發(fā)布時間：2023-03-02 15:04:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公共醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當(dāng)
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導(dǎo)火索。
改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學(xué)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步。在這個背景下,公共教育和醫(yī)療本應(yīng)得到更快的發(fā)展和完善,但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟(jì)發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認(rèn)為主要有:
一、政府過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,對教育和醫(yī)療有所忽視,導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療投入不足
改革開放后,我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應(yīng)是經(jīng)濟(jì)社會全面的進(jìn)步。但在實(shí)際工作中,各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”;更進(jìn)一步,“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對于一味追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題,認(rèn)為只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經(jīng)濟(jì)增長不一定會帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看,它們不是政府關(guān)心的重點(diǎn)。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達(dá)國家為5.1%,欠發(fā)達(dá)國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費(fèi)及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟(jì)平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀(jì)末達(dá)到4%?！笔嗄赀^去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達(dá)到4%這個比例。
由于片面追求對經(jīng)濟(jì)增長,對市場經(jīng)濟(jì)條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認(rèn)識不足,導(dǎo)致政府對教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增長跟不上規(guī)?？焖僭鲩L和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴(yán)重。以九年義務(wù)教育為例,我國并沒有真正做到“免費(fèi)教育”,因?yàn)橥度氩蛔?許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴(yán)重的“上學(xué)難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費(fèi)困難,學(xué)校自身發(fā)展能力不足,導(dǎo)致高校“高收費(fèi)”、“亂收費(fèi)”現(xiàn)象相當(dāng)普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費(fèi)亂收費(fèi),醫(yī)療成本更多地百姓擔(dān)負(fù),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民收入增長的醫(yī)藥費(fèi)用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務(wù)而使社會公平性失衡……
在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用這一國際指標(biāo)來看,1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調(diào)的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中,居民個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過23%;到2000年已高達(dá)60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長主要是由居民個人負(fù)擔(dān)的。
二、政府對公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認(rèn)識,導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革上的市場化導(dǎo)向
市場經(jīng)濟(jì)體制下,市場對資源配置起主導(dǎo)作用,市場上的一切經(jīng)濟(jì)行為都是按照價格機(jī)制運(yùn)作。古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,完全競爭的市場機(jī)制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié),使資源配置和社會生產(chǎn)達(dá)到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實(shí)中是難以實(shí)現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場失靈的一大表現(xiàn)。
公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務(wù)教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應(yīng),比如可以推動經(jīng)濟(jì)增長、改善收入分配的不公平、促進(jìn)社會物質(zhì)與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實(shí)現(xiàn)社會公平、提高整體國民素質(zhì)、增強(qiáng)綜合國力、促進(jìn)人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導(dǎo)性作用。同時,還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán),維系著人民群眾的安全感和幸福感,關(guān)系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導(dǎo)致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務(wù)體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì),甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費(fèi)用讓普通百姓承擔(dān)了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟(jì)利益的沖動十分強(qiáng)烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費(fèi)節(jié)節(jié)攀升,上學(xué)難的問題日益困擾著整個社會。把公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共品的運(yùn)作完全托付給市場機(jī)制,必然導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革的失敗。
教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認(rèn)識到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導(dǎo)作用,通過制度性的措施,強(qiáng)化政府提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的職能,對教育和醫(yī)療資源進(jìn)行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。
三、政府?dāng)[脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理
在義務(wù)教育方面,本來,義務(wù)教育作為純粹公共產(chǎn)品,應(yīng)該由政府免費(fèi)提供,不應(yīng)因地域或個人政治經(jīng)濟(jì)地位的高低而有所不同。但是,實(shí)際情況并非如此。長期以來,國家財(cái)政只負(fù)擔(dān)城市義務(wù)教育經(jīng)費(fèi),農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。義務(wù)教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)擔(dān)的農(nóng)村義務(wù)教育投資責(zé)任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級財(cái)政不平衡,60%左右的縣級財(cái)政無力保證義務(wù)教育支出,農(nóng)村義務(wù)教育進(jìn)本還是農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。
我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會經(jīng)濟(jì)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計(jì)劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術(shù)、勞動力等壁壘。隨著城市化的進(jìn)程和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟(jì)格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實(shí)社會決策中,“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進(jìn)展?！俺青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。
在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調(diào)查,占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀(jì)80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費(fèi)用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實(shí)際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當(dāng)然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進(jìn)行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導(dǎo)思想的誤區(qū),充分認(rèn)識到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進(jìn)行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實(shí)得到充分的保障。
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關(guān)鍵詞：供給側(cè)；公共醫(yī)療；多主體供給模式
一、公共醫(yī)療多主體供給理論簡述
關(guān)于公共物品多主體理論，首先要提及的是“多中心理論”?！岸嘀行摹边@一概念最早是由邁克爾?波蘭尼在其所著的《自由的邏輯》一書中首先提出的，并且亞當(dāng)斯密認(rèn)為社會的發(fā)展是由處在社會中的每個個體的不同利益訴求推動著的。但是霍布斯認(rèn)為，建立一種規(guī)范是十分必要且具備一定的社會現(xiàn)實(shí)性，因?yàn)檫@種規(guī)范能夠?qū)ι鐣械拿癖娫谧非笃渥陨砝鏁r所產(chǎn)生的激烈競爭進(jìn)行束，其目的就是更好的促進(jìn)這一秩序得到一定程度的持續(xù)平衡。如此談及到公共物品的供給時，霍布斯主張資源的分配必須要運(yùn)用國家的強(qiáng)制力來執(zhí)行，但是在真正涉及到具體的實(shí)際操作時仍然會不可避免的出現(xiàn)政府失靈的現(xiàn)象。奧斯特羅姆夫婦創(chuàng)立了多中心理論，他們認(rèn)為可以采用各個主體之間存在的彼此之間合作與競爭的關(guān)系作為構(gòu)建多個組織模式和供給秩序的方式[5]，但是達(dá)到這一目標(biāo)的前提就是多個主體在市場中必須要遵循一定的社會規(guī)則，這樣才符合多中心理論的基本要求，即是多個供給中心用互相協(xié)調(diào)、相互合作的方式來進(jìn)行公共物品供給，并且這種供給是有效的切實(shí)可行的。此外，布坎南的公共選擇理論中曾經(jīng)把政治看作某一經(jīng)濟(jì)的過程，他認(rèn)為每個主體都是從其自身的利益出發(fā)來進(jìn)行相應(yīng)的社會活動的，這一理論不僅對政府進(jìn)行的活動作出了相應(yīng)的闡述，并且認(rèn)為改變政府失敗的辦法只是進(jìn)行政府的改革是不夠的，而是應(yīng)當(dāng)在面對市場失靈的時候不止依靠建立相應(yīng)的市場制度，還應(yīng)該善于從多個角度看待問題并積極尋找解決問題的辦法[6]。因此說公共選擇理論為目前建設(shè)合理且完備的公共物品供給制度提供了許多值得借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。
二、我國公共醫(yī)療多主體供給現(xiàn)狀及問題分析
（一）政府供給及管理制度不健全，監(jiān)管信息透明度不高，醫(yī)療財(cái)政投入不足
目前政府部門對于醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域的供給相對比較滯后，對于公共醫(yī)療服務(wù)市場也缺乏及時有效的管理和相關(guān)的法律制度規(guī)定。在面對重大的醫(yī)療事故問題時，政府部門的管理方式往往是在出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果時才給予嚴(yán)厲的懲罰和查處，然而事后查處的處理方式顯然落后于事前的有效預(yù)防和事中的有效控制。但是不容輕視的問題就是在醫(yī)療市場上的某些違法行為所造成的后果往往是不可逆的。一般來講，政府部門參與公共服務(wù)供給的主要目的就是使社會效益程度達(dá)到最大化的狀態(tài)，但是其實(shí)際行動所產(chǎn)生的效果卻與開始的目標(biāo)有所偏頗。政府下屬的各個部門是按照上級規(guī)定并制定相應(yīng)的方案來辦事的，但是政府并沒有規(guī)定具體的行動步驟，各部門出于自身利益在執(zhí)行任務(wù)的時候其目的就成為了實(shí)現(xiàn)其自身部門利益的最大化，而這顯然與社會利益最大化這一目的是相悖的。此外，政府在提供公共醫(yī)療服務(wù)時其供給信息的公開和民眾獲取信息的需求之間還存在著很大的差距，政府部門缺乏相應(yīng)的信息機(jī)制，即便是已經(jīng)建立也會因?yàn)槠渚唧w細(xì)化的工作不到位影響信息公開工作的順利有效展開，弱化了信息的透明度，而且不及時公開、不規(guī)范合適的形式、不規(guī)定具體的內(nèi)容以及信息公開的意識及動力不夠強(qiáng)等等問題依然存在。
