發(fā)布時間：2023-08-23 16:53:30
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[文獻標識碼]C
[文章編號]1005-0019(2009)7-0242-02
[摘要]目的:探討在精神科封閉管理模式下如何減少和防止護理工作中風險,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法:從風險因素的識別,涉及的法律問題(如:監(jiān)護權(quán)、格式條款)等方面進行經(jīng)驗總結(jié),對風險因素進行綜合分析,針對危險因素提出防護對策。結(jié)果:風險的發(fā)生與醫(yī)療護理工作針對群體的特殊性、患者病情變化的突然性、封閉管理模式的局限性、患者家屬認知的錯誤性、告知工作的無效性、工作環(huán)境的復雜性等有關(guān)。結(jié)論:護理人員只有做好風險評估及其識別,規(guī)范職業(yè)行為,對容易造成護理風險的工作環(huán)節(jié)提高警惕并積極采取應對措施,才能在工作中有效減少風險的發(fā)生,繼而提高風險防范能力。
[關(guān)鍵詞]風險管理;精神科護理;封閉管理模式
護理風險是指存在于整個護理過程的可能會導致病人損失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。在封閉管理模式下,護理人員24h面對精神病患者,護理風險始終貫穿在護理操作、處置、搶救等各環(huán)節(jié)和過程中,患者隨時可能有自傷、傷人、毀物、逃跑、甚至自殺等意外事件的發(fā)生,一旦發(fā)生意外事件,給患者和家屬甚至社會都帶來不同程度的痛苦和影響,同時醫(yī)院和護理人員將承擔經(jīng)濟、法律、人身的風險[2]。因此在封閉管理這一模式下,加強風險管理對于確保護理安全、提高護理質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,構(gòu)建和諧醫(yī)院具有重要意義。現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下:
1精神科護理風險的識別
1.1患者自身因素:精神病患者由于精神癥狀的控制或影響,對各種危險因素缺乏辨識能力,容易發(fā)生針對自己的暴力行為危險(如:自殺、自傷)、針對他人(物)暴力行為的危險(如:傷人、毀物)、外跑、跌倒、噎食等不可預料的情況;住院期間在患有精神疾病的同時可能合并軀體疾病,但由于患者缺乏對軀體不適的相應主訴,使護理觀察產(chǎn)生難度;患者自知力缺乏,不承認有病,常拒絕治療,對治療依從性差的患者需要采取必要的措施,如:強制保護、鼻飼、肌肉注射、靜脈注射及口服各種精神科藥物,盡管嚴格按照操作規(guī)程,但仍存如下風險:強制保護患者可能會出現(xiàn)扭傷、擦傷、甚至摔倒或意外骨折情況;強制治療時可能會因患者掙扎出現(xiàn)預料想不到的特殊情況;患者不合作可導致輸液中針頭滑出血管外,需反復穿刺,易造成皮膚表面青紫、淤血。
1.2患者法定監(jiān)護人(或法定人)對法律法規(guī)認識錯誤法定監(jiān)護人(或法定人)將患者送入醫(yī)院封閉病房治療后,通常認為其應該對患者承擔的監(jiān)護權(quán)便也移交給醫(yī)院且在封閉管理模式下,法定監(jiān)護人(或法定人)缺乏對患者病情連續(xù)動態(tài)的觀察,對精神科醫(yī)學知識不夠了解,對患者病情恢復期待過高,忽略由于既往病程的遷延、對藥物治療敏感程度、患者對治療的依從性、個體差異等治療結(jié)果可能不同。一旦疾病痊愈情況不佳、出現(xiàn)并發(fā)癥或意外死亡等情況,患者家屬便把所有責任強加于醫(yī)院,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。個別患者及家屬缺乏道德修養(yǎng),如果醫(yī)院不能滿足自己的索賠要求,便進行醫(yī)鬧,嚴重干擾醫(yī)院正常的診療秩序。
1.3危險物品存在的不可避免性:普通的日常生活用品在精神病患者不合理的使用情況下可成為危險物品。如:衣物可能成為其輔助自殺的工具;牙刷可能成為自傷或傷人的工具。衣物、牙刷等都是日常生活的必須品。
1.4為保護患者人生權(quán)利而造成的監(jiān)控盲區(qū):有關(guān)法律規(guī)定:精神病患者仍享有隱私權(quán)。雖然在病房大廳設(shè)置了監(jiān)控攝像頭觀察患者的活動,但涉及患者隱私的場所,如:廁所、休息室便成為監(jiān)控盲點,存在安全隱患。
1.5護理人員因素:對潛在的風險缺乏預見性認識;對病人觀察不到位;護理人力資源配置不合理;不重視護理文書的書寫規(guī)范;不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度及操作規(guī)程等。
1.6書面告知文書在法律判定中的有效性存在爭議:患者在住院時要和醫(yī)院或科室簽訂住院協(xié)議、封閉病房知情同意書。但此協(xié)議在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的法律訴訟中常被判定為格式條款(合同)?！逗贤ā返谌艞l規(guī)定:格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定,并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。所以住院協(xié)議書、知情同意書在法律庭審中通常會產(chǎn)生以下爭議:住院協(xié)議、知情同意書中的條款是醫(yī)院單方面制定的;非擬定條款的一方當事人(患方)對于醫(yī)院方提出的條款并無或欠缺實際協(xié)商的機會,條款的定型化導致了患方只能接受或不接受協(xié)議內(nèi)容,這樣違反了合同自由的原則。協(xié)議中存在免除或限制醫(yī)院方責任的條款,使醫(yī)患雙方地位不對等。《合同法》第四十條規(guī)定:提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利的,該條款無效。所以住院協(xié)議和知情同意書中的條款通常只能起到讓患方知情的作用。
2精神科護理風險管理應對措施
2.1做好入院宣教,履行告知義務(wù),明確法定監(jiān)護人(或法定人)對患者應盡的責任:根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第十七條規(guī)定有關(guān)規(guī)定,精神病醫(yī)院不是也不可能是精神病患者的監(jiān)護人?；颊咦≡浩陂g醫(yī)務(wù)人員負責治療及護理,無監(jiān)護與被監(jiān)護的關(guān)系,監(jiān)護權(quán)能移交。在目前醫(yī)療糾紛中,絕大多數(shù)糾紛不屬于醫(yī)療過失,而是部分民眾對醫(yī)療風險不認識、不承擔的反應[3]。所以在患者入院時醫(yī)務(wù)人員應認真履行告知義務(wù),消除患方的錯誤認識,使其明白應對患者履行的責任并未因患者住院而發(fā)生改變。針對自傷、自殺、暴力行為嚴重的患者,要求家屬留陪護。
2.2堅守崗位,履行職責,避免差錯事故的發(fā)生:按照國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第一章總則第二條規(guī)定:醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的醫(yī)療事故。以此可知醫(yī)療事故的認定主要依據(jù)2點:(1)存在醫(yī)療、護理過失。(2)患者人身損害的不良后果由過失直接造成。工作人員是否堅守崗位、盡職盡職是事件定性的關(guān)鍵[4]。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第一百六十條的規(guī)定,在幼兒園和學校生活、學習的無民事行為能力人或在精神病醫(yī)院治療的精神病人,受到傷害或者給他人造成損害,單位有過錯的,可以責令這些單位適當給予賠償。所以在法律訴訟經(jīng)濟賠償?shù)牟枚ㄖ?醫(yī)院是否有過錯及其過錯的嚴重程度直接關(guān)系到賠償數(shù)額的多少。
2.3嚴格執(zhí)行分級護理制度,落實巡視制度:對有自殺、自傷、暴力行為、出走等重點患者,設(shè)置醒目的提示牌,當班護士熟記病人床號姓名、年齡、診斷、病情、心理、睡眠、飲食等情況,置視線范圍內(nèi)活動,嚴密觀察其意識趨向,行為動向。設(shè)置重點監(jiān)護室,按護理級別合理規(guī)劃時間進行巡視。觀察病人不完全依靠監(jiān)控設(shè)備,巡視時做到“不遠觀要近查”,也就是進行護理巡視觀察時不隔窗不隔門,要到床旁近距離觀察,注意生命體征的變化。
2.4做好病房安全檢查
2.4.1設(shè)置固定的場所接待來探望患者的家屬,設(shè)專人對家屬所帶物品進行檢查,防止危險物品帶入病區(qū),及時和家屬溝通交流做好安全宣教工作。
