發(fā)布時間：2022-04-21 11:57:00
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學(xué)生操作課培訓(xùn)總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
［關(guān)鍵詞］診斷學(xué)；呼吸內(nèi)科；臨床示教
在診斷學(xué)的教學(xué)過程中，由于診斷學(xué)理論課枯燥抽象，往往不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而診斷學(xué)的臨床示教見習(xí)課是理論課的重要補充，使學(xué)生認(rèn)識到理論課枯燥的知識點在臨床見習(xí)過程中可以得到驗證。因此診斷學(xué)臨床見習(xí)過程中需要激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性，讓學(xué)生認(rèn)識到診斷學(xué)的重要性?，F(xiàn)就近年來作者在診斷學(xué)呼吸內(nèi)科臨床示教見習(xí)課中的體會總結(jié)如下。
1教師在臨床示教見習(xí)課中的充分準(zhǔn)備
充分的課前準(zhǔn)備是臨床見習(xí)課教學(xué)質(zhì)量的保證。首先教師應(yīng)具備帶教的資質(zhì)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查，課前要做好示教內(nèi)容的準(zhǔn)備，明確教學(xué)大綱的難點、重點，而且能熟練掌握每種正常呼吸音及異常呼吸音的聽診部位及聽診的特點。由于肺部聽診、叩診是重點，示教課雖有電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)模擬呼吸音、多媒體軟件模擬呼吸音，但仍與真實情況有差異，如在病人聽診上出現(xiàn)類似的呼吸音時，部分醫(yī)學(xué)生短時間內(nèi)無法直觀、形象地理解掌握，因此這就需要教師在臨床示教時加以強化。另外，由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者及家屬對年輕的醫(yī)學(xué)生信任程度低，擔(dān)心在示教的過程中易導(dǎo)致病情加重而拒絕示教，因此應(yīng)與患者及家屬做好充分的溝通，提前聯(lián)系準(zhǔn)備臨床示教病例，示教前病例準(zhǔn)備的充分與否直接影響教學(xué)的效果。由于臨床見習(xí)與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)最大的差異在于是真實患者的典型體征，學(xué)生在對病人直接的體格檢查中獲得第一手的、準(zhǔn)確的資料，因此盡可能多準(zhǔn)備不同體征、癥狀的病例，如教學(xué)需要，還應(yīng)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人。經(jīng)過訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以模擬不同的主訴病例，提供恒定一致的病史資料，可以訓(xùn)練學(xué)生的問診技巧［2］。在教學(xué)過程中，應(yīng)在多組教學(xué)間相互請教，交流經(jīng)驗，組間的典型病例可以相互分享學(xué)習(xí)，而且不同教師的教學(xué)風(fēng)格和課堂藝術(shù)，有助于提高教師自身的教學(xué)水平。
2對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育及醫(yī)患關(guān)系處理技能的培訓(xùn)
醫(yī)德教育鑄造醫(yī)學(xué)生的靈魂和品質(zhì)，醫(yī)德教育貫穿整個醫(yī)學(xué)教育的過程?，F(xiàn)今的醫(yī)療服務(wù)已日趨多元化，樹立良好的醫(yī)德風(fēng)尚對促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量起著重要的作用。診斷學(xué)的臨床示教見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步，因此在進(jìn)入見習(xí)階段前要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以加強學(xué)生的組織紀(jì)律及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德意識，樹立醫(yī)生的觀念和形象；正確處理醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系，注意相互協(xié)作，相互溝通［3］。在此培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，帶教教師尤其要重視加強訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與病人的交流能力，教會學(xué)生掌握“診斷問診的藝術(shù)”。由于大多醫(yī)學(xué)生首次接觸患者時，如患者欠配合，容易激起學(xué)生害羞、惶恐、自卑的心理，經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練或使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，逐步掌握介紹自己，學(xué)會使用過渡性語言，有助于醫(yī)學(xué)生獲取患者的病史資料。同時在培訓(xùn)過程中要熟悉體格檢查，注意患者的保暖，盡量減輕患者不適的感覺，言辭中透露關(guān)心與尊重。
3加強培訓(xùn)問診的技巧
問診是臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能，可為查體、診斷性的輔助檢查及診斷提供依據(jù)。問診要求內(nèi)容準(zhǔn)確、可靠、完整，以避免漏診及誤診。但由于醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的復(fù)雜性和多樣性，醫(yī)學(xué)生向病人詢問病情時應(yīng)使用通俗易懂的語言進(jìn)行解釋，或用身邊熟悉的事物打比方，使病人更易理解并提供相應(yīng)準(zhǔn)確的病史資料。問診是帶教的重點，診斷學(xué)見習(xí)前要告知學(xué)生課前要重點掌握呼吸內(nèi)科的癥狀學(xué)及體征，如呼吸系統(tǒng)的主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。呼吸內(nèi)科臨床詢問病史時，要求學(xué)生對上述幾種癥狀進(jìn)行詳細(xì)詢問，包括癥狀出現(xiàn)的時間、性質(zhì)、緩解或加重的因素，并圍繞病人重點訴說的癥狀，再詳細(xì)詢問病人有無其他部位或全身伴隨癥狀。在醫(yī)學(xué)生問診帶教中，帶教教師要始終在場，以便及時指出問診的不足。由于呼吸內(nèi)科中基礎(chǔ)疾病多，老年患者的病程長、癥狀多，有反復(fù)就醫(yī)住院的病史，醫(yī)學(xué)生在對這類患者進(jìn)行病史采集時常偏移主題，帶教教師應(yīng)及時正確地引導(dǎo)學(xué)生回到詢問的主題，并鼓勵學(xué)生使用病人容易理解的方式來詢問病史，比如說胸痛的性質(zhì)，是否像“針刺樣或像石頭壓住一樣”，咳痰的量或咯血的量，盡量尋找患者身邊的容器進(jìn)行容積比對，使患者更容易理解并給出相對準(zhǔn)確的病史。
4強化醫(yī)學(xué)生體格檢查的技能培訓(xùn)
體格檢查是診斷學(xué)需要重點掌握的部分。呼吸內(nèi)科的常見病通過詳細(xì)的詢問病史再結(jié)合體格檢查即可做出快速的初步診斷，從而指導(dǎo)下一步診療方案的確立。診斷學(xué)見習(xí)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生的動手能力，增加對理論知識的認(rèn)識，熟練掌握體格檢查的順序和方法，辨別正常和異常的體征。在理論課后、臨床見習(xí)前，要求學(xué)生掌握正常體征的檢查及判別，反復(fù)多次觀看體格檢查視頻，務(wù)必做到手法正確、操作規(guī)范、不遺漏檢查內(nèi)容。我院臨床技能培訓(xùn)中心設(shè)有臨床技能模擬訓(xùn)練室，心、肺、腹觸聽模型系統(tǒng)，大小與真人接近，解剖定位清楚，各聽診區(qū)標(biāo)識準(zhǔn)確，學(xué)生可以在模擬系統(tǒng)上反復(fù)練習(xí)，如胸部的觸診、叩診及辨別每種正常呼吸音與異常呼吸音的部位及性質(zhì)，只有熟練掌握操作技能，在接觸病人時才能更沉著冷靜。電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人教學(xué)雖能緩解臨床教學(xué)壓力，但部分學(xué)生使用仿真模型后對接觸臨床病人有抵觸情緒，因此醫(yī)學(xué)生通過對病人的查體，把握各種異常體征會更形象、更具體，這是模擬教學(xué)所無法替代的［4］。除模擬系統(tǒng)教學(xué)外，還采用教師示教和學(xué)生自己查體相結(jié)合法。即在見習(xí)時，教師示范查體，學(xué)生分組練習(xí)，同時教師全程指導(dǎo)，及時糾正學(xué)生不規(guī)范的手法。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在病房見習(xí)對病人進(jìn)行體格檢查時注意對患者的關(guān)心和尊重，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)肺部查體時要強調(diào)兩側(cè)對稱比較，尤其慢性阻塞性肺疾病合并氣胸患者，雙肺均可聞及哮鳴音，如未進(jìn)行詳細(xì)的雙側(cè)呼吸音聽診對比，極可能疏忽氣胸的存在。而且詳細(xì)的體格檢查可以為及時的輔助檢查和治療爭取時間。查體后要求學(xué)生依次按“視、觸、叩、聽”列出體征，教師點評補充糾正，指出學(xué)生疏忽或遺漏的體征，如患者允許可以讓學(xué)生再次重新檢查，并分析遺漏的原因。嚴(yán)格的訓(xùn)練可以為今后臨床實習(xí)打下良好的技能基礎(chǔ)。
5診斷學(xué)示教見習(xí)中引入PBL教學(xué)法教學(xué)
由于診斷見習(xí)課時間有限，運用PBL教學(xué)方式可調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，指導(dǎo)學(xué)生通過自學(xué)和小組討論來解決問題，提高學(xué)生的臨床思維能力［5，6］。PBL教學(xué)方法即要求學(xué)生帶著問題去進(jìn)行病史采集及體格檢查，使臨床思維貫穿其中。通過詢問病史和詳細(xì)的體格檢查獲得病人的資料，并進(jìn)行整合分析及推理，找出可能的病因。比如患者主訴“胸痛”，應(yīng)考慮發(fā)生胸痛的緩急、誘因、部位，伴隨癥狀，常見于哪些疾病，與活動是否相關(guān)，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)觸覺語顫減弱、叩診濁音、呼吸音明顯減弱，考慮是什么原因引起等。在學(xué)生收集病歷資料后并要求其查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，提出可能的診斷，提出所有可能引起胸痛的疾病及相關(guān)疾病的鑒別診斷要點，并進(jìn)行小組討論。在進(jìn)行小組討論過程中，每位學(xué)生都應(yīng)就搜集的資料說出自己的見解，帶教老師對討論進(jìn)行歸納，引導(dǎo)學(xué)生向更深層次的方向進(jìn)行，鼓勵啟發(fā)為主，以保證整個討論達(dá)到預(yù)期的效果。見習(xí)課前應(yīng)提出教學(xué)目標(biāo)及考核目標(biāo)［7］，學(xué)習(xí)任務(wù)清晰化可提高教學(xué)的效果。見習(xí)課結(jié)束要進(jìn)行考核及點評，強化學(xué)生的診斷思維。
6小結(jié)
