發(fā)布時間：2023-09-14 17:28:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的管理式醫(yī)療保險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險
一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀
我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步
在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3 123 019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180 087.96萬元，江蘇131 890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3 323.12萬元，差距巨大，當然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看， 2005年我國國民生產(chǎn)總值為182 321億元，健康險保費收入僅占gdp的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔(dān)醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風(fēng)險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。
醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔(dān)。
長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險增大。
三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。
(一)美國的經(jīng)驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(health maintenance organization，hmo)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(preferred provider organization，ppo)，專有提供者組織(exclusive provider organization，epo)，記點服務(wù)計劃(point-of-service，pos)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國hmo將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從hmo報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，hmo有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向hmo繳納保費， hmo與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與hmo有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是hmo自己的雇員，從hmo領(lǐng)取工資。投保人向hmo交保費，生病時從hmo的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是hmo與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
hmo對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于hmo自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費制(capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標準按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。
3.按病種付費(drg)：drg是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標準付費，這種結(jié)算方法主要針對某些專科醫(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負擔(dān)額外的醫(yī)療費用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(epo)類似于hmo，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點計劃(pos)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了hmo與ppo的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。
(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標準，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風(fēng)險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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醫(yī)院醫(yī)療保險工作面臨的難點
（一）參?；颊邔︶t(yī)療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。
（二）醫(yī)療保險政策不健全由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰。
（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費用超標風(fēng)險共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策
（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費的場所，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫(yī)療保險政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對醫(yī)療進行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導(dǎo)整改，促進醫(yī)務(wù)人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機制。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理；問題；解決措施