（二）市場公信力不足、醫(yī)療市場信息不對稱、市場失靈
隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公共醫(yī)療服務(wù)凸顯出供需不平衡的現(xiàn)狀，稀少的公共醫(yī)療資源更是變得供不應(yīng)求。不同的醫(yī)療服務(wù)市場供給主體出于其自身利益的考慮而向市場提供一些質(zhì)量不高的公共物品，并且這種不法行為屢屢出現(xiàn)?，F(xiàn)存市場機(jī)制的不健全使得部分私人供給鉆起了制度和法律的空子，為了追求短期的經(jīng)濟(jì)利益而提供一些質(zhì)量較差的醫(yī)療產(chǎn)品，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場公信力每況愈下。供需不平衡也就影響到醫(yī)療公共物品供給的數(shù)量和質(zhì)量問題。這對醫(yī)療服務(wù)市場造成了很多負(fù)面的影響，同時又形成很多亟待彌補(bǔ)的缺陷。正是因?yàn)檫@些缺陷，使得醫(yī)療服務(wù)市場供給出現(xiàn)了低效率。
三、促進(jìn)醫(yī)療公共服務(wù)多主體供給發(fā)展的對策
（一）政府健全供給管理制度，擴(kuò)大信息透明度，擴(kuò)大投資，簡政放權(quán)
沒有規(guī)矩不成方圓。在各個主體對醫(yī)療公共物品進(jìn)行有效的提供時，合理并且有針對性的規(guī)章制度是必不可少的。政府要在制度上對市場各主體的行為進(jìn)行規(guī)劃和監(jiān)管，同時要健全現(xiàn)在的涉及醫(yī)療供給的法律法規(guī)，對于之前待完善的法律法規(guī)要進(jìn)改進(jìn)和修正。對于非營利組織的監(jiān)督和管理上，政府應(yīng)抓緊時間制定并完善法律法規(guī)，對于行政審和財(cái)務(wù)審計(jì)以及提供公共醫(yī)療物品的組織都有必要采取措施進(jìn)行監(jiān)管，爭取做到制度化、常規(guī)化、公開化、透明化。使民眾對醫(yī)療服務(wù)市場充滿信心。
（二）非營利組織積極拓展籌資渠道，加強(qiáng)自身結(jié)構(gòu)建設(shè)
非營利組織具有公益性的特征，因而不可避免地需要建立多元穩(wěn)定的籌資平臺，更需要主動地向政府、社會、國際等籌集維持其正常運(yùn)營的經(jīng)費(fèi)。盡管過多的依賴各方的資金資助會導(dǎo)致其自身獨(dú)立性的降低。但是多渠道的財(cái)政支持又是其正常發(fā)展所必不可少的。與此同時，非營利性組織為實(shí)現(xiàn)自主、自治及獨(dú)立性還應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)自身能力的建設(shè)，積極改善其內(nèi)部治理的結(jié)構(gòu)，建立良好的組織信譽(yù)，重視并且合理進(jìn)行人力資源的有效管理，建立并完善比較合理的薪酬獎勵體系與恰當(dāng)?shù)某煽兛己酥贫鹊?。同時，非營利組織還要積極地參與社會公共危機(jī)事件，并且面對這一情況能夠及時有效的給予社會救助服務(wù)管理救助，這樣不僅有利于非營利機(jī)構(gòu)提升其自身解決實(shí)際問題的能力，還能夠促進(jìn)組織成員積累豐富的知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的儲備。同時為其自身組織的公益形象提升提供良好的平臺，便于社會公眾對之進(jìn)行充分的了解、支持與信任。
四、總結(jié)
總的來說，公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給和需求是同時存在的，只有兩者和諧才能促進(jìn)公共醫(yī)療服務(wù)的順利發(fā)展。供給側(cè)改革的最終目的就是在創(chuàng)造需求、解決需求問題。發(fā)展需求和推動公共醫(yī)療多主體供給模式的改革就如同一個人的左右腳，只有二者互為促進(jìn)，才能不斷推進(jìn)公共醫(yī)療服務(wù)的健康持續(xù)發(fā)展，人們的生活質(zhì)量也能得到持續(xù)提高、公共醫(yī)療事業(yè)也能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上快速發(fā)展，更好的滿足人們不斷增長的醫(yī)療需求和社會的統(tǒng)籌發(fā)展。
（作者單位：民族大學(xué)管理學(xué)院）
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摘要：目的：研究在國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何正確有效實(shí)施激勵機(jī)制。方法：制定符合國有公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵體制，優(yōu)化薪酬管理，制定多元化的激勵措施，建立科學(xué)的考核評估。結(jié)果：充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主觀能動性。結(jié)論：科學(xué)合理制定公平公正的激勵機(jī)制，應(yīng)用于國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理中，可以提高服務(wù)質(zhì)量，提高團(tuán)隊(duì)的整體凝聚力和競爭力，更好為人民服務(wù)，對醫(yī)院的發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。
關(guān)鍵詞 ：國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu) 激勵機(jī)制 研究
我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立，因社會發(fā)展，人們對醫(yī)療的需求也呈現(xiàn)多元化，促使醫(yī)療改革不斷深化，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。新形勢下，國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式只有在改革更新中尋求更為科學(xué)有效的一種運(yùn)行機(jī)制，才能求生存，共發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理首先是人力資源的管理，醫(yī)務(wù)人員受激勵的程度決定了工作效率和主動性，也決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)得未來發(fā)展。故建立有效、公平、合理的激勵機(jī)制，調(diào)動職工的積極性，加強(qiáng)醫(yī)療管理，才能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，提高國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，提高團(tuán)隊(duì)的整體凝聚力和競爭力，更好地為人民群眾服務(wù)，這對醫(yī)院的發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。
一、符合國有公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的激勵體制
國有公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)肩負(fù)著公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的職能作用，激勵機(jī)制建設(shè)，需要保證醫(yī)療服務(wù)的均等化和公益性，在此基礎(chǔ)上還要滿足可持續(xù)性發(fā)展的利益需要。因此建立科學(xué)有效的激勵機(jī)制，不能流于形式，要切實(shí)可行，符合醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，才能提升整體競爭力。
二、優(yōu)化薪酬管理
保證薪酬分配的合理性、公正性和科學(xué)性是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的考核機(jī)制因其僵化，降低了公平和透明性，易引發(fā)員工的消極情緒，唯有不斷優(yōu)化薪酬管理制度，保證薪酬和個人能力、業(yè)績高低相對應(yīng)，增強(qiáng)分配的合理性，才能達(dá)到激勵的效果。在國有制的大環(huán)境中，很多員工關(guān)注的不是薪酬絕對值，而薪酬的公平合理，以此來判定自己是否被公正的對待。
三、多元化激勵體制
尊重醫(yī)務(wù)人員的個體化差異，根據(jù)個體因素的不同制定有針對性的激勵機(jī)制。管理中要考慮到年齡層次、個人素養(yǎng)、不同的心理訴求，在物資和獎金激勵的基礎(chǔ)上，可實(shí)行職稱激勵、榮譽(yù)激勵，從精神層次出發(fā)，提升醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)越感和成就感，以此獲得心理滿足，達(dá)到激勵的目的。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)規(guī)劃和職業(yè)素養(yǎng)教育，使其把醫(yī)院的整體發(fā)展和自身發(fā)展融為一體，調(diào)動起主觀能動性，具有使命感和歸屬感，是行之有效的精神激勵。體現(xiàn)人性化管理，不要單一和片面，實(shí)施多種激勵方式并存，對完善國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制和未來發(fā)展具有重要的意義。
四、建立科學(xué)的考核評估
加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)和績效考核，為各醫(yī)療崗位量身定制科學(xué)、公平、公正的績效考核制度，根據(jù)不同崗位設(shè)立相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，考核評估的結(jié)果和薪酬對應(yīng)，以此激勵醫(yī)務(wù)人員的積極性和內(nèi)在潛力。建立考核的反饋機(jī)制，鼓勵參與考核人員對績效考核制度以及結(jié)果做出真實(shí)的反饋，使考核機(jī)制越加完善。健全的績效考核制度，為管理工作提供了有效的獎懲依據(jù)，把績效考核和薪酬制度相結(jié)合，不僅能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高工作效率，還能實(shí)現(xiàn)國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工的效益目標(biāo)雙贏。
五、討論
激勵機(jī)制是國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的一個重要手段，其重要性日益凸顯，如何在醫(yī)院管理中正確運(yùn)用激勵手段，是醫(yī)院管理者面臨的重要問題。制定積極有效的激勵機(jī)制有利于提高醫(yī)療隊(duì)伍整體的素質(zhì)，有助于留住優(yōu)秀人才。科學(xué)的激勵制度包含有一種競爭精神，它的運(yùn)行能夠創(chuàng)造出一種良性的競爭環(huán)境，進(jìn)而形成良性的競爭機(jī)制，可以使員工智力和體力能量得到充分發(fā)揮，從而提高工作效率。
人力資源管理是運(yùn)用最科學(xué)的手段管理人的藝術(shù)，要有靈活的制度調(diào)動起職工的積極性和參與性。國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展離不開醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)造力和積極性，所以醫(yī)院不要忽視對職工的激勵機(jī)制。要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況，綜合運(yùn)用多元化激勵機(jī)制，把激勵的手段和目的相結(jié)合，更新管理者的思維模式，才能真正建立起符合國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，滿足員工需求的科學(xué)激勵體系。從而優(yōu)化國有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事管理，實(shí)現(xiàn)以人為本，提高管理水平和管理技巧，才能提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)社會競爭力，為將來的進(jìn)步和發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生；醫(yī)療服務(wù)；均等化
中圖分類號：F2
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1672-3198（2013）15-0035-02
1 城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化的內(nèi)涵及意義
城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化，是我國基本公共服務(wù)均等化的重要組成部分。它指全體公民，無論其民族、性別、年齡、職業(yè)、收入及社會地位，都能平等地獲得政府提供的、與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的，在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)果大致均等的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，是屬于基本公共服務(wù)中的一項(xiàng)，主要包括居民健康檔案、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、健康教育、高血壓等慢性疾病管理、重性精神疾病管理等。城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)均等化的目標(biāo)是保證城鄉(xiāng)居民生存和發(fā)展的起點(diǎn)公平、城鄉(xiāng)居民基本就醫(yī)權(quán)的平等以及公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)均等。
因?yàn)楣残l(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容較廣，所以，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)是隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展逐步擴(kuò)大的動態(tài)服務(wù)。由于國家統(tǒng)籌規(guī)劃和各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等化也是一個多標(biāo)準(zhǔn)的體制，一般有三種理解：一是最低標(biāo)準(zhǔn)，即要保底；二是中等標(biāo)準(zhǔn)，即政府提供的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到平均水平；三是最高標(biāo)準(zhǔn)，即全國各地城鄉(xiāng)的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果均等、水平一致。因此，一般對城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化的內(nèi)容可從兩個方面來理解：一是人人均享有保障自身健康權(quán)的服務(wù)權(quán)利；二是基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)是根據(jù)公民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力確定的。