完成一個模塊的教學(xué)任務(wù)后，然后進(jìn)行下一個模塊觸診的講解、實習(xí)和總結(jié)，通過將教學(xué)內(nèi)容分時段、分模塊講解有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率。④最后，老師將上述2個模塊整合起來，對重點的內(nèi)容進(jìn)行強調(diào)，進(jìn)一步加深學(xué)生對本堂課教授內(nèi)容的記憶。CBL教學(xué)法的應(yīng)用八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷學(xué)教學(xué)的主要目是提升學(xué)生的臨床思維和臨床動手能力，因此，在教學(xué)實踐中我們也采用了以病例為中心的教學(xué)方法即CBL(Case-basedLearning，CBL)教學(xué)法。該教學(xué)方法是以學(xué)生為主體，以病例為基礎(chǔ)，通過啟發(fā)式教育，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法。①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的，選擇典型的病例；②制定教學(xué)方案，準(zhǔn)備提問的問題；③組織實施：如：在講解"腹部異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別"的內(nèi)容時，將八年制醫(yī)學(xué)生6-8人分為一組，以小組為單位在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行見習(xí)。帶教老師為學(xué)生提供一個典型的"典型肝硬化腹水"的病例，通過提問的方式讓學(xué)生來當(dāng)見習(xí)醫(yī)生，對該病例進(jìn)行診斷。運用SimMan/ECS高級綜合模擬人，在老師的指導(dǎo)下，由學(xué)生對模擬病人進(jìn)行腹部檢查，經(jīng)過視、聽、叩、觸診斷后，歸納總結(jié)腹部檢查結(jié)果，分析腹水出現(xiàn)的原因，并提出對該病人還需要做哪些相應(yīng)的檢查進(jìn)一步確診。帶教老師全程指導(dǎo)，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，最后，進(jìn)行總結(jié)對學(xué)生回答不完全的問題進(jìn)行補充和完善。
我們根據(jù)八年制醫(yī)學(xué)生的特點，采用漸進(jìn)式培養(yǎng)的模式。①將八年制醫(yī)學(xué)生分為4-5人一組，以小組為單位利用周末的時間在臨床帶教老師的帶領(lǐng)下參與查房，使學(xué)生對病人的臨床表征有一定的感性認(rèn)識；②老師根據(jù)當(dāng)天所檢查的病人提出一些問題，讓學(xué)生參與討論，使學(xué)生初步學(xué)會簡單實例分析的思路；③讓八年制醫(yī)學(xué)生參與科室每周定期的臨床病例討論，鼓勵他們進(jìn)行發(fā)言，促使學(xué)生將學(xué)到的知識靈活運用到實際病例的診斷中，通過參與臨床疑難病例的討論，進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床思維能力，使學(xué)生的臨床思維能力在實踐中一步一步得到提高。我們采用了分時段講解式授課、CBL教學(xué)以及臨床實踐等多元化的教學(xué)手段對八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷學(xué)見習(xí)課教學(xué)模式進(jìn)行探索，結(jié)果學(xué)生的反饋很好，取得了很好的教學(xué)效果，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣增加了，臨床思維能力和動手能力得到了明顯的提高。
進(jìn)入21世紀(jì)以來，人才是各個行業(yè)競爭的關(guān)鍵，對于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是醫(yī)療體制改革所強調(diào)的重點之一。為進(jìn)一步與國際醫(yī)學(xué)教育接軌，近年來國內(nèi)部分一流的醫(yī)學(xué)院校開始試辦八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)[3]。八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)所培養(yǎng)的是適合時展的具有良好綜合素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高層次人才，目前，中國八年制醫(yī)學(xué)教育與美國等先進(jìn)國家的醫(yī)學(xué)教育尚有一些差距[5-8]。八年制醫(yī)學(xué)教育的目的在于對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)的"填鴨式"的教學(xué)方法往往忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用，不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，已不能適應(yīng)足八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，因此，有必要對八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式進(jìn)行改革和探索[1-3,9]。目前，國內(nèi)各大高校相繼在探索適合八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式，并取得了一些效果，如：吳等[9,10]在八年制兒科見習(xí)教學(xué)階段，通過組織學(xué)生病例討論、開設(shè)專題講座、采取責(zé)任導(dǎo)師制等各種舉措，可培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維、調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，取得良好教學(xué)效果。張等[11-13]從重視教學(xué)準(zhǔn)備人手，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容采用多種教學(xué)方法進(jìn)行內(nèi)科學(xué)教學(xué)，重視三基訓(xùn)練和臨床思維的培養(yǎng)、灌輸循證醫(yī)學(xué)觀念、培養(yǎng)科研意識，使學(xué)生全面提高，取得較好效果。鄧等[14]在產(chǎn)科見習(xí)中采用SP問診和PBL病例分析教學(xué)，使八年制醫(yī)學(xué)生病史采集能力和診療能力得到了明顯的提升。栗等[15]采用多元化教學(xué)模式，如：合作教學(xué)法、分站模塊式教學(xué)法、CBL教學(xué)法以及情景教學(xué)法等多元化教學(xué)方法對八年制醫(yī)學(xué)生外科技能進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的效果。臨床診斷學(xué)是研究診斷疾病的基本原則和方法的學(xué)科[4]，在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，如果將繁多的見習(xí)內(nèi)容講完然后進(jìn)行操作練習(xí)效果不是很理想，因此，我們將每節(jié)課所要完成的見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃，突出重點，分時段、分模塊進(jìn)行見習(xí)，這樣，老師剛講完一塊內(nèi)容學(xué)生緊接著就進(jìn)行操作訓(xùn)練，容易加深對所學(xué)內(nèi)容的理解和記憶。
八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷學(xué)教學(xué)的主要目是提升學(xué)生的臨床思維和臨床動手能力，因此在授課時，我們采用CBL教學(xué)，以典型病例為中心，以教師提問為導(dǎo)向，采用啟發(fā)式教育，結(jié)合歸納法，提高學(xué)生對所學(xué)知識的融匯貫通能力。然而，臨床思維能力的培訓(xùn)不是一朝一夕就能夠完成的，我們采用了漸進(jìn)式培養(yǎng)模式，讓學(xué)生參與病房查房及病理討論，對臨床病例從感性認(rèn)識上升到能夠熟練運用所學(xué)知識對臨床進(jìn)行分析和判斷[13]。多樣化的教學(xué)手段能夠有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床思維和臨床動手能力。然而，在教學(xué)中，我們雖然堅持以學(xué)生為主體進(jìn)行教學(xué)，但是，始終要發(fā)揮帶教老師的的引導(dǎo)作用，通過啟發(fā)式教學(xué)讓學(xué)生掌握臨床診斷學(xué)的見習(xí)內(nèi)容，取得了很好的效果。通過對八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷見習(xí)教學(xué)模式的探索，我們發(fā)現(xiàn)，多樣化的教學(xué)手段很適合八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，值得推廣。
作者：楊幼波 安 謝艷紅 王成紅 陳科 莫朝暉 單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)科教研室
1．1研究對象
選取我院2008級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生100人，年齡18～21歲，均為五年制本科生。其中50人作為觀察組，在傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式基礎(chǔ)上加入預(yù)實習(xí)模式。50人作為對照組，按照傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式執(zhí)行教學(xué)。
1．2研究方法
(1)傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式
在第1～5學(xué)期不安排實踐教學(xué)，在第6～7學(xué)期安排配合臨床理論課程的教學(xué)見習(xí)，在第8～期安排畢業(yè)實習(xí)，在第10學(xué)期安排畢業(yè)臨床技能考核，即教學(xué)見習(xí)與畢業(yè)實習(xí)兩段的傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式。
(2)預(yù)實習(xí)模式
①教學(xué)內(nèi)容及要求
了解我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)法律法規(guī)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等;了解我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的相關(guān)知識等;了解醫(yī)院的環(huán)境、布局、各科室職能等;熟悉醫(yī)院規(guī)章制度、患者就診流程等;熟悉臨床科室的工作制度和內(nèi)容;熟知接診基本常識、醫(yī)患溝通技巧;了解醫(yī)患糾紛的防范技巧等;初步掌握病史采集、病例分析及臨床各項基本技能操作等。
②教學(xué)安排
預(yù)實習(xí)的教學(xué)安排，以“兩階段、三自主、一強化”為特點，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，努力構(gòu)建“早臨床、零接軌、不斷線”的臨床實踐教學(xué)體系;預(yù)實習(xí)分職業(yè)認(rèn)知階段和技能強化階段。在第1、2、3學(xué)年后的暑假安排3次預(yù)實習(xí)的職業(yè)認(rèn)知階段，每個暑假安排10天。在畢業(yè)實習(xí)前安排預(yù)實習(xí)的技能強化階段，共24學(xué)時;學(xué)生自主聯(lián)系預(yù)實習(xí)單位。學(xué)校要求，學(xué)生在家庭所在地就近自主選擇各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，如各級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所(室)、療養(yǎng)院、個體診所以及疾控中心、衛(wèi)生防疫站等;學(xué)生自主安排預(yù)實習(xí)形式。學(xué)校認(rèn)可并推薦學(xué)生采取以下預(yù)實習(xí)形式:觀察調(diào)研、跟師學(xué)習(xí)、志愿服務(wù)等;學(xué)生自主總結(jié)預(yù)實習(xí)收獲。學(xué)校認(rèn)可并推薦學(xué)生采取以下總結(jié)形式:撰寫調(diào)研報告、記錄學(xué)習(xí)日志、制作志愿服務(wù)匯報ppt、書寫一份醫(yī)療記錄(如門診病歷、住院病歷、首次病程、搶救記錄)等;臨近畢業(yè)實習(xí)前，學(xué)校安排學(xué)生在實驗中心，應(yīng)用教學(xué)模擬設(shè)備，進(jìn)行臨床常用的20余項技能操作的集中培訓(xùn)。
