發(fā)布時間：2022-10-19 16:49:41
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床實踐樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.305文章編號:1006-1959(2010)-05-1304-02
我校自2003年開始,參與了"鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育項目"培養(yǎng)的試點工作,2005年國家教育部與國家中醫(yī)藥管理局在六省市試點基礎上,正式確定了以"分段式脫產學習加輔導自學及作業(yè)練習"為培養(yǎng)方式開展鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育。研究表明,比較好地達到了培養(yǎng)目的。但在實踐中發(fā)現(xiàn)了幾種影響培養(yǎng)質量的共性因素,如果在教學、管理上重視解決,可以更好地提高培養(yǎng)質量。
1.影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育培養(yǎng)質量的共性因素
影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育培養(yǎng)質量的因素,除了鄉(xiāng)生醫(yī)生存在知識基礎、智力水平等等方面的個體差異外,還存在一些共性的影響因素。一是面授的時間不長,但仍有部分學員不能按要求堅持參加面授學習;二是面授結束后的自學階段,缺乏堅持學習的主動性,自學加輔導流于形式;三是學員均有一定理論基礎和臨床經驗,如果知識內容陳舊、師資授課方式單調,將難以喚起學員的學習興趣,無法集中注意力;四是許多鄉(xiāng)村醫(yī)生經濟收入都不寬裕,脫崗學習帶來對收入的影響及支付培訓費用上的困難影響了他們參加培訓的積極性;五是執(zhí)業(yè)助理資格考試的要求不甚適應鄉(xiāng)村醫(yī)生實際需求,如果參加項目學習的學員屢試不能通過,也會影響參加學習者的信心。
2.針對影響質量的因素的解決措施
2.1 嚴格紀律要求,促使學員堅持參加面授學習。學員采用"分段式脫產學習加輔導自學及作業(yè)練習"為培養(yǎng)方式,安排的面授時間不長,因此,要求學員克服工學矛盾和耽心影響收入的短視行為,確保參加面授學習。學校要加大管理力度,除特殊情況,一律不準請假,且累計請假超過三分之一時間者,不能參加學科結業(yè)考試,必須補夠理論學習,方可參考。
2.2 嚴格要求自學階段完成學習任務。面授結束后,如果沒有明確的學習任務和學習要求,學員缺乏堅持學習的主動性,自學加輔導將流于形式。因此,在面授結束后,結合學科特點布置學習任務,并給予檢查指導,跟蹤和掌握學生學習的全過程。例如我們在《中基》診斷學部分教學中,要求學員在自學期間,堅持記錄自己的診療醫(yī)案,至少完成書寫30個用臟腑辯證法進行的辯證分析、分型論治的病案,重點寫出癥狀、體征及辯證分析[1]。
2.3 根據(jù)學員實際,調整教學內容。針對有一定的理論基礎和臨床實踐經驗,對于他們的教學,要與其它全日制普通班有所區(qū)別。教師授課時既要立足于中醫(yī)藥基本理論、基本知識和基本技能的系統(tǒng)學習,更要重點強化中醫(yī)藥適用技術的培訓和臨床能力的提高,注重適用、夠用、通用的原則。同時考慮執(zhí)業(yè)醫(yī)師應試的需要,有針對性地進行教學和應考能力的訓練。
2.4 選擇優(yōu)秀的師資授課。優(yōu)秀教師是培養(yǎng)高質量人才的重要保證。因為培養(yǎng)對象有一定的理論基礎、有較長時間臨床經驗,學員年齡差別大且年齡整體偏大,紀律觀念相對偏淡等特點,在選擇給項目班學員授課的教師時多安排年長、資歷較深,特別是有較豐富臨床經驗的雙師型教師承擔教學任務。
2.5 落實政府政策、給予經費支持。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生經濟收入都不寬裕,脫崗學習帶來對收入的影響及支付培訓費用上的困難影響了他們參加培訓的積極性。培訓承辦院校,又必需收取一定的費用,才能保證正常的教學及教學服務、教學管理工作。調查了解到,部分地方市、縣政府未按項目要求配套予以經費補助[2],因此,各級政府部門應該切實落實項目中確定的經費投入,調動學員的積極性,減輕他們的負擔,使他們安心學習,提高培訓質量。
另外,針對學員都是在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生,由于這一群體的工作特殊性,所接觸的病源和承擔的醫(yī)療任務有一定局限性。因此國家應出臺相關政策,對通過培訓,取得中醫(yī)專業(yè)正規(guī)學歷教育畢業(yè)證書并符合參加國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理考試條件的中醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師在考試范圍和內容、方式等方面應區(qū)別對待,確保一定比例的在職鄉(xiāng)村醫(yī)生能順利通過考試,增加學員參訓和參加執(zhí)業(yè)考試的信心和動力,彰顯這一項目的社會意義。
我國開展農村中醫(yī)藥人員學歷教育項目,是一件利國利民的大好事。在項目實施中,各級政府,重視農村衛(wèi)生人才隊伍建設的迫切性,給予一定的經費和優(yōu)惠政策;承辦學校重視教學管理,制訂出切合實際的教學計劃;學員積極參與培訓,認真學習等?？梢约涌煸趰忁r村中醫(yī)藥人員的培養(yǎng),不斷提高學歷層次和業(yè)務水平,完善執(zhí)業(yè)資格制度,使農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入良性循環(huán),發(fā)揮出更大的效益。
參考文獻
關鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生 繼續(xù)教育 模式
中圖分類號：G4 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）04（b）-0108-01
黑龍江省內目前現(xiàn)有村衛(wèi)生所（室）13147個，具備執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生27417人，其中擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者3057人，占總人數(shù)的11.15%；注冊的鄉(xiāng)村醫(yī)生23332人，占85.10%。學歷構成：大專及以上學歷2568人，占9.36%；中專學歷及相當水平者共計20176人，占73.58%。全省每千戶農業(yè)人口鄉(xiāng)、村兩級范圍內執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為0.65人。針對以上調查結果不難看出，廣大農村地區(qū)極其缺乏醫(yī)療衛(wèi)生人才。在黑龍江省內齊齊哈爾醫(yī)學院是首批加入“鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)”計劃的高等醫(yī)學院校，在2005年到2011年間，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)數(shù)量在省內占有絕對優(yōu)勢，在管理質量方面也積累了豐富的經驗。本文以齊齊哈爾醫(yī)學院為例，研究如何更加完善鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式。
1 研究意義
我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點是培養(yǎng)達到相應職業(yè)標準的合格的農村醫(yī)務衛(wèi)生工作者，這直接關系到保護農村生產力，振興地方經濟，維護農村社會的穩(wěn)定和發(fā)展的大局，對于提高全民整體素質具有十分深遠的意義。在農村衛(wèi)生保健的體系中，鄉(xiāng)村醫(yī)生起著最重要的作用，同時他們也是這一體系中最活躍和最有效的一只力量。所以要改變目前農村衛(wèi)生工作的薄弱狀況，就要下功夫做好農村醫(yī)療衛(wèi)生服務，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍的素質建設是必要的，促使他們在農村地區(qū)發(fā)揮更大的醫(yī)療保健作用。因此，探索一條行之有效且完善的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，是解決農村衛(wèi)生人才匱乏問題的關鍵，對新農村建設具有十分重要的意義。
