發(fā)布時間：2023-09-25 11:21:16
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的嬰幼兒的護(hù)理培訓(xùn)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒； 喂養(yǎng)指導(dǎo)； 影響因素； 進(jìn)展
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.14.091 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）14-0162-03
嬰幼兒在第一年生長速度最為迅速，且大部分幼兒可經(jīng)歷液狀-泥狀-固體食物的交替。有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我國部分嬰幼兒哺乳方式為奶粉喂養(yǎng)，從而導(dǎo)致我國嬰幼兒發(fā)病率逐漸上升，且研究表明大部分經(jīng)奶粉喂養(yǎng)的嬰幼兒均表現(xiàn)為抵抗力低下等。為此應(yīng)加強(qiáng)臨床宣教，告知各大家庭母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，從而提高嬰幼兒抵抗力，增加母子感情，利于嬰幼兒面部肌肉的發(fā)育，降低臨床患病率[1]。而本文中針對嬰幼兒喂養(yǎng)指導(dǎo)及其影響因素的研究進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)綜述，具體如下。
1 嬰幼兒喂養(yǎng)的影響因素
1.1 早期嬰幼兒接受事物的心理
嬰幼兒需從乳汁物品逐漸過度至成人固體食物，在此過程中，任何食物對嬰幼兒而言，均為新穎的，但部分嬰幼兒可表現(xiàn)出拒絕、恐懼等現(xiàn)象，其可稱之為厭新。嬰幼兒常表現(xiàn)出對以往食物的偏愛，拒絕新口感和新口味，部分嬰幼兒在進(jìn)食后，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，而大部分母親在此時，認(rèn)為嬰幼兒不能吃、不愛吃，從而停止添加此類食物，最終導(dǎo)致嬰幼兒失去學(xué)習(xí)嘗試新食物的機(jī)會。但臨床有研究報道表明，小部分嬰幼兒通過長期反復(fù)新口感、新口味的喂養(yǎng)，最終可發(fā)展為接受，因此臨床學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒對新食物存在一種適應(yīng)，而通過耐心的喂養(yǎng)，可增強(qiáng)嬰幼兒攝取食物的獨(dú)立性和主動性[2]。
1.2 味覺發(fā)育對換乳期的影響
嬰兒從純母乳轉(zhuǎn)換至混合食物時，可發(fā)生味覺的改變，正常情況下，味覺敏感期可在2～7個月內(nèi)并發(fā)。而在4～6個月時，給予不同味覺食物的喂養(yǎng)，可刺激嬰幼兒味覺，促使其逐漸適應(yīng)，否則相反[3]。早期嬰幼兒的味覺與偏食密切相關(guān)。有研究表明，母乳期和母孕期的飲食習(xí)慣，可改變嬰幼兒和胎兒的味覺發(fā)育。正常情況下，胎兒在24周的時候，便在宮內(nèi)出現(xiàn)了吞咽羊水習(xí)慣（每日量為1 L）。而羊水內(nèi)含有產(chǎn)婦所吃的香料、食物的混合液，從而導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)便已接觸了各種雜物的味道[4]。當(dāng)胎兒7～8周時便可出現(xiàn)味蕾，14～15周時可形成微絨毛，而微絨毛可接觸羊水中味覺刺激，體驗到孕婦每日食用的食物味道。
1.3 嬰兒進(jìn)食行為
嬰幼兒進(jìn)食問題與社會因素、家庭因素、自身因素有關(guān)。嬰幼兒進(jìn)食問題除了進(jìn)食現(xiàn)象異常外，還可因為智能發(fā)育落后和口腔解剖結(jié)構(gòu)異常引起。因此糾正嬰幼兒進(jìn)食的主要關(guān)鍵問題在于異常進(jìn)食行為[5]。而異常進(jìn)食問題最常見的為嬰幼兒拒絕新食物、挑食、偏食，以上嬰幼兒均存在單愛好幾種食物現(xiàn)象，其主要是食物質(zhì)地細(xì)膩和流質(zhì)的原因。由于粗糙食物或固體食物對嬰幼兒而言較難咀嚼，需長時間含在口中，導(dǎo)致食物味道散失，最終導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)拒食現(xiàn)象。而胗錐長期的單品種進(jìn)食，可影響生長發(fā)育，導(dǎo)致抵抗力下降，出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)象[6]。
1.4 喂養(yǎng)方式的影響
大部分嬰幼兒的進(jìn)食行為和父母喂養(yǎng)方式、態(tài)度存在較大關(guān)系，也與文化背景有關(guān)。有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，若嬰幼兒進(jìn)餐時間不定，比如每日超過10次，且實施強(qiáng)迫、騙、哄等方式，可導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)厭食現(xiàn)象，而在嬰幼兒進(jìn)食期間，實施進(jìn)食樂趣、進(jìn)食技巧，比如實施贊揚(yáng)、鼓勵等話語，促使嬰幼兒進(jìn)食，同時可經(jīng)常改變食物性狀和味道，多加留意嬰幼兒“過飽”“過餓”信號，防止嬰幼兒營養(yǎng)量過度或缺乏現(xiàn)象發(fā)生，從而增加嬰幼兒體質(zhì)量，提高嬰幼兒攝入量[7]。
1.5 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育
大部分兒童在1.5歲時，腦神經(jīng)可發(fā)生髓鞘化，而常規(guī)的喂養(yǎng)方式，可導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)抵抗，同時在喂養(yǎng)人明顯壓力、飲食結(jié)構(gòu)變化、不良喂養(yǎng)姿勢、嬰幼兒聽力下降等綜合作用下，可導(dǎo)致嬰幼兒早期交流能力受限，從而整體影響認(rèn)知、語言的發(fā)展[8]。
2 合理喂養(yǎng)的重要性
嬰幼兒早期最理想的食品為母乳，其屬于天然食品，能夠滿足0～6月齡的嬰幼兒營養(yǎng)需求，早期給予嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)，具有較多好處，比如減少由牛奶或其他食品引起的過敏反應(yīng)，降低嬰幼兒呼吸道感染率和腹瀉率，同時對于產(chǎn)婦而言，可減少子宮出血量，促進(jìn)子宮收縮的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，加快產(chǎn)婦體重恢復(fù)原本體重，且可降低產(chǎn)婦卵巢癌和更年期乳腺癌發(fā)生率。目前臨床上有多項報道表明，母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，早期除了母乳喂養(yǎng)外，不宜添加任何維生素，比如維生素K、維生素D等。對于無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者，可采用母乳代用品，比如嬰兒配方奶粉、嬰兒配方奶等。在嬰幼兒出生半小時后，便可誘導(dǎo)新生兒吸吮，從而保證母乳喂養(yǎng)成功，促進(jìn)母親泌乳，必要時，可在院內(nèi)開展母乳喂養(yǎng)技能培訓(xùn)和社區(qū)行動培訓(xùn)[9]。
雖然大部分母親已認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，且開始給予嬰幼兒母乳喂養(yǎng)，但臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)，42%的母親在嬰幼兒6個月齡后，仍堅持純母乳喂養(yǎng)，對此還需加強(qiáng)各大醫(yī)院婦產(chǎn)科喂養(yǎng)正確方式宣教。確保嬰幼兒在各個時間段內(nèi)機(jī)體能夠補(bǔ)充到充足的能量和營養(yǎng)量。
3 嬰幼兒喂養(yǎng)指導(dǎo)方法
3.1 母乳喂養(yǎng)
在嬰幼兒出生后，應(yīng)首選母乳喂養(yǎng)，其可及時補(bǔ)充嬰幼兒機(jī)體需要量、營養(yǎng)素，降低嬰幼兒患病率，同時還可減少嬰幼兒過敏發(fā)生率。母乳中含有微量元素及各種抗感染免疫因子，但缺乏鋅、鐵等元素，雖然能夠補(bǔ)充嬰幼兒生長發(fā)育中的需求。但在正常情況下，嬰幼兒每日需要鐵含量為6～10 mg，而母乳中僅為1 mg，早期無明顯要求，而當(dāng)嬰幼兒4～6個月齡時，需要量逐漸增加，對此應(yīng)從不同途徑維持嬰幼兒機(jī)體需求，比如輔食，但需保持半流質(zhì)狀，給予嬰幼兒一個過渡形式[10]。
