發(fā)布時間：2024-02-02 15:02:17
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[關鍵詞]健康老齡化；醫(yī)養(yǎng)結合；北京市；養(yǎng)老服務
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數(shù)據來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達到 315 萬，占總人口的 234%[1]，這說明北京市已經全面步入老齡化社會，老齡人口呈現(xiàn)失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴峻。2013年 《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出推進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作，為北京市推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式提供了政策支持。[2]
傳統(tǒng)的居家和機構養(yǎng)老模式中養(yǎng)和醫(yī)分離，忽視了老年人的生活照料、康復等醫(yī)療問題，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式能夠在基本養(yǎng)老服務的基礎上將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結合，兼顧醫(yī)療和照護兩個方面，實現(xiàn)資源的有效利用，為老年人養(yǎng)老提供高效、有品質的醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務。[3]
醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的服務主體為需要護理和生活不能自理的老人，服務內容包括醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務兩個方面，醫(yī)療服務更側重醫(yī)療保健、預防、康復，而不僅僅停留在基本的生活護理服務上，需要強調的是，“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養(yǎng)老社區(qū)能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的理念，配建以康復、老年慢性病為特色的?？贫壙祻歪t(yī)院）。B老服務包括老年人日常的文化娛樂活動、精神心理治療等。[3]醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式能夠很好地推進養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，是向健康老齡化轉變的關鍵之舉。
2北京市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及存在的問題
21北京市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
211北京市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式基本形式
（1）養(yǎng)老機構外獨立設置醫(yī)療機構。這里我們所說的養(yǎng)老機構包括老年社會福利院、養(yǎng)老院、老年公寓、護老院、護養(yǎng)院、敬老院、托老所、老年服務中心。醫(yī)療機構包括各類公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復醫(yī)院、療養(yǎng)院、護理院、護理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨立設置醫(yī)療中心為老年人提供多種形式的養(yǎng)老服務。老年人可按照程序免費享受體檢、理療、健康咨詢等服務。[4]
（2）養(yǎng)老機構內配套設置醫(yī)療機構。這一形式充分整合了養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構現(xiàn)有資源，提高了資源的利用率。醫(yī)療機構的醫(yī)護人員輪班到養(yǎng)老機構巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時的救助。雙井恭和苑老年照料中心內設醫(yī)療機構并在老年病和康復醫(yī)療方面有著比較早的歷史和經驗。
（3）醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構開辟綠色通道。養(yǎng)老機構可與醫(yī)療機構合作、簽訂協(xié)議。為老年人免費體檢、康復醫(yī)療、理療，大病恢復期的老人提前預約復查，滿足老年人全方位的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內老人提供基本健康服務。[5]
212資金籌措方式
北京市政府在推行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機構，少部分來源于社會力量，比如社會福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優(yōu)惠政策吸引有實力的個人、企業(yè)參與到這一模式中。對符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險定點條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，可以申請納入定點范圍，減免老年人醫(yī)療服務費用。[6]
213組織協(xié)調性
推行醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式涉及民政局、衛(wèi)生計生部門、人設保障部門等多個組織，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責與醫(yī)療機構建立聯(lián)系，人社部門負責管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務定價。各部門在各司其職的基礎上還構建了會商協(xié)調機制和聯(lián)合審批制度，充分做好對接工作，推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的順利發(fā)展。[7]
214政策聯(lián)動性
當前，北京市關于醫(yī)養(yǎng)結合這一養(yǎng)老服務模式的政策相對完整，2013年國務院《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》[6]，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式應運而生。隨后2014年北京市《關于進一步推進本市養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心建設工作的通知》，明確規(guī)定了養(yǎng)老機構中的醫(yī)療服務提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]
22北京市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問題
221醫(yī)養(yǎng)結合的政策效應甚微
首先，在政策具體實施過程中，國務院在國家層面上相繼頒布了多項法律法規(guī)，但是在這些政策法規(guī)的具體實施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進和調整，法律銜接不夠，出現(xiàn)斷層，效果甚微。
其次，醫(yī)養(yǎng)結合這一創(chuàng)新性的養(yǎng)老服務模式在具體的實施過程中需要相關政策的有效配合，北京市醫(yī)療保險制度還停留在傳統(tǒng)的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫(yī)療服務的需求更大，需要長期支付高昂的醫(yī)療費用，然而，目前我國醫(yī)療保險只能報銷部分費用；另一方面，老年人的護理問題一直是個容易被忽視的問題，我國醫(yī)療保險沒有這一方面專門的險種。
最后，對于民辦非營利企業(yè)，在床位、養(yǎng)老機構運營管理以及稅費優(yōu)惠上，北京市政府的補貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養(yǎng)老產業(yè)的發(fā)展。[6]
222醫(yī)養(yǎng)結合資源整合力度不夠
醫(yī)養(yǎng)結合的供給主體并不是單一的，涉及多個政府部門、企業(yè)、機構和個人，但是在供給主體的協(xié)調性和機構間的資源整合效果卻存在問題。
第一，就政府部門的組織協(xié)調性來說，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責與醫(yī)療機構建立聯(lián)系，人社部門負責管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務定價。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫(yī)療機構和服務機構的合作帶來了很大困難。[7]
第二，醫(yī)養(yǎng)結合資源的聯(lián)動性弱，北京市一、二級醫(yī)院的醫(yī)療服務功能還停留在傳統(tǒng)的概念上，政府雖加快更新和調整，但是仍然適應不了醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，三級醫(yī)院大多為獨立和配套設置，雖然自身實力雄厚，在參與醫(yī)養(yǎng)結合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫(yī)療工作也十分受限。
第三，在床位供給、服務定價上的不合理。北京市養(yǎng)老機構床位使用率低，存在嚴重的缺口，同時，入住率也低，公立機構收費低，但是服務水平差，大多數(shù)老人不愿入住，民營機構收費高，一般家庭承受不起，醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費讓老年人的養(yǎng)老問題在一定程度上存在滯留。
223信息供給面窄
受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)老年人退休后更愿意選擇家庭養(yǎng)老，他們對醫(yī)養(yǎng)結合模式的認知度還不夠，參加的意愿也不強烈。
另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準確，信息的更新和覆蓋面不夠，網絡宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養(yǎng)老方式。
224制度和法律保障不到位
在關于醫(yī)養(yǎng)結合的法律法規(guī)上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規(guī)，在醫(yī)養(yǎng)結合的具體實施過程中難免存在缺位現(xiàn)象。一方面，養(yǎng)老機構申請醫(yī)保定點受到限制；另一方面，醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務存在難度。
225資金籌措存在困難，籌資機制還未建成
推行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的機構分為公立和私立兩種性質，資金供給大部分來自政府和社會力量，養(yǎng)老機構內要設醫(yī)療服務機構，機構運營、人員調配、設施配備都需要付出高昂的成本，養(yǎng)老機構一直都是微利經營，這對于養(yǎng)老機構來說無疑是巨大的負擔。綜合實力強、功能較為全面的三級醫(yī)院一般把盈利放在主要地位，養(yǎng)老機構盈利水平低，三級醫(yī)院一般不會主動合作。
226人才供給體系不完善
在人才招聘和發(fā)展前景上，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的服務機構基本不占優(yōu)勢，由于學醫(yī)療護理的時間成本較高，這些有豐富專業(yè)知識的畢業(yè)生或者是應聘人員更愿意選擇普通醫(yī)療機構，因為這些機構能給他們較高的社會地位，并且也有很好的發(fā)展前景，但是相反，在醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式的服務機構內，他們的社會地位、薪資待遇以及發(fā)展前景都受限，這使得醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式處于一個比較尷尬的境地。[4]
227監(jiān)督評估體系不健全
北京市推行醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，必須以健全的監(jiān)督評估體系為支撐，醫(yī)養(yǎng)結合監(jiān)督評估體系包括機構和老人兩個方面。在機構的監(jiān)督評估上，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式主體呈現(xiàn)多元化的格局，各部門各司其職，但同時職能又紊叉，在管理標準和養(yǎng)老服務標準上不統(tǒng)一，這樣在政策的具體實施過程中，由于標準不統(tǒng)一，可能會使同一個老人在不同的評估標準下進入了不同的機構，醫(yī)養(yǎng)結合的實施也受到阻礙；在關于老人的監(jiān)督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質條件為評估對象，要對老人的身體狀況進行系統(tǒng)全面的評估，有針對性地為老人提供服務內容。
3北京市醫(yī)養(yǎng)結合B老模式的對策分析
31加強醫(yī)療和養(yǎng)老服務標準化建設
311規(guī)范投資管理和機構運營，統(tǒng)一服務標準，是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的必要手段
民政部門應該引導相關機構配合研討并制定統(tǒng)一的服務、運營、管理和評估標準，各機構和相關部門可總結歸納交叉重疊的職能，再根據自身的管理和運營的特點，制定相應的標準，之后進行推廣和實踐，將標準化工作落到實處。
312借鑒和學習國外經驗
歐美很多國家進入老年化社會比較早，在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的標準化設計上已經有了充足的經驗，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的機構主體在借鑒的基礎上進行豐富和發(fā)展，推進養(yǎng)老服務的健康發(fā)展。
313對服從標準化工作的機構給予獎勵
北京市醫(yī)療和養(yǎng)老機構大多以星級評定，可以在此基礎上給予資金鼓勵和支持，調動各方的積極性。
32提高服務人員質量，加強服務人員培訓和教育
321全方位地引進專業(yè)技能和心理基礎教育培訓
醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式所提供的服務內容是全方位、多維度的，在傳統(tǒng)的服務功能的基礎上還強調精神慰藉和康復護理等，所以在加強對醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)、服務水平、職業(yè)技能培訓的基礎上，還應設置一些心理培訓機構并制定考核標準，讓護理人員更好地引導老年人愉快生活，預防心理疾病的發(fā)生。
322政策扶持應用型人才
我國康復醫(yī)療、護理類人才處于斷層區(qū)，國家應該在這一層面實施優(yōu)惠政策，扶持醫(yī)學應用型人才，比如在職業(yè)學院或者本科教育中新開一些相關專業(yè)（如老年護理學，康復醫(yī)療學），為醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)引進專業(yè)人才，提高服務質量和水平。
323提升醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇
養(yǎng)老機構的醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇都處于一個比較尷尬的境地，國家應該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵更多的人來養(yǎng)老機構工作。