2 繼續(xù)教育模式中問題的分析
2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式中培養(yǎng)對象問題
在培養(yǎng)過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生自主學習意識不夠強烈、學習目的不夠明確導致了鄉(xiāng)村醫(yī)生學習興趣不濃。這一問題在鄉(xiāng)村醫(yī)生學習過程中普遍存在。在實際理論授課階段，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷層次低、平時學習機會較少、身處于信息相對閉塞的農村，對全科醫(yī)學相關知識缺乏全面了解，使得他們在接受和理解新知識的過程比較漫長，加之理論授課期間缺乏有經驗的上級醫(yī)師及時指導，形成了對理論知識學習的盲目性問題。
2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式中培養(yǎng)者問題
鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)者（師資），可以說是整個模式中至關重要的靈魂。好的鄉(xiāng)村醫(yī)生師資人才可以起到承上啟下的作用，既可以教授全方位的全科醫(yī)學專業(yè)知識，使鄉(xiāng)村醫(yī)生們真正認識到全科醫(yī)生在農村衛(wèi)生體系中的重要作用；也可以在今后的臨床應用和實際工作中起到規(guī)范和指導的作用。這樣重要的角色在實際實施培養(yǎng)模式過程中確是十分匱乏的。
2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式中實施措施問題
在鄉(xiāng)村醫(yī)生日常出勤管理過程中，了解到鄉(xiāng)村醫(yī)生學員存在嚴重的工學矛盾問題。在每學期組織授課的過程中平均有30%的鄉(xiāng)村醫(yī)生因為家庭、單位、農忙等原因請假，耽誤正常的教學進度實施。
3 問題的分析與討論
3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式中培養(yǎng)對象遇到問題分析
鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)過程中遇到的鄉(xiāng)村醫(yī)生學習方面的問題是有歷史原因的，首先鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有豐富的臨床實踐經驗，但卻缺乏系統(tǒng)的理論知識體系做指導，有一些醫(yī)學知識學起來比較枯燥無味，難以理解而且表面看上去與行醫(yī)關聯(lián)不大，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生的學習興趣不高。
3.2 培養(yǎng)者問題的成因
針對鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)過程中，全科醫(yī)學師資人才嚴重缺乏。在國家全科醫(yī)生培養(yǎng)方案中曾經明確提出：要規(guī)范全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步地定格為“5+3”模式，即先接受5年制的臨床醫(yī)學本科教育，然后再接受為期3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在目前的過渡時期內，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種培養(yǎng)方式進行。同時還指出，國家近期要采取種途徑大量培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。包括：大力開展基層在崗醫(yī)生轉崗的培訓制度，對自身符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按國家要求進行為期1年至兩年的轉崗培訓，成為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師；對到經濟不太發(fā)達的農村基層工作的3年制的醫(yī)學專科畢業(yè)生，可以在國家所認定的培養(yǎng)基地經兩年系統(tǒng)的臨床技能和公共衛(wèi)生培訓合格者，同時取得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，可進一步注冊為助理全科醫(yī)師，即“3+2”模式。這就清晰地告訴我們：“5+3”模式是我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式或說是期望的惟一目標模式。在當前過渡時期內，還有過渡期模式，即“3+2”模式和轉崗培訓。由此可以看出全科醫(yī)學師資培養(yǎng)不是一蹴而就的過程，是需要有足夠的耐心和堅決把師資培養(yǎng)工作做好的決心，這需要鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)院校耐心的等待。
3.3 培養(yǎng)措施問題的成因
在鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生不能滿足日常出勤管理制度的要求，這一現(xiàn)象究其原因是因為鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分是在職學習，他們同時肩負著工作、家庭的雙重壓力，如果長時間的脫產集中學習會影響診所的開門行醫(yī)，必然造成他們經濟上的損失，而且無法抽身照顧家庭，對此鄉(xiāng)村醫(yī)生有著非常強烈的抵觸情緒，因此，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的授課選擇方式和學時數(shù)的多少這兩方面都是應該認真思考和解決的問題。
針對上述鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育過程中遇到問題的分析，高等醫(yī)學院?？梢愿鶕?jù)繼續(xù)教育培養(yǎng)模式的具體要求，適度且靈活地開展具有多種性質和形式的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)實踐，如使其成為學歷教育，或者非學歷的業(yè)務培訓，也或者專業(yè)資格教育等等；可以進行脫產學習，也可以短期學習等等，這樣即經濟又能促進鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)質量的提高，還可以很好的解決鄉(xiāng)村醫(yī)生學習過程中遇到的實際問題。
參考文獻
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[3] 劉繼同.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生的未來與醫(yī)務社會工作者隊伍建設工程[J].中國衛(wèi)生人才，2007，3：36.
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【關鍵詞】模擬醫(yī)院教學；實踐考核方式
高職高專的醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學考核是檢驗人才培養(yǎng)水平的標準之一，醫(yī)學職業(yè)教育的目的是培養(yǎng)應用型具有一定文化水平和專業(yè)知識技能的人才，與普通教育和成人教育相比較，在職職業(yè)教育側重于學生實踐技能和實際工作能力的培養(yǎng)。以我校在職大在職臨床醫(yī)學專業(yè)教學改革為切入點，探討在職業(yè)情境下開展與職業(yè)教育相配套的模擬醫(yī)院教學環(huán)境下實踐教學及考核體系。
1 傳統(tǒng)教學集中培訓法與考核
1.1傳統(tǒng)的教學 對鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)培訓教育采用傳統(tǒng)的教學是由臨床教師、學員、教材和教學多媒體構成的，他是以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式，它的特點就是老師是整個教學過程的主宰，學員則處于被動接受老師灌輸知識的地位。在這樣一個模式下，老師是主動的施教者，學員是灌輸對象，多媒體是輔助老師向學員灌輸?shù)墓ぞ?，教材則是灌輸?shù)膬热荨鹘y(tǒng)教學模式的弊病，并不在于主張發(fā)揮教師的主導作用，而在于把教師的主導作用任意夸大并絕對化。
