發(fā)布時間：2023-09-18 17:18:47
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神病的預防樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】精神病人;健康教育;心理狀態(tài)。
護理健康教育是健康教育的一個重要分支,是主要由護士執(zhí)行的,針對病人或健康人群所開展的具有護理特色的健康教育活動,它主要是為患者提供必要的醫(yī)療護理知識,指導促進疾病復發(fā)和預防疾病發(fā)作的有關知識,疾病發(fā)作作為一種慢性易復發(fā)的疾病,病人在發(fā)作期間,缺乏自知力,自我反省能力和自制力,思維,情感,行為方面也存在著異常,此期,很難對其進行健康教育,在精神病人的預后中,有三分之一的病人情況惡化,走向衰退和精神殘疾,對這部分病人和健康教育也存在著很大的困難,這就使得這一特殊疾病人群的健康教育,很大一部分應在病人家屬方面進行實施。
1 住院期間患者家屬的健康教育
1.1 封閉病房患者家屬的健康教育精神病人由于癥狀支配常表現(xiàn)為興奮,少眠,傷人,毀物,自殺,自傷,他殺等過激行為,社會危害性較大,所以有相當一部分病人必須住在封閉病房內(nèi),一部分患者家屬表現(xiàn)為緊張,恐慌,又存在著一定份額的自感內(nèi)疚和疼愛心理,在這種心理的作用下,家屬總想著探視患者。針對這種情況,首先工作人員應做到儀表端正,態(tài)度和藹,真誠的對待教育所提的各種問題,合理要求盡可能滿足,為下一步工作的順利開展奠定基礎,其次讓家屬了解疾病的性質(zhì),發(fā)生發(fā)展過程及臨床特點和癥狀表現(xiàn),消除其緊張心理,讓家屬理解過頻探望和照顧病人會導致病人病情加重,當病情穩(wěn)定時探視,才能誘導病人安心住院,配合治療,同時,指導家屬對患者進行有效的支持,避免對其過分遷就,溺愛或訓斥,責備等。還有一部分患者家屬對病人較冷淡,抱怨,這主要是由于精神疾病復發(fā)率高,損害性大,給家庭造成的經(jīng)濟負擔過重引起,護理人員應針對對疾病的特點,主要在促進康復,縮短病程,預防復發(fā)方面進行宣教,切實幫助家屬解決后顧之憂。
1.2 開放病房患者家屬的健康教育精神科陪伴人員承擔著患者的部分監(jiān)護任務,在患者自知力喪失或缺損的情況下,護士必須加強與陪伴人員的溝通,提高其防范意外的警惕性,建立和諧,互動,信任的護患關系,從而提高患者的依從性,防范護患糾紛,促進患者健康,可采用講解,印發(fā)健康教育手冊等多種形式讓家屬了解精神疾病的相關護理知識,藥物副反應的觀察與處理,如何與患者溝通等,幫助陪伴人員制定具體的行為干預措施:如指導陪伴人員幫助患者制定作息時間表并督促執(zhí)行;特殊行為的干預;指導陪伴人員利用心理學知識正確使用強化法及消退法[1]。對患者行為進行干預。
2 出院后對家屬進行健康教育
對精神病人家屬實施健康教育不能一蹴而就,要有計劃地進行系統(tǒng)性教育,精神疾病由于其特殊性,服藥時間一般較長,部分患者甚至終身服藥,因此,健康教育性工作不是一次性工作,應是一個追蹤的過程[2]。護理人員不僅要做好患者住院期間家屬的健康教育,也要堅強出院后的隨治教育,鞏固治療效果。
2.1 首次發(fā)病患者家屬他們對、精神疾病知識了解不夠,對監(jiān)護缺乏足夠的認識,每月由一名醫(yī)師和主管護師到患者加重或以電話聯(lián)系的方式進行家庭健康教育一次,每次0.5小時,主要內(nèi)容:(1)耐心解答患者家屬的提問,幫助其學會處理和應對因為疾病造成的各種生活困難,減少心理壓力,對患者的安全康復提供針對性指導。(2)向家屬講解藥物的不良反應,復發(fā)先兆及應對方法。(3)妥善保管好家庭中的精神藥物,定時按置給病人服藥,并注意病人是否服下,嚴防超量服用抗精神病藥物自殺行為的發(fā)生。
2.2 多次住院患者家屬許多家庭都不堪人力,物力及經(jīng)濟的負擔,精神病人家屬因長期與病人相處,所以受影響較重。表現(xiàn)在家庭物質(zhì)生活低,生活事件多,娛樂活動少,可存在心理障礙,生活滿意度低,針對這種情況除了做好上述的健康教育外,還要指導家屬樹立生活信心,改善心理狀態(tài),采取積極的生活態(tài)度,改善生活質(zhì)量。
2.3 衰退和精神殘疾患者家屬大部分家屬存在厭煩情緒,以冷漠,甚至旁若無人的態(tài)度對待患者,此時,做好家屬工作的同時,做好社區(qū)和工作單位有關人員的教育工作,使他們接納病人,并多與溝通,給予感情支持,從而提高患者的生活質(zhì)量。
總之,對精神病人家屬的健康教育,對精神病人的治療,轉(zhuǎn)歸及預后復發(fā)起著至關重要的作用,它能夠提高病人治療的依從性,縮短病程,減少復發(fā),改善病人的心理狀態(tài),從而提高病人的生活質(zhì)量。
【參考文獻】
【關鍵詞】 精神科 開放式病房 護理安全 護理管理
醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求，已成為當前醫(yī)院管理中最重要的課題之一[1]。護理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護理安全管理是護理管理的重要內(nèi)容，它已成為衡量護理服務的重要質(zhì)量指標[2，3]。沒有安全護理，再好的護理工作都是紙上談兵，所有的努力都會因安全工作不到位受影響，再好的結果也得不到上級領導和同仁的認可。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，精神科治療護理模式也將隨之改變。精神醫(yī)學進入了現(xiàn)代醫(yī)學領域，使得精神醫(yī)學不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會功能的受損，恢復患者的工作、學習、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應與其他病人一樣享有同等的人權尊重和人文關懷的理念，對病人實行開放式管理，為患者提供人性化、更科學的治療、康復、護理環(huán)境和措施，更好地促進患者的康復。
由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環(huán)境的安全永遠是精神科首要關注的問題，更是精神科護理工作的首要任務。目前我國精神衛(wèi)生法還沒有建立，患者及醫(yī)護人員各自所享有的權利、義務不明確，為了保證患者的安全，國內(nèi)的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對一的陪護，給家屬和患者造成很大的時間和經(jīng)濟上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實施開放式管理，經(jīng)過10余年的臨床實踐對開放式管理中的安全管理進行了摸索與探討。
1 患者的收治與床位的安排
開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經(jīng)精神科門診醫(yī)生初步診斷后登記住院，病房醫(yī)生與需要住院的患者及其家屬或其監(jiān)護人簽署“入院告知書”和各種知情協(xié)議書，并對其進行評估后收入病房。評估內(nèi)容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴重的沖動外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險。評估后若患者存在上述危險則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障?；颊叽参桓鶕?jù)其病情來安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監(jiān)護病房或靠近護士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習慣安排病室。安排病床時盡可能照顧每位患者的生活習慣，以減少由于住院造成的不適應。
