發(fā)布時間：2022-10-25 13:53:06
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的現(xiàn)代醫(yī)藥學樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1990年啟動的人類基因組計劃把生物學由分子生物學時代推向了系統(tǒng)生物學時代,生物學由分解轉(zhuǎn)向整合。代謝組學是繼基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白質(zhì)組學之后,系統(tǒng)生物學的重要組成部分。細胞內(nèi)的生命活動大多發(fā)生在代謝物層面,如細胞信號釋放、能量傳遞、細胞間通信等,因此,代謝組學被認為是“組學”研究的最終方向[1]。中醫(yī)藥學是有著幾千年歷史的古老科學,中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究迫切要求將古老的中醫(yī)“語言”用現(xiàn)代科學加以闡釋,而近年來用現(xiàn)代醫(yī)學的還原論思想模式來衡量和改造中醫(yī)藥學,卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學在現(xiàn)代科學面前無法證明其科學性的尷尬局面[2]。代謝組學與中醫(yī)藥學都是用整體思維模式來研究機體的,因此,如果能尋找到有機的切合點,將處于科學研究前沿的代謝組學與中醫(yī)藥學研究結(jié)合起來,勢必能更好地推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進展。筆者重點探討了代謝組學與中醫(yī)藥學的聯(lián)系及代謝組學在中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中的應用,以期拋磚引玉,為代謝組學應用于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究提供理論幫助。
1 代謝組學與中醫(yī)藥學理論體系的聯(lián)系
中醫(yī)藥學是有著數(shù)千年歷史的古老科學,在歷代醫(yī)家不懈的醫(yī)療實踐中,形成了以整體觀念和辨證論治為特點的理論體系。所謂整體觀念,是關于人體自身的完整性及人與自然和社會環(huán)境統(tǒng)一性的認識,是整體思維方法在中醫(yī)理論中的體現(xiàn)。中醫(yī)藥學非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性,認為人體的每個局部都是整體的一部分,都具有整個生命的全部信息；另一方面注重人體與環(huán)境的統(tǒng)一性,認為人的生命活動與自然運動規(guī)律相統(tǒng)一。這種觀念貫穿于中醫(yī)學對人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、預防和治療等各個方面的理性認識之中。近年來,中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究已經(jīng)成為學術(shù)科研上的焦點問題,學者們力圖用現(xiàn)代科學方法論來衡量和改造中醫(yī)藥學,卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學在現(xiàn)代科學面前無法證明其科學性的尷尬局面[2]。這都是由于現(xiàn)代醫(yī)學的方法論與中醫(yī)藥學的方法論之間存在著明顯的鴻溝,中醫(yī)藥學研究用的是整體思辨的網(wǎng)狀思維模式,它注重把握事物之間的聯(lián)系,而不是事物本身,因而其知識結(jié)構(gòu)是綜合的、整體性的；同時,中醫(yī)藥學善于把人與環(huán)境因素綜合地加以考慮,其思維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。而現(xiàn)代醫(yī)學研究是還原分析的鏈式思維模式,它是建立在實驗分析基礎上的,注重研究事物本身的特性,往往忽略了事物之間的聯(lián)系,其知識結(jié)構(gòu)是分析性的、局部的。然而,人體本身是一個復雜的整體,人體的復雜性及疾病的聯(lián)系性,與中醫(yī)的整體網(wǎng)狀思維模式接近現(xiàn)代醫(yī)學,也正由一元化向多元化轉(zhuǎn)變,由單一性向系統(tǒng)型轉(zhuǎn)變。基因組計劃基本完成,標志著生物學研究進入了“后基因時代”,而系統(tǒng)生物學研究是后基因時代的最主要研究任務。基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白質(zhì)組學及代謝組學都是系統(tǒng)生物學的重要組成部分,基因組學、轉(zhuǎn)錄組學和蛋白質(zhì)組學分別從基因、mrna、蛋白質(zhì)層面探尋生命的活動,然而,代謝物是生命活動的最終產(chǎn)物,代謝物的水平可以被看作是基因或環(huán)境發(fā)生變化時生物體作出的最終的應答,正如oliver fiehn所認為的“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”[3],“基因組學和蛋白質(zhì)組學告訴你可能發(fā)生什么,而代謝組學則告訴你已經(jīng)發(fā)生了什么”[4]。因此,代謝組學是系統(tǒng)生物學研究的終點?？傊?代謝組學屬于全局系統(tǒng)生物學(global systems biology)研究方法,與中醫(yī)藥學的整體觀念相對應；且代謝組學研究的目標是代謝物,而“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”,其研究更接近表現(xiàn)型,由此,代謝組學用于中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究具有不可比擬的優(yōu)勢。
2 代謝組學與“證”的現(xiàn)代研究
辨證論治是中醫(yī)學認識和治療疾病的基本思路,是中醫(yī)理論體系的基本特點之一?！白C”是辨證論治的起點和核心。所謂“證”,是指在致病因素作用下,機體內(nèi)外環(huán)境各系統(tǒng)之間相互關系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應,是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念。因此,“證”的現(xiàn)代研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的核心任務。近年來,學者們對“證”進行了廣泛而深入的研究,主要集中在證候的標準化、客觀化、證候的本質(zhì)、計量診斷、證候的動物模型等方面。其中證的標準化、規(guī)范化是進行“證”的其它方面研究的基礎,如果對證候沒有一個客觀的尺度加以評價,其它方面的研究也就無法進行。每一個證候都有其外象(外候)與內(nèi)涵,證的標準化研究中,對其外候的研究主要是根據(jù)中醫(yī)文獻及臨床資料,并結(jié)合臨床流行病學研究,制訂某些證的診斷標準,使辨證達到規(guī)范化,并將現(xiàn)代醫(yī)學的實驗指征結(jié)合到證的研究標準之中；但外候是用四診——望、聞、問、切所獲得的信息進行整理而得,很難量化,即使用流行病學方法加以分析,亦是靠專家經(jīng)驗打分,最多亦只是半定量。這種診治的準確性很大程度上依賴醫(yī)生的診療經(jīng)驗,無論在準確性、穩(wěn)定性、敏感性等方面都更多地受到醫(yī)患雙方主觀因素的影響。因此,從證的內(nèi)涵方面去制定“證”的診斷標準十分有意義。近年來,學者們致力于探索證候的高特異性和高靈敏性的指標,試圖建立證候?qū)嶒炘\斷單個金指標,然而,由于證的整體性、動態(tài)性和異病同證、同病異證等特征,不可能用單一指標作定性、定量、定位的說明。據(jù)此,證候客觀化研究采用綜合指標,精選非特異指標進行特異組合,建立能反映證本質(zhì)并能區(qū)別它證的定性、定量、定位綜合實驗指標,輔助四診,確定證候診斷具有重要的意義。代謝組學正具備反映和解決這些問題的“組”、“群”、“譜”集成的分析功能。它能夠通過檢測不同時間患者的尿液或血液,對這些代謝產(chǎn)物進行分析,從而確定不同的證所對應的代謝組,使“證”可以得到客觀化的表述。另外,利用代謝組學方法,通過研究代謝物圖譜隨時間的變化,能夠幫助人們更好地理解疾病過程中“證”的變化與機體內(nèi)物質(zhì)的代謝途徑和代謝狀況的關系,還有助于疾病生物標記物的發(fā)現(xiàn)和輔助診斷,使診斷、治療達到個體化。其準確性依賴于儀器的性能,可以提高診治的科學化、定量化,避免了人為因素的誤診。
3 代謝組學與中醫(yī)藥療效的整體評價
既然疾病具有系統(tǒng)化、動態(tài)化、整體化的特征,所以,在治療時應隨疾病的進程不同相應地調(diào)整藥物劑量和種類。因為疾病發(fā)生的不同階段需要不同的藥物組分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,而以單一成分作用到單靶點的西藥對此束手無策。從這個意義上講,中藥沒有無效成分。所謂無效成分只是相對疾病的不同階段而言。因此,未來的若干年,復方藥或多組分藥將在疾病治療中擔當重要角色。中藥及復方具有多種組分,其多效性、多靶點、多途徑發(fā)揮作用等特點又為其臨床療效評價帶來了很多難題。近年來,對于中醫(yī)藥的臨床療效評價,自覺不自覺地照搬西醫(yī)過去生物醫(yī)學模式的療效評價和標準,從單側(cè)面、單生物學因素著手,缺少系統(tǒng)地反映中醫(yī)個體診療特色和復合干預策略的療效評價方法和指標[5],這一點嚴重影響了中醫(yī)藥的質(zhì)量和水平及其可信度。另一方面,又無法有效地將可能存在的臨床療效優(yōu)勢客觀的表現(xiàn)出來。因此,中醫(yī)藥的臨床療效必須用系統(tǒng)方法學加以評價,尋找客觀、系統(tǒng)的臨床療效評價方法是中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中急需解決的重點問題。
