發(fā)布時間：2023-03-23 15:16:14
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床藥師論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、積極開展藥品不良反應監(jiān)測工作
1.1病例1：患者，男，53歲，因頭面部皮膚挫裂傷于2008年5月31日入院，同時診斷有腦震蕩。經(jīng)外傷處理后給予脫水、抗炎等對癥治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據(jù)病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點鐘（第四天），靜滴液體0.5h后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫38.4℃,無呼吸困難、無頭痛、頭暈、無胸悶憋氣，立即給予吸氧、地塞米松5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、地塞米松10mg靜滴、當日下午3點鐘患者病情好轉(zhuǎn)。
分析：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2001年出版的《藥物聯(lián)用禁忌手冊》中明確規(guī)定甘露醇與頭孢米諾鈉不可同時配伍。另有文獻報道：有兩例同時并用甘露醇+頭孢噻肟鈉第5d后出現(xiàn)腎功能衰竭，停換用地塞米松和青霉素3d后尿量增多、7d后腎功能逐漸恢復正常。甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴后主要經(jīng)腎臟排出，此藥特點是：起效快、脫水降顱內(nèi)壓作用強、效果肯定，不足的是：快速脫水后易引起水電解質(zhì)紊亂，腎功能受損，心功能不全者可出現(xiàn)心衰，所以建議不要將甘露醇與經(jīng)腎代謝的頭孢類抗菌藥物聯(lián)用。
上述輸液反應可能是頭孢米諾鈉誘發(fā)了甘露醇的藥物不良反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（因為同批號的甘露醇從未發(fā)生過不良反應）。雖然甘露醇與頭孢米諾鈉并非同組輸液，但是在體內(nèi)同樣會發(fā)生藥物相互作用，產(chǎn)生不良反應。在此提醒大家注意觀察頭孢類抗菌藥物與甘露醇在聯(lián)合應用時的不良反應，以保證患者用藥安全。
1.2病例2：患者，男，65歲，因腦梗死、高血壓、肺部感染于2008年3月23日入院，入院當日即給予泰能（亞胺培南西司他?。⒈≈ヌ请淖⑸湟?、氨溴索注射液靜脈點滴，3月25日早上病人的前胸、后背、雙側(cè)上肢開始出現(xiàn)較大面積的紅色皮疹，高出皮膚表面，并伴紅腫、瘙癢，請皮膚科醫(yī)生會診診斷為蕁麻疹。立即停藥，給予抗過敏治療。經(jīng)抗過敏治療后，26日高出皮膚表面的皮疹消退，但仍留大量紅色斑痕，27日皮疹斑痕逐漸消退。
分析：經(jīng)查閱上述三種藥品說明書中均有可能出現(xiàn)蕁麻疹和皮疹不良反應的說明，所以患者在聯(lián)合應用三種藥后出現(xiàn)了較嚴重的蕁麻疹。如果我們在用藥前仔細閱讀藥品說明書，選擇不具有相同不良反應的藥品，就有可能避免此類不良反應事件的發(fā)生。
1.3病例3：患者，男，77歲，漢族，山東濟南人，于2007年12月25日因上呼吸道感染入院治療，既往病史有糖尿病，不穩(wěn)定型心絞疼，高血壓病。
患者于25日晚6點30分左右靜滴氟羅沙星注射液約10min后出現(xiàn)意識恍惚、譫語、肢體輕度抽搐、口吐白沫，考慮可能是藥物不良反應所致，立即停用該藥，換用生理鹽水靜滴約15min后神志清醒，癥狀緩解?；颊咄?點40分左右再次出現(xiàn)意識恍惚、肢體輕度抽搐、呼吸費力，立即給予吸氧，約15min后癥狀緩解。
分析：根據(jù)情況分析，這是一起典型的氟羅沙星注射液誘發(fā)癲癇發(fā)作案例，但患者在入院病史詢問中并未提曾有過癲癇病史，提示我們今后在給患者用氟喹諾酮類藥物時應警惕這類不良反應的發(fā)生。
二、積極開展以合理應用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學工作的核心任務就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最后篩選出了兩份比較典型的不合理應用抗菌藥物的病歷，進行了分析，并在全院科主任周會上從合理用藥方面提出了藥學角度的提醒和補充，起到了較好的效果。
2.1病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸，補充診斷：高血壓病，于2007年11月27日行右側(cè)胸腔閉式引流術。該患者自11月25日起應用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧于11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續(xù)應用17d，洛美沙星連續(xù)應用13d。
根據(jù)以上情況分析如下：
（1）此患者體溫一直正常，并無聯(lián)合用藥指征，連續(xù)應用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長達17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
（2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經(jīng)腎臟代謝，聯(lián)合應用加大其腎毒性，嚴重時可導致腎損害。
(3)上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項相同的治療作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項相同的治療作用，屬重復用藥。
2.2病歷2：患者，男，42歲，2007年12月13日入院，2007年12月23日出院。入院診斷：急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫，12月14日大便檢出霉菌++。
自12月13日起使用頭孢曲松鈉2g,bid，洛美沙星0.4g,qd，甲硝唑250ml，bid，一直使用到12月23日，三種抗生素聯(lián)合應用達11d。
根據(jù)以上用藥情況分析如下：
（1）該病人患急性化膿性闌尾炎，有聯(lián)合用藥的指征，但采用三聯(lián)抗菌素，且連續(xù)應用11天，特別是甲硝唑連用11天，屬過度治療。
（2）據(jù)病歷記載，該病人是因在住院前應用抗菌素無效的情況下住院治療的，且在入院第二天就檢出霉菌++，在未做細菌培養(yǎng)的情況下，盲目采用三種抗菌素聯(lián)合應用，違反了抗菌素使用原則。
（3）上述三種抗菌素具有相同的抗菌譜和相同的治療作用，從藥效學的角度來講，抗菌譜一致的抗菌素以不合用為宜，以免增加毒性反應或誘導滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。
關鍵詞：臨床藥學藥學監(jiān)護醫(yī)院藥學