黨的十提出，要推動城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，將解決好農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問題作為全黨工作的重中之重，加大統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展力度，促進(jìn)城鄉(xiāng)共同繁榮，并提出“要加快完善城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源的均衡配置，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、工農(nóng)互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)、城鄉(xiāng)關(guān)系”的戰(zhàn)略要求。促進(jìn)我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等化發(fā)展，對實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，完善我國保障體系，促進(jìn)社會主義經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會、生態(tài)文明建設(shè)都具有重要意義。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等化不僅能給城鄉(xiāng)居民帶來福利，改善民生，同時有利于解決城鄉(xiāng)二元化的問題，促進(jìn)城鄉(xiāng)共同發(fā)展，對社會和諧和發(fā)展均具有重要意義。
2 我國城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀
我國目前存在著嚴(yán)重的基本公共服務(wù)不均等化現(xiàn)象，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及設(shè)施的分布不盡合理，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市。這種不均等主要表現(xiàn)為城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異。從衛(wèi)生總費(fèi)用的城鄉(xiāng)分配看，城市衛(wèi)生費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用。城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費(fèi)用的不平等就會表現(xiàn)為城鄉(xiāng)占有衛(wèi)生醫(yī)療資源的不平等。同時城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生醫(yī)療人員的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)施質(zhì)量的差距使得城鄉(xiāng)間占有衛(wèi)生醫(yī)療資源的不平等程度更為明顯。從城鄉(xiāng)人口在獲取醫(yī)療資源的可及性來看，農(nóng)村遠(yuǎn)落后于城市。
對于評價各地區(qū)居民所享受的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)狀況，每千人中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是個重要的評價指標(biāo)。根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒，2010年城市每千人中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為762，比2005年（5.82）增長了30.93%，2010年農(nóng)村每千人中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.04，比2005年（2.59）增長了1301%。不論從每千人中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，還是增長比率上，農(nóng)村均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市。從質(zhì)量上看，農(nóng)村地區(qū)有限的醫(yī)療設(shè)施和城市相比本身就是相對落后的，而衛(wèi)生技術(shù)人員幾乎沒有人愿意到農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)中任職，從而導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)水平越來越低；與農(nóng)村地區(qū)相反，城市地區(qū)的大多數(shù)公立醫(yī)院，衛(wèi)生技術(shù)人員一般均接受過良好的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)教育，具有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時配備了較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備。這種服務(wù)人員和服務(wù)設(shè)備上的差別會造成城鄉(xiāng)之間醫(yī)療需求的分布不均衡，從而使我國的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步趨于非均衡的狀態(tài)。
3 我國城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)不均等化發(fā)展的原因
我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)非均等化的原因首先與政府的發(fā)展戰(zhàn)略密切相關(guān)，城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生結(jié)構(gòu)是政府重城輕鄉(xiāng)的必然結(jié)果。同時對地方政府以GDP為標(biāo)準(zhǔn)的政績考核方式使得地方官員不關(guān)注無法產(chǎn)生短期經(jīng)濟(jì)增長的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行甩包袱式的改革。
從我國的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)上看，“二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)”體制導(dǎo)致了城鄉(xiāng)衛(wèi)生二元結(jié)構(gòu)，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)被明確劃分成城市和農(nóng)村兩大塊，政府公共財(cái)政支出、衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)資源配置更加傾向于城市，城市的發(fā)展優(yōu)先于農(nóng)村，這直接導(dǎo)致了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)不均等化發(fā)展?fàn)顟B(tài)。
從我國公民的經(jīng)濟(jì)收入和支出上看，農(nóng)村居民的收入遠(yuǎn)低于城市居民，并體現(xiàn)在支付能力上農(nóng)村居民遠(yuǎn)低于城市居民，城鄉(xiāng)收入差距嚴(yán)重地抑制了農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，造成城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)支出上的不均等；同樣的，農(nóng)村政府的財(cái)政支付能力遠(yuǎn)低于省市政府的財(cái)政支付能力，而政府財(cái)政是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)資源的重要組成部分，農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)投入嚴(yán)重不足，農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)條件十分落后，服務(wù)人員力量單薄，衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)單一，難以提供農(nóng)村經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)的可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而與城市之間的差距越來越大。
從我國的戶籍制度上看，居民被分為市民和農(nóng)民，戶籍屬性分為農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口。城鄉(xiāng)居民擁有的不同社會身份，使得兩者在享受公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)上的地位截然不同，擁有城市戶籍的居民容易獲得較好的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，而農(nóng)村戶籍的居民則較少甚至無法獲得較好的資源。
從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來看，我國現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這三張醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)逐步實(shí)行無縫覆蓋時，認(rèn)為分割的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)二元特征也表現(xiàn)出來。第一，覆蓋對象不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)所有用人單位。城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)戶籍且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的特定城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)則是面向農(nóng)村居民。第二，籌資標(biāo)準(zhǔn)不同。城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)一家庭繳費(fèi)為主、政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，國家沒有明確的籌資責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。從城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資來說，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額大于農(nóng)村。第三，保障水平不同。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)愛你都有起付線和封頂線的制度安排，但是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償額度卻存在相當(dāng)大的差異。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額是新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷額的數(shù)倍。
4 城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化發(fā)展的國際經(jīng)驗(yàn)
美國在實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化發(fā)展中有較強(qiáng)的制度保障。在美國有比較完備的醫(yī)療保障體系，確保每個公民都可以享受到均等的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。美國的醫(yī)療保障體系主要是依托私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式，私人醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供。保險(xiǎn)金由雇主和雇員共同承擔(dān)，并且由于保險(xiǎn)金的費(fèi)用可用來減免稅款，因此大部分的公司雇主都愿意為雇員支付此筆費(fèi)用。社會醫(yī)療保險(xiǎn)則是由聯(lián)邦政府或州級政府設(shè)立，用于針對貧困人口及老年人口的醫(yī)療補(bǔ)貼，同時聯(lián)邦政府還提出了各項(xiàng)針對弱勢群的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。
德國政府主要是通過財(cái)政的均等化落實(shí)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等化，財(cái)政的均等化包括縱向財(cái)政平衡和橫向財(cái)政平衡兩個方面?？v向財(cái)政平衡是指上下級政府之間的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，財(cái)政分配資源是根據(jù)各級政府所承擔(dān)職能所需資金量和政府財(cái)政的負(fù)擔(dān)程度，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各級政府之間的財(cái)政平衡，稅收協(xié)調(diào)是縱向財(cái)政平衡的主要形式，聯(lián)邦政府通過調(diào)整共享稅在各州的分配比例來達(dá)到縱向財(cái)政平衡的目的，同時，聯(lián)邦政府還通過財(cái)政補(bǔ)充撥款來輔助平衡公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等化。橫向財(cái)政平衡是通過將財(cái)力雄厚州的部分財(cái)政收入轉(zhuǎn)移到財(cái)力相對較弱的州，從而達(dá)到各州之間財(cái)政相互協(xié)調(diào)的目的，使財(cái)政收入和支出達(dá)到一定程度的平衡。德國政府為實(shí)現(xiàn)財(cái)政均等化制定了明確的國家法律進(jìn)行有效保障。
日本在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也建立了相關(guān)的管理體制和政策體系，通過制定一系列法律法規(guī)健全公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)，并且適時地制定公共衛(wèi)生設(shè)施的發(fā)展計(jì)劃。為確保公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資源供給，日本政府建立了公共財(cái)政預(yù)算和財(cái)政融資制度，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過公共財(cái)政預(yù)算給予支持，并對民間衛(wèi)生和醫(yī)療事業(yè)實(shí)施稅收優(yōu)惠、提供低息貸款等政策，有效彌補(bǔ)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)供給的不足。
國際上實(shí)行城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化發(fā)展采用的措施主要可概括為以下三點(diǎn)：（1）建立健全公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)法律保障體系；（2）充分落實(shí)中央統(tǒng)籌和地方發(fā)展的財(cái)政平衡政策；（3）鼓勵民間、私人衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，作為對公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充。
