序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練方法樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

第1篇

關(guān)鍵詞：　腦卒中; 吞咽困難; 康復(fù)訓(xùn)練;

吞咽困難是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一, 發(fā)生率高達(dá)81%[1,2]。有研究顯示, 吞咽困難可能是危及腦卒中患者生命的最主要因素[3]。吞咽困難可增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn), 嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[4], 增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)國外報(bào)道, 同等條件下, 發(fā)生吞咽困難的腦卒中患者要比未發(fā)生者多花費(fèi)4 510美元[5]。幫助患者恢復(fù)吞咽功能可以極大地降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 提高患者生活質(zhì)量。大量研究表明[6,7,8], 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練對吞咽困難的改善具有積極作用, 但是目前相關(guān)研究存在訓(xùn)練方式單一、樣本量小等問題, 且尚無對腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練開展現(xiàn)狀的研究。因此, 筆者采用質(zhì)性研究的方法, 了解吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施現(xiàn)狀及其存在的問題, 從而為制定科學(xué)規(guī)范的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考。

1、 對象與方法

1.1、 對象

2017年10—12月, 采用目的抽樣法, 選取蘭州市某三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、患者為研究對象進(jìn)行深入訪談, 最大程度獲取相關(guān)信息。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作≥15年, 副高及以上職稱; (2) 語言表達(dá)清晰; (3) 知情同意, 自愿參加本研究。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作≥5年; (2) 語言表達(dá)清晰; (3) 知情同意, 自愿參加本研究?？祻?fù)治療師納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 從事神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療工作≥10年, 取得康復(fù)治療師資格; (2) 語言表達(dá)清晰; (3) 知情同意, 自愿參加本研究。患者納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 有腦卒中吞咽困難癥狀, 無其他器官功能障礙; (2) 意識清楚, 能夠進(jìn)行簡單的語言表達(dá); (3) 知情同意, 自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 既往有精神病史或合并其他器官功能障礙; (2) 大腦自主支配受限, 語言表達(dá)障礙。樣本量以資料信息“飽和”為止。本研究共訪談24人, 其中醫(yī)生2人, 護(hù)士8人, 康復(fù)治療師1人, 患者13人, 具體信息見表1、2。

1.2、 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法, 以深入訪談的形式收集資料?，F(xiàn)象學(xué)研究方法是通過對某一特定現(xiàn)象的各種分析, 提煉重要因素, 分析各因素之間關(guān)系的一種質(zhì)性研究方法[9]。

1.2.1、 資料收集方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。3名在讀護(hù)理學(xué)碩士研究生擔(dān)任訪談人員, 根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱, 按照訪談提綱收集資料。醫(yī)護(hù)人員訪談提綱: (1) 您所在科室目前是否對患者實(shí)施吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練?實(shí)施的依據(jù)是什么? (2) 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練開展情況怎么樣? (3) 您對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練有什么改進(jìn)建議嗎? (4) 如果有一套系統(tǒng)且有循證依據(jù)的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案, 您接受嗎?為什么?患者訪談提綱: (1) 您對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練了解嗎? (2) 您住院期間做過哪些有關(guān)吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練嗎?您會堅(jiān)持下去嗎? (3) 您對目前的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練有什么建議嗎? (4) 您所期待的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是什么樣子的?在交談過程中研究者運(yùn)用引導(dǎo)法, 確保受訪者能深入、準(zhǔn)確地表達(dá)自己的想法、感受及體驗(yàn)等。

訪談前, 研究人員與訪談對象取得聯(lián)系, 確定訪談時(shí)間與地點(diǎn), 一般為訪談對象所在科室或住院科室的會議室、休息室。訪談人員兩人一組, 根據(jù)訪談提綱與其進(jìn)行深入訪談。訪談開始前研究人員進(jìn)行自我介紹, 向訪談對象詳細(xì)解釋研究的目的、方法, 受訪者簽署知情同意書, 征得其同意后開始錄音并記錄, 訪談時(shí)間為40～60 min。訪談中認(rèn)真聆聽, 結(jié)合情境對部分問題進(jìn)行深入探究。確定訪談資料無新信息出現(xiàn), 即達(dá)到資料飽和時(shí)結(jié)束訪談。訪談結(jié)束后, 與訪談對象確認(rèn)資料的真實(shí)性, 對收集的資料進(jìn)行歸納整理。