隨著我國醫(yī)療制度改革的不斷深入，社會群眾的個人社會保障力度更強，這對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所來說，必須要實現(xiàn)管理工作的有效提升，才能夠滿足于社會的巨大需求。醫(yī)療保險檔案管理工作能夠穩(wěn)定城鄉(xiāng)醫(yī)院的整體運行，并且是醫(yī)療項目開展的重要前提。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，我國的醫(yī)療保險檔案管理工作逐漸擺脫了傳統(tǒng)的管理模式，轉(zhuǎn)而借助于現(xiàn)代化管理技術(shù)，實現(xiàn)管理工作的高效化和便利化發(fā)展。但是由于我國始終未能夠在醫(yī)療保險檔案管理方面形成完善的體制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所在開展醫(yī)療保險檔案管理工作中，多依靠于醫(yī)療保險所的自有規(guī)定和工作經(jīng)驗，這也使得在實踐中存在管理上的疏漏與不足，只有著眼于醫(yī)療保險檔案管理的實際情況，對于存在問題進行及時解決和完善，才能夠充分發(fā)揮出醫(yī)療保險檔案管理的作用。
一、醫(yī)療保險檔案管理的重要性
醫(yī)療保險制度就是投保人在疾病治療后，國家按照醫(yī)療保險制度的規(guī)定給予一定經(jīng)濟補償?shù)幕顒?。醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系中的重要內(nèi)容，也是與社會群眾利益關(guān)切最大的制度，而醫(yī)療保險檔案管理工作的重要性主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一方面醫(yī)療保險制度檔案管理能夠推動醫(yī)療保險的改革，能夠加強醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的服務(wù)水平，進而促進醫(yī)療保險制度的完善。另一方面，醫(yī)療保險制度能夠有效的提高醫(yī)療保險工作的效率，能夠?qū)︶t(yī)療保險業(yè)務(wù)的資料進行收集、歸納與整理，并對原有記錄進行核對與總結(jié)，這能夠為后續(xù)的醫(yī)療保險工作提供基本的數(shù)據(jù)。從而提高了醫(yī)療保險工作的水平。
二、醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題
1.醫(yī)療保險檔案管理者對工作不夠重視。當前醫(yī)療保險檔案管理者對于工作不夠重視，這一方面是因為醫(yī)療保險所對于醫(yī)療保險檔案管理的重視力度不足，使得管理者輕視檔案管理的工作內(nèi)容，在實際的工作中態(tài)度消極，工作散漫，對于資料的整理與收集不用心，而在數(shù)據(jù)的核對方面，也通常是以自查的方式，導(dǎo)致醫(yī)療保險所在醫(yī)療保險檔案管理中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)存在嚴重的缺失。另一方面則是由于當前醫(yī)療保險檔案管理者對于工作缺乏正確的認識，認為只是簡單的記錄工作，導(dǎo)致管理上漏洞百出，無法為醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)的開展提供支持，這必須要引起管理部門的重視。2.醫(yī)療保險檔案管理的相關(guān)制度體系不健全。當前多數(shù)醫(yī)療保險所并沒有針對于醫(yī)療保險檔案的管理建立相應(yīng)的制度體系，通常是參照與醫(yī)療保險所的基本管理制度來進行，這進一步惡化了醫(yī)療保險檔案管理工作的開展。首先，醫(yī)療保險所并沒有就醫(yī)療保險檔案管理工作的權(quán)責(zé)進行明確的規(guī)定，職能劃分不清，這也使得醫(yī)療保險所存在醫(yī)療保險檔案管理工作兼任的情況，使得管理者管理工作內(nèi)容較多，工作壓力較大，進而無法保證醫(yī)療保險檔案管理工作的質(zhì)量和效率。其次，醫(yī)療保險所在醫(yī)療保險檔案管理制度的細節(jié)上忽視較多，如在資料的保存上，醫(yī)療保險檔案內(nèi)容應(yīng)當予以保密處理，但是管理者為了圖省事，將醫(yī)療保險檔案存在于私人辦公室等，使得檔案的處置不當，容易造成數(shù)據(jù)的錯誤和丟失。3.醫(yī)療保險檔案管理中設(shè)備技術(shù)投入不足。當前醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，信息化建設(shè)效果逐漸在醫(yī)療保險所各個部門中體現(xiàn)出來，然而，醫(yī)療保險所在管理方面的信息投入力度卻明顯不足，尤其在醫(yī)療保險檔案管理中，現(xiàn)代化檔案管理系統(tǒng)建設(shè)停滯不前，檔案信息資源一體化還未完全落到實處，這使得在實際的管理過程中，管理者必須要將紙質(zhì)檔案與信息檔案進行配套使用，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)沖突、效率較低、文件不安全等情況。
三、醫(yī)療保險檔案管理中存在問題的解決措施
1.高度重視醫(yī)療保險檔案管理工作。為了能夠促進醫(yī)療保險檔案管理工作的順利開展，提高其工作效力，必須要加強對醫(yī)療保險檔案管理工作的重視力度，醫(yī)療保險所的管理層需要深刻認識到醫(yī)療保險檔案管理在推動醫(yī)療制度改革和穩(wěn)定城鄉(xiāng)醫(yī)療業(yè)務(wù)運作方面的重要性，需要著眼于當前醫(yī)療保險人數(shù)眾多的現(xiàn)狀，采用嚴格管理的方式，來進一步優(yōu)化醫(yī)療保險檔案管理工作的開展環(huán)境。另外，醫(yī)療保險檔案管理者還必須充分認識工作的內(nèi)容，要加強自身學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險所也需要進一步提高管理人員的素質(zhì)，加強技能培養(yǎng)，以組織培訓(xùn)和擴大宣傳等形式，來提高管理者的管理意識和能力，從而更好的服務(wù)于醫(yī)療保險檔案管理工作。2.構(gòu)建科學(xué)完整的檔案管理體制。良好的管理體制是落實管理工作并貫徹管理理念的重要途徑，當前醫(yī)療保險所需要著眼于自身的不足，以制度上的完善，來充分發(fā)揮出醫(yī)療保險檔案管理工作的作用。在構(gòu)建科學(xué)完善的檔案管理體制中，醫(yī)療保險所要注重人員的合理安排，要根據(jù)崗位內(nèi)容，避免職權(quán)的交叉現(xiàn)象，注重權(quán)責(zé)分明，并需要建立責(zé)任制度，確定崗位負責(zé)人，以此來實現(xiàn)檔案管理工作質(zhì)量的提升。另外，醫(yī)療保險所還必須要根據(jù)《檔案法》的相關(guān)內(nèi)容，注重從檔案的采集、應(yīng)用以及歸類等環(huán)節(jié)進行制度設(shè)計，加強保密禁令，并實現(xiàn)對醫(yī)療保險檔案的統(tǒng)一存放。3.進一步加強信息化建設(shè)水平。