33為醫(yī)養(yǎng)結合提供制度化規(guī)范和法制化保障
醫(yī)養(yǎng)結合是一個比較新的制度，為了更好地推行和完善，關鍵在于：一要立法，二要制標。第一，完善激勵機制，政府可采取財政補貼制度、報銷制度、稅費優(yōu)惠政策，調動服務各方的積極性和主動性；第二，立法，將醫(yī)養(yǎng)結合的參保對象納入社會保障體系，有明確的法律保障會讓這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現(xiàn)象發(fā)生。
331完善監(jiān)督和評估體系
嚴格準入機制、服務標準，各主管部門在統(tǒng)一評估標準的前提下，對醫(yī)養(yǎng)結合機構的準入和服務進行規(guī)范，對老年人的身體健康狀況也應該建立相應的評估標準，尤其關注失能老人的身體狀況。同時建立監(jiān)督和評價體系，優(yōu)勝劣汰，讓不達標的機構退出市場，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監(jiān)督主體、監(jiān)督內容、監(jiān)督職責和監(jiān)督方式。
332建立完善的法律體系
法律是制度強有力的后盾，國家和各級地方政府，應該根據我國老年照護保險發(fā)展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關法律以及與之配套的法規(guī)，從而形成比較完善的醫(yī)養(yǎng)結合法律法規(guī)。
333建立長期護理制度
北京市政府應積極完善醫(yī)療保險制度，在醫(yī)療保險中增加護理險種，減輕老年人的費用負擔，同時，擴大報銷范圍覆蓋面，建立統(tǒng)一的報銷標準。
34在籌資、運營、服務方面全方位地調動社會各方面的因素
341拓寬籌資渠道
一方面，政府應建立長期護理保險制度和醫(yī)?；鹱鳛橥菩嗅t(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的物質基礎；另一方面，也應該引導社會資本，將資金與慈善事業(yè)相結合，豐富籌資方式，為醫(yī)養(yǎng)結合提供財力支持。
342鼓勵能夠自理的老人加入服務群體中
關注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動能力的老年人加入服務群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮(zhèn)低保戶和失業(yè)人員的數(shù)據，可以在對他們進行專業(yè)技能培訓并通過考核的基礎上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業(yè)壓力。
343引入學生志愿服務體系
尊老愛幼是中華民族的傳統(tǒng)美德，北京市是政治、經濟和文化中心，擁有得天獨厚的學府資源，高校教育者首先應該引導學生加入養(yǎng)老服務的組織中去，可以建立高校養(yǎng)老服務機構，鼓勵學生組織志愿者社團，為老年人服務，同時給予相關獎勵并頒發(fā)證書，調動學生的積極性。[10]
344加大宣傳力度
通過微信平臺和豐富的網絡平臺與養(yǎng)老公共服務體系對接提供機構供應商，另外政府或者機構可以選擇形象好的明星代言，擴大醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進行宣傳，讓更多的人知道這一養(yǎng)老模式。
345利用社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構
北京市政府首先應該在政策上給予支持，如對于社會興建的養(yǎng)老機構政府應o予運營補貼、稅費補貼，養(yǎng)老機構內設護理院、醫(yī)務室的，符合醫(yī)保定點條件的，應該優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，養(yǎng)老機構外獨立設置醫(yī)療機構的，對于專業(yè)醫(yī)護人員實施“以獎代補”的扶持政策，走“政府主導，社會捐贈，市場化運作”之路。
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在現(xiàn)有養(yǎng)老服務體系難以滿足需求，以及國家大力提倡發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的大背景下，公立醫(yī)院出于自身發(fā)展的需要，探索開辦養(yǎng)老機構，看上去無疑是既符合趨勢又順應政策的成功之舉。然而，近年來各地醫(yī)院開辦養(yǎng)老機構的探索，雖有個別成功案例，整體上卻難以應驗這一似乎有些想當然的看法。
醫(yī)院開辦養(yǎng)老機構面臨窘境，政府大力倡導的醫(yī)養(yǎng)結合在實踐中同樣并非一路暢通。看似坦途卻難以走通，到底是哪些層面的因素在堵塞著我們的“醫(yī)養(yǎng)夢”？
供需錯位困局待解
河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓的一場大火，為河南省安陽市中醫(yī)院愛心養(yǎng)老院的“夭折”平添了一把火，更“燒”出了公眾對于民營養(yǎng)老院安全性的質疑，而這也正是當前中國養(yǎng)老面臨的窘境之一：公辦養(yǎng)老院進不去，民營養(yǎng)老院信不過。
根據國家民政部資料顯示，截至2014年，全國各類養(yǎng)老服務機構和設施94 110個，其中養(yǎng)老服務機構33 043個，社區(qū)養(yǎng)老服務機構和設施18 927個，互助型的養(yǎng)老設施40 357個，軍隊離退休干部休養(yǎng)所1783個。各類養(yǎng)老床位577.8萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位27.2張，低于發(fā)達國家平均水平。
另一方面，中國正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。來自民政部門統(tǒng)計數(shù)據顯示，截至2014年底，我國60歲以上的老年人大約有2.12億，其中15%為80歲以上的高齡老年人，15%為失能和半失能老年人。據全國老齡委辦公室預計，到2025年，中國老年人口總數(shù)將達到3億，到2050年，我國將有4.3億老年人，即每三個人中就有一個是老年人。
國家衛(wèi)生計生委副主任王培安指出，我國的老齡化呈現(xiàn)出未富先老，區(qū)域不平衡，及失能老人、高齡老人、空巢老人、貧困老人比例高等特點，對老年長期護理服務體系提出了嚴峻挑戰(zhàn)。
供需矛盾突出無疑是我國養(yǎng)老服務發(fā)展面臨的首要問題。而在總體的供需矛盾之下，公立養(yǎng)老院“一床難求”更是不得不面對的現(xiàn)實。在記者的采訪中，天津市東麗區(qū)養(yǎng)老院相關負責人這樣說道，“我們作為區(qū)屬公立養(yǎng)老院，無論是服務設施還是安全性等方面都要好于其他民營養(yǎng)老院，人氣也較高，但床位十分緊張?！睋襟w報道，有些熱門公立養(yǎng)老院甚至到了“排隊10年也住不進去”的地步。
與公辦養(yǎng)老機構一床難求現(xiàn)象并存的是有些民辦養(yǎng)老機構床位閑置的現(xiàn)象，這一結構性矛盾是當前養(yǎng)老服務發(fā)展中的另外一個突出問題。
其原因是公立養(yǎng)老院進不去，很多老年人及家屬就將目光轉向了民營養(yǎng)老院，然而一些條件相對較好的民辦養(yǎng)老院價格十分昂貴，有的甚至要收70萬元以上的押金，這讓不少老年人望而卻步。而價格低廉的民營養(yǎng)老院，往往在條件與設施上卻有所欠缺?！斑@樣的養(yǎng)老院感覺安全性也得不到保障，不敢讓老人住進去。”一位正在選擇養(yǎng)老院的女士對《中國醫(yī)院院長》表示。
民辦養(yǎng)老機構在經營上的窘境，很大程度上來自于資金壓力。
據了解，養(yǎng)老機構的資金壓力往往來自硬件投入方面，不乏有民營養(yǎng)老院負責人感嘆“公辦和民辦差太多！”――得不到政府支持的民營養(yǎng)老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收費標準上。而為了節(jié)約成本，很多民辦養(yǎng)老機構往往無法按照國家統(tǒng)一的養(yǎng)老機構建設標準進行建設，但面對養(yǎng)老事業(yè)的旺盛需求，地方監(jiān)管審批部門往往又采取“睜只眼，閉只眼”的態(tài)度。
供需錯位的背后，有著多方面的原因。民政部在2013年3月的《養(yǎng)老服務基本情況》中表示，當前政府投入不足，一些地方和部門對人口老齡化的嚴峻形勢估計不足，對政府履行基本公共服務職能的認識不到位，導致對養(yǎng)老機構的財政投入比較少、對養(yǎng)老機構政策落實不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方沒有重點用于社會養(yǎng)老服務體系建設。此外，民間參與也不充分。國家為了扶持社會力量興辦養(yǎng)老機構或參與養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展，在土地供應、資金補助、稅費減免等方面出臺了一系列優(yōu)惠政策，但由于一些地方未將國家政策具體化，缺少相應的配套實施機制，未能充分發(fā)揮優(yōu)惠政策對社會力量興辦養(yǎng)老機構的激勵扶持作用。
政策助推“醫(yī)養(yǎng)結合”
除了供需矛盾，現(xiàn)有單純的養(yǎng)老服務體系也難以滿足老年群體的健康需求。
今年5月國家衛(wèi)生計生委的《中國家庭發(fā)展報告2015》中顯示，當前養(yǎng)老最強烈的需求是健康醫(yī)療。從疾病譜轉變看，慢性病已成為主要的健康問題，老年群體對上門診療、急診聯(lián)絡等醫(yī)療服務需求強烈。
據全國政協(xié)委員、安徽省老年病研究所副所長劉榮玉調研顯示，在我國各級各類養(yǎng)老機構中，內設簡單醫(yī)療室的不足60%，配備康復理療室的不足20%。另據民政部統(tǒng)計，目前我國各類養(yǎng)老服務人員共約100萬，經過專業(yè)技能培訓的僅30萬左右，其中取得職業(yè)資格的僅有5萬人。
“隨著老齡化的加劇，一些高齡老人的失能問題擺在了面前?！北本├夏赆t(yī)院院長陳崢表示，對于需要醫(yī)療照護的失能高齡老人，傳統(tǒng)養(yǎng)老院無法擔負起照護的責任。北京市第二醫(yī)院院長姜文浩則表示，“敬老院能夠照顧好老年人的生活，一旦健康出現(xiàn)問題，能不能得到及時的救治是大家所關心的。醫(yī)療機構應該擔負起長期照護和老年康復的責任?！?/p>
事實上，由于目前養(yǎng)老機構服務項目偏少、設施功能不完善，而長期以來衛(wèi)生系統(tǒng)管醫(yī)療，民政部門管養(yǎng)老，醫(yī)療和養(yǎng)老體系長期割裂、未能對接，造成老年人就醫(yī)不便，不得不經常奔波于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間。這不僅增添了老年人親屬的經濟負擔，還造成了難以解決的“壓床”問題，浪費了優(yōu)質的醫(yī)療資源。
在這樣的大背景下，提倡“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老護理模式也就成為了一種必須。
2013年9月，國務院先后了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（以下簡稱《意見》）和《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》。文件明確提出要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，包括“各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭，衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，醫(yī)療機構要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務”，可以說為醫(yī)養(yǎng)結合打了一劑強心針。
在政策的推進下，各地紛紛開始了醫(yī)養(yǎng)結合的探索。
例如，北京市民政局去年聯(lián)合北京市發(fā)改委等9個部門出臺《關于進一步推進本市養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心建設工作的通知》，提出養(yǎng)老機構可以通過三種方式實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合：有條件的養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心可采取申請獨立設置康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等醫(yī)療機構的形式，為老年人提供多種形式的醫(yī)療服務；養(yǎng)老機構也可以采取內設醫(yī)務室、衛(wèi)生所（室），或引入周邊醫(yī)療機構分支機構等形式；周邊醫(yī)療資源豐富、自身難以獨立設置醫(yī)療機構的養(yǎng)老機構，可采取與周邊醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議的方式，開辟綠色就診通道，為入住老年人開展醫(yī)療服務。
上海市也在今年啟動了新一輪養(yǎng)老改革，提出將在50家養(yǎng)老機構新建內設醫(yī)療機構，并在醫(yī)保批準聯(lián)網后納入“三段”結算。在上海市民政局、上海市衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合的《關于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》（征求意見稿）中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心被定義為“醫(yī)養(yǎng)結合”支持平臺，要與養(yǎng)老機構簽約合作，向所在轄區(qū)的養(yǎng)老機構提供基本的醫(yī)療護理服務。它還要與老年人日間服務中心、綜合為老服務中心、長者照護之家等社區(qū)托養(yǎng)機構達成合作，會同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、醫(yī)療護理、生活照料等服務。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生對社區(qū)老年人的服務繼續(xù)深化。
天津市也將通過“養(yǎng)老機構把醫(yī)院請進來、養(yǎng)老院走出去與醫(yī)院合作、基層醫(yī)療機構增設養(yǎng)老服務”實現(xiàn)養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間的有效對接、雙向合作。
隨著政策的推動，各地公立醫(yī)院也開始了主動性探索。
公立醫(yī)院“牽手”養(yǎng)老
“在這住著挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰頤壽軒敬老院的張大媽對記者表示，而她安心的原因正是敬老院醫(yī)養(yǎng)結合項目的實施。據了解，北京市第二醫(yī)院與北京金泰頤壽軒敬老院簽訂醫(yī)療服務合作協(xié)議，姜文浩表示，醫(yī)院為敬老院的老年人建立了健康檔案，派醫(yī)生每周定期到養(yǎng)老院巡診一次，同時為老年人提供臨終關懷服務。如果敬老院的老年人出現(xiàn)突發(fā)疾病，特別是急危重癥，醫(yī)院將為老年人開通綠色通道，接入院治療。
沈陽市紅十字會醫(yī)院（沈陽市老年醫(yī)院）則推出了公立醫(yī)院“搬進”養(yǎng)老院的新模式，與沈陽市松蒲博愛敬老院合作，建立了沈陽市紅十字會醫(yī)院（沈陽市老年醫(yī)院）大東護理院。
蚌埠市第五人民醫(yī)院更與多家養(yǎng)老機構成立了“蚌埠市第五人民醫(yī)院老年康復醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟”，進行了“醫(yī)養(yǎng)護一體化”模式的探索與實踐。平時對老年人提供全方位的生活服務，一旦發(fā)病就由責任醫(yī)生、護士進行治療和專業(yè)護理，在康復期間則有康復中心提供專業(yè)的康復護理。
總的來說，這些探索通常都建立了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動的機制，由醫(yī)院派出專家為合作的養(yǎng)老機構提供醫(yī)療方面的支持，發(fā)揮護理團隊專業(yè)優(yōu)勢，為養(yǎng)老機構的養(yǎng)護人員進行培訓，同時開辟綠色通道，方便從日常養(yǎng)護到入院就診以及住院治療的實時聯(lián)動。