2 強化制度管理，建立完善的開放式病房各項管理制度
完善規(guī)章制度，是質(zhì)量安全管理的關鍵環(huán)節(jié)。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規(guī)章制度，才能使護理人員在從事日常護理活動中做到有章可循，才能使護理質(zhì)量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來很大困難，因此必須建立一套完整的管理規(guī)章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護管理制度、外出請假制度、藥品及個人物品的管理制度、患者住院期間的權利與義務等。所有制度要求護理人員首先了解其制定的目的和每項制度的關鍵點，并在患者入院時及入院后反復向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。
但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫(yī)護人員就沒有責任了，就有了安全的保證了。護理服務對象的特殊性，而護理人員素質(zhì)對臨床護理安全有著至關重要的影響[2]，護理管理者要提高人員素質(zhì)，就應注意加強職業(yè)道德與法律意識教育，要求護理人員要具備良好的職業(yè)道德，一切工作行為都應體現(xiàn)“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護的觀念[4]。定期進行?？浦R及技能培訓，培養(yǎng)護士處理意外情況的能力，制定應急預案流程，讓每位護士都能熟練掌握，遇到特殊情況會處理、會解決，是提高護理人員素質(zhì)、保證醫(yī)療安全的基礎；同時護士還應有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時采取切實可行的護理措施，減少護理差錯事故及意外事件的發(fā)生，以保證患者的安全。
3 正確全面地履行告知義務
知情權、同意權是患者及其家屬的合法權利。患者在住院診療過程中享有對其病情、治療、護理、預后等知情權[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權、同意權。開放式管理需和患者及其家屬或監(jiān)護人簽訂各種知情協(xié)議書，讓患者及家屬了解住院期間應承擔的責任和義務。護士在履行告知時首先要明白，患者的知情權是法律賦予的，護士的告知是應履行的職責。應針對不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進行人性化、個性化的告知，如精神分裂癥、物質(zhì)依賴患者、神經(jīng)癥患者告知內(nèi)容的側重點是不同的。除了各項管理規(guī)則的告知外，患者接受的每一項治療護理都應向患者及家屬進行詳細的告知。護士正確理解各項管理規(guī)則的內(nèi)容及豐富的專業(yè)知識是正確履行告知的前提和關鍵。為此護理管理者要組織本科護理人員反復學習各項規(guī)章制度并逐條講解討論，讓每一位護理人員能充分了解和理解，并能轉(zhuǎn)變成通俗易懂的語言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時也減少了醫(yī)療糾紛。
4 建立護理工作的關鍵流程
4.1入院護理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負責護士向患者及家屬講解開放式病房的各項規(guī)章制度、患者及家屬在治療護理中所承擔的責任和義務、病區(qū)環(huán)境、藥物及危險物品的管理制度等常規(guī)的入院宣教，另外還要針對不同疾病患者的病情進行護理評估，評估時可采用“精神科護士觀察量表”針對其精神癥狀進行評估，同時要評估出首選的護理問題及危及患者安全的護理問題，并及時采取切實可行的護理應對措施。
4.2患者外出的關鍵流程 由于患者在病房規(guī)定時間內(nèi)是隨時可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監(jiān)護人簽字的管理規(guī)則，我科規(guī)定護士無權準許任何患者請假外出離開病區(qū)，但由于精神疾病的特點及患者病情變化的特點，為此制定了患者外出時間的記錄關鍵點為：三班交接班、遵醫(yī)囑分次發(fā)放口服藥、三餐時間、午休時間、下午14:00測量生命體征時、晚間關閉病區(qū)門時。
對于上述時間點值班護士要隨時掌握病區(qū)內(nèi)患者的動態(tài)，嚴格按護理級別進行定時和不定時的護理巡視，發(fā)現(xiàn)問題立即報告醫(yī)生，并及時做好護理記錄。
4.3患者外出請假帶藥的關鍵流程 患者入院經(jīng)過一段時間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監(jiān)護人）提出申請，主管醫(yī)師對患者病情評估，經(jīng)主管醫(yī)生準許同意其請假后，患者及家屬或監(jiān)護人在外出請假單上簽字，寫明請假時間、去向、返回時間及聯(lián)系方式；護士將該患者的口服藥物核對后交給患者家屬或監(jiān)護人并告知注意事項后，患者才可離開病房。護士要及時書寫護理記錄，詳細記錄患者離開病房的時間、去向、請假的時間、帶藥的數(shù)量。患者返回病房后，護士要及時書寫患者的返院記錄，包括返院的時間、院外是否按時按量吃藥等內(nèi)容。 轉(zhuǎn)貼于
5 自殺的評估與干預
目前自殺已經(jīng)成為嚴重危害人們身心健康的問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全世界每年死于自殺的人數(shù)在50萬以上，自殺未遂者約為1∶1000萬。在世界各國，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預防住院精神病患者的自殺是精神科安全護理管理工作的重要內(nèi)容之一，也是開放式病房護理安全管理的難點。做好自殺的評估與干預可以挽救患者的生命和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這也是患方和醫(yī)護人員共同期望的目標。董秀臣[7]報道住院精神病患者的自殺發(fā)生率為2.8%，而絕大多數(shù)患者是在精神癥狀支配下發(fā)生的自殺行為。對自殺行為最積極的干預是預防。所以護士應積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關系；應對患者的病情、發(fā)病的心理社會因素、家庭的支持系統(tǒng)等作全面細致的評估，特別是對有家族史的患者，反復發(fā)作的抑郁癥且有過自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內(nèi)容為危險性行為及近期內(nèi)有重大不良生活事件的患者，護士應進一步評估患者的自殺危險等級，評估采用觀察、交談及量表相結合的方法。