代謝組學的出現(xiàn)為中醫(yī)藥臨床療效評價提供了全新的思路和工具,中藥(尤其是復方)的整體性作用機制和療效在系統(tǒng)代謝組學的研究方法下將可能得到充分的展示和挖掘。疾病狀態(tài)可以引起機體內(nèi)代謝物的整體發(fā)生變化,成功的治療必須使代謝網(wǎng)絡中的缺陷部分正?；?同時又不得干擾其它維持健康所必須的代謝途徑的調(diào)控[6]。利用代謝組學方法,通過監(jiān)測分析尿液、血液、唾液及細胞和組織的提取液等一系列樣品的譜圖在用藥前后的整體變化,再結(jié)合模式識別方法,不僅可以客觀地評價藥物對于疾病的治療效果,還可以對人體功能活動、生存質(zhì)量和影響健康等的重大事件加以評價。中藥及復方的臨床療效評價得以客觀化后,對于中醫(yī)藥學用循證醫(yī)學的方法進行進一步療效評價提供了可能性。另外,在中醫(yī)藥研究中要高度重視其對腸道菌群的影響?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),在正常情況下腸道菌群之間存在著復雜的動態(tài)平衡關系,此種平衡不僅為腸道正常菌群的生存所需要,而且對其宿主的多種生理功能(尤其是代謝)乃至生命活動亦至關重要,即腸道微生物群落實際上參與了人體的生理、病理和藥理(毒理)過程,形成了人類代謝網(wǎng)絡中重要的組成部分。中醫(yī)從整體出發(fā)研究人體的平衡與失調(diào)問題,并通過中藥使其恢復平衡,與腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的平衡理論有異曲同工之處。中藥大多數(shù)給藥途徑是通過口服,經(jīng)過消化道在局部起作用或通過吸收在全身起作用。中醫(yī)藥的整體觀雖然與西醫(yī)相比具有其特殊性,但與現(xiàn)代微生態(tài)學具有一致性,因此,腸道菌群研究很可能會成為用代謝組學的方法來研究中醫(yī)藥的突破口。正如代謝組學鼻祖nicholson教授所提出,“在global systems biology的框架下,將人看作一個superorganism來進行代謝組學研究的思想,把人與環(huán)境(地理的、社會的)、人與腸道菌群之間的相互作用加以綜合考慮,使我們能夠更全面、真實地反映人體疾病與代謝變化的關系,從而達到個性化醫(yī)療(personalized healthcare)的理想目標”[7]。這種思想與傳統(tǒng)中醫(yī)藥強調(diào)人與社會環(huán)境的整體觀、四時和飲食對人的影響、辨證施治等思想是一致的。
4 代謝組學與中藥新藥研究
中藥的化學成分復雜,中藥及復方在治療疾病時,主要是由于藥效組分在多靶點或多器官上發(fā)揮整體綜合調(diào)節(jié)作用,具有多因微效的特點。正由于中藥及復方的多組分和作用具有多效性、多靶點性、多途徑性等特點,為其新藥開發(fā)帶來了諸多的障礙,如中藥的質(zhì)量控制、發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎、作用機理、安全性研究等都是中藥新藥研究亟待解決的重點和難點問題[8]。
中藥材的質(zhì)量直接影響中藥飲片和中成藥的質(zhì)量,最終影響其臨床療效。中藥材的質(zhì)量好壞與其所含的化學成分直接相關。因此,對中藥組成成分的控制是中藥材質(zhì)量控制的著眼點。中藥的多種組分,其實質(zhì)就是其多種代謝產(chǎn)物的集合,其組成、含量和存在狀態(tài)等受到產(chǎn)地、氣候、采集季節(jié)及后處理等多方面因素的影響。代謝組學可以用于分析中藥中各種組分的類型、含量和狀態(tài)隨各種因素的變化,可以定量地對其進行評價,從而實現(xiàn)對其質(zhì)量進行控制。所以,代謝組學用于中藥栽培、采集、加工階段,符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(gmp)的質(zhì)量控制以及藥物監(jiān)督部門針對藥物質(zhì)量的控制,無疑是最佳方法。這種方法準確、重復性好,而且不依賴于操作人員的經(jīng)驗[9]。對于中藥及復方的藥理作用機制的研究,代謝組學也具有絕對的優(yōu)勢。成功的疾病治療必須使代謝網(wǎng)絡中的缺陷部分正?；?同時又不得干擾其它維持健康所必須代謝途徑的調(diào)控。藥物的作用機制的研究就是研究藥物在這種調(diào)控作用中所起到的作用和如何起作用。通過認識體液“代謝指紋圖譜”變化的原因,聯(lián)系基因組學和蛋白質(zhì)組學的方法,可以尋找藥物作用的靶點或受體,從而發(fā)現(xiàn)藥物作用的機制。正如nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念,即將蛋白質(zhì)組學與代謝組學相結(jié)合,以便更全面、有效和準確地尋找藥物作用的生物標志物。在中藥及復方的安全性評價方面,代謝組學通過分析與毒性作用的靶位和作用機制密切相關的生物體液中的代謝產(chǎn)物譜隨時間的變化,可以確定毒性作用的靶器官和組織、毒性作用的過程和生物標志物[10-11]。因此,代謝組學可以反映出毒性效應的終點狀況,并且可以與生化和病理指標聯(lián)系起來。所有的代謝物都有其特征nmr 譜峰,故代謝變化的指紋圖譜可以作為毒物檢測的定性依據(jù),以便從功能和安全性兩方面使藥物篩選更有效,為新藥臨床前安全性評價提供可靠的技術(shù)支持和保障。因此,代謝組學在毒物藥物學的研究中將發(fā)揮極其重要的作用。
5 結(jié)語
代謝組學是處于科學研究頂端的前沿性科學,近些年中,其發(fā)展非常迅速。雖然由于技術(shù)和設備等的局限,我國在這方面的研究才剛起步,但其在中醫(yī)藥領域的應用已初步顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢,將其用于中醫(yī)藥學的研究,必將對中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究起到推波助瀾的作用。因此,引進先進的技術(shù)和設備,大力開展代謝組學在中醫(yī)藥領域的研究,對于推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進程具有重要的現(xiàn)實意義。
【參考文獻】
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【關鍵詞】：醫(yī)院藥學；管理措施；發(fā)展模式
1醫(yī)院藥學學科發(fā)展分析
21世紀以來，我國醫(yī)院藥學學科的理論及實踐研究取得了顯著成果，醫(yī)院藥學作為現(xiàn)代醫(yī)院“三大業(yè)務”系統(tǒng)之一，是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，對提高醫(yī)院的醫(yī)治水平、提升患者就醫(yī)質(zhì)量具有積極的作用。醫(yī)院藥學是以“患者”為中心，以藥物治療學、藥劑學為基礎，臨床藥學為“載體”，以科學用藥、合理用藥為目的的綜合性的應用學科。宏觀層面來看，醫(yī)院藥學學科先后經(jīng)歷了藥品調(diào)配、臨床用藥（以醫(yī)學服務為主）、藥學監(jiān)護（以改善用藥為主）三個發(fā)展階段。目前，我國醫(yī)院藥學學科主要負責藥品采購、調(diào)劑、儲備、醫(yī)學服務、配置醫(yī)院藥劑以及臨床用藥監(jiān)督等，屬于現(xiàn)代醫(yī)院技術(shù)性科室，逐漸地由傳統(tǒng)的供應型學科向服務型學科轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學學科“服務職能”作用的發(fā)揮，有效地降低了藥源性疾病發(fā)病率、死亡率，使得藥物治療的效果更佳、更為安全、更為經(jīng)濟，達到改善、提高公眾的生活質(zhì)量的目的。然而我國醫(yī)院藥學學科管理、發(fā)展模式方面仍然面臨著諸多的問題，比如，藥學學科建設落后、臨床藥學管理機制不健全、藥學學科服務質(zhì)量有待提升、臨床藥物管理制度不健全、藥學學科發(fā)展模式單一等等，這些已經(jīng)成為我國醫(yī)院藥學學科發(fā)展的“障礙”，對醫(yī)院“救死扶傷”職能作用的發(fā)揮也造成了不利影響。因此，各大醫(yī)院決策者、管理者必須要“對癥下藥”，提升藥學學科現(xiàn)代化管理水平，避免出現(xiàn)藥學學科“被邊緣化”的尷尬局面，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展、藥學學科發(fā)展的“雙贏”。
2醫(yī)院臨床藥學模式的現(xiàn)狀
2.1 社會對于藥學的認知不足
在醫(yī)院實際開展治療工作的過程當中，往往是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床情況進行治療方法的制定，同時給于其對應的治療藥物，而忽略了藥學方面對于藥物的分析，和相對對患者疾病用藥的建議，該方面情況的出現(xiàn)則主要是因為社會整體對于藥學的認知比較缺乏。
2.2 藥師的工作局限性明顯
藥師在實際進行工作的過程中，是利用本身的知識對合理用藥方案進行建議，同時便于提高用藥治療的效果，但是由于很多醫(yī)院在實際工作開展的過程中，藥物的配備存在不足，患者不在院內(nèi)進行藥物的領取，也導致藥師工作受到局限，不能對于藥物的使用反饋情況做一及時了解，因而限制醫(yī)院的整體發(fā)展。
3關于醫(yī)院臨床藥學模式現(xiàn)狀的建議
3.1創(chuàng)新醫(yī)院藥學學科管理模式
創(chuàng)新醫(yī)院藥學學科管理模式，健全醫(yī)院藥學硬軟件管理系統(tǒng)、藥學服務系統(tǒng)、藥物供需管理系統(tǒng)以及績效考核體系，為藥學學科職能作用的發(fā)揮提供可靠的保障。調(diào)查結(jié)果顯示，我國絕大多數(shù)的醫(yī)院藥學學科采取的是“部門管理方式”，未能夠按照目標任務來設計具體的工作崗位，藥師更多的是根據(jù)“醫(yī)生”的醫(yī)囑直接“供藥”，管理模式比較落后。新的管理模式要突出“以患者為本”、定崗設計，最大限度地調(diào)動工作人員的積極性、主動性，樹立“服務臨床、服務患者”的意識，以提升藥師專業(yè)能力為“目標”，突出藥學監(jiān)管職能，推進藥學管理與業(yè)務的有效銜接，促進各大醫(yī)院藥學學科的健康、穩(wěn)定、快速發(fā)展。
3.2加強藥學信息服務
在傳統(tǒng)門診發(fā)藥、擺藥過程中，專業(yè)藥劑工作者要對處方實施“三查八對”，找出問題的同時由患者找到主管醫(yī)生對藥品進行核實簽字。實施醫(yī)院藥學信息服務，患者可以在POS機上刷卡，POS機提示藥品名稱及處方中藥品總價格，患者可以在核對后決定是否取本處方藥物?；颊咴谌∷幗Y(jié)束后，藥房可以顯示已經(jīng)上傳的藥品信息，藥房工作者還可以刷新藥品信息，清楚掌握該患者信息，隨即點擊“擺藥”，然后打印藥物清單，按照清單實施擺藥，同時做到“三查八對”后下發(fā)藥品。藥房系統(tǒng)中的醫(yī)藥平臺，上傳到藥房的處方信息不但包括藥物名稱、藥物服用量，還包括患者臨床資料、藥品服用注意事項等，這樣就方便藥劑師核對藥品使用方法，評定臨床用藥的合理程度，若發(fā)現(xiàn)疑問就可以及時利用平臺和患者的主管醫(yī)生取得聯(lián)系，然后加以核實及修改，減少及防止出現(xiàn)用藥錯誤。隨著國內(nèi)醫(yī)院藥劑室藥學服務意識的逐漸增強，藥學信息服務成為了醫(yī)院醫(yī)療工作的關鍵組成部分，不斷受到人們重視。醫(yī)院藥學信息服務是臨床藥學實踐的基礎，能夠推動藥學實踐的正常開展，能夠有效促進我國醫(yī)藥學進步與發(fā)展，因此，藥師需要加強自身藥學信息服務技能，促進我國醫(yī)藥事業(yè)全面可持續(xù)發(fā)展。
3.3積極開展醫(yī)院藥學“研究”
藥學研究是現(xiàn)代醫(yī)院藥學學科的重要“職能”之一。實踐中，各大醫(yī)院藥學學科應該以“軟科學”研究為核心，重點加大藥物流行病學、循證藥學、藥物利用、藥物經(jīng)濟學、藥物信息建設以及社會藥學方面的研究，以達到充實醫(yī)院藥學“內(nèi)涵”的目的。重點圍繞以下幾個方面展開：全面推進藥物綜合評價研究，重點對臨床用藥的效果、安全、經(jīng)濟以及適應情況實施綜合評價，確保用藥“恰到好處”；醫(yī)院藥學研究要重點分析用藥的“科學性”，著重解決不合理用藥、不適當用藥問題，其中，麻醉與精神用藥、抗菌藥物、抗高血壓藥物等重點藥物、臨床常用藥物是研究的重中之重；實施藥物流行病學評價研究，通^“電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)庫”對醫(yī)生開具的處方資料、臨床資料、住院資料等系統(tǒng)研究、分析，對用藥風險、效益進行評估；加大藥物經(jīng)濟學領域方法學、理論學方面的研究，不能僅僅將研究的重點放在諸如抗感染藥物等方面，加大醫(yī)院藥學的科研投入，提升醫(yī)院藥學學科現(xiàn)代化管理水平，為醫(yī)院藥學學科的發(fā)展奠定堅實的基礎。
