發(fā)布時(shí)間：2023-04-06 18:39:39
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨終護(hù)理論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1.1一般資料:
入選的骨創(chuàng)傷病例共159例(2012年8月～2013年11月期間病例)，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法經(jīng)所選病例分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者80例，對(duì)照組患者79例。觀察組男49例，女31例，最小年齡20歲，最大年齡71歲，平均(40.3±6.1)歲。骨折部位分布情況:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分別為31例、32例和17例。對(duì)照組男46例，女33例，最小年齡19歲，最大年齡70歲，平均(39.4±4.7)歲。骨折部位分布情況:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分別為33例、30例和16例。兩組患者一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法:
對(duì)照組患者給予骨創(chuàng)傷治療過(guò)程中的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組給予風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù):①成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組:由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任風(fēng)險(xiǎn)管理小組組長(zhǎng)，在其帶領(lǐng)下，對(duì)本骨外科臨床護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況，制定相應(yīng)制定并實(shí)施，護(hù)理人員要按照制定的制度進(jìn)行實(shí)施。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)急預(yù)案:根據(jù)骨外科風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估情況，在風(fēng)險(xiǎn)管理小組帶領(lǐng)下對(duì)骨外科可能出現(xiàn)的疾病及并發(fā)癥制定合理的應(yīng)急預(yù)案，以便風(fēng)險(xiǎn)管理中出現(xiàn)對(duì)緊急事件能夠采取合理措施進(jìn)行干預(yù)，避免導(dǎo)致不良后果發(fā)生。③對(duì)本科護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)操作技能培訓(xùn):提高護(hù)理人員護(hù)理操作水平，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。讓護(hù)理人員學(xué)習(xí)國(guó)家頒布的衛(wèi)生等方面的法律和法規(guī)，在減少醫(yī)療糾紛同時(shí)也要維護(hù)護(hù)理人員自身安全。
1.3觀察指標(biāo):
觀察兩組患者住院治療過(guò)程中壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生情況;觀察兩組患者住院過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率;通過(guò)自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查表調(diào)查患者的護(hù)理滿意度，護(hù)理的滿意程度分為4個(gè)級(jí)別(非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意)，計(jì)算的護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)兩組患者所得的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者護(hù)理效果比較:觀察組患者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件共1例(1.3%);對(duì)照組患者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件共9例(11.3%);觀察組患者中風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率(P＜0.05);觀察組患者中出現(xiàn)并發(fā)癥共2例(2.5%);對(duì)照組患者中發(fā)生并發(fā)癥共10例(12.6%)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05)。觀察組患者中對(duì)護(hù)理非常滿意和滿意例數(shù)為76例;對(duì)照組患者中對(duì)護(hù)理非常滿意和滿意例數(shù)為54例;觀察組患者護(hù)理滿意度(非常滿意和滿意所占比例)為95.0%;對(duì)照組患者護(hù)理滿意度(非常滿意和滿意所占比例)為68.3%，觀察組患者護(hù)理滿意度(非常滿意和滿意)所占比例高于對(duì)照組的護(hù)理滿意度(P＜0.05)。
3討論
1資料與方法
1.1病例資料2004~2006年期間本科共收治19例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生呼吸衰竭患者,男11例,女8例,論文年齡27~67歲。其中甲胺磷中毒5例,氧化樂(lè)果中毒7例,敵敵畏中毒2例,樂(lè)果中毒2例,復(fù)合農(nóng)藥中毒3例,發(fā)病時(shí)間為2~7天。1.2治療方法建立人工氣道行機(jī)械通氣是救治呼吸衰竭的重要治療措施。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難、紫紺、血氧分壓小于8kPa和二氧化碳分壓大于6.66kPa,應(yīng)立即行氣管插管,在機(jī)械通氣的同時(shí),繼續(xù)使用阿托品和解磷定解毒,同時(shí)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)用抗生素,控制繼發(fā)感染,防止水、電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿失衡。
1.3分析方法將痊愈確定為有效,而放棄治療和死亡確定為無(wú)效。呼吸機(jī)的使用對(duì)改善有機(jī)磷中毒所引起的呼吸衰竭的療效使用四格表的Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2結(jié)果
19例患者中14例經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣、阿托品、氯解磷定及抗感染對(duì)癥支持治療,13例痊愈,1例死亡。5例未行人工氣道機(jī)械通氣,雖經(jīng)治療自主呼吸恢復(fù),但神志仍不清,這5例中3例因在治療中出現(xiàn)進(jìn)行性缺氧,多臟器功能損害,搶救無(wú)效死亡,2例因經(jīng)濟(jì)困難要求自動(dòng)出院而放棄治療。行機(jī)械通氣和未行機(jī)械通氣通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[2],P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。表1機(jī)械通氣對(duì)有機(jī)磷中毒呼吸衰竭療效的觀察(例)組別例數(shù)有效無(wú)效行機(jī)械通氣組14131未行機(jī)械通氣組505
3護(hù)理體會(huì)
保持氣道通暢,及時(shí)吸痰,吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔。吸痰管外徑不能大于氣管導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的一半,時(shí)間不超過(guò)15s。對(duì)無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱者,吸痰前應(yīng)予高流量吸氧5L/min,以防止吸痰引起低氧血癥;對(duì)氣管切開者應(yīng)及時(shí)傷口換藥,保持敷料干燥。及時(shí)消毒內(nèi)套管,內(nèi)套管1次/4h消毒,每天更換濕化瓶,4~6h放氣囊1次,間隔5min后充氣,防止氣管內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間受壓缺血壞死,放氣囊前清潔口鼻分泌物。嚴(yán)格無(wú)菌條件下吸痰,定時(shí)氣管內(nèi)滴入抗生素濕化。每15分鐘氣管內(nèi)滴入濕化液2~3mL,并選擇胸部物理治療協(xié)助清理氣道,如引流、叩擊胸背部、震動(dòng)及咳嗽指導(dǎo)等[3]。
嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率,胸廓運(yùn)動(dòng)的幅度變化,及時(shí)作肺部聽(tīng)診以及呼吸機(jī)運(yùn)行狀況,以便了解病人的通氣量,自主呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào),人工氣道建立是否得當(dāng),氣道是否通暢;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)及動(dòng)脈血?dú)鈪?shù),定時(shí)檢測(cè)血氧飽和度,及時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度,根據(jù)血?dú)夥治黾盎颊咔闆r合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
建立靜脈通道,觀察臨床用藥。嚴(yán)密觀察阿托品的用藥反應(yīng),是否達(dá)到阿藥品化或阿托品中毒。配合氯解磷定及復(fù)能劑的使用,補(bǔ)充足量液體,綜合治療,合理使用抗生素,維持水電解質(zhì)平衡,預(yù)防感染、低鉀血癥,糾正酸中毒。
加強(qiáng)與患者溝通,通過(guò)“情”與“理”的交流,消除患者思想顧慮,樹立起生活信心,避免出現(xiàn)人為的人機(jī)對(duì)抗。
