發(fā)布時(shí)間：2022-02-28 08:24:31
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神病基礎(chǔ)學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1．1評(píng)價(jià)指標(biāo)入組時(shí)對(duì)患者家屬采用自編問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，由患者家屬自填，采用無(wú)記名問(wèn)卷方式，要求陪護(hù)家屬根據(jù)實(shí)際情況作出獨(dú)立評(píng)定，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)當(dāng)場(chǎng)收回，總計(jì)發(fā)放70份，回收有效率100%。用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)在患者入院后3天內(nèi)對(duì)其家屬進(jìn)行第1次評(píng)定，第2次評(píng)定是在實(shí)施護(hù)理干預(yù)2周后進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容:①自制的一般資料問(wèn)卷調(diào)查，包括受試者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、陪護(hù)家屬與患者的關(guān)系、對(duì)患者病情了解的程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及家屬的各種心理狀態(tài)等項(xiàng)目。②應(yīng)用SAS、SDS量表各由20個(gè)項(xiàng)目，將20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)得分相加得總粗分，用粗分乘以1．25得到標(biāo)準(zhǔn)分，用于評(píng)定受試者有無(wú)焦慮或抑郁以及焦慮和抑郁的程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為4級(jí)，≤40分為無(wú)焦慮、41分～59分為輕度、60分～79分為中度、≥80分為重度。受試者根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫(xiě)并標(biāo)明產(chǎn)生負(fù)性心理的相關(guān)因素，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)例數(shù)及百分比。
1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將干預(yù)前后調(diào)查所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，干預(yù)前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1干預(yù)前后患者家屬SAS及SDS評(píng)分比較(表1)。
2．2家屬產(chǎn)生負(fù)性心理的相關(guān)因素排序(表2)
3討論
上述評(píng)定結(jié)果顯示:綜合干預(yù)后患者家屬的SAS、SDS評(píng)分較干預(yù)前有明顯降低且有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。影響患者家屬產(chǎn)生負(fù)性心理的主要因素有:精神衛(wèi)生知識(shí)缺乏;患者的病態(tài)表現(xiàn);陌生的住院環(huán)境等共6項(xiàng)，針對(duì)患者家屬產(chǎn)生負(fù)性心理的不同原因?qū)嵤┫鄳?yīng)的心理干預(yù)后，其焦慮、抑郁表現(xiàn)明顯下降，干預(yù)前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，說(shuō)明通過(guò)實(shí)施心理干預(yù)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施可有效改善患者家屬的心理狀況。因此，護(hù)士應(yīng)重視家庭、社會(huì)因素對(duì)患者的影響，主動(dòng)與患者家屬溝通［4］，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳力度，普及精神衛(wèi)生知識(shí)，使社會(huì)能給予精神病患者及其家屬更多的理解、支持和關(guān)愛(ài)，鼓勵(lì)患者家屬在面對(duì)可能獲得的社會(huì)支持時(shí)，積極爭(zhēng)取，勇敢接納，以提高社會(huì)支持的利用度。通過(guò)針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，為患者家屬普及了精神疾病的相關(guān)知識(shí)，使其掌握了對(duì)精神病患者相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)了家屬幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有效降低了患者家屬的心理緊張，減少了焦慮、抑郁等心理問(wèn)題的發(fā)生。
4小結(jié)
一、概述
精神病是一種以情緒、認(rèn)知、行為改變?yōu)樘卣?，伴有痛苦體驗(yàn)，和或功能損害的一種疾病，目前全球總患病率10％左右，占全球疾病負(fù)擔(dān)的近11%，前10位造成功能殘缺的疾病中有5個(gè)屬于精神障礙。精神病分為輕癥和重癥兩種，我國(guó)目前重癥精神疾病的比例大約為1.3％，主要以精神分裂癥和情感障礙為主，精神疾患在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的排名已超過(guò)心腦血管病和惡性腫瘤居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%。精神病患者由于思維、情感障礙，導(dǎo)致行為失去控制，從而出現(xiàn)一系列癥狀，尤其有攻擊行為的精神病患者傷人、毀物、縱火，破壞性大，威脅家庭和社會(huì)安全，同時(shí)因其不能對(duì)行為的后果承擔(dān)責(zé)任，因而無(wú)法借助法律手段對(duì)其進(jìn)行控制，作為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題和較為突出的社會(huì)問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)和國(guó)際社會(huì)的共識(shí)做，好精神衛(wèi)生工作,關(guān)系到廣大人民群眾身心健康和社會(huì)穩(wěn)定,對(duì)保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。
長(zhǎng)期以來(lái)精神病采用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經(jīng)過(guò)上述治療無(wú)效，發(fā)展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經(jīng)過(guò)內(nèi)科系統(tǒng)住院治療，連續(xù)使用3種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經(jīng)過(guò)電休克、胰島素等方法治療后仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發(fā)病與遺傳因素，個(gè)體素質(zhì)，器質(zhì)性因素，及心理社會(huì)因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制也不明確，近年的研究表明，患者精神癥狀的產(chǎn)生，與腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的的失衡有關(guān)，通過(guò)藥物或手術(shù)的方法使神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)平衡，可減輕或消除癥狀。
二、精神外科的歷史
1935年，F(xiàn)ulton和Jackson對(duì)兩只黑猩猩施行額葉切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其興奮性降低，術(shù)前恐怖狀態(tài)消失，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果在倫敦第二屆國(guó)際神經(jīng)精神學(xué)術(shù)會(huì)上發(fā)表，1935年11月葡萄牙精神病學(xué)家Moniz與神經(jīng)外科醫(yī)師Almeida Lima合作首次采用雙側(cè)額前葉腦白質(zhì)切斷術(shù)治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無(wú)到有，開(kāi)始了一個(gè)重要的歷史發(fā)展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質(zhì)切斷術(shù)治療嚴(yán)重精神病成功而獲得諾貝爾獎(jiǎng)，故此，這位葡萄牙的精神病學(xué)家被認(rèn)為是精神外科的創(chuàng)始人，額葉白質(zhì)切斷術(shù)也被命名為Moniz- Lima手術(shù)。1936年在美國(guó)也開(kāi)始了精神病的手術(shù)治療，美國(guó)精神學(xué)家Freeman和神經(jīng)外科學(xué)家Watts逐步完善了Moniz的觀點(diǎn)，于1942年設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)前額葉白質(zhì)切斷術(shù)，使精神外科迅速發(fā)展普及。當(dāng)時(shí)在北美約作了50000例手術(shù)，在英國(guó)約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂癥，1/3為情感性精神病，治療結(jié)果：18%精神分裂癥效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復(fù)，但有3.1%病人在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重人格障礙，1.3%發(fā)生癲癇，死亡為0.3%。英國(guó)衛(wèi)生部回顧了1945-1955年間經(jīng)手術(shù)治療10365例精神病患者的結(jié)局，其中3/4的患者進(jìn)行了額前葉白質(zhì)切斷術(shù)，結(jié)果證實(shí)手術(shù)對(duì)情感性精神癥狀療效最顯著，精神分裂癥最差，30%的精神分裂癥術(shù)后可“完全恢復(fù)”、“社會(huì)恢復(fù)”和“顯著進(jìn)步”，3%的患者術(shù)后人格障礙達(dá)到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質(zhì)切斷術(shù)當(dāng)時(shí)曾被認(rèn)為是一種較好的治療方法，然而該手術(shù)在取得療效的同時(shí)，部分患者遺留無(wú)可挽回的器質(zhì)性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其后許多學(xué)者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對(duì)該手術(shù)進(jìn)行了有限制地改良。該手術(shù)雖然幾經(jīng)改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質(zhì)切除或切斷的范疇，終因并發(fā)癥嚴(yán)重和缺乏明確的神經(jīng)生理依據(jù)，精神外科受到社會(huì)輿論的指責(zé)和批評(píng)。20世紀(jì)50年代以后，由于新合成的有效抗精神病藥物的臨床應(yīng)用，上述手術(shù)在世界范圍內(nèi)急驟減少，額葉腦白質(zhì)切除術(shù)幾乎完全被廢棄。
1949年Spiegel與Wycis首先報(bào)告采用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報(bào)告用立體定向扣帶回毀損術(shù)來(lái)治療惡痛、焦慮癥和其他精神病，所做16例手術(shù)，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治療各種嚴(yán)重精神病，共294例病人做了410次定向手術(shù)，無(wú)1例死亡。立體定向技術(shù)應(yīng)用于精神外科，是現(xiàn)代精神外科誕生的標(biāo)志，它將對(duì)腦組織進(jìn)行纖維切斷或切除以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的方法，改為用定向技術(shù)進(jìn)行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點(diǎn)手術(shù)發(fā)展為多部位多靶點(diǎn)手術(shù)，由一側(cè)半球手術(shù)發(fā)展為兩側(cè)半球同時(shí)手術(shù)，在減少腦組織損害的同時(shí)，大大提高了手術(shù)效率。近幾十年，隨著影像技術(shù)、電生理技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，立體定向手術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)外科的各種手術(shù)中。
自1948年以后的歷屆國(guó)際精神病學(xué)會(huì)議關(guān)于精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認(rèn)為精神外科對(duì)于情感性精神病、精神分裂癥、神經(jīng)癥和癲癇伴發(fā)精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀(jì)70年代中期，美國(guó)成立“人的生物醫(yī)學(xué)與行為研究保護(hù)國(guó)家委員會(huì)”，對(duì)美國(guó)1971年至于1973年間每年所進(jìn)行的400例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查和研究，結(jié)果半數(shù)患者療效肯定，手術(shù)并未導(dǎo)致明顯的精神缺陷；美國(guó)國(guó)會(huì)1977年在對(duì)手術(shù)病例歷經(jīng)3年調(diào)查后發(fā)表了《關(guān)于精神外科的實(shí)踐和研究》的調(diào)查報(bào)告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，并駁斥了一些認(rèn)為精神外科不人道、不安全和無(wú)效的臆測(cè)，為該學(xué)科的繼續(xù)開(kāi)展提供了有力依據(jù)。目前，在美國(guó)、歐洲、日本韓國(guó)等經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家均有精神外科手術(shù)開(kāi)展，每年報(bào)道約數(shù)百例，以躁狂抑郁癥，頑固性強(qiáng)迫癥和癲癇性精神障礙為主。
三、中國(guó)精神外科的歷史與現(xiàn)狀
我國(guó)的精神外科起步較晚，20世紀(jì)50年代前后國(guó)內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了少量的額葉白質(zhì)切除術(shù)，因受當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境的影響，很快終止。20世紀(jì)70年代初開(kāi)始，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開(kāi)展了立體定向手術(shù)治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開(kāi)的首屆全國(guó)立體定向和功能性神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，交流了一些地區(qū)開(kāi)展精神外科的經(jīng)驗(yàn)。1988年首屆精神外科研討會(huì)在南京召開(kāi)，交流論文30余篇，手術(shù)病例542例，代表們對(duì)我國(guó)精神外科發(fā)展的現(xiàn)狀、學(xué)術(shù)上的分歧以及如何促進(jìn)精神外科健康、穩(wěn)定地開(kāi)展等問(wèn)題進(jìn)行了深入的討論，一致認(rèn)為，立體定向手術(shù)雖然有效，但仍處于探索階段，應(yīng)該有限制和科學(xué)地開(kāi)展。會(huì)議對(duì)精神外科手術(shù)病人的選擇、手術(shù)操作規(guī)程、并發(fā)癥的預(yù)防、量表的應(yīng)用、療效評(píng)定的方法等提出了原則性意見(jiàn)，起草了《全國(guó)精神外科協(xié)作組關(guān)于現(xiàn)代精神外科手術(shù)治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開(kāi)的第二屆全國(guó)精神外科研討會(huì)上，交流論文99篇，手術(shù)病例943人次。從這次交流論文看，我國(guó)精神外科手術(shù)病例選擇規(guī)范，普遍采用了大型定向儀和射頻儀進(jìn)行手術(shù)，療效明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。
目前通過(guò)精神外科手術(shù)治療的疾病主要有：精神分裂癥、躁狂抑郁癥、頑固性強(qiáng)迫癥、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨著大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應(yīng)用，手術(shù)定為更準(zhǔn)確，療效更佳，并發(fā)癥亦明顯減少。手術(shù)方法也由單靶點(diǎn)毀損發(fā)展到多靶點(diǎn)毀損，手術(shù)效率明顯提高，手術(shù)效果更好。
四、精神外科的局限與不足