臨床藥學是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應用規(guī)律、實施合理用藥的一門藥學分支學科。它主要通過藥師進人臨床,運用藥學專業(yè)知識,協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥方案,并監(jiān)測患者的整個用藥過程,從而提高藥物治療水平,最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。傳統(tǒng)的醫(yī)院工作模式使藥學專業(yè)人員的職能停留在藥品采購、供應等技術含量較低的事務性工作上,忽略了藥學工作的技術內(nèi)涵,“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“重醫(yī)輕藥”的陳舊觀念使醫(yī)院領導對醫(yī)院藥學重視不夠,藥師獲得繼續(xù)教育機會不多,在知識結(jié)構(gòu)和層次上尚有欠缺,不能適應開展臨床藥學工作的要求,這為臨床藥學在醫(yī)院的發(fā)展造成了一定困難。
隨著我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展和職工醫(yī)療保險制度改革進一步深化,廣大群眾對藥品使用的安全性、有效性、合理性的呼聲將日益高漲,如何讓患者享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務,是醫(yī)療體制改革的目標之一。藥師要積極參與藥物經(jīng)濟學研究,利用醫(yī)院豐富的臨床數(shù)據(jù),運用最低費用分析、效益分析、效果分析、生命質(zhì)量分析等多種方法,分析藥物治療模式對整個醫(yī)療系統(tǒng)及社會成本和效益的影響,在相同療效的情況下,選擇最經(jīng)濟的給藥方案,優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用,積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案,扭轉(zhuǎn)醫(yī)師處方無法監(jiān)督的局面,促進合理經(jīng)濟用藥。
世紀年代以來,發(fā)達國家醫(yī)院藥學實踐已開始由“以產(chǎn)品為中心”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙员ＷC患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟、合理為核心”的即“以患者為中心’的模式,此模式在國內(nèi)被廣泛稱為藥學監(jiān)護。美國的大部分醫(yī)院都有一批各專業(yè)的臨床藥師,直接參與臨床用藥,參加查房會診及疑難患者藥物治療方案的討論。但他們并不直接從事常規(guī)血藥濃度的監(jiān)測,由檢驗科來承擔。這樣,臨床藥師就可以把精力集中在藥物的選擇、合理使用和監(jiān)測結(jié)果的分析上。美國臨床藥學經(jīng)過多年的發(fā)展,藥學服務深人人心,工作水平也達到很高水準,臨床藥師在臨床用藥中的決策指導地位,已得到了充分肯定,據(jù)一份調(diào)查顯示,臨床藥師在住院病房參與治療工作中,藥師提出的用藥方案和建議以上被采納或經(jīng)過修改后被采納,藥師面向患者參與治療,發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果。由于臨床藥師全天候面向患者進行監(jiān)護,不但發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果,也使患者在病房的花費大大降低。[]
我國衛(wèi)生行政管理部門要求三級以上醫(yī)院必須開展臨床藥學,且許多省、市有關部門所定的《綜合醫(yī)院分級評審標準》也都對此做出相應的規(guī)定,然而無論是治療藥物監(jiān)測、藥品不良反應
監(jiān)測或藥學情報功的開展還都十分不完全。目前,我國的藥物治療監(jiān)測品種與美國幾乎沒有差異,凡是治療窗狹窄,血藥濃度與臨床反應關系明確的藥物國內(nèi)都可以做。然而的品種,各醫(yī)院實際監(jiān)測還十分有限。
國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中已明確指出,未來醫(yī)院藥學的重點是以合理用藥為核心的臨床藥學工作,并將逐步建立起臨床藥師制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制三大改革的推進和深化過程中,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象將會漸漸被消除在醫(yī)療機構(gòu)自制制劑不斷萎縮、門診藥房剝離等“醫(yī)藥分業(yè),措施的影響下,醫(yī)院藥劑科求生存、求發(fā)展,就必須擺脫傳統(tǒng)的輔助科室局面,向直接服務于患者、涉足臨床區(qū)域的主流科室發(fā)展,就必須努力實現(xiàn)從單一供應型向科技服務型的轉(zhuǎn)變。
1.1促進學生藥學創(chuàng)新能力的提高藥學教育作為一種專門培養(yǎng)高素質(zhì)的藥學創(chuàng)新性人才的教育，對于創(chuàng)新的要求也是很高的.傳統(tǒng)的藥學教育大多是將前人的研究成果進行總結(jié)分析.這雖然能夠?qū)W習前輩們豐富的經(jīng)驗.但是在一定程度上也制約了藥學學生創(chuàng)新能力的發(fā)展.在我國現(xiàn)今的藥學教育中，普遍采取通過繁重的課程提高學生藥學知識水平的方式，這極大的摧殘了藥學學生的創(chuàng)新能力，不僅不利于藥學學生學習能力的進步，更制約著我國藥學事業(yè)的發(fā)展.使得我國藥學教育改革迫在眉睫.而臨床實踐通過帶領藥學學生深入實踐中去，通過一個又一個詳細的病例進行分析，對于藥性、藥量以及藥物構(gòu)成的學習都有很好的幫助，除此之外，學生在臨床實踐研究中也能充分調(diào)動學習鉆研的積極性.對于藥學創(chuàng)新來說十分重要.另一方面，當代藥學科技創(chuàng)新活動的實施，具有高度的復雜性和綜合性.它要求學生不僅需要堅實的專業(yè)理論知識，還需要豐富的實踐經(jīng)驗；不僅需要進行嚴謹?shù)倪壿嬎季S，還要具有創(chuàng)新的思維.
1.2提升學生的學習責任意識作為藥學專業(yè)的學生，對于醫(yī)藥事業(yè)的社會責任感在工作中十分重要.因此，在藥學教育中培養(yǎng)學生的學習責任感就被放在重要位置.藥學學生社會責任感的培養(yǎng)需要經(jīng)過長期的積累.而臨床實踐就是培養(yǎng)學生學習責任感最主要的形式.在臨床實踐中，藥學學生直接面對患者和藥物，無論從視覺上還是感官上都有最直接的接觸，這更能激發(fā)學生們的社會責任感.使他們意識到藥學專業(yè)并不是簡單的學習，而是一種需要不斷刻苦鉆研的學問.學習責任感一旦形成對今后學生學習將會起到至關重要的作用.學生們面對紛繁復雜的藥學知識，可能會遇到各種各樣的問題和挫折，這時就需要他們發(fā)揮責任意識，通過學習責任感來幫助自己克服困難.因此，我們說臨床實踐對于藥學學生意志品質(zhì)的培養(yǎng)非常有益.