除此之外，也有公立醫(yī)院選擇了跨界辦養(yǎng)老院，例如河南省安陽市中醫(yī)院以及重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（下稱“重醫(yī)一院”）。
公立醫(yī)院與養(yǎng)老機構的“牽手”，讓養(yǎng)老機構獲得了公立醫(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療資源，提升了服務能力，也讓公立醫(yī)院擴大了服務覆蓋面，打破了兩者之間割裂的狀態(tài)。
貴州君躍律師事務所律師周松認為，公立醫(yī)院涉足養(yǎng)老，一方面是養(yǎng)老需求以及政策推動，另一方面則是自身改革發(fā)展的需要。他表示，破解資金困局已成為醫(yī)改的不變課題，但無論是通過哪種方式，都離不開對公立醫(yī)院造血功能的研發(fā)，因此將視野拓寬到關聯(lián)領域成為公立醫(yī)院改革的必然。其次，一旦公立醫(yī)院作為獨立主體介入到具體的養(yǎng)老服務開發(fā)中，項目所涉醫(yī)療服務需求、潛在的診療分級制度設置、多點執(zhí)業(yè)條件的創(chuàng)造以及此種新興業(yè)態(tài)的開發(fā)對醫(yī)療投入的回報，無疑可以作為公立醫(yī)院改革的通道。
多方整合是關鍵
盡管“醫(yī)養(yǎng)結合”看上去形勢大好，在實際中也面臨著叫好不叫座的尷尬。
首先就是經濟效益問題。“目前醫(yī)院以多點執(zhí)業(yè)的方式為敬老院提供服務?！苯暮朴行o奈地告訴記者，因為醫(yī)保機構給醫(yī)院的醫(yī)?？傤~并未增加，盡管敬老院內可以實現(xiàn)醫(yī)保報銷，但“醫(yī)保額度是給敬老院的”。
同樣選擇與養(yǎng)老機構合作的蚌埠市第五人民醫(yī)院也遇到了動力不足的問題，“日常運營是微利，如果算上房屋、設備折舊、人員支出等，肯定虧損。”副院長齊峰這樣說道。
上海天倫醫(yī)院于2013年著手試行醫(yī)養(yǎng)結合模式，改造出100張老年護理床位，每月的護理費、床位費、餐飲費加上醫(yī)保報銷后自付的費用，比請個保姆還便宜，大受老年人歡迎。然而作為醫(yī)療機構內的養(yǎng)老護理床位，卻得不到民政部門對養(yǎng)老床位的補貼，也沒有衛(wèi)生部門的補貼，只能靠醫(yī)院承擔。
據了解，近年來各地都加大了對養(yǎng)老機構的床位補貼，例如天津規(guī)定對新建非營利性社會辦養(yǎng)老機構建設補貼由原來給予每張床位一次性建設補貼4000元提高到15 000元。但這真金白銀的補貼，卻與醫(yī)療機構內的養(yǎng)老床位無關。
補貼不到位，費用也收不上來。“護理費1小時幾塊錢，多少年沒漲了，低到招不到人?！苯暮浦毖?，“跟敬老院合作后，我們派了專業(yè)的康復師，1小時20元，還不如做足療的?！贬t(yī)療技術本該體現(xiàn)出應有的價值，過于低廉的價格更讓醫(yī)院介入養(yǎng)老的動力與后勁不足。
而不合理的定價也影響到護理人才的招聘和挽留。民政部部長李立國表示，人才的匱乏和養(yǎng)老人才難以穩(wěn)定在養(yǎng)老服務業(yè)的崗位，是現(xiàn)在面臨的突出問題，原因在于現(xiàn)在的薪酬待遇還沒有達到令人滿意的程度。
其次是行政許可和審批的問題。盡管進入2014年后，國家陸續(xù)推出了30多項養(yǎng)老產業(yè)政策及指導意見，包括取消行政審批和事前審批、改革企業(yè)登記制度、人才培養(yǎng)、養(yǎng)老用地、民間資本進入養(yǎng)老服務業(yè)以及優(yōu)惠政策等方面。但在實際推進過程中，仍然存有桎梏。姜文浩舉例，醫(yī)院曾考慮在北京金泰頤壽軒敬老院設立第二門診部，但由于北京五環(huán)內公立醫(yī)院嚴禁擴張，因此無法得到行政批準。從城市規(guī)劃的角度來看，姜文浩表示理解，但不可諱言的是當前醫(yī)養(yǎng)結合在政策上仍受到阻礙。
“現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結合政策是頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，遠遠不夠?！睂Ｗ⒗夏赆t(yī)學研究的陳崢目光放得更長遠，“公立醫(yī)院辦一個養(yǎng)老院，怎么收費？怎么服務？有點亂，也解決不了根本問題。老年人從失能到臨終，以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經無法解決了，不能以綜合醫(yī)院的平均住院日等標準來要求，其應對策略也不是簡單的醫(yī)養(yǎng)結合概念，而應該是一整套的體系。”
因此陳崢認為，應該做好幾大整合。首先是從費用上。“國家養(yǎng)老還是自己掏腰包？醫(yī)保付費還是成立護理保險？誰來掏錢決定了后面的服務。”陳崢表示，日本在2000年成立介護保險后，護理院如雨后春筍般出現(xiàn)。如果沒有人支付費用，護理院就無法成立，國家應該有相應的系統(tǒng)，出臺老年人長期照護保險。
其次是管理的整合。一直以來都是民政部門管養(yǎng)老院，衛(wèi)生部門管醫(yī)院，醫(yī)養(yǎng)結合往往是各自出臺各自的政策。陳崢指出，對于需要醫(yī)療照護的失能老年人，應該完善護理院的建設，這就需要衛(wèi)生、民政以及人力資源和社會保障部門的統(tǒng)籌整合。
最后是機構之間服務的整合?！搬t(yī)院、護理院、康復院、養(yǎng)老院、社區(qū)、家庭……什么人該住到哪去，不能光憑自己的意愿?！标悕樥J為應該有一個評估體系，由醫(yī)生、團隊說了算。根據區(qū)域服務，通過評估個人失能程度，再安排到相應的機構。陳崢強調老年醫(yī)學應是連續(xù)性的醫(yī)療服務，多學科的服務，需要醫(yī)生、護士、護工、社會工作者等多方位的整體服務。
關鍵詞:制度化；內在沖突；醫(yī)養(yǎng)融合
一、問題提出
隨著我國人口老齡化日益嚴峻，老年人群體對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求日益迫切，國家政府陸續(xù)出臺各種政策文件，力圖推動醫(yī)養(yǎng)融合。但從政策效果上看，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優(yōu)勢互補（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫(yī)養(yǎng)融合面臨諸多發(fā)展困境。在已有研究中，一般認為醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境是由于合作框架、合作方式的相關制度設計不到位，很大程度上是制度供給的不足導致了醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學者將對化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境的探討落在具體的制度創(chuàng)新和規(guī)則建構上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）?？傮w而言，學界主要從分析醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的具體環(huán)節(jié)存在的問題入手，力圖通過彌補制度及規(guī)則不足來化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境。然而，已有成果對醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突及其原因的系統(tǒng)研究相對缺乏，因而目前對醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境內在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發(fā)，重點討論醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認為，通過對這些問題的系統(tǒng)分析，不僅有利于加深人們對醫(yī)養(yǎng)融合內在機制的認識，也有助于破解醫(yī)養(yǎng)融合實踐方面的一些難題。
二、醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突及其表現(xiàn)
由于國內不同地區(qū)情況各異，醫(yī)養(yǎng)融合的對象范圍、具體內容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫(yī)療與養(yǎng)老相關要素，滿足老年人對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求。醫(yī)養(yǎng)融合本質上是一種多重異質主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標、價值取向和行為準則上存在差異，而“大部分社會問題是因群體差別而引起的混亂產生的。區(qū)別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫(yī)養(yǎng)融合關鍵供給主體的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構，必然在合作中遇到沖突?？迫J為，“沖突就是為了價值和對一定地位、權力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內在沖突的存在，沖突的持續(xù)會造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源普遍稀缺的條件下，這種內在沖突加劇了只有少數(shù)人能夠享受“養(yǎng)老和看病兩不誤”的一體化服務。這種情形與我國社會發(fā)展的目標明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展營造良好的社會氛圍、提供堅實的支撐。在當前情況下，只有首先厘清醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突及其表現(xiàn)，才能把握其內在規(guī)律并作出相應的制度安排，才能真正推動相關實踐的發(fā)展?；谶@種認識，并根據醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構兩大異質主體組織目標、利益訴求、實現(xiàn)組織目標所依賴的資源及合法性基礎的不同，將醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的內在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報之間沖突及合法性沖突等三個方面。
（一）利益訴求沖突在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構是兩種性質不同的組織，因此它們的組織目標不同。醫(yī)療機構的主要組織目標是實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，甚至追求市場邊際效應；而養(yǎng)老機構的組織目標則是彌補家庭功能的不足，通過社會化的方式配置養(yǎng)老資源，屬于社會服務范疇。因此從內在本質上看，醫(yī)療機構的市場取向和養(yǎng)老機構的社會取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫(yī)療機構是面向全社會患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織，雖然帶有社會福利性質，但從其運作上看卻是一種以營利為目標的機構。調查也表明，大中型醫(yī)療機構由于醫(yī)療服務需求大、資源有限，缺乏將優(yōu)質有限的醫(yī)療資源提供給養(yǎng)老機構的動力，而私營醫(yī)院或經濟效益較差的中小型公立醫(yī)院才是參與醫(yī)養(yǎng)融合的主體①。因此，在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機構普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時間實現(xiàn)理想的資源利用及投資報酬效率。然而，從養(yǎng)老機構的組織目標、服務對象、服務過程來看，養(yǎng)老機構是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養(yǎng)老機構也承擔了社會養(yǎng)老的公共責任，其贏利能力較弱，追求社會效益也優(yōu)先于經濟效益。為此，在醫(yī)養(yǎng)融合關系中，醫(yī)療機構追求理想的資源利用及投資報酬效率，而養(yǎng)老機構則偏重從醫(yī)養(yǎng)融合產生社會效益，兩者由于利益訴求不同而產生內在沖突。
（二）付出與回報之間的沖突盡管醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構各自利益訴求不同，但它們都是理性行動者的組織，其行動目標誠如科爾曼指出的那樣，“行動者只有一個行動原則：最大限度地實現(xiàn)個人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經濟利益還是社會效益。理論上而言，在醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作當中，醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構使醫(yī)療機構提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時間、同一空間內完成的，而醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的互惠式交換中，資源的付出與回報卻往往不是同時實現(xiàn)的，而是相隔一段時間、在其他問題上體現(xiàn)出來。如前所述，醫(yī)療機構往往注重較短時期內的經濟回報，而從事醫(yī)養(yǎng)融合服務給其帶來的經濟回報非常有限，醫(yī)療機構是通過為老年人提供滿意的醫(yī)療服務而獲得社會認可，從而促進經濟效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構建立合作關系時，“很多社會相關主體紛擁而至地參與，但經過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②。可見，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間這種互惠式交換中面臨的回報延時性、收益不確定性使得兩者的資源互補行為面臨內在沖突，這在一定程度上減弱醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作的積極性。
（三）合法性沖突制度學派認為，組織是環(huán)境的產物。它同時要面對兩種不同的環(huán)境———技術環(huán)境和制度環(huán)境。這兩種環(huán)境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機制，后者要求組織遵從合法性機制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會期待等制度環(huán)境對組織行為的影響。作為一種技術結構，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產。但作為一種微觀社會結構，作為一個制度化組織，它又必須采用社會公認的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發(fā)展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展過程中表現(xiàn)得尤為突出，并且在相當大程度上加深了醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構主體之間合作的內在沖突。人們對醫(yī)療機構作為福利機構的期待并不太高，因而對醫(yī)療機構追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認為養(yǎng)老服務是一種社會福利事業(yè)，養(yǎng)老機構應該是非營利性機構。這種差異，使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難，合作雙方往往更側重于對各自所處的環(huán)境要求作出反應，使彼此在合作目標、內容、形式等方面難以達成共識。
