發(fā)布時(shí)間：2023-07-30 10:17:31
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年醫(yī)學(xué)的核心樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】鹽酸戊乙奎醚；腺體分泌抑制；血壓影響；心率影響
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.123文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1915-01本研究選擇80例接受手術(shù)的老年患者，在麻醉前分別給予阿托品和鹽酸戊乙奎醚，在患者用藥后對(duì)比患者胰腺所受到的抑制作用以及對(duì)患者心率和血壓的影響程度，具體報(bào)道如下：1資料與方法
1.1一般資料選取2012年10月至2013年10月在我院接受全身麻醉手術(shù)的80例老年患者，其中男性患者47例，女性患者33例，患者年齡為62-73歲，平均年齡為（65.8±2.5）歲，所選取的80例患者無(wú)一例體重超標(biāo)患者，所有患者均無(wú)膽堿藥物過(guò)敏史以及前列腺肥大病史和青光眼病史，將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者40例，其中男性患者24例，女性患者16例，患者年齡62-72歲，平均年齡（66.1±2.3）歲；觀察組患者40例，其中男性患者23例，女性患者17例，患者年齡63-73歲，平均年齡（65.9±2.4）歲；對(duì)照組術(shù)前兩組患者性別、年齡比較無(wú)顯著差異（P>0.05）有可比性。
1.2方法對(duì)照組患者術(shù)前接受阿托品靜脈注射，注射劑量為0.5mg，觀察組患者麻醉前接受鹽酸戊乙奎醚靜脈注射，（成都力思特制藥公司出產(chǎn)的長(zhǎng)托寧），規(guī)格為1mg：1ml/支，劑量為1mg，注射30min后觀察患者腺體抑制情況，并比對(duì)兩組患者心率、血壓影響程度。
1.3觀察指標(biāo)患者口干程度采用視覺模擬評(píng)分方法進(jìn)行測(cè)定，無(wú)口干情況表示為“0”，“10”代表患者口干情況難以忍受。在用藥30min后對(duì)患者血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）進(jìn)行比較，對(duì)患者心率、血壓和SpO2每隔5min便進(jìn)行記錄。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)并用（χ±s）表示，（P
如下表1為兩組患者用藥前后心率變化比較表，表2為兩組患者治療前后口干程度視覺模擬評(píng)分對(duì)照表。
表1兩組患者用藥前后心率變化對(duì)照表（χ±s）
組別1n1用藥前1用藥30min后觀察組1401（75.9±25.8）bpm1（73.6±21.8）bpm對(duì)照組1401（74.8±19.1）bpm1（84.6±22.3）bpm表2兩組患者治療前后口干程度視覺模擬評(píng)分對(duì)照表（χ±s）
組別1n1用藥前1用藥30min后觀察組14012.1±1.815.2±2.2對(duì)照組14012.1±2.015.3±2.1表1中清楚顯示出，觀察組患者用藥前心率為（75.9±25.8）bpm，對(duì)照組患者用藥前心率為（74.8±19.1）bpm，兩組患者用藥前心率比較差異無(wú)顯著性，（P>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者接受鹽酸戊乙奎醚靜脈注射后，患者心率為（73.6±21.8）bpm，對(duì)照組患者接受阿托品靜脈注射后，患者心率為（84.6±22.3）bpm，觀察組患者用藥30min后心率明顯低于對(duì)照組患者，（P0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組患者用藥后心率明顯高于用藥前，（P0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組患者用藥前口干程度評(píng)分為（2.1±2.0）分，觀察組患者用藥前口干程度評(píng)分為（2.1±1.8）分，兩組患者用藥前口干程度評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者用藥后口干程度評(píng)分為（5.2±2.2）分，對(duì)照組患者用藥后口干程度評(píng)分為（5.3±2.1）分，兩組患者用藥30min后口干程度評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3討論
長(zhǎng)托寧是新型抗膽堿藥劑，其對(duì)乙酰膽堿受體（M）的亞型M1、M3受體的選擇性較高，但其對(duì)M2作用不明顯，通過(guò)本研究顯示，長(zhǎng)托寧對(duì)老年腺體分泌有著較為顯著的抑制作用，對(duì)老年人的迷走神經(jīng)也顯示出了良好的抑制作用，相對(duì)于阿托品對(duì)腺體分泌的抑制作用更加顯著[1-2]。
相關(guān)研究資料中還證實(shí)，長(zhǎng)托寧對(duì)中樞神經(jīng)還有著良好的鎮(zhèn)靜作用，但對(duì)分布較為分散的M2受體無(wú)明顯抑制作用，長(zhǎng)托寧應(yīng)用于各類誘導(dǎo)麻醉后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者心率變化進(jìn)行密切的觀察，在患者心率低于50次/min后要及時(shí)為患者注射阿托品，阿托品的注射能使患者心率增高，注射之后要嚴(yán)密觀察患者血壓，患者血壓的降低幅度不宜過(guò)大，防止患者心率因?yàn)檠獕后E降變得更低，在患者心率血壓都較低時(shí)應(yīng)及時(shí)使用麻黃堿，在提升患者血壓的同時(shí)也能夠?qū)π穆蔬M(jìn)行輕度提高[3-4]。
通過(guò)本研究顯示，老年患者在麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚注射后，腺體分泌能夠得到有效抑制，并且患者心率幾乎不受到影響，是臨床麻醉前用藥較為理想的選擇[5]。參考文獻(xiàn)
[1]田波.口腔頜面病術(shù)前肌注鹽酸戊乙奎醚對(duì)血壓心率和腺體分泌影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2008，1（2）：99-100.
[2]伍劍鍔，郭善亮，喻惠芬，等.鹽酸戊乙奎醚和阿托品用于小兒術(shù)前給藥的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2012，47（1）：61-62.
[3]劉涓，郭建榮.鹽酸戊乙奎醚對(duì)胸科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腺體分泌的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，27（7）：803-807.
【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學(xué)；成功老化；綜合評(píng)估；老年共??；心血管病
作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）
我國(guó)社會(huì)正面臨人口老齡化日益加重的趨勢(shì)。根據(jù)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報(bào)告，從2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時(shí)是家庭小型化、空巢化趨勢(shì)的逐年增長(zhǎng)，這將勢(shì)必使社會(huì)醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國(guó)勢(shì)在必行。然而，目前我國(guó)大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)?？颇Ｊ?，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識(shí)是應(yīng)對(duì)人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。
1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式
老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點(diǎn)所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)了我國(guó)健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無(wú)慢性肺部功能不全，無(wú)肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對(duì)待家庭和社會(huì)人際關(guān)系及具有社交能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長(zhǎng)不可避免而發(fā)生的生理、社會(huì)和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無(wú)抑郁，具有良好社會(huì)支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒(méi)有疾?。粚?duì)于患有老年疾病也可通過(guò)多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評(píng)估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點(diǎn)。老年人常同時(shí)患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對(duì)許多疾病指南的研究證據(jù)大多來(lái)源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對(duì)老年人生理特點(diǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。
因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會(huì)支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨(dú)立自主地生活。在處理老年疾病問(wèn)題時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問(wèn)題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個(gè)體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點(diǎn)（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動(dòng)態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。
2重視老年綜合評(píng)估
老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點(diǎn)決定了老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過(guò)由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)等方面存在的問(wèn)題和需求進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到制定有針對(duì)性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評(píng)估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問(wèn)題、軀體功能（包括日常生活能力評(píng)估、跌倒評(píng)估）、認(rèn)知情緒問(wèn)題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會(huì)支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問(wèn)題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問(wèn)題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁）的評(píng)估。通過(guò)開展老年綜合評(píng)估，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對(duì)醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問(wèn)題，及時(shí)轉(zhuǎn)診、出院。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)老年人家中居住時(shí)間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國(guó)外對(duì)于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開展了大量有關(guān)老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道。有研究表明開展老年綜合評(píng)估可以降低近期老年人死亡率，延長(zhǎng)家中居住時(shí)間[7]。