1.2.2、 資料分析方法

采用Colaizzi七步分析法[10,11], 提煉主題。具體步驟: (1) 仔細(xì)閱讀所有記錄; (2) 選取有重要意義的陳述; (3) 對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼; (4) 將編碼后的觀點(diǎn)匯總; (5) 寫出詳細(xì)無遺漏的描述; (6) 辨別相似觀點(diǎn); (7) 對存在疑問的地方, 向訪談對象求證。

1.2.3、 質(zhì)量控制

研究者訪談前接受系統(tǒng)的訪談技巧及質(zhì)性研究培訓(xùn), 邀請有質(zhì)性研究背景的專家進(jìn)行指導(dǎo)。訪談沒有無關(guān)人員在場 (除第一次預(yù)訪談外) ;將訪談時(shí)間控制在40～60 min內(nèi), 避免訪談對象出現(xiàn)疲憊感;適當(dāng)延長觀察時(shí)間, 訪談結(jié)束前后與訪談對象進(jìn)行較長時(shí)間的接觸;3名研究者同時(shí)進(jìn)行資料分析;撰寫反思日志。

2、 結(jié)果

將訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納、提煉后, 得出與腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的3個主題:腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知、腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀、對腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的期望。

2.1、 腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知

醫(yī)務(wù)人員對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識不充分, 掌握的康復(fù)訓(xùn)練方法有限且臨床運(yùn)用較少, 這些方法大多是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累, 缺乏理論依據(jù)?；颊咄ㄟ^醫(yī)務(wù)人員了解到的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方法及知識更加匱乏。醫(yī)2:“作為醫(yī)生來講, 也只是教給患者一些鼓腮、咳嗽的方法, 目前醫(yī)院所能做的其他吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練還比較少?！弊o(hù)4:“吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練還比較少, 現(xiàn)在做的最多的是功能儀器的治療, 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練也只是一些空吞咽、鼓腮之類的動作, 目的是鍛煉肌肉, 因?yàn)橐恢倍际沁@樣做的, 所以也沒有想太多?！被?:“關(guān)于吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練我不是很清楚, 現(xiàn)在只是用儀器治療, 沒有進(jìn)行其他訓(xùn)練, 我們從農(nóng)村來, 沒文化, 什么也不懂?！被?:“我是因?yàn)槌霈F(xiàn)吞咽困難來住院的, 做了兩次儀器治療, 感覺好像好點(diǎn)了, 但是沒有其他康復(fù)治療了, 對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練也不是很清楚, 并且一旦出院回家, 就不知道該怎么繼續(xù)做訓(xùn)練了。”

2.2 、腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀

2.2.1 、患者及其家屬缺乏相關(guān)知識

受文化水平、年齡等因素影響, 患者及其家屬不能很好地理解醫(yī)務(wù)人員教授的康復(fù)護(hù)理知識。醫(yī)1:“住院患者多為老人, 他們聽力下降, 而且許多人來自農(nóng)村, 當(dāng)我們教給他們一些知識時(shí), 他們往往不能理解?！弊o(hù)2:“康復(fù)護(hù)理工作的開展相對于其他護(hù)理工作而言, 有一些困難。比如, 有的患者文化水平較低, 對我們說的內(nèi)容不理解?！?/p>

2.2.2、 患者依從性差

繁忙的護(hù)理工作使護(hù)理人員沒有充足的時(shí)間對患者進(jìn)行健康教育、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練, 患者依從性較差。護(hù)7:“護(hù)士每天的工作是非常忙碌的, 因此用在健康教育上的時(shí)間很有限, 如果患者不配合的話, 我們是沒有太多時(shí)間去引導(dǎo)和教育他們的?！笨?:“我從事的是康復(fù)治療師的工作, 目前我們科室主要還是依靠儀器治療, 幾乎每天都有十幾個吞咽困難患者做儀器治療, 工作量很大。比如, 今天上午的這位患者就不是很配合, 給我的工作造成很多麻煩”。患9:“我老是堅(jiān)持不下來, 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容也沒有完全學(xué)會, 遇到這樣的情況就退縮, 不想學(xué)了?！?/p>