醫(yī)療保險所需要進一步加強在管理方面的信息化建設(shè)水平，要注重在優(yōu)化辦公條件的同時，借助于現(xiàn)代化信息技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療保險所管理工作的深入發(fā)展，實現(xiàn)管理范圍的有效擴大。醫(yī)療保險所需要根據(jù)醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容，建立和更新數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，需要實現(xiàn)檔案信息資源的一體化，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，能夠憑借個人信息查詢當醫(yī)療保險檔案的相關(guān)歷史記錄。同時醫(yī)療保險所也應(yīng)當做好信息的錄入和校對工作，要注重在信息安全技術(shù)方面的應(yīng)用，從而避免網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的癱瘓，另外，醫(yī)療保險檔案管理工作還需要做好備份和記錄，設(shè)定登錄權(quán)限，避免數(shù)據(jù)的丟失。
四、結(jié)語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案管理工作直接影響著醫(yī)療保險所醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的能力，因此，在當前社會的巨大需求和醫(yī)療制度改革的推動之下，醫(yī)療保險所必須要高度重視醫(yī)療保險檔案管理工作，不斷提高人員素質(zhì)，并構(gòu)建科學(xué)完整的檔案管理體制，加強制度建設(shè)，同時需要進一步加強信息化建設(shè)水平，實現(xiàn)管理的現(xiàn)代化發(fā)展，以此來解決醫(yī)療保險檔案管理工作中存在的問題，實現(xiàn)管理水平的提升。
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筆者結(jié)合多年工作的實踐認為,加強工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)管理,主要應(yīng)做好以下兩方面工作:
加強對醫(yī)療服務(wù)“供方”即定點醫(yī)院的管理
工傷發(fā)生的概率相對較低,但工傷醫(yī)療要求醫(yī)療機構(gòu)反應(yīng)快、水平高,因此首先必須選好定點醫(yī)療機構(gòu),做到“優(yōu)中選優(yōu)”,即選那些技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好和“軟”、“硬”件都比較過硬的醫(yī)療機構(gòu);由于工傷醫(yī)療的特殊性,還需要選那些?？朴刑厣?、較權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)中的重點特色科室,如燒傷科、骨科等。
在選好工傷保險定點醫(yī)院后,要通過簽訂合同(協(xié)議)書的方式,加強對工傷醫(yī)療的服務(wù)管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下幾點內(nèi)容:
一是規(guī)定定點醫(yī)院在對工傷職工進行治療時,醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供要符合有關(guān)規(guī)定;對一些超出范圍的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品,如果是救治傷員所必需的,應(yīng)先向勞動保障主管部門提出申請;緊急情況下可先使用,事后再提出補充申請。
二是嚴格要求定點醫(yī)院嚴格遵守、執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定,遵守醫(yī)療規(guī)范,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費,不做與傷殘無直接關(guān)系的檢查和重復(fù)檢查,一般可用常規(guī)手段明確診斷的,不用高新技術(shù)設(shè)備檢查,嚴格掌握用藥規(guī)范,堅持處方用藥以治療藥為主,不用療效不確定、價格昂貴的藥作為首選藥;保證各項收費記錄清楚,杜絕分解收費、重復(fù)收費現(xiàn)象。
三是在確有需要對工傷職工進行高新技術(shù)檢查、治療,施行器官移植及使用貴重藥品時,定點醫(yī)院必須從嚴掌握適應(yīng)癥,認真填寫專用申請表,并與工傷保險管理機構(gòu)進行協(xié)商。
四是定點醫(yī)療機構(gòu)在與社會保障機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費時,定點醫(yī)院要按要求交驗住院通知書、醫(yī)療服務(wù)收費明細卡、貴重藥品和特殊檢查(治療)申請表等單據(jù)。
五是規(guī)定定點醫(yī)院要接受社會保障機構(gòu)對其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及收費等情況進行監(jiān)督、檢查。
加強對需方即工傷職工醫(yī)療費用的管理
加強對工傷職工醫(yī)療費用的管理,主要有以下措施:
一是對住院治療工傷職工,采取醫(yī)療服務(wù)明細帳管理,如發(fā)現(xiàn)不合理的用藥或醫(yī)療服務(wù)項目費用不予報銷;
二是對門診治療的工傷職工,采取同醫(yī)療機構(gòu)、工傷職工商定,“預(yù)估”醫(yī)療費用的辦法管理醫(yī)療費用的支出,同時要求醫(yī)院作好病案記錄,以各核查;
三是對醫(yī)療期間的用藥范圍和使用貴重自費藥品或特殊醫(yī)療項目等,要與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議,不符合規(guī)定的不予報銷;
建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會保障體系的一項重大舉措，標志著醫(yī)療保險管理服務(wù)從根本上實現(xiàn)以人為本，管理到人，服務(wù)到人。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險服務(wù)的載體，如何更好落實醫(yī)保政策，解決“看病貴”的問題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會問題。幾年來，運用質(zhì)量管理體系中循環(huán)模式管理醫(yī)保工作，重點加強過程管理，取得了較好的效果。
1、明確和細化組織分工
1.1、明確醫(yī)療保險管理目標
定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險制度的直接實施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標確定了本院醫(yī)保管理目標，突出指標―質(zhì)量―信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評定科室的醫(yī)療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險總體的目標。
