發(fā)布時間：2023-09-19 18:27:48
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基本醫(yī)療和住院醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、主要目標(biāo)和基本原則
（一）試點(diǎn)目標(biāo)：全面貫徹國務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。
（二）基本原則：堅持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持政府補(bǔ)助與居民個人自愿繳費(fèi)相結(jié)合；堅持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、普通中、小學(xué)的在校學(xué)生和少年兒童；在本市上學(xué)一年以上，沒有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)階段的學(xué)生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農(nóng)村戶籍的非從業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。
省、市屬大中專學(xué)校學(xué)生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的我市農(nóng)村人員，因各種原因轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農(nóng)民），其新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合繳費(fèi)期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
城市低保人員醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌。城市低保人員醫(yī)療保險基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
（二）統(tǒng)籌層次：
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，分級管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。
2、建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的5%籌集，用于調(diào)劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。
三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由財政和個人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：
1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年160元。其中一般居民個人繳費(fèi)每年60元，中央財政補(bǔ)助40元，省財政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助15元；城市低保對象個人繳費(fèi)每年20元，中央財政補(bǔ)助70元，省財政補(bǔ)助50元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費(fèi)每年20元，中央財政補(bǔ)助70元，省財政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助20元。
2、大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元。其中個人繳費(fèi)每年40元，中央財政補(bǔ)助40元。省屬院校省財政補(bǔ)助40元；市屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園的兒童省財政補(bǔ)助20元，市財政補(bǔ)助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童省財政補(bǔ)助20元，市、縣（區(qū)）財政各補(bǔ)助10元。
屬于低保對象的各類在校學(xué)生，個人繳費(fèi)每年10元，中央財政補(bǔ)助45元，省財政補(bǔ)助50元，市財政補(bǔ)助10元，縣（區(qū)）財政補(bǔ)助5元；重度殘疾的各類在校學(xué)生個人繳費(fèi)每年10元，中央財政補(bǔ)助45元，省財政補(bǔ)助20元，市財政補(bǔ)助25元，縣（區(qū)）財政補(bǔ)助20元。
一、二類低保對象的居民和學(xué)生個人繳費(fèi)，由縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。
（二）在國家再就業(yè)政策實(shí)施階段，對持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個人繳費(fèi)部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補(bǔ)助40元。
（三）大、中專特困學(xué)生個人繳費(fèi)部分，由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。
（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。
四、基金管理與監(jiān)督
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線管理，在財政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。
（二）財政補(bǔ)助資金由財政部門負(fù)責(zé)撥入醫(yī)療保險基金財政專戶，個人繳費(fèi)部分由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收繳統(tǒng)一使用由財政部門監(jiān)制的專用收費(fèi)票據(jù)。
（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定的計息辦法計息。
（四）各級財政部門應(yīng)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶。
（五）各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度、風(fēng)險基金調(diào)劑制度，逐步建立內(nèi)部控制制度、基金風(fēng)險預(yù)警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預(yù)測，加強(qiáng)基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行。
（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應(yīng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)?；鹆魇У?，依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
五、基金使用和醫(yī)療服務(wù)管理
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、風(fēng)險調(diào)劑金和大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定提取市級風(fēng)險調(diào)劑金后，再按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)提取建立大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療保險補(bǔ)助基金單獨(dú)列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過最高封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及《兒童用藥增補(bǔ)品種目錄》執(zhí)行。
（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）100元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院800元。
2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院費(fèi)用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
3、住院費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院55%的比例報銷。各類學(xué)校的學(xué)生住院費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10%，最高支付限額不變。
參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷時，在同級別醫(yī)院報銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10％。
（四）中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費(fèi)用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費(fèi)用按以上規(guī)定給予報銷。
（五）特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補(bǔ)助，年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為10000元。
（六）大額醫(yī)療保險補(bǔ)助。在一個繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險基金給予補(bǔ)助,年度補(bǔ)助限額為15000元。
對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補(bǔ)助后，個人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。
（七）建立繳費(fèi)年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機(jī)制。參保居民繳費(fèi)滿一年以上、且連續(xù)繳費(fèi)的，每多繳費(fèi)一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1％，但最高不超過5％。
市勞動和社會保障行政部門根據(jù)運(yùn)行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應(yīng)適時調(diào)整住院費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)。
（八）各縣、區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，可分批分期為參保居民免費(fèi)進(jìn)行健康體檢。