三、醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突歸因分析
由于國內醫(yī)養(yǎng)融合普遍采取組織間戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展模式，即醫(yī)養(yǎng)融合機構通常是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的聯(lián)合體，所以它們之間的內在沖突也會因為不同的具體原因而導致。從目前看，比較突出的原因有以下三個方面：
（一）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構資源的非對稱性我國醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的合作?！俺圆伙枴毙歪t(yī)療機構是指那些由于外部市場變化或自身轉型困難而出現(xiàn)生存危機的醫(yī)療機構，通過資源重組與養(yǎng)老機構合作開展綜合養(yǎng)老服務，這種合作通常屬于“弱弱聯(lián)合型”。二是條件較好的醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的合作，即醫(yī)療機構為進一步發(fā)揮其資源優(yōu)勢而與養(yǎng)老機構合作，以便將自身的服務范圍延展到養(yǎng)老服務領域，打造醫(yī)養(yǎng)融合品牌，所以這種合作通?？煞Q之為“強弱聯(lián)合型”。三是在國家相關政策推動下，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構為了獲得政策上的優(yōu)惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯(lián)合行動，姑且稱之為“政策誘導下的聯(lián)合逐利型”。四是強強聯(lián)合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個資源條件較好的醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構為優(yōu)化資源配置而采取的聯(lián)合行動。很顯然，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作的上述四種情形，都以效率機制作為其聯(lián)合的基礎，都希望“最大限度實現(xiàn)個人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動因，也是相互沖突的主要根源。當“行動者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動并不能實現(xiàn)完全控制，他們發(fā)現(xiàn)部分使其獲利的活動處于其他行動者的控制之下”[5]的時候，合作雙方在形成聯(lián)合需求的同時也埋下了沖突種子。特別是當“一方更依賴另一方，關系為非對稱性資源依賴”[7]時，權力將變得不平等[8]，進而導致雙方的交換也不平等，強勢方往往會通過權力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強勢一方認為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會加大沖突甚至中止合作。即便是“強強聯(lián)合型”也可能因為信息不對稱問題而導致類似的結果。在醫(yī)養(yǎng)融合當中，老年人對醫(yī)療服務的需求相對而言更加迫切，因此，醫(yī)療機構常常處于強勢方。合同雙方進入合同期之后，便出現(xiàn)了“談判地位”的不平等性。在合同執(zhí)行期,醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構就產生了相互的依賴關系，但是這種依賴關系是不平等的。醫(yī)療機構可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養(yǎng)老機構由于對醫(yī)療機構的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會加大兩者的內在沖突導致合同失敗。
（二）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作的交易成本較高醫(yī)養(yǎng)融合的實質是通過醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的合作，促進醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融通，最終解決“養(yǎng)老院看不了病”“醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)實難題，對于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構來說，這也是一種理性選擇，因為這種選擇借助醫(yī)養(yǎng)融合能實現(xiàn)資源的聯(lián)通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質量等方面也存在差異。從交易成本學派的觀點看，雙方的合作實際上是一種交易，要維持這個交易需要付出一定的交易成本，包括協(xié)調成本和激勵成本。協(xié)調成本是指醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方為了更好的同向行動，需要溝通協(xié)調所產生的成本。激勵成本則是為了推進醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方的訴求指向所產生的費用，這些交易成本大抵是為達成雙方資源融合而產生的。交易成本的產生，還與交易雙方的有限理性相關，交易過程中的信息不對稱使投機行為成為可能，相應的“道德風險”①也由此產生。為了消除或降低這種風險，交易雙方往往都會通過一系列的制度設計，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內容（產品或服務）的專用性，同時也與交易的復雜性和不確定性具有密切的關系。醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務，需要讓渡部分市場效益來實現(xiàn)，醫(yī)療機構的醫(yī)療設備與醫(yī)務人員為養(yǎng)老機構提供專門的服務，甚至要為養(yǎng)老機構培養(yǎng)專門的老年醫(yī)務人員，在這種條件下就產生了交易內容的專用性，導致交易成本非常大。如果養(yǎng)老機構毀約不購買醫(yī)療機構的服務，醫(yī)療機構的損失就很難彌補，這樣雙方產生了依賴性，投機行為就可能產生，交易關系變得非常脆弱。此外，由于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的合作規(guī)則尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，兩者的合作關系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復雜性和不確定性①。就目前而言，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的合作或者說交易不僅在內容上具有較高的專用性，而且交易過程的復雜性和不確定性也較強，交易成本相應就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關系面臨相當大的困難，而且即便建立了合作關系，由于有限理性和投機行為并存，其合作的脆弱性也相當明顯，一旦合作雙方或者多方出現(xiàn)行動選擇的不一致或是動搖，就會為醫(yī)養(yǎng)融合的具體實施帶來諸多困擾。
（三）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構具有不同的合法性基礎和壓力如前文所述，組織同時面對技術環(huán)境和制度環(huán)境，其追尋效率的行為有可能會影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在合作當中出現(xiàn)了內在沖突。原因主要是醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構是兩種不同的組織，它們的合法性基礎和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認兩者均具有公益性，但由于醫(yī)療機構專業(yè)化水平高、規(guī)范性強、人財物力投入大，加之迄今為止的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質資源仍處于高度稀缺狀態(tài)，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養(yǎng)老機構，情形則大不相同。人們普遍認為，敬老養(yǎng)老既是一種傳統(tǒng)美德，又是一種社會福利，所以更傾向于將責任主體定位于政府，更強調普惠性和公平性，更提倡人文關懷。正因為如此，對于養(yǎng)老機構為維持自身生存、謀求自我發(fā)展的一些經營行為，人們即便認可，也會心存疑慮。這種差異，使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機構調查過程中也發(fā)現(xiàn)類似的問題②，合作雙方往往更側重于各自訴求，使彼此在合作目標、方式、內容等方面難以達成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導和扶持的情況下醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展依然相當緩慢。更深層次而言，醫(yī)療機構的合法性基礎在于救死扶傷的職業(yè)化選擇，在悠久的歷史傳統(tǒng)和文化背景中，醫(yī)療機構的正當性和正義性毋容置疑，人們對醫(yī)療機構的信賴往往會比養(yǎng)老機構高，面對公眾需求，醫(yī)療機構最大的壓力是職業(yè)群體的專業(yè)技術程度和素養(yǎng)問題；養(yǎng)老機構則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導致這一問題的出現(xiàn)與制度變遷有很大的關系，養(yǎng)老機構的社會運作，實質是對制度缺失的彌補，在未能實現(xiàn)規(guī)范化發(fā)展之前，這項行動的時限和基礎都面臨質疑，其壓力來源在于制度認同和專業(yè)認同?？梢姡捎卺t(yī)療機構和養(yǎng)老機構具有不同的合法性基礎，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內在沖突。
四、制度化：化解醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突的一個重要途徑
既然醫(yī)養(yǎng)融合是城市養(yǎng)老事業(yè)的一個新趨向，那么如何化解當前出現(xiàn)的內在沖突，促進它的健康發(fā)展？筆者認為，關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫(yī)養(yǎng)融合關系中的利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等所導致的系列問題。從實踐上看，醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的上述內在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵、政府引導下通過市場機制建立起合作關系，但還來不及建立一套相應的制度加以調適；從理論上講，醫(yī)養(yǎng)融合本質上是組織之間、組織與環(huán)境之間的互動關系，只有借助必要的規(guī)則，才能保障這種互動的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突，就必須加強制度建設。這是一項非常復雜的系統(tǒng)工程，就目前來看，重點應該解決總體思路、基本框架和組織建構等三個方面的問題。
（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫(yī)養(yǎng)融合的基本依據、目的、原則、路徑和措施等幾個方面的重要內容，既要依法合規(guī)，又要合理可行。一是要把準用足政策，全面動員各種社會力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認真貫徹落實國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》等有關文件精神，按照公平與效率兼顧、權利與義務統(tǒng)一的原則，采取政府引導、政策扶持、社會參與、主體運作的方式科學配置資源。與此同時，在醫(yī)養(yǎng)融合中，要特別注意區(qū)分制度具體執(zhí)行中的內涵和外延問題，并采取相應策略一以貫之。醫(yī)養(yǎng)融合的制度化問題，在于醫(yī)養(yǎng)融合系統(tǒng)的前瞻性和細節(jié)性，但在制度設計上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執(zhí)行中，領會醫(yī)養(yǎng)融合的制度內涵顯得非常重要，醫(yī)養(yǎng)融合本質上是利用現(xiàn)有資源盤活醫(yī)療和養(yǎng)老兩項事業(yè)，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，滿足社會發(fā)展的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。此外，制度執(zhí)行中的外延性問題也不能忽視。醫(yī)養(yǎng)融合制度的實施必然催生外延和產業(yè)，在制度執(zhí)行中要保持適當?shù)膹椥?，用足政策的同時也要合法依規(guī)。二是加強醫(yī)養(yǎng)融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫(yī)養(yǎng)融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉化為管理的增長點。醫(yī)養(yǎng)融合的沖突本質上是各自系統(tǒng)固化和歷史經驗所導致的，在新的歷史時期，打破這種固化，創(chuàng)造新的歷史經驗，是一種新的歷史的選擇，關鍵在管理的藝術。合作沖突的管理需要有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，創(chuàng)新資源配置方式，優(yōu)化資源配置格局，加快推進醫(yī)養(yǎng)一體化進程，最大限度地滿足老年人群體的服務需求。
