發(fā)布時(shí)間：2023-10-07 08:50:12
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的急診醫(yī)學(xué)外科樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫(yī)學(xué)；漸進(jìn)式教學(xué)
急診醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門具有多專業(yè)性質(zhì)的臨床邊緣學(xué)科，有著不可替代的特點(diǎn)和規(guī)律性。同樣，隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，原有的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已難以適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)施做一簡(jiǎn)述。
1現(xiàn)階段急診醫(yī)學(xué)教學(xué)
急診醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，不是以獨(dú)立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現(xiàn)階段，急診醫(yī)學(xué)存在著許多突出的弱項(xiàng)，特別是急診醫(yī)學(xué)教育的薄弱更加成為阻礙急診醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的主要因素[2]。醫(yī)院急診科作為急診醫(yī)學(xué)的主體，肩負(fù)著急診臨床教學(xué)和研究的重要任務(wù)[3]。而臨床工作是急救醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)，在具體工作中，急診醫(yī)師需要應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件和各類急危重癥患者，因此對(duì)于急診醫(yī)師個(gè)人的綜合素質(zhì)有著嚴(yán)格的要求[4]。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法以教師教、學(xué)生學(xué)的“填鴨式”教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動(dòng)性差，實(shí)踐性不強(qiáng)，學(xué)生缺乏積極性和主動(dòng)性，其分析能力、推理能力、創(chuàng)新能力以及對(duì)知識(shí)的拓展能力明顯不足，不利于培養(yǎng)急診醫(yī)師的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維[5]。另外，在目前的醫(yī)療環(huán)境中，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)，因現(xiàn)實(shí)環(huán)境所限，缺少實(shí)踐的機(jī)會(huì)?；颊呓?jīng)急診搶救后很快轉(zhuǎn)至?？浦委?，傳統(tǒng)教學(xué)方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的具體實(shí)施
急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)首先要讓學(xué)生思考如何去面對(duì)臨床急診問題，應(yīng)將敏銳的觀察能力、快速?zèng)Q策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫(yī)生必須具備的專業(yè)素質(zhì)來著重培養(yǎng)。因此，急診教學(xué)課程建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)放在培養(yǎng)學(xué)生在“急診”這一特殊環(huán)境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關(guān)檢查、做出相應(yīng)處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設(shè)中，打破以病種為綱的內(nèi)容編排，教學(xué)內(nèi)容以癥狀為綱。設(shè)置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學(xué)生已在診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等課程中學(xué)習(xí)了以急性腹痛為發(fā)病癥狀的相關(guān)疾病，但學(xué)生并不清楚在面對(duì)一位以腹痛為主訴的患者時(shí)，如何厘清臨床診療思路，并運(yùn)用所學(xué)的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等學(xué)科知識(shí)做出初步診斷，進(jìn)而實(shí)施檢查并進(jìn)行有效治療。因此在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置上，就以腹痛為教學(xué)內(nèi)容，模擬醫(yī)生在急診室的實(shí)際工作場(chǎng)景，對(duì)上述癥狀進(jìn)行引導(dǎo)性教學(xué)，以教師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)作為指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生在回顧已學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學(xué)生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見案例1~2）。通過設(shè)置這樣的學(xué)習(xí)內(nèi)容，采用相應(yīng)的教學(xué)方法，如問題導(dǎo)入式教學(xué)、PBL教學(xué)等，使學(xué)生在學(xué)習(xí)腹痛這一內(nèi)容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時(shí)不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準(zhǔn)確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院?；颊哂?天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，且持續(xù)性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現(xiàn)左腰背放射性痛，進(jìn)食后加重。遂急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進(jìn)食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。
體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營養(yǎng)中等，精神差，自主，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。皮膚、鞏膜無黃染和出血點(diǎn)，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規(guī)：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規(guī)正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動(dòng)過速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無明顯異常。
（1）根據(jù)現(xiàn)病史，請(qǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進(jìn)一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內(nèi)科醫(yī)生，需要給患者進(jìn)行哪些治療?
（2）根據(jù)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，請(qǐng)學(xué)習(xí)并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據(jù)有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫(yī)生，如何開出治療患者的臨時(shí)醫(yī)囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總?cè)缦隆?/p>
