發(fā)布時間：2022-04-07 09:13:20
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護士聘任書樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
“你看，這上面的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)部門、服務(wù)項目，在什么窗口辦理哪一件事和聯(lián)系電話都是清清楚楚，我們不需要問這問那了?！苯眨笔〕５率刑以纯h紡城路社區(qū)的一位名叫林彩芹的女士前來縣人社局服務(wù)大廳辦理退休手續(xù)，她發(fā)現(xiàn)了桃源縣人社保障服務(wù)大廳的服務(wù)指南的變化。設(shè)立服務(wù)指南是桃源縣人社局為了提高窗口服務(wù)質(zhì)量的舉措之一。該局自從在2015年5月份啟用新的人社保障服務(wù)大廳以來，以“提升服務(wù)品質(zhì)，打造窗口品牌，人人樹形象、處處是窗口、事事為服務(wù)”為理念，切實改善窗口服務(wù)，為方便群眾辦事而做出的重大舉措。
最近，桃源縣委書記龔德漢在督查縣人社局落實縣委“百千萬工程”活動時，走進人社局服務(wù)大廳，并對桃源縣人社局的工作給予了高度的評價：“人社局接觸群眾最多，民生服務(wù)是關(guān)鍵。在局長劉正華的帶班下，形成了‘抓作風(fēng)就是抓服務(wù)，抓服務(wù)就是抓窗口’的共識，為人社局窗口提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)解民難做出了表率，樹立了一塊招牌，給縣直單位帶了一個好頭，要在全縣予以推廣。”
規(guī)范服務(wù)，讓窗口亮起來
家住桃源縣漳江鎮(zhèn)觀音巷社區(qū)的李明華，在前往深圳打工途中前來人社保障服務(wù)大廳辦好了養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，他告訴記者：“現(xiàn)在的人社保障服務(wù)大廳環(huán)境好，辦事程序公開透明，工作人員服務(wù)熱情周到?！碧以纯h人社局為了將人社保障服務(wù)大廳窗口亮起來，一是改善了硬件設(shè)施；對服務(wù)大廳和相關(guān)設(shè)備進行了重新設(shè)計、改造和提升，大廳面積由原來的300多平方米擴大到500平方米，更換了窗口電腦，配備了中央空調(diào)、電子查詢系統(tǒng)、高清電子顯示屏、便民箱、飲水機等；二是優(yōu)化窗口布局，大廳按功能分區(qū)設(shè)置了咨詢服務(wù)區(qū)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦區(qū)和休息等候區(qū)，按照社保經(jīng)辦險種和辦理服務(wù)流程，設(shè)置了養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、就業(yè)、征繳五大窗口和35個經(jīng)辦小窗口，大廳實現(xiàn)了集政策咨詢、就業(yè)服務(wù)、社保征繳、待遇支付于一體的功能，相互銜接，上下串聯(lián)，和諧統(tǒng)一，方便群眾；三是優(yōu)化服務(wù)方式，大廳服務(wù)推行志愿者“路條式”指引，每個窗口標(biāo)示服務(wù)的事項，同時大廳實行開放式管理，全天候開放，中午不關(guān)門，為前來辦事的群眾休息提供茶水、報刊服務(wù)。
便捷服務(wù)，讓窗口實起來
為了改變?nèi)罕娹k事樓上樓下來回跑而找不到部門的現(xiàn)象，桃源縣人社局從抓便捷服務(wù)入手，做到如下三個方面：一是下放審批權(quán)限。堅持項目下放窗口、權(quán)力下放窗口、責(zé)任下放窗口，改變過去“人在窗口，權(quán)在窗外”的問題，經(jīng)辦業(yè)務(wù)權(quán)限全部下放到大廳窗口。大廳專門安排一名副局長，兼大廳主任，總攬協(xié)調(diào)大廳中的各種問題。二是推行五險統(tǒng)征。為切實解決五險窗口分設(shè)，參保繳費手續(xù)繁多的問題，我們大力推行了“五險統(tǒng)一征繳”模式，成立了征繳辦公室，整合了五險征繳職能，實行了統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一核定基數(shù)、統(tǒng)一檢查稽核，實現(xiàn)“一個單位參保，一次性登記，一個銀行繳費，一次性辦結(jié)”的服務(wù)流程，改變過去“一個單位參保，多個銀行繳費；一個險種征繳，多個不同基數(shù)”的弊端，方便了用人單位和個人的繳費，促進了繳費政策公平。三是優(yōu)化辦事流程。各服務(wù)窗口分別制訂了服務(wù)流程，實現(xiàn)了咨詢、登記、參保、繳費、打單、審批、結(jié)算一條龍辦結(jié)服務(wù)，提高了辦事效率，縮短了辦事時間。四是隊伍專業(yè)化。優(yōu)質(zhì)的服務(wù)需要專業(yè)的人員去實現(xiàn)，為此該局把打造一支素質(zhì)高、業(yè)務(wù)精、能力強的窗口服務(wù)隊伍作為提升服務(wù)的重中之重來抓，建設(shè)了一支精干力量，充實一線窗口，注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)素質(zhì)。
人本服務(wù)，讓窗口暖起來
“我今天來人社保障服務(wù)大廳是辦理個人醫(yī)療報銷的，我想特意表揚一下醫(yī)保窗口的工作人員——以前我們每次限時在周二集中報銷，要在早晨六點鐘趕到這里等候排隊，且樓上樓下往返跑幾趟；而現(xiàn)在在大廳一次性報賬審批結(jié)算，醫(yī)保窗口的工作人員也改變了態(tài)度，服務(wù)熱情、做事認(rèn)真，想方設(shè)法幫我把事情辦好了，非常感謝他們！”日前，原在桃源縣政協(xié)擔(dān)任過副主席崗位而退下來的離休干部張立源在桃源縣人社保障服務(wù)大廳辦事過程中的感激之情溢于言表。為了規(guī)范服務(wù)，桃源縣人社局不斷強化制度執(zhí)行、政務(wù)公開工作，實行首問負(fù)責(zé)制、一次性告知制、限時辦結(jié)制和責(zé)任追究制；全面梳理本部門各項權(quán)力，列出權(quán)力清單，明確責(zé)任部門，繪制權(quán)力運行流程圖，注明經(jīng)辦時限和監(jiān)督電話。在辦事大廳和各業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)權(quán)力運行圖、辦事流程圖全部注入電子顯示屏，做到“辦事程序公開、辦事依據(jù)公開、辦事時限公開、辦事結(jié)果公開”。
在日常工作中，桃源縣人社局全面實施“23456”服務(wù)工程，即“兩清”（回答或解釋問題清、指引去向清）、“三心”（接待咨詢熱心、回答問題耐心、解決問題誠心）、“四好”（門好進、臉好看、話好聽、事好辦）、“五個一”（說好每一句話、辦好每一件事、接好每一個電話，待好每一個顧客、干好每一份工作）、“六個戒”（戒冷、戒粗、戒拖、戒燥、戒浮、戒空），使群眾來訪第一時間有人接待，群眾辦事第一時間有人辦理，群眾訴求第一時間得到解決。
關(guān)鍵詞 食品安全規(guī)制；農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量；農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境 ；農(nóng)藥殘留
中圖分類號 F323.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1002-2104(2012)02-0164-06 doi:103969/j.issn.1002-2104.2012.02.027