3.2 引入食物時間
至今為止，食物引入時間有兩種指導(dǎo)建議，一是根據(jù)喂養(yǎng)指導(dǎo)原則進(jìn)行：若以純母乳方式連續(xù)喂養(yǎng)嬰幼兒6個月，應(yīng)在嬰幼兒6個月齡時，適當(dāng)添加輔食，而輔食應(yīng)以泥糊狀為主。二是根據(jù)兒童指導(dǎo)中心建議和人群膳食指南，在嬰幼兒4～6個月齡，給予其他食物喂養(yǎng)。目前喂養(yǎng)方式尚未得到有效的統(tǒng)一，但添加食物年齡不宜過早，正常情況下，均為4～6個月齡。而實際的輔食量應(yīng)與嬰幼兒頭圍、身長、體質(zhì)量相符，從而避免營養(yǎng)過量，出現(xiàn)肥胖癥狀。當(dāng)嬰幼兒體質(zhì)量>6 kg時，每日攝乳量為800 ml，而當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)咀嚼或咬手現(xiàn)象時，則提示需添加適量的輔食[11]。
3.3 添加微量營養(yǎng)素和食物能量
在嬰兒期，兒童對能量的需求高于各個年齡段，若能量的攝入不足，可導(dǎo)致肥胖、營養(yǎng)不良的發(fā)生，嚴(yán)重時可影響嬰幼兒的生長發(fā)育。在中國營養(yǎng)學(xué)中提到，嬰幼兒每日正常能量需求量為95 kcal/（kg?d），而根據(jù)總能量消耗情況，可將8～12個月的嬰幼兒能量需求控制在80.8 kcal/（kg?d）、77.0 kcal/（kg?d）、77.5 kcal/（kg?d）左右，嬰幼兒在食物轉(zhuǎn)化過程中，極易出現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏，對此應(yīng)在轉(zhuǎn)換食物期間，加強(qiáng)營養(yǎng)素喂養(yǎng)，包括維生素B、維生素A、鐵、鋅等，當(dāng)嬰幼兒生長至9～11個月時，則每日需要72%的鈣、86%的鋅、97%的鐵，然而由于強(qiáng)化食品攝入量的個體差異，難以補(bǔ)充機(jī)體具體需要量，對此應(yīng)加強(qiáng)各類微量營養(yǎng)素片劑的添加，從而提高嬰幼兒維生素E、核黃素、鋅、鐵的營養(yǎng)素，從而降低貧血的發(fā)生，提高機(jī)體抵抗力和免疫力[12]。
3.4 添加食物的能量密度
能量密度主要是指每克食物所含的熱量（kcal），嬰幼兒引入的食物中營養(yǎng)素和食物中能量密度及膳食纖維、水分含量有關(guān)，若食物能量或脂肪含量高，則表明水分含量較低。當(dāng)嬰幼兒為6～8個月齡時，機(jī)體能量控制在0.6 kcal/（kg?d），12～22個月齡時，控制在1.0 kcal/（kg?d）。同時有研究報道，若發(fā)現(xiàn)6～8個月齡的嬰幼兒結(jié)構(gòu)不合理或膳食種類不全，可導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，而在期間加強(qiáng)脂肪、蛋白的攝入，可補(bǔ)充機(jī)體各方面的能量，比如在嬰幼兒6個月齡后，添加肉泥、肝泥、血泥等，從而保證能量的攝入，維持機(jī)體正常需要量[13-14]。
3.5 食物多樣化
嬰兒添加輔食的第一種食物為谷類食物，其中以強(qiáng)化鐵的谷類食物為首選，在各大嬰幼兒喂養(yǎng)指南中已強(qiáng)調(diào)了此項。正常情況下，嬰幼兒在6～18月齡時，屬于缺鐵性貧血高發(fā)期，若嬰幼兒6個月齡后還未添加輔食，可導(dǎo)致并發(fā)缺鐵性貧血，因此大部分國家開始給予嬰幼兒強(qiáng)化鐵米粉。當(dāng)嬰幼兒進(jìn)食谷類食物一段時間后，便可逐漸添加魚類、家禽、肉、水果、蔬菜等食物。食物的質(zhì)地和營養(yǎng)素的種類對嬰幼兒健康、營養(yǎng)均較為重要，因此在給予嬰幼兒輔食過程中，不僅需保證能量的充足，還需考慮營養(yǎng)量[15-16]。單一的蔬菜泥或水果泥，雖能夠保證營養(yǎng)量，但缺乏能量密度，對此應(yīng)將多種蔬菜、水果混合制作，從而補(bǔ)充嬰幼兒能量和營養(yǎng)素。當(dāng)嬰兒24周后，便可適應(yīng)多種食物，但盡可能從顆粒狀食物或泥糊狀食物過渡至小塊狀食物[17-18]。
綜上所述，母乳喂養(yǎng)對嬰幼兒健康尤其重要，但僅表現(xiàn)于早期，通過早期的母乳喂養(yǎng)，能夠提高嬰幼兒機(jī)體免疫力和抵抗力，但當(dāng)嬰幼兒在4～6個月齡時，若仍持續(xù)母乳喂養(yǎng)，可導(dǎo)致嬰幼兒體內(nèi)能量不足、營養(yǎng)素不足，從而出現(xiàn)貧血、瘦小、體弱等癥狀，對此應(yīng)在嬰幼兒期加強(qiáng)營養(yǎng)喂養(yǎng)的宣教，從而確保每位產(chǎn)婦熟知喂養(yǎng)方式[19-22]。嬰幼兒早期喂養(yǎng)問題主要表現(xiàn)為后天因素和先天因素，包括嬰幼兒味覺的發(fā)育、乳母期乳汁對胎兒的影響、母孕期羊水的影響、嬰幼兒自身口腔結(jié)構(gòu)、味覺發(fā)育、心理因素、遺傳體質(zhì)等，對此應(yīng)根據(jù)嬰幼兒實際情況，實施相應(yīng)的喂養(yǎng)方式，從而確保喂養(yǎng)知識的科學(xué)性。除此之外，家屬的精神狀態(tài)、親子互動，可調(diào)動嬰幼兒積極性和主動性，從而提高嬰幼兒機(jī)體需要量。但目前嬰幼兒喂養(yǎng)方式尚未統(tǒng)一，且相關(guān)報道較少，因此本次研究的指導(dǎo)方式還有待探索和完善，從而確保嬰幼兒及時補(bǔ)充能量，提高機(jī)體抵抗力和營養(yǎng)，防止患病率。
參考文獻(xiàn)
[1]劉建麗，張琪，惠敏，等.早期喂養(yǎng)指導(dǎo)和輔食添加對嬰兒微量元素的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：1301-1303.
[2]彩霞.影響母乳喂養(yǎng)依從性相關(guān)因素及護(hù)理預(yù)防措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（33）：87-89.
[3]唐鶴，蔣競雄，宮麗敏，等.城市嬰幼兒喂養(yǎng)行為干預(yù)效果分析[J].中國兒童保健雜志，2015，23（7）：695-698.
[4]陳偉平.嬰幼兒喂養(yǎng)與影響喂養(yǎng)因素研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（23）：2986-2988.
[5]劉月芬.蘭州市6～24月齡兒童喂養(yǎng)問題聚類分析[J].中國兒童保健雜志，2012，20（2）：159-161.
[6]劉愛珍，王建寧，鮑夢婕，等.母乳喂養(yǎng)自我效能及其影響因素研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2014，14（6）：665-667.
[7]陳宏達(dá)，郝波，康曉平，等.中國西部兩縣6～36月齡嬰幼兒喂養(yǎng)指數(shù)與生長發(fā)育的多重對應(yīng)分析[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，44（3）：339-346.
[8]劉漢芹.社區(qū)醫(yī)生在嬰幼兒腹瀉病防治及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)中的作用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（1）：390-391.
[9]段如菲，李燕，李靜，等.云南省HIV感染女性所生嬰幼兒蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良影響因素分析[J].中國婦幼保健，2014，29（21）：3432-3434，3477.
[10]張琪，吳慶紅，劉建麗，等.正確輔食添加對嬰幼兒飲食行為及營養(yǎng)狀況影響的觀察[J].河北醫(yī)藥，2014，46（15）：2360-2362.
[11]鮑雪梅，陳建華，倪鈺飛，等.嬰幼兒早期喂養(yǎng)行為特點(diǎn)分析及其對嬰幼兒飲食行為的影響[J].中國婦幼保健，2014，29（10）：1581-1583.
[12]馬麗萍，錢興國，蘇宜香，等.廣東省0～18月齡嬰幼兒母乳喂養(yǎng)的影響因素分析[J].中國婦幼健康研究，2012，23（6）：711-713.