2.4.2做好病區(qū)藥品、物品、約束帶的管理。進出治療室、護士站、辦公室時應隨手關(guān)門,保管好隨身攜帶的物品。
2.5完善書面告知文書的相關(guān)內(nèi)容:遵循公平的原則擬定書面告知文書條款,明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。提示患方注意“免除責任”、“限制責任”的條款并采取醒目的標注方式。在書面格式上可采取把條款內(nèi)容的字體加粗、字號加大或加下劃線等方式進行提示。或把重點內(nèi)容讀給家屬聽并給予解釋說明,履行告知義務(wù),尊重患方的知情權(quán)。在告知過程針對知識文化層次較低或不識字的患者家屬應更加的耐心細致。在簽字中除了簽署患方的名字外,還應寫“已知情”、“無異議”等內(nèi)容,更加明確表示醫(yī)院方就協(xié)議條款內(nèi)容進行了詳盡告知,患方對協(xié)議條款內(nèi)容理解并同意。在日常護理工作中總結(jié)患者家屬常見的認識誤區(qū)及醫(yī)療知識盲點,擬定有針對性的護理告知文書,認真履行告知義務(wù),做好與家屬的溝通解釋工作,進行有效溝通,對家屬提出的問題進行耐心解答,盡量從源頭上杜絕護患糾紛隱患及避免潛在沖突。
近年來，自然災害的發(fā)生日趨頻繁，我國對盡早建立有中國特色的巨災保險制度充滿期待。無論從國際實踐，還是從我國國情分析，“政府主導，市場運作”都是我國巨災保險經(jīng)營模式的一種較好的選擇。近年來，國內(nèi)有不少學者對于我國巨災保險市場以及政府干預巨災市場進行了研究。魏華林(1994)提出，應以三維保險機制為基本框架，建立農(nóng)業(yè)災害損失補償?shù)木W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；姚慶海(2007)對政府和市場在巨災保險中的作用進行研究；張慶洪、葛良驥等(2008)、張宗軍(2008)、何小偉(2009)把巨災保險市場失靈的原因歸結(jié)為巨災保險的“厚尾分布”特征，更適合在時間跨度上實現(xiàn)縱向分散；官兵(2008)認為，巨災保險市場失靈的原因表面上看是保險的跨時風險功能存在不足，實際上是保險公司的上游資本市場不完美所致；謝世清(2009)、賈清顯和朱銘來(2009)年在關(guān)于建立巨災基金研究中，提出了由政府、商業(yè)性保險公司、再保險公司、個人和地震保險基金共同參與建立巨災市場。
本文的創(chuàng)新之處在于，在“政府主導，市場運作”的我國巨災保險經(jīng)營模式的基礎(chǔ)上，選取了政府干預巨災市場面臨的“困局”這一獨特視角，對政府應如何干預市場以及各自職責做了進一步的研究。“困局”至少有三：首先，在構(gòu)建整個巨災機制時，政府如何在公平還是效率目標中取舍？其次，政府是否應過早地干預市場？尤其是在巨災基金歸納初期，為應付初期可能發(fā)生的償付能力不足，對政府提出更大的支持需求。但同時的矛盾是，初期若政府過早過多的干預巨災保險市場，其對市場的負面影響將更明顯，這形成了一個新“困局”。最后，我國巨災保險經(jīng)營模式中政府的最終角色，究竟是最后再保險人還是最后貸款人？
二、巨災保險及其失靈原因分析
我國是世界上自然災害最嚴重的少數(shù)國家之一，災害種類多、發(fā)生頻率高、分布地域廣、造成損失大(表1為2010年全國十大自然災害事件)。另一方面，由于我國保險業(yè)所承載的損失補償和社會管理功能尚未充分發(fā)揮，進一步凸顯了加快發(fā)展我國巨災保險制度的迫切性。表2與表3分別為世界上經(jīng)濟損失最大的4次自然災害、我國巨災事件損失與保險補償情況表。通過對比分析，歷年來我國巨災事件中保險賠償金占直接經(jīng)濟損失的比重，要遠遠低于西方已建立相關(guān)巨災保險制度的國家。
政府參與巨災風險管理的原因為巨災保險市場失靈。所謂巨災保險市場失靈是指由于巨災風險的系統(tǒng)性、信息不對稱性等特點導致市場機制不能有效運轉(zhuǎn)，商業(yè)保險公司選擇退出巨災市場，從而出現(xiàn)有效供給不足，無法實現(xiàn)風險最優(yōu)分配的現(xiàn)象。
首先，巨災保險具有公共性的特點。政府作為公共產(chǎn)品供給主體，有著先天的優(yōu)勢。從公共產(chǎn)品的特征角度而言，公共產(chǎn)品，尤其是普適性強的公共產(chǎn)品，一般具有成本高、規(guī)模大、周期長、收益低等其他特點，私人企業(yè)沒有激勵或者沒有能力來投身于公共產(chǎn)品供給活動。
其次，與普通風險相比，巨災風險更適合在時間跨度上實現(xiàn)縱向分散。即用非巨災業(yè)務(wù)年度的保費收入和盈余彌補巨災業(yè)務(wù)年度的賠付和虧損。巨災風險的時間分散在理論上能夠成立，但實際當中卻很難被商業(yè)保險公司采納。主要原因是保險公司建立巨災準備金會影響其流動性，難以實現(xiàn)年度保費收入和潛在巨災損失之間的匹配。同時，保險公司通常有“模糊厭惡”的特征。由于缺乏歷史數(shù)據(jù)，保險人很難對風險精確定價，從而選擇規(guī)避巨災風險。
再者，從巨災分散的手段分析。保險公司可以通過再保險市場有效分散風險，避免償付能力危機。但由于巨災風險具有一定的系統(tǒng)性和伴生性，再保險也不可能實現(xiàn)完全意義上的分散。外部融資的另一種渠道來自于資本市場，即風險證券化發(fā)展緩慢，主要原因在于發(fā)行成本和投資者要求的回報率居高不下。
最后，從投保人的角度分析。由于巨災保險的特點，可能造成投保率較低的情況，如果政府不參與整個巨災制度的建設(shè)，可能導致制度性失敗。
Lewis和Murdock(1999)提出的以促進保險市場發(fā)展為干預指導思想的“市場增進論(Market Enhancing View)”受到較多關(guān)注。他們將“市場增進論”定位于傳統(tǒng)的自由放任理論和市場干預理論之間的一種理論。
“市場增進論”認為，一方面，私人保險市場雖然能夠?qū)崿F(xiàn)損失補償和鼓勵減災的雙重目的，但是它在現(xiàn)實世界中所存在的諸多缺陷使得其只能部分解決巨災損失補償問題；另一方面，政府所具備的調(diào)動資源的能力使得其實現(xiàn)災后社會財富再分配的目的，但是政府的補償會產(chǎn)生道德風險，并制約私人保險市場的發(fā)展。因此，“市場增進論”主張政府的干預應該致力于彌補市場自身的不足，從而更好地發(fā)揮私人保險市場的基礎(chǔ)作用。“市場增進論”同時強調(diào)，主張政府干預巨災保險市場的目的是進一步增強私人保險市場的發(fā)展效率，但是不應該擠出和替代私人保險市場。政府和私人保險市場之間應該實現(xiàn)有效的合作關(guān)系。
三、政府干預巨災市場的“困局”
(一)困局一：公平優(yōu)先還是效率優(yōu)先？
Freeman和Scott(2005)指出，很難找到一個統(tǒng)一的標準來判別什么是“最好的”政府干預方式。比如，對于講求市場效率的經(jīng)濟學家而言，政府的任何干預都會帶來效率的損失，而政府需要做的就是盡量不要干預保險市場。但是，關(guān)注社會公平的經(jīng)濟學家會考慮到巨災補償?shù)墓伯a(chǎn)品屬性，他們也會更多地從公平而不是效率的角度來看問題。Trebilcock和Daniels(2006)認為，從效率的角度來看政府最好不提供任何災后救助，以激勵人們購買巨災保險。但是這在現(xiàn)實的政治中是幾乎是不可能的。因此，對于政府是否應該干預巨災保險市場，我們應該結(jié)合一國實際進行考慮。
盡管Priest(1996)分析的出發(fā)點——“減少社會風險”是各國巨災風險管理的一個重要目標，但是一些學者卻認為這不應是唯一目標，因為它過于強調(diào)效率而忽視了公平。
由于長期受到計劃經(jīng)濟體制影響，我國行政導向極強，在災害面前過于注重財政力量而忽視了市場化的保險力量，使得財政支持成為整個風險承擔機制中的主導力量。這雖然可以迅速調(diào)動各種資源，集中全國之力進行災害管理，但也存在諸多問題。巨額的財政支出打亂了原有的計劃，影響了預算，造成財政收支不平衡，不利 于實現(xiàn)社會風險防震減災的激勵目標，降低了資源配置效率。
建立中國特色的巨災保險制度，必須充分考慮我國國情，并有機銜接目前業(yè)已形成的防災減災和應急管理體系，在現(xiàn)有體制下擴大市場作用，建設(shè)更富有效率的新型創(chuàng)新制度。
(二)困局二：政府是否應該過早過多地干預市場？
在“政府主導，市場運作”的巨災保險經(jīng)營模式下，政府一方面要保證各方行為協(xié)同一致，促進供需平衡；另一方面，在發(fā)生極端損失事件時，給予支持。隨著商業(yè)保險承保能力和資本市場風險分擔能力的逐漸積累，政府的參與程度再逐步減少。特別是在我國保險市場不成熟的情況下，政府積極參與到整個巨災保險市場體系的構(gòu)建中來，從各方給予支持，是整個巨災保險市場能否成功的關(guān)鍵。