作為一種重要的生產(chǎn)資料，農(nóng)藥在提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)水平、保證糧食豐收和增加農(nóng)民收入方面起著十分重要的作用。我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥生產(chǎn)和使用量居世界第一位，使用農(nóng)藥，每年可挽回大量糧食損失。但是其在給農(nóng)業(yè)帶來極大經(jīng)濟效益的同時，也加劇了環(huán)境污染，導(dǎo)致地力下降，對農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境、食品安全造成了極大的危害，已成為影響農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一個重大問題。特別是因大量施用農(nóng)藥引起的農(nóng)產(chǎn)品農(nóng)藥殘留問題，已經(jīng)對農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、人體健康和進出口貿(mào)易造成了巨大的影響。與此同時，全球范圍內(nèi)不斷爆發(fā)的食品安全問題，引起各國政府紛紛制定更為嚴(yán)格的食品質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，其中以日本出臺的“肯定制度列表”（食品中殘留農(nóng)業(yè)化學(xué)品肯定列表制度）為典型。該制度的實施，導(dǎo)致我國出口到日本的農(nóng)產(chǎn)品退貨批次大幅增加，貿(mào)易額不斷下滑，其主要原因就是農(nóng)產(chǎn)品中農(nóng)藥殘留不符合該制度標(biāo)準(zhǔn)。不僅如此，國內(nèi)因農(nóng)藥污染造成的經(jīng)濟損失逐年增加，每年還引發(fā)數(shù)萬起人員中毒傷亡事件。因此，加強對農(nóng)戶農(nóng)藥使用行為的研究，有效減少農(nóng)藥的使用，對促進農(nóng)業(yè)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變、有效保護農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境和擴大農(nóng)產(chǎn)品出口意義重大。
1 研究現(xiàn)狀綜述
關(guān)于農(nóng)戶農(nóng)藥的使用行為，國內(nèi)外學(xué)者從不同的角度進行了積極的探討。從已有成果來看，學(xué)者的研究主要集中在以下三個方面。一是農(nóng)藥的使用現(xiàn)狀。黃月香等[1]對北京及周邊地區(qū)農(nóng)藥的使用和農(nóng)藥殘留量進行了實地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)的農(nóng)戶使用國家禁用和限用的高毒、高殘留農(nóng)藥。為了解成都地區(qū)農(nóng)藥使用狀況，李明川等[2]按照PPS規(guī)則對成都市4縣230位主要種植蔬菜水果的農(nóng)戶進行了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶的農(nóng)藥相關(guān)基礎(chǔ)知識極為薄弱，其購藥的首要考慮因素是防治效果。二是農(nóng)戶農(nóng)藥的認(rèn)知方面。Burrows[3]研究了農(nóng)業(yè)保險對美國中西部農(nóng)場主對農(nóng)藥使用決策的影響。Wilson 和Tisdell[4]首先討論了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)部門使用農(nóng)藥的情況及其與農(nóng)業(yè)可持續(xù)性之間的關(guān)系，并測算了農(nóng)藥使用的成本及農(nóng)戶使用的原因。三是農(nóng)戶農(nóng)藥使用的影響因素。對此問題，國內(nèi)外的一些學(xué)者進行了多方面的研究，如王志剛等、黃季等、張云華等[5-7]的研究表明，農(nóng)戶的農(nóng)藥使用行為受到其對農(nóng)藥的認(rèn)知、態(tài)度、自身健康、作物種類和耕地特征等多種因素的影響。其中，周潔紅[8]對浙江省的實證研究發(fā)現(xiàn)，影響菜農(nóng)使用農(nóng)藥的因素有蔬菜種植面積、家庭收入結(jié)構(gòu)和期望收益等方面。
通過對已有文獻(xiàn)進行總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)者的研究對于揭示農(nóng)戶農(nóng)藥使用的原因及其影響因素，為生產(chǎn)決策提供信息有較大的指導(dǎo)意義，但是也存在以下三點不足。其一，雖然已有的研究注意到農(nóng)藥使用的負(fù)面影響，但是學(xué)者在分析農(nóng)藥的使用對其收入和種植結(jié)構(gòu)的影響方面還不夠深入，具體影響機理尚需闡釋；其二，關(guān)于農(nóng)戶農(nóng)藥使用的影響因素方面，農(nóng)戶的教育程度、收入、種植面積普遍受到關(guān)注，但是從農(nóng)產(chǎn)品國際貿(mào)易的角度分析農(nóng)戶的農(nóng)藥使用行為的文獻(xiàn)還不多見。其三，現(xiàn)有模型在考慮二元選擇時普遍只注意到顯示性偏好，對樣本偏差處理不科學(xué)，導(dǎo)致分析結(jié)論缺乏解釋力。
鑒于此，本文以肯定列表制度的實施為背景，在充分考慮農(nóng)戶行為選擇的影響機制、科學(xué)處理樣本偏差的基礎(chǔ)上，采用實證模型對蔬菜出口產(chǎn)地的農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知及其農(nóng)藥使用行為進行分析，力圖為我國農(nóng)戶減少農(nóng)藥的使用、節(jié)約資源保護環(huán)境、合理安排種植結(jié)構(gòu)和促進其轉(zhuǎn)變農(nóng)業(yè)發(fā)展方式提供相應(yīng)的政策依據(jù)。
2 計量模型
眾所周知，實驗科學(xué)的樣本性質(zhì)比較穩(wěn)定，樣本偏差較小，即使存在樣本偏差也可以通過正交實驗等實驗設(shè)計來避免。但是社會科學(xué)則不然，由于其研究變量多與人相關(guān)，呈常態(tài)分布，故基本無法通過實驗來控制，這就導(dǎo)致樣本偏差問題普遍存在。赫克曼（Heckman）較早地注意到在OLS估計中樣本選擇問題可能導(dǎo)致系數(shù)估計值存在偏差[9]，并提出了一個解決方案,被稱為赫克曼備擇模型(Heckman Selection Model)。下面根據(jù)本文具體的研究問題進行這個模型的說明。
當(dāng)對農(nóng)戶減少農(nóng)藥使用的比例進行估計時，最為直接的方法是普通最小二乘法(OLS)，設(shè)
Pi=Xiβ′+εi（1）
其中Pi為對觀測到的農(nóng)戶減少農(nóng)藥使用的比例，Xi為解釋變量，如受教育程度和種植種類等。β′為需要估計的參數(shù)，εi為隨機誤差項。但由于所觀測到的減少農(nóng)藥使用比例的農(nóng)戶并非樣本總體的隨機選擇，而是總樣本中回答減少農(nóng)藥使用的農(nóng)戶。所以，這種選擇可能導(dǎo)致有偏的系數(shù)估計，即出現(xiàn)“選擇性偏誤（Selection-Bias）”。為了避免這個問題，在此我們分兩個階段進行估計。
首先，在第一階段，以“是否了解肯定列表制度”作為第一階段估計的被解釋變量，使用社會統(tǒng)計學(xué)變量對被調(diào)查農(nóng)戶全體進行Probit估計，以確定農(nóng)戶了解該制度的影響因素?？紤]到農(nóng)戶在了解該制度時，其收益和成本的具體數(shù)據(jù)都是未觀測到的，這樣其凈收益Y*i就為未觀測變量，即潛在變量。因此我們利用一個變量Yi近似地代表Y*i，這樣就有
Y*i=Ziγ′+ui（2）
其中，Yi=1，Y*i=Ziγ′+ui＞0；Yi=0，Y*i=Ziγ′+u≤0。Zi為解釋變量,γ′ 為待估參數(shù)，ui為隨機擾動項。
由于我們只關(guān)心潛在變量的符號，故方差的大小不影響以下的分析。假定ui服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，于是Yi=1的概率為
Prob(Yi=1)=F(Ziγ′)=Φ(Ziγ′)=
∫Ziγ′-∞φ(t)dt（3）