改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評(píng)估系統(tǒng)的使用[8]。我國(guó)已有關(guān)于社區(qū)開展老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估研究剛剛起步。目前我國(guó)尚未見到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評(píng)估的報(bào)道。未來(lái)還需要開展針對(duì)我國(guó)醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評(píng)估量表的研究，評(píng)價(jià)特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評(píng)估的應(yīng)用范圍，對(duì)住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側(cè)重點(diǎn)的老年綜合評(píng)估。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評(píng)估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評(píng)估研究的發(fā)展方向。
3重視老年共病問(wèn)題
老年共病是指老年患者中同時(shí)患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項(xiàng)亞洲研究報(bào)道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾病；（3）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會(huì)地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險(xiǎn)因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會(huì)環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。
目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個(gè)體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識(shí)別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒(méi)有定論。因此，老年共病問(wèn)題研究的未來(lái)方向是探討多種共生疾病的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對(duì)共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對(duì)社會(huì)、老年個(gè)體帶來(lái)的不良影響。
4重視老年多重用藥問(wèn)題
隨著年齡的增長(zhǎng)，老年多重用藥問(wèn)題變得更為突出和復(fù)雜。因?yàn)槔夏耆说乃幬锸褂眠m應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見，滿足老年人的個(gè)性化需求[11]。一項(xiàng)研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過(guò)多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。
還有研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價(jià)格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價(jià)格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。
5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)
基于目前我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見老年疾病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)對(duì)于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長(zhǎng)老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據(jù)美國(guó)2011年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國(guó)高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對(duì)于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識(shí)別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測(cè)器材和動(dòng)態(tài)血壓實(shí)時(shí)傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的實(shí)踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺(tái)，還可為臨床研究、進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪奠定基礎(chǔ)。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國(guó)的首位死亡原因（死亡80萬(wàn)/年），美國(guó)心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國(guó)，每年有250萬(wàn)新發(fā)卒中病例和750萬(wàn)卒中生存患者，腦卒中超過(guò)心臟疾病，是中國(guó)老年的首位致死、致殘?jiān)颉?/p>
無(wú)論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長(zhǎng)而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評(píng)估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、缺乏體育活動(dòng)及吸煙等心、腦血管病的危險(xiǎn)因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開展健康宣教，積極檢測(cè)和管理血壓，建立適合我國(guó)國(guó)情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。
我國(guó)2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過(guò)70歲的患者中這一比例分別達(dá)到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學(xué)工作者在糖尿病防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是加強(qiáng)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；推動(dòng)如何將指南研究進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)化為社區(qū)實(shí)踐；重視糖尿病篩查，開發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)，建立多學(xué)科管理模式；還有與?？蒲芯咳藛T配合推動(dòng)新型糖尿病藥物的開發(fā)。
關(guān)鍵詞：老年慢性充血性心力衰竭； 腦鈉肽；胱抑素C；心功能
中圖分類號(hào)：R541.6R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
Abstract：Objective To observe the changes of plasma brain natriuretic peptide （BNP），cystatin C （Cys-C） levels and cardiac function in elderly patients with chronic congestive heart failure（CHF）. Methods Sixty-three elderly patients with CHF were choosed randomly，and divided into 4 groups according to the New York Heart Association （NYHA） functional classification：13 in group I，16 in group II，19 in group III and 15 in group IV.The changes of plasma BNP and Cys-C，left ventricular end diastolic diameter （LVD），left ventricular end systolic diameter （LVS），ejection fraction （EF） and cardiac output （CO） were observed.Results With the changing of cardiac function，the levels of plasma BNP，Cys-C，LVD and LVS were increased obviously while LVEF and CO were decreased.That meant the worse cardiac function，the higher plasma BNP and Cys-C level，which was of statistical significance（P
Key wods：chronic congestive heart failure；elderly patients； brain natriuretic peptide；cystatin C；cardiac function
老年慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增大而增加，其病變特征是神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心功能不全和外周血流分布異常，是心臟疾病的終末階段，預(yù)后差[1，2]，故早期發(fā)現(xiàn)老年慢性CHF患者，評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度以及采取合理的抗心力衰竭治療有著十分重要的臨床意義。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)[3，4]，血漿腦鈉肽（BNP）和胱抑素C（Cys-C）水平對(duì)心力衰竭的診斷和心功能評(píng)價(jià)以及預(yù)后監(jiān)測(cè)有著重要的價(jià)值。本研究對(duì)老年慢性CHF患者血漿BNP和Cys-C水平進(jìn)行檢測(cè)，觀察其變化與心功能的關(guān)系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2010年6月―2012年9月在我院診治的老年慢性CHF患者63例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)CHF指南，主要依據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，其中男44例，女19例；年齡58歲～86歲（58.9歲±14.2歲）；冠心病33例，擴(kuò)張型心肌病（DCM） 3例，高血壓性心肌病27例；按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)15例。所有患者排除急性心肌梗死、肥厚性心肌病、嚴(yán)重室性心律失常和其他內(nèi)分泌疾病及肝腎功能障礙，且簽署知情同意書。對(duì)照組為本院健康體檢者43名，經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈CT檢查，證實(shí)無(wú)器質(zhì)性心臟病，其中男28名，女15名，年齡39歲～65歲（56.9歲±13.2歲）。
1.2 方法 患者入院第2天清晨空腹抽取靜脈血2 mL置于依地酸二鈉（EDTA）抗凝管內(nèi)，同時(shí)加入抑肽酶后離心分離血漿（3 000 r/min，常溫離心10 min），采用熒光免疫法測(cè)定患者血漿BNP和Cys-C水平，用彩色多普勒測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析及q檢驗(yàn)；BNP和Cys-C含量與NYHA心功能分級(jí)的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)性分析。以P
2 結(jié) 果
2.1 CHF組與對(duì)照組血漿BNP和Cys-C及心功能比較 CHF組血漿BNP和Cys-C水平與LVD和LVS明顯高于對(duì)照組，而LVEF和CO顯著低于對(duì)照組（P
2.2 不同心功能患者血漿BNP、Cys-C水平和心功能的比較 NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅵ級(jí)的老年慢性CHF患者，血漿BNP、Cys-C水平與LVD、LVS值逐漸升高，LVEF、CO值則逐漸下降，NYHA心功能Ⅰ級(jí)～Ⅵ級(jí)患者血漿BNP、Cys-C水平及LVD、LVS、LVEF和CO值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 相關(guān)性分析 老年慢性CHF患者血漿BNP和Cys-C水平隨著心功能惡化的嚴(yán)重程度而升高，以血漿BNP和Cys-C為自變量，NYHA為應(yīng)變量進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，血漿BNP和Cys-C水平、LVD和LVS值，均與NYHA分級(jí)間存在明顯的正相關(guān)，而LVEF和CO值則與NYHA分級(jí)間存在明顯的負(fù)相關(guān)。
3 討 論