[13]陳歡.社區(qū)兒童保健醫(yī)生嬰幼兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)知識干預(yù)效果分析[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（21）：320-321.
[14]李智，忽麗莎.云南15個少數(shù)民族0～23月齡農(nóng)村嬰幼兒喂養(yǎng)情況現(xiàn)狀調(diào)查及干預(yù)策略[J].中國兒童保健雜志，2015，23（2）：130-132，136.
[15]余卉.0～3歲嬰幼兒喂養(yǎng)技術(shù)干預(yù)與護(hù)理觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（10）：313-314.
[16]顏鳳加.淺談20例早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的護(hù)理體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（19）：99.
[17]黎海芪.提升基層醫(yī)師指導(dǎo)嬰幼兒喂養(yǎng)的能力[J].中華兒科雜志，2016，54（12）：881-882.
[18]金春華.嬰幼兒喂養(yǎng)[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（11）：815-817.
[19]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組.0～3歲嬰幼兒喂養(yǎng)建議（基層醫(yī)師版）[J].中華兒科雜志，2016，54（12）：883-890.
[20]梁友芳，朱丹，梁紹蓮，等.喂養(yǎng)行為與嬰幼兒生長發(fā)育的相關(guān)性分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（11）：1527-1529.
[21]衛(wèi)培培，孟娣娟.輔食添加時間對嬰兒生長發(fā)育影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2012，26（9）：779-781.
關(guān)鍵詞：嬰幼兒；輸液滲漏；原因及對策
靜脈輸液是臨床最常見的治療手段，特別是嬰幼兒對口服給藥不合作，無法達(dá)到理想的治療效果，醫(yī)生往往會選擇靜脈給藥[1]。但由于門診輸液患兒流動性大，病情復(fù)雜，病種繁多，小兒血管細(xì)，穿刺難度大，哭鬧易動，輸液環(huán)境嘈雜等原因易發(fā)生輸液滲漏，不僅影響患兒治療，增加患兒痛苦，增加護(hù)士工作量，同時也容易引起護(hù)理糾紛。
1 總結(jié)分析造成輸液滲漏的原因
1.1護(hù)理技術(shù)原因 由于護(hù)士工作經(jīng)驗不足，對血管情況不熟悉，穿刺技術(shù)不成熟，在靜脈穿刺時剛見有回血便不敢再進(jìn)針少許，怕再進(jìn)針會刺破血管便匆匆固定，實際上，針尖才剛進(jìn)血管，這樣在輸液過程中極易滑出和滲漏：選擇血管不恰當(dāng)，有的護(hù)士認(rèn)為關(guān)節(jié)處血管粗，彈性好，選擇在關(guān)節(jié)處穿刺，而小兒天性好動，這樣在輸液過程中針頭極易刺破血管引起滲漏：輸液部位固定方法不正確及固定不牢，小兒天性好動，哭鬧時頭部又容易出汗，致使頭皮膠布固定松脫，針頭易刺破血管或脫出引起滲漏?；蛭词褂昧糁冕?，對同一條血管反復(fù)多次穿刺等。另外，家屬因患兒生病哭鬧心情焦急，對護(hù)士的期望值高，要求"一針見血"無形中給護(hù)士穿刺帶來壓力，影響操作。
1.2患兒哭鬧不配合 嬰幼兒本身易哭鬧，加上身體不適，陌生的環(huán)境，周圍的哭聲，說話聲，易引起恐懼感。再加上穿刺帶來的疼痛使其更加不配合。另外，在輸液過程中，由于輸液時間長，而小兒天性好動，容易碰到針頭，使針頭穿破血管或滑出血管外而引起滲漏。
1.3家屬缺乏護(hù)理知識 有些家長是首次看護(hù)患兒輸液，不知道應(yīng)該如何護(hù)理；看護(hù)人大意，沒有及時看護(hù)，在處理嬰幼兒大小便或患兒上廁所時疏忽或不小心碰撞患兒，更換衣服時牽扯肢體碰到針頭。另外家屬對患兒過分寵愛，不加約束或領(lǐng)著患兒隨意到處走動，以及看護(hù)人之間替換不小心碰撞患兒等導(dǎo)致液體外滲。
1.4留置針使用率低 家長缺乏對留置針的認(rèn)識，不清楚留置針的用處及優(yōu)點(diǎn)：部分家長認(rèn)為門診只是短時輸液不需要使用留置針或認(rèn)為門診只能用鋼針不能使用留置針；有些家長缺乏對留置針的護(hù)理知識，認(rèn)為自己不能護(hù)理好留置針害怕出現(xiàn)意外及認(rèn)為留置針放在身上會讓患兒不舒服和影響患兒的日?；顒樱毫糁冕槼杀靖撸议L不能接受。
1.5環(huán)境嘈雜 輸液室人員流動性大，人員多，環(huán)境嘈雜使患兒哭鬧，家長心情煩悶。輸液區(qū)生活垃圾多，衛(wèi)生差。溫、濕度控制不適宜，患兒輸液時都集中在輸液大廳內(nèi)，輸液處的氣味難聞導(dǎo)致家屬抱患兒走出輸液區(qū)，針頭脫出血管外而致滲漏。
2 預(yù)防對策
2.1提高穿刺成功率 加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血，穿刺應(yīng)避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性的約束，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。對新入科的護(hù)士及初學(xué)小兒頭皮靜脈穿刺的護(hù)士制定培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)培訓(xùn)。積極開展傳、幫、帶活動，由靜脈穿刺技術(shù)精湛的護(hù)師進(jìn)行實地的言傳身教，從而提高整體穿刺技術(shù)水平。
2.2加強(qiáng)輸液知識教育 在輸液大廳及走廊醒目處張貼宣傳畫和提醒標(biāo)語，如留置針的優(yōu)點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)、輸液過程中注意事項：不能外出輸液，因為在太陽下輸液，會使藥效減低或失效以及當(dāng)發(fā)生輸液反應(yīng)時不能及時搶救：不能自行換藥及回插輸液器等宣教知識。在輸液前及輸液中加強(qiáng)與患兒及家長的交流，告知家長輸液的目的及順利完成輸液應(yīng)注意的問題，消除其過分緊張的心理，并指導(dǎo)家長根據(jù)患兒輸液部位選擇合適的抱孩姿勢，及孩子應(yīng)處于的。輸液時和家長交代如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告護(hù)士[2]。輸液后，指導(dǎo)家長正確按壓穿刺點(diǎn)，應(yīng)用干棉簽沿血管走向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不出血為止，一般5min，按壓的力度適中，切忌在按壓處來回揉動。正確的拔針可避免血管損傷，提高血管利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。
2.3彈性排班、加強(qiáng)責(zé)任心。根據(jù)春冬兩季患者就診較晚，夏季小晚班患者較多等人流量規(guī)律合理排班，在輸液患者高峰時多排人員，排班時老中輕合理搭配。輸液室加派巡回護(hù)士，加強(qiáng)巡視。因嬰幼兒其特定的病理及生理特點(diǎn)，不能夠或不能很好的表達(dá)及交流，當(dāng)他們輸液出現(xiàn)不適時，往往表現(xiàn)出哭鬧，但有些嬰幼兒在正常輸液時也哭鬧，這給護(hù)士的觀察帶來困難。因此，要求護(hù)士在巡視過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，仔細(xì)觀察。巡視時發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位。多與家長溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，教會家屬保護(hù)和觀察靜脈輸液部位。
2.4推廣留置針的使用 由編號護(hù)士針對6個月以下、需連續(xù)注射3d以上、特殊藥物者推薦使用留置針；對以上不愿使用留置針者及其他患兒在輸液時由治療護(hù)士針對血管彈性差、煩躁、好動、輸液時間長的嬰幼兒，進(jìn)一步推薦使用留置針。因留置針導(dǎo)管柔軟，不宜損傷血管對血管刺激性小，易固定，輕微活動不會發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～5d，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。減少了患兒的疼痛，減輕了護(hù)士的工作量。
2.5優(yōu)化輸液環(huán)境、實行人性化管理。在輸液大廳張貼小兒喜歡的動物卡通圖片，在輸液區(qū)安裝空調(diào)和空氣消毒機(jī)，安排保潔人員隨時保持輸液大廳的清潔衛(wèi)生。豐富多媒體，每天播放小兒喜歡的動畫卡通節(jié)目，使患兒感到溫馨和舒適，以分散患兒注意力，減輕患兒的恐懼感，從而減少患兒在輸液過程中的哭鬧，也使家長心情放松。
3 總結(jié)