病情發(fā)展：患者入院12小時(shí)出現(xiàn)神志不清，極度煩躁，胡言亂語；呼吸困難；無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發(fā)紺，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規(guī)：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規(guī)正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血?dú)夥治觯簆H：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據(jù)上述信息，請(qǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)并思考：①該患者病情發(fā)生變化，如何考慮?②試分析該患者出現(xiàn)上述病情變化的原因及機(jī)制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過對(duì)案例1、2的分析應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)要求：①掌握腹痛的常見原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的病理生理機(jī)制。
2.2以疾病為重點(diǎn)
對(duì)與外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)重復(fù)的內(nèi)容，在急診醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中則不再重復(fù)，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對(duì)于急危重癥所特有的、多發(fā)的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎(chǔ)上進(jìn)行重點(diǎn)講述、學(xué)習(xí)。以休克為例，在傳統(tǒng)的教學(xué)體系中，并無某一門課程系統(tǒng)、詳細(xì)講述其病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生經(jīng)常需要面對(duì)的，因此對(duì)即將進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生以急診的角度對(duì)休克進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)是極為必要的。這將使得學(xué)生重溫休克的病理生理知識(shí)，聯(lián)系內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科所學(xué)的可能導(dǎo)致休克的疾病，進(jìn)而明確休克的病因?qū)W，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學(xué)習(xí)的知識(shí)通過“休克”聯(lián)系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各專科的臨床實(shí)踐中。
2.3以急救技術(shù)為關(guān)鍵
在學(xué)習(xí)了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術(shù)則是急診醫(yī)學(xué)的落腳點(diǎn)，也是學(xué)習(xí)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。因此，與傳統(tǒng)重理論、輕實(shí)踐相比，本教學(xué)將急救技術(shù)放在了極其重要的位置，例如將心肺復(fù)蘇術(shù)、多發(fā)傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開）、深靜脈穿刺等急救技術(shù)加入到課程中，提高學(xué)生的實(shí)踐能力，培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的臨床操作能力。對(duì)基本技能的教學(xué)，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)場(chǎng)所，采取模擬教學(xué)，先由教師講解、示范，再由學(xué)生在模型上訓(xùn)練、掌握，最后設(shè)置各類急診場(chǎng)景對(duì)其進(jìn)行考核[6]。以心肺復(fù)蘇為例，以往學(xué)生通過大課學(xué)習(xí)了心肺復(fù)蘇的知識(shí)，但由于并未真正掌握心肺復(fù)蘇的技術(shù)，在臨床實(shí)踐中常常表現(xiàn)得手足無措。針對(duì)這一實(shí)際情況，一方面我們加強(qiáng)了心肺復(fù)蘇理論課程中對(duì)實(shí)踐操作技能的細(xì)節(jié)講述，在重視理論學(xué)習(xí)的同時(shí)提高實(shí)踐能力的培養(yǎng)；另一方面我們?cè)O(shè)置了心肺復(fù)蘇實(shí)踐課程，充分利用臨床學(xué)院所擁有的現(xiàn)代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學(xué)生親自動(dòng)手實(shí)踐。同時(shí)，我們科學(xué)制訂了考核標(biāo)準(zhǔn)，以最新的心肺復(fù)蘇指南為指導(dǎo)，編寫了標(biāo)準(zhǔn)化的考核大綱，讓每位學(xué)生都能掌握心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的意義
“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式指的是在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，以癥狀為綱，形成急診醫(yī)學(xué)的診斷思路；以疾病為重點(diǎn)，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術(shù)為關(guān)鍵，掌握常規(guī)的急救技能。夯實(shí)急危重癥的理論基礎(chǔ)、培養(yǎng)學(xué)生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)急診醫(yī)學(xué)?？迫瞬排囵B(yǎng)的需要。同時(shí)，“癥狀-疾病-急救技能”教學(xué)模式也符合學(xué)生學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念。綜上所述，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專科形成互補(bǔ)。此教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)和急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，應(yīng)用這種模式，不僅能夠使醫(yī)學(xué)生快速掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，而且能夠培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力，提高其在處理臨床問題時(shí)有效運(yùn)用知識(shí)的能力。
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可以說，急診醫(yī)學(xué)是新興學(xué)科里面的一員，具有很強(qiáng)的綜合性，對(duì)于急診醫(yī)學(xué)的概念要有正確的理解和把握，這樣才能夠使得急診醫(yī)學(xué)更好地發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍十分廣泛，一切和緊急情況有關(guān)系的醫(yī)學(xué)都屬于急診醫(yī)學(xué)。事實(shí)上，急診醫(yī)學(xué)和其他的分類手段比較，例如按照年齡劃分的醫(yī)學(xué)和按照身體系統(tǒng)劃分的醫(yī)學(xué)，是以時(shí)間劃分的醫(yī)學(xué)。急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是其急診的特點(diǎn)，是在時(shí)間維度上進(jìn)行討論的，急診和病情輕重不成正相關(guān)，患者的病情可能很輕，也可能很重，急診醫(yī)學(xué)表征的是患者緊急需要看醫(yī)學(xué)的需要。因此，急診醫(yī)學(xué)面對(duì)的問題不僅是危重病，還有疑難病以及慢性病。所以，對(duì)于相關(guān)領(lǐng)域的急診知識(shí)的研究對(duì)于急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展十分有益。
2急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展來源