（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險的學(xué)生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定分別給予報銷。
（十）住院醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)的費(fèi)用：
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)；
（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報銷項(xiàng)目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；
（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用。
（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍：
1、在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；
4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；
5、因美容、矯形等進(jìn)行治療的；
6、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。
（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府撥付?？罨騾f(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。
（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照風(fēng)險共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，實(shí)行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)辦法執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向社會公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價格，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。
（十四）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立激勵機(jī)制。引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。勞動保障行政部門應(yīng)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
六、參保和就醫(yī)
（一）大、中專學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個人繳費(fèi)部分按學(xué)年于每年9月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個人繳費(fèi)部分于每年12月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費(fèi)的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險費(fèi)后，滿三個月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)。
（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（急診急救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院協(xié)查制度?？h（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對異地住院人員進(jìn)行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療欺詐行為。
七、工作職責(zé)
市、縣（區(qū)）勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負(fù)責(zé)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作：
勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)政策的制定、調(diào)整和組織實(shí)施工作，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店定期或不定期實(shí)施監(jiān)督檢查。
財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補(bǔ)助資金及時到位和安全運(yùn)行。
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貧困居民或殘疾人醫(yī)療費(fèi)用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。
民政部門負(fù)責(zé)困難居民的社會醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費(fèi)部分。
教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好各類學(xué)校學(xué)生的參保登記和個人繳費(fèi)工作。
審計和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。
殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)對重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認(rèn)定工作。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動保障事務(wù)站（所）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)工作。
大、中專學(xué)校負(fù)責(zé)做好本校學(xué)生參保登記和醫(yī)療保險費(fèi)的收代繳工作。
城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人基礎(chǔ)資料審查、參保登記、繳費(fèi)等有關(guān)工作。
八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強(qiáng)，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，精心組織實(shí)施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與這項(xiàng)工作。要把此項(xiàng)工作列入各級政府和各相關(guān)部門、單位的目標(biāo)責(zé)任制管理。市上成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的力度。采取切實(shí)有力的措施，分片包干、責(zé)任到人，實(shí)行經(jīng)費(fèi)與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學(xué)校包學(xué)生的工作機(jī)制。
（二）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)管理和經(jīng)辦能力建設(shè)工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機(jī)編辦發(fā)（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)勞動保障工作機(jī)構(gòu)增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)撥付工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)做到有人管事、有錢辦事。加強(qiáng)勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費(fèi)和待遇支付，提高管理服務(wù)水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理手段和服務(wù)質(zhì)量。
（三）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，廣泛開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目的和意義、指導(dǎo)原則和各項(xiàng)優(yōu)惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的積極性。
（四）各級勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等有關(guān)部門要密切配合、齊心協(xié)力，認(rèn)真履行各自的工作職責(zé)，從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、關(guān)注民生、關(guān)愛弱勢群體、構(gòu)建和諧社會的大局出發(fā)，共同做好我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
津貼型保險適作錦上花
父母為子女購買醫(yī)療保險越來越成潮流，但很多人卻屬于盲目消費(fèi)，使保障成了空中樓閣。
楊女士，家庭主婦，30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)1―1檔(50元／天)。疾病住院，免賠3天。今年8月，雙胞胎女兒雙雙因病住院，大女兒住院5天用去醫(yī)療費(fèi)用694．02元，小女兒住院13天用去醫(yī)療費(fèi)用1676．48元。最后保險公司共計賠付楊女士600元的住院醫(yī)療津貼。
解析
楊女士為兩個女兒選擇的是津貼型醫(yī)療保險。津貼型醫(yī)療保險，也稱給付型醫(yī)療保險，是對因住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外其他損失的補(bǔ)償，比如說因病假所產(chǎn)生的收入損失。津貼型醫(yī)療保險最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。而醫(yī)療費(fèi)用型保險則相反。楊女士的女兒住院共用去醫(yī)療費(fèi)用2000多元，但因只選擇了津貼型醫(yī)療保險，忽略了最基本的費(fèi)用報銷，得到的賠償與花銷相差較大。
建議
購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費(fèi)用的問題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。而且少兒住院的時間一般來說都比較短，最好是選擇醫(yī)療費(fèi)用型的保險。
費(fèi)用型保險過多則無益
很多消費(fèi)者在保險銷售人員的講解幾次后，或者朋友的多次勸說之下，更有甚者是怕再次面臨保險銷售人員的“騷擾”，就不知所以地買了幾份費(fèi)用型醫(yī)療保險，卻沒有考慮過是否真有必要買那么多。