在嬰幼兒門診輸液室中，小兒輸液患者較多，而輸液外滲也是臨床常見的一種護(hù)理問題，這不僅增加患兒痛苦加重護(hù)理工作量，同時也易引起護(hù)理糾紛。因此，合理的選擇靜脈穿刺、提高一次穿刺成功率、妥善固定、加大留置針的使用率、加強(qiáng)巡視并重視家長的健康宣教等，能有效的降低輸液滲漏率，減少護(hù)理糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
【摘要】通過對75例嬰幼兒肺炎接受霧化吸入治療效果不良的觀察，分析影響霧化吸入效果的原因，總結(jié)提高嬰幼兒霧化吸入效果的護(hù)理措施。
【關(guān)鍵詞】嬰幼兒；霧化吸入；影響因素；護(hù)理
霧化吸入以其效果快、直接達(dá)到局部、藥物用量小不良反應(yīng)輕、無痛等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于兒科臨床。作為平喘、消炎、化痰、改善通氣的重要手段，既可直接作用于氣道表面的藥物受體而發(fā)揮療效，又可迅速吸收，起效迅速，較全身用藥安全性高，在兒科領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用。但臨床上常出現(xiàn)不配合等因素而影響治療效果，且這一現(xiàn)象尤為突出。我院于2005年1月~2006年6月使用霧化吸入治療肺炎的患兒中發(fā)現(xiàn)75例治療效果不良，現(xiàn)就其原因及護(hù)理對策分析如下：
1 臨床資料
病例來源于2005年1月~2006年6月，75例收住我科的肺炎患兒，年齡3個月~3歲，其中3個月~18個月43例，18個月~3歲32例。采用一次性含嘴式霧化器，將普米克令舒混和生理鹽水經(jīng)氧氣驅(qū)動霧化吸入，每日2次，每次吸入15min。
2 原因分析
2.1 生理特點(diǎn)：嬰幼兒正處于生理、心理發(fā)育的特殊時期，認(rèn)知能力差，對其強(qiáng)行的制動有著本能的反抗心理，而且對霧化器產(chǎn)生煙霧這一現(xiàn)象存在恐懼，常常不易配合。
2.2 選擇霧化吸入時機(jī)不合理：上午8~9點(diǎn)通常是醫(yī)生查房時間，患兒開始接受靜脈輸液，同時多項操作，患兒哭鬧不配合，照顧者產(chǎn)生厭煩心理，導(dǎo)致操作方法不正確。
2.3 照顧者文化差異：對霧化吸入操作認(rèn)識不夠，導(dǎo)致霧化吸入治療效果不良或無效。
2.4 護(hù)士無正確掌握吸入技術(shù)：如護(hù)士沒有接受正規(guī)的培訓(xùn)，個別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)沒有檢查霧化器是否產(chǎn)生煙霧良好，護(hù)士工作量大不能親自操作均交給家屬執(zhí)行，指導(dǎo)不到位，為求工作方便先拍背后霧化吸入等原因造成霧化吸入效果不良。
3 護(hù)理對策
3.1 心理護(hù)理：患兒煩躁、恐懼、哭鬧，反射性引起咳嗽和刺激迷走神經(jīng)而加重支氣管痙攣，不利于藥液吸入。因此較大幼兒多給予鼓勵、表揚(yáng)或獎勵、示范操作等，解除恐懼心理，使患兒樂于接受。向家屬講解霧化吸入治療好處和重要性使其增強(qiáng)信心，配合操作。
3.2 認(rèn)真做好宣教與指導(dǎo)：耐心教會家屬如何操作及過程中注意事項等；加強(qiáng)責(zé)任心，常巡視隨時糾正不正確操作方法。
3.3 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，掌握正確操作方法
3.3.1 進(jìn)行霧化吸入治療前應(yīng)教會家長怎樣配合，以達(dá)到最佳治療效果。
3.3.2 吸入時間的選擇：早上6點(diǎn)、晚上9點(diǎn)各霧化吸入1次，嚴(yán)重者可用3~4次/d；避免多項檢查治療同時進(jìn)行。選擇在進(jìn)食前進(jìn)行以免哭吵時引起惡心嘔吐，極不配合的患兒采用睡眠后霧化治療。
3.3.3 的選擇：進(jìn)行霧化吸入時選擇坐位或半坐臥位，增加潮氣量有利于吸入藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡。
3.3.4 吸入時的護(hù)理：檢查氧氣霧化器裝置確保產(chǎn)生正常煙霧，氧流量6~8L/min，霧化器含嘴貼近鼻前庭或含入口腔，同時注意防止霧化藥液噴向患兒眼部以免對眼結(jié)膜損傷；患兒舌頭阻塞含嘴，煙霧無法進(jìn)入氣道。霧化器與地面垂直，防止藥液外漏，確保吸入時間。觀察患兒有何不適，如煩躁等情況，及時通知醫(yī)生對癥處理。
3.3.5 吸入后的護(hù)理：用溫水毛巾擦拭臉部及漱口或清潔口腔黏膜，以防霧化液(普米克令舒為腎上腺皮質(zhì)激素)對皮膚損傷。嬰幼咳嗽無力，痰液不易咳出，每次霧化結(jié)束后均予拍背，以幫助排痰。
3.3.6 一次性霧化器一人一套，每次用后清洗晾干備用，防止污染。
【參考文獻(xiàn)】
今年是第XX個世界人口日，為促進(jìn)家庭健康和諧，迎接黨的十順利召開，緊緊圍繞“讓家庭健康、和諧”這一活動主題，結(jié)合我辦事處實際情況，安排布署，精心組織，策劃開展了形式多樣，豐富多彩的紀(jì)念“ 7.11 世界人口日”活動，為引導(dǎo)全社會支持人口與計劃生育工作，幫助家庭創(chuàng)業(yè)，促進(jìn)和諧家庭的發(fā)展，號召全民對家庭要“人人盡一份心、盡一份力，人人都有貢獻(xiàn)”形成有利于家庭事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定健康發(fā)展?，F(xiàn)將 “ 7.11世界人口日”活動總結(jié)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視
我辦事處制定了7月11日世界人口日宣傳活動方案,對活動的具體任務(wù)及分工進(jìn)行了部署和安排。借用轄區(qū)醫(yī)療部門的優(yōu)勢為本次世界人口日宣傳活動提供更多更好的服務(wù);期間還利用人口學(xué)校等宣傳服務(wù)陣地，廣泛宣傳計生法律法規(guī)、晚婚晚育、關(guān)愛女孩、計劃生育家庭獎勵扶助制度等知識。
二、具體活動實施
1、加大組宣傳員培訓(xùn)力度。為了更好地完成宣傳活動，深刻挖掘基層計生工作人員的創(chuàng)新思想和業(yè)務(wù)能力，推動全辦事處人口宣傳工作整體上水平，我們聯(lián)合轄區(qū)醫(yī)療部門組織各社區(qū)宣傳員進(jìn)行了主題知識培訓(xùn), 此次培訓(xùn)內(nèi)容主要包括技術(shù)培訓(xùn)、家庭護(hù)理、嬰幼兒早期教育等相關(guān)生活知識，結(jié)合我辦事處人口計生工作實際，突出針對性和實用性，給基層提供更多的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和幫助。
2、針對性地開展居民講座、設(shè)立咨詢臺。我辦事處聯(lián)合各大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對老年人、新婚夫婦、0-3歲嬰幼兒父母開展針對性的講座，發(fā)放《保健護(hù)理小常識》。深入到居民聚集的地方設(shè)立優(yōu)生優(yōu)育、生殖健康、家庭護(hù)理、嬰幼兒早期教育、藥具等咨詢臺，社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員熱情接待前來咨詢的群眾，提供義診服務(wù)并回答她們有關(guān)生殖保健、家庭護(hù)理等方面的問題。
（一）中職護(hù)生就業(yè)觀念陳舊
1.自主擇業(yè)和自主創(chuàng)業(yè)的積極性不高自主擇業(yè)和自主創(chuàng)業(yè)是目前中職護(hù)生的主要就業(yè)方式。學(xué)生大多通過學(xué)校推薦、親朋好友介紹等實現(xiàn)就業(yè)，大部分學(xué)生都有“坐、靠、等”的依賴思想，不敢主動出擊。
2.自身定位不準(zhǔn)確，就業(yè)心態(tài)兩極分化中職護(hù)生普遍缺乏職業(yè)規(guī)劃意識，自身定位不準(zhǔn)確。一部分學(xué)生嚴(yán)重自卑，缺乏自信心，認(rèn)為自己毫無市場競爭力；另一部分學(xué)生則目空一切，自視甚高，心里眼中只有大城市、大醫(yī)院、公立醫(yī)院，最終“高不成、低不就”。
3.就業(yè)形勢適應(yīng)不良面對當(dāng)前嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，中職護(hù)生大多認(rèn)識不足、判斷不明、適應(yīng)不良，總是一廂情愿地希望“一步到位”、“從一而終”。因為就業(yè)期望值偏高，常常導(dǎo)致理想與現(xiàn)實脫節(jié)。
（二）中職學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)落后
1.就業(yè)指導(dǎo)教師匱乏大多由非專業(yè)教師兼任，可能對就業(yè)指導(dǎo)工作一知半解，且缺少實踐經(jīng)驗，只能“紙上談兵”。
2.就業(yè)指導(dǎo)能力不足中職階段正是學(xué)生世界觀、人生觀、職業(yè)理想形成的重要時期，而學(xué)校大多實習(xí)前才開始“臨時抱佛腳”，且停留在解讀就業(yè)政策、人才信息、召開供需見面會等的“產(chǎn)品推銷”階段，極易忽視學(xué)生的就業(yè)心理輔導(dǎo)。
二、中職護(hù)生就業(yè)對策
（一）中職護(hù)生應(yīng)轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念，樹立正確的擇業(yè)觀
1.樹立先就業(yè)后擇業(yè)的觀念主動摒棄“從一而終”的傳統(tǒng)觀念，樹立“先就業(yè)、后擇業(yè)、就好業(yè)、再創(chuàng)業(yè)”的現(xiàn)代就業(yè)觀，真正實現(xiàn)自己的人生價值。