2.2.3 、專業(yè)人才缺乏

對于腦卒中吞咽困難, 不僅要利用儀器治療, 還要利用吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方法與技巧, 但目前缺乏這種專門人才?？?:“科室缺乏專門的吞咽困難康復(fù)治療師, 而護(hù)士是最合適的人選, 但目前護(hù)士僅僅只是掌握了儀器的使用方法?！弊o(hù)3:“對于吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練, 我們也只是簡單的了解, 知道一些訓(xùn)練動作, 但是了解的并不全面, 并且對于吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的知識還未掌握, 希望能夠培養(yǎng)一些專門負(fù)責(zé)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的人員?！?/p>

2.3、 對腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的期望

對于腦卒中吞咽困難患者應(yīng)研發(fā)一套完整的、科學(xué)的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練操, 以方便患者在家中或醫(yī)院輔助治療。護(hù)6:“醫(yī)護(hù)人員期待有一套科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo), 以促進(jìn)患者恢復(fù)健康?！弊o(hù)5:“目前的治療方法還缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性?！被?:“希望能夠有一個完整的康復(fù)手法視頻, 我可以照著學(xué), 時(shí)間不要太長, 十幾分鐘吧?！被?1:“希望有一個康復(fù)訓(xùn)練視頻, 這樣自己在家里也能練習(xí)?！?/p>

3 、討論

3.1、 加強(qiáng)宣傳教育, 提高對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識

腦卒中吞咽困難主要影響患者咀嚼和口腔移動食物的能力, 導(dǎo)致吞咽反射延遲。吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是通過各種練習(xí)和操作來改善吞咽功能的一種補(bǔ)救策略, 包括舌強(qiáng)化訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、呼吸咳嗽訓(xùn)練和強(qiáng)力吞咽等吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練[12,13,14]。吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療手段, 其有效性已經(jīng)得到證實(shí), 且越來越受研究者青睞。本研究顯示, 醫(yī)務(wù)人員與患者對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識不深入, 僅知道一些簡單的訓(xùn)練方法, 且訓(xùn)練方法不規(guī)范, 這可能與醫(yī)院沒有重視教育宣傳有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育, 使醫(yī)護(hù)人員及患者對其正確理解, 主動地、有目標(biāo)地進(jìn)行吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 、制定科學(xué)規(guī)范的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案

3.2.1、 以療效為導(dǎo)向, 提高吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性

吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)可塑性原理, 通過吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動, 促進(jìn)多種神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)、改善側(cè)支循環(huán), 改善吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性, 防止相關(guān)肌群萎縮, 提高吞咽反射的靈活性, 從而恢復(fù)吞咽功能[15]。吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)促進(jìn)每一塊相關(guān)肌肉運(yùn)動, 才能達(dá)到最佳治療效果。研究顯示, 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該包括口、舌、唇、下頜、顏面肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練, 發(fā)音訓(xùn)練, 空吞咽訓(xùn)練, 呼吸咳嗽訓(xùn)練, 屏氣發(fā)聲訓(xùn)練等相關(guān)訓(xùn)練[16,17]。本研究結(jié)果表明, 目前的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容單調(diào), 方法不規(guī)范, 因此, 應(yīng)完善吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容, 規(guī)范動作要領(lǐng), 促使理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化, 從而提高治療效果。

3.2.2、 以循證為基礎(chǔ), 提高吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性

本研究結(jié)果表明, 目前醫(yī)院為患者提供吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練時(shí)并不注重是否具有循證基礎(chǔ)及理論依據(jù), 護(hù)理服務(wù)具有一定隨意性。在已發(fā)表的研究中, 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容各有不同。因此, 建議以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ), 根據(jù)患者需求, 制定科學(xué)的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案, 以保證吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練治療效果。

3.2.3、 以患者為中心, 推進(jìn)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人性化

由于吞咽困難的腦卒中患者往往伴隨其他生理功能障礙, 如神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知障礙、肢體功能障礙等, 因此應(yīng)充分考慮患者個體差異, 結(jié)合患者需求與期望, 制定個性化吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案。訓(xùn)練時(shí)間不宜過長, 以免產(chǎn)生疲勞感及逆反心理。訓(xùn)練盡量選擇9:00-11:00, 16:00-17:00, 19:00-21:00幾個時(shí)間段, 因?yàn)? 患者在這些時(shí)間段內(nèi)處于最佳身心狀態(tài), 有利于提高治療效果[18]。按照從上到下的順序訓(xùn)練, 首先是面部相關(guān)肌肉訓(xùn)練, 之后是舌部訓(xùn)練、下頜運(yùn)動訓(xùn)練, 最后是咽部訓(xùn)練, 以便患者記憶, 提高治療依從性, 保證治療效果。

