發(fā)布時(shí)間：2023-08-23 16:53:50
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和《勞動和社會保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。
本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；
（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室；
（七）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（八）符合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：
（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得《營業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營滿6個(gè)月以上；
（二）遵守《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和國家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；
（三）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；
（四）無勞動用工、社會保險(xiǎn)、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價(jià)和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；
（五）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；
（六）醫(yī)療服務(wù)場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；
（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；
（八）依法與本單位員工建立勞動關(guān)系、簽訂勞動合同、參加社會保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：
（一）書面申請；
（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；
（三）《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；
（四）《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；
（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料；
（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；
（八）營業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價(jià)格收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用等方面的材料。營業(yè)時(shí)間超過1年以上的按年度提供；
（九）人員花名冊并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；
（十）依法繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（可由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接查詢）；
（十一）營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；
（十二）申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；
（十三）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。
第七條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評估規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請協(xié)議管理的程序，對申請材料符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價(jià)的方式開展評估。
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，核查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估表格內(nèi)容，進(jìn)行量化評分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評分
第八條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評分結(jié)果，與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)或私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等級或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級材料或歇業(yè)申請到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：
（一）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用品目錄明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報(bào)的藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。
（二）應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對癥治療。
（三）二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%以上、中成備藥率應(yīng)達(dá)到50%以上。藥占比達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。
（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費(fèi)用不得高于主要治療用藥的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定：
（一）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）范圍，向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。
（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊檢查項(xiàng)目部位陽性率應(yīng)分別達(dá)到R50%、R60%。
（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報(bào)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項(xiàng)目，輔助治療項(xiàng)目的費(fèi)用不得高于主要治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：
（一）堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定。
（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。
（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，或以其他名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。
（五）嚴(yán)格掌握各種診療項(xiàng)目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不得超過4項(xiàng)。
（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）在總費(fèi)用中的使用比例，原則上三、二、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類醫(yī)藥費(fèi)使用比例應(yīng)分別達(dá)到60%、75%、85%以上。
（七）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，配合社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，定期接受社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。
第十七條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改：
（一）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過10%的；
（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；
（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；
（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
（五）無故未及時(shí)傳輸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的；
（六）存在分解住院、掛床住院的；
（七）拒絕、推諉病人住院的；
（八）醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)未能專機(jī)專用的；
（九）未經(jīng)申請，擅自改變收費(fèi)系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點(diǎn)的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會公布：
（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議2次及以上的；
（二）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以減免應(yīng)由個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院的；
（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為受到處罰的；
（四）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供社會保障卡刷卡服務(wù)的；
（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計(jì)算機(jī)及線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；
（七）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服務(wù)的；
（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑的；
（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；
（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的；
（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
第二十條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日?？己?、年度考核、滿意度測評。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)總額控制指標(biāo)、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。
第二條 根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)選擇4家個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和廠礦、高校等對內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本區(qū)、縣沒有三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上可從與本區(qū)、縣對口支援的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。
第三條 定點(diǎn)中醫(yī)和定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，為全市參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可直接到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第四條 對內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。