加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理。呼吸衰竭的患者營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)大,本文通過(guò)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,提供高熱量、高蛋白鼻飼飲食。鼻飼時(shí)注意保護(hù)胃黏膜,防治感染。應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,予臥氣墊床,勤翻身,翻身時(shí)避免推拉動(dòng)作,定時(shí)按摩受壓部位;及時(shí)更換衣物,防止汗液、體液重吸收加重病情。床鋪平整、舒適,定時(shí)紫外線消毒。加強(qiáng)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理和二便管理。
【摘要】化療性靜脈炎嚴(yán)重影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致護(hù)患糾紛的危險(xiǎn)因素。雖然深靜脈置管術(shù)可有效防止藥液外滲和靜脈炎的發(fā)生，但價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣。我們施以科學(xué)的護(hù)理措施，外敷自配金黃膏治療化療性靜脈炎30例，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
62例均為2005-03—2008-03我院腫瘤內(nèi)科化療導(dǎo)致靜脈炎住院患者，肺癌21例，肝癌14例，胃癌12例，乳腺癌5例，淋巴瘤6例，大腸癌4例；應(yīng)用藥物為環(huán)磷酰胺、5-氟脲嘧啶(5-FU)、甲氨喋呤、鉑類、足葉乙甙(VP16)、長(zhǎng)春新堿、紫杉醇等。隨機(jī)分為2組，觀察組30例，男18例，女12例；年齡33～76歲；病程4～6個(gè)月。對(duì)照組32例，男19例，女13例；年齡33～76歲；病程4～5個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
1.2.1觀察組
予金黃膏外敷。藥物組成：大黃75g，黃柏75g，姜黃75g，白芷75g，天南星30g，陳皮30g，蒼術(shù)30g，厚樸30g，甘草30g，天花粉150g。諸藥研成細(xì)粉過(guò)篩，凡士林500g加熱成液體狀，徐徐加入藥粉100g調(diào)成20%的膏狀，冷卻后即成金黃膏。把金黃膏均勻涂在雙層無(wú)菌紗布上厚約2mm，外敷于患處，面積略大于病損處，覆蓋2～3層無(wú)菌紗布寬松包扎，每日換藥1次；若局部有水皰，碘伏消毒劑消毒后用一次性5mL注射器抽出水皰內(nèi)液體，保留痂皮，再予金黃膏外敷。3日為1個(gè)療程。
1.2.2對(duì)照組
用50%硫酸鎂制劑浸濕紗布3～4層外敷于患處，每日3～4次，每次1h。濕敷過(guò)程中經(jīng)常用注射器噴注藥液防止紗布干燥。3日為1個(gè)療程。
1.3觀察指標(biāo)
2組藥物起效時(shí)間、靜脈反應(yīng)及皮膚毒性反應(yīng)。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：治療1個(gè)療程，癥狀消失，局部靜脈紅腫消失，彈性恢復(fù)，血管通暢，膚色正常。好轉(zhuǎn)：治療2～3個(gè)療程，癥狀明顯減輕，皮膚紅腫熱痛消失，硬結(jié)或條索狀改變未完全消退。無(wú)效：治療4個(gè)療程，靜脈炎仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。以治愈+好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)有效率；以局部紅腫、皰疹消退，自訴疼痛明顯減輕時(shí)間為藥物起效時(shí)間。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)。
二、結(jié)果
2.12組療效比較
2.22組藥物起效時(shí)間
觀察組為（5.12±0.32）h，對(duì)照組為（23.94±0.36）h，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
三、討論
目前已有不少腫瘤可以通過(guò)化療達(dá)到治愈，但靜脈炎是腫瘤化療常見(jiàn)的并發(fā)癥。病因有：①靜脈給藥時(shí)細(xì)胞毒性藥物刺激或滲出，給藥的靜脈通路內(nèi)壁造成靜脈炎；②細(xì)胞毒性藥物由皮膚脈管系統(tǒng)浸潤(rùn)到周圍組織造成局部組織損傷；③與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物常導(dǎo)致組織壞死；④化學(xué)刺激反應(yīng)及誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯的作用導(dǎo)致局部組織毒性?；熕幬锎蠖紴閺?qiáng)刺激及細(xì)胞毒性藥物，發(fā)生外滲的化學(xué)灼傷不易愈合，所以化療性靜脈炎的預(yù)防重于處理，護(hù)理上的細(xì)節(jié)把關(guān)尤為關(guān)鍵。
護(hù)理上要注意，化療前加強(qiáng)靜脈選擇，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端；識(shí)別使用的是發(fā)皰性還是非發(fā)皰性藥物，同時(shí)用多種藥物時(shí)，先注入非發(fā)皰性藥物；2種均為發(fā)皰藥物，先注入稀釋濃度最小的一種，2次給藥間用0.9%的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖洗管道，輸完全部藥液用0.9%的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液充分沖凈管道和針頭后再拔針；整個(gè)操作由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士執(zhí)行，一旦外滲，立即停止注射，保留針頭，盡量抽出3～5mL液體，避免局部按壓，外滲部位及時(shí)給予解毒處理。
文獻(xiàn)介紹的化療性靜脈炎處理方法及所用藥物名目繁多，如阿霉素和柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處；單獨(dú)柔紅霉素外滲可局部注射8.4%碳酸氫鈉；絲裂霉素和氮芥等烷化劑外滲，可用硫代硫酸鈉注射于外滲處；長(zhǎng)春堿外滲可用透明質(zhì)酸酶或0.9%的氯化鈉注射液局部皮下注射；大部分外滲主張冷敷，但長(zhǎng)春堿類禁忌冷敷適于熱敷。上述種種名目繁雜，情況緊急時(shí)用錯(cuò)解毒藥會(huì)造成嚴(yán)重后果，外滲處注射藥物也會(huì)增加疼痛。硫酸鎂治療化療外滲所致靜脈炎，具有成本低，配制、使用方法簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但起效時(shí)間慢，治愈率低，且治療后容易遺留靜脈條索變硬、結(jié)節(jié)改變，尤其是Ⅲ度靜脈炎效果不理想。
依照中醫(yī)學(xué)活血化瘀則腫消痛止的原理，我們選用《醫(yī)宗金鑒》著名方劑金黃散外敷治療化療性靜脈炎，該方傳統(tǒng)用于瘡瘍陽(yáng)證，與靜脈炎早期表現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛相符合。方中黃柏、大黃清熱解毒；天南星、天花粉、白芷、姜黃消腫止痛，活血散結(jié)；厚樸、陳皮、蒼術(shù)理氣活血；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒、消腫止痛、理氣活血之功效。用凡士林作為基質(zhì)，對(duì)皮膚滲透性強(qiáng)，同時(shí)可以滋潤(rùn)皮膚，軟化痂皮，防止藥粉干燥及皮膚干裂。
本觀察結(jié)果顯示，科學(xué)的護(hù)理方法配合金黃膏外敷治療化療性靜脈炎起效快，治愈率、有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且滲透性強(qiáng)，藥性溫和，方法簡(jiǎn)單，使用方便，基本無(wú)毒副作用，治療后無(wú)任何后遺癥，是防治化療外滲所致靜脈炎的高效、價(jià)廉的藥物，值得臨床推廣。
【參考文獻(xiàn)】
［1］張青，傅衛(wèi)紅，高炳趁，等.黃金膏外敷治療物性靜脈炎95例［J］.陜西中醫(yī)，2005，26（6）：528.
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［3］宋林萍，郝秋蓮.常見(jiàn)抗癌藥物外滲的預(yù)防和處理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：555-556.
關(guān)鍵詞 護(hù)理 人才需求
為了了解護(hù)理專業(yè)市場(chǎng)人才需求變化、就業(yè)狀況和供求情況，使我院能及時(shí)調(diào)控與優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)布局，加強(qiáng)專業(yè)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，為我院在專業(yè)建設(shè)和課程建設(shè)、人才培養(yǎng)方案制訂、專業(yè)的拓展和新專業(yè)的設(shè)置等方面提供科學(xué)決策依據(jù)，全面提升教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)化學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生的就業(yè)能力和可持續(xù)發(fā)展能力，更好的為各用人單位提供合格護(hù)理人才，我們護(hù)理系開展了護(hù)理人才市場(chǎng)需求狀況調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查活動(dòng)。
2012年暑假，護(hù)理系的老師們調(diào)查了長(zhǎng)沙市多家醫(yī)院。各家醫(yī)院以熱情的態(tài)度向我們介紹了醫(yī)院人才現(xiàn)狀、崗位設(shè)置、醫(yī)護(hù)人才需求數(shù)量、人才流失狀況等相關(guān)情況，使調(diào)查組的老師獲得了比較真實(shí)的人才調(diào)查數(shù)據(jù)。
1.調(diào)查內(nèi)容
1.3醫(yī)院需求調(diào)研
發(fā)放問(wèn)卷138份，回收138份，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底需要什么樣的護(hù)理學(xué)生，將測(cè)評(píng)項(xiàng)目按重要性依次排序如下（表3）
1.4醫(yī)院護(hù)理服務(wù)模式
一律推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式
1.5醫(yī)院需要以下專科護(hù)理人才
重癥監(jiān)護(hù)人才、急診急救護(hù)理技術(shù)人才、介入護(hù)理人才、新生兒護(hù)理人才、傷口造口護(hù)理人才、靜脈治療護(hù)理人才、血液凈化護(hù)理技術(shù)人才、手術(shù)室護(hù)理專業(yè)人才、精神護(hù)理專業(yè)人才是醫(yī)院需要的?？迫瞬?。
1.6醫(yī)院對(duì)課程設(shè)置的要求
