發(fā)布時(shí)間：2023-05-30 14:58:27
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的腦干出血護(hù)理措施樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞 腦干出血 臨床分析 病因 臨床表現(xiàn)
腦干出血起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，是所有腦卒中中死亡率最高，預(yù)后最差的疾病。然而，隨著影像學(xué)技術(shù)及診斷水平的提高，以及救治腦干出血經(jīng)驗(yàn)的積累，腦干出血患者的預(yù)后已有所改觀，2007年1月～2011年6月收治經(jīng)CT或MRI證實(shí)腦干出血患者46例，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，治療方法及臨床預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果分析如下。
資料與方法
2007年1月～2011年6月收治腦干出血患者46例，男35例，女11例，年齡33～78歲，平均55.5歲，50～65歲占多數(shù)，共35例。既往有高血壓病史48例，冠心病史25例，腦梗死史16例，糖尿病史12例，腦出血史6例，長(zhǎng)期吸煙飲酒35例。其中13例于安靜狀態(tài)下發(fā)病，19例于情緒激動(dòng)中發(fā)病，15例飲酒后發(fā)病，25例于活動(dòng)后發(fā)病。
癥狀與體征：以突發(fā)頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀35例，以突發(fā)意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀16例。發(fā)病到入院25分鐘～28小時(shí)。就診時(shí)高熱15例，血壓>210/120mmHg 20例，血壓測(cè)不出12例，呼吸節(jié)律不齊或微弱19例；昏迷28例，昏睡7例，嗜睡6例，意識(shí)清楚5例，伴有嘔吐癥狀35例，伴有消化道出血10例。雙側(cè)瞳孔針尖樣大小30例，雙側(cè)瞳孔不等大13例，雙側(cè)瞳孔散大3例，眼震21例，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹8例；面部及半側(cè)肢體麻木10例，周?chē)悦姘c12例；四肢癱瘓25例，肢體偏癱19例，交叉癱8例，共濟(jì)失調(diào)12例；雙側(cè)巴賓斯基征（+）28例，單側(cè)巴賓斯基征（+）23例，腦膜刺激征6例，去大腦強(qiáng)直發(fā)作6例。
CT或MRI表現(xiàn)：46例病例均經(jīng)CT和MRI證實(shí)為腦干出血，出血量1～15ml；出血部位：中腦出血5例，腦橋出血28例，延髓出血2例，中腦及腦橋6例，腦橋及延髓出血3例，全腦干出血2例。
治療：治療與其他腦出血基本相同，46例患者均應(yīng)用甘露醇和呋塞米，部分病例聯(lián)合應(yīng)用白蛋白以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，止血，并應(yīng)用抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞、抗自由基、抑制胃酸、預(yù)防消化道出血，營(yíng)養(yǎng)支持，電冰毯降低溫度（針對(duì)中樞性高熱）?？刂坪醚?，維持水電解質(zhì)平衡。管理好血壓、心率。做好呼吸道管理，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)，以確?；颊叩难鹾稀?/p>
結(jié) 果
6例出現(xiàn)梗阻性腦積水和腦室出血者行側(cè)腦室引流等治療。4例痊愈，13例好轉(zhuǎn)，植物生存8例，21例死亡。
討 論
腦干出血約占腦出血的10%左右[1]。腦干出血病因主要有高血壓、糖尿病、冠心病、長(zhǎng)期吸煙、飲酒史等，本組患者中大多數(shù)有上述疾病史。其機(jī)制可能是這些高危因素使血液中凝血因子發(fā)生改變，血液動(dòng)力學(xué)異常，血管壁結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)膜下膠原纖維暴露，同時(shí)使纖溶功能亢進(jìn)，纖維蛋白降解加快，在血流沖擊下血管壁易于形成微小動(dòng)脈瘤[2]。
腦干是生命的中樞所在。腦干出血因累及不同結(jié)構(gòu)而引起不同臨床表現(xiàn)。本組46例患者中，28例神志不清，是由于出血累及了腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，而后者是影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)的損害將不可避免地導(dǎo)致意識(shí)障礙。15例出現(xiàn)中樞性高熱，是由于下丘腦或其下行的交感神經(jīng)纖維受到刺激性損害所致。19例早期出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，為出血累及腦干呼吸中樞所致。腦干出血可引起多種眼征：雙瞳孔縮小、雙瞳孔不等大、雙眼凝視等。從本組病例看，以雙瞳孔縮小最常見(jiàn)（30例），其次為雙瞳孔不等大（13例），雙側(cè)瞳孔散大3例。
過(guò)去認(rèn)為，腦干出血預(yù)后極差，近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的提高，其病死率也逐步下降。本組患者病死率45.6%。對(duì)于自發(fā)性腦干出血的治療，目前在臨床上仍以內(nèi)科保守治療為主，雖然有一些手術(shù)清除腦干血腫成功的報(bào)導(dǎo)，但由于腦干周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)高，病死率高，不能明顯提高生存率，明顯改善預(yù)后，一般不作為常規(guī)治療手段。
側(cè)腦室引流術(shù)是救治出現(xiàn)梗阻性腦積水或出現(xiàn)破入腦室的腦干出血的重要治療手段。本組病例共實(shí)施了6例側(cè)腦室引流術(shù)，其中死亡2例。側(cè)腦室引流術(shù)主要目的是，引流了腦脊液，清除了腦干周?chē)姆e血，減輕了腦干周?chē)膲毫?，降低了腦干血管發(fā)生痙攣的可能，對(duì)患者的治療有較大益處。但放置引流管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管放置時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，一般放置以5～10天為宜，避免顱內(nèi)感染，且引流管不能過(guò)細(xì)，應(yīng)>2.5mm，否則容易引流不暢。
積極地內(nèi)科綜合治療，仍然是腦干出血的重要治療手段。腦干出血原則上與其他的出血性卒中治療相似。主要是止血、脫水降低顱內(nèi)壓，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，防止或消除腦干受壓。管理好血壓、但不宜降得過(guò)低，以免加重腦供血不足?？刂坪醚?，特別是應(yīng)激性高血糖。中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、消化道應(yīng)激性潰瘍出血、肺部感染、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭是腦干出血的常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因。因此，并發(fā)癥的防治是降低腦干出血病死率的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于中樞性呼吸衰竭的患者，早期氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣對(duì)患者有益。積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，防止患者出現(xiàn)消化道出血的情況。加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰護(hù)理。