2.轉(zhuǎn)變眼高手低、盲目攀比的思想擇業(yè)時應(yīng)考慮自身實際情況，改變就業(yè)思路，明確就業(yè)定位，學(xué)會審時度勢，理性擇業(yè)，處理好理想與現(xiàn)實的矛盾。
3.優(yōu)化綜合素質(zhì)，提升就業(yè)競爭力強(qiáng)調(diào)“人無我有、人有我強(qiáng)、人強(qiáng)我優(yōu)”，掌握“一專多能”、“精技多證”，優(yōu)化綜合素質(zhì)，積累就業(yè)資本，提升就業(yè)競爭力。
（二）中職學(xué)校應(yīng)多措并舉，促進(jìn)就業(yè)指導(dǎo)工作
1.加強(qiáng)就業(yè)指導(dǎo)教師隊伍建設(shè)積極引進(jìn)就業(yè)指導(dǎo)專業(yè)人才，統(tǒng)一設(shè)計就業(yè)指導(dǎo)方案，提高就業(yè)指導(dǎo)能力，從新生人校到畢業(yè)貫穿始終。
2.探索校企合作新模式主動與醫(yī)院、社區(qū)、母嬰機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政中心等單位合作，培養(yǎng)具有一技之長的契合社會需求的專業(yè)技術(shù)人才。
3.拓展就業(yè)渠道以市場為導(dǎo)向，根據(jù)市場需求及時調(diào)整人才培養(yǎng)計劃。積極開展養(yǎng)老護(hù)理員、育嬰師、營養(yǎng)師、美容師等職業(yè)培訓(xùn)與認(rèn)證，拓展更廣闊的就業(yè)空間。
三、育嬰師
（一）育嬰師概述
育嬰師是用現(xiàn)代教育觀念和科學(xué)方法，為0-3歲嬰幼兒的綜合發(fā)展，提供包括生活照料、日常生活保健與護(hù)理、教育等全方位指導(dǎo)和服務(wù)的專業(yè)人員。
育嬰師不僅是“聰明和忠誠的母親”，也是兒童教育專家、心理學(xué)專家、保健護(hù)士，還是嬰幼兒的守護(hù)者和啟蒙教師。需要掌握教育學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)、腦科學(xué)、心理行為學(xué)、兒童保健、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等相關(guān)知識和技能。除此之外，專家強(qiáng)調(diào)：育嬰師還必須具備一項更為重要的素質(zhì)，它將超越所有技術(shù)層面上的素養(yǎng)，那就是“心中有愛”――愛心。
（二）育嬰師現(xiàn)狀
1.育嬰師數(shù)量供不應(yīng)求據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：目前全國有8000多萬0～3歲嬰幼兒，其中生活在城市的不少于2000萬。而我國的學(xué)前教育對象不包括0～3歲嬰幼兒，3歲前的入托率也很低，90%以上的城市家庭需要聘請育嬰師，其中49.8%的家庭需要聘請專業(yè)育嬰師。按最保守估算，社會需要近1000萬名育嬰師，但目前真正合格的高素質(zhì)育嬰師不足20萬，市場缺口巨大，供不應(yīng)求。
2.育嬰師質(zhì)量良莠不齊育嬰機(jī)構(gòu)現(xiàn)有從業(yè)人員大多年齡偏大、文化素質(zhì)低、專業(yè)技能差、法制意識淡薄，基本未經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)的育嬰師培訓(xùn)，也不具備執(zhí)業(yè)資格。從業(yè)人員整體素質(zhì)較低，專業(yè)水平、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等難以滿足服務(wù)對象的需求。
（三）育嬰師現(xiàn)狀分析
國內(nèi)育嬰師隊伍如此狀況，究其原因有三：
1.陳腐習(xí)慣使然因為遵從中國傳統(tǒng)習(xí)俗，人們往往習(xí)慣于上一代照顧下一代，只重“養(yǎng)”不重“教”，更不懂科學(xué)教養(yǎng)。
2.家庭經(jīng)濟(jì)條件制約前些年，我國經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，每個家庭有多個孩子，沒有能力沒有條件聘請專業(yè)育嬰師。
3.正規(guī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)缺乏國內(nèi)的學(xué)歷教育機(jī)構(gòu)目前尚未開設(shè)專門針對0-3歲嬰幼兒的學(xué)前教育專業(yè)，導(dǎo)致0-3歲階段的專業(yè)育嬰人才斷層；學(xué)前教育專業(yè)開展的育嬰師培訓(xùn)也只注重教育，不懂預(yù)防保健與護(hù)理；社會培訓(xùn)機(jī)構(gòu)則因為資金、時間、場地、設(shè)施、師資等原因，無法保證培訓(xùn)質(zhì)量。
四、小結(jié)
關(guān)鍵詞母乳喂養(yǎng);現(xiàn)狀;提高;母乳喂養(yǎng)率
1母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀
2000年世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會倡導(dǎo)嬰兒出生后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)為最佳的喂養(yǎng)方式。美國“2010健康人”制定的母乳喂養(yǎng)目標(biāo)是,6月齡嬰兒的母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到75%[1]。但目前,美國、加拿大等科技、經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的國家,母乳喂養(yǎng)都沒有達(dá)到“2010健康人”中提出的標(biāo)準(zhǔn),且母乳喂養(yǎng)率隨產(chǎn)后時間的增加呈逐漸下降趨勢。據(jù)統(tǒng)計[2],美國6月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率只有14%。我國母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀也不容樂觀,各地區(qū)的嬰兒6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率普遍較低[3]。將純母乳喂養(yǎng)行為堅持到4個月的產(chǎn)婦僅為16 .5%,而4月齡嬰兒母乳喂養(yǎng)率為45.3% ～61.0 %,到6個月時母乳喂養(yǎng)率下降到21.6%[4]。但都與《中國兒童發(fā)展綱要(2001-2010年)》中提出2001至2010年以省(自治區(qū)、直轄市)為單位,產(chǎn)后4～6個月母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到85% 的目標(biāo)相比尚存在較大差距[5-6],提高母乳喂養(yǎng)率工作任重而道遠(yuǎn)。
實際上,在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施中,幫助母親在產(chǎn)后半小時內(nèi)開奶、新生兒娩出后半小時內(nèi)進(jìn)行皮膚接觸、早吸吮,在實際的臨床護(hù)理工作中很難很好落實。其一,當(dāng)嬰兒吸吮母親的,不能獲得乳汁時會哭鬧拒吸。其二,產(chǎn)后疲勞、傷口疼痛、產(chǎn)婦不愿意、家屬也無耐心讓嬰兒吸吮母親,且不少醫(yī)院由于產(chǎn)科人員缺乏,不能配備專門的護(hù)理人員落實好這項護(hù)理工作,只得仍然采取人工補(bǔ)奶[7]。另外隨著社會的發(fā)展,生活水平的提高,各種嬰幼兒配方奶粉粉墨登場,市場競爭激烈,國內(nèi)外奶品商都大力宣傳、積極贊助、免費(fèi)饋贈及廉價銷售各自的奶制品,加上奶粉銷售商對配方奶的大力宣傳,強(qiáng)化了孕產(chǎn)婦人工喂養(yǎng)的意識,使母乳喂養(yǎng)工作難以開展。因此如何采取有效措施加速乳汁分泌量,縮短純母乳喂養(yǎng)時間,是愛嬰醫(yī)院護(hù)理人員考慮的主要問題。
2母乳喂養(yǎng)的重要性
①母乳是嬰兒天然的最佳食品。母乳成分與熱量適宜,易消化吸收,母乳的質(zhì)與量隨著小兒的生長發(fā)育不斷變化以適應(yīng)嬰兒的需要。分娩后最初2～4天內(nèi)的乳汁為初乳,初乳稠色黃、脂肪含量較少,球蛋白含量較多,產(chǎn)后5～10天內(nèi)所分泌的乳汁為過渡乳,過渡乳含脂肪量較高,蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)逐漸減少,產(chǎn)后l0天所分泌的乳汁為成熟乳,所含蛋白質(zhì)較低,而脂肪乳糖高。 ②母乳喂養(yǎng)降低了嬰兒患病率。從母乳營養(yǎng)成分分析,母乳中富含各種微量元素,富含球蛋白及抗體,母乳喂養(yǎng)能提高嬰兒的免疫力,降低嬰兒的患病率。③母乳喂養(yǎng)降低了死亡率,減少后代謝疾病。④母乳喂養(yǎng)可增進(jìn)母子感情,對母子雙方都有利,母子頻繁接觸,有利于嬰兒心理與社會適應(yīng)性的發(fā)育,還有助于孩子的智力發(fā)育,嬰兒吸吮的刺激可促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、避孕,對減少乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病率等有重要意義。⑤母乳新鮮無污染,溫度適宜,經(jīng)濟(jì)方便,節(jié)省家庭開支。