1.2傳統(tǒng)教學的考核方式 我校對2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)培訓教育采用以往傳統(tǒng)的考核方式，即實行三個方面的考核：①知識考核，基本理論占60%；②能力考核，占30%即病歷書寫、病歷分析、實踐操作能力的考核；③平時出勤、上課態(tài)度、行為規(guī)范、特殊表現(xiàn)，占10%。
2 模擬醫(yī)院教學環(huán)境下的情境教學法與考核
2.1情境教學法 我校對2012年鄉(xiāng)村醫(yī)生實施情景教學，在教學中采用兩種形式進行，一是對在職鄉(xiāng)村醫(yī)生學員采用由教師按照臨床醫(yī)師工作崗位情景，將教學內容融入，編寫出情景教學案例，課前提供給學生，由學生分成學習小組，每個學習小組6-8人，設置情境，讓學生學會與各種患者溝通如哭泣患者、危重患者、煩躁患者等，促進學生的溝通能力的情境教學。表演之后按照情景教學案例中的問題進行討論，最后由教師總結歸納。
2.2模擬醫(yī)院 我校的模擬醫(yī)院是一所集醫(yī)學文化與專業(yè)教育、職業(yè)能力與素質培養(yǎng)為一體的情境教學醫(yī)院。實訓室設置是依據(jù)職業(yè)能力，按照實訓項目設置，在模擬醫(yī)院內建設了與醫(yī)院職業(yè)環(huán)境相一致的模擬病房、模擬手術室、模擬重癥監(jiān)護室、模擬護理站等情境教學環(huán)境，并配備了電子計算機仿真病人使學生在進行相關技能培訓時，有身臨其境之感。 通過模擬醫(yī)院實際進入實踐實訓。對2012年鄉(xiāng)村醫(yī)生學員不僅實現(xiàn)情景教學還可以實際操作如慢性阻塞性肺氣腫病情的診治，學員可以在高級模擬人上進行吸痰、吸氧的操作；胃出血的病人在模擬人上下三腔二囊管；在模型上做人工流產等實際操作，學員操作中教師指出錯誤并加以糾正。在情境表演中，教師尊重學生學習過程的認知規(guī)律，完成了從記憶式學習到形成式學習再到轉化式學習的轉變，達到了知識的建構。
2.3模擬醫(yī)院情境教學法實踐教學考核
2.3.1教學考核是檢驗人才培養(yǎng)水平的標準之一，醫(yī)學院校的在職職業(yè)教育以培養(yǎng)學生實踐技能為主，建立與之相配套的實踐考核體系是十分必要的。以往在考核方面理論考核和實踐技能考核是分別進行的，造成學生知識的學習也是理論與實踐的分離，改革后的考核方式為首先利用模擬醫(yī)院的動物、標準化病人、高級電子模擬病人和計算機技術創(chuàng)設一個醫(yī)療情境，給學生提出一個標準化病歷的案例，然后提出醫(yī)療診治的問題，學生通過分析病案，提出初步診斷、鑒別診斷、輔助檢查、治療方案及搶救措施。診治全過程與醫(yī)院流程一直如喲標準化病人、醫(yī)生、護士、檢驗員、藥局、心電機、X線等。學員同時說出分析及操作的理論根據(jù)。使學員所學的理論知識和實踐技能有機的結合起來。通過逼真、生動活潑的臨床情境教學考核，可以激發(fā)在職學院主動學習的興趣，提高學員參與積極性，幫助學員鞏固知識。
2.3.2基本技能訓練包括人體形態(tài)學技能和人體機能學技能的考核；臨床實踐能力訓練包括內、外、婦、兒科、急救、五官科等?？撇僮骷寄芸己耍粚嵙暻熬C合訓練如設計病人入院場景，貫穿于病人診治全過程的考核。通過實習前綜合訓練，提高學生的觀察病情和解決問題的能力。
3 討論
3.1在職醫(yī)學教育的學員學習成績評定是對高職院校人才培養(yǎng)質量的檢驗。而傳統(tǒng)臨床理論和實踐考核與社會臨床所需實用型人才培養(yǎng)的需要相脫離，考試與學習相脫節(jié)，考試內容和方法與培養(yǎng)目標相脫節(jié)，考核形式和方法遠不能滿足高職高專及在職人才培養(yǎng)的需要。
3.2模擬醫(yī)院情境教學方法及考核達到了以下效果
3.2.1模擬醫(yī)院給學生創(chuàng)設一個良好的寬松的教學實踐情景即師生互動、生生互動。把真實的典型問題展現(xiàn)在學生面前，讓他們設身處地地去思考、去分析、去討論，激發(fā)學生的學習興趣，提高學生溝通能力，分析問題、解決問題的能力。
3.2.2案例的真實性決定了案例教學的真實性，學生根據(jù)自己所學的知識，得出自己的結論，體現(xiàn)了學生的主體性。
4 結論：模擬醫(yī)院情境教學方法及考核方式可以激發(fā)在職學員主動學習的興趣，提高學員參與積極性，幫助學員鞏固知識，有利于提高學生對實際問題的預測能力和解決問題的能力；學生可以從模擬活動中得出疾病的診斷及處理。模擬醫(yī)院實現(xiàn)了“理論與實踐有機融合、教學與行業(yè)有機融合、學校與醫(yī)院有機融合”的教學目標，為我校和其他院校鄉(xiāng)村在職醫(yī)務人員培訓提供了借鑒平臺。
參考文獻：
一、進修培訓對象
縣醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室的衛(wèi)生專業(yè)技術人員。
二、人員進修工作安排
全年共安排12期共76名人員參加進修，其中到省級醫(yī)院12人，市級醫(yī)院16人，縣醫(yī)院48人。
（一）縣醫(yī)院人員進修工作。安排縣醫(yī)院醫(yī)務人員去省二院進修，共分三期，3個月一期，每期4人。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進修工作。一是安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員去市三院進修，各衛(wèi)生院要結合創(chuàng)建特色?？乒ぷ鳎瑢谶M修。共分兩期，半年一期，每個衛(wèi)生院每期推薦一人參加進修。二是安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員去縣醫(yī)院進修。共分三期，3個月一期，每個衛(wèi)生院每期推薦一人參加進修。
（三）村衛(wèi)生室人員進修工作。安排村衛(wèi)生室醫(yī)務人員去縣醫(yī)院進修。共分三期，3個月一期，每期每個衛(wèi)生院推薦1人，推薦的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。
人員進修工作由衛(wèi)生局人事股負責實施。
三、人員培訓工作安排
（一）全科醫(yī)師培訓
1、培訓時間：2015年6月至11月，共6個月。每月1日至7日每天一個學時，為集中學習時間。每月26日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排一名經驗豐富并取得全科醫(yī)學知識資格的人員進行授課輔導。
2、培訓地點：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會議室為集中學習的固定場所。
3、培訓內容：以省衛(wèi)生計生委組織編寫、人民衛(wèi)生出版社出版的《基層衛(wèi)生技術人員全科醫(yī)學知識與技能培訓教材》及配套視頻課件。免費向每位學員發(fā)放。
全科醫(yī)師培訓工作由衛(wèi)生局醫(yī)政股負責實施。
（二）法律法規(guī)培訓
1、培訓時間：2015年6月份。
2、培訓地點：縣人民醫(yī)院
3、培訓范圍：在我縣注冊100張以下床位和不設床位的醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
4、培訓內容：醫(yī)療衛(wèi)生管理管理相關法律、法規(guī)部門章程，應用本專業(yè)的基本理論、基本知識、基本技能解決實際問題的能力，以及學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力。
法律法規(guī)培訓工作由衛(wèi)生局醫(yī)政股負責實施。
（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓
1、培訓時間：2015年共培訓3次，具體時間為二、三、四季度末各一次。
2、培訓地點：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會議室為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)培訓的固定場所。
3、培訓內容：基本的醫(yī)療預防：常見病、多發(fā)病診斷治療、危重病人轉診、護送常識及中醫(yī)藥政策與法規(guī)、中醫(yī)藥基礎理論、中醫(yī)藥的臨床運用，西醫(yī)基礎知識、預防醫(yī)學、病案分析、臨床實踐、經驗交流、傳染病報告等方面知識。
4、有關要求：參加培訓的人員必須作好記錄，每次培訓完后要進行考核，并考試合格，要求達到能掌握中西醫(yī)的基礎知識和基本技能，熟練掌握中醫(yī)藥基礎和治療常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥防治技術。未達到要求的，必須補課。
鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作由衛(wèi)生局基婦股負責實施。
四、工作要求
[關鍵詞] 基層；住院醫(yī)生；繼續(xù)教育；現(xiàn)狀；發(fā)展路徑
[中圖分類號] G642.4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）02（b）-0166-03
當前，我國大部分居住人口分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村、社區(qū)等基層地區(qū)，相對于城市醫(yī)療的先進和發(fā)達水平，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點在基層[1]。基層醫(yī)生是我國實施全面醫(yī)療保健的生力軍，同時由于住院醫(yī)生的工作關系及占據(jù)的重大數(shù)量比例，基層住院醫(yī)生自然成了解決基層疾病問題、提高整體醫(yī)療水平的核心人員。目前基層絕大部分住院醫(yī)生均具有中專以上文憑學歷，但隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)生面臨服務手段、工作方式、就診方法、知識結構、工作技能等方面的改變，同時由于基層經濟落后、條件辛苦、資源匱乏等的影響，基層住院醫(yī)生的素質水平很難達到高要求的標準，從而導致基層醫(yī)院臨床醫(yī)師任務繁重、患者就診困難、醫(yī)務管理混亂、整體醫(yī)療水平低下的現(xiàn)狀問題比較突出[1-2]。我國目前有基層醫(yī)生100萬名以上，在他們中主要承擔基本醫(yī)療和服務工作的住院醫(yī)生占絕大部分，這使得上述問題變得更加嚴峻[3]。
為解決這些問題，對廣大基層住院醫(yī)生進行繼續(xù)教育是一種快速有效的方法。住院醫(yī)生繼續(xù)教育是對從事臨床醫(yī)療工作的初級專業(yè)技術人員的一種綜合性、規(guī)范化的培訓，是全面提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平、加強住院醫(yī)生綜合素質技能、造就醫(yī)學人才的關鍵手段[4]。住院醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育可促進基層住院醫(yī)生快速掌握臨床坐診實踐、加深自身工作技能及知識，從而改變基層技術低、任務重、服務差、資源少及看病難的現(xiàn)狀問題。通過基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育，不但要建設一支穩(wěn)定、合格、具有良好醫(yī)德、扎實專業(yè)知識和臨床水平的服務基層的臨床醫(yī)師隊伍，也必須規(guī)范教育和嚴格培訓考核，以保證繼續(xù)教育的質量[5]。
本文從基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，分析其當前發(fā)展的程度和存在的問題以及影響其發(fā)展并導致問題的影響因素，結合當前基本國情和城市繼續(xù)醫(yī)學教育的成功經驗，探討基層住院醫(yī)生的未來發(fā)展路徑。
1 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育概況
1.1 基層住院醫(yī)生
住院醫(yī)生是工作在醫(yī)院的中層人員群體，上對中高級臨床醫(yī)師負責、下對患者負責，住院醫(yī)生的醫(yī)療工作是全院工作的中心環(huán)節(jié)，與各個科室都有廣泛的聯(lián)系，也是全院醫(yī)療質量及協(xié)調運行的關鍵所在。一般大中專醫(yī)學類院校畢業(yè)學生，通過醫(yī)師職業(yè)資格考試，進入醫(yī)院工作后即是住院醫(yī)生。因此，基層住院醫(yī)生即是在國家基層地區(qū)工作的住院醫(yī)生人員。
住院醫(yī)生由于要對上級醫(yī)師和患者直接負責，所以負責醫(yī)療活動和日常事務較多，通常包括寫醫(yī)囑、開化驗單、檢查單、病歷、病程、醫(yī)技報告查詢、查房、取藥、協(xié)助臨床治療等等。由于基層設備落后，人員匱乏，基層住院醫(yī)生工作相對更多。
1.2 醫(yī)學繼續(xù)教育
繼續(xù)醫(yī)學教育高等教育畢業(yè)進入醫(yī)院工作后的終身性醫(yī)學教育，是醫(yī)學教育體系中的一個高層次的教育階段。其主要內容是根據(jù)社會的發(fā)展、技術的創(chuàng)新和實際工作的需要，對醫(yī)務人員進行新理論、新知識、新技術、新方法的補充、更新、拓寬和提高，保證醫(yī)生能在工作中保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風的同時，提高治療和服務質量[6]。基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育即是針對基層地區(qū)醫(yī)院里的住院醫(yī)生長期進行的一種醫(yī)學教育培訓。
1.3 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的必要性
從醫(yī)學模式上看，逐步由生物治療向生物、心理、社會治療轉變，疾病類型和治療模式逐漸增多并向綜合型發(fā)展，這就需要通過繼續(xù)教育提高住院醫(yī)生的技能和素質[6]。同時知識總量的不斷增長、舊知識被新知識取代及住院醫(yī)生的臨床知識水平也需要通過繼續(xù)教育補充[7]?；鶎幼≡横t(yī)生由于發(fā)展落后的影響，信息及經濟資源的匱乏，就更需要通過持續(xù)的繼續(xù)教育培養(yǎng)成高水平臨床人才，逐步提高基層醫(yī)療水平并與發(fā)展地區(qū)接軌。由此可見，實行基層住院醫(yī)生的繼續(xù)教育十分必要。
2 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀
基層住院醫(yī)生培訓是其繼續(xù)教育的主要方法和重要組成部分，要分析基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀及其未來發(fā)展趨勢對策，以探索合適的繼續(xù)教育模式，就必須從我國的實際情況出發(fā)。
2.1 當前發(fā)展現(xiàn)狀情況
我國在80年代初引入繼續(xù)醫(yī)學教育的概念，并逐步實行各種措施和辦法促進其快速發(fā)展，1991年頒布的《繼續(xù)醫(yī)學教育暫行規(guī)定》標志著醫(yī)生繼續(xù)教育工作走上正規(guī)化、制度化的道路，并發(fā)展至今[8]?？紤]到我國經濟發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差別大、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村等基層人口數(shù)量多等國情，整體住院醫(yī)生數(shù)量少、醫(yī)學院畢業(yè)生大多數(shù)不愿去基層等現(xiàn)狀，基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作逐步得到重視，各基層地區(qū)根據(jù)國家要求和自身情況相繼開展住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作。當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作的認識性日漸深入，積累了不少經驗，也暴露的許多問題和不足?；粳F(xiàn)狀主要體現(xiàn)在以下方面：
2.1.1 加強領導，推動住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育培訓是培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才、提高基層醫(yī)療水平的主要途徑，各基層地區(qū)根據(jù)衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦法》，制定出適合當?shù)氐淖≡横t(yī)生繼續(xù)教育培訓辦法等指導性文件，甚至于強制要求住院醫(yī)生進行繼續(xù)教育。部分地區(qū)組成由醫(yī)學院校、醫(yī)學會、當?shù)蒯t(yī)院等參加的專門針對住院醫(yī)生的教育培訓機構，有效地促進了繼續(xù)教育工作的開展。