1.6.1臨床老師認(rèn)為：常規(guī)課程的基礎(chǔ)上，臨床護(hù)士需要強(qiáng)化的課程有：①基本素質(zhì)學(xué)習(xí)領(lǐng)域：思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)、人文素質(zhì)基礎(chǔ)、護(hù)理倫理學(xué)；②崗位能力學(xué)習(xí)領(lǐng)域有：護(hù)理藥理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、傳染病護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理技術(shù)、老年護(hù)理學(xué)；③崗位能力拓展學(xué)習(xí)領(lǐng)域：心理健康、心理與精神護(hù)理、通用能力、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理管理學(xué)、護(hù)理論文設(shè)計(jì)、護(hù)理新進(jìn)展；
其他：由于人口老齡化，老年病、慢性病、臨終關(guān)懷等課程的重要性更為突出。
2.結(jié)論及建議
2.1護(hù)士隊(duì)伍總量不夠
由于傳統(tǒng)的偏見(jiàn)，超負(fù)荷的工作壓力、家庭生活的瑣事和社會(huì)對(duì)護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值的缺乏重視，使護(hù)士隊(duì)伍中相當(dāng)一部分人的心理不同程度地受到困擾，一些護(hù)士頻頻要求調(diào)崗或改行，使很多醫(yī)院護(hù)理人員常常缺乏[1]。根據(jù)湖南省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015），全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士比2015年要達(dá)到1：1-1：1.1，目前醫(yī)護(hù)比例倒置問(wèn)題尚未解決，需要提高護(hù)士隊(duì)伍總量，為我院招生、培訓(xùn)護(hù)理人才培訓(xùn)提供了良好的契機(jī)。
2.2?？谱o(hù)士短缺
在提高醫(yī)療質(zhì)量、為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面，?？谱o(hù)士?jī)?yōu)于非?？谱o(hù)士[2]。
?？谱o(hù)士主要從事的領(lǐng)域有專業(yè)靜脈治療護(hù)理、手術(shù)?？谱o(hù)理、麻醉護(hù)理、精神科護(hù)理、腫瘤護(hù)理與癌痛控制護(hù)理、骨科護(hù)理、腹膜透析護(hù)理、艾滋病護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造口護(hù)理（包括造口、傷口及失禁護(hù)理）、急救護(hù)理、感染控制、心臟康復(fù)、損傷護(hù)理、臨終關(guān)懷、老年護(hù)理及器官捐贈(zèng)者護(hù)理等十余個(gè)方面。目前我國(guó)在急診急救、糖尿病、手術(shù)室、感染管理、腫瘤化療、社區(qū)等6個(gè)領(lǐng)域發(fā)展比較成熟，具備開展?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)，對(duì)于設(shè)立?？谱o(hù)士的需求較強(qiáng)；今后可在急診急救、糖尿病、手術(shù)室、感染管理、腫瘤化療、社區(qū)等6個(gè)專科護(hù)理領(lǐng)域開展專科護(hù)士的培養(yǎng)，為臨床護(hù)理工作提供?？浦笇?dǎo)，并在不斷完善中逐步擴(kuò)大?？谱o(hù)理領(lǐng)域，為今后開設(shè)臨床護(hù)理專家打下基礎(chǔ)[3]。經(jīng)調(diào)查了解到：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核認(rèn)定的相關(guān)專科領(lǐng)域的?？谱o(hù)士人才短缺，具體需求如下：
重癥監(jiān)護(hù)人才、急診急救護(hù)理技術(shù)人才、介入護(hù)理人才、新生兒護(hù)理人才、傷口造口護(hù)理人才、靜脈治療護(hù)理人才、血液凈化護(hù)理技術(shù)人才、手術(shù)室護(hù)理專業(yè)人才、精神護(hù)理專業(yè)人才。我院可爭(zhēng)取獲得資質(zhì)開辦專科護(hù)士培訓(xùn)班，以滿足臨床需要。
2.3護(hù)理教學(xué)應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任制整體護(hù)理觀念
責(zé)任制整體護(hù)理是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施責(zé)任承包，從而進(jìn)一步提高了對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求，通過(guò)深化責(zé)任制整體護(hù)理內(nèi)涵，護(hù)士的綜合素質(zhì)得以提升，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵[4]。由于各家醫(yī)院已經(jīng)全面推行責(zé)任制整體護(hù)理的服務(wù)模式，落實(shí)護(hù)理職責(zé)，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，倡導(dǎo)為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，這就要求我們的護(hù)理教學(xué)應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任制整體護(hù)理觀念，將“以病人為中心”的服務(wù)理念滲透到教學(xué)之中。
2.4護(hù)理專業(yè)需要設(shè)置?？品较驖M足臨床需要
專業(yè)方向模式教育是新的教育模式，其核心是專業(yè)知識(shí)、實(shí)際應(yīng)用能力、創(chuàng)新能力和專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)[5]。湖南省護(hù)理事業(yè)發(fā)展主要目標(biāo)之一是推進(jìn)老年、慢性病、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，探索建立針對(duì)老年病、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式；加強(qiáng)老年病科、臨終關(guān)懷科的建設(shè)，鼓勵(lì)和扶持護(hù)理型老年院的建設(shè)。如急重癥護(hù)理方向：使護(hù)生掌握危急重患者的病情觀察、搶救配合、各種監(jiān)護(hù)技術(shù)（呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)）及常用急救技術(shù)（氣管插管術(shù)的護(hù)理、氣道護(hù)理、心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、止血包扎等）；社區(qū)護(hù)理：培養(yǎng)具備開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)健康教育、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)護(hù)理管理的基本能力，熟悉家庭護(hù)理、家庭病床，婦女兒童、老年人、慢性病患者的保健和臨終護(hù)理的知識(shí)和技能，使學(xué)生畢業(yè)后能成為從事社區(qū)護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的?？迫瞬臶6]。
我院可開設(shè)老年病、慢性病、臨終關(guān)懷等課程設(shè)置，并增加課時(shí)，申請(qǐng)到辦班資格，爭(zhēng)取資質(zhì)發(fā)放康復(fù)技能證書、老年護(hù)理技能證書等，有利于學(xué)生就業(yè)、有利于滿足臨床需要。
5.對(duì)招生對(duì)象的要求
許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已意識(shí)到，與其讓大量中專學(xué)歷的護(hù)士長(zhǎng)期邊工作邊讀書，不如一步到位聘用大專畢業(yè)生[7]。
由于臨床優(yōu)化護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，需要大專及以上層次的護(hù)士，且高中畢業(yè)后完成護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)的護(hù)生更受歡迎，我院初中畢業(yè)而就讀護(hù)理專業(yè)的招生規(guī)模可以逐步萎縮、并縮減中專層次護(hù)生的招生比例。
6. 適當(dāng)調(diào)整課程課時(shí)
適當(dāng)增加護(hù)士禮儀、技能綜合訓(xùn)練的課時(shí)，主要目的在于增強(qiáng)及改善護(hù)生的臨床溝通能力、形象氣質(zhì)及操作技能，以更適應(yīng)臨床需要[8]。
強(qiáng)化課程思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)、人文素質(zhì)基礎(chǔ)、護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)理藥理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、傳染病護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理技術(shù)、老年護(hù)理學(xué)、崗位能力拓展學(xué)習(xí)領(lǐng)域：心理健康、心理與精神護(hù)理、通用能力、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理管理學(xué)、護(hù)理論文設(shè)計(jì)、護(hù)理新進(jìn)展等課程的學(xué)習(xí)；重視老年病、慢性病、臨終關(guān)懷等課程。
我們將根據(jù)市場(chǎng)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行新的護(hù)理人才培養(yǎng)方案的修訂。
本課題為長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院院級(jí)課題 項(xiàng)目編號(hào)YJKT-201201
參考文獻(xiàn)
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論文摘要:臨終關(guān)懷，一種理性照護(hù)生命終端的方式在國(guó)外已經(jīng)被廣泛開展，而在中國(guó)推廣卻是步履維艱。傳統(tǒng)孝道觀以及醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)有醫(yī)道觀等是阻礙其推廣的主要因素，由此社償日侖理環(huán)境的改變足破解臨終關(guān)懷開展困境的必由之路。