(3)評價。
①職業(yè)綜合素質(zhì)評價。在學(xué)生實習(xí)中期，向帶教老師發(fā)放《實習(xí)生職業(yè)綜合素質(zhì)評分表》，要求帶教老師根據(jù)實習(xí)生的表現(xiàn)打分?！秾嵙?xí)生職業(yè)綜合素質(zhì)評分表》包括:①遵規(guī)守紀(jì)，堅守崗位;②尊師重教，勤奮刻苦;③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)格操守;④臨床專業(yè)知識;⑤與患者溝通交流能力;⑥病情觀察與評估能力;⑦知識應(yīng)用能力。⑧臨床思維方式、方法;⑨獨立分析問題和解決問題能力;⑩無菌觀念與技術(shù)，每項10分，共計100分。我們得到100名學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)成績，應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。②技能操作畢業(yè)考核。在學(xué)生畢業(yè)前夕，組織臨床技能操作考核，每人隨機抽取一項臨床常用技能進(jìn)行考核，滿分100分。我們得到100名學(xué)生的臨床技能操作成績。應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。
2結(jié)果
兩組學(xué)生的成績比較。兩組學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)成績、臨床技能操作成績和綜合成績均有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)成績、臨床技能操作成績和綜合成績均明顯高于對照組。
3討論
3．1預(yù)實習(xí)能有效強化醫(yī)學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)
我們從學(xué)生的調(diào)查報告、學(xué)習(xí)日記等文字總結(jié)中可以看到，在職業(yè)認(rèn)知階段的預(yù)實習(xí)中，學(xué)生通過親身經(jīng)歷和親眼所見，充分體會到醫(yī)生職業(yè)的光榮感和使命感，增強了事業(yè)心和責(zé)任心，樹立了遠(yuǎn)大的奮斗目標(biāo)。學(xué)生通過及時地將所學(xué)理論知識與實際病例對照，不僅深化了理論知識，提高了知識運用能力，而且發(fā)現(xiàn)所學(xué)知識的不足，從而明確了學(xué)習(xí)目的，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。同時，從實習(xí)帶教老師對學(xué)生職業(yè)綜合素質(zhì)的評分上，我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生通過早期接觸患者、醫(yī)生、醫(yī)院，鍛煉了與患者的溝通能力和獨立分析解決問題的能力，初步形成了臨床思維，鞏固了專業(yè)思想，職業(yè)綜合素質(zhì)得到了有效強化。
3．2預(yù)實習(xí)能有效提高醫(yī)學(xué)生的技能操作水平
在技能強化階段的預(yù)實習(xí)中，學(xué)生通過老師的指導(dǎo)，明確了臨床常見技能的操作標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項。同時，學(xué)生通過在教學(xué)模擬設(shè)備上的反復(fù)操作練習(xí)，熟練掌握了基本操作技術(shù)，彌補了實習(xí)中由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定、帶教老師的不放手、患者的不配合等原因造成的動手機會少的缺憾。從畢業(yè)技能考核成績來看，技能強化階段的預(yù)實習(xí)有效提高了醫(yī)學(xué)生的技能操作水平。
3．3預(yù)實習(xí)能有效完善臨床實踐教學(xué)體系
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是“基礎(chǔ)理論課－臨床理論課－教學(xué)見習(xí)－畢業(yè)實習(xí)”。在前4個學(xué)年的理論課學(xué)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了以教師講授為主的學(xué)習(xí)過程。第5學(xué)年的畢業(yè)實習(xí)開始后，醫(yī)學(xué)生直接面臨“從理論到實踐，從課堂到醫(yī)院”的巨大挑戰(zhàn)，會不可避免地出現(xiàn)不同程度的不適應(yīng)，如接診患者手忙腳亂、醫(yī)療記錄書寫不規(guī)范、缺乏與患者的溝通、醫(yī)療法規(guī)制度不了解、臨床技能操作不熟練等，從而影響實踐教學(xué)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；麻醉科；七年制
中圖分類號：R614；G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-092-03
七年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制度是為培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)應(yīng)用與研究人才而設(shè)立的長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育模式，如何提高七年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量是需要進(jìn)行深入研究和探討的問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障指南，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的最基本的要求是知識、技能與態(tài)度的結(jié)合。為了達(dá)到七年制學(xué)生的培養(yǎng)要求，應(yīng)在七年制醫(yī)學(xué)生碩士階段注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，重視培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和自學(xué)能力，加強學(xué)生臨床思維的培訓(xùn)。我科通過臨床帶教實踐，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位七年制醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)等有一定的心得，現(xiàn)總結(jié)出來供參考。
1 樹立以學(xué)生為中心的思想，鼓勵學(xué)生早期深入臨床，充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性
臨床醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是實踐醫(yī)學(xué)。七年制醫(yī)學(xué)生，不但要掌握醫(yī)學(xué)的基本理論，更重要的是要具備從事臨床工作的能力，在畢業(yè)時達(dá)到高年資住院醫(yī)生的水平。醫(yī)學(xué)生的成長過程實際上是一個逐漸提高實際工作能力，最終獨立解決臨床問題的過程。七年制醫(yī)學(xué)生的特點是基礎(chǔ)理論扎實，但進(jìn)入碩士階段時因為接觸臨床時間短，與全國統(tǒng)招碩士研究生相比，缺乏臨床實際工作經(jīng)驗，并且碩士階段只有2年。因此，對他們的臨床實際工作能力的培養(yǎng)，尤其顯得重要。
我院目前承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)七年制教學(xué)任務(wù)，提倡早接觸臨床、多接觸病人、提高講習(xí)比、開展小班課教學(xué)等，從臨床醫(yī)學(xué)七年制2001級起，進(jìn)行臨床“全程見習(xí)教學(xué)模式”的探索，即臨床教學(xué)從總論部分結(jié)束后(內(nèi)、外科學(xué)約第四周、各專科第二周)即安排上午見習(xí)，下午授課的方式，一直到該課程結(jié)束。通過全程見習(xí)安排，學(xué)生普遍認(rèn)為掌握知識效果好，學(xué)習(xí)的積極性有明顯的提高，培養(yǎng)了創(chuàng)造性思維能力。由于與臨床接觸較多，有助于學(xué)生開展課外科研活動，選擇臨床工作中常接觸的問題進(jìn)行立項、研究。克服了以往臨床課教學(xué)見習(xí)方法的弊端；以往多采取前期進(jìn)行理論教學(xué)，后期安排全天臨床見習(xí)，這種見習(xí)方法的弊端在于見習(xí)時間過于集中，學(xué)生理論與見習(xí)脫節(jié)。全程見習(xí)對這種見習(xí)方法進(jìn)行了徹底的改變，內(nèi)、外科學(xué)從各章節(jié)的緒論結(jié)束后，大約在第四周即安排見習(xí)，一直到內(nèi)外科學(xué)結(jié)束，時間長達(dá)半年。對課堂教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行必要的刪減和整合，理論課學(xué)時大幅度減少，而見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整后，多安排了一些醫(yī)療操作技能、臨床病例討論和分析。每次見習(xí)每組人數(shù)少于10人，減少了對科室工作的干擾，有利于學(xué)生與帶教老師的面對面交流，提高見習(xí)效果。制定了見習(xí)手冊，記錄和考評學(xué)生每次應(yīng)該見習(xí)的內(nèi)容和已經(jīng)掌握的內(nèi)容、見習(xí)效果等。
七年制醫(yī)學(xué)生的麻醉學(xué)教學(xué)可大致分為兩部分；一部分與五年制學(xué)生基本相同，都是在理論課教學(xué)結(jié)束后參加一周的臨床實習(xí)，通過教學(xué)使學(xué)生對麻醉學(xué)有一個概括的了解；另一部分是針對選擇麻醉科作為畢業(yè)論文課題方向的學(xué)生，這些學(xué)生將來很可能選擇麻醉科作為自己的專業(yè)，所以對他們的培養(yǎng)主要按照麻醉專業(yè)碩士研究生的要求進(jìn)行。由于受麻醉學(xué)自身的發(fā)展和就業(yè)形勢等方面的影響，近年來七年制醫(yī)學(xué)生選擇麻醉科作為專業(yè)方向的數(shù)量有逐漸增加的趨勢。在他們進(jìn)入麻醉科以后，對他們的教學(xué)培訓(xùn)主要有三個方面的內(nèi)容：麻醉學(xué)理論與臨床技能培訓(xùn)，科研能力培訓(xùn)，外語學(xué)習(xí)。
2 麻醉學(xué)理論與臨床技能培訓(xùn)，重點是思維能力培養(yǎng)、方法學(xué)訓(xùn)練和自學(xué)能力提高
麻醉實習(xí)的主要目的是使學(xué)生掌握臨床麻醉的基本理論及操作，更重要的是要培養(yǎng)學(xué)生靈活運用這些知識解決病人具體問題的能力。因此，麻醉實習(xí)教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生掌握麻醉基本知識、基本技能、基本操作；建立臨床思維模式，有效地運用所學(xué)的知識分析和解決具體病人的臨床問題；通過自學(xué)擴(kuò)展知識面，以解決所面臨的具體問題；讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)技能，提高學(xué)生畢業(yè)后在工作實踐中解決臨床問題的能力。