其中，Prob(Yi=1)為農(nóng)戶了解該制度的概率，它可以由農(nóng)戶的社會統(tǒng)計學(xué)等變量來解釋；(?)和Φ(?)分別為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的密度函數(shù)和相應(yīng)的累計密度函數(shù)。
其次，在第二階段，考慮到在方程（1）OLS估計中可能存在選擇性偏誤，所以需要從第一階段方程（3）Probit估計式中得到轉(zhuǎn)換比率(Inverse Mills Ratio)λ，作為第二階段修正方程（1）的修正變量。λ由以下公式獲得
λ=(Ziγ′/σ0)Φ(Ziγ′/σ0)（4）
將最后λ作為方程（1）估計的一個額外變量以糾正選擇性偏誤，即新方程為
Pi=Xiβ+λα+ηi（5）
其中Xi為解釋變量，α 和β為需要估計的參數(shù)，λ為修正變量，ηi為隨機誤差項。利用OLS方法對方程（5）進行估計，如果修正變量λ顯著，則證明選擇性偏誤是存在的；反之，則表明選擇性偏誤不存在，就可以認(rèn)為方程（1）的OLS估計有效。
3 數(shù)據(jù)來源及樣本說明
本文的數(shù)據(jù)來源于中國人民大學(xué)食品安全規(guī)制與農(nóng)藥使用研究課題組于2006年11月中旬在山東省安丘市進行的滾雪球抽樣（snowball sampling）問卷調(diào)查。本次調(diào)查的總樣本400個，有效樣本392個，樣本有效率高達(dá)98%。問卷內(nèi)容分為當(dāng)?shù)鼗厩闆r（所在村距安丘市的距離，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人均年純收入和農(nóng)戶的主要收入來源）、農(nóng)戶基本情況（包括戶主年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、收入、支出、種植種類等）、農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知程度（是否聽說過該制度及對該制度的了解時間、了解渠道、了解程度及基本評價）、農(nóng)戶的生產(chǎn)行為以及“肯定列表制度”對生產(chǎn)績效的影響等五個部分。
通過統(tǒng)計分析，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查農(nóng)戶具有以下六個特點。一是其年齡分布集中，呈現(xiàn)出中間大、兩頭小的特點。被調(diào)查者以中年人為主，占55.34%，而30歲以下和60歲以上的農(nóng)戶所占比例均較小，分別為8.93%和11.13%。二是從受教育程度來看，被調(diào)查農(nóng)戶接受教育的年限普遍偏低。有51.02%的農(nóng)戶屬于初中教育水平，高中及以上的農(nóng)戶不到兩成，這種較低的人力資本現(xiàn)狀將直接成為其生產(chǎn)和經(jīng)營的制約因素。三是職業(yè)狀況和收入來源。有98.72%的農(nóng)戶從事農(nóng)產(chǎn)品種植，只有極少比例（7.4%和5.61%）的農(nóng)戶選擇打工和經(jīng)商，這說明當(dāng)?shù)厝允且赞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主；與此相對應(yīng)，有67.86%的被調(diào)查者收入來自種植業(yè)，有14.8%和5.36%的農(nóng)戶收入來源于打工和經(jīng)商。四是從純收入來看，被調(diào)查者的收入在5 000元以下的有31.38%，5 000-1萬元的占比為26.28，另外有3.57%的受訪者收入在3萬元以上。五是其支出情況。統(tǒng)計結(jié)果表明，有接近三成的農(nóng)戶生產(chǎn)支出在6 000元以下，有18.37%的農(nóng)戶生產(chǎn)支出為6 000－8 000元。六是關(guān)于農(nóng)戶的種植作物種類。有97%的農(nóng)戶種植蔬菜，如大蔥、生姜、大蒜和大白菜等。
此外，課題組也對農(nóng)戶的認(rèn)知和該制度的實施對其生產(chǎn)績效的影響做了具體調(diào)查。結(jié)果表明，首先，農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知程度偏低。有一半以上（53.06%）的農(nóng)戶沒有聽說過該制度，即使有農(nóng)戶聽說過，但其中有52.72%是在該制度實施后才知道的；農(nóng)戶對該制度中規(guī)定的農(nóng)藥殘留標(biāo)準(zhǔn)的了解程度更低，聽說過該規(guī)定的農(nóng)戶中僅有19.57%的農(nóng)戶明確知道農(nóng)藥殘留標(biāo)準(zhǔn)，有16.85%不知道這個標(biāo)準(zhǔn)，還有近40%的農(nóng)戶沒有回答此提問，這也是農(nóng)戶盲目使用農(nóng)藥導(dǎo)致出口困境的原因之一。其次，肯定列表制度對農(nóng)戶生產(chǎn)績效造成了極大的影響。農(nóng)戶生產(chǎn)的農(nóng)產(chǎn)品全部達(dá)標(biāo)的比例，由實施前的17.60%下降到6.38%，還有一部分農(nóng)戶不知道是否達(dá)標(biāo)。同時，該制度實施后，有80.36%的農(nóng)戶收入出現(xiàn)明顯下降。最后，該制度實施后農(nóng)戶控制農(nóng)產(chǎn)品安全的努力有所降低，一些農(nóng)戶產(chǎn)生了逆向選擇。數(shù)據(jù)顯示，該制度實施后，減少農(nóng)藥使用量的農(nóng)戶比例由46%降為33%，更換農(nóng)藥種類的農(nóng)戶比例則由56%降為45%，所產(chǎn)蔬菜由出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷的農(nóng)戶比例由20%提高到39%，提高了將近一倍?？梢姡撝贫葘嵤┖?，農(nóng)戶提高農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全的激勵降低了，認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，產(chǎn)生悲觀情緒。
4 估計結(jié)果
4.1 變量選取
如前所述，我們選擇農(nóng)戶“是否了解肯定列表制度”和“農(nóng)戶減少農(nóng)藥使用的比例（%）”分別作為前述計量模型中行為決策方程和行為密度方程的因變量，同時選擇農(nóng)戶的基本特征、農(nóng)戶生產(chǎn)經(jīng)營特征和農(nóng)戶的生產(chǎn)行為作為自變量，赫克曼模型的變量定義和取值如表1所示。
考慮到農(nóng)戶的選擇行為具有連續(xù)性的特征，本文采用雙選擇模型分析農(nóng)戶的行為決策機制，并假設(shè)農(nóng)戶是經(jīng)濟理性的，追求自身收益的最大化。模型假定農(nóng)戶調(diào)整決策行為是以下三類因素的函數(shù)：①農(nóng)戶的基本特征；②農(nóng)戶生產(chǎn)經(jīng)營特征；③農(nóng)戶農(nóng)業(yè)生產(chǎn)行為。其中，農(nóng)戶的學(xué)歷越高，越有可能了解肯定列表制度，進而調(diào)整自己的生產(chǎn)經(jīng)營行為從而減少農(nóng)藥使用；農(nóng)戶的種植結(jié)構(gòu)也有可能對農(nóng)戶的農(nóng)藥使用行為產(chǎn)生影響，因為課題組發(fā)現(xiàn)調(diào)查地以種植蔬菜為主，蔬菜的出口比例高，若農(nóng)戶選擇種植蔬菜，就說明可能用于出口從而減少農(nóng)藥使用；不同的流通方式表明農(nóng)戶是否把農(nóng)產(chǎn)品用于出口，如果是為了出口，農(nóng)戶就可能減少農(nóng)藥使用以便通過檢測；對肯定列表制度的認(rèn)知也會對農(nóng)戶的農(nóng)藥使用行為產(chǎn)生重要影響，因為越了解該制度，越有可能為了適應(yīng)這種變化而調(diào)整自己使用農(nóng)藥的行為決策。
4.2 模型與結(jié)果分析
本次運用赫克曼兩階段備擇模型對農(nóng)戶是否認(rèn)知肯定列表制度和農(nóng)戶減少農(nóng)藥使用比例的影響因素進行估計的過程中，各回歸方程結(jié)果良好，基本符合我們之前的