結(jié)語
醫(yī)院藥學學科的發(fā)展事關醫(yī)院“治病救人”職能作用的發(fā)揮。實踐中各大醫(yī)院應該要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的運營管理模式，突出藥學學科在醫(yī)院“各類業(yè)務”中的重要性，重點從完善醫(yī)院藥學學科服務、開展藥學學科研究、完善臨床藥物管理制度、完善醫(yī)院藥學學科建設，以及創(chuàng)新醫(yī)院藥學學科管理模式等方面采取措施，全面提升醫(yī)院藥學學科管理水平，為促進醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展奠定堅實的基礎。
【參考文獻】：
肉豆蔻蒙藥名匝迪、朱日很賽因，為肉豆蔻科植物肉豆蔻（MyristicafragransHoutt.）的干燥種子。本品為味辛，性溫、膩、重、軟，有鎮(zhèn)赫依、調(diào)胃火、消食、開胃之功效。常用于胸滿心煩、嘆氣、心慌、頭暈、失眠；由于普行赫依失常引起的心絞痛、昏厥、諺語、驚慌不安、氣短、心區(qū)及胸背作痛等赫依性疼痛、消化不良等癥[1]。
1蒙醫(yī)藥論述
1.1蒙藥與“五元”的關系：蒙藥以古代樸素的五元—————土、水、火、氣、空為理論基礎，認為植物發(fā)育生長與“五元”的關系是：土是植物的基礎，藥物靠土生長成形，是吸養(yǎng)之源，生命之根本；水使其潮濕，是植物所需養(yǎng)料的溶媒，亦是植物體內(nèi)的運化因子，有滋潤營養(yǎng)植物、促進其生長的作用，其在植物內(nèi)為生化因子，外界空氣具有養(yǎng)育植物、促其生長的作用；火在植物內(nèi)為能量、使其生出濕熱的動力因子，外界的陽光、濕度，使植物生長成熟；空在植物內(nèi)為間隙因子，是物質(zhì)形成管腔孔道之因素，外界是使其發(fā)育長大的空間。因此，藥物生長的情況大致相同，但藥味各有區(qū)別，藥味之源，除“空”之外，其他土、水、火、氣四大元素，每兩個元素合二為一，產(chǎn)生一味。即以兩個元素為主，其他元素為輔而生出“味”[1]。水、土———生甘味，其他元素為輔而生?；稹⑼?mdash;——生酸味，其他元素為輔而生。水、火———生咸味，其他元素為輔而生。水、氣———生苦味，其他元素為輔而生?；?、氣———生辛味，其他元素為輔而生。土、氣———生澀味，其他元素為輔而生。
1.2蒙藥匝迪功效：味辛，性溫、膩、重、軟；有抑赫依、調(diào)胃火、消食、開胃之功效[2]?！稛o誤蒙藥鑒》“匝迪帕拉性膩、重，治以心赫依、吸收后性涼對腎臟疾病有害……”[3]。《四部醫(yī)典》所述“……肉豆蔻抑赫依、治心病……”[4]。
1.3肉豆蔻蒙藥處方配制中所占比例：蒙醫(yī)處方為以原料為單位按處方要求劑量、劑型、服藥量為依據(jù)配制，其后加工成各種劑型。肉豆蔻在蒙醫(yī)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》中就有記載在治療心臟疾病時各種成方幾乎都由它來組成，《四部醫(yī)典》蒙藥藥物學分類為兩個部分：即息劑和祛劑。息劑為常用施治方法，因此，對《四部醫(yī)典》進行不完全的統(tǒng)計，收集有關治療心臟疾病藥物成方劑，共收載近378蒙藥成方劑，其中肉豆蔻組方共19組，占5%，治療心臟疾病組方9組，占47.37%。由此，可以看出治療心臟疾病時肉豆蔻的使用率，已成為蒙藥不可忽視的治療心臟疾病單藥原材料。
2現(xiàn)代醫(yī)學概念
2.1藥材化學成分分析：肉豆蔻（MyristicafragransHoutt）含有揮發(fā)油5～15%、脂肪油25～40%及淀粉等[7]。其中肉豆蔻醚分子式為C11H12O3，分子量192。bp276～277℃（760mmHg），157℃（21mmHg），d201.1437。黃樟醚分子式為C10H10O2，分子量162.18。無色或微黃色液體，具特殊臭味。bp232～234℃，d201.096。不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿[5]。揮發(fā)油存在于外胚乳中，主要成分為右旋莰烯約80%，肉豆蔻醚約4%，尚含少量丁香酚、異丁香酚、右旋蒎烯、右旋芳樟醇、右旋龍腦、松油醇、牻牛兒醇（約6%）、黃樟醚（約0.6%）。脂肪油的主要成分為固體的肉豆蔻酸甘油酯（40～73%）及液體的油酸甘油酯（約3%）[9]。
2.2對心血管系統(tǒng)的作用:王陽等的研究顯示，肉豆蔻揮發(fā)油大、中、小劑量組可明顯減慢心率，降低心律失常的發(fā)生率，同時降低心肌細胞損傷所釋放的GOT、CK、LDH的含量、降低MDA和升高SOD的活性，對大鼠心肌缺血再灌注損傷具有保護作用。國外也曾報道，給麻醉小鼠和未麻醉小鼠靜注甲基丁香酚可以引起低血壓，其作用機制可能是甲基丁香酚直接作用于血管平滑肌，而產(chǎn)生擴張血管的作用[6]。肉豆蔻能對心臟進行急、慢性治療。急性治療時能興奮心臟，慢性治療時導致進行性機能降低，研究者認為作用物為肉豆蔻醚和欖香素。我國藏、蒙族用肉豆蔻治療心臟病。其對單胺氧化酶有中度抑制作用，可引起血管狀態(tài)不穩(wěn)定、心率變快等。蒙醫(yī)藥用肉豆蔻主治心赫依、心刺痛、譫語、暈厥、心慌[7]。
2.3其他作用：肉豆蔻揮發(fā)油中的主要成分為肉豆蔻醚，含量為37.63～47.06%。木質(zhì)素類化合物含量最高，其次為萜類化合物。有文獻報道肉豆蔻醚能顯著提高肝臟和其他靶組織中GST活性，與肝臟DNA產(chǎn)生附加物，對人大腦有中度興奮作用；能增強5-羥色胺的作用；對單胺氧化酶有中等程度抑制作用。萜類成分有抗菌活性，此外木質(zhì)素類化合物有較好的捕捉自由基活性。另外總揮發(fā)油有明顯的抗血小板聚集活性，揮發(fā)油中所含的肉豆蔻醚和黃樟醚是其毒性成分，當達一定用量時，可引起肝臟脂肪變性而致死；肉豆蔻醚和欖香素對正常人有致幻作用；肉豆蔻還對大腦有中度興奮作用，可引起血管狀態(tài)不穩(wěn)定、情緒易沖動、不能進行智力活動等[8]。
2011年7月，首場麝香保心丸循證醫(yī)學研究啟動會在復旦大學附屬華山醫(yī)院召開，它是國內(nèi)第一個符合國際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學項目，預期獲得麝香保心丸在治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者方面療效、安全性、遠期心血管事件影響的科學評價。這標志著現(xiàn)代方法學對傳統(tǒng)中藥研究開始回歸主流，傳統(tǒng)中藥將與現(xiàn)代西藥一起同臺競舞，成為防治冠心病的強大力量。
突破傳統(tǒng)中藥研究之路
傳統(tǒng)中醫(yī)學是建立在經(jīng)驗累積的基礎上，有效性已經(jīng)過數(shù)千年的臨床驗證。但從現(xiàn)代醫(yī)學的視角來看，其療效及安全性的評價往往缺乏科學客觀的證據(jù)，顯得缺乏說服力，這也是中醫(yī)藥難以進一步推廣的主要障礙之一。循證醫(yī)學是近十幾年來興起的醫(yī)學科學，它是以證據(jù)為臨床基礎，通過系統(tǒng)收集各領域開展的臨床研究結(jié)果，進行全面、定量的綜合分析評價，強調(diào)利用最佳研究證據(jù)進行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。這大大提高了醫(yī)學界對疾病的認知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。
傳統(tǒng)中藥用現(xiàn)代循證醫(yī)學的方法作重新研究與評價，為科學、規(guī)范地評價傳統(tǒng)中藥提供新的途徑，有望幫助中醫(yī)藥研究取得突破性的進展。
讓傳統(tǒng)中藥插上騰飛的翅膀
中醫(yī)藥在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明顯的優(yōu)勢。其中，麝香保心丸以其療效確切、安全經(jīng)濟等特點成為目前冠心病最常用的預防和治療藥物。近年來，被列入多項國家級科研課題或?qū)ｍ?，在?yōu)化生產(chǎn)工藝研究、物質(zhì)基礎研究、質(zhì)量控制研究以及臨床療效、人體安全性評估研究等方面獲得初步成果，為推動中藥現(xiàn)代化、科學化以及進一步的循證醫(yī)學研究奠定了堅實的基礎。
2011年正式展開的麝香保心丸循證醫(yī)學研究是上海市科委重點支持項目，該研究是由復旦大學中山醫(yī)院葛均波教授、華山醫(yī)院施海明教授共同領銜，全國100多家三甲醫(yī)院共同參與的大規(guī)模、多中心循證醫(yī)學研究。該研究按照國際慣例采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照原則，對2 700例患者進行臨床觀察，對麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性心絞痛患者遠期事件影響、療效、安全性給予科學的評價，確保麝香保心丸安全性、有效性的評價建立在強大的臨床研究證據(jù)基礎之上，將使傳統(tǒng)中藥麝香保心丸再次插上騰飛的翅膀。
循證醫(yī)學助推中藥國際化
隨著傳統(tǒng)醫(yī)學為世界各國逐步認可與接受，世界衛(wèi)生組織敦促各成員國加強傳統(tǒng)醫(yī)學應用方面特別是安全性和有效性的循證醫(yī)學研究，這在相當程度上給中藥國際化提供了機遇，而中醫(yī)藥國際化關鍵就是臨床療效的肯定。
1 當今醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變的動因[2]
1.1 醫(yī)學內(nèi)動因
來自于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步可謂突飛猛進、日新月異。20世紀40年代的醫(yī)療技術(shù)在以抗生素的開發(fā)與應用，輸血、輸液的普及，麻醉的進步為支持下，外科手術(shù)取得驚人進展。20世紀60年代由于醫(yī)學電子技術(shù)的發(fā)展及其在臨床工作中的應用，如心電圖機、腦電圖機、超聲等醫(yī)用電子儀器得到普及。20世紀70年代是X線電視、CT、核磁共振等無創(chuàng)性的影像診斷技術(shù)盛行。同時，同位素和酶技術(shù)等使微量分析得以利用，使得醫(yī)療檢查和診斷更趨向精密化。20世紀80年代是治療技術(shù)受益于高科技的發(fā)展，如人工臟器的出現(xiàn)、激光醫(yī)學的應用、直線加速器治療等。醫(yī)療技術(shù)的高科技化使藝術(shù)型的醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W技術(shù)型的醫(yī)療。由于高科技治療的出現(xiàn)，患者的生命質(zhì)量本應該得到顯著的改善，然而臨床實踐實際情況卻不盡相同，因為實現(xiàn)這樣的醫(yī)療效果，除需具有高科技醫(yī)療技術(shù)外，同時更重要的是要求在醫(yī)療中的熱心服務，亦即追求患者的身心滿足。