3.3、 加強(qiáng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練管理

3.3.1、 確定吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練模式

研究發(fā)現(xiàn), 臨床護(hù)士對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、形式及理論基礎(chǔ)不熟悉, 只是對患者進(jìn)行口頭指導(dǎo), 臨床訓(xùn)練較少且不規(guī)范。因此, 應(yīng)確定吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練模式, 成立管理小組, 安排相關(guān)課程, 建立培訓(xùn)監(jiān)督體系, 設(shè)置吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)考評機(jī)制和反饋機(jī)制, 建立吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練微信交流平臺, 培養(yǎng)康復(fù)?？迫瞬?。

3.3.2、 設(shè)立吞咽困難康復(fù)護(hù)理崗位, 組建多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)

護(hù)理人力資源不足是吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施過程中存在的主要問題, 臨床護(hù)理工作會占用責(zé)任護(hù)士較多精力, 若再進(jìn)行吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練會使其精力不足, 從而影響護(hù)理工作質(zhì)量。因此, 建議在優(yōu)化人力資源配置的同時(shí), 設(shè)立吞咽困難康復(fù)護(hù)理崗位, 培養(yǎng)健康管理師, 專職負(fù)責(zé)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練。此外, 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練管理中起重要作用, 不僅有利于減輕護(hù)理人力資源緊張的壓力, 還可以滿足患者多方面、多層次需求。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以有效利用和組合醫(yī)療資源, 在技術(shù)、治療方法、治療理念上達(dá)成共識, 提高治療效果[19]。因此, 建議設(shè)置吞咽困難康復(fù)護(hù)理崗位時(shí)注意服務(wù)團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科性, 要求醫(yī)生、康復(fù)治療師、語言治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員共同參與。

3.3.3、 加強(qiáng)健康教育

患者及其家屬缺乏吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識是落實(shí)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的影響因素之一。本研究結(jié)果表明, 患者及其家屬對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識知之甚少, 且多為老年人, 文化水平不高, 理解能力較差。因此, 醫(yī)院不僅要加強(qiáng)對患者及其家屬的健康教育, 還要根據(jù)患者特點(diǎn)制定個性化教育方案。以患者為中心, 運(yùn)用直白的語言宣教, 檢查其掌握程度, 提高患者相關(guān)知識掌握程度, 為康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

3.4、 加強(qiáng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人才培養(yǎng)

《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》明確指出, 加強(qiáng)康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè), 逐步建立康復(fù)治療師規(guī)范化管理制度, 開展在崗康復(fù)醫(yī)師、治療師和護(hù)士培訓(xùn)工作。韋艷燕[20]在綜述國內(nèi)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上指出, 這種技能性訓(xùn)練需要優(yōu)秀且專業(yè)水平較高的主導(dǎo)者進(jìn)行引導(dǎo)。主導(dǎo)者應(yīng)接受過培訓(xùn), 親自參與吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練, 掌握并正確運(yùn)用訓(xùn)練方法和技巧, 具備吞咽困難患者護(hù)理能力。醫(yī)院應(yīng)重視吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人才培養(yǎng), 建立并完善人才培養(yǎng)體系, 使其向?qū)？苹较虬l(fā)展, 培養(yǎng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人才, 擴(kuò)大吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理人員覆蓋率。

4、 結(jié)語

綜上所述, 目前腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練雖已廣泛開展, 但仍存在以下問題:醫(yī)務(wù)人員對腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識不充分, 患者缺乏相關(guān)知識, 依從性差, 醫(yī)患雙方均期望有一套完整的、科學(xué)的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練方案。因此, 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育, 提高患者對吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度, 制定科學(xué)、規(guī)范的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案, 加強(qiáng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練管理, 培養(yǎng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練專科型人才, 改善腦卒中患者預(yù)后, 提高患者生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Hamdy S.Role of Neurostimulation and Neuroplasticity in the Rehabilitation of Dysphagia After Stroke[J].Perspectives on Swallowing&Swallowing Disorders, 2010, 19 (1) :3-9.