預(yù)期。通過應(yīng)用STATA10.0軟件，以Heckman Selection Model（Two-Step）方法進行模型估計，可以得到表2的回歸結(jié)果。
從赫克曼備擇模型的回歸結(jié)果來看，首先，在農(nóng)戶個體特征方面，學(xué)歷、年純收入對農(nóng)戶的肯定列表制度認(rèn)知產(chǎn)生顯著影響，平均生產(chǎn)支出對其認(rèn)知沒有顯著影響但卻對減少農(nóng)藥使用的行為決策有顯著影響且為正。學(xué)歷越高農(nóng)戶越可能減少農(nóng)藥使用的回歸結(jié)果也為張云華等[8]的研究所證實。其原因是學(xué)歷關(guān)系到信息的獲取、處理和應(yīng)用，學(xué)歷越高，其信息獲取意愿就越強烈，所了解的有關(guān)農(nóng)藥殘留檢測方面的信息就越多，進而加深對肯定列表制度的認(rèn)知并調(diào)整自身生產(chǎn)行為。
農(nóng)戶的收入水平是其經(jīng)濟狀況的重要反映，從回歸結(jié)果來看，其顯著的負(fù)向影響農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知。與此相對應(yīng)，生產(chǎn)支出對認(rèn)知程度沒有顯著影響但卻顯著影響其減少農(nóng)藥使用行為，這一點與李明川等[3]對成都地區(qū)的研究不同。造成這種差別的因素是兩個地區(qū)農(nóng)戶的生產(chǎn)導(dǎo)向不同。成都地區(qū)的農(nóng)戶生產(chǎn)的蔬菜有相當(dāng)一部分供自己消費，而安丘為出口產(chǎn)地，農(nóng)民種菜主要用于出口。
其次，從農(nóng)產(chǎn)品的銷售和流通方面來看，農(nóng)產(chǎn)品國內(nèi)銷售的比例、出口日本的比例、通過加工商流通和批發(fā)市場流通都顯著影響農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知概率。就顯著性水平來說，前兩者比后兩者更加顯著。由于日本實施該制度主要針對的是我國的農(nóng)產(chǎn)品，該制度提高了農(nóng)藥檢測標(biāo)準(zhǔn)，對國內(nèi)農(nóng)產(chǎn)品市場產(chǎn)生了巨大影響，引起了出口產(chǎn)地農(nóng)戶的重視。因此對該制度的認(rèn)知程度也就較深刻。但是，這會導(dǎo)致農(nóng)戶產(chǎn)生兩種行為決策。如果農(nóng)戶認(rèn)為能夠承擔(dān)該制度實施帶來的成本上升，其將按照該制度要求的標(biāo)準(zhǔn)進行農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)，嚴(yán)格控制農(nóng)藥使用。另外，如果農(nóng)戶無法承擔(dān)該制度實施所增加的生產(chǎn)成本，這就會導(dǎo)致農(nóng)戶將所產(chǎn)農(nóng)產(chǎn)品由出口轉(zhuǎn)為內(nèi)銷，從而做出不減少農(nóng)藥使用量的行為決策，這也是二者同時顯著的原因。
就流通方式來說，通過加工商流通和通過批發(fā)市場流通對農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知程度和減少農(nóng)藥使用量的行為決策都有顯著的正向影響。前者可能是由于農(nóng)產(chǎn)品加工商在將初級農(nóng)產(chǎn)品加工成成品以后，主要供應(yīng)日本等國外市場，如果農(nóng)戶對該制度的了解程度很低，這會直接導(dǎo)致農(nóng)產(chǎn)品不滿足加工商對其質(zhì)量的要求，最終減少農(nóng)戶收入。而后者是因為當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場對農(nóng)產(chǎn)品農(nóng)藥殘留量要求不是很嚴(yán)格，也就沒有必要了解該制度的實施情況。周潔紅[9]對浙江菜農(nóng)的研究中也提到這種農(nóng)戶與產(chǎn)業(yè)組織的聯(lián)系對農(nóng)藥使用的影響，但是該變量并不顯著。這種差別的可能原因是安丘市的蔬菜生產(chǎn)規(guī)?；a(chǎn)業(yè)化程度較高，農(nóng)戶與不同的加工商、合作組織等的聯(lián)系較為緊密。
再次，在農(nóng)戶對農(nóng)產(chǎn)品市場的評價方面，對國內(nèi)和國外農(nóng)產(chǎn)品市場的評價對農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知程度和減少農(nóng)藥使用比例的行為決策都有顯著的正向影響。這是由于農(nóng)戶對國外農(nóng)產(chǎn)品市場的評價越高（主要是日本農(nóng)產(chǎn)品市場），農(nóng)戶增加輸日農(nóng)產(chǎn)品銷售量的意愿就會越強烈，進而對該制度的關(guān)注程度就會越高，認(rèn)知程度就會越深，就會為了順利出口而保證農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量，最終做出減少農(nóng)藥使用的行為決策。
最后，從農(nóng)戶的認(rèn)知和接受程度來看，是否接受農(nóng)藥殘留檢測對農(nóng)戶對肯定列表制度的認(rèn)知程度和減少農(nóng)藥使用比例的行為決策均影響顯著。但是農(nóng)戶認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格程度對減少農(nóng)藥使用有顯著的負(fù)向影響，這表明農(nóng)戶對該制度產(chǎn)生了抵觸情緒，導(dǎo)致了逆向選擇行為，這一現(xiàn)象也為前文的描述性分析所證實。生產(chǎn)結(jié)構(gòu)中“是否種植蔬菜”在本文中顯著，農(nóng)戶的生產(chǎn)記錄狀況也顯著的影響農(nóng)戶農(nóng)藥使用行為，其原因可能是經(jīng)常作生產(chǎn)記錄的農(nóng)戶對自己農(nóng)作物農(nóng)藥使用的數(shù)量、頻率和面積等指標(biāo)都比較了解，與不作生產(chǎn)記錄的農(nóng)戶相比，更能方便、有效地控制農(nóng)藥使用量。
5 研究結(jié)論及政策啟示
本文以蔬菜出口產(chǎn)地為例，運用計量模型實證分析了農(nóng)戶在肯定列表制度的影響下減少農(nóng)藥使用行為的影響機制。分析結(jié)果表明，農(nóng)戶的學(xué)歷、年純收入、農(nóng)產(chǎn)品國內(nèi)銷售和出口日本比例、通過加工商和批發(fā)市場流通、對國內(nèi)國外農(nóng)產(chǎn)品市場的評價和是否接受農(nóng)藥殘留檢測對農(nóng)戶是否認(rèn)知肯定列表制度有顯著影響，農(nóng)戶的學(xué)歷、生產(chǎn)支出、對國內(nèi)國外農(nóng)產(chǎn)品市場的評價、認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格程度和是否做生產(chǎn)記錄對其減少農(nóng)藥使用有顯著影響。
在以上結(jié)論的基礎(chǔ)上，為減輕日本肯定列表制度對我國蔬菜出口造成的不利影響，保護產(chǎn)地菜農(nóng)的切身利益，促進當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變和保護農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境，本文提出以下四點建議。
第一，利用媒體、行業(yè)協(xié)會或者合作社的宣傳提高農(nóng)戶對肯定列表制度和農(nóng)藥使用知識的認(rèn)知。
第二，積極引導(dǎo)農(nóng)戶參加當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)業(yè)組織，加強與流通商、合作社等的合作與交流。
第三，通過多種途徑有針對性的開展農(nóng)藥殘留檢測，加強監(jiān)督執(zhí)法力度，有效減少農(nóng)戶的道德風(fēng)險和逆向選擇行為。