精神病的病因與發(fā)病機(jī)制仍不確定，手術(shù)缺乏必要的理論依據(jù)。盡管通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，人們對(duì)邊緣系統(tǒng)的Papez環(huán)路有了深入的了解，并確定這些結(jié)構(gòu)與人類的情緒、行為等重要功能密切相關(guān)，但是，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中無(wú)法制造出相應(yīng)的精神病模型以模擬手術(shù)效果，因此精神外科實(shí)際上仍缺乏真正的理論基礎(chǔ)，這也是精神外科爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。
早期精神外科進(jìn)行的腦白質(zhì)切斷或切除術(shù)，雖取得了較好的治療效果，但術(shù)后出現(xiàn)記憶、智能和人格缺陷等嚴(yán)重并發(fā)癥，在社會(huì)輿論的過(guò)分渲染下，使人們對(duì)精神外科手術(shù)缺乏信心。另外，精神外科手術(shù)涉及多個(gè)學(xué)科，神經(jīng)外科和精神科醫(yī)師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)；精神外科手術(shù)的療效評(píng)價(jià)缺乏客觀指標(biāo)，很多類型的精神病有自動(dòng)緩解期，這往往被統(tǒng)計(jì)在手術(shù)療效內(nèi)，使得療效評(píng)定欠客觀可靠。
精神外科不但存在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的爭(zhēng)論，還涉及較多的社會(huì)因素、政治因素、倫理道德問(wèn)題及特殊的法律責(zé)任等問(wèn)題，一些國(guó)家甚至將精神外科用于政治目的，選擇政治犯或有色人種進(jìn)行精神科手術(shù)?？茖W(xué)家擔(dān)心一旦精神外科手術(shù)被政治野心所利用，就可能將反對(duì)他們的人們變成沒(méi)有獨(dú)立思考、盲目執(zhí)行指令的工具，因此，有些國(guó)家曾立法加以禁止。盡管美國(guó)國(guó)會(huì)于1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會(huì)仍通過(guò)立法對(duì)精神外科手術(shù)嚴(yán)加限制或禁止。許多國(guó)家的精神外科手術(shù)需要一些繁雜的申報(bào)和審批程序，使多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不愿涉及此領(lǐng)域。另外，許多權(quán)威性醫(yī)學(xué)雜志為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭(zhēng)論，不愿登載有關(guān)精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多只出現(xiàn)在學(xué)術(shù)會(huì)議的論文集中，影響了這一學(xué)科的正常學(xué)術(shù)交流和發(fā)展。
精神外科術(shù)后的隨防與評(píng)價(jià)也是精神外科中復(fù)雜、困難而又充滿爭(zhēng)議的環(huán)節(jié)，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情輕重的客觀衡量指標(biāo)，精神科量表的評(píng)估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術(shù)后評(píng)價(jià)更是牽涉到精神科、神經(jīng)外科及其他相關(guān)學(xué)科，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一困難，制定更科學(xué)、客觀和易行的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，也是精神外科面臨問(wèn)題之一。
精神外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最復(fù)雜的學(xué)科之一，面臨的困難還有很多，當(dāng)然也有廣闊的發(fā)展前景，近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和立體定向技術(shù)的發(fā)展，精神外科的安全性有了極大提高，手術(shù)并發(fā)癥已降低至可被人們接受的程度，很多國(guó)家重新恢復(fù)了對(duì)精神外科的熱情。在精神外科的探索和發(fā)展過(guò)程中，神經(jīng)外科醫(yī)生和精神科醫(yī)生應(yīng)密切合作，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)部位及范圍達(dá)成共識(shí)，制定科學(xué)的、客觀的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，深入進(jìn)行多方位的合作研究，采取科學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度，面對(duì)困難，不斷實(shí)踐，勇于探索，才能使精神外科沿著科學(xué)規(guī)范的方向穩(wěn)步發(fā)展。
廈門市仙岳醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361012
[摘要] 目的 分析慢性精神分裂癥患者血脂水平，分析血脂異常的發(fā)生和相關(guān)因素。方法 選擇600例服用抗精神病藥物半年以上的慢性精神分裂癥患者，測(cè)定其血脂水平并分析結(jié)果。結(jié)果 137例（22.83%）患者在檢測(cè)中出現(xiàn)了血脂異常；將患者按照病程15年為界分為兩組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.05）；氯氮平引起血脂異常明顯高于其他藥物（與氯丙嗪比較χ2=4.42，P<0.05），其次為利培酮和氯丙嗪。結(jié)論 慢性精神分裂癥患者是血脂異常的高危人群，與病程、抗神經(jīng)病藥物的使用情況等有關(guān)，在臨床上應(yīng)引起醫(yī)師的高度重視。
關(guān)鍵詞 慢性精神分裂癥；血脂；抗神經(jīng)病藥物
[中圖分類號(hào)] R443 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（b）－0037-02
慢性精神分裂癥是精神科一種較為常見(jiàn)的疾病，必須要長(zhǎng)期服用一些抗精神病藥物來(lái)治療，而在治療過(guò)程中由于長(zhǎng)期服用這些藥物會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂[1]，最終導(dǎo)致各種心腦血管疾病的發(fā)生。該研究選取2011年6月—2013年6月間該院收治的600例為研究對(duì)象，旨在討論慢性精神分裂癥患者血脂生化水平的改變，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在廈門市精神病院住院治療的慢性精神分裂癥患者600例作為研究對(duì)象，其中男438例，女162例，年齡（54.62±12.5）歲，病程（24.56±13.35）年，住院時(shí)間（11.99±10.45）年，服用抗精神病藥物時(shí)間為（7.83±8.94）年。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
入選病例的診斷符合CCMD-3慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；服用抗精神病藥物半年以上；排除嚴(yán)重的心腎肝功能不全以及有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)性疾病。脂代謝異常標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分學(xué)會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組制定的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》[3]。
1.3 方法
采用該院自制的資料調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，調(diào)查內(nèi)容包括患者一般資料、文化程度、精神疾病病程、抗精神藥物使用情況、住院時(shí)間等。所有患者在確定符合入選條件后于次日清晨采集空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后3 000 r/min離心5 min待測(cè)。使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血脂水平：直接測(cè)定法測(cè)定高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein-cholesterol HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein-cholesterol LDL-C）；膽固醇氧化酶法測(cè)定總膽固醇（Total Cholesterol，TC），酶法測(cè)定甘油三酯（Triglyceride，TG）[4]。
1.4 儀器與試劑
貝克曼DXC600全自動(dòng)生化分析儀，所用試劑為貝克曼公司提供的原裝試劑。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
該研究數(shù)據(jù)采用spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 患者血脂水平異常情況
137例（22.83%）患者在檢測(cè)中出現(xiàn)了血脂異常，其中TC升高35例（5.83%），TG升高94例（15.67%），TC與TG均升高8例（1.33%），利用χ2檢驗(yàn)上述三項(xiàng)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。將患者按照病程時(shí)間是否＞15年作為界限，將600例患者分為兩組，病程<15年患者187例，血脂異常者73例（39.04%），病程≥15年患者413例，血脂異常者64例（15.50%），兩組患者比較差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.05）。
2.2 患者血脂水平異常與抗精神病藥物使用情況的關(guān)系
該組600例患者，使用經(jīng)典抗精神病藥物治療者341例，其中血脂異常者57例（41.61%，57/137），其中TC升高者16例，TG升高32例，兩者均升高9例；使用非經(jīng)典抗精神病藥物治療者259例，其中血脂異常者80例（58.39%，80/137），其中TC升高者17例，TG升高52例，兩者均升高11例。兩組比較，使用非經(jīng)典抗神經(jīng)病藥物治療患者血脂異常明顯高于使用經(jīng)典抗神經(jīng)病藥物治療的患者（χ2=8.42，P<0.05）。常用抗神經(jīng)病藥物與血脂異常關(guān)系見(jiàn)表1，由表1可知氯氮平引起血脂異常明顯高于其他藥物（與氯丙嗪比較χ2=4.42，P<0.05），其次為利培酮和氯丙嗪，其他藥物因使用例數(shù)少不列入比較。
3 討論
相關(guān)研究表明[5]，中國(guó)18周歲及以上人群的血脂異常發(fā)生率為18.6%，該研究中服用抗精神病藥物半年以上的慢性精神分裂癥患者血脂水平異常率為41.61%，這明顯高于一般人群，這和國(guó)內(nèi)一些研究[6]得出的結(jié)論相似。慢性精神分裂癥患者血脂水平異常率明顯高于一般人群，這可能與慢性精神分裂癥患者自身疾病的特點(diǎn)和長(zhǎng)期服用抗神經(jīng)病藥物有關(guān)[7]。
該研究中，將患者按照病程15年為界分為兩組，兩組患者血脂異常的發(fā)生率分別為病程<15年患者血脂異常者73例（39.04%），病程≥15年患者血脂異常者64例（15.50%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.05），提示病程的長(zhǎng)短與血脂的異常呈負(fù)相關(guān)性，這可能與病程較長(zhǎng)的患者因?yàn)槁跃穹至寻Y的疾病特點(diǎn)而逐步發(fā)生精神衰退、營(yíng)養(yǎng)不良、飲食不規(guī)律等情況有關(guān)。
該研究中，非典型抗精神病藥物引起的血脂水平異常明顯高于典型抗精神病藥物（χ2=8.42，P<0.05），而氯氮平（33.66%）引起血脂異常又明顯高于其他藥物，其次為利培酮(18.46%)和氯丙嗪(18.43%)，這與相關(guān)研究[8]得出的結(jié)論相似，分析原因可能與抗精神病藥物能夠影響患者體重和患者因?yàn)榧膊≡蚨斐傻纳盍?xí)慣不規(guī)律有關(guān)，而抗精神病藥物對(duì)體重的影響非典型抗神經(jīng)病藥物明顯高于典型精神病藥物，尤其以氯氮平最為顯著。另外當(dāng)體重增加時(shí)會(huì)引起胰島素等激素的分泌增加，繼而導(dǎo)致脂代謝的異常。
該研究表明慢性精神分裂癥患者是血脂異常的高危人群，尤其長(zhǎng)期服用氯氮平治療的患者脂代謝紊亂的危險(xiǎn)性更高，因此在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)對(duì)具體患者具體治療，密切監(jiān)控患者體重和血脂水平。
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（收稿日期：2014-04-15）
【關(guān)鍵詞】 復(fù)合性國(guó)際診斷交談表;軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查;信度;效度;精神障礙
中圖分類號(hào):R749.04 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1000-6729(2010)001-0021-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.005
Community-based evaluation of the reliability and validity of Chinese version of
Composite International Diagnostic Interview-3.0
HUANY Yue-Qin1,XIE Shou-Fu2,LU Jin1,Xu Jun-Ting2,DANG Wei-Min1,
LI Yi2,LIU Zhao-Rui1,CHI Rui1
1 Institute of Mental Health,Peking University,Key Laboratory of Mental Health,Ministry of Health
(Peking University),Beijing 100191
2The Seventh People's Hospital of Dalian City,Dalian 116023
Corresponding author:HUANY Yue-Qin,E-mail:huangyq@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To evaluate the test-retest reliability and validity of Chinese version of World Health Organization Composite International Diagnostic Interview version 3.0(CIDI-3.0)by community-based study.Methods:Among 202 subjects from Dalian city,with the clinician-administered Structured Clinical Interview for DSM-IV(SCID),102 patents were diagnostic as mood disorder,anxiety disorder,schizophrenia or psychotic disorder and so on.All of the patients and the other 100 subjects without mental disorders as the control group were interviewed blindly by CIDI-3.0 to test the validity of CIDI-3.0.Ten patients among them were interviewed twice independently in a 7-day interval to evaluate the reliability of CIDI-3.0.Results:(1)For the screen section,the sensitivity values of different mental disorders ranged from 60.4% to 93.1%,while the specificity values from 33.6% to 92.7%.The positive predictive values were from 60.1% to 95.1%,and the negative predictive values were from 68.1% to 93.7%.(2)For different mental disorders,the specificity values ranged from 97.1% to 98.9%,while the sensitivity values were from 33.3% to 70.3%.Positive predict values were from 66.7% to 95.7%,and negative predictive values were from 87.7% to 95.4%.(3)The consistency was 0.78 in any mental disorder.(4)For test-retest reliability,kappa values ranged from 0.737 to 1.0.Conclusion:By clinical reappraisal,the Chinese version of CIDI-3.0 has satisfied validity and reliability.The screen section has high sensitivity,while the diagnostic sections have high specificities.That indicates that CIDI-3.0 is acceptable as a validated instrument for community survey on mental disorders.
