2床旁備有同等型號的消毒內(nèi)套管 以便在緊急情況下快速置入。
2.2.3定時翻身、叩背、正確吸痰
合理的胸部理療可促進痰液的排出，減少肺不張、墜積性肺炎的發(fā)生。掌握恰當?shù)奈禃r機，當病人咳嗽、聽診聞及濕羅音或痰鳴音，呼吸機顯示氣道壓力升高或報警、發(fā)現(xiàn)SaO 2 突降等情況下給予吸痰;吸痰管外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/3～1/2，帶有側孔的吸痰管，必要時可使用密閉式吸痰管;先將吸痰管插入 氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再與負壓相通，左右旋轉邊退邊吸，切忌上下移動或固定在一處吸引，每次吸引整體操作時間
2.2.4嚴格管道的消毒管理工作
使用金屬氣管切開者，每8h更換消毒內(nèi)套管1次，如果分泌物過多尤其是出現(xiàn)血性分泌物時應增加清洗次數(shù)，以防痰痂形成堵塞氣道。最好兩個同型內(nèi)套管交替使用，外套管一般術后7～10天內(nèi)不更換，切不可隨意拔除外套管，因氣管切開2～3天內(nèi)，氣切竇道尚未形成，拔管后難以重新置入。氣切導管應每周更換1次，呼吸機及霧化管道應24～48h更換消毒，熱濕交換器每3天更換1次。護理人員應注意經(jīng)常觀察套管的通暢程度，可通過有無呼吸困難、吸痰管插入是否通暢及氣道壓力是否增高等征象來判斷和處理。
2.3氣管套管脫出或旋轉
2.3.1原因及緊急處理 氣管套管脫出或旋轉可因?qū)Ч芄潭ú焕喂?、病人躁動、劇烈咳嗽、呼吸機支架調(diào)節(jié)不當?shù)人?。氣管套管旋轉立即將病人平臥、行套管復位，氣管套管脫出則需更換氣管套管。
2.3.2預防措施
1）氣切術后抬高床頭30°～45°，防止頸部過伸或過屈。翻身時幅度不可過大，應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大而影響通氣。
2）加強巡視，床旁應備無影燈、氣切包及全套的呼吸急救設備，一旦發(fā)生套管意外脫出，快速再次置管，備用套管不能順利置入時，可先用面罩等進行人工呼吸給氧，為進一步處理贏得時機。
3）妥善固定套管，可采用雙帶打手術結法固定，松緊宜能容一指為度，固定帶為專用寸帶，不可使用繃帶。妥善固定呼吸機管道，隨時調(diào)整呼吸機支架，搬運病人時應注意先脫機后搬運使氣管套管僅受最小牽拉，防止管道扭曲或牽拉致氣管套管滑脫。
4）神志清或煩躁者，尤其是小兒，應有效約束雙上肢，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑。統(tǒng)計證明，適量鎮(zhèn)靜能明顯減少非計劃性拔管的幾率 ［3］。
2.4氣道大出血引起窒息
2.4.1原因及緊急處理
氣切后大出血多為繼發(fā)性的，其原因可能是:氣囊壓力過大，使受壓組織壞死、出血;切口感染使周圍組織甚至血管發(fā)生糜爛、出血;切口過低造成無名動脈暴露與損傷，多發(fā)生在氣切24～48h后;套管選用不合適或旋轉造成氣管壁損傷;不正確的吸痰造成氣道粘膜損傷。遇到氣道大出血時，立即拔除氣切導管，緊急置入氣管插管以保持氣道暢通。氣道粘膜血管破裂出血可用去甲腎上腺素加生理鹽水行氣道滴入。無名動脈損傷出血應立即手術修補。
2.4.2預防措施
大量氣道出血止血困難，應積極預防。
1）術前根據(jù)病人年齡、胖瘦等個體差異選擇合適的氣管套管，最好能備兩套以供更換。煩躁病人應給予適當鎮(zhèn)靜。
2）正確吸痰，防止氣道粘膜損傷。
3）長期機械通氣者，應選用高容量低壓型氣囊式導管，氣囊壓力不可超過15mmHg或25cmH 2 O，氣囊充氣以最小不漏氣為宜。使用最小漏氣技術、低壓氣囊后，氣囊可保持持續(xù)充氣，不必定時放松氣囊。
4）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，換藥每日至少2次，有出血或污染時隨時更換。若切口感染應增加換藥次數(shù)，根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。
2.5氣囊滑脫而嵌頓導管遠端開口
氣囊滑脫僅見于使用金屬套管進行機械通氣者，因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處而阻塞氣道。病人表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，更換內(nèi)套管后呼吸困難無改善，而氣囊放氣后呼吸困難反而緩解。發(fā)生氣囊嵌頓時應立即將氣囊放氣，增大吸氣壓、吸氧濃度及潮氣量，并配合醫(yī)生更換氣管套管。使用前必須檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫。
2.6氣管塌陷
本組1例因是食道癌術后患者，分析可能是食道癌復發(fā)壓迫氣道時間過長，造成氣管軟化塌陷而影響呼吸，立即換入7號氣管插管，病人呼吸困難迅速改善（氣管套管內(nèi)徑10mm，長度僅80mm，其支撐范圍有限，不能通過被壓迫段氣道，而氣管插管長度足以通過，從而緩解氣道梗阻）。
3體會
ICU危重癥病人云集，人工氣道的通暢與否將直接威脅病人的生命安全。氣管切開并發(fā)氣道阻塞最常見于內(nèi)套管阻塞和導管脫出或旋轉，由此可見，正確吸痰和妥善固定導管無疑是氣切病人護理的重點和核心所在。對開放人工氣道的病人，護士應加強巡視，善于分析與思考，能積極有效的預防、處理氣道梗阻，對提高危重癥病人的搶救成功率將起到事半功倍的效果。
參考文獻
［1］潘亞菊.氣管切開兩種氣道濕化方法的實驗比較.中華護理雜志,2006.