自殺危險等級可分為低、中、高3個等級。低度：患者無望或有絕望感，想死，但無具體計劃；中度：患者有具體的自殺計劃，但未實施；高度：患者已有防止被發(fā)現(xiàn)的措施或已有過自殺行為。研究發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環(huán)，因此對夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴密觀察，及時通知醫(yī)生給予相應的處理。特別對于4:00—5:00時醒后不再入睡的患者更應引起注意，因為此時是患者情緒最低落的時期，極易發(fā)生自殺行為。對于存在自殺危險的患者，特別是中、高度自殺風險的患者，護士要有高度的責任感，對有自殺意念的患者要做到心中有數(shù)，重點巡視。應做到24小時不離人的陪護患者，且要嚴密觀察病情變化，防止患者接觸到危險物品，并及時進行心理護理，即刻處理患者當前的負性情緒，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對患者目前的疾病給予科學合理的解釋，并針對患者的病情給予積極的治療干預。同時，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認識到病中的表現(xiàn)。訓練患者學習新的應對方式，讓患者學會如何去適應社會，鼓勵患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對待生活中的負性生活事件，培養(yǎng)自己良好的心態(tài)，對促進患者的康復具有重要意義。
6 陪護的管理
開放式病房的患者雖然經(jīng)過醫(yī)生的評估，但由于精神病患者病情的復雜性、精神病患者行為的不可預知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護。陪護一方面可隨時跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護缺乏精神衛(wèi)生方面的知識往往對患者過于照顧，以及患者與陪護的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時甚至干擾治療和護理的正常進行。因此護士在患者需要陪護時，首先要對陪護進行精神衛(wèi)生基礎知識的宣教和陪護協(xié)議書的告知，詳細說明陪護的義務終與職責以及應遵守的管理規(guī)章制度，要求陪護簽陪護協(xié)議書，最好選用醫(yī)院陪護中心經(jīng)過培訓后的專職陪護員，以規(guī)范陪護的遵醫(yī)行為。其次參與醫(yī)院陪護中心對陪護員的培訓中的關于精神衛(wèi)生知識的授課。同時在日常工作中護士應認真聽取陪護提出的問題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護不但可以配合醫(yī)護人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識。
7 健康教育的實施
管理模式的改變，要求護士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對護士進行溝通技巧、心理治療及心理護理、精神康復知識等多方面的培訓，使護士適應既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進者的多重角色，以適應精神科開放式病房管理及對患者健康教育的需求。
健康教育從患者入院時就開始并貫穿于患者住院的整個過程中。采取個別與集體授課相結合的形式，每周1次的疾病知識講座，每天下午1小時的集體治療，有針對性地進行個性化的健康教育。教育的內(nèi)容從疾病的知識到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應、精神分裂患者的家庭護理到如何處理同事朋友對自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復發(fā)等等相關精神衛(wèi)生知識。通過認真落實健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護理的知識，還有對于防止醫(yī)療糾紛起到積極的作用。
總之，護理安全管理是精神科護理管理工作的重點，開放式管理中更是重中之重，通過有效的護理安全管理，使我們認識到護理安全就是護士的安全，病人的安全。護理工作的安全從“三心”中體現(xiàn)：醫(yī)生放心、家屬放心、病人放心，同時也是護理質(zhì)量提高的保證。
參 考 文 獻
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壓瘡也稱壓力性潰瘍，是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。它不僅降低病員的生活質(zhì)量，而且消耗巨大的醫(yī)藥資源。神經(jīng)內(nèi)科病員多為中老年人，且常伴有肢體癱瘓，其發(fā)生壓瘡的機率大大增加。對病員及家屬開展健康教育，使病員和照顧者正確認識到壓瘡發(fā)生的危害，多數(shù)壓瘡是可以通過適當?shù)淖o理措施預防的。我科2008年9月～2009年1月收治腦卒中患者300例，其中有壓瘡發(fā)生危險者220例，我們通過運用現(xiàn)代壓瘡護理觀念與程序?qū)颊呒凹覍龠M行有針對性的健康教育，效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1 對象與評估
1.1 對象 本組接受壓瘡防治知識教育的對象共220人，其中男性130例，女性90例，年齡56～96歲，平均年齡76歲。其中76歲以上132例，占60%。大學20例，高中80例，初中及以下100例。退休110例，農(nóng)民90例，其他20例。
1.2 健康需求評估 通過病員入院時的資料收集，根據(jù)Braden Scale評估表，判斷病員屬于那種危險程度，綜合病員疾病及身體狀況、病員及陪伴掌握知識的程度以及理解能力，制定具體的健康教育內(nèi)容，同時根據(jù)病情的動態(tài)變化，及時調(diào)整和完善健康教育的內(nèi)容。Branden Scale評估表是美國的一個壓瘡評估表，現(xiàn)在我國大多數(shù)醫(yī)院均采用此表，見表1。
表1 Branden Scale評估表
項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可以滿足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——
最高分：23分;最低分：6分;輕度危險：15～18分;中度危險：13～14分;高度危險：10～12分;極度危險：9分以下。
根據(jù)病員的壓瘡發(fā)生的危險程度，制定符合個體的健康教育計劃。病員移動力障礙，針對病員進行定時更換和被動活動的教育;病員營養(yǎng)不良，制定加強營養(yǎng)的健康教育。根據(jù)教育對象的具體情況采取口頭宣教、講解示范、發(fā)放健康教育小冊子等方式進行。
2 健康教育內(nèi)容與方法
2.1 壓瘡的相關知識 講解壓瘡的危害，其發(fā)生的誘發(fā)因素，指導預防措施，讓患者及家屬壓瘡雖然危害性大，但大多數(shù)壓瘡是可以通過合適的護理措施預防的，這需要院方和患方相互配合，以提高患者的生活質(zhì)量。