劉先生，40歲，教師，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(醫(yī)療費(fèi)用型保險)。學(xué)校為其購買補(bǔ)充醫(yī)療保險1份，自己購買A商業(yè)保險公司1份附加住院醫(yī)療保險(費(fèi)用型)。2005年9月，劉先生因?yàn)楹粑兰膊∽≡夯ㄈメt(yī)療費(fèi)用共計6895．40元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付了3241．09元，學(xué)校購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險支付了128O．7O元，A商業(yè)保險公司支付了2300．70元，還剩近1OO元沒有報銷。日前，B商業(yè)保險公司的保險人向其推銷了1份附加住院醫(yī)療保險(費(fèi)用型)。如果購買B商業(yè)保險公司的附加住院醫(yī)療保險，每年要支付300元的保險費(fèi)。
解析
2006年9月1日起實(shí)施的《健康險管理辦法》第四條第四款規(guī)定“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。”即數(shù)家保險公司給付的保險金額最終不會超過實(shí)際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時已經(jīng)用去的金額。而且，目前住院醫(yī)療費(fèi)用型保險大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的自費(fèi)藥、一些特殊檢查費(fèi)按比例自付的部分，商業(yè)醫(yī)療保險也一樣不能報銷。再加上還要扣除的一些未在保險責(zé)任中的費(fèi)用，那么買再多的醫(yī)療費(fèi)用保險，在實(shí)際中也有可能得不到全額報銷。
建議
參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的消費(fèi)者，如果單
位購買了團(tuán)體醫(yī)療保險(費(fèi)用型)，就不必再單獨(dú)購買費(fèi)用型的醫(yī)療
保險；如果沒有其它任何、醫(yī)療費(fèi)用報銷補(bǔ)充途徑，那么最多再購買一份商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險。沒有參加城市基本醫(yī)療保險的消費(fèi)者，可以購買兩份不同商業(yè)保險公司的醫(yī)療費(fèi)用型保險，而且兩份保險的費(fèi)用型報銷比例要有所區(qū)別。
劉先生有了3份費(fèi)用型的醫(yī)療保險，就不用再買費(fèi)用型的醫(yī)療保險了。如需要，可購買津貼型的醫(yī)療保險。
組合拳享受最大化醫(yī)療保障
如果消費(fèi)者想要尋求充足的保障，補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用和因住院產(chǎn)生的一些其他方面的損失，可以使用“醫(yī)療費(fèi)用型+醫(yī)療津貼型”這個最佳組合。
向女士，58歲，個體，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(醫(yī)療費(fèi)用型保險)。2002年購買份某商業(yè)保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)2-2檔(1OO元／天，疾病住院免賠3天)，含手術(shù)津貼。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共計用去醫(yī)療費(fèi)用3164．11元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付了1816．77元，個人承擔(dān)1348．54元。某商業(yè)保險公司賠付2800元。
唐女士，42歲，家庭主婦。無城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，購買A公司醫(yī)療費(fèi)用型保險1檔1份(1檔5000元保額)。2002年，唐女士購買某商業(yè)保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)1檔(50元／天，意外無3天免賠)，無手術(shù)津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天，并手術(shù)治療，花去醫(yī)療費(fèi)用15492．68元。最后，A保險公司向唐女士支付醫(yī)療費(fèi)用11000元；B商業(yè)保險公司向唐女士支付了住院津貼3400元。
解析
從案例中可以看出，向女士因疾病住院未承擔(dān)費(fèi)用，反而還從商業(yè)保險公司處“賺”了一筆；唐女士因意外住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用基本上已經(jīng)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。由此可見，組合式購買醫(yī)療保險可以最大化地享受醫(yī)療保障，最優(yōu)化地補(bǔ)償因住院所產(chǎn)生的費(fèi)用支出。
建議
醫(yī)療保險的組合形式可以有很多種，比如：
方案1：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險
方案2：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險
方案3：商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險
老年居民的健康承載著子女的企盼和社會的關(guān)愛。讓每一位老年居民享有充分的醫(yī)療保障，減輕疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，是黨和政府的牽掛。2007年，我市政府按照國務(wù)院、省政府的指導(dǎo)意見和要求，出臺了涵蓋老年居民在內(nèi)的基本醫(yī)療保險制度。這項(xiàng)制度具有如下特點(diǎn)：
一、老年居民醫(yī)療保險屬于政府行為，政策由政府制定，業(yè)務(wù)由政府所屬醫(yī)保中心經(jīng)辦。參保居民繳納的保險費(fèi)全部用于參保居民的醫(yī)療待遇；政府不僅是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的倡導(dǎo)者、組織者，也是它的堅強(qiáng)后盾，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展提供了保證。政府積極引導(dǎo)老年居民參加基本醫(yī)療保險，并在參保繳費(fèi)上給予必要的補(bǔ)助。
二、對參保對象沒有選擇性。凡具有市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的老年居民，不論患病與否都可以參保。
三、政府對參保老年居民給予財政補(bǔ)助。2007年老年居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為605元，其中財政補(bǔ)助40%，老年居民個人繳納363元。另外，老年居民在繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時，須由本人繳納高額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)24元（政府不補(bǔ)助）。也就是說2007年參保的老年居民，個人共需繳納387元。
四、看病住院方便快捷。老年居民參保后，可持醫(yī)療保險IC卡到任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自2008年1月1日起，立即享受醫(yī)療保險待遇，不需本人現(xiàn)金墊付。
五、醫(yī)療費(fèi)用報銷方便。參保老年居民在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，只需繳納起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自付部分。老年居民在三級、二級、一級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為850元、500元、300元，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為5萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下住院統(tǒng)籌基金支付比例分別為：三級醫(yī)院45%，二級醫(yī)院50%，一級醫(yī)院55%。參保的老年居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%。老年居民轉(zhuǎn)往異地住院治療的或因故在異地急診住院發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%。
老年居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的、超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付60%；異地治療的，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付50%。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險的年度最高支付限額為5萬元。
六、辦理參保手續(xù)簡便。老年居民辦理參保只需持戶口簿到戶籍所在街道或社區(qū)辦理手續(xù)。由街道作為代辦單位統(tǒng)一到各區(qū)醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。
親愛的老年朋友們，為了保障您的身體健康，希望您能及時參加基本醫(yī)療保險，我們會盡最大的努力為您提供滿意的服務(wù)。
此致
一、全縣基本醫(yī)療保險情況
我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機(jī)關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實(shí)際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險費(fèi)773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用支付的新做法（即個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費(fèi)排隊審批的現(xiàn)象。
二、存在問題
（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。
（三）設(shè)立的定點(diǎn)購藥點(diǎn)過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過密。按規(guī)定，每個定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒有有職資的藥劑師。
（四）定點(diǎn)藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開支的行為。有的定點(diǎn)藥店購進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費(fèi)用。