但從另一方面看，政府應該避免直接經(jīng)營和提供巨災保險，以防對商業(yè)保險市場造成“擠出效應”。如果商業(yè)保險市場因為承保能力有限而無法提供解決方案時，政府應該為商業(yè)保險市場提供再保險和最后貸款，并盡量減少對風險基礎(chǔ)保費信號的扭曲。特別是在巨災市場初期，過早過多地介入市場，對于整個巨災市場的今后發(fā)展與完善是不利的。
佛羅里達州保險市場上的“費率門”事件就是政府干預市場造成不良影響的實證。為促進佛羅里達州財產(chǎn)保險市場的穩(wěn)定、提高保險覆蓋率等，佛州政府對保險市場進行干預，成立了具有半官方性質(zhì)的佛羅里達住宅財產(chǎn)和意外聯(lián)合承保組織，允許它以較高的價格向風險很高并且無法從商業(yè)保險市場獲得保險保障的居民提供颶風保險；成立佛羅里達颶風巨災基金，賦予其政策優(yōu)惠以擴張資本規(guī)模，向州內(nèi)保險公司提供巨災損失再保險；對保險費率進行管制。這些干預措施影響了私人保險市場的正常秩序，這使得私人保險市場與政府之間的矛盾開始顯現(xiàn)。比如，在安德魯颶風之后的很長時間里，監(jiān)管部門和私人保險公司之間對保險費率的合理性問題一直都存在著爭議，并成為影響私人保險市場和政府關(guān)系的最敏感因素。
佛羅里達州的巨災保險市場展示了當私人保險市場無法有效應對頻繁發(fā)生的巨災風險時，政府干預是帶來什么后果。面對這一巨災保險困局，并不能對政府干預進行簡單的否定或肯定，因為經(jīng)驗已經(jīng)表明，巨災保險問題往往會超出經(jīng)濟問題的范疇，演變?yōu)閺碗s的政治問題。從這個意義上說，很難用一個統(tǒng)一的標準來判別佛羅里達州巨災保險市場的成功與否。
同樣，我國在構(gòu)建巨災保險體制過程中，如何權(quán)衡上述矛盾，將是一個新“困局”。
(三)困局三：政府的角色——最后再保險人還是最后貸款人？
目前，基本上所有實施強制巨災保險制度的國家都扮演著巨災損失最后再保險人或最后貸款人的角色。從國際經(jīng)驗看，政府通過建立巨災基金分散巨災風險，承擔最后再保險人的角色(Asian Development Bank，2008)，但政府多大程度上參與分散巨災風險，取決于各國保險市場的情況，也取決于各國政府的態(tài)度。政府在巨災風險中的角色并沒有得到完全一致的認識(Commius，2005)。同時，巨災債券化使得保險人可以利用資本市場進行風險分散，這既是對傳統(tǒng)再保險的補充，也是挑戰(zhàn)。
最后再保險人是基于傳統(tǒng)意義上的角色，指政府在整個巨災保險機制中所起的最后向市場提供的最終再保險的角色，以保證市場在無法分保時有人能予以支持，以保證巨災制度的繼續(xù)運行。
無論是最后再保險人還是最后貸款人的角色，都不是純粹的市場化的巨災風險運營模式。從巨災風險失靈的重要原因分析，巨災風險在跨時風險分擔上的欠缺，提出了把政府作為最終貸款人的角色要求。政府可利用強大的跨時投融資能力，強化原保險公司與再保險公司承擔巨災風險的能力。從這一意義上看，政府作為最后貸款人對于市場的影響要小于最后再保險人。
但是，由于巨災保險市場特點，特別是我國保險市場不夠發(fā)達，巨災再保險市場有限以及保險證券化程度低的現(xiàn)狀下，政府作為最后再保險人，對于整個巨災保險市場的構(gòu)建有著很強的托底意義。但這種作用，對于商業(yè)保險市場的發(fā)展存在負面激勵。如何結(jié)合我國實際定位政府的這種角色，又一個“困局”。
四、西方主要國家巨災保險制度中政府與市場職能比較分析
世界上主要的災害多發(fā)國家和地區(qū)大都采取政府支持或直接介入的形式，一方面由政府制訂有效的公共政策，提供適當?shù)呢斦Y助，另一方面有保險公司的廣泛參與，采取市場化的運作方式，形成一個國家性或地區(qū)性的保障體系。各國經(jīng)驗顯示，巨災保險可以大大減輕巨災事件給國家財政造成的負擔，而政府的過度參與災害的事后補償往往會適得其反，達不到很好的管理效果。
中國救災支出、民政事業(yè)費支出情況
(一)美國國家洪水保險計劃(NFIP)
美國國家洪水保險計劃依據(jù)1968年《國家洪水保險法》而建立，其目的是提供消費者可以負擔得起的洪水保險，解決由于洪災損失的逐步升級而使廣大納稅人承擔的救災款不斷上升的問題，以及通過對洪泛區(qū)征收洪水保險費，引導土地開發(fā)遠離洪泛區(qū)。以社區(qū)為基礎(chǔ)并帶有一定的強制性。參加洪水保險計劃是以社區(qū)為單位，而且只有在充分實施了洪泛區(qū)管理條例的社區(qū)參加NFIP后其所在地房屋所有人才有資格購買洪水保險。提供基本的保障。國家洪水保險保障的對象只是居民家庭以及某些小型企業(yè)的財產(chǎn)，而且有最高承保限額的規(guī)定。
圖1 1950-2010年間全球自然巨災發(fā)生頻次
圖2 1950-2010年間全球自然巨災經(jīng)濟損失和保險損失
私營保險公司參與日常業(yè)務(wù)運作。國家洪水計劃雖然主要由聯(lián)邦政府管理和運作，但私營保險公司以人的角色參與。私營保險公司向居民出售洪水保險，其保費收入上繳國家洪水保險基金，在洪災發(fā)生時及時辦理有關(guān)賠償手續(xù)和墊付賠償資金，但賠付也由國家洪水保險基金支付。
國家參與承擔風險。一般而言，NFIP雖享有免稅待遇，但經(jīng)費和賠付資金來源只是所收取的保費，但在損失超過歷史平均水平時，NFIP有權(quán)向財政部進行有息貸款，如果有更多融資需要，國會授權(quán)提高其貸款限額，甚至可能會提供特別撥款。
(二)美國佛羅里達州颶風災害保險制度
佛州的颶風保險制度內(nèi)容豐富。政府不僅參與颶風直接保險市場，還直接提供颶風再保險保障。佛州公民財產(chǎn)保險公司(Citizens)和佛羅里達咫風巨災基金(FHCF)是整個颶風災害保險運行機制中重要、不可或缺的組成部分。
佛州 公民財產(chǎn)保險公司由佛羅里達風災承保協(xié)會及佛羅里達住宅聯(lián)合傷亡和財產(chǎn)承保協(xié)會在2002年合并而成，是享受政府免稅待遇的非營利團體，專門承保那些私營保險商不愿承保的颶風風險，但它也為一般的家庭和企業(yè)提供具有廣泛責任的住宅保險。
Citizens在簽發(fā)保單及支付賠款方面和一家商業(yè)保險公司無異，但如果Citizens發(fā)生虧損，就有權(quán)向州內(nèi)有營業(yè)執(zhí)照的保險人根據(jù)其市場份額進行攤派，而這些攤派最終會轉(zhuǎn)嫁到被攤派保險公司的被保險人身上，從而實現(xiàn)保險成本在州內(nèi)所有被保險人之間的共同分攤。颶風巨災基金(FHCF)是州政府經(jīng)營的巨災再保險項目，于安德魯颶風發(fā)生后在1993年11月成立，以應對有關(guān)颶風再保險的取得性問題。
基金來源由州內(nèi)承保住宅險的業(yè)者根據(jù)各公司所面臨巨災損失的風險程度出資贊助，并提供州內(nèi)保險人的再保險需求。州內(nèi)保險人均必須參加。FHCF每年根據(jù)風險暴露的程度預設(shè)承保最高總限額及行業(yè)免賠額，這是決定每個保險公司各自的免賠額和承保最高限額的基礎(chǔ)。
(三)日本地震保險制度
日本的地震保險體制是以1964年新瀉地震災害為契機，1966年國會審議通過而建立的。與此同時，日本還頒布了地震保險相關(guān)法律和地震再保險特別會計法案，以確保地震保險制度的順利實施，該制度規(guī)定以各保險公司出資成立日本地震再保險公司，專門負責地震再保險業(yè)務(wù)。之后，日本的地震保險制度在使用過程中還作了多次修改，特別是在1995年阪神大地震后，對地震保險的內(nèi)容、保險費率的確定以及政府和保險公司各自的職責等方面作了較大的修改。
1996年，日本出臺了新的地震保險制度。新制度將家庭財產(chǎn)與企業(yè)財產(chǎn)分開，并采取不同的保險政策。日本的家庭財產(chǎn)地震保險作為家庭財產(chǎn)保險的附加險出售，不能單獨投保。日本的家庭財產(chǎn)地震保險由商業(yè)保險公司向公眾出售，然后全額分保給JER。JER將會自留一部分風險，然后將剩余風險分成兩部分，一部分根據(jù)保險公司的市場份額轉(zhuǎn)分給市場，一部分分給政府，即由民間保險公司與政府共同承保，震后損失賠償按照損失分級確定。日本的企業(yè)財產(chǎn)地震保險采取商業(yè)化模式運作，政府不直接參與。但可通過間接方式對企業(yè)地震保險的經(jīng)營采取必要的干預和限制。
(四)新西蘭巨災保險體系
新西蘭的地震保險制度被譽為全球運作最成功的災害保險制度之一，其主要特點是國家以法律形式建立符合本國國情的多渠道巨災風險分散體系，走政府行為與市場行為相結(jié)合的道路來盡可能分散巨災風險。
新西蘭地震風險的應對體系分別由分屬政府機構(gòu)、商業(yè)機構(gòu)、社會機構(gòu)的地震委員會、保險公司和保險協(xié)會三部分組成。地震委員會設(shè)立專門基金，資金來源一部分是投資收益，另外一部分是居民購買財險時強制收取的震災險。一旦災害發(fā)生，地震委員會負責法定保險的損失賠償；保險公司依據(jù)保險合同負責超過法定保險責任部分的損失賠償；而保險協(xié)會則負責啟動應急計劃。為了分散保險公司與地震基金的風險，保險公司通過國際再保險市場分散風險。當巨災損失金額超過地震委員會的支付能力時，由政府作為風險的最后承擔者來兜底，但地震委員會每年須向政府交納一定比例的保證金。