2.2 避免各種危險因素 壓瘡的危險因素有內(nèi)部因素和外部因素，外部因素有壓力、剪切力、摩擦力和潮濕;內(nèi)部因素有營養(yǎng)不良、移動力、年老、吸煙和所患疾病影響等。我們應指導患者和照顧者相關的護理措施，以防止壓瘡的發(fā)生。
2.2.1 轉(zhuǎn)換的必要性 間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵，應根據(jù)病情制定翻身表，確定翻身的間隔時間，研究表明：坐位時每小時更換，每15分鐘抬高身體;臥位時每2小時更換。還應采取正確的臥位：避免直接壓迫股骨粗隆處，側臥采用30°角斜臥位;平臥位時除非治療需要，床頭抬高角度應盡可能低，應避免大于30°。同時，限制床頭抬高的時間有助于降低剪切力和摩擦力的影響。使用柔軟透氣的墊圈可減輕骨隆處的壓力?，F(xiàn)在研究表明，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，從而使氣墊圈受壓處皮膚發(fā)生壓瘡。
2.2.2 減少摩擦力和剪切力 要正確的移動病員：(1)移動病員時不要在床單上拖拉病員;(2)抬高病員、抬空足跟再移動以減少摩擦力。
2.2.3 皮膚護理知識 (1)感覺功能的下降已被認為是壓瘡發(fā)生的高危因素，因此，對于感覺功能下降患者，應避免使用熱水袋，并保持床整，干凈，無皺褶。(2)保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。避免潮濕，防止皮膚干燥可使用劑以維護皮膚的正常生理功能如潤膚露、潰瘍粉等。對于失禁病員，一定要勤擦洗，一旦皮膚弄臟要及時清潔。研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織無撕裂現(xiàn)象，因此，不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位?？墒褂眯滦偷姆罅弦员３制つw的完整性，如薄型水膠體敷料、透明敷料、泡沫敷料等。
2.3 加強營養(yǎng) 根據(jù)病員的身體狀況和疾病情況選擇適合的食物，一般遵循以下原則：(1)每天的食譜必須包括五谷、肉類、奶類和纖維素;(2)避免偏食，菜譜的編排宜多變化;(3)多選高纖維食物，如蔬菜、豆類、全糠五谷等;(4)應以清淡口味為主，過濃、過甜或過咸皆不適宜;(5)避免食物添加劑及腌制品;(6)避免肥膩及脂肪量大的食物;(7)烹調(diào)應以快煮方式，使食物的營養(yǎng)容易消失，煎、炸則脂肪含量高。
2.4 禁止吸煙 吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素，吸香煙一支一個小時后，香煙的尼古丁會抑制血液循環(huán)，使其最少減少50%的組織血供，因此，應教育患者戒煙。
3 體 會
壓瘡護理的關鍵是預防，我們與家屬一起作出共同的評估，制定個人壓瘡預防方案，選擇適合的支撐面，讓病員和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，使病員與家屬變被動為主動，積極參與自我護理，明顯地減少了壓瘡的發(fā)生，提高了病員的生活質(zhì)量。
關鍵詞：糖尿病足微血管神經(jīng)病變預防和治療
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0241-02
糖尿病足（Diabetic Foot DF）是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，其根本原因是長期高血糖導致微血管、神經(jīng)病變[1]。積極有效地預防和治療糖尿病足，對提高糖尿病患者的生存質(zhì)量有重要意義。我科在2000年3月至2012年3月收治糖尿病足患者182例，給予藥物、物理及手術等方法進行預防和治療，有效控制糖尿病足微血管神經(jīng)病變，療效滿意，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料。共182例糖尿病足病例，其中男性86例，女性96例；年齡38-80歲，平均65歲；糖尿病史2-30年。糖尿病足周圍血管神經(jīng)病變常表現(xiàn)為潰瘍創(chuàng)面，可位于足趾、足跟、足背、足底、內(nèi)外踝。根據(jù)潰瘍的臨床表現(xiàn)，我們將病例分為三組；第一組為足部皮膚潰瘍組，有65例，病變范圍小，多見于足突出部位，潰瘍創(chuàng)面見白色壞死組織，周圍無紅腫；第二組為潰瘍合并周圍軟組織感染組，有75例，病變范圍較大，潰瘍創(chuàng)面滲液多，周圍組織紅腫，可合并膿腫或骨髓炎；第三組為壞疽組，有42例，病變累及足趾或其他部位，甚至達小腿，潰瘍創(chuàng)面壞死組織多，有膿液，伴惡臭。
1.2治療方法。
1.2.1一般治療。支持對癥治療，包括限制活動，減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流，減輕水腫。嚴格控制血糖，以應用胰島素為佳，積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血癥、心、腦、腎并發(fā)癥及影響潰瘍傷口愈合的各種不良因素。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇適當、有效的抗生素盡早控制感染。
1.2.2局部創(chuàng)面處理。皮膚潰瘍組創(chuàng)面換藥，修剪潰瘍壞死組織，應用生肌膏、聚維酮軟膏。軟組織感染組應及時處理創(chuàng)面感染及清除壞死組織，換藥先用雙氧水沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水清洗干凈，安爾碘液消毒，用含呋喃西林溶液的無菌紗布濕敷及包扎創(chuàng)面。外用人表皮生長因子等生物因子，促進肉芽及上皮組織生長。如創(chuàng)面較大難以自行愈合，可待肉芽生長滿意予刃厚皮片植皮。壞疽組在血糖控制穩(wěn)定及全身狀況許可情況下，盡早手術行開放擴創(chuàng)，待感染控制，創(chuàng)面清潔后應用生肌膏、聚維酮軟膏，肉芽生長滿意予刃厚皮片植皮，小腿和足部血管條件好的，可應用小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、足底內(nèi)側皮瓣等修復足跟或足底潰瘍。已有壞疽須及時截趾或截肢。
1.2.3血管病變治療。本組糖尿病足均伴有不同程度的血管病變，需要進行改善微循環(huán)治療?？蓱醚芑钚运幬锢浰趬A、山莨宕堿擴張微血管；應用5-HT2A受體拮抗劑安步樂克抑制血小板聚集，達到改善微循環(huán)的效果；并適當應用抗凝藥物如羥乙基淀粉、低分子肝素、阿司匹林。
肢端應注意保暖，可應用40W烤燈局部照射增加溫度。局部感染嚴重者則不適合局部烤燈照射，以免感染擴散?？衫檬嗤泄潭ㄖw，并適當抬高，有利于患肢腫脹消退。進行高壓氧治療（HBD），每天一次，6天為一療程，一般實施三至四療程。
1.2.4神經(jīng)性足潰瘍的治療。處理關鍵是減輕原發(fā)病造成的壓力，通過足部壓力計了解壓力分布，然后利用特殊矯形鞋子或矯形器來改變患者足部壓力。可用B族維生素、神經(jīng)生長因子等可促進神經(jīng)細胞核酸及蛋白合成、促進軸索再生髓鞘形成。
1.2.5截肢：積極保守治療仍發(fā)生壞疽，或局部感染嚴重控制不理想并影響患者一般情況者，應及時予以截趾或截肢?？筛鶕?jù)肢體血管狹窄、閉塞的程度和范圍來確定截肢部位，確保傷口良好愈合的循環(huán)高度。
2結果