臨終關(guān)懷是一種舶來(lái)品，是一種處置終極生命的方式，提倡對(duì)生命不可逆轉(zhuǎn)的患者，轉(zhuǎn)變延長(zhǎng)無(wú)謂“生命”長(zhǎng)度的治療，轉(zhuǎn)向關(guān)注患者在有限時(shí)序里生命質(zhì)量的提高，使患者在最后的短暫時(shí)間里身心幸福并且有尊嚴(yán)地走完余生。
面對(duì)生命即將走到終端的老人、艾滋病人以及惡性腫瘤患者等，照護(hù)他們的終期生命，臨終關(guān)懷應(yīng)該成為一種理性和道德的選擇方式。在西方很多國(guó)家，臨終關(guān)懷無(wú)論在理論和實(shí)踐上都能得到普遍支持，并且也被認(rèn)為是社會(huì)文明進(jìn)步的體現(xiàn)。在中國(guó)，自從上世紀(jì)八十年代后期以來(lái)，由于我國(guó)老齡化步伐加劇，臨終關(guān)懷逐漸被人們關(guān)注，但在現(xiàn)實(shí)推行中，卻表現(xiàn)出“冰火兩重天”的境況。筆者近期走訪了上海、南京、武漢以及合肥等多家開展了臨終關(guān)懷的醫(yī)院或科室，這些地方確實(shí)是門庭冷落，甚至有的地方已經(jīng)轉(zhuǎn)變了臨終關(guān)懷的服務(wù)方式，臨終關(guān)懷的開展處于尷尬和窘迫的境地。
1臨終關(guān)懷開展受阻的重要因素:傳統(tǒng)倫理思想
我國(guó)推行臨終關(guān)懷步履維艱，是移植過(guò)程中理論理解的偏差還是技術(shù)操作層面出了問(wèn)題，還是我國(guó)根本就不需要臨終關(guān)懷這種方式呢?答案是否定的。其實(shí)，我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加劇以及普遍存在著過(guò)度治療終期患者的現(xiàn)實(shí)，無(wú)不強(qiáng)烈呼求一種更為理性的對(duì)待方式出場(chǎng)。二十多年來(lái)，內(nèi)地志向于臨終關(guān)懷的學(xué)者也大量介紹了西方有關(guān)這方面的情況，理論上我國(guó)已經(jīng)具備了開展臨終關(guān)懷的條件，但是臨終關(guān)J壞被移植到我國(guó)后，它與我國(guó)傳統(tǒng)倫理思想的適應(yīng)度決定了它的生存狀態(tài)。解決臨終關(guān)懷推行艱難的難題，必須探求其與傳統(tǒng)倫理思想的抵觸點(diǎn)所在。
1. 1傳統(tǒng)死亡倫理觀的影響
臨終關(guān)懷在我國(guó)實(shí)踐中受阻首先碰到的問(wèn)題是大眾固守的傳統(tǒng)死亡倫理觀。在中國(guó)，一談到“臨終”二字，往往認(rèn)為是生命即將消失，死亡的降臨是對(duì)人的徹底毀滅，死亡是極力回避和忌諱的字眼，倫理觀念上把死亡看作是最大的“惡”，所以面對(duì)臨終關(guān)懷活動(dòng)，國(guó)人從概念上就會(huì)拒斥，這其實(shí)反映出中國(guó)大眾整體死亡態(tài)度為“重生忌死”。筆者在安徽中醫(yī)學(xué)院國(guó)家社科基金課題組對(duì)此問(wèn)題設(shè)計(jì)過(guò)問(wèn)卷，其中對(duì)問(wèn)題“您酬尺遙遠(yuǎn)的死亡問(wèn)題一A有過(guò)思考;B從未思考過(guò);C不愿思考;D忌諱思考”進(jìn)行隨樹由取568人調(diào)查時(shí)，數(shù)據(jù)顯示選擇B， C. D的答案占到52%，之所以有這種情況，折射出把死亡價(jià)值看作是最大的“惡”仍然左右我們的思想，也就是傳統(tǒng)“忌死”文化觀還在起著強(qiáng)大的作用，因而臨終關(guān)壞受到排斥。
1. 2傳統(tǒng)“孝”道觀的影響
臨終關(guān)懷在我國(guó)推行艱難另外一個(gè)重要原因是很多人認(rèn)為它是違背“孝”道觀的。臨終關(guān)懷在西方操作上一般是把臨終患者送到專門的醫(yī)院或科室，進(jìn)行舒緩治療和關(guān)愛(ài)，使患者在醫(yī)院或臨終關(guān)懷科室里走完人生最后時(shí)一光。這樣給人的印象仿佛是當(dāng)老人即將臨終時(shí)，家人或親屬把老人送到外面，然后撒手不管，在中國(guó)人看來(lái)這是違背了傳統(tǒng)“孝”道觀的。傳統(tǒng)“孝”道觀要求子女在老人即將謝世時(shí)必須床前守護(hù)，方可顯示孝心。
1. 3傳統(tǒng)醫(yī)道觀的影響
臨終關(guān)懷在現(xiàn)實(shí)推廣中還有一個(gè)重要的制約因素就是醫(yī)護(hù)人員面對(duì)臨終患者的無(wú)意識(shí)。這種無(wú)意識(shí)表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員對(duì)生命無(wú)法逆轉(zhuǎn)患者的救治還是按照傳統(tǒng)的救治方式來(lái)進(jìn)行，總是設(shè)法使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物來(lái)延緩患者的無(wú)謂生命，至于用“關(guān)注護(hù)理而非治療”的臨終關(guān)懷理念來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，醫(yī)護(hù)人員往往是措手不及，認(rèn)為這樣做是與醫(yī)學(xué)堅(jiān)持的傳統(tǒng)醫(yī)道觀一一救死扶傷有悖的。
2臨終關(guān)懷順利開展的路徑:傳統(tǒng)倫理思想的突破
臨終關(guān)懷在我國(guó)實(shí)施與我們固守的一些傳統(tǒng)倫理思想有諸多抵觸，所以順利開展臨終關(guān)懷必須放棄、拓展或突破不利于臨終關(guān)懷“生長(zhǎng)”的倫理思想，營(yíng)造出適合臨終關(guān)懷“生長(zhǎng)”的倫理環(huán)境。
2. 1顛覆死亡是最大“惡”的觀念
開展臨終關(guān)懷首先要顛覆死亡是最大“惡”的觀念，而這種觀念受著深層倫理文化影響，認(rèn)識(shí)死亡必須回歸中國(guó)傳統(tǒng)倫理文化中來(lái)解讀。一般來(lái)說(shuō)，生死是自然生理現(xiàn)象，本沒(méi)有倫理評(píng)價(jià)的意義。但由于它關(guān)涉人生的兩個(gè)終極問(wèn)題，對(duì)它們的考量反映了人們對(duì)生命意義的把握以及形成行動(dòng)的指導(dǎo)，這時(shí)人們對(duì)其探求就賦予了倫理意義。中國(guó)傳統(tǒng)文化中始終占據(jù)主流趨勢(shì)的是儒家文化思想，儒家文化對(duì)待生死考量上，由于一味重視“生”的價(jià)值，忽略了對(duì)“死”的價(jià)值認(rèn)識(shí)，甚至是排斥思考死亡的意義，以至于形成一種民族心理文化定式一一“重生忌死”。儒家思想發(fā)展脈絡(luò)清晰呈現(xiàn)出這一點(diǎn)，我們知道自從孔子提出“未知生，焉知死”開始，就奠定了傳統(tǒng)思想中“重生忌死”的生死文化基調(diào)，“志士仁人，無(wú)求生以害仁，有殺生以成仁”，更把“生”的意義規(guī)約在“仁”的范疇之下，“生”的意義變成了對(duì)道德的追求。孟子也有“夭壽不貳，修身以侯之，所以立命也?！本褪强吹搅松烙袆e，強(qiáng)調(diào)通過(guò)道德修養(yǎng)來(lái)延長(zhǎng)“生”的長(zhǎng)度。其實(shí)都反映出傳統(tǒng)思想著重于“生”的價(jià)值探討，賦予“生”有積極意義，而缺少了對(duì)死亡價(jià)值意義的探求。這在現(xiàn)實(shí)中也確實(shí)是這樣，因?yàn)樗劳鼋o人的表象就是一切現(xiàn)實(shí)的消逝，是對(duì)所有現(xiàn)存的徹底毀滅，“生死兩茫茫|”、“死去元知萬(wàn)事空”等都是對(duì)死亡價(jià)值的消極認(rèn)識(shí)表現(xiàn)，因而死亡被認(rèn)為是最大的“惡”，人們因此過(guò)分貪戀生而不愿去思考死。這種生死觀對(duì)臨終關(guān)懷的推行產(chǎn)生了巨大的阻礙。
改變這種現(xiàn)狀，要對(duì)死亡價(jià)值進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，也就是對(duì)死亡是最大的“惡”的觀念進(jìn)行顛覆。倫理學(xué)上的“惡”其實(shí)就是對(duì)行為或事物存在的價(jià)值以否定的評(píng)價(jià)，或稱為其與客觀“應(yīng)然”的相悖，按照黑格爾的意思就是“惡即是它與客觀實(shí)在的不同。”按照這種思路來(lái)看待死亡的存在可以發(fā)現(xiàn)，死亡其實(shí)不能被看作最大的惡，因?yàn)樗桥c自然的符合并且也有著終極的價(jià)值意義。首先死亡是自然安排而無(wú)法逃越的現(xiàn)象，以自然觀來(lái)看這是符合自然倫理的，也就是死亡是自然規(guī)律，順其自然發(fā)生的事物不應(yīng)從惡的角度來(lái)評(píng)價(jià)。相反在某種意義上我們甚至要積極看待死亡的價(jià)值，比如古羅馬思想家西塞羅早就有這樣的思想，“老年時(shí)的死亡是成熟后的自然現(xiàn)象。我認(rèn)為，接近死亡的‘成熟’階段非?？蓯?ài)。越接近死亡，我越覺(jué)得，我好像是經(jīng)歷了一段很長(zhǎng)的旅程，最后見(jiàn)到了陸地，我乘坐的船就要在我的故鄉(xiāng)的港口靠岸了”其次死亡的存在是社會(huì)發(fā)展的需要。社會(huì)發(fā)展的機(jī)制是新陳代謝，也就是新的事物的出生必然有陳舊事物的消亡，社會(huì)以此來(lái)達(dá)到平衡，才能發(fā)展。死亡是社會(huì)發(fā)展中的重要組成部分，甚至是社會(huì)的動(dòng)力系統(tǒng)，喪失了死亡也就無(wú)所謂發(fā)展，因此死亡現(xiàn)象具有維護(hù)和促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的價(jià)值。再次死亡的存在是人完善的需要。人的一生包括生死兩端，生與死是人生必須思考的兩大問(wèn)題，有死亡的存在，它會(huì)時(shí)刻警醒著人們對(duì)“生”的珍視，所以人們才會(huì)在有限的生存時(shí)間里奮進(jìn)。喪失了死亡存在的人生，也就是對(duì)死亡不去思考的人生其實(shí)是麻木的存在，也就會(huì)沒(méi)有目的意義的生存。只有死亡才是敲打人前進(jìn)的最好武器，死亡在促進(jìn)人完善方面也有最高價(jià)值。當(dāng)然改變死亡觀認(rèn)識(shí)不是簡(jiǎn)單的說(shuō)教可以完成的，但理論認(rèn)識(shí)上的準(zhǔn)備是必須的，接下去的任務(wù)是我們國(guó)家應(yīng)該像西方一樣，盡快開展全民死亡觀教育，營(yíng)造積極看待死亡價(jià)值的氛圍，更應(yīng)該宣傳儒家文化思想外的一些超越認(rèn)識(shí)死亡的思想，消解對(duì)死亡恐懼的心理。死亡價(jià)值觀的改變才能使大眾接受臨終關(guān)懷這一事物。
2. 2摒棄臨終關(guān)懷有悖“孝道”的觀念