2藥學教育中臨床實踐存在的問題
2.1學生主動性不足，臨床實踐效果差在藥學專業(yè)的臨床實踐中，出現(xiàn)最普遍的問題就是學生的主動性不足，導致臨床實踐效果較差.從表面上看，這源于學生對于實踐學習興趣的不足.其實當我們調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，部分學生對于專業(yè)知識的疲倦感也是一方面的因素.在臨床實踐中，往往是老師在實際演示給學生看，而學生獲得實際動手的機會較少.藥學專業(yè)的臨床實踐不同于其他專業(yè)的臨床實踐，對藥物的熟悉能力是一項非常重要的技能.因此，在缺失實際動手鍛煉的情況下，臨床實踐的效果當然也就不明顯了.另一方面，過分注重老師布置的藥學報告也成為了導致臨床實踐出現(xiàn)問題的一個重要的因素.在同學們的臨床實踐過程中臨床實踐報告占用了他們大量的時間，在既沒有系統(tǒng)的學習實踐知識，又沒有進行充分的動手操作的情況下，臨床實踐報告自然難以完成.再者，由于部分同學不善表達，在臨床實踐過程中遇到的難題也沒有及時的反饋給老師，造成臨床實踐質(zhì)量的進一步下降，同時這些問題也將不利于今后學習和發(fā)展.
2.2缺乏老師悉心的指導在藥學臨床實踐的過程中，老師始終是起著指導作用的，當藥學臨床實踐環(huán)節(jié)缺乏教師應有的指導，臨床實踐工作也難以開展.在我們?nèi)粘５呐R床實踐中，由于學生和臨床實踐老師在平常的學習中溝通較少，在很多情況下，臨床實踐老師并不能很好的在臨床實踐環(huán)節(jié)給與我們悉心的指導.同時，通過調(diào)查顯示，臨床實踐中分組問題也成為阻礙臨床實踐效果的重要因素.對于每一個行政班級來說，分組過少導致每組人數(shù)早已超國臨床實踐負荷.這就導致了很多同學抱著僥幸的態(tài)度，不能很認真地完成臨床實踐任務，沒有從客觀上激發(fā)學生的臨床實踐積極性.此外，老師在臨床實踐教學過程中，一般只注重與課本教學相關的內(nèi)容，對于學生今后就業(yè)發(fā)展方向等方面沒有過多的涉及，從而導致臨床實踐的真正目的和目標并沒有實現(xiàn)，這將不利于學生今后的學習和工作.在臨床實踐環(huán)節(jié)過于傳統(tǒng)的教學模式也有待進一步改進，在這一方面需要師生的共同努力.
2.3臨床實踐設備陳舊，臨床實踐工具丟失現(xiàn)象嚴重在臨床實踐過程中還有一個令學生和老師都頭疼的問題，那就是臨床實踐設備陳舊，臨床實踐工具丟失現(xiàn)象嚴重.臨床實踐設備就是我們臨床實踐的工具，缺乏工具的幫助，臨床實踐工作當然無法做好，我校進行臨床實踐歷史悠久，很多臨床實踐設備都是開始進行臨床實踐投入運行的，無論從設備的新舊程度還是從設備的時效性來說都是較差的.陳舊的設備一直被老師和學生所抱怨.有了這種抱怨的心理，學生的學習興趣和老師的教學興趣自然被抹殺了.因此臨床實踐設備陳舊也成為了阻礙臨床實踐效果提高的一項重要因素.另一方面，由于缺乏專門的保管人員以及日常維護不善等原因造成的臨床實踐工具丟失現(xiàn)象嚴重也是另一重要原因.在我們的臨床實踐中，經(jīng)常會發(fā)生一個班級的同學在有些項目上需要輪流進行，老師在教學的過程中還要對學生的臨床實踐次序進行協(xié)調(diào)，這在無形中增加了臨床實踐的時間，不利于臨床實踐效率的提高.
2.4臨床實踐過程中缺乏專業(yè)的老師專業(yè)臨床實踐老師是臨床實踐工作的靈魂，對于藥學臨床實踐也是如此，在進行臨床實踐過程中，發(fā)現(xiàn)一些臨床實踐老師往往是由學生的授課教師兼任，這就導致很多老師并沒有豐富的臨床實踐經(jīng)驗.專業(yè)課老師往往注重的是專業(yè)理論知識的傳授，他們在臨床實踐教學中會忽視實際操作的重要性.因此，缺乏專業(yè)的臨床實踐老師也成為目前我國藥學臨床實踐過程中的一大問題，亟待解決.
2.5對學生的創(chuàng)新能力發(fā)展不足，影響學生素質(zhì)發(fā)展我們的臨床實踐學習中，大多數(shù)同學認為老師在教學中對于學生的創(chuàng)新能力發(fā)展不足.現(xiàn)代社會是一個創(chuàng)新的社會，走到哪里都需要創(chuàng)新的高素質(zhì)人才.因此，在大學中就應培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識與創(chuàng)新能力.然而我們在藥學臨床實踐的過程中并沒有感受到創(chuàng)新給我們帶來的沖擊，因此，也在無形之中失去了對藥學臨床實踐的積極性.從而不利于學生整體素質(zhì)的提高與發(fā)展.
3在藥學教育中實施臨床實踐的建議
3.1建立獎勵機制，提高學生實踐積極性很多學生由于長期習慣了教室學習的氛圍，對于臨床實踐學習不太適應，這就在一方面挫傷了學生的實踐積極性.那么在此時，建立獎勵機制，提高學生的學習積極性很有必要.建立獎勵機制主要是給學生制定一些臨床實踐目標，當學生很好地完成這些目標后，學校給與一定的獎勵.當然這樣的獎勵可以包括精神上的嘉獎，也可以是機會上的獎勵.
3.2突出實踐過程，淡化實踐報告經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的藥學臨床研究大多重視實踐的結(jié)果，往往忽視了實踐過程的重要性.繁雜的實踐報告成為壓在學生心頭的包袱，帶著這種包袱進行臨床實踐顯然是不利于實踐質(zhì)量的提高.因此，在今后的實踐中，應突出實踐過程，淡化實踐報告.通過減輕學生思想包袱的方式來提高他們的臨床實踐質(zhì)量.