【Key words】 the Composite International Diagnostic Interview;Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis;reliability;validity;mental disorder
世界衛(wèi)生組織(WHO)自1986年定式診斷性檢查工具“復(fù)合性國(guó)際診斷交談表(the Composite International Diagnostic Interview)”以來(lái)[1-2],已有26種常用語(yǔ)言的版本,全世界有7個(gè)經(jīng)WHO授權(quán)的CIDI培訓(xùn)中心,約25萬(wàn)人接受了CIDI的訪談,是WHO推薦的精神疾病流行病學(xué)調(diào)查專用工具之一,在國(guó)內(nèi)用于多項(xiàng)大規(guī)模精神障礙流行病學(xué)調(diào)查也獲得了滿意結(jié)果[3-4]。北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所作為世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生研究和培訓(xùn)協(xié)作中心北京中心和世界衛(wèi)生組織授權(quán)中文版CIDI培訓(xùn)中心對(duì)CIDI-C2.1中文版進(jìn)行了臨床及社區(qū)測(cè)試[5-9],證實(shí)其具有較好的信效度。本中心對(duì) CIDI-3.0中文版的臨床測(cè)試結(jié)果表明該問(wèn)卷重測(cè)信度好,用于焦慮障礙的診斷和篩查價(jià)值高,用于重性抑郁障礙及精神病篩查效果較好,診斷效果更好[9]。為評(píng)價(jià)CIDI-3.0用于社區(qū)研究的信效度,在2006年大連市精神障礙流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上,進(jìn)行社區(qū)試測(cè)研究。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
在2006年大連市精神障礙流行病學(xué)調(diào)查中抽取的年滿18歲的調(diào)查對(duì)象中獲得的社區(qū)精神障礙患者為研究對(duì)象,嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯、嚴(yán)重癡呆、急性精神病等不適用CIDI-3.0的患者除外。病例組選擇:經(jīng)CIDI-3.0訪談任一疾病單元有陽(yáng)性結(jié)果的調(diào)查對(duì)象,再由精神科醫(yī)生使用美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查(研究版)(SCID-I)[10],確診社區(qū)患者共102人,其中包括心境障礙46人、精神病15人(精神分裂癥、其他精神病)、焦慮障礙26人、物質(zhì)使用障礙15人。對(duì)照組選擇:該調(diào)查中5%陰性復(fù)查的社區(qū)調(diào)查對(duì)象,選擇與病例同地區(qū)、同性別、同年齡(相差不超過(guò)5歲)的社區(qū)居民共100人。以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
以102例確診為單一種類精神障礙患者為病例組,由于部分精神障礙患者存在臨床共病診斷,故將其他精神障礙歸入非患者的對(duì)照組,以利于評(píng)價(jià)CIDI-3.0對(duì)各類精神障礙的區(qū)分度。將病例組與正常對(duì)照和其他精神障礙兩種對(duì)照組診斷結(jié)果進(jìn)行比較。
本研究方案經(jīng)過(guò)了北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所獨(dú)立倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),所有受訪者均簽署書(shū)面知情同意書(shū),自愿參加本研究。
1.2 工具
測(cè)試工具:復(fù)合性國(guó)際診斷交談表-3.0(the Composite International Diagnostic Interview,core version 3.0,CIDI-3.0),由世界衛(wèi)生組織、美國(guó)哈佛大學(xué)、密歇根大學(xué)共同編制。CIDI-3.0分為兩部分:篩查部分及診斷部分,由北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所翻譯。
診斷工具:以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查(研究版)(Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis,SCID-I)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該半定式問(wèn)卷原作者為First和Spitzer等,由四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生研究所張波譯,劉協(xié)和審校。
調(diào)查員一致性評(píng)價(jià)方法:對(duì)精神科臨床醫(yī)生、精神科護(hù)士及醫(yī)學(xué)院在校研究生共24名調(diào)查員,進(jìn)行嚴(yán)格系統(tǒng)的CIDI-3.0培訓(xùn)。調(diào)查員一致性評(píng)定方法是24名調(diào)查員一起分別對(duì)10名患者進(jìn)行逐一訪談,即每1名患者接受訪談1次,24名調(diào)查員同時(shí)記錄,每名調(diào)查員練習(xí)訪談?dòng)涗?0次。
重測(cè)信度評(píng)價(jià)方法:對(duì)10名患者分別由同一名調(diào)查員間隔1周,進(jìn)行2次CIDI-3.0訪談。
效標(biāo)效度評(píng)價(jià)方法:對(duì)102名患者及100名非患者進(jìn)行CIDI-3.0訪談,由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科副主任醫(yī)師,根據(jù)DSM-Ⅳ的定義和標(biāo)準(zhǔn),采用金標(biāo)準(zhǔn)SCID-I對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。
1.3 資料收集和統(tǒng)計(jì)方法
專人檢查、回收完成的CIDI-3.0量表,經(jīng)CIDI-3.0計(jì)算機(jī)診斷軟件處理,獲得DSM-Ⅳ診斷系統(tǒng)提供的每個(gè)研究對(duì)象的診斷結(jié)果;使用SPSS11.5軟件包進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。鑒于CIDI-3.0未對(duì)物質(zhì)使用障礙者進(jìn)行診斷,故本次分析未包含對(duì)物質(zhì)使用者的結(jié)果報(bào)告。
2 結(jié) 果
2.1 研究對(duì)象一般情況
所有研究對(duì)象均能理解問(wèn)卷?xiàng)l目,完成時(shí)間為30~150 min。對(duì)患者組與非患者組作性別、年齡、受教育年限的均衡性檢驗(yàn),患者組102例,其中男34例,女68例,平均年齡(42±13)歲,受教育年限(13±3)年;非患者組100例,其中男40例,女60例,平均年齡(40±11)歲,受教育年限(12±4)年。兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ps>0.05)
2.2 調(diào)查員一致性
24名調(diào)查員對(duì)10名各類精神障礙患者診斷的一致性檢驗(yàn),Kappa值為0.78。
2.3 重測(cè)信度
各類精神障礙重測(cè)信度kappa值在0.737～1.0之間,其中精神分裂癥和其他精神病為1,心境障礙為0.737,焦慮障礙為0.765。
2.4 效標(biāo)效度
2.4.1篩查部分的效標(biāo)效度
以確診的各類患者為病例組,以非患者為對(duì)照組,計(jì)算CIDI-3.0篩查問(wèn)卷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值,結(jié)果顯示各類精神障礙單一病種和3大類病種均具有高靈敏度,并有較高的陰性預(yù)測(cè)值,其中心境障礙、重性抑郁、廣泛性焦慮、心境惡劣障礙、特殊恐怖靈敏度在80.2%～91.2%之間,僅有精神分裂癥和其他精神病、雙相情感障礙的靈敏度較低。篩查部分的各種精神障礙篩查單一病種具有中等特異度,在68.6%～93.1%之間,但是3大類病種由于個(gè)別單一病種特異度較低而使其種特異度偏低(表1)。
2.4.2診斷部分的效標(biāo)效度
以確診的各類患者為病例組,以非患者為對(duì)照組,計(jì)算CIDI-3.0診斷部分的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積(AUC)、OR值,結(jié)果顯示各類精神障礙具有中等靈敏度,其中心境障礙的靈敏度為70.3%,而心境惡劣障礙的靈敏度僅為20.0%;結(jié)果顯示各類精神障礙具有高特異度,并有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,其中3大類精神障礙的特異度在97.1%～98.9%之間,單一病種精神障礙的類型中,重性抑郁為89.0%,特殊恐怖和強(qiáng)迫障礙為100.0%;心境障礙的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很高,達(dá)95.7%,精神分裂癥和其他精神病、焦慮障礙的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高(表2)。
3 討 論
CIDI自1986年最初的版本由WHO以來(lái)不斷更新,已用于包括美國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家的全國(guó)性精神疾病調(diào)查及研究,如WMH-CIDI在美國(guó)共病復(fù)測(cè)研究(NCS-R)中的應(yīng)用[10],以及用于世界精神衛(wèi)生調(diào)查;CIDI-1.0以及CIDI-2.1在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)精神疾病調(diào)查及有關(guān)研究中的使用令人滿意[3,9]。近10年來(lái),經(jīng)過(guò)CIDI專家委員會(huì)的多次嚴(yán)格審議和修改,CIDI在普通人群的流行病學(xué)研究、初級(jí)保健研究(包括WHO的合作研究比如HIV感染、初級(jí)保健研究等)及許多臨床研究的訪談診斷中都處于領(lǐng)先地位,大量有關(guān)CIDI信度、效度研究及其應(yīng)用結(jié)果證明CIDI是目前研究精神疾病的較為理想的社區(qū)調(diào)查工具[2-9]。國(guó)內(nèi)深圳市調(diào)查中對(duì)CIDI-3.0中文版的效度研究后,認(rèn)為其對(duì)精神障礙、心境障礙、焦慮障礙具有較高靈敏度,對(duì)于后兩者及精神病有較高特異度,是精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的較好工具[11]。
CIDI-3.0包括篩查和診斷的兩個(gè)部分,發(fā)揮不同的作用。首先,篩查部分要求有高度靈敏度,盡可能少地遺漏任何精神障礙,而經(jīng)過(guò)篩查獲得的可疑陽(yáng)性患者,可以進(jìn)入診斷部分進(jìn)一步確診,因此診斷部分就要求有高度特異度。本研究顯示CIDI-3.0達(dá)到了篩查題目高靈敏度、診斷章節(jié)高特異度的要求,符合社區(qū)精神障礙流行病學(xué)調(diào)查的需要。
在篩查部分中,盡管多數(shù)精神障礙有較高靈敏度,但雙相障礙、精神分裂癥和其他精神病部分的靈敏度卻較低,分析原因,雙相障礙患者病情變化較多,其癥狀多與其他精神障礙有共病現(xiàn)象,加之患者通常不具備自知力,對(duì)躁狂發(fā)作期的相關(guān)癥狀予以否認(rèn),其本身臨床診斷的正確率就偏低;對(duì)于精神分裂癥和其他精神病,由于CIDI-3.0的診斷是以非精神衛(wèi)生專業(yè)人員訪談方式,依賴對(duì)象的正確回答,而精神病患者無(wú)法正常交談,故CIDI設(shè)計(jì)的篩查條目數(shù)量有限,且不包括發(fā)作精神病,故識(shí)別精神病的靈敏度偏低,但其特異度仍較高,與國(guó)外報(bào)道相似[12]。