1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)
建立三級責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責(zé)的總體要求。
2、嚴格管理和監(jiān)控
2.1、嚴格控制參保人員就診
2.1.1、門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。
2.1.2、住院類：住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和“三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。
2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
2.2.1、動態(tài)維護信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。
2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費用的一個重要手段。重點監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數(shù)量進行統(tǒng)計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強制性的干預(yù)，有效實施藥品使用的監(jiān)管。通過自查―發(fā)現(xiàn)問題―反饋―落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。
3、多方檢查，強化自查的激勵機制
3.1、多種形式檢查相結(jié)合
采取自查與他查相結(jié)合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導(dǎo)。
3.2、獎懲結(jié)合共同進步
3.2.1、針對每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現(xiàn)。
3.2.2、對每月醫(yī)保指標均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進個人，給予物資獎勵?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
4、實施效果
4.1、醫(yī)保過程管理充分實現(xiàn)了實時性和有效性
將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當前醫(yī)保運行指標和質(zhì)量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗，對今后相關(guān)政策有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。
4.2、醫(yī)保管理各項指標得到較好控制
自從本院實行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來，注重過程管理，關(guān)注服務(wù)對象，強調(diào)事前質(zhì)控，堅持不斷改進，強化了指標―質(zhì)量―信譽意識。使醫(yī)保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數(shù)低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內(nèi)，同時醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟收入有了較大的增長。
參考文獻：
第二條 本辦法適用于參加醫(yī)療保險的單位和職工。
第三條 大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費在200元以上的其他檢查）。
第四條 職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進行（急診者可先行檢查，后補辦手續(xù)）。
第五條 大型儀器檢查費用，在職職工個人負擔(dān)30％，退休人員負擔(dān)15％，其余由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第六條 特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。
第七條 職工因病情需要進行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。所需的購買器官或組織的費用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費用，由單位和個人分擔(dān)。移植過程中的醫(yī)療費用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第八條 職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）的費用，屬于國產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進口人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個人分擔(dān)。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第九條 各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險費用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費用由單位和個人分擔(dān)。
第十條 本辦法規(guī)定由個人負擔(dān)的費用或由單位和個人分擔(dān)的費用，不從個人醫(yī)療帳戶中支付，也不以《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》中規(guī)定的個人負擔(dān)部分相抵。
關(guān)鍵詞：新時期；醫(yī)療保險基金；管理
中圖分類號：F2文獻標識碼：A文章編號：16723198（2013）16003702
醫(yī)療保險制度改革經(jīng)過多年的發(fā)展探索實踐，在管理上已經(jīng)初具規(guī)模，在如今的新時期下，隨著醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療水平的提高，新時期的醫(yī)療保險基金的管理也發(fā)生了變化，不再是傳統(tǒng)的零散管理模式，改為現(xiàn)今的“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式，這不僅在城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)中有著廣泛應(yīng)用，在農(nóng)村中也得到了保險人員的一致認可?？偠灾?，基本的醫(yī)療保險制度框架的制定能夠幫助人們獲得更好的醫(yī)療保險基金所帶來的福利，具體而言，這些框架能夠有效的將與醫(yī)療保險基金有關(guān)的政府部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保職工融合成一個便于管理的整體，形成相互制約、相互促進的管理服務(wù)關(guān)系，使得我國新時期的醫(yī)療保險基金管理趨向于更加科學(xué)合理化。