皮膚潰瘍組52例患者潰瘍在藥物和輔助治療下逐漸愈合；13例患者潰瘍轉(zhuǎn)變成肉芽創(chuàng)面，經(jīng)植皮后愈合。軟組織感染組51例在藥物和輔助治療下，換藥后逐漸愈合；其余20例經(jīng)擴創(chuàng)、植皮后愈合；3例患者由潰瘍致患趾壞死，行截趾術后傷口愈合；1例因感染加重致壞疽，行截肢后傷口愈合。壞疽組36例行截趾，6例截肢，創(chuàng)面均一期愈合。經(jīng)綜合治療，均達到滿意效果。
3討論
近年，糖尿病足發(fā)病率呈明顯上升趨勢。對于糖尿病足我們積極采取規(guī)范化治療，對糖尿病足病人進行分級以制定出較符合實際病情的治療流程，根據(jù)不同的病情對病人進行相應的各種檢查以評估病人的病情，按照治療流程對病人進行相應的治療或護理，內(nèi)外科協(xié)同合作，盡量避免糖尿病足患者截肢。針對糖尿病足周圍血管和神經(jīng)病變，我們采取以上及時、有效的治療，效果滿意。
糖尿病患者周圍血管病變的病理過程為管腔的逐漸狹窄甚至閉塞，并引起慢性周圍神經(jīng)病變，從而導致一系列并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為下肢的麻木、疼痛、肢體感覺喪失或者是異常。針對周圍血管神經(jīng)病變，我們給予適當?shù)乃幬锖臀锢碇委?，擴張血管，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)；配合高壓氧、矯形鞋等輔助治療。高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合成，提高中性粒細胞的殺菌作用，同時還可促進血小板源性因子的合成，該因子有促進傷口愈合作用。針對周圍神經(jīng)病變，B族維生素、神經(jīng)生長因子等可促進神經(jīng)細胞核酸及蛋白合成、促進軸索再生髓鞘形成，從而促進神經(jīng)的修復，達到改善神經(jīng)病變的效果。
目前國內(nèi)外學者常用Wagner法對DF進行分級[1]?；颊呷朐簳r已有足部潰瘍，表現(xiàn)為1到5級。我們針對不同的潰瘍，采取有效的外科治療策略[4]。本組病例中皮膚潰瘍組和軟組織感染組大多數(shù)病人潰瘍逐漸愈合，范圍較大的一般植皮也能愈合。壞疽組病人應著重徹底擴創(chuàng)，可以給予開放引流，壞死組織清除干凈后再二期閉合創(chuàng)面。本組病例中，有7例患者最終實施截肢，我們分析發(fā)現(xiàn)7例患者感染嚴重，且患足發(fā)生壞死的組織量多，經(jīng)保守治療效果不理想。由此看來，糖尿病足患者應早期積極治療才能有效保肢，減少截肢可能性。截肢患者手術時宜選取適當?shù)钠矫?，一方面保證創(chuàng)面一期愈合，另一方面盡量保留肢體的功能，并減少病人的痛苦。
參考文獻
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1.醫(yī)、護系統(tǒng)評估不全
1.1風險識別。（1）門診診斷遺漏。本組病人均經(jīng)門急診收入病房，由于本組病人入院時精神障礙均處緩解期，具有隱蔽性；醫(yī)生問診馬虎，個別病人及家屬有意隱瞞病史。12位病人的門診病歷、入院診斷卡中均沒有涉及到相應疾病信息。（2）入院后系統(tǒng)評估欠缺。本組8例病人入院系統(tǒng)評估時發(fā)現(xiàn)有精神障礙病史，3例入院評估未發(fā)現(xiàn)，但在住院過程中責任護士發(fā)現(xiàn)病人情緒、語言、思維、行為等存在輕度異常，經(jīng)追問病史，病人及家屬承認有精神障礙病史，有1例病人及家屬否認有精神障礙史直到術后精神癥狀發(fā)作才得到確認。（3）信息不能及時共享。科內(nèi)沒有統(tǒng)一醒目的標識，以致部分醫(yī)護人員不知曉病人有精神障礙病史。
1.2防范措施。護理風險管理是醫(yī)院風險管理至關重要的一部分，只有在全面建立醫(yī)院整體風險管理的基礎上，護理風險管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些風險事件常常發(fā)生在護理工作中，但究其原因，也并不只是護理本身。醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、護護之間密切的配合也是非常重要的。（1）門急診醫(yī)生重視病史采集，對合并癥有書面診斷，對個別有保護隱私要求的病人可口頭與病區(qū)交接。（2）完善入院評估表。內(nèi)容包括一般資料、各系統(tǒng)評估、心理狀況的評估、特殊疾病的評估。特殊疾病包括：高血壓、糖尿病、精神障礙性疾病。使護士在進行入院評估時有一個系統(tǒng)評估構架，避免評估不全帶來的風險。（3）科內(nèi)統(tǒng)一用直徑一厘米的藍色的圓形黏膠紙作為精神障礙的標識，黏貼于床頭卡、病人一覽表小卡及住院病歷上，達成信息共享。
2.護理人員認知、能力、防范意識不強
2.1風險識別。低年資護士經(jīng)驗不足，風險意識薄弱，遇到問題缺乏應變能力，再加上護理人員從事非精神?？乒ぷ?，對精神障礙危險因素的認知和防范意識欠缺。突出表現(xiàn)在：（1）對精神障礙疾病的臨床表現(xiàn)掌握不夠，因而在系統(tǒng)評估中發(fā)現(xiàn)不了問題。(2)只注重現(xiàn)有疾病的觀察，忽視伴發(fā)疾病的觀察，導致觀察、記錄的不及時、不全面。(3)對抑郁癥、精神分裂癥、狂躁癥的病情特點，安全隱患特點不了解，缺少針對性的防范措施。（4）缺乏預見能力。本組1例膽總管切開取石T管引流病人，術后第二天下午表現(xiàn)注意力不集中、易激動、回答問題時思維混亂，護士沒能預見問題的嚴重性，沒有及時報告及時干預，結果該病人夜間出現(xiàn)狂躁不安、幻覺、拒絕治療、欲意自殺等癥狀。
2.2防范措施。（1）加強跨學科知識的繼續(xù)教育，提高護理人員認知精神障礙及不安全因素的能力和安全防護意識，實施預見性護理。（2）完善護理文件記錄，病情觀察記錄及時、全面、真實。（3）遇到精神障礙病人時及時組織全科討論，分析隱患提出對策。針對不同精神疾病，做好重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人員管理。對躁狂者特別注意意外拔管、墜床、傷人、毀物事件發(fā)生；如在術后早期還應警惕內(nèi)出血的發(fā)生；護士操作時應時刻注意自身安全；上約束時要與家屬充分溝通，并加強巡視，嚴防約束并發(fā)癥出現(xiàn)；監(jiān)護儀放置于患者不及之處。對抑郁患者特別需預防自殺、自傷事件發(fā)生，尤其是在午睡、夜間、飯前、交接班前后要加強防范。清晨是抑郁情緒最為嚴重的時候，患者容易發(fā)生自殺行為，需加強此時段的巡查[4]。同時對抑郁患者需重點預防下肢靜脈血栓形成、腸粘連等并發(fā)癥。
3.住院環(huán)境、設施、制度不完善
3.1風險識別。（1）與精神?？漆t(yī)院相比，綜合性醫(yī)院病房內(nèi)沒有監(jiān)視系統(tǒng)，窗戶沒有加固設施。（2）病區(qū)管理開放式。（3）開水房暴露于病區(qū)環(huán)境中。（4）病區(qū)病人大部分是生活不能自理的術后病人。（5）某些管理制度不同于精神?？漆t(yī)院。
3.2防范措施。（1）根據(jù)病史安置病房。對伴有精神分裂癥或躁狂癥病史的患者安置于近護士站的單間病房。對伴有抑郁癥病史的患者安置于病種相對較輕的大病房，避免病人獨處。（2）全院各樓層窗戶統(tǒng)一安裝限制系統(tǒng)，在保證病房通風的前提下，減少打開面積，避免病人跳樓事件發(fā)生。（3）病區(qū)開水按時、定時供應，開水送到床頭，開水房上鎖。（4）加強巡視，防范意外。對有精神障礙病史的病人，列為科內(nèi)重點病人，每班必須書面、口頭、床頭三交接，夜間巡視15－30分鐘一次，并采取迂回巡視方法。（5）保衛(wèi)科備案，以便門衛(wèi)系統(tǒng)及保安巡視時加以注意。