3如何提高母乳喂養(yǎng)率的措施
①開展對產(chǎn)科、兒科工作人員的培訓(xùn)和對孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育,以宣傳母乳喂養(yǎng)的新知識和方法。Jones DA等研究已經(jīng)證明[8],醫(yī)務(wù)人員對孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣教指導(dǎo)和行為干預(yù)能顯著提高母乳喂養(yǎng)率。同時應(yīng)擴(kuò)大母乳喂養(yǎng)宣教覆蓋面,家屬也應(yīng)知曉有關(guān)母乳喂養(yǎng)知識以加強(qiáng)產(chǎn)婦的家庭支持。②在宣傳母乳喂養(yǎng)優(yōu)越性的同時教會產(chǎn)婦正確的哺乳方法和保健知識。③糾正或改善異常,按摩;增加喂奶次數(shù),按需哺乳促進(jìn)乳汁分泌。④淡化人工喂養(yǎng)意識,通過報紙、電視、因特網(wǎng)等媒體廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)知識。⑤提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識,對于從事婦幼保健及有關(guān)人員,應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),尤其是知識的更新。⑥保證產(chǎn)婦休息好,精神愉快;保證合理、科學(xué)的飲食。
綜上所述,母乳喂養(yǎng)作為世界衛(wèi)生組織(WHO)及聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)倡導(dǎo)的最佳喂養(yǎng)方式,優(yōu)于人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)等其他喂養(yǎng)方式已是被科學(xué)證明的事實。母乳喂養(yǎng)不僅有益于孕產(chǎn)婦的身心健康,更是對嬰幼兒的心理、身體健康和生長發(fā)育以及增強(qiáng)母嬰情感有著重要作用,因此,探討方便、有效、可行、易于接受的干預(yù)措施以增強(qiáng)相關(guān)人群對母乳喂養(yǎng)重要性的認(rèn)識,對于增進(jìn)母嬰健康,提高母乳喂養(yǎng)率,促進(jìn)社會和諧發(fā)展都有著重要的意義。
參考文獻(xiàn)
[1] US department of Health and Human Services.Healthy people 2010.Washington,DC :US Department of Health and Human Services,Public Health Service,Office of the Assistant Secretary for Health,2000.
[2] Sheehan D,Watt S,Krueger P,Sword W.The impact of a new universal postpartum program on breastfeeding outcomes[J].J Hum an I actation,2006,22(4):308-408.
[3] 許厚琴、金輝、朱麗萍.上海市母乳喂養(yǎng)率及相關(guān)因素的調(diào)查[J].中國婦幼保健,2005,20(3):183-184.
[4] 張文坤、郝波、王臨虹.中國部分城市社區(qū)嬰幼兒母乳喂養(yǎng)狀況調(diào)查[J].中國健康教育,2004,20(1):14-16.
[5] 趙耀、黃磊、張 正 等.2002年北京市2歲以內(nèi)嬰幼兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)狀況調(diào)查[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2006.40(1):46～49.
[6] 劉一心、黃榮彬、江海萍 等.深圳市母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀及對兒童生長發(fā)育的影響[J].中國兒童保健雜志.2006.14(6):574-576.
[7] 葉桂香、黃幗英、黃彥清、翁麗、林燕芬.喂哺用具的改革與預(yù)防新生兒錯覺的臨床研究.2004(4):300-301.
[8] Jones DA,West RR.Efect of a lactation nurse on the succcess of breasfeeding a randomized Controldtriol.JE -pidemiol Community Health,1986,40:45.
[關(guān)鍵詞] 嬰幼兒；維生素D；影響因素
[中圖分類號] R174 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（a）-0156-04
Application of vitamin D preparation of infant in Shunyi district and influence factor
LIU Ya-jing
Department of Child Health，Maternal and Child Health Hospital in Shunyi District of Beijing City，Beijing 101300，China
[Abstract] Objective To investigate the application status of vitamin D preparation for infant aged 0-3 in Shunyi district and analyze its influence factor. Methods 311 infants given health examination in child healthcare clinic were selected from October 2013 to April 2014 in the case of informed consent.Self-made questionnaire was used to investigate the application of vitamin D preparation for mainly foster person. Results The application rate of vitamin D preparation of infant in Shunyi district was 61.1%.After
[Key words] Infant；Vitamin D；Influence factor
眾所周知，維生素D是一種常見的脂溶性維生素，對于調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝發(fā)揮特別重要的作用。近年來，越來越多的證據(jù)表明，維生素D缺乏已成為許多慢性疾病的獨(dú)立的潛在危險因素，包括癌癥、心血管疾病、高血壓病、糖尿病、自身免疫性疾病、兒童呼吸道感染以及過敏性疾病[1]等。有資料[2]表明，維生素D缺乏和不足已成為全球性問題，且日益嚴(yán)重。維生素D缺乏會導(dǎo)致兒童的佝僂病和成年人的骨質(zhì)疏松。天然食物中維生素D含量少，對于廣大嬰幼兒來說，合理添加維生素D制劑對維持機(jī)體正常的維生素D水平顯得尤為重要。本研究旨在調(diào)查本地區(qū)嬰幼兒維生素D制劑添加情況及其影響因素，為臨床指導(dǎo)維生素D的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2013年10月～2014年4月來本院兒童保健門診進(jìn)行健康體檢的0～3歲嬰幼兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本地區(qū)居住的健康嬰幼兒；②外埠來本地區(qū)居住滿6個月以上健康嬰幼兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響維生素D代謝的感染、內(nèi)分泌等相關(guān)疾病的嬰幼兒予以剔除。在知情同意的前提下，共選取311例嬰幼兒作為研究對象，其中男158例，平均月齡（15.6±11.7）個月，女153例，平均月齡（15.1±10.6）個月。
1.2 方法
參考國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國實際自行設(shè)計調(diào)查問卷，采用面對面問卷調(diào)查方式對嬰幼兒的家長進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括嬰幼兒和家長的一般情況、孕期情況、嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用情況（包括添加頻率、劑量、劑型等）及影響因素、嬰幼兒家長添加維生素D的信息來源等。
1.3 質(zhì)量控制
統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，統(tǒng)一指導(dǎo)語，調(diào)查過程由調(diào)查人員完成，不由家長自填。調(diào)查過程一次性完成，不得反復(fù)修改。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