（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫(yī)養(yǎng)融合制度化合作的細則問題，而是試圖根據以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間合作沖突的一個規(guī)范性的基本框架。這個框架固然是由一系列規(guī)則來支撐，但這些規(guī)則總體上分屬兩個不同而又相互聯(lián)系的模塊：一是通過政策法規(guī)體系，明確各有關主體的定位，從源頭上消除組織目標及合法性的沖突問題。醫(yī)養(yǎng)融合相關主體存在內在沖突的一個根本原因在于各自沒有定好位，由此導致發(fā)展目標上的沖突。主體目標和發(fā)展定位主要是以上游政策、法規(guī)、規(guī)劃（這里特指已具有法律效力的規(guī)劃）為依據制定的具體路線、方針、政策、措施、實施方案或計劃等，多數(shù)情況下相當于醫(yī)養(yǎng)融合領域或者行業(yè)的管理條例、行規(guī)，主要用于規(guī)范所有進入醫(yī)養(yǎng)融合領域的組織和個人的行為，協(xié)調他們之間的各種關系尤其是利益關系。在醫(yī)養(yǎng)融合有關主體定位規(guī)范制定過程中，一般由政府主導，職能部門和專業(yè)機構組織有關專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實施。從內容上看，應該涉及醫(yī)養(yǎng)融合的社會化管理、市場化運作各種體制機制等，還要包括一系列具體的準入制度、評級制度等管理方法和細則。二是建立良性信任機制。在當下的中國社會，誠信機制的建立確實是一個亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因為沒有信任，導致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫(yī)養(yǎng)融合領域，信任機制的建立可以通過相應的組織規(guī)章制度體系來規(guī)定和實現(xiàn)的，建立健全醫(yī)養(yǎng)融合的組織規(guī)章制度還要以醫(yī)養(yǎng)融合行動方為主體，在此基礎上尊重市場規(guī)律和社會規(guī)則，依靠第三方機構來監(jiān)督和評價。在現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)融合有兩種模式，即延伸模式和聯(lián)合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進醫(yī)養(yǎng)融合，目的是擴大資源，尋求更多的市場機會，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發(fā)展的局限性，在誠信機制建立上也會延遲；聯(lián)合是一種常見的模式，大多是醫(yī)養(yǎng)融合主體利用自身優(yōu)勢，彌補不足，取長補短，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應規(guī)章制度加以協(xié)調管理。尤其在聯(lián)合模式當中，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的關系實質上是一種契約關系，因而應該在認真執(zhí)行現(xiàn)行《合同法》的基礎上，加強對這種合同關系的形式、內容及其履約狀況的研究，以便處理實踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等內在沖突。
（三）制度化合作的組織建構：培植主體和建立協(xié)調機制化解醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突，必然也需要相應的組織機構來執(zhí)行、推動和監(jiān)督，建立一套規(guī)范或者說制度勢在必行。結合醫(yī)養(yǎng)融合制度體系特征，一方面要進一步建構醫(yī)養(yǎng)融合的實施主體，也就是要明確醫(yī)養(yǎng)融合的責任主體和執(zhí)行主體，特別是醫(yī)養(yǎng)融合制度中法人主體；另一方面要建構醫(yī)養(yǎng)融合的協(xié)調管理機構，包括政府管控和行業(yè)協(xié)會的監(jiān)管，第三方獨立評估機構也很重要。就目前醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展狀況而言，一是應大力培育、扶植、壯大一批醫(yī)養(yǎng)融合的主體，讓這些主體在相應的制度設計和政策背景下茁壯成長，與此同時，進一步加強政策引導和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內容，優(yōu)化組織或聯(lián)合體結構，消除不利于主體合作的組織方式及結構，消除合作障礙，優(yōu)化組織資源配置，從而提高醫(yī)養(yǎng)融合綜合服務的效率，在試點基礎上打造一些能復制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴大醫(yī)養(yǎng)融合的合法性基礎。二是應盡快建立專門的協(xié)調管理機構，努力培植行業(yè)協(xié)會，通過制度化途徑，使之在推動專業(yè)化服務和協(xié)調主體利益沖突各方關系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突中發(fā)揮協(xié)調機構的權威性和專業(yè)優(yōu)勢?？傊?，在醫(yī)養(yǎng)融合過程中，由于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在利益訴求、付出與回報及合法性等方面存在內在沖突，較大程度上制約了醫(yī)養(yǎng)融合的主體合作關系。本文試圖從組織社會學的視角，在討論當前我國醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突及其表現(xiàn)的基礎上，分析造成醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突的原因，指出加強制度設計和建設是化解這種內在沖突的關鍵。醫(yī)養(yǎng)融合是促進積極老齡化的一項基礎工程，涉及很多不同領域和主體，因此必須通過社會各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。
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醫(yī)養(yǎng)結合運營成本定向服務
一、前言
隨著我國人口老齡化的持續(xù)加深，養(yǎng)老問題越來越受到社會的廣泛關注。尤其是高齡老人、失獨老人、慢性病老人等不斷增加，其對生活照料、醫(yī)療健康、康復護理等方面的需求也大量增加。而醫(yī)養(yǎng)結合是我國養(yǎng)老服務的重大發(fā)展與轉變，是應對未富先老狀況的一種新型養(yǎng)老模式，更是應對人口老齡化、高齡化與失能化的重要措施，這也是一種有效運用企業(yè)存量資產、發(fā)揮企業(yè)醫(yī)療資源優(yōu)勢、實現(xiàn)企業(yè)服務社會、創(chuàng)造企業(yè)價值的有效手段。而該養(yǎng)老機構往往經營活動的資金回報率較低，投資需求相對較小，流通過程中成本較高，利用國家政策的靈活度較低，這給民營養(yǎng)老機構的發(fā)展設置了重重障礙。
二、民營養(yǎng)老業(yè)經營管理存在的問題及原因
1.投資回報率低
養(yǎng)老行業(yè)本身具有前期投資大，見效慢，資金回籠率較低的缺陷。按照目前養(yǎng)老產業(yè)普遍較低的投資回報率計算，普通養(yǎng)老機構收回成本至少需要10-15年。并且，與公辦養(yǎng)老機構不同的是，民營養(yǎng)老機構沒有政府提供免費的辦公大樓，也沒有穩(wěn)定的財政撥款支持，因此，民營資本為主的養(yǎng)老企業(yè)生存更為艱難。
2.民間資本投資較小，以觀望為主
由于當前的民營養(yǎng)老機構有著之前提過的投資回報率低的現(xiàn)狀，并且在各個方面仍然比不上公立養(yǎng)老機構，市場認可度較低。對民間投資者來說，投資是為了獲得回報，使手中的資產不斷增值，所以投資養(yǎng)老機構這種低收益的項目對民間資本的吸引力較低。一些主動將資金投入養(yǎng)老機構的資本所有者的目的甚至并不是為了盈利，而是將其作為一種慈善行為，但僅僅從公益性的角度出發(fā)并不能夠很有效的促進民營養(yǎng)老業(yè)這一產業(yè)的發(fā)展。
3.成本管控力度不足
長期官辦養(yǎng)老機構的行業(yè)主導形成對成本的管控力度不足，事實上，如果想要提高企業(yè)的盈利能力，最直接有效的方法就是加強成本控制。民營養(yǎng)老機構與公立養(yǎng)老機構不同在于，民營養(yǎng)老機構最終目的還是盡可能的獲利，也就是利潤最大化。在市場價格沒有很多優(yōu)勢的情況下，企業(yè)通過直接控制成本能夠直接明顯改善盈利質量。
4.缺少對國家扶持政策的創(chuàng)新應用
當前政府對民營養(yǎng)老機構的發(fā)展持鼓勵與支持的態(tài)度，各級政府也將養(yǎng)老服務工作納入經濟社會發(fā)展規(guī)劃之中。但是，由于國家準許民營資本進入養(yǎng)老行業(yè)的政策出臺時間較短，一方面，大部分有關部分沒有制定相應的具體政策措施，導致政府的扶持政策難以落實；另一方面，當前民營養(yǎng)老產業(yè)對國家政策的理解不深入，在利用國家政策方面靈活度較低，忽略了對國家扶持政策的創(chuàng)新應用。
三、民營養(yǎng)老業(yè)經營管理方式優(yōu)化升級的對策建議
1.加強民營養(yǎng)老機構與公私立醫(yī)院、醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械等行業(yè)合作。
在政府相關負責人的監(jiān)督下挑選合適的合作廠商，形成“投資―分銷―均利”的合作模式，拓寬引資渠道。同時了解國家政策，購買有相應國家減免或補助的醫(yī)療藥品以節(jié)省開支。，同時與醫(yī)療器械供應商合作，通^網絡等相關渠道購買醫(yī)院更換淘汰下來功能齊全的二手設備，在保證養(yǎng)老機構基本醫(yī)療功能的同時節(jié)約資本。
2.運用適當?shù)臓I銷策略維持并且逐步增加民營養(yǎng)老機構的客源。
民營養(yǎng)老機構要想盈利就不應該僅僅考慮從成本上進行控制，減少開支，還應該主動招徠顧客。如，運用人員推銷策略，聘用合適的老年人，經過簡單的培訓后人口相傳地向其同齡人宣傳入住該養(yǎng)老院的優(yōu)點好處。運用廣告策略，在老年人匯集的老年文化中心設立廣告牌宣傳，且積極響應國家政策，與當?shù)卣献?，定期組織參觀醫(yī)養(yǎng)結合型民營養(yǎng)老機構的建設，以提高養(yǎng)老機構的曝光率和知名度。
3.探索“以高養(yǎng)低“分步驟的定向服務模式
針對目前大部分民營養(yǎng)老機構依然照搬公立養(yǎng)老機構較為粗放的成本管理模式，創(chuàng)新提出“以高養(yǎng)低“分步驟的定向服務模式。結合目前國內，尤其是重慶市經濟仍處于較為快速的增長期，中產階級不斷壯大，消費水平逐步提高，消費結構中服務類，尤其是高端服務類消費所占比重不斷增加，同時中產階級生活節(jié)奏不斷加快，贍養(yǎng)老人的時間成本和經濟成本不斷加重，而公立養(yǎng)老機構為主體的現(xiàn)有養(yǎng)老機構仍主要提供的是中低端的養(yǎng)老服務，高端養(yǎng)老服務較為空白，所以主要前期將主要的資金、資源投入到高端養(yǎng)老領域，從養(yǎng)老院設施和人員服務兩方面入手，養(yǎng)老院設施主要參考國外較為優(yōu)秀的民營養(yǎng)老機構的規(guī)劃建設，同時與重慶市南岸區(qū)本地的實際情況相結合。價格定位于高端市場，有一定的利潤空間，在形成穩(wěn)定的現(xiàn)金流之后，利用良性的資金周轉，早日實現(xiàn)盈利。
在本市高端養(yǎng)老市場初步取得具有競爭性的市場地位后，有穩(wěn)定的現(xiàn)金流的前提下，可以將盈余資金投入到中端養(yǎng)老市場。適當擴大養(yǎng)老院的占地面積，購入質量較優(yōu)的內部服務設備，并對中端服務客戶限時開放高端服務設施的使用。同時，擴大服務人員隊伍，適應中端養(yǎng)老服務市場的形成。在建設中端市場時，也要注意維護高端市場客戶的核心利益，開放的高端服務要有計劃和限度，防止高端客服的流失。
四、結語
總之，我國老齡化問題的緩解依賴于養(yǎng)老行業(yè)的健康發(fā)展，而民營養(yǎng)老業(yè)是我國養(yǎng)老行業(yè)的重要組成部分。由于我國養(yǎng)老行業(yè)起步較晚，民營養(yǎng)老業(yè)有很大的發(fā)展空間。通過借鑒國外先進的理念和經驗，發(fā)展出一套具有中國特色的養(yǎng)老模式。在一些現(xiàn)有的好的基礎上，比如醫(yī)養(yǎng)結合模式下，民營行業(yè)積極參與和了解政府出臺的相關政策，并且靈活運用民營資本的優(yōu)勢，利用現(xiàn)代管理知識不斷完善和發(fā)展，相信民營養(yǎng)老行業(yè)會獲得飛躍式的發(fā)展。
參考文獻：
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關鍵詞：“互聯(lián)網+”；家庭護理管理；社區(qū)老年慢性病
在老齡化程度逐漸加重的背景下，老年慢性病發(fā)生率顯著增長，成為社會關注的重點問題。相關研究表示，中國60歲及以上老年人數(shù)量較多，約為2.49億人，其中不同程度慢性病的患者較多，近1.8億人[1]。目前，多項研究表明，通過對患者實施有效護理可以改善治療及預后，其中家庭護理發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，對患者生活質量的提升具有積極意義。同時，我國繼續(xù)發(fā)展護理，在護理的基礎上落實科學管理方案，提出發(fā)展新的護理領域，將相關護理服務延伸到社區(qū)、家庭，進而幫助患者更多享受優(yōu)質護理服務。研究顯示，傳統(tǒng)延續(xù)護理模式單一，在患者心理健康狀況等方面存在一定局限性，難以滿足患者需求[2]?！盎ヂ?lián)網+”家庭護理管理模式作為一種新的護理模式，滿足了患者個性化、多層次的健康需求。因此，在護理社區(qū)健康管理老年慢性病患者時，應該重點提高患者對慢性病的意識，采用科學的管理模式，改變他們的生活行為[3]。
1.社區(qū)老年慢性病管理背景及不足
慢性病問題逐漸顯現(xiàn)，護理行業(yè)人力、財力等資源的缺乏已成為衛(wèi)生領域的主要矛盾。相關研究顯示[4]，傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務模式（以醫(yī)院和疾病為中心）一直難以滿足患者長期和持續(xù)的護理需求。中國產業(yè)調研網的護理研究發(fā)展前景調查報告認為，在許多城市，由于護理人員基本沒有專門培訓和專業(yè)知識，水平參差不齊，造成工作中各種各樣的問題，嚴重阻礙了社區(qū)老年慢性病管理工作的發(fā)展。
2.“互聯(lián)網+”的意義
互聯(lián)網與傳統(tǒng)產業(yè)的深度融合即為“互聯(lián)網+”，通過優(yōu)化整合配置，創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)，將創(chuàng)新成果整合，充分利用現(xiàn)有社會資源，實現(xiàn)社會領域的有效發(fā)展?！盎ヂ?lián)網+”的長期發(fā)展使企業(yè)創(chuàng)新前景持久[5]。在此背景下，護理人員可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢，結合互聯(lián)網平臺、網絡通信技術，靈活掌握并利用物聯(lián)網高黏性及影響力，克服困難，更好地服務社會。在中國“互聯(lián)網+”的推動下，各行業(yè)都有了移動支付、媒體教育、電子商務等新功能?；ヂ?lián)網技術是21世紀的一種新態(tài)度，代表了一種新型的經濟發(fā)展，通過傳統(tǒng)產業(yè)與網絡技術的緊密結合，是中國乃至世界的一個重大科研項目，在未來的發(fā)展中保持前進的宏偉姿態(tài)。目前，“互聯(lián)網+”在醫(yī)療服務領域中的應用價值逐漸顯現(xiàn)，且應用更加廣泛。然而，“互聯(lián)網+”家庭護理管理的定義尚未得到統(tǒng)一。以互聯(lián)網思維和技術輔助家庭護理，將其應用至家庭護理中，可以更好地保障患者生活質量，實現(xiàn)“互聯(lián)網+”和家庭護理的有機結合[6]。
3.家庭護理管理工作中“互聯(lián)網+”的應用問題
3.1認識不足
受傳統(tǒng)護理管理理念的影響，社區(qū)護理管理工作中存在一種慣性思維，對“互聯(lián)網+”的技術意義持抵制和懷疑態(tài)度，甚至認為智能服務不能達到手工服務的舒適水平，不能接受“互聯(lián)網+”帶來的便利和效率。
3.2社區(qū)老年慢性病管理并不開放
互聯(lián)網發(fā)展背景下，決定了社區(qū)管理要對外敞開大門，形成良好管理模式，才能提升慢性病管理效果，提升患者生活質量。相關研究顯示，有些社區(qū)老年慢性病管理并不開放，相關管理體系不完善，不能利用新技術進行創(chuàng)新，效率低，在一定程度上阻礙了“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式發(fā)展。
3.3技術支持不足
雖然互聯(lián)網技術在中國被廣泛應用，但在社區(qū)老年慢性病患者應用“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式過程中，技術方面費用較高，使護理管理工作在一定程度上遇到障礙。
4.“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式