1.2 醫(yī)學外動因
來自于企業(yè)界中時興的“滿足顧客”觀念。在當今物質(zhì)豐富的時代，作為成熟的市場，為了企業(yè)的生存，服務已是不可缺少的條件，就像本世紀初引起產(chǎn)業(yè)革命那樣，現(xiàn)在是引起了服務革命的時代，“滿足顧客”已經(jīng)成為當今各行各業(yè)最大的課題，這種狀況可以說是時代的必然產(chǎn)物。在醫(yī)療部分由于患者需要的多樣化、醫(yī)療技術(shù)的高度發(fā)展、藥品價格余利的減少以及病床周轉(zhuǎn)率的下降等使醫(yī)療單位經(jīng)濟狀況不景氣。在這種情況下，醫(yī)療單位也應和企業(yè)一樣引進“追求顧客的滿足”，把患者當作顧客，為滿足顧客而提供高質(zhì)量的服務已是迫不及待的。
2 醫(yī)學繼續(xù)教育的現(xiàn)代要求
醫(yī)學目的的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療行為提出了更高的要求，醫(yī)學目的核心課題之一是生命質(zhì)量問題。生命質(zhì)量的特征是指人類在其所處的社會關系中產(chǎn)生的自我意識。在醫(yī)療服務過程中強調(diào)生命質(zhì)量，其意義重大，因為對生命質(zhì)量考慮無疑會影響是否采取某種治療方法，而治療的目的也并不僅僅在于延長病人的壽命，因而提高生命質(zhì)量是其一項重要的原則。
醫(yī)學繼續(xù)教育的對象是高等醫(yī)學院校畢業(yè)后，通過規(guī)范或非規(guī)范的專業(yè)培訓或非高等醫(yī)學院校畢業(yè)，具有中級或中級以上專業(yè)技術(shù)職務的正在從事專業(yè)技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)學繼續(xù)教育使醫(yī)務工作者跟上醫(yī)學發(fā)展，在醫(yī)學目的的前提下，以問題為基礎、為中心提高他們的實踐能力。一方面醫(yī)學發(fā)展趨勢使醫(yī)學知識、技術(shù)在過去70年中呈指數(shù)增長，醫(yī)務工作者不可能了解所有的知識或掌握已得到發(fā)展的技術(shù)。這意味著必須對需要學習的知識、理論或掌握的技術(shù)、方法精選；同時知識更新速度飛快，迫使醫(yī)務工作者在職業(yè)生涯中必須接受醫(yī)學繼續(xù)教育。另一方面，醫(yī)務工作者日益感受到知識、理論、技術(shù)和方法更新的需要，必然造成醫(yī)學繼續(xù)教育有目的、有計劃并使之制度化。
社會的進步、社會病種的變化、人們衛(wèi)生觀念的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療消費供求矛盾的突出化以及醫(yī)學倫理關系的演化，促進了醫(yī)學發(fā)展，使醫(yī)學目的適時調(diào)整與完善。目前，需要進一步充實和擴展醫(yī)學繼續(xù)教育。當前，醫(yī)學繼續(xù)教育需要強化醫(yī)療技術(shù)的選擇性和高質(zhì)量的心理服務兩個方面的教育。下面以疼痛治療為例加以討論。
其一是醫(yī)療技術(shù)的選擇。根據(jù)新型醫(yī)學目的要求，在疼痛治療中應講究醫(yī)療技術(shù)的選擇及實施這些技術(shù)時病人接受治療的態(tài)度。在臨床工作中，必須樹立愛護人體任何一處組織的醫(yī)療觀點，重視個體的特殊性，從諸多療法中選擇療效最佳、最安全，毒副作用和損傷最小、經(jīng)濟耗費最少的治療措施。不論采用任何療法，一定要根據(jù)病情的需要，以確?；颊甙踩腿烁褡饑罏樵瓌t。能用可逆性方法達到治療目的時，盡量不用損毀性、破壞性措施，以免給患者帶來新的知覺、運動障礙以及精神、軀體的痛苦。另外，凡對機體有破壞性或明顯侵襲性操作，即使能達到止痛目的，也必須慎重權(quán)衡，同時在抉擇方案的實施中要履行知情同意的倫理義務。
其二是高質(zhì)量的心理服務。慢性、頑固性疼痛患者，往往同時存在軀體疼痛與精神痛苦，心理因素占有重要的位置。接診患者在這種情況下的作用尤為突出。作為疼痛治療醫(yī)生，應該樹立“病員至上”觀點，痛患者之痛，以解除患者的痛苦作為天職，對待每一位患者都應該滿腔熱情，用熱心、關心和信心感染患者，使患者感受到安慰、溫暖和鼓勵。切忌“高技術(shù)、低感情”
的不良醫(yī)風。慢性疼痛患者的病史陳述難免冗長或重復，醫(yī)生應該耐心傾聽，表示關心。慢性疼痛患者往往伴有多疑、憂慮乃至失去生活信心等心理障礙，醫(yī)生應該態(tài)度和藹、解釋耐心、仔細診查并想方設法為其解除痛苦。不可輕率地認為是“心理因素”或“神經(jīng)官能癥”，要與患者產(chǎn)生共鳴。這樣首先使患者增強了戰(zhàn)勝痛癥的信心?；颊呓?jīng)門診醫(yī)生熱情接待后，尚未治療即感到疼痛減輕一半的事例并非少見。接診患者時另一高質(zhì)量服務是能調(diào)動患者自身的積極因素，適應新的醫(yī)學模式，要把患者看作是醫(yī)療實踐中的親密戰(zhàn)友。醫(yī)患之間是服務和被服務的關系，而不是“家長式”、“恩賜”關系。俗語云：“有病三分治、七分養(yǎng)”，生動地概括了醫(yī)生“治”和患者的“養(yǎng)”兩者之間的有機關系，這充分說明了患者自身在治療中的重要性。為了調(diào)動患者戰(zhàn)勝痛癥的積極因素，醫(yī)生應重視醫(yī)療保護性治療。對不治之癥的患者，可以原諒醫(yī)生的“無罪的謊言”，但有些專家主張將病情和盤托出，幫助患者正確面對現(xiàn)實和積極配合治療。不論采取任何形式，都應依據(jù)患者的文化程度、精神類型、對病情的態(tài)度、自身修養(yǎng)等心理狀態(tài)靈活掌握，恰當運用。 3 繼續(xù)醫(yī)學教育是時代命題[3]
醫(yī)學繼續(xù)教育需要與變化的社會醫(yī)學有必然的統(tǒng)一關系，實際上就是生命與健康的關系?，F(xiàn)階段醫(yī)學目的的調(diào)整、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和社會醫(yī)學需要使醫(yī)學繼續(xù)教育成為醫(yī)學的時代命題。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)有的管理水平和醫(yī)務人員素質(zhì)不高是不爭的事實，這同醫(yī)學目的的客觀需求很不適應。因此，初級衛(wèi)生保健急需醫(yī)學繼續(xù)教育，進而使眾多的基層醫(yī)務工作者自覺自愿地接受醫(yī)學繼續(xù)教育，加快造就一大批掌握新知識、新理論、新技術(shù)和新方法的新型醫(yī)務工作者已刻不容緩。
作為一種終身性醫(yī)學教育，醫(yī)學繼續(xù)教育的基本觀點就是以問題為中心、為基礎進行醫(yī)學教育，培養(yǎng)和發(fā)展全科及?？漆t(yī)務工作者的醫(yī)學服務能力。它的主要目的在于用新知識、新理論、新技術(shù)和新方法來裝備正從事醫(yī)療實踐的醫(yī)務工作者，并使“四新”得到適當?shù)膽?。醫(yī)學學科的高度專業(yè)化、整體化和理論化是現(xiàn)代醫(yī)學的根本趨勢，醫(yī)學繼續(xù)教育與之對應是必然的。醫(yī)學繼續(xù)教育活動實行學分制，擬采取短期培訓、長期進修、專題討論會、講習班、學術(shù)交流和專修科及自學等形式在全科及專科層次大力開展和運作。醫(yī)學繼續(xù)教育的有效原則可歸納為：使對象樂于接受醫(yī)學繼續(xù)教育并對之感興趣，明確醫(yī)學發(fā)展、醫(yī)學目的與醫(yī)學繼續(xù)教育的關系；審查對象的知識、技術(shù)、態(tài)度及服務輸出能力，幫助其辯證客觀地自我評價，找出不足，對發(fā)展前途心中有數(shù)，產(chǎn)生緊迫感和參與意識；做好各級醫(yī)學繼續(xù)教育項目申報、認可，醫(yī)學繼續(xù)教育計劃需與對象合作實現(xiàn)，同時聽取患者的意見；以問題為基礎竭力使對象獲取新知識、新理論、新技術(shù)和新方法，并有效地轉(zhuǎn)變其工作狀態(tài)；制定醫(yī)學繼續(xù)教育檔案；發(fā)揮潛力促使醫(yī)學繼續(xù)教育的巡回性和社區(qū)定向規(guī)模的不斷擴大。醫(yī)學全才和專才通過醫(yī)學繼續(xù)教育應該輸出更多的優(yōu)質(zhì)服務，使自己的潛力和個性有突破性開發(fā)，以實現(xiàn)自我改造、自我更新和自我發(fā)展。
參考文獻
1 宋詠堂，張晉.醫(yī)療糾紛導引.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：16-22.
2 宋詠堂，項紅兵，唐洲平.從醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變看疼痛治療的現(xiàn)代要求.中國民政醫(yī)學雜志，2000；12(6)：357-358.
Abstract： It is important to raise the comprehensive qualities of counselor at university management. This article illustrate the independent college counselor should have high political qualities and abilities in the new historical period. The discussion is carried from high political quality， work consciousness of polity， knowledge of culture，humanistic quality， mentality and the thinking ability， and so on. It is contribute to the promotion of comprehensive qualities of the independent college counselor under the background of modern education.
關鍵詞： 獨立學院；輔導員；素養(yǎng)
Key words： independent college；counselor；quality
中圖分類號：G451.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）19-0254-02
0 引言
隨著現(xiàn)代教育的發(fā)展，對于從事學生思想教育工作，為高校的發(fā)展和社會培養(yǎng)合格人才的高校輔導員素養(yǎng)愈來愈顯得重要。在一定程度上高校輔導員的言行舉止成為學生效仿的對象，他們的觀念和自身素養(yǎng)都潛移默化的影響著學生，這種影響不僅關系到學生的成才和成長，還會直接影響到學生工作的質(zhì)量和學校教育的發(fā)展[1-3]。當前，獨立學院學生教育工作的性質(zhì)、特點以及對象的特殊性都對輔導員的素養(yǎng)均提出了相應的要求[4，5]。
本文結(jié)合獨立學院實際情況，提出了輔導員應該具有堅定的政治素養(yǎng)和政治工作意識，合理知識結(jié)構(gòu)和淵博的知識等綜合素質(zhì)，闡述了輔導員素養(yǎng)對于學生、自身以及學校教育的重要性。