當(dāng)前，隨著我國(guó)人口老齡化日益突出，心血管疾病患病率不斷增加，心力衰竭的發(fā)病率也越來(lái)越高，因此提高對(duì)老年慢性CHF患者的早期診斷，為合理預(yù)防和治療，改善其生活質(zhì)量，提高生存率，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有非常重要的臨床意義。 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[5]，BNP是一種心臟神經(jīng)激素，主要由心室肌細(xì)胞合成，與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，能夠早期反映心臟整體甚至局部的結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致的功能改變，且受外界因素影響較小，能較精確和客觀地反映老年慢性CHF患者的嚴(yán)重程度，BNP水平的增加一定程度上可反映心室舒張壓的升高，不論是心臟的收縮功能不全，還是舒張功能減退發(fā)生的心力衰竭，均可引起B(yǎng)NP水平的變化，它可隨著心力衰竭加重而升高，也會(huì)隨著心衰糾正而下降，與NYHA心功能分級(jí)、LVEF和CO及LVD和LVS之間有較好的相關(guān)性，是目前CHF實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)最敏感指標(biāo)之一[6，7]。本研究結(jié)果表明，隨著老年慢性CHF患者心功能惡化的程度加重，其LVEF和CO值逐漸下降，而LVD和LVS不斷增加，BNP水平不斷增高，表明BNP不僅能反映心功能的變化，而且還能反映心臟形態(tài)的變化，與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)。
老年慢性CHF患者，由于血流動(dòng)力學(xué)的異常變化，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等多個(gè)神經(jīng)體液系統(tǒng)過(guò)渡激活，可引起腎素分泌增加，腎血管收縮、腎血流量下降，Cys-C水平是反映腎功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，而心功能不全的患者多數(shù)伴有腎功能異常[8]。因此，血漿Cys-C水平的檢測(cè)，可間接地反映心力衰竭的程度和預(yù)后及治療效果。Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制物，調(diào)節(jié)細(xì)胞外組織蛋白酶的活性，參與動(dòng)脈粥樣硬化、炎性反應(yīng)和心肌細(xì)胞重構(gòu)等過(guò)程，是各種心血管疾病如冠心病、高血壓病、心力衰竭等危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展[9]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，老年慢性CHF患者隨著心功能惡化，其Cys-C水平逐漸增高，與BNP水平、LVD和LVS值呈正相關(guān)，而與LVEF和CO值呈負(fù)相關(guān)，表明Cys-C水平和心功能變化有密切的關(guān)系，對(duì)老年慢性CHF患者的診治和預(yù)后的判斷有著十分重要的意義。
綜上所述，血漿BNP和Cys-C水平均能很好地預(yù)測(cè)老年慢性CHF患者心功能變化和嚴(yán)重程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿BNP和Cys-C水平，對(duì)臨床及早制定出相應(yīng)的抗心衰治療措施和搶救方案，客觀地評(píng)價(jià)患者的心功能，挽救患者生命，提高生活質(zhì)量，具有積極的臨床價(jià)值和意義。
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【關(guān)鍵詞】 依那普利； 美托洛爾緩釋片； 老年原發(fā)性高血壓； 心力衰竭
中圖分類號(hào) R541.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0041-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.022
原發(fā)性高血壓在臨床中的發(fā)生率非常高，該病在老年人群中的發(fā)生率要高于青壯年。但近年來(lái)，隨著人們生活方式不斷改變，生活、工作壓力不斷增大，導(dǎo)致疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，且逐漸呈現(xiàn)低齡化，嚴(yán)重影響患者的生活和健康。本病是一種終身性疾病，患者臨床中需要進(jìn)行終身服藥治療，在眾多臨床研究中發(fā)現(xiàn)，患者疾病發(fā)展后期很容易發(fā)生各種并發(fā)癥。心力衰竭是原發(fā)性高血壓患者最常見的并發(fā)癥，致死率、致殘率均非常高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前臨床中多采用降壓藥進(jìn)行治療，但患者治療效果并不理想，有研究表示，降壓藥聯(lián)合β受體阻滯劑在本病中的治療效果非常理想。為此，選擇筆者所在醫(yī)院2013年6月-2015年6月收治的58例原發(fā)性高血壓伴心力衰竭的老年患者，對(duì)依那普利聯(lián)合美托洛爾緩釋片在老年原發(fā)性高血壓伴心力衰竭患者中的治療效果進(jìn)行調(diào)查，旨在為患者臨床治療方案的制定提供可用參考資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫(yī)院2013年6月-2015年6月收治的58例原發(fā)性高血壓伴心力衰竭的老年患者，根據(jù)患者入院順序以及自身意愿將其分為兩組，對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組29例。對(duì)照組患者采用依那普利進(jìn)行治療，患者平均年齡（68.2±4.1）歲，男19例，女10例，平均病程（3.5±2.4）年，舒張壓平均（98.4±5.8）mm Hg，
收縮壓平均（162.3±10.5）mm Hg，心功能評(píng)級(jí)均超過(guò)Ⅱ級(jí)；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)采用美托洛爾緩釋片進(jìn)行治療，患者平均年齡（68.9±4.5）歲，男17例，女12例，患者平均病程（3.2±2.8）年，舒張壓平均（98.5±5.1）mm Hg，收縮壓平均（162.5±11.3）mm Hg，心功能評(píng)級(jí)均超過(guò)Ⅱ級(jí)，兩組患者一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 患者低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉，使用地高辛、消心痛、硝酸甘油進(jìn)行治療，口服依那普利（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，10 mgx10片，批號(hào)014141102），5～10 mg/次，2次/d，治療3個(gè)月。
1.2.2 試驗(yàn)組 患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，47.5 mg×7片，產(chǎn)品批號(hào)UBVY，分包裝批號(hào)1501116）進(jìn)行治療，10～20 mg/次，口服，2次/d，治療3個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)兩組患者治療后血壓下降情況、心功能評(píng)級(jí)進(jìn)行調(diào)查，并調(diào)查患者心電圖情況，根據(jù)上述情況評(píng)估患者治療效果，同時(shí)對(duì)患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，所有內(nèi)容均由患者主治醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)查、記錄。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
顯著：患者治療后心功能評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)，舒張壓降低至正常水平，或下降超過(guò)20 mm Hg但未到正常值，收縮壓將至正常水平，心電圖無(wú)異常；有效：患者治療后心功能下降一級(jí)，但未至Ⅰ級(jí)，舒張壓下降超過(guò)10 mm Hg，但未達(dá)到正常值，收縮壓明顯降低，但也未降低至正常值；無(wú)效：患者心功能評(píng)級(jí)超過(guò)Ⅱ級(jí)，心電圖異常，血壓降低幅度不明顯。總有效率=（顯著例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療效果比較
試驗(yàn)組治療總有效率為96.6%，對(duì)照組為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.00，P
2.2 兩組患者治療前后血壓狀況比較
治療前，試驗(yàn)組舒張壓、收縮壓與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組治療后舒張壓、收縮壓均明顯好于對(duì)照組與治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者治療不良反應(yīng)比較
試驗(yàn)組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%；對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐病例1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.30，P>0.05）。
3 討論
高血壓在老年人群中的發(fā)病率非常高，隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變，該病的發(fā)生率也逐漸增加。本病需要終身服藥控制，但隨著病情不斷的發(fā)展，患者臟器功能損傷、病變的幾率非常高，患者并發(fā)其他并發(fā)癥的幾率也不斷增高，嚴(yán)重影響患者健康。由于老年人身體機(jī)能不斷降低，患者抵抗力、耐受力、免疫力均降低，對(duì)疾病的耐受度和治療的耐受力也會(huì)降低，因此，患者在治療后也會(huì)出現(xiàn)腦血管意外、肝腎功能障礙、心功能衰竭等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。
心力衰竭是老年原發(fā)性高血壓患者最常見的并發(fā)癥，患者發(fā)病機(jī)制主要為血壓長(zhǎng)期波動(dòng)增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)心肌細(xì)胞變性、心室功能重建[2]。因此，控制患者血壓水平對(duì)患者心力衰竭的治療有著非常重要的意義。
目前臨床中主要采用降壓藥進(jìn)行治療，但單一的降壓藥物治療效果并不理想，治療后無(wú)法達(dá)到理想的預(yù)后效果，病情容易反復(fù)，不僅增加了治療的難度，也損傷了患者的身體，因此需要聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療[3]。美托洛爾是一種β受體阻滯劑，能夠降低交感神經(jīng)的興奮性，減小心肌周圍血管的阻力，達(dá)到延緩心率、降低心肌負(fù)荷的作用，在心血管疾病中具有非常顯著的治療效果。而依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，也是一種常用的降壓藥，其在進(jìn)入體內(nèi)后起效較慢，但藥物半衰期非常長(zhǎng)，患者體內(nèi)血藥濃度較高，持續(xù)作用時(shí)間較長(zhǎng)，患者無(wú)需頻繁服藥，降壓效果非常理想。且患者停藥后不會(huì)出現(xiàn)血壓驟升的情況，安全性較高[4]。因此，將兩種藥物聯(lián)合使用，能夠達(dá)到理想的治療效果。
在筆者所在醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果中顯示，試驗(yàn)組患者治療效果顯著13例，有效15例，總有效率為96.6%；對(duì)照組治療效果顯著9例，有效12例，總有效率為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
在結(jié)果中，能夠看出，兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較并無(wú)明顯差異，試驗(yàn)組為6.9%，對(duì)照組為3.4%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此，可以認(rèn)為兩種藥物聯(lián)合使用不會(huì)對(duì)患者健康造成不良影響，安全性較高。對(duì)筆者所在醫(yī)院結(jié)果進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為，醫(yī)師在治療過(guò)程中要根據(jù)患者血壓情況調(diào)整藥物劑量，不可采用統(tǒng)一的劑量進(jìn)行治療，若劑量過(guò)小無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，若劑量過(guò)大則容易引發(fā)不良反應(yīng)，威脅患者健康，因此，要謹(jǐn)慎用藥。
總的來(lái)說(shuō)，依那普利聯(lián)合美托洛爾緩釋片在原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者中的治療效果非常理想，能夠改善患者病情，患者治療后血壓控制效果理想，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是一種有效的治療方法，值得在臨床中推廣使用。
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關(guān)鍵詞：慢性心衰；中西醫(yī)療效；評(píng)價(jià)指標(biāo)；相關(guān)性