[2]Meng N H, Wang T G, Lien I N.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome[J].Am J Phys Med Rehabil, 2000, 79 (2) :170-175.

[3]Rogus Pulia N, Robbins J.Approaches to the rehabilitation of dysphagia in acute poststroke patients[J].Seminars in Speech&Language, 2013, 34 (3) :154-169.

[4]Holas M A, Depippo K L, Reding M J.Aspiration and relative risk of medical complications following stroke[J].Archives of Neurology, 1994, 51 (10) :1051-1053.

[5]Bonilha H S, Simpson A N, Ellis C, et al.The One-Year Attributable Cost of Post-stroke Dysphagia[J].Dysphagia, 2014, 29 (5) :545.

[6]Kang J H, Park R Y, Lee S J, et al.The Effect of Bedside Exercise Program on Stroke Patients with Dysphagia[J].Annals of Rehabilitation Medicine, 2012, 36 (4) :512.

[7]尹偉華.吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國康復(fù), 2009, 24 (1) :36.

[8]范偉娣.腦卒中患者并發(fā)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014 (11) :131-133.

[9]李芳, 周云仙.我國現(xiàn)象學(xué)研究的護(hù)理文獻(xiàn)分析[J].中華護(hù)理雜志, 2016, 51 (6) :765-768.

[10]王斌, 熊曉美.質(zhì)性研究的方法及其在護(hù)理專業(yè)的應(yīng)用與展望[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2008, 15 (3) :25-27.

[11]劉明.護(hù)理質(zhì)性研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008.

[12] Kim H D, Choi J B, Yoo S J, et al.Tongue to palate resistance training improves tongue strength and oropharyngeal swallowing function in subacute stroke survivors with dysphagia[J]. Journal of Oral Rehabilitation, 2016 (1) :53-60.

[13]Park J S, Hwang N K, Oh D H, et al.Effect of head lift exercise on kinematic motion of the hyolaryngeal complex and aspiration in patients with dysphagic stroke[J].Journal of Oral Rehabilitation, 2017 (44) :127-129.

[14]Clark H M, Shelton N.Training effects of the effortful swallow under three exercise conditions[J].Dysphagia, 2014, 29 (5) :553-563.

[15]楊頤, 王雪飛, 王麟鵬.神經(jīng)可塑性與腦卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)[J].中國醫(yī)刊, 2016, 51 (6) :15-19.

[16]戴興珍, 吳桂梅, 陶連珊.早期吞咽功能訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎中的作用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2011, 17 (8) :725-726.

[17]劉詩丹, 陳啟波, 李榮祝, 等.綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 28 (6) :569-573.

[18]高麗, 劉均娥, 崔允文, 等.時(shí)間護(hù)理在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志, 2011, 11 (1) :36-37.