國際巨災保險模式比較
通過上述幾種模式的比較分析，可以看出，由于巨災風險的特殊性，這些國家的政府都直接介入或間接支持，積極發(fā)揮國家的信用作用，制定有效的公共政策，重視工程性防損減災措施的實施。各國都是立足本國國情，針對主要的巨災風險進行單獨的有效經(jīng)營管理，注重傳統(tǒng)和新型的巨災風險控制手段的運用，構(gòu)建全國性或區(qū)域性的保障體系。盡管各國巨災制度各有不同，但都或多或少的體現(xiàn)了政府的作用以及充分發(fā)揮市場的作用，建立了多層次的風險分擔機制，以求發(fā)揮各方作用盡可能分散巨災風險。
五、中國巨災保險市場構(gòu)建中政府與市場職能的界定
Freeman和Scott(2005)、Schwarze和Wagner(2009)認為，政府對巨災市場的干預應考慮到各國保險市場的發(fā)展程度、風險狀況和政治文化等因素。一是保險市場的發(fā)展程度。如果一國保險市場的發(fā)展程度較高，保險市場可以被作為解決巨災損失的重要途徑。反之，政府進行強有力的干預就更有必要。二是風險狀況。如果面臨的巨災風險相對較低，那么該國會傾向于提供覆蓋多風險的綜合性巨災保險項目；如果面臨著某些特別嚴重的巨災風險，則會傾向于專門的巨災保險項目。三是政治文化因素?？粗厣鐣F結(jié)和國家福利的國家往往傾向于建立政府支持的巨災保險項目，看重競爭和市場效率的國家更傾向于依靠私人保險市場。
科學地劃分政府與市場的職責，使之既遵循市場規(guī)律，又符合我國國情，是化解“困局”的現(xiàn)實選擇。將政府的職責定位為組織引導，為巨災保險制度的實現(xiàn)提供法律、會計、稅收與金融等多方面的政策支持，而將具體業(yè)務(wù)的經(jīng)營、損失的轉(zhuǎn)移等交由市場，由商業(yè)保險公司自行運作。這樣可以兼顧公平與效率，充分調(diào)動市場的積極性。
界定二者在巨災風險管理中的責任與功能，并不是要將兩者割裂開來，而是應該在充分認識到不同的前提下，更好發(fā)揮各自的作用，在此基礎(chǔ)上進一步加強市場和政府的密切聯(lián)系，促使整個巨災保險機制良好地運行。
(一)政府的職能
1.建立巨災保險法規(guī)和制度。這是巨災保險發(fā)展的前提。政府須在這一領(lǐng)域發(fā)揮其應有的作用，必須制定巨災保險的相關(guān)法規(guī)和法律，實行一定政策傾斜并作相應的制度安排，將巨災保險列為政策性重點扶持的保險項目。
2.培育和支持巨災保險市場。政府應積極發(fā)展和完善基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)，鼓勵和支持商業(yè)保險公司承保巨災保險業(yè)務(wù)。比如，政府應該加強防災減損基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、出臺相關(guān)建筑規(guī)范、繪制巨災地區(qū)區(qū)劃圖。此外，政府還應當在巨災風險的數(shù)據(jù)收集、風險建模、產(chǎn)品發(fā)展等方面為商業(yè)保險市場提供便利。
3.財稅政策等方面的支持。政府可以為保險體系運行提供可行的監(jiān)管、制度和稅收框架設(shè)計等規(guī)定?？梢越⒕逓幕鸬膬?yōu)惠稅收政策等，發(fā)揮災害管理制度檢查、激勵的作用。
4.融資支持。當發(fā)生嚴重巨災事件時，政府可以為巨災基金提供償付能力擔保融資，同時對于嚴重程度稍弱但更為經(jīng)常性的災害事件則鼓勵向全球再保險市場進行風險轉(zhuǎn)移。
5.巨災保險的宣傳與風險教育。政府應通過多種途徑增進人們對巨災風險的認知，提高人們的風險意識以及對風險防范、風險轉(zhuǎn)移和融資等方面的了解。
6. 為保險公司產(chǎn)品設(shè)計和定價提供基礎(chǔ)支持。
(二)市場的職能
市場的作用不僅限于災害損失的事后補償，而是貫穿于事前的防范、事中的監(jiān)督管理全過程。保險手段可以把市場化的風險管理、風險轉(zhuǎn)移、風險分散和損失補償手段引入到災害管理體系中，形成有效的災害補償機制和體制。
1.巨災產(chǎn)品定價。保險公司可以利用其精算的資源在災害保險產(chǎn)品的定價方面提供經(jīng)驗數(shù)據(jù)支持。保險的費率按風險大小來確定，在災害區(qū)域內(nèi)的人們按照事前契約的規(guī)定來承擔災后造成的損失。
2.巨災產(chǎn)品銷售、核保及服務(wù)。保險市場可以利用其完善的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)資源，將災害保險產(chǎn)品及時地傳遞到需要者手中，并提供對相關(guān)服務(wù)。
3.巨災風險管理。保險是建立在事前風險防范基礎(chǔ)上，可以對巨災進行有效的風險管理包括事前風險評估、建立風險模型、減災工程管理、防災防損工作等。
4.理賠及支付。保險公司通?？梢院芎玫貞獙逓暮蟮拇罅坷碣r工作，對補償款的發(fā)放、補償資格的審核等各項工作。
5.風險融資。保險公司可以通過巨災保險、巨災再保險、或有融資等市場化的手段，對巨災損失進行事前的風險融資，有效解決財務(wù)負擔的問題。
六、結(jié)論與政策建議
在構(gòu)建“政府主導、市場運作”的巨災保險多維補償機制中，需要在公平與效率、干預時間與手段以及政府的最終角色中做出權(quán)衡?？茖W地明確而不是片面地割裂政府與市場的職責，是解決問題的關(guān)鍵。
1.政府應該積極發(fā)展和完善基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)，鼓勵和支持商業(yè)保險公司承保巨災保險業(yè)務(wù)。但是，政府應該避免直接經(jīng)營和提供巨災保險，以防對商業(yè)保險市場造成“擠出效應”。如果商業(yè)保險市場因為承保能力有限而無法提供解決方案時，政府應該為商業(yè)保險市場提供最后貸款，并盡量減少對風險基礎(chǔ)保費信號的扭曲。
2.在政府干預巨災市場的節(jié)奏與時間上，初期必須考慮過早過多介入巨災市場而產(chǎn)生的對商業(yè)保險市場的擠出效應。政府應該在市場完善后逐步退出巨災市場，以減少其負面效應。
3.從巨災體系建設(shè)的三個方面，災前預防、災中救助和災后重建進行分析，并借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，政府過度參與巨災風險的事后補償，不利于控制巨災風險，同時也會增加政府的財政負擔，政府應該把財政資源用到更具效率的地方。相對于巨額災后損失補償，有限的財政資源更應該用到巨災風險的災前控制和巨災事件應急系統(tǒng)建設(shè)上。
【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)模式； 消化內(nèi)鏡； 護理風險控制
中圖分類號 R473 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）25-0105-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.049
PDCA循環(huán)管理模式分別由計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動（Action）四個部分組織，其最早是由美國質(zhì)量管理專家戴明率先提出的，因此這個循環(huán)管理模式又被稱為“戴明環(huán)”[1]。該模式是近年來在醫(yī)院護理質(zhì)量管理方法中新興的一種管理模式。筆者所在醫(yī)院近年來將PDCA循環(huán)管理模式應用到消化內(nèi)鏡護理風險控制中取得了較滿意效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫(yī)院自2013年1月1日開始實施PDCA循環(huán)管理，對實施該模式前1年（2012年1-12月）和實施后1年（2013年1-12月）的風險管理質(zhì)量進行對照研究。筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡室共設(shè)有胃腸鏡3個，胃腸微創(chuàng)手術(shù)室2間，護理人員共計6名，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師1名，護士2名；消毒人員共計5名。實施PDCA模式前后上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 PDCA循環(huán)管理模式方法
1.2.1 計劃（Plan）階段
1.2.1.1 收集資料 收集2012年1-12月筆者所在科室崗位管理、護理安全、消毒隔離、人員培訓以及儀器使用等方面存在的護理風險，并對護理風險進行評估。
