發(fā)布時(shí)間：2022-12-21 20:13:06
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的icu實(shí)習(xí)護(hù)士總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：icu；護(hù)理實(shí)習(xí)生；帶教
臨床帶教是護(hù)理教育的重要組成部分，是培養(yǎng)護(hù)理人才的關(guān)鍵階段，臨床教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響所培養(yǎng)護(hù)理人員的素質(zhì)高低[1]。對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生來(lái)說(shuō)，陌生的環(huán)境，尤其是集中了各種病情多變的急性危重患者，集中了眾多的先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器，急救設(shè)備和生命支持裝置的ICU病房，常會(huì)使他們?cè)诔醯綍r(shí)感到恐懼，不知所措。因此，如何使護(hù)生盡快消除恐懼，盡快進(jìn)入工作，了解ICU患者的特點(diǎn)，使進(jìn)入ICU的護(hù)生學(xué)到?？浦R(shí)，危重癥患者的觀察及搶救配合能力，將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，較好地完成臨床護(hù)理實(shí)習(xí)，成了帶教老師探討的問(wèn)題。筆者將多年的帶教體會(huì)總結(jié)如下。
1注重帶教老師的選擇
帶教老師是護(hù)生的一面鏡子，帶教老師的一言一行所表現(xiàn)的知識(shí)水平、專業(yè)素質(zhì)直接影響著護(hù)生的身心發(fā)展和教學(xué)效果，老師臨床帶教能力及質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響護(hù)生的工作能力、學(xué)習(xí)態(tài)度和成績(jī)，因而選擇帶教老師是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。帶教老師應(yīng)選擇大專以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱或>5年工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，責(zé)任心強(qiáng)，慎獨(dú)精神強(qiáng)，理論知識(shí)扎實(shí)，技術(shù)操作正規(guī)、熟練的老師進(jìn)行帶教。
2了解實(shí)習(xí)護(hù)生存在的主要問(wèn)題
職業(yè)素養(yǎng)欠佳，理論知識(shí)不扎實(shí)，重技術(shù)操作、輕生活護(hù)理，缺乏與患者溝通交流的技巧，法律意識(shí)淡薄，專業(yè)思想不穩(wěn)定[2]。
3入科教育
護(hù)生進(jìn)入ICU后，必須做好入科教育，針對(duì)護(hù)生存在的主要問(wèn)題進(jìn)行教育，由護(hù)士長(zhǎng)或帶教組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。首先要進(jìn)行愛(ài)崗教育，引導(dǎo)護(hù)生深刻了解護(hù)理專業(yè)的現(xiàn)狀，發(fā)展前景以及在社會(huì)生活、臨床醫(yī)療中的重要地位，教育護(hù)生學(xué)習(xí)醫(yī)院文化、護(hù)理理念，充分理解醫(yī)院"厚德、精醫(yī)、圖強(qiáng)"的院訓(xùn)。學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度， 強(qiáng)調(diào)勞動(dòng)紀(jì)律及職業(yè)道德規(guī)范，由于ICU排班彈性空間大，隨時(shí)有可能調(diào)整，因而要求護(hù)生遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不能隨便脫崗、換崗。讓護(hù)生了解并熟悉病房環(huán)境及布局特點(diǎn)，物品放置，常用搶救儀器的使用，使護(hù)生充分認(rèn)識(shí)到ICU不同于其他科室，消除對(duì)ICU封閉式管理的恐懼；介紹ICU患者的特點(diǎn)與需求，不能重技術(shù)操作、輕生活護(hù)理，要自覺(jué)為患者提供生活服務(wù)，要有刻苦耐勞的精神；向護(hù)生詳細(xì)介紹在本科實(shí)習(xí)期間每周的具體安排：操作示范、?？浦v課、教學(xué)查房的時(shí)間及內(nèi)容、各實(shí)習(xí)角色的目標(biāo)及內(nèi)容，出科考核的方法，使護(hù)生明確在本科要求掌握的知識(shí)及技能。要求每位護(hù)生自備實(shí)習(xí)筆記本，主要記錄每天的實(shí)習(xí)重點(diǎn)，學(xué)到的理論知識(shí)和護(hù)理技能，總結(jié)每周的收獲，包括對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，對(duì)帶教的要求及評(píng)價(jià)，以促進(jìn)帶教方法的改進(jìn)，提高帶教效果。
4具體帶教方法
4.1采取"一對(duì)一"的帶教方式 護(hù)生在ICU實(shí)習(xí)期常為4 w，第1 w老師以教為主，護(hù)生以學(xué)為主。首先帶學(xué)生熟悉ICU的環(huán)境及物品放置，使護(hù)生能準(zhǔn)確無(wú)誤地拿取物品，尤其是搶救時(shí)能爭(zhēng)取時(shí)間；老師給護(hù)生詳細(xì)講解各班的工作職責(zé)，監(jiān)護(hù)儀器的觀察、使用，各種常見(jiàn)病的護(hù)理常規(guī)，各種醫(yī)囑的處理、病情觀察及異常情況的匯報(bào)、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，交接班的內(nèi)容等，為接下來(lái)獨(dú)立工作做好理論與實(shí)踐的準(zhǔn)備。第2 w，老師以看為主，護(hù)生以動(dòng)手操作為主，老師主要觀察護(hù)生的工作流程和執(zhí)行的醫(yī)囑是否正確，在護(hù)生執(zhí)行前老師必須給予核對(duì)與指導(dǎo)，正確無(wú)誤方可執(zhí)行，指導(dǎo)護(hù)生書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。第3～4 w主要是對(duì)第2 w班工作流程和各班職責(zé)以及專業(yè)知識(shí)的加強(qiáng)與鞏固， 老師需要做到放手不放眼，后2w主要是培養(yǎng)護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。