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療水平的不斷提高，急診醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，因此急診醫(yī)學(xué)還屬于年輕學(xué)科，是社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物，具有很強(qiáng)烈的社會(huì)發(fā)展的特點(diǎn)。在急診醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科之前，醫(yī)院當(dāng)中的急診部門往往被叫做急診室，急診室只是一個(gè)部門，或者是為了專業(yè)醫(yī)師提供緊急診斷的一個(gè)場(chǎng)所。因此傳統(tǒng)的急診室不存在專業(yè)醫(yī)師，急診室被當(dāng)做一個(gè)臨時(shí)診斷的地點(diǎn)，而且大多數(shù)是護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)師的協(xié)助工作?，F(xiàn)在在一些比較小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是經(jīng)濟(jì)比較不發(fā)達(dá)的地區(qū)，急診室模式仍然存在。隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵不斷充實(shí)，醫(yī)院的急診科的功能出現(xiàn)了變化。急診科脫離了臨時(shí)診治場(chǎng)所的角色，逐漸成為患者進(jìn)行早期診療的地點(diǎn)。急診科由院前急救、急診搶救與急診重癥監(jiān)護(hù)病房構(gòu)成。不管是從概念，還是從規(guī)模、功能上看都發(fā)生了巨大的變化。這幾年隨著經(jīng)濟(jì)的飛躍式發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)一起，逐漸向著專業(yè)化發(fā)展。在很多經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)逐漸產(chǎn)生將急診醫(yī)學(xué)作為專業(yè)領(lǐng)域的急診中心，急救服務(wù)逐漸向著大型化發(fā)展。所以，急診醫(yī)學(xué)是和社會(huì)經(jīng)濟(jì)平行發(fā)展的。
3急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式
3．1逐漸進(jìn)行專業(yè)化發(fā)展
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各個(gè)專業(yè)越來越細(xì)化，很多專業(yè)醫(yī)師的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)都逐漸專一化，很多學(xué)者都專攻一個(gè)病癥。但是患者是整體化的，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人會(huì)出現(xiàn)多種慢性病，也會(huì)出現(xiàn)慢性疾病突然急性發(fā)作的可能，也可能老年人在患有某種慢性病的情況下又得了急性病，因此各個(gè)系統(tǒng)的疾病可能會(huì)在一個(gè)病體上出現(xiàn)交叉，這樣專攻一個(gè)學(xué)科的醫(yī)生是不能解決所有問題的，需要專門的能夠兼顧多種疾病的醫(yī)生進(jìn)行診療，這就是急診科醫(yī)生需要具備的素質(zhì)。急診醫(yī)學(xué)的綜合性很強(qiáng)，是一個(gè)具有時(shí)間維度的概念，包含的醫(yī)療知識(shí)覆蓋多個(gè)學(xué)科，如果不能專業(yè)化，那么醫(yī)療水平很難出現(xiàn)提升。因此，急診醫(yī)學(xué)會(huì)向著專業(yè)化模式進(jìn)行發(fā)展。因此當(dāng)前很多比較大型的醫(yī)院當(dāng)中，應(yīng)該進(jìn)行急診外科與急診內(nèi)科專業(yè)組的設(shè)置，對(duì)于每個(gè)學(xué)科都應(yīng)該配備專業(yè)的醫(yī)師。這樣，急診醫(yī)師整體道德專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)才會(huì)完善化。而且，當(dāng)前應(yīng)該對(duì)于急診專業(yè)的覆蓋面進(jìn)行拓寬，例如中毒中心、胸痛中心、燒傷燙傷救治中心等等。對(duì)于專業(yè)領(lǐng)域的拓寬，會(huì)使得急診醫(yī)學(xué)能夠縱向深入發(fā)展，學(xué)科能夠更加地綜合化，學(xué)科知識(shí)更加專業(yè)化，進(jìn)而能夠使得急診醫(yī)學(xué)整體得到質(zhì)的飛躍。因此，急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展模式包括兩方面，第一是急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和其他學(xué)科看齊，第二是急診醫(yī)學(xué)內(nèi)部進(jìn)行專業(yè)化發(fā)展，逐漸進(jìn)行分科化發(fā)展。對(duì)于急診醫(yī)學(xué)這一綜合學(xué)科來說，急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展模式必將推動(dòng)學(xué)科的快速發(fā)展。
3．2快速診斷模式的發(fā)展
因?yàn)榧痹\科的任務(wù)具有突發(fā)性和隨機(jī)性，進(jìn)行病人的診療也具有很強(qiáng)的機(jī)動(dòng)性和應(yīng)急性，需要醫(yī)護(hù)人員和病人進(jìn)行協(xié)作，在很短的時(shí)間內(nèi)要求專業(yè)醫(yī)師能夠進(jìn)行快速診療，因此，快速診療模式是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。急診醫(yī)學(xué)的急診二字已經(jīng)能夠表明急診醫(yī)學(xué)當(dāng)中快速診療是關(guān)鍵。但是，在進(jìn)行急診的過程當(dāng)中，進(jìn)行正確的診斷是快速診斷的前提，也是進(jìn)行急救成功的根本所在。因此，在進(jìn)行急診的過程當(dāng)中，要將快速診斷的正確率提高，例如急診科的急救人員要進(jìn)行專業(yè)水平的訓(xùn)練，得到一批專業(yè)人才，這些人員要具有熟練的設(shè)備操作經(jīng)驗(yàn)和臨床診療經(jīng)驗(yàn)，并且急診科要做到全天出診。對(duì)于急診科的專業(yè)人才要加強(qiáng)相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，特別是對(duì)于疑難病與罕見病的診療，建立合理、快速、高效的急診實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)，這樣能夠便于對(duì)急診的思維進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于誤診學(xué)進(jìn)行研究。對(duì)于死亡病例與急診誤診病例進(jìn)行討論，使得急診醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)得到豐富，對(duì)于?？茣?huì)診與診療制度進(jìn)行完善，將急診工作人員的工作量、獎(jiǎng)罰制度與崗位責(zé)任制度進(jìn)行完善。
4總結(jié)
中圖分類號(hào)：R605.97；R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1008－2409(2007)03－0587－02
急診外科是醫(yī)院外科工作的首要環(huán)節(jié)、第一窗口，是醫(yī)院應(yīng)急能力的綜合體現(xiàn)，其建設(shè)管理的好壞直接影響醫(yī)院的形象、聲譽(yù)和競(jìng)爭(zhēng)力，但長(zhǎng)期以來急診外科并未得到應(yīng)有的重視，隨著社會(huì)的發(fā)展，其需求與當(dāng)前急診外科的現(xiàn)狀過于薄弱的矛盾日趨突出。
1 急診外科的現(xiàn)狀
1．1 急診外科醫(yī)師人心浮動(dòng)，學(xué)科建設(shè)嚴(yán)重受限
由于急診外科專業(yè)得不到發(fā)展，學(xué)不到技術(shù)，業(yè)務(wù)提高困難。再加上急診科工作艱辛，勞動(dòng)強(qiáng)度大，風(fēng)險(xiǎn)極高，待遇偏低，外科醫(yī)師普遍不愿意到急診科工作，各外科專業(yè)只好抽調(diào)醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)工作。即使因行政命令“拉郎配”固定在急診外科工作的醫(yī)師，也會(huì)找關(guān)系和機(jī)會(huì)跳出急診科，尋找自己專業(yè)發(fā)展的出路。
1．2急診外科力量薄弱
