發(fā)布時(shí)間：2023-05-28 09:40:10
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的呼吸疾病護(hù)理診斷樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
我們通過2005年l~12月對我科收治的臥床鼻飼病人40例，按照護(hù)理程序的方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2005年1~12月收治臥床鼻飼病人40例，其中男24例，女16例，通過護(hù)理干預(yù)，吸入性肺炎發(fā)生率為2.5％。2004年1~12月收治臥床鼻飼病人59例，其中男39例，女20例，發(fā)生率為10％。
吸入性肺炎：實(shí)驗(yàn)組40例，發(fā)生1例（25%），對照組發(fā)生59例，發(fā)生6例（10%）。
護(hù) 理
（1）評估：①采集資料對病人進(jìn)行評估，詳細(xì)詢問病人的起病方式、速度及有無明顯誘因，生命體征，神經(jīng)科查體，呼吸系統(tǒng)方面的評估，注意聽診雙肺呼吸音，了解X線檢查結(jié)果，發(fā)病前有無呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，有無長期吸煙史，有無呼吸功能方面的檢查與測定。②了解護(hù)理對象及其家屬對疾病、健康治療、康復(fù)等方面的知識、態(tài)度及期望值，以及經(jīng)濟(jì)狀況，選擇有效的護(hù)理方法。
（2）提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷是在護(hù)理職能分工范圍內(nèi)，由護(hù)理人員通過對病人進(jìn)行評估而對其現(xiàn)有的或潛在的生理、心理健康問題的判斷。神經(jīng)內(nèi)科患者的護(hù)理診斷側(cè)重于患者的意識、行為、 認(rèn)知、心理等方面，與吸入性肺炎有關(guān)的診斷為：①清理呼吸道無效：與意識障礙、咳嗽反射喪失有關(guān)。②軀體移動障礙：與意識障礙，長期臥床有關(guān)。③ 吞咽困難：與意識障礙有關(guān)。④營養(yǎng)低于機(jī)體代謝需要：與長期鼻飼有關(guān)。
（3）護(hù)理措施：①保持呼吸道通暢：鼻飼前要吸盡氣管內(nèi)痰液及分泌物，防止吸痰嗆咳，憋氣可使腹內(nèi)壓增高引起反流。在鼻飼中和鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起嘔吐。每日霧化吸入有利于痰液的稀釋及吸出。②加強(qiáng)口腔護(hù)理：口咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，口咽部的細(xì)菌極易移行至呼吸道而導(dǎo)致肺部感染，因此要加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2~3次。③臥位：患者的是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵，鼻飼時(shí)應(yīng)采取半坐臥位，借重力可防止反流及誤吸，有利于食物的消化。鼻飼后保持半臥位30~60分鐘60分鐘。鼻飼后30分鐘內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察，若患者出現(xiàn)突然呼吸道分泌物增多，應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸，如出現(xiàn)誤吸應(yīng)盡早處理，以防意外發(fā)生。④掌握鼻飼物的量、速度、溫度：注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml以上，應(yīng)適當(dāng)延長間隔時(shí)間。鼻飼食物的量每餐不易過多，一般在350~400ml為宜。速度不宜過快，一般在15~30分鐘喂究為宜。鼻飼過快可引起大量胃殘留和腸動力低下，胃排空延遲等，均可導(dǎo)致發(fā)生誤吸[2]。溫度40℃左右較合適，以免冷熱刺激而發(fā)生胃痙攣，造成嘔吐。⑤主動、被動活動：長期臥床的老年鼻飼病人要鼓勵和協(xié)助病人及家屬做主動、被動活動，如上下肢活動，翻身、扣背，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)和胃腸道蠕動，促進(jìn)食物的消化和吸收。⑥供給營養(yǎng)及液體：食物的調(diào)配應(yīng)考慮到病人的現(xiàn)有疾病，可給予高熱量，高蛋白飲食，增加復(fù)合維生素B和C的補(bǔ)充，增加液體的補(bǔ)充，每天攝入量應(yīng)達(dá)到300~4000 m1，應(yīng)采取少食多餐制，所選的食物應(yīng)易于進(jìn)食及容易消化。⑦鼻飼管的護(hù)理：每次更換鼻飼管時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾住其尾端向外迅速拔出，以免管內(nèi)殘留液體流入氣道內(nèi)引起誤吸。鼻飼管需固定好防止外脫，每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置是否正確。
討 論
由于老年人呼吸道特點(diǎn)，特別是長期臥床病人呼吸道纖毛活動減少，降低了呼吸道自潔作用，使呼吸道對細(xì)菌等異物的抵抗力和清除能力降低，長期留置鼻飼管咽部受到鼻飼管的刺激，環(huán)狀括約肌。不同程度的損傷及功能障礙，增加了吸入性肺炎的可能[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可增加吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會：支氣管敏感部位的神經(jīng)支配受中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響，反應(yīng)性及敏感性降低，咳嗽能力下降不能有效拔除過多的分泌物而流入肺內(nèi)造成肺部感染。平臥位床頭角度低會增加反流物及分泌物流入呼吸道的機(jī)會。通過我們加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，針對各種易發(fā)因素進(jìn)行具體指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的潛在問題，及時(shí)處理，大大減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，增加了醫(yī)患雙方的了解和信任。
參考文獻(xiàn)
1 陶國樞，等.現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)答疑.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1996.50~51
【文章編號】2095-6851（2014）05-0235
纖維支氣管鏡檢查是一項(xiàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，是70年代應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新的檢查技術(shù)，是將一根裝有纖維內(nèi)鏡的細(xì)長管，插入氣管或支氣管可直接觀察氣管、支氣管及肺部病變情況。并可取出較小的阻塞性組織或小異物，從而協(xié)助疾病的診斷與治療該檢查技術(shù)應(yīng)用后，使肺部疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展。應(yīng)用范圍很廣，雖然操作不大，卻可使許多隱藏在氣管、支氣管及肺內(nèi)深部難以發(fā)現(xiàn)的疾病，在沒有體表創(chuàng)傷的情況下得以診斷及治療， 它是對肺部疾病研究的一次革命，對肺部疾病的診斷和治療起了舉足輕重的作用，使很多疾病明確了病因，也使很多肺部疾病得到了治療?？墒乖S多病人免除開刀手術(shù)之苦。