4.2培養(yǎng)護(hù)生與患者溝通及獨(dú)立解決問(wèn)題的能力 帶教老師以身作則，教會(huì)護(hù)生如何與患者溝通，收集資料、健康教育等；指導(dǎo)護(hù)生多翻閱病歷、跟隨醫(yī)生查房（跟隨醫(yī)生查房是理論與實(shí)踐相結(jié)合的有效方法 ，能夠提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)），了解患者的病情特點(diǎn)、治療方法，根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題給予相應(yīng)的護(hù)理方法；避免填鴨式教育，指導(dǎo)護(hù)生多看、多學(xué)、多問(wèn)，以促進(jìn)護(hù)生思考，將理論知識(shí)靈活運(yùn)用到實(shí)踐中。
4.3正確培養(yǎng)護(hù)生的操作能力 技術(shù)操作常貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐，使護(hù)生所學(xué)理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中鞏固。因而帶教老師必須認(rèn)真帶教，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行帶教，使護(hù)生養(yǎng)成規(guī)范操作的習(xí)慣。帶教老師在進(jìn)行每項(xiàng)操作時(shí)邊示范邊講解，對(duì)操作的重點(diǎn)、難點(diǎn)、易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)加以強(qiáng)調(diào)，適時(shí)提出問(wèn)題，以促進(jìn)護(hù)生思考，使理論知識(shí)更加牢固。ICU集中了眾多的先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器，急救設(shè)備和生命支持裝置，帶教老師要正確教導(dǎo)護(hù)生使用各種儀器，搶救操作流程，應(yīng)急措施，培養(yǎng)護(hù)生應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。
4.4改革臨床帶教方法 帶教老師要多與護(hù)生交談，減少實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)ICU的神秘感和恐懼感， 讓他們盡快熟悉ICU環(huán)境， 使她們能夠很快地進(jìn)入角色教師在教學(xué)中對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)應(yīng)做到多表?yè)P(yáng)少批評(píng)，要善于捕捉學(xué)生的閃光點(diǎn)，即使一句不經(jīng)意的贊語(yǔ)對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)也是一種激勵(lì)、一種鞭策。老師在帶教中還要想方設(shè)法地為不同層次的學(xué)生創(chuàng)造成功的機(jī)會(huì)，使學(xué)生體驗(yàn)到成功的喜悅，以此來(lái)提高學(xué)生的自信心，強(qiáng)化學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，使他們?nèi)计鹱孕诺幕鹧?，滿腔熱情地投入到工作中。教學(xué)過(guò)程中帶教老師應(yīng)采用啟發(fā)式教學(xué)方法，對(duì)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)、設(shè)疑，啟發(fā)護(hù)生積極思考，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣[3]；也可實(shí)行互動(dòng)型教學(xué)方式，互問(wèn)互答，使師生的思維活躍，對(duì)護(hù)生提出的要求和建議給予支持，鼓勵(lì)護(hù)生充分發(fā)表自己的見(jiàn)解，并及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，以達(dá)到最佳的帶教效果。
4.5傳承ICU護(hù)士須具備的素質(zhì) ICU護(hù)士必須具備以下素質(zhì)：以人為本、主動(dòng)精神、無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，正慎獨(dú)（指醫(yī)務(wù)工作者在沒(méi)有任何外界監(jiān)督的情況下，仍能堅(jiān)持醫(yī)德信仰，遵守醫(yī)德原則和規(guī)范，保持高尚的情操）、懂得換位思考。ICU病房是封閉式管理，不設(shè)家屬陪護(hù)，收治的是急危重癥患者，除了必須的觀察、治療外，大多數(shù)是以基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理為主，任務(wù)繁雜，又苦又累，必須具備高素質(zhì)護(hù)士才能勝任。由于現(xiàn)代護(hù)生多為90后的獨(dú)生子女，自我意識(shí)較強(qiáng)，索取多于付出，不能任勞任怨、刻苦耐勞，因而帶教老師要通過(guò)各種途徑正面引導(dǎo)護(hù)生，以護(hù)理理念（溫馨服務(wù)、關(guān)愛(ài)患者、工作精細(xì)、護(hù)理專業(yè)）為宗旨，嚴(yán)于律紀(jì)，以身作則、言傳身教，讓護(hù)生耳濡目染，傳承ICU護(hù)士須具備的素質(zhì)，以提高護(hù)生的自身素質(zhì)。
4.6重視出科考核 護(hù)生出科前要進(jìn)行理論及操作考核，由帶教組長(zhǎng)集中進(jìn)行考核，可使護(hù)生認(rèn)真對(duì)待，若為帶教老師單獨(dú)考核，則護(hù)生易出現(xiàn)不認(rèn)真的情況，得過(guò)且過(guò)，所學(xué)知識(shí)不牢固。出科前帶教老師根據(jù)護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、基本知識(shí)及技能掌握情況、溝通能力、應(yīng)急能力、書(shū)寫(xiě)記錄能力、行為素質(zhì)等方面為護(hù)生進(jìn)行綜合評(píng)分，指出護(hù)生存在的問(wèn)題，使護(hù)生明確今后努力的方向。 5結(jié)論
通過(guò)我院ICU?？婆嘤?xùn)，臨床護(hù)生的理論應(yīng)用能力、實(shí)際動(dòng)手能力、環(huán)境適應(yīng)能力、交流溝通能力、心理承受能力均得到提高，逐漸成長(zhǎng)為業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、技術(shù)全面、合格的臨床護(hù)士。
參考文獻(xiàn)：
[1]盧昌碧.提高綜合性ICU護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教質(zhì)量方法探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（10）：98.