由于傳統(tǒng)和歷史的原因，我國大多數(shù)醫(yī)院以急診內(nèi)科為主，外科力量十分薄弱，一些醫(yī)院無急診外科設(shè)置，無固定外科醫(yī)師。九十年代以來，大部分醫(yī)院急診外科醫(yī)師采取各專業(yè)科室抽人輪轉(zhuǎn)的方法來急診工作，近些年來，即便是有的醫(yī)院固定了急診外科醫(yī)師，也建起了手術(shù)室，但由于種種原因，大多也難以開展急診創(chuàng)傷手術(shù)。急診科對(duì)創(chuàng)傷和其他外科急診僅限于對(duì)病員的分診收容和臨時(shí)處理，造成“急診不急，救而不治”的局面。在應(yīng)對(duì)不斷變化的群體性公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)，難以充分履行急診科的職責(zé)和發(fā)揮急診外科應(yīng)有的功能；
1．3急診外科處理對(duì)會(huì)診存在依賴
在現(xiàn)行的急診救治模式下，由于受到專科醫(yī)療范圍的限制，專科醫(yī)師只關(guān)注本專業(yè)范圍的創(chuàng)傷，對(duì)其他部位的創(chuàng)傷熟視無睹，對(duì)患者最基本的生命支持無人關(guān)注。各?？浦g只有會(huì)診關(guān)系，沒有固定的職責(zé)，對(duì)多發(fā)傷的診治，各?？浦g相互推諉，耽誤患者的搶救。
2 發(fā)展急診外科的必要性
2．1提高創(chuàng)傷救治成功率的需要
有文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷后死亡的主要原因是不可逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性休克，難以控制的出血和呼吸功能衰竭。當(dāng)休克后1h內(nèi)得到救治，病死率為0％，若超過8h時(shí)，病死率則急劇上升為75％。
2．2適應(yīng)我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要
我國各類創(chuàng)傷的發(fā)生率頗高，并呈逐年增加趨勢(shì)。因此，有必要設(shè)立專門的急診外科，對(duì)傷病員實(shí)行“一條龍”服務(wù)，以提高救治的責(zé)任感和效率，增強(qiáng)對(duì)突發(fā)性成批傷員的處理能力。
2．3完善急診科功能，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要
挽救傷病員生命是急診科最重要的功能之一，而外科處理又是創(chuàng)傷救治最主要的手段。長(zhǎng)期以來，一些醫(yī)院由于無急診外科設(shè)置，急診科只能限于對(duì)病員的分診和臨時(shí)處理，造成“急診不急，救而不治”的局面，難以充分發(fā)揮急診科應(yīng)有的功能和作用；與此同時(shí)，也難以發(fā)揮急診?？漆t(yī)師的積極性，造成急診醫(yī)療隊(duì)伍人心浮動(dòng)、學(xué)科建設(shè)嚴(yán)重受限。
2．4進(jìn)一步提高我國整體醫(yī)學(xué)水平的需要
急診醫(yī)學(xué)的水平在一定程度上綜合反映了一個(gè)醫(yī)院、甚至一個(gè)國家臨床醫(yī)學(xué)的總體水平。設(shè)立急診外科，必然同時(shí)促進(jìn)各臨床外科專業(yè)素質(zhì)的提高。急診傷員病況多較復(fù)雜，重癥占有相當(dāng)比例，在救治中必須從挽救生命這個(gè)最根本的利益出發(fā)，在此基礎(chǔ)上再對(duì)局部傷痛作統(tǒng)一的處理；復(fù)雜情況下，還需外科多?？频膮f(xié)作。設(shè)立急診外科，這就在越來越“專”的大趨勢(shì)下，為外科各?？浦R(shí)、技能提供了相互交流、融會(huì)貫通、相互促進(jìn)發(fā)展的機(jī)會(huì)和場(chǎng)所，也為年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)提供了不可缺少的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練的課堂。
3 加快急診外科的建設(shè)
3．1重視人才儲(chǔ)備和教育培養(yǎng)
信息社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)主要焦點(diǎn)在于人才競(jìng)爭(zhēng)。而急診科的人才儲(chǔ)備普遍不足。急診科主任要把急救專業(yè)人才儲(chǔ)備和人才培養(yǎng)放在工作的首位，保證人才配備以梯隊(duì)結(jié)構(gòu)。
3．2更新服務(wù)理念
把患者置于各項(xiàng)工作的中心位置，一切以患者為中心；情感服務(wù)、文化服務(wù)于技術(shù)服務(wù)之中，讓患者在接受診療服務(wù)過程，感受人間的真情和人文關(guān)愛。
3．3調(diào)整服務(wù)流程
引入現(xiàn)代工業(yè)的作業(yè)流程技術(shù)，改造昔日“以醫(yī)院為中心”的服務(wù)流程。研究急診患者就醫(yī)的流向和某一服務(wù)環(huán)節(jié)的流量和流速，設(shè)置數(shù)量適宜的服務(wù)崗位、窗口和指示標(biāo)識(shí)，最大限度地方便患者，并減少其等候時(shí)間、改變昔日急診不急的狀態(tài)。
3．4提高競(jìng)爭(zhēng)能力
當(dāng)今時(shí)代是一個(gè)以文化論輸贏的時(shí)代。用優(yōu)秀的醫(yī)院文化提高職工的綜合素質(zhì)和核心競(jìng)爭(zhēng)力(專業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力、市場(chǎng)應(yīng)變力和取信于民的公信力)，對(duì)內(nèi)增強(qiáng)凝聚力；用優(yōu)秀的醫(yī)院文化指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)外樹立可親、可信的醫(yī)院形象而吸引患者。通過持續(xù)不斷的文化建設(shè)，打造一流服務(wù)品牌，為急診科的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的文化基礎(chǔ)和強(qiáng)大的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
3．5拓寬服務(wù)對(duì)象
不再局限于服務(wù)院內(nèi)急診患者，還應(yīng)把目光投向社區(qū)，將服務(wù)范圍拓展到為社區(qū)服務(wù)，并把“院內(nèi)急診”前移至“現(xiàn)場(chǎng)急救”，全力打造急救產(chǎn)業(yè)。
3．6提高服務(wù)質(zhì)量
1．1發(fā)病急驟，變化迅速，時(shí)間性強(qiáng)，無論是急性發(fā)病還是慢性病急性發(fā)作，或意外事故，均系發(fā)病突然。
1．2隨機(jī)性大，成批而至，社會(huì)性強(qiáng)，如食物中毒，交通事故等所造成的病員，多成批就診，急診急救技術(shù)的高低，服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，組織指揮能力的強(qiáng)弱常涉及到千家萬戶和社會(huì)的方方面面，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求高，社會(huì)影響大。
1．3病譜廣泛，病情復(fù)雜，技術(shù)精全。急診醫(yī)學(xué)包羅了各醫(yī)學(xué)專業(yè)的急診傷病，病譜廣泛。這就要求急診醫(yī)師具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和廣泛的多學(xué)科理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，才能判斷跨學(xué)科的疑難急診，力求做到不誤診治。
1．4工作緊張，關(guān)系復(fù)雜，易出問題。急診醫(yī)學(xué)具有社會(huì)性，時(shí)間性，隨機(jī)性，復(fù)雜性和條件性，是一門跨專業(yè)的邊緣學(xué)科，無論理論內(nèi)容還是臨床，與其它?？贫即嬖诳v橫交叉的關(guān)系。
2．急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)中存在的主要問題
2．1缺乏臨床思維能力及解決問題能力。實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床工作后，往往不知如何將所學(xué)的知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，針對(duì)一個(gè)病例，不知如何下手分析，這就需要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。急診科是一個(gè)特殊的就醫(yī)環(huán)境，患者病情急而時(shí)間有限，要在很短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者做出正確的判斷和處理，實(shí)習(xí)醫(yī)生常常覺得困難重重。