1氣管鏡檢查的目的
1.1協(xié)助留取標(biāo)本，以明確病因及診斷。
1.2做選擇性支氣管碘油造影能有針對性地、很好地顯示支氣管畸形、擴(kuò)張程度和范圍。
1.3做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準(zhǔn)確性強(qiáng)，成功率高。
1.4用于治療，如痰多無力咳出者，可用于吸痰；還可用于取氣管異物等。
纖支鏡檢查的適應(yīng)癥：
主要用于可疑支氣管腫癌、不明原因的咯血及痰中帶血、不典型肺結(jié)核及性質(zhì)不明的胸部X線異常。操作方便，病人痛苦少，可視范圍大。氣管、主支氣管、葉支氣管、段和亞段支氣管病變均可見到，并可在病變部位取活檢、刷片及照相等，不但可診斷肺癌，對癌前病變也可確定病變性質(zhì)和范圍。細(xì)支氣管診斷檢查是肺癌病人常見的診斷檢查方法，尤其是中央型肺癌。肺癌在纖維支氣管鏡檢查下能見腫瘤直接征象，如見新生物，管壁浸潤者，約占50%-70%。僅見間接征象者，約為25%-35%。檢查者在觀察各個(gè)葉、段支氣管后，要在病變或表現(xiàn)異常部位取活檢和刷檢。若見腫物伴浸潤病變者，活檢陽性率可達(dá)90%以上，刷檢陽性率一般多為70%-80%。呈管壁浸潤型者，刷檢更重要，因刷檢取樣的面積大，易得陽性；兩者結(jié)合可提高診斷陽性率。
2纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥
1.嚴(yán)重心、肺功能不全，呼吸衰竭，心絞痛，嚴(yán)重高血壓及心率紊亂者； 2.嚴(yán)重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭； 3.出凝血機(jī)制障礙者；4.近期有哮喘發(fā)作史，宜待哮喘完全緩解。
5.活動性大咯血者，應(yīng)在咯血停止1周后再行纖維支氣管鏡檢查。
6.主動脈瘤有破裂危險(xiǎn)者；7.精神高度緊張，不能配合者。
8.近期有急性支氣管肺部感染、高熱，纖維支氣管鏡檢查可使炎癥擴(kuò)散，宜在炎癥控制后再進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。
氣管鏡檢查安全，創(chuàng)傷小，大多數(shù)人都能接受，但有時(shí)也可能出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥 ，如藥物過敏、出血、氣胸、呼吸衰竭等并發(fā)癥。做好纖支鏡檢查的相關(guān)護(hù)理尤為重要，故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，盡量避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。
纖維支氣管鏡檢查的術(shù)前護(hù)理
（1）簽署知情同意書，并且有家屬陪同。
（2）術(shù)前4小時(shí)禁食、禁水，備好毛巾，餐巾紙，排好大小便等候
（3） 帶好病歷卡，胸片或CT片，詳細(xì)了解病史及過敏史。[1]
詢問患者病史：不穩(wěn)定的心絞痛、近期發(fā)生的心肌梗死、不能矯正的嚴(yán)重低氧血癥、肺功能嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重心功能不全的患者是纖維支氣管鏡檢查的禁忌對象。此外，有明顯出血傾向、肺動脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌證。精神高度緊張，不能配合者。
詢問有無麻藥過敏史
核對患者姓名、床號和住院號. 評估患者的過敏史和呼吸頻率
用2%利多卡因局部煙霧噴喉做鼻咽部表面麻醉，第一次藥物劑量宜小，觀察5min無不良反應(yīng)，方可繼續(xù)用藥。[2]
（4）有義齒者應(yīng)在術(shù)前取下。
（5）術(shù)前半小時(shí)注射阿托品0.5mg。
（6）做好心理護(hù)理：纖維支氣管鏡檢查是侵入性檢查，會給患者帶來痛苦，患者常產(chǎn)生緊張恐懼心理，因此，護(hù)理人員要給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，以穩(wěn)定其情緒。耐心細(xì)致地向其說明纖維支氣管鏡的有關(guān)知識和注意事項(xiàng)，以取得合作，必要時(shí)給予安定10mg肌注。
（7）準(zhǔn)備好手術(shù)用物和搶救用物。
2術(shù)中護(hù)理
2.1再次核對患者的姓名、床號和住院號。
2.2協(xié)助患者擺好，一般取仰臥位，枕頭墊在患者背部。
2.3予患者吸氧及心電監(jiān)護(hù)，固定好并做好病情觀察，囑咐患者不要講話，注意觀察患者的生命體征。
患者在術(shù)中往往精神緊張，檢查中護(hù)士應(yīng)經(jīng)常給予安慰，使患者全身放松，并隨時(shí)提醒其注意配合，認(rèn)真觀察患者的呼吸、脈搏等變化，及時(shí)消除患者口中的分泌物。操作應(yīng)輕、快、穩(wěn)，避免長時(shí)間持續(xù)負(fù)壓吸引加重缺氧，對老年人及心肺疾病患者，術(shù)中必須吸氧3-5升每分鐘，提高氧分壓，減少心臟并發(fā)癥，應(yīng)準(zhǔn)備好、止血劑、急救藥品，以防萬一，隨時(shí)應(yīng)急。
2.4遵醫(yī)囑予注入藥物（如利多卡因、0.9%生理鹽水、稀釋好的腎上腺素等藥物）。
2.5配合醫(yī)生留取標(biāo)本并做好標(biāo)記（如活檢、灌洗液培養(yǎng)或涂片）
3術(shù)后護(hù)理
3.1標(biāo)本及時(shí)送檢。
3.2病情觀察：術(shù)后觀察患者的生命體征及胸痛、咯血情況。術(shù)中活檢者，應(yīng)加強(qiáng)觀察有無氣胸及活動性出血跡象，并且告知患者及家屬，術(shù)后2小時(shí)后方可飲水，如無嗆咳方可進(jìn)食，應(yīng)進(jìn)食溫涼的軟食。術(shù)后少量咯血是正常現(xiàn)象不用過分緊張讓其咳出，靜臥休息，如出現(xiàn)胸痛劇烈或咯血量較多，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員給予止血藥治療。
檢查結(jié)果分析： 1.粘膜表面充血、水腫、伴膿性分泌物，多為炎癥。2.粘膜表面不光整，有新生物突入腔內(nèi)且有壞死物附著，多見于腫瘤。 3.支氣管管腔變小、狹窄或阻塞，應(yīng)根據(jù)病史考慮異物、炎癥、結(jié)核和腫瘤。4.某葉段支氣管有大量膿性分泌物涌出，考慮肺膿腫、肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張伴感染等。 5.某葉段支氣管有血性分泌物或活動性出血，則考慮支氣管或肺出血。
健康教育：交代患者術(shù)后2小時(shí)內(nèi)禁食、禁水。因在麻醉作用尚未消失時(shí)飲水或進(jìn)食容易吸入氣管，檢查后囑咐患者少說話多休息，使聲帶盡快恢復(fù)，術(shù)后觀察30分鐘，并向患者說明術(shù)后可能發(fā)生的反應(yīng)，如：短時(shí)間內(nèi)鼻咽喉不適、疼痛、痰中帶血等，應(yīng)囑患者將痰咯出。
體會 纖維支氣管鏡在呼吸及其他領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷、某些疾病的治療及重危患者的搶救都起到了重要作用。因?yàn)閼?yīng)用廣泛，所以做好纖維支氣管鏡檢查前中后的護(hù)理工作十分重要的。該檢查技術(shù)應(yīng)用后，使肺部疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展。它是對肺部疾病研究的一次革命，對肺部疾病的診斷和治療起了舉足輕重的作用，使很多疾病明確了病因，也使很多肺部疾病得到了治療。