外科醫(yī)生實(shí)習(xí)工作總結(jié)1
在本科室實(shí)習(xí)期間，我能嚴(yán)格遵守科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到，不早退。對(duì)于各項(xiàng)操作能獨(dú)立的完成。在這個(gè)科室實(shí)習(xí)期間我上過(guò)夜班。我清楚的知道夜班的責(zé)任，也知道上夜班的辛苦。上夜班雖然沒(méi)做什么，但是人還是會(huì)覺(jué)得累。外科手術(shù)病人相對(duì)較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。
術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、切口觀察、協(xié)助咳嗽排痰、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。
在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。有時(shí)間還要宣教病人的家屬如何照顧病人對(duì)于術(shù)后的病人要時(shí)刻觀察他的生命體征。每天我們都要不停的在各個(gè)病房中穿梭，以便了解病人的病情變化，早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早解決。。
在實(shí)習(xí)過(guò)程中'我嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度'認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)團(tuán)結(jié)同學(xué)'關(guān)心病人'不遲到'不早退'踏實(shí)工作'努力做到護(hù)理工作規(guī)范化'技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化'基礎(chǔ)護(hù)理靈活化'愛(ài)心活動(dòng)經(jīng)常化'將理論與實(shí)踐相結(jié)合'并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃'有重點(diǎn)'護(hù)理工作有措施'有記錄'實(shí)習(xí)期間'始終以愛(ài)心'細(xì)心'耐心為基本'努力做到眼勤'手勤'腳勤'嘴勤'想病人之所想'急病人之所急'全心全意為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)'樹(shù)立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
通過(guò)6周的實(shí)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平都有所提高，在今后的工作中，我將繼續(xù)努力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。我希望在以后得學(xué)習(xí)期間不斷得充實(shí)自己，成為一名合格的護(hù)理工作者。
外科醫(yī)生實(shí)習(xí)工作總結(jié)2
實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺乏的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床教訓(xùn)上非常欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其余的醫(yī)師、護(hù)士和患者自己都是值得求教的老師。因而，我保持謙遜、當(dāng)真的學(xué)習(xí)立場(chǎng)，踴躍加入病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、探討等運(yùn)動(dòng)，從最根本的查體、病程記載做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶老師向我講授icu內(nèi)治理軌制和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特殊部署專科疾病常識(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的先容，使我對(duì)胸心外科疾病有必定的意識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基本護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教導(dǎo)、心理護(hù)理和生涯護(hù)理。
首先使我了解中央靜脈測(cè)壓的`意義和主要性，它是直接反映左心功效和權(quán)衡血容量的客觀尺度，領(lǐng)導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中央靜脈測(cè)壓值的因素：
①零點(diǎn)的測(cè)定；
②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋火線的第四肋；
③病人必須在寧?kù)o下測(cè)壓；
④測(cè)壓管必須堅(jiān)持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房；
⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。統(tǒng)一時(shí)光由老師和我分辨測(cè)壓，對(duì)照我丈量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，防止從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保存道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的練習(xí)有所放松，在胸心外科尤其如斯。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全體放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的重要目的，手術(shù)后的病理生理睬產(chǎn)生很大轉(zhuǎn)變，我必須全面正確的綜合病史、體征、病情水平、手術(shù)方法等多方面斟酌，方能精確掌握關(guān)鍵所在，看清實(shí)質(zhì)，懂得手術(shù)對(duì)患者的影響，制訂準(zhǔn)確的處置辦法。使其知其然更知其所以然，方能逐漸提高其臨床工作中剖析問(wèn)題、解決問(wèn)題的才能。
通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基礎(chǔ)掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床運(yùn)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)破實(shí)現(xiàn)核心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記載單的書(shū)寫(xiě)，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)實(shí)踐和操作技能測(cè)驗(yàn)。
跟著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，進(jìn)步電子儀器在臨床的廣泛利用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，豈但要有高度的義務(wù)感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技巧。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)跟業(yè)務(wù)程度有所進(jìn)步。實(shí)習(xí)進(jìn)程中，我懂得操作的目標(biāo)、意思，操作留神事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)钠取π?，其次才曉得有的操作必需親自休會(huì)，能力把握技巧，純熟控制方式和技能后才干在病人身長(zhǎng)進(jìn)行操作。
在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以捕風(fēng)捉影的觀點(diǎn)，嚴(yán)厲請(qǐng)求自己，從一點(diǎn)一滴做起，由于這是對(duì)患者、對(duì)本人、對(duì)社會(huì)、對(duì)迷信負(fù)責(zé)。
外科醫(yī)生實(shí)習(xí)工作總結(jié)3
很早以前，在我還沒(méi)有走上護(hù)理這條路之時(shí)，看過(guò)一部電視劇《心術(shù)》，該電視劇大背景就是神經(jīng)外科展開(kāi)的，所以最開(kāi)始實(shí)習(xí)的科室就是神外，我感覺(jué)榮幸之至。