其次,在診斷部分,心境障礙表現(xiàn)為中等靈敏度、高特異度、中等陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、高陰性預(yù)測(cè)值,表明CIDI-3.0用于心境障礙的診斷和篩查價(jià)值高,與國(guó)外研究結(jié)果一致[13],說(shuō)明該量表的條目符合中國(guó)人癥狀表達(dá)的特點(diǎn),適用于在患者及非患者群體的診斷;該部分的焦慮障礙、精神分裂癥和其他精神病表現(xiàn)為低靈敏度、高特異度,提示其用于診斷的價(jià)值高。既往國(guó)外在對(duì)CIDI-2.1進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn):如在CIDI-2.1上增加6個(gè)對(duì)焦慮障礙內(nèi)容追問(wèn)的條目,能使研究樣本中疑似驚恐障礙的對(duì)象被確診為驚恐障礙患者增加21%[13]?？缥幕癫W(xué)分析表明,文化差異通常影響情緒的表達(dá)方式,國(guó)外特定診斷標(biāo)準(zhǔn)不能完全涵蓋國(guó)內(nèi)人群的心理癥狀,以及患者的掩飾、保密以及患者對(duì)癥狀的自然和諧接受程度等,均將影響量表采集癥狀信息的全面性[9]。
同時(shí),AUC可以解釋為隨機(jī)選擇的臨床病例被CIDI正確診斷率高于隨機(jī)選擇的非患者的概率。AUC值在0.5～0.7表示診斷一致性較差,0.7～0.9中等,0.9以上表示一致性很好。本研究CIDI-3.0的AUC表明對(duì)雙相情感障礙、重性抑郁診斷價(jià)值高。計(jì)算OR值,可以評(píng)價(jià)CIDI-3.0對(duì)患者和非患者獲得陽(yáng)性結(jié)果的可能性,若OR>1,病例組比對(duì)照組更有可能獲得陽(yáng)性結(jié)果;若OR
綜上所述,本研究證明CIDI-3.0作為一個(gè)定式的精神障礙篩查診斷性工具有滿意的信度和效度,可以由非專業(yè)人員使用,符合中國(guó)文化背景和中國(guó)語(yǔ)言習(xí)慣,適用于各類調(diào)查員使用;與CIDI-3.0/DSM-Ⅳ/ICD-10診斷軟件配合使用,能夠直接獲得有關(guān)精神障礙的診斷,是一個(gè)理想的用于中國(guó)文化背景下的精神障礙流行病學(xué)研究的工具,也可以作為精神科門診輔助診斷工具。
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溫州康寧醫(yī)院的副主任醫(yī)師唐偉，自從2002年來(lái)到康寧醫(yī)院任職以來(lái)，對(duì)這家醫(yī)院的最大印象就是：“永遠(yuǎn)都在建房子”，因?yàn)椤安〈灿肋h(yuǎn)不夠用”。
唐偉坐在臨時(shí)住院部的辦公室里接受采訪，作為副主任醫(yī)師，他與其他的醫(yī)師之間隔著一道玻璃門。玻璃門外，一位頭上戴著好幾條監(jiān)測(cè)線路的女病人，穿著土黃色小格的病號(hào)服，緩緩地穿過(guò)辦公室敞開(kāi)的淺黃色木門，在一個(gè)醫(yī)生的辦公桌前站定，開(kāi)始絮絮叨叨。 鐵窗、鐵門是傳統(tǒng)精神病院的標(biāo)準(zhǔn)配置。
溫州康寧醫(yī)院是一家精神病醫(yī)院。
這家醫(yī)院也是中國(guó)最大的民營(yíng)精神病院。
溫州人的商機(jī)
溫州出租車司機(jī)邱師傅小時(shí)候經(jīng)常和朋友爬到山坡上去看山下那家溫州最早最大的公立精神病醫(yī)院。對(duì)于兒時(shí)的邱師傅來(lái)說(shuō)，那座破舊的醫(yī)院小樓實(shí)在太神秘。如今，這家醫(yī)院早已改造整修。三棟大樓，顏色是暗色調(diào)的白，最好的床位是三人間帶衛(wèi)生間，要價(jià)是65元床/日。收費(fèi)處的護(hù)士說(shuō)：“不是你想住院就能住的，需要預(yù)約，而且現(xiàn)在沒(méi)有床位”。
這家醫(yī)院是康寧醫(yī)院院長(zhǎng)管偉立工作過(guò)的地方，如今卻是管偉立的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。
1990年代初期，溫州政府提供的公共醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)難以滿足溫州病患的就醫(yī)需求，而精神病患的就醫(yī)則難上加難。提起曾經(jīng)的工作環(huán)境，管偉立的回憶是：破破爛爛的小樓，幾十張床位，服務(wù)態(tài)度不好卻一床難求。那時(shí)候溫州的精神病患，家里稍微有點(diǎn)條件的都往外地跑，從湖州到杭州、上海，甚至北京。
看到了市場(chǎng)需求，在公立醫(yī)院積累了病患資源，一邊上班一邊經(jīng)營(yíng)打火機(jī)廠的管偉立萌生了自己辦精神病醫(yī)院給市場(chǎng)補(bǔ)漏的想法。1993年，24歲的管偉立從溫州市民政部下屬精神病院辭職，管偉立說(shuō)：“俗話說(shuō)，哪里有市場(chǎng)哪里就有溫州人”。
這個(gè)市場(chǎng)著實(shí)不小，據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)資源配置研究》顯示，中國(guó)精神科床位數(shù)平均每萬(wàn)人1.12張床，而世界平均數(shù)為4.3張。
1993年末，管偉立向溫州當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局提出申請(qǐng)，希望建立一所民資的市級(jí)精神病醫(yī)院。1990年代的溫州，正是老板們拎著各式小商品滿世界跑的時(shí)候，改革氣氛濃厚。當(dāng)時(shí)的溫州政府自身也一直想辦一家市級(jí)精神病醫(yī)院，但由于各種原因沒(méi)有辦成。于是，管偉立得到了溫州相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的支持。管偉立力、康寧醫(yī)院的2800萬(wàn)初始資金，其中有1000多萬(wàn)是溫州領(lǐng)導(dǎo)帶著他到銀行去貸的，另外除了管偉立在醫(yī)院任職期間開(kāi)打火機(jī)廠掙的300萬(wàn)，剩下的就是親朋東拼西湊的借款了。
但畢竟是摸著石頭過(guò)河，從申請(qǐng)到1998年醫(yī)院正式投入使用，管偉立花了5年時(shí)間，蓋了100多個(gè)章。盡管領(lǐng)導(dǎo)支持，但當(dāng)時(shí)國(guó)家還沒(méi)有建設(shè)民營(yíng)醫(yī)院的政策，土地一直落實(shí)不下來(lái)。管偉立還記得，為了能把土地申請(qǐng)下來(lái)，他天天跑土地規(guī)劃局，最后規(guī)劃局的保安還以為他是新來(lái)的公務(wù)員。由于一直忙于辦理各種行政許可，康寧醫(yī)院甚至沒(méi)有舉辦過(guò)開(kāi)院儀式。
民營(yíng)劣勢(shì)
對(duì)于管偉立來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院身份仍然會(huì)帶來(lái)令人頭痛的差異，尤其是人才的差異。
在1998年康寧醫(yī)院投入使用的前一年，管偉立就開(kāi)始籌備人才隊(duì)伍的建設(shè)。1997年，管偉立從大專院校畢業(yè)生中招聘了120多名醫(yī)護(hù)人員，并分別送往上海精神衛(wèi)生中心、蘇州廣濟(jì)醫(yī)院等四家老牌精神衛(wèi)生醫(yī)院就修。醫(yī)院的中級(jí)職稱醫(yī)師則面向全國(guó)招聘，特別是西北、東北等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，如果決定留下，那么就由醫(yī)院來(lái)安排住所，給醫(yī)生的房子前15年有使用權(quán)，15年以后給所有權(quán)。高級(jí)職稱的醫(yī)師最棘手，50多歲的高級(jí)醫(yī)師是不會(huì)舍棄公立醫(yī)院待遇的，于是管偉立針對(duì)退休人員進(jìn)行招聘，如此才初步形成康寧醫(yī)院的人才梯隊(duì)。
為了保障人才隊(duì)伍軍心的穩(wěn)定，管偉立在員工待遇上還下了功夫：金字塔下面最初級(jí)醫(yī)護(hù)人員，簽訂了一個(gè)完全享受市級(jí)單位同等待遇，工資薪酬系統(tǒng)完全與市級(jí)單位接軌。如果遇到國(guó)家調(diào)整工資，康寧也會(huì)跟進(jìn)調(diào)整，包括五險(xiǎn)一金。目前唯一與事業(yè)單位不同的是，企業(yè)養(yǎng)老金與事業(yè)單位的不同。管偉立說(shuō)，十年來(lái)，他一直在努力，目前溫州正在申請(qǐng)國(guó)家級(jí)的社會(huì)資本辦醫(yī)綜合改革試驗(yàn)區(qū)，而在試驗(yàn)區(qū)的相關(guān)配套意見(jiàn)中，將在近期有可能實(shí)現(xiàn)管偉立的愿望。
此外，醫(yī)生的職稱晉升離不開(kāi)科研論文，康寧醫(yī)院還成為溫州大學(xué)、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院、安徽蚌埠醫(yī)學(xué)院、溫州醫(yī)學(xué)院等高校的教學(xué)醫(yī)院。
盡管管偉立已經(jīng)做得不遺余力，但是民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院在人才與科研的差距，仍然令管偉立耿耿于懷?！肮⑨t(yī)院享受了太多資源，所有這些科研方面的平臺(tái)、有地位的專家，都在公立醫(yī)院里，”管偉立說(shuō)，“課題是要申請(qǐng)的，但是評(píng)審的專家都是大醫(yī)院的，他們可以互相關(guān)照，我們靠什么？”
管偉立認(rèn)為，真正的醫(yī)療市場(chǎng)化改革，就是要把單位人變成社會(huì)人。無(wú)論在哪家醫(yī)院工作，職業(yè)和工作內(nèi)容一樣，保障就應(yīng)該是平等的，唯有如此才能讓醫(yī)療人才流動(dòng)起來(lái)，而這一點(diǎn)偏偏最難達(dá)到，公立醫(yī)院的醫(yī)生不僅擁有不比體制外遜色的實(shí)際收入，還有難以割社的體制內(nèi)身份，這是民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的天生劣勢(shì)。
“這才是中國(guó)醫(yī)改中最難解的一個(gè)坎。這個(gè)結(jié)打不開(kāi)，怎么能打開(kāi)醫(yī)改局面？”管偉立說(shuō)，“幾輪醫(yī)改，每一輪都是公立醫(yī)院新一輪的膨脹。無(wú)論是醫(yī)院遷建擴(kuò)張的用地資源、床位增加資源，政府投入資源，都讓他們享受遍了，他們的聲音太響了，地位太高了。民營(yíng)醫(yī)院除了機(jī)制靈活還有什么優(yōu)勢(shì)？本來(lái)就是株小草，那大樹(shù)長(zhǎng)了一倍和小草長(zhǎng)了一倍，能一樣嗎？”
變關(guān)為管
真正讓溫州康寧醫(yī)院出名的，是管偉立將精神病醫(yī)院“變關(guān)為管”的理念。
全國(guó)精神病院的設(shè)計(jì)，曾經(jīng)有一個(gè)代表性的詞：牛欄。房間設(shè)置一定要大開(kāi)間，鐵窗鐵門，開(kāi)間里用鐵欄桿隔離出一個(gè)一個(gè)區(qū)域;衛(wèi)生間不能有鏡子，怕病人砸了鏡子自殺;不能供應(yīng)熱水，怕病人把自己燙到;一臺(tái)小小的電視，在公共區(qū)域掛得老高老高，“不管病人看得到看不到，最起碼砸不到”。
在管偉立眼里，這樣的精神病醫(yī)院幾乎就是監(jiān)獄。當(dāng)管偉立第一次拿著獨(dú)立小開(kāi)間帶電視、鏡子的病房設(shè)計(jì)圖給浙江省衛(wèi)生廳下屬的設(shè)計(jì)院看時(shí)，對(duì)方一時(shí)無(wú)法接受。管偉立至今記得自己反問(wèn)對(duì)方的幾句話：“我才是精神病醫(yī)生。是你了解病人還是我了解病人？我自己花錢辦的醫(yī)院，我對(duì)自己負(fù)責(zé)?！?/p>
1998年，溫州康寧醫(yī)院剛剛投入使用，管偉立到蘇州參加全國(guó)精神病學(xué)術(shù)年會(huì)。他在年會(huì)上，提出“變關(guān)為管”的理念：精神病人的病情各不相同，應(yīng)該分級(jí)分類進(jìn)行區(qū)別管理。通過(guò)管理來(lái)達(dá)到安全要求，即使需要隔離，現(xiàn)在的鋼化防爆玻璃也足以代替鐵門鐵窗。