3.3提高學生的創(chuàng)新能力臨床實踐對于藥學教育最重要的積極作用就是促進學生創(chuàng)新能力的提高，因此，如何保持這一作用就十分重要了.在臨床實踐中，導師在完成基礎內(nèi)容的講解后，可以適當?shù)亟o學生更多的空間來思考，通過學生自己動手，動腦去思考來進一步提高他們的創(chuàng)新能力.通過不斷地思考，創(chuàng)新，實踐，在創(chuàng)新達到良性循環(huán)的效果.
4總結(jié)
1 資料與方法
1.1 一般資料
于我院2015年2月～2016年9月收治的內(nèi)分泌失調(diào)精神抑郁癥患者中，選取86例為研究對象，以隨機數(shù)字表法分組。觀察組43例，年齡41～66歲，平均（47.213.52）歲；病程4個月～6年，平均（1.640.42）年。觀察組43例，年齡40～67歲，平均（47.603.55）歲；病程3個月～4年，平均（1.570.40）年。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P0.05），存在可比性。納入標準：年齡18歲；符合抑郁癥診斷標準[2]；性激素六項檢測異常；符合中醫(yī)肝郁脾虛分型標準[3]；2周內(nèi)無抗抑郁藥服用史；經(jīng)倫理委員會審查并批準；患者對本研究知情且同意。排除標準：對本研究藥物有過敏史；有明顯自殺傾向者；合并其他精神障礙患者；重要臟器嚴重功能不全；妊娠期、哺乳期女性。
1.2 治療方法
對照組行性激素序貫周期療法，給予戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080036，規(guī)格1 mg），1 mg/次，口服，1次/d，連續(xù)服用21 d。在戊酸雌二醇用藥第12天，加安宮黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020715，規(guī)格2 mg），6 mg/次，口服，1次/d，連續(xù)服用10 d。期間給予抗抑郁藥草酸艾司西酞普蘭片（西安楊森制藥有限公司，國藥準字20100165，規(guī)格10 mg），初始劑量5 mg/次，口服，1次/d，2周后增至10 mg/次，1次/d，之后根據(jù)患者個體反應調(diào)整劑量，最大劑量可增至20 mg/d。觀察組在對照組基礎上，給予中醫(yī)逍遙解郁湯，方藥：白術15 g，茯苓15 g，枳實10 g，當歸15 g，遠志15 g，柴胡15 g，廣郁金10 g，白芍15 g，黃柏5 g，甘草6 g，水煎取汁400 mL，早晚兩次分服，1劑/d。兩組均以3周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。
1.3 觀察指標
分別于治療前后采用抑郁自評量表（SDS）[4]及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]對兩組患者抑郁癥狀予以評估。SDS量表共包含20個條目，53分為標準分，分值同抑郁嚴重程度呈正相關性。HAMD量表共包含17個條目，分值同抑郁嚴重程度呈正相關性。根據(jù)相關文獻[6]對治療效果予以評價，痊愈：HAMD減分率75%；顯著進步：HAMD減分率50%，75%；進步：HAMD減分率25%，50%；無效：HAMD減分率25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)100%。分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血，應用美國貝克曼公司生產(chǎn)的Unicel Dxi800型全自動化學發(fā)光分析儀對血清黃體生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）水平予以檢測。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者治療前后SDS、HAMD評分比較
治療前兩組患者抑郁癥狀無顯著差異（P0.05），治療后均有改善，觀察組治療后SDS、HAMD評分同對照組比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）
2.2 兩組患者治療總有效率比較
觀察組治療總有效率為90.70%，同對照組的72.09%比較，顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義（2=4.914，P0.05）
2.3 兩組患者治療前后LH、FSH水平比較
治療前兩組患者內(nèi)分泌指標無顯著差異（P0.05），治療后均有改善，觀察組治療后LH、FSH水平明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表3。
3 討論
抑郁癥是臨床常見精神科疾病，其病因目前尚未完全清楚，生理、心理、環(huán)境等相互作用可能是引發(fā)該疾病的主要原因。研究[7]發(fā)現(xiàn)女性內(nèi)分泌失調(diào)，可引發(fā)多種生理、心理變化，并造成下腦丘-垂體-腎上腺軸功能亢進，從而產(chǎn)生高水平皮質(zhì)醇，對促性腺激素釋放激素分泌產(chǎn)生抑制作用，導致下丘腦-垂體-性腺軸活性下降，睪酮及雌激素水平降低，有研究[8-9]證實睪酮及雌激素降低同抑郁癥發(fā)生有密切關聯(lián)。西醫(yī)治療女性內(nèi)分泌失調(diào)性抑郁癥，一般采用抗抑郁藥物與激素類藥物結(jié)合，具有一定治療效果，但其毒副作用大、停藥后易復發(fā)、患者預后較差，因此存在明顯缺陷。