纖維支氣管鏡檢查是患者的一個(gè)主動配合性的檢查項(xiàng)目，患者配合的好壞是我們能否順利插管并進(jìn)行檢查的關(guān)鍵。因此，在整個(gè)檢查過程中，充分細(xì)致地做好患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)工作是十分必要的，只有耐心細(xì)致地作好患者的健康指導(dǎo)，調(diào)動患者的主觀能動性，才能使之積極地更好地配合檢查。[3]
參考文獻(xiàn)
[1]劉瓊慧，呼吸內(nèi)科臨床護(hù)理思維與實(shí)踐[j]人民衛(wèi)生出版社，2012，239-240
關(guān)鍵詞：知識管理；呼吸內(nèi)科；團(tuán)結(jié)性；工作效率
傳統(tǒng)的呼吸內(nèi)科管理是一種單純以“管理”為核心的模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對各種制度、規(guī)定的遵守。這種管理模式效率低，對醫(yī)護(hù)水平提高的作用有限，并且不利于構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系。知識管理是網(wǎng)絡(luò)新經(jīng)濟(jì)時(shí)代的新興管理思潮與方法，它將知識作為管理對象，通過知識的積累來提高創(chuàng)造力。這種管理模式不僅應(yīng)用于企業(yè)管理，在醫(yī)院管理中也多有運(yùn)用。浙江省麗水市中心醫(yī)院2012年開始在呼吸內(nèi)科推行知識管理，一切圍繞提高醫(yī)療水平和護(hù)理水平進(jìn)行，建立了典型病例分類管理制度、危重癥患者資料庫制度和護(hù)士分層次管理制度等。本文就知識管理的研究與效果進(jìn)行探討。
1資料與方法
1．1一般資料
以浙江省麗水市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員為研究對象。共有醫(yī)護(hù)人員45名，其中醫(yī)生15名，護(hù)士30名。男6名，女39名。醫(yī)生年齡25～59歲，平均38歲；護(hù)士年齡18～50歲，平均28歲。管理依然采取績效考核的基本方法，強(qiáng)調(diào)對醫(yī)院制度的遵守。
1．2方法
1．2．1典型病例分類管理制度
為了提高對疑難病證的診斷、治療能力，呼吸內(nèi)科實(shí)施了典型病例分類管理制度，對治療中遇到的一些比較典型的疑難、復(fù)雜案例，或比較典型的案例進(jìn)行分類，總結(jié)每類案例中的共同特點(diǎn)，以及治療過程中應(yīng)注意的問題。尤其是明確了每一類案例典型特征，從而為治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。根據(jù)每一類典型案例的診斷、治療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，制定詳細(xì)的診斷、治療和護(hù)理方案，為各項(xiàng)工作提供明確的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)對方案。這樣醫(yī)護(hù)人員在工作中如遇到類似案例就可以快速做好診斷、治療和護(hù)理工作，提高診斷的針對性和工作效率。對應(yīng)每一類典型病例，呼吸內(nèi)科配備了專門的醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并且明確各自的角色和工作內(nèi)容，醫(yī)生與護(hù)士之間密切配合，有效避免了工作失誤。
1．2．2危重癥患者資料庫制度
呼吸內(nèi)科危重癥患者較多，每個(gè)危重癥患者對醫(yī)療工作和醫(yī)護(hù)人員都是一種挑戰(zhàn)。為了更好地救治危重癥患者，并為危重癥患者的治療提供科學(xué)依據(jù)，呼吸內(nèi)科在危重癥患者的治療中，除了常規(guī)的臨床資料外，還進(jìn)一步建立了危重癥患者資料庫制度，患者入院后，由呼吸科的專家小組對患者的疾病情況作出評價(jià)，對危重癥患者的藥物納入資料庫進(jìn)行管理。資料庫不僅包括臨床資料，還包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的討論記錄、其他搶救治療方案、醫(yī)護(hù)人員針對病例進(jìn)行的學(xué)習(xí)與研究成果等。要求對危重癥患者必須采用專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，配備專門的危重癥護(hù)理護(hù)士。專家團(tuán)隊(duì)的成員根據(jù)患者疾病的不同，成員有較大不同，有可能是本科室的醫(yī)生，也可能是本科室與其他科室醫(yī)生共同組成。專家組在每次病情討論的發(fā)言都要詳細(xì)記錄，以便在下一次診斷當(dāng)中能夠準(zhǔn)確找到依據(jù)。此外，資料庫還有危重患者詳細(xì)的護(hù)理過程記錄，包括護(hù)理中的心得體會等。
1．2．3護(hù)士分層次管理
分層次管理是指將呼吸內(nèi)科護(hù)士根據(jù)能力、責(zé)任意識、經(jīng)驗(yàn)等分為不同層次，從而采用不同的管理方式。將護(hù)士分為責(zé)任護(hù)士、執(zhí)行護(hù)士、輔助護(hù)士和秘書護(hù)士。責(zé)任護(hù)士為呼吸內(nèi)科護(hù)理崗位的佼佼者，工作能力強(qiáng)，年度考核優(yōu)秀，工作細(xì)致耐心，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，均有3年以上護(hù)理經(jīng)歷，多為本科學(xué)歷，主要負(fù)責(zé)危重患者的護(hù)理。執(zhí)行護(hù)士具有較強(qiáng)的專業(yè)護(hù)理知識，較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力，在呼吸內(nèi)科工作1年以上，為護(hù)理專業(yè)的優(yōu)秀人才，主要負(fù)責(zé)一般患者的護(hù)理。輔助護(hù)士大多為大中專學(xué)歷，入職不到3年，工作經(jīng)驗(yàn)和能力均較缺乏，但具有一定的發(fā)展?jié)摿?。秘書護(hù)士為剛走上工作崗位者，與輔助護(hù)士一樣，一般不獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理責(zé)任。在管理方式上，四類護(hù)士采用不同的績效考核方式，主要體現(xiàn)在工資水平和獎金系數(shù)上，對應(yīng)的獎金系數(shù)分別為1．3、1．0、0．5和0．5，三個(gè)類型的護(hù)士以考核決定類型，考核的標(biāo)準(zhǔn)以三類護(hù)士的評定標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者評價(jià)、日常績效等。秘書護(hù)士必須做滿1年以后才能參加考核。
1．3統(tǒng)計(jì)分析
使用SPSS17．0對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0．05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
結(jié)果顯示，實(shí)施知識管理前后醫(yī)護(hù)人員在團(tuán)結(jié)性、積極性和工作效率等方面的滿意情況差異顯著（P＜0．05）。在解決患者問題的及時(shí)性和疾病治療效果等方面的滿意度明顯提高（P＜0．05）.