5 我國城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化發(fā)展的對策措施
為維護(hù)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的公益性，建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療體系，實(shí)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等化發(fā)展，我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)應(yīng)做好以下四個方面的工作：
第一，健全公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化的法律法規(guī)。
健全的法律法規(guī)是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)均等化的有效保障，尤其對偏遠(yuǎn)山區(qū)居民及重點(diǎn)人群（如婦幼兒童、流動人口、老年人、中低收入居民等），應(yīng)打破戶籍制度的限制，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的均等規(guī)范化，確保人人享受相同的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。戶籍制度惡化了社會公平造成城鄉(xiāng)居民在社會福利上的不平等，進(jìn)行戶籍制度改革是必然的，其改革的大方向是城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶籍制度。
第二，轉(zhuǎn)變政府職能，制定科學(xué)合理的財(cái)政體制。
推進(jìn)政府由經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變，將公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的民生建設(shè)指標(biāo)納入對地方政府、官員的政績考核指標(biāo)當(dāng)中，并改變考核方法，變對上負(fù)責(zé)為對下負(fù)責(zé)，以公眾的滿意度來評價地方政府的政績。建立合理的財(cái)政支付體系，合理劃分中央與地方的衛(wèi)生事權(quán)和財(cái)力，優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付制度，改善財(cái)政對公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的地域性差異，縮小城鄉(xiāng)差異。
第三，鼓勵民間、私人衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
創(chuàng)造支持民間衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策環(huán)境，積極發(fā)揮民間社會力量，對公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)充，同時通過市場機(jī)制引入民間衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的競爭，促進(jìn)公共醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)一步完善。
第四，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。
現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均有不同，要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合難度很大，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，整合并不是不可能。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合應(yīng)該先穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，然后逐步提高農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)水平，再逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)均等化的目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞 大學(xué)生 醫(yī)療保險(xiǎn) 公共性流失
中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
一、公共性及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)公共性的內(nèi)涵
公共性是公共管理研究的基礎(chǔ)與核心，表現(xiàn)在以下四個方面：一是主體的公共性，主要表現(xiàn)在政府和社會公共組織的代表性、行為的公務(wù)性、宗旨的公益性、權(quán)力的法定性等方面；二是價值觀的公共性，主要體現(xiàn)在平等、正義、公平、民主、倫理以及責(zé)任心等方面；三是手段的公共性，公共權(quán)力是公共管理活動的后盾和基礎(chǔ)；四是對象及目標(biāo)的公共性，公共事務(wù)、公共問題和公共利益的公共性是公共性的題中應(yīng)有之義。
大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的公共性主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是主體的公共性。大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的第一責(zé)任主體是政府，政府應(yīng)該為大學(xué)生制定完善的醫(yī)療保障制度和政策，提供足夠的財(cái)政支持，對校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，同時慈善組織等社會組織也應(yīng)該積極參與到大學(xué)生的醫(yī)療保障中來。二是價值觀的公共性。應(yīng)該確保每一個大學(xué)生都享有且平等地享有醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足大學(xué)生事實(shí)上的真正醫(yī)療需求。三是對象的公共性。大學(xué)生不會因?qū)W校、地區(qū)而享有不同水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，每一個大學(xué)生的每一個病種應(yīng)保盡保，而不應(yīng)該出現(xiàn)空白或差異。四是結(jié)果的公共性。這是公共性最重要的方面，也就是說大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)能夠切實(shí)滿足大學(xué)生的醫(yī)療需求。在醫(yī)療服務(wù)的提供上能夠真正解除大學(xué)生的疾病痛苦，在醫(yī)療費(fèi)用的支付上能夠減輕大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)公共性的流失
（一）主體公共性的流失。
1.制度供給不到位。我國大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿原則，很多大學(xué)生選擇不參保，不易于大學(xué)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的分散。另外，由于我國的醫(yī)療保障體系存在著事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度四種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，導(dǎo)致在校大學(xué)生在畢業(yè)后轉(zhuǎn)移接續(xù)出現(xiàn)問題。
2.財(cái)政投入不到位。我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理的原則，大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級財(cái)政負(fù)責(zé)安排。中央財(cái)政對地方所屬高校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助,中央直屬的院校往往得到及時且足額的財(cái)政撥款，而地方財(cái)政對地方性院校的撥款往往會大打折扣，使得地方性院校醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足，進(jìn)而不能滿足其學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。
（二）價值觀公共性的流失。
價值觀公共性的流失包括制度內(nèi)和制度外公共性的流失。制度內(nèi)公共性的流失包括各高校繳費(fèi)比例、報(bào)銷比例、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量的差距比較大，制度外公共性的流失主要是指大學(xué)生所參加的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)同機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)比例、報(bào)銷比例上的差距比較大，公費(fèi)醫(yī)療福利水平最高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)橛衅髽I(yè)的繳費(fèi)福利水平次之，顯然，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的福利水平最低。
（三）對象公共性的流失。
1.參保率不高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在事實(shí)上并沒有覆蓋全體大學(xué)生。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持自愿原則，缺乏強(qiáng)制性，很多大學(xué)生選擇了不參保。大學(xué)生本身正處于身體健壯的黃金時期，對健康投保的意識較弱，加上大學(xué)生城鎮(zhèn)居民沒有把普通門診納入統(tǒng)籌，而大學(xué)生是疾病少發(fā)或者多發(fā)常見病的群體，這就大大打擊了大學(xué)生參保的積極性。
2.保險(xiǎn)制度內(nèi)差異比較大。在2009年，國家在政策上宣布將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。而據(jù)實(shí)證調(diào)查，各個省市的執(zhí)行情況差距很大。就原來的公費(fèi)醫(yī)療來看，很多學(xué)校從沒有實(shí)行過公費(fèi)醫(yī)療，有的學(xué)校自納入城鎮(zhèn)醫(yī)保以來已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療制度廢止，而還有的學(xué)校依然保留了公費(fèi)醫(yī)療，形成公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。在具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量上，各個地區(qū)更是千差萬別?？傮w來看，部屬重點(diǎn)高校的改革一直走在前面，醫(yī)療待遇也明顯高于一般高校，這樣的執(zhí)行情況顯然是有違公平性的。
（四）結(jié)果公共性的流失。
1.在醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方面，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障門診大病和住院，缺乏普通門診的保障，而大學(xué)生處于身體比較健康的時期，這就會使得大學(xué)生的整體醫(yī)療福利降低。再者，大學(xué)生在寒暑假和實(shí)習(xí)期間就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或不能報(bào)銷，即使能報(bào)銷，手續(xù)也異常繁瑣，增加了大學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2.在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，校醫(yī)院是大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的首診機(jī)構(gòu)，由于政府給予的醫(yī)療補(bǔ)助有限，院校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備較差，醫(yī)藥用品種類少、質(zhì)量差，同時醫(yī)療服務(wù)水平不高，工作人員服務(wù)態(tài)度較差，校醫(yī)業(yè)務(wù)水平不高，在校學(xué)生對校醫(yī)院的滿意度普遍較低。
三、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)公共性流失的治理
（一）強(qiáng)制在校學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),加強(qiáng)制度宣傳。
我國可以借鑒德國、新加坡、日本等國的經(jīng)驗(yàn)通過制定法律、制度強(qiáng)制在校注冊的大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣一方面能夠保證每一個大學(xué)生得到醫(yī)療保障，應(yīng)保盡保，保證大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對象的公共性，另一方面有利于發(fā)揮大數(shù)原則的作用分散大學(xué)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)，籌集到足額的醫(yī)療保障基金，從而完善制度供給保證大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)主體的公共性。此外，要通過知識手冊、網(wǎng)站、講座等途徑宣傳大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策及具體實(shí)施辦法，使大學(xué)生患病時權(quán)益得到更好地維護(hù)。
（二）加強(qiáng)地方政府在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任。
中央政府雖然在財(cái)政和制度供給方面也存在一些問題，但更多的是為條件所限，地方政府在執(zhí)行方面則是十分不力。部分地方政府對地方性院校的撥款往往不足和不及時，對制度的推進(jìn)和普及也是十分緩慢。要將大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行情況納入地方政府的政績考核范圍內(nèi)，確保全國高校的大學(xué)生在短時間內(nèi)都能享受到低水平的繳費(fèi)、高水平的醫(yī)療服務(wù)。這樣，大學(xué)生不會因?yàn)閰^(qū)域和高校的不同而得到不同水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而治理大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)的公共性流失。
（三）改革我國醫(yī)療保險(xiǎn)的條塊治理模式。