第四，政府應(yīng)逐步引導(dǎo)當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶提高認(rèn)識，自覺平衡農(nóng)藥對農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的正效用和對環(huán)境、自身健康的負(fù)效用，培養(yǎng)農(nóng)戶積極進行農(nóng)藥殘留檢測的習(xí)慣。同時，農(nóng)戶還要積極優(yōu)化種植結(jié)構(gòu)，在做好生產(chǎn)記錄的同時，加強過程控制和責(zé)任追溯體系建設(shè)。
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A Study on Farmers’ Cognitive of Food Safety Regulation and
Their Decisionmaking Behavior of Pesticide Use in the ExportOriented
Vegetable Production Area
WANG Zhigang LI Tengfei
(School of Agricultural Economics and Rural Development, Renmin University, Beijing 100872, China)
護考科目是基礎(chǔ)知識、相關(guān)專業(yè)知識、專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力。
報考條件：1、取得相應(yīng)專業(yè)中專學(xué)歷，受聘擔(dān)任護士職務(wù)滿5年；
2、取得相應(yīng)專業(yè)?？茖W(xué)歷，受聘擔(dān)任護士職務(wù)滿3年；
3、取得相應(yīng)專業(yè)本科學(xué)歷或碩士學(xué)位，從事本專業(yè)技術(shù)工作滿1年。
參加護考需要的資料有：1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試申報表；
2、本人有效身份證明及復(fù)印件；
3、畢業(yè)證書和學(xué)位證書原件；
4、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書；
【關(guān)鍵詞】 臨床護理；糾紛；對策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.294 文章編號：1004-7484（2013）-06-3107-01
隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)模式日益不適應(yīng)當(dāng)前的形勢，“以人為本、服務(wù)為先”成為新時期醫(yī)院管理的主潮流。護理服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，受到政府、醫(yī)院、患者三方面的廣泛關(guān)注。而據(jù)文獻(xiàn)報道，近年來因護患糾紛而導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償案件正以10%的年遞增率上升，這使得護理人員面臨著更大的挑戰(zhàn)，更大的職業(yè)壓力。分析造成護患糾紛的原因?qū)Ψ婪逗吞幚碜o患糾紛具有重要意義。
1 引發(fā)護患糾紛的常見因素調(diào)查
根據(jù)文獻(xiàn)報道，引起護患糾紛的常見因素可歸納為護理人員服務(wù)態(tài)度不好、護理操作不規(guī)范、護患溝通不充分、護理管理不規(guī)范等方面，為探討各類因素在不同情況下對護患糾紛發(fā)生率的影響，筆者自行設(shè)計了護患糾紛認(rèn)知調(diào)查表，對泰安市各級各類醫(yī)療機構(gòu)的住院患者進行了問卷調(diào)查，要求被調(diào)查人員從四類常見的易引發(fā)護患糾紛的因素中選出一個最主要的原因。共發(fā)出問卷500份，收回438份。按照醫(yī)院等級、患者年齡對收回的問卷進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果如附表所示。
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有34.5%的患者認(rèn)為護患溝通不充足是導(dǎo)致護患糾紛的首要因素，有24.7%的患者認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好是導(dǎo)致護患糾紛的首要因素，有22.8%的患者認(rèn)為護理操作不規(guī)范是導(dǎo)致護患糾紛的首要因素，分別列被調(diào)查因素的第一、二、三位。在不同年齡組，患者對各類因素的關(guān)注度有所不同，60歲以上患者對服務(wù)態(tài)度的關(guān)注度最高，30歲以下患者對護理操作規(guī)范的關(guān)注度最高，30歲-60歲患者對護患溝通的關(guān)注度最低，而對護理管理的關(guān)注度最高。在不同級別的醫(yī)院，患者對護患溝通的關(guān)注度都是第一位的，沒有明顯差別，但隨著醫(yī)院級別的升高，對護理人員服務(wù)態(tài)度的關(guān)注度越來越高，對護理操作和護理管理規(guī)范的關(guān)注度卻越來越低，見表1、表2。
2 結(jié)果分析
2.1 護患溝通障礙是引發(fā)護患糾紛的首要因素 從調(diào)查結(jié)果來看，有34.5%的患者認(rèn)為護患間缺乏了解和恰當(dāng)、足夠的信息溝通。護患關(guān)系是一對特殊的社會關(guān)系，患者入院后，進入一個陌生的環(huán)境，首先接觸的就是護士，迫切想知道有關(guān)用藥、治療、預(yù)后、住院期間自己的主管醫(yī)生、主管護士等與自身安全密切相關(guān)的信息，期望醫(yī)護人員多與之溝通交流。然而由于目前醫(yī)護人員和患者之間普遍缺乏足夠的溝通，無法解決信息不對稱性問題，無法縮小護患雙方對護理服務(wù)過程中一些處理措施和醫(yī)療花費的認(rèn)知度和認(rèn)同度的差異，因而最終導(dǎo)致一些不該發(fā)生的護患糾紛。
2.2 護士配備不足是導(dǎo)致護患糾紛的客觀原因 調(diào)查顯示，但隨著醫(yī)院級別的升高，患者對護理人員服務(wù)態(tài)度的關(guān)注度越來越高，這一現(xiàn)象在很大程度歸因于護士數(shù)量配備不足。按照衛(wèi)生部《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，病房實際床位數(shù)與護士數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)≥1：0.4。每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。而在調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)中，普遍存在重醫(yī)輕護的情況，且隨著醫(yī)院級別的升高，護士配備比例有降低趨勢，某三級醫(yī)院每名護士護理的病人數(shù)量達(dá)到12人以上。繁重的護理任務(wù)導(dǎo)致護理人員疲于應(yīng)付各種護理文書和機械的執(zhí)行醫(yī)囑，根本沒有時間和精力與患者進行溝通，甚至對病人的疑問和個性需求有反感和抵觸心理，從而導(dǎo)致服務(wù)中存在“生、冷、硬、頂”等現(xiàn)象，進而引發(fā)患者的不滿，引發(fā)護患糾紛。