應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防患者出現(xiàn)肺部感染，泌尿系感染。
因此，在臨床工作中對(duì)腦干出血的患者早期積極降低顱內(nèi)壓、控制血壓、加強(qiáng)護(hù)理，積極防治并發(fā)癥，采取綜合治療措施對(duì)于降低該病的死亡率及致殘率、改善患者預(yù)后均有重要作用。
參考文獻(xiàn)
1 資料與方法
1.1 一般資料：采用方便取樣的方法，選擇2011年1月～2011年3月昏迷患者（GCS計(jì)分為3～8分）25例，鼻飼1 092例次為對(duì)照組。2011年4月～2011年6月昏迷患者（GCS計(jì)分為3～8分）34例，鼻飼1 386例次為觀察組。對(duì)照組男16例，女9例，年齡33～82歲，平均（631）歲。其中大面積腦梗死1例，腦干出血2例，小腦出血2例，基底節(jié)區(qū)腦出血9例，額葉腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，重型顱腦外傷8例。觀察組男20例，女14例，年齡30～80歲，平均（621）歲。其中顳葉腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦干出血1例，基底節(jié)區(qū)腦出血15例，重型顱腦外傷16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方法：采取傳統(tǒng)鼻飼護(hù)理流程，即護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行告知、留置胃管（硅膠胃管）、鼻飼、宣教。
1.2.2 觀察組：采用優(yōu)化后鼻飼護(hù)理流程（即在傳統(tǒng)鼻飼護(hù)理流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化），具體方法如下：實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干制（即患者的所有治療、護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)），調(diào)整工作流程，責(zé)任護(hù)士合理安排操作時(shí)間：霧化吸入、電動(dòng)排痰、更換床單等安排在鼻飼后2 h或鼻飼前進(jìn)行。選用胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，插入長(zhǎng)度根據(jù)常規(guī)插胃管長(zhǎng)度延長(zhǎng)插入深度10～15 cm；同時(shí)對(duì)胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行標(biāo)識(shí)，記錄插入長(zhǎng)度。①鼻飼前吸凈痰液，鼻飼時(shí)及鼻飼后30 min盡量避免吸痰。②氣管切開(kāi)者應(yīng)每4小時(shí)及鼻飼前檢查氣囊壓力情況，如有漏氣或破損，應(yīng)及時(shí)充氣，根據(jù)需要更換氣管套管。③床頭抬高30～45，維持至鼻飼后60 min；操作后：①對(duì)家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體化健康宣教。②鼻飼后進(jìn)行腹部按摩，4次/d，20 min/次。加強(qiáng)管理：①責(zé)任護(hù)士每天檢查負(fù)壓吸引裝置。②實(shí)施責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)護(hù)長(zhǎng)三級(jí)查房，每天對(duì)高危患者進(jìn)行重點(diǎn)查房。③發(fā)生誤吸后立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診。
1.3 護(hù)理質(zhì)量考評(píng)：護(hù)理質(zhì)量考評(píng)涉及鼻飼管理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)長(zhǎng)每天對(duì)誤吸情況進(jìn)行登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在實(shí)施鼻飼管理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中，無(wú)論是助理護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)，哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，立即進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①誤吸陽(yáng)性判斷指標(biāo)：鼻飼前無(wú)嘔吐、嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼過(guò)程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物，鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化。②如出現(xiàn)誤吸，由責(zé)任護(hù)士記錄在護(hù)理記錄中。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
觀察組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=20.6，P＜0.01）。
3 討論
與傳統(tǒng)鼻飼流程相比，優(yōu)化鼻飼流程能更有效的減少昏迷患者誤吸的發(fā)生。誤吸是由于吞咽動(dòng)作無(wú)力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物隨呼吸進(jìn)入氣管，或由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管不鎖不全所致?；杳曰颊咭蚱渫萄史瓷?，咳嗽反射減弱或消失，易使口咽分泌物及反流的胃內(nèi)容物誤入氣管。邵翠霞等報(bào)道：誤吸的相關(guān)危險(xiǎn)因素為：意識(shí)障礙、胃管插入長(zhǎng)度過(guò)短、進(jìn)食不當(dāng)、輸注速度過(guò)快、量過(guò)多等。也有文獻(xiàn)報(bào)道：所用鼻飼管直徑越粗，對(duì)食管下段括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。本優(yōu)化流程將傳統(tǒng)留置胃管改為小直徑的胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，其末端到達(dá)胃十二指腸，鼻飼后食物能刺激十二指腸近段黏膜的G細(xì)胞釋放大量胃腸激素，配合腹部按摩，能增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，減少營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)儲(chǔ)留導(dǎo)致的反流誤吸。同時(shí)又可有效防止因鼻飼管插入過(guò)短，使?fàn)I養(yǎng)液從鼻飼管末端側(cè)孔流出后反流，引起誤吸。注重護(hù)理，床頭抬高30～45，維持鼻飼完60 min能有效地減少誤吸。
1臨床資料
2006年1月至2009年7月收治的經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)的急性腦血管病并發(fā)上化道出血患者28例,男16例,女12;年齡43～84歲,平均59歲。腦出血17例,腦梗死9例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。腦出血量30～70ml,>40m1,9例,腦干出血>5ml,腦梗死面積>2cm27例,意識(shí)障礙15例?；颊弑憩F(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物,解柏油樣便, 腦出血病情平穩(wěn)后出現(xiàn)血壓下降,面色蒼白,心率增快,血色素減少等情況