在社區(qū)慢性病健康管理中的價值由于免疫功能、生理功能下降，老年人出現(xiàn)代謝失衡、多器官和組織功能下降、冠狀動脈粥樣硬化，導致慢性疾病高發(fā)。研究顯示[6]，老年人的慢性疾病病情容易反復，難以治愈，導致患者長期出現(xiàn)疾病及相關并發(fā)癥，消極對待疾病，影響機體健康。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病是社區(qū)老年人常見的疾病，難以完全治愈，會影響患者身體健康。在社區(qū)老年人慢性病管理過程中，有必要重視日常維護，為其提供高質量醫(yī)療保健。然而，社區(qū)中一些老年慢性病患者自我管理能力較差，對自身疾病的認識不足，不利于管理的順利開展。在社區(qū)內每年進行一次健康體檢，可結合老年慢性病患者的體檢結果進行詳細說明，強調日常生活中應注意的事項，解釋疾病知識和治療方法，包括飲食、體重控制、工作和休息安排、鍛煉等[7]。在“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式下，由社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務人員參與，成立家庭護理團隊，開展社區(qū)慢性病健康管理服務。應用網絡信息技術，加強社區(qū)護理人員與家庭成員之間的聯(lián)系，促進護士與患者之間的溝通，使患者能夠繼續(xù)獲得高質量的健康管理服務。利用互聯(lián)網平臺，可以在線實時了解患者的病情，為患者提供在線咨詢服務，提高患者的自我健康管理能力、疾病認識程度，進而實現(xiàn)更好的健康管理效果[8]。在此基礎上，建立“互聯(lián)網+健康管理”服務平臺，一方面可以打破空間邊界，克服時間障礙；另一方面，可以實現(xiàn)患者、醫(yī)生和醫(yī)院的有效交流，并通過互聯(lián)網及時更新和交流數(shù)據。在大數(shù)據分析的指導下，醫(yī)生可以更好地為患者提供診斷、治療、護理等服務。
5.“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式在慢性病管理中的應用
5.1“互聯(lián)網+”家庭護理管理發(fā)展趨勢
“互聯(lián)網+”家庭護理管理的應用可以向基層輻射高質量的護理資源。建立網絡護理團隊，幫助老年慢性病患者在社區(qū)和家庭環(huán)境中獲得專業(yè)的護理服務，結合社區(qū)老年慢性病患者實際狀況，由具有豐富慢性病治療經驗的護士、心理顧問、醫(yī)生、營養(yǎng)師共同參與，制定個性化的健康管理方案，最大限度地滿足患者護理需求[9]。未來，在“互聯(lián)網+”的趨勢下，“互聯(lián)網+”慢性病管理模式的應用優(yōu)勢將無可替代。過去，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務無法滿足現(xiàn)階段護理需求，在這種情況下，互聯(lián)網和慢性病管理模式的形成打破了傳統(tǒng)線下醫(yī)療的時空障礙，給健康管理服務帶來了驚天動地的變化。確保最大限度地滿足患者合理需求，準確地掌握患者的病情描述，并結合實際為其指導針對性的治療及護理方案，提升患者滿意度。因此，我們要在結合當前的國情、醫(yī)療環(huán)境的基礎上，積極借鑒國外的先進經驗，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展[10]。
5.2“互聯(lián)網+”模式的探索
云計算、大數(shù)據等新技術逐漸得到應用及推廣，慢性病的管理正處于探索性階段，管理的標準化醫(yī)療服務模式尚未建立，當前衛(wèi)生管理過程中，相關技術、應用、產品開發(fā)等問題仍是亟待解決的重點。各種衛(wèi)生管理服務機構積極應用“互聯(lián)網+”模式，在各個方面做出了大量的努力和探索，成果顯著。在醫(yī)務人員的指導下，社區(qū)醫(yī)生APP用于綁定患者的個人信息，引導社區(qū)老年慢性病患者掌握血糖儀和血壓監(jiān)測儀的使用方法，連接血糖儀和血壓監(jiān)測儀至社區(qū)醫(yī)生APP。監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標，隨后將相關監(jiān)測結果上傳到互聯(lián)網信息平臺，促進護理方案的優(yōu)化與改進[11]。
5.3“互聯(lián)網+醫(yī)養(yǎng)結合”
“互聯(lián)網+醫(yī)養(yǎng)結合”在社區(qū)老年人慢性病健康管理中逐步得到推廣和應用，是一種具有代表性的網絡模式。社區(qū)醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)院合作構建“互聯(lián)網+醫(yī)養(yǎng)結合”模式，加強醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的聯(lián)系，共同提供高質量的醫(yī)療服務。在“互聯(lián)網+醫(yī)養(yǎng)結合”的模式下，需要優(yōu)化和整合所有資源，吸收更多的優(yōu)秀人才。社區(qū)醫(yī)院、地方醫(yī)院、地方政府密切合作，建立老年慢性病綜合管理服務體系，充分發(fā)揮網絡模式的價值，使社區(qū)中更多老年慢性病患者受益。在“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式下，社區(qū)醫(yī)院可以與患者家屬密切聯(lián)系，使患者獲得專業(yè)護理服務，有效提高患者健康管理水平，保持身心健康，對病情的穩(wěn)定控制具有積極意義。
6.“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式應用的困境及解決辦法
在社區(qū)老年人慢性病健康管理中，利用“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式，可以為社區(qū)老年人提供方便的醫(yī)療服務。然而，在網絡模式的推廣應用過程中，也面臨著許多困難。對于網絡模式下的慢性病健康管理，智能手機、平板電腦是不可或缺的工具，還需要各種類型的醫(yī)療服務應用程序（微信、QQ等）。然而，老年人很少能上網，不了解智能工具的使用情況（智能手機、平板電腦等），也誤解了網絡醫(yī)療模式，接受度往往不高，而且難以積極參與管理，不利于護理工作的順利實施。同時，在慢性病健康管理的網絡模式下，還存在著服務內容少、服務范圍小等問題。在社區(qū)中，應加強慢性病健康管理網絡模式的宣傳，使患者全面了解網絡醫(yī)學模式。在專業(yè)人員的指導下，幫助患者掌握微信、醫(yī)療服務APP的應用方法。護理人員需要積極尋求患者家屬的協(xié)助與合作，指導網上咨詢、網上藥品購買、預約登記，進一步擴大網絡模式的服務范圍。
7.“互聯(lián)網+”家庭護理管理模式創(chuàng)新系統(tǒng)設計原則
國務院提出，家庭護理產業(yè)作為新產業(yè)，應符合“互聯(lián)網+”技術發(fā)展過程，充分發(fā)揮我國互聯(lián)網的優(yōu)勢，促進互聯(lián)網消費部門發(fā)展生產領域，加快提高護理系統(tǒng)技術創(chuàng)新、服務質量、創(chuàng)新能力，建設經濟社會發(fā)展的新優(yōu)勢和新動力。家庭護理行業(yè)應堅持改革創(chuàng)新的導向和市場需求，大力拓展互聯(lián)網與護理系統(tǒng)技術融合的廣度和深度，釋放護理行業(yè)的潛力和力量，創(chuàng)建護理創(chuàng)新體系，促進護理模式轉型升級。家庭護理行業(yè)應營造開放包容的發(fā)展環(huán)境，以互聯(lián)網為生產生活要素，共享網絡重要平臺，最大限度優(yōu)化護理系統(tǒng)資源配置，加快形成開放共享的新型經濟社會經營模式；依托互聯(lián)網帶來的技術優(yōu)勢，堅持家庭護理系統(tǒng)設計的改革改造，指導護理模式和發(fā)展模式的改革，充分發(fā)揮在線護理平臺遠程運營的效率，創(chuàng)新提高網絡化公共服務水平；建立“互聯(lián)網+”先進思想，鼓勵傳統(tǒng)護理企業(yè)更新模式，積極利用互聯(lián)網深度融合各種先進技術創(chuàng)新理論，進而更好地促進家庭護理系統(tǒng)創(chuàng)新，提高綜合護理系統(tǒng)的支持力度；堅持安全有序的“互聯(lián)網+家庭護理管理模式”，完善家庭護理系統(tǒng)的標準，嚴格遵守法律，建立和完善護理企業(yè)體系，建立科學有效的護理管理模式，加強護士的專業(yè)質量和安全意識，促進企業(yè)之間的公平競爭和護理專業(yè)的有序發(fā)展，避免行業(yè)壟斷；發(fā)展前瞻性布局，加強護理重點建設項目，將創(chuàng)新作為“互聯(lián)網+”的突破點，帶來新一輪技術革命和產業(yè)革命，實現(xiàn)服務領域的跨時展。
8.“互聯(lián)網+”家庭護理創(chuàng)新系統(tǒng)設計的未來發(fā)展
我國健康管理行業(yè)發(fā)展迅速，健康管理體檢機構數(shù)量激增。與此同時，一些機構開始轉型，加強學科基礎設施，提高衛(wèi)生服務質量，到目前為止已成功地建立了一些國家衛(wèi)生管理機構或協(xié)會?；ヂ?lián)網的新形式已經成為經濟增長新引擎，互聯(lián)網作為提高公共服務水平的重要途徑之一，使護理系統(tǒng)設計進一步完善。家庭護理的理念要延伸到全社會，使社會服務更加方便和普及，人人享受技術帶來的優(yōu)質服務。優(yōu)化護理系統(tǒng)的資源配置，使線上線下的通信系統(tǒng)更加順暢，達到最佳的服務狀態(tài)，從而及時為人們提供服務。家庭護理應進一步開放和包容，優(yōu)化服務環(huán)境，使家庭護理體系成為患者疾病控制的重要支撐。
結語
【摘要】 充分調動現(xiàn)有各方面的積極因素，諸如人文史料、醫(yī)學文物、網絡資源等，充實中國醫(yī)學史的學科內涵，深化醫(yī)史的教學改革。
【關鍵詞】 醫(yī)學史; 中國醫(yī)學史; 教學方法; 醫(yī)學文物; 上海中醫(yī)藥博物館; 網絡資源
中國醫(yī)學史是研究和闡述中國醫(yī)藥學起源、形成和發(fā)展的一門學科。按照時間順序，從原始社會直至近現(xiàn)代，介紹歷代醫(yī)學發(fā)明的主要成就，著名醫(yī)家的學術思想和道德修養(yǎng)，醫(yī)學與文化的關系等。因此是一門中醫(yī)藥院校學生素質教育的必修課程。如何合理利用有限的36節(jié)課時，對學生進行全面的專業(yè)知識、醫(yī)學道德、身心健康和傳統(tǒng)文化的教育，這就要求教師充分調動現(xiàn)有各方面的積極因素，諸如人文史料、醫(yī)學文物、網絡資源等，充實中國醫(yī)學史的學科內涵，改變傳統(tǒng)模式，提高教學質量。
1 人文史料的運用
中國醫(yī)學史教學中，首先要講授中醫(yī)藥在各個歷史階段發(fā)展的情況，如基礎理論、本草、方劑、針灸、推拿、臨床各科取得的成就等。這是醫(yī)史教學的基石，屬于內史范疇[1]，即醫(yī)學科學與技術本身發(fā)展的歷史。陳邦賢《中國醫(yī)學史》(1919年)，王吉民、伍連德《history of chinese mediecine》(1932年)，李濤《醫(yī)學史綱》(1940年)，3部著作成為近代中國醫(yī)學史的扛鼎之作，也確立內史的研究方向。醫(yī)史界前輩們數(shù)十年的不懈努力，內史研究成績斐然，大框架已經形成，這向來也是醫(yī)史教學的核心內容。
中醫(yī)藥學是在中國傳統(tǒng)文化的大背景下成長起來的，不僅包括醫(yī)學和歷史學的內涵，在幾千年的發(fā)展過程中，汲取古代天文、地理、氣象、歷法、佛學、道藏、儒家文化等諸多人文科學領域的成果，成為跨越自然科學和社會科學的一門交叉學科。中醫(yī)藥學與傳統(tǒng)文化有著天然的親緣關系，因此，外史研究，即社會、文化、哲學、宗教、科技等外在因素影響醫(yī)學發(fā)展的歷史，自然而然地擺在我們面前[2]。如講授夏～春秋時期的醫(yī)學時，過去因為夏商周的年代模糊，教師往往從奴隸制社會興衰的角度加以論述?！跋纳讨軘啻こ獭笔恰熬盼濉逼陂g國家重點科技攻關計劃項目，2000年通過人文、社會科學和自然科學的結合，采用現(xiàn)代科技手段，多學科交叉研究，成功解決千古之謎。夏(公元前2070～前1600)、商(公元前1600～前1046)、西周(公元前1046～前771)，引入中國醫(yī)學史的教學中，可以給學生明晰的年表。又如講述朱震亨創(chuàng)立養(yǎng)陰學說時，除講清“相火論”“陽有余陰不足”等基礎理論外，還需要對當時的社會背景予以交代?！短交菝窈蛣┚址健肥⑿校肮俑苤詾榉?醫(yī)門傳之以為業(yè);病家持之以為命;世人習之以為俗”，辛香剛燥之劑，多服、常服、久服之后，勢必陰液匱乏，故“震亨《局方發(fā)揮》出，而醫(yī)學始一變”。養(yǎng)陰學說顯然與朱丹溪所處的時代休戚相關。
唐太宗李世民說過：“以銅為鑒，可正衣冠;以人為鑒，可知得失;以史為鑒，可知興替?！贬t(yī)學史作為醫(yī)學科學和人文科學的橋梁和紐帶，人文史料的合理運用，能將學生的科學素質和人文教育有機連接起來，不僅了解醫(yī)學的過去，更重要的是幫助學生更好、更全面地理解醫(yī)學的現(xiàn)在以及預見醫(yī)學未來的發(fā)展趨勢。
2 醫(yī)學文物的利用
醫(yī)學文物，這個概念近年來被學術界認可，與眾多其他類別文物不同，定位明確，突出文物的中醫(yī)藥特色和價值，正逐漸形成醫(yī)學文物獨立的學科地位。對于中國醫(yī)學史課程來說，醫(yī)學文物的充分利用，有事半功倍的效果。走進博物館，成千上萬的醫(yī)學文物直觀、真實、生動地再現(xiàn)歷史，使教學變得極具吸引力、說服力和感染力，每個學生不由自主產生一種身臨其境之感，仿佛置身漫漫歷史長河，觸摸到古老而又煥發(fā)青春的中醫(yī)學的脈搏[3]。
上海中醫(yī)藥博物館自遷入張江校區(qū)后，面積成倍擴大，現(xiàn)有建筑面積6 413 m2，陳展面積約4 000 m2，收藏醫(yī)學文物一萬四千多件，展出二千五百多件。館內設有9個展區(qū)和科普活動室、圖書資料室、多功能講演廳、文物庫房和多媒體演示等教學設施。綜合館、校史館、中藥標本館、中醫(yī)科教館和4個專題館(中藥方劑、養(yǎng)生康復、針灸推拿、中醫(yī)文化)，讓學生切實感受到中醫(yī)藥的源遠流長和博大精深。如砭石是中國最原始的醫(yī)療工具，展出的內蒙古呼和浩特大窖村出土的新石器時期的砭石，能使學生對東漢許慎《說文解字》釋“砭,以石刺病”有深切的理解,進而加深對醫(yī)史教材和課堂教學的消化。又如當參觀的學生驚異于乾隆御制針灸小銅人時，教師可以從清·吳謙等編撰《醫(yī)宗金鑒》說起，回顧宋·王惟一《銅人腧穴針灸圖經》、明·高武《針灸節(jié)要》和《針灸聚英》等，前后串講，溫故知新，銅人對針灸學發(fā)展的意義，使學生體會更深。館內收藏有各個歷史時期造型別致的預防器具。如漢代鎏金銅熏爐，晉代瓷唾盂，明代室內大型煙熏消毒器，明代煙熏消毒被褥用器，清代滅蚊銅燈等。這些具體的醫(yī)學文物，顯然對加強學生預防學的理解大有裨益[4]。
利用中醫(yī)藥博物館豐富的資源，采取具體醫(yī)學文物為研究對象，使學生對館內陳列的各個歷史時期有一定特色的醫(yī)學文物有所了解，加深對中國醫(yī)藥學的起源、形成、發(fā)展過程及其成就、特點的認識。進一步結合書本知識研究，作現(xiàn)場專題討論，既鍛煉學生查閱文獻、分析問題的能力，加強對書本知識的理解，更能培養(yǎng)學生的組織能力和表達能力，開發(fā)學生的創(chuàng)造性思維。
3 網絡資源的應用
20世紀80年代以來，“internet”的迅速發(fā)展和多媒體等信息技術的普及，信息總量幾何級增長，因特網可以說是世界上最大的圖書館。我們的學生，多生于20世紀90年代，就是俗稱的“90后”，對于新知識、新技術，存在與生俱來的敏感，其中不乏網絡高手。因此，教師善于應用網絡資源，既有利師生溝通，更能使醫(yī)史的教學如虎添翼。
常見門戶網站新浪(sina)、搜狐(sohu)、網易(163)、雅虎(yahoo)等，用于一般信息的檢索，均能提供相當?shù)膸椭鶾5]。谷歌google、百度baidu，世界二大搜索引擎，界面簡潔，耗時更短，結果更多。如以“中國醫(yī)學史”為檢索詞，google搜索所有網頁，耗時0.22 s，約有3 690 000項符合的查詢結果;百度一下，找到相關網頁約64 100篇，用時0.056 s?！霸诮Y果中找”“高級搜索”以及相應運算符號，有利于縮小范圍，命中目標[6]。一般書籍，建議使用超星ssreader，全球最大的中文數(shù)字圖書網。一般期刊，可以查閱龍源期刊qikan，這個全球最大的中文期刊網。專業(yè)文獻的檢索，諸如pubmed、springer、ovid、freemedicaljournal等，適合醫(yī)學英語文獻。
對于中醫(yī)醫(yī)史文獻資料，常用的有中國期刊全文數(shù)據庫cnki、中文科技期刊數(shù)據庫(維普vip)和萬方數(shù)據wanfangdata等。譬如，中國期刊全文數(shù)據庫cnki是目前世界上最大的連續(xù)動態(tài)更新的中國期刊全文數(shù)據庫。收錄1994年至今約8 200多種期刊全文，并對其中部分重要刊物回溯至創(chuàng)刊，全文文獻總量 2 200 多萬篇。試以“中國醫(yī)學史”為主題詞進行檢索，有記錄802條。又如，中文科技期刊數(shù)據庫(維普vip)，包含了1989年至今的近9 000種期刊刊載的1 500余萬篇文獻，并以每年250萬篇的速度遞增。按照中圖法分為8個專輯，近9 000種中文期刊數(shù)據資源。若以“中國醫(yī)學史”為題名或關鍵詞進行檢索，有記錄108條。如果以“醫(yī)史”或“醫(yī)學史”為主題詞，那檢索到的文獻，更會成倍甚至十倍得增加。此外，《中華醫(yī)典》《四庫全書》《古今圖書集成》《二十五史》等電子光盤，均能為師生提供極大的方便。