第五條 易地安置或長期派住外地工作的參保人員，選擇個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》，異地安置人員可選擇當(dāng)?shù)匾患亦l(xiāng)級（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長期派住外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上述人員還可同時(shí)選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 參保人員選擇個(gè)人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿1年后要求變更的，可在每年5月提交書面申請，由用人單位匯總并填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
第七條 參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購藥。
第八條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第九條 參保人員住院治療，如使用個(gè)人應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，需經(jīng)本人或家屬同意。
第十條 參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門核準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時(shí)，持個(gè)人填寫的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》、單位證明、轉(zhuǎn)外醫(yī)院的接收證明、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
第十一條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由本人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十二條 參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。
第十三條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員，開設(shè)治療性家庭病床。
第十四條 參保人員應(yīng)到個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)中醫(yī)、定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，需出示醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證?！熬歪t(yī)憑證”不得轉(zhuǎn)借。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成,實(shí)行全市統(tǒng)籌,分級管理,全部納入社會保障基金財(cái)政專戶(以下簡稱財(cái)政專戶),實(shí)行收支兩條線管理。
第三條 區(qū)(縣)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))將收入戶中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向區(qū)(縣)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)的同時(shí),劃分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按京財(cái)社〔1999〕1802號文件規(guī)定的程序進(jìn)行繳撥。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金在區(qū)(縣)管理。區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入?yún)^(qū)(縣)財(cái)政專戶,區(qū)(縣)財(cái)政部門根據(jù)個(gè)人賬戶支出的實(shí)際需要審核撥付給區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金要分別核算,不得互相擠占。
第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。
第四條按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院〔1999〕259號令）規(guī)定，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位或個(gè)人按月或其它規(guī)定方式足額向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職代會、工會的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。
第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政專戶，由各縣市社會保險(xiǎn)管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險(xiǎn)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。對縣市支付醫(yī)療費(fèi)用所需資金，由縣市社會保險(xiǎn)管理局審核后報(bào)至州社會保險(xiǎn)管理局核撥，州社會保險(xiǎn)管理局可先撥1個(gè)月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時(shí)向州社會保險(xiǎn)管理局報(bào)送會計(jì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。
第七條各縣市社會保險(xiǎn)管理局要加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳率達(dá)到96%的前提下，向州社會保險(xiǎn)管理局申報(bào)核撥。
第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費(fèi)情況制定還款計(jì)劃，并與社會保險(xiǎn)管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清欠工作。未按計(jì)劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)支付工作。各縣市財(cái)政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第九條統(tǒng)一實(shí)施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
第十條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助仍由縣市管理。
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)管理，并依法接受勞動保障、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第十二條社會保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理工作，并及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和基金收支情況。
第十三條對不按時(shí)足額繳費(fèi)的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，依照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十四條勞動保障行政部門及社會保險(xiǎn)管理局工作人員，在管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中違反法律、法規(guī)規(guī)定的，給予責(zé)任人員相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療資源；管理人員
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指針對勞動者建立的一項(xiàng)社保制度，目的在于補(bǔ)償這部分人群由于疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失。現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中面臨著一系列的問題與困難，加強(qiáng)管理策略的創(chuàng)新，提升整體管理水平已經(jīng)迫在眉睫。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題
1.醫(yī)療資源配置不合理。我國人口數(shù)量多，分布廣泛，但是醫(yī)療資源的配置明顯失衡。先進(jìn)的醫(yī)療資源集中分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)，其他地區(qū)的醫(yī)療資源明顯匱乏，導(dǎo)致了城市人群對醫(yī)療有著極強(qiáng)的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。相對地，醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴(yán)重的疾病就要去城市就醫(yī)，不僅給患者提高了就醫(yī)難度，還延誤了病情。
2.監(jiān)管體系不健全?，F(xiàn)階段的醫(yī)保體系缺少健全的監(jiān)管機(jī)制。雖然大部分企業(yè)能依法為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍舊有些企業(yè)沒有執(zhí)行國家規(guī)定，員工自身對醫(yī)療保險(xiǎn)也缺乏一定的認(rèn)識，并不會主動辦理，導(dǎo)致在出現(xiàn)疾病時(shí)只能自己負(fù)擔(dān)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)。還有些人員利用醫(yī)保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、診療不合理，影響醫(yī)療管理的正常秩序，把為人民服務(wù)的福利制度變?yōu)橹\取不正當(dāng)利益的手段。
3.專業(yè)人才缺乏。醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及到很多方面，包括醫(yī)療體系、國家政策、疾病治療和保險(xiǎn)行業(yè)等，因此醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的人才需要掌握多種知識。現(xiàn)階段中任用的人員大多只是專項(xiàng)人才，只擅長一種領(lǐng)域，制定的制度容易與實(shí)際脫節(jié)，缺乏有效性與科學(xué)性。
4.管理人員水平低。隨著參保人員數(shù)量的增多、參保方式的多元化，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作也愈加復(fù)雜，對管理效率的要求也進(jìn)一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數(shù)管理人員水平不達(dá)標(biāo)，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業(yè)務(wù)辦理效果。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理提升策略的創(chuàng)新探究
1.整合醫(yī)療資源。政府部門應(yīng)當(dāng)合理配置醫(yī)療資源，改進(jìn)不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療狀況，加大投資力度吸引優(yōu)秀人才，對愿意在這些地區(qū)就業(yè)的醫(yī)療工作者提供豐厚的物質(zhì)回報(bào)，建設(shè)專業(yè)的醫(yī)院等。另外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保核算進(jìn)行精細(xì)劃分，醫(yī)保結(jié)算負(fù)責(zé)平常的報(bào)銷，醫(yī)保核算對其監(jiān)督，相互協(xié)調(diào)與配合。