四大醫(yī)療保險(xiǎn)制度分塊治理，這不僅僅使大學(xué)生所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)處于保障水平的較低層次，也不利于大學(xué)生在寒暑假、實(shí)習(xí)、畢業(yè)后醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)。因此，建立統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是大勢所趨，這有利于治理大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度外的公共性流失和結(jié)果公共性的流失。在短期內(nèi)，可以借鑒農(nóng)民工和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決“漂”在城市中的那類畢業(yè)未就業(yè)大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。
（四）建立多層次的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。
首先，高校在原有校醫(yī)院的基礎(chǔ)上滿足大學(xué)生日常小病治療的需求；其次，政府完善將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，提高大學(xué)生住院和門診大病的保障；再次，由高校學(xué)生社團(tuán)、紅十字會等非政府組織建立專門的大學(xué)生醫(yī)療救助基金用于貧困大學(xué)生醫(yī)療救助；最后，由政府招標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司制定合理的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，有條件的學(xué)生自愿參加，滿足較高水平的醫(yī)療保障需求。這樣，就建立起“小病學(xué)校看、大病社會保、商保做補(bǔ)充”多層次的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系，從而保證大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)主體的公共性和醫(yī)療保險(xiǎn)提供方面的公共性。
（五）加快高校校醫(yī)院的改革, 轉(zhuǎn)變校醫(yī)院的職能。
在管理上校醫(yī)院應(yīng)脫離后勤集團(tuán),實(shí)現(xiàn)校醫(yī)院的社會化改革，學(xué)生去附近醫(yī)院就診也能夠享受醫(yī)療保障，以競爭推動校醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展。此外，對于目前我國各地出現(xiàn)的大學(xué)城，可在每一個大學(xué)城只建一所高校醫(yī)院,如此可減少重復(fù)建設(shè)、各自為政所造成的高額成本，將余下的資金用于購置醫(yī)院設(shè)備和提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，給大學(xué)生提供全面有效的醫(yī)療服務(wù)，以治理大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方面的流失。
（作者單位：武漢大學(xué) 社會保障研究中心）
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［關(guān)鍵詞］醫(yī)療改革；公共衛(wèi)生；信息化
［中圖分類號］R19 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1005-6432（2011）9-0096-03
1 公共衛(wèi)生的含義
傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生主要是指傳染病防治和環(huán)境衛(wèi)生改善。而現(xiàn)代意義的公共衛(wèi)生是指傳染病和非傳染病的預(yù)防和控制,影響健康社會事件的防范(如車禍、中毒等),衛(wèi)生管理(含立法、規(guī)制和監(jiān)督)、食品衛(wèi)生和營養(yǎng)、環(huán)境(空氣、水等)衛(wèi)生、職業(yè)和勞動衛(wèi)生、婦幼和青少年衛(wèi)生、放射防護(hù)衛(wèi)生以及健康教育等門類。
由于受認(rèn)識制約和經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件的限制,各國對公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的界定是不完全一樣的。同時從歷史發(fā)展變化的角度來看,各國的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)也在發(fā)生變化。傳統(tǒng)意義上的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)包括公共衛(wèi)生的政府管理部門、公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)等。由于我國尚處于社會主義初級階段,結(jié)合我國初級階段的特殊國情,我國處于轉(zhuǎn)型時期的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)包括政府衛(wèi)生管理部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、地方病和專科疾病防治機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。
2 我國公共衛(wèi)生體系信息化建設(shè)中存在的主要問題
第一,衛(wèi)生管理體制條塊分割的結(jié)構(gòu)和多頭管理的局面與國家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)思想和原則相違背,導(dǎo)致中央和地方公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的縱向建設(shè)、區(qū)域公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的橫向之間矛盾重重。國家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的指導(dǎo)思想是：“統(tǒng)籌規(guī)劃,國家主導(dǎo),統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),聯(lián)合建設(shè),互聯(lián)互通,資源共享?！彼闹笇?dǎo)原則是：“統(tǒng)一規(guī)劃、分步實(shí)施,突出重點(diǎn)、縱橫聯(lián)網(wǎng),規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、資源共享,平戰(zhàn)結(jié)合、預(yù)警預(yù)報(bào),多方投資、分級負(fù)責(zé),明確職能、分層裝備?！盵ZW(]衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)［2003］212號文件《衛(wèi)生部關(guān)于國家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)工作有關(guān)問題的通知》。[ZW)]而改革開放以來,公共衛(wèi)生的管理職能從原來由衛(wèi)生部統(tǒng)一行使,改變?yōu)楹髞聿糠致毮苤饾u分離出來,形成多部門管理的局面,各種公共衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、社區(qū) 、管理部門的多頭管理導(dǎo)致協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理十分困難,而公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)又要求必須統(tǒng)籌規(guī)劃,統(tǒng)一管理,才能夠?qū)崿F(xiàn)最好效果。我們有沒有能力協(xié)調(diào)好這種關(guān)系,直接決定了信息系統(tǒng)建設(shè)的成敗。另外,醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題嚴(yán)重,國家公共衛(wèi)生信息體系建設(shè)總的建設(shè)方針是縱向到底、橫向到邊的方法建設(shè),以疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的傳染病直報(bào)最為典型,而地方疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)碰到了兩難的問題,或者重復(fù)建設(shè)導(dǎo)致基層重復(fù)上報(bào)數(shù)據(jù),并產(chǎn)生數(shù)據(jù)不一致的錯誤；或者將國家系統(tǒng)不覆蓋的功能集成進(jìn)去,但又難度極大。這與城市和地區(qū)信息系統(tǒng)與國家的系統(tǒng)之間存在的結(jié)構(gòu)問題是相同的,即國家的縱向系統(tǒng)與地區(qū)的橫向系統(tǒng)結(jié)合，如何構(gòu)成一個完整有機(jī)的公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò),如何結(jié)合是一個難點(diǎn)。在建設(shè)國家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)這種超大型信息系統(tǒng)的時候,應(yīng)該對結(jié)構(gòu)性問題進(jìn)行充分的研究和論證,以避免系統(tǒng)建設(shè)倉促上馬導(dǎo)致一系列問題。
第二,公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)存在著標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)共享的矛盾。衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化是公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)首要內(nèi)容,也是醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的保證。長期以來，我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域運(yùn)行著眾多相互獨(dú)立的信息系統(tǒng)。雖然它們?yōu)槲覈骷壵臎Q策提供了許多重要依據(jù),但由于存在嚴(yán)重的信息孤島現(xiàn)象，其作用受到極大限制。信息孤島現(xiàn)象的主要表現(xiàn)為不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)難以交換、共享,管理部門難以對來自不同地區(qū)、不同部門的資源進(jìn)行有效的整合,從而導(dǎo)致了資源的巨大浪費(fèi),從數(shù)據(jù)表達(dá)的角度看信息孤島現(xiàn)象的原因主要是各地、各部門的信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系的支撐,導(dǎo)致數(shù)據(jù)來源不一致、統(tǒng)計(jì)口徑（時間、范圍、標(biāo)準(zhǔn))不同、統(tǒng)計(jì)分析算法有異,進(jìn)而影響數(shù)據(jù)的完整性和一致性,必定對公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集帶來很大的困難。病人在一個醫(yī)院的檢查結(jié)果,在別的醫(yī)院無法利用,一些專業(yè)子系統(tǒng)之間也難以共享信息,“以患者為中心” 自然也難以由點(diǎn)到面。因此,公共醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)在建設(shè)之初,就必須考慮信息的標(biāo)準(zhǔn)化問題。
第三,資金、技術(shù)和人才的缺乏。持續(xù)有效的資金投入是公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)成功的重要因素。自從20世紀(jì)80年代我國的醫(yī)療體制改革試行以來,政府投入不足是導(dǎo)致公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個重要原因。在公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中,這個問題尤為突出。改革開放后,我國實(shí)行的財(cái)稅包干體制使得地方對公共衛(wèi)生信息建設(shè)的投入相對不足,而依靠市場化的調(diào)節(jié)機(jī)制又是十分不明智的行為,因?yàn)楣残l(wèi)生信息化建設(shè)依靠市場配置資源的功能是不能干,不愿干也干不好的。只有依靠政府的財(cái)政支持才能成功。在技術(shù)和人才方面,一個全新的系統(tǒng)對于軟件開發(fā)企業(yè)來說是沒有任何經(jīng)驗(yàn)的,其是需求分析和專業(yè)系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì),需要大量的既有豐富的公共衛(wèi)生專業(yè)知識,又通曉信息技術(shù)開發(fā)的人才,這都是軟件開發(fā)企業(yè)十分缺乏的，這類問題應(yīng)該由大學(xué)或?qū)I(yè)研究機(jī)構(gòu)先行進(jìn)行大量獨(dú)立的研究。我們國家長期在醫(yī)學(xué)信息學(xué)方面沒有研究和標(biāo)準(zhǔn)化的投入,表面上節(jié)約了經(jīng)費(fèi),但導(dǎo)致系統(tǒng)建設(shè)方面的不合理，重復(fù)或失敗造成的浪費(fèi)數(shù)倍于研究的投入。美國在研究 NHII中,由政府投入巨資對系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行研究,值得我們借鑒。
第四,公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋尚有缺漏。疫情報(bào)告、疾病監(jiān)測系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)僅僅覆蓋全國縣、市、省和國家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),而疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告單位和報(bào)告人,主要是縣及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,各種形式開業(yè)診所及其醫(yī)務(wù)人員,卻不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)。
第五,衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督信息系統(tǒng)建設(shè)滯后,不適應(yīng)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督工作的需要。全國衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重缺位,只有個別地區(qū)開展衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督信息化工作,全國沒有形成一個完整的系統(tǒng)。
3 政策性建議
3.1 建議采用美國HL7標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公共衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)