1 加強輔導員素養(yǎng)的必要性
我國社會、經(jīng)濟、精神生活正處在一個深刻變化的時期，多種價值觀和多種思想文化的長期并存，這些形勢要求作為黨的路線、方針、政策的傳播者的輔導員應該具有堅定的信念，具備相應的政治素養(yǎng)，才能做好學生的思想政治教育。輔導員與大學生接觸最多、交流最廣，他們的言行舉止、興趣愛好、意志品質(zhì)和人格魅力等素養(yǎng)對大學生有明顯的示范作用，能對大學生的人格產(chǎn)生廣泛持久的影響，對塑造大學生健全人格具有潛移默化的作用。所以輔導員的素養(yǎng)有利于加強和改進大學生思想政治教育。當代大學生在大學時期的思想容易出現(xiàn)波動、價值觀念和人生觀念發(fā)生容易發(fā)生變化，特別是獨立學院學生本身的自學能力和自制能力普遍偏低，抗壓能明顯下降等等呈現(xiàn)出可塑性強的新特點也給獨立學院輔導員的工作增加新的挑戰(zhàn)和壓力，要求輔導員必須具有更多的素養(yǎng)才能夠使工作順利開展。
2 輔導員應具有的素養(yǎng)要求
2.1 學生工作的教育性對輔導員政治素養(yǎng)的要求 輔導員是學生思想政治素養(yǎng)的培養(yǎng)者和建立者，其主要職責是為學生的政治選擇和道德傾向掌舵，和學生緊密接觸的輔導員本身的政治取向、政治立場、政治覺悟?qū)W生今后的政治素養(yǎng)起到很重要的作用，輔導員自身的政治理論水平和思想教育方法對學生有著一定的影響。這就需要輔導員首先不斷提高自身的政治理論素養(yǎng)和科學發(fā)展觀的學習，清醒地把握政治方向；工作過程中需要具備高度的政治敏感性和較強的政治鑒別力能力，從政治的全局觀察和處理問題，并在總結(jié)經(jīng)驗的同時不斷探索思想政治教育的新方法，開創(chuàng)工作新局面。輔導員自覺以飽滿的激情投身于德育工作，花更多的時間來為認知迷茫的學生指引和解答，提供更多具有建設性的建議和意見，為他們的政治選擇做出明確的指導，對于將步入社會的大學生群體，樹立積極的世界觀、人生觀和價值觀產(chǎn)生潛移默化的教育作用。
2.2 學生工作的復雜性需要輔導員具有合理知識結(jié)構(gòu)和淵博知識 新時代的大學生是一個能迅速地接受新思潮和新觀點的特殊群體，這使得輔導員的管理難度增大。教育學知識使的輔導員懂得教育的方法和原理，了解學生、因材施教，根據(jù)實際情況靈活更好地解決問題；管理學知識促進輔導員深刻理解其工作方法、途徑及高校學生思想教育的特點與原則、運用科學教育管理方法，使得思想政治教育工作處于事倍功半的境地。心理學知識能夠幫助輔導員在工作中遵循學生健康心理形成與發(fā)展的規(guī)律，善于觀察分析當代大學生的心理特點，把握其思想動態(tài)，運用科學做學生心理健康的維護者。法學知識有效幫助輔導員在全面建設社會主義法制國家的今天，以基本法、教育法等為準繩依法培養(yǎng)學生樹立法律和依法教育管理的意識，增強學生法制觀念和依法辦事的能力，促進學生依法維護其權(quán)益、適應社會發(fā)展需要。作為現(xiàn)代高校的輔導員只有在具有合理的知識結(jié)構(gòu)基礎上才能夠使得思想教育工作深刻而生動，使學生易于接受和吸收，只有具有淵博的知識才能不斷探究高校學生工作的方法，提升學生工作的實效性。
2.3 學生工作對象的特殊性需要輔導員具有人文關懷和奉獻精神 輔導員是規(guī)范學生健康成長的管理者，面對的工作對象是學生，接觸的是他們的思想、感情、心理等方方面面的問題，同時他們來自于不同家庭、具有不同教育背景，思想各異、性格不同等等。這種工作對象的特點和特殊性決定了輔導員必須在管理上具備良好的交際能力，善于與學生交流，敞開心扉、以誠相待。教育過程中注意方法，以情動人，感化學生。在日常生活里體察學生的情感和需求，捕捉學生的思想信息，把握他們的真實態(tài)度，從而曉其人識其面知其心，在和諧的上下關系中推動工作的順利開展。在開展工作時站在學生的角度思考問題，設身處地為學生著想，在實踐中貫徹以生為本。另一方面獨立學院的學生自覺性本來就比較差，缺乏一定的自控力和自制力，這就要求輔導員還應具有高度的責任感，高覺悟和無私付出的精神。
2.4 學生工作的繁雜性需要輔導員具有一定的心理素質(zhì)和思維能力 輔導員一般身兼數(shù)職，負責如黨建、宿舍管理、心理輔導、就業(yè)指導等工作，還負責處理突發(fā)事件等等。這些繁雜、瑣碎的學生事務都給輔導員造成很大的壓力，這要求輔導員具有良好的自我控制和調(diào)節(jié)能力，能夠做到遇事臨危不懼、處亂不驚。只有具備樂觀溫和的性格、穩(wěn)重堅韌的品質(zhì)和合理解決這些問題處理突發(fā)事件能力和心理素質(zhì)，才能準確把握學生的思想脈搏，提高思想政治教育的針對、性創(chuàng)造性地開展工作。同時，輔導員工作的復雜性和特殊時代性要求輔導員與時俱進，在總結(jié)經(jīng)驗不斷創(chuàng)新工作思路，通過理論聯(lián)系實際不斷優(yōu)化工作方法，順利開展的關鍵環(huán)節(jié)。這樣既以把事情解決好，又可以增加自身在學生之間的信任度。
3 總結(jié)
獨立學院學生管理工作具有一定的特殊性，高等教育的大眾化和大學生成才的多元化對獨立學院輔導員本身的職業(yè)素養(yǎng)也提出了更高的要求。本文結(jié)合現(xiàn)代教育對輔導員的要求以及獨立學院學生工作實際情況，論述了加強輔導員素質(zhì)的必要性。從政治素養(yǎng)與政治工作意識、知識結(jié)構(gòu)、人文關懷的精神以及心理素質(zhì)和思維素質(zhì)等方面展開論述，闡明了輔導員只有具備這些素養(yǎng)，并用現(xiàn)代教育管理的理念不斷創(chuàng)新本職工作，才能與時俱進地完成學生教育及管理工作。
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【關鍵詞】 美國; 替代醫(yī)學; 補充醫(yī)學; 傳統(tǒng)醫(yī)學， 中國; 研究
Abstract: Researches on complementary and alternative medicine (CAM)， including traditional Chinese medicine (TCM)， are attracting more and more attention in the United States， and their scale and investment are progressively increasing. The differences between China and the United States in application of TCM therapies， background of Eastern and Western knowledge， thinking model， as well as the recognition of TCM theories lead to the differences in content and design of TCM researches.
Keywords: United States; alternative medicine; complementary medicine; traditional medicine， Chinese; research
自20世紀后葉以來，國際社會對非生物醫(yī)學體系的補充替代醫(yī)學（complementary and alternative medicine， CAM）的觀點和態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，重視和關注與日俱增，如專業(yè)醫(yī)學期刊每年發(fā)表CAM相關的隨機對照試驗達1 200項［1］。中醫(yī)藥在世界范圍也屬于CAM的主要治療手段和科學研究內(nèi)容。如美國國家補充與替代醫(yī)學中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine， NCCAM）于2005年底宣布新成立的6個CAM研究中心中有4個涉及中醫(yī)藥［2］。西方國家中，美國設立了專門的CAM研究機構(gòu)，經(jīng)費、人員等投入較大，并已形成相當?shù)腃AM臨床使用規(guī)模和系統(tǒng)研究格局，故以其為代表分析世界CAM科研現(xiàn)狀，并與中國的中醫(yī)藥研究作一對比。
1 美國政府對CAM研究的支持現(xiàn)況
美國專業(yè)研究CAM的機構(gòu)規(guī)模不斷擴大，規(guī)格日益提高，科研投入也快速增長，政府對于調(diào)查與評估非對抗療法有著認真而全面的興趣。1992年，美國國家衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）內(nèi)部成立替代醫(yī)學辦公室（Office of Alternative Medicine， OAM）以探索“非常規(guī)醫(yī)療實踐”，年研究經(jīng)費為200萬美元，開始提供美國替代醫(yī)藥使用情況的基本信息。到1999年，NIH將OAM擴建為NCCAM，獲得的研究資助力度也相應增加，成立當年即獲撥款4 890萬美元進行與CAM直接相關的工作。到2007年，NCCAM公布其2008年經(jīng)費預算請求為1.217億美元［3，4］。一般而言，實際的撥款數(shù)多于經(jīng)費預算請求。除了NCCAM這個專門的CAM研究機構(gòu)外，NIH其他19個研究所與中心也參與到其中，2005年，共耗資3.349億美元進行相關研究［3］。見圖1和圖2。此外，美國其他科研院所和許多國際衛(wèi)生機構(gòu)也積極參與，像約翰霍普金斯大學醫(yī)學院這樣蜚聲國際的教育機構(gòu)早在2000年即爭取到780萬美元資助，建立CAM癌癥中心，對其可能的抗腫瘤或提高患者生活質(zhì)量等作用和機制進行廣泛研究［5］。
2 美國CAM研究的思路
2.1 美國CAM研究的方法
以美國為首的發(fā)達國家仍強調(diào)：是否使用CAM取決于這些療法所顯示的療效與安全性；不論是生物醫(yī)學還是替代醫(yī)學，都應使用相同的原則與標準。但同時他們也承認，替代醫(yī)學具有不同于生物醫(yī)學的特性：（1）以綜合治療多見；（2）難以對所研究的內(nèi)容下一明確定義；（3）多見個體化治療，難以標準化；（4）治療效果與施治者以及醫(yī)患關系（如信任程度）有關；（5）CAM可能存在安慰劑作用以及患者期望效應（placebo or expectation effects）的影響；（6）現(xiàn)有的標準難以評價CAM的某些作用，如心身健康的感覺（feelings of wellbeing）、能量平衡（energy balance）等；（7）不論是替代醫(yī)學還是生物醫(yī)學，即使其治療都有明確的使用框架或選擇范圍，但操作者仍會根據(jù)他們的經(jīng)驗和直覺對病人進行個體化治療，而替代醫(yī)學在該問題上更為突出，這就使治療效果研究非常困難。