2護(hù)理
2.1一般護(hù)理
①絕對(duì)臥床,頭偏向一側(cè),避免嘔血或在咳嗽及吞咽受抑制時(shí)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。雙下肢抬高10～15°位置,以增加回心血量,防止腦缺血;②室內(nèi)要保持清潔,空氣新鮮,污染的被褥要及時(shí)更換;③注意保暖,避免受涼;④必要時(shí)給予吸氧;⑤清理呼吸道分泌物,及時(shí)吸痰,必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。
2.2病情的觀察
嚴(yán)密觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,可直接了解顱內(nèi)壓和上消化道出血情況。觀察病人嘔吐物、胃液顏色、大便性狀及行大便潛血試驗(yàn),確定有無(wú)上消化道出血。如病人昏迷加重,血壓及脈搏改變,出現(xiàn)胃液呈暗紅色或咖啡色或大便潛血試驗(yàn)+,甚至嘔血,解柏油樣便,則說(shuō)明出現(xiàn)上消化道出血。觀察未梢循環(huán)及肢端體溫變化,正確記錄每小時(shí)尿量,以評(píng)估組織血流灌注及血容量。當(dāng)未梢循環(huán)差及肢端體溫低,尿量
2.3失血量的估計(jì)
對(duì)失血量的判斷,主要依據(jù)嘔血及黑便的量、色澤和次數(shù),以及脈搏、血壓的變化來(lái)評(píng)估。只有對(duì)出血量的正確評(píng)估,才能作出正確的救治措施。一般認(rèn)為,每日出血量達(dá)5ml以上時(shí)、大便潛血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性;每日出血量達(dá)50～70ml可表現(xiàn)為黑便;胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml時(shí)可導(dǎo)致嘔血。如果出血量不超過(guò)400ml,由于輕度的血容量減少,可很快被組織與脾臟貯血所補(bǔ)充而無(wú)明顯失血癥狀;出血量超過(guò)500ml,失血又較快時(shí),患者可頭昏、乏力、解柏油樣便、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn),隨著出血量的增加,癥狀更加顯著,甚至引起失血性休克。
2.4留置胃管的護(hù)理
昏迷病人早期留置胃管的意義:①可以觀察出血是否停止;②抽取胃內(nèi)容物減輕胃的壓力,及時(shí)抽吸存在胃內(nèi)的血液,減少吸收熱或氮質(zhì)血癥的發(fā)生;③抽出胃液降低胃內(nèi)酸值,防止凝血塊被消化,有利于止血;④通過(guò)胃管給藥。如甲氰瞇胍、去甲腎上腺素、冷鹽水、凝血酶溶液等,以達(dá)到局部止血的目的。因此應(yīng)保證胃管通暢,妥善固定,防止脫落。
2.5預(yù)防性治療及護(hù)理
預(yù)防的重點(diǎn)在于積極消除應(yīng)激因素。顱腦病變時(shí),有效抑制顱內(nèi)壓,及時(shí)糾正低血壓,電解質(zhì)紊亂減輕應(yīng)激反應(yīng),可有效抑制消化道出血的發(fā)生。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)注意減少胃內(nèi)酸度,增加胃粘膜屏障。目前的H泵抑制劑有強(qiáng)有力的抑制胃酸分泌作用,其預(yù)防胃出血效果良好。本組患者輕度失血所占比例較大,無(wú)全身癥狀表現(xiàn),如無(wú)嘔血或黑便常難判斷,需注意反復(fù)抽取胃液及以腹脹難以控制的呃逆,大便潛血試驗(yàn)及是否尿素氮單項(xiàng)升高的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血并及時(shí)得到處理。
2.6飲食護(hù)理
出血時(shí)飲食護(hù)理是綜合治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),合理的飲食可促進(jìn)止血,飲食不當(dāng)可加重病情。在病情嚴(yán)重時(shí),禁食24～72h,待病情穩(wěn)定出血停止后,逐漸給予流質(zhì)飲食,并酌情限制納鹽,避免高蛋白食品;未禁食者其方法是給予患者溫涼流質(zhì),少量多餐,選用米湯、豆?jié){等堿性食物。忌有刺激性的、粗纖維食物,忌酸、 辣、硬、生冷食物。
[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）09（a）-0127-02
高血壓腦卒中是非外傷因素引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，屬于原發(fā)性腦損傷，是神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，病情嚴(yán)重者可誘發(fā)腦疝導(dǎo)致患者死亡，而機(jī)體高血糖狀態(tài)是影響高血壓腦出血患者預(yù)后的重要因素[1]。筆者選取該院于2015年2月―2017年6月收治的82例患者進(jìn)行該次研究是為了探析高血壓腦出血合并糖尿病患者術(shù)后護(hù)理的方法及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的高血壓腦出血合并糖尿病患者82例，均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管疾病中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除繼發(fā)性腦出血、合并嚴(yán)重慢性疾病、心肝腎功能?chē)?yán)重障礙、凝血功能障礙及近1個(gè)月內(nèi)服用抗凝藥物的患者。根據(jù)術(shù)后護(hù)理方法的不同將患者平均分為參照組和研究組。參照組男女比例25∶16；年齡最小47歲，最大76歲，平均年齡（59.24±6.53）歲；出血部位：殼核出血4例、上腔出血6例、腦葉出血8例、小腦出血7例、腦干出血11例、腦室出血5例；腦出血量最少40 mL，最大100 mL，平均（68.53±7.28）mL；腦出血前已診斷為糖尿病14例、應(yīng)激性糖尿病27例；患者入院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚5例、嗜睡9例、昏睡8例、淺昏迷11例、深昏迷8例；高血壓病史：最短2年，最長(zhǎng)27年，平均時(shí)間（11.85±4.32）年。研究組男女比例為27∶14；年齡最小45歲，最大78歲，平均年齡（59.27±6.56）歲；出血部位：殼核出血5例、上腔出血5例、腦葉出血8例、小腦出血8例、腦干出血11例、腦室出血4例；腦出血量最少40 mL，最大97 mL，平均（68.52±7.26）mL；腦出血前已診斷為糖尿病15例、應(yīng)激性糖尿病26例；患者入院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚6例、嗜睡8例、昏睡9例、淺昏迷11例、深昏迷7例；高血壓病史：最短3年，最長(zhǎng)27年，平均時(shí)間（11.87±4.35）年。兩組患者性別、年齡、出血部位、腦出血量、入院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)、糖尿病的發(fā)生時(shí)間及高血壓病史的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比性研究。
1.2 護(hù)理方法