1.2.1.2 原因分析 根據(jù)資料分析筆者所在科室消化內(nèi)鏡護理中存在的護理風險，主要包括：（1）患者檢查前核查內(nèi)容簡單；（2）部分患者在內(nèi)鏡檢查前未按要求進行準備；（3）檢查間物品存放不規(guī)范；（4）個別護理人員無菌觀念不強，操作不規(guī)范，責任心不強；（5）內(nèi)鏡消毒工作不規(guī)范，缺乏生物檢測、器械滅菌監(jiān)測不過關(guān)；（6）內(nèi)鏡儀器、附件、手術(shù)器械等分類管理不規(guī)范[2]。
1.2.1.3 制定措施 根據(jù)上述筆者所在科室消化內(nèi)鏡護理中存在的護理風險制定整改措施，包括：（1）強化基礎(chǔ)理論扎實和基本知識的培訓和考核，制定具體的培訓計劃和考核達標標準；（2）加強內(nèi)鏡的清洗工作，內(nèi)鏡的清洗嚴格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定的五槽法進行處理，包括水洗、酶洗、清洗、消毒以及沖洗五步程序[3]；（3）開展5S管理活動，以提高護理工作的標準化、規(guī)范化和常規(guī)化。
1.2.2 執(zhí)行（Do）階段 （1）人員的培訓。按計劃由護士長或護理骨干對護理人員進行基礎(chǔ)知識、理論知識和實際操作的培訓，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并做到統(tǒng)一認識，增強護理人員的職業(yè)道德感[4]；（2）科學合理的安排每天的護理隊伍，每天的護理隊伍均由1名護理組長和2名護士組成；（3）患者在檢查前進行準確評估，并加強對患者的健康宣教，告知患者內(nèi)鏡檢查可能出現(xiàn)的不良反應以及風險等，與患者簽訂知情同意書，保證患者知情權(quán)；（4）引進省外先進清洗設(shè)備及清洗流程，對器械護士進行器械清洗的培訓，保證內(nèi)鏡器械以及附件等無菌性；（5）建立二級庫房，由專管部門管理，制定物品存放、消毒滅菌等細則，一次性耗材嚴格執(zhí)行相關(guān)制度，并都有可追溯記錄[5]。
1.2.3 檢查（Check）階段 建立三級護理制度，護士長每月檢查一次；質(zhì)控小組每周不定期專項或全程考核，對存在的問題以及需要解決的問題及時上報，并及時解決，考評結(jié)果做好記錄有可追溯機制并留檔保存。
1.2.4 行動（Action）階段 每月根據(jù)檢查結(jié)果和考核結(jié)果召開質(zhì)量分析會議，認真分析護理過程和護理環(huán)節(jié)中的風險，以尋找仍然存在的護理隱患，并提出整改措施，由此推動下一個循環(huán)的進行。
1.3 觀察指標
根據(jù)2011年版《醫(yī)療質(zhì)量評價體系和考核標準》[6]對筆者所在科室PDCA模式實施前后崗位管理、護理安全、消毒隔離和醫(yī)療器械管理等方面的內(nèi)容進行評價比較。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結(jié)果
對PDCA模式實施前和實施后崗位管理、護理安全、消毒隔離、儀器醫(yī)學、操作考試等方面的護理質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示PDCA模式實施后的各項評分均明顯大于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診斷和治療中起到了重要作用，但其作為一種侵入人體體腔內(nèi)的儀器，在使用過程中極易被多種微生物污染，同時由于內(nèi)鏡本身的結(jié)構(gòu)復雜、材料特殊、不耐高溫等原因，在使用后很難達到完全滅菌的要求，而在操作時一旦破壞人體防御屏障，將大大增加醫(yī)源性感染的機會，因此也增加了消化內(nèi)鏡診療中各種不確定醫(yī)療護理風險的存在[7]。為降低各種護理風險，筆者所在科室自2013年1月1日開始實施PDCA循環(huán)管理模式，并將其應用到消化內(nèi)鏡護理風險控制中，以降低消化內(nèi)鏡護理風險存在，提高護理質(zhì)量和患者診療的安全性，結(jié)果顯示PDCA循環(huán)管理模式實施后增加了護理人員的風險防范意識，規(guī)范了風險管理的專業(yè)行為，從表1中可以看出，PDCA模式實施后的崗位管理評分、護理安全評分均明顯高于實施前（P
參考文獻
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關(guān)鍵詞：虛擬現(xiàn)實技術(shù)；中職；景點模擬導游；課堂教學
“景點模擬導游”課程是天津天獅學院繼續(xù)教育學院旅游（中職）專業(yè)必修的核心職業(yè)能力課程。該課程主要以播放視頻錄像由學生同步講解為主。通過課堂實踐發(fā)現(xiàn)，固定的視頻內(nèi)容不利于培養(yǎng)學生的反應能力，而且不利于二次開發(fā)。例如：視頻是從景點的前門進最后從后門出，若改變順序為從后門入到前門出，則需要重新拍攝視頻。
虛擬現(xiàn)實技術(shù)的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)教學手段不足的問題。采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)達到景點模擬的三維視覺效果，可以在課堂授課時隨機設(shè)置瀏覽路線和觀察視角，從而鍛煉學生的反應能力，而且教學資源可以不斷重用。
天津天獅學院由天獅集團投資興辦，每年承擔著本集團營銷隊伍約2萬多人次的參觀任務(wù)。現(xiàn)以開發(fā)“瀏覽天獅學院”虛擬校園及其在課堂中的應用過程為例，介紹虛擬現(xiàn)實技術(shù)在“景點模擬導游”課堂教學中的應用。
景點模擬導游課堂設(shè)計
課堂采用如圖1所示的虛擬校園。課堂可以采用兩種方式教學：（1）預設(shè)路線A和路線B，播放該課件由學生進行配合講解。該方案的好處是教師可以預設(shè)問題情境。（2）由教師用鼠標控制行走路線，學生根據(jù)行走路線進行動態(tài)講解。該方案的好處是可以培養(yǎng)學生的綜合運用能力和反應能力。
建立虛擬校園場景的層次結(jié)構(gòu)
主干道在整個校園中起到基線的作用，然后以這條道路作為參照，把獨立構(gòu)建的各個樓宇、校門、花草樹木及其他場景組合安放在相應的位置。三維場景的建模是虛擬校園的重要組成部分，它關(guān)乎虛擬校園能否形象生動地展示。圖2所示為待建模的各場景的結(jié)構(gòu)層次。
虛擬校園場景的建模流程
虛擬校園場景的開發(fā)建模大體分為兩個階段：第一階段是針對校園內(nèi)各個地上建筑分別單獨建模；第二階段則是把所有已建好模的建筑物集成到虛擬環(huán)境中。
（一）在3ds Max中構(gòu)造基本模型
以校園景觀為內(nèi)容的建模工作既復雜，量又大，若全部采用編寫VRML代碼的方法，易出錯且效率低。本設(shè)計選用三維軟件3ds Max來搭建基本場景，其優(yōu)勢是能夠快速高效地構(gòu)造復雜的三維模型，并設(shè)定材質(zhì)、光效和動畫，同時兼有輸出.wrl格式文件的功能。
（二）繪制場景平面圖
為了使場景真實、比例協(xié)調(diào)，對場景進行合理的布局是至關(guān)重要的。我們在AutoCAD中繪制了場景布局的平面圖，生成.dwg格式的矢量文件。該文件通過調(diào)整圖層和文件塊的形式，可以導入到3ds Max中，定位道路、樓群和其他建筑物未來的立體布局。圖3所示為場景布局的平面圖導入3ds Max中的效果。
（三） 采集必要的紋理照片
為了制作出逼真的三維對象，同時又簡少建模工作量，在制作一些特定對象時，需要在校園內(nèi)采集紋理圖片數(shù)據(jù)，包括磚紋圖片、門窗圖片、草地圖片等。所采集的紋理圖片，在Photoshop中將其處理成可無縫平鋪的貼圖。
（四）構(gòu)建場景三維模型
借助于平面布局圖和必要的紋理采集圖片，用3ds Max構(gòu)建各個三維對象的基本模型。VRML（虛擬現(xiàn)實建模語言）通過節(jié)點來描述場景實體，3ds Max可以將其環(huán)境中的模型以VRML的格式輸出，即將各個三維模型轉(zhuǎn)化為相應的節(jié)點，以便被相應的瀏覽器解釋并繪制。
（五）在VrmlPad中編輯
3ds Max輸出的VRML文件雖然能上網(wǎng)，但場景物體不全、交互性不足。所以，還應該打開已生成的.wrl文件，加入聲音及其他交互行為以完善系統(tǒng)功能。如在場景中加入Background、Viewpoint、Billboard、Inline等節(jié)點。再利用造型節(jié)點的層次細分和編組節(jié)點對場景對象的相應代碼作進一步的組織、校驗和完善建模流程。虛擬場景建模的一般流程如圖4所示。
（六）各主要場景的建模