抑郁癥在中醫(yī)理論中被歸于郁證范疇，其中以肝郁脾虛型最為常見。肝主疏泄，可對全身氣機運行予以調(diào)節(jié)。肝失疏泄，則氣機運行失常，累及心脾，脾失健運，故而致病。治療當以疏肝解郁、健脾行氣為主[10]。較多報道[11-13]表明中西醫(yī)結(jié)合治療郁抑癥可發(fā)揮良好協(xié)同效應，西醫(yī)能迅速緩解癥狀，中醫(yī)可對機體進行調(diào)理，改善預后。本研究中，觀察組在西醫(yī)治療基礎上加用中醫(yī)逍遙解郁湯，結(jié)果顯示其治療后抑郁癥狀改善情況，治療總有效率均明顯優(yōu)于接受單純西醫(yī)治療的對照組患者（P0.05），結(jié)果同上述報道相符。
逍遙解郁湯中所含白術具有燥濕利水、健脾益氣之效，茯苓可利水滲濕、寧心健脾，枳實可破氣消積，當歸可調(diào)經(jīng)止痛、補血活血，遠志能解郁、安神、益智，柴胡有疏肝解郁、和解表里功效，廣郁金有行氣解郁，清心涼血作用，白芍可平肝止痛，黃柏分清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏，可達疏肝解郁、健脾行氣之效?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)柴胡中所含柴胡皂苷能減少大腦海馬區(qū)神經(jīng)細胞凋亡，起到抗抑郁作用[14]。
關鍵詞：中藥臨床藥學；任務；現(xiàn)狀；發(fā)展策略
中圖分類號：R28文獻標識碼：B
文章編號：1007-2349（2011）12-0080-02
中藥臨床藥學是在中醫(yī)藥理論指導下，以臨床用藥為核心，研究中醫(yī)辨證用藥基本理論及應用規(guī)律的一門學科［1］。隨著中醫(yī)藥臨床的不斷發(fā)展，中藥不良反應及中西藥不合理配伍日見增多，特別是中藥注射劑引發(fā)的不良反應尤為突出。據(jù)統(tǒng)計，目前中藥注射劑約有120余種，占中藥制劑的比例不足3%，而中藥注射劑的不良反應卻占中藥不良反應的70%［2］，尤其是中藥注射劑致變態(tài)反應的現(xiàn)象屢有報道［3~5］，而且有不斷增加的趨勢?？梢?，醫(yī)院中藥學只圍著藥品轉(zhuǎn)的被動服務模式早已不能滿足當前社會的需求，如何為臨床醫(yī)師提供合理的給藥方案，保證臨床用藥安全、有效，防止和最大限度減少中藥不良反應，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，已成為中藥工作者面臨的迫切問題。為此，筆者就目前中醫(yī)醫(yī)院中藥臨床藥學工作的現(xiàn)狀，分析存在的問題，提出相應的對策，為基層中醫(yī)醫(yī)院中藥臨床藥學工作提供一定的參考與借鑒。
1中藥臨床藥學的概念及任務
1.1中藥臨床藥學的概念中藥臨床藥學是以患者為對象，運用傳統(tǒng)的用藥經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代科學方法、手段和研究成果，研究中藥在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過程，從而闡明中藥生產(chǎn)、儲存、供應、制劑因素、生物因素與藥效的關系及如何使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效用藥的學科［6］。
1.2中藥臨床藥師的任務臨床中藥師的主要工作職責應該包括：參與臨床合理用藥，對醫(yī)生、護士進行中藥學指導，開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導患者安全使用中藥；進行中藥的治療藥物監(jiān)測，設計個體化給藥方案；藥物不良反應的監(jiān)測；搜集藥物信息，向醫(yī)、護、患提供藥物咨詢服務；建立患者用藥檔案（藥歷），為患者個體化治療方案提供依據(jù)；藥物評價和藥物利用研究；研究院內(nèi)制劑，指導其使用，監(jiān)測其不良反應，改進、推廣其使用。李慶生［7］提出臨床中藥學任務就是要實現(xiàn)“老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效，提高用藥安全”。實踐證明，臨床藥師的工作除了能提高藥物的療效、降低藥品使用的不良反應外，還能降低醫(yī)療費用［8］。
2基層中醫(yī)院中藥臨床藥學的現(xiàn)狀
2.1中藥臨床藥師業(yè)務水平難以適應合理用藥的要求近年來，醫(yī)療工作迫切需要藥學部門開展中藥臨床藥學工作和建立中藥臨床藥師制。目前醫(yī)院老一輩中藥藥師長期在醫(yī)院工作，有一定的臨床醫(yī)學基礎和豐富的藥物知識，但由于知識老化，加上長期在藥房里，掌握臨床藥學的新理論、現(xiàn)代知識和方法又有一定的難度，深入臨床解決臨床合理用藥中的系列問題難以勝任。中青年中藥師雖然知識較新，但我國高等藥學教育是以化學為主的教學模式，一些藥學教育機構(gòu)是開展了臨床藥學的課程，但由于學時的限制，臨床醫(yī)學的課程幾乎沒有，生命科學、臨床醫(yī)學知識匱乏。這種教育計劃培養(yǎng)出來的中藥師，談不上參與和指導醫(yī)生合理用藥。
另外，中藥臨床藥師數(shù)量上難以形成隊伍自成體系，工作面還不能覆蓋所有臨床科室，只能選擇到重點科室，這一狀況很難適應臨床合理用藥的需要。但隨著中藥臨床藥師的數(shù)量增加、素質(zhì)的提高，學有專長、精通某?？漆t(yī)藥知識的中藥臨床藥師將逐步形成［9］。
2.2藥師與臨床溝通不夠深入臨床參與和指導合理用藥是臨床藥師的主要工作任務，臨床藥師只有在深入臨床的實踐中確實解決了問題，才能樹立自己的形象。目前，基層中醫(yī)院藥師尚未解決“下臨床”的問題。下臨床難，能夠在臨床第一線堅持則更難，有些已經(jīng)下到病房的臨床藥師，由于準備不充分，自身條件不具備，藥學部門工作繁忙等原因未能長期堅持。
2.3醫(yī)院領導對臨床藥學工作重視不夠有些基層醫(yī)院的領導受傳統(tǒng)觀念限制，對臨床藥學工作認識有片面性，把臨床藥學錯誤地等同一般藥劑工作。另外臨床藥學是非贏利性質(zhì)的服務性工作，還要投入大量人力、物力、財力，因而不愿花成本投入，忽視了臨床藥學存在的價值與意義［10］。中藥臨床藥學工作的開展更是舉步維艱，中藥師在醫(yī)院難有作為，除了藥師自身的問題外，醫(yī)院領導對中藥師參與臨床藥學工作的重視與支持不夠，也是重要因素之一。