2.1.2 強化制度，提高住院醫(yī)生繼續(xù)教育效果 許多基層地區(qū)根據(jù)衛(wèi)生部文件要求，結合當?shù)匕l(fā)展實際，出臺住院醫(yī)生繼續(xù)教育實施細則，強化管理和工作落實，從政策和制度上保證基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育質量的提升。同時，很多基層地區(qū)還明確規(guī)定住院醫(yī)生職稱晉升、職位發(fā)展與繼續(xù)教育考核有關，把完成繼續(xù)教育內容和學分作為聘任、升職的必要條件，該制度的實施調動了當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的積極性。
2.1.3 分析醫(yī)生結構，針對性實施住院醫(yī)生繼續(xù)教育 部分基層地區(qū)分析醫(yī)院住院醫(yī)生的人數(shù)、等級、工作要求等，對不同工作年限或級別的住院醫(yī)生實施不同類型的繼續(xù)教育，例如針對臨床醫(yī)學實踐教育、針對基礎理論知識教育、針對綜合素質提高等，全方位分配和提高醫(yī)院住院醫(yī)生的結構和素質能力。
2.2 存在的主要問題
根據(jù)對當前我國基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作狀況的分析，對比城市較發(fā)達地區(qū)實際發(fā)展程度和特點，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村等地區(qū)的社會特征，總結出當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作存在的問題如下：
2.2.1 對住院醫(yī)生繼續(xù)教育的認識不夠 繼續(xù)醫(yī)學教育在我國的發(fā)展只有30年的歷史，專門針對住院醫(yī)生的繼續(xù)教育工作更少，從而導致許多個人和單位對繼續(xù)教育的重要性認識十分欠缺。特別是在基層落后地區(qū)，甚至尚未開展住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作，基層地區(qū)行政部門對繼續(xù)教育的重視和認識嚴重影響了住院醫(yī)生的發(fā)展。
2.2.2 經費資源和配套設施的嚴重不足[9] 基層地區(qū)發(fā)展普遍落后，衛(wèi)生行政部門大多設置在縣級以上醫(yī)療機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村醫(yī)院一般沒有足夠經費用于住院醫(yī)生繼續(xù)教育，沒有配備良好的學習平臺和機會保證住院醫(yī)生接受規(guī)范的教育。同時，經費不足導致缺乏激勵機制和免費、補償機制，而基層住院醫(yī)生本身收入較少，難以接受自費參與教育培訓或離開工作崗位專門接受繼續(xù)教育。
2.2.3 繼續(xù)教育形式和資源的匱乏 基層地區(qū)高級醫(yī)師較少，住院醫(yī)生繼續(xù)教育一般都在院內聽取高級醫(yī)師的講座或統(tǒng)一上課學習，難以聘請國內知名高級專家進行專題教育，繼續(xù)教育形式單一，接觸的高級專家和醫(yī)師較少。同時由于地區(qū)偏遠落后等原因，導致各種醫(yī)學信息難以及時、全面掌握和了解，如國內外新知識和先進醫(yī)療方法、網絡豐富資源、知名專家經驗等重要資源難以隨時獲取和使用。
2.2.4 缺乏專門性指導文件和教材 由于基層醫(yī)療教育管理體系相對落后，未出臺針對住院醫(yī)生繼續(xù)教育的實施條例、管理辦法、指導意見等規(guī)范文件，缺乏教材、手冊等資料，尚未形成科學化、合理化、標準化的住院醫(yī)生繼續(xù)教育體系，導致住院醫(yī)生繼續(xù)教育機會少、積極性不高、效果差、針對性不強等問題，如確實針對性提高臨床實踐的繼續(xù)教育辦法。
2.2.5 繼續(xù)教育考核評估滯后[10] 繼續(xù)教育考核評估是對住院醫(yī)生繼續(xù)教育加強管理和進行質量監(jiān)控的重要手段，在基層地區(qū)繼續(xù)教育不完善的體系下，考核評估辦法多以考試分數(shù)、參加次數(shù)確定，方式單一，同時由于基層住院醫(yī)生學歷普遍較低，兼顧中專、?？啤⒈究频雀鞣N層次水平，導致考核難以做出客觀評估結果。
2.3 發(fā)展對策及方向
綜合上述對我國基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的分析及其問題的總結，可以看出在目前雖然各基層地區(qū)陸續(xù)開展住院醫(yī)生的培訓和知識教育工作，但是由于基層地區(qū)社會經濟發(fā)展落后、條件困難導致基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育還處于發(fā)展初期，繼續(xù)教育體系尚未建立，存在許多重大問題和不足。為解決這些問題，結合我國基層地區(qū)醫(yī)療教育現(xiàn)狀，住院醫(yī)生繼續(xù)教育的發(fā)展偏向重視管理制度、出臺相關條例、建立各項配套設施、加大投入經費、充實繼續(xù)教育資源和評估方法等方面，并以此為發(fā)展方向提出各項有利對策。
3 基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑
針對當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育工作的嚴重不足、教育體系的不完善現(xiàn)狀，以及各種影響基層住院醫(yī)生教育發(fā)展的問題的凸顯，提出針對性對策和當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的發(fā)展路徑迫切需要。
3.1 分步發(fā)展路徑的提出
基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育分步發(fā)展路徑是基于當前基層發(fā)展落后、繼續(xù)醫(yī)學教育認識性不足的實際情況提出的，其主要實施原理是制定階段性目標，逐步往前推進，整體快速發(fā)展的方式。分布式發(fā)展路徑包括兩個方面內容：一是改變當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀的分步發(fā)展；二是提高基層住院醫(yī)生綜合素質水平的繼續(xù)教育方法的分步實施。其發(fā)展模式如圖1所示：
3.2 強化繼續(xù)教育和培訓發(fā)展力度
針對當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的嚴峻現(xiàn)狀問題，根據(jù)分步發(fā)展路徑的原則要求，快速建立科學有效的住院醫(yī)生教育方法體系，提高管理和實施力度，強化基層醫(yī)生繼續(xù)教育工作深度，提出并實行各種教育和培訓方法。包括建立科學的學分制模式、實行全方位教育體制、構建充裕的住院醫(yī)生教育資源體系、定期開展住院醫(yī)生病例討論會等。
3.2.1 建立學分制培訓體系 學分制是借鑒高校教育模式，對基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育確定相應的學分，以100分制衡量。其中對每個學分分配到不同方面，以保證住院醫(yī)生素質全方面提升。主要包括醫(yī)德醫(yī)風教育10分，臨床實踐操作教育15分，專業(yè)技能教育30分，基礎理論10分，病歷及醫(yī)療文書書寫10分，參加各種醫(yī)療學術活動10分，外語及服務5分，論文著作5分[11]。考核即以住院醫(yī)生這些方面接受教育和表現(xiàn)情況評估，確定最終學分評定結果。學分制繼續(xù)教育機制見圖2。
3.2.2 實行全方位教育制度 全方位教育制度是指對基層住院醫(yī)生實行患者管理、醫(yī)學知識、職業(yè)道德素質、人際關系處理技能、獨立處理問題能力、臨床水平等方面全面教育的一種體制。住院醫(yī)生素質好壞是醫(yī)院醫(yī)療水平和滿意度的體現(xiàn)，而全方位綜合能力又是住院醫(yī)生素質的直接體現(xiàn)，因此，在當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑上，要實行整體考慮、重點培訓的教育方式，即對住院醫(yī)生進行上述各方面全面教育，對內科、外科、婦科等?？萍寄苓M行重點培養(yǎng)，盡快培養(yǎng)出獨當一面的高級醫(yī)師。
3.2.3 構建資源共享體系 當前社會快速發(fā)展背景下，資源是任何行業(yè)的發(fā)展都不可或缺的。本文構建資源共享體系正是考慮到基層信息閉塞、資源匱乏的問題而提出的，主要包括實際資源和虛擬資源兩個方面。實際資源共享即是與周邊醫(yī)療機構、地區(qū)進行合作，頻繁進行醫(yī)學交流活動、互相傳遞住院醫(yī)生工作經驗，參加國內外學術會議，獲取多方專家的知識；虛擬資源即是搭建網絡平臺，使住院醫(yī)生可以隨時了解和使用網絡醫(yī)療相關資源。充足的資源可使基層住院醫(yī)生逐步達到較發(fā)達城市地區(qū)住院醫(yī)生的水平。