校門是游覽者見到的第一個建筑。在校門場景構(gòu)建中要解決的第一個問題是造型外觀的控制。造型的外觀是通過材料控制的，材料屬性包括造型的顏色，是否發(fā)光，所發(fā)光的顏色，是否透明，透明到什么程度等。在基本建模完成后，編輯節(jié)點時可使用Appearance和Material節(jié)點來控制造型的顏色、發(fā)光顏色和透明度。例如，在校門場景的建模中，傳達室是由兩個正方體造型構(gòu)成的，外部是半透明的玻璃。
在校門場景構(gòu)建中要解決的第二個問題是漢字的顯示。按照VRML規(guī)范，它支持包括漢字在內(nèi)的所有UTF8字符，但許多插件都不支持漢字顯示。原因不在于其語言本身，而是在于VRML瀏覽器的3D引擎。為了在VRML中實現(xiàn)3D字的渲染，通常有兩種方法：第一種是用多邊形圍成字體；第二種是對字體進行紋理渲染。本設(shè)計采用的是第二種方法。校門場景的具體實現(xiàn)代碼如下：
Transform {
rotation 0.0 1.0 0.0 -0.52
translation 6 0 2
children [
Shape {
appearance Appearance {
material Material {diffuseColor 0.5 0.5 0.5}
texture ImageTexture {url"tianshi.jpg"} #使用歐陽中石先生手書“天津天獅學院”的紋理貼圖
} geometry Box {size 6.75 2.0 0.5}
}]
}
Transform節(jié)點是一個組節(jié)點，這個節(jié)點是整個程序設(shè)計中的基礎(chǔ)節(jié)點，幾乎每一個模型的建立都用到了Transform。因此，對Transform的靈活運用尤為重要，該節(jié)點包括一個子節(jié)點的列表。這些子節(jié)點可以是Shape節(jié)點、其他Group節(jié)點或Transform節(jié)點。Translation用來指定造型的位置，children域是指定受該節(jié)點變換影響的子節(jié)點。校門場景如圖5所示。
（七）場景的組合
當各部分場景構(gòu)建完成后，便可使用行插入節(jié)點“Inline”將這些場景組合成為一個完整的三維虛擬校園。Inline節(jié)點有一個url域，該域值指定了一個URL，這個URL就是將要插入到VRML世界中的文件位置。URL“告訴”VRML瀏覽器如何能獲得這個文件，在哪里能找到這個文件以及這個文件的文件名。URL還可以指出該文件是在WEB上還是在本機的硬盤中。在場景組合時，還經(jīng)常需要調(diào)整各部分場景之間的物理位置和比例。
下面的代碼將構(gòu)建好的校門場景安置在虛擬校園中：
Transform {
translation 0 0 -150
rotation 0 1 0 -1.396
children [ DEF JXA Inline {url "ajiao.wrl"} ]
}# 校門場景的組合
運用上面的方法，可以依次將各虛擬場景安置在虛擬校園的相應位置中，需要改變的是各虛擬場景之間的物理位置和比例。部分代碼如下：
Transform {
translation 0 0 -120
rotation 0 1 0 -1.127
children [ DEF TSG Inline {url "tsg.wrl"} ]
}# 圖書館場景的組合
組合后的場景效果如圖6所示。
除了對上述主要建模場景的組合外，為了增加虛擬校園的真實感，還需加入路燈、圍欄、綠化植被以及操場等輔助場景。最終，全部虛擬場景組合后的效果如圖7所示。
（八）設(shè)置視點切換
為了給用戶提供更多角度和方位的觀察效果，讓虛擬場景能夠根據(jù)用戶動作做出一定的反應，本系統(tǒng)自定義了兩個視點，用戶可以在VRML瀏覽器中使用菜單或按鈕自主選擇試點進行更為便捷地瀏覽。在瀏覽虛擬校園的過程中，用戶可能已經(jīng)體驗到視點的變化：當拖動鼠標或按動箭頭鍵時，虛擬境界就會旋轉(zhuǎn)或縮放，這實際上是在調(diào)整用戶的視點位置或視角。在虛擬場景的重要位置還可以自定義視點節(jié)點，它們是虛擬境界創(chuàng)作者給用戶推薦的上佳觀賞方位，在VRML瀏覽器中，用戶就可以通過鼠標右鍵選擇作者推薦的各個視點。這里，我們在虛擬校園場景中定義兩個視點節(jié)點：
DEF view1 Viewpoint {
position 0 20 0
description "view1" }
DEF view2 Viewpoint {
position 50 30 80
description "view2" }
其中的坐標表示視點在場景中的位置，坐標的單位是米，視點的名稱將會在瀏覽器的菜單或按鈕中提示出來供用戶選擇。
虛擬現(xiàn)實技術(shù)在“景點模擬導游”課堂教學中的應用極大地提高了學生的學習積極性，有效提高了課件的使用效率，使教師不必為每個問題單獨開發(fā)教學資源，學生面臨的問題由原來的靜態(tài)變?yōu)閯討B(tài)，達到了培養(yǎng)學生綜合能力和應變能力的目的。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：石油企業(yè)；經(jīng)營管理；機遇；挑戰(zhàn)
石油企業(yè)在我國發(fā)展的眾多企業(yè)中屬于支柱性的企業(yè)，對于國家整體經(jīng)濟狀況的發(fā)展起了很大程度的推動。隨著現(xiàn)在原油開采的情況不容樂觀，原油開采的價格也日漸提升，導致石油企業(yè)自身的利益空間逐步的降低。面對這種發(fā)展的狀況，石油企業(yè)應該對待這種全新的社會模式，進行經(jīng)營管理進一步的改革和完善，以便面對全新的行業(yè)挑戰(zhàn)以及企業(yè)機遇。
1新形勢下石油企業(yè)經(jīng)營管理面臨的機遇和挑戰(zhàn)
針對新形勢下石油企業(yè)經(jīng)營管理面臨的機遇和挑戰(zhàn)?？梢苑殖梢韵聨追矫孢M行分析：
1.1國際層次上石油價格下降
在現(xiàn)有的社會狀況中，由于國際的石油價格下降，導致石油企業(yè)在今后的石油開采的利潤降低，想要將利潤進行可觀的提升，就對原油開采成本提出了比較高的要求。受到整個世界格局的影響，在這種問題的影響之下，應該保證在石油企業(yè)開采原油的過程中，盡可能的避免原油成本的提升，降低原油的開采成本，能夠在售價比較低的情況下，保證石油企業(yè)正常運作。所以，在現(xiàn)有的社會背景下，石油價格的下降，為今后原油開采成本的問題提出了更高的要求，在今后石油企業(yè)的運作中，應該正視該問題的解決。
1.2國際原油的需求程度降低
按照國際石油價格下降的趨勢進行分析，國際原油的需要程度也在普遍下降，這種問題產(chǎn)生的主要原因就是因為原油開采過度，導致供過于求的狀況產(chǎn)生。受到現(xiàn)有國際壓力的影響，在石油企業(yè)的發(fā)展中，必須改變現(xiàn)在的模式，將經(jīng)營模式進行進一步的完善，以便適應現(xiàn)在的狀況。針對這方面問題的解決，就應該將重心放在原油的產(chǎn)量上，只有及時的穩(wěn)定原油的產(chǎn)量，積極地轉(zhuǎn)變現(xiàn)在的模式和思路，從之前單一的發(fā)展模式逐漸變成多元化的發(fā)展形勢，這樣才能在現(xiàn)有的條件下，提升石油企業(yè)自身的整體效益。
1.3國內(nèi)石油價格呈穩(wěn)定狀態(tài)
在國際的石油價格變動中，國內(nèi)的石油價格一直處于比較穩(wěn)定的銷售模式，面對這種背景，正好可以為石油企業(yè)模式的改變提供時間。在國內(nèi)的石油使用現(xiàn)狀中，對于石油企業(yè)來說，從生產(chǎn)到銷售的整個模式中，都有比較明顯的推動力量，在這種基礎(chǔ)上進行經(jīng)營模式的改革，可以有良好的背景以及科學的分析時間。雖然，在新形勢下，石油企業(yè)在現(xiàn)有的狀況中進行整體環(huán)境的調(diào)整比較困難，但是想要保證石油企業(yè)今后的發(fā)展前景，就應該將現(xiàn)實的社會背景進行有效的結(jié)合。只有這樣的改變才能保證石油企業(yè)在今后的發(fā)展中，有比較突出的競爭力量，提升企業(yè)今后長遠的整體效益。
2新形勢下石油企業(yè)經(jīng)營管理的具體措施以及策略
針對新形勢下石油企業(yè)經(jīng)營管理的具體措施以及策略來說，首先應該按照石油企業(yè)現(xiàn)階段的發(fā)展背景進行分析，制定今后的發(fā)展目標以及發(fā)展規(guī)劃。在現(xiàn)在的社會條件下，石油企業(yè)想要獲得比較可觀的經(jīng)濟利益，就應該結(jié)合自身的條件，合理的規(guī)劃今后企業(yè)的發(fā)展方向，為企業(yè)今后的發(fā)展提供比較科學的建議，保證企業(yè)的整體發(fā)展狀況更加的完善；然后，石油企業(yè)應該按照現(xiàn)在的市場機遇進行經(jīng)營模式的調(diào)整，這種調(diào)整的目的就是為了企業(yè)在完善的過程中，可以順應社會的發(fā)展背景，將企業(yè)的模式管理進行結(jié)合，降低生產(chǎn)成本，在石油整體下降趨勢的環(huán)境下，為石油企業(yè)經(jīng)營管理提供有力的支持和保障。在石油企業(yè)的生產(chǎn)過程中降低成本，可以直接達到提升企業(yè)整體效益的目的；最后，石油企業(yè)在經(jīng)營模式的改革中，按照市場的形式為導向，制定比較具體的經(jīng)營模式管理規(guī)劃。這種經(jīng)營模式管理規(guī)劃的建立，可以使石油企業(yè)在今后的發(fā)展過程中，圍繞著市場的形式進行運轉(zhuǎn)，保證石油企業(yè)在新形勢下的管理改革得到有效的改進，為石油企業(yè)今后的發(fā)展提供有力的保證。