4.病人及家屬依從性差
4.1風險識別。（1）長期反復發(fā)作的精神障礙，使患者喪失勞動能力及社會適應能力，部分導致家庭破裂無人照顧。部分家屬對病人疾病的重視度下降。（2）疾病因素、長期服藥導致病人動作遲緩、記憶力下降，對護士提供的健康指導依從性下降。（3）躁狂癥狀發(fā)作使病人依從性完全消失，出現(xiàn)拒絕治療、護理，辱罵醫(yī)護人員，暴力傷人等現(xiàn)象。
【摘要】精神分裂癥患者是一個特殊的群體，比正常群體的心里和情緒更加脆弱、憂慮、恐懼、自卑、依賴、等心里十分突出，在精神科臨床實踐中，長期住院病人中普遍存在各種心理問題，不同程度的影響著他們的生活質(zhì)量和社會功能，同時嚴重的影響他們的心身健康，病房管理及干預措施更加復雜。因而，長期住院精神分裂癥患者的病房管理及干預措施在精神?？漆t(yī)護人員中應得到廣泛的重視。
【關鍵詞】長期住院：精神分裂癥：攻擊行為干預措施
對2009年5月至2010年5月在寧夏固原市原州區(qū)精神康復醫(yī)院長期住院精神分裂癥患者，共60例，男35例，女25例，年齡≥25歲，平均（30.0±3.6），初中文化15例，高中文化35例，大專文化10例，平均住院天數(shù)125天，均符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版精神分裂癥診斷標準。
1 病房管理中存在的危險因素
1.1 自殺與自傷、攻擊行為:自殺是長期住院期間精神病人的心態(tài)發(fā)展到極端的表現(xiàn)，通常是一種多因素決定的行為，也是常常導致醫(yī)療糾紛的原因之一，自傷是自殺未遂的結局之一，他傷是傷害其他病人的結果。因此，預防患者長期住院期間的自殺、自傷、他傷是病房管理和治療的重要部分。精神分裂癥在疾病的回復期往往出現(xiàn)對精神疾病的初步認識，有的甚至病期長達數(shù)十年之久，社會及家人不肯接納，因而更易產(chǎn)生被遺棄、絕望心理，或經(jīng)過長期治療病情穩(wěn)定后對自己既往的病態(tài)行為及后果有了一定認識而產(chǎn)生的內(nèi)疚、自責等心理因素有關。有些患者表現(xiàn)出一種或多種激烈的，超出正常范圍的焦慮、抑郁、憤怒、厭倦和內(nèi)疚的情緒特征，他們對這種負性的情緒體驗難于接受，缺乏精神支柱。長期住院精神分裂癥易發(fā)生人格改變，如易怒、悲觀主義、抑郁和冷漠，內(nèi)向、孤僻的行為，不與家人和朋友交往者；出現(xiàn)自我憎恨、負疚感、無價值感和羞愧感，感到孤獨、無助和無望者；均可導致自殺和自傷行為，甚至產(chǎn)生嚴重的攻擊其他病人的行為。
1.2 火災:在精神科病房中，特別在男病房中，吸煙、電源等管理十分重要。男性精神病患者進行吸煙管理,即對他們的煙、火機(或火柴)由病區(qū)統(tǒng)一代管，由專人(工娛護士)統(tǒng)一定時發(fā)放,統(tǒng)一集中到固定吸煙室吸煙,同時給予相應的心理護理、健康教育、文娛活動、衛(wèi)生宣教等護理干預.通過合理的管理和護理干預,可以改變患者不良的生活習慣,減少對軀體危害，利于對精神疾病治療,同時降低火災隱患，減少對環(huán)境的污染。
1.3 外逃:精神分裂癥患者在長期住院過程中逃跑，為每所精神病院屢見不鮮之事，大部分逃跑的精神病患者能被及時找回，但也有少數(shù)患者外逃后出現(xiàn)意外，甚至危及生命。因此，認真分析患者逃跑的原因，并采取相應的護理管理對策，對防止患者逃跑，控制意外事故發(fā)生具有極其重要的意義，特別在封閉管理的病房中，部分患者由于監(jiān)護人的冷漠，不長時來看望患者，產(chǎn)生嚴重的焦慮，抑郁，等情緒，回家欲望比較強烈。
2 干預措施
2.1 病房的硬件的管理：[1]病區(qū)環(huán)境要適合精神病患者住院管理的特點建筑、裝修，避免掛墜、觸電等。
2.2 病房的軟件上管理：對護理人員崗位的設置及要求嚴格，加強危險物品的管理（如：刀片、剪刀，眼鏡、玻璃、火柴、繩索等），做好安全檢查及嚴格的交接班制度（的管理），避免患者長期藏藥，消除不安全因素。24小時不斷的監(jiān)護病人，不離視線，，護理人員及時巡視病室，
2.2.1 在封閉病房中，長期住院期間精神病人的攻擊行為往往具有隱蔽性、經(jīng)常性和嚴重性等特點。精神疾病患者發(fā)生攻擊行為的危險因素雖然是一系列復雜、多元的相關因素，但仍具有一定可預測性。因此, 完整的護理實施和護理記錄是十分重要的。有效的安全干預，進行更有針對性的監(jiān)護管理，有利于維護病房秩序的穩(wěn)定，患者出現(xiàn)自傷和自殺常常會引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.2.2 患者出現(xiàn)危險行為的主要原因是受精神癥狀支配，對疾病無認識，使角色不易轉(zhuǎn)變；又因強行留醫(yī)，所以易產(chǎn)生敵對情緒和攻擊行為。[2]靈活運用心理治療，促進患者角色轉(zhuǎn)變，根據(jù)患者不同的心理因素，區(qū)別對待，此外，全面了解精神分裂癥患者既往和現(xiàn)在病史中有無傷人毀物等行為，有助于預測此類行為的發(fā)生和采取有效的防范措施，達到減低不必要損失的目的。當精神分裂癥患者危險行為發(fā)生時，護理人員應加強防范，舉止要恰當，并掌握語言、行為接觸技巧，多予以正性強化，減少激惹，避免不必要的正面沖突。
2.2.3 長期住院精神分裂癥病人在病態(tài)思維狀態(tài)下傷害醫(yī)務人員或其他人員的事件仍有發(fā)生，在為病人治療或鞏固治療期間，仍然需要做好病人家屬的思想工作，有些病人家屬由于知識面的局限，對心理障礙的不理解、對心理治療的方法不能接受，以致起到了支持病人病態(tài)思維的作用，違背了醫(yī)務人員的意愿。精神分裂癥心理疾病是復雜多變的，有時卻會牽涉到病人周圍的人群。作為精神科醫(yī)務人員應該掌握長期住院精神分裂癥病人的心態(tài)。做好及時的心理治療和干預。
3 小結與展望
綜上所述，筆者認為，對于長期住院精神病人，應從多方面觀察了解病人的認知、情感活動，定期有針對性地給病人做心理疏導，必要時給病人做有關自殺、自傷、攻擊行為的量表評定或其他抑郁相關的量表評定，以掌握病人當前自殺、自傷、攻擊行為的情況，為早期認定和提供支持奠定基礎。同時，還應積極取得社會與家屬的支持，協(xié)助解決不良因素等的影響。對確有自殺、自傷、攻擊行為的病人，應立即采取綜合干預措施，改善病人不良情緒，矯正病人不良認識及行為模式，加強醫(yī)護人員對精神分裂癥患者心理治療的力度，最終使病人樹立起對生活的信心。部分病人可以達到痊愈，可以回歸社會，部分病人家屬因受心理社會因素的影響不愿意讓病人出院，長期住院感覺才放心，病人如果長期住院，與社會隔離，不利于病人的康復，反而促進病人的精神衰退和精神殘疾，一致不能重返社會。[3]
總之，針對長期住院精神分裂癥病人，在做好維持治療的基礎上，還應加強相關的醫(yī)學心理學和社會學干預，只有這樣才能保障病人的全面康復，杜絕自殺、自傷、攻擊行為等意外事件發(fā)生。
參考文獻
[1] 沈漁.精神病學.弟五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.116.461
【關鍵詞】 針對性護理； 經(jīng)皮腎鏡； 腎復雜性結石； 并發(fā)癥
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）2-0059-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.029