隨著教學改革的不斷深化，教學方法的日益精進，中國醫(yī)學史課程面臨全新的挑戰(zhàn)?！肮び破涫?，必先利其器?！苯處熢诓粩嗾莆招轮R、新技術，自我完善的同時，充分調用現(xiàn)有的人文史料、醫(yī)學文物和網絡資源等積極因素，綜合利用，教學相長，提高學生的學習興趣，調動學生的學習熱情，為年輕一代牢固掌握中醫(yī)藥學知識，繼承和發(fā)展祖國醫(yī)學奠定基礎。
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一、我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育面臨的 制度困境
長期以來，我國醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學教育實行 醫(yī)學本科教育，授予醫(yī)學學士學位；1978年我國開 始招收醫(yī)學研究生，授予醫(yī)學碩士和博士學位； 1988年，試辦七年制醫(yī)學教育；1998年，試行臨床醫(yī) 學專業(yè)學位研究生教育，授予臨床醫(yī)學碩士和博士 專業(yè)學位;2001年起，教育部批準北京大學、清華大 學等高校試辦八年制醫(yī)學教育。實施臨床醫(yī)學專業(yè) 學位研究生教育是我國醫(yī)學教育的一項重大改革， 旨在培養(yǎng)適應臨床工作需要的應用型人才。但是， 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī) 師制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度之間卻一直存在 著矛盾，導致其發(fā)展受到很大的限制。
—方面，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育和現(xiàn)行 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》存在沖突，醫(yī)學研究生進行臨床能力 訓練面臨違法行醫(yī)風險。1999年5月我國正式實施 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，規(guī)定“未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書， 不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動”。醫(yī)學生在獲得醫(yī)學學士學 位后，必須在臨床工作一年才能夠參加國家統(tǒng)一舉 行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后才有臨 床處方權。所有醫(yī)學本科生或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生，由于沒有處方權，不 可獨立處置病人和進行手術，無法獨立擔任住院醫(yī) 師工作，導致臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床能力 訓練與培養(yǎng)在醫(yī)院很難進行。
另一方面，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓之間存在矛盾。住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓是醫(yī)學教育的一個特有階段，是指醫(yī)學專業(yè)畢 業(yè)生完成院校教育后，在經認定的培訓醫(yī)院接受以 提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓的階段。住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的必 由之路，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準和醫(yī)療服務質量 具有重要作用。我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生在讀 期間會有一年以上的時間在醫(yī)院參加臨床實踐訓 練，其訓練目的、方式等與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基本 相同。但是由于我國醫(yī)學教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓由不同的部門主管，缺乏統(tǒng)一協(xié)調，導致臨床醫(yī)學 研究生臨床實踐訓練與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準不 統(tǒng)一，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生接受的臨床技能培 訓得不到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓部門的認可，研究生 畢業(yè)后仍然需要按照衛(wèi)生行業(yè)要求重新參加住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓，造成教育與醫(yī)療資源的浪費，同時也 導致醫(yī)學院校不同程度地存在著將臨床醫(yī)學專業(yè)學 位研究生培養(yǎng)等同于醫(yī)學科學學位研究生培養(yǎng)的做 法，偏離了臨床醫(yī)學專業(yè)學位設立的初衷。
二、臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的改革創(chuàng)新
2001年，上海市提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的 新模式，即由過去的“5年住院醫(yī)師”改為“3+X”培訓 模式。第一階段“3”也就是醫(yī)學生畢業(yè)后進入醫(yī)院的 前3年，接受通科教育和培訓；第二階段“X”就是專 科培訓，最后達到?？漆t(yī)師準入的水平，這個“X”時 間長短隨各臨床?？茖I(yè)知識技能的要求而不 同。2010年，上海市正式開展統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準入、 統(tǒng)一考核的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并將住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓合格證書作為全市各級醫(yī)療機構臨床崗位 聘任和臨床專業(yè)技術職務晉升的必備條件之一，全 市各級醫(yī)療機構從當年開始即不能再聘用未經住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學院校畢業(yè)生從事臨床工作。 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全行業(yè)覆蓋的歷史背景下， 2010年10月上海市正式啟動了教育部批準實施的 23項教育體制綜合改革項目之一的“臨床醫(yī)學碩士 專業(yè)學位研究生教育綜合改革試點”，改革重點是將 臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓緊密結合。
1. 模式創(chuàng)新，構建了以臨床實踐能力為核心的 “5+3”人才培養(yǎng)模式為適應我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，上 海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓結合的改革試驗提出了以臨床實踐能力培養(yǎng)為 核心的臨床醫(yī)學“5+3”人才培養(yǎng)模式，即5年臨床 醫(yī)學本科教育，加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，從而在 國內首次構建了將醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼 續(xù)教育有機銜接的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。
在以“5+3”模式為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體 系中，醫(yī)學生完成5年的醫(yī)學院校教育后，一部分畢 業(yè)生選擇考研攻讀醫(yī)學科學學位，但絕大部分將進 入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行為期3年的培訓， 考核通過后，取得普通?？茍?zhí)業(yè)資格，稱為?？漆t(yī) 生，其中一部分醫(yī)師直接進入社區(qū)或者二級醫(yī)院工 作。此外，還有一部分醫(yī)師希望在大醫(yī)院做“分工更 細”的?？漆t(yī)生，比如神經內科、泌尿外科等，就要在 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結束后，進入亞?？埔?guī)范化培 訓基地繼續(xù)學習，這被稱為“5+3+X”。
2. 觀念創(chuàng)新，界定了臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研 究生的“雙重身份”
上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象是以“行業(yè)人” 身份接受培訓，與培訓醫(yī)院簽訂培訓及勞動合同，勞 動關系委托市衛(wèi)生人才交流服務中心管理，培訓結 束后合同自然終止，培訓對象自主擇業(yè)；培訓期間計 算工齡，按培訓醫(yī)院同類人員標準發(fā)放基本工資和 績效工資，其水平高于當年高校畢業(yè)生的平均入職 收入水平并逐年提高；培訓期間依法參加并享有養(yǎng) 老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會保障。
在上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育綜合改 革試點中，對于那些參加全國統(tǒng)考被高校錄取的臨 床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師），在被招錄 為“住院醫(yī)師”的同時，以定向身份獲得研究生學籍， 即獲得了“住院醫(yī)師”和“研究生”的雙重身份。
這種雙重身份突破了醫(yī)學本科畢業(yè)生只能在就 業(yè)（住院醫(yī)師）和在讀（研究生）之間“非此即彼”的傳 統(tǒng)觀念，為本項目在試點過程中的培養(yǎng)機制和管理 體制創(chuàng)新奠定了理論基礎，從而實現(xiàn)了臨床醫(yī)學 “5+3”人才培養(yǎng)模式全過程“三個結合”的有效銜 接，即研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結合、研究生培 養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合、專業(yè)學位授 予標準與臨床醫(yī)師準入制度相結合。
3.機制創(chuàng)新，實現(xiàn)了全過程“三個結合”的有效銜接醫(yī)學教育不僅是教育事業(yè)的重要組成部分，也 是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎。醫(yī)學教育改革既要 符合教育的普遍規(guī)律，又要遵循醫(yī)學人才成長的特 有規(guī)律。從臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)經驗來看，臨床醫(yī)師作 為對理論知識和實踐技能要求很高的專業(yè)人才，其 培養(yǎng)必須經歷院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三個 階段。其中，院校教育側重于理論知識學習、輔以臨 床實踐；畢業(yè)后教育側重于實踐技能培訓，并通過住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓等制度加以落實。
因此，將臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育與 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在招生招錄、培養(yǎng)培訓、學位授 予與醫(yī)師準入等方面實施有效銜接，切實提高醫(yī)學 生的臨床專業(yè)素質和臨床技能，成為推動臨床醫(yī)學 教育改革的重要突破口。
(1)研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結合。在制訂 研究生招生計劃時，按照“需求導向”原則，根據上海 市每年參加住院醫(yī)師培訓人數(shù)，合理確定臨床醫(yī)學 專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）分專業(yè)招生計劃數(shù)。 2010年，上海市根據臨床崗位需求和培訓醫(yī)院能 力，采取醫(yī)學畢業(yè)生自行申請、培訓醫(yī)院擇優(yōu)錄用的 招錄方法，實際招錄住院醫(yī)師1830人。其中本科生 517 人（占 28.2%)，碩士生 1105 人（占 60.4%)，博士 生208人（占11.4%)。因此，上海市確定在2010~ 2012年之間每年臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生（住院醫(yī) 師）分專業(yè)招生計劃數(shù)為500名；并且計劃2013年 擴大該項目招生計劃數(shù)，逐步減少包括本科、碩士和 博士層次非本項目的住院醫(yī)師培訓招錄計劃。在招 生錄取過程中，各高校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)院 結合住院醫(yī)師招錄，共同組織研究生入學復試。推免 生直接進入復試；對參加全國統(tǒng)考者，根據考生初試 成績和個人材料確定差額復試名單。復試主要考察 專業(yè)綜合知識與技能、專業(yè)英語、綜合素質（醫(yī)德醫(yī) 風、心理素質、思維表達）等。
(2) 研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相 結合。在課程體系、課程內容和教學方式等方面，本 項目培養(yǎng)方案充分體現(xiàn)了住院醫(yī)師不脫離臨床規(guī)范 化培訓的特征。課程學習實行學分制，由政治、英語、 專業(yè)基礎和專業(yè)理論等課程組成，所有課程均以上 海市統(tǒng)一組織的網絡課程學習為主。其中，專業(yè)基礎 課程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共科目完全一致；專 業(yè)理論課由上海市統(tǒng)一組織各培訓醫(yī)院根據住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓標準細則要求，學習有關的專業(yè)理論 知識，掌握本學科基本理論，了解相關學科的基礎知 識。在臨床技能訓練方面，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位 研究生教育沒有和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機結合， 對于臨床能力沒有強制性要求，研究生要花大量時 間完成課程學習（脫離臨床培訓6個月以上），有些 醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生和醫(yī)學科學學 位研究生課程設置和教學要求甚至完全相同，使得 專業(yè)學位研究生臨床技能訓練時間嚴重不足。而本 項目專業(yè)學位碩士研究生的臨床能力訓練必須嚴格 按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》進行，臨床 培訓專業(yè)范圍包括內科、外科、婦產科、兒科、急診 科、神經內科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小兒 外科、康復醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學影像科、醫(yī)學檢驗 科、臨床病理科、口腔科、全科醫(yī)學科等18個學科。 在專業(yè)學位論文方面，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研 究生培養(yǎng)方案并沒有涉及專業(yè)學位論文基本要求和 評價指標體系，許多醫(yī)學院校的導師常常安排自己 帶教的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生去完成自己的基礎 醫(yī)學研究課題，并要求專業(yè)學位研究生和科學學位 研究生一樣發(fā)表SCI論文等。而本項目專業(yè)學位碩 士研究生培養(yǎng)方案明確“學位論文類型為病例分析 報告或文獻綜述等，學位論文應緊密結合臨床實際， 以總結臨床實踐經驗為主”。這樣就從根本上杜絕了 將臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士學位論文要求等同于醫(yī)學 科學學位碩士學位論文要求的做法。