剛來(lái)到實(shí)習(xí)科室對(duì)于我們這些沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)只有理論知識(shí)的人措手不及；還好有護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師的耐心指導(dǎo)，幫助我們撥開(kāi)云霧，牽著我們走入臨床工作。第一天實(shí)習(xí)時(shí)什么都不敢，但是又懷著期待和激動(dòng)，陳雪老師一開(kāi)始并沒(méi)有讓作治療，她叮囑我先仔細(xì)看她的每一個(gè)動(dòng)作并隨時(shí)抽問(wèn)我理論知識(shí)，在保證親自示范過(guò)幾遍后，讓我在她的指導(dǎo)下開(kāi)始操作；當(dāng)然我并不是一個(gè)很聰明的學(xué)生，但幸運(yùn)的是我遇到一個(gè)很用心的老師，在出現(xiàn)錯(cuò)誤的情況下老師會(huì)批評(píng)我讓我自己總結(jié)，在努力進(jìn)步后老師也會(huì)給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，認(rèn)可自己，讓自己在短短幾周內(nèi)找到前進(jìn)的方向與堅(jiān)持的目標(biāo)。
在2周的實(shí)習(xí)中，我已經(jīng)清晰明確的知道不同班每個(gè)時(shí)段該做好什么操作，該做好什么治療，當(dāng)然這跟老師的規(guī)范教學(xué)和經(jīng)驗(yàn)教學(xué)有密不可分的聯(lián)系，所以每天的我都收獲滿滿。
臨床不像大學(xué)的校園，在學(xué)校老師的中心是我們莘莘學(xué)子，在醫(yī)院醫(yī)護(hù)的中心是臨床病人；在學(xué)校操作面對(duì)的是模型與書(shū)本，在醫(yī)院面對(duì)的是鮮活的生命。在神外的第一周就經(jīng)歷了病人的離逝，來(lái)不及去思考，來(lái)不及去傷感，我們還要護(hù)理好其他的患者，我們還要繼續(xù)護(hù)理的職責(zé)。
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素：
①零點(diǎn)的測(cè)定；
②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋；
③病人必須在安靜下測(cè)壓；
④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房；
⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，思想?yún)R報(bào)專題并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對(duì)護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對(duì)臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過(guò)程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π?，其次才知道有的操作必須親身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。
【關(guān)鍵詞】ICU;護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理
風(fēng)險(xiǎn)管理通過(guò)分析醫(yī)療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，繼而尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，最終減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟。ICU多為危重或大手術(shù)后患者，病情危重，變化快，自理能力差，屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室。因此，在ICU科實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要。
1 ICU護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)
1.1 護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn)
科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)滯后，護(hù)士缺少常規(guī)化、系統(tǒng)化的崗前和在崗培訓(xùn)；護(hù)理人員應(yīng)急處理能力低；急救儀器的操作不熟練、儀器保養(yǎng)維修不善；搶救藥物不熟悉；護(hù)理記錄不及時(shí)、不仔細(xì)；各種管道處置不合理；新藥的不斷出現(xiàn)；危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)；搶救物資設(shè)施管理不善，神志不清時(shí)意外墜床；特殊的外出檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)心跳、呼吸的停止；搶救、躁動(dòng)給予約束帶固定或是被動(dòng)形成的壓瘡；院內(nèi)感染；護(hù)患溝通不當(dāng)?shù)炔话踩蛩厥棺o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)加大。
1.2 信任危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)、社會(huì)輿論與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性宣傳不夠，也有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中發(fā)生的個(gè)別不良事件影響了部分人的心理，使他們?cè)诳床?、治療中?duì)醫(yī)護(hù)人員持有懷疑態(tài)度，不信任護(hù)理人員，個(gè)別人甚至故意制造糾紛，想索取巨額賠償金。
1.3 醫(yī)患溝通不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)
患者的病情特殊性（患者由于意識(shí)不清或人工氣道的建立），喪失了語(yǔ)言表達(dá)能力，增加醫(yī)護(hù)溝通的難度；護(hù)理人員不注意交談方式泄漏患者病情及隱私，給患者的治療與護(hù)理帶來(lái)負(fù)面影響。
2 ICU護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)管理與對(duì)策
健全和建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)管理制度、責(zé)任心教育、法律法規(guī)，新知識(shí)、新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)。
2.1 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
管理者要有預(yù)警計(jì)劃，在人力安排和醫(yī)護(hù)協(xié)同服務(wù)等方面協(xié)調(diào)管理。發(fā)生缺陷及時(shí)查找原因，落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。對(duì)每月護(hù)理部各科護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題與科內(nèi)自查的問(wèn)題，組織科內(nèi)護(hù)理人員一起討論和調(diào)查分析，確認(rèn)存在問(wèn)題，做到全員參與，進(jìn)行歸納總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，集體制定防范措施。
2.2 注重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的環(huán)節(jié)管理
如轉(zhuǎn)運(yùn)前必須再次評(píng)估患者的病情、生命體征，并及時(shí)匯報(bào)、記錄；需通知所到科室及時(shí)接待；轉(zhuǎn)運(yùn)中的機(jī)械、物品必須備齊備足；電梯等后勤
保障應(yīng)準(zhǔn)備到位；防范轉(zhuǎn)運(yùn)途中有可能發(fā)生的意外，如管道扭曲、移位等。這些細(xì)小的環(huán)節(jié)稍一疏忽，就有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，使護(hù)士成為責(zé)任人。
2.3 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理
對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力較差的護(hù)士、新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士等高危人群尤其要加強(qiáng)檢查、督促、指導(dǎo)。對(duì)潛在和存在的安全隱患及時(shí)快速制定簡(jiǎn)易操作的措施，防止風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，檢查下級(jí)護(hù)士對(duì)科內(nèi)制定的制度措施落實(shí)執(zhí)行情況。同時(shí)利用晨間大交班的時(shí)間，了解各危重患者的病情，對(duì)潛在和存在的安全隱患及時(shí)指出并提出防范措施。
2.4 講究科學(xué)溝通，創(chuàng)造和諧的護(hù)患關(guān)系