2.完善管理標(biāo)準(zhǔn)。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人勾結(jié)，利用醫(yī)療保險(xiǎn)的漏洞從中謀利，政府部門應(yīng)針對這種現(xiàn)象制定嚴(yán)格的管理措施，對擾亂醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的行為給予嚴(yán)厲打擊。另外，對于已經(jīng)出臺的管理制度，對違反標(biāo)準(zhǔn)的行為提高重視，加大打擊力度，對違規(guī)操作、非法報(bào)銷的行為嚴(yán)厲處罰。對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的權(quán)限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。
3.完善監(jiān)督體系。針對醫(yī)療保險(xiǎn)管理，不僅要監(jiān)控醫(yī)保人員的信息登記、費(fèi)用繳納和費(fèi)用報(bào)銷等行為，還要定時(shí)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售點(diǎn)，制定完善的考核體系并與績效進(jìn)行結(jié)合。根據(jù)科學(xué)、完善的制度對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，設(shè)置與醫(yī)療部門獨(dú)立的、專門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)與人員，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作客觀、真實(shí)地反映出來，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)范化。
4.加強(qiáng)管理隊(duì)伍的建設(shè)。由于整個(gè)社會對醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平要求愈來愈高，相關(guān)人員需要具備較高的專業(yè)技能與完善的知識儲備。熟悉國家出臺的醫(yī)療政策，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著深刻的了解，有著高度的紀(jì)律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業(yè)的醫(yī)療知識，特別是一些醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實(shí)貼合基本的醫(yī)療。為進(jìn)一步增強(qiáng)隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，應(yīng)定期與不定期開展業(yè)務(wù)所需技能、醫(yī)療知識和服務(wù)技能的培訓(xùn)，建立統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，對其中表現(xiàn)優(yōu)異的人員進(jìn)行物質(zhì)獎勵與精神獎勵。
5.提升服務(wù)水平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)對象廣泛，關(guān)系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時(shí)一般會產(chǎn)生畏懼心理，醫(yī)療代價(jià)的提高更加重了人民的負(fù)擔(dān)，因此人民對于醫(yī)療保險(xiǎn)的需要是現(xiàn)實(shí)又迫切的。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員要努力提高自身的綜合素質(zhì)與服務(wù)能力，積極了解人們的切實(shí)需要，營造和諧的服務(wù)氛圍。
總之，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與我國社會的發(fā)展程度密切相關(guān)，對醫(yī)療保險(xiǎn)的管理產(chǎn)生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理提升策略的創(chuàng)新研究，整合利用現(xiàn)有資源，加強(qiáng)人員專業(yè)技能的培訓(xùn)，真正讓參保人收益。
參考文獻(xiàn)
[1]時(shí)靜.淺析提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平和服務(wù)能力的具體策略[J].管理觀察,2015(34).
[2]胡鵬.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡測算及發(fā)展策略--以大連市為例[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2015(6).
答：國務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近年來各地實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上，決定開展以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，并逐步在全國實(shí)施。 2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年將在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本原則規(guī)定：
一是低水平起步原則。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展逐步提高保障水平，逐步擴(kuò)大受益面。
二是自愿原則。充分尊重地方的積極性和主動性。城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)參保，充分尊重群眾的意愿和選擇。
三是屬地管理原則。明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，發(fā)揮現(xiàn)有管理服務(wù)體系的優(yōu)勢。
四是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證各類醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。
問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策有哪些？
答：參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
籌資水平。 試點(diǎn)城市應(yīng)從當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭、財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將成年人和未成年人分開確定。 引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民盡早參保、連續(xù)繳費(fèi)，地方可以建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。
保障重點(diǎn)。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌調(diào)劑功能來化解這種風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也要鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題。
參保繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，國家對上述繳費(fèi)和補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策。
財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助資金要納入各級政府的財(cái)政預(yù)算。中央、地方財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。
問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付有哪些規(guī)定？
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。
開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在勞動人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營造和諧的醫(yī)療保險(xiǎn)體系、構(gòu)建和諧開發(fā)區(qū)這一高度，來健全開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為開發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強(qiáng)化管理、提高服務(wù)、健全機(jī)制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康有序平穩(wěn)運(yùn)行。
領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營口開發(fā)區(qū)是國家級開發(fā)區(qū)，也是一個(gè)新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開發(fā)區(qū)黨工委、管委會充分考慮開發(fā)區(qū)的實(shí)際，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的全面啟動，經(jīng)過調(diào)查研究，制定了《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，作為開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實(shí)完善，幾年來共進(jìn)行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本框架。開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，得到了開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財(cái)力緊張的情況下，不斷加大對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)?；颊哌M(jìn)行政策咨詢和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財(cái)政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立微機(jī)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。
完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有法可依，在出臺《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的同時(shí)，有針對性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動人事局先后出臺了《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為有獎舉報(bào)及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理的通知》、《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺，確保了醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。
采取各種措施，不斷擴(kuò)大參保面，確保基金的穩(wěn)定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個(gè)人共繳費(fèi)用的機(jī)制，全面啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參保基金3059萬元，確保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源；還采取有效措施，扎實(shí)開展擴(kuò)面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區(qū)勞動人事局的直接參與下，對我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測算，通過發(fā)放宣傳就醫(yī)購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險(xiǎn)信息等形式，積極吸納有繳費(fèi)能力但尚未參保的企業(yè)和國有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見——《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，兩個(gè)文件的出臺，推動靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔(dān)一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業(yè)買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶?，使這部分人員充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使?fàn)I口開發(fā)區(qū)成為營口地區(qū)第一家完成此項(xiàng)任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)4800人，征繳基金120萬元。