3結(jié)語
隨著市場經(jīng)營模式的不斷變化，在石油企業(yè)的發(fā)展中，也應該進行相對應的更新。由于現(xiàn)在石油使用的狀況逐漸的下降，石油企業(yè)在這種新形勢下，應該認真的分析現(xiàn)在的市場特征，結(jié)合自身的特點進行經(jīng)營模式的更新，以保證石油企業(yè)的整體經(jīng)營利益得到比較全面的提升。
作者:張?zhí)K敏 單位:中國石化集團中原石油勘探局供熱管理處
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綜合商社是日本獨特的公司形態(tài)，它與日本產(chǎn)業(yè)的培育、發(fā)展有著密切關(guān)系。三菱商事，始于三菱第一代社長巖崎彌太郎于1870年設(shè)立的九十九商會。1918年，營業(yè)部從三菱合資公司獨立出來，發(fā)展成為三菱商事。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，三菱被財閥解體命令拆分為上百家公司。（編者注：1945年11月，同盟國最高司令官總司令部，宣布凍結(jié)包括三菱財閥在內(nèi)的日本“15大財閥”的資產(chǎn)，并執(zhí)行日本政府提交的財閥解體計劃。這是戰(zhàn)后日本“經(jīng)濟民主化”政策的一部分。）后經(jīng)過1954年的“大合并”，形成了現(xiàn)在的三菱商事。
“大合并”已經(jīng)過去將近60年，當今的三菱商事在日本國內(nèi)外約90個國家及地區(qū)擁有200多家分支機構(gòu)，擁有超過550家聯(lián)合結(jié)算對象公司，集團員工總數(shù)約為63000名，是日本最大的綜合商社。
三菱商事作為一家綜合事業(yè)公司，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及廣泛的產(chǎn)業(yè)，在全球范圍開展貿(mào)易活動和事業(yè)投資，還與各方合作伙伴一起在世界各地開展資源開發(fā)、生產(chǎn)、銷售、流通等各類業(yè)務(wù)。2011年度集團總營業(yè)額為20.1263萬億日元（251.58億美元），當期純利潤4538億日元（56.73億美元），總資產(chǎn)12.5885萬億日元（157.36億美元）。
過去，三菱商事作為貿(mào)易事業(yè)型企業(yè)，主要收益來源于貿(mào)易中介和提供信貸（商社金融），投資業(yè)務(wù)處于擴大收益的輔助地位。因此，經(jīng)營模式一直屬于“低風險低收益”經(jīng)營。
然而上世紀90年代之后，經(jīng)營環(huán)境日趨嚴峻，單一的貿(mào)易中介業(yè)務(wù)已經(jīng)難以滿足客戶的需求，三菱商事遂開始實施經(jīng)營模式的變革。即：不再單一的發(fā)展貿(mào)易中介業(yè)務(wù)，而是放眼于從上游（原材料）到下游（消費）的一條龍式的價值鏈，立足于客戶和市場的需求，逐步形成通過事業(yè)投資，參與到生產(chǎn)、制造、流通、物流等各個領(lǐng)域的經(jīng)營模式。
換言之，現(xiàn)在的經(jīng)營模式就是通過貿(mào)易活動與事業(yè)投資相結(jié)合，優(yōu)化價值鏈的各個環(huán)節(jié)，滿足客戶和市場的需求。積極承擔風險開展事業(yè)投資、派遣人才，與合作伙伴共同經(jīng)營，參與到價值鏈中的各個環(huán)節(jié)。三菱商事通過價值鏈中各個環(huán)節(jié)的貿(mào)易活動及投資股利，獲得收益。
以此同時，隨著經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)換，三菱商事也正在改進風險管理系統(tǒng)和事業(yè)評價系統(tǒng)。
三菱商事與投資銀行不同，不僅通過投資形成資產(chǎn)組合，還親身參與業(yè)務(wù)運營，靈活運用三菱商事的客戶網(wǎng)絡(luò)、全球分支機構(gòu)和信息等，提升投資對象的企業(yè)價值。
液化天然氣的價值鏈擴展
文萊的液化天然氣（Liquefied Natural Gas）項目，是三菱商事在海外擴展價值鏈的早期成功實例之一。
液化天然氣燃燒時產(chǎn)生的熱量高于石油和煤炭，產(chǎn)生的二氧化碳較少，從上世紀1960年代中期開始，液化天然氣作為高效清潔能源登上歷史舞臺。
三菱商事很早就開始關(guān)注液化天然氣，1969年，三菱商事與石油巨頭殼牌集團及文萊政府合作，開始了文萊的液化天然氣合資項目。該項目的投資額遠遠超過當時三菱商事的注冊資本金，但考慮到液化天然氣的良好前景，最終決定投入巨資。
三菱商事隨后與日本的電力公司、燃氣公司就這個項目生產(chǎn)的液化天然氣，簽訂了為期20年的大型長期使用合同，保障了能源的穩(wěn)定供給。
上世紀70年代的兩次石油危機，致使國際能源形勢發(fā)生了重大變化，日本對液化天然氣的需求增加，三菱商事由此在日本確立了液化天然氣進口業(yè)務(wù)上的絕對優(yōu)勢地位。
2000年以后，三菱商事通過對擁有液化天然氣運輸船舶的公司投資，正式涉足液化天然氣的運輸領(lǐng)域。目前，三菱商事正在嘗試參與文萊深海礦區(qū)的探礦業(yè)務(wù)，最終實現(xiàn)參與液化天然氣產(chǎn)業(yè)價值鏈中所有領(lǐng)域（包括探礦、生產(chǎn)、銷售、運輸?shù)龋┑哪繕恕?/p>
三菱商事在文萊液化天然氣項目中獲得了豐富的知識和經(jīng)驗，也在多年合作中與石油巨頭建立了良好關(guān)系。之后，三菱商事陸續(xù)在馬來西亞、澳大利亞、阿曼、俄羅斯、印尼等國投資參與液化天然氣項目，在世界各地建立了從上游生產(chǎn)到下游銷售一條龍式的液化天然氣價值鏈。
按控股比例計算，三菱商事目前每年的液化天然氣生產(chǎn)能力為700萬噸，與石油巨頭的規(guī)模相當。日本的液化天然氣進口量約占全世界進口總量的30%，而三菱商事承擔著日本進口總量的約40%。
在中國的價值鏈擴展
與中糧集團有限公司（COFCO）在肉食產(chǎn)業(yè)上的合作，是三菱商事在中國擴展價值鏈的實例之一。三菱商事將通過與COFCO合作，把在日本確立的肉食價值鏈的經(jīng)營模式引入中國。
該項目由三菱商事及另外兩家日本的火腿、香腸廠商向COFCO控股的肉食產(chǎn)品公司出資，計劃到2017年總共投資100億元（約合16億美元），在中國擴大肉食（豬、雞等）生產(chǎn)基地和加工食品（火腿、香腸等）生產(chǎn)基地。
三菱商事40多年來已經(jīng)在日本建立起了完整的肉食產(chǎn)業(yè)價值鏈，涵蓋飼料生產(chǎn)、家畜養(yǎng)殖、肉食加工以及銷售等各個環(huán)節(jié)。將這一模式引入中國，也是為了向中國消費者提供安心安全的肉食及加工食品。
三菱商事及日本的火腿、香腸廠商希望通過此項合作，正式進入中國的肉食產(chǎn)業(yè)。與COFCO一起，進一步提高衛(wèi)生管理能力、商品開發(fā)能力，建立安心安全、高品質(zhì)的肉食及加工食品的穩(wěn)定供應體系，為中國肉食產(chǎn)業(yè)的發(fā)展做出貢獻。
擴展價值鏈的原動力：三綱領(lǐng)
如上所述，三菱商事以走在時代和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變化之前，創(chuàng)造新機能和新的經(jīng)營模式，提高附加值為宗旨。挑戰(zhàn)精神以及順應變化不斷壯大的自我變革，正是擴展價值鏈的原動力。
三菱商事的行動指南，是根據(jù)三菱第四任社長巖崎小彌太的訓示，于1934年制定的“三綱領(lǐng)”。三綱領(lǐng)內(nèi)容是：
所期奉公：通過發(fā)展事業(yè)努力實現(xiàn)物資和精神更加豐富的社會，同時為維護寶貴的地球環(huán)境作貢獻；
處事光明：以光明磊落為行動的宗旨，保持經(jīng)營活動的公開性和透明性；
立業(yè)貿(mào)易：立足于全球及宇宙的宏觀立場開拓事業(yè)。
一個月前的今天，我正是加盟了**公司。
通過我對全國市場的了解，對行業(yè)的了解與分析，對部分市場的實地走訪，結(jié)合我們公司**產(chǎn)品本身品質(zhì)、口感的魅力，更加堅定了我們打造**行業(yè)第一品牌的信心!