2．2不能有效地將書本知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床就要把理論與實(shí)踐相結(jié)合，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，并在實(shí)踐中加深對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的理解，完成“理論—實(shí)踐—理論”的飛躍。而有些實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后無法對(duì)所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)加以應(yīng)用，對(duì)一些檢查結(jié)果無法判斷其臨床意義。
2．3實(shí)際操作能力欠缺。醫(yī)生是實(shí)踐性非常強(qiáng)的職業(yè)，有不少實(shí)習(xí)醫(yī)師理論知識(shí)學(xué)得很好，但到了急診科，甚至連一些最基本的操作也做得不好，如體格檢查、傷口換藥、清創(chuàng)縫合等，這種現(xiàn)象必須引起高度重視，避免形成所謂的高分低能。
3．提高急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策
3．1培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的獨(dú)立思維能力。急診科要面對(duì)的病人多，疾病病種多，病情多變復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)急癥。所以應(yīng)注重急診科實(shí)習(xí)學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)，將所在課堂上學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，應(yīng)用于急診病人的診治過程中，先讓實(shí)習(xí)學(xué)生獨(dú)立思考并提出診斷、鑒別診斷及治療措施，再讓帶教老師進(jìn)行講解，同時(shí)參與治療過程，并且每周由本院醫(yī)生講小課進(jìn)行理論與實(shí)際結(jié)合的方法，通過這種訓(xùn)練使實(shí)習(xí)學(xué)生將書本知識(shí)運(yùn)用到臨床工作中。
3．2培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的基本操作能力。臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在急診科有更多的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)并相對(duì)獨(dú)立地進(jìn)行各種急救操作技術(shù)，如氣管插管術(shù)、外科清創(chuàng)術(shù)、胸腹腔穿刺術(shù)、骨折外固定等。通過急診科的實(shí)習(xí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生的急救的基本技能，從而彌補(bǔ)在其它科室的病房不多見的具體操作技能的實(shí)習(xí)，為今后從事臨床工作，更好地為病人服務(wù)，打下良好的基礎(chǔ)。
急救中心與省立醫(yī)院之間實(shí)行“兩塊牌子，一套班子”，省立醫(yī)院院長(zhǎng)兼任急救中心主任，做到統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度、資源共享的整體救治。在建筑上，隨著門診大樓以及集中式改擴(kuò)建的完成，急救中心大樓與門診大樓、綜合住院大樓連成一體。急救中心與依托醫(yī)院之間突破了傳統(tǒng)的醫(yī)院水平分散的格局，分區(qū)明確、動(dòng)線流暢、互不干擾，使醫(yī)院的醫(yī)療、生活、管理、服務(wù)各種機(jī)能秩序井然，提升了醫(yī)院的運(yùn)行效率。
規(guī)劃設(shè)計(jì)，具備完善的院前急救、院內(nèi)救治、重癥監(jiān)護(hù)3大功能
急救中心中心大樓位于福州繁華的五四路口，共13層，建筑面積8949m2。樓頂設(shè)有直升機(jī)停機(jī)坪，樓內(nèi)采用中央空調(diào)、中心供氧和中心吸引系統(tǒng)，設(shè)有消防控制指揮中心、自動(dòng)噴淋滅火設(shè)施和地下室五級(jí)人防設(shè)施，配有大樓監(jiān)視、對(duì)講系統(tǒng)。
中心大樓內(nèi)設(shè)置福州地區(qū)120指揮調(diào)度中心，掛靠有福建省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)急診ICU質(zhì)量控制專家組成員單位、福建省急診專業(yè)質(zhì)量控制中心、福建省急診醫(yī)學(xué)研究所等，并設(shè)置了相關(guān)辦公室。
中心擁有院前急救部、急診搶救室、急診ICU、急診內(nèi)外科、急診手術(shù)室、急診藥房、急診B超、急診CT、檢驗(yàn)室、放射科、收費(fèi)處等一系列獨(dú)立的急診科室，具備了完善的院前急救、院內(nèi)救治、重癥監(jiān)護(hù)等三大功能。
內(nèi)部特色，突出流線設(shè)計(jì)、人性化設(shè)計(jì)和指揮調(diào)度設(shè)計(jì)
*門急診手術(shù)患者的分流設(shè)計(jì)
福建省立醫(yī)院、福建省急救中心的門急診手術(shù)部患者出入口設(shè)在大樓正門方向，靠近自動(dòng)扶梯，與其他分部的患者出入口完全獨(dú)立開來。這樣既方便了門診患者，又使龐大的門診患者人流對(duì)其他部門的影響降至最低，同時(shí)保證了急救中心到門急診手術(shù)部的最短距離。
門急診手術(shù)部與外科ICU及住院手術(shù)部均可直通，突發(fā)狀況下，可在最短時(shí)間內(nèi)相互轉(zhuǎn)移患者。在手術(shù)臺(tái)數(shù)多的情況下，門急診手術(shù)部與住院手術(shù)部的手術(shù)室可以調(diào)用，提高手術(shù)室的使用效率，充分考慮了醫(yī)院手術(shù)量大的特點(diǎn)。
*急救流程的人性化設(shè)計(jì)
建成院前急救部、急診搶救室、急診ICU等一系列獨(dú)立的急診科室，從而具備完善的院前急救和院內(nèi)救治功能。在中心大樓內(nèi)，預(yù)檢分診、急診收費(fèi)、急診各科、急診搶救、急診CT、急診檢驗(yàn)、急診藥房等在同一層，便于急危重患者的救治。
設(shè)置預(yù)檢處，負(fù)責(zé)患者分診、咨詢。診室間隔開，設(shè)置門以保護(hù)患者隱私，但診室后面開設(shè)醫(yī)生通道，便于不同?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診。醫(yī)技窗口平臺(tái)以及醫(yī)生操作臺(tái)降低高度，方便患者。輸液廳按功能進(jìn)行分區(qū)，除設(shè)置小兒輸液區(qū)、成人輸液區(qū)外，還針對(duì)一些化療患者體弱的特點(diǎn)，設(shè)置了臥輸區(qū)。
*高度信息化的120指揮調(diào)度設(shè)計(jì)
福建省急救中心120指揮調(diào)度系統(tǒng)在國內(nèi)率先創(chuàng)立，后又多次升級(jí)，現(xiàn)包括了指揮調(diào)度坐席臺(tái)、新聞席、聯(lián)席會(huì)議室、指揮決策室、指揮決策室大屏系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)小會(huì)議室、突發(fā)事件咨詢臺(tái)、調(diào)度系統(tǒng)主機(jī)房等。
升級(jí)改造后的指揮調(diào)度系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)代通信技術(shù)、計(jì)算機(jī)多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了從120呼救受理到院前醫(yī)療急救、災(zāi)害或突發(fā)公共事件調(diào)度的全程信息化管理。建設(shè)了急救事件受理系統(tǒng)、急救過程質(zhì)控系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)預(yù)警管理系統(tǒng)、應(yīng)急預(yù)案管理系統(tǒng)、應(yīng)急救治管理系統(tǒng)、應(yīng)急醫(yī)療資源系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策指揮系統(tǒng)、社會(huì)聯(lián)動(dòng)管理系統(tǒng)、移動(dòng)智能管理系統(tǒng)、指揮調(diào)度維護(hù)系統(tǒng)等。
時(shí)而面臨著病人的喘息、家屬的哭喊和救護(hù)車的呼嘯，時(shí)而靜靜地觀察著呼吸機(jī)心電儀運(yùn)轉(zhuǎn)，在生死交匯的急診科，救護(hù)車、心電圖，生死之間、爭(zhēng)分奪秒……急診醫(yī)生，被稱為“和死神面對(duì)面的人”，是醫(yī)界的“特種兵”。在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，“和死神面對(duì)的特種兵”的帶頭人就是陳玉國。