現(xiàn)今溫州康寧醫(yī)院正在進(jìn)行擴(kuò)建改造，原先的醫(yī)院圖景已不能再現(xiàn)。但將被拆棄的老樓前一大片綠草顯示這里原是一座小型花園。目前臨時(shí)使用的綜合門診和住院部保持著統(tǒng)一的風(fēng)格：暗米色的壁紙，墻上的小油畫(huà)，淺黃色的門窗。新裝修的綜合門診部樓梯走廊間刷了淺果綠色的墻漆，這個(gè)顏色讓管偉立有些得意，因?yàn)閿[脫了傳統(tǒng)醫(yī)院的“死白”。精神?？频闹卸瞬》糠譃閮扇碎g或一人間，配備獨(dú)立衛(wèi)生間;普通病房為三到五人間。重癥病人送進(jìn)醫(yī)院會(huì)先被送入隔離室觀察，待發(fā)現(xiàn)無(wú)暴力或自虐傾向則被送入普通病房，除了樓梯層一道鋼門上鎖，內(nèi)部病房走廊內(nèi)暢通無(wú)阻，病人可以直接進(jìn)入醫(yī)生辦公室。
事實(shí)上，從管偉立推廣“變關(guān)為管”的理念開(kāi)始，溫州康寧醫(yī)院隨后迎來(lái)了全國(guó)大大小小精神病院院長(zhǎng)的參觀。目前，康寧醫(yī)院的硬件配備已經(jīng)不算新鮮。管立偉期待著2015年新院的落成：“到時(shí)候，康寧醫(yī)院將成為排在亞洲前列的精神專科醫(yī)院?！?/p>
開(kāi)辦14年，溫州康寧醫(yī)院接管了溫州70%的精神病患。一句坊間的玩笑令管偉立頗為自豪：“你瘋了吧？把你送康寧去！”
管偉立曾經(jīng)工作過(guò)的溫州公立精神病醫(yī)院的老同事也來(lái)到康寧，這家自1950年代就成立的老資格醫(yī)院，起初根本不把康寧放在眼里。一年后，先是老院長(zhǎng)打電話要求參觀，老院長(zhǎng)參觀后，又帶了醫(yī)院中上層干部來(lái)參觀，兩次參觀完畢，這家公立醫(yī)院的干部連續(xù)開(kāi)了一個(gè)星期的會(huì)，會(huì)議的主題是：如何對(duì)付康寧。而隨后的幾年里，這家醫(yī)院也開(kāi)始轉(zhuǎn)變。
康寧的賬本
康寧員工包括管偉立在內(nèi)，對(duì)康寧最大的印象都是：“永遠(yuǎn)都在蓋房子”。最初的300張床位現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)張為1060張床位，仍然無(wú)法滿足病患需求。如今，康寧醫(yī)院成立時(shí)修建的老樓已經(jīng)被拆遷改造。根據(jù)管偉立的計(jì)劃，新擴(kuò)展的康寧醫(yī)院將在2015年實(shí)現(xiàn)精神科床位1500張，綜合床位300張。這個(gè)數(shù)字不包括康寧在溫州周邊地區(qū)開(kāi)設(shè)的分院。
問(wèn)及康寧醫(yī)院的生財(cái)之道，管偉立的回答倒是頗為“小氣”。
“我們的成本控制要比公立醫(yī)院好，”管偉立說(shuō)，畢竟，一家醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況不僅僅看收入多少，后勤設(shè)備的采購(gòu)、管理人員的配置設(shè)備采購(gòu)的價(jià)格、物品采購(gòu)的價(jià)格，這些成本支出都影響到最終盈余狀況。
管偉立舉了不少“摳門”的例子：“上次我獲得了全國(guó)優(yōu)秀院長(zhǎng)的榮譽(yù)到北京領(lǐng)獎(jiǎng)。公立醫(yī)院的院長(zhǎng)是不可能一個(gè)人去的，至少要帶一個(gè)助理給自己拍照吧？我一個(gè)人去，因?yàn)槲叶鄮б粋€(gè)人就要多付出5000塊錢的成本”。
還有物品的采購(gòu)，“我發(fā)現(xiàn)只要和‘醫(yī)用’沾邊，價(jià)格就相差很大”，管偉立訴說(shuō)著賬本：現(xiàn)在推行移動(dòng)查房，一個(gè)放手提電腦的推車，電腦8000塊錢，配套的推車卻要12000元，而同類非醫(yī)用推車，1000塊錢足夠了。管偉立的辦法是直接配備個(gè)ipad，連推車都省了。一輛收納病人臟衣服的污物車，在國(guó)內(nèi)買3000元，管偉立從臺(tái)灣采購(gòu)，900元一臺(tái)。
事實(shí)上，盡管管偉立諱莫如深，但記者從醫(yī)院?jiǎn)T工處得知了康寧最有特色的盈利模式：管偉立曾經(jīng)親自和醫(yī)院的每一個(gè)合作藥商談判，希望找到一種利益最大化的方式。
以藥養(yǎng)醫(yī)是醫(yī)療業(yè)公開(kāi)的秘密，不僅醫(yī)院要靠藥掙錢，醫(yī)生的主要收入也來(lái)自銷售藥品。目前公立醫(yī)院的藥品價(jià)格采用順價(jià)作價(jià)法，也就是在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加點(diǎn)，比如進(jìn)價(jià)10元，加價(jià)15%，就是11.5元，但實(shí)際上，有大量藥品卻繞過(guò)醫(yī)院，給醫(yī)生20%一30%的回扣，如此一來(lái)，藥價(jià)仍然是10元，但醫(yī)生能獲得2～3元的非法收入，醫(yī)院的收入?yún)s被截?cái)嗔恕?/p>
管偉立采用的辦法是，保持藥品與公立醫(yī)院同等價(jià)位，由醫(yī)院直接與藥商談判，降低進(jìn)貨價(jià)格。同時(shí)，將降低價(jià)格產(chǎn)生的額外利潤(rùn)以獎(jiǎng)金的形式發(fā)給醫(yī)生，如此一來(lái)醫(yī)生和醫(yī)院的收益都得以保障，也讓醫(yī)生收入合法化了。
14年來(lái)，康寧的業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)從來(lái)沒(méi)有低于30%，每年都以30%-55%～的速度遞增。去年，單溫州市康寧醫(yī)院總部，就達(dá)到1000余萬(wàn)的凈利潤(rùn)，1.5億的營(yíng)業(yè)額。管偉立稱，未來(lái)康寧醫(yī)院將達(dá)到10多個(gè)億的營(yíng)業(yè)額。事實(shí)上，今年以來(lái)，康寧醫(yī)院已經(jīng)引入中外兩家醫(yī)療投資公司共計(jì)數(shù)千萬(wàn)美金的投資，并計(jì)劃未來(lái)五年內(nèi)走向資本市場(chǎng)。
管偉立對(duì)康寧的未來(lái)有十足的信心?！昂凸⑨t(yī)院比，康寧的科研是有差距的。他們付出一分的努力，我要付出十分。但是我不怕，因?yàn)槲矣辛??！?/p>
管偉立所指的量，就是康寧接納病患的數(shù)量。從去年年底開(kāi)始，康寧醫(yī)院開(kāi)始在溫州周邊地區(qū)開(kāi)設(shè)直屬連鎖，包括溫州市的蒼南縣、永嘉縣、平陽(yáng)縣、樂(lè)清市以及麗水市的青田縣都開(kāi)設(shè)了連鎖醫(yī)院。在溫州市之外，他打算走堵漏補(bǔ)缺的思路，哪里精神衛(wèi)生資源缺乏，哪里的精神病醫(yī)院辦得不好，康寧就開(kāi)到哪里。如果加上這個(gè)量，那么康寧品牌下的床位可以達(dá)到2000張。這個(gè)數(shù)量，在精神病院里可名列全國(guó)第一。
一、當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)本科五年課程設(shè)置情況
當(dāng)前，臨床醫(yī)學(xué)本科五年一般要學(xué)習(xí)如下課程：系統(tǒng)解剖、局部解剖、生理、生物化學(xué)、藥理、心理、病理生理、病理、預(yù)防醫(yī)學(xué)、微生物、免疫、診斷、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染病、神經(jīng)病、精神病、統(tǒng)計(jì)學(xué)等?；旧戏譃榛A(chǔ)課程和臨床課程?；菊n程包括解剖學(xué)、有機(jī)化學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、人體寄生蟲(chóng)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、組織胚胎學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)等。后兩年以臨床課程為主，主要包括：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、藥理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)等。最后1年以臨床實(shí)習(xí)為主。
二、當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)本科五年課程設(shè)置優(yōu)缺點(diǎn)分析
（一）優(yōu)點(diǎn)
這種課程設(shè)置方法確有很多的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)踐證明足以把學(xué)生培養(yǎng)成材。臨床醫(yī)學(xué)五年制本科畢業(yè)的學(xué)生多數(shù)都能具有人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)基本理論知識(shí)，能掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能，能掌握人類疾病病因、病理分類鑒別的基本理論和技能；能夠處理本專業(yè)多發(fā)病和常見(jiàn)病以及危急病癥，有一定的預(yù)防知識(shí)，具備一定的從事本專業(yè)業(yè)務(wù)工作的能力和適應(yīng)相鄰專業(yè)業(yè)務(wù)工作的基本能力與素質(zhì)。
（二）缺點(diǎn)
在與學(xué)生交流過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)這種課程設(shè)置方法也并不是十全十美，一些學(xué)生針對(duì)課程設(shè)置在知識(shí)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)方面的不足提出一些看法和建議，值得我們重視。
下面僅對(duì)學(xué)生吐槽最多的一點(diǎn)進(jìn)行分析，這也是我們臨床醫(yī)學(xué)五年制本科課程改革尤其需要注意進(jìn)行優(yōu)化的地方。
學(xué)生反映最多的是不同課程之間知識(shí)點(diǎn)重復(fù)嚴(yán)重的問(wèn)題。很多學(xué)生戲言，這可以使得他們掌握的知識(shí)點(diǎn)非常扎實(shí)、牢靠，比八年制本碩博連讀的學(xué)生學(xué)習(xí)更為深入。
下面以基礎(chǔ)課程里的病理學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)和生理學(xué)為例說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。
病理學(xué)的研究對(duì)象分為人體病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)病理學(xué)。其中人體病理學(xué)的研究對(duì)象有尸體剖檢、活體組織檢查、細(xì)胞學(xué)檢查；實(shí)驗(yàn)病理學(xué)的研究對(duì)象：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、組織和細(xì)胞培養(yǎng)。
系統(tǒng)解剖學(xué)是按人體器官功能系統(tǒng)闡述人體正常器官形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置毗鄰及其基本功能的科學(xué)。其任務(wù)使學(xué)生掌握人體各器官配布、形態(tài)結(jié)構(gòu)和重要毗鄰關(guān)系的知識(shí)和解剖基本技能，要求一方面牢固而熟練的掌握系統(tǒng)解剖學(xué)的基本內(nèi)容和基本技能，正確認(rèn)識(shí)各器官、結(jié)構(gòu)的正常位置與形態(tài)，正確應(yīng)用解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)描述之。
生理學(xué)的主要任務(wù)是闡明構(gòu)成人體各系統(tǒng)的器官和細(xì)胞所表現(xiàn)的各種生命活動(dòng)過(guò)程、功能表現(xiàn)的內(nèi)部機(jī)制及其規(guī)律。掌握和利用這些機(jī)制、規(guī)律，可以為疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程以及疾病的診斷、防治等研究提供理論基礎(chǔ)，使醫(yī)學(xué)生掌握正常人體功能活動(dòng)的基本規(guī)律。
在以上三門課程里，均講到消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。雖然側(cè)重點(diǎn)有所不同，然而其中知識(shí)點(diǎn)顯而易見(jiàn)有所重復(fù)。一旦各科教師在教學(xué)過(guò)程中溝通不暢，對(duì)學(xué)生的要求就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)厭煩的情緒。
三、解決方案