經(jīng)皮腎鏡取石手術是目前臨床治療腎復雜性結石，如巨大腎結石、多發(fā)腎結石、鹿角型結石等的首選治療方法，其創(chuàng)傷小、安全性高，臨床療效確切，患者術后恢復快，能夠縮短住院時間[1]。但經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石亦存在術后出血、感染、腹脹、腹腔積液等并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～14%[2]。近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石病例的增多，術后并發(fā)癥對患者早期康復的影響日益受到人們的關注。本研究對經(jīng)皮腎鏡治療腎復雜性結石患者148例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，分別采用針對性護理和常規(guī)性護理，比較兩組護理方法的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年6月-2013年6月在筆者所在醫(yī)院泌尿外科住院部治療的復雜性腎結石患者148例，所有患者均采用經(jīng)皮腎鏡治療。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各74例。觀察組中，男49例，女25例；年齡24～74歲，平均（57.4±4.9）歲；腎多發(fā)結石30例，鹿角狀結石27例，鑄狀結石17例。對照組中，男47例，女27例；年齡25～77歲，平均（58.0±5.2）歲；腎多發(fā)結石31例，鹿角狀結石29例，鑄狀結石14例。兩組患者的性別、年齡、結石類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組 采用常規(guī)的護理措施，包括疾病的健康宣教、回答患者的提問、藥物護理、飲食護理、術后引流管的護理等。
1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施針對性護理，包括：（1）早期出血護理：由于手術中腎組織損傷、黏膜損傷以及術后引流管刺激等原因極易導致術后早期出血[3]。因此，術后將患者送回病室后即刻夾閉腎造瘺管4～6 h，增加血液至腎組織、輸尿管內(nèi)的壓力，壓迫血管而止血[4]。若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管流出液顏色變深，則夾閉腎造瘺管約8 min。（2）晚期出血護理：患者在術后晚期往往存在便秘或過度活動可引起繼發(fā)性出血，因此應保持大便通暢，防止便秘，避免劇烈運動[5]。術前在床上作排便練習和灌腸清潔，形成定時排便習慣，避免術后過早排便。術后第1天開始嚼香口糖15～30 min，3～4次/d。臥床期間囑患者進行下肢伸屈運動及蹬足活動，促進口腔清潔、胃腸道蠕動。對術后2～3 d無大便排出者可用開塞露40 ml塞肛。避免用力排便增加腹壓誘發(fā)出血。（3）感染尿漏的護理：復雜性腎結石多合并嚴重梗阻和感染，且手術時間較其他類型結石明顯延長，更易引起感染，尿漏常與造瘺管引流不通暢有關。注意保持引流管通暢，防止碎石等堵塞引流管管腔，以利于尿液和碎石能順利排出，使腎內(nèi)處于低壓狀態(tài)，防止膀胱充盈過度導致尿液反流。囑患者多飲水，日尿量2000 ml以上，利于尿路結石排出。（4）疼痛護理：護理人員積極與患者溝通，講解疼痛的原因，加強心理護理，減輕患者焦慮、緊張情緒，囑患者在感覺疼痛時及時向醫(yī)生或護士報告。根據(jù)患者面部表情疼痛量表進行評分，評分為6時（6代表劇烈疼痛）按醫(yī)囑給予止痛藥[5]。（5）注意事項：實施針對性護理時除針對患者的個體情況進行護理外，還需加強心理護理和健康工作，向其講解并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理措施，增強患者對治療的信心。
1.3 觀察指標及評價標準
在護理干預后統(tǒng)計分析兩組患者的并發(fā)癥、治愈時間、焦慮評分及滿意度評分。焦慮評分采用焦慮自評量表SAS進行評定，評分最低0分，最高100分，分數(shù)越高，其焦慮程度越嚴重[6]。滿意度采用結構式評分法評定，評分最低0分，最高10分，分數(shù)越高，患者對護理工作的滿意度越高。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組的出血、感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）
組別 出血 感染
觀察組（n=74） 6（8.1） 2（2.7）
對照組（n=74） 14（18.9） 8（10.8）
字2值 4.287 5.941
P值 0.00 0.00
2.2 兩組并發(fā)癥痊愈時間、焦慮評分及滿意度評分比較情況
觀察組并發(fā)癥痊愈時間均明顯短于對照組，焦慮評分明顯低于對照組，而滿意度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
表2 兩組并發(fā)癥痊愈時間、焦慮評分及滿意度評分比較情況
組別 焦慮評分（分） 滿意度評分（分） 并發(fā)癥痊愈時間（d）
出血 感染
觀察組（n=74） 43.5±5.4 9.7±0.2 0.5±0.1 3.6±0.7
對照組（n=74） 50.7±5.1 9.0±0.1 0.9±0.2 5.2±1.3
t值 6.248 3.028 15.388 4.254
P值 0.00 0.00 0.00 0.00
3 討論
目前腎結石的發(fā)病率較高，而復雜性結石患者也呈逐年增加趨勢，這在一定程度上增加了治療的難度[7]。傳統(tǒng)的開放性手術取石術，由于創(chuàng)傷大、碎石成功率低、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此逐漸被經(jīng)皮腎鏡取石術所取代。經(jīng)皮腎鏡取石術因創(chuàng)傷小、恢復快、不良反應少，受到醫(yī)學工作者及患者的歡迎。但由于腎結石患者術前多存在恐懼、焦慮等不良情緒，術中、術后若不進行有效的護理則易導致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本研究將復雜性腎結石患者分為兩組，分別采取常規(guī)的護理和針對性護理，結果顯示，實施針對性護理的患者出血、感染的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護理的患者；同時結果還顯示，實施針對性護理的患者并發(fā)癥痊愈時間明顯縮短，焦慮程度明顯降低，對護理工作的滿意度明顯提高，提示針對性護理干預對經(jīng)皮腎鏡取石術取得成功能夠提供有效保障，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病情的好轉(zhuǎn)，提高治療效果，從而改善護患關系，提高患者滿意度。由此筆者體會到：（1）對復雜性腎結石患者，護士應有足夠的耐心，在護理前進行充分的評估，詢問患者有無腎絞痛和血尿史，加強患者的飲食指導。對有腎功能損害的患者減少鹽、蛋白的攝入，增加高熱量、高維生素飲食，以易消化食物為主，減少植物蛋白如花生、豆類及其制品的攝入[10]。（2）幫助患者做好術前各項檢查，充分了解其身體狀況，行靜脈尿路造影、泌尿B超或CT檢查確定結石部位、大小、性質(zhì)等情況，做好腎功能及腎臟檢查，了解患者是否伴有腎功能損害，做好術前備皮、麻醉用藥、藥敏實驗等準備，術前禁食、禁水8 h[11]。（3）更換雙J管及導尿管時嚴格無菌操作，使其清潔和引流通暢，避免逆行感染，定期護理尿道口，保持清潔，監(jiān)測患者體溫變化。對部分患者于術后1～2 d有輕微血尿，囑其多飲水，并遵醫(yī)囑應用止血藥治療[12]。觀察患者腹部有無膨起或腹膜刺激征，若有則及時向醫(yī)師報告給予及時處理。（4）囑患者出院后避免過度活動，注意休息，多飲水，減少鈉鹽及礦物質(zhì)的攝入，保持每日尿量為2000 ml；飲食以新鮮蔬果、富含纖維素食物為主[13-14]。指導患者觀察尿液性質(zhì)、雜質(zhì)及量的變化，若有異常及時就診，定期復查，術后1個月拔出導尿管或雙J管。