基于以上認識，西方國家在開展替代醫(yī)學研究時，雖然仍然強調(diào)隨機對照試驗（randomized controlled trials， RCTs）是驗證其治療效果的“金標準”，但西方醫(yī)學界也認為在RCTs不能使用或當其結(jié)果不能概括替代醫(yī)療的真實情況時，其他研究方案亦可運用以提供療效相關信息，并期望傳統(tǒng)的RCTs方法能與創(chuàng)新后方案結(jié)合起來提供更多有關CAM對健康影響的知識。這些創(chuàng)新的設計方案包括：（1）單病例隨機試驗（nof1 trials）；（2）偏好RCTs（preference RCTs）；（3）觀測與隊列研究（observational and cohort studies）；（4）病例對照研究（casecontrol studies）；（5）綜合治療的研究（studies of bundles of therapies）；（6）行為治療的研究（studies of “manualized” therapies）；（7）對安慰劑作用或期望效果的合并使用、測定或解釋的研究（studies that specifically incorporate， measure， or account for placebo or expectation effects）；（8）屬性治療交叉分析（attributetreatment interaction analysis）；（9）定性研究（qualitative methods）。
美國醫(yī)學界認為，不能因為一種治療方法沒有達到某一特定的標準——如現(xiàn)代生物學機制——而將其排除在考慮之外。但是，這種機制的缺乏會不可避免地增加對這種治療潛在有效性的懷疑程度（不論是生物醫(yī)學還是替代醫(yī)學都一樣）。因此，需要進行更多的基礎研究來證明資助這種治療的臨床研究是合理的。同時，需要得出更多的證據(jù)才能認定這種治療效果是確切的。
2.2 美國CAM科研經(jīng)費的分配情況
在生物醫(yī)學領域，一般投入到基礎研究的部分占到總研究經(jīng)費的2/3，而臨床研究僅占1/3。因為生物醫(yī)學的發(fā)展主要依賴新的化學結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)或者科技成果帶來的新的檢測和治療手段的發(fā)明，這在西醫(yī)的臨床實踐過程中不可能獲得，只能通過基礎研究更多地擴展知識內(nèi)容，理解疾病和治療的生物學機制，然后在基礎研究成果上，產(chǎn)生生物醫(yī)學新的臨床治療方案，如幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)直接促進了胃潰瘍臨床治療新方法的采用和療效的大幅提高。
替代醫(yī)學異于生物醫(yī)學這種臨床使用對基礎研究的依賴關系，故其研究不可避免地與實踐更加緊密結(jié)合。其中最主要的理由就是替代治療目前已被廣泛使用，這種以實踐為主的認識傾向就表現(xiàn)在NCCAM將其資源的更大部分投入到臨床研究。如2003年其臨床與基礎研究經(jīng)費的比例為2.5∶1［6］。中國中醫(yī)藥的科研經(jīng)費比例也呈現(xiàn)出對臨床應用研究的傾斜［7］。見圖3。
3 對比、分析中醫(yī)學研究在美國和中國的異同
中醫(yī)學需要保持辨證論治等自身特點來診斷和防治疾病，這目前仍是其取得療效的重要保障，但同時，它不可避免地需要合理利用現(xiàn)代科技知識，不斷增加新的研究方法來闡明這種異于生物醫(yī)學的療法的有效性、安全性以及了解盡可能多的作用機制。國內(nèi)外在這方面進行了諸多探索。
2006年美國僅NCCAM就獲得美國國會1.23億美元的研究資助，其中有關中醫(yī)藥的課題共61項，資助額度為1 728萬美元，占年度總資助額的14.08%。NIH所有機構(gòu)每年有關替代醫(yī)學課題的經(jīng)費總和超過3億美元，中醫(yī)藥是研究的主要內(nèi)容之一；同時美國其他科研院所和高校也在進行中醫(yī)藥的相關研究。據(jù)保守估計，美國每年用于中醫(yī)藥科研的經(jīng)費超過4 000萬美元。在中國，2004年全國中醫(yī)藥科研機構(gòu)承擔政府科研項目的經(jīng)費共5 335萬元人民幣［7］。由于中美國民生產(chǎn)總值的差異，即使兩國財政支出中的中醫(yī)藥研究經(jīng)費比例相同，其在具體的費用上也會有很大的差距。因此，中國在有意識不斷增加對中醫(yī)藥研究資助的同時，還應爭取多渠道的中醫(yī)藥科技活動投入，并且防止低水平重復項目占用研究資源。在此，以NCCAM于2006年批準的61項中醫(yī)藥研究課題為例分析、比較其與中國的異同。
3.1 中美對中醫(yī)學研究內(nèi)容的側(cè)重點不同
NCCAM有關中醫(yī)藥研究的項目有：針灸研究，包括針刺、電針、激光針灸、艾灸、穴位按摩等；中藥研究，包括中藥復方、單味藥和提取物；此外還包括氣功（包括內(nèi)氣、外氣）、太極拳和飲食研究等。其中，針灸研究地位突出，占到61項中的30項（49.18%）。這與針灸較中藥等其他中醫(yī)療法在美國更被認可，使用更普遍，并在某些地區(qū)已取得合法醫(yī)療地位，部分得到保險公司認可的情況相符。
其次，中藥研究共有13項（21.31%）。其中涉及一味中藥以上復方的研究有7項，但有3項都將簡化處方的藥物作為主要研究目的之一，以便于質(zhì)量控制，以及更好地找出有效成分。中藥研究中的其余6項涉及單味中藥如大黃或中藥提取物如黃連素、竹提取物等的研究。
再者，共有9項關于太極和氣功的研究（14.75%），比例較中國為高。這可能是因為在中國涉及的中醫(yī)有效治療手段更多，而有更多的研究對象，太極、氣功的整體地位與民眾應用情況在中國并不突出，故立項較少。但太極和氣功與西方的冥想、靜坐等形神鍛煉方式有相似之處，而且西方重視心理以及非藥物、非損傷療法，所以成為中醫(yī)藥研究的一個重要組成部分。
還有，由于美國缺乏中醫(yī)學的哲學人文背景并對中醫(yī)基礎理論存在知識鴻溝，所以其對中醫(yī)的研究多停留在脫離理論的操作層面，對中醫(yī)學理論研究基本不涉及，像2006年僅有一項有關腸激惹癥的臨床研究涉及中醫(yī)的證（實證、虛證）。而中醫(yī)專家醫(yī)療經(jīng)驗總結(jié)、中醫(yī)古籍的整理等文獻方面的內(nèi)容尚未進入NCCAM的研究視野。
此外，NCCAM項目重視對新生低年資的年輕研究者的培訓。其中有4項以教育、培訓為主要內(nèi)容，另有10余項課題都明確將科學研究與人才培養(yǎng)兩個目的結(jié)合起來，并明確指出導師團和培訓計劃。這是美國針對中醫(yī)藥研究人員不足而進行的行之有效的培訓計劃。中國也同樣存在中青年研究者不足的問題，但對培訓工作的重視尚不充分。
而且，NCCAM重視軟科學研究，認為應積累必要的與中醫(yī)學相關的經(jīng)濟、社會、心理、臨床決策和使用療效方面的知識與研究能力；探索其治療費用、效果和生活質(zhì)量之間的關系；了解中醫(yī)藥與生物醫(yī)學以及其他替代醫(yī)學之間的關系。目前此類研究在中國開展較少，因此中醫(yī)藥與生物醫(yī)學比較，其“廉”與“驗”是否占有優(yōu)勢及其優(yōu)勢程度難以確切評價，并難于從宏觀上把握中醫(yī)藥對國家醫(yī)療保健體系與經(jīng)濟負擔的影響。
與美國具有發(fā)散思維的龐雜中醫(yī)藥研究內(nèi)容相比，中國的中醫(yī)藥研究顯得比較單一，主要包括中醫(yī)的理論研究、中藥研究和針灸研究等部分，其他如物理治療、飲食、鍛煉等療法也有涉及，但并非重點。研究的思維方式也比較固定。
3.2 東西方知識背景、思維方式以及對中醫(yī)理論認可程度的不同導致研究設計的差異
從中、美的中醫(yī)藥科研設計中可看出東西方思維方式的較大差異。西方素有的對所有尚未證明事物的質(zhì)疑態(tài)度，使得某些研究內(nèi)容與思路完全不同于中國。像安慰劑作用與患者期望效應對治療結(jié)果的影響，在中國，目前該方面的研究較少，我們一般將這些與治療手段本身關系不甚密切的心理、社會因素，歸于整體治療和綜合療效范圍；而同一治療在同類證型患者身上產(chǎn)生療效不一致的現(xiàn)象，也多與體質(zhì)等個體因素聯(lián)系起來。
東、西方思維方式的差異在針灸研究中表現(xiàn)較明顯，中國研究設計的對照組多為空白對照，即比較針灸治療與不進行針灸治療對病情的影響，認為這樣就足以說明針灸治療的效果。但西方不同，他們對所有的中醫(yī)理論如穴位定位、經(jīng)絡的走向、操作手法等都有質(zhì)疑，而不會將其當作既定的事實接受；并且非常重視病人對療法認同程度和療效之間的關系。因此，設計的針灸對照組包括空白對照與假針灸對照，以證明針灸不僅有效，而且這種效果并非安慰劑作用；還設定同一經(jīng)絡上的穴位與非穴位對照；經(jīng)絡上的點與非經(jīng)絡上的點的對照；按照中醫(yī)理論進行轉(zhuǎn)動和提插等手法針刺以及不進行手法的針刺對照；基于中醫(yī)理論的個體化治療與固定穴位治療對照；以及相信針灸等治療的患者與不相信者的對照等等。
基于以上研究思路，2007年德國學者公布其研究結(jié)果，認為針灸與假針灸對腰痛都比已有的治療更有效，有效程度沒有差異［8］。這個研究設計包含了對中醫(yī)經(jīng)絡、穴位等理論的質(zhì)疑，而研究結(jié)果提示針刺為一種安慰劑或是一種簡單的體表刺激作用。對于結(jié)果本身，因為這與美國等其他國家已有的關于針灸的陽性結(jié)果并不一致，還有待進一步研究；而且，此結(jié)果的產(chǎn)生還可能源于設計方案的缺陷，如針灸治療間歇過長（一周2次的頻率）、操作手法失于準確、治療取穴不當?shù)鹊龋贯樉寞熜щy以發(fā)揮至最大，而導致與其他的體表刺激產(chǎn)生同一水平的效果，難以與非穴位或淺刺激所產(chǎn)生的作用區(qū)別開來。但是，假西方學界之眼，其豐富的生物醫(yī)學研究思維方式對中國的中醫(yī)藥研究具有一定啟發(fā)作用。
總之，中醫(yī)學研究進行到今天，已顯露出方法學瓶頸。目前的研究成果，雖然在一定程度上有助于確定療效，了解機制，但尚沒有形成強有力的證據(jù)支持中醫(yī)藥的個體化治療，也沒有形成比較公認的診療標準。美國的中醫(yī)藥研究是針對西方醫(yī)學界重新認識與改造過的中醫(yī)藥內(nèi)容進行的研究，而且結(jié)合了自身的醫(yī)藥傳統(tǒng)、研究思路與客觀需求，因此不可避免地打上了西方知識、文化、哲學和社會等體系的印跡，但其研究內(nèi)容與方法對中國的中醫(yī)藥研究有他山之石的作用。
4 鳴 謝
衷心感謝NCCAM代副主任、國際衛(wèi)生研究辦公室主任Jack Killen博士熱忱提供的2006年NCCAM中醫(yī)藥相關立項課題的資料。
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昨天大家主要是圍繞現(xiàn)代公訴制度的內(nèi)涵特征等方面進行討論，那么今天我們可能進入一些更加微觀的中國特色現(xiàn)代公訴制度的建設問題，今天我們期待著檢察系統(tǒng)的同志們更多精彩的發(fā)言。正式開始討論之前，我們隆重介紹一下昨天風塵仆仆趕來的北京市人民檢察院副檢察長、法學教授甄貞同志。我相信今天很多同志想對今天會議的主題談談自己的見解，下面請開始。
閆敏才（最高人民檢察院公訴庭副廳長）：