我科采取麻醉實習(xí)教學(xué)的具體方法有：①應(yīng)用多種教學(xué)手段，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。麻醉工作的危險性時刻存在，秩序井然的工作程序、正規(guī)的技術(shù)操作、強烈的工作責(zé)任感是避免麻醉事故、實現(xiàn)麻醉安全的重要保證。為此，在帶教中我們對學(xué)生進(jìn)行各種麻醉規(guī)范性教育，如品使用常規(guī)，麻醉儀器和各種監(jiān)護(hù)儀的操作規(guī)程，各種麻醉技術(shù)的規(guī)范性操作等。實習(xí)學(xué)生從術(shù)前訪視、麻醉管理、病人術(shù)后PCA到術(shù)后隨訪，實行一帶一，高難度操作實行循序漸進(jìn)的教學(xué)方法。②編寫各種麻醉常規(guī)：學(xué)生們剛進(jìn)入臨床實習(xí)時，突然接觸到各種麻醉技術(shù)操作和品的使用，很難在短時間內(nèi)將書本知識與實踐相結(jié)合。為此，我們認(rèn)真編寫了各種麻醉常規(guī)，各種麻醉方法的麻醉前準(zhǔn)備及適應(yīng)癥、禁忌癥、常見并發(fā)癥的防治、物的常用濃度、使用方法等，起到了幫助實習(xí)生克服畏難情緒、迅速適應(yīng)臨床教學(xué)的作用。③要求學(xué)生寫出麻醉前計劃。為使學(xué)生將理論與臨床實踐相結(jié)合，科室要求學(xué)生寫出麻醉前計劃，內(nèi)容包括術(shù)前訪視病人、評價病情，選擇合理的麻醉方法、制定麻醉實施方案，并就圍結(jié)麻醉手術(shù)期病人可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外等提出自己的防治措施，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。另外，每周帶教老師根據(jù)麻醉遇到的問題給麻醉實習(xí)組一個的專題，如麻醉前準(zhǔn)備(特別是高血壓、糖尿病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、藥理、適應(yīng)證、可能的意外和并發(fā)癥等)、全麻病人的術(shù)中管理、全麻病人的術(shù)后復(fù)蘇、術(shù)后疼痛治療等。要求學(xué)生查閱相關(guān)資料，鼓勵學(xué)生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網(wǎng)等查詢最新的醫(yī)學(xué)信息，在工作中向老師咨詢?？梢苑止ず献?，每個人重點針對每個問題查閱資料。每周抽時間進(jìn)行討論。④培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。在麻醉手術(shù)期間，病人常有一些并發(fā)癥發(fā)生，而這些并發(fā)癥的發(fā)生常由多種因素所致，處理必須針對病因。采用專題講座和病歷討論的形式有助于提高學(xué)生認(rèn)識和處理一些疑難，危重病人的能力，充分調(diào)動學(xué)生參與的熱情和積極性，培養(yǎng)通過自覺學(xué)習(xí)解決問題的能力，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師對病人手術(shù)期間生理機能全面調(diào)控的能力。
七年制醫(yī)學(xué)生在本科階段學(xué)到的知識和技能都是基礎(chǔ)性的，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展極為迅速，新技術(shù)的發(fā)展日新月異，并在臨床工作中迅速得到應(yīng)用，因此在基礎(chǔ)理論知識訓(xùn)練中，要以新理論、新知識為重點，并應(yīng)用于臨床實踐，解決工作中遇到的問題。
3 科研能力培養(yǎng)和專業(yè)英語學(xué)習(xí)
關(guān)健強等曾對麻醉醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和用人單位進(jìn)行調(diào)查，用人單位對麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的整體評價較高；麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生遵紀(jì)守法、工作態(tài)度認(rèn)真，麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)知識，臨床技能的優(yōu)良率在65%以上；但學(xué)生的科研能力，外語使用能力優(yōu)良率不足50%。因此，我科在臨床教學(xué)別注重科研能力培養(yǎng)和專業(yè)英語的學(xué)習(xí)。
我們按照麻醉科碩士專業(yè)研究生的培養(yǎng)要求，采取課題引導(dǎo)的培養(yǎng)方式進(jìn)行科研綜合能力的培養(yǎng)。措施有：①在具體研究過程中，有專人負(fù)責(zé)對學(xué)生進(jìn)行技術(shù)輔助與支持，協(xié)助解決課題完成中的技術(shù)問題。導(dǎo)師須嚴(yán)格審定研究生課題研究的實驗設(shè)計和技術(shù)路線。指導(dǎo)研究生科研思路的建立必須遵循科學(xué)性、創(chuàng)新性和實用性原則。有必要組織本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的研究生及導(dǎo)師進(jìn)行充分的課題論證，明確科研思路、實驗方法、技術(shù)路線以及具體實驗中可能遇到的困難，從而使課題設(shè)計盡量嚴(yán)謹(jǐn)，切實可行，使研究生從中學(xué)習(xí)建立科研課題的基本概念和思路。②其次，我們也注意發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，要求學(xué)生做到勤讀書、勤思考、勤上網(wǎng)、勤實踐，使學(xué)生在完成畢業(yè)論文的過程中，真正學(xué)會運用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S方法解決研究過程中遇到的問題，在研究能力，實驗技巧，寫作能力等方面得到切實提高，為今后可能從事的研究工作打下良好基礎(chǔ)。由于臨床學(xué)科科研設(shè)備和條件的相對限制，研究生培養(yǎng)可以充分利用基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)研究組已建立的實驗方法、技術(shù)手段和設(shè)備條件，這樣既可縮短建立科研方法和預(yù)實驗的時間，又對現(xiàn)有的設(shè)備、儀器、試劑加以充分利用，節(jié)約了研究生經(jīng)費。
我科從2002年開始，堅持對麻醉專業(yè)本科實習(xí)生開展醫(yī)學(xué)英語教學(xué)，主要學(xué)習(xí)麻醉方面的專業(yè)英語，使學(xué)生對常用麻醉專業(yè)的英文術(shù)語有一定的了解，為學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語打下一定的基礎(chǔ)。
科室根據(jù)各位教師具體情況，安排英語功底較好的講師(主治醫(yī)師及以上教師)輪流主講，鼓勵自愿申請主講；由英語水平較高的教授、副教授等教師進(jìn)行評講及答疑。除法定節(jié)假日外，每天科室朝會(交班)后，在不影響臨床麻醉工作的前提下，抽15~20分鐘來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本專業(yè)著名專著為教材，主講教師根據(jù)自己的麻醉學(xué)亞專業(yè)自選教學(xué)內(nèi)容。適當(dāng)選擇臨床麻醉、危重醫(yī)學(xué)或疼痛學(xué)方面的新理論、新藥物、新技術(shù)等本學(xué)科領(lǐng)域的前沿知識作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，每周更換一次學(xué)習(xí)內(nèi)容，主講教師在前一周末將下周要學(xué)習(xí)的內(nèi)容抄寫到黑板上?？捎芍髦v教師全面講解、翻譯和領(lǐng)讀；也可臨時指定學(xué)生朗讀和翻譯，教師評講和提問。在教學(xué)過程中，教師對常見的語法現(xiàn)象、醫(yī)學(xué)詞根、詞綴和醫(yī)學(xué)單詞的讀音規(guī)則以及基本構(gòu)詞法進(jìn)行講解，使學(xué)生對醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯有一定的理論認(rèn)識。在麻醉科進(jìn)行臨床和科研培訓(xùn)期間，我們會要求學(xué)生通過以下方式促進(jìn)學(xué)生的外語學(xué)習(xí)與應(yīng)用能力的提高：①閱讀指定外文參考書；②閱讀課題相關(guān)文獻(xiàn)，在了解課題相關(guān)進(jìn)展的同時提高外語的閱讀能力；③適當(dāng)參加對外學(xué)術(shù)交流活動，提高口語交流能力。
通過這種專業(yè)英語教學(xué)，可督使教師自覺學(xué)習(xí)本專業(yè)知識和專業(yè)英語，逐步提高全科教師的專業(yè)水平、英語水平和教學(xué)能力。同時還提高了學(xué)生在專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)英語方面的水平，通過訓(xùn)練學(xué)生的口頭表達(dá)能力，提高了中文表達(dá)能力和英語口語能力。幾年來，在全科教師和學(xué)生的努力下，特別是科室主任的大力支持、指導(dǎo)和督促下，效果良好，激勵著我們繼續(xù)努力。
4 教學(xué)效果評估與考核
目前我科采用教學(xué)組評估與理論考核相結(jié)合的方法考核七年制學(xué)生的臨床培訓(xùn)效果，基本上能夠比較準(zhǔn)確地對學(xué)生臨床技能水平進(jìn)行評價。但其缺點是標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，評價的客觀性還有待進(jìn)一步提高。對于麻醉學(xué)理論和外語應(yīng)用能力的考核辦法也正在探索中，未來希望能找到對七年制醫(yī)學(xué)生適用的、客觀性與可操作性均比較好的考核評估辦法，使七年制學(xué)生通過麻醉科的培訓(xùn)，能夠初步達(dá)到麻醉科第一年住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，并具有足夠的科研潛力，為今后從事醫(yī)學(xué)工作打下良好的基礎(chǔ)。
總之，我們認(rèn)為，首先應(yīng)保證教學(xué)質(zhì)量，建立醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生考試制度，對我國現(xiàn)行的醫(yī)師制度逐漸完善和統(tǒng)一，并進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。還可以嘗試讓學(xué)生早一點進(jìn)入臨床實習(xí)，使他們有更多的時間和機會接觸臨床實際工作，對疾病有更多的感性認(rèn)識，以加深對理論知識的領(lǐng)悟。要改進(jìn)臨床教學(xué)方式和手段，除適當(dāng)增加臨床教學(xué)的時間外，還應(yīng)縮小指導(dǎo)教師和學(xué)生的比例，使學(xué)生能夠得到教師更細(xì)致的指點。不斷提高教師的素質(zhì)及臨床帶教醫(yī)生的教學(xué)水平。我們認(rèn)為只有不斷地探索、總結(jié)，改進(jìn)我國現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使其更加完善，才能培養(yǎng)出合格的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳培剛.影響醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量的成因與對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2002，(3)：56-57.
[2] 國務(wù)院學(xué)位委員會.關(guān)于加快和改進(jìn)專業(yè)學(xué)位教育工作的若干意見[J].學(xué)位與研究生教育，2002，2(3)：3-4.
[3] 世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障指南[S].2001.
[4] 郭立，曾誠，于小松，等.我國七年制醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作第二輪評估總體報告[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005，(1)：1-4.