（五）每個季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個人帳戶資金升級，如不進(jìn)行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因?yàn)閭€人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。
三、幾點(diǎn)建議
（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項(xiàng)保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。
（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。
（四）縣社保局要和銀行進(jìn)行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費(fèi)劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，并實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險逐步實(shí)行市級統(tǒng)籌，分步實(shí)施。
市本級（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實(shí)行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實(shí)行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費(fèi)基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)：
（一）企業(yè)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機(jī)關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，其中在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機(jī)關(guān)在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由國家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費(fèi)辦法：對應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費(fèi)的，適用本條第（一）項(xiàng)；對應(yīng)當(dāng)參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，適用本條第（二）項(xiàng)。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費(fèi)基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實(shí)申報；無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機(jī)構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上可由個人繳費(fèi)參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
第八條 基本醫(yī)療保險費(fèi)采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費(fèi)和勞動保險費(fèi)中列支；國家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費(fèi)中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免，不計征稅費(fèi)。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會保障基金管理辦法進(jìn)行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家組成，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費(fèi)年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費(fèi)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人帳戶，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費(fèi)。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，單獨(dú)核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
國家機(jī)關(guān)參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費(fèi)的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人帳戶支付或個人自行承擔(dān)。
參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費(fèi)用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費(fèi)在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費(fèi)超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在個人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后可列入成本。
第二十八條 國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費(fèi)用個人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。
省、部級以上勞動模范個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算
第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
國家機(jī)關(guān)（包括參照國家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點(diǎn)零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。
參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表等，定期報送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；國家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費(fèi)用。
第六章 法律責(zé)任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由勞動行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計的有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費(fèi)；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費(fèi)和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回?fù)p失費(fèi)用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費(fèi)流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
第一章總則
第一條根據(jù)《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條勞動和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責(zé)是：
（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關(guān)制度并組織實(shí)施；
（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況；
（三）負(fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算;
（五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運(yùn)作中發(fā)生的有關(guān)爭議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責(zé)。
第三條州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的綜合管理。
縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務(wù)；
（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算；
（三）考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；
（四）負(fù)責(zé)做好相應(yīng)的服務(wù)工作。
第二章參保管理
第四條縣、市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。
第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)，各登記點(diǎn)不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。
參保人員登記時應(yīng)當(dāng)攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實(shí)填寫《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。
（一）以下人員還應(yīng)當(dāng)提供下列有效證件：
屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；
屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；
屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。
（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費(fèi)截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記。
第六條特殊群體人員參保的，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，其信息登記材料應(yīng)當(dāng)單列管理。