雖然經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)的開放手術安全性更高，但該手術對技術要求較高，因此實施針對性護理，對預防手術并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。
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深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結，是靜脈系統(tǒng)回流障礙性疾病，下肢靜脈好發(fā)[1]。據(jù)報道，骨科大手術后未采取預防措施，DVT發(fā)病率高達50%。如未及時發(fā)現(xiàn)和治療，可導致下肢功能完
全或部分喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞[2]。
隨著臨床護士對深靜脈血栓形成以及肺栓塞認識的提高，骨科病人大術后深靜脈血栓形成的預防及護理尤其重要。近年來，我科對骨科大手術后病人采取有效的護理措施大大降低了DVT的發(fā)生率，臨床效果顯著。觀察我科2011年2月――2012年8月收治的大手術病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨骨折病人手術，對其護理措施進行總結，現(xiàn)報道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手術患者，其中男58例，女48例?；颊吣挲g24-92歲，平均年齡為56.2歲。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨頸骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 該組患者經(jīng)過護士采取有針對性的預防護理措施，①基本預防措施。②物理預防措施。③藥物預防措施。由專人負責，主要包括仔細檢查患者情況，觀察下肢色澤、疼痛、腫脹程度。下肢靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹，局部顏色瘀紫，表淺靜脈怒張，Homans征，皮膚溫度升高，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。分別觀察記錄術后7天患者雙下肢情況。
1.3 結果 通過護理人員耐心細致的護理和觀察，本組106例患者，均痊愈出院，未發(fā)生深靜脈血栓形成。
1.4 護理 深靜脈血栓形成是骨科大手術后一種較嚴重的并發(fā)癥，根據(jù)創(chuàng)傷和手術的不同，發(fā)生率也不相同，其高危因素主要為年齡、肥胖、骨折、手術、及人工材料的植入等。深靜脈血栓形成容易造成下肢深靜脈功能不全，影響下肢活動，降低患者的生活質(zhì)量和工作能力，嚴重者血栓脫落形成肺動脈栓塞，可引起猝死[3]。目前認為，骨科大手術后深靜脈血栓形成有三個病理因素：①血管壁受損；②靜脈回流緩慢；③血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。因此，護理人員采取有效預防措施進行護理干預，對骨科大手術病人術后預防深靜脈血栓形成至關重要。
2 基本預防措施
2.1 健康宣教 術前術后向患者及家屬進行健康宣教，充分講解深靜脈血栓形成的主要原因、危險因素及其造成的危害，加強患者認知，提高患者警惕性，使患者主動配合進行肢體活動，術后患者對疼痛耐受差時，可由其家屬為其被動活動肢體，以達到鍛煉的目的，最大程度降低發(fā)生DVT的風險。要讓患者掌握功能鍛煉的方法及注意事項，包括：指導、床上排便訓練、下肢肌肉鍛煉及關節(jié)活動方法，使用拐杖和助行器訓練，為術后康復做準備。
2.2 嚴密觀察病情、臨床癥狀 術后對患者的體溫、脈搏呼吸血壓進行嚴密監(jiān)測，觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足背動脈搏動情況。將腓腸肌的有無壓痛及柔軟度與術前比較，注意觀察左右腿
的周徑大小。
2.3 飲食護理 指導患者進食低熱量、低脂、低膽固醇、清淡、易消化、高纖維素飲食，避免血液粘稠度增加。及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以改善營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。能進食者鼓勵多飲水，禁食者靜脈補液，防止血容量不足?；颊弑３执蟊阃〞?，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流。
3 物理預防措施
足底靜脈泵（VFP）、間隙充氣加壓裝置（1PC）及梯度壓力彈力襪（GCS）均利用機械性原理模擬下肢肌肉泵的功能，促使靜脈回流加速，降低術后DVT的發(fā)病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流減少50%，從而促進血栓的形成，而且全麻可使紅細胞變形性減弱，血液粘滯性增高，增加了下肢DVT發(fā)生的風險。因此，麻醉后自足部向大腿根部進行循環(huán)按摩，以促進血液循環(huán)[4]或應用下肢靜脈泵治療以預防深靜脈血栓的形成。
3.2 功能鍛煉 有研究[5]證明，約50%的深靜脈血栓發(fā)生在術后第一天，30%發(fā)生在術后第二天，因此，術后進行早期功能鍛煉，能最大限度防止深靜脈血栓的形成。護理人員應鼓勵患者在麻醉消失后，主動進行下肢肌肉及遠端關節(jié)功能鍛煉，如：下肢抬高訓練，下肢肌肉收縮舒張運動，足背伸、跖屈運動。鼓勵患者在病情允許及能耐受的情況下在床上做主動屈曲下肢及背伸運動，指導患者做深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成。
3.3 抬高患肢 護理人員應向患者及家屬講解抬高患肢的目的和意義，注意患肢保暖，減輕肢體腫脹，增加靜脈回心血量，防止深靜脈回流障礙。
4 藥物預防
應用低分子肝素鈉2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的發(fā)生率。使用期間需監(jiān)測患者的凝血功能，觀察有無出血傾向，及時向醫(yī)生匯報患者情況。有高出血傾向者應慎用藥物預防。
綜上所述，由于骨科患者大手術后臥床時間長，術后活動受疼痛影響而被限制，隨著目前人口老齡化，老年病人也越來越多，老年人活動耐力降低，大手術后容易出現(xiàn)深靜脈血栓形成，因此，護理人員應做好術前術后健康宣教，對病人進行正確的評估，術后采取有效的預防護理措施，嚴密觀察患者術后病情變化。才能大大降低DVT發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。
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