參照組：給予患者遵醫(yī)囑給藥、觀察患者生命體征及飲食護(hù)理等常規(guī)護(hù)理。研究組：給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)：①血壓和血糖的控制：根據(jù)患者血壓和血糖的水平確定監(jiān)測(cè)頻率，當(dāng)患者收縮壓≥130 mmHg、連續(xù)2次血糖>12 mmol/L，須給予針對(duì)性的藥物進(jìn)行干預(yù)，且用藥1 h后復(fù)查血壓和血糖，并及時(shí)調(diào)整藥物的用量。②體溫護(hù)理：術(shù)后每30 min測(cè)量1次患者的體溫，若患者并發(fā)中樞性高熱時(shí)，可采用酒精擦拭和冰袋降溫等方法對(duì)患者進(jìn)行緩慢的物理降溫，避免誘發(fā)寒顫反射加重患者的病情。③預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：囑患者定時(shí)使用漱口液漱口以保持口腔的衛(wèi)生，并可通過(guò)涂擦甘油預(yù)防口腔潰瘍；定時(shí)清潔患者呼吸道內(nèi)的分泌物，預(yù)防肺部感染；每2小時(shí)為患者翻身和扣背1次，每日用溫水擦浴，并應(yīng)用海綿圈和氣墊床緩解重點(diǎn)部位的壓力，預(yù)防壓瘡。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者護(hù)理后的血壓、血糖、并發(fā)癥情況及預(yù)后情況。應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[3]和死亡情況對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，其中GOS評(píng)分于患者出院時(shí)評(píng)估，分值為1～5分，且分值的高低與患者預(yù)后的好壞呈正相關(guān)。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，血壓、血糖和GOS評(píng)分均為計(jì)量資料，用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率為計(jì)數(shù)資料，用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。若存在P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者護(hù)理后的血壓和血糖
研究組患者護(hù)理后的血壓和血糖水平均顯著低于參照組（P
2.2 兩組患者護(hù)理后的并發(fā)癥情況
研究組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組（P
2.3 兩組患者護(hù)理后的預(yù)后情況
研究組患者護(hù)理后的死亡率（2.44%）顯著低于參照組（14.63%）（χ2=3.904 8，P
3 討論
臨床治療以手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、緩解腦出血后繼發(fā)的一系列惡性循環(huán)、提高患者的生存率和改善預(yù)后為主要目的[4]。高血壓腦出血患者合并的糖尿病可分為腦出血前已診斷為糖尿病和應(yīng)激性糖尿病2種，其中腦出血前已診斷為糖尿病的患者的高血糖狀態(tài)與胰島素抵抗、胰島素用量不足及機(jī)體內(nèi)升血糖激素增多的關(guān)系密切，應(yīng)激性糖尿病與機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)[5]，二者均以高血糖為主要臨床表現(xiàn)，該次研究中，參照組患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理后血壓和血糖均較高。腦出血前已診斷為糖尿病的患者白細(xì)胞內(nèi)的糖代謝和糖酵解能力障礙，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化、游走、吞噬及殺菌的能力均下降，減弱了患者機(jī)體的免疫功能，高血壓腦出血本身及手術(shù)治療均會(huì)誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺和垂體腎上腺系統(tǒng)功能產(chǎn)生了強(qiáng)化作用，分泌過(guò)多的胰島素拮抗激素，加快了患者機(jī)體內(nèi)糖原的分解和異生，降低了糖耐量水平，導(dǎo)致患者血糖升高[6]，而高血壓腦出血患者較高的血糖水平會(huì)增加血液的粘稠度，減少腦組織的血流量，導(dǎo)致細(xì)胞中Ca2+超載，產(chǎn)生了大量的興奮性氨基酸或自由基，進(jìn)一步損傷腦組織[7]。該次研究中，參照組患者護(hù)理后的死亡率為14.63%，GOS評(píng)分為（1.94±0.42）分。同時(shí)機(jī)體的高血糖狀態(tài)為細(xì)菌的繁殖提供了條件，會(huì)引起患者微循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，易引起并發(fā)癥[8]，該次研究中，參照組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率為29.27%。
關(guān)鍵詞 腦出血 鼻飼 護(hù)理措施 預(yù)后
2009年1月～2012年1月收治伴有腦水腫、顱內(nèi)高壓的重癥腦出血鼻飼患者56例，現(xiàn)將觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
資料與方法
本組患者56例，男36例，女20例，年齡46～82歲，大腦半球出血44例，小腦出血10例，腦干出血2例，既往有高血壓36例，本組病例均經(jīng)顱腦CT確診。
觀察要點(diǎn)：①密切觀察生命體征的變化：重癥腦出血患者在最初發(fā)病的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，病情變化大，3天內(nèi)是腦水腫高峰期的開(kāi)始，應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)，是否煩躁不安，能否與人交流觀察1次/小時(shí)，尤其是瞳孔的大小及反射、血壓、呼吸等的動(dòng)態(tài)觀察等，如果患者從意識(shí)清轉(zhuǎn)為意識(shí)不清，煩躁不安可提示表情加重，如有腦疝形成，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、呼吸有時(shí)快或變慢多提示腦干呼吸中樞受壓，預(yù)示病情危重；血壓過(guò)高也提示出血加重；血壓過(guò)低提示血容量不足及休克；體溫持續(xù)39～40℃，說(shuō)明有中樞性高熱的發(fā)生。②密切病情程度是否加重：56例腦出血重癥患者均有腦水腫及顱內(nèi)高壓，從腦出血開(kāi)始都有顱內(nèi)高壓的不同表現(xiàn)，如：頭痛、嘔吐、煩躁不安、嗜睡、昏睡及昏迷，第3天開(kāi)始為腦水腫高峰期開(kāi)始，持續(xù)3～5天。絕大多數(shù)屬于急性或亞急性顱內(nèi)高壓［1］，若患者上述癥狀及體征加重等癥狀，說(shuō)明患者顱內(nèi)高壓加重的表現(xiàn)。③觀察是否有急性應(yīng)激性胃黏膜病變的發(fā)生：56例腦出血患者有16例出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、胃管中有咖啡色胃內(nèi)容物流出，提示急性應(yīng)激性胃黏膜病變發(fā)生。④觀察吸入性及墜積性肺炎、壓瘡：腦出血重癥患者吸入性及墜積性肺炎、壓瘡是影響預(yù)后的主要并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)嘔吐，如有嘔吐應(yīng)盡量側(cè)臥位，及時(shí)吸痰，按時(shí)翻身拍背，減少發(fā)生墜積性肺炎及壓瘡的機(jī)會(huì)，定時(shí)查看患者的皮膚完整性，并增加營(yíng)養(yǎng)提高患者的抵抗力。