2.4臨床藥學相關試驗研究的資金投入不足開展中藥臨床藥學研究還需要有一定的樣品制備檢測分析等設備和必需的辦公設施，對此，大多數(shù)基層中醫(yī)院缺乏資金投入。目前，中藥臨床藥學的工作僅僅局限在處方、病歷分析，找出不合理的用藥，收集與分析不良反應來指導護士在藥品的請領、使用、保管以及中藥的安全使用等方面。
3中藥臨床藥學發(fā)展的策略思考
3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特點，促進中藥臨床藥學發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨特的理論體系和特點，因此中藥臨床藥學工作必須依據(jù)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮其特點，促進中藥臨床藥學的發(fā)展。中藥無論單味還是復方均組分復雜，能夠進行血藥濃度監(jiān)測的指標極少，故筆者認為，中醫(yī)院的臨床藥學工作應圍繞處方合理、對證下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、中西藥復方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應監(jiān)測及中藥安全性宣傳等方面進行，并應以臨床用藥咨詢、處方用藥調(diào)查分析為切入點，在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內(nèi)科某一系統(tǒng)某幾個病證同時分別設計提出A、B、C等藥物治療方案，進行藥物經(jīng)濟學分析，以推動中藥臨床藥學的發(fā)展［11］。
3.2提高臨床中藥師的業(yè)務水平目前醫(yī)療機構(gòu)中有大量中醫(yī)藥學專門人才，可以從中挑選有工作經(jīng)驗和資質(zhì)的中藥師或中醫(yī)師，進行臨床中藥師培訓。培訓內(nèi)容可包括：入院教育，綜合素質(zhì)培養(yǎng)，涉及藥政法規(guī)、職業(yè)道德等；中醫(yī)臨床知識與技能培訓，疾病的病因病機以及中醫(yī)診斷基礎，常規(guī)診療方法和技術；西醫(yī)基本技能培訓，主要包括西醫(yī)臨床診斷、常規(guī)生化檢查結(jié)果以及心電圖、B超、X光片等影像學報告的初步閱讀、分析和應用；藥物知識和臨床用藥實踐技能培訓，了解所培訓專業(yè)各類疾病的藥物治療原則與最佳用藥選擇，制定合理的藥物治療方案，具有與藥物治療相關文獻的閱讀和分析評價能力，具有病歷撰寫能力等；溝通與交流技能培訓，了解患者和醫(yī)護人員在藥物信息方面的問題與需求，就臨床用藥中的實際或潛在的用藥問題及時向有關醫(yī)護人員提出警示，解決方案；醫(yī)學心理學；藥學文獻檢索；實驗室技能培訓；醫(yī)療文書有關內(nèi)容等［12］。
3.3加強臨床中藥師的臨床實踐臨床醫(yī)師的臨床思維能力是在長期臨床實踐中逐漸培養(yǎng)鍛煉而形成的。加強臨床實踐，有利于養(yǎng)成臨床中藥師運用理論知識解決實際問題的技能技巧。臨床中藥師工作最重要的舞臺也是“臨床”，工作對象是患者，臨床中藥師在實踐的過程中，應該訓練自己圍繞患者抓住主要矛盾靈活運用知識做出分析判斷的能力。參與查房、會診、訪問患者、用藥指導、進行藥學監(jiān)護和患者用藥教育，在實踐中強化知識，培養(yǎng)與患者溝通協(xié)調(diào)能力，成為專職化的臨床中藥師。
3.4更新觀念，轉(zhuǎn)變工作重點中藥臨床藥學工作應當要以“以患者為中心”，提供全方位、高質(zhì)量的藥學服務，實現(xiàn)安全、高效、經(jīng)濟、合理的用藥為臨床藥學工作的目的。工作重點應從“以保障藥品供應為主體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴_展以合理用藥為核心的臨床藥學工作”，從“操作型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g服務型”，發(fā)揮其在醫(yī)療、衛(wèi)生服務中對醫(yī)師、護士、患者用藥安全的指導、咨詢和監(jiān)督作用。為此，除了藥師自身努力外，還需要整個醫(yī)療服務大環(huán)境的改變，更需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院領導給予人力、財力、物力的支持；衛(wèi)生行政部門應加強監(jiān)督，在政策和制度上落實臨床藥學人員的崗位、職責和待遇，把中藥臨床藥學作為優(yōu)化醫(yī)療服務質(zhì)量、促進醫(yī)院藥學服務可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容［13］。
3.5收集中藥信息，提供信息服務建立藥品不良反應監(jiān)測，加強與臨床的聯(lián)系。臨床中藥師應參與建立情報資料室，不僅要收集本院或本地區(qū)中藥用藥資料，還要收集國內(nèi)外各種藥學專業(yè)圖書、雜志及臨床用藥與藥物評價、國內(nèi)外有關藥品信息的網(wǎng)站特別是國家藥品不良反應監(jiān)測中心的網(wǎng)站等方面的資料，重點收集中藥在臨床應用中引起的不良反應以及涉及到中藥安全性方面的信息，要及時反饋給醫(yī)護人員，為正確使用中藥提供咨詢服務。
4結(jié)語
目前，基層中醫(yī)院中藥臨床藥學處于剛起步階段，基礎薄弱，必須根據(jù)具體情況，積極探索，創(chuàng)造條件，克服各種困難，建立適合中醫(yī)醫(yī)院特點的中藥臨床藥學模式，推動中藥臨床藥學服務工作的開展。