全部數(shù)據(jù)采用雙錄入，Excel建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P
2 結(jié)果
2.1 嬰幼兒維生素D制劑的應(yīng)用情況
順義區(qū)0～3歲嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用（應(yīng)用半年以上）率為61.1%（190/311）（表1）。
表1 嬰幼兒維生素D制劑的應(yīng)用情況
2.2 嬰幼兒維生素D制劑開始添加時間及停服時間
順義區(qū)嬰幼兒維生素D平均添加時間為生后15 d，平均停服時間為14個月（表2）。
2.3 嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用劑量及補(bǔ)充知識信息來源
嬰幼兒補(bǔ)充維生素D劑量為200～700 U/d，其中每日補(bǔ)充維生素D制劑≥400 U的嬰幼兒占54.7%（170/311）。本次調(diào)查中補(bǔ)充最早的在生后第2天，持續(xù)時間最短為3個月，最長達(dá)3歲。補(bǔ)充維生素D信息來源：97.6%聽從醫(yī)務(wù)人員建議，2.0%是通過媒體獲得、0.3%是朋友介紹。
2.4 嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用的相關(guān)因素分析
以嬰幼兒是否補(bǔ)充維生素D制劑為因變量，將表1中單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括嬰幼兒年齡、戶外活動時間、母親文化程度、健康教育、孕期補(bǔ)充維生素等作為自變量，在α=0.10水平上進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最終引入回歸方程的有年齡、健康教育、孕期補(bǔ)充維生素3個因素（表3）。
表3 維生素D制劑應(yīng)用情況相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析
3 討論
3.1 順義區(qū)嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用現(xiàn)狀
近年來，許多發(fā)達(dá)國家報道[3-4]，雖然推薦嬰幼兒補(bǔ)充維生素D制劑，但嬰幼兒維生素D缺乏和不足仍然逐年升高。美國兒科學(xué)會[5]于2008年將2003年指南中維生素D補(bǔ)充的年齡段提前和延長，預(yù)防劑量也有所提高，包括：①自出生數(shù)日后，新生兒需補(bǔ)充維生素D 400 IU/d，一直持續(xù)至兒童、青少年階段；②將預(yù)防劑量由200 IU/d增加至400 IU/d，而我國于2010年《兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議》[6]中推薦嬰兒出生數(shù)天開始補(bǔ)充維生素D 400 IU/d，應(yīng)用時間較2008年防治指南[7]提前。本次調(diào)查顯示，嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用率為61.1%，嬰幼兒補(bǔ)充的劑量為200～700 U/d，其中每日補(bǔ)充維生素D制劑≥400 U的嬰幼兒占54.7%（170/311），均顯著高于國外[8]的調(diào)查結(jié)果，與國內(nèi)學(xué)者[9-11]的調(diào)查接近。高危人群（早產(chǎn)兒、低體重兒、雙胎兒）中維生素D應(yīng)用情況不符合指南建議標(biāo)準(zhǔn)，即生后補(bǔ)充800～1000 U/d，3個月后改為400 IU/d，而本次調(diào)查總體上維生素D制劑補(bǔ)充并不合理，未能根據(jù)嬰幼兒的具體情況適時調(diào)整補(bǔ)充劑量。本研究大部分嬰幼兒補(bǔ)充維生素D制劑開始時間較晚（多為生后15 d開始添加），持續(xù)時間較短（多為1歲左右停服），補(bǔ)充最早的在生后第2天，持續(xù)時間最短為3個月，最長達(dá)3歲，遠(yuǎn)達(dá)不到國內(nèi)外指南的建議、要求，應(yīng)加強(qiáng)對家長維生素D合理應(yīng)用的宣教。本次調(diào)查補(bǔ)充維生素D信息來源：97.6%聽從醫(yī)務(wù)人員建議，2.0%是通過媒體獲得、0.3%是朋友介紹，說明醫(yī)師在宣傳及指導(dǎo)維生素D合理應(yīng)用具有很重要的作用，這與國內(nèi)報道[12]一致。
3.2 影響嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用現(xiàn)狀的相關(guān)因素
本研究通過對0～3歲嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，在排除了其他可能的混雜因素外，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，嬰幼兒年齡、健康教育和孕期補(bǔ)充維生素是本地區(qū)嬰幼兒維生素D制劑應(yīng)用的影響因素。
1歲以內(nèi)嬰兒，特別是6個月內(nèi)嬰兒處于生長發(fā)育快速期，體內(nèi)儲備的維生素D不足，加之戶外活動時間少，作為嬰兒主要食物的母乳中維生素D含量很少，此期兒童較易出現(xiàn)維生素D不足和缺乏，故應(yīng)在生后數(shù)天添加維生素D。本次研究顯示，本地區(qū)0～3歲嬰幼兒中母乳喂養(yǎng)組維生素D制劑應(yīng)用率為64.6%，明顯高于其他兩組，但不合理補(bǔ)充情況仍然存在。1歲以后母乳攝入有所減少，而其他食物攝入不足，雖然戶外活動時間增加，仍然有維生素D缺乏的可能。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，兒童年齡越小，維生素D制劑應(yīng)用率越高，這可能與母親休產(chǎn)假期能遵從醫(yī)生的建議及時添加維生素D，待母親重新工作后，嬰兒的主要撫養(yǎng)人不能按時添加維生素D有關(guān)；隨著年齡的增加，嬰幼兒戶外活動時間增加，家長認(rèn)為補(bǔ)充維生素D制劑并不需要，擔(dān)心長期補(bǔ)充維生素D制劑會導(dǎo)致中毒，這些都導(dǎo)致年齡越大維生素D制劑應(yīng)用率越低。國外學(xué)者Holick等[13]的研究認(rèn)為，高濃度的維生素D對人體健康有很多益處，75 nmol/L（30 ng/ml）應(yīng)為最低水平，無論兒童還是成人應(yīng)保持血清25-（OH）D濃度在100～150 nmol/L（40～60 ng/ml）。吳康敏[14]認(rèn)為，依照Holick等的觀點(diǎn)，很多人群是維生素D缺乏的范圍，包括任何年齡段兒童、懷孕及哺乳期婦女、肥胖人群等，因此，應(yīng)大力加強(qiáng)對家長進(jìn)行飲食和行為指導(dǎo)，及時添加富含維生素D的食物，配合戶外活動，以保證嬰幼兒的生長發(fā)育需求。
國外有資料[15]表明，維生素D制劑的依從性與醫(yī)生的建議存在正相關(guān)。Dratva等[16]的研究也表明兒科醫(yī)生和保健人員的建議對于提高嬰兒維生素D制劑應(yīng)用率有非常重要的作用。最新調(diào)查[17]顯示，36.4%的兒科醫(yī)師常規(guī)推薦所有母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒補(bǔ)充維生素D，31.8%建議有佝僂病傾向的嬰幼兒補(bǔ)充維生素D。本研究顯示，參加健康教育中有77.6%的家長為嬰幼兒添加維生素D，而未參加健康教育僅有19.3%的家長選擇添加維生素D制劑，這說明加強(qiáng)對父母親進(jìn)行健康宣教，可以達(dá)到事半功倍的效果，這與國外研究結(jié)果[18]相似。
隨著人們生活水平和自我保健意識的不斷提高，母親孕期維生素的補(bǔ)充率越來越普遍。本研究顯示，有65.2%的母親在孕期補(bǔ)充維生素制劑。多因素Logistic回歸分析顯示，孕期補(bǔ)充維生素的母親給子代補(bǔ)充維生素D制劑的應(yīng)用率較高，可能與這些母親在關(guān)注自身微量營養(yǎng)素攝入的同時，對子代維生素補(bǔ)充重視程度高有關(guān)。
綜上所述，本地區(qū)嬰幼兒維生素D補(bǔ)充情況并不樂觀，在開始添加時間和停服時間方面存在不合理現(xiàn)象。在今后工作中，應(yīng)大力加強(qiáng)對嬰幼兒主要撫養(yǎng)人及廣大醫(yī)務(wù)人員的健康宣教，針對維生素D補(bǔ)充不合理現(xiàn)象及時指導(dǎo)、糾正，為兒童合理添加維生素D提供幫助。本次研究的不足在于，一方面調(diào)查范圍有限，樣本量偏少，另一方面本研究采用回顧性問卷調(diào)查可能存在回憶性偏倚，在今后的研究中，應(yīng)增加樣本量，對廣大兒童進(jìn)行深入的前瞻性研究，盡量避免回憶性偏倚的產(chǎn)生。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Pludowski P，Holick MF，Pilz S，et al.Vitamin D effects on musculoskeletal health，immunity，autoimmunity，cardiovascular disease，cancer，fertility，pregnancy，dementia and mortality―a review of recent evidence[J].Autoimmun Rev，2013，12（10）：976-989.