3.2.4 定期開展病例討論 建立病例討論制度是住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑中一個較好方法，醫(yī)院各科室之間定期開展病例討論會議，以患者學習疾病、以臨床工作拓展知識，做到活學活用，急用先學，將是住院醫(yī)生繼續(xù)教育、改善知識結構、擴大知識面的良好途徑[12]。同時可以邀請資深醫(yī)師參加，傳授經驗和知識，相互學習，既提高住院醫(yī)生教育興趣又積累經驗。
3.3 構建住院醫(yī)生工作站
為解決基層醫(yī)院住院醫(yī)生不足、能力水平低下、信息化程度落后等問題，在基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育發(fā)展路徑上就必須加快建立基層住院醫(yī)生工作站，實行住院醫(yī)生智能化工作。住院醫(yī)生的醫(yī)療工作是全院工作的中心環(huán)節(jié)，工作復雜而且任務繁多，良好的工作站就可以方便住院醫(yī)生開處方、管理醫(yī)囑、錄病歷等，對提高住院醫(yī)生工作效率和質量提供巨大便利。構建住院醫(yī)生工作站及其培訓也是基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育、迅速達到城市化水平不可缺少的環(huán)節(jié)。
綜上所述，通過詳細分析當前基層住院醫(yī)生繼續(xù)教育的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)當前面臨管理落后、經費不足、資源匱乏、教育低下等問題，故提出了大方向上科學發(fā)展對策和趨勢?；鶎幼≡横t(yī)生可實施分步發(fā)展路徑，是我國基層住院醫(yī)生隊伍發(fā)展和壯大的有效途徑。
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關鍵詞 苓丹克銀丸 銀屑病 治療
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.216
銀屑病屬于中醫(yī)的“白”范疇，其癥為“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮，由風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”［1］。在臨床上廣覽醫(yī)著，結合自己的臨床實踐，治療銀屑病患者29例，療效顯著，報告如下。
資料與方法
銀屑病患者29例，男21例，女8例；年齡15～67歲，平均22.6±6.9歲；病程2.1～28年，平均3.5±0.8年。根據(jù)西醫(yī)關于銀屑病的臨床分型：尋常型25例，關節(jié)型3例，紅皮型1例。按病情進展情況分期：進行期23例，退行期2例，靜止期4例。按皮損形態(tài)分類：泛發(fā)性患者6例，混合狀患者17例，地圖狀患者4例，錢幣狀患者1例，點滴狀患者1例。
治療方法：自擬苓丹克銀丸治療銀屑病，此方有活血通絡、養(yǎng)血潤燥、清熱祛風之功效。在進行期處以湯劑，靜止期及退行期處以丸劑鞏固療效。方藥組成：丹參30g，土茯苓30g，熟地18g，槐花10g，青黛9g(沖服)，銀花12g，連翹12g，紫草18g，烏蛇10g，蜈蚣3條，土元6g，乳沒各6g，刺蒺藜10g，日1劑，水煎500ml，分3次口服。加減變化：瘙癢甚者，遵病機19條，諸痛癢瘡，皆屬于心，加龍骨、牡蠣，鎮(zhèn)心安神；風邪甚者，酌加浮萍、荊芥、防風、秦艽、白芷、白鮮皮等以祛風止癢；血熱甚者，加生地、丹皮、忍冬藤、玄參等清熱涼血解毒；肺氣郁閉者，加麻黃宣發(fā)肺氣；血虛甚者，加當歸、首烏、枸杞等以養(yǎng)血潤燥；濕滯皮膚者，加蒼術、厚樸等燥濕潤膚；大便秘結者，加大黃滌滯，并增加青黛、紫草的用量；皮屑多且厚重者，合消瘰丸、膽南星等以軟堅散結；燥邪甚者，加烏梅、麥冬、五味子等生津潤燥；關節(jié)痛甚者，加雷公藤、牛膝、雞血藤、海風藤、絡石藤、威靈仙等以通絡止痛；常反復發(fā)作者，加黃芪補肺氣以增強肺的衛(wèi)外功能，協(xié)以防風祛風，收相得益彰之功效，同時西醫(yī)認為黃芪有調節(jié)人體免疫的功能［2］，與西醫(yī)認為銀屑病免疫功能紊亂正相吻合。
療效判斷標準：①痊愈：皮損消失、皮膚光潔如初或者僅留有色素沉著斑；②顯效：皮損縮小，癥狀減輕或消失；③有效：皮損無變化，但癥狀減輕或消失；④無效：皮損未變化或增大，癥狀未減輕或加重。
結 果
痊愈22例，顯效5例，有效1例，無效1例，總有效率96.6%。2年后復發(fā)2例，3年后復發(fā)2例，7年后復發(fā)4例，皆以苓丹克銀丸加減變化治療后痊愈。因此，本方具有安全可靠，療效確切，復發(fā)率低等特點。
例1：患者，男，35歲，述2000年3月無明顯原因而發(fā)病，曾到天水、蘭州等醫(yī)院求治被確診為“銀屑病”并治愈。2005年10月因飲酒復發(fā)，到西安某醫(yī)院求治，經光化學療法后痊愈。2009年4月無明顯誘因又復發(fā)，被某醫(yī)生用“曲安奈德”封閉治療無效后于2009年7月13日求治于筆者?；颊叱什】嗝嫒荩伱娉奔t，因全身不適而步履艱難，全身皮膚泛紅，上覆細鱗屑，雙手背皮膚皸裂有血痕。述皮膚瘙癢，大便艱難，煩躁失眠。舌紅苔薄，脈細數(shù)。診為“銀屑病，紅皮型，進行期”。屬中醫(yī)“白”瘀阻肌膚、血熱風燥。治以活血潤燥、清熱祛風。方用苓丹克銀丸加夜交藤、生地、玄參，7劑，水煎服，日1劑。7月21日復診，患者精神良好，步履稍平穩(wěn)，皮膚仍潮紅，大便稍適，夜已能寐，原方有效，再服15劑。8月16日再診，皮膚顏色微紅，大便自調，雙下肢小腿伸側皮損基底部泛紅，脫大片鱗屑，上半身皮損開始消退，前方減夜交藤，增烏梅再服30劑。9月17日再診時皮損基本消退，述兩膝關節(jié)痛，隧增雞血藤、雷公藤、懷牛膝復以苓丹克銀丸為丸劑而收功。
討 論
銀屑病是一種常見的慢性皮膚病，其特征是在紅斑上反復出現(xiàn)多層銀白色干燥鱗屑，出現(xiàn)大小不等的丘疹，紅斑，表面覆蓋著銀白色鱗屑，邊界清楚，好發(fā)于頭皮、四肢伸側及背部。
銀屑病是西醫(yī)的名稱，中醫(yī)稱“白”。通過借鑒古籍理論［3、4］、借鑒現(xiàn)代醫(yī)學手段及臨床經驗認為白由血瘀阻絡、血熱風燥、血虛失養(yǎng)所致。故本人在臨床診治中常注重活血化瘀之品的應用。固然，對白的病因病機由于各自臨床實踐經驗的不同而有不同的認識，但瘀血阻絡、微循環(huán)不暢貫徹白發(fā)病的各個時期，只有改善血液循環(huán)，間以清熱養(yǎng)血、祛風潤燥，臨床療效才更加顯著。于是以土茯苓、丹參為君藥活血通絡。因丹參可治“惡瘡疥癬，癭贅腫毒丹毒，排膿止痛，生肌長肉”［5］?！皶d能入心包絡破瘀一語，已盡丹參功效矣……及一切風”［6］。濕性纏綿，不易速去。與白患者病程日久不易速愈相關，因濕阻血瘀，故用土茯苓祛濕通經。熟地養(yǎng)血潤燥。青黛、槐花、連翹、紫草清熱涼血。蜈蚣、烏蛇等蟲類藥搜風通絡。乳沒、土元活血推陳出新。刺蒺藜祛風行血。上藥共奏活血通絡、祛風清熱、養(yǎng)血潤燥之功。因符合白病的病因病機，因而療效確切。同時在治療中應囑患者注意日常護理，慎起居，勿感冒，戒煙忌酒，勿食辛辣海鮮及發(fā)物，勿用刺激之品，暢情志等，方可提高療效，促進愈合，避免復發(fā)。
參考文獻
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【關鍵詞】 肝癌；澤漆
Clinical Observation of the Effect of Oral Fresh Euphorbia Helioscopia in Treating Advanced Liver Carcinoma
Abstract： ［Objective］ to observe the effect of oral fresh euphorbia helioscopia in treating advanced liver carcinoma.［Methods］ Observe or evaluate neoplastic symptosis，symptoms，selfcare ability，survival and metastasis ratio of 13 patients of advanced liver carcinoma，who had orally taken fresh Euphorbia Helioscopia.［Results］ Remarkable effect for 6 patients，moderate effect for 3 patients，stable for 1 patient，no effect for 3 patients.［Conclusion］ Fresh Euphorbia Helioscopia is effective，safe and convenient in treating advanced liver carcinoma.