第2篇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.18.056

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于其確切的效果已廣泛應(yīng)用于臨床，常常是老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的首選治療方案。隨著中國步入老齡社會，在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中，老年癡呆患者的比重越來越大。老年癡呆是一種以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病[1]。老年癡呆患者的判斷能力下降和行為障礙給人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理造成困難。近年來，筆者所在科室收治了21例該類患者并對其進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，取得較滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年3月-2015年8月筆者所在醫(yī)院收治的伴有老年癡呆而需行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者21例，男14例，女7例，年齡64～87歲，平均73歲。術(shù)前診斷：股骨頸骨折18例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，股骨近端良性骨腫瘤1例。其中合并高血壓病11例，合并糖尿病5例，伴有腦卒中后遺癥3例，肺氣腫2例。手術(shù)方法：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，人工股骨頭置換術(shù)9例。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉16例，全麻5例。手術(shù)切口為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。21例患者經(jīng)治療后均臨床痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 老年癡呆患者往往表現(xiàn)為智能全面受損，理解能力下降，無法與人進(jìn)行正常的交流和溝通。此類患者發(fā)生股骨頸骨折和患髖關(guān)節(jié)炎時(shí)，對于疼痛、活動障礙等癥狀，容易產(chǎn)生煩躁、悲傷、易怒等情緒改變。有些患者表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定。對這類患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，首先護(hù)理人員要學(xué)習(xí)老年癡呆這種疾病的相關(guān)知識，對患者的狀態(tài)有全面的認(rèn)識。要給予患者更多的理解和關(guān)心。其次，對此類患者采取責(zé)任制護(hù)理，患者入科后要盡快與患者最信任的人取得聯(lián)系，這個人常常是與患者一起生活的親屬，請他將責(zé)任護(hù)理組的成員介紹給患者，以取得患者的初步信任，并通過其了解患者的病情的嚴(yán)重程度及特點(diǎn)，并了解與患者溝通時(shí)的注意事項(xiàng)。要了解患者的生活習(xí)慣、興趣和愛好，制定個性化心理護(hù)理計(jì)劃[2]。護(hù)士在工作中要與患者多交流，在交流時(shí)，除了要注意保持友好的態(tài)度外，還要多觀察，逐漸摸索出患者病情的特點(diǎn)，找到溝通的方法。當(dāng)患者親人在場時(shí)，應(yīng)讓其反復(fù)多次地介紹護(hù)理人員及周圍環(huán)境，盡量獲得患者的信任，減少患者的陌生、恐懼和不安全感等，使患者能主動配合治療和護(hù)理[3]。有些患者對語言的理解和表達(dá)能力下降，可以結(jié)合手勢、圖片表達(dá)，也可進(jìn)行操作演示來示范。如需轉(zhuǎn)換話題，應(yīng)提前轉(zhuǎn)移患者的注意力，讓他做好思想準(zhǔn)備[4]。在患者住院期間，可請患者家屬多配合，定期來陪護(hù)，一起關(guān)心體貼患者，盡量滿足患者的合理要求，幫助患者渡過難關(guān)。對于人工關(guān)節(jié)，許多患者持懷疑態(tài)度。應(yīng)做好解釋工作，讓患者及其家屬充分了解人工關(guān)節(jié)假體的作用和手術(shù)的可靠性。通過舉例來說明人工關(guān)節(jié)手術(shù)的良好效果，也可讓患者及其家屬與已行人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者進(jìn)行交流，讓患者及家屬對手術(shù)充滿信心。

2.1.2 患者術(shù)前準(zhǔn)備 要協(xié)助做好人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)前的常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心肺功能等，查骨盆平片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，查血型并備血，做好藥敏試驗(yàn)。對并發(fā)高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者，通過藥物等內(nèi)科治療方法將病情控制在合理范圍。對于睡眠欠佳的患者，可據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，以保證患者良好的睡眠，增強(qiáng)患者的手術(shù)耐受力。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練的學(xué)習(xí) 對于行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年癡呆患者，術(shù)前即應(yīng)開展康復(fù)訓(xùn)練的學(xué)習(xí)。由于患者術(shù)后的疼痛不適及畏懼心理，沒有術(shù)前訓(xùn)練的基礎(chǔ)，可能導(dǎo)致早期康復(fù)訓(xùn)練難以開展。現(xiàn)在的人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，非常強(qiáng)調(diào)早期的功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前還需要向患者及陪護(hù)人員說明術(shù)后保持正確的重要性，特別是在預(yù)防假體脫位這方面的重要性。指導(dǎo)下肢肌力鍛煉，大腿的肌肉主要負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，要學(xué)會大腿肌肉的等長和等張收縮訓(xùn)練，其中又以股四頭肌舒縮運(yùn)動的鍛煉最為重要，足踝的運(yùn)動訓(xùn)練則不是術(shù)前訓(xùn)練的重點(diǎn)。肌肉的收縮、放松的時(shí)長均以5 s為標(biāo)準(zhǔn)，收縮、放松周而復(fù)始，每次20個，5次/d。訓(xùn)練床上排便習(xí)慣。對于關(guān)節(jié)炎等術(shù)前可以下地行走的患者術(shù)前即指導(dǎo)患者正確使用助行器行走的方法。盡力讓所有患者在術(shù)前都能掌握常規(guī)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 全面地觀察患者全身狀況，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h。術(shù)后3 d內(nèi)要定期監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。老年人心肺功能下降，術(shù)后給予低流量吸氧，以增加血氧含量。對有慢性呼吸道疾病的患者，注意保持呼吸道通暢。對腎功能不全者注意觀察尿量，要定期檢測腎功能并記錄、觀察患者尿量。對糖尿病患者在監(jiān)測和控制血糖的同時(shí)，也要注意合理飲食及營養(yǎng)的補(bǔ)充，要注意預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥，特別注意避免酮癥酸中毒的發(fā)生。