2.3 護理人員專業(yè)素質(zhì)不高是引發(fā)護患糾紛的主觀原因 筆者發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院，因護理操作和護理管理規(guī)范引發(fā)的護患糾紛明顯高于三級醫(yī)院。進一步的調(diào)查顯示，隨著當(dāng)前新一輪醫(yī)改的推進，全民醫(yī)保政策不斷完善，逐級轉(zhuǎn)診的政策進一步擴大了基層醫(yī)療保健需求，使得基層醫(yī)院的住院病人數(shù)不斷攀升。但受制于人員編制和醫(yī)院管理體制的原因，基層醫(yī)護人員隊伍在短期內(nèi)難以有大的增加，這迫使基層醫(yī)療機構(gòu)大量聘任無編制的醫(yī)護人員以滿足日益增長的業(yè)務(wù)需求。其中，聘任制或臨時護士的數(shù)量尤為龐大，在某些縣級醫(yī)院，聘任制人員的數(shù)量甚至超過了在職人員，成為臨床護理的主力軍。但由于這些人員在上崗前沒有經(jīng)過系統(tǒng)的進修、培訓(xùn)，“以病人為中心”的服務(wù)理念、一線護理的經(jīng)驗均有不足，且由于是臨時工身份，對醫(yī)院缺乏認(rèn)同感，工作的責(zé)任意識和風(fēng)險意識不強，進而引發(fā)護理質(zhì)量和工作態(tài)度方面的問題，導(dǎo)致護患糾紛的發(fā)生。
3 對策建議
3.1 適應(yīng)患者需求，采取人性化的護理措施是預(yù)防護患糾紛的有效途徑。不同患者對護理服務(wù)側(cè)面的關(guān)注度有所不同。隨著患者年齡的增長，被人尊重的需求增加，從而對護理人員服務(wù)態(tài)度的關(guān)注度逐步增加，對護理技術(shù)的要求反而逐步越低。反映在臨床實踐上，就是老年病人對年輕護士在護理操作中出現(xiàn)一些小的失誤通?？梢岳斫?，但對某些不尊重行為卻非常敏感。這就要求護理人員應(yīng)根據(jù)自身所處的醫(yī)療環(huán)境及所面對的不同患者，有側(cè)重點的提高自己的能力，從而能夠在護理實踐中得到病人的尊重和信任，維持良好的護患關(guān)系。
【關(guān)鍵詞】 外采護士；壓力源；對策
1現(xiàn)狀與問題
血站采血護士常年工作在采供血工作的第一線，其工作性質(zhì)及特點決定了外采護士的工作壓力，護理工作是充滿高壓力的工作，護士所承受的壓力已經(jīng)成為一種職業(yè)性危險[1]。外采工作中的不確定性因素、外采護士的社會地位以及社會對她們提出的要求等因素，對護士身心造成諸多不容忽視的影響。
1.1外采工作中的不確定性因素：
青島市中心血站的采供血工作，主要依靠一個固定采血點及3輛流動采血車在街頭固定采血點、單位、大專院校等協(xié)助完成。外采工作中的不確定因素很多，如工作時間、工作量等。
1.1.1工作時間的不確定性
根據(jù)單位及大專院校自主時間而確定上班時間，如單位由于下夜班職工、早班獻(xiàn)血而提前上班，大專院校利用中午、下午沒課時而延遲下班。為充分利用夏秋季晝長夜短的特點，避開炎熱酷署，延長采血時間為晚上九點。
1.1.2工作量的不確定性
遇到血庫庫存量低于常規(guī)，在短時間內(nèi)必須組織大量獻(xiàn)血源獻(xiàn)血，導(dǎo)致工作量加大，外采護士超負(fù)荷工作。
1.1.3天氣氣候、交通的不確定性
外采工作的流動性和特殊性，決定了容易受到許多異常情況的影響如酷署嚴(yán)寒，臺風(fēng)、暴雨、濃霧、交通阻塞、意外、人身損害、易感染等。
1.1.4獻(xiàn)血反應(yīng)的不確定性
獻(xiàn)血者個體差異如心理緊張、空腹、暈針暈血導(dǎo)致獻(xiàn)血反應(yīng)速發(fā)性、遲發(fā)性、群發(fā)性的出現(xiàn)，出現(xiàn)獻(xiàn)血者意外傷害，導(dǎo)致外采護士心理負(fù)擔(dān)過重。
1.1.5工作環(huán)境的不確定性
由于受單位及大專院校區(qū)域的限制，體檢、檢驗及信息錄入等崗位多被安排在走廊、飯廳、圖書館、會議室等，由于場所溫度、濕度、光線、風(fēng)力等造成檢驗結(jié)果判斷錯誤，工作地點遠(yuǎn)程距離獻(xiàn)血車，導(dǎo)致對獻(xiàn)血者觀察不充分，易造成獻(xiàn)血者意外損傷。
1.2壓力源種類對外采護士身體的影響 ，見表1。
表1壓力源種類對外采護士身體的影響
1.3外采護士的目前狀態(tài)
1.3.1外采護士的身體狀況
在上述壓力源長期作用下，外采護士個體已沒有能量來抵御壓力源，最終導(dǎo)致個體免疫力下降。相繼出現(xiàn)焦慮、頭痛、情緒不穩(wěn)、頸、腰椎間盤突出、胃病、慢性腹瀉等癥狀。
1.3.2外采護士的職稱及目前學(xué)習(xí)情況
獻(xiàn)血服務(wù)科14名護士全是女性，年齡23~54周歲，平均年齡33.7歲,已婚11人，聘任主管護師3人，占全科護士的21.4%。全日制護理本科1人，占全科護士的7.1%，大專1人，占全科護士的7.1%，中專12人，占全科護士的85.7%。工作年限21年以上5人，目前在讀2人，占40%；工作年限11~20年2人，目前在讀2人，占100%；工作年限10年以下7人，目前在讀5人，占71.4%；全科14人，目前在讀10人，占全科護士的71.4%。特別是中專學(xué)歷護士大多為合同制護士，從事護理工作多年，大多為護理低級職稱，經(jīng)歷結(jié)婚、懷孕、生子，隨時有被單位解聘的可能?？苾?nèi)護士工作年限、聘任情況。目前第二學(xué)歷在讀情況統(tǒng)計如下，見表2。
2對策
2.1加強自身素質(zhì)培養(yǎng)
外采護士應(yīng)加強心理素質(zhì)和健康人格的培養(yǎng)，提高應(yīng)激環(huán)境中的心理承受能力。掌握自我心理調(diào)節(jié)技巧，樂觀地看待工作生活中的影響和干擾， 培養(yǎng)健康的性格和信念，增加集體榮譽感及人際交際能力。
2.2合理宣泄消極情緒
科主任要經(jīng)常與外采護士進行有效的交流，傾聽護士的心理感受和工作中的壓力，針對性地進行心理疏導(dǎo)，要善于發(fā)現(xiàn)和解決外采護士個人情緒的變化，協(xié)助分析原因并盡快解決。
2.3重視外采護士的培養(yǎng)
血站定期對外采護士進行專業(yè)知識培訓(xùn)和課題討論，創(chuàng)造外采護士接受繼續(xù)教育的機會，以滿足個人的求知欲和適應(yīng)工作的需求。經(jīng)常對外采護士進行的業(yè)務(wù)技術(shù)操作訓(xùn)練及考核，如靜脈穿刺技術(shù)、獻(xiàn)血反應(yīng)的觀察及處理等，使每位護士能夠得心應(yīng)手。
2.4調(diào)動外采護士工作積極性
科主任要不斷更新護理理念，不斷探索和完善護理管理的措施和方法，綜合利用各種激勵資源，如改善工作條件、鼓勵個人發(fā)展、適當(dāng)提高待遇等。
2.5合理安排護理工作人員
科主任采取科學(xué)的排班方式，根據(jù)工作量及時調(diào)整護理人員工作，實行彈性排班及聽班制。工作繁忙如單位及大專院院校集中采血、周未和節(jié)假日獻(xiàn)血者較多時，臨時安排外采護士加班，平時可適當(dāng)縮減人員，調(diào)整安排休息，調(diào)節(jié)神經(jīng)的弛張度，以保證外采護士足夠的休息和睡眠。
2.6營造融洽的工作環(huán)境及良好人際關(guān)系
科主任應(yīng)充分地相信、理解外采護士，一視同仁，在有關(guān)切身利益關(guān)系問題上公平合理，關(guān)心外采護士的生活及其健康和婚姻，做護士的知心朋友[5]。及時與血站領(lǐng)導(dǎo)積極溝通，采取措施盡可能創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，如休息區(qū)增加微波爐加熱職工飯菜，高溫時贈送降署飲品等，在工作安排特別是夜班排班時要充分考慮護士的人身安全問題。
2.7注重護理職業(yè)防護
上崗前外采護士必須進行醫(yī)院感染、職業(yè)防護、安全工作技術(shù)和方法的崗前專門培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗。為外采護士配備必需的防護用具，采取措施盡量減少職業(yè)危害，如紫外線對眼的損害、消毒劑的普遍應(yīng)用對護士手、眼等的危害、針刺傷等。使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的防漏、耐刺、密封的環(huán)保型銳器收集箱；醫(yī)療垃圾嚴(yán)格分類管理，減少流通污染環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
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[3]王翠麗. 護士職業(yè)倦怠相關(guān)因素及心理干預(yù)研究進展.中國實用護理雜志,2005,21（4）:47-48.