我們知道中國(guó)幾千年來(lái)就是一個(gè)倫理型文化國(guó)度，倫理在維系國(guó)家發(fā)展和家庭延續(xù)中起著重要的作用，尤其是“孝”在其中扮演著舉足輕重的角色?！靶ⅰ币婚_始就是作為至要德性被認(rèn)知的，《孝經(jīng)》有“夫孝，德之本也，教之所由生也”，把“孝”上升為衍生一切善性的根基?？鬃痈小胺蛐?，天之經(jīng)，地之義，民之行也”從而把“孝”凝固為貫通天地的要德以及人間的道德法則，“孝”成為檢視和評(píng)判行為的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)社會(huì)中，“孝”主要以家庭倫理和社會(huì)倫理的功能來(lái)表現(xiàn)，它是調(diào)節(jié)家庭和社會(huì)關(guān)系中不可隨意違背的天理。眾所周知，傳統(tǒng)中國(guó)是農(nóng)耕文化為主，這就要求形成以血緣關(guān)系的家庭單位來(lái)協(xié)作勞動(dòng)，為了維系家庭的延續(xù)，使勞作不至于因缺乏勞動(dòng)力而停止，生育后代來(lái)傳宗接代成為晚輩必須盡的責(zé)任，并且上升為“孝”的要求，“不孝有三，.無(wú)后為大?！碑?dāng)然，孝道觀在家庭倫理中的意義要求作為晚輩不僅僅完成族的延續(xù)，更重要的是必須服從長(zhǎng)輩和奉養(yǎng)長(zhǎng)輩，因?yàn)橥磔叀吧眢w發(fā)膚，受之于父母”，并且“三年而免于父母之懷”，這就要求晚輩在長(zhǎng)輩老年時(shí)要在跟前贍養(yǎng)老人直到老人去世，甚至在老人去世后也要在墳前守上三年，《論語(yǔ)》中即有“父母在，不能遠(yuǎn)游”、“孝始于事親”等，以此來(lái)報(bào)答父母的養(yǎng)育之情而顯示“孝道”?！靶ⅰ背蔀閭鹘y(tǒng)中國(guó)人在家庭以及社會(huì)生活中最核心的倫理基礎(chǔ)。
那么臨終關(guān)懷是不是違背孝道觀呢?其實(shí)要把臨終關(guān)懷要義理解清楚，臨終關(guān)懷在西方最早產(chǎn)生的原因是臨終關(guān)懷先行者看到臨終患者要么是受到過(guò)度的醫(yī)療救治，要么是在家庭里不能得到應(yīng)有的護(hù)理，患者不僅要忍受軀體的折磨，更主要是心靈的痛苦不能去除，從而不能有尊嚴(yán)、幸福地走完人生，對(duì)待臨終患者往往是過(guò)多關(guān)注“生”的救治而忽視了“死”的照護(hù)，所以提倡成立專門的臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)，用倫理關(guān)懷來(lái)對(duì)患者短暫的最后時(shí)光進(jìn)行“身、心、靈”的關(guān)愛(ài)。這其實(shí)是不違背孝道的，孔子曾有“今之孝者是謂能養(yǎng)。至十犬馬皆能有養(yǎng)，不敬何以別乎”這就把傳統(tǒng)“孝道”內(nèi)涵表征為不僅僅是能給親人吃好穿好就是“孝”了，而是一種發(fā)自內(nèi)心的對(duì)親人的掛念和尊重，考慮如何使老年人在精神上感到幸福和尊嚴(yán)，“孝”應(yīng)是一種心里的敬仰反映。那么現(xiàn)在我們?cè)诶夏耆嗣媲霸趺床潘闵稀靶ⅰ蹦?現(xiàn)在中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)正在發(fā)生改變，即“四二一”家庭結(jié)構(gòu)的形成，傳統(tǒng)盡“孝”基礎(chǔ)的喪失要求我們對(duì)“孝”的觀念進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，不是說(shuō)把老人放在眼前親自照護(hù)，能夠吃好、住好就是“孝”?，F(xiàn)實(shí)中對(duì)于一對(duì)夫婦要供養(yǎng)四位或更多的老人，為每位老人的去世而在床前盡“孝”或老人去世后要守“孝”三年現(xiàn)在己經(jīng)不大現(xiàn)實(shí)，家庭照護(hù)老人的方式可以說(shuō)己經(jīng)呈現(xiàn)出不能承載現(xiàn)實(shí)狀況的重壓。把臨終老年送入臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓他們?cè)谀抢锏玫匠浞值恼兆o(hù)，其實(shí)對(duì)老人可以接受到家庭中不能完成的照護(hù)，這并不與“孝道”相悖。其實(shí)質(zhì)只不過(guò)是把家庭照護(hù)轉(zhuǎn)移到社會(huì)機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行的方式上的轉(zhuǎn)變。
2. 3去除醫(yī)“死”違背“醫(yī)道”的觀念
順利開展臨終關(guān)懷，作為臨終關(guān)懷主要實(shí)施者醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)觀念也要澄清，也就是面對(duì)臨終患者，醫(yī)護(hù)人員采取的舒緩照護(hù)方式違背醫(yī)道嗎?
我們知道，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展可謂日新月異，能夠?qū)ιK極的兩端“生、死”進(jìn)行干預(yù)，或制造“生”(代孕、克隆人)、或延遲“死”(當(dāng)然很多狀況下，是以過(guò)度醫(yī)療延緩無(wú)價(jià)值生命的長(zhǎng)度)。不可否認(rèn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展為人類生命健康起到了重要作用，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)道的問(wèn)題更顯突出。臨終關(guān)懷的首倡者桑德斯就曾說(shuō)過(guò):“垂死病人往往被迫在醫(yī)院病床卜度過(guò)最后一段日子，身上插滿了管子，并與家人隔絕。他們亦很少得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和照顧。”羅斯博士也曾說(shuō):“他(垂死病人)可能迫切需要得到休息、寧?kù)o、尊嚴(yán)。但他得到的是輸血、輸液、心臟機(jī)或氣管切口術(shù)?！边@都是醫(yī)務(wù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)道堅(jiān)守下把醫(yī)學(xué)使命狹窄化的結(jié)果。
關(guān)鍵詞：截癱 心理問(wèn)題 護(hù)理對(duì)策
脊椎骨折常并發(fā)脊髓損傷后導(dǎo)致肢體截癱，是脊柱外科中一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷。因創(chuàng)傷多來(lái)自突發(fā)意外事故（如車禍、高空墜落、運(yùn)動(dòng)損傷等）。不僅使患者面臨終身殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且產(chǎn)生較多的心理問(wèn)題。對(duì)截癱患者的不同心理應(yīng)激變化采取科學(xué)的心理護(hù)理[1]，使其建立積極而健康的心理狀態(tài)，對(duì)其預(yù)后及其生存質(zhì)量有重大意義。
一、臨床資料
2011年5月-2012年5月，昆明總醫(yī)院脊髓損傷科共收治創(chuàng)傷性截癱患者23例，男21例，女2例，年齡21～45歲，平均33歲;頸椎骨折并截癱3例，胸椎骨折并截癱5例，腰椎骨折并截癱15例?；颊呔霈F(xiàn)不同程度的恐懼、易怒、消極悲觀、依賴心理。
二、心理過(guò)程特點(diǎn)
患者發(fā)生外傷性截癱以后，其心理變化大致經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)過(guò)程：（1）情緒休克期 （2） 否認(rèn)與期待期 （3）焦慮、抑郁期 （4）依賴與習(xí)慣期 （5）適應(yīng)期
三、護(hù)理對(duì)策
3.1 建立良好護(hù)患關(guān)系
患者對(duì)護(hù)士的高度信任感是心理護(hù)理成功的關(guān)鍵。要想取得患者的信任，就要同患者密切交往，縮短護(hù)患間的距離。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、理解患者，以真誠(chéng)的態(tài)度與患者及家屬溝通，取得他們的信任。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要做到嫻熟、成功率高，以增加患者的信心，消除患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的疑慮，增加其安全感，積極的配合治療護(hù)理。
3.2 消除痛苦、恐懼、緊張的心理
①在生活上給予幫助是此期的首要任務(wù)。病人的痛苦首先是在精神上，但隨之而來(lái)的是肉體上的痛苦，以及隨后的肉體―精神交錯(cuò)的痛苦，如進(jìn)食、排泄等等痛苦，每時(shí)每刻會(huì)反作用地引起精神痛苦。所以首先要從幫助病人日常生活的困難著手，關(guān)懷與體貼，并給病人以心理上的啟迪，解除或減輕其精神痛苦②有效的宣泄是康復(fù)治療中不可缺少的措施。允許患者適當(dāng)?shù)淖晕野l(fā)泄，對(duì)于有過(guò)激行為的患者，護(hù)士應(yīng)諒解其過(guò)激行為，絕不能和患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，必要時(shí)應(yīng)回避?；乇?、忍讓只是作為一種心理護(hù)理的手段，目的是緩解患者的情緒[2]。待患者情緒穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其將心中痛苦訴說(shuō)出來(lái)，耐心傾聽(tīng)。
3.3 改變患者認(rèn)知行為
在否定與期待期患者總懷著一種僥幸心理，認(rèn)為檢查、診斷不準(zhǔn)確，表現(xiàn)出急躁、憤怒，常遷怒于醫(yī)護(hù)人員。這時(shí)護(hù)士應(yīng)通過(guò)各種現(xiàn)代化的檢查手段得出的結(jié)果和科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論說(shuō)服患者。找出其不合理觀念，使患者自己意識(shí)到認(rèn)識(shí)上發(fā)生的錯(cuò)誤，學(xué)會(huì)以合理的思維方式看待問(wèn)題、分析問(wèn)題，幫助他們接受現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)疾病。
3.4 消除焦慮、自卑、悲觀的心理
在焦慮、抑郁期患者常出現(xiàn)焦慮、自卑的心理。這時(shí)護(hù)士應(yīng)給予更多的關(guān)心、理解，要尊重患者人格，包括在操作時(shí)保護(hù)患者的隱私，避免其窘迫，得到患者的信任。另一方面，讓患者明白過(guò)分的焦慮會(huì)影響食欲、睡眠，不利于機(jī)體的康復(fù)，使其主動(dòng)調(diào)節(jié)情緒，維持心態(tài)平衡。對(duì)此階段的患者護(hù)士要多與其溝通。比如：鼓勵(lì)患者向截癱病人中的強(qiáng)者學(xué)習(xí)，鼓舞他們的志氣，對(duì)微小的進(jìn)步給予充分肯定，增強(qiáng)信心;囑咐家人、親友多陪伴患者，關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，使其感受到家庭的溫暖，自覺(jué)消除內(nèi)心疑慮，更好地配合治療護(hù)理。對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題，應(yīng)有的放矢，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，積極引導(dǎo)患者，循序漸進(jìn)解釋病情[3]。