護(hù)理方法：①臥床：腦出血重癥患者急性期由于病情不穩(wěn)定，如果活動(dòng)容易加重出血使病情加重，所以，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并且做好防護(hù)以避免墜床造成第2次傷害，由于患者大多有顱內(nèi)壓增高應(yīng)頭高足低（抬高床頭20～30cm），以利于減低顱內(nèi)壓。腦出血很多患者有嘔吐癥狀，并且痰液不能自行咳出，容易誤吸，因此，患者多以側(cè)臥位為主以防痰液及嘔吐物進(jìn)入呼吸道，引起吸入性及墜積性肺炎的發(fā)生?；杳曰颊弑３謧?cè)臥位。②營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于不能進(jìn)食的患者應(yīng)早期鼻飼干預(yù)，以保證患者能量及液體供應(yīng)，保證有效血容量、有利于急性腦出血的血壓管理，從而減少誤吸，有效地預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，并可以減少輸液量使患者的心力衰竭發(fā)生率下降?；杳曰颊呋驎?huì)厭麻痹者應(yīng)選擇早期鼻飼飲食，一般于發(fā)病24小時(shí)后留置胃管［2］，鼻飼后應(yīng)按照營(yíng)養(yǎng)師的要求給予患者適量的飲食。③頭部冰帽及物理降溫措施，對(duì)于腦出血重癥患者應(yīng)持續(xù)冰帽以提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，對(duì)腦細(xì)胞有積極的保護(hù)作用，有利于減輕顱內(nèi)壓及提高治愈率，另外，還能預(yù)防癲癇的發(fā)生，對(duì)于持續(xù)高熱的患者應(yīng)積極的物理降溫包括持續(xù)24小時(shí)頭部冰帽、大血管處冰敷，或采取冰枕、頭部置冰袋等方法。④配合醫(yī)師治療顱內(nèi)高壓，并密切觀察病情變化：由于重癥腦出血患者顱內(nèi)高壓多在72小時(shí)達(dá)高峰，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)足量用脫水藥物治療，由于腦出血患者年齡大，多數(shù)有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心功能不全及糖尿病，所以注意患者的心率及精神狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心力衰竭的癥狀提供給醫(yī)師，以便及時(shí)更改醫(yī)囑。要嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量，腦出血患者嚴(yán)格掌控患者的入水量，沒(méi)有丟水的情況下做到（尿量+500ml液體），以防加重腦水腫，嚴(yán)格按照饑渴療法控制液體量。監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)、滲透壓及心腎功能，控制輸液速度，防止藥物外滲，引起皮下組織壞死。⑤一般護(hù)理與早期康復(fù)：腦出血重癥患者都應(yīng)使用三馬氣墊，以防壓瘡的發(fā)生，最好做好家屬的思想工作（怕導(dǎo)尿引起泌尿系感染）盡早保留導(dǎo)尿，對(duì)預(yù)防壓瘡有積極的意義。早期配合康復(fù)師做好早期康復(fù)的工作，按時(shí)給患者做被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)以防關(guān)節(jié)攣縮，提高患者肢體殘留功能。⑥加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教：患者突發(fā)腦出血，給患者帶來(lái)極大地痛苦和超常的心理壓力，同時(shí)也給親人帶來(lái)強(qiáng)烈的心理打擊，應(yīng)及時(shí)給患者及家屬心理疏導(dǎo)安慰，指導(dǎo)患者保持鎮(zhèn)靜，避免情緒激動(dòng)引起血壓再次升高，導(dǎo)致血管破裂，再次出血。應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教，使其掌握康復(fù)知識(shí)，對(duì)疾病有正確地認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理，早日康復(fù)。⑦血壓管理：腦出血后患者的血壓多數(shù)增高，對(duì)大腦有保護(hù)作用，腦出血患者急性期血壓升高對(duì)腦組織具有保護(hù)作用，腦出血患者急性期血壓升高及降低需要管理并積極查找影響因素（例如是否有尿潴留導(dǎo)致患者煩躁引起血壓增高），不能無(wú)原則的降壓。Morfis等研究顯示［4］，急性腦卒中患者在入院時(shí)血壓往往增高，但在1周左右大部分患者的血壓能夠自然回降至正常范圍。除非血壓＞190～110mmHg才需要干預(yù)，所以要克服護(hù)士、患者及家屬對(duì)高血壓的恐懼心理，在測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓很高，盡量不要在現(xiàn)場(chǎng)告訴患者，避免患者緊張血壓更高。
結(jié) 果
56例腦出血重癥患者中，基本痊愈6例，顯著好轉(zhuǎn)12例，好轉(zhuǎn)25例，死亡13例（病死率23.2%），其好轉(zhuǎn)以上出院43例（76.7%）。
討 論
近年來(lái)大量研究表明，重癥腦出血患者早期常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，而營(yíng)養(yǎng)狀況惡化與病情加重的程度呈明顯正相關(guān)，因此，目前認(rèn)為對(duì)重癥腦出血患者，在經(jīng)過(guò)早期的急救后，一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)治療，早期鼻飼干預(yù)能夠保證患者能量及液體供應(yīng)，保證有效血容量、有利于急性腦梗死的血壓管理，從而減少誤吸，有效地預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，并可以減少輸液量使患者的心力衰竭發(fā)生率下降，本組56例腦出血重癥患者中，經(jīng)過(guò)給予合理的側(cè)臥，頭部冰帽及物理降溫措施以提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，早期配合康復(fù)師做好早期康復(fù)的工作，按時(shí)給患者做被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)以防關(guān)節(jié)攣縮，提高患者肢體殘留功能。加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教提高對(duì)疾病有正確地認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理，正確血壓管理措施，嚴(yán)格按照饑渴療法控制液體量，基本痊愈6例，顯著好轉(zhuǎn)12例，好轉(zhuǎn)25例，死亡13例（病死率23.2%），其好轉(zhuǎn)以上出院43例（76.7%），取得了良好的療效。
參考文獻(xiàn)
1 雷艷，代莉，項(xiàng)安鳳，等.腦出血顱內(nèi)高壓病人的重癥監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（8）：586-587.
2 楊志峰.重癥腦出血鼻飼并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（9）：690.
方法:對(duì)2011年2月~2013年3月來(lái)自我院急診內(nèi)科收治的100例腦出血患者,根據(jù)患者的病情采取相應(yīng)的急救措施,從而為搶救患者贏取時(shí)間。
結(jié)果:經(jīng)過(guò)及時(shí)的搶救75例患者得到治愈,12例患者中途進(jìn)行轉(zhuǎn)院,4例患者死亡,9例患者主動(dòng)要求出院。
討論:急診內(nèi)科及時(shí)有效的治療能夠保證腦出血患者康復(fù),對(duì)腦出血患者正確的采取急救措施能夠降低患者的致殘率和病死率。
關(guān)鍵詞:急診內(nèi)科 急救 腦出血 臨床分析
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.088
【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801(2013)08-0092-01
腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,出血原因主要是腦血管的硬化和病變,該疾病起病較快,病情嚴(yán)重,有很高的致殘率和死亡率。也是腦血管疾病中最嚴(yán)重的一種。中老年人的發(fā)病率比較高,死亡率也比較高。所以對(duì)腦出血患者采取及時(shí)有效的急救措施能夠挽回患者的生命,對(duì)患者的預(yù)后也有很重要的作用[1]。我們對(duì)2011年2月~2013年3月來(lái)自我院急診內(nèi)科收治的100例腦出血患者,根據(jù)患者的病情采取相應(yīng)的急救措施,從而為搶救患者贏取時(shí)間,報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。2011年2月~2013年3月來(lái)自我院急診內(nèi)科收治的100例腦出血患者,男55例,女45例,年齡32~80歲,平均年齡56.5歲。對(duì)所有的患者及逆行那個(gè)頭顱CT檢查均檢測(cè)為腦出血,患者出血的部位多為半球出血,其中半球出血的患者82例,腦干出血12例,小腦出血6例。其中72例患者的出血量要小于30ml,28例患者出血量大于30ml。對(duì)患者經(jīng)過(guò)搶救的時(shí)間為2~48h?；颊咴谌朐簳r(shí),45例患者出現(xiàn)不同程度的昏迷和癱瘓,重度昏迷5例,中度昏迷25例,淺度昏迷15例。
1.2 方法。
1.2.1 院前急救措施。在急救人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)后,對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢查,包括患者的體溫、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔等,使患者的頭偏向一側(cè),防止患者舌后墜,保持患者的呼吸通暢。根據(jù)患者的情況轉(zhuǎn)運(yùn)送往醫(yī)院,在此過(guò)程中應(yīng)該對(duì)患者的活動(dòng)做到慢、穩(wěn)、輕,避免出現(xiàn)劇烈的震動(dòng),如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑,在路途中對(duì)患者的生命體征密切的觀察,密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)和瞳孔大小,對(duì)呼吸衰竭的患者應(yīng)該進(jìn)行輔助呼吸,心跳驟停的患者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
1.2.2 院內(nèi)急救措施?；颊叩竭_(dá)急救室后首先要保持患者的呼吸道通暢,對(duì)患者進(jìn)行吸痰,患者的口腔內(nèi)的嘔吐物及時(shí)的清理,適當(dāng)?shù)臄[放患者的,把患者的頭偏向一側(cè),防止患者舌后墜及口腔被嘔吐物阻塞,導(dǎo)致患者缺氧。對(duì)患者做必要的輔助檢查,明確診斷。對(duì)昏迷的患者如果顱內(nèi)壓高則給予250ml 20%的甘露醇,每隔6h靜脈快速滴入,心功能不全的患者根據(jù)患者的病情減少甘露醇的量,滴入的速度要保持患者不心慌、不胸悶,如果不能起到很好的效果就要給患者服用雙氫克尿噻,每天一次,每次50mg,對(duì)患者的腎功能定期的復(fù)查,在患者發(fā)病之后的3天內(nèi)對(duì)患者及時(shí)的及逆行那個(gè)補(bǔ)液,保持患者的水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)液的量要控制在1500~2000ml/d,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對(duì)癥用藥,從而患者患者的臨床癥狀,預(yù)防腦疝和腦水腫發(fā)生,對(duì)于病情較重的患者內(nèi)科治療無(wú)效要及時(shí)的轉(zhuǎn)外科治療或者轉(zhuǎn)院治療。
1.3 護(hù)理。對(duì)患者精心的護(hù)理防止并發(fā)癥發(fā)生,降低患者的死亡率,讓患者早日的康復(fù)。對(duì)患者的生命體征變化情況密切的觀察,如果發(fā)現(xiàn)患者的呼吸、血壓及脈搏出現(xiàn)異常癥狀及時(shí)的進(jìn)行搶救,對(duì)于嘔吐頻繁的患者,讓患者采取側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),待患者嘔吐完要及時(shí)的對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔,必要的時(shí)候進(jìn)行機(jī)械吸痰。對(duì)于不能經(jīng)過(guò)口腔進(jìn)食的患者,可能由于口腔不能及時(shí)的沖刷而繁殖,會(huì)引起口腔感染。所以患者出現(xiàn)口腔的潰瘍可以使用龍膽紫擦洗,每天都應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理一次到兩次,始終保持患者口腔的清潔,預(yù)防患者發(fā)生褥瘡?；颊哂捎诨杳运灾w不能夠活動(dòng),所以患者的肢體皮膚受到長(zhǎng)時(shí)間的壓迫就容易發(fā)生壓瘡。在護(hù)理的過(guò)程中對(duì)患者的被褥及時(shí)的保持清潔,保持患者床單和衣服干燥。對(duì)患者每隔1~2個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次翻身,翻身的動(dòng)作要輕。在患者的骨突部位墊軟枕。對(duì)重癥腦出血的患者比較容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,所以要加強(qiáng)護(hù)理。在護(hù)理的期間要密切觀察患者有無(wú)消化道的出血癥狀,及時(shí)的吸出嘔吐物,密切觀察患者大便的顏色和性狀調(diào)整用藥,從而預(yù)防應(yīng)急性潰瘍發(fā)生。
2 結(jié)果
經(jīng)過(guò)及時(shí)的搶救75例患者得到治愈,占75%,12例患者中途進(jìn)行轉(zhuǎn)院,占12%,4例患者死亡,占4%,9例患者主動(dòng)要求出院,占9%。其中10例患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)了并發(fā)癥,經(jīng)過(guò)積極的治療后痊愈出院,2例患者由于出血位置比較特殊壓迫生命中樞而死亡,2例患者由于治療效果不明顯,繼續(xù)出血死亡。死亡患者共4例,占4%。
3 討論
腦出血起病迅速,病情比較嚴(yán)重,搶救患者的時(shí)間在發(fā)病的1~3h內(nèi),否則患者的病情可能造成惡化,影響患者的預(yù)后。通過(guò)入院之前的一系列的急救措施保證患者的呼吸通暢,建立患者輸液通道,從而為搶救患者贏取時(shí)間,這是急診內(nèi)科急救的有效措施[2]。從而降低患者的病死率,提高生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
選取我科2010年4月一l2月收治的腦出血患者56例，其中男38例，女18例，年齡45—8O歲。出血部位：基底核區(qū)出血42例，腦葉出血6例，小腦出血5例，腦干出血3例。入院時(shí)意識(shí)障礙者9例，意識(shí)清楚47例。失語(yǔ)4例，口齒不清、言語(yǔ)含糊18例，其余無(wú)語(yǔ)言障礙。其中只有3例無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙，其余均有不同程度的一側(cè)肢體偏癱。發(fā)病時(shí)有42例存在大小便失禁。出現(xiàn)嘔吐癥狀的有30例。
2護(hù)理體會(huì)
2．1頭痛護(hù)理
評(píng)估頭痛部位、性質(zhì)及程度，多與患者溝通，耐心解釋?zhuān)m當(dāng)誘導(dǎo)，保持患者情緒穩(wěn)定，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者及家屬可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、用力等。保持環(huán)境安靜、舒適，光線柔和，指導(dǎo)減輕頭痛的方法，如緩慢深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、冷熱敷、理療及按摩等。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥。
2．2急性意識(shí)障礙護(hù)理