醫(yī)者的“德”“藝”天平
認(rèn)識(shí)陳玉國的人，都會(huì)用一個(gè)字來形容他：“忙”。
教學(xué)、科研、管理等等且不說，僅僅是在醫(yī)療方面，他每天就要完成數(shù)臺(tái)手術(shù)，吃飯時(shí)間被最大程度的壓縮，夜間還時(shí)常一兩次、甚至三次趕到導(dǎo)管室完成急診介入手術(shù)搶救危重的急性心肌梗死患者，幾乎徹夜不眠，然而，第二天他仍然精神飽滿的繼續(xù)工作，完成科室查房、手術(shù)、專家門診、會(huì)診、管理、教學(xué)、科研等日間工作。在別人眼里他的走路方式就是“跑”，他的同事、學(xué)生們說，我們都常常得小跑著才能跟上他走路的速度。他語速極快，利用一切可以利用的時(shí)間，在他的學(xué)生們和科室同事們眼里，他似乎永遠(yuǎn)不知疲憊，半夜了還會(huì)打電話和學(xué)生商量某個(gè)教學(xué)課件、科研課題的設(shè)計(jì)、修改和實(shí)施細(xì)節(jié)等。
二十世紀(jì)末，急診醫(yī)學(xué)在中國、乃至在國際上才剛剛起步，很長(zhǎng)一段時(shí)期都沒有得到重視，與內(nèi)外婦兒等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)比較，根基淺，地位低，缺乏專業(yè)醫(yī)生，往往是其他各個(gè)專業(yè)醫(yī)生臨時(shí)輪轉(zhuǎn)。又由于環(huán)境較差，臟、亂，急診病人家屬因病情痛苦而著急、發(fā)火甚至打架，所有醫(yī)護(hù)人員都?jí)毫薮螅瑳]幾個(gè)人愿意終生從事這個(gè)專業(yè)，往往是新入院的年輕醫(yī)生經(jīng)過幾年?？朴?xùn)練后再被派來急診鍛煉幾年。然而，急診和廣大人民群眾的健康、尤其是生命安全息息相關(guān)。當(dāng)1998年那個(gè)冬天，陳玉國下定決心來到急診科時(shí)，急診科除科主任外沒有一名固定編制醫(yī)生，只有門診、搶救室和留觀室，地方狹小。從那時(shí)起，他就勇敢地挑起了齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)建設(shè)的重?fù)?dān)，他的生活急速運(yùn)轉(zhuǎn)起來。這一轉(zhuǎn)就是15年。
15年里，齊魯醫(yī)院急診科發(fā)生了巨大變化。陳玉國在急診科幾乎一窮二白的基礎(chǔ)上，大力推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)教研全面發(fā)展。
美劇《急診室的故事》中，喬治？克魯尼飾演的醫(yī)生風(fēng)度翩翩，回眸一笑可瞬間讓病人充滿希望。但是現(xiàn)實(shí)中的大多數(shù)情況下，急診科醫(yī)生工作節(jié)奏注定他們無法如此淡定自若，在生死考驗(yàn)中，很多時(shí)候步步驚心。
作為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長(zhǎng)、急診科主任，陳玉國似乎早已適應(yīng)了這種快節(jié)奏的生活并處置的游刃有余，滿滿的日程表并不雜亂：哪個(gè)時(shí)間段該干什么、怎樣處理突如其來的急診病人……
陳玉國的世界幾乎每天都在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科的這座四層樓上展開，每天他都要從樓上到樓下反復(fù)小跑“折騰”多次，他卻笑著稱之為鍛煉身體的最好方式。
在急診科，收治的都是需要急救的病人，陳玉國都用自己的高超的醫(yī)術(shù)和仁慈的愛心帶領(lǐng)同事們對(duì)每一位患者進(jìn)行救助，每晚，不管白天多忙多累，他都要去急診門診和病房轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、看看，即使身在外地也會(huì)打電話給科里，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、了解情況，改善急診服務(wù)。每天有很多人從這里健康地走出，也有生命在這里畫上句號(hào)，但是彌漫在急診室里的溫暖感人的空氣，卻一直沒有變過。
1982年，18歲的陳玉國考入醫(yī)學(xué)院，之所以當(dāng)初選擇了學(xué)醫(yī)這條道路，出身濟(jì)寧農(nóng)村的陳玉國深有感觸?！澳莻€(gè)年代缺醫(yī)少藥，村里人得病都要到鎮(zhèn)上去找醫(yī)生，而且當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的素質(zhì)也不敢保證，很多人因此得不到有效的救治從而留下后遺癥，非常遺憾。”另一方面，“我的性格適合做醫(yī)生，喜歡和人溝通，和人聊得起來，能夠服務(wù)病人?！?/p>
1990年，陳玉國取得山東醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科學(xué)碩士學(xué)位，進(jìn)入齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科。而八年的學(xué)醫(yī)生涯，帶給陳玉國的不僅是高超的技術(shù)，更重要的是銘刻一生的醫(yī)德。
“當(dāng)時(shí)這些老師都反復(fù)強(qiáng)調(diào)了作為一名醫(yī)生，一定要對(duì)人、對(duì)生命高度尊重和倍加珍惜，須知人命關(guān)天和責(zé)任重大，決不可草率從事和等閑視之?！?/p>
于是，他準(zhǔn)備在最近開的一個(gè)青年醫(yī)師培訓(xùn)班上，“不講技術(shù)，只講醫(yī)德”。
時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命
初入齊魯醫(yī)院，陳玉國在心血管內(nèi)科工作，他逐漸開始認(rèn)識(shí)到“醫(yī)生這個(gè)行業(yè)既特殊，又神圣無比”。1998年，陳玉國來到急診科，他開始著手創(chuàng)建一個(gè)有效機(jī)制，使急性心血管病的治療更快速高效，于是齊魯醫(yī)院在2002年成立了山東省首家“胸痛中心”，中心掛靠在急診科，由我國著名心血管病專家、中國工程院院士張運(yùn)教授擔(dān)任顧問，急診科主任陳玉國兼任中心主任。整合了包括急診科、心內(nèi)科、心外科胸外科、檢驗(yàn)科、影像科等多個(gè)學(xué)科的力量，及時(shí)搶救了大批急性胸痛患者。“這里面突出的一個(gè)理念就是‘時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命’?！?/p>
從2002到2012，齊魯醫(yī)院胸痛中心已經(jīng)走過了十年。而自1999年在全省率先開展急診支架置入治療急性心肌梗死以來，陳玉國已成功完成介入手術(shù)6000余例，帶領(lǐng)胸痛中心團(tuán)隊(duì)完成急診介入手術(shù)2000余例，一次次將患者從死神手中搶了回來。
對(duì)于怎樣預(yù)防心血管病，陳玉國給出了五句話，“保持良好心態(tài)、合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)鍛煉、規(guī)律生活。”
急診醫(yī)生的“快與慢”
突發(fā)疾病，生命垂危，患者第一時(shí)間被送到的地方，就是醫(yī)院的急診室。而齊魯醫(yī)院急診科年急診量達(dá)到了10萬余人次，居全省之首，平均每天的病人在200多人次以上。陳玉國每天都必須“上緊發(fā)條”，細(xì)心的維持這這個(gè)全省最大的急診科的運(yùn)轉(zhuǎn)。
“和普通的門診醫(yī)生不同，急診科醫(yī)生的心臟必須更加強(qiáng)壯。”每一天，急診醫(yī)護(hù)人員都是在刀尖上行走，快速判斷病情，快速搶救，每個(gè)急診醫(yī)生都有一條黃金準(zhǔn)則，就是“先救命，后治病”。病人到急診，很多都是重癥，延誤一秒鐘，危險(xiǎn)就加劇一分。
急診是體現(xiàn)醫(yī)院真正實(shí)力的一個(gè)重要窗口。在瞬間做出決斷，確定搶救方式，每個(gè)急診醫(yī)生最有成就感的時(shí)候，就是將一名瀕危病人從死亡線上拉回來。
在救助普通患者的同時(shí)，陳玉國掌舵的急診科作為山東省急診醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍者，在完成各項(xiàng)醫(yī)教研工作的同時(shí)，還積極承擔(dān)了多項(xiàng)衛(wèi)生部、省政府、衛(wèi)生廳、山東大學(xué)等上級(jí)部門安排的重大任務(wù)，如“非典”防治、濟(jì)南市特大暴雨搶險(xiǎn)救災(zāi)、汶川地震支援、第十一屆全運(yùn)會(huì)醫(yī)療保障、菏澤手足口病防治和“甲流”防控等各項(xiàng)任務(wù)。
面臨如此繁多的醫(yī)學(xué)任務(wù)，陳玉國總結(jié)出了自己的“快與慢”之道。
“平時(shí)要快，節(jié)省零碎的時(shí)間，但是面對(duì)患者，判斷病情時(shí)，尤其是在受到外界極大的干擾的時(shí)候，更要保持冷靜，所謂步步驚心時(shí)，你不能急?！?/p>