Key words：liver carcinoma；Euphorbia Helioscopia
澤漆為大戟科全草，別名貓兒眼睛草、五朵云、一把傘等。味辛、苦，性微寒，有小毒。功效有利水消腫，化痰散結，主治痰飲咳喘、瘰疬結核、腹水、水腫等病證［1］。目前已在復發(fā)性口瘡、慢性支氣管炎、流行性腮腺炎等方面得到了應用。本文將26例肝癌患者分組，分別使用鮮澤漆及傳統(tǒng)治療，對療效進行了觀察，從而探討鮮澤漆治療肝癌的可行性。
1 一般資料
26例均為住院病人，經臨床表現(xiàn)、B超、CT均確診為原發(fā)性肝癌的晚期（III期）病人。隨機分為實驗組13例，其中男性10例，女性3例，年齡54～73歲，平均57.15歲。對照組男11例，女2例，年齡在55～72歲，平均56.16歲。兩組患者年齡、性別比較無顯著性差異（P>0.05）。
2 治療方法
實驗組：鮮澤漆煎湯口服，首日25g，與日遞增至150g，每日分3次口服，2周為1療程。治療期間同服人參、黃芪、白花蛇草、半枝蓮。對照組：9例行介入化療，4例服中草藥，均未服鮮澤漆。3 療效標準
顯效：CT、B超檢查顯示癌灶縮小50%以上，并持續(xù)3個月以上，癥狀消失，生活自理；有效：CT、B超顯示癌灶有縮小，癥狀減輕，生存3個月以上；穩(wěn)定：CT、B超顯示癌灶變化不明顯，癥狀減輕或無變化；無效：癌灶擴大，癥狀無改善或加重。
4 治療結果
實驗組顯效6例、有效3例、穩(wěn)定1例，無效3例，目前存活2年以上者4例，超過1年者2例，其余7例于1年內死亡，但存活期均超過6個月。對照組11例于確診后3個月內死亡，另2例于5個月內死亡。實驗組13例患者治療后病情改變情況見表1、表2。
表1 實驗組經治療后癥狀改善情況（略）
表2 實驗室檢查改善情況（略）
5 討論
本文觀察的13例使用鮮澤漆的肝癌患者有效9例，穩(wěn)定1例，無效3例，腹脹、黃疸、納差、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀均有好轉。肝功能、腎功能、AFP、CEA也均有不同程度的改善，說明鮮澤漆具有固定瘤體、抑制腫瘤發(fā)展，改善癥狀提高生活質量的作用。另外，在實驗組中有3例曾試用干澤漆煎湯內服，結果療效甚微，提示鮮澤漆比干澤漆抗腫瘤的效果可能更好。本組臨床實踐證明鮮澤漆煎湯口服治療肝癌安全、簡便、療效明顯、副作用少，是一種良好的抗癌中草藥，其抗癌的有效成分和化學結構有待進一步研究。另外，因本次觀察受實際條件限制，觀察例數(shù)不是很多，無法做統(tǒng)計學上的分析，但為開展進一步的研究奠定了基礎。
【參考文獻】
關鍵詞：腹針療法 特色 注意事項
中圖分類號：R245 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-183-02
1996年，我院榮幸地請來了“腹針療法”發(fā)明人薄智云教授，當時在我院教學治療一個月，在這一個月期間，腹針療法的神奇療效深深地吸引了我。雖然當時腹針療法的理論還未完全成熟，但醫(yī)院臨時設立的30張床位天天爆滿。涉及的病癥范圍包括頸椎病，腰椎病，膝踝關節(jié)退行性病變，肩周炎，失眠，眩暈癥，腦血管病后遺癥，視網膜病變，早期白內障，視神經炎，視神經萎縮，各種婦科疾病，肥胖癥等。當時給我印象最深的是一名小女孩，患視神經炎失明一個月，在北京同仁醫(yī)院醫(yī)治收效甚微，經薄教授施以腹針療法，處方：天地針“中脘，關元”，腹四關“雙側滑肉門，雙側外陵”，治療十天，視力完全恢復正常，其神奇療效真是讓人嘆為觀止！之后，追隨薄教授又到北京宣武區(qū)老人醫(yī)院學習一個月。雖然回來后應醫(yī)院安排在內科病房工作，但有專門來求醫(yī)者或有針灸要求的病人給予針灸配合治療，收治病人約400余人，治愈顯效率達95%以上，往往收到意想不到的效果，它的神奇療效始終深深地吸引著我。
20多年來，薄智云教授培養(yǎng)國內外腹針人才兩千余人；腹針療法從2002年起連續(xù)4年被國家中醫(yī)藥管理局確定為國家級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目向全國推廣；2001年被列為國家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)臨床診療技術整理與研究項目”研究課題，2004年通過結題驗收；出版有《腹針療法》專著和教學光盤；成立了意大利，新加坡國際腹針學會；中國針灸學會腹針專業(yè)委員會也正式運轉。
腹針療法深深地植根于中醫(yī)理論基礎之中，而又具有獨特的視角，從臨床中來，總結升華出“先天經絡理論”發(fā)現(xiàn)了具有經絡規(guī)律的“神龜圖”，彰顯了中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，為中醫(yī)藥貢獻了一朵奇葩。為廣大患者提供了易接受，療效好的新療法。
經過十幾年的臨床實踐，對薄智云先生發(fā)明的腹針療法特色有如下幾點認識。
一、理論上創(chuàng)立了先天經絡學說（理論）
經絡學說形成于兩千多年前，長期以來一直指導著中醫(yī)的臨床實踐。薄智云教授在長達三十多年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，以臍（神闕）為核心的腹部有許多特定穴分布在臍的周圍，這些穴位的排布不但有序，并且淺表，雖然針刺時常常并無任何的針感，卻與全身的應答關系非常明確，有時止痛的效果快到可以用秒的速度計算，而這些有序的穴位排布方式在已知的經絡學說中從未提及，因此，他認為這是一個新的經絡系統(tǒng)。薄先生認識到可以把經絡的形成追溯到胚胎期，人體在母體是通過臍帶從母體汲取氣血逐漸成形，因此，臍（神闕）通向全身運行的通道在先天即以形成，這些通道便是經絡系統(tǒng)，故經絡系統(tǒng)是先于臟腑與肢體的全身最早的系統(tǒng)，這個系統(tǒng)便是神闕經絡系統(tǒng)，薄先生將之定位“先天經絡系統(tǒng)”。他逐漸在臍的周圍發(fā)現(xiàn)了與全身應答關系非常明確，排布有序的穴區(qū)帶逐步完善了神闕調控系統(tǒng)是全身最早的調控系統(tǒng)與經絡系統(tǒng)母系統(tǒng)的理論，創(chuàng)立了先天經絡學說。先天經絡學說是經絡理論實踐的新發(fā)現(xiàn)，可以算得上腹針療法理論上的一大特色。
二、臨床上發(fā)明了“神龜圖”
“神龜圖”是薄先生在原有經絡穴位和其新發(fā)現(xiàn)的穴位基礎上通過反復臨床實踐，驗證，集三十年經驗之大成，重新構架排布，定義其功能主治而逐步發(fā)生得來，對于全身相應部位的疾病有十分明確的應答關系，一般性的疾病按照“神龜圖”所指，均能取得很好的臨床效果，“神龜圖”的問世，既是先天經絡學說在臨床實踐中的體現(xiàn)，也是腹針療法之所以不同于一般針灸方法的可持利器，更是處方標準化，操作規(guī)范化的基礎，任何中醫(yī)師，甚至包括西醫(yī)師經過適當?shù)呐嘤柖寄軌蜻M行重復驗證，某些對中醫(yī)藥不甚了解的人認為中醫(yī)個案經驗雖多但可重復性差，對中醫(yī)的臨床效果表示懷疑，腹針療法的臨床實踐恰恰是對這些人觀點的有力駁斥。