(3) 專業(yè)學位授予標準與臨床醫(yī)師準入制度相 結合。 臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生(住院醫(yī)師)完 成課程學習，成績合格；通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試取得資格 證書，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓所規(guī)定的臨床輪轉， 通過各培訓單位按照規(guī)范化培訓考核要求進行的各 階段臨床能力考核（包括各科出科考核、年度考核和 結業(yè)綜合考核），取得上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合 格證書；完成學位論文并通過論文答辯者，可以獲得 碩士研究生畢業(yè)證書，經過學位委員會評定，達到授 予臨床醫(yī)學專業(yè)學位授予標準者可以獲得臨床醫(yī)學 碩士專業(yè)學位證書。本項目研究生在培訓期間如果 未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或兩次臨床能力年度考核 不合格，將被停止住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資格，取消臨 床醫(yī)學專業(yè)學位研究生學籍。
4.制度創(chuàng)新，“四證合一”解決了專業(yè)學位與執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格之間的矛盾。
在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓全過程“三個結合”的基礎上，本項目實現(xiàn) 了“四證合一”，即臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住 院醫(yī)師）在項目結束時可以同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、碩士研 究生畢業(yè)證書和臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位證書。通過 “四證合一”的制度創(chuàng)新，實現(xiàn)了在醫(yī)師培養(yǎng)過程中 的院校醫(yī)學教育和衛(wèi)生行業(yè)培訓兩者的緊密結合， 有利于切實提高醫(yī)學生的臨床專業(yè)素質和臨床技 能，以滿足社會發(fā)展對高層次應用型醫(yī)學人才的需 求。通過“四證合一 ”的制度創(chuàng)新，培訓醫(yī)院將組織本 項目臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生在培養(yǎng)期間參加 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，有效地解決了臨床醫(yī)學專業(yè)學 位研究生進行臨床能力訓練和培養(yǎng)所面臨的違法行 醫(yī)風險；由于研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓實現(xiàn)了緊密結合，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨 床技能培訓完全達到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求 (獲得培訓合格證書），研究生畢業(yè)后也就不再需要 重復進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。
三、臨床醫(yī)學課程體系、教學方式和培養(yǎng)方案的 實踐創(chuàng)新
本項目改革重點是實現(xiàn)臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究 生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合，這就對 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育的課程體系、教學方 式和培養(yǎng)方案提出了實踐創(chuàng)新的要求，即所有課程 教學都必須在臨床輪轉過程中同步完成。
以臨床能力培養(yǎng)為核心的課程體系上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生(住院醫(yī) 師）課程由公共課程（政治、英語）、專業(yè)基礎課程（公 共科目）和專業(yè)理論課程等部分組成。專業(yè)基礎課程 與上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共科目教學結合， 專業(yè)理論課程與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱中規(guī)定的 臨床專業(yè)理論教學結合。表1是上海市“全科醫(yī)學” 專業(yè)碩士研究生（住院醫(yī)師）的課程設置。
2.以“網絡化課程”為主體的教學方式 按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》要求， 本項目臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）的 課程學習，需要在不少于33個月的住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓臨床輪轉過程中同步完成。因此，必須將原來臨 床醫(yī)學專業(yè)學位研究生集中上課（脫離臨床規(guī)范化 培訓）的傳統(tǒng)課堂教學方式，改革為以“網絡化課程” 為主體的教學方式。
上海市從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實際出發(fā)，探 索了以網絡化課程為主體的教學方式，將研究生課 程制作成網絡課件掛在上海市“好醫(yī)生”網站，供臨 床醫(yī)學專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）根據個人情況選 擇學習時間和進程。
目前，上海市已經完成了政治、英語、臨床思維 與人際溝通、預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生、重點傳染病防治 知識、有關法律法規(guī)、循證醫(yī)學等公共課和專業(yè)基礎 課（公共科目）的網絡課件。目前正在建設臨床醫(yī)學 18個二級學科54門臨床專業(yè)理論網絡課程（見表 2)，每個臨床醫(yī)學二級學科含專業(yè)理論、專業(yè)技能和 學科前沿三門課，要求有教學視頻或音頻加PPT，技 能課要有示范操作視頻。
本項目2010級和2011級臨床醫(yī)學專業(yè)學位研 究生通過以上“網絡化課程”的學習，共同的體會是 本項目網絡課件和教學方式既適應了 “住院醫(yī) 師”特殊群體在規(guī)范化培訓期間學習的特點，也保 證了臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生課程質量的高水平和 現(xiàn)代化。
3.以臨床技能訓練為重點的培養(yǎng)方案本項目培養(yǎng)方案和以往臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究 生培養(yǎng)方案最大的區(qū)別在于突出以臨床技能訓練為 重點。臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生必須嚴格按照《上 海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》要求進行臨床技能訓 練，完成臨床培訓輪轉。為保證臨床培訓質量，上海 市制定了統(tǒng)一的培訓大綱和考核標準，開展了帶教師 資培訓，建立了培訓質量監(jiān)控體系。住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓考核分為培訓過程考核和培訓結業(yè)考核，以 培訓過程考核為重點，培訓過程考核合格和依法取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是參加培訓結業(yè)考核的必備條件。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容包括法律法規(guī)、職業(yè) 道德、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、醫(yī)學倫理、人際 溝通技巧等。具體要求臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究 生（住院醫(yī)師）通過臨床能力訓練，養(yǎng)成良好的醫(yī)德 醫(yī)風，掌握本專業(yè)及相關學科的基本診斷和治療技 術；掌握常見病和多發(fā)病的病因、發(fā)病機理、臨床表 現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、處理方法等；學會門急診處理、 危重病人搶救和病歷書寫等臨床知識和技能。
四、臨床醫(yī)學教育管理體制和管理機制的協(xié)同創(chuàng)新
1.設立機構，協(xié)同創(chuàng)新上海市成立專門工作機構負責實施臨床醫(yī)學碩 士專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結 合的改革試驗，在項目實施過程中，通過政府、行業(yè)、 高校、醫(yī)院形成合力，確保改革試驗深入推進，形成 了教育衛(wèi)生部門的良好合作機制，出現(xiàn)了教改推醫(yī) 改、醫(yī)改促教改的生動局面。
機構人員組成也充分體現(xiàn)了上海市教委、 衛(wèi)生 局、各相關高校、培訓醫(yī)院共同參與的臨床醫(yī)學教育 管理體制和管理機制的“協(xié)同創(chuàng)新”。由上海市教委 和衛(wèi)生局分管領導、各大學分管校長組成住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接改革 領導小組，負責該項工作的全面實施；由住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓和專業(yè)學位研究生教育的專家共同組成專 家小組，負責指導相關工作的實施；由上海市學位 辦、衛(wèi)生局科教處、大學研究生院、醫(yī)管處和培訓醫(yī) 院相關負責人組成工作小組，具體實施此項工作。在 項目試點過程中，工作小組定期召開聯(lián)席會議，具體 制訂各項規(guī)章制度，研究解決項目開展過程中遇到 的各種問題，協(xié)調各高校執(zhí)行上海市的統(tǒng)一規(guī)定。
2. 建章立制，規(guī)范管理由上海市教委立項、復旦大學牽頭、其他高校和 醫(yī)院參與，2010年以來項目工作小組完成了 4項課 題研究：“上海臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位綜合改革試點 方案”、“上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位綜合改革實 施細則”、“上海市臨床醫(yī)學碩士（住院醫(yī)師）專業(yè)學 位質量保障體系”、“上海市臨床醫(yī)學專業(yè)學位評價 指標體系和論文標準”。
根據《上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育 綜合改革試點方案》，準確把握研究生和住院醫(yī)師“雙 重身份”，工作小組具體制定了《上海市住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接改革實 施辦法》和《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī) 學碩士專業(yè)學位教育銜接改革實施細則》等規(guī)章制度。
《實施細則》由下列操作性管理文件組成并在項 目實施過程中不斷得到修改和完善：《上海市醫(yī)學專 業(yè)學位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結 合試點項目全國統(tǒng)考招生簡章》、《上海市醫(yī)學專業(yè) 學位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合 試點項目推薦免試生招生簡章》、《上海市臨床醫(yī)學 碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）定向培養(yǎng)協(xié)議書》、 《上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師） 指導性培養(yǎng)方案》、《上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位 研究生（住院醫(yī)師）導師管理實施細則》、《上海市臨 床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）管理實施細 則》、《上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī) 師）學位授予實施細則》。
3.質量為本，加強督導在臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育綜合改革項目 實施過程中，上海市建立和完善了一系列包括招 生、培養(yǎng)、學位授予等環(huán)節(jié)的研究生教育質量保障體 系，即上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī) 師）生源質量保障體系、上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學 位研究生（住院醫(yī)師）課程質量保障體系、上海市臨 床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）臨床技能考 核評估體系、上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生 (住院醫(yī)師）學位論文標準和評審指標體系、上海市 臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（住院醫(yī)師）指導教師 遴選和評價指標體系、上海市臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學 位論文基本要求及評價指標體系。
臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓都必須堅持以質量為本。上海市始終堅持把 人才培養(yǎng)質量作為衡量這項改革成敗的唯一標準。 如在項目實施過程中，對培訓醫(yī)院的指導教師、管理 干部和行政領導定期進行培訓，提高各培訓醫(yī)院的 管理和帶教水平；組織臨床學科專家和管理專家對 培訓基地建設情況、研究生培養(yǎng)質量進行檢査督導， 確保各項管理制度落實到位。
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