3結(jié)論
呼吸內(nèi)科是浙江省麗水市中心醫(yī)院的重點(diǎn)科室之一，病床使用率位居醫(yī)院前列，危重癥患者較多，患者的病情變化較快，對醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員的能力與水平有著極高的要求。只有不斷提高醫(yī)護(hù)水平，才能幫助患者解決疾病的痛苦，最大程度地幫助患者早日恢復(fù)健康。呼吸內(nèi)科疾病大都比較復(fù)雜，治療和護(hù)理中對醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)能力提出了更高的要求。尤其是一些典型病例，對該科室的醫(yī)護(hù)工作提出挑戰(zhàn)。知識管理適應(yīng)了呼吸內(nèi)科建設(shè)需要，能夠最大程度地提高呼吸內(nèi)科疾病的治療和護(hù)理水平。知識管理要求呼吸內(nèi)科在管理中要圍繞提高醫(yī)護(hù)水平開展工作，努力提高醫(yī)護(hù)人員的綜合能力與技術(shù)水平。本研究結(jié)果顯示，無論是典型病例分類管理制度、危重癥患者資料庫制度，還是護(hù)士分層次管理制度，對呼吸內(nèi)科建設(shè)起到了很好的促進(jìn)作用。
作者:熊雪芳 單位:浙江省麗水市中心醫(yī)院
關(guān)鍵詞：老年;院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染;肺部感染;預(yù)防措施
近年來，由于各種因素的影響，我國醫(yī)院老年人感染的發(fā)病率和死亡率每年在呈增長的趨勢，其中又以老年人的呼吸道發(fā)病率最高。造成這種現(xiàn)象的原因很多。本文就針對老年人呼吸內(nèi)科感染部位及其主要原因作一分析，然后探討它的措施，以期拋磚引玉。
1老年人醫(yī)院感染的易發(fā)部位
筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及在我工作過的醫(yī)院的呼吸內(nèi)科老年患者作為研究對象。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部制定的診斷方法進(jìn)行診斷判斷。一般來說，老年人在醫(yī)院感染的部位通常是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，經(jīng)過對在醫(yī)院住院的老年患者的統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，對于老年人來說，主要以呼吸系統(tǒng)感染為主；其次為消化系統(tǒng)感染和泌尿道感染。呼吸內(nèi)科患者大部分年齡較大、患病時(shí)間較長，且容易反復(fù)發(fā)病，許多患者還長時(shí)間大量使用廣譜抗菌素，這些都容易造成呼吸感染，加之個(gè)別醫(yī)務(wù)人員護(hù)理和病房管理不到位，這些都成為醫(yī)院感染潛在的發(fā)病因索。
2老年呼吸內(nèi)科感染的主要原因
2.1源自肺部真菌的感染:有資料表明，呼吸內(nèi)科住院患者的上呼吸道帶真菌率為15%左右①。由于老年患者多有呼吸系統(tǒng)慢性疾病，體質(zhì)虛弱并有多種疾病存在，長期反復(fù)住院治療，全身和局部的免疫功能都有很大程度的減退，使真菌更易侵入下呼吸道引起肺部感染；再加上長期使用廣譜抗生索，使敏感菌株被抗生索殺死、抑制并且有直接促進(jìn)典菌不斷生長繁殖和毒性增加的作用，從而誘發(fā)全身性典菌感染。②同時(shí)當(dāng)對患者實(shí)施了小適當(dāng)?shù)尼t(yī)源性治療，導(dǎo)致氣道失去了自我保護(hù)能力，也會增加了典菌定植感染的機(jī)會。真菌感染的種類，結(jié)合臨床，對疑有肺部有真菌感染的患者都進(jìn)行了痰的培養(yǎng)，對疑似其他部位真菌感染的同時(shí)也進(jìn)行了尿液、糞便、血液的培養(yǎng)，培養(yǎng)或分離出63株真菌株真菌，均為醉母菌屬，以白色念珠菌為主，共40株，其次為熱帶念珠菌和滑念珠菌。分離出細(xì)菌20株，G-菌占75％,G﹢菌占25％，多伴有耐藥菌與真菌混合感染。
2.2受老年人不良情緒的影響:在長期的呼吸科臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，呼吸科的患者以老年人居多。老年人呼吸內(nèi)科感染常會伴隨反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛等癥狀，長期的這種狀態(tài)常使老年人產(chǎn)生很多不良的情緒，如恐懼、緊張、失眠、煩惱熱慮、情緒低落等。再加上長期反復(fù)的住院，老年患者由于疾病折磨，力不從心，生活不能自理，容易造成老年患者抑郁情緒，這樣的低落情緒會對臨床的治療和其預(yù)防工作產(chǎn)生抗拒心理，使他們不會積極配合醫(yī)生和護(hù)士的工作，將會直接影響治療效果，從而在另外一個(gè)層面上加大了呼吸內(nèi)科感染的概率。據(jù)專家統(tǒng)計(jì)，老年住院病人得抑郁障礙發(fā)生率為百分之四十二，所以老年患抑郁癥狀給治療帶來的問題不容忽視。老年長期的抑郁病，加上老年人年紀(jì)大，會降低人體的免疫力，也因此會引起的各種疾病。這就更加增加老年抑郁病的發(fā)生，使老年人不可治愈的慢性疾病康復(fù)延遲。近年來，醫(yī)學(xué)界對心血管、消化系統(tǒng)、青少年、產(chǎn)后等引起的抑郁病研究較多，而對老年人的抑郁研究卻相對較少。所以我們要對老年人抑郁病更加重視。
3老年呼吸內(nèi)科感染的預(yù)防措施
3.1提高治療水平:因?yàn)槔夏昊颊卟l(fā)肺部真菌感染的癥狀與沒有真菌感染的并沒有明顯區(qū)別，所以醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)注意患者有無呼吸道感染癥狀突然加重、口腔黏膜部位出現(xiàn)異常和痰液粘稠不宜咳出的情況，應(yīng)及時(shí)涂片及送培養(yǎng)，確定有肺部真菌感染相對特異的改變而作出早期診斷。
因此，我們應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和診斷真菌感染，提高真菌測驗(yàn)水平，發(fā)現(xiàn)伴有細(xì)菌混合感染的應(yīng)做藥敏實(shí)驗(yàn)，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格控制真菌侵入途徑，增強(qiáng)免疫力。
3.2完善呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理:老年人住院一般來說，陪護(hù)多，探視多，空氣污染比較嚴(yán)重，室內(nèi)飛沫間的傳播難以控制而造成反復(fù)感染，這都在一定程度上提高了老年呼吸內(nèi)科感染的可能性。因此要完善呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理，制定各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格控制探視時(shí)間，對病房出入人員要進(jìn)行嚴(yán)格管理，做好消毒隔離工作，嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，從而達(dá)到預(yù)防老年患者發(fā)生感染的目的，同時(shí)還要做好通風(fēng)和空氣消毒等工作。
3.3嚴(yán)格控制抗菌素的應(yīng)用:過多使用抗菌素是造成老年人呼吸內(nèi)科感染的主要原因之一，在醫(yī)院管理中必須嚴(yán)格控制抗菌素的應(yīng)用范圍和用量，防止和減少耐藥菌感染，在感染疾病中，要嚴(yán)格按照病人的實(shí)際情況展開病原學(xué)檢查并依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，以避免濫用抗生素所致菌群失調(diào)的現(xiàn)象；盡量縮短用藥時(shí)間，避免擾亂和破壞患者的正常防御機(jī)制，以增強(qiáng)老年患者的免疫力。
3.4加強(qiáng)對患者的護(hù)理力度:護(hù)理人員對老年患者任何不適都應(yīng)積極關(guān)心，要能做到及時(shí)處理，還要注意對患者的態(tài)度。在日常治療中注意細(xì)節(jié)操作，比如對反應(yīng)遲鈍者不能性急，對言語羅嗦者要有一定耐心，不要任意打斷其話題，而應(yīng)該耐心靜聽，恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)束談話。對于老年患者應(yīng)給于更多的關(guān)心和愛護(hù)，特別是要尊重患者，積極主動與這類患者交談，耐心解答問題，并經(jīng)常給于鼓勵和支持，使患者重新樹立起自信和自我價(jià)值感，以積極、樂觀的態(tài)度面對自己的疾病與健康狀況，這樣，對患者的治療和感染的預(yù)防都有一定作用。
3.5善于穩(wěn)定患者的情緒，保證患者正常的睡眠。老年患者住院考慮的問題較多，如擔(dān)心自己的病情是否嚴(yán)重，能否治愈，愈后如何，從而影響睡眠。護(hù)士就必須做到有問必答，進(jìn)行健康教育，提高睡眠質(zhì)量，并針對病情加以解釋和安慰。在治療期間，對老年患者，切不可講其“古怪”、“難纏”、“沒事找事”而不加理睬，必須耐心解釋，護(hù)理人員要細(xì)心、耐心、盡心，使患者化擔(dān)心、疑心為舒心、安心。
3.6提高患者的日常生活自理能力，要鼓勵患者積極治療和預(yù)防各種慢性疾病，并提供具體指數(shù)。如介紹有關(guān)的保健知識、可采取的防治措施等。應(yīng)注意幫助患者，積極主動地參與并執(zhí)行各種治療、護(hù)理及康復(fù)活動。
3.7建立完善的社會保障體系減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著醫(yī)療體制改革的深入，尋求一種既能有效解決老年人就醫(yī)問題，又能充分考慮患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的、切實(shí)可行的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制和建立完善的社會保障體系都是非常必要的。在臨床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能地考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適宜的診療方案，以避兔因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而促使患者產(chǎn)生抑郁等不良情緒反應(yīng)，影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。
4結(jié)語
如何有效地降低老年人呼吸道感染是控制醫(yī)院感染的重要內(nèi)容。健全管理機(jī)制，完善規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)控和護(hù)理力度是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。在臨床工作中應(yīng)首先加強(qiáng)全身支持治療，提高機(jī)體抵抗力；其次，要嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的適應(yīng)證和禁忌證，堅(jiān)持消毒隔離制度，給于患者適當(dāng)?shù)男睦碇委煟岣咧委熀皖A(yù)防的效率，可減少老年呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染。
參考文獻(xiàn)
[1]許穎穎，張春紅，李文峰等.呼吸內(nèi)科330份病歷抗生素使用的調(diào)查分析[J].海峽藥學(xué)，2004(4).