健康信息交換第七層協(xié)議(Health Level Seven,HL7)組織是一家非營利性質(zhì)的國際性組織,主要從事衛(wèi)生保健環(huán)境臨床和管理電子數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)。HL7也是這個標(biāo)準(zhǔn)的名稱?！癓evel Seven”的意思是ISO-OSI第七層(應(yīng)用層),HL7組織參考了國際標(biāo)準(zhǔn)組織ISO(International Standards Orgnazitions),采用開放式系統(tǒng)互聯(lián)OSI(Open System Interconnection)的通信模式,將HL7納為最高一層,也就是應(yīng)用層。如圖1所示。
HL7標(biāo)準(zhǔn)包含256個事件，116個消息類型,139個段,55種數(shù)據(jù)類型,408個數(shù)據(jù)字典,涉及79種編碼系統(tǒng)。但在應(yīng)用HL7標(biāo)準(zhǔn)時,并不一定需要涉及標(biāo)準(zhǔn)的全部內(nèi)容,可以選擇自己需要應(yīng)用的相關(guān)事件、消息類型和段就可以了。而在數(shù)據(jù)字典和編碼系統(tǒng)方面HL7標(biāo)準(zhǔn)并沒有進(jìn)行強(qiáng)制性規(guī)定,可以允許用戶選擇,標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容僅作推薦。
HL7標(biāo)準(zhǔn)可以在不同的系統(tǒng)中進(jìn)行接口的編址,這些系統(tǒng)可以發(fā)送或接收一些信息,包括就診者住院或登記、出院或轉(zhuǎn)院(ADT)數(shù)據(jù)、查詢、資源和就診者的計(jì)劃安排表、醫(yī)囑、診斷結(jié)果臨床觀察、賬單、主文件的更新信息、醫(yī)學(xué)記錄、安排就診者的轉(zhuǎn)診以及就診者的護(hù)理等。
HL7適用于醫(yī)院內(nèi)部不同醫(yī)療信息系統(tǒng)之間交換病歷資料、臨床檢驗(yàn)結(jié)果、財(cái)務(wù)信息,同時也適用于醫(yī)院之間、醫(yī)院與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院與上級主管部門之間大量的信息交換需求。
一個完善的公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)中,除了日常的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析工作之外；還包含疫情或流行病的通報(bào)、疫苗的接種管理、公共實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的報(bào)告、醫(yī)療保險(xiǎn)人群的管理,甚至電子健康記錄（EHR)的管理等公共衛(wèi)生的方方面面。涉及多個部門機(jī)構(gòu),包括病人、醫(yī)院、政府衛(wèi)生部門、疾病預(yù)防與控制中心（CDC)、公共實(shí)驗(yàn)室,甚至法律、社會保障部門。因此公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)對系統(tǒng)有著這樣的要求:通過使用共同的接口技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)確保信息在多個部門的共享；確保信息在多次處理之后仍保留原有語義和語境。這就需要整個公共衛(wèi)生系統(tǒng),以及與之相關(guān)的醫(yī)療信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)等多個系統(tǒng)具有相同或者相通的數(shù)據(jù)交換格式。采用HL7標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)接口引擎技術(shù)是,以最新的HL7 v3.0引入了一個公共衛(wèi)生事例類。通過引入這個類,HL7可以更好地對公共衛(wèi)生事例進(jìn)行描述和表達(dá)。那么,結(jié)合正在流行的后關(guān)系型數(shù)據(jù)庫,和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),基于HL7 v3.0的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)可以更好地描述公共衛(wèi)生信息,形成標(biāo)準(zhǔn)的HL7公共衛(wèi)生信息如圖2所示。
3.2 政府主管部門的重視和持續(xù)有效的財(cái)政支持
公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)需要多部門、多領(lǐng)域的協(xié)同合作,在建設(shè)過程中需要大量的組織協(xié)調(diào)工作,把各方面的力量組織調(diào)動起來,不斷解決信息化過程中遇到的各種矛盾和困難,減少盲目性,增強(qiáng)自覺性,這是信息化能夠順利發(fā)展的重要保障。而這一切都有賴于政府主管部門統(tǒng)一規(guī)劃,有計(jì)劃逐步展開。另外,公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)是社會公益性的建設(shè)項(xiàng)目,也是投資很大、投資期很長的項(xiàng)目。這就需要由政府主導(dǎo),對公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)行主題投資。信息系統(tǒng)建設(shè)的資金主要包括一次性的投入和建成后每年運(yùn)行維護(hù)的費(fèi)用。最初建設(shè)時的硬件、軟件、場地、人力等費(fèi)用為一次性投入。項(xiàng)目建設(shè)完成后,每年的網(wǎng)絡(luò)通信費(fèi)用,信息系統(tǒng)的管理、維護(hù)費(fèi)用,消耗品費(fèi)用及其他經(jīng)常開支費(fèi)用等均需要在建設(shè)前考慮到。因此,在進(jìn)行建設(shè)時要通盤考慮,充分考慮國家的政策,看國家專項(xiàng)資金和地方專項(xiàng)資金能否滿足建設(shè)項(xiàng)目,確定好渠道,保證資金來源,使建成的信息系統(tǒng)長久的運(yùn)行下去。
3.3 加強(qiáng)人才的培養(yǎng)和人員素質(zhì)的培訓(xùn)教育
公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)要發(fā)揮作用,最終要由公共衛(wèi)生專業(yè)人員使用。人才是衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)滯后于其他行業(yè)的重要原因之一。要想充分發(fā)揮公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的最大效用,一方面要引進(jìn)衛(wèi)生專業(yè)人才,另一方面要加強(qiáng)對現(xiàn)有人員的信息化培訓(xùn)。在建設(shè)公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)時,應(yīng)充分考慮使用人員的素質(zhì)，注意高素質(zhì)衛(wèi)生信息人才的引入,加強(qiáng)對現(xiàn)有衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)。
3.4 專門的課題研究
實(shí)踐證明,要想使公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)滿足實(shí)際需要,在建設(shè)過程中需要有專門的課題研究小組來配合計(jì)算機(jī)公司的工作。單純放手讓計(jì)算機(jī)公司來進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè),很難把一個信息系統(tǒng)建設(shè)好,尤其是在公共衛(wèi)生領(lǐng)域。由于軟件公司人員對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的知識了解很少,在建設(shè)過程中對很多問題的理解難免出現(xiàn)偏差,這需要專業(yè)人員與之保持密切的聯(lián)系,加強(qiáng)溝通,使軟件人員盡量清楚業(yè)務(wù)建設(shè)。同時,也能使業(yè)務(wù)人員了解系統(tǒng)建設(shè)情況,從而開發(fā)出適合實(shí)際工作需要的信息系統(tǒng)。
注釋：
①Infectious Disease Outbreaks：Bj～ crrofism PreparednessEfo～ sHave Improved Public Health Response Capacity,but GapsRemmn［J］.GAO-o3―654T.Washington.D.C.：April 9.2003.
②Federal Emergency Management Agency SemiannualRegulatoryAgenda［J］.Federal Register，Vo1.67,No.236/Monday,December 9,2002 Unified Agenda.
③Centers for Disease Control and Prevention CDC：Improvement in Local Public Health Preparedness and Response Capacity―Kansas，2002―2003［J］.MMWR―M orb―Mortal―W kly―Rep.2005,13,54（18)：461―462.
④齊國隆,孔令人,鄒宗. HL7在公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(6).
參考文獻(xiàn):
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2018年我院在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)各級文件精神和工作部署，認(rèn)真學(xué)習(xí)“全市衛(wèi)生計(jì)生大會精神和《2018年全市衛(wèi)生計(jì)生工作重點(diǎn)》，堅(jiān)持以病人為中心，以需求為導(dǎo)向，以質(zhì)量為根本，切實(shí)做好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作。在迎接國家公共衛(wèi)生的考核中，取得了全省第一名的成績。但是在我們自查自糾和德州巡察組對我院的專項(xiàng)巡察時發(fā)現(xiàn)了諸多不足之處：1.對黨性認(rèn)識不全面、不深刻，在黨性知識的學(xué)習(xí)時間短，沒有真正領(lǐng)會并落實(shí)到工作中去。2.部分收費(fèi)項(xiàng)目欠規(guī)范，沒有按照物價局的收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)，有超收的現(xiàn)象。3.財(cái)務(wù)管理有不規(guī)范的地方。4.部分科室缺乏有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)人員。5.部分科室醫(yī)療垃圾處理不及時。
下一步整改工作計(jì)劃：
一、進(jìn)一步加強(qiáng)黨政建設(shè)，提高黨員的政治思想素質(zhì)，強(qiáng)化黨員全心全意為人民服務(wù)的意識，強(qiáng)化政治頭腦，提高業(yè)務(wù)水平。
二、加強(qiáng)醫(yī)院文化內(nèi)涵建設(shè)，打造慈愛 關(guān)懷 信賴的就醫(yī)環(huán)境。
三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)療不斷推動醫(yī)院各項(xiàng)工作的發(fā)展。
在醫(yī)療工作中堅(jiān)持不懈抓醫(yī)療質(zhì)量和安全，又快又好的發(fā)展基本醫(yī)療。進(jìn)一步加強(qiáng)國醫(yī)堂建設(shè)，增加新技術(shù)、新設(shè)備、培養(yǎng)實(shí)用型中醫(yī)人才，提高國醫(yī)堂的服務(wù)能力。
四、公共衛(wèi)生工作進(jìn)一步鞏固深入，服務(wù)能力進(jìn)一步提升，提高群眾的滿意度。
把基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作細(xì)化，十四大項(xiàng)目明確分工責(zé)任到人，每月督導(dǎo)檢查考核，根據(jù)考核結(jié)果及時兌現(xiàn)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，提高公共衛(wèi)生人員的工作積極性。進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療促進(jìn)公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生帶動基本醫(yī)療的模式。
五、進(jìn)一步規(guī)范科室收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照省市兩級物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)收費(fèi)項(xiàng)目，杜絕項(xiàng)目外收費(fèi)。
六、進(jìn)一步規(guī)范財(cái)務(wù)科工作制度，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行出入賬。
七、激勵有資格的醫(yī)師考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師，臨時聘請有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任科室執(zhí)業(yè)人員。
八、組織相關(guān)科室學(xué)習(xí)《醫(yī)療垃圾處理?xiàng)l例》，按照醫(yī)療垃圾處理辦法處理并建立監(jiān)督考核機(jī)制。
九、進(jìn)一步鞏固落實(shí)村衛(wèi)生室的基本藥物制度，建立長效監(jiān)督考核機(jī)制，讓老百姓得到真正的實(shí)惠。
十、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)，確保人員到位、網(wǎng)絡(luò)暢通，為醫(yī)共體的良性發(fā)展提供有力保障。
十一、進(jìn)一步提高群眾滿意度。
［關(guān)鍵詞］醫(yī)療衛(wèi)生；公共服務(wù)均等化；泰爾指數(shù)；體制改革
作者簡介：和立道（1977―），男，云南財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與經(jīng)濟(jì)學(xué)院(昆明，650221)。研究方向：財(cái)政稅收理論與政策。
一、引 言
城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等已經(jīng)成為我國一個重要的社會問題。中國公共衛(wèi)生服務(wù)不僅僅是投入不足和水平不高的問題，更主要的挑戰(zhàn)是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，衛(wèi)生服務(wù)的提供嚴(yán)重不均等。［1］由于長期以來我國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用的安排向城市傾斜，大量的衛(wèi)生資源集中在城市，農(nóng)村得到的僅僅是杯水車薪，形成多數(shù)農(nóng)村居民“不敢輕易看病”的“小病扛、大病靠”或“看病難、看病貴”局面。長期的傾向性制度安排形成了我國醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)分布嚴(yán)重不均、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給嚴(yán)重不足、農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求難以滿足的狀況，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)嚴(yán)重不均等。雖然，隨著目前社會保障制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等措施的實(shí)施，對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的差距縮小有一定的緩解，但差距依然很大。