急性期絕對(duì)臥床休息2—4周，頭部制動(dòng)，抬高床頭l5?！?0。，加保護(hù)性床欄，保持床單元干燥、整潔，定時(shí)予以翻身、叩背、按摩，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。每天口腔護(hù)理2～3次，防止口腔感染。保持肢體功能位置，病情穩(wěn)定后協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。保持環(huán)境的安靜安全，限制探陪，慎用熱水袋。開(kāi)放氣道，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，保持呼吸道通暢。給予患者高蛋白、高維生素的清淡飲食，必要時(shí)給予鼻飼。嚴(yán)密觀察記錄生命體征、意識(shí)、瞳孔及頭痛嘔吐等變化。
2．3言語(yǔ)障礙護(hù)理
護(hù)士應(yīng)耐心解釋不能說(shuō)話或吐詞不清的原因，主動(dòng)關(guān)心患者、尊重患者，加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足患者身心需要，取得患者信任，鼓勵(lì)患者克服羞怯心理，逐步進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者的文化程度及接受能力等采取多種方式與患者溝通，如卡片、筆、圖片、手勢(shì)、表情等。
2．4皮膚護(hù)理
患者有條件者臥于氣墊床，床鋪要保持清潔、干燥、無(wú)碎屑，病員服應(yīng)寬大柔軟，去除紐扣。每2—3h給予翻身叩背1次，對(duì)發(fā)紅部位予以溫水熱敷或以50％酒精按摩，作者單位：226000江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院內(nèi)五病區(qū)有條件的可在壓瘡好發(fā)部位貼護(hù)臀貼。翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推的動(dòng)作。每天床上擦浴1—2次。對(duì)皮膚破損者，局部涂以碘胺嘧啶銀粉或用蛋清涂創(chuàng)面，配以紅外線照射，2次／d，以促進(jìn)創(chuàng)面的吸收愈合。
2．5靜脈輸液護(hù)理
正確選擇穿刺靜脈，以上肢較大靜脈為主，以避免在偏癱肢體較長(zhǎng)時(shí)間輸液。對(duì)發(fā)生藥液外滲時(shí)，及時(shí)用硫酸鎂濕敷，以促進(jìn)吸收。應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、藥物的性質(zhì)，嚴(yán)格控制輸液的速度，如20％甘露醇必須在15—30rain內(nèi)滴完；降壓藥物一定要控制好滴速，可使用輸液泵進(jìn)行調(diào)節(jié)；對(duì)有心臟病的患者，速度不宜過(guò)快，并加強(qiáng)觀察。
2．6并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
加強(qiáng)病情觀察，如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。定時(shí)協(xié)助翻身叩背，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸人，吸痰，保持呼吸道的通暢，防止肺部并發(fā)癥。對(duì)大小便失禁者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管者，給予夾閉并定時(shí)開(kāi)放，每日更換集尿袋1次，保持導(dǎo)尿管通暢，防止感染。鼓勵(lì)患者多吃粗纖維食物、水果、蔬菜，多飲水，必要時(shí)予以酚酞片每晚1片，預(yù)防便秘，并囑患者禁忌用力排便。注意觀察患者有無(wú)上腹部飽脹、嘔血等現(xiàn)象，鼻飼時(shí)應(yīng)注意回抽胃液，觀察胃液是否為咖啡色或血性。對(duì)并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑禁食或清淡溫流質(zhì)，少量多餐。對(duì)中樞性高熱患者，多采取物理降溫，如冰枕降溫，50％酒精或溫水擦浴，或遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察生命體征的變化。
【關(guān)鍵詞】腦出血；神經(jīng)外科；氣管切開(kāi)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.359文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6592-01氣道切開(kāi)并保持呼吸道的通暢是臨床搶救腦出血患者的重要措施。但氣道切開(kāi)極易發(fā)生脫管、感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理非常關(guān)鍵。本研究分析總結(jié)了神經(jīng)外科腦出血患者行氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法
1.1一般資料收集2012年1月至2013年7月期間，我院神經(jīng)外科收治的腦出血并行氣管切開(kāi)患者72例，其中，男46例，女26例；年齡在22-62歲之間，平均為（42.3±4.4）歲。致傷原因：39例交通事故傷，16例墜落傷，17例高血壓腦出血。帶管時(shí)間在11-83d之間，平均為（33.5±12.5）d。
1.2方法
1.2.1基礎(chǔ)護(hù)理由于腦出血行氣管切開(kāi)者的鼻道喪失對(duì)于呼吸空氣的濾過(guò)作用，致使空氣之中塵埃以及細(xì)菌可通過(guò)氣管插管直接被吸入，極易造成感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)病房管理，保持空氣清新，溫濕度適宜。每日進(jìn)行開(kāi)窗通風(fēng)約30min，并進(jìn)行1次空氣消毒，可采用紫外線照射。清掃病房時(shí)應(yīng)采用濕式清掃，以免造成塵埃飛揚(yáng)。同時(shí)，嚴(yán)格限制探視人數(shù)及時(shí)間，盡量保持護(hù)理人員固定，減少出入頻率及人數(shù)，所有進(jìn)入到病房中的人員均必須佩戴口罩。維持病房的溫度在20-24℃左右，濕度維持在50%-60%左右，與此同時(shí)，還應(yīng)注意為患者保暖，以防發(fā)生感冒。
1.2.2病情觀察應(yīng)密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，尤其是脈搏、血壓、括體溫、呼吸、意識(shí)以及瞳孔變化等，并注意檢查患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及缺氧情況等，并做好記錄。此外，還應(yīng)觀察分泌物的量、顏色及性質(zhì)等，定期進(jìn)行電解質(zhì)、腎功能以及尿常規(guī)檢查，以免發(fā)生腎衰竭，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此外，還應(yīng)及時(shí)地留取痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以便及時(shí)有效地控制感染。注意檢查各類(lèi)管道通暢與否，注意觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)以及顏色，確保尿管以及輸液管通暢，以免引起呼吸困難。注意觀察患者是否存在術(shù)后出血、套管脫出、支氣管肺炎、縱隔氣腫以及氣管食管瘺等，觀察患者的自主呼吸情況，及時(shí)清理其呼吸道，以確保其呼吸道的通暢。
1.2.3套管護(hù)理對(duì)于氣管套管的各項(xiàng)操作均應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，合理選擇氣管套管，以減輕其對(duì)于呼吸道的損傷，利于吸痰。注意保持套管的清潔，每8h即應(yīng)清洗1次，清洗時(shí)應(yīng)內(nèi)套管的內(nèi)外均刷洗干凈，內(nèi)套管可采用煮沸法或高壓蒸汽滅菌進(jìn)行消毒，對(duì)于用消毒溶液浸泡消毒的套管，在安裝前必須應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，以便將消毒液清除。套管固定應(yīng)牢靠，并注意松緊度適宜，根據(jù)患者的頸部腫脹情況以及消退情況予以調(diào)整。應(yīng)經(jīng)常更換系帶，如發(fā)現(xiàn)被滲液或者痰液污染應(yīng)立即更換。