ICU病房是危重患者搶救與治療監(jiān)護(hù)的封閉式病房，無(wú)家屬陪護(hù)，患者家屬難免會(huì)擔(dān)心患者是否會(huì)得到及時(shí)的救治和全面而細(xì)致的護(hù)理，在患者入住ICU時(shí)，應(yīng)詳細(xì)向清醒患者、家屬介紹病房的環(huán)境特點(diǎn)及管理制度。重視家屬探視機(jī)會(huì)，利用此時(shí)間與患者及家屬進(jìn)行交流溝通，由于ICU患者病情重、變化快、有時(shí)根據(jù)患者病情的需要，必須使用藥物鎮(zhèn)靜或者約束帶約束。家屬會(huì)不理解我們的做法，往往會(huì)提出異議，這就需要做好溝通工作，取得理解與配合。
3 效果評(píng)價(jià)
我科自對(duì)ICU常見(jiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則以來(lái)，取得病員和護(hù)士互利的效果。各級(jí)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有了明顯提高：責(zé)任心加強(qiáng)了，病情觀察到位了，醫(yī)療糾紛發(fā)生率也下降了；護(hù)理人員在進(jìn)行各種有創(chuàng)操作時(shí)均能事先告知家屬或患者該操作的危險(xiǎn)性，并記錄在病歷上；在崗的護(hù)理人員對(duì)ICU儀器操作和檢測(cè)熟練；交接班制度落實(shí)到位?；颊呒凹覍俚臐M意度也提高了。
4 討論
“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)處不在”，我們應(yīng)盡早盡快預(yù)見(jiàn)、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，鑒定、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。完整的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，可以有效避免醫(yī)療事故、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效地降低醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。作為護(hù)理管理者要明確ICU存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，注重強(qiáng)化護(hù)士工作的流程，落實(shí)護(hù)理安全工作，才能保證醫(yī)院護(hù)理工作的安全穩(wěn)定和健康發(fā)展。
工作實(shí)習(xí)自我鑒定：實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段，作為一個(gè)在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請(qǐng)教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動(dòng)，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對(duì)監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來(lái)得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R(shí)講座，即對(duì)胸心外科常見(jiàn)病的介紹，使我對(duì)胸心外科疾病有一定的認(rèn)識(shí)，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對(duì)病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測(cè)壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評(píng)估血容量。影響中心靜脈測(cè)壓值的因素:①零點(diǎn)的測(cè)定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測(cè)壓;④測(cè)壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時(shí)，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時(shí)間由老師和我分別測(cè)壓，對(duì)比我測(cè)量的準(zhǔn)確性。注意無(wú)菌，避免從測(cè)壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對(duì)理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會(huì)發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對(duì)患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
通過(guò)一個(gè)月的實(shí)習(xí)，使我對(duì)胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測(cè)，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過(guò)理論和操作技能考試。
【關(guān)鍵詞】 根因分析法； ICU； 護(hù)理缺陷； 質(zhì)量管理； 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 醫(yī)護(hù)耦合性
中圖分類號(hào) R472.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.048
護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和護(hù)理操作規(guī)程等，造成護(hù)理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，導(dǎo)致患者傷殘等不良后果和糾紛，其直接影響到患者的生命安全[1]。在護(hù)理管理中，如何有效做到質(zhì)量控制，使護(hù)理人員更加深入地了解護(hù)理缺陷的過(guò)程和原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少失誤的發(fā)生，保障患者安全，目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者應(yīng)用到了根因分析法，取得了滿意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一種對(duì)不良事件進(jìn)行科學(xué)分析找出系統(tǒng)的根本原因并加以改正，從而改進(jìn)系統(tǒng)避免類似不良事件再次發(fā)生的回溯性失誤分析工具[4]。為有效提升護(hù)理質(zhì)量，筆者所在醫(yī)院ICU從2015年起采用RCA對(duì)2013、2014年護(hù)理缺陷進(jìn)行回顧性分析，研究分析護(hù)理缺陷的近端原因和根本原因，探討防范管理對(duì)策，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 ICU常見(jiàn)護(hù)理缺陷
2014年第七屆首都急危重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇的《ICU常見(jiàn)致命性護(hù)理缺陷》，囊括了十二大類的共性ICU護(hù)理缺陷。通過(guò)對(duì)2013、2014年筆者所在醫(yī)院ICU的護(hù)理缺陷76例進(jìn)行回顧性分析，按護(hù)理缺陷責(zé)任者相關(guān)影響因素主要有學(xué)歷結(jié)構(gòu)、工作年限及專業(yè)職稱，詳見(jiàn)表1。按護(hù)理缺陷類別大致可分為執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確、管道脫落、基礎(chǔ)護(hù)理不到位、交接不清、病情觀察不及時(shí)、護(hù)理操作不當(dāng)、危重護(hù)理記錄不規(guī)范及崗位職責(zé)履行不全等，詳見(jiàn)表2。
2 ICU護(hù)理缺陷原因分析
排除ICU環(huán)境因素、醫(yī)療費(fèi)用高、家屬期待值過(guò)高；排除護(hù)理專業(yè)人文學(xué)科教育缺乏、護(hù)士法制觀念教育薄弱等因素，基于根因分析法對(duì)ICU護(hù)理缺陷進(jìn)行原因剖析。
2.1 工作壓力大