[2]梁宗安.華酉醫(yī)院呼吸內(nèi)科[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2007(2).
[3]蔣兀菊，張學(xué)偉，楊紅芳.整體護(hù)理在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用體會[J].總裝備部醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2001(2).
[4]李秀，白如瑾，溫和.醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2001(3).
[5]張柏膺，許仁勇.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)酵菌群感染的臨床及藥敏分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000(3).
關(guān)鍵詞： 急性氣管炎 支氣管炎 護(hù)理
（一）病因與發(fā)病機(jī)制
感染是此病常見的發(fā)病原因。其中病毒感染最為常見，包括腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。細(xì)菌感染的主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌等。肺炎支原體、衣原休也是本病的致病菌。理化因素刺激屬于非生物致病因素，主要是由于吸入某些刺激性較強(qiáng)的物質(zhì)所致。常見致病因子有粉塵、冷空氣、刺激性氣體（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、某些揮發(fā)性溶劑）等。吸入能夠引起機(jī)體產(chǎn)生過敏反應(yīng)的物質(zhì)，如花粉、有機(jī)粉塵或真菌孢子等。除上述主要病因外，過度勞累、著涼也可誘發(fā)本病。主要病理改變?yōu)闅夤?支氣管充血、水腫、纖毛細(xì)胞損傷、脫落，分泌物增加。炎癥消退后，氣管-支氣管黏膜的結(jié)構(gòu)和功能多能恢復(fù)正常。
（二）臨床表現(xiàn)
起病較急，初期以上呼吸道感染的癥狀為主，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等；發(fā)熱時(shí)可有頭痛、乏力等癥狀；炎癥累及支氣管黏膜時(shí)，可有咳嗽和咳痰，這是急性支氣管炎的主要表現(xiàn)；開始以干咳為主，3～4天后，可咳出黏液性痰，隨病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿痰，偶有痰中帶血；有時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，劇烈時(shí)可伴有惡心、嘔吐、胸腹部肌肉疼痛，咳嗽可持續(xù)2～3周，甚至更長時(shí)間；伴支氣管哮喘時(shí)，可有喘息、胸悶和氣促，聽診肺部可聞及哮鳴音，氣道分泌物增多時(shí)，兩肺呼吸音粗糙或可聞及干濕音，氣道分泌物增多時(shí)，兩肺呼吸音粗糙或可聞及干濕音，咳嗽、咳痰后可消失，無其他并發(fā)癥。本病癥關(guān)和體征如遷延不愈可轉(zhuǎn)為慢性支氣管炎。
（三）診斷要點(diǎn)
急性支氣管炎主要通過癥狀和體征、胸部X線片、血常規(guī)檢查、病毒抗體檢測和痰細(xì)菌學(xué)檢查作出臨床診斷。胸部X線檢查可無異?；蛴蟹渭y理加深。
（四）治療原則
此病一般無需住院。如有合并癥或有其他慢性病史的病人可根據(jù)病情給予對癥處理；對于咳嗽劇烈者，可用止咳祛痰藥物治療，但需慎重使用鎮(zhèn)咳藥；對有支氣管痙攣喘息癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用茶堿類或β2-受體激動劑；對有發(fā)熱的病人，應(yīng)臥床休息，注意保暖，多飲水，或應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物治療；應(yīng)用抗生素要有病原學(xué)檢查依據(jù)，否則不宜作為常規(guī)使用藥物。
（五）護(hù)理
1.護(hù)理評估
（1）病因評估 詢問病人健康史，發(fā)病原因、與周圍環(huán)境因素的關(guān)系，以便幫助病人識別疾病的危險(xiǎn)因素。
（2）病情評估 主要是對病人呼吸道癥狀、體征，如咳嗽、咳痰、頭痛、乏力、胸悶、氣短和發(fā)熱等，以便為制定護(hù)理措施提供依據(jù)。具體內(nèi)容包括：咳嗽性質(zhì)，如干咳、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴隨的癥狀及影響因素等。
（3）健康行為與心理狀態(tài)評估 主要評估病人上呼吸道感染疾病的重視程度，評估是否掌握疾病預(yù)防及注意事項(xiàng)，同時(shí)，注意病人所伴隨的相應(yīng)的心理反應(yīng)，如呼吸道癥狀導(dǎo)致病人社會適應(yīng)能力的改變，胸悶、氣短所引起的緊張和焦慮等心理狀態(tài)改變。
2.護(hù)理診斷 病人可存在的主要護(hù)理診斷與上呼吸道感染病人常見護(hù)理診斷基本相似，但與個(gè)體差異有關(guān)。護(hù)士可根據(jù)病人不同相關(guān)因素提出確切的護(hù)理診斷。
3.護(hù)理目標(biāo) 通過護(hù)理要使病人能夠有效排痰，保持呼吸道通暢和緩解癥狀，維持病人舒適狀態(tài)。
4.護(hù)理措施 護(hù)理措施同急性上呼吸道感染。但對老年人群患病者應(yīng)給予高度重視。因?yàn)椋S著年齡的增長，老年人各器官的生理功能逐漸發(fā)生衰老和變化。其肺泡數(shù)量減少，且泡壁變薄，泡腔增大，彈性降低，呼吸功能也不斷下降，對缺氧和呼吸系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能也隨之減低，咳嗽反射減弱，免疫力低下，使老年人容易出現(xiàn)呼吸道感染，加之老年人?；加衅渌圆∽儯缒X血管病等，一旦臥床，并發(fā)合并癥，常可危及生命。其護(hù)理要點(diǎn)如下。
（1）保持呼吸道通暢 鼓勵咳嗽、咳痰，多應(yīng)用化痰藥物治療以稀釋痰液，便于咳出，禁用或鎮(zhèn)用鎮(zhèn)咳藥，以防抑制呼吸中樞，引起呼吸抑制，甚至昏迷。加強(qiáng)護(hù)理，勤翻身、叩背或其他物理排痰法。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)盡量取側(cè)臥位。一般健側(cè)臥位利于引痰，可左右交替臥位。
（2）觀察生命體征 注意呼吸、脈搏及節(jié)律的改變，注意痰的顏色、性質(zhì)和量的變化，如發(fā)現(xiàn)病人精神不振或嗜睡、懶言、不喜活動或呼吸困難及發(fā)紺等出現(xiàn)，應(yīng)高度重視，急查血?dú)夥治觥?/p>
（3）正確指導(dǎo)老年人用藥 按時(shí)服藥，正確使用吸入藥物或霧化吸入器，定時(shí)留取痰標(biāo)本，及時(shí)檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。
5.健康教育
（1）囑患者及時(shí)休息，多飲水，注意保暖。
（2）增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。
（3）對吸煙者，指導(dǎo)忌煙。
（4）改善勞動與生活環(huán)境，減少空氣污染，避免接觸或吸入過敏原。