1醫(yī)療保險基金的基本概念
醫(yī)療保險基金并沒有一個明確的概念，由于涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，只能進行一個籠統(tǒng)的概括性介紹。它指的保險人員通過國家以及當?shù)卣姆煞ㄒ?guī)或具體的合同來參加醫(yī)療保險的貨幣資金，而且它不僅可以由個人投保，也可以通過工作單位或者集團管理層來進行集體投保，獲得一定數(shù)額的醫(yī)療保險基金，在此過程中，投保人員必須按照合同規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險費作為基本保障資金。而醫(yī)療保險基金的管理則較為集中，由專門的醫(yī)療機構(gòu)組織專業(yè)人士來進行資金管理，這樣一來投保人在生活中出現(xiàn)正常受傷情況，并且符合簽訂的醫(yī)療保險基金合同的條款，進而承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療資金。綜上可以看出，醫(yī)療保險基金主要是為了保障人們能夠在出現(xiàn)身體狀況時能夠更加方便的治療和護理。而在進行醫(yī)療保險基金管理的過程中，必須先弄清楚醫(yī)療保險基金的有關(guān)概念，筆者總結(jié)了比較重要的三點，如下：首先，在繳納醫(yī)療保險基金時，必須仔細閱讀保險合同的內(nèi)容，并認真分析各種條款是否對于自己有利，一旦出現(xiàn)問題，承保機構(gòu)是否會給予參與醫(yī)療保險的人員一定的資金補償；其次，醫(yī)療保險基金不是一筆投資基金，而是一種出現(xiàn)人身傷害事故時的保險基金，這個基金不能由個人承擔(dān)，必須是國家規(guī)定的醫(yī)療保險機構(gòu)或組織才能夠進行管理的；最后，醫(yī)療保險基金的籌集與醫(yī)療費用的償付均采用貨幣的形式。
2新時期醫(yī)療保險基金管理方法現(xiàn)狀
目前我國的醫(yī)療保險基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級或縣級、區(qū)級統(tǒng)籌過程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險基金的管理模式——統(tǒng)賬結(jié)合是當前社會最合適、最恰當?shù)氖侄?。“統(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個人賬戶。
醫(yī)療保險基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個人收入管理、醫(yī)療報銷管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護管理、個人賬戶查詢管理等等。
3醫(yī)療保險基金的基本特性
醫(yī)療保險基金對于人們的生活有著極大的風(fēng)險承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機構(gòu)就需要按照保險合同來對投保人進行一定的資金補助。具體來說，醫(yī)療保險基金具有許多顯著特點，筆者接下來將選擇兩個比較重要的方面進行分析說明。
3.1強制性
社會醫(yī)療保險是由國家直接決定，醫(yī)療機構(gòu)行使權(quán)力來進行的一種保險行為，它與普通的商業(yè)保險有一定的區(qū)別，商業(yè)保險往往需要投保人自愿投保，并不一定強行需要繳納保險資金，但是在國家法律庇護下的醫(yī)療保險基金則具有一定的強制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會為員工進行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險強制性的特點。一般而言，國家會規(guī)定醫(yī)療保險基金籌集的范圍、對象、費率和周期，并且醫(yī)療承保機構(gòu)運用正當?shù)慕?jīng)濟、行政等手段強制執(zhí)行。
3.2互助共濟性
醫(yī)療保險基金能夠有效的將社會閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時間和投保人身上，因而具有互助共濟性。換言之，是多數(shù)人的保險基金共濟到少數(shù)經(jīng)濟困難的投保人；年輕強壯的人共濟老弱的病人；身體健康的人共濟身體不適的人。這樣一來，能夠使得國家所有醫(yī)療保險基金的投保人能夠獲得最佳的保險管理所帶來的好處。而對個體而言，在自己身體健康時幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時的得到別人的幫助。因此，互助共濟性是醫(yī)療保險基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。
4醫(yī)療保險基金的管理方法
不同國家、不同地區(qū)、不同時段的醫(yī)療保險基金的管理方法也會有所差異，筆者接下來將細致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險基金的管理方法。
4.1對國家預(yù)算型的醫(yī)療保險基金的管理方法
國家的強制性能夠保障醫(yī)療保險基金的正常有序管理。而管理國家預(yù)算型醫(yī)療保險基金的過程中，不能有私人機構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過隸屬國家的公立醫(yī)療機構(gòu)來保障醫(yī)療保險基金的正常管理。除此之外，國家醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)人員可以通過引進市場競爭機制的方法來控制私立醫(yī)療保險服務(wù)。這種國家預(yù)算型的醫(yī)療保險基金的管理方式優(yōu)勢在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險市場進行宏觀調(diào)控，并且通過具體的管理制度限制管理經(jīng)費的使用。
4.2對社會保險型的醫(yī)療保險基金的管理方法
社會保險性醫(yī)療保險基金主要是在社會個體人士中起作用，其特點也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險費用，但是由社會保險機構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問題時提供一個保險政策法規(guī)來保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動各方醫(yī)療機構(gòu)的積極性，有利于促進社會保險業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費上具有一定的公平性。