ICU工作的特殊性給護(hù)理人員造成較大的工作壓力[5]。如表1所示，低學(xué)歷、低年資的初級(jí)職稱護(hù)士造成的護(hù)理缺陷均占較高比例，ICU護(hù)理缺陷主要發(fā)生在兩類護(hù)士中，一是工作態(tài)度不端正、服務(wù)理念不強(qiáng)、注意力不集中、法律意識(shí)淡漠及缺乏慎獨(dú)精神；二是工作時(shí)間短、?？浦R(shí)欠缺、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、儀器設(shè)備及操作技術(shù)不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中國(guó)ICU建設(shè)與發(fā)展綱要》，ICU床位護(hù)士比為1∶（2.5～3）以上，并配備一定的護(hù)理員[6]?；诠P者所在醫(yī)院新ICU投入運(yùn)營(yíng)，床位由2013年前12張?jiān)黾又?2張，護(hù)士卻沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)理缺陷多發(fā)生在夜班、危重患者多、重大搶救及接收新患者且上班護(hù)士相對(duì)不足時(shí)。此外，ICU患者的生活護(hù)理均由護(hù)士承擔(dān)，在人力資源相對(duì)不足時(shí)，往往由于基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位而引發(fā)缺陷，表2顯示基礎(chǔ)護(hù)理類護(hù)理缺陷達(dá)到13.16%，占較高比重。
2.3 護(hù)士專業(yè)素質(zhì)欠缺
ICU新入護(hù)士未經(jīng)系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)，重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)欠缺，易發(fā)生差錯(cuò)事故，表1顯示了工作1～2年的低年資護(hù)士造成的護(hù)理缺陷高達(dá)75%。同時(shí)年輕護(hù)士知識(shí)經(jīng)驗(yàn)缺乏對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題缺乏預(yù)見(jiàn)性，不能及時(shí)有效觀察和發(fā)現(xiàn)發(fā)生的病情變化，及時(shí)做出應(yīng)對(duì)，一定程度上引發(fā)了護(hù)理缺陷，表2顯示病情觀察不及時(shí)護(hù)理缺陷達(dá)到了7.89%。
2.4 醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)
醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，也稱醫(yī)囑相關(guān)性差錯(cuò)，在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是客觀存在的，占各類差錯(cuò)事故總數(shù)的6%～29%[7]。這類差錯(cuò)往往是醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，雖然在工作中護(hù)理人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效規(guī)避一些醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，但在ICU仍有多發(fā)趨勢(shì)，表2顯示執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確護(hù)理缺陷為19.74%，為首要的護(hù)理缺陷。
2.5 護(hù)理管理不善
（1）護(hù)理流程不合理、工作職責(zé)不明確。護(hù)理流程不詳細(xì)或不合理，是出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量缺陷的常見(jiàn)原因[8]，ICU部分護(hù)理流程完全同步于醫(yī)院，缺乏?？铺攸c(diǎn)和實(shí)際操作性。護(hù)士長(zhǎng)分管太多，事無(wú)巨細(xì)，不能合理分工，工作職責(zé)不明確，沒(méi)有充分發(fā)揮專業(yè)組長(zhǎng)和相關(guān)崗位組長(zhǎng)的作用，沒(méi)有很好的將ICU中的?？瀑Y質(zhì)護(hù)士打造成專科護(hù)理質(zhì)量團(tuán)隊(duì)。（2）缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管不到位。護(hù)理工作缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不明確，護(hù)士容易主觀臆想，護(hù)理質(zhì)量無(wú)法保證或制定了標(biāo)準(zhǔn)卻不能定時(shí)定人檢查督促改進(jìn)，沒(méi)有形成長(zhǎng)效機(jī)制落實(shí)下去，同樣的問(wèn)題反復(fù)發(fā)生，缺少執(zhí)行力，在某種程度上也造成了護(hù)理缺陷再發(fā)生。（3）缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。沒(méi)有一個(gè)完善的落到實(shí)處的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)按勞取酬、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，促進(jìn)護(hù)理人員的創(chuàng)造性，體現(xiàn)護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值；沒(méi)有一個(gè)明確的懲罰機(jī)制警醒護(hù)理差錯(cuò)行為及個(gè)人。
3 ICU護(hù)理缺陷防范管理對(duì)策
基于根因分析法，針對(duì)護(hù)理缺陷收集資料，尋找近端原因、挖掘根本原因，分別對(duì)引起護(hù)理缺陷的兩大原因擬定防范管理對(duì)策。
3.1 發(fā)揮護(hù)理缺陷質(zhì)量控制小組作用
在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，ICU由護(hù)士長(zhǎng)和專業(yè)組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)組成質(zhì)控小組，制訂并遵循護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量全面監(jiān)督管理、檢查評(píng)價(jià)，防檢結(jié)合，以防為主，盡量將缺陷消除在事前。每月組織人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析討論，并公布問(wèn)題發(fā)生的原因及處理意見(jiàn)，落實(shí)獎(jiǎng)懲。
3.2 完善護(hù)理工作流程和工作制度
通過(guò)對(duì)護(hù)理管理工作中存在的問(wèn)題分析總結(jié)，結(jié)合工作實(shí)際和特點(diǎn)，不斷修訂完善ICU護(hù)理工作流程和工作制度，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。通過(guò)每月對(duì)查對(duì)制度剖析、查對(duì)行為強(qiáng)化訓(xùn)練等措施，避免護(hù)士憑主觀印象、憑經(jīng)驗(yàn)盲目自信、查對(duì)不認(rèn)真或根本不進(jìn)行查對(duì)等而發(fā)生護(hù)理缺陷。規(guī)范交接班制度，務(wù)必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各種情況，以便患者得到連續(xù)性護(hù)理。
3.3 強(qiáng)化?？浦R(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)
充分發(fā)揮高年資護(hù)士和ICU專科護(hù)士的作用，每月組織開(kāi)展危重癥基礎(chǔ)理論、學(xué)科前沿信息以及新理論新技能的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；定期開(kāi)展業(yè)務(wù)查房及病案討論；定期開(kāi)展讀書(shū)報(bào)告會(huì)；同時(shí)注意跨學(xué)科知識(shí)的培養(yǎng)和ICU護(hù)理亞專業(yè)的培訓(xùn)[9]。
3.4 加強(qiáng)護(hù)理管理
（1）強(qiáng)化崗位職責(zé)管理。完善和強(qiáng)化崗位職責(zé)并定期學(xué)習(xí)，各班各崗位職責(zé)明確，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，養(yǎng)成良好習(xí)慣。實(shí)習(xí)生、規(guī)培護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新入護(hù)士安排責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)熟練、理論扎實(shí)，特別是取得ICU?？谱o(hù)士資格證的護(hù)士帶教，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)授課和操作培訓(xùn)；護(hù)理人員必須通過(guò)ICU相關(guān)培訓(xùn)考核才能獨(dú)立管理危重患者。（2）強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)和薄弱人群的管理。根據(jù)ICU危重患者APACHEⅡ評(píng)分及特殊需求，合理調(diào)配人員和分配工作任務(wù)，在危重患者多、特別是同時(shí)搶救或接收多個(gè)危重患者時(shí)調(diào)派應(yīng)班護(hù)士加班；對(duì)責(zé)任心差、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、溝通能力弱的護(hù)士進(jìn)行個(gè)別誡勉，針對(duì)性培養(yǎng)；對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)水平低、操作不熟練的護(hù)士采取輔助管床的跟班形式。