3.5 修正患者依賴心理
患者在經(jīng)過(guò)復(fù)雜的心理變化以后，產(chǎn)生一種依賴的心理，甚至表現(xiàn)出行為倒退現(xiàn)象。認(rèn)為自己事事需要?jiǎng)e人的照顧，成為一個(gè)廢人，不能獨(dú)立生活，依賴性增強(qiáng)。此時(shí)要告訴患者，殘疾并不等同于殘廢，并指導(dǎo)患者利用殘存技能做些力所能及的事情，如吃飯、洗臉、擦澡、穿衣等。為防止下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，要幫助患者做好下肢的功能鍛煉，可以每日做被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉3～4次，每次15min。在此過(guò)程中，對(duì)患者的一些成績(jī)，應(yīng)多給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)的一些笨拙動(dòng)作，不要嘲笑，要耐心指導(dǎo)，盡量使其達(dá)到最大限度的自理，恢復(fù)患者的自尊、自信、自我控制感、價(jià)值感。
3.6 幫助患者適應(yīng)現(xiàn)今生活
經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療患者已接受事實(shí)，積極配合治療，并樹立起新的生活目標(biāo)。此階段我們要為患者提供有關(guān)疾病的知識(shí)，增加患者的自我控制感及心理安全感，使患者發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性[4]?！吧須堉静粴垺笔沁@階段要解決的主要課題，因此支持性心理治療十分重要。要根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度、興趣愛(ài)好的不同，幫助病人選擇不同的生活道路和學(xué)習(xí)內(nèi)容。如文化程度高的病人可從事寫作、翻譯;文化程度較低的可從事一些力所能及的手工勞動(dòng)，使他們能夠達(dá)到職業(yè)康復(fù)。只有這樣，才能達(dá)到真正的心理康復(fù)。
四、結(jié)果
通過(guò)研究學(xué)習(xí)，了解了不同性別、職業(yè)、文化水平、社會(huì)地位、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況的患者，心理癥狀的嚴(yán)重程度存在差異。因此針對(duì)不同人的不同心理階段采取不同的心理護(hù)理，即每位患者的護(hù)理措施具有共性也具有個(gè)性。這就教會(huì)了我具體問(wèn)題具體分析，理論知識(shí)必須與社會(huì)實(shí)踐緊密相聯(lián)系。通過(guò)護(hù)理人員的精心護(hù)理，以上患者均安全、順利的渡過(guò)了每一心理階段，并在術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了功能康復(fù)。
五、討論
疾病影響人的心理健康，心理健康影響著人的身體健康，兩者相輔相成。所以在治療時(shí)不僅要注重醫(yī)學(xué)技術(shù)，還要依據(jù)患者在住院期間表現(xiàn)出的不同心理特征進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，使每位患者都能達(dá)到最佳康復(fù)，使其回到社會(huì)后殘而不廢，提高生存質(zhì)量。做好截肢患者的臨床護(hù)理，對(duì)消除不良心態(tài)，減少各種并發(fā)癥，降低傷殘程度，恢復(fù)自理能力，提高生存質(zhì)量有重要意義[5]。
六、致謝
這篇論文能完成我要特別感謝昆明總醫(yī)院脊髓損傷科的王麗老師。是你們認(rèn)真的指導(dǎo)和細(xì)心的修改以及為我提供的臨床資料。才使我能順利完成這篇論文。真的很謝謝你們。
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繼續(xù)把落實(shí)***行為規(guī)范，進(jìn)步全體***的服務(wù)意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首位。嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)并加大治理力度，進(jìn)一步抓好和完善內(nèi)在軟指標(biāo)的執(zhí)行水準(zhǔn)，如微笑服務(wù)、規(guī)范化語(yǔ)言、首問(wèn)負(fù)責(zé)制、舒適護(hù)理等，倡導(dǎo)人性化的服務(wù)理念，進(jìn)步病人的滿足度。以“醫(yī)院治理年”、“滿足杯”等主題活動(dòng)為載體，以“服務(wù)、質(zhì)量、***”為目標(biāo)，開展多形式的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。今年繼續(xù)開展了“出院病人電話隨訪”活動(dòng)，時(shí)間具體化，定在每周二、五；職員相對(duì)化，相對(duì)由高年資的質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)隨訪任務(wù)；內(nèi)容框架化，根據(jù)不同的病種、病情、個(gè)體差異做好具體的指導(dǎo)，使腫瘤治療達(dá)到綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。今年共電話隨訪157次，獲病人好評(píng)。
二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，防范護(hù)理差錯(cuò)
嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是進(jìn)步護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的保證。今年全體***參加了護(hù)理部組織的“護(hù)理安全教育”活動(dòng)。根據(jù)科室存在的題目召開全體***大會(huì)兩次，指控組長(zhǎng)會(huì)議每季度一次，在以護(hù)理安全為條件的條件下，同一操縱程序，簡(jiǎn)化操縱流程，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)改正。今年在職員調(diào)整（兩名），新同道定科（四名）的情況下，召開了新同道的座談會(huì)。座談會(huì)上強(qiáng)化了***安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，并鑒戒了兄弟科室好的工作辦法。玄月份全院電腦工作站版本升級(jí)，全體***獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，不斷交流與總結(jié)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)調(diào)、配合，使我科順利度過(guò)了這次系統(tǒng)的升級(jí)工作，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。
三、注重健康教育，完善整體化護(hù)理
健康教育是人性化護(hù)理治理的重要內(nèi)容。今年我們?cè)谠械膬?nèi)科健康教育計(jì)劃單的基礎(chǔ)上又完善了腫瘤科病人健康教育計(jì)劃單，并在全科開始使用。在病區(qū)走廊新設(shè)了報(bào)架及白板報(bào)，宣傳健康知識(shí)及腫瘤病人的抗癌飲食，獲得了病人的一致好評(píng)。我們還規(guī)定每個(gè)化療病人的健康教育時(shí)間不少于5分鐘，重點(diǎn)是抓好首次化療的病人，要求各項(xiàng)內(nèi)容宣教后要有病人或家屬簽字。簽字主要是帶動(dòng)***（尤其是年輕***）主動(dòng)與病人溝通的意識(shí)，真正把健康教育工作落到實(shí)處。
腫瘤科收住了一大批晚期癌癥病人，基礎(chǔ)護(hù)理多，搶救任務(wù)重。***除了完成常規(guī)治療、護(hù)理、健康教育工作外，還要承擔(dān)這部分病人的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、臨終關(guān)懷工作。今年我們協(xié)助重大搶救五例，其中一例到現(xiàn)在還記憶猶新。金某，鼻咽癌，忽然鼻腔大出血800ml伴窒息，面色青紫、神志喪失，血壓下降，緊請(qǐng)五官科、麻醉科會(huì)診后行氣管插管、插胃管、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等，全科10多名醫(yī)護(hù)職員搶救了三個(gè)多小時(shí)，16：50病人轉(zhuǎn)進(jìn)icu，外面正下著大雨，五名***把病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)至icu。當(dāng)時(shí)病房化療病人多，又有4臺(tái)參與手術(shù)，連班***、連班實(shí)習(xí)同學(xué)放棄休息時(shí)間主動(dòng)一起參加了搶救中，全體***延遲一個(gè)半小時(shí)才放工。正是我們的積極搶救為病人的生命贏得了寶貴的時(shí)間，三天后病人轉(zhuǎn)危為安再次轉(zhuǎn)回我科。
四、進(jìn)步護(hù)理職員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
通過(guò)晨會(huì)提問(wèn)、組織護(hù)理查房、進(jìn)行操縱演練，反復(fù)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、護(hù)理理論、護(hù)理技能的學(xué)習(xí)和練習(xí)，做到護(hù)理工作程序化、技術(shù)操縱標(biāo)準(zhǔn)化。堅(jiān)持每月一次的個(gè)案查房，由年資高的***輪番主持，鼓勵(lì)年輕***參與。今年我科輪轉(zhuǎn)***周偉成功主持了一次大內(nèi)科的護(hù)理查房和護(hù)理體檢演示，獲得好評(píng)。繼續(xù)堅(jiān)持每周一次的業(yè)務(wù)小講座，內(nèi)容貼近臨床基礎(chǔ)護(hù)理，新技術(shù)、新療法，新動(dòng)態(tài)的護(hù)理。組織***參加科內(nèi)醫(yī)生每周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。繼續(xù)形成***-組長(zhǎng)—***長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)控的三基操縱考核制度，針對(duì)操縱中的薄弱環(huán)節(jié)，11月份起我科***放工延遲30分鐘練習(xí)三基操縱。今年我科護(hù)理質(zhì)量操縱考核合格率達(dá)到100%。為了進(jìn)步***的搶救應(yīng)急能力，我科先后派兩名***（卞鈺、胡歡）到重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸科監(jiān)護(hù)室、icu監(jiān)護(hù)進(jìn)行了為期兩周的院內(nèi)進(jìn)修任務(wù)，并寫進(jìn)修體會(huì)及收獲，帶動(dòng)全科***搶救能力的提升。