心衰是各種心臟病最終進(jìn)展的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，體循環(huán)與肺循環(huán)淤血以及人體組織低灌注是其主要特點(diǎn)，其主要的病理生理機(jī)制是左心室或右心室功能障礙及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的失常，從而導(dǎo)致液體潴留、運(yùn)動(dòng)耐量減低和存活時(shí)間明顯縮短是各種心血管疾病的急危重癥及最終階段。隨著社會(huì)及科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療條件的不斷改善，人口的平均壽命逐漸延長(zhǎng)，使得心衰的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。心力衰竭患者在各年齡階段發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定，但發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，人口壽命延長(zhǎng)了，生存率提高了，總?cè)巳旱陌l(fā)病率也相應(yīng)的提高。
一、慢性心衰的診斷
1.慢性心衰的臨床表現(xiàn)。臨床上慢性收縮性心力衰竭常表現(xiàn)為：（左心室的增大，射血分?jǐn)?shù)下降至40%以下并伴有心室收縮末期容量的增加；（有基礎(chǔ)性心臟病病史，癥狀及體征；（有或無(wú)呼吸困難，乏力和液體浦留（水腫等癥狀。慢性舒張性心衰“的臨床表現(xiàn)：LVEF≥50%，左心室正常，有或無(wú)呼吸困難，乏力和液體滿留（水腫等癥狀，常見于冠心病，高血壓和肥厚性心肌病。
2.慢性心衰器械檢查。超聲心動(dòng)為慢性心衰重要的檢查手段，能為測(cè)評(píng)心衰的嚴(yán)重程度提供依據(jù)，臨床上可以：（鑒別收縮性心衰及舒張性心衰，發(fā)現(xiàn)心包、心肌或瓣膜疾病；（測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容積等指標(biāo)。（心臟結(jié)構(gòu)性測(cè)量：左右房室內(nèi)徑，有無(wú)異常房室腔大小的異常，心臟的幾何形狀如何，室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況，心包、瓣膜及血管的結(jié)構(gòu)，有無(wú)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度。胸部線檢查主要用于心肺的形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)于心衰患者而言，一是除外有無(wú)肺部、胸膜肋骨的病變，還能觀察心影的大小及肺淤血的程度。其心衰的特異性不高，需將線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)合起來(lái)分析才能體現(xiàn)線的診斷價(jià)值。
二、西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀
1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。臨床療效定義為：各種不同醫(yī)學(xué)手段和措施作用于人體所產(chǎn)生的生物、心理、社會(huì)等屬性的獨(dú)立或綜合效應(yīng)，通常從整體、系統(tǒng)、組織器官、細(xì)胞和分子等不同水平進(jìn)行研究。如群體干預(yù)、個(gè)體診療和微觀調(diào)控，分屬于公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)和生物學(xué)3個(gè)不同的學(xué)科，體現(xiàn)在疾病控制、臨床診療和生物調(diào)控3個(gè)層面。臨床治療效應(yīng)所產(chǎn)生的效能和效力即為療效評(píng)價(jià)，該過(guò)程是按已確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性、定量和綜合判斷，其具體應(yīng)該涵蓋5個(gè)關(guān)鍵步驟，包括評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)人員、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)技術(shù)與方法和評(píng)價(jià)結(jié)果分析。
2. 循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)是在社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步中逐漸完善起來(lái)的，人們?cè)谂c疾病不斷抗?fàn)幍倪^(guò)程中，積累了大量正反面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，依此逐漸發(fā)展了科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)方法。隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果開始應(yīng)用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)（應(yīng)運(yùn)而生并逐漸成為醫(yī)學(xué)界進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)臨床療效的準(zhǔn)則。推行循證醫(yī)學(xué)的目的在于避免無(wú)效或有害的干預(yù)措施的濫用，有效或利大于弊的干預(yù)措施的使用不足。年由加拿大著名臨床流行病學(xué)專家和首次將循證醫(yī)學(xué)提出，并將其定義為：“是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能的獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定對(duì)患者的治療措施”。因而，循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評(píng)價(jià)的目標(biāo)是一致的。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)源于不同類型的臨床試驗(yàn)。
3.臨床結(jié)局指標(biāo)的現(xiàn)狀。隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，過(guò)去的主要結(jié)局指標(biāo)諸如：生存率、死亡率、發(fā)病率等已不能滿足臨床試驗(yàn)的需要。針對(duì)多因素致病的慢性疾病，臨床治療方式的療效并不能僅僅依靠患病率或病死率來(lái)反映，換句話說(shuō)，采用諸如此類指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的療效己部分地失去了敏感性。西方醫(yī)學(xué)更多的對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究，提出了生存質(zhì)量等主觀指標(biāo)的概念，將其引入臨床療效評(píng)價(jià)研究巾去。與此同時(shí)，安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也成為了目前西方醫(yī)學(xué)界結(jié)局指標(biāo)的重要內(nèi)容之一。
三、中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)進(jìn)展
1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。古文獻(xiàn)可以說(shuō)是中醫(yī)藥的文化傳承的寶藏，中醫(yī)在辨證論治過(guò)程巾歷來(lái)重視對(duì)臨床療效，尤其是患者主觀感受的判定與評(píng)價(jià)。李君等總結(jié)中醫(yī)古文獻(xiàn)評(píng)價(jià)療效，認(rèn)為患者報(bào)告是中醫(yī)問(wèn)診的主要內(nèi)容及療效評(píng)價(jià)的依據(jù)，古代中醫(yī)療效評(píng)價(jià)中多以患者報(bào)告為特點(diǎn)，具有內(nèi)容目標(biāo)性強(qiáng)、側(cè)重對(duì)生存質(zhì)量狀況的觀察、已有粗略量化、醫(yī)患報(bào)告相結(jié)合，患者報(bào)告為核心的特點(diǎn)。因此，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法從浩潮的中醫(yī)文獻(xiàn)中挖掘出相關(guān)療效評(píng)價(jià)的信息進(jìn)行加工、整理、歸類為科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效的提供重要素材。邵明義等嘗試根據(jù)經(jīng)方臨證應(yīng)用的辨證、用藥和評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，解決現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)模式存在的問(wèn)題，建立符合中醫(yī)臨證特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)新模式。
2. 病證結(jié)合模式與臨床療效評(píng)價(jià)。對(duì)生存質(zhì)量及證的變化的測(cè)評(píng)能夠在防治和評(píng)價(jià)理念上將中西醫(yī)相契合，有望成為體現(xiàn)病證結(jié)合診療特點(diǎn)療效評(píng)價(jià)的替代指標(biāo)。在病證結(jié)合模式的臨床研究和實(shí)踐中，通常在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立適用于巾醫(yī)需要，包括中醫(yī)證候、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在內(nèi)的綜合的臨床療效評(píng)價(jià)的方法、評(píng)價(jià)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。孟晶等參考美國(guó)年的基于患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表指南草案，基于中醫(yī)健康理論的基礎(chǔ)和核心，聯(lián)系泌尿外科術(shù)后的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其引起的氣血津液代謝病機(jī)特點(diǎn)，構(gòu)建泌尿外科術(shù)后中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)模型。朱亮武等以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌患者為樣本，以生存時(shí)間為因變量，以多種評(píng)價(jià)指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，分別構(gòu)建晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌生存預(yù)測(cè)模型，選擇其獨(dú)立預(yù)后因素為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)晚期惡性腫瘤中醫(yī)療效。
四、結(jié)語(yǔ)
綜上，療效評(píng)價(jià)方法是評(píng)價(jià)臨床治療方法與手段是否有意義的關(guān)鍵。當(dāng)前能夠同時(shí)反映中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)較少，為此，中醫(yī)界的學(xué)者們也做了不少有益的探索與思考，提出了要在病癥結(jié)合模式下，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、量表等方法，綜合評(píng)價(jià)中西結(jié)合的療效；并借助多元統(tǒng)計(jì)方法及數(shù)理工具，將能夠反映中醫(yī)藥特色的主觀指標(biāo)如癥狀、生存質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)一步量化，成為用來(lái)評(píng)價(jià)中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)。為了更好的評(píng)價(jià)中西醫(yī)治療慢性心衰的臨床療效，有必要選取適當(dāng)?shù)哪軌蚍从持形麽t(yī)特點(diǎn)的替代指標(biāo)，將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的較為公認(rèn)的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，為慢性心衰中西醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系的建立提供依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
根據(jù)《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》的要求,教育部研究啟動(dòng)了未來(lái)卓越工程師、卓越醫(yī)師、卓越教師的培養(yǎng)計(jì)劃。其中卓越醫(yī)師既包括能夠在大醫(yī)院解決疑難病癥的專科醫(yī)師,同時(shí)也包括能夠進(jìn)社區(qū)、下農(nóng)村的全科醫(yī)師。衛(wèi)生部等六部委又聯(lián)合印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》,提出到2020年,通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生,逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍,基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。那么,這些相關(guān)政策的出臺(tái)背景與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展有什么樣的關(guān)聯(lián)?會(huì)給我們帶來(lái)怎樣的影響?醫(yī)學(xué)教育該如何應(yīng)對(duì)?