[2] Adams JS，Hewison M.Update in vitamin D[J].J Clin Endocrinol Metab，2010，95（2）：471-478.
[3] Ward LM，Gaboury I，Ladhani M，et al.Vitamin D-deficiency rickets among children in Canada[J].CMAJ，2007， 177（2）：161-166.
[4] Gordon CM，F(xiàn)eldman HA，Sinclair L，et al.Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2008，162（6）：505-512.
[5] Wagner CL，Greer FR，American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding.Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants，children，and adolescents[J].Pediatrics，2008，122（5）：1142-1152.
[6] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議[J].中華兒科雜志，2010，48（7）：502-509.
[7] 《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組、全國佝僂病防治科研協(xié)作組.維生素D缺乏性佝僂病防治建議[J].中華兒科雜志，2008，46（3）：190.
[8] Picciano MF，Dwyer JT，Radimer KL，et al.Dietary supplement use among infants，children，and adolescents in the United States，1999-2002[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2007，161（10）：978-985.
[9] 衣明紀(jì)，畢曉娜，冉霓，等.維生素D補(bǔ)充劑在山東省嬰幼兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（23）：1806-1809.
[10] 張小寧.徐州市0～2 歲小兒佝僂病的現(xiàn)狀調(diào)查及健康指導(dǎo)[J].護(hù)理實踐與研究，2008，5（5）：87.
[11] 龔群.上海市0-6 歲小兒佝僂病現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國組織研究工程與臨床康復(fù)，2007，11（52）：10461-10463.
[12] 畢曉娜，衣明紀(jì)，冉霓.完全母乳喂養(yǎng)嬰兒維生素D補(bǔ)充劑的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國兒童保健雜志，2011，19（8）：692-694.
[13] Holick MF.Optimal vitamin D status for the prevention and treatment of osteoporosis[J].Drugs Aging，2007，24（12）：1017-1029.
[14] 吳康敏.兒童維生素D、鈣營養(yǎng)合理補(bǔ)充[J].中國實用兒科雜志，2012，27（3）：165-169.
[15] Sherman EM，Svec RV.Barriers to vitamin D supplementation among military physicians[J].Mil Med，2009，173（3）：302-307.
[16] Dratva J，Merten S，Ackermann-Liebrich U.Vitamin D supplementation in Swiss infants[J].Swiss Med Wkly，2006， 136（29-30）：473-481.
[17] Taylor JA，Geyer LJ，F(xiàn)eldman KW.Use of supplemental vitamin D among infants breastfed for prolonged periods[J].Pediatrics，2010，125（1）：105-111.
【摘要】目的 分析影響母乳喂養(yǎng)的原因,以提高純母乳喂養(yǎng)率。方法 對2006年12月至2008年1月在我院分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查,對其母嬰一般情況、產(chǎn)前護(hù)理、分娩方式的選擇、開奶時間的遲早等進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論 產(chǎn)前進(jìn)行護(hù)理、陰道分娩、開奶時間早等,是提高母乳喂養(yǎng)率的主要方式。
【關(guān)鍵詞】母乳喂養(yǎng);原因;對策
母乳是嬰幼兒最合適的營養(yǎng)資源,母乳中所含的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的比例適合嬰幼兒的生長發(fā)育所需。另外,初乳中所含抗體、核苷酸和?；撬釋胗變浩鸬矫庖弑Ｗo(hù)及大腦發(fā)育所必須的,我國政府曾在二十世紀(jì)出版的《九十年代中國兒童發(fā)展綱要》中提出要求,要求到2000年以省為單位母乳喂養(yǎng)率達(dá)到80%[1],但就目前情況看母乳喂養(yǎng)率較前有大幅度滑坡,現(xiàn)分析原因如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源對2006年12月至2008年1月在我院分娩的產(chǎn)婦實行抽樣調(diào)查,共360例,年齡22～41歲,分娩孕周37～41周,初產(chǎn)婦200例,經(jīng)產(chǎn)婦160例,陰道分娩者116例,剖宮產(chǎn)者244例,排除因母嬰健康因素影響母乳喂養(yǎng)者。
1.2 方法對隨訪的360例產(chǎn)婦調(diào)查,產(chǎn)前是否進(jìn)行護(hù)理、開奶時間的遲早、分娩方式的選擇。
2 結(jié) 果
2.1產(chǎn)前進(jìn)行護(hù)理見表1。
由表1可以看出產(chǎn)前進(jìn)行護(hù)理純母乳喂養(yǎng)率高于不進(jìn)行護(hù)理,兩者相比差異有顯著性。
2.2分娩方式對母乳喂養(yǎng)的影響,見表2。
由表2可以看出陰道分娩的純母乳喂養(yǎng)率高于剖宮產(chǎn)手術(shù)者,兩者相比差異有顯著性差異。
2.3 開奶時間對母乳分泌的影響,見表3。
從表3可以看出,開奶時間對母乳喂養(yǎng)的影響,開奶越早,奶水分泌早,奶量足,純母乳喂養(yǎng)率高。
3 討 論
3.1 產(chǎn)前進(jìn)行護(hù)理是提高母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵所在,妊娠7個月后用濕毛巾擦洗,每日一次,擦洗時用力適當(dāng),不要損傷皮膚,不能用肥皂和酒精擦洗,產(chǎn)前經(jīng)常擦洗能使乳暈皮膚堅韌,可預(yù)防喂奶時疼痛和皸裂,但有流產(chǎn)及早產(chǎn)先兆的孕婦應(yīng)禁止刺激[2]。產(chǎn)前護(hù)理還能及時發(fā)現(xiàn)和糾正異常,能使產(chǎn)后真正做到有效的早吸吮,對平坦及凹陷的糾正,應(yīng)在妊娠37周后,糾正方法:將兩拇指平行放在上下兩側(cè),慢慢由向兩側(cè)拉開,牽拉乳暈及皮下組織,使向外凸出,然后將兩拇指分別放在上下兩側(cè),由上下縱形拉開,以上步驟可重復(fù)多次,每次持續(xù)5～10分鐘,使凸出,再用食指和拇指捏住輕輕向外旋轉(zhuǎn)牽拉數(shù)次,促使長形成。
3.2 剖宮產(chǎn)母乳喂養(yǎng)率較低的原因(1)剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后限制飲食,導(dǎo)致產(chǎn)婦營養(yǎng)不良,影響了乳汁的分泌;(2)術(shù)后切口疼痛,影響產(chǎn)婦休息和睡眠,導(dǎo)致產(chǎn)婦在心理、生理上對母乳喂養(yǎng)的淡漠;(3)術(shù)后輸液或使用某些抗生素,使產(chǎn)婦活動不便,或藥物通過乳汁排出影響新生兒健康;(4)術(shù)后去枕平臥6小時,的不適,不利于新生兒吸吮,常常很難做到產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開奶,因此,加強(qiáng)宣教,控制剖宮產(chǎn)率,提高助產(chǎn)技術(shù),提高順產(chǎn)率,是促使母乳喂養(yǎng)的有效措施之一。
3.3 開奶時間的遲早也是影響乳汁分泌的重要原因,產(chǎn)婦開奶時間早,早接觸早吸吮,可增加母親乳汁的分泌,奶瓶、橡皮的使用也會造成新生兒錯覺,使新生兒再吸吮母親時,感覺不適,哭鬧、煩躁,甚至拒乳[3],因此必須加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo),及早建立泌乳反射,早吸吮,多吸吮,禁止過早使用奶瓶。
3.4 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)知識的宣教做好產(chǎn)婦的心里護(hù)理,樹立母乳喂養(yǎng)的信心,泌乳是一個自然的過程,而且母乳喂養(yǎng)本身是社會行為,需要后天學(xué)習(xí),成功的母乳喂養(yǎng)需要周圍環(huán)境的支持,家庭成員的關(guān)愛、理解,經(jīng)濟(jì)與物質(zhì)的支助,行動上的指導(dǎo)和幫助均可增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 衛(wèi)生部婦幼司.母乳喂養(yǎng)咨詢培訓(xùn)教材[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997,1.