五、堅(jiān)持***的繼續(xù)教育，進(jìn)步學(xué)歷層次
積極安排***參加院內(nèi)外的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，鼓勵(lì)***接受各種形式的繼續(xù)教育。今年徐春蘭、顧哲風(fēng)、朱小亞自考本科畢業(yè)。胡歡自考本科還剩最后一門，預(yù)計(jì)明年上半年畢業(yè)。李清華、邢志花完成專升本成人高考南醫(yī)大進(jìn)學(xué)考試。周燕順利完成夜大大專學(xué)業(yè)。大專在讀100%。本科在讀達(dá)30%。今年順利完成了腫瘤?？剖∽o(hù)理繼續(xù)教育班開班工作，并做好了國(guó)家級(jí)繼教班的申報(bào)預(yù)備工作。
六、加強(qiáng)護(hù)理科研，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)
無(wú)導(dǎo)絲鎖骨下靜脈穿刺術(shù)截止到三月底穿刺達(dá)425例，固然這項(xiàng)技術(shù)在我科已相當(dāng)成熟，但由于它不在***工作范圍內(nèi)，自今年四月份起不再開展。今年我科60%的淺靜脈留置針用于腫瘤化療病人，改變了以往化療病人都用剛針的情況，避免了化療藥物外滲的不安全因素。picc穿刺在我科也廣泛開展起來(lái)，董人平、顧迪、徐春蘭已熟練把握。截止到11月底共穿刺59例，成功率達(dá)98%，在穿刺技術(shù)、日常維護(hù)、常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理等方面積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在全科開展了picc的業(yè)務(wù)講座及換藥規(guī)范的學(xué)習(xí)。通過(guò)供給室的大力支持，我們?cè)谌郝氏阮A(yù)備了專門的picc穿刺包、picc換藥包。為了更好的方便病人，彌補(bǔ)我院沒(méi)有picc門診換藥這一特點(diǎn)，又方便***更好的安排臨床工作，我科專門定于每周二的下午安排一名***進(jìn)行住院病人的換藥工作。還承擔(dān)了一些外地治療picc管帶回的常州病人的換藥工作，并幫助兄弟醫(yī)院、門診病人行picc穿刺。高雪娟、邢志花利用自己的時(shí)間義務(wù)上門為行動(dòng)不便的晚期病人進(jìn)行換藥、治療，家屬非常感謝。
今年我科新的hg2000體外高頻熱療機(jī)、腫瘤熱療注參與治療機(jī)投進(jìn)使用，組織了相關(guān)護(hù)理職員的學(xué)習(xí)。我科***在繁忙的工作同時(shí)，協(xié)助其他兄弟科室的病人進(jìn)行熱療的治療。順利完成了洛拉曲克、雙環(huán)鉑、替吉奧、螺旋藻多糖膠囊的gcp工作。迎接了市重點(diǎn)學(xué)科復(fù)核、gcp的檢查工作，取得了良好的成績(jī)（均排名第一）。我科今年共撰寫論文5篇，發(fā)表省級(jí)2篇，其余3篇待發(fā)表錄用。
七、榮譽(yù)
論文關(guān)鍵詞：人口老齡化；社區(qū)居家養(yǎng)老；社區(qū)服務(wù)
中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)。2005年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上的人口為14408萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.03%，65歲及以上的人口為10045萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.69%同時(shí)，老齡人口正以年均3%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。在“未富先老”的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景之下，面對(duì)如此龐大的老齡人口、如此迅速的增長(zhǎng)速度，如何解決好城市家庭照顧功能的弱化與社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的問(wèn)題，探索適合我國(guó)國(guó)情的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，以滿足城市老年人日益增長(zhǎng)的日常生活照顧需求，就成為當(dāng)務(wù)之急。
一、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概述
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是指老年人居住在家中，以社區(qū)為中心，養(yǎng)老服務(wù)由社區(qū)為依托的各種社會(huì)力量來(lái)提供的一種養(yǎng)老模式。它是介于老人家庭照顧和老人社會(huì)機(jī)構(gòu)照顧之間的一種運(yùn)用社區(qū)資源開展的老人照顧方式；由正規(guī)服務(wù)、社區(qū)志愿者及社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)為有需要的老人提供幫助和支援，使他們能在其熟悉的社區(qū)環(huán)境下維持自己的生活，避免不必要的住院或隔離。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象主要是那些日常生活能夠自理或部分能夠自理的老年人。
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)主要包括：(1)老人日間護(hù)理中心。主要是為白天缺乏家人照顧的體弱及行動(dòng)不便的老人提供護(hù)理、生活照顧等方面的服務(wù)，如膳食、個(gè)人衛(wèi)生、健康護(hù)理、護(hù)送看病等。(2)老人醫(yī)療保健中心。為老人提供送藥、體檢、心理咨詢及疏導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、健康調(diào)查跟蹤及養(yǎng)身保健知識(shí)教育等方面的服務(wù)。(3)老人家務(wù)服務(wù)中心。到老人家中提供各種家務(wù)服務(wù)，如做(送)飯、居家清潔、料理家務(wù)、幫助購(gòu)物、維護(hù)維修等。(4)應(yīng)急救援中心。主要是開通24小時(shí)老人服務(wù)熱線，并建立事故預(yù)警系統(tǒng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緊急處理老人遭遇的各種意外生活事故，有效地進(jìn)行危機(jī)的干預(yù)。(5)老人綜合性社區(qū)服務(wù)中心。是集文體、教育、社交與日常生活輔助于一體的服務(wù)場(chǎng)所，滿足老年人對(duì)文體保健、休閑娛樂(lè)等方面的需求。
二、我國(guó)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
二十世紀(jì)八十年代以來(lái)，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)得到日益重視，政府先后出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》和《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局還專門下發(fā)了《關(guān)于對(duì)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策問(wèn)題的通知》，民政部門以社區(qū)服務(wù)為平臺(tái)，致力于推廣社區(qū)老年福利服務(wù)事業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)承擔(dān)部分養(yǎng)老責(zé)任，為社區(qū)養(yǎng)老創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。目前，我國(guó)已經(jīng)初步形成了一套較為完備的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)作體系，各地區(qū)的街道辦事處、居委會(huì)在管理、服務(wù)方面也已經(jīng)具備了一套比較系統(tǒng)、規(guī)范的管理方法。各地正努力探索社區(qū)居家養(yǎng)老模式，已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗(yàn)。在部分大中城市已初步形成了設(shè)施服務(wù)、定點(diǎn)服務(wù)和上門服務(wù)為主要服務(wù)形式，以生活照料、醫(yī)療保健、心理保健、文化娛樂(lè)、參與社會(huì)以及權(quán)益保護(hù)為主要服務(wù)內(nèi)容的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)格局。截至2002年，我國(guó)的社區(qū)老年服務(wù)設(shè)施已達(dá)到23．8萬(wàn)個(gè)，社區(qū)服務(wù)志愿者組織15．8萬(wàn)個(gè)，社區(qū)服務(wù)志愿人員900多萬(wàn)名，民辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)1600余家。根據(jù)2005年全國(guó)范圍的城鄉(xiāng)老年人口的抽樣調(diào)查，71.9%老人希望建立健全社區(qū)服務(wù)體系。
我國(guó)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系還只是剛剛起步，處于初級(jí)階段，各項(xiàng)職能還不完善。存在的主要問(wèn)題有：
(一)法律法規(guī)不健全，不完善
社區(qū)居家養(yǎng)老缺乏相應(yīng)的政策法規(guī)和完善的服務(wù)體系支撐。比如非營(yíng)利組織的社會(huì)地位尚未得到承認(rèn)(如在登記注冊(cè)方面受到限制)、相關(guān)的法律法規(guī)不完善、扶持非營(yíng)利組織發(fā)展的相關(guān)政策不夠完善。此外，為了促進(jìn)民間資本對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的投入，政府應(yīng)制定相關(guān)優(yōu)惠政策。
(二)社區(qū)居家觀念落后，服務(wù)意識(shí)相對(duì)薄弱