二、醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距
（一）醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的城鄉(xiāng)差距
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出安排上，不管從總體水平還是人均水平看，其投入都集中在城市。從總體上看，城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出都大幅增加，但城市增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)村增幅，相比2000年，2008年城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出增幅達(dá)32889%，絕對額上將近翻三番，達(dá)1125502億元，而農(nóng)村增幅只有6716%，其絕對額增加一番都不到，只有328038億元。從城鄉(xiāng)支出比重看，其費(fèi)用支出也越來越向城鎮(zhèn)集中，比例從2000年的5721%增加到7743%，而在農(nóng)村的支出比例到2008年只有2257%。如果考慮當(dāng)前我國城鄉(xiāng)人口分布因素，這樣的支出結(jié)構(gòu)可以認(rèn)為是醫(yī)療費(fèi)用資源向城市的過度集中。
另外，在人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出上，通過2000年和2008年的數(shù)據(jù)比較，可以明顯地看出城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用差距繼續(xù)擴(kuò)大。從絕對數(shù)上看，2008年城市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用已達(dá)18623元，而農(nóng)村僅為4548元，與2000年相比，絕對數(shù)之間的相對比從379倍擴(kuò)大到41倍。從與城鄉(xiāng)居民的收入水平比較看，2000年到2008年，城市居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占其可支配收入比下降，而農(nóng)村卻上升，這對城鄉(xiāng)居民收入差距已經(jīng)很大的社會現(xiàn)實(shí)顯得更不合理，理應(yīng)來講，農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)應(yīng)該更低，但現(xiàn)實(shí)卻恰恰相反，實(shí)際上農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)更為沉重。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差距
中國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出向城市傾斜直接導(dǎo)致了醫(yī)療資源向城市的過度集中，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件相比城市極為落后。當(dāng)前中國城市居民基本上可以實(shí)現(xiàn)按自己的經(jīng)濟(jì)條件選擇不同醫(yī)療衛(wèi)生條件的大中型醫(yī)院看病的愿望，可以實(shí)現(xiàn)盡好盡快地診療治病，而在廣大農(nóng)村遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這種要求，甚至“缺醫(yī)少藥”局面還很普遍。2009年，城市地區(qū)擁有的醫(yī)院床位數(shù)占比達(dá)8138%，是農(nóng)村的437倍，同樣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上的差距也顯著，城市地區(qū)是農(nóng)村的583倍?？梢姡丝诒姸嗟霓r(nóng)村占有的醫(yī)療衛(wèi)生資源極其有限。
以全國農(nóng)村每千人床位數(shù)/全國每千人床位數(shù)這一反映城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)差距的指標(biāo)看，2000年以來，我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件經(jīng)歷了一個不斷惡化再慢慢改觀的過程，2006年每千人農(nóng)村床位數(shù)只有全國平均水平的2963%，2008年雖然緩慢上升到3148%，但也未達(dá)到2000年的水平。但從這一指標(biāo)看，說明我國的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)差距相比2000年有所擴(kuò)大。
實(shí)際上，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡與醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成有很大關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生作為一項(xiàng)基本公共服務(wù)，理論上應(yīng)該很大程度上必須由政府財(cái)政保障來供給，然而我國 “以藥養(yǎng)醫(yī)”為核心的醫(yī)療體制改革，政府采取了所謂的“雙軌制”: 一方面要求醫(yī)院以低于實(shí)際成本的價格為公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，另一方面又允許醫(yī)院通過抬高一些服務(wù)（例如采用高技術(shù)的診療手段等）的價格來彌補(bǔ)上述損失。事實(shí)上把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到了普通消費(fèi)者身上，再加上當(dāng)前城鄉(xiāng)居民收入差距的現(xiàn)實(shí)，更有能力消費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鎮(zhèn)居民對城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施或醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善提供了很大的支持作用，而農(nóng)村居民卻無力改變農(nóng)村衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，這樣城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的差距也就越來越大。實(shí)際上，從我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的構(gòu)成也充分說明了這一點(diǎn)，以2009年數(shù)據(jù)為例，我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出1720481億元，其中政府預(yù)算僅占2723%，為46856億元，而居民個人衛(wèi)生支出占比達(dá)3819%，為657083億元，由此可見城鄉(xiāng)居民承擔(dān)著比政府更多的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出責(zé)任，要求政府承擔(dān)更多責(zé)任的支出卻轉(zhuǎn)嫁到了居民身上。與上面的分析遙相呼應(yīng)，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生差距擴(kuò)大不足為奇。
三、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)：泰爾指數(shù)分析
泰爾指數(shù)在公共服務(wù)具體領(lǐng)域的運(yùn)用，通過分解省內(nèi)、省際、區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間甚至城鄉(xiāng)的不均等來進(jìn)行研究。目前國內(nèi)眾多的研究中，在城鄉(xiāng)差距的分析上通過東、中、西三個區(qū)域間的比較來分析，鮮有單純將全國分為城鄉(xiāng)兩個領(lǐng)域來進(jìn)行比較分析的文獻(xiàn)。所以，本文在基礎(chǔ)教育、醫(yī)療衛(wèi)生的泰爾指數(shù)將全國劃分為城鄉(xiāng)兩組進(jìn)行分析，以求更為客觀的反映全國城鄉(xiāng)之間基本公共服務(wù)的差距。在具體各領(lǐng)域區(qū)域差距和貢獻(xiàn)率的計(jì)算用如下公式：
城鎮(zhèn)內(nèi)部差距：Tu=∑ni=1niunu×ln(niunu/xiuxu)
農(nóng)村內(nèi)部差距：Tr=∑ni=1nirnr×ln(nirnr/xirxr)
組間差距：T1=nu×ln(nuxu)+nr×ln(nrxr)
組內(nèi)差距：T2=nu×Tu+nr×Tr
總體差距：T=T1+T2
貢獻(xiàn)率：組間貢獻(xiàn)率+組內(nèi)貢獻(xiàn)率=T1T+T2T=T1T+nu×TuT+nr×TrT=1
其中：niu、nir分別為第i省城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口占全國人口的比例，nu、nr分別為全國城鎮(zhèn)和農(nóng)村總?cè)丝谡既珖丝诘谋壤?，xiu、xir分別為第i省各領(lǐng)域財(cái)政在城鎮(zhèn)和農(nóng)村的支出占全國該領(lǐng)域財(cái)政總支出的比例，xu、xr分別為全國各領(lǐng)域財(cái)政在城鎮(zhèn)和農(nóng)村的支出比例占全國財(cái)政支出的比例。T、T1、T2、Tu、Tr分別表示城鄉(xiāng)差距的各類指數(shù)，T1T、T2T分別表示城與鄉(xiāng)之間差距對城鄉(xiāng)總體差距的貢獻(xiàn)、城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部差距對城鄉(xiāng)總體差距的貢獻(xiàn)。另外，在具體的計(jì)算過程中個，由于數(shù)據(jù)的可得性，對部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，這在各部分中有具體說明。
鑒于數(shù)據(jù)的可得性，醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的泰爾指數(shù)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生保健費(fèi)用來計(jì)算，數(shù)據(jù)源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，時間跨度為2002―2008年，泰爾指數(shù)的計(jì)算結(jié)果見下表：
很明顯的，從居民醫(yī)療保健費(fèi)用支出為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)泰爾指數(shù)看，從2003年開始呈逐年下降趨勢，特別是從2006年開始下降明顯，這是否也說明了新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制改革對縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的作用？在我國的醫(yī)療體制實(shí)踐中，一直以來，從公費(fèi)醫(yī)療到醫(yī)療保險(xiǎn)制度等的實(shí)施，受益者始終是城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民一直被排斥在這一體制外，即使是經(jīng)濟(jì)取得巨大發(fā)展和收入水平明顯提高的情況下，很多農(nóng)村家庭一直面臨“因病致貧、因病返貧”的窘境，數(shù)據(jù)的計(jì)算也充分說明了這一點(diǎn)。從城鄉(xiāng)組間和組內(nèi)對醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的貢獻(xiàn)看，組間的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組內(nèi)的貢獻(xiàn)，其貢獻(xiàn)率一直在80%左右且沒有下降趨勢，而組內(nèi)的貢獻(xiàn)僅為組間貢獻(xiàn)的1/4左右，這也對目前改善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)提出警示，即要想改善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距，必須加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的投入。從城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部的計(jì)算結(jié)果來看，農(nóng)村內(nèi)部的不均等程度要稍高于城市內(nèi)部的不均等程度，這可以從兩方面展開分析：一方面，在當(dāng)前收入不平等情況下，富裕的農(nóng)村居民相對于不富裕的農(nóng)村居民所能享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距很大，即富裕的農(nóng)村家庭可以自費(fèi)地去城市里享受良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即和城鎮(zhèn)居民的享受水平差不多，而沒有能力的農(nóng)村家庭因?yàn)閷M(fèi)用負(fù)擔(dān)的顧慮只能選擇在醫(yī)療衛(wèi)生條件不好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，甚至出現(xiàn)“小病扛、大病靠”的現(xiàn)象。［2］另一方面，主要是如上文分析的醫(yī)療衛(wèi)生條件限制，即在城鎮(zhèn)，雖然也有各醫(yī)院間醫(yī)療衛(wèi)生條件的差距存在，但“大病小病”一般醫(yī)院也能提供較為良好的醫(yī)療服務(wù)，不至于出現(xiàn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院缺醫(yī)短藥無法就診、甚至出現(xiàn)衛(wèi)生人員根本“不會看病”的狀況?；谝陨蟽煞矫?，農(nóng)村內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生不均等程度顯然要比城鎮(zhèn)內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生不均等程度高。
總之，從以醫(yī)療衛(wèi)生保健費(fèi)用支出為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)泰爾指數(shù)看，總體上最近幾年呈明顯下降趨勢，另外從貢獻(xiàn)角度看，對城鄉(xiāng)總體差距的貢獻(xiàn)組間的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)大于組內(nèi)的貢獻(xiàn)并且一直沒有得到改善，即組內(nèi)貢獻(xiàn)基本保持在組間貢獻(xiàn)的25%左右，最后，農(nóng)村內(nèi)部的不均等程度比城鎮(zhèn)內(nèi)部的不均等程度高。
四、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)路徑
（一）財(cái)政向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入傾斜