【關鍵詞】 危重患者 強化胰島素治療 低血糖 護理
icu危重病人由于急性應激反應，胰島素抵抗等作用，在即使無糖尿病史的情況下也常伴有高血糖，而嚴重的高血糖將導致許多嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，故應對危重病人進行嚴格的血糖控制。強化胰島素治療是指靜脈應用胰島素控制血糖在正常范圍，與常規(guī)胰島素治療相比較，更加主張早期、嚴格控制血糖，目標是用外源胰島素維持全天血糖接近正常水平〔1〕。強化治療方法可以較好的控制血糖，減少并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和感染率〔2〕。但強化血糖控制可能會導致嚴重的低血糖，后者本身亦可導致嚴重的不良后果〔3〕。因此醫(yī)護人員應加強對患者的血糖監(jiān)測、了解低血糖的危害及干預措施。為降低強化胰島素治療發(fā)生低血糖的發(fā)生率，我科自2008年3月至2010年3月收治的進行強化胰島素治療的病例共180例，發(fā)生低血糖的病例為16例，現(xiàn)將其護理體會報告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 本組病例男126例，女54例，年齡46～78歲；重度腦外傷11例，顱腦外科術后25例，開胸術后肺部感染61例，慢性肺疾病18例，肝硬化消化道出血10例，各種腫瘤晚期病人55例；180例患者中有糖尿病史的病例為28例，應激性高血糖病例為152例。16例發(fā)生低血糖的患者中，重度腦外傷2例，顱腦外科術后2例，開胸術后肺部感染4例，各種腫瘤晚期病人8例。
1.2監(jiān)測方法 選用強生血糖儀及配套試紙動態(tài)監(jiān)測患者的床旁血糖，一般選取手指末梢取血，試紙滴血時注意一次性滴血，防止反復擠壓組織。
1.3治療方法 對連續(xù)兩次隨機血糖大于11mmol／l的病人〔4〕開始強化胰島素治療，以1 u/ml的胰島素加生理鹽水持續(xù)靜脈泵入，血糖控制目標值為7.0 mmol／l～10.0，低于7.0mmol／l停止泵入，高于10.0mmol／l繼續(xù)泵入。開始強化胰島素治療后每1～2小時監(jiān)測血糖一次，如果血糖連續(xù)8小時穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，改為每4～6小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定撤去強化胰島素治療后繼續(xù)監(jiān)測血糖2～3天，每天兩次，至血糖完全正常。血糖2.8mmol／l-3.9mmol／l為輕度低血糖，低于2.8mmol／l為重度低血糖反應。
1.3結果 發(fā)生低血糖的病例為16例，但均為輕度低血糖，經(jīng)過靜脈輸注葡萄糖注射液后血糖值很快（30分鐘內(nèi)）恢復正常，未給患者帶來嚴重后果。
2 icu患者發(fā)生低血糖的危險因素
在icu，胰島素絕對或相對過剩、攝入碳水化合物不足、危重病情使內(nèi)生葡萄糖減少而糖利用增加，這些均是患者發(fā)生低血糖的原因。嚴重的低血糖(小于2.8mmol／l)或長期低血糖將導致患者昏迷、大腦不可逆損傷或者發(fā)生心律失?！?〕。在重癥患者及icu中，患者多行有創(chuàng)通氣及鎮(zhèn)靜藥物的使用或伴意識障礙，無法用言語或表情向醫(yī)護人員表達低血糖癥狀，因此對于這些患者更應注意避免低血糖的發(fā)生。臨床表現(xiàn)與血糖下降的速度、程度及個體對低血糖的敏感性差異有關，分為兩種：①以交感神經(jīng)興奮增高為主的臨床表現(xiàn)：常出現(xiàn)在血糖下降速度較快，但程度不是太嚴重的患者。常見心悸、出冷汗、饑餓感、全身無力、手足顫抖、面色蒼白、心動過速、血壓升高等。②以腦功能障礙為主的臨床表現(xiàn)：常見于血糖下降速度緩慢，但程度較為嚴重，或年齡較大，病程長伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者。由于大腦受累部位從腦皮質(zhì)開始，依次波及間腦、中腦、橋腦、延髓。病人可先表現(xiàn)為頭昏、頭痛、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、思維和語言遲鈍；當?shù)脱沁M一步發(fā)展時可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、行為異常、動作幼稚等神經(jīng)精神等表現(xiàn)；當嚴重的低血糖持續(xù)時間繼續(xù)延長，可出現(xiàn)神志不清、肌肉震顫、癲癇樣抽搐、偏癱及病理反射；最后出現(xiàn)深昏迷、肌張力低下、體溫下降、瞳孔光反射消失等表現(xiàn)，甚至導致死亡。臨床上以上兩種表現(xiàn)可同時或先后存在，不易分辨〔5〕。