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接受調(diào)查的桂林市一線臨床藥師認為臨床藥學生應符合以下幾方面的要求:責任心強,以“病人為中心”開展臨床藥學工作;必備的藥學和醫(yī)學知識,能理論聯(lián)系實際;清晰的臨床工作思維和較強的臨床藥物應用技能;良好的溝通能力和團隊精神;自主學習能強,容易接受新知識、新信息和新技能。這些要求反應出臨床藥學具有實踐性強的工作性質(zhì)。根據(jù)臨床藥師主要為患者提供藥學服務的特點,我校臨床藥學教育應以培養(yǎng)應用型和技能型臨床藥學專業(yè)人才為定位。同時,做為地方高等醫(yī)學院校,雖沒有綜合性大學的多學科優(yōu)勢,但我校辦學多年來已積累了多方面的醫(yī)療教學資源,所以我校應揚長避短,將本專業(yè)的人才培養(yǎng)目標定位為培養(yǎng)應用型人才,同時加強培養(yǎng)學生的科研能力,以提高學生的競爭力。一線臨床藥師與有關教研人員應一起確定臨床藥學培養(yǎng)的具體要求,完善臨床藥學方向?qū)I(yè)的人才培養(yǎng)方案,使臨床藥學教育活動指向臨床現(xiàn)實需求,實現(xiàn)高等教育培養(yǎng)實用型人才的宗旨。
2.立足實際,借鑒先進經(jīng)驗,優(yōu)化課程體系
(1)圍繞培養(yǎng)目標,進行課時調(diào)整
我校的課程設置反應出臨床藥學教育已經(jīng)慢慢由化學教育模式向生物醫(yī)學-化學模式轉(zhuǎn)變,生物醫(yī)學的比例比傳統(tǒng)的藥學教育有所上升。但在專業(yè)基礎課程設置中,生物醫(yī)學和藥學課程的設置比例差別比較大。對我校臨床藥學方向的學生就課程設置進行調(diào)查問卷的結(jié)果表明,有67%的同學認為這樣的比例讓他們在后續(xù)的臨床課程中感到吃力。此外,有80%的同學認為本專業(yè)缺乏醫(yī)藥融合的課程,有68.2%的人認為學校應該開設醫(yī)學倫理課和人際溝通等人文課程。
對問卷作出應答的一線臨床藥師對我校臨床藥學專業(yè)方向的主干課程大體上表示認同,但超過50%的被調(diào)查者認為無機化學、有機化學、分析化學、天然藥物化學、胚胎學在臨床實踐中很少用到,應減少課時比重。另外,有超過70%的被調(diào)查者認為臨床藥學概論、臨床藥物治療學、藥物經(jīng)濟學、藥物不良反應、案例分析、藥學信息檢索這些課程是臨床藥學的特色課程,應加大課時比重。此外,89%的臨床藥師認為醫(yī)學倫理學、溝通技巧等人文課程很重要。
我校臨床藥學方向培養(yǎng)的是應用型人才,故課程選擇方面應緊緊圍繞這一培養(yǎng)目標進行。以學科發(fā)展和臨床實際需求為導向,我校應在課程選擇方面做出一些適當?shù)恼{(diào)整。如減少有機化學、無機化學、分析化學的學時比重,有針對性地增加病理生理學、診斷學等醫(yī)學課程的比重,壓縮公共課程的學時,增設臨床藥學特色課程如案例教學、藥物不良反應等等,增加醫(yī)藥融合的課程,如內(nèi)科及藥物治療學。此外,應適當增設人文素質(zhì)課、醫(yī)學倫理學、醫(yī)患關系與人際溝通等人才課程。
(2)合理重組課程
根據(jù)學科的性質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系,把相關性的課程編制成一個系統(tǒng)、緊密的知識模塊。國外許多醫(yī)學院校已在這樣的課程改革中收獲了良好的教學效果,英國London大學每個學期只設一門大課程,依次是醫(yī)藥科學原理、藥學的科學基礎、治療學的藥劑學與藥理學方法,藥物開發(fā)、細胞與分子生物學、實踐課程、藥學實踐。這些大課程將幾門相關性強的課程有機組合,綜合性很強。我?？梢詤⒖歼@種思路進行課程改革,提高人才培養(yǎng)效率,強化學生應用知識的能力。
3.制定一個詳細的藥學實踐方案
藥學實踐是臨床藥學專業(yè)教育的必不可少的組成部分,是學生學以致用、整合知識的重要階段,是培養(yǎng)學生臨床藥學實踐技能的關鍵時期。然而,我國臨床藥學教育仍在探索階段,卻要求學生在短暫有限的藥學實踐時間里,把理論知識和實際應用結(jié)合并運用到臨床實踐中去,并具備基本的臨床藥學實踐技能。藥學實踐的好壞,直接關系到我校臨床藥學方向人才培養(yǎng)目標是否實現(xiàn),而一個合理可行、詳細周密的藥學實踐方案時實現(xiàn)這一目標的根本保證。通過了解衛(wèi)生部有關醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學工作的要求,參考先進的藥學實踐經(jīng)驗,結(jié)合我校實際情況,我們對我校臨床藥學實踐方案的制定做出以下幾點建議
(1)藥學實踐的目標和具體要求
我校藥學實踐時間有限,包括醫(yī)院主要科室輪回實習10周,后專題實習10周。明確藥學實踐的目標和重點才能充分利用時間,收獲最好的實踐效果。根據(jù)臨床實際需求和實習單位的具體情況,制定出學生在該階段應掌握的專業(yè)技能和具體要求。此外,還應建立嚴格完善的考核方法,嚴格按照這些方法對學生進行考核。
(2)藥學實踐的時間安排
我校的臨床藥學本科教育采用“4+1”模式,前四年以理論知識學習為主,最后一年參加臨床實習。這樣的安排容易讓學生對以前學過的知識掌握得不夠牢固且容易遺忘,而到了最后一年又難以迅速適應臨床工作。通過調(diào)查可知,我校80%的本專業(yè)在校生希望學校能有計劃地安排他們到醫(yī)院見習,可以是每周一次或每學期集中見習2~3周。故我校可以參考美國藥學實踐的“早期見習+后期強化”的模式,在各學期間漸進安排實踐課。
(3)藥學實踐基地的選擇
臨床藥學方向的學生未來的工作崗位主要是臨床,選擇合適的藥學實踐基本直接關系到其將來是否能很快進入角色,開展臨床藥學有關工作。因此在學生參與臨床實習前,學校應遴選出合符要求的實習醫(yī)院。通過多方面了解信息,個人認為有臨床藥學實踐基地應滿足以下要求:同意接受臨床藥學實習生,臨床藥學開展工作至少包括參與醫(yī)師正常查房和參與臨床治療方案的制定,有至少1-2名臨床藥學實踐經(jīng)驗達2年以上的臨床藥師。此外,可以把我校臨床藥學和臨床醫(yī)學的實踐基地有機結(jié)合。