一、影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景變化
1.疾病譜的變化。以急性傳染病和感染性疾病為主的疾病譜,已經(jīng)被慢性病所替代,惡性腫瘤、心腦血管疾病、免疫與遺傳疾病等已逐步成為人類的主要疾病和主要死亡原因,僅惡性腫瘤、腦血管病、心臟病三項(xiàng)慢性病死亡人數(shù)就已占到了中國(guó)目前因病死亡人數(shù)的63.4%[1];另一方面,急性傳染病已被控制甚至消滅,但是SARS、AIDS、H1N1、NDM-1(超級(jí)細(xì)菌)等仍然嚴(yán)重危害人類生命健康。所以,醫(yī)學(xué)的主要研究對(duì)象,需要從傳統(tǒng)的傳染病、普通病,轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌膫魅静?、慢性及退行性疾病以及心理疾病上?lái)。
2.人口譜的變化。聯(lián)合國(guó)的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)地區(qū)60歲以上老人達(dá)到總?cè)丝诘?0%,新標(biāo)準(zhǔn)是65歲老人占總?cè)丝诘?%,即該地區(qū)視為進(jìn)入老齡化社會(huì)。全國(guó)65歲以上老年人口已占總?cè)丝?.96%,60歲以上人口占總?cè)丝?0.2%[2]。隨著人口壽命的明顯延長(zhǎng),老年衛(wèi)生保健將成為重大的醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù),探討老年性疾病的發(fā)生機(jī)理及其防治已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大課題。
3.社會(huì)心理因素的變化?，F(xiàn)代社會(huì)的生活節(jié)奏加快,各種健康危險(xiǎn)因素發(fā)生頻率增加,這些客觀壓力導(dǎo)致身心經(jīng)常處于應(yīng)激、疲勞狀態(tài)。人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)也在發(fā)生變化,我國(guó)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康定義的人群只占總?cè)丝跀?shù)的15%,另有15%的人處在疾病狀態(tài)中,剩下的70%的人處在亞健康狀態(tài)。對(duì)此,醫(yī)學(xué)界應(yīng)將工作的重點(diǎn)從單純的防病、治病轉(zhuǎn)到關(guān)注健康,把70%的亞健康人群爭(zhēng)取到健康隊(duì)伍中來(lái)[3]。
4.生活環(huán)境與生活方式的改變。當(dāng)前,環(huán)境污染、生態(tài)失衡等因素,正在對(duì)人類的健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響;加之現(xiàn)代生活的節(jié)奏快、壓力大、應(yīng)酬多,飲食結(jié)構(gòu)不均衡,勞動(dòng)與運(yùn)動(dòng)量減少,更易引發(fā)心腦血管病、糖尿病等諸多慢性疾病。中國(guó)疾控中心2006年的《中國(guó)慢性病報(bào)告》顯示,我國(guó)近3億人超重,1.6億人血脂異常。
5.健康觀念的轉(zhuǎn)變與衛(wèi)生保健需求的增加。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也帶來(lái)健康觀念的轉(zhuǎn)變與衛(wèi)生保健需求的增加。世界衛(wèi)生組織(WHO)早已提出了身心健全要與環(huán)境和諧的健康概念。不同時(shí)期對(duì)健康與保健的主要要求是:溫飽時(shí)期:有醫(yī)有藥,防病治病,生存兼發(fā)展;小康時(shí)期:預(yù)防保健,身體健康,以發(fā)展為主;中富時(shí)期:身心保健,延年益壽,發(fā)展兼享受;富裕時(shí)期:身心健全,環(huán)境和諧,以享受為主,追求身體、精神與自然、社會(huì)的健全完滿與和諧狀態(tài)。
二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的分析
1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)科技進(jìn)步的依賴性增強(qiáng)。醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué),沒(méi)有技術(shù)、方法、手段的革新和應(yīng)用,就不可能有醫(yī)學(xué)的發(fā)展提高。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的原因是現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展[4]。當(dāng)前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使醫(yī)學(xué)獲得日趨細(xì)微、高效、簡(jiǎn)便的手段和技術(shù),從而極大地提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病防治的水平[5]。當(dāng)今掀起的新技術(shù)革命使得大量新技術(shù)、新材料和新方法進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)科技進(jìn)步的依賴性也日漸增強(qiáng)。
2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更注重多學(xué)科的交叉整合。隨著時(shí)代步伐的行進(jìn),在醫(yī)學(xué)科學(xué)內(nèi)部的不同層次之間以及醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科之間,如基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)與信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)與工程技術(shù)科學(xué)、醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)等均已朝向更為廣泛和深入的整合,推動(dòng)了新興學(xué)科群的形成,引起新的醫(yī)學(xué)革命[5]。因此,醫(yī)學(xué)內(nèi)部各學(xué)科、醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科呈現(xiàn)交叉與重新構(gòu)建趨勢(shì),并向系統(tǒng)、立體研究發(fā)展。
3.醫(yī)學(xué)的任務(wù)將從以治病為主逐步向以提高生命質(zhì)量為主轉(zhuǎn)變。1977年,美國(guó)精神病學(xué)家恩格爾教授第一次提出生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)的見解,揭示了心理作用、社會(huì)作用同生物作用三種因素相互作用導(dǎo)致生物學(xué)變化的內(nèi)在機(jī)制[6]?，F(xiàn)階段,常規(guī)的藥物和手術(shù)治療不能根治糖尿病、腫瘤這樣的復(fù)雜性疾病,我們可以從提高病人的生存質(zhì)量入手,采取對(duì)生命全過(guò)程的健康監(jiān)測(cè),強(qiáng)調(diào)健康維護(hù),控制疾病發(fā)展。醫(yī)學(xué)發(fā)展從注重城市醫(yī)療衛(wèi)生研究到全面重視城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健,醫(yī)學(xué)工作的范圍將從“出生到死亡”擴(kuò)展為“生前到死后”。尤其是要求醫(yī)學(xué)服務(wù)形式從醫(yī)療型向醫(yī)療、預(yù)防、保健型轉(zhuǎn)變,要求醫(yī)學(xué)服務(wù)模式從以醫(yī)療為導(dǎo)向向以預(yù)防為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)變。
三、醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)對(duì)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景的新變化與發(fā)展趨勢(shì),對(duì)醫(yī)學(xué)工作者提出了必須適應(yīng)轉(zhuǎn)變的更高要求,這些要求涉及到醫(yī)療主管部門、醫(yī)療保健的實(shí)施者和受者,當(dāng)然也涉及到高等醫(yī)學(xué)教育。高等醫(yī)學(xué)教育是高等教育的重要組成部分,它具有高等教育的共同規(guī)律,也有其鮮明的特殊性。因此,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才必須具備全方位的知識(shí)智能構(gòu)架,即除了注重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),還要融合文學(xué)、藝術(shù)、倫理、法律、心理、社會(huì)學(xué)科的知識(shí),著力提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力、交流能力和社會(huì)適應(yīng)能力,不斷提升綜合素質(zhì)。
1.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生寬厚扎實(shí)的多學(xué)科知識(shí)。醫(yī)學(xué)教育的課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)涵必須依據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的變化進(jìn)行改革,主要課程設(shè)置,應(yīng)從傳統(tǒng)的基礎(chǔ)、臨床課程向多元化、多學(xué)科融合轉(zhuǎn)化,課程內(nèi)涵以提供衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療決策、健康教育、社區(qū)保健為目的。將循證醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)材料學(xué)納入醫(yī)學(xué)教育的主干體系。我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生,主要來(lái)源于理科,存在知識(shí)面窄,無(wú)法適應(yīng)創(chuàng)新人才和高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)和要求。所以,我們?cè)谥匾曖t(yī)學(xué)課程教學(xué)的同時(shí),一定不能偏廢了其他學(xué)科的發(fā)展,這是保證學(xué)生將來(lái)發(fā)展的強(qiáng)大后盾。有了學(xué)生寬厚扎實(shí)的多學(xué)科知識(shí)作為奉獻(xiàn)“愛與責(zé)任”的基礎(chǔ),才能保證醫(yī)學(xué)教育的高水平發(fā)展。
社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢(shì)在于低成本、覆蓋面廣。文章就廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況作了介紹。
關(guān)鍵詞：
社區(qū)康復(fù)；人才需求；培養(yǎng)情況
社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢(shì)在于低成本、覆蓋面廣［1］。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見解：
一、社區(qū)康復(fù)行業(yè)發(fā)展前景