兩個中心和焦作市檢察院聯(lián)合召開學術(shù)研討會，對現(xiàn)代公訴制度進行研討，應該說對我們公訴工作的實務和理論的探討具有非常大的指導意義和促進作用，我個人發(fā)言之前，先代表高檢院公訴廳對各位老師、教授、專家、河南省檢察院、焦作市檢察院能夠集中起來對我們公訴制度、公訴工作進行研討，表示崇高的敬意，對公訴工作的大力支持表示感謝。既然是參加研討，自由發(fā)言，我就講一些個人的看法。聽了各位教授和同行們的一些高見，我很受啟發(fā)而且收獲很大。對于今天討論的議題，我想個人有兩個方面的看法：一個是昨天下午的討論和發(fā)言主要有兩個大的方面，一個是對一般的公訴制度和理論的研究；一個是對我們國家公訴制度改革和完善的問題進行了一些論證。因為對于一般公訴制度，特別是現(xiàn)代公訴制度，一些專家和教授都有高深的見解，就對怎樣改革和完善現(xiàn)行的公訴制度講一點個人的看法，考慮完善和改革現(xiàn)行的公訴制度，我想對現(xiàn)行公訴制度本身的兩個要素應該考慮進去，一個是我們的公訴機關同時又是法律監(jiān)督機關，它跟一般的純粹的公訴機關還是不同的，它還是有中國特色的，在這個方面考慮各種公訴制度建制是不容忽視；再一個方面，我們公訴機關還代表國家利益、公眾利益甚至是一種法制的形象，這樣一來在構(gòu)建制度時確實有一種平衡，公訴機關是不完全的一方當事人或原告人，所以在構(gòu)建制度和改革或完善時要把這個性質(zhì)、要素考慮進去，要代表國家利益、公眾利益，本身就有個平衡問題。國家利益、公眾利益本身包括維護和保護人權(quán)問題，保護人權(quán)就是兩個公約，《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》我們國家已經(jīng)簽署，政府簽署了就意味著認可了這個事，所以我們公訴機關代表國家行使職權(quán)時，就負有維護人權(quán)的任務。昨天衛(wèi)東教授講了要控辯平衡的問題，確實需要在構(gòu)建公訴制度時加以考慮，一方面要代表國家追究犯罪，另一方面國家也確實有維護人權(quán)、保護人權(quán)這方面的義務。所以，我們應該在以上兩個因素的基礎上來改革和完善我們國家的公訴制度，這是我的一個想法。對于改革和完善公訴制度幾個具體問題，焦作市的一些論文的作者，包括種檢已經(jīng)作了綜合的論證，極具開拓精神，里面的一些觀點，還有教授發(fā)表的一些高見，我都非常贊同，但我想有幾個問題還要進一步深化：一個是職業(yè)公訴人問題。職業(yè)公訴人的稱呼和實際做法是主訴檢察官的一種升格，或者說是一種升華，我個人看就是主訴檢察官的一種類型，總體上還要歸在主訴檢察官行列當中，因為主訴檢察官的改革高檢院是肯定的，只是這里叫法不同，另外又進了一步。所謂“進一步”可能是在兩個方面，一個是職權(quán)進一步擴大，再一個是待遇進一步穩(wěn)定。這里面需要深化的問題主要還是職權(quán)問題。五六年以前，在新鄭開過一個全國部分省市主訴檢察官研討會，“主訴檢察官”的稱呼之后就在全國普遍推廣開了。主訴檢察官現(xiàn)在存在的主要問題是在辦案機制上是主訴檢察官個人就有權(quán)決定，還是說有些案件還需經(jīng)過行政審批，我們經(jīng)過研究認為主訴檢察官就其承辦的案件有權(quán)決定案件的訴訟處理，不需要再經(jīng)過審批，當時用我們領導的話來講，主訴檢察官是沒有辦法的辦法，按照世界通行慣例，主訴檢察官本人就應該對案件本身的訴訟處理有權(quán)做出決定。
這個主要是考慮他的親歷性，辦理案件必須得親歷，必須親歷親為，必須要審查，案件的調(diào)查、出庭等等，這些行為集體不容易做到，因為我們國家的法律規(guī)定，審查起訴期限最長就是一個半月，檢委會不可能都能仔仔細細地閱卷，只能是檢察官本人和他的助手來進行閱卷，我的這個說法不一定妥當，比如法律規(guī)定檢委會對重大的問題進行討論，討論案件本身好多都是即興發(fā)言，聽人介紹，所以在這個意義上說，他們發(fā)表意見的依據(jù)或者說論據(jù)許多都是不清楚的，這是一個方面。
再一個就是責任分明的問題，集體研究的問題肯定是責任不清，責任不清就是大家沒有明確的責任，我講的主要是制度上，雖然說檢察會委員或參加審批的領導責任心都非常強，但是這個制度本身的漏洞也不容易忽視，所以在這個問題上還是需要進一步深化研究。
第三個就是專業(yè)化的問題，現(xiàn)在案件特別是新型的案件，有好多專業(yè)性問題，許多不辦理這類案件的人就不專業(yè)了，為一種制度，不專業(yè)是根本提高不了案件質(zhì)量的。
第四個就是集體研究干擾比較大。這樣幾個因素綜合起來，我覺得在主訴檢察官這個問題上，方向應該是放權(quán)，這樣才可能跟檢察官辦案機制和按照司法規(guī)律辦案這個機制逐步吻合。現(xiàn)在可能存在一些具體問題，這些問題可以逐步來解決。比方說素質(zhì)不高的問題，辦案紀律的問題等。
第二個問題是公訴引導偵查問題，法律只是規(guī)定的檢察機關可以參加公安機關重大案件的討論，再沒有其他的規(guī)定了。但公安機關是提倡公訴引導偵查的，現(xiàn)在的問題是需要明確和深化引導偵查的任務，包括具體程序，檢察官的法律地位，如何跟批捕配合等。
第三個就是量型建議，量刑建議屬建議性質(zhì)，建議就是可以聽也可以不聽，我感覺公訴機關常常是花費了很大的精力，耗費了許多資源，最后也只是一種建議，而且審判的獨立性也不吻合，法院比較反感，他們認為量刑問題是他們職權(quán)范圍內(nèi)的事，我感覺費那么大精力去搞量刑建議不如在對判決和裁定的審查上下一些功夫，就是所謂的事后監(jiān)督問題，事前你建議半天，人家并不一定聽你的，與其這樣內(nèi)耗和分散精力，還不如把重點放在對判決和裁定的錯誤進行審查上。
第四個就是關于緩訴問題，這個問題主要是于法無據(jù)，從研究的角度來講，緩訴拖的時間比較長，與人權(quán)保護還是有點兒沖突的，公民有權(quán)及時得到正規(guī)的審判機關的審理。緩訴期間如果好了當然就從輕處理了，如果還有毛病，你是兩個行為一起處理，還是說對以前的行為再次做出處理，緩訴的時間對當事人來說是一種權(quán)利，緩訴對這種權(quán)利就是一種限制，怎么來平衡這個問題？再一個就是后遺癥比較多，負擔重，考查期間出了問題誰負責？被害方如何申訴？我個人的意見是要積極論證擴大審查起訴的裁量權(quán)問題，就是對酌定不起訴這一塊做文章，對未成年人本身酌定不起訴的事我想應該進一步深入論證，他們有可能在這一方面打開一個缺口。
第五個就是辯訴交易。辯訴交易爭論更大，我覺得基本上還是不太適合我國實際情況。我想我們公訴制度研究本身就是對公訴工作和公訴制度的積極促進，特別是焦作檢察院、河南的同志們對這些做了大量的工作，這首先是要肯定的。還應該積極鼓勵，包括我們自己在內(nèi)都應該對這些問題做一些深的研究，當研究過程中思想要沖破牢籠肯定會與有些地方不一致，這不影響研究，只是能夠進一步的激發(fā)深化。
隋光偉（長春市人民檢察院副檢察長）：
非常榮幸參加這個會議。剛才高檢院的領導講了很好的意見，我也談談個人的體會。我覺得在我們中國完全可以建立一個中國式的公訴制度，必須有兩個標準，一個就是國際化的標準，我們必須把人類世界公認的原則和標準貫徹到我們這個訴訟制度，因為法律既是國家的，也必須是世界的，我們必須適應我們國家改革開放的方針和發(fā)展的形勢；第二個標準就是民主化的標準，這個制度應該真正體現(xiàn)我們國家民主政治總的前提和發(fā)展方向。這兩個標準是統(tǒng)一的，從精神實質(zhì)上是一致的。另外，我覺得一個現(xiàn)代化的公訴制度不是孤立的，應該與發(fā)達的辯護律師制度相配套，所以我們在建立公訴制度的同時應該考慮到辯護制度和律師制度如何來構(gòu)建。關于在建立現(xiàn)代公訴制度中人權(quán)保障和控制犯罪的關系，我認為人權(quán)保障是前提，只有保障了人權(quán)，才能實現(xiàn)有限的犯罪控制。為什么說是有限的控制，我有兩個體會：一個是我國司法發(fā)現(xiàn)犯罪和控制社會的能力是低水平的，真正進入到刑事訴訟程序的人是少數(shù)而不是多數(shù)，我們有大量的犯罪黑數(shù)存在，破案率也極低，在這種情況下，我們刑事訴訟控制社會犯罪的能力是有限的，而且可以說是十分有限的。第二個，由于我們現(xiàn)行的刑事訴訟制度乃至刑法制度缺少必要的個性化和人性化，懲罰的功能大于改造的性能，所以刑事訴訟中不能充分保障犯罪嫌疑人和被告人的人權(quán)，他們的人格和尊言得不到充分的尊重，他就不會心服口服地接受刑事訴訟和審判，這樣只能增強他對社會的對抗，只會增加他犯罪的基因，所以說在刑事訴訟別是現(xiàn)代的公訴制度中，如果不能充分保障人權(quán)，特別是當事人的人權(quán)，那么我們非但不能實現(xiàn)一般預防和社會控制的職能，就連個別控制犯罪的職能也會喪失，所以我覺得一個先進的公訴制度應該以保障人權(quán)為核心、為基礎來建構(gòu)。關于公訴人職業(yè)化的問題，大伙都在談職業(yè)化的問題，我覺得現(xiàn)在這是一個困惑的問題，我始終也感到很困惑。因為我們現(xiàn)在的檢察機關是多職能的，有偵查職能，有監(jiān)督職能，有公訴職能，多職能就決定了我們多樣化的管理模式，不可能是職業(yè)化的管理模式，因為行政化管理更應該有利于偵查和監(jiān)督職能的發(fā)揮，所以說我們現(xiàn)在要從根本上實現(xiàn)職業(yè)化，那只能是專業(yè)化和單一化，除非檢察機關是單純的公訴機關，否則真正的職業(yè)化是不可能實現(xiàn)的?，F(xiàn)在的問題是現(xiàn)代的公訴職能，我們現(xiàn)在這個檢察官的隊伍，沒有經(jīng)過嚴格司法考試，絕大多數(shù)公訴人沒有通過司法考試，這樣一支隊伍能不能勝任現(xiàn)代公訴制度的建構(gòu)值得憂慮，也許在座的檢察官有人提出“你是不是檢察官這樣的問題”，現(xiàn)在我向甄貞檢察長提出幾個問題，請她談自己的觀點，在昨天的大會討論中一些作者提了幾個觀點，一個是指導偵查的問題，指導偵查的概念，我們慣用的是引導偵查，有的提是領導偵查，在中國是不是建立了以審判中心主義為基礎的審判制度、訴訟制度？在這樣一個基礎上如何來建構(gòu)一個偵訴關系？就是公訴人和偵查人員到底是一個什么樣的關系？能不能實現(xiàn)偵訴一體化？這是一個問題。另一個是關于律師見證的問題，就是律師有沒有為偵查人員和檢察官見證的責任，我倒是覺得這是一個嘗試，我們檢察官在利用律師，律師為檢察官見證，實際上他站錯了立場，我覺得在刑事訴訟中律師的責任就是為被告人和犯罪嫌疑人提供幫助，而絕不是為檢察官提供幫助，所以律師不能成為第二個公訴人，就像公訴人不能成為第二個律師一樣。我覺得只有公訴人和辯護人都站在自己的立場發(fā)揮各自的職能，才能真正建構(gòu)一個公正的審判，這是一個問題。還有一個就是證據(jù)展示。我覺得證據(jù)展示是一個非常先進的，一個民主化、公開化的訴訟制度，在這種制度中證據(jù)展示給誰，這是個問題，現(xiàn)在在證據(jù)開示過程中，很多都是展示給辯護人，我覺得真正的證據(jù)展示應該展示給被告人，證據(jù)開示或證據(jù)展示不應該是公訴人的權(quán)力，而是被告人的權(quán)利，被告人有權(quán)利要求公訴人展示所有指控他的事實和證據(jù)，因為這是他獲得充分辯護或者合理辯護的一個根本的保障，由于被告人沒有舉證的責任，所以辯護人也沒有舉證的責任，也沒有開示證據(jù)的責任，這個問題這么理解對不對？另外一個相關的問題就是辯訴交易，辯訴交易和誰交易？公訴人和誰交易？是和辯護律師作交易嗎？是拿犯罪嫌疑人的利益作交易嗎？交易的課題是什么？我覺得辯訴交易應該是公訴人和被告人的交易，因為辯護人是附屬于被告人的，他的權(quán)利、責任附屬于人被告人的辯護權(quán)利，因為我們現(xiàn)在的辯護都是以認罪作為辯訴交易的內(nèi)容，我認為認罪不能作為辯訴交易的內(nèi)容，因為一個是被告人沒有認罪的義務，檢察院也沒有讓被告人認罪的責任，律師也沒有讓被告人認罪的責任，而且認不認罪不是定罪量刑的基礎，所以說用被告人的認罪來作出從輕處罰，作出這樣的選擇和交易好像與訴訟原則相違背，這些問題和這些認識如何全面地、準確地來回答，我想請甄貞老師作一下發(fā)言。