開展組內(nèi)考核與組間競(jìng)賽活動(dòng)制訂各亞專業(yè)組培訓(xùn)計(jì)劃和建立考核體系，制訂亞專業(yè)涵蓋到的各種培訓(xùn)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括理論成績(jī)、操作技能，工作職責(zé)完成度和患者滿意度。開展組內(nèi)考核、科內(nèi)考核。各小組成員考核合格后，進(jìn)行組間輪訓(xùn)，并分批次培訓(xùn)考核全科人員，以點(diǎn)帶面促使全科護(hù)士共同進(jìn)步。
調(diào)查方法
1綜合能力以急危重癥患者護(hù)理為考核目標(biāo)，包括理論考核、技能考核及德、智、勤綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)三大部分，具體考核內(nèi)容理論方面包括：常用搶救藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)的觀察；常見急危重癥患者的護(hù)理常規(guī)；各種管路的護(hù)理及各項(xiàng)輔助檢查的目的和臨床意義。技能考核內(nèi)容有各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作和氣管插管術(shù)及氣管切開的術(shù)中配合、洗胃術(shù)、呼吸機(jī)的使用及參數(shù)調(diào)節(jié)、CPR、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、電除顫、血液灌流術(shù)、氣囊滯留物清除術(shù)、中心靜脈壓的測(cè)量、呼吸末CO2監(jiān)測(cè)等專科技能。德、智、勤綜合素質(zhì)主要從職業(yè)道德、勞動(dòng)紀(jì)律、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、對(duì)患者的人文關(guān)懷及應(yīng)急應(yīng)變能力、溝通決策能力、學(xué)習(xí)能力、工作和學(xué)習(xí)積極性等方面進(jìn)行考核。
理論考核，采取筆試的形式由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一出題。操作技術(shù)考核在組內(nèi)培訓(xùn)及組間輪訓(xùn)結(jié)束后，采取實(shí)際操作的方式，隨機(jī)抽取4項(xiàng)我科常見的護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行考試，作為技術(shù)考核成績(jī)。德、智、勤綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的問卷，通過獨(dú)立答題、現(xiàn)場(chǎng)交卷、現(xiàn)場(chǎng)核查問卷的方式對(duì)建立急診護(hù)理亞專業(yè)組模式前后護(hù)士的綜合素質(zhì)進(jìn)行調(diào)查，總分為100分，分為四個(gè)等級(jí)，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為合格，60分以下為不合格。
2患者滿意度及搶救成功率由護(hù)理部設(shè)計(jì)《患者滿意度調(diào)查問卷》問卷內(nèi)容包括護(hù)士操作技能、服務(wù)態(tài)度、健康教育情況、管理能力、護(hù)患溝通等，評(píng)價(jià)等級(jí)分為滿意、基本滿意、不滿意。亞專業(yè)組模式前后均隨機(jī)調(diào)查患者或家屬100例，共發(fā)出調(diào)查問卷200份，回收有效問卷200份，有效率為100％。搶救成功率主要以我科搶救呼吸心跳驟?；颊邽閷?duì)象。通過信息科病案首頁采集培訓(xùn)前后搶救患者資料各100例，選擇標(biāo)準(zhǔn)為50~60歲突發(fā)呼吸心跳停止的男性患者，既往無基礎(chǔ)病史，參加搶救的醫(yī)師均為副主任職稱及以上。以搶救成功（即呼吸心跳恢復(fù)）為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
1亞專業(yè)分組前后護(hù)士臨床綜合能力比較建立護(hù)理亞專業(yè)分組后護(hù)士理論、操作成績(jī)及綜合素質(zhì)高于分組前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。
2亞專業(yè)分組前后患者滿意度比較經(jīng)調(diào)查，患者滿意度由亞專業(yè)分組前的87%提高到分組后的96%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.21，P＜0.05）。
3亞專業(yè)分組前后急危重患者搶救成功率比較亞專業(yè)分組前患者搶救成功率為89%，分組后搶救成功率為97%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.92，P＜0.05）。3討論
急診護(hù)理亞專業(yè)組發(fā)展現(xiàn)狀
急診醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，自1979年美國急診醫(yī)學(xué)正式成為第23個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，至今已有30多年歷史。在它的歷史發(fā)展過程中，逐漸建立了臨床亞專業(yè)，急診護(hù)理學(xué)已成為護(hù)理學(xué)科中的一個(gè)重要專業(yè)，成為與內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)并駕齊驅(qū)的二級(jí)學(xué)科。而與之對(duì)應(yīng)護(hù)理亞專業(yè)組并未建立。
因急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)急診科護(hù)士提出更高的要求和新的期望。在歐美國家，急救護(hù)理人員必須通過急救專業(yè)技能考核才能上崗操作，我國相當(dāng)多的綜合性醫(yī)院與國外急診護(hù)理發(fā)展有較大差距。為培養(yǎng)急診專科護(hù)士，促進(jìn)急診護(hù)理專業(yè)水平與急診治療技術(shù)的發(fā)展，我國“急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地”正式成立并開班授課，可見中國急診護(hù)理人員正向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，正逐步與國際?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、認(rèn)證相銜接。這也是促進(jìn)急診護(hù)理專業(yè)水平與急診治療技術(shù)的發(fā)展的可行途徑，但實(shí)施效果如何有待進(jìn)一步研究。因此各地仍在進(jìn)行急診護(hù)理模式的探索。
建立急診護(hù)理亞專業(yè)組模式的優(yōu)點(diǎn)
1可促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè)發(fā)展，加快急診護(hù)理學(xué)科品牌建設(shè)急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，貫穿于院前急救、院內(nèi)急診和急危重癥監(jiān)護(hù)過程。急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要體現(xiàn)在急診醫(yī)學(xué)模式的變革和學(xué)科建設(shè)兩個(gè)方面。院前、院內(nèi)急救和急危重癥監(jiān)護(hù)一體化的模式是現(xiàn)代化急診醫(yī)療服務(wù)體系的新模式，急診亞專業(yè)建設(shè)是新形勢(shì)下學(xué)科建設(shè)的重點(diǎn)。臨床?？频娘@著特點(diǎn)是疾病譜、診斷、治療和護(hù)理均有自身的區(qū)別于其他?？频奶攸c(diǎn)。現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)已分化出小兒急診、院前急救、心肺復(fù)蘇、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、中毒醫(yī)學(xué)等亞專業(yè)。不同的亞專業(yè)面對(duì)的對(duì)象也有不同的特點(diǎn)，故診斷、治療和護(hù)理也應(yīng)該有別于其他?？频奶攸c(diǎn)。因此，為適應(yīng)急診亞專業(yè)的發(fā)展，建立區(qū)別于其他?？频囊惑w化模式的急診護(hù)理亞專業(yè)隊(duì)伍可促進(jìn)急診亞專業(yè)的發(fā)展需要，加快急診護(hù)理學(xué)科品牌建設(shè)。