（3）落實(shí)相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度。制定并落實(shí)ICU績(jī)效管理制度，每月根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查情況，對(duì)未發(fā)生差錯(cuò)、無(wú)投訴及患者滿意度高的護(hù)士適當(dāng)提高績(jī)效獎(jiǎng)金比例；對(duì)發(fā)生缺陷者，根據(jù)發(fā)生的類型、產(chǎn)生的后果、造成的影響、責(zé)任者的態(tài)度進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P。（4）重視細(xì)節(jié)服務(wù)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。ICU的性質(zhì)決定了細(xì)節(jié)服務(wù)是影響患者及家屬優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度的重要因素。為此強(qiáng)化6S細(xì)節(jié)管理，不遺漏任何細(xì)節(jié)問(wèn)題，真正做到以患者為中心，時(shí)刻關(guān)注患者的清潔舒適等；另外，注意ICU護(hù)理彈性排班，彈性選擇每天定時(shí)、定班次及定人員，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)規(guī)定實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容，確保做好基礎(chǔ)護(hù)理。（5）鼓勵(lì)差錯(cuò)積極上報(bào)制度。鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)積極上報(bào)，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)采取補(bǔ)救措施，將缺陷引發(fā)的損害降至最小。在大原則不變的前提下，對(duì)及時(shí)補(bǔ)救的一般差錯(cuò)采取“護(hù)理差錯(cuò)無(wú)懲罰報(bào)告制度”，以鼓勵(lì)護(hù)理人員積極上報(bào)、正確面對(duì)、主動(dòng)分析、及時(shí)補(bǔ)救，不斷提升了護(hù)理質(zhì)量。
綜上所述，RCA提供了一個(gè)分析問(wèn)題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問(wèn)題[10]。筆者所在科在護(hù)理缺陷管理中應(yīng)用RCA，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重復(fù)雜、變化迅速等特點(diǎn)，護(hù)理缺陷的情況有可能再次發(fā)生，今后護(hù)理管理中需要進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潛在的根本原因，同時(shí)對(duì)殘存的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。要積極探討，內(nèi)化于心、外化于行，為優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，達(dá)到更高的質(zhì)量目標(biāo)繼續(xù)努力，進(jìn)一步提高ICU護(hù)理缺陷的風(fēng)險(xiǎn)管理。
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關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；ICU術(shù)后患者；轉(zhuǎn)運(yùn)
我院ICU是一個(gè)綜合性的科室，收治各種不同病種的術(shù)后重癥患者，病情穩(wěn)定后，要將這些重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)科室進(jìn)行后期治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)度極高。ICU患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程護(hù)理成了ICU護(hù)理工作的重要組成內(nèi)容，據(jù)報(bào)道，ICU患者與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的并發(fā)癥高達(dá)75%[1]，轉(zhuǎn)運(yùn)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)不當(dāng)，不但影響患者的診治，導(dǎo)致病情加重甚至死亡，還可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。因此優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，樹(shù)立以"患者安全為中心"，轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評(píng)估病情，預(yù)計(jì)途中可能發(fā)生的并發(fā)癥，外出前備齊搶救用物，保持儀器設(shè)備性能良好，才能確保危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，它是一種在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理方法。2013年3月開(kāi)始，本院ICU科室對(duì)危重患者在院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）管理方法的應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且實(shí)施具有針對(duì)性和可操作性的持續(xù)質(zhì)量管理措施，隨機(jī)抽取在此期間來(lái)我院ICU治療轉(zhuǎn)運(yùn)跟蹤病例，其中50例胸部術(shù)后患者、60例腹部術(shù)后患者、40例婦科術(shù)后患者，患者的年齡在40～65歲，男女患者例數(shù)相同。
2查找問(wèn)題及原因分析
實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）方法之前，出現(xiàn)了一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：
2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估不全面 轉(zhuǎn)運(yùn)前未能對(duì)患者病情作全面的評(píng)估，包括意識(shí)、生命體征、出血量、用藥情況、靜脈通路、途中可能出現(xiàn)的潛在性安全隱患等。由于對(duì)術(shù)后患者未進(jìn)行正確評(píng)估，內(nèi)出血估計(jì)不足，未建立2條靜脈通路快速補(bǔ)充血容量，以致在轉(zhuǎn)動(dòng)途中發(fā)生休克現(xiàn)象。
2.2對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性不足 對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的意外未能正確分析評(píng)估，對(duì)科室承運(yùn)能力估計(jì)過(guò)高，因此轉(zhuǎn)運(yùn)工具、備用藥物、搶救儀器設(shè)備、護(hù)送人員等未能作充分的準(zhǔn)備。臨床資料中慢性阻塞性肺氣腫患者轉(zhuǎn)運(yùn)前就存在呼吸困難、血氧飽和度低，患者在沒(méi)有氣管插管和簡(jiǎn)易呼吸皮囊的情況下，送去檢查，以致在返回的途中病情加重導(dǎo)致呼衰和呼吸暫停。
2.3護(hù)送人員搶救能力差，低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足 病情的觀察及應(yīng)急能力差，缺少預(yù)見(jiàn)性思維；因床護(hù)配比不足，有的護(hù)士認(rèn)為其他護(hù)理工作比患者轉(zhuǎn)運(yùn)更重要，因此護(hù)送工作常由實(shí)習(xí)或剛分配的護(hù)士承擔(dān)，有時(shí)甚至讓護(hù)工去轉(zhuǎn)運(yùn)，故一旦在轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)緊急情況，無(wú)法提早發(fā)現(xiàn)及及時(shí)應(yīng)對(duì)。
2.4搶救物品準(zhǔn)備不齊 以前我院轉(zhuǎn)運(yùn)患者選擇氧氣袋供氧，容易引起供給的氧流量不足，難以滿足嚴(yán)重低氧患者的需要，一旦出現(xiàn)意外情況難以應(yīng)對(duì)。
2.5麻醉后危急并發(fā)癥 由于氣管插管拔管后舌或咽部軟組織后墜、急性喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞導(dǎo)致呼吸道梗阻，返回途中容易出現(xiàn)意外。