1.2.4呼吸道護(hù)理因腦出血患者常存在呼吸道不暢的現(xiàn)象，容易產(chǎn)生肺部感染或者呼吸困難等，很容易引發(fā)高碳酸血癥以及低氧血癥，從而加重病情。實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)有利于將呼吸道內(nèi)的分泌物徹底清除，從而降低患者呼吸道的阻力，有效提高氣道通氣功能，并增加氧分壓。氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道護(hù)理應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：
1.2.4.1口腔護(hù)理行氣管切開(kāi)以及插胃管等操作，患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，故口腔內(nèi)不存在食物殘?jiān)?，其口腔護(hù)理極易被忽略。但患者的唾液中含有豐富的蛋白質(zhì)，如不及時(shí)清理，很容易產(chǎn)生口臭。此外，因患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，其唾液的分泌量將大大減少，導(dǎo)致其口腔的自潔功能降低，極易發(fā)生口腔感染。因此，每天應(yīng)采用3%的硼酸漱口液或者中藥漱口液進(jìn)行口腔清洗，以免發(fā)生口腔感染。此外，還可在患者的唇部涂抹適量的油性物質(zhì)，以免發(fā)生唇干裂。
1.2.4.2切口護(hù)理行氣管切開(kāi)以后，應(yīng)密切觀察切口是否存在出血現(xiàn)象，如有出血應(yīng)及時(shí)采取止血措施。同時(shí)，應(yīng)保持切口及周?chē)那鍧嵏稍?，以免滋生?xì)菌。同時(shí)，根據(jù)切口分泌物的量以及敷料的清潔情況適當(dāng)進(jìn)行換藥，通常為1-2次/d。如發(fā)現(xiàn)紗布被痰液所浸漬，應(yīng)隨時(shí)更換，并以0.5%的碘伏對(duì)切口周?chē)M(jìn)行消毒，2次/d。
1.2.4.3吸痰護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行吸痰處理，通常在前3d可每隔30-60min進(jìn)行1次吸痰，此后可改為1-2h進(jìn)行1次，吸痰時(shí)間應(yīng)在10-15s以內(nèi)，并注意動(dòng)作應(yīng)迅速。操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并嚴(yán)格區(qū)分口腔、鼻腔以及氣管內(nèi)吸痰管。注意控制好插管深度，通常無(wú)法自行排痰者，應(yīng)控制插管深度不超過(guò)10-12cm；對(duì)于完全無(wú)法自主排痰者，可插入12-15cm左右；對(duì)于咳嗽反射功能完全消失者，可以插入15cm或以上。注意吸痰動(dòng)作需快而輕柔，在導(dǎo)管插入并確認(rèn)深度無(wú)誤后，在啟動(dòng)吸引器，并輕輕旋轉(zhuǎn)，切勿固定在一處進(jìn)行抽吸。在每次吸痰以后，均應(yīng)采用生理鹽水及時(shí)將導(dǎo)管沖洗干凈，以免痰液將導(dǎo)管堵塞。具體的吸痰次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的病情、是否存在明顯的痰鳴音而確定，或者可在患者劇烈咳嗽時(shí)進(jìn)行。對(duì)于痰液較多者，可予以間斷性吸痰，待其反應(yīng)基本穩(wěn)定以后再進(jìn)行吸痰。
1.2.4.4氣道濕化患者行氣管切開(kāi)后，應(yīng)予以氣道濕化，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出?？尚徐F化吸入2次/天，20分鐘/次左右，霧化液采用100ml無(wú)菌蒸餾水+16萬(wàn)U慶大霉素100ml+5mgα-糜蛋白酶+5mg地塞米松。
1.2.4.5拔管護(hù)理待患者的病情及生命體征穩(wěn)定、神志清楚以后，可考慮拔管。在拔管之前，應(yīng)先進(jìn)行堵管試驗(yàn)，注意觀察患者的呼吸情況，特別應(yīng)觀察期夜間呼吸情況，觀察是否存在呼吸困難，如患者的血氧飽和度恢復(fù)正常且呼吸平穩(wěn)，經(jīng)整晝夜堵管試驗(yàn)無(wú)任何不良反應(yīng)時(shí)，即可拔管。在拔管以后，應(yīng)選擇適宜大小的油紗布將傷口覆蓋好，并每4h進(jìn)行1次敷料更換，通常1周左右即可愈合。
1.2.5心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬溝通交流，了解患者的心理狀況，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)疏導(dǎo)患者，以消除其悲觀、恐懼等不良心理，使其樹(shù)立康復(fù)的信心。并加強(qiáng)健康宣教，使其了解疾病的治療及預(yù)后情況，講解各項(xiàng)護(hù)理操作的目的和效果，使其保持平和的心態(tài)并配合醫(yī)護(hù)工作。
1.2.6飲食護(hù)理及康復(fù)護(hù)理予以患者高熱量、高蛋白、高維生素以及低脂肪且易于消化的食物，應(yīng)以清淡飲食為宜，切勿予以辛辣刺激食物?？刂骑嬍硿囟任疬^(guò)高或者過(guò)低，以免刺激食管或者胃粘膜而引起消化不良性腹瀉等。此外，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能以及語(yǔ)言鍛煉，加強(qiáng)肢體功能鍛煉等，以免長(zhǎng)期臥床引發(fā)肢體功能障礙或者四肢變形。2結(jié)果
本組72例患者經(jīng)相關(guān)的護(hù)理操作以后，56例順利渡過(guò)急性期并成功拔管，占77.8%；4例（5.6%）患者發(fā)生肺部感染，3例（4.2%）發(fā)生腦疝死亡，5例（6.9%）自行出院，4例（5.6%）因嚴(yán)重腦干出血未拔管。3討論
腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重病癥，腦出血患者常存在意識(shí)障礙、吞咽反射抑制、咳嗽反射減弱甚至喪失等，致使患者無(wú)法自行排出呼吸道內(nèi)的分泌物，且患者的嘔吐物以及隔離分泌物很容易被誤吸入氣道之中，可引起氣道阻塞，造成缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫加重甚至引起窒息死亡等。氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科腦出血患者的急救具有重要作用，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、及時(shí)予以有效的氣道濕化、有效吸痰、合理有效的導(dǎo)管護(hù)理以及肺部感染防治等是搶救成功的關(guān)鍵。這就要求護(hù)理人員應(yīng)提高自身綜合素質(zhì)以及專(zhuān)業(yè)技能，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程施護(hù)，并密切觀察患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常狀況，全面降低氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生率，挽救患者的生命并促進(jìn)患者的康復(fù)。參考文獻(xiàn)
[1]王秀娟.神經(jīng)外科腦出血患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2012，14（3）：346.
[2]何芙梅，葉雪花，呂梅秀，等.神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（16）：155-156.
[3]趙梅.神經(jīng)外科患者氣管切開(kāi)后持續(xù)氣道濕化護(hù)理要點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2010，05（10）：2943-2944.