〔關(guān)鍵詞〕生理學(xué);實驗教學(xué);教學(xué)改革
〔中圖分類號〕G434〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕1009-6019-(2010)04-90-02
生理學(xué)實驗課是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課中一門實踐性較強的課程,多以動物為實驗對象,探究人體的生命活動規(guī)律。生理學(xué)實驗對學(xué)生了解人體生理學(xué)基本理論知識,對培養(yǎng)學(xué)生基本實驗技術(shù)及實踐能力具有極其重要的作用〔1〕。生理學(xué)實驗教學(xué)的目的不僅僅在于驗證生理學(xué)理論知識,學(xué)習(xí)實驗方法,訓(xùn)練學(xué)生的基本操作、基本技能,更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的動手操作能力、自學(xué)能力、科學(xué)思維能力、創(chuàng)新能力,分析問題和解決問題的能力,同時還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作態(tài)度和耐心細(xì)致、實事求是的工作作風(fēng),為今后的學(xué)習(xí)和工作打下良好的基礎(chǔ)。因此,生理學(xué)實驗教學(xué)這一環(huán)節(jié)對于整個醫(yī)學(xué)教育來說至關(guān)重要。我們必須要利用生理學(xué)實驗課的特點與優(yōu)勢,以學(xué)生為主體,對生理學(xué)實驗教學(xué)進(jìn)行不斷的研究與創(chuàng)新。在此,筆者結(jié)合教學(xué)實踐,將自己的體會總結(jié)如下,與各位同仁共同探討。
1培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實的學(xué)風(fēng)和團(tuán)結(jié)合作的精神是實驗教學(xué)成功的保證
帶習(xí)教師在實驗過程中一定要注重培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真鉆研的學(xué)習(xí)態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)求實的作風(fēng)和良好的團(tuán)隊協(xié)作精神。通過生理學(xué)實驗可以讓學(xué)生更加深刻的了解:每一名醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)人員,必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的學(xué)習(xí)和工作態(tài)度。如在動物麻醉時,必須強調(diào)要嚴(yán)格控制麻醉劑量和麻醉深度,過深或過淺都將嚴(yán)重影響實驗結(jié)果〔2〕?？山Y(jié)合麻醉失敗的例子提醒學(xué)生:步入工作崗位后,一定要以認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)的態(tài)度對待每一位患者。稍有不慎就會給患者帶來身體和精神上的痛苦,乃至危及生命。進(jìn)行科研必須要有嚴(yán)謹(jǐn)求實的作風(fēng),求真務(wù)實的態(tài)度,在生理學(xué)實驗中不要一味強調(diào)應(yīng)產(chǎn)生怎樣的實驗結(jié)果,而應(yīng)該鼓勵學(xué)生積極思考和研究。如果在實驗中出現(xiàn)與理論不一致的實驗結(jié)果,應(yīng)引領(lǐng)學(xué)生找出出現(xiàn)問題的癥結(jié)〔3〕。
生理學(xué)實驗大部分由各學(xué)生小組合作完成,這就要求小組成員要有團(tuán)隊合作的精神,以便順利完成實驗。所以,上實驗課時帶習(xí)教師必須反復(fù)向?qū)W生強調(diào)團(tuán)結(jié)合作的重要性,只有團(tuán)結(jié)一心、分工明確,才能更好地完成實驗。以上措施可培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實的學(xué)習(xí)態(tài)度,勤于思考的精神以及團(tuán)隊合作的工作方式。
2靈活多樣的前期培訓(xùn)是實驗課順利進(jìn)行的必要準(zhǔn)備
生理實驗課是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入大學(xué)后接觸的第一門真正面對活體實驗動物的實驗課程,許多帶習(xí)教師都強調(diào),在實驗操作的過程中要讓學(xué)生自己操作,不能依賴帶習(xí)教師完成實驗。可是在實驗操作中有很多的手術(shù)操作,例如家兔耳緣靜脈注射、麻醉等都是在此之前學(xué)生根本沒有接觸過的。如果在上第一節(jié)實驗課時就進(jìn)行正式的動物實驗,要求學(xué)生在帶習(xí)教師的講解和示教之后,就能記住所有的操作步驟及要點并進(jìn)行操作,難度確實是太大了。何況每一節(jié)生理學(xué)實驗課本身的內(nèi)容較多,而且時間有限,如果帶習(xí)教師對學(xué)生不進(jìn)行幫助,完全靠學(xué)生自己來完成實驗,很難在規(guī)定的時間內(nèi)完成所有的實驗項目;其實產(chǎn)生這樣的矛盾,究其原因是實驗課程的設(shè)置不是很合理。如我們上第一次生理學(xué)實驗課,做的是“神經(jīng)干動作電位的引導(dǎo)”。雖然學(xué)生在操作之前,帶習(xí)教師已經(jīng)示教了實驗操作的全過程,并且詳細(xì)講述了操作的要領(lǐng)、技巧、重點強調(diào)了注意事項,但是大多數(shù)學(xué)生在第一次接觸蟾蜍時,都十分膽怯,僅在“破壞蟾蜍的腦和脊髓”這一步就花了很長時間〔4〕。第一次實驗就要求學(xué)生進(jìn)行很多手術(shù)操作,而之前學(xué)生從來沒有接觸過,操作時都十分小心、謹(jǐn)慎,結(jié)果實驗所用時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了實驗課給定的課時。由于學(xué)生在實驗過程中急于完成各項實驗項目,根本就沒有時間去思考實驗中出現(xiàn)的各種問題,操作過程中也忽視了許多細(xì)節(jié),出現(xiàn)了一些不規(guī)范的操作,例如:用中指和大拇指握持眼科剪。最后,在帶習(xí)教師的催促下倉促結(jié)束實驗。這樣的實驗課安排對于學(xué)生來說,簡直就是“趕鴨子上架”。若要解決上述矛盾和問題其實并不難,我們可以在上正式的活體動物實驗課之前,進(jìn)行專門的前期培訓(xùn)。在前期培訓(xùn)中可以介紹常用手術(shù)器械的正確使用方法、實驗中常用的動物及其主要解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作、儀器的連接、注意事項等,并讓學(xué)生實際進(jìn)行操作〔5〕。在前期培訓(xùn)中,學(xué)生們可以把注意力集中在了解和掌握手術(shù)操作上,在正式實驗時就明白該如何正確操作了,這樣可以大大縮短帶習(xí)教師示教的時間,學(xué)生也可以在規(guī)定的課時內(nèi)順利地完成實驗。前期培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合不同的實驗、不同的實驗動物、不同的操作特點來設(shè)置,穿插于每一次活體實驗課前,以保持其指導(dǎo)性和連續(xù)性。而前期培訓(xùn)課時的長短、授課的方式也可以根據(jù)不同院校、不同課程及不同課時進(jìn)程靈活設(shè)置。
3充分發(fā)揮視頻和多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段的作用,是改善實驗課授課環(huán)境和提高授課效率的必須
視頻和多媒體教學(xué)方式是近年來我國高等院校教學(xué)中非常普及的教學(xué)手段,在生理實驗課教學(xué)中發(fā)揮著十分重要的作用。我們在上實驗課時首先利用視頻和多媒體課件對實驗進(jìn)行詳細(xì)的講解,尤其是實驗步驟及方法。視頻和多媒體課件有聲有色、圖文并茂,這樣可以給學(xué)生留下深刻的印象,增強感性認(rèn)識〔6〕。
以往高校教師在生理實驗課中開設(shè)新實驗,大部分采用帶習(xí)教師先做示教,隨后學(xué)生分組進(jìn)行實驗,由于學(xué)生人數(shù)眾多和示教的不可重復(fù)性等因素,對一些特別重要的操作,有些學(xué)生不能清楚地觀看到。針對上述情形,我們用數(shù)碼攝像機和照相機拍攝實驗操作的全過程,錄制實驗結(jié)果,對所拍的內(nèi)容進(jìn)行編輯、剪輯、配音,制成視頻和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資料,為改革生理學(xué)實驗教學(xué)方法和手段提供了條件。利用該視頻,可以改變以往先由教師示教,再由學(xué)生動手的傳統(tǒng)模式,使學(xué)生學(xué)習(xí)變得更加主動,有利于拓展知識面,且不受實驗條件的限制,可以反復(fù)使用,更有利于鞏固所學(xué)的知識〔7〕。
此外,在實驗過程中帶習(xí)教師應(yīng)在實驗桌旁進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),但絕不能代替學(xué)生操作,實現(xiàn)以學(xué)生為主、教師為輔的教學(xué)方式。實驗完成后,帶習(xí)教師一定要作實驗小結(jié),這樣可以引導(dǎo)學(xué)生對實驗結(jié)果進(jìn)行分析、綜合,作出正確的結(jié)論;帶習(xí)教師還應(yīng)對實驗中所出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行討論分析,找出原因;對實驗過程中出現(xiàn)的錯誤操作及時進(jìn)行糾正和強調(diào);并適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生把實驗結(jié)果與臨床問題聯(lián)系在一起,最后要求學(xué)生完成實驗報告。這樣就會使學(xué)生對生理學(xué)實驗產(chǎn)生濃厚的興趣。通過生理學(xué)實驗,應(yīng)該讓學(xué)生勤思考、多動手,從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段就開始培養(yǎng)其獨立觀察、分析和解決問題的能力。
總之,從長遠(yuǎn)來看,生理學(xué)實驗教學(xué)改革勢在必行。通過改進(jìn)生理學(xué)實驗教學(xué)方法與手段,真正做到教學(xué)相長,才能大大提升生理學(xué)實驗教學(xué)的質(zhì)量和水平。
4參考文獻(xiàn)
1秦曉群,鄧漢武,鄧恭華,等.機能實驗學(xué)〔M〕.西安:世界圖書出版社,2002:1.
2張潔,沈字玲.在生理學(xué)教學(xué)中運用啟發(fā)式教學(xué)提高醫(yī)學(xué)生素質(zhì)〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(16):2523-2524.
3陳克敏.實驗生理科學(xué)教程〔M〕.北京:科學(xué)出版社,2001:1-3.
4范少光.人體生理學(xué)〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006.1.
5林滿華,劉新光,李春梅.大學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)之探討〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索,2005,4(4):226-227.
6范淑紅.實驗教學(xué)環(huán)節(jié)改革與創(chuàng)新人才的培養(yǎng)〔J〕.株洲工學(xué)院學(xué)報,2003,17(3):156N157.