（5）按醫(yī)囑用藥，如2周后癥狀未緩解應(yīng)及時(shí)就診。
參考文獻(xiàn)
[中圖分類號] R472[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-11-206-01
自從40年前纖維支氣管鏡應(yīng)用于臨床，到目前為止，纖維支氣管然是診斷治療肺部疾病的一種有效手段[1]。因其是一種較安全、方便、創(chuàng)傷性小的檢查技術(shù)，現(xiàn)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，如何做好纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，本文總結(jié)了我科2009年10月-2011年6月行纖維支氣管鏡檢查患者的護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料 2009年10月-2011年6月在我科行纖維支氣管鏡檢查的患者364例，其中男186例，女178例，年齡42-76歲，平均年齡66歲。
2 物品準(zhǔn)備 日本產(chǎn)OLYMPUSP40型纖維支氣管鏡一臺及配件，冷光源一臺，2％利多卡因、無菌石蠟油、安定注射液、生理鹽水、心電監(jiān)護(hù)儀的搶救藥品就物品。
3 護(hù)理干預(yù)措施
3.1 心理護(hù)理 纖維支氣管鏡檢查是侵入性操作，大多數(shù)患者對其缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，此時(shí)護(hù)理人員要耐心向患者及家屬講解纖維支氣管鏡檢查的目的、方法、對疾病診斷治療的重要性、操作過程、配合的注意事項(xiàng)、以及檢查的安全性及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，鼓勵患者增強(qiáng)自信心，積極配合檢查、治療。
3.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問患者病史及藥物過敏史，完善心電圖、血常規(guī)、胸部X線、出、凝血時(shí)間等檢查。術(shù)前禁食4h以上，為減輕患者的不適，可術(shù)前肌注阿托品0.5mg，以降低迷走神經(jīng)反射，減少口腔及氣管分泌物。
3.3 術(shù)中配合和護(hù)理
3.3.1 護(hù)理 協(xié)助患者保持最佳，患者取平臥位且頭部向后仰，囑全身放松，平靜呼吸，不要屏氣或用力咳嗽，以免喉頭痙攣。
3.3.2 檢查術(shù)中配合 檢查中護(hù)士良好的配合是纖維支氣管鏡檢查順利進(jìn)行的關(guān)鍵，術(shù)中要指導(dǎo)患者做好配合工作，告知患者當(dāng)進(jìn)鏡至咽喉部時(shí)，由于上呼吸道變得相對狹窄，大部分患者會有一種窒息感，此時(shí)，應(yīng)告訴患者要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)做吞咽、深呼吸動作，并放慢呼吸節(jié)律，使纖維支氣管鏡順利通過，同時(shí)不斷地給予患者鼓勵和支持，使患者能較好的配合檢查。
3.3.3 術(shù)中護(hù)理 在檢查中嚴(yán)密觀察患者面色、四肢末梢、生命體征的變化，對老年人及心肺疾病患者尤應(yīng)注意，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)清除患者口腔分泌物，一旦出現(xiàn)異常情況，立即配合醫(yī)生搶救。
3.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后2小時(shí)內(nèi)禁食，嚴(yán)密觀察30min，囑患者少講話、多休息，避免用力咳嗽、咳痰，使聲帶能盡快恢復(fù)。并向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如：短時(shí)間內(nèi)鼻、咽、喉可疼痛不適、痰中帶血等，原因是檢查中支氣管粘膜擦傷、活檢或組織刷檢時(shí)粘膜損傷，告知其少量的出血可不必處理，咯血多者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳、止血藥物治療。
4 小結(jié) 纖維支氣管鏡在臨床上雖對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷及某些疾病的治療和急、危重患者的搶救起了很重要的作用，但是，由于其對人體來說一種侵入性、應(yīng)激性地刺激，使患者咳嗽、疼痛，而且有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)鹚劳鯷2]。因此，我們護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任感，充分做好檢查前準(zhǔn)備，檢查中密切醫(yī)護(hù)配合，精心的術(shù)后觀察護(hù)理，對減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高纖維支氣管鏡檢查的成功率，保證患者預(yù)后良好起著極其重要的作用。
參考文獻(xiàn)
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)為“生物心里社會醫(yī)學(xué)模式”，在這方面國際上已有很多先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)的一些先進(jìn)醫(yī)院在心里護(hù)理方面也取得了可喜成就，因此，我于04年5～11月對40例“格林-巴利”綜合癥呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)的重癥患兒，分別實(shí)施心理+生理護(hù)理與生理護(hù)理，取得顯著效果。體會如下：
A組10例，執(zhí)行舊式生理護(hù)理模式；無專人負(fù)責(zé)，護(hù)理人員施行24小時(shí)倒班制度；
B組30例，執(zhí)行心理+生理護(hù)理模式；專人負(fù)責(zé)，進(jìn)行有計(jì)劃的生理、心理護(hù)理。
3～6歲患兒主要心理特征為：對周圍環(huán)境的興趣日益增長，已能熟練地應(yīng)用語言和多種肢體語言表達(dá)心理，被稱為“為什么”的年齡。
當(dāng)因病入院時(shí)，患兒由原來熟悉的環(huán)境而進(jìn)入陌生的醫(yī)院，離開父母，同時(shí)又突然失去剛剛具有的運(yùn)動和語言能力，并且在行氣管插管或氣管切開的情況下使用呼吸機(jī)，“人機(jī)偶合”、疾病的折磨，氣管套管的異物刺激，使患兒情緒極度不安、波動劇烈。主要臨床心理表現(xiàn)為：極度的焦慮、恐懼、孤獨(dú)感、瀕死感，對疾病不理解，充滿了困惑和疑問。
7～15歲患兒主要心理特征為：情緒洋溢、易動感情，不善于控制感情和它的外部表情，各種情緒短暫而強(qiáng)烈，學(xué)校的經(jīng)歷使他們具有一定的自控能力。
當(dāng)因病入院后，他們比學(xué)齡前期患兒表現(xiàn)的較為鎮(zhèn)靜，但心理變化更為復(fù)雜。由于原來所承擔(dān)的社會及家庭角色不同，對疾病的應(yīng)變心理表現(xiàn)各異，歸納起來主要表現(xiàn)為：緊張抑郁、悲觀，有有依賴心理，嚴(yán)重者有厭世、自殺傾向。對刺激淡漠或異常焦躁。此期患兒心理可塑性極強(qiáng)。不同的護(hù)理方式會是患兒漸成相反的雙向發(fā)展，一方面有可能造成趨避型（隨疾病好轉(zhuǎn)，心理狀態(tài)呈負(fù)相發(fā)展）；另一方面可能造成雙趨型（隨疾病好轉(zhuǎn)，心理狀態(tài)以自我平衡占主導(dǎo)地位）。