第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應(yīng)當(dāng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)當(dāng)分崗設(shè)置，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
第三章基金籌集和管理
第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的統(tǒng)一收繳。
第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費(fèi)期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當(dāng)年，同時收繳當(dāng)年及次年應(yīng)繳保費(fèi)。
年度繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ??；鸸芾磙k法由州勞動保障、財政部門另行制定。
第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并為繳費(fèi)人員出具繳費(fèi)憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費(fèi)人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費(fèi)信息準(zhǔn)確完整。
第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費(fèi)期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)攜帶參保人員花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險費(fèi)送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理保險費(fèi)上解手續(xù)。
第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費(fèi)單位統(tǒng)一領(lǐng)購發(fā)給參保人。
參保人員的社會保障卡和保險證應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞本人應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。
第十五條各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費(fèi)期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報州財政局。
第四章就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院
第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理范圍。
第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。入院時，接診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付和自費(fèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報結(jié)算。
第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料回保險關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。
第二十條參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)計算。
轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。
第二十一條參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應(yīng)當(dāng)持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。
第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應(yīng)當(dāng)回統(tǒng)籌地區(qū)治療。
第五章待遇支付管理
第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分，不含起付金、自費(fèi)費(fèi)用。
第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報并經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療批準(zhǔn)病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應(yīng)的住院報銷比例一致。
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)，以物價部門批準(zhǔn)的住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護(hù)病房按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高10%自付比例外，其余的最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。
第二十七條參保人員的實(shí)際床位費(fèi)，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費(fèi)。
第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。
第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準(zhǔn)后按照“乙類藥品”執(zhí)行。
第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)注的“部分支付項(xiàng)目”費(fèi)用個人自付比例提高10%。
第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費(fèi)單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費(fèi)單價在200元以上進(jìn)口或合資材料的，個人自付比例提高20%。
第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍：
（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費(fèi)。
（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目費(fèi)用。
（三）有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（五）生育和實(shí)施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費(fèi)用；掛名住院或不符合條件住院的費(fèi)用；治療期間與病情無關(guān)的費(fèi)用；處方與病情不符的藥品費(fèi)用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費(fèi)用。
（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用；擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
（九）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費(fèi)用。
（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用。
第六章費(fèi)用結(jié)算
第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務(wù)質(zhì)量保證金。
第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
第三十五條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)。
第七章法律責(zé)任
第三十六條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。
（三）、的。
（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。
第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。
（二）不符合財政補(bǔ)助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的。
（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價收費(fèi)規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負(fù)擔(dān)的。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。
基本醫(yī)療保險制度建立以來其管理服務(wù)社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實(shí)踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險籌資社會化。基本醫(yī)療保險的籌資機(jī)構(gòu)、籌資來源實(shí)現(xiàn)了社會化。（2）基本醫(yī)療保險基金管理社會化。（3）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)放社會化。目前是參?；颊咴诰歪t(yī)時記賬，然后由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間再進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（4）基本醫(yī)療保險實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)管理。逐步形成了定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)申請、審核、信息、評價和調(diào)整的社會化管理機(jī)制；形成了確定基本醫(yī)療保險“三目錄”(基本醫(yī)療保險用藥目、診療目錄和服務(wù)設(shè)施使用目錄)的原則和指導(dǎo)思想，以及規(guī)定費(fèi)用報銷辦法、定期對“三目錄”進(jìn)行調(diào)整的社會化管理機(jī)制。（5）把基本醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相結(jié)合。目前，正通過基本醫(yī)療保險功能的引導(dǎo)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險制度改革面臨的關(guān)鍵問題