關(guān)鍵詞： PBL教學(xué)模式；腎內(nèi)科；臨床見習(xí)
中圖分類號：R692-4
臨床實習(xí)生是一個剛完成理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換的特殊醫(yī)學(xué)生群體，如何加強對他們的臨床培訓(xùn)，是每個臨床科室都面臨的問題。腎內(nèi)科不但專業(yè)性強，疾病種類繁多，知識更新快，而且手術(shù)操作較多、患者病情多危重，要讓實習(xí)生在有限的時間里高效的完成培訓(xùn)工作，需要改進(jìn)傳統(tǒng)的教學(xué)模式。筆者對腎內(nèi)科臨床實習(xí)生運用了PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的效果。
一、研究對象
2012年9月-2015年1月所有在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，共64人。隨機分為實驗組（32人）和對照組（32人），每組又分為4個小組（每個小組8人，每組產(chǎn)生一名組長）。
二、研究方法
1、教師培訓(xùn)：
課前每份PBL教案選擇一種腎內(nèi)科臨床常見病、多發(fā)病和危重疾?。ㄈ缒I病綜合征、慢性腎衰等），由教師編寫詳細(xì)的教案和指導(dǎo)大綱，對課堂上可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行充分的分析、預(yù)測，并在腎內(nèi)科病房尋找典型病例，制作相應(yīng)的多媒體課件，同時根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，在多媒體課件中精心設(shè)計一些生動的臨例或教學(xué)模型演示等。
2、實施方法：
（1）對照組：采用傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學(xué)模式即LBL教學(xué)法（Lecture Based Learning）。以教材為藍(lán)本， 填鴨式的向?qū)W生灌輸相關(guān)知識。
（2）實驗組：在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上采用PBL教學(xué)法。具體方法如下：
第一步：4個實驗組每組挑選一例典型病人，課前學(xué)生以小組為單位，將提前一周拿到的患者臨床資料進(jìn)行整理，并進(jìn)行資料檢索和交流、探討，同時提出對問題的分析及解決方案。
第二步：每組選一名學(xué)生在PBL教學(xué)課上對本節(jié)課相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識進(jìn)行10-15分鐘講解。
第三步：讓管床學(xué)生對所挑選病人進(jìn)行問診、體格檢查、歸納病史特點，制定出診斷、鑒別診斷和提出治療措施，其他同學(xué)作補充，要求每個學(xué)生都發(fā)言。
第四步：由一名學(xué)生代表做總結(jié)發(fā)言。
第五步：帶教老師根據(jù)學(xué)生存在的問題給予引導(dǎo)、歸納、總結(jié)、擴(kuò)展，同時注意適當(dāng)提問促進(jìn)學(xué)生思考。
第六步：本次課結(jié)束時，為下次的討論課設(shè)置提出問題。
四、討論
PBL教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，以學(xué)生為中心，以教師組織引導(dǎo)下的學(xué)生自學(xué)、討論為主要形式。它強調(diào)知識的融會貫通，學(xué)以致用，鼓勵和倡導(dǎo)學(xué)生獨立自主地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。能增強實踐訓(xùn)練，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，從而對所學(xué)知識有更好地理解，便于記憶[2]。近年來PBL教學(xué)法在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中十分流行，在中國已經(jīng)進(jìn)行了很多有益的嘗試，也取得了很好的效果[3]。我國很多學(xué)校不同程度地開展了PBL教學(xué)法的探索和研究。
腎內(nèi)科?？菩詮?，內(nèi)容復(fù)雜、抽象、枯燥，不易理解，在有限時間內(nèi)學(xué)生很難系統(tǒng)掌握，導(dǎo)致學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容理解不深，興趣不高。如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果是腎內(nèi)科臨床教育研究的方向。PBL教學(xué)以學(xué)生為核心，以啟發(fā)式教學(xué)為主，強調(diào)學(xué)生的主體作用，教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生在開放情境中通過多渠道主動地獲取知識、應(yīng)用知識、解決問題，強調(diào)知識的融會貫通，學(xué)以致用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情[4]-[6]。而多媒體教學(xué)是現(xiàn)代化教學(xué)的重要標(biāo)志，它涵蓋了文字、圖形、圖像、動畫、音頻和視頻等多種形式，可以圖文并茂、生動形象地展示教學(xué)內(nèi)容[7]。PBL教學(xué)輔以多媒體教學(xué)手段可以明顯提高臨床教學(xué)效果。
在腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法+多媒體教學(xué)， 通過課前查閱文獻(xiàn)，使學(xué)生學(xué)會自主學(xué)習(xí)，體會主動獲得知識的成就感；通過讓學(xué)生在課堂上自己介紹腎內(nèi)科專業(yè)基礎(chǔ)知識，加深學(xué)生對腎臟疾病基礎(chǔ)知識的理解和記憶；通過課堂以小組為單位采集病例及討論，營造活躍的課堂氣氛，有效促進(jìn)教與學(xué)的互動，使學(xué)生學(xué)會團(tuán)結(jié)協(xié)作，并提高學(xué)生的人際溝通能力、語音表達(dá)能力等綜合素質(zhì)，使他們在較短的時間內(nèi)學(xué)好臨床基本技能、對腎內(nèi)科的常見病、多發(fā)病的診治原則及腎臟解剖、病理生理、臨床的內(nèi)在聯(lián)系有了進(jìn)一步認(rèn)識，拓寬臨床思維，加深對疾病的認(rèn)識，并使他們養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣，這將使他們在今后的臨床工作中終身受益。同時教師、學(xué)生課堂上相互討論，教師再用生動的多媒體課件予以總結(jié)，不但可以加強師生之間、同學(xué)之間的溝通，加強基礎(chǔ)知識的理解、記憶，還有利于激發(fā)學(xué)生思維，使感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識。本研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法不論在提高了學(xué)習(xí)興趣、積極性、提高了R床思維邏輯能力、提高了分析解決問題能力、提高了團(tuán)隊協(xié)作能力、提高了演講能力方面，還是在學(xué)生出科時的病歷書寫能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床操作技能、出科考試筆試成績方面與LBL教學(xué)法比較，差異均有顯著性（P0.05），傳統(tǒng)的教學(xué)法LBL，由于填鴨式灌輸，在加強理論知識方面是有優(yōu)勢的，但對知識的記憶卻是短暫的。
PBL教學(xué)模式下，學(xué)生處于主動地位，自主學(xué)習(xí)能力，捕捉、整理各種信息價值的能力以及創(chuàng)新能力得到全面發(fā)揮，綜合素質(zhì)得到全面提高。PBL教學(xué)法使教師和學(xué)生都受益[8]。
當(dāng)然PBL也有不足之處，如前期準(zhǔn)備工作花費時間精力多，討論時間太長、重點分散等，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中若全部采用PBL教學(xué)方法.雖然提高了學(xué)生的獨立學(xué)習(xí)和解決問題能力，但也會缺乏對理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所以，在PBL教學(xué)中需要根據(jù)學(xué)生、科室等實際情況制定教學(xué)方案，并兼顧LBL教學(xué)法和輔以多媒體等多種現(xiàn)代化教學(xué)手段，才能提高腎內(nèi)科臨床教學(xué)效果。
總之，PBL教學(xué)模式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展方向，有利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，但仍需要因地制宜、與時俱進(jìn)，不斷地修訂與完善。在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，采用多種教學(xué)方法，以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問題的能力，初步建立正確的臨床思維方式，有利于提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，從而為將來的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
[1] 王愛平，張曉春.醫(yī)學(xué)本科生PBL教學(xué)評價問卷的信度和效度研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（11）：1625.
關(guān)鍵詞：臨床見習(xí)；問題；解決途徑
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）18-0006-03
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，其教育質(zhì)量直接關(guān)系著廣大人民群眾的生命安全。而臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的必要途徑。醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量不僅與理論課的教學(xué)質(zhì)量有關(guān)，更與臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量關(guān)系密切[1]。但臨床見習(xí)的過程中仍然存在一些亟待解決的問題，本文通過臨床見習(xí)管理的實踐，提出解決的辦法，以期更好地提高醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量。
一、臨床見習(xí)現(xiàn)狀
1.臨床科室對見習(xí)教學(xué)重視不夠。臨床見習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，臨床帶教老師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的理論基礎(chǔ)、優(yōu)秀的道德品質(zhì)，同時還需要具有較強的教學(xué)意識、豐富的語言表達(dá)能力和溝通能力。但實際帶教過程中卻常常出現(xiàn)對見習(xí)教學(xué)重視不夠的現(xiàn)象。（1）帶教老師安排不合理。由于帶教老師均有較為繁重的臨床工作和科研任務(wù)，對于臨床見習(xí)的重要性認(rèn)識不足[2]。在對臨床見習(xí)課的檢查中發(fā)現(xiàn)，個別臨床科室?guī)Ы處熧Y良莠不齊，甚至安排年輕老師帶教。而這部分老師臨床經(jīng)驗不足，教學(xué)能力較差，甚至個別教師自身知識不豐富，在帶教過程中講授臨床基本知識層次不清，無法正確引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床病史采集和基本的臨床診斷。（2）教學(xué)準(zhǔn)備不充分。在檢查中發(fā)現(xiàn)，個別臨床科室在帶教中，沒有統(tǒng)一的見習(xí)教案、CBL教學(xué)未提前發(fā)放給教學(xué)內(nèi)容，病案問題設(shè)計不規(guī)范，各組老師帶教內(nèi)容不一致，不能保證教學(xué)的同質(zhì)性[3]。
2.見習(xí)教學(xué)理念不正確。帶教老師對學(xué)生完成見習(xí)起著重要的主導(dǎo)作用，見習(xí)教學(xué)應(yīng)以老師示教為主，學(xué)生問診查體為輔。教師應(yīng)該帶著學(xué)生在病員床旁按照臨床見習(xí)教學(xué)規(guī)范演示完整的病史采集過程，然后再選擇一個學(xué)生進(jìn)行問診，在選擇學(xué)生問診時，應(yīng)該每次選擇不同學(xué)生，以便讓所有學(xué)生都有直接操作的機會，才能更好地培養(yǎng)學(xué)生問診技巧及操作能力、病史采集能力及與病人溝通的能力。（1）個別科室在臨床帶教過程中，個別教師認(rèn)為臨床見習(xí)是學(xué)生自己的事，教師只要在學(xué)生采集完病史后于他們一起討論就行了。于是將學(xué)生帶到病人床旁，讓學(xué)生根據(jù)理論課上教授的內(nèi)容自行采集病史資料。（2）個別教師在帶教過程中，雖然也在病員床旁觀察學(xué)生詢問病史，但基本不糾正和引導(dǎo)學(xué)生正確采集病史。而學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)臨床理論課程，從未接觸過臨床病人，根本沒有臨床思維能力，直接問診會處于無序狀態(tài)，導(dǎo)致病人焦慮和反感。不僅不能讓學(xué)生建立正確臨床思維能力，反而會導(dǎo)致病員反感學(xué)生見習(xí)，因而不愿再讓學(xué)生見習(xí)。