3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案
3.1成立CQI小組 組織保障是實(shí)現(xiàn)CQI方法的重要保障，為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和計(jì)劃，必須要有組織保證。我院ICU的CQI小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，3個(gè)主管護(hù)士任副組長(zhǎng)，科室14位護(hù)士為組員。小組職責(zé)：收集分析危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及原因，制定并實(shí)施改進(jìn)措施，觀察改進(jìn)效果。
3.2提高護(hù)士的應(yīng)急能力 小組成員根據(jù)本院實(shí)際工作情況，制定轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程，完善轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救措施并組織學(xué)習(xí)。
3.3重視轉(zhuǎn)運(yùn)前患者病情評(píng)估及準(zhǔn)備 正確的綜合評(píng)估病情是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、用藥情況、呼吸道是否通暢、血氧飽和度、有無(wú)影響呼吸和心跳的潛在因素、各類導(dǎo)管固定情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，著重評(píng)估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性、預(yù)見(jiàn)性，掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如氣管插管或放置口咽通氣管及簡(jiǎn)易面罩吸氧、監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路、預(yù)先使用藥物等；與患者家屬進(jìn)行有效溝通，必要時(shí)簽字以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
3.4規(guī)定護(hù)送護(hù)士資質(zhì) 增加護(hù)理人員，提高床護(hù)配比；并且護(hù)理部規(guī)定危重患者的護(hù)送必須由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)承擔(dān)，決不可讓低年資護(hù)士、護(hù)生或護(hù)工去轉(zhuǎn)運(yùn)，途中嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)處理，如有意外情況就近進(jìn)入搶救流程。
3.5完善轉(zhuǎn)運(yùn)患者的設(shè)備配置 要求各護(hù)理單元配備便攜式氧氣瓶，，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中氧氣的供應(yīng)，配備搶救箱；為避免多次搬動(dòng)，使用搶救床轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前，聯(lián)系接受科室，簡(jiǎn)單介紹病情，以便準(zhǔn)備搶救物品和床位或及時(shí)進(jìn)行檢查，減少等待時(shí)間及時(shí)聯(lián)系電梯，做好準(zhǔn)備，避免延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的時(shí)間，增加危險(xiǎn)。
3.6完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程 根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新修訂危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程，本院重新設(shè)計(jì)制訂了危重患者交接單，將轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估內(nèi)容以表格的形式記錄，簡(jiǎn)明扼要。轉(zhuǎn)運(yùn)之前由責(zé)任護(hù)士評(píng)估并填寫(xiě)危重患者交接記錄單，各小組長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)之前檢查落實(shí)情況。接受科室護(hù)士評(píng)估生命體征、血氧飽和度并對(duì)靜脈通路、管道等的核查進(jìn)行記錄和簽名，危重患者交接單放入病歷留檔。
4結(jié)論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)更加關(guān)注質(zhì)量督導(dǎo)的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)在原有的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量管理始終處在一個(gè)良性的循環(huán)軌道中。通過(guò)實(shí)踐顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)中取得了較好的效果。ICU護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)法律觀念，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)?？茖W(xué)習(xí)及科室護(hù)理管理制度的執(zhí)行力，不斷提高急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，避免醫(yī)療糾紛，值得臨床推廣應(yīng)用。
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（1）不定期的對(duì)ICU搶救人員進(jìn)行查崗、考核，進(jìn)而能夠有效掌握崗位工作完成情況和工作人員自身?yè)尵炔僮骷寄芩降氖炀毘潭?；如考核成?jī)較理想，則對(duì)其進(jìn)行表?yè)P(yáng)，如考核結(jié)果不理想，則整頓不達(dá)標(biāo)環(huán)節(jié)，確保搶救過(guò)程程序清晰，職責(zé)分明，提高工作人員的技能水平，促進(jìn)其規(guī)范化和程序化，最終提高搶救工作質(zhì)量；（2）整頓ICU搶救物品，安排專人每日定時(shí)檢查、補(bǔ)充和清點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)搶救物品的定量、定位，防止使用過(guò)期物品。
2常規(guī)范：定期培訓(xùn)
ICU搶救人員，使其勇于發(fā)表意見(jiàn)，經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)，由主要人員做好總結(jié)，促進(jìn)ICU搶救過(guò)程的有效實(shí)施，促進(jìn)ICU搶救朝標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。1．2．4常檢查：工作人員不定時(shí)檢查各個(gè)環(huán)節(jié)，如檢查ICU搶救物資情況、應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況以及工作人員崗位情況等；另外，運(yùn)用模擬考核法定期檢查ICU搶救人員的配合情況，有效解決其中存在的問(wèn)題，并定時(shí)總結(jié)有利的工作經(jīng)驗(yàn)。1．2．5常自律：ICU搶救人員不僅要嚴(yán)格遵循規(guī)章制度和工作流程辦事，而且要養(yǎng)成較好習(xí)慣，上班后和下班前自覺(jué)檢查工作是否做好，如未做好，及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因處理改正。另外，運(yùn)用提問(wèn)、檢查的方式對(duì)工作流程執(zhí)行的科學(xué)性與合理性進(jìn)行了解，進(jìn)而對(duì)不合理的情況進(jìn)行有效規(guī)范、整頓；此外，促進(jìn)ICU搶救流程的合理化、規(guī)范化以及科學(xué)化，在提高ICU工作人員應(yīng)急能力的同時(shí)，進(jìn)一步提高搶救工作質(zhì)量。
3觀察指標(biāo)
對(duì)實(shí)施前、后的儀器完好率、搶救成功率、醫(yī)護(hù)人員滿意度以及患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行觀察。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4結(jié)果
實(shí)施前，儀器完好率為85．2％，搶救成功率為83．5％，醫(yī)護(hù)人員滿意度為80．0％，患者滿意度為80．3％；實(shí)施后，儀器完好率為98．2％，搶救成功率為97．5％，醫(yī)護(hù)人員滿意度為98．7％，患者滿意度為96．5％；實(shí)施后，儀器完好率、搶救成功率、醫(yī)護(hù)人員滿意率以及患者滿意度均高于實(shí)施前（P＜0．05）。