3 觀察及護理
3.1在應用胰島素的同時，應注意輸注糖和營養(yǎng)，以減少低血糖的危險。護理人員應熟悉各類低血糖反應的不同臨床表現(xiàn)，加強病房巡視，提高早期識別能力。特別是對意識障礙或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人應加強觀察，對此類病人的突然大汗，心動過速、血壓升高等癥狀要加以警惕。
3.2嚴格掌握血糖監(jiān)測的時間與執(zhí)行規(guī)范的操作規(guī)程，不可延遲測量。注意試紙編號和血糖儀的匹配，正確采集標本。根據(jù)血糖及時調(diào)整胰島素靜脈泵入的量，使血糖值平穩(wěn)的下降，警惕血糖值下降過快。當患者出現(xiàn)疑是低血糖的癥狀時應立即加測血糖，以及早發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生。另外血糖值與靜脈輸注糖水、藥物和腸內(nèi)外營養(yǎng)密切相關〔6〕，開始和結束這些治療時要注意血糖值的波動，及時調(diào)整胰島素的用量。當患者飲食改變或者應用影響糖代謝的藥物時, 特別是飲食中斷、使用β受體阻滯劑(降低血糖) , 或皮質(zhì)類固醇、鋰鹽、硝苯地平(升高血糖) 時, 必須嚴密監(jiān)測血糖。
3.3當患者血糖低于3.9mmol／l時，立即更換血糖儀復測一次，確定為低血糖后應立即停用胰島素，予50%葡萄糖靜脈推注或10%葡萄糖靜脈滴注，30min后復測血糖，如未恢復正常可重復使用，之后每30min至1小時測量血糖，直至血糖值穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)。
3.4 使用固定血糖儀以保證數(shù)據(jù)的準確性，定時校正血糖儀，每次更換試紙都要重新校正血糖儀。使用中注意正確的操作規(guī)范，做好血糖儀的保養(yǎng)和維護。對于血糖值太高或太低而血糖儀不顯示的情況應立即抽靜脈血送檢驗科復查。
4 小結
高血糖是icu危重患者的常見問題，研究表明，這種應激性高血糖可產(chǎn)生有害的病理生理效應，如加重原有疾病的病理性效應，影響或延緩康復，誘發(fā)多種并發(fā)癥，如嚴重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。危重患者血糖變化能體現(xiàn)應激反應的強弱，血糖持續(xù)高水平與危重病情呈正相關。因此，正確診斷和處理icu危重癥患者的高血糖，對于提高icu危重癥患者的搶救成功率甚或生存率具有重要的意義〔3〕。強化胰島素治療能有效的控制icu危重患者的高血糖，使血糖處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。強化胰島素治療方案胰島素的用量比傳統(tǒng)治療的胰島素用量要大，潛在的低血糖反應的風險也在增加，對血糖監(jiān)測的不及時將導致低血糖發(fā)生，而低血糖對腦、腎等重要器官功能的損害是很嚴重的〔7〕。研究人員認為，由于低血糖的危險因素與死亡的危險因素是一致的，不能排除低血糖可以抵消強化胰島素治療的益處〔2〕。因此如果需要實施強化胰島素治療，需要良好的血糖監(jiān)測和護理。密集的血糖監(jiān)測可以有效地防止低血糖的發(fā)生，但同時也給危重患者增加了因檢查而帶來的痛苦。在有條件和危重病人能夠耐受的情況下，筆者推薦每2h監(jiān)測血糖1次，可以有效地減少低血糖的發(fā)生。如果患者發(fā)生低血糖，應立即停用胰島素，并采取有效措施使患者的血糖恢復正常。
參 考 文 獻
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〔3〕郭亞麗，郭敏. 強化胰島素治療對icu患者低血糖發(fā)生的影響研究進展〔j〕.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（24）：2461-2462.
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