2.2.2 根據(jù)醫(yī)囑給藥 針對人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，常規(guī)的術(shù)后藥物主要包括靜滴抗生素、抗凝藥物及能量合劑，以預(yù)防感染及下肢靜脈血栓形成，補(bǔ)充液體及一定的能量。老年人心功能下降，要注意補(bǔ)液速度。也不能因?yàn)楹ε卵a(bǔ)液而出現(xiàn)補(bǔ)液不足的情況，由于患者術(shù)后禁食，有出現(xiàn)脫水的可能。

2.2.3 患者在術(shù)后保持正確及使用正確的翻身技術(shù)對預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位、并發(fā)褥瘡是非常重要的。術(shù)后常規(guī)去枕平臥6 h。術(shù)后做到三防：一防過度屈曲或伸直，術(shù)后膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊，這樣膝關(guān)節(jié)屈曲角度保持在0°～10°；二防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或下肢皮牽引；三防內(nèi)收，雙下肢之間放一軟枕，保持肢體外展位[5]。術(shù)后的翻身方法：向術(shù)側(cè)翻身時(shí)，應(yīng)先伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，并保持輕度外旋位；向健側(cè)翻身時(shí)，也應(yīng)伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩腿之間加軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收引起脫位，軟枕墊的長度要包含大腿中下段，以防膝關(guān)節(jié)處懸空下墜而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋[5]。對于重度老年癡呆患者，為避免患者錯誤的下肢活動，可在兩腿之間夾三角形軟枕，并用條帶固定雙下肢，并定時(shí)在有專人看護(hù)情況下松開固定，進(jìn)行雙下肢功能鍛煉。

2.2.4 傷口引流的護(hù)理 定時(shí)檢查負(fù)壓引流管，保持負(fù)壓及通暢，將傷口內(nèi)的淤血及滲出物引流出體外，可有效預(yù)防感染及術(shù)后血腫的發(fā)生。應(yīng)定時(shí)觀察引流液的量、色，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常規(guī)以引流量少于50 ml/d為拔除引流管的指標(biāo)。注意保持傷口敷料完整干燥，傷口外敷料滲透應(yīng)及時(shí)換藥。

2.2.5 功能鍛煉 麻醉消退后即開始指導(dǎo)患者功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)天以患肢的足踝及其他肢體的功能鍛煉為主；術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌及屈髖膝功能鍛煉；術(shù)后第3天，可以半臥位，并練習(xí)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收活動；術(shù)后1周可在床邊坐位，保持髖關(guān)節(jié)屈曲小于90°；術(shù)后10 d可床邊站立并過度至持助行器行走[6]。由于患者精神狀態(tài)常有波動，在患者精神狀態(tài)好時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，精神狀態(tài)差時(shí)可減少訓(xùn)練，在患者出現(xiàn)躁動時(shí)可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

2.2.6 并發(fā)癥的防治 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，需要較長時(shí)間的臥床，而老年癡呆患者自我護(hù)理能力差，并常伴有內(nèi)科疾病，如糖尿病、腦梗死后遺癥，術(shù)后容易發(fā)生褥瘡，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，要加強(qiáng)觀察身體受壓部位皮膚的情況，為了減少骨突處的受壓，可使用環(huán)形軟墊，并做到勤翻身[7]。做好皮膚清潔，并保持床單被褥的干潔。對于皮膚受壓部位定期進(jìn)行熱敷與按摩，熱敷的溫度不能過高，按摩力度要輕柔，促進(jìn)局部血液循環(huán)來防止褥瘡的發(fā)生。外傷及手術(shù)的創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者抵抗力下降，加上長期臥床，容易發(fā)生呼吸道感染，因此術(shù)中、術(shù)后的早期尤其要注意保暖，避免受涼。為了預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染，在導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無菌操作，定期進(jìn)行會的護(hù)理，鼓勵患者多飲水，術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管。加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)后多食高蛋白質(zhì)及纖維素含量高的易消化的食物，避免負(fù)氮平衡及避免便秘。