如何解決這個(gè)問(wèn)題？當(dāng)然我們可以從教材選擇，教師要求等方面著手，既能讓學(xué)生系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)到相關(guān)知識(shí)，而不出現(xiàn)各種重復(fù)的知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)，從而提高效率，加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。
另一方面，國(guó)內(nèi)臨床八年制醫(yī)學(xué)本碩博連讀在本科四年的一些專業(yè)課設(shè)置方法我們也可以進(jìn)行借鑒。
我國(guó)臨床八年制醫(yī)學(xué)本碩博連讀實(shí)行八年一貫制的教學(xué)安排。包括公共基礎(chǔ)課程（通識(shí)教育課程）、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程（專業(yè)基礎(chǔ)課）、臨床醫(yī)學(xué)課程（專業(yè)課）、臨床通科實(shí)習(xí)、臨床二級(jí)學(xué)科實(shí)習(xí)、科研訓(xùn)練、論文答辯等。各個(gè)院校對(duì)各階段的學(xué)習(xí)時(shí)間安排均有所不同。
上海交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年課程設(shè)置分為人文社會(huì)科學(xué)、公共基礎(chǔ)、人體疾病與健康基礎(chǔ)、系統(tǒng)整合、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、臨床醫(yī)學(xué)等。其中第二學(xué)年主要開(kāi)設(shè)人體疾病與健康基礎(chǔ)，包括人體構(gòu)造、分子細(xì)胞與組織、代謝、遺傳等課程。第三學(xué)年主要開(kāi)設(shè)系統(tǒng)整合，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等課程，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等課程。第四學(xué)年主要開(kāi)設(shè)臨床醫(yī)學(xué)等，如外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等。
這種專業(yè)設(shè)置方法，較好地解決了各科間知識(shí)點(diǎn)重復(fù)的問(wèn)題。使學(xué)生更能高效率的系統(tǒng)深入的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，非常值得我們借鑒。
【關(guān)鍵詞】超自然；夢(mèng)；精神?。晃粗?/p>
一、精神上的超自然現(xiàn)象
超自然現(xiàn)象可以理解為超越自然科學(xué)常規(guī)和可知性范圍的一種極端現(xiàn)象。在精神上，也有很多超越常規(guī)和我們認(rèn)識(shí)的現(xiàn)象。也有很多事情我們到現(xiàn)在都無(wú)法做出明確的解釋。
我們都聽(tīng)過(guò)莊子夢(mèng)蝶的故事。在夢(mèng)中，莊子變成了一只漂亮的蝴蝶在草叢花枝間翩翩起舞。莊子所變成的這只蝴蝶，只是一個(gè)勁兒地飛來(lái)飛去，完全忘了自己是莊子。它玩得正起勁，忽然醒了。莊子一看自己還躺在床上，這才明白原來(lái)那只蝴蝶不是自己，自己是人，是莊子?？墒乔f子忽而又感覺(jué)到這未必對(duì)：自己或許本來(lái)就是一只蝴蝶，是做夢(mèng)，夢(mèng)中才變成莊子的！ 接而又想，這恐怕是錯(cuò)了：自己明明是莊子，剛剛肯定是在做夢(mèng)！就這樣，莊子一會(huì)兒這樣想，一會(huì)兒那樣想，想來(lái)想去，總是搞不清自己究竟是莊子還蝴蝶。
到底是莊子夢(mèng)到了蝴蝶，還是蝴蝶夢(mèng)到了莊子？本篇論文在此要討論的，就是我們主觀認(rèn)為的世界是否就是一個(gè)真實(shí)的世界，其中是否會(huì)存在一些意想不到的美麗偏差。我們熟知的世界中又是否存在著超越我們理解的力量或現(xiàn)象？
二、神奇的夢(mèng)
夢(mèng)境自古以來(lái)就是人類不停探討議論的話題。夢(mèng)是一種主體經(jīng)驗(yàn)，是人在睡眠時(shí)產(chǎn)生想象的影像、聲音、思考或感覺(jué)，通常是非自愿的。是一種神經(jīng)行為也有解釋是人的意識(shí)突顯。然而我們?yōu)槭裁磿?huì)做夢(mèng)，夢(mèng)的產(chǎn)生機(jī)制到目前還不清楚，解釋也是多種多樣的。夢(mèng)的研究領(lǐng)域中，存在著大量未知未解之處，盡管夢(mèng)是如此地貼近我們每一個(gè)人，每個(gè)晚上我們都會(huì)體驗(yàn)到各種各樣的夢(mèng)境，人們對(duì)之也始終保持著長(zhǎng)盛不衰的興趣，但就其全部秘密而言，我們所知甚少。長(zhǎng)期以來(lái)，夢(mèng)的研究一直帶有神秘的色彩，尤其是觸及到夢(mèng)的超自然現(xiàn)象的研究，就更是如此。
夢(mèng)的超自然現(xiàn)象主要有兩大類：心靈感應(yīng)以及預(yù)知。心靈感應(yīng)，即兩個(gè)不在一起，甚至相距十分遙遠(yuǎn)的人能夠知道對(duì)方當(dāng)時(shí)的思想、意圖等。我們對(duì)“心靈感應(yīng)”一詞不會(huì)覺(jué)得陌生，對(duì)夢(mèng)中的心靈感應(yīng)也會(huì)有所耳聞，甚至是親身經(jīng)歷。古今中外，有著大量的被稱作心靈感應(yīng)夢(mèng)的報(bào)告，試舉一例。二戰(zhàn)期間，一位美國(guó)士兵的母親在家中夢(mèng)到她那個(gè)駐扎在太平洋島嶼上的兒子突然遇到危險(xiǎn)，一棵倒下的棕櫚樹(shù)猛地砸到了他的帳篷上，她懷著極大的恐懼呼喚著兒子的名字，好像在發(fā)出警告。與此同時(shí)，在太平洋某島嶼上，她的兒子在睡夢(mèng)中聽(tīng)到了母親的聲音，便離開(kāi)了帳篷去尋找聲音來(lái)自何方，他轉(zhuǎn)過(guò)身時(shí)看到一棵樹(shù)倒在了他的身后，砸毀了他睡的那張帆布床。在許多心靈感應(yīng)的夢(mèng)的個(gè)案中我們可以看到，這種感應(yīng)往往是與重大的災(zāi)難性的事件有關(guān)，與夢(mèng)者所關(guān)心的、對(duì)其來(lái)說(shuō)是重要事件有關(guān)。
關(guān)于預(yù)知，即一個(gè)人靠超自然方式獲取到的、后來(lái)發(fā)現(xiàn)與未來(lái)事件有關(guān)的一種信息，未來(lái)發(fā)生的事件可能是在此人出現(xiàn)預(yù)感后的幾個(gè)小時(shí)、幾天甚至幾年。
對(duì)于夢(mèng)的超自然現(xiàn)象研究與對(duì)其他超自然現(xiàn)象研究一樣，雖然有著不算短的歷史，但至今沒(méi)有明確的結(jié)果。因?yàn)榭茖W(xué)的研究對(duì)象必須是可測(cè)量的，所以一些我們暫時(shí)無(wú)法理解的事情便被主觀的歸類為了不科學(xué)的一類。也許他們并不是不科學(xué)，而是暫時(shí)還不被我們所認(rèn)同和理解。在精神層面上，一些不被理解的世界觀和現(xiàn)象也在逐步收到人們的關(guān)注。
三、精神病人的世界
世界到底是怎樣的呢？看似很簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可是問(wèn)題在看似上，從不同的角度出發(fā)，能得到不同的推論。道說(shuō)：這里是人間；佛說(shuō)：這里是六道之一；上帝說(shuō)：這里是天堂和地獄之間的戰(zhàn)場(chǎng)；哲學(xué)說(shuō)：這里是無(wú)窮的辯證迷霧；物理說(shuō)：這里是基本粒子堆砌出來(lái)的聚合體；人文說(shuō)：這里是存在；歷史說(shuō)：這里是時(shí)間的累積。所有的解釋都在這里。以下的事例就在于論證這本身就是個(gè)說(shuō)不清道不明的世界。
2004―2008年間，一位精神病研究者通過(guò)各種渠道，利用所有的閑暇時(shí)間，探訪精神病院、公安部等機(jī)構(gòu)，對(duì)“非正常人群”進(jìn)行了近距離訪談。在此，我們僅引用兩例。
其中有一個(gè)精神病人是一個(gè)妄想癥患者，他認(rèn)為自己是一部書(shū)的主角，同時(shí)也是作者?！澳阒皇俏倚≌f(shuō)中的一個(gè)人物罷了，你的出現(xiàn)目的就在于給我――這本書(shū)的主角添加一些心理上的反應(yīng)，然后帶動(dòng)整個(gè)事情、我是說(shuō)整個(gè)故事發(fā)展下去。”“我知道這超出你的理解范圍了，但是這是事實(shí)。而且，你我的這段對(duì)話不會(huì)出現(xiàn)在小說(shuō)里。在那里只是一帶而過(guò)，例如：某年某月某日，我在精神病院見(jiàn)了你，之后我想了些什么，大概就會(huì)是這樣?！被颊邔?duì)研究人員說(shuō)出這樣讓我們認(rèn)為是無(wú)稽之談的話。研究人員沒(méi)有辦法說(shuō)服他，從他個(gè)人角度講，他的世界觀堅(jiān)不可摧。不過(guò)那以后沒(méi)多久他有所好轉(zhuǎn)，半年多后出院觀察了，出院那天研究人員再次和他聊起天。臨走時(shí)，他漫不經(jīng)心的走到研究人員身邊，低聲快速的說(shuō)：“還記得第一次聊天的那張桌子嗎？去看看桌子背面?！毖芯咳藛T找到和患者第一次會(huì)面的那張桌子，趴下去看桌子底下，上面有很多指甲的劃痕，依稀能辨認(rèn)出歪歪斜斜的幾個(gè)字。那是他們第一次見(jiàn)面的日期，以及一句話：半年后離開(kāi)。
另一個(gè)精神病人認(rèn)為思維會(huì)限制我們對(duì)世界的認(rèn)識(shí)?！澳銜?huì)不會(huì)覺(jué)得這個(gè)世界不對(duì)勁？一切都好像有點(diǎn)兒?jiǎn)栴}，但是又說(shuō)不清看不透什么地方有問(wèn)題。這個(gè)世界有你太多不理解的了，你會(huì)困惑到崩潰，就像隔著朦朧的玻璃看不清一樣，最后你只好用哲學(xué)來(lái)解釋這一切，但是你比誰(shuí)都清楚，那些解釋似是而非，不夠明朗。你有沒(méi)有？”“在隨便哪個(gè)位置的衣兜里裝個(gè)小一點(diǎn)的DV，想辦法固定住，然后再把兜掏個(gè)洞，從你早上出門開(kāi)始拍，拍你的一天。等休息日的時(shí)候你就播放下看看，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來(lái)世界變了，不一樣了，全部都是新鮮的，一切似是而非，陌生又熟悉?！边@些話都出自這個(gè)精神病人之口。很多精神病醫(yī)師說(shuō)：千萬(wàn)千萬(wàn)千萬(wàn)別太在意精神病人說(shuō)的話、別深想他們告訴你的世界觀，否則你遲早會(huì)瘋的。思維真的是限制我們的一堵墻嗎？世界到底有多大？在墻的另一邊。
在那些精神病人的眼中，他們的世界并沒(méi)有不正常，反而覺(jué)得我們的世界觀才是錯(cuò)誤的，我們才是他們眼中的“精神病人”。我們沒(méi)有確鑿的證據(jù)去否定他們對(duì)世界的理解，同時(shí)也沒(méi)有證據(jù)去肯定我們的世界就是正確的。世界就在這里，對(duì)他的理解則是多種多樣的。到底怎樣的世界才是真實(shí)的，我們還不能憑主觀感受來(lái)準(zhǔn)確的去定義。
不管是夢(mèng)還是精神病人眼中的世界，精神上的超自然現(xiàn)象都讓我們感到震撼?？茖W(xué)的發(fā)展永無(wú)止境，人類的探索也將是永無(wú)止境的。在我們知之甚少的問(wèn)題上不應(yīng)急于作出結(jié)論，更不應(yīng)憑著自己的直感或個(gè)人的好惡作出是與非的判斷。在作出任何結(jié)論前，除了應(yīng)該審度所使用理論的合理性外，還應(yīng)對(duì)所使用的方法加以檢查，檢查一下在對(duì)已知問(wèn)題進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上所形成的方法是否適用于另一種未知的截然不同的現(xiàn)象的研究以及現(xiàn)有的方法是否能夠幫助我們正確地認(rèn)識(shí)這一現(xiàn)象?？茖W(xué)研究需要堅(jiān)韌不拔、不斷探索的精神，應(yīng)不滿足于一些現(xiàn)成的解釋和結(jié)論，更需要敏銳的目光和非常規(guī)的思維方式，善于從偶然中去尋找某種必然的東西。亦或不必偏執(zhí)，最精彩的，其實(shí)就是世界本身。
【參考文獻(xiàn)】
[1]J?B?Rhine，“New World of the Mind”，New York，Morroue，1953：25.