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍?；踞t(yī)療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應(yīng)人口流動等社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，對流動人口的基本醫(yī)療保險權(quán)益乃至整個基本醫(yī)療保險基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問題都構(gòu)成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的計劃和實(shí)施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險基金實(shí)施地級市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標(biāo)?；踞t(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌相對于地級市、縣級市統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌來說具有比較優(yōu)勢，應(yīng)該在逐步實(shí)施基本醫(yī)療保險基金地級市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的目標(biāo)。
基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率?；踞t(yī)療保險適度繳費(fèi)率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率。經(jīng)過測算，基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時期內(nèi)基本保持穩(wěn)定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫(yī)療保險10%-12%左右的經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時期內(nèi)應(yīng)該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年試點(diǎn)以來政府每年給予參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的財政補(bǔ)助已經(jīng)從40元增加到2012年的240元。中國應(yīng)該形成與國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，避免費(fèi)率調(diào)整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計中引入個人賬戶的初衷為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金縱向積累、對基本醫(yī)療保險繳費(fèi)產(chǎn)生激勵，以及抑制職工在消費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)時過度需求的道德風(fēng)險，但是實(shí)踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴(yán)格遵守“兩定點(diǎn)”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實(shí)現(xiàn)上述三個目標(biāo)，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險基金使用效率和基本醫(yī)療保險公平性等一系列弊端。中國應(yīng)該以門診統(tǒng)籌為起點(diǎn)，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶。
基本醫(yī)療保險中的異地就醫(yī)管理。人口流動頻繁和基本醫(yī)療保險相對較低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關(guān)系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會建設(shè)。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險嚴(yán)重、異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機(jī)制，以2009年實(shí)施的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為起點(diǎn)，積極探索和完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方控制?；踞t(yī)療保險中住院費(fèi)用支付目前在需求方費(fèi)用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費(fèi)用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復(fù)的控制措施，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重和管理成本的增加?；踞t(yī)療保險屬于社會性醫(yī)療保險，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)為依據(jù)實(shí)施不同共保率的作法，對基本醫(yī)療住院費(fèi)用從高到低實(shí)施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費(fèi)用高低為依據(jù)來調(diào)整的共保率為中心對基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方實(shí)施控制。
基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式。在基本醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實(shí)施的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)造成的醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見的?？偟膩碚f，中國的基本醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該從后付制為主向以預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該堅持實(shí)施以總額預(yù)算式為主的、以按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合式預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付模式。
基本醫(yī)療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎(chǔ)上的一種正義體系。基本醫(yī)療保險制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分?；踞t(yī)療保險制度將需要繼續(xù)堅持以公平為主的建制理念。基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個環(huán)節(jié)。因此，堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險制度建制理念就是要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行全過程的公平?；踞t(yī)療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實(shí)現(xiàn)公平與效率結(jié)合的建制理念將對中國基本醫(yī)療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
為確保*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運(yùn)行，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就完善《*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）提出如下意見。
一、實(shí)行市區(qū)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補(bǔ)貼
（一）參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且尚未由市社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱市社保局）建立門診個人賬戶的退休人員，實(shí)行門診補(bǔ)貼，補(bǔ)貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫(yī)保IC卡。
（二）門診補(bǔ)貼用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費(fèi)。門診補(bǔ)貼當(dāng)月未用完的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
（三）實(shí)施企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補(bǔ)貼后，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率不變。門診補(bǔ)貼所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。
二、調(diào)整住院就醫(yī)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1200元調(diào)整為1000元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由900元調(diào)整為700元，一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)由600元調(diào)整為500元。
三、完善外出就醫(yī)管理
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因病情嚴(yán)重或疑難病癥需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，應(yīng)由市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出意見，并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章同意，到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，原則上限于本省省級和上海市三級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情需要，經(jīng)市社保局核準(zhǔn)，允許向市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只許選定一家醫(yī)院。外地就醫(yī)產(chǎn)生費(fèi)用的個人自負(fù)比例，仍按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行。
四、完善用藥管理