第一，加大投入以改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。［3］在財(cái)政醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算中，中央和地方都應(yīng)該向農(nóng)村傾斜性安排，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上大幅度增加中央財(cái)政和省級財(cái)政對縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的支出，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行特別費(fèi)用支出安排，切實(shí)改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)施、藥品供應(yīng)、醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)等，力求改變目前鄉(xiāng)村衛(wèi)生院“看病能力弱”的局面。通過費(fèi)用的傾向性安排，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“就診看病”能力，減輕農(nóng)民的醫(yī)療成本，同時避免醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步向城市大醫(yī)院集中。
第二，加大投入以增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的經(jīng)費(fèi)保障，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政保障，最起碼應(yīng)該保證最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有宣傳普及各類傳染病、地方病的相關(guān)醫(yī)療知識以及采取相關(guān)預(yù)防措施，進(jìn)行普通病情的治療和重大病情的簡單處理等能力。理想的狀況是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一方面要擔(dān)當(dāng)收集相關(guān)疫情病情、采取相應(yīng)預(yù)防措施的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的末梢，另一方面又要執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能，能夠進(jìn)行簡單病情處理，減少農(nóng)村居民一味地到大醫(yī)院看病的情況，降低農(nóng)村居民看病成本。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要達(dá)到此目標(biāo)，必須加大財(cái)政對其的投入。
（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合
我國的社會保障制度因?yàn)槌青l(xiāng)隔離的“二元”戶籍制度，一直以來對城鄉(xiāng)居民區(qū)別對待，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一個消費(fèi)品，居民要為其消費(fèi)承擔(dān)成本，同時又作為一個公共品，政府要保證每個居民（無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民）對其平等享受，由此醫(yī)療保險(xiǎn)制度成了政府保障其居民公平享受的最好措施。在我國，體制延續(xù)下的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫且不說，其后實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時針對的是弱勢群體，即農(nóng)民和沒有固定工作的城鎮(zhèn)居民，然而無論統(tǒng)籌層次、政府補(bǔ)助還是補(bǔ)償水平，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都明顯高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
我國現(xiàn)行的三個基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因?yàn)榈赜?、戶籍、就業(yè)等因素影響，其統(tǒng)籌層次、政府補(bǔ)助到補(bǔ)償水平都有很大不同，由此筆者認(rèn)為其城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該采取循序漸進(jìn)的辦法：
第一，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，同時提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償水平。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的問題是擴(kuò)大覆蓋面，除了鼓勵居民個人主動積極參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度外，在政府相關(guān)的政策工具上做文章。例如國家對農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政補(bǔ)助，現(xiàn)行制度基本是國家補(bǔ)助預(yù)算撥付到地方政府后按人均水平計(jì)算后直接發(fā)放給農(nóng)戶，雖然方法直接且深得民心，效果很好，但筆者認(rèn)為還可以采取更為有效的辦法，即以后的補(bǔ)助實(shí)施措施，對已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民是否可以直接將補(bǔ)助額補(bǔ)充到其醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶上以提高其補(bǔ)償水平，而對還未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民直接按補(bǔ)助額建立賬戶以保險(xiǎn)卡的形式發(fā)放，而且技術(shù)上完全可以實(shí)現(xiàn)，這樣不僅可以擴(kuò)大覆蓋面還可以提高已經(jīng)參加合作醫(yī)療的居民的補(bǔ)償水平。簡單地以人均15元的財(cái)政補(bǔ)助舉例，如果直接發(fā)給農(nóng)村居民，按目前的物價水平也只是“杯水車薪”，但如果直接劃撥為醫(yī)療保險(xiǎn)金則可以顯著提高其補(bǔ)償水平，同時在社?；鸱矫妫词挂院唵蔚?億農(nóng)村居民來計(jì)算，可以增加近90億元的收入，更有利于其進(jìn)行投資使其增值。這樣的補(bǔ)助方式，可以實(shí)現(xiàn)政府、居民、社?；稹叭A”的局面。
第二，在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面基本完成的情況下，對現(xiàn)在并列運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合。具體來說，先將統(tǒng)籌層次和補(bǔ)償水平相近的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行，這樣，既實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次上的均等，又有利于縮小未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)水平。
第三，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展到中等發(fā)達(dá)國家水平、城鎮(zhèn)化水平大幅提高后，將居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度合二為一，最終在全國范圍內(nèi)實(shí)施城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，徹底打破地域、戶籍、就業(yè)等因素限制，讓城鄉(xiāng)居民均等的享受以政府補(bǔ)償為主的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其更好地享受醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)。
（三）醫(yī)療體制的深化改革
當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的監(jiān)督失效、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制等一系列因素導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源過度向城市集中，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)極為不均等，為扭轉(zhuǎn)此局面，在醫(yī)療體制上必須深化改革、加強(qiáng)管理。
第一，盡快廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。實(shí)際上，此體制的實(shí)施造成了醫(yī)院、醫(yī)生和藥品銷售之間的利益鏈條，理性人在“自利”特性驅(qū)動下，即使公立醫(yī)院其醫(yī)療費(fèi)用也居高不下，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性，甚至是近似壟斷供給，很容易將高額成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上。基于此，必須盡快廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，隔斷此利益鏈條，有必要時甚至把藥房從醫(yī)院剝離出來，率先使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)事業(yè)單位的身份回歸，其運(yùn)營不再以盈利為目的，通過公立醫(yī)院看病成本的降低，迫于競爭壓力使所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，造福城鄉(xiāng)居民。另外，實(shí)證分析結(jié)果也顯示，現(xiàn)行的醫(yī)療體制在城鎮(zhèn)化水平和農(nóng)村居民人均純收入不斷提高的情況下，實(shí)際上導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)資源進(jìn)一步向城鎮(zhèn)集中。由此，在不能盡快廢除當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制情況下，必須進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最起碼的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)和設(shè)施改善以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)人員的經(jīng)費(fèi)更多地由財(cái)政資金來承擔(dān)，以免醫(yī)療經(jīng)費(fèi)更多地用在城市地區(qū)大醫(yī)院的建設(shè)，造成農(nóng)村地區(qū)富裕人群大病小病都往城鎮(zhèn)看病的局面，即阻止醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步向城鎮(zhèn)集中。
第二，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。當(dāng)前衛(wèi)生行政管理部門既充當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者角色又充當(dāng)監(jiān)督者角色，監(jiān)督實(shí)效是必然，應(yīng)該將衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離，衛(wèi)生行政管理部門單純充當(dāng)監(jiān)督者角色：監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)、規(guī)范醫(yī)師醫(yī)德、制定醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及用藥標(biāo)準(zhǔn)等，而將現(xiàn)行衛(wèi)生行政管理部門下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等與其剝離，作為獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營并受其監(jiān)督。
第三，鼓勵民營資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投資。［4］政府在衛(wèi)生保健籌資和供給方面的責(zé)任統(tǒng)籌上，應(yīng)該鼓勵社會各方參與。從門檻設(shè)置、政策法規(guī)、財(cái)政扶持等對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，創(chuàng)造兩者公平競爭環(huán)境，最終創(chuàng)造一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以“治療水平、服務(wù)水平”爭取患者的機(jī)制，通過醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給增加來降低居民的醫(yī)療衛(wèi)生成本。另外，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善上，積極鼓勵民營資本進(jìn)入，對民營資本投資建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣給予財(cái)政扶持，以改善農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)落后的局面。
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The Urban-Rural Gap of Medical and Health Public
Services and the Path of Equalization
He LidaoAbstract: At present, our medical and health services' inequality between rural and urban areas has become an important social problem. The paper obtain that the gap of health public services between urban and rural areas is enormous through the health care costs and health resources data analysis, and through the Theil index analyses of 2000-2008 health care costs in urban and rural areas, it find that the contribution of between the groups of urban and rural areas is over largely 80%. It is almost 4 times of contribution in the groups. But the view from within the two groups, the degree of inequality within rural areas should be slightly higher than the degree of inequality within urban. Based on the analyses' results, the paper discuss how to improve medical and health the equalization of urban and rural areas through inclining the financial investment to rural health care, integrating the urban and rural medical insurance system and deepening the reform of medical system etc.