關(guān)鍵詞：中文醫(yī)藥科學(xué)引文索引；內(nèi)科學(xué)；引用分析；期刊評(píng)價(jià)；
作者簡(jiǎn)介：徐浩(1989-)，男，江蘇鹽城人，南京中醫(yī)藥大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，碩士研究生，研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)評(píng)價(jià)；
引言
科學(xué)文獻(xiàn)之間通過(guò)相互引證形成引文網(wǎng)絡(luò)，表現(xiàn)為橫向關(guān)聯(lián)和縱向繼承的交流形勢(shì)。期刊作為論文的主要載體，是科學(xué)研究過(guò)程中不可或缺的元素，因此，我們可以通過(guò)引文網(wǎng)絡(luò)引申出期刊引用網(wǎng)絡(luò)，基于網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行期刊引用分析，比基于單種期刊的影響力分析更容易得到學(xué)科層次上的宏觀分析結(jié)果。目前，基于《中文社會(huì)科學(xué)引文索引》的期刊引用網(wǎng)絡(luò)研究已日趨成熟，涉及人文社會(huì)科學(xué)的各個(gè)學(xué)科，包括：政治學(xué)[1]、管理學(xué)[2]、新聞學(xué)與傳播學(xué)[3]、哲學(xué)[4]、中國(guó)文學(xué)[5]、外國(guó)文學(xué)[6]、[7]、法學(xué)[8]、藝術(shù)學(xué)[9]、語(yǔ)言學(xué)[10]、體育學(xué)[11]、心理學(xué)[12]、社會(huì)學(xué)[13]等，但是對(duì)醫(yī)學(xué)期刊引用網(wǎng)絡(luò)的研究尚在起步階段。具體到內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域，相關(guān)研究大多僅針對(duì)學(xué)科內(nèi)個(gè)別期刊[14-16]，研究?jī)?nèi)容也僅局限于引文及互引[17-18]，并沒(méi)有揭示該學(xué)科與其他學(xué)科之間的引用網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。因此，本文將借助引文分析和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，對(duì)內(nèi)科學(xué)期刊引用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行研究，揭示該學(xué)科期刊之間的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)研究?jī)?nèi)容的相關(guān)性，與其他學(xué)科的滲透、融合以及新的交叉點(diǎn)，進(jìn)而全面了解該學(xué)科期刊內(nèi)在質(zhì)量、利用率和在本學(xué)科期刊引用網(wǎng)絡(luò)中的學(xué)術(shù)影響，為該學(xué)科的發(fā)展尋找新的增長(zhǎng)點(diǎn)。
本文所有數(shù)據(jù)均來(lái)自筆者基于《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄之醫(yī)藥衛(wèi)生類期刊創(chuàng)建的《中文醫(yī)藥科學(xué)引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下簡(jiǎn)稱CMSCI)數(shù)據(jù)庫(kù)。我們采集了CMSCI中2004-2008年24種內(nèi)科學(xué)期刊的引文數(shù)據(jù)，并對(duì)期刊名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，主要包括：(1)同一本期刊在不同時(shí)期的期刊名不同，例如：中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志、中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志(臨床版)、中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志(前沿版)；(2)外文期刊全稱和縮寫(xiě)并存，例如：NEnglJMed簡(jiǎn)稱為NEJM；WorldJGastroenterol簡(jiǎn)稱為WJG等。(3)原數(shù)據(jù)本身存在錯(cuò)誤，如：AmJCardiol被誤標(biāo)注為AmJCardio等。此外，我們還剔除了不可用的數(shù)據(jù)，確保了分析的可靠性和準(zhǔn)確性。
一、內(nèi)科學(xué)期刊引用網(wǎng)絡(luò)概況
筆者選取24種內(nèi)科學(xué)核心期刊作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，從兩個(gè)方面展開(kāi)分析：(1)通過(guò)引用次數(shù)考察其他期刊對(duì)內(nèi)科學(xué)期刊形成的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)；(2)通過(guò)被引次數(shù)分析內(nèi)科學(xué)期刊對(duì)其他期刊形成的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。需要說(shuō)明的是：《中華高血壓雜志》原名為《高血壓雜志》，《中國(guó)糖尿病雜志》原名為《中華糖尿病雜志》，為了保證數(shù)據(jù)的延續(xù)性和一致性，筆者統(tǒng)一使用最新期刊名進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。此外，由于本文討論的是期刊引用網(wǎng)絡(luò)，主要考察期刊相互間的引用情況，所以，如果沒(méi)有特別說(shuō)明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)所收錄的醫(yī)藥衛(wèi)生類來(lái)源期刊。
考察以內(nèi)科學(xué)期刊為起點(diǎn)的引用網(wǎng)絡(luò)，筆者發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)絡(luò)主要受三種因素影響：引文量、自引率、涉及學(xué)科范圍。一般來(lái)講，引文量越大、自引率越低、涉及學(xué)科范圍越廣，則該期刊引用網(wǎng)絡(luò)越復(fù)雜，反之，則越簡(jiǎn)單。表1統(tǒng)計(jì)了內(nèi)科學(xué)期刊2004-2008年引用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，并按5年引文量降序排列。
由表1可以看出：(1)《世界華人消化雜志》的引文量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他內(nèi)科學(xué)期刊，自引率低于學(xué)科平均值(6.9%)，但是較窄的學(xué)科范圍影響了該刊引用網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜度。(2)《中國(guó)老年學(xué)雜志》位列第二，自引率也極低，涉及老年醫(yī)藥學(xué)、老年社會(huì)學(xué)、老年心理學(xué)、衰老生物學(xué)及抗衰老研究等多個(gè)領(lǐng)域，可見(jiàn)該刊的引用網(wǎng)絡(luò)必然較為復(fù)雜。(3)引文量在15000-18000之間的有6種期刊，其中：《中華心血管病雜志》、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》、《中華內(nèi)科雜志》和《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》的引文量較為接近，自引率也較低，涉及學(xué)科范圍也較廣，不難推斷出他們的期刊引用網(wǎng)絡(luò)較為復(fù)雜；《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》的引文量排在第五，但是涉及學(xué)科范圍較窄，而且自引率較高，因此期刊引用網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜度有所下降；《中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志》涉及中醫(yī)藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和特種醫(yī)學(xué)中防治動(dòng)脈硬化性疾病，引文量也較高，但是稍高的自引率必然削弱該刊的引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。(4)引文量在11000-14200之間的有8種期刊，其中：《臨床心血管病雜志》、《中華消化雜志》、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中華血液學(xué)雜志》和《中華腎臟病雜志》的自引率較低，但是引文量在整個(gè)內(nèi)科學(xué)24種期刊中處于中等水平，而且涉及的學(xué)科范圍相對(duì)單一，因此，期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步擴(kuò)展；《中華結(jié)核和呼吸雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》的自引率高于學(xué)科平均值，引文量不高、學(xué)科范圍窄必然導(dǎo)致期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的簡(jiǎn)化。(5)10000以下的有8種，其中：《中國(guó)地方病學(xué)雜志》主要報(bào)道我國(guó)地方病科研成果和防治經(jīng)驗(yàn)，研究領(lǐng)域較窄，很難與其他期刊進(jìn)行知識(shí)交流，從而自引率極高，必然導(dǎo)致期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單；《中華高血壓雜志》、《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》、《中華傳染病雜志》、《中國(guó)糖尿病雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》和《中國(guó)循環(huán)雜志》的自引率并不算高，但是引文量均較低，而且僅涉及內(nèi)科學(xué)的一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)研究領(lǐng)域，期刊引用網(wǎng)絡(luò)必然較為簡(jiǎn)單。
另一方面，期刊被引次數(shù)與期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜度之間往往存在正相關(guān)關(guān)系，但是過(guò)高的發(fā)文量和自引率往往會(huì)對(duì)引用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生負(fù)相關(guān)影響，為此，筆者引入篇均他引強(qiáng)度指標(biāo)進(jìn)行分析。篇均他引強(qiáng)度=2004-2008年度內(nèi)科學(xué)期刊被其他期刊引用的總次數(shù)/2004-2008年度內(nèi)科學(xué)期刊的發(fā)文量。表2給出了內(nèi)科學(xué)期刊2004-2008年被引用情況，并按5年被引次數(shù)降序排列。
根據(jù)表2數(shù)據(jù)，從期刊5年被引次數(shù)進(jìn)行分析可得：(1)6200以上的有4種期刊，其中：《中華結(jié)核和呼吸雜志》主要報(bào)道結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病的最新研究進(jìn)展和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在內(nèi)科學(xué)期刊中排在首位，而且篇均他引強(qiáng)度也最高，說(shuō)明該刊對(duì)其他期刊的影響較大，以其為終點(diǎn)的期刊引用網(wǎng)絡(luò)較為復(fù)雜，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；《世界華人消化雜志》排在第二位，但是篇均他引強(qiáng)度遠(yuǎn)低于學(xué)科平均值(1.47)，可見(jiàn)該刊的引用網(wǎng)絡(luò)有待進(jìn)一步完善；《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》位列第三、四位，篇均他引強(qiáng)度也較高，說(shuō)明以其為終點(diǎn)的期刊引用網(wǎng)絡(luò)較為復(fù)雜，結(jié)構(gòu)均衡。(2)3900-5100之間的有5種期刊，其中：《中華肝臟病雜志》、《中華消化雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》的篇均他引強(qiáng)度均在2.0以上，可見(jiàn)他們的期刊引用網(wǎng)絡(luò)有一定的復(fù)雜度，結(jié)構(gòu)也較合理；《中國(guó)地方病學(xué)雜志》、《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》涉及的學(xué)科范圍較窄，篇均他引強(qiáng)度也較低，必然導(dǎo)致期刊引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)相對(duì)松散。(3)2000-3500之間的期刊有9種，對(duì)應(yīng)的期刊引用網(wǎng)絡(luò)相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)其他期刊的影響力有限。(4)其余6種期刊均在2000以下，對(duì)其他期刊的影響力較為微弱，引用網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)極其簡(jiǎn)單。
二、內(nèi)科學(xué)學(xué)科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)分析
某個(gè)學(xué)科內(nèi)的學(xué)術(shù)期刊往往會(huì)在其內(nèi)部產(chǎn)生錯(cuò)綜復(fù)雜的相互引用關(guān)系，從而構(gòu)成一個(gè)學(xué)科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)。如果我們將期刊看作富含學(xué)科知識(shí)的集群，那么引用與被引實(shí)際反映了知識(shí)在不同知識(shí)集群間的交流與滲透。為說(shuō)明24種內(nèi)科學(xué)期刊學(xué)科內(nèi)引用網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)成情況，揭示內(nèi)科學(xué)期刊間的相互引證關(guān)系，筆者統(tǒng)計(jì)了內(nèi)科學(xué)期刊2004-2008年相互引用數(shù)據(jù)，如表3所示。其中行標(biāo)題為來(lái)源期刊，列標(biāo)題為被引期刊，對(duì)角線加粗?jǐn)?shù)據(jù)即期刊自引數(shù)據(jù)。需要說(shuō)明的是：我們將期刊之間年均相互引用2次及以下視為偶然事件，因此，如果兩種期刊之間5年引用或被引次數(shù)大于10，視為連通，出入度增加1，反之，出入度不變。
根據(jù)表3數(shù)據(jù)，可以從以下三個(gè)方面展開(kāi)分析：
(1)學(xué)科自引率
通常情況下，學(xué)科自引率越高，則學(xué)科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)越簡(jiǎn)單。有17種內(nèi)科學(xué)期刊的學(xué)科內(nèi)自引率在50%以上，其中《中國(guó)地方病學(xué)雜志》、《世界華人消化雜志》更是高達(dá)97.88%、93.38%，說(shuō)明其與學(xué)科內(nèi)其他期刊的交流微乎其微。學(xué)科自引率較高的期刊還有《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》、《中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志》、《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》、《中國(guó)老年學(xué)雜志》、《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》、《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》，分別為89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他們基本上只關(guān)注本期刊已發(fā)表的成果，對(duì)學(xué)科內(nèi)其他期刊的影響極其有限。