（1）康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展：康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一支醫(yī)學(xué)新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果。隨著人口的增長(zhǎng)、人均壽命的延長(zhǎng)、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復(fù)對(duì)象在社會(huì)人群中所占比例越來(lái)越大，人們更加重視生活質(zhì)量的提高，對(duì)康復(fù)和健康的愿望、要求和需求都會(huì)越來(lái)越大［2］。功夫熊、點(diǎn)妙手、點(diǎn)到等上門推拿服務(wù)的興起也提示人們對(duì)家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的行業(yè)需求。
（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號(hào)）：3-10萬(wàn)居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配比還達(dá)不到國(guó)家要求。國(guó)家目前正對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分級(jí)改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心有所發(fā)展，由此帶來(lái)對(duì)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的需求更大。
（3）我國(guó)社區(qū)康復(fù)行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴(yán)重矛盾。截至2012年底，我國(guó)60歲以上老年人口為1.94億［2］，約占總?cè)丝?4%，遠(yuǎn)超于老齡化社會(huì)的10%標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)有康復(fù)需求的殘疾人接近5000萬(wàn)。到2015年，中國(guó)至少需要35萬(wàn)康復(fù)技術(shù)人才，目前各類康復(fù)技術(shù)人員不到3萬(wàn)人，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到實(shí)際需求。盡管國(guó)家鼓勵(lì)有條件的城市增設(shè)專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)，要求二級(jí)和二級(jí)以上醫(yī)院開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但目前康復(fù)的主要工作以三甲醫(yī)院康復(fù)科為核心，康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍嚴(yán)重不足，不能滿足日益增多的康復(fù)需求。我系2015年開展了社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員調(diào)查，結(jié)果顯示，目前我省的社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員兼職，普遍存在康復(fù)概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。
（4）廣東省對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》（粵府〔2015〕25號(hào)），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學(xué)校（含技工學(xué)校）和職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)置老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)工作等相關(guān)專業(yè)或培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)，開展養(yǎng)老護(hù)理員遠(yuǎn)程培訓(xùn)試點(diǎn)，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定工作”。根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會(huì)議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的問(wèn)題，如5083號(hào)（附件2）提案建議：職業(yè)學(xué)院定向培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才；在學(xué)期間考取養(yǎng)老護(hù)理資格證等。5090號(hào)（附件3）提案建議：依托職業(yè)學(xué)院做好護(hù)理人員的教育培訓(xùn)工作。這些無(wú)不說(shuō)明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關(guān)于提供養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號(hào)）文件，市教育局更對(duì)此提出了人才培養(yǎng)摸底調(diào)查。
二、廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況
目前，廣東省內(nèi)設(shè)置有康復(fù)相關(guān)專業(yè)的本科及以上康復(fù)人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學(xué)、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、廣東藥學(xué)院、中山大學(xué)等。其畢業(yè)生多數(shù)在機(jī)構(gòu)康復(fù)就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時(shí)沒(méi)有開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)。有部分體育院校開設(shè)體育保健與康復(fù)專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)隊(duì)醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開設(shè)的康復(fù)技術(shù)專業(yè)主要面向基層康復(fù)和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復(fù)高職高專學(xué)歷培養(yǎng)。由于廣東省內(nèi)開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)的高職院校暫時(shí)沒(méi)有，因此沒(méi)有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過(guò)我系對(duì)重慶城市管理職業(yè)學(xué)院的調(diào)研，社區(qū)康復(fù)專業(yè)招生情況較好，社會(huì)對(duì)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術(shù)院校開設(shè)專業(yè)都是要以就業(yè)為導(dǎo)向，社區(qū)康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機(jī)構(gòu)如福利院、社區(qū)服務(wù)中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問(wèn)題。總體上，社區(qū)康復(fù)專業(yè)學(xué)生就業(yè)前景樂(lè)觀，但需要在培養(yǎng)過(guò)程中改變就業(yè)觀念，引導(dǎo)學(xué)生到基層。
三、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復(fù)學(xué)歷培養(yǎng)仍存在嚴(yán)重缺口，有基礎(chǔ)的高職院?？砷_設(shè)符合市場(chǎng)需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復(fù)未來(lái)發(fā)展的人才需求。
參考文獻(xiàn)：
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普通高等學(xué)校高考招生專業(yè)目錄(本科)中的醫(yī)藥院校，登陸每個(gè)院校網(wǎng)站，得到所需數(shù)據(jù);若網(wǎng)站上無(wú)法獲得，再聯(lián)系院校研究生院或咨詢?cè)盒Ｅc專業(yè)相關(guān)的專家。調(diào)研過(guò)程中同時(shí)
查閱《中國(guó)藥學(xué)年鑒》(2007－2011版)、教育部網(wǎng)站、衛(wèi)生部網(wǎng)站、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部/中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)網(wǎng)站，匯總截止2013年5月我國(guó)批準(zhǔn)設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)以及自主設(shè)置臨床藥學(xué)方向的院校，逐一登陸高校網(wǎng)站查詢以及與針對(duì)相關(guān)專家進(jìn)行訪談收集資料和數(shù)據(jù)，進(jìn)而統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)調(diào)研，截止2013年5月我國(guó)設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)或開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)方向本科教育的全日制高校一共有35所(北京大學(xué)和山東大學(xué)的臨床藥學(xué)專業(yè)為長(zhǎng)學(xué)制，學(xué)生在本科階段的培養(yǎng)與其他藥學(xué)專業(yè)基本相似，直到進(jìn)入研究生階段時(shí)才開始臨床藥學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)，因此將這兩所高校納入臨床藥學(xué)研究生培養(yǎng)部分的研究)，占全國(guó)開設(shè)藥學(xué)專業(yè)本科高?？倲?shù)的22%左右。這個(gè)比例與目前Pharm．D培養(yǎng)占藥學(xué)教育總規(guī)模的90%以上的美國(guó)相比，有較大差距，其臨床藥學(xué)專業(yè)/方向設(shè)置的具體情況見表1(表中審批時(shí)間為教育部備案認(rèn)可后公告的時(shí)間?！啊北硎疚唇?jīng)教育部審批備案，由院校自主開設(shè)的臨床藥學(xué)方向)。
1．1高校類型招收本科臨床藥學(xué)專業(yè)或方向的高等院校中，醫(yī)科院校有24所，綜合性大學(xué)有6所，藥科院校有3所，還有2所中醫(yī)院校。這與臨床藥學(xué)教育需要與醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，進(jìn)行臨床實(shí)踐有關(guān);同時(shí)，也體現(xiàn)了其作為綜合性學(xué)科的特征。中醫(yī)院校的開設(shè)，也意味著臨床藥學(xué)也開始逐漸涉足中醫(yī)領(lǐng)域。