今天的會議將會成為我們**公司發(fā)展史上的重要里程碑。我們要改變以前完全以銷售主義為導向的銷售行為;以銷量為導向的銷售理念;以沖量為主的銷售促進。我們要推行以品牌建設(shè)為導向的營銷行為;以建設(shè)、掌控為主導的營銷理念;以產(chǎn)品推廣為主的營銷促進。
通過近來在企業(yè)一線的深入走訪,和企業(yè)的王總,趙總的深入交流.確定以了人為本的企業(yè)經(jīng)營理念,以企業(yè)文化建設(shè)為核心內(nèi)容,培養(yǎng)一支具有超常戰(zhàn)斗力的學習型的營銷組織隊伍.落實務(wù)實科學的發(fā)展觀念,整合社會資源實現(xiàn)企業(yè)集約化,滾動式發(fā)展的目標!
我將和大家一起經(jīng)歷,從現(xiàn)在的以產(chǎn)品為導向的經(jīng)營模式向以市場為導向的經(jīng)營模式邁進,再以市場為導向的模式向以滿足消費需求為導向的階段跨進,以滿足消費為導向的模式向創(chuàng)造消費為導向的階段跨越,始終保持企業(yè)能持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展,在不同的階段都有不同的新的增長點!
我將銘記今天，我將履行我的職責，我將會和各位共同打拼!
現(xiàn)在我國天然氣市場競爭日益激烈，過去的城市天然氣企業(yè)壟斷行業(yè)的局面已經(jīng)不復存在，面臨日益激烈的市場競爭，我國的天然氣企業(yè)應該轉(zhuǎn)變思想，改變傳統(tǒng)的企業(yè)經(jīng)營模式，了解現(xiàn)在的天然氣市場，天然氣與電力等新能源的市場競爭也會越來越激烈，要想在新能源的日益強烈的競爭占有一席之地，天然氣企業(yè)必須進行新的營銷策略的推行。
二、天然氣市場營銷存在的問題
天然氣的價格傳導機制沒有建立健全，我國的天然氣企業(yè)主要賺取的是價差，依據(jù)我國目前天然氣的發(fā)展趨勢，國家相關(guān)主管部門并沒有制定出相關(guān)的管理制度來完善價格傳導機制，所以在很長的一段時間內(nèi)，我們的天然氣價格還會出現(xiàn)，價格倒掛的現(xiàn)象，這樣的現(xiàn)象在一定程度上會對天然氣的市場營銷產(chǎn)生不良的影響。其次，我國天然氣企業(yè)長期的處于計劃經(jīng)濟時期的壟斷經(jīng)營模式，天然氣企業(yè)的經(jīng)營模式和管理理念都是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，計劃經(jīng)濟的弊端就是輕視市場的需求，不在乎客戶的需要。但是隨著市場經(jīng)濟取代計劃經(jīng)濟，人們意識到了市場營銷的好處與作用。但是對于市場營銷的經(jīng)營理念還是不是很了解，對于市場營銷的必要性還是沒有清楚，有許多企業(yè)的經(jīng)營理念還是停留在壟斷階段的經(jīng)營模式，必須要正確的引道他們，改變傳統(tǒng)的經(jīng)營管理模式，以市場為中心，把市場營銷的經(jīng)營理念深入到企業(yè)的領(lǐng)導心中，增強企業(yè)的市場競爭能力。最后，就是不良市場競爭手段，隨著市場競爭的日益激烈，大多數(shù)的天然氣企業(yè)都能夠進行正當?shù)氖袌龈偁帯５且灿猩贁?shù)的企業(yè)進行不正當?shù)母偁?，對客戶的服?wù)態(tài)度比較差，工作不認真，對用戶帶來很多不良的影響。
三、天然氣市場營銷中的管理問題
在天然的市場營銷的管理上不到位，對于市場營銷不夠重視，對于新進人員的市場營銷培訓不到位，由于天然氣企業(yè)對市場營銷的不重視，導致市場營銷的人才流失，儲備不足。總之，現(xiàn)在天然氣企業(yè)的市場營銷人才還是不足，對于市場營銷的培訓計劃和培訓活動做得都不是很到位。對天然氣的使用新技術(shù)還是儲備不足，天然氣的使用已經(jīng)有一段時間了，對于我國的天然氣技術(shù)也應該是比較好的，但是面臨日益激烈的市場競爭，我們對新技術(shù)的儲備還是不足的，例如燃氣熱點和聯(lián)供項目的技術(shù)就是不足，缺少確實有效的好的案例，這樣也會阻礙我國天然氣在市場營銷中的競爭能力。
四、樹立新的天然氣市場營銷理念
在營銷的理念中，營銷必須與市場相結(jié)合。只有時刻的了解市場和掌握市場變化的信息并做好市場調(diào)查，只有完全的掌握市場才能進行市場營銷策略的制定，只有依據(jù)市場制定天然氣供應和銷售計劃才是可行的。制定營銷策略時要根據(jù)市場變化而變化，提高企業(yè)的經(jīng)營效率和管理理念，只有這樣才能擴大天然氣的銷售市場。市場營銷要以市場的需求為理念。要做好市場營銷就應該做到誠信為重，客戶是上帝的營銷理念，提供好的天然氣商品。天然氣廠家也應該為客戶提高優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，堅強用戶的負擔。
五、天然氣市場營銷策略探析
(一)加快天然氣的管網(wǎng)建設(shè)，提供安全可靠的天然氣運輸管網(wǎng)
由于天然氣管道陳舊回導致管道的漏氣和破損，對人們的安全造成威脅。因此，我們應該加強天然氣管信息化系統(tǒng)的管理，保證能夠為人們提供安全可靠的運輸管道，這也是加強市場競爭能力的一個方面。其次，要提高天然氣企業(yè)對外的形象，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)會給企業(yè)帶來很大的競爭力，現(xiàn)在的人們生活不僅僅需要品質(zhì)，更需要的是優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。天然氣企業(yè)要想提高自己的銷售量必須提高企業(yè)的服務(wù)意識，服務(wù)不僅僅是指提供售前和售后服務(wù)，還包括其他的可以便民的服務(wù)項目，只有贏得了消費者才能贏得市場，這是市場營銷的主要手段和策略。
(二)加強營銷團隊的技術(shù)水平
天然氣市場營銷需要的是營銷方面技術(shù)性人才，因此企業(yè)應該加強市場營銷人員的技術(shù)培訓，對于培訓的內(nèi)容進行認真的考核。通過對營銷人員的市場營銷策略的培訓，使得他們更加了解市場營銷的理念和策略，在培訓的過程主要是加強營銷團隊的技術(shù)培訓，只有過硬的技術(shù)才能在面臨問題及時的發(fā)現(xiàn)問題及時的解決問題。
(三)建立健全市場營銷激勵體制
企業(yè)應該建立營銷的獎勵機制，必須將市場營銷人員的利益與企業(yè)的銷售掛鉤，才能激勵員工的工作熱情，好的獎勵機制可以在很大程度上刺激銷售人員，使得銷售人員更加努力的工作，除了完備的獎勵機制外還應該給銷售人員提供升值的發(fā)展空間，這樣銷售業(yè)績會更加可觀。
六、結(jié)束語