5新時期醫(yī)療保險基金管理的發(fā)展趨勢
5.1控制醫(yī)療保險基金的平衡性
醫(yī)療保險基金在管理過程中，由于時間、地點以及投保人的不同，都會存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險人員務(wù)必使得醫(yī)療保險基金在特定時間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險基金的收支平衡。
5.2確保醫(yī)療保險基金能夠保值增值
保值增值的意義：提高醫(yī)療保險機構(gòu)的保險償付能力，并且利用保險償付的時間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時間內(nèi)獲得較好的保險償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細的管理方案，通過正當?shù)氖侄危瑢⑨t(yī)療基金合理運轉(zhuǎn)起來，以達到保值增值的目的。整個過程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險基金的安全性、醫(yī)療保險投保人的收益性、醫(yī)療保險機構(gòu)或組織的資金流動性、醫(yī)療保險形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險基金的合法性。
6結(jié)語
制定詳細的醫(yī)療保險基金管理制度和體系是逐步提高基本醫(yī)療保障水平和加快我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展腳步的重要前提。醫(yī)療保險基金作為一種投保人的固定資金，也是醫(yī)療機構(gòu)的流動資金，管理的好壞與國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)療機構(gòu)的管理人員務(wù)必嚴格要求自己，從基本的管理制度入手，大力加強醫(yī)療保險基金的管理力度，為人們謀求最大的利益。
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關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險管理;存在問題;完善對策
事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過醫(yī)療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險管理中還存在一些問題，對醫(yī)療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會保障體系。
一、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的含義
醫(yī)療保險管理是依靠相應(yīng)的機構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動的全部過程，通過醫(yī)療保險管理，可以確保醫(yī)療活動按照規(guī)范的程序順利開展，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的最大價值。醫(yī)療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機構(gòu)的微觀管理，國家通過頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對醫(yī)療保險管理進行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險管理機構(gòu)的職責(zé)是對醫(yī)療保險資金進行控制、對醫(yī)療保險活動進行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險管理需要從六個方面來實現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險的不同服務(wù)項目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫(yī)療保險專項資金進行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實現(xiàn)；完善醫(yī)療保險項目，實行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級，為醫(yī)療保險建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險進行落實，科學(xué)計算醫(yī)療報銷費用。
二、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中存在的問題
1.醫(yī)療保險制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險制度能夠?qū)︶t(yī)療保險管理進行規(guī)范，是將醫(yī)療保險進行落實的重要保證。我國事業(yè)單位醫(yī)療保險管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫(yī)療保險制度，制約了醫(yī)療保險管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門之間的責(zé)任劃分不明確，沒有將醫(yī)保中心部門的醫(yī)療保險責(zé)任進行落實，患病員工在報銷醫(yī)療費用的時候找不到相關(guān)負責(zé)部門；醫(yī)保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫(yī)療保險資金不到位現(xiàn)象比較常見；沒有建立完善的監(jiān)管機制，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療保險管理造成影響。
2.醫(yī)保費控制不到位。對醫(yī)保費進行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中一項重要工作，醫(yī)療保險制度的不完善增加了醫(yī)保費的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險服務(wù)項目類型對醫(yī)療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結(jié)算的時候往往會存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒有建立成本制約機制，事業(yè)單位在對運行成本進行預(yù)算的時候，沒有將醫(yī)療保險費用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費不到位現(xiàn)象；沒有對員工出入院標準進行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費過高現(xiàn)象；缺乏對院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費用的審核標準不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費的用處不明確。