一些職能部門和社區(qū)管理服務(wù)部門對(duì)開展和加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要性和迫切性認(rèn)識(shí)不足，觀念落后。沒(méi)有認(rèn)識(shí)到我國(guó)城市養(yǎng)老職能已經(jīng)由以家庭為主逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣?huì)為主；沒(méi)有認(rèn)識(shí)到社區(qū)居家養(yǎng)老是未富先老國(guó)情的需要；對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)提高人民生活質(zhì)量、構(gòu)建和諧社會(huì)的必要性認(rèn)識(shí)不夠，服務(wù)意識(shí)相對(duì)薄弱。
(三)政府職能不清，政社未能真正分開
由于我國(guó)的改革正在進(jìn)行，社區(qū)服務(wù)發(fā)展在總體上仍屬于政府推動(dòng)型，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還帶有濃厚的行政管理色彩。同時(shí)，政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中也出現(xiàn)職能缺位的現(xiàn)象。表現(xiàn)在：第一，基層社區(qū)組織責(zé)權(quán)不一致，街道辦事處作為區(qū)一級(jí)政府的派出機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了許多本不應(yīng)該由它承擔(dān)的職責(zé)，又把居委會(huì)當(dāng)作政府部門的延伸，經(jīng)常給居委會(huì)分配任務(wù)，致使居委會(huì)沒(méi)有精力為居民辦實(shí)事。第二，政府職能缺位。從目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的狀況來(lái)看，政府對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的支持力度是不夠的，主要表現(xiàn)在對(duì)非營(yíng)利組織的培育不到位、投資社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的民間資本所應(yīng)享有的相關(guān)優(yōu)惠政策不完善等。
(四)資金短缺，資金來(lái)源方式單一
從目前的情況看，社區(qū)管理資金來(lái)源有限，主要是民政局投入，資金嚴(yán)重缺乏。這些經(jīng)費(fèi)對(duì)居家養(yǎng)老工作的啟動(dòng)，為一部分老人購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)起到了一定作用。但若要提供較為全面的居家養(yǎng)老服務(wù)，無(wú)疑是“杯水車薪”。
(五)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及設(shè)施不完善
居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未形成一定的規(guī)模，設(shè)施不完善，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：首先，老年服務(wù)設(shè)施設(shè)計(jì)不合理，適用性較差；其次，服務(wù)設(shè)施不夠齊全，無(wú)法滿足老年人需求；第三，基礎(chǔ)設(shè)施較差，配備也比較單一。
(六)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平低，服務(wù)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單
主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，社區(qū)管理及服務(wù)人員文化水平普遍偏低，缺乏社區(qū)管理的專業(yè)知識(shí)和技能；第二，社區(qū)工作的崗位培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性。第三，專業(yè)化的服務(wù)項(xiàng)目較少，醫(yī)療護(hù)理、心理咨詢、臨終關(guān)懷等專業(yè)化服務(wù)迫切需要開展。
三、完善我國(guó)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的建議
針對(duì)目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中存在的問(wèn)題，應(yīng)采取以下措施加以解決。
(一)健全法律法規(guī)，完善相關(guān)政策措施
應(yīng)加快老年人權(quán)益和老年社區(qū)建設(shè)的立法，對(duì)其發(fā)展做出長(zhǎng)期規(guī)劃。同時(shí)，在我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展在很大程度上取決于政策的支持程度。政府應(yīng)從宏觀的角度制定各項(xiàng)支持社區(qū)養(yǎng)老的政策，如社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地、用房?jī)?yōu)惠政策、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施收費(fèi)優(yōu)惠政策、減征或免征社區(qū)興辦老年服務(wù)福利事業(yè)企業(yè)所得稅、放寬注冊(cè)條件、免交注冊(cè)手續(xù)費(fèi)等，政府應(yīng)建立為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和項(xiàng)目的財(cái)政支持計(jì)劃、城市公建配套法規(guī)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理規(guī)章以及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施管理規(guī)章等。
(二)加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老的理論研究，改善居家養(yǎng)老的觀念
養(yǎng)老方式的實(shí)踐需要科學(xué)理論的指導(dǎo)，應(yīng)投入必要的人力、物力加強(qiáng)養(yǎng)老方式，尤其是新型居家養(yǎng)老方式的研究，從科學(xué)的角度和發(fā)展的眼光去審視分析其內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，提供預(yù)測(cè)和規(guī)劃的工具。同時(shí)要轉(zhuǎn)換思維，改變居家養(yǎng)老的觀念，增強(qiáng)對(duì)社區(qū)的主體感和責(zé)任感，使社區(qū)內(nèi)的居民對(duì)自己所居住的社區(qū)產(chǎn)生一定的感情和歸屬感，自覺(jué)將自己融人到社區(qū)的集體中，并對(duì)自己居住的社區(qū)的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。這種社區(qū)服務(wù)的思維模式的培養(yǎng)和轉(zhuǎn)變將更有利于社區(qū)居家養(yǎng)老的健康發(fā)展。
(三)明確政府在城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的定位，政社分開
政府應(yīng)退出社會(huì)福利服務(wù)生產(chǎn)領(lǐng)域，其角色轉(zhuǎn)換為社會(huì)福利的推動(dòng)者、提供者和監(jiān)管者。政府要明確自身在開展社區(qū)養(yǎng)老中的職責(zé)，充分發(fā)揮其主導(dǎo)功能。同時(shí)，政府應(yīng)擺正自己和社區(qū)的關(guān)系，政府只能是參與，并且其參與行為應(yīng)該是啟發(fā)式、動(dòng)員式的政策引導(dǎo)，而不是替代。政府應(yīng)當(dāng)從不該管的職能中退出來(lái)，并將這些職能還給社區(qū)組織。政府要把社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)所劃撥的資金真接交給社區(qū)自己管理，政府只對(duì)資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。社區(qū)要積極協(xié)調(diào)社區(qū)中各個(gè)主體之間的關(guān)系，負(fù)責(zé)管理社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的總體事務(wù)，自主地開展各種活動(dòng)，調(diào)動(dòng)社區(qū)中的財(cái)力、物力、人力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，而非單純地完成政府指派的任務(wù)。
(四)拓寬養(yǎng)老資金籌措渠道，形成多元化和多渠道投入的發(fā)展機(jī)制
要建立以社會(huì)籌集為主、政府資助為輔的多層次、多途徑、多渠道的投資發(fā)展體制。繼續(xù)擴(kuò)大宣傳力度，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極關(guān)注養(yǎng)老事業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位和個(gè)人向社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)捐資、捐物或提供無(wú)償服務(wù)。同時(shí)政府應(yīng)在國(guó)民收入的再分配中適當(dāng)加大對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的資金投入比例，興建養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施，為老年人提供服務(wù)給予相應(yīng)的資金支持。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)老年人的實(shí)際承受能力，形成不同檔次的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有償服務(wù)、抵償服務(wù)。這樣既實(shí)現(xiàn)了政府購(gòu)買服務(wù)，又滿足了社區(qū)不同層次老年人的服務(wù)需求，同時(shí)也能吸引私人投資，拓寬資金來(lái)源。
(五)完善社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)，尤其是醫(yī)療康復(fù)設(shè)施
完善社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)，應(yīng)從以下幾方面著手：首先，改善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的使用功能；其次，要完善醫(yī)療保健康復(fù)設(shè)施，開展保健康復(fù)、常見(jiàn)病預(yù)防等知識(shí)講座；再次，完善社區(qū)老年文化體育設(shè)施。