強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)，通過設(shè)立“定點(diǎn)
醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進(jìn)行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\(yùn)作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心召開了開發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“定點(diǎn)醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”的管理工作會議，60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的法人、分管院長、醫(yī)?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強(qiáng)化了醫(yī)、保、患三方互動良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，強(qiáng)化了對“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)單位準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時(shí)，規(guī)范了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進(jìn)醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開展了由全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項(xiàng)政策，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力，保證基金的安全運(yùn)行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?，提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，他們與中華財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司合作，實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)，以保證高額醫(yī)療保險(xiǎn)患者能夠及時(shí)救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費(fèi)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，得到了參保單位和個(gè)人的贊許。同時(shí)，還下發(fā)了《關(guān)于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進(jìn)行專項(xiàng)整頓的通知》，責(zé)令各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即廢止各項(xiàng)“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，甚至追究其法律責(zé)任。針對醫(yī)療專業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實(shí)際，他們還成立醫(yī)療管理審核專家組，對“雙定”業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費(fèi)用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。
今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅(jiān)持以收定支原則，在原有起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，先后兩次對起步標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制，并對醫(yī)療材料進(jìn)行分類，改變原來按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價(jià)格定支付比例，使醫(yī)療保險(xiǎn)政策隨市場進(jìn)行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余5067萬元。重新規(guī)劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一是現(xiàn)在的主要矛盾是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產(chǎn)退休職員、困難企業(yè)職員和退休職員的基本保險(xiǎn)制度。因此，在今后應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和優(yōu)化管理服務(wù)流程，建立相應(yīng)的質(zhì)量控制與考核標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快等一些問題。二是事業(yè)單位職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍小，籌資水平和報(bào)銷比例都不高，醫(yī)療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不了，只能通過醫(yī)療救助來解決實(shí)際問題。因此這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能降低患者的自負(fù)比例，致使很難減輕事業(yè)單位職員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是應(yīng)拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入渠道，實(shí)現(xiàn)各城鄉(xiāng)之間享受醫(yī)療保險(xiǎn)的對接。建立明確統(tǒng)一的全面醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系?，F(xiàn)在由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的一些原因，醫(yī)保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，如果醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不能進(jìn)一步解決醫(yī)療問題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強(qiáng)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革
(一)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額
提高省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金渠道和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度服務(wù)管理和管理服務(wù)流程，提高事業(yè)單位職員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最大化。
（二）鼓勵職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由單位或個(gè)人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，來提高保險(xiǎn)保障水平的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，它是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。它靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加科學(xué)和完善。
(三)要不斷建立與完善基金監(jiān)督管理機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)工作最關(guān)鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責(zé)就是要對各個(gè)級別的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作行為進(jìn)行監(jiān)督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進(jìn)行有效的管理與控制；相關(guān)的財(cái)務(wù)管理部門必須承擔(dān)對財(cái)務(wù)預(yù)算以及決算和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)；相關(guān)的審計(jì)部門或者審計(jì)機(jī)關(guān)要定期監(jiān)控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運(yùn)行情況，并對保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)情況進(jìn)行相應(yīng)的審計(jì)管理，不斷推進(jìn)與促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)控。
(四)注重和加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理力度
一般的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要涉及的是門診和住院兩個(gè)部分與環(huán)節(jié)，主要的監(jiān)管工作就是涉及上述兩個(gè)方面。一般的門診就醫(yī)就是病患直接去醫(yī)院看病并抓藥，最后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要對服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，一般操作執(zhí)行起來比較復(fù)雜，因?yàn)楹芏噌t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有時(shí)候會受到經(jīng)濟(jì)利益的誘惑，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員要權(quán)衡道德與經(jīng)濟(jì)上的種種因素，要依靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者以及政府相關(guān)部門和媒體的多方面的監(jiān)督。在就醫(yī)住院的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督的時(shí)候，因?yàn)榇蟛糠值尼t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所使用的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔(dān)自己個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用部分即可，其余大部分費(fèi)用經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，當(dāng)前有種不良的社會現(xiàn)象，也就是醫(yī)院要受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，常常開比較貴重的藥品，并超標(biāo)開藥，并進(jìn)行很多并不應(yīng)該進(jìn)行的檢查，造成很多費(fèi)用的浪費(fèi)。上述種種現(xiàn)象造成近些年來住院費(fèi)用不斷攀升。對于上述的現(xiàn)象與情況，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任與義務(wù)對醫(yī)院的這種行為進(jìn)行監(jiān)督與管理，主要是核查在醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費(fèi)行為。
三、結(jié)語