1．2批準(zhǔn)專業(yè)設(shè)置時(shí)間根據(jù)國(guó)家教育部2012年對(duì)我國(guó)本科專業(yè)設(shè)置的調(diào)整，臨床藥學(xué)成為近年來(lái)國(guó)家人才培養(yǎng)特殊需求的特設(shè)專業(yè)，也是國(guó)家控制布點(diǎn)的62種專業(yè)之一［1］。上述高校中，24所高校的臨床藥學(xué)專業(yè)是經(jīng)國(guó)家教育部備案或?qū)徟庠O(shè)置的，其余11所高校為藥學(xué)專業(yè)(臨床藥學(xué)方向)、2所為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(臨床藥學(xué)方向)。開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的高校數(shù)量從2006年教育部恢復(fù)臨床藥學(xué)專業(yè)設(shè)置開始，以每年1所到每年6所的速度增加，這不僅與近40年來(lái)對(duì)我國(guó)對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科的宣傳及國(guó)外臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展有關(guān)，更與衛(wèi)生部于2002年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》密切相關(guān)，該《暫行規(guī)定》第10條規(guī)定:“藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量?！钡?7條首次提出要“逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定了臨床藥師7條職責(zé)。為落實(shí)上述規(guī)定，衛(wèi)生部從2003年起召開了一系列專家研討會(huì)，積極為臨床藥師制體系建設(shè)作思想和組織準(zhǔn)備，在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部于2005年發(fā)文開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，2007年又發(fā)文開始實(shí)施臨床藥師制試點(diǎn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師制體系建設(shè)的實(shí)施促使藥學(xué)教育重點(diǎn)的全面轉(zhuǎn)變，而這種轉(zhuǎn)變及發(fā)展趨勢(shì)也得到了多數(shù)醫(yī)藥學(xué)專業(yè)人士的認(rèn)可。
1．3地區(qū)分布這31所高校分布在我國(guó)19個(gè)省市。安徽省2所、北京市2所、福建省1所、廣東省1所、廣西省1所、河北省1所、黑龍江省2所、湖北省1所、吉林省2所、江蘇省5所、江西省1所、遼寧省3所、山東省2所、陜西省1所、四川省2所、天津市1所、云南省1所、浙江省1所，內(nèi)蒙古1所、貴州省1所以及重慶市1所。從分布上看，我國(guó)一半以上的省、市地區(qū)都有設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的高校，但地區(qū)分布與發(fā)展仍有較大差異，特別是西北五省僅有1所高校設(shè)置了臨床藥學(xué)方向。
1．4學(xué)制與學(xué)位根據(jù)各高校網(wǎng)站截止2013年5月的專業(yè)介紹，可以把臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的學(xué)制設(shè)置分為普通學(xué)制(5年及以下)和長(zhǎng)學(xué)制(6年及以上)兩類。但由于長(zhǎng)學(xué)制臨床藥學(xué)教育前期與普通藥學(xué)教育課程基本相同，直到后期才進(jìn)行專業(yè)劃分，因此長(zhǎng)學(xué)制的臨床藥學(xué)教育納入研究生教育討論。由表1可知，我國(guó)的臨床藥學(xué)本科教育多為4～5年。這不同于美國(guó)、日本等國(guó)家全面實(shí)施Pharm．D長(zhǎng)學(xué)制專業(yè)教育，我國(guó)目前仍然以普通學(xué)制的臨床藥學(xué)培養(yǎng)模式為主。學(xué)位授予方面，完成長(zhǎng)學(xué)制培養(yǎng)可授予醫(yī)學(xué)碩士或理學(xué)碩士學(xué)位;完成普通學(xué)制培養(yǎng)可授予醫(yī)學(xué)學(xué)士或理學(xué)學(xué)士學(xué)位，其中以理學(xué)學(xué)士占絕對(duì)多數(shù)。
1．5招生與就業(yè)招生就業(yè)方面，近幾年來(lái)臨床藥學(xué)專業(yè)招生人數(shù)總體呈上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2006－2010年臨床藥學(xué)專業(yè)/方向共計(jì)劃招收學(xué)生共約1370人，具體人數(shù)見表2。然而，臨床藥學(xué)專業(yè)招生仍然存在地域缺陷:以新疆自治區(qū)為例，從2006年至2011年，未見有學(xué)校向新疆考生提供臨床藥學(xué)本科專業(yè)名額。根據(jù)《中國(guó)藥學(xué)年鑒》2007－2010版的統(tǒng)計(jì)，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生就業(yè)情況較好，達(dá)到100%，就業(yè)去向以醫(yī)療單位為主。依照2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)院臨床藥師配備數(shù)量的要求［6］:三級(jí)醫(yī)院不得少于5名、二級(jí)醫(yī)院不得少于3名，平均按4名計(jì)算;而截止2012年7月底，我國(guó)現(xiàn)有二、三級(jí)公立醫(yī)院8059所［7］，粗略估計(jì)，目前全國(guó)至少需要臨床藥師32236名。顯然，臨床藥師人才培養(yǎng)的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)需求。
1．6培養(yǎng)方案關(guān)于臨床藥學(xué)本科培養(yǎng)方案，各個(gè)院校存在一些共性課程。雖然課程分類名目的說(shuō)法各異，例如公共基礎(chǔ)課、學(xué)科基礎(chǔ)核心課、專業(yè)課、主干課、實(shí)踐課、畢業(yè)實(shí)習(xí)等，但總體來(lái)說(shuō)理論以及實(shí)踐課程兩大類，具體見表3。從教學(xué)學(xué)時(shí)角度來(lái)看，各院校相對(duì)以前的藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置上縮短了化學(xué)課程的教學(xué)，其中比重最輕的是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)占總教學(xué)學(xué)時(shí)的1/10，小于所有課程;其余大部分院?；瘜W(xué)基礎(chǔ)課程比重均在所有課程1/4左右［8］。調(diào)查顯示，各院校針對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)都逐漸增加了部分醫(yī)學(xué)課程，但事實(shí)上，臨床藥學(xué)專業(yè)并不是醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的簡(jiǎn)單相加，原有的藥學(xué)課程與部分針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)課程不能簡(jiǎn)單組合成臨床藥學(xué)教育的內(nèi)涵與教學(xué)內(nèi)容，四川大學(xué)華西藥學(xué)院就針對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科特點(diǎn)設(shè)置了更能體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)課程(具體見表3中加粗字體的部分)。臨床實(shí)踐多在教學(xué)學(xué)年的倒數(shù)第2年進(jìn)行，即四年制在5，6學(xué)期，五年制在7，8學(xué)期較為普遍。平均總學(xué)時(shí)數(shù)多在30個(gè)學(xué)時(shí)以上，也有少部分院校僅進(jìn)行10個(gè)學(xué)時(shí)以下的臨床實(shí)踐課程［8］。
2臨床藥學(xué)研究生教育
本部分調(diào)研，通過(guò)查詢中國(guó)研究生信息網(wǎng)(國(guó)家研究生報(bào)名和調(diào)劑指定網(wǎng)站)，檢索招生簡(jiǎn)章欄目下所有的醫(yī)藥院校;登陸每個(gè)院校網(wǎng)站，得到所需數(shù)據(jù);若網(wǎng)站上無(wú)法獲得，再聯(lián)系院校研究生院或咨詢?cè)盒Ｅc專業(yè)相關(guān)的專家。
2．1臨床藥學(xué)碩士研究生教育截止2013年5月我國(guó)一共有35所高等院校招收臨床藥學(xué)專業(yè)/方向碩士，分布在全國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)。其中有6個(gè)招生單位設(shè)有教育部批準(zhǔn)的臨床藥學(xué)碩士點(diǎn)，其余24所是在其他專業(yè)下設(shè)置臨床藥學(xué)方向，具體招生情況見表4(“—”表示因研究條件限制，數(shù)據(jù)暫缺)。由表4可見，臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的招生單位以醫(yī)藥學(xué)院校為主、也有綜合性大學(xué)和中醫(yī)藥大學(xué)。其中，將臨床藥學(xué)專業(yè)/方向設(shè)置在招生單位的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)院、系的比例相當(dāng)，也有1所招生單位在其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院設(shè)置了臨床藥學(xué)方向，這與臨床藥學(xué)為綜合性應(yīng)用學(xué)科的特點(diǎn)不無(wú)關(guān)系。20所有臨床藥學(xué)方向的招生單位，多將其設(shè)置在藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥學(xué)專業(yè)碩士以及藥物分析學(xué)專業(yè)下，也有設(shè)在中藥學(xué)、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)下。目前，全國(guó)具有臨床藥學(xué)專業(yè)/方向碩士招生資格的導(dǎo)師約140名(一名導(dǎo)師在多個(gè)高校招生的情況已排除)，師生比例初步估計(jì)基本達(dá)到1∶1。各校招生目錄標(biāo)識(shí)的研究方向情況具體見圖1。學(xué)位方面，完成臨床藥學(xué)碩士學(xué)業(yè)可授予醫(yī)學(xué)碩士、理學(xué)碩士以及藥學(xué)碩士3種學(xué)位，其中醫(yī)學(xué)碩士和理學(xué)碩士為科學(xué)學(xué)位。眾所周知，科學(xué)學(xué)位的獲得要求研究生必須進(jìn)行具有一定理論性、創(chuàng)新性的科研課題研究，并通過(guò)嚴(yán)格的碩士論文答辯。而臨床藥學(xué)工作則要求學(xué)生擁有相當(dāng)?shù)呐R床用藥方面的知識(shí)與技能，對(duì)臨床實(shí)踐要求較多，過(guò)多的科研課題研究勢(shì)必占用臨床實(shí)踐的時(shí)間。因此，臨床藥學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)滿足臨床實(shí)踐的需要，是臨床藥學(xué)碩士研究生培養(yǎng)需要認(rèn)真思考的問(wèn)題。