2提升急診護(hù)士的綜合能力，培養(yǎng)急診?？谱o(hù)士急診科是醫(yī)院的重要窗口，其醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量直接反映醫(yī)院整體水平，而如何營造一個(gè)優(yōu)質(zhì)舒適的就診環(huán)境，讓患者得到最優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的急診?？品?wù)也日趨成為不斷努力的新目標(biāo)。因此只有通過提高急診護(hù)士的綜合能力，培養(yǎng)急診專科護(hù)士才能適應(yīng)新形式下的醫(yī)療發(fā)展。而通過各亞專業(yè)護(hù)理小組的建立，實(shí)施組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，充分發(fā)揮急診的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，培養(yǎng)集體榮譽(yù)感和激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)和各組間的交流學(xué)習(xí)及科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展組內(nèi)考核和組與組之間的競(jìng)賽活動(dòng)，要求急診護(hù)士不僅要自覺學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而且要學(xué)會(huì)應(yīng)用各種緊急救援醫(yī)療技術(shù)與方法挽救患者的生命，成為合格的急診護(hù)理?？谱o(hù)士。從而以點(diǎn)代面達(dá)到全科的共同進(jìn)步，提升急診護(hù)士綜合素質(zhì)，成為急診專科護(hù)士。表1、2結(jié)果顯示，經(jīng)過護(hù)理亞專業(yè)分組后，護(hù)士臨床綜合能力得分高于分組前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所以，在此形式下建立護(hù)理亞專業(yè)組模式，成為促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的重要舉措。
【關(guān)鍵詞】急診醫(yī)護(hù)人員；心理健康；CHQ-12；HADS
【中圖分類號(hào)】R395.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0355-01
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人口老齡化社會(huì)的到來，急危重癥患者及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的數(shù)量急劇增加，不僅給急診醫(yī)療事業(yè)帶來了挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的要求越來越高，也帶來了更大的壓力 ，急診科醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)會(huì)面臨急危重癥患者緊張狀態(tài)，巨大的壓力對(duì)其身心健康勢(shì)必造成一定程度的影響[1]。本研究旨在調(diào)查我院急診科醫(yī)護(hù)人員心理健康狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 調(diào)查對(duì)象
調(diào)查組為我院急診科醫(yī)務(wù)人員43人，其中男10人，女33人；年齡：20-42歲，平均年齡（30.81±6.30）歲；文化程度：中專2人，大專27人，本科8人，研究生以上6人；平均急診工作年限（6.72±3.99）年；均參與夜班值班。對(duì)照組隨機(jī)抽取外科系統(tǒng)科室工作人員40人，其中男15人，女25人；年齡：20-40歲，平均年齡（30.6±6.00）歲；文化程度：中專5人，大專20人，本科8人，研究生以上7人；平均工作年限（6.90±3.56）年；兩組間年齡，文化程度，工作年限具有可比性。
1.2 方法 采用隨機(jī)整群進(jìn)行抽樣，由組織者進(jìn)行問卷調(diào)查，先由組織者詳細(xì)講解答卷要求和細(xì)節(jié)，受試對(duì)象以無記名形式單獨(dú)填寫。問卷包括一般情況調(diào)查表（性別、年齡、民族、工齡、文化程度、急診工作年限），12項(xiàng)一般健康問卷（GHQ-12），醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。
1.2.1 12項(xiàng)一般健康問卷（GHQ-12）按照0-0-1-1評(píng)分方法進(jìn)行，總分為0-12，總分越高，心理障礙問題越嚴(yán)重，該量表廣泛用于人群心理障礙的篩查和評(píng)定，具有理想的信度和效度[1] 。
1.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） [2] 可評(píng)定抑郁和焦慮的狀況。D代表抑郁，A代表焦慮，每個(gè)項(xiàng)目均4級(jí)評(píng)分?？偡?-7分代表無抑郁或焦慮；總分8-10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮；總分11-20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。診斷抑郁時(shí)需將所有雙號(hào)項(xiàng)目評(píng)分疊加總分；診斷焦慮時(shí)需將所有單號(hào)項(xiàng)目評(píng)分疊加總分。HADS的焦慮分量表Cronbach’s a為0.76，抑郁分量表的Cronbach’s a為0.79。
1.2.3 本組資料采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用（x（-）±s）表示，組間比較應(yīng)用χ2 檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，以P
2 結(jié)果
3 討論
急診科是醫(yī)院搶救工作的最前線，屬于相對(duì)開放的區(qū)域，工作具有不穩(wěn)定性，無規(guī)律性，急診患者的來源又十分廣泛，具有流動(dòng)性大，病種復(fù)雜，病情急、危、重等特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)，技術(shù)和應(yīng)急能力要求高，工作難度、強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)大，屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室[3]。目前，絕大多數(shù)急診科工作人員參與值班倒班，工作、生活作息沒有規(guī)律，且長(zhǎng)期處于超負(fù)荷和高度緊張狀態(tài)，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒。
大量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，急診科醫(yī)務(wù)人員的心理健康狀況比一般人群偏差[4]，工作壓力及疲倦感現(xiàn)狀較為嚴(yán)重，工作成就感明顯不足。本研究結(jié)果顯示急診科醫(yī)護(hù)人員心理健康水平明顯低于外科系統(tǒng)，更容易形成焦慮抑郁情緒，這與急診科護(hù)士長(zhǎng)期處于臨床一線這種高風(fēng)險(xiǎn)高負(fù)荷的工作環(huán)境有關(guān)。在我國急診醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，相應(yīng)的專業(yè)教育仍處于起步階段，而急診醫(yī)學(xué)的綜合性及所面臨疾病的復(fù)雜性在臨床思路和診療、護(hù)理技術(shù)方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，同時(shí)危重癥搶救時(shí)更需要綜合判斷能力和果斷的決策能力，這些都對(duì)醫(yī)務(wù)人員的心理產(chǎn)生壓力[10]，特別是在非典型肺炎、禽流感、“5?12”汶川地震、甲型H1N1流感爆發(fā)、新疆“7.5”事件等突發(fā)事件和災(zāi)難的發(fā)生，全國有多起患者或家屬毆打醫(yī)務(wù)人員事件，新疆急診醫(yī)護(hù)人員也承受巨大的心理壓力，同時(shí)面臨嚴(yán)重傳染病時(shí)，急診科往往是最早接觸大批患者的前沿陣地，急診科工作人員一方面要診治患者，一方面又要避免感染保護(hù)自者、同事以及家人，壓力是不言而喻的。
總之，急診科醫(yī)護(hù)人員不僅每天面對(duì)著緊張繁重的工作，而且還承受著來自于社會(huì)各個(gè)方面的巨大心理壓力，雙重壓力使大腦長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，緊張、抑郁心情長(zhǎng)期得不到宣泄，極易導(dǎo)致身心疲勞，引發(fā)各種心理問題，從而導(dǎo)致抑郁和焦慮等癥狀的出現(xiàn)。因此，迫切需要制定可行的、有針對(duì)性的心理干預(yù)，幫助醫(yī)務(wù)人員改善心理健康狀況。
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