3.見習(xí)教學(xué)病員資源不足。（1）高等教育在國家政府的大力支持下得到了跨越性發(fā)展，全國各地高等院校實行擴(kuò)招政策，目前高等醫(yī)學(xué)院校特別是地方性高等醫(yī)學(xué)院校的招生數(shù)量大幅增加，教學(xué)資源尤其是臨床教學(xué)資源的增加跟不上擴(kuò)招所致的醫(yī)學(xué)生增加速度，致使臨床教學(xué)資源相對不足，因此出現(xiàn)教學(xué)用房、師資、教學(xué)病例的相對缺乏。因此教學(xué)醫(yī)院部分科室存在見習(xí)時無患者的現(xiàn)象，從而影響臨床見習(xí)無法正常進(jìn)行。（2）因為目前醫(yī)療環(huán)境變化，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的自我保護(hù)意識越來越強，對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高，認(rèn)為自己沒有義務(wù)成為學(xué)生的見習(xí)對象，因此不愿配合示教工作。因此選擇示教病例難度增大，也容易引起醫(yī)療糾紛。而學(xué)生缺乏溝通技巧的訓(xùn)練和缺乏信心使得學(xué)生與患者溝通方面存在障礙。在此情況下，取而代之的是在學(xué)習(xí)室或教室討論病例。將大課便小課現(xiàn)象，無法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，不能有效地拓展學(xué)生課堂所學(xué)知識。（3）部分疾病的發(fā)生具有季節(jié)性、偶發(fā)性等，譬如皮膚科的疾病中典型的大皰疹，一年難得見到幾例，無法在上課期間讓學(xué)生見習(xí)。
臨床見習(xí)教學(xué)過程中，某些科室存在其特殊性[6]。例如，創(chuàng)傷外科教學(xué)涉及到外科學(xué)的所有學(xué)科，其患者具有危、重、急的特點，擇期手術(shù)病人少，術(shù)前體征難以見到，就診時間無規(guī)律[4]。兒科學(xué)教學(xué)中患兒解剖結(jié)構(gòu)、疾病種類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面與成人有很大的差別，加上患兒不會用語言表達(dá)自己的病痛[5]。婦產(chǎn)科學(xué)在診療過程中，患者心理上不可避免地表現(xiàn)出過分自尊和敏感，患者往往拒絕在學(xué)生面前面前展示自己的私密部位，特別是會拒絕有異性在場。因此，科室的特殊性也會導(dǎo)致見習(xí)存在不同程度的困難。
4.學(xué)生積極性不高。（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專業(yè)出于喜歡而自愿報考的學(xué)生只有37.5%，這說明大部分學(xué)生并非對醫(yī)學(xué)專業(yè)感興趣[6]，可能這部分學(xué)生對醫(yī)生這一職業(yè)了解不夠深刻，并未做好準(zhǔn)備面對醫(yī)生這一職業(yè)可能存在的困難。（2）學(xué)生們從小學(xué)到高中畢業(yè)經(jīng)過了十二年的緊張學(xué)習(xí)，且中小學(xué)教學(xué)基本是“填鴨式”的應(yīng)試教育，進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)后，學(xué)校的管理模式發(fā)生完全的改變，部分學(xué)生放任自流，因此可能出現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)不夠投入，或者學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，在基礎(chǔ)理論階段的知識學(xué)得不夠扎實，導(dǎo)致在臨床學(xué)習(xí)階段因?qū)W習(xí)吃力而出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)在見習(xí)期間遲到、早退甚至缺席現(xiàn)象。
二、提高臨床見習(xí)質(zhì)量的解決途徑
針對臨床見習(xí)存在的普遍問題和特殊性問題，為適應(yīng)形勢發(fā)展要求，發(fā)揮醫(yī)院臨床教育實踐基地功能以及提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量提出解決途徑，包括以下幾個方面。
1.制度建設(shè)。提高臨床見習(xí)質(zhì)量，必須要有一套完整可行的見習(xí)制度，學(xué)生見習(xí)考勤、考核制度，包括見習(xí)過程隨機抽查、學(xué)生見習(xí)日志查閱、教學(xué)聯(lián)席會獲取信息、收集學(xué)生日常意見和建議、學(xué)生評教等。另外，督導(dǎo)專家監(jiān)督指導(dǎo)制度及帶教質(zhì)量考核評價獎懲制度也必不可少，例如見習(xí)效果等與個人業(yè)績掛鉤；成績突出者，在評優(yōu)、工資晉級、職稱晉升等方面優(yōu)先考慮，從而有效調(diào)動各級人員的積極性[7、8]。通過制度建設(shè)，推動臨床教學(xué)工作，提高臨床教學(xué)的管理水平，量化學(xué)生的見習(xí)質(zhì)量。
2.提高臨床見習(xí)重視度。首先，學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視臨床見習(xí)，認(rèn)識到臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分及臨床理論與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其次，強化帶教教師教學(xué)意識，讓帶教教師認(rèn)識到自身的言傳身教的重要性，引導(dǎo)臨床醫(yī)生積極參與教學(xué)工作，使醫(yī)療、教育相互促進(jìn)、共同提高。給帶教教師更多時間熟悉臨床帶教計劃、鉆研帶教方案和研習(xí)帶教內(nèi)容，保證帶教質(zhì)量。學(xué)校方面應(yīng)做好學(xué)生的思想動員，多部門多層次、多角度監(jiān)管。要求學(xué)生組和班主任加強學(xué)生教育，讓學(xué)生認(rèn)識到臨床見習(xí)對今后的臨床工作的重要性，提高學(xué)生的見習(xí)積極性。
3.加強臨床見習(xí)監(jiān)督管理。監(jiān)督管理是提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，保證臨床見習(xí)的常規(guī)性開展的必要條件，在整個見習(xí)過程中的作用不容忽視[3]。包括領(lǐng)導(dǎo)的不定期抽查管理，督導(dǎo)組專家有序的監(jiān)督管理，教學(xué)管理組的隨時監(jiān)督管理，以及各教研室之間相互的監(jiān)督管理。只有這樣才能及時提出相應(yīng)的建議或意見，并對見習(xí)不夠重視、帶教質(zhì)量較差的科室，限期整改并監(jiān)督整改過程。同時也督促了學(xué)生認(rèn)真聽課，以確保學(xué)生臨床見習(xí)的有序開展，達(dá)到較為滿意的教學(xué)效果。
4.協(xié)調(diào)部分科室困難。對承擔(dān)見習(xí)教學(xué)任務(wù)的科室，臨時出現(xiàn)臨床病例不足的情況，學(xué)校相關(guān)部應(yīng)積極協(xié)助帶教科室與其他科室聯(lián)系，盡力解決病員不足的問題，確保見習(xí)工作的順利進(jìn)行和帶教質(zhì)量。
5.加強臨床帶教師資教育與培訓(xùn)。在臨床教學(xué)過程中起主導(dǎo)地位的帶教教師的責(zé)任感、積極性及對教學(xué)的投入程度均直接影響臨床教學(xué)質(zhì)量。（1）加強帶教老師培訓(xùn)，保證臨床教學(xué)質(zhì)量。首先應(yīng)提高帶教教師的教學(xué)意識，充分認(rèn)識到臨床教學(xué)的重要性，提高教師的責(zé)任感。其次，加強帶教教師的教學(xué)技能，對帶教教師進(jìn)行一系列的崗前培訓(xùn)，通過老教師帶新教師，課前試講、觀摩教學(xué)、集體備課、說課等多項培訓(xùn)，以提高教學(xué)水平，提高帶教效果，促進(jìn)整體教學(xué)水平[9]。（2）見習(xí)內(nèi)容集體備課，以保證見習(xí)教學(xué)的同質(zhì)性。參與集體備課的老師應(yīng)包括：教研室主任、具有豐富帶教經(jīng)驗的老師、理論課教師及其他參加帶教的臨床老師，并可邀請教學(xué)督導(dǎo)專家、教務(wù)管理人員參與，根據(jù)理論課內(nèi)容和科室現(xiàn)有病人現(xiàn)狀，討論帶教的內(nèi)容、方法和技巧。
6.充分利用現(xiàn)代技術(shù)及資源，確保見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。（1）充分利用多媒體實施教學(xué)。計算機輔助多媒體教學(xué)是其中的重要形式之一，其形象生動的特點，增強學(xué)生對重要體征的記憶和理解[10]。（2）充分利用臨床技能中心的作用，培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能。一是臨床技能中心擁有較大數(shù)量的仿真模擬人，可充分利用仿真模擬人見習(xí)臨床基本技能，以解決臨床見習(xí)資源的不足，例如仿真模擬人體模型可以模仿人體脈搏、血壓、心跳等重要體征，更可以通過后臺的控制人員發(fā)聲和醫(yī)生進(jìn)行對話，并可用相應(yīng)的模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇等等，提高醫(yī)療質(zhì)量。二是臨床技能中心擁有一套完整的“臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)”，可提供臨床需要的各種數(shù)據(jù)包括檢驗、檢查工具，同時可根據(jù)各帶教科室的要求進(jìn)行設(shè)計病員、病情等[11]。因此，可充分利用臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和解決問題的能力，提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。再采用多樣化的臨床教學(xué)病例虛擬病人進(jìn)行病癥診斷工作，逐步訓(xùn)練學(xué)生正確的臨床思維能力。（3）手術(shù)示教系統(tǒng)的運用。不論內(nèi)科的手術(shù)還是外科的手術(shù)，均能在現(xiàn)場外進(jìn)行觀看，教師可以通過正在實施手術(shù)與場外帶教老師實施對話，讓學(xué)生身臨其境觀看手術(shù)過程?；蜻M(jìn)行手術(shù)視頻保存，經(jīng)過剪輯后讓學(xué)生觀看，以達(dá)到見習(xí)的目的，同時更能激發(fā)學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)。（4）靈活機動示教。對于難見疾病，可以采用先留住病人，及時組織學(xué)生先見習(xí)，然后再上理論課的辦法?；蛘咄ㄟ^制作微視頻錄制難見病例，理論課后讓學(xué)生觀看。
7.多種教學(xué)方法和手段結(jié)合。臨床見習(xí)是一個學(xué)習(xí)、吸收、應(yīng)用、再學(xué)習(xí)、再吸收、再應(yīng)用的過程。因此，教學(xué)方法的靈活多樣，是提高學(xué)生積極主動探索的重要手段。（1）PBL教學(xué)模式。結(jié)合以教師為中心的示教方法與互動式教學(xué)相結(jié)合，PBL以及病案討論等方法是有效地開拓學(xué)生思維的重要方法[12]。同時，可以將失敗案例寫成病案，讓學(xué)生討論失敗的原因，以教育學(xué)生在以后的工作中盡量避免以挽救病人生命。（2）情景教學(xué)模式。部分學(xué)科可以充分利用情景課教學(xué)，老師給出知識要點，讓學(xué)生在教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)內(nèi)容上自編自演，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人演示，以補充病員不足。經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人能比較準(zhǔn)確地演示某些疾病的臨床表現(xiàn)和病情變化，對于病種不齊的科室，充分利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（sp）解決部分疾病的模擬診斷[13]，以克服臨床教學(xué)中或測驗中難以找到具有針對性的病例的問題。（4）加強外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，訓(xùn)練學(xué)生實踐操作技能和人文關(guān)懷意識。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)主要以實際操作為主。讓學(xué)生觀看相關(guān)視頻，并有老師進(jìn)行解說，而后進(jìn)行實際操作。同時以實驗動物為對象進(jìn)行外科常見的手術(shù)。既能培養(yǎng)學(xué)生的實際操作技能和強化無菌觀念，又能通過對實驗動物的關(guān)懷，教導(dǎo)學(xué)生珍視生命。
8.思想教育的重要性。臨床見習(xí)中除了基本知識和專業(yè)技能的學(xué)習(xí)外，思想教育也是非常關(guān)鍵的教育內(nèi)容之一。學(xué)生必須要有良好的道德修養(yǎng)和綜合素質(zhì)，不僅要尊重教師，也要尊重患者。因此，必須重視學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。在見習(xí)過程中可以組織醫(yī)學(xué)生觀看有關(guān)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的宣傳片[14]，或者讓具有優(yōu)良作風(fēng)的老教授談?wù)勧t(yī)德醫(yī)風(fēng)重要性，還可以組織醫(yī)學(xué)生討論。具體的要做到愛護(hù)病人，保守患者的秘密，處處體現(xiàn)為患者考慮的醫(yī)學(xué)人文理念。
三、總結(jié)
臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的開始，它是醫(yī)學(xué)教育中促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化的重要一環(huán)。臨床見習(xí)既加深學(xué)生對基本理論的理解與強化，也促進(jìn)學(xué)生理論與實際的牢固結(jié)合，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在臨床見習(xí)中會存在這樣那樣的問題，但是，針對這些問題，只要有良好的管理體制并采取多樣化的臨床教學(xué)模式，就能保證臨床見習(xí)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]李振想，孟燕，高小虎，等，臨床見習(xí)教學(xué)中存在的問題及對策[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，31（2）：159-160.