2．2臨床藥學(xué)博士研究生教育我國(guó)臨床藥學(xué)博士教育始于21世紀(jì)初，前華西醫(yī)科大學(xué)、前上海醫(yī)科大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)等高校成為我國(guó)最早的臨床藥學(xué)博士學(xué)位授予點(diǎn)，這意味著臨床藥學(xué)教育從學(xué)士、碩士和博士三級(jí)學(xué)位完整體系的確立。從2008年至今，我國(guó)一直保持有5個(gè)臨床藥學(xué)博士點(diǎn)，分別設(shè)立在四川大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、中國(guó)藥科大學(xué)、沈陽(yáng)藥科大學(xué)和第二軍醫(yī)大學(xué)。共有博士生導(dǎo)師14位，平均每年累計(jì)招生名額為6名。這5所院校都遵循我國(guó)統(tǒng)一的博士招生模式，將取得碩士學(xué)位作為博士招生的入學(xué)條件，除了對(duì)同等學(xué)力碩士考生有發(fā)表文章的要求外，都無(wú)明確碩士階段成績(jī)以及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的要求。截止2012年，我國(guó)目前仍在招生的臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師平均年齡52歲，其中45歲及以下的青年導(dǎo)師的比例為13．3%，45～59歲的比例為73．3%，60歲以上的導(dǎo)師占13．3%，可見臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師的年輕化優(yōu)勢(shì)比較明顯。在臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師隊(duì)伍里，絕大多數(shù)人(約66．7%)擁有博士學(xué)歷，這順應(yīng)了臨床藥學(xué)教育不斷成熟和發(fā)展的同時(shí)，對(duì)高層次、高素質(zhì)的博士教育師資隊(duì)伍的需求。導(dǎo)師隊(duì)伍的專業(yè)背景在一定程度上會(huì)對(duì)學(xué)科的內(nèi)涵和外延產(chǎn)生一定的影響，特別是在臨床藥學(xué)這個(gè)融合藥學(xué)、醫(yī)學(xué)以及社會(huì)科學(xué)等多方面知識(shí)的綜合性學(xué)科，需要借鑒多元化的知識(shí)體系來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)影響學(xué)生的綜合能力和發(fā)散思維。從導(dǎo)師的專業(yè)背景來(lái)看，臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師分屬藥學(xué)和醫(yī)學(xué)兩個(gè)領(lǐng)域，且醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的導(dǎo)師均為兼職，這樣的專業(yè)背景相較臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)高層次人才的要求仍存在一定的偏差。同時(shí)，我國(guó)臨床藥學(xué)博士培養(yǎng)采用了單一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，不同于美國(guó)Pharm．D培養(yǎng)所采用的集體負(fù)責(zé)制，這使得導(dǎo)師個(gè)人的專業(yè)領(lǐng)域?qū)εR床藥學(xué)博士能否真正進(jìn)行臨床藥學(xué)專業(yè)領(lǐng)域研究有很大的影響。我國(guó)臨床藥學(xué)博士培養(yǎng)方向主要涉及四個(gè)方面:藥物臨床應(yīng)用、藥動(dòng)學(xué)研究、藥學(xué)基礎(chǔ)以及藥品政策與監(jiān)管。這些方向基本涵蓋了臨床藥學(xué)專業(yè)所涉及的內(nèi)容，特別是在藥物臨床應(yīng)用方面的研究方向具體到了疾病的藥物治療評(píng)價(jià)，不僅與臨床專業(yè)的緊密結(jié)合，也顯示了臨床藥學(xué)的特色和不可替代性。發(fā)展，也是相關(guān)人員需要考慮的問(wèn)題。
3結(jié)論與建議
1樹立臨床藥學(xué)學(xué)科理念臨床藥學(xué)學(xué)科是最具活力的藥學(xué)領(lǐng)域之一，臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展完善了藥學(xué)學(xué)科體系，擴(kuò)展了藥學(xué)的范疇，促進(jìn)了藥學(xué)學(xué)科的整體發(fā)展。臨床藥學(xué)學(xué)科作為研究與實(shí)踐藥物合理使用的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，需要涉及臨床藥學(xué)教育的衛(wèi)生行政管理者、教育教學(xué)管理者、教學(xué)人員以及學(xué)生等，都能樹立成熟的臨床藥學(xué)學(xué)科理念，從學(xué)科的目標(biāo)體系(如人才標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)效果)、工具體系(如教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法)以及應(yīng)用體系(如學(xué)生的職業(yè)發(fā)展)的角度思考自己在臨床藥學(xué)教育體系構(gòu)建中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。
2優(yōu)化臨床藥學(xué)教學(xué)內(nèi)容隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的改變，以及人們對(duì)臨床藥學(xué)認(rèn)識(shí)的改變，臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)需要不斷探索臨床藥師工作的專業(yè)特色、探索臨床藥學(xué)教育的專業(yè)特色。臨床藥學(xué)應(yīng)該具有顯著地專業(yè)特色，不是臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的簡(jiǎn)單相加。應(yīng)當(dāng)針對(duì)藥學(xué)服務(wù)的終極目標(biāo)，構(gòu)建以患者為中心的臨床藥學(xué)課程體系。這種以患者為中心，不僅僅是以患者的疾病狀況為中心。同時(shí)，應(yīng)該考慮到患者作為社會(huì)人，其認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、家庭背景等具體情況，而提供一種個(gè)體化、易于被患者接受的臨床藥學(xué)服務(wù)。
3重視實(shí)踐教學(xué)的效果臨床藥學(xué)的學(xué)校教育中，藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)是目前最薄弱的環(huán)節(jié)之一，加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)工作已經(jīng)成為臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)亟待解決的重大課題。目前，在強(qiáng)化學(xué)校與臨床實(shí)踐機(jī)構(gòu)的結(jié)合，建設(shè)臨床實(shí)踐基地，為臨床藥學(xué)學(xué)生提供臨床相關(guān)課程見習(xí)、實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)條件，師資的培養(yǎng)方面以及淡化畢業(yè)論文中學(xué)術(shù)研究的要求，都已經(jīng)有了一定的進(jìn)展。但是，如何具體衡量這些進(jìn)展是有效性，使這種實(shí)踐教學(xué)措施流于形式;或者說(shuō)，怎樣評(píng)價(jià)臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的效果，并且以此促進(jìn)未來(lái)的。
4關(guān)注由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變，重視畢業(yè)后教育事實(shí)上，無(wú)論從知識(shí)水平還是執(zhí)業(yè)資格來(lái)說(shuō)，臨床藥學(xué)學(xué)校教育并不能完成直接參與臨床實(shí)踐，畢業(yè)后教育則是實(shí)現(xiàn)由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變不可或缺的環(huán)節(jié)。因此，不能將臨床藥學(xué)教育僅僅看作是學(xué)校教育，相關(guān)人士更應(yīng)該重視臨床藥學(xué)畢業(yè)后教育，以?？婆R床藥師培養(yǎng)為目標(biāo)，堅(jiān)持臨床途徑，通過(guò)臨床實(shí)踐，將教育獲得的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床藥物應(yīng)用的技能。
5關(guān)注學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)具有扎實(shí)的臨床藥學(xué)系統(tǒng)理論知識(shí)和臨床藥物治療實(shí)踐技能的學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，是學(xué)科建設(shè)的重要內(nèi)容，臨床藥學(xué)研究生教育則是培養(yǎng)臨床藥學(xué)高層次人才及學(xué)科帶頭人、確保臨床藥學(xué)學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)的有效途徑。臨床藥學(xué)研究生培養(yǎng)應(yīng)定位于專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式，從培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、導(dǎo)師指導(dǎo)方式以及學(xué)位論文評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面具體細(xì)化臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的路徑與思路，以便有針對(duì)性地培養(yǎng)臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人。
6構(gòu)建合理的臨床藥學(xué)教育體系各級(jí)、各類臨床藥學(xué)教育相互聯(lián)系的要素要形成有序的組合，以構(gòu)建合理的臨床藥學(xué)教育體系。雖然，本研究主要探討的是臨床藥學(xué)學(xué)校教育，但仍然不能忽略臨床藥學(xué)畢業(yè)后教育。臨床藥學(xué)本科教育為人才培養(yǎng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ);研究生教育則在此之上培養(yǎng)出更具創(chuàng)新力和領(lǐng)導(dǎo)力的臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人;畢業(yè)后教育是學(xué)校教育的畢業(yè)學(xué)生成長(zhǎng)為專業(yè)的臨床藥師不可缺少的重要環(huán)節(jié)，繼續(xù)教育則為臨床藥師提供了不斷提高、終身參與有組織學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。只有一個(gè)完整的、全面的、開放的教育體系能夠充分開發(fā)利用潛在的教育資源，不斷提高臨床藥師素質(zhì)與水平以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。