中圖分類號：R47
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。為了配合和適應(yīng)新的《醫(yī)療事故處理條例》，充分調(diào)動和發(fā)揮各級護理人員的積極性和崗位競爭意識，全面提高護理質(zhì)量，2004年4月，我院30個臨床科室實行了責(zé)任護士公開競爭上崗，經(jīng)過3年的實踐及各方面反饋，責(zé)任護士在護理工作中起了一定的積極作用。
1背景
整體護理是以人的健康為中心，以護理程序為核心運用科學(xué)護理方法為病人解決各種身心問題的一種護理管理模式[1]。責(zé)任護士素質(zhì)的高低直接影響到整體護理的效果。我院自1997年開展整體護理以來，雖然取得了很大的成效，但一度出現(xiàn)了停滯不前的現(xiàn)象，究其原因在合理使用護理人員，特別是責(zé)任護士的選用上存在觀念上的偏差。由于護理人員中產(chǎn)假多，哺乳期人員多，年齡偏大，如有不能勝任夜班的責(zé)任護士，則由護士長指定這些人來擔(dān)任，由于老護士知識結(jié)構(gòu)的滯后和家庭牽制，在一定程度上影響了護理質(zhì)量。因此院黨委研究決定實行責(zé)任護士公開競爭上崗的決定。
2實施辦法
2.1制定競爭條件和責(zé)任護士的職責(zé)、權(quán)利和利益：競爭條件：中專以上學(xué)歷，取得護士執(zhí)業(yè)資格且從事護理專業(yè)工作5年以上，要求具有較強的工作能力，全面的專業(yè)知識，較好的個人素質(zhì)能力以及一定的管理知識等。
2.2公開競聘：醫(yī)院堅持德才兼?zhèn)?、公平、公正、高效、擇?yōu)原則。凡是符合條件的護士不論年齡大小均可參加報名。責(zé)任護士是通過自愿報名、民主評議、公開演講、書面考試、操作考試與答辯、領(lǐng)導(dǎo)審查、公示、聘任這一競聘程序而產(chǎn)生。因此責(zé)任護士不但具有文化基礎(chǔ)知識、護理專業(yè)知識，而且是綜合素質(zhì)較高、責(zé)任心強的護理骨干，所以能起到骨干先鋒帶頭作用。
3討論
3．1責(zé)任護士競聘上崗加快了全體護理人員的觀念轉(zhuǎn)變，也充分體現(xiàn)了護士的價值，調(diào)動了護士的積極性及工作熱情，同時也增加了她們的使命和緊迫感，責(zé)任護士緊緊圍繞以病人為中心開展工作，指導(dǎo)和參與病人的搶救，指導(dǎo)下一級護士正確觀察病情，責(zé)任護士在病房起著舉足輕重的作用。責(zé)任護士競爭上崗為優(yōu)秀人才的脫穎而出創(chuàng)造了良好的條件，也為護理人員提供了展示自己素質(zhì)及能力的舞臺。
3．2保證了護理質(zhì)量的不斷提高：責(zé)任護士每天巡視病房4次，利用查房時間進行觀察病情，在病房責(zé)任護士根據(jù)不同個體、文化、生活方式、疾病的程度進行個別指導(dǎo)，讓病人了解疾病的每個治療階段、措施，使病人配合治療并保持最佳狀態(tài)，提高治療效果，縮短了住院時間。責(zé)任護士除做好本職工作以外，積極有效地調(diào)動組內(nèi)每個護士參與質(zhì)量管理的積極性，實行自我控制，自我改進，規(guī)范了日結(jié)日清制，強化了全員的質(zhì)量意識，保證了護理質(zhì)量的不斷提高。
關(guān)鍵詞：護理資源現(xiàn)狀;優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)
【中圖分類號】R197.323【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)02-0203-01
少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院護理資源不足，一直是困擾醫(yī)院的一個難題，特別是近年來隨著整體護理的開展和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實施，患者急劇增加與護理資源不足的矛盾日益突出，患者對護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、技術(shù)水平 、服務(wù)能力的要求不斷提高。我們護理隊伍面臨新的問題和挑戰(zhàn)，這就要求我們護理管理者在新的形勢下探索出一條適合我們少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的新路。以我院為例，80年代設(shè)床位150張，全院工作人員197人，平均1名多工作人員一張病床。
二十多年過去了，隨著病人的不斷增加，去年給增加了287張病床，全院在編人員230人，每張床平均不足一名工作人員。為了滿足實際工作的需要和病人的需求，醫(yī)院自己不得不花錢聘任護士。在醫(yī)院發(fā)展財政資金投入嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院就以少聘護士以減少成本的支出。護士待遇不高，超負(fù)荷工作是許多護士改行或不愿從事護理工作的主要原因。隨著衛(wèi)生改革的不斷深入和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，院決策層雖然認(rèn)識到護理工作的重要性，但在編制不多的情況下，給醫(yī)生的多，給護士的少。這就造成了護理隊伍的不穩(wěn)定，選拔培訓(xùn)?？谱o士困難，護理人才梯隊無法形成。護理工作安全無法保障。造成培養(yǎng)、流失、在培養(yǎng)在流失。以我院為例2008年招聘護士50名，2010年因為無法解決編制，致使20多名護士考入其他縣或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?，F(xiàn)在隨著醫(yī)保、農(nóng)合的開展，住院難的問題已經(jīng)擺在了我們面前。我院現(xiàn)在已經(jīng)住院300多人以上，許多病人因為無床在等待或轉(zhuǎn)院，即增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又使病人不滿意。護士隨著病人的增加也在增加，但多是剛畢業(yè)沒證或工作1年、2年的年輕護士，既要從基礎(chǔ)培訓(xùn)，又要從規(guī)范抓起。因為缺乏臨床經(jīng)驗，因此護理安全隱患急劇增加。護士長在護理管理上很累。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)雖然在做，但質(zhì)量不高。衛(wèi)生屬于民生工程雖然政府很重視，但涉及到編制、困難重重。我們少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院的護士還要參與維穩(wěn)工作，經(jīng)常要進行開包檢查和出入人員的登記工作，縣級醫(yī)院的護士待遇低，獎金少，因此，能力強培養(yǎng)好的護士辭去工作到上級醫(yī)院應(yīng)聘。破解少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院護理資源不足，是開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保證護理安全是縣級醫(yī)院健康發(fā)展的基礎(chǔ)。也使患者滿意，方便百姓就醫(yī)，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證社會和諧穩(wěn)定的一個方面。
1護理資源現(xiàn)狀分析及存在問題
1.1護理資源現(xiàn)狀分析
（1）護理資源數(shù)量不足，留不住培養(yǎng)成熟，已經(jīng)能獨立工作的優(yōu)秀的護士。分析其原因，無編制，獎金福利待遇低是主要原因。有些聘用2至3年的護士因為編制解決不了，醫(yī)院把有限的編制投入給醫(yī)生得多，護理的少，失去希望而辭去工作。護理資源數(shù)量的嚴(yán)重不足，直接影響到醫(yī)院各臨床科室的服務(wù)質(zhì)量和護理安全影響到臨床分科及學(xué)科建設(shè)我院因為護理資源數(shù)量數(shù)量不足致使外科、泌尿外科、五官科共用一個護理單元。造成護理人員工作量大，科室發(fā)展受到限制。(為了護理安全只有安排三個科室病室在同一層樓)
（2）護理資源質(zhì)量不高:少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)院受環(huán)境及自治政策的影響，民族護士占65%以上，護理基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識薄弱。以新疆為例，去年注冊護士分?jǐn)?shù)線為30分以上，就可以取得護士資格證。而內(nèi)地分?jǐn)?shù)線為70分，才能取得護士資格證。這就決定了新疆護理人員整體隊伍、特別是縣以下醫(yī)院護理隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，服務(wù)能力不強的原因。
（3）非臨床護理人員流失、轉(zhuǎn)崗現(xiàn)象普遍:由于人才短缺，為了解決院感辦、行政辦、質(zhì)控科、藥房、心電圖室、超室、等科室人員缺乏的現(xiàn)狀，醫(yī)院不得不從業(yè)務(wù)好，能力強的臨床一線護士中選拔配備到非臨床科室工作。致使臨床一線護士流失、轉(zhuǎn)崗嚴(yán)重。近年來，我院轉(zhuǎn)崗、流失十幾人，造成占護理編其實從事非臨床護理工作。
1.2存在問題
（1）社會、政府包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對護理工作重視不夠:首先社會對護理人員不夠尊重，認(rèn)為護理工作社會地位低，收入不高，工作辛苦。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為護士隨便聘任一個都能干，會打針、發(fā)藥就行。政府部門認(rèn)為醫(yī)院就是要有好醫(yī)生。重醫(yī)療輕服務(wù)仍很普遍。
（2）護理在縣級以下醫(yī)院“萬金油現(xiàn)象普遍?！庇捎谌比?，醫(yī)院各項活動，各個崗位，只要沒人，就從護理隊伍抽。這種現(xiàn)象非常普遍。
（3）護士職業(yè)認(rèn)同感、自豪感缺失。由于受社會偏見、待遇低，發(fā)展前途的影響，護士特別使年輕的護士在開展基礎(chǔ)護理給病人洗腳、擦浴過程中，有些病人語言的歧視造成對護理專業(yè)的厭惡，心理的不認(rèn)同，缺乏自豪感，產(chǎn)生失落、自卑等心理反應(yīng)。以上諸多因素是影響護理事業(yè)發(fā)展的最重要原因。