(2)期刊出入度
內(nèi)科學(xué)學(xué)科內(nèi)部期刊引用網(wǎng)絡(luò)的平均出入度為7.42，僅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，說(shuō)明整個(gè)期刊引用網(wǎng)絡(luò)比較稀疏?！吨腥A內(nèi)科雜志》、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》的出入度均排在前5位，說(shuō)明這3種期刊活躍程度較高，在學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)中的輻射度較廣，輻射能力較強(qiáng)，處于內(nèi)科學(xué)期刊引用網(wǎng)絡(luò)的中心?！吨腥A心血管病雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》的入度分別是14、11，名列第2、4位，但是出度分別僅有8和5，說(shuō)明這2種期刊被內(nèi)科學(xué)其他期刊較多引用，但是其他期刊對(duì)其影響有限?！吨袊?guó)老年學(xué)雜志》、《世界華人消化雜志》的出度名列前茅，但是入度僅有3和8，說(shuō)明其在期刊網(wǎng)絡(luò)中尚處于知識(shí)接收端，受其他期刊的影響較大，對(duì)其他期刊的影響力有限。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，《中國(guó)老年學(xué)雜志》從2007年開(kāi)始由月刊改為半月刊出版，《世界華人消化雜志》從2006年開(kāi)始由半月刊改為旬刊出版，導(dǎo)致這2本期刊2004-2008年的載文量排在24種內(nèi)科學(xué)期刊的前兩位，從而嚴(yán)重削弱了他們對(duì)其他期刊的影響力。
(3)網(wǎng)絡(luò)連通性
如果表3所對(duì)應(yīng)的期刊引用網(wǎng)絡(luò)中的24個(gè)節(jié)點(diǎn)完全連通，除去主對(duì)角線的自引情況，一共有552條有向邊，那么有向網(wǎng)絡(luò)圖的疏密程度可以直觀反映內(nèi)科學(xué)學(xué)科內(nèi)部24種期刊相互引用關(guān)系的強(qiáng)弱。根據(jù)表3數(shù)據(jù)，2004-2008年內(nèi)科學(xué)24種期刊的連通度為178，連通率只有32.25%，進(jìn)一步反映出該學(xué)科內(nèi)部期刊相互滲透性有待加強(qiáng)。
筆者根據(jù)表3數(shù)據(jù)用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析軟件Pajek繪制出對(duì)應(yīng)的期刊引用網(wǎng)絡(luò)圖，每個(gè)節(jié)點(diǎn)表示一種來(lái)源期刊，兩個(gè)節(jié)點(diǎn)間的線條表示這兩種期刊存在引用關(guān)系，線條的粗細(xì)表示引用次數(shù)的多寡。由此能夠更直觀地考察期刊之間的引用網(wǎng)絡(luò)關(guān)系：(1)以《中華心血管病雜志》為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的子網(wǎng)絡(luò)，該刊與《臨床心血管病雜志》、《中華高血壓雜志》、《中國(guó)循環(huán)雜志》、《中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志》、《中國(guó)老年學(xué)雜志》之間的線條較粗，說(shuō)明相互聯(lián)系緊密。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，這6種期刊所發(fā)表的論文較多涉及心血管及其相關(guān)疾病，研究領(lǐng)域具有高度交叉性，因此關(guān)系密切是必然的。(2)基于研究領(lǐng)域的高度一致性，即都與消化疾病有關(guān)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》、《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》、《中華消化雜志》、《世界華人消化雜志》等4種期刊相互之間的線條較粗，聯(lián)系緊密。(3)《世界華人消化雜志》、《中華消化雜志》和《中華肝臟病雜志》構(gòu)成引用子網(wǎng)，前者較多引用后兩種期刊的論文，受其影響較大。主要原因在于肝臟是消化系統(tǒng)的重要器官，內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)消化系統(tǒng)疾病的研究離不開(kāi)對(duì)肝臟疾病的關(guān)注。(4)《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》、《中華血液學(xué)雜志》、《中國(guó)地方病學(xué)雜志》、《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》和《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》處于內(nèi)科學(xué)學(xué)科內(nèi)期刊引用網(wǎng)絡(luò)的邊緣，影響力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
三、內(nèi)科學(xué)期刊與其他學(xué)科期刊引用網(wǎng)絡(luò)分析
以學(xué)科為單位，通過(guò)分析學(xué)科期刊之間的引用與被引用關(guān)系，可以反映期刊所對(duì)應(yīng)的學(xué)科之間的密切程度，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)學(xué)科交叉點(diǎn)。為了考察內(nèi)科學(xué)與其他學(xué)科之間的關(guān)系，分析學(xué)科之間的交叉與融合，發(fā)現(xiàn)新的學(xué)科增長(zhǎng)點(diǎn)，筆者統(tǒng)計(jì)了2004-2008年度內(nèi)科學(xué)期刊與其他學(xué)科期刊之間的互引數(shù)據(jù)，按照學(xué)科類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中：表4統(tǒng)計(jì)出內(nèi)科學(xué)期刊引用其他13個(gè)學(xué)科期刊的篇次，并按引用次數(shù)均值降序排列，表5給出其他學(xué)科期刊引用內(nèi)科學(xué)期刊的篇次數(shù)，并按引用次數(shù)均值降序排列。需要特別說(shuō)明的是：期刊的學(xué)科分類借鑒北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》(2008年版)，由于綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生期刊通常會(huì)刊載多個(gè)學(xué)科的論文，無(wú)法將其歸屬于某一門學(xué)科，因此，筆者未將其納入學(xué)科討論范圍。
結(jié)合表4、表5數(shù)據(jù)可以看出：內(nèi)科學(xué)期刊引用其他學(xué)科期刊的次數(shù)不僅很多，而且引用的學(xué)科種類也較多，13個(gè)學(xué)科均有涉及，這與內(nèi)科學(xué)的學(xué)科特性密切相關(guān)。內(nèi)科學(xué)是一門涉及面廣和整體性強(qiáng)的二級(jí)學(xué)科，包括呼吸病學(xué)、循環(huán)病學(xué)、消化病學(xué)、泌尿系統(tǒng)疾病學(xué)、血液病學(xué)、內(nèi)分泌代謝病學(xué)、風(fēng)濕免疫病學(xué)及中毒部分，因此，內(nèi)科學(xué)與其他學(xué)科之間關(guān)系十分密切。
根據(jù)平均引用和被引次數(shù)，我們把13個(gè)學(xué)科分為三類：第一類是與內(nèi)科學(xué)強(qiáng)相關(guān)的學(xué)科，包括：臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；第二類是與內(nèi)科學(xué)部分相關(guān)的學(xué)科，分別是：藥學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)、特種醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)；第三類是與內(nèi)科學(xué)弱相關(guān)的學(xué)科，包括：五官科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、皮膚病學(xué)與性病學(xué)。
(1)與內(nèi)科學(xué)強(qiáng)相關(guān)的學(xué)科
內(nèi)科學(xué)引用臨床醫(yī)學(xué)位列第3，被臨床醫(yī)學(xué)引用的次數(shù)排在第1，可見(jiàn)內(nèi)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科關(guān)系十分密切。內(nèi)科學(xué)是一門涉及面廣和整體性強(qiáng)的學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)的共性診斷與治療思維，集中表達(dá)在內(nèi)科學(xué)中，且在臨床實(shí)踐中，內(nèi)科疾病也最為常見(jiàn)，因此內(nèi)科學(xué)知識(shí)對(duì)學(xué)習(xí)、掌握其他學(xué)科大有裨益。
引用內(nèi)科學(xué)次數(shù)較多的學(xué)科還有中醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)與內(nèi)科學(xué)交叉形成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科病證的病因、病機(jī)及其證治規(guī)律，并采用中藥治療為主的一門學(xué)科，是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)其它臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，這就決定了內(nèi)科學(xué)對(duì)中醫(yī)學(xué)研究的滲透。
與內(nèi)科學(xué)關(guān)系密切的還有預(yù)防醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)，平均引用次數(shù)和被引次數(shù)分列學(xué)科第4和第3位。預(yù)防醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)著重在保持、促進(jìn)與維護(hù)社會(huì)大眾、特定群體或一般個(gè)人的健康，并包括預(yù)防傳染病、疾病、殘疾、癌癥、其他身體組織變異、與過(guò)早死亡的發(fā)生，因此涉及多個(gè)科學(xué)、醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生領(lǐng)域。
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)平均引用次數(shù)和被引次數(shù)分列學(xué)科第2和第4位，可見(jiàn)其與內(nèi)科學(xué)關(guān)系緊密?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)屬于基礎(chǔ)學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，其所研究的關(guān)于人體的健康與疾病的本質(zhì)及其規(guī)律為其他所有應(yīng)用醫(yī)學(xué)所遵循，因此，內(nèi)科學(xué)的發(fā)展必然借鑒基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論和研究方法。
(2)與內(nèi)科學(xué)部分相關(guān)的學(xué)科
藥學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)、特種醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)都是與內(nèi)科學(xué)部分領(lǐng)域相關(guān)的幾個(gè)學(xué)科。首先，內(nèi)科學(xué)與藥學(xué)的關(guān)系好比內(nèi)科醫(yī)師與藥師的關(guān)系，內(nèi)科醫(yī)師要想臨床用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)，得到滿意的治療效果，除了自己要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，準(zhǔn)確的臨床診斷外，合理用藥更為關(guān)鍵，這就需要醫(yī)師和藥師的通力合作，二者密不可分，只有這樣才能將正確的診斷轉(zhuǎn)化為有效的治療。其次，外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的關(guān)系比較特殊。內(nèi)科學(xué)引用外科學(xué)名列第1，被外科學(xué)引用的次數(shù)排在第6，盡管如此，年均也達(dá)到421.8次，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)相差不大。另外，兒科學(xué)與內(nèi)科學(xué)也存在交叉，形成兒內(nèi)科，主要研究小兒呼吸系統(tǒng)疾病、小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病、小兒消化系統(tǒng)疾病、小兒泌尿系統(tǒng)疾病、小兒血液系統(tǒng)疾病、小兒內(nèi)分泌疾病、小兒免疫缺陷疾病等。再次，神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)、內(nèi)科學(xué)交叉，形成神經(jīng)內(nèi)科學(xué)，主要研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷，從學(xué)科性質(zhì)上，神經(jīng)內(nèi)科隸屬于內(nèi)科系統(tǒng)。另外，特種醫(yī)學(xué)有關(guān)放射診斷、放射治療、臨床核醫(yī)學(xué)和介入治療等研究主題被內(nèi)科學(xué)期刊較多引用，例如：CT仿真結(jié)腸內(nèi)窺鏡、門脈造影CT、多層螺旋CT、X線放大攝影、TIPSS技術(shù)、雙介入栓塞治療等。最后，內(nèi)科學(xué)的很多期刊都涉及到各種癌癥的治療，例如：胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、大腸腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、白血病等，這方面往往會(huì)引用腫瘤學(xué)的期刊。綜上，這些學(xué)科在部分領(lǐng)域與內(nèi)科學(xué)都有交叉，并在交叉的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了不少新興學(xué)科。
(3)與內(nèi)科學(xué)弱相關(guān)的學(xué)科
五官科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、皮膚病學(xué)與性病學(xué)都與內(nèi)科學(xué)有一定的引用關(guān)系，可見(jiàn)內(nèi)科學(xué)的研究?jī)?nèi)容所涉及的領(lǐng)域相當(dāng)廣泛，也說(shuō)明內(nèi)科學(xué)擁有很強(qiáng)的學(xué)科引用網(wǎng)絡(luò)。進(jìn)一步的觀察發(fā)現(xiàn)，這些學(xué)科的研究范圍比較特定，其引用內(nèi)科學(xué)期刊的次數(shù)相對(duì)較少，表明內(nèi)科學(xué)與這些學(xué)科間的交叉和滲透較少，影響也較弱，但它們對(duì)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展起著不可替代的作用。
四、內(nèi)科學(xué)期刊引用外文期刊分析
引用外文文獻(xiàn)的多少可以反映一個(gè)學(xué)科與外國(guó)研究成果同步的程度。為提高我國(guó)內(nèi)科學(xué)研究水平，內(nèi)科學(xué)界必然會(huì)借鑒很多具有較高學(xué)術(shù)影響力的外文文獻(xiàn)，引進(jìn)吸收國(guó)外優(yōu)秀研究方法。鑒于過(guò)高的載文量往往會(huì)拉高總引文量，因此，筆者采用篇均引用外文數(shù)量這一指標(biāo)進(jìn)行分析。表6為24種內(nèi)科學(xué)期刊引用外文情況，并按篇均引文降序排列。
結(jié)語(yǔ)