由于焦慮、緊張使患兒整日不睡、恐懼抑郁、悲觀躁狂，使患兒見到醫(yī)護(hù)人員來到床邊，便如臨大敵，但運(yùn)動障礙，又無可奈何，漸漸的孤獨(dú)感加深，造成患兒變得乖張、怪異，拒絕治療等嚴(yán)重后果。
對于該病的常規(guī)治療：拍背、吸痰、濕化、靜脈注射、鼻飼等，每一次常規(guī)治療都使患兒有強(qiáng)烈的瀕臨死亡的感覺，從而使操作進(jìn)行困難，嚴(yán)重影響治療效果，導(dǎo)致病情加重，病程延長，停機(jī)拔管困難，并發(fā)癥增多，愈后差，甚至由于幼年的這一痛苦經(jīng)歷，造成終生的心理病態(tài)，影響正常生活。
B組患兒針對以上臨床心理表現(xiàn)，我們施行如下有計(jì)劃的心理護(hù)理：
環(huán)境：將患兒送到寬敞、明亮的病房，盡量減少呼吸機(jī)等其他輔助儀器的不可避免的噪音，給患兒一個(gè)安靜環(huán)境，利于睡眠、休息等。同時(shí)將同年齡組的患兒安排在一個(gè)房間，每日定時(shí)播放輕松的音樂，床頭剪貼色彩明快的兒童圖等。
1 急性期:疾病進(jìn)展迅速，病情變化快，應(yīng)對措施主要為適應(yīng)疾病適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境
（1）焦慮、緊張、疾病進(jìn)展迅速
由于焦慮緊張患兒表現(xiàn)為哭泣、對醫(yī)護(hù)人員的行動異常關(guān)心、眼睛整日盯著護(hù)士，由于氣管插管語言功能暫時(shí)喪失，這時(shí)我們就給患兒多解釋如：“你為什么會生病，為什么媽媽不能在身邊，什么時(shí)候病就會好的?！钡然純盒闹械囊蓡?。同時(shí)語氣和藹并且用溫柔的目光注視患兒，輕輕撫摸患兒臉部、頭部，梳理患兒頭發(fā)等，同患兒交流感情，使之產(chǎn)生信任感，逐步消除或減輕焦慮、緊張。有利于適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和疾病狀態(tài)。
（2）對治療操作的恐懼和瀕死感
上述心態(tài)，患兒主要表現(xiàn)為：不合作。對此我們在每次拍背、洗痰操作前，都要耐心解釋這樣做的重要性，并征得同意后再性操作。操作后，幫患兒整理好床鋪，同時(shí)對患兒的痛苦表示同情和理解，并給予極大的鼓勵和表揚(yáng)，使之漸漸接受治療。從而消除恐懼、配合治療。有利于每次操作的效果滿意。
（3）孤獨(dú)和沒有安全感
由于孤獨(dú)和沒有安全感，患兒會失眠、大小便失禁等，比之疾病本身所引起的癥狀更為嚴(yán)重。對此，我們分別于上、下午治療間隙講一些有趣的、有積極意義的故事，并提一些關(guān)于兒童自身的問題，讓孩子們用眼睛回答“是與否”，使他們忘記是在病房中，認(rèn)為護(hù)士阿姨和媽媽一樣重視和關(guān)心他們，消除孤獨(dú)，晚上睡眠前，盡量陪伴左右，通過撫摸頭部（肢體感覺障礙）運(yùn)用肢體語言縮短心理距離，漸漸地使患兒產(chǎn)生安全感，建立新的睡眠、排便規(guī)律，增強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。逐漸讓患兒適應(yīng)病人角色，有利于疾病康復(fù)。
由于兒童天真爛漫，適應(yīng)性強(qiáng)，思維簡單，以上措施僅僅2～3天，患兒就會進(jìn)入角色，為以后的心理護(hù)理、生理護(hù)理打下良好基礎(chǔ)。因而，最初幾天至關(guān)重要。
2 恢復(fù)期：由于疾病急性期已過，此期患兒進(jìn)行功能復(fù)健為主題
我們設(shè)計(jì)簡單的游戲不如：猜謎、傳悄悄話等，豐富患兒的想象和思維，讓患兒幫助照料自己的個(gè)人生活，如大小便，靜脈通路，提示護(hù)士解決其他重癥患兒的要求等，使之產(chǎn)生參與的責(zé)任感和參與之后受表揚(yáng)的愉悅感。
（1）進(jìn)食：隨著疾病漸愈，吞咽功能逐步恢復(fù)，但是由于長期鼻飼以及氣管插管影響吞咽，患兒產(chǎn)生害怕吞咽的心理，部分小患兒會產(chǎn)生忘記食物的感覺，不敢張口咀嚼。這時(shí)我們先給患兒進(jìn)食氣味美好，他們非常喜歡的食物，并在其非常饑餓的時(shí)候給予，反復(fù)多次以后，患兒漸漸發(fā)現(xiàn)進(jìn)食沒什么困難的，而且進(jìn)食后給予適當(dāng)表揚(yáng)和鼓勵。
（2）自主呼吸：由于長期使用呼吸機(jī)，自主呼吸雖然恢復(fù)了，但患兒依戀感極強(qiáng)，停機(jī)后便不會呼吸，并且有年齡越大停機(jī)越困難的趨勢，這時(shí)要誘導(dǎo)并且說服患兒試停機(jī)，累了再帶上呼吸機(jī)，患兒大多會很配合的?；純和C(jī)時(shí)要有護(hù)士陪伴在旁邊，給予鼓勵，使患兒產(chǎn)生勇氣，反復(fù)多次，停機(jī)時(shí)間逐步延長，直至全部停機(jī)。
（3）講話：由于氣管插管的長期壓迫，聲帶最初講話很困難，但由于有前期心理上的準(zhǔn)備，此時(shí)患兒給予誘導(dǎo)便能主動練習(xí)講話，并且會滔滔不絕告訴你許多“心里話”，視護(hù)士如媽媽，親切依戀?；謴?fù)期縮短，住院日減少，疾病康復(fù)良好。
A組患兒作為對照，單純進(jìn)行傳統(tǒng)生理護(hù)理模式，依據(jù)生理、疾病需求給予護(hù)理，忽略患兒心理反應(yīng)。
單純的生理護(hù)理模式，注重疾病變化及病理、生理反應(yīng)，忽視患兒心理反應(yīng)，以及心理因素對疾病和愈后的影響。加重患兒疾病意識，嚴(yán)重影響了患兒對疾病的態(tài)度。從而影響了病情緒和病感覺。使疾病的轉(zhuǎn)歸失控。
作為B組的對照組我們選擇10例患兒。其中一例，女，3歲，張榮新，住院日102天，病愈后診斷為精神性失語。另一例，女，13歲，張冬梅，住院日7個(gè)月，由于心跳驟停復(fù)蘇后診斷為腦死亡出院。例三，男，10歲，劉騰飛，病愈后診斷為精神性大小便失禁。其余7例病例，在追蹤調(diào)查的時(shí)，患兒均回避家訪，拒絕接觸醫(yī)務(wù)人員等。使得調(diào)查無法進(jìn)行。
關(guān)鍵詞：肺心?。环中?；護(hù)理側(cè)重點(diǎn)
【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)04-0382-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以不完全氣流受限為特征，呈進(jìn)行發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)的疾?。?］，是嚴(yán)重危害人類健康的慢性?。?］。提高COPD患者的生存質(zhì)量也是近年來醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的問題。2006年9月至2008年4月，我院收治COPD患者43例，本文就COPD的護(hù)理43例介紹如下：
1 臨床資料