3.對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管是醫(yī)療保險管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理水平。對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當前事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構(gòu)對醫(yī)療部門實施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益，經(jīng)常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫(yī)療保險費用；對醫(yī)院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費用結(jié)算不合理，無形中增加了醫(yī)療保險基金的壓力。
4.缺乏技術(shù)參考和實例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險是社會基本醫(yī)療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫(yī)療保險中的補充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫(yī)療保險類型進行設(shè)計的時候，受技術(shù)限制，保險類型種類較少，無法滿足事業(yè)單位實際的醫(yī)療保險需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實例作為參考，在建立醫(yī)療保險管理機構(gòu)的時候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺功能建設(shè)不夠全面，無法充分發(fā)揮管理機構(gòu)的職能。
三、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的完善對策
1.提高對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作，就要從思想上認識到醫(yī)療保險管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫(yī)療保險管理在促進單位發(fā)展過程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規(guī)為基本準則，結(jié)合單位員工的實際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內(nèi)部管理，針對醫(yī)療保險管理中容易出現(xiàn)爭議或者矛盾的環(huán)節(jié)進行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險管理做到位。
2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險管理制度。建立完善的醫(yī)療保險管理制度，對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作進行嚴格的規(guī)范。將醫(yī)療保險管理責(zé)任進行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進行落實，保證員工在就醫(yī)之后可以及時得到相應(yīng)的醫(yī)保費用；制定完善的醫(yī)?；鸱峙浞桨?，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實情，根據(jù)醫(yī)療保險費用補償需求，對醫(yī)?；鸹鹂茖W(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)?；鹩玫秸?，最大化的發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔?；建立信息公開制度，使醫(yī)療保險管理公開化、透明化，同時要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫(yī)療保險管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。
3.創(chuàng)新醫(yī)保費結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對醫(yī)保費結(jié)算方式進行創(chuàng)新，加強對醫(yī)保費的控制，確保相關(guān)費用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強對新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險服務(wù)項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過對不同服務(wù)套餐的對比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟的一種，節(jié)省了部分醫(yī)保基金；加強對患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對醫(yī)保費進行核算，明確各項費用的明細。
4.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標準，邀請醫(yī)藥學(xué)專家，通過對不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價格，規(guī)范藥物的收費標準，推動科學(xué)付費的實現(xiàn)；根據(jù)不同患病類型規(guī)范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應(yīng)該用到的藥物種類做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫(yī)療機構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項目。
四、結(jié)語
就當前的事業(yè)單位醫(yī)療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業(yè)單位醫(yī)療保險管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險管理的科學(xué)性和有效性，推動我國基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局
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