甄貞（北京市人民檢察院副檢察長，中國人民大學教授、博士生導師）：
我們這個年輕的檢察長給我一個突然襲擊，因為我昨天半夜12點才趕到這，應該說錯過了一個很好的機會，昨天一天的發(fā)言都沒有聽到，所以這個突然的提問讓我來回答也可能不會到點子上，不過既然點到了，那我還是要講一講吧?？赡苁巧矸莸霓D(zhuǎn)換給了我一個機會讓我去了解檢察系統(tǒng)，剛才他說我是一個真正的檢察員或者說檢察長，實際上這是不確切的，只是我的個性使人感覺到無論我把什么都當真，我沒法回答這個問題，恰恰是因為我沒有做過檢察官，一個學者到檢察系統(tǒng)去做檢察長確實有點免為其難。我對實踐還是有點的了解的，在法院工作了12年，現(xiàn)在又回到檢察系統(tǒng)，盡管大系統(tǒng)是一樣的，但是這兩個部門的工作還是有很大的不同，從一個法官到一個學者再到一個檢察長，這三者身份的轉(zhuǎn)換也確實讓我感覺到我們理論和實踐之間的聯(lián)系和差距。理論應該是源于實踐，指導實踐。我們學者現(xiàn)在所探討的很多的訴訟制度，一個根本的目的是要為中國法制的建設服務，要為中國的訴訟制度的改革、建設、完善服務，這種出發(fā)點、這種熱情和對我們自己國家的法制建設的觀注是我們這一代學者和上一代學者非?？删吹牡胤?，在學術(shù)界探討一些問題的時候，他是站在一個學術(shù)理論的前沿，在一個很廣博的視野和基礎上。比如說借鑒英美法系、大陸法系，借鑒東西方文化中訴訟方面的有益于我們的因素，可以說學者的視野是比較開闊，也比較超前的，但是具體的我們實際部門以后，我們發(fā)現(xiàn)有很多問題變得非常的具體，一個一個具體的案件壓在那里非要你去解決，那么怎么樣把這個學界的比較超前的一些理念貫穿到實踐當中去，實踐當中的在一線辦案的人包括我們主訴檢察官怎么樣去貫穿這些個理念，我個人認為還是有一個相當?shù)牟罹嗟?，這就是我們在探討某些具體訴訟制度的改革問題上需要全面考慮的問題，比如說我們北京市檢察院，包括我們區(qū)一級的檢察院像海淀、豐臺等都是比較大區(qū)域的檢察院，那么一個區(qū)的干警加起來也就是一百三、四十人，而他面臨的案子是每年二千多個，如果這些案件都符合起訴條件的話，作為一線的檢察官特別是公訴部門或起訴部門的檢察官，他們將面臨的是什么樣的壓力？所以說我們在探討制度的建立時不得不考慮到實際情況，當然不是說現(xiàn)實條件的制約就能影響我們對一個理想化程序的設計、理想化的法制制度的設計，我覺得這是需要追求的，但是我們應該把這種追求和我們的現(xiàn)實聯(lián)系得緊一點，這是我在談到我的問題之前的一個鋪墊。除了這個鋪墊以外，我還想說的就是我們的人員素質(zhì)。我昨天在參加天津鐵路檢察院分院一個會時講了這樣一番話，這個基層院干警當中真正有本科學歷的只是5%，現(xiàn)在這個院所有的干警都達到了大專學歷水平，這是一個后學歷，是以后不斷的學習，參加各種班拿到的，而且平均年齡稍大了一點，我看臺下坐的大多數(shù)都是四、五十歲以上的人，這跟我們市院比較起來有很大的不同。北京市檢察院這幾年搞了很多項改革，人員結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，學歷從原來7%的本科學歷到現(xiàn)在的40%，北京市檢察院很多都是博士、碩士，很年輕，他們是這幾年才進入到檢察系統(tǒng)當中的，所以我想強調(diào)的是我們的人員素質(zhì)有待提高的問題。正像剛才有些同志講的你這個檢察系統(tǒng)的干警并不沒有經(jīng)過統(tǒng)一的司法考試，現(xiàn)在我們的檢察官盡官已經(jīng)是檢察官了，還在考司法考試，所以這就是我們所面臨的案件的壓力和人員素質(zhì)有待提高兩方面的問題。當然，我們的這個機關還有很多機制上的問題，也包括制度上的一些問題，人事制度的不獨立，財權(quán)的不獨立，使得改革困難重重，這是學者在研究問題的時候應該關注和考慮的問題。具體到公訴制度的改革以及新提出的現(xiàn)代公訴制度的建立，我個人認為這些提法是很好的，但是什么是現(xiàn)代公訴制度，怎么樣定位這個含義，這個確實是值得探討的。我昨天晚上翻了一下我們大會上提交的報告，我覺得里面有很多實踐當中研究出來的成果，我個人認為公訴制度是我們國家非常重要的制度，這個制度的建立應該既要學習先進國家的可以為我們借鑒的東西，同時我們也要注意自己公訴制度當中已經(jīng)創(chuàng)新出來的一些做法，比如在北京市的基層院，他們也搞了立體公訴，在檢察官出庭公訴的時候，要求所有的訴訟參與人，特別是對這個案件進行過偵查、鑒定的警官和鑒定人，要求他們出庭，這本身也是法律的規(guī)定，可是在實踐當中證人出庭作證是很難落實的，很多地方證人出庭作證的比例包括大城市都是很低也就3%、5%.要求公安人員、鑒定人出庭這樣的情況就更少，但是我們現(xiàn)在在一些基層院已經(jīng)搞了立體公訴制度，那么首先就要求凡是需要出庭作證的，對證據(jù)最終發(fā)生證明作用的證人一定要傳喚，包括鑒定人，包括案件偵查當中的公安人員，要出庭作證。另外，采用多媒體示證，很多重要的證據(jù)通過多媒體示證完全在法庭上公開，使旁聽的人對案子看得很清楚。再有，要求我們檢察官走下公訴臺，走下公訴臺看起來只是一個形勢，但實際上的意義在于，他要真正圍繞著案件的指控、質(zhì)證來注意觀察在法庭上所發(fā)生的一切，同時履行好自己的職責，是這一做法在實踐中收到了比較好的效果，盡管不是每一個案子都能做到，但至少把一類案子歸進去，比如說被告人不認罪或者辯護方有完全相反意見的，案件本身疑難復雜的，要確實真正在庭上很好的去質(zhì)證或者說很好的去用證據(jù)說明或證明指控成立是有難度的，有時結(jié)果非常好，在庭上很多被告人或者辯護人改變了他們原來的辯護意見，因為證據(jù)展示的非常充分，再有一個就是旁聽的群眾往往通過這樣的展示，理解了檢察機關的指控，罪名為什么能夠成立以及法庭將會對被告人作出什么樣的判決，就是因為他對案件有一個非常清晰的認識，對證據(jù)有了很充分的了解。這些人不是搞訴訟的，只是一個普通來聽案子的群眾，但是立體公訴的形式，使他們了解了我們的公訴制度，了解了我們的審判制度，所以我個人認為我們實踐當中還是有一些很好的做法的。再比如說檢察引導偵查，我們一般來講不提指導偵查，但是我看可以提到這樣一個高度去認識。當然這也牽涉到公安機關與檢察機關的關系問題，檢察機關的批捕、審查起訴等等往往是滯后于公安機關偵查的，那么怎么樣在滯后的情況下又能夠發(fā)現(xiàn)原來在偵查過程中出現(xiàn)的違反訴訟法律規(guī)定，比如對犯罪嫌疑人超期羈押、刑訊逼供這樣一些問題，需要進一步探討。在打擊犯罪這些必須考慮的因素之外，他也有一些檢警之間的關系一個考慮，那么可能“引導”這個詞更恰當一點，因為我們并不是取代了偵查部門去偵查，我們只是在檢察監(jiān)督這個角度去看已經(jīng)發(fā)生了的偵查過程當中的行為，所以說這樣一個引導是必要的，因為你所有的證據(jù)都要拿到法庭上去質(zhì)證，運用這些證據(jù)來定案，所以說，在現(xiàn)行法律規(guī)定的這樣的一個庭審方式之下，那么對于證據(jù)的要求也是非常高的。什么樣的證據(jù)能夠拿到法庭去出示，這個要求是非常高的，所以說針對公安機關有時收集來的證據(jù)并不能夠完全指控，在這種情況下檢察機關給予必要的指導，又不損害公安機關偵查的積極性。關于證據(jù)展示，我認為應該是控辯雙方都進行展示。同時我覺得辯訴交易應該在檢察機關或公訴人和律師之間進行，因為我認為被告人在訴訟當中往往不太明白自己都有哪些權(quán)力，之所以聘請辯護人律師來為他進行辯護，正是因為辯護人可能更知道怎么樣從訴訟的角度去維護他的當事人應有的合法權(quán)益，所以我認為應該由檢察官和律師來進行辯訴交易，但是辯訴交易應該在完全尊重被告人意愿的前提之下來進行。除此之外，我認為暫緩起訴是考慮到實踐的事情，因為在實際部門更多地強調(diào)處理一個案件要考慮法律的效果，像有些案件，特別是像批露出來的案件，我個人認為你就那么判了不就完了嗎，反正法律面前人人平等，但是真去具體操作這個案件可能就會考慮到很多方面的因素，所以說這也是具體機關的苦衷。所以我想制度是需要完善，但是也要考慮到實際，我就先講這么多。
張甲天（?？谑腥嗣駲z察院檢察長）：
非常榮幸出席今天這個研討會，應該說是大開眼界，受益良多，感想也很多。我覺得一個市級檢察機關能拿出這樣非常有見地的成果，值得敬佩。昨天聽了種檢的主題報告，我覺得我們各級檢察機關在理論研討這方面要向焦作市檢察院學習，這是一個感想。第二個感想，我在80年代初學習了一段法律，研究了一段訴訟法，但后來覺得和黨政部門的工作好象離得很遠。第三個感想，中國的法制化的進程非?？欤覀儺敃r研究比較多的、比較新穎的，比如說辯訴交易，當時覺得非常遙遠，但現(xiàn)在我們可以坐在這研究這些公訴制度中的應用，所以我感覺中國法制化的進程非?？?。
關于今天研究的這個問題，我們研究的重點應該是中國公訴制度或者是中國特色的公訴制度，所以什么是中國特色，公訴制度的法律基本，就是憲法對檢察機關法律定義的法律監(jiān)督機關，這是最根本的，檢察機關所有活動脫離開法律監(jiān)督這個主題、這個母體都是無本之木。所以確立中國特色公訴制度或者講中國公訴的現(xiàn)代化，首先要確立一個新的理念，所以我在大家談的公訴效率基礎上，公訴制度仍然不能忘記掉監(jiān)督。在這個基礎上研究公訴制度外延的拓展、內(nèi)涵的挖掘，不管是現(xiàn)有法律的設計上如何進一步完善或者是在現(xiàn)在的基礎上能夠用足、用好這個公訴權(quán)，那是我們要解決的問題，是我們司法實踐要解決的問題，在這個基礎上確定正確的理念在內(nèi)涵和外延上拓展，就是我們現(xiàn)代的中國特色的公訴制度。要解決好它要處理兩方面的關系：第一，公訴制度和法律監(jiān)督的關系要處理好。第二，必須處理好公訴制度與審判制度、辯護制度的關系。他們的關系是相生相系的，它必須有一個均衡的發(fā)展，任何一邊擴大、過分的放大、放長都必然削減另一邊的，生態(tài)一旦失衡，整個法律的控辯式的框架必須受到損害，我作為一檢察機關負責人在談個問題時可能在座很多檢察官會有異議，但是我們站在公正、公平，站在中國法律制度的發(fā)展的角度來看，確實需要解決這個問題。必須達到一個均衡利益發(fā)展，所以基于這個基礎上，我非常認真的研究了種檢的九個方面問題。研究這九個方面，比如律師見證制度，如果從宏觀監(jiān)督、起訴這個意義上講未嘗不可。但如果僅此目的，那么，作為公訴制度的一個重要部分，大可不必，因為我們現(xiàn)有的手段足以解決刑訊逼供的問題，只是你是不是能很好的使用。因為我們現(xiàn)在的這個不間斷聲像系統(tǒng)，完全可以解決這方面的問題。
第二是關于暫緩起訴。這就是汪教授昨天講的訴權(quán)的問題，暫緩起訴在目前來看是公訴權(quán)的一種擴大或者是一種外延的擴展，但是可能在目前的情況下，還有必要制定這些機制，是我個人的想法。
還有就是關于辯訴交易，是非常好的一個問題，在美國有很大量的辯訴交易，但在我們國家現(xiàn)有的基礎上，如果要實現(xiàn)辯訴交易，必須有相當?shù)闹贫戎?，否則就很難實現(xiàn)。而且這種公訴權(quán)、檢察權(quán)的放大沒有相應的權(quán)力的支持、制約，也可能出現(xiàn)新的問題，所以提出來非常好、非常值得研究，但在目前的情況下，在研究這些問題的時候，也需要研究包括我們整個刑事訴訟的體制和框架的重新的設置、設定，需要我們在實踐中進一步研討。