[2]張焰，馬虹，董吁剛，等.以醫(yī)學(xué)教育新理念指導(dǎo)臨床見習(xí)教學(xué)的實踐與探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（10）：1088-1089.
[3]孫士波.臨床見習(xí)中帶教師存在的問題及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（15）：2386-2387.
[4]劉朝普，張連陽，黃顯凱，等.創(chuàng)傷外科學(xué)見習(xí)帶教的實踐與探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2008，28（2）：87-88.
[5]曾超，李亞蕊.兒科臨床見習(xí)中存在的問題及對策探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12（5）：532-533.
[6]張丹嘩，孫冬英.臨床見習(xí)現(xiàn)狀及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，（4）：57-59.
[7]喻萍，鐘臨鋒，蔣立量，等.醫(yī)學(xué)本科生臨床見習(xí)現(xiàn)狀的調(diào)查及分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（6）：24-26.
[8]陸定，袁方，厲有名，等.加強臨床見習(xí)教學(xué)改革提高臨床帶教質(zhì)量[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（2）：10-11，27.
[9]王琪，毛榮，劉晨.見習(xí)環(huán)節(jié)管理對臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量影響的研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：18-20.
[10]韋煥能.新形勢下臨床見習(xí)的困惑及相應(yīng)對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（7）：1102.
[11]王娜，蔡定彬，孫麗，等.醫(yī)學(xué)模擬教育與臨床見習(xí)的改革研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（1）：96-97.
[12]趙彬梅，王金平，向國春，等.軍醫(yī)大學(xué)五年制本科生臨床見習(xí)管理的思考與實踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（18）：1881-1896
關(guān)鍵詞:慕課;醫(yī)學(xué)教育;改革;探索
一、研究背景
越來越多的人將現(xiàn)在我們所處的時代稱之為網(wǎng)絡(luò)時代(Web時代)，其最主要的特點就是網(wǎng)絡(luò)越來越多的深入到我們的生活中。我們每天通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行互動，了解彼此的信息，或者在閑暇時候進(jìn)行娛樂，這已經(jīng)變成我們的一種生活習(xí)慣。而作為與我們息息相關(guān)的教育，也受到了互聯(lián)網(wǎng)的青睞，各種在線教育視頻網(wǎng)站，網(wǎng)絡(luò)公開課也已經(jīng)漸漸深入我們的教育和學(xué)習(xí)中。自從2012年之后，人們往往將這種線上教學(xué)模式稱之為“MOOC”(MassiveOpenOnlineCourse)，音譯過來就是“慕課”。
二、慕課在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革中的作用
慕課在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革中的作用主要體現(xiàn)在其可以通過使用計算機多媒體技術(shù)以及遠(yuǎn)程通信技術(shù)，從而能夠有效地實現(xiàn)醫(yī)生對于醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、創(chuàng)術(shù)、處理以及查詢，從而有效的達(dá)到異地疾病的診治、醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程教育、衛(wèi)生保健以及醫(yī)療信息資源的共享等目標(biāo)。利用慕課涉及到的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育主要有病理學(xué)、皮膚病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、精神病學(xué)、牙科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及咨詢和會診、手術(shù)示教等學(xué)科。慕課是醫(yī)學(xué)院高等院校的畢業(yè)生走向醫(yī)療衛(wèi)生崗位后終身學(xué)習(xí)知識的一個方便途徑，也是醫(yī)學(xué)終身教育的一個重要的組成部分，更是我國醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí)、探索和更新專業(yè)知識的有效途徑。三、不同領(lǐng)域的應(yīng)用和探索慕課作為一種較為新潮的教育方法，受到了世界各國教育界的青睞和認(rèn)可，也為我國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展帶來了很大的機遇。我們從不同的角度和領(lǐng)域來審視它給我國醫(yī)療領(lǐng)域制度變革、診療水平提升、就醫(yī)條件改善，尤其是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面帶來的優(yōu)勢。
(一)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域
縱觀國內(nèi)外醫(yī)學(xué)慕課的發(fā)展進(jìn)度，從實際應(yīng)用上來說，國際上發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有了較為明顯的進(jìn)步。中國因遠(yuǎn)程教育起步比較晚，慕課尚存在著體系不成型、醫(yī)學(xué)教育理論不完備以及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育資源配置的不合理等缺陷，使得現(xiàn)在慕課在我國還處于課堂搬家、黑板搬家、書本搬家以及形式缺乏創(chuàng)意等狀況，還存在老師和學(xué)生之間缺乏互動和交流、學(xué)習(xí)較為被動以及不注重效果等等，這使得慕課跟傳統(tǒng)教育模式相差不大，并沒有完全體現(xiàn)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)普及慕課的信息化所帶來的進(jìn)步和創(chuàng)新。
(二)臨床醫(yī)學(xué)模式領(lǐng)域
醫(yī)學(xué)教育模式多種多樣，各有優(yōu)缺點，但是這些模式跟慕課在類型和功能上有著很大的差異和區(qū)別，特別在遠(yuǎn)程教育環(huán)境下，其差異更為突出?，F(xiàn)在，對慕課醫(yī)學(xué)教育技能培訓(xùn)的主要模式包括:帶徒模式、器官系統(tǒng)模式、問題學(xué)習(xí)模式以及臨床表現(xiàn)模式等，這些模式既相互獨立，又交叉滲透，其主要的功能和目的就是使學(xué)習(xí)者能盡快地接觸臨床知識、掌握臨床技能和培養(yǎng)溝通能力。
(三)臨床技能培訓(xùn)領(lǐng)域
本文的重點是闡述慕課在臨床技能培訓(xùn)方面的重要性，從臨床技能培訓(xùn)的角度來考察遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的實際應(yīng)用意義。現(xiàn)有醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式主要是采用行為主義來學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)，然后對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行技能方面的培訓(xùn)，過于強調(diào)現(xiàn)在臨床帶教老師的作用，忽略了醫(yī)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的作用，而將臨床技能培訓(xùn)視為一個教學(xué)行為模仿和修正的過程，故影響了臨床技能訓(xùn)練的有效性。慕課在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用并不是一個簡單的模仿和修正的過程，而是一個如何構(gòu)建認(rèn)知的過程。主要是在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，通過老師提供示范，學(xué)生主動構(gòu)建自己的知識體系，因此需要充分發(fā)揮示范老師的主觀能動性，也要充分體現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主動地位。由于現(xiàn)有的臨床技能培訓(xùn)實踐機會較為缺乏，臨床能力培養(yǎng)缺乏序貫性，而現(xiàn)有的臨床教學(xué)訓(xùn)練大多以音頻和視頻的模擬技術(shù)作為基礎(chǔ)，同時一對一的操作，這就大大限制了學(xué)習(xí)者的參與范圍和其積極性。慕課可通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使用三維重建技術(shù)，建立人體器官的各個模型，為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)提供較為形象的三維模型;并且為真實的手術(shù)訓(xùn)練提供一定的技術(shù)保障，還可以充分發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)的交互以及協(xié)同作用。鑒于目前臨床技能培訓(xùn)方面主要還是采用傳統(tǒng)的外科醫(yī)生培養(yǎng)方式、虛擬手術(shù)培訓(xùn)和計算機仿真培訓(xùn)等方式，慕課傳授醫(yī)學(xué)技術(shù)的方法并沒有得以推廣使用。
四、總結(jié)
由于現(xiàn)代通信以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)受到了新的挑戰(zhàn)，不管是在醫(yī)學(xué)教育還是臨床見習(xí)或者實習(xí)方面，其主要的方式、方法、手段和技能培訓(xùn)等方面均已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求。本研究主要針對我國現(xiàn)有的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的特點，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的實際需求，系統(tǒng)分析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)教育模式以及臨床技能培訓(xùn)等方面的進(jìn)退得失，將相關(guān)的醫(yī)學(xué)教育理論進(jìn)行重新梳理，從不同的理論視角提出了慕課在我國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育技能培訓(xùn)中發(fā)揮的重要作用，從而為我國廣大的醫(yī)學(xué)工作者提供了一套行之有效的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)方法，也為我國利用網(wǎng)絡(luò)慕課來進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行了有益的探索。
參考文獻(xiàn):
［1］陳玉琨，田愛麗．慕課與翻轉(zhuǎn)課堂導(dǎo)論［M］．上海:華東師范大學(xué)出版社，2014．
［2］郭，陳學(xué)飛．中國網(wǎng)絡(luò)教育政策變遷:從現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育試點到MOOC［M］．北京:北京大學(xué)出版社，2014．