2少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)探索
2.1充實護理隊伍，為護理事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好的外部與內(nèi)部環(huán)境，是時展的需要:衛(wèi)生改革的要求和切入點就是開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和重點學(xué)科建設(shè)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是最早開始衛(wèi)生改革的一部分。提出了很多與國際護理接軌，創(chuàng)建和諧護患關(guān)系，保證病人安全，樹立醫(yī)院服務(wù)品牌的重要舉措。就如美國優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的定義所說，在病人和家人的眼中優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)意指成功的治療。獲得良好的照顧。反思我們的外部環(huán)境，社會對護理人員的偏見，護理技術(shù)勞動的低價值（護理級別收費1-2元）。護士待遇低，獎金收入比醫(yī)生更低，政府給護士的尊重榮譽不夠。職業(yè)發(fā)展前途暗淡，多高的職稱都干同一種活。等等現(xiàn)狀必須改變。衛(wèi)生部應(yīng)為全國醫(yī)護人員，特別是護理人員創(chuàng)造一個“尊重護士、愛護護士”的大環(huán)境。是護士能在自己的事業(yè)上有所希望和期盼，產(chǎn)生榮譽感。在內(nèi)部環(huán)境上院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)改變重醫(yī)輕護的舊思維，把充實護理隊伍，改革薪酬分配，提高服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品牌做為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)去落實。切實為護理人員創(chuàng)造一個安心工作，不斷進取、滿意、舒心有力于事業(yè)發(fā)展的內(nèi)部環(huán)境。這是時展的需要，更是衛(wèi)生改革及廣大人民群眾的需要。特別是少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院，充實護理隊伍更是當(dāng)前急待解決的問題，是搞好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)推進重點學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)和前提。
2.2提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及技術(shù)操作能力，是搞好優(yōu)質(zhì)護理的關(guān)鍵。護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、技術(shù)操作能力，是患者減少痛苦，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時觀察用藥反應(yīng)及療效，進行相關(guān)疾病健康教育的關(guān)鍵。針對1-3年的新護士進行“三基三嚴(yán)”理論及護理操作培訓(xùn)。在工作中嚴(yán)格規(guī)范的操作要求，每月的護士理論考試、考核及護理查房講課，都是提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及技術(shù)能力的有力措施。近年來，我院面對護理人員理論水平低，技術(shù)操作水平差，有些民族護士漢語口語水平和漢語書寫水平差的現(xiàn)狀，采取單獨帶教、集中培訓(xùn)，嚴(yán)格考試考核。取得了了良好的效果。基本上做到了臨床一線護士能獨立面對病人，進行健康宣教。能獨立書寫護理文書及交班報告。使病人滿意率達(dá)到90%以上。因此提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及技術(shù)操作能力是搞好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，使病人滿意的關(guān)鍵。
一、“五制”改革的主要做法
(一)院長競聘制。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長公開競聘中,各縣(市)均成立以分管領(lǐng)導(dǎo)為組長、相關(guān)部門為成員的衛(wèi)生院院長公開競聘領(lǐng)導(dǎo)小組,并下設(shè)辦公室、評審組、宣傳組、命題組、監(jiān)督組,全面負(fù)責(zé)競聘工作。整個競聘過程包括公告、報名、資格審查、筆試、治院策略演講、綜合考評、公示等7個環(huán)節(jié)。每一個環(huán)節(jié)都按嚴(yán)密的程序,由紀(jì)委、組織、人事等部門組成的監(jiān)督組全程監(jiān)督,宣傳、廣電等部門組成的宣傳組在縣有線電視臺、有線廣播適時報道,接受社會監(jiān)督。同時,原任院長在競聘前一律免去職務(wù),真正體現(xiàn)了人才選拔的公開、公正、公平、透明。對競聘上崗的院長管理上,實行任期目標(biāo)管理,縣衛(wèi)生局與競聘上崗的院長簽訂3年的聘用合同(包括6個月的試用期)。試用期滿考核不合格、年度考核不合格或任期滿后,對其院長崗位重新進行公開競聘,實現(xiàn)了崗位、責(zé)任、目標(biāo)、管理的統(tǒng)一。
(二)崗位責(zé)任制。按照衛(wèi)生資源“合理配置、科學(xué)調(diào)配、因事設(shè)崗、依崗定責(zé)”的原則,首先對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能、業(yè)務(wù)范圍,進行科學(xué)設(shè)崗,即中心衛(wèi)生院設(shè)崗8—10人,職工10—15人;一般衛(wèi)生院設(shè)崗5—8人,職工8—12人。其次按照每個崗位的工作實際,確定崗位職責(zé)和工作目標(biāo),制定崗位目標(biāo)責(zé)任書,全面實行崗位目標(biāo)責(zé)任制管理,避免人浮于事的現(xiàn)象,實現(xiàn)了人員有崗位、崗位有目標(biāo)、考核有依據(jù)。
(三)全員聘用制。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工全員聘用制實施方案,堅持公開、公平、公正、協(xié)商一致的原則,競爭上崗,雙向選擇。由職工個人提出申請,通過政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能考評、衛(wèi)生院職工測評,由院長擇優(yōu)聘用,被聘用人員由院長發(fā)給聘書,聘期3年。未聘用的人員按待崗對待,待崗期限為半年,半年內(nèi)待崗人員不參與醫(yī)院內(nèi)部分配,待崗期滿仍未被聘用,按離崗處理。
(四)績效工資制。衛(wèi)生院內(nèi)部分配堅持按勞分配和生產(chǎn)要素參與分配的原則,以職工出勤、下鄉(xiāng)、技能、承擔(dān)工作量、接診人次為依據(jù),推行“固定+浮動”的管理辦法,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長聘用合同》,對年度考核合格的院長其工資按現(xiàn)行的工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,并享受衛(wèi)生院年終結(jié)余的20%作為獎勵待遇;對考核不合格,完不成目標(biāo)任務(wù)的,按照聘用合同,免去衛(wèi)生院院長職務(wù),其院長崗位面向本縣衛(wèi)生系統(tǒng)公開競聘。對衛(wèi)生院職工按照簽訂的《崗位目標(biāo)管理責(zé)任書》實行量化管理,每月進行一次考核,作為職工年度考核結(jié)果,以此為依據(jù),將職工全部工資的30%作為績效工資進行合理分配,使職工收入與技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作實績和勞動貢獻(xiàn)掛鉤,拉開了分配檔次。
(五)資格準(zhǔn)入制。自實施“五制”改革后,嚴(yán)禁非衛(wèi)生技術(shù)人員進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。在職未取得執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員,不得安排聘任到醫(yī)護崗位,不得直接參與醫(yī)護工作,限期三年內(nèi)通過全國醫(yī)師執(zhí)業(yè)或護士資格考試,取得資格證。新參加工作的大中專畢業(yè)生,限期三年內(nèi)通過全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士資格考試,三年內(nèi)不得直接從事醫(yī)護工作。三年內(nèi)取不到職業(yè)資格證的醫(yī)護人員暫不聘任,按照待崗對待,不享受醫(yī)院內(nèi)部分配。
二、“五制”改革的成效
一是管理水平有了提升,業(yè)務(wù)范圍不斷拓展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理自下放到院長,工作主動性得到提高,自主創(chuàng)新意識明顯增強。在強化內(nèi)部管理的同時,想方設(shè)法開展新業(yè)務(wù),拓展業(yè)務(wù)范圍,同時積極開展人員培訓(xùn)和進修,使一些閑置設(shè)備全部投入使用,并發(fā)揮效益。
二是職工工作積極性提高,發(fā)展動力增強。改革前大部分衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入低,對職工發(fā)放差額工資,自身運轉(zhuǎn)困難。實行了差額與工資績效掛鉤后,“干與不干不一樣,干多干少不一樣”的思想已深入人心,職工的積極性明顯提高,敬業(yè)精神顯著增強。改革較成功的康樂縣八松衛(wèi)生院,職工差額工資最高的達(dá)900多元,最低的只有
200多元,加上固定工資,月工資最高可達(dá)1800元,充分體現(xiàn)了多勞多得。