“神龜圖”認為人體存在以臍（神闕）為核心的，全身影像似一個伏在腹壁上得神鬼，其頭部伏于中脘穴上下左右；頸部從商曲穴（雙）伸出；前肢由滑肉門（雙）引出，在上風濕點（雙）屈曲，止于上風濕外點（雙）；后肢由外陵穴（雙）向外伸展，通過下風濕點（雙），止于下風濕下點穴（雙），尾部從氣旁穴（雙）向下延伸終于關元穴上下左右。（神龜圖）并非僅僅指向以上這些點，而是在它們之間的連線上形成了穴位點狀密集的穴區(qū)帶，這就是腹針療法之所以可以根據(jù)病情對相應部位進行即時調整的原因。上風濕點（雙），上風濕外點（雙），下風濕點（雙），下風濕下點（雙），氣旁穴（雙）為薄先生發(fā)現(xiàn)的新穴。（神龜圖）不失為腹針療法的又一大特色。
三、方法上體現(xiàn)了中醫(yī)防治疾病精髓，臟腑經絡局部同時并舉
“正氣內存，邪不可干”是中醫(yī)的疾病認識觀，中醫(yī)講究“治病必求于本”，在治療疾病時不僅注意癥狀的改善，更注重臟腑狀態(tài)的調整。腹部與五臟六腑有著密切的關系，在腹部不僅可以調陰，而且可以調陽，臟腑的募穴大多集中在腹部，因此，針刺腹部可以直接調整臟腑。腹針療法提出，“調理臟腑入手，兼顧經脈局部”的原則，強調先調臟腑以產生氣血，再調經絡以輸布氣血，再調局部以使用氣血，故能達到立竿見影的效果。傳統(tǒng)針灸治療疾病主要以刺激四肢經絡穴位為主，主要調整經絡，盡管也能取得良好效果，但必須經過多次反復的治療療效才能穩(wěn)定下來，考慮可能與“治病必求于本”和“標本兼顧”有關。腹針療法真正體現(xiàn)了臟腑，經絡，局部的有機聯(lián)系，體現(xiàn)了中醫(yī)防治疾病的整體觀精髓，行臟腑經絡局部同時并舉之事，也應算其特色之一吧。
2010年，科室收進一位腦血管病后遺癥患者劉某，男，58歲，患病已有十年，右側肢體活動不靈，伴有語笨，攙扶下可以行走，近一周，右側肢體痙攣性疼痛，不能著地，不能伸展，夜間疼痛難忍，不能入睡。用藥效果不佳請會診。查體，右側肢體肌力四級，觸之發(fā)涼，屈曲90度不能伸直，強行伸展疼痛難忍，無腫脹，足背動脈波動良好，排除動靜脈血栓，考慮患者病程日久，久病及里，損及臟腑的正常生理功能，臟腑之氣日衰，則經氣鼓動無力。因此取穴：引氣歸元（中脘，下脘，氣海，關元），以先天養(yǎng)后天（調臟腑），滑肉門（右側），引經氣，氣旁穴（左側），改善對側下肢氣血運行（調經絡），是薄先生的經驗穴，外陵（右側），下風濕點（右側），下風濕下點（右側），以改善同側下肢氣血運行（調局部），內庭穴（右側），以引經氣達到末梢。第一天針刺十分鐘后，右下肢末梢已有溫熱感，能慢慢伸直，疼痛緩解，起針后右下肢能著地，攙扶下能走幾步，夜間仍有疼痛，但能忍受，三天后癥狀基本消失，又鞏固治療兩天，共五天恢復同前，半年后隨訪無復發(fā)。
四、使用上無痛，安全，有效為腹針療法又一大特色，患者樂于接受
腹部在生理上有疼痛感彌散的特點，痛覺不敏感，所以針刺腹部，只要手法相對熟練，一般沒有痛感，即無痛。傳統(tǒng)針灸療法，講究得“氣“，認為“氣至病所”療效會更佳，而得“氣”主要是以患者產生酸，麻，脹，痛的感覺（得氣感）為標志。腹針療法既有傳統(tǒng)針灸療法的安全，有效，還很好的解決了“得氣感”的問題，更容易為廣大患者接受?？傊?，腹針療法是一種無痛，安全，速效，長效的針灸新療法。5.取穴上突出規(guī)范化操作特點
腹針療法為取穴規(guī)定了規(guī)范化的操作規(guī)程。首先，規(guī)定了比例寸，無論高矮胖瘦均按比例寸取穴，這樣就從客觀上杜絕了醫(yī)者的手取穴造成的誤差。上腹部從中庭到神闕為8寸，下腹部從神闕至恥骨聯(lián)合上緣為5寸，腹部兩側從神闕至腹部外側緣為6村。其次，這些尺寸應作水平線。第三，找準任脈（腹白線）也是關鍵環(huán)節(jié)，因為腹部的自然正中線并非總是與腹白線相吻合，薄先生將任脈定于腹白線的下邊，是其幾十年臨床經驗的總結，取穴的規(guī)范化操作除了便于學者易學之外，更有力地保證了療效的穩(wěn)定。
那么學習運用好腹針療法需要注意的問題是什么呢？我認為：
1.要有較為深厚的中醫(yī)藥知識和功底
薄先生從理論上創(chuàng)立了先天經絡學說，臨床上發(fā)明了“神龜圖”，方法上臟腑經絡局部同時并舉，取穴上突出規(guī)范化操作特點，直至構建了一種無痛，安全，有效地針灸新療法，哪一樣都離不開中醫(yī)藥理論的指導，應該說是中醫(yī)藥理論框架下的新發(fā)現(xiàn)，所有中醫(yī)藥核心理論都是腹針療法的基石。要想學習，運用好腹針療法，在學習其理論，方法的同時，必須加強對中醫(yī)藥理論的學習和實踐，這樣才能取得事半功倍的效果，否則即便是取得了一時的療效，也不能使疾病獲得痊愈。
2.取穴要按照規(guī)范化了的操作規(guī)程來做
在正確診斷，辯證，處方的基礎上，取穴很重要，根據(jù)我的體會，取穴必須按照規(guī)范化了的操作規(guī)程來做，只有取穴準確，才能保證療效，真是差之毫厘，區(qū)之千里。初學時用尺子來衡量，對每一位患者都認認真真，兢兢業(yè)業(yè)，也是取得較好療效的原因之一。
3.調針時一定要調到位
薄先生將腹壁分為天，地，人三部，天，地，人中又各分為天，地，人三部，共九部，調針到位的原則是：調理臟腑一定要調在地部，調理經絡一定要調在人部，調理局部一定要調在天部。這其中有經驗的因素在內，但以此為原則在臨床中往往能取得好的療效。調針水平的高低決定了療效的顯現(xiàn)程度。
綜合以上，我認為，首先，應當大力推廣腹針療法。腹針療法除了有與其他針灸療法一樣的優(yōu)點---安全，有效，基本無副作用，綠色環(huán)保外，還具有無痛，速效，長效的特點，古人說：“一針二灸三服藥”。在農村，對于尚處于看病難，缺醫(yī)少藥狀況的我國十億農民來說，包括腹針療法在內的針灸應當成為防治疾病的首先選擇和經常選擇，如果鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠很好地學習，運用這些醫(yī)療技術，基本能滿足一般防治疾病的需求，有利于促進因病致貧，因病返貧問題的解決。在城市，由于生活環(huán)境，方式的改變，疾病譜的變化，腹針及其他針灸療法同樣大有作為。應當大力推廣。
其次，應當加大對腹針療法的科學研究力度。為什么針刺腹部可以治療腹部之外的疾病？為什么針刺腹部治療疾病會有立竿見影的效果？腹針療法無疑證明了經絡的存在，它們是如何聯(lián)系的？其物質基礎是什么？臟腑經絡局部為什么會或能在同一時間有機結合？等等----依據(jù)確切療效的客觀存在的事實，有的可以用中醫(yī)藥理論來闡明，有的尚不能給出令人信服的解釋，研究解決這些問題將對開拓針灸與中醫(yī)的視野發(fā)展空間起到積極的作用，其中蘊含著的生命科學命題，值得研究探索。