本組43例均符合2002年慢性阻塞性肺疾病診斷指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男33例，女10例，年齡49-83（6.4 ± 4.3）歲，病程6-33年，吸煙者31例（72.1%）。COPD分級：輕度7例、中度20例、重度16例。合并肺心病11例，呼吸衰竭7例。給予抗生素，糖皮質(zhì)激素、祛痰止咳藥物、氧療等治療及精心護(hù)理，轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)38例（88.4%），自動出院2例（4.7%），死亡3例（6.9%）。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理:COPD患者因其病程長，病情復(fù)雜，易反復(fù)感染且呈進(jìn)行性加重，肺功能受損，出現(xiàn)呼吸困難為主的一系列癥狀，影響其日常生活和工作，生存質(zhì)量下降，常因病情反復(fù)急性發(fā)作、多次住院治療、醫(yī)療費(fèi)用增加等原因，出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性心理情緒，嚴(yán)重影響患者的身心健康［3］。患者入院時(shí)，護(hù)士就客觀評估患者的生理病理問題，準(zhǔn)確評價(jià)其不適癥狀產(chǎn)生的原因、過程和程度，引導(dǎo)患者表達(dá)自己對診斷、治療、護(hù)理以及疾病預(yù)后等問題的看法和要求，并耐心地解答患者提出的問題，解除患者的疑慮和恐懼，使患者能以正確的態(tài)度面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 加強(qiáng)排痰和濕化，以保持呼吸道通暢， COPD急性發(fā)作期病人，由于支氣管粘膜炎性水腫加重，痰液堵塞支氣管腔，潮氣量減低，導(dǎo)致肺泡的通氣不足［4］。有效地吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥，改善組織缺氧，因此，吸痰是COPD常用而重要的護(hù)理操作。本組病人取半臥位或平臥位，依據(jù)聽診確定痰液位置，適時(shí)吸痰的原則［5］，即：①患者咳嗽或喘憋時(shí)：②發(fā)生頻繁嗆咳；③床旁聽到氣道有痰鳴音；④氧分壓或血氧飽和度降低時(shí)；⑤患者要求吸痰。先由下而上拍背，然后用14號一次性普通吸痰管由口腔、鼻腔將吸痰管插入氣管直到遇阻力后上提0.5-1.0cm，待下呼吸道分泌物吸出時(shí)立即轉(zhuǎn)動吸痰管進(jìn)行吸引。吸痰后及時(shí)評估咯痰能力，檢查呼吸音，痰的性質(zhì)、量，并可采取霧化吸入，霧化吸入療法使藥物在霧化裝置霧化后直接到達(dá)呼吸道患病部位，甚至可達(dá)下呼吸道深部，作用迅速、直接，配合全身治療可收到更好的效果［6］。
本組應(yīng)用超聲霧化吸入機(jī)將慶大霉素8萬u、a-糜蛋白酶1000u、地塞米松5mg加入生理鹽水20ml注入該機(jī)霧化罐中，霧化吸入20min，2次/d，霧化同時(shí)給氧吸入，并提高給氧濃度，由原來的2-3L/min提高到4-6L/min。
2.3 氧療:COPD急性發(fā)作期病人由于支氣管黏膜炎性水腫加重，痰液堵塞支氣管腔，潮氣量減低，導(dǎo)致肺泡通氣不足［4］，表現(xiàn)為明顯的低氧血癥，尤其是夜間最明顯。氧療可防止動脈血氧的急劇變化，從而改善病人的預(yù)后。本組根據(jù)患者動脈血氧分析結(jié)果，采取高濃度（2-3L/min）俯臥位鼻導(dǎo)管給氧。氧療3-6次/d,每次30min,每日飯前30min進(jìn)行，上、下午及睡前各增加1次。研究顯示，俯臥位給氧使肺部的功能性容積增加，橫膈肌的運(yùn)動得到改善，肺部分泌物易于清除及血流灌注的重新分布，使通氣得到改善，對COPD急性發(fā)作期病人的氧合狀態(tài)有明顯的改善作用［7］。
2.4 呼吸功能訓(xùn)練:本組27例輕、中型COPD患者給予呼吸功能訓(xùn)練，我們采用：①縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，病人取舒適（坐、立、臥位均可），一手放于腹部，另一手放于胸部，然后閉嘴用鼻深吸氣，吸至不能再吸時(shí)稍屏氣2-3s,再將口唇縮起似吹口哨，由口緩緩呼氣，同時(shí)放于腹部的手按壓腹部，10-15min/次，3-4次/d。②人工阻力呼吸訓(xùn)練：選擇合適的塑料瓶容量800-1000ml，先深吸氣，然后含住瓶子進(jìn)氣口，盡力將肺內(nèi)氣體吹進(jìn)瓶內(nèi)，3-5min/次，3-4次/d。
2.5 健康教育:健康教育與健康促進(jìn)是預(yù)防和控制疾病的措施之一［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明COPD與人們的不良習(xí)慣有密切關(guān)系，流行病學(xué)調(diào)查表明，吸煙是COPD重要的發(fā)病因素，吸煙可直接導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的凋亡和壞死［9］，同時(shí)能加重氣流受限和不完全可逆的程度，促進(jìn)COPD的形成與發(fā)展，較不吸煙的患者更早發(fā)生肺心病或呼吸衰竭，故COPD防治全球倡議（GOLD）將研究教育患者戒煙放在穩(wěn)定期COPD藥物治療之前，如及時(shí)戒煙，可減輕呼吸道刺激、咳嗽、防止呼吸道阻塞的進(jìn)一步加重。因此，健康教育的重點(diǎn)是患者戒煙。本組31例吸煙患者通過健康教育，30例戒了煙。其次，通過健康教育，使患者以正確的態(tài)度面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。注意體育鍛煉（步行、太極拳或其他運(yùn)動）、呼吸功能訓(xùn)練。由于COPD患者營養(yǎng)不良常見，且直接威脅到患者的生存，所以為這類患者提供合適的營養(yǎng)支持為治療護(hù)理的一個(gè)合理組成部分［10］，因此，必須對COPD患者進(jìn)行營養(yǎng)方法的教育，保證營養(yǎng)供給。
參考文獻(xiàn)
［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25（8）：453-460
［2］ 鄒愛仙.呼吸訓(xùn)練技術(shù)對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者臨床指標(biāo)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2003,38（8）：620
［3］ 古彩英.呼吸鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生存的質(zhì)量的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2005,20（3）：7-9
［4］ 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：:844-850
［5］ 繆爭.氣管切開病人適時(shí)吸痰的臨床體會［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2001，17（3）：37
［6］ 張偉.兩種霧化吸入方法治療慢性阻塞性肺疾病患者臨床效果的對比研究.護(hù)理學(xué)雜志，2005,20（13）：8-10
［7］ 溫賢秀，王紅，孫曉燕，等.俯臥位吸氧對COPD急性發(fā)作期病人氧合作用的影響及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004.20（11）：5-6
［8］ 林艷，郭雅嬌，李碧華，等.社區(qū)糖尿病高危人群預(yù)防性健康教育的實(shí)施.護(hù)理學(xué)雜志，2007,17(17):64-65