(4)藥學實踐內(nèi)容和具體實施步驟
根據(jù)當?shù)氐呐R床藥學發(fā)展現(xiàn)狀及實習醫(yī)院的臨床藥學服務開展情況,圍繞藥學實踐目標與具體要求,安排相適應的藥學實踐內(nèi)容,確定具體的實施步驟。實習單位可與臨床實踐機構(gòu)合作,借鑒臨床藥師培訓機構(gòu)的先進經(jīng)驗,重新設置臨床實踐課程。特別是在論文撰寫階段,應與藥學本科的論文要求有所區(qū)別。在臨床指導老師的引導下進行。為了讓學生畢業(yè)論文撰寫更順利,可在學生完成實踐后,邀請院內(nèi)、外的學術帶頭人就論文撰寫的有關問題進行系統(tǒng)培訓。
4.圍繞人才培養(yǎng)目標,進行教學改革
(1)理論教學改革
我校臨床藥學各課程幾乎采用課堂授課的授課形式,而美國高等教育普遍開設PBL討論課,由學生掌握主動權,培養(yǎng)自主學習能力,有利于鍛煉學生獨立創(chuàng)新能力。雖然在傳統(tǒng)教育模式影響下,我校臨床藥學教育全面展開PBL教學的條件尚不成熟,但老師可以適當選擇一些專題,以問題為核心,開展小組課題討論,通過這樣的方式來培養(yǎng)學生的獨立思考能力和團隊合作能力。此外,對我校臨床藥學學生就教學內(nèi)容的調(diào)查表明課堂上的教學內(nèi)容與臨床藥學需求脫節(jié)比較嚴重,大部分老師仍按照傳統(tǒng)大藥學教育的主要內(nèi)容進行授課。對此,有關老師可以在今后的教學中,將理論知識滲透到臨床實際中去,既講基礎,也講科研前沿的最新話題,更要講臨床中的應用。
(2)實驗教學改革
我校臨床藥學教育的實驗課程設置,仍沿襲傳統(tǒng)藥學教育的實驗設置方式,即開設理論課的同時開設實驗課。在問卷中有78%的同學認為在進行綜合性較高的實驗操作時,或者實驗過程中需要用到大部分還沒講到的知識時,感到無所適從,理論與實踐的無關聯(lián)和知識學習的斷續(xù)性強使他們喪失了學習的興趣。日本藥學教育的實踐課多在三年級統(tǒng)一、系統(tǒng)、集中開設的方式不適合我國藥學教育情況,但受其優(yōu)實驗教學化組合的思想的啟發(fā),進行實驗教學內(nèi)容優(yōu)化組合、教學組織形式優(yōu)化組合、教學方法優(yōu)化組合等方面的改革,提高實驗教學的質(zhì)量與效率。無論是理論教學,還是實驗教學,其最終目的均是培養(yǎng)應用型的臨床藥學人才,故教學的每一個環(huán)節(jié)中都要緊緊圍繞這一目標進行。同時,師生應加強彼此的交流溝通,共同促進臨床藥學教學的發(fā)展。
1.1職業(yè)風險內(nèi)容
鑒于臨床藥學服務的職業(yè)特點，涉及臨床藥學服務的職業(yè)風險主要為法律風險。一般而言，完整的臨床藥學服務應該從接到新的處方起就開始啟動[1]，涉及所有在臨床治療過程中與用藥有關的事宜，包括根據(jù)藥物、疾病和醫(yī)生的治療觀點提出用藥方案，確定藥物治療目的和標準，向病人解說既定治療方案并與其溝通，對其進行用藥指導，實施治療藥物監(jiān)測，藥物利用評估，甚或?qū)χ委熯M行干預等。目前，國內(nèi)臨床藥學服務工作開展的內(nèi)容主要包括實施治療藥物監(jiān)測；對病人進行用藥常識教育，解釋、建議治療方案；搜集和整理藥物信息，依據(jù)已有的藥物經(jīng)濟學研究成果，向醫(yī)師提出建議，改善治療結(jié)果，降低治療方案的成本/效用比。由于在服務中藥師需面對面地與病人進行全面、深入的接觸，職責的要求使得臨床藥師在工作中會涉及病人的許多合法權利，如病人的安全保障權、知悉真情權、自主選擇權、獲得尊重權、監(jiān)督批評權、接受教育權、依法求償權和公平交易權等[2]。在“以病人為中心”的藥學服務模式下，“實現(xiàn)病人利益最大化”將是最高服務準則，藥師的臨床藥學工作必須更趨于人性化的服務特性。病人不僅僅作為需要救治的服務對象，在治療過程中病人個體的合法權利也要予以尊重。任何因臨床藥師主觀的“故意”或“過失”而對病人造成損害的侵權行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦︶t(yī)療機構(gòu)的法律訴訟。大量的訴訟糾紛又會阻礙臨床藥學的發(fā)展，并對臨床藥學服務的管理造成危機。
1.2職業(yè)風險特點
臨床藥學工作的特殊性決定了服務中職業(yè)風險的特殊性。臨床藥學服務的根本目的就是要通過藥師參與治療過程，提供直接或間接的、有責任的、與藥物治療有關的藥學技術服務，以改變或提高病人的生存質(zhì)量。從事服務的臨床藥師需從幕后走到臺前，直接面對病人，對病人的藥物治療不僅要擔負起相應的社會之責，還要承擔起與藥物治療結(jié)果有關的法律責任。然而，深奧的生命科學和有限的人類認識使得醫(yī)藥學領域至今還存在著許多未知區(qū)域，加上病人個體間存在的差異性和其他的不確定因素，都決定了臨床藥學服務的職業(yè)風險與傳統(tǒng)的基礎醫(yī)院藥學相比，具有多樣化、高頻率、控制難、嚴重性強的特點。
2臨床藥學服務中職業(yè)風險控制的分類
臨床藥學服務中的風險控制按行為主體的不同可分為組織風險控制和個人風險控制[3]。組織風險控制是指醫(yī)院藥事管理委員會和藥劑科及相關臨床科室在宏觀環(huán)境上建立并維護的藥學服務質(zhì)量保障體系，從組織體系上為臨床藥師精確、高效的工作營造出良好而有利的環(huán)境。個人風險控制是指臨床藥師在實際工作中對個人風險的防范和規(guī)避。組織風險管理是個人風險管理的基礎，個人風險管理是組織風險管理在日常工作中的具體體現(xiàn)。
3臨床藥學服務風險控制策略
3.1醫(yī)院藥事管理委員會風險控制策略
醫(yī)院藥事管理委員會作為醫(yī)療機構(gòu)的重要部門，負責全院與藥品有關的各項管理工作，擔負著監(jiān)督、指導本機構(gòu)科學管理藥品和合理用藥的職能。其對臨床藥學服務的職業(yè)風險控制發(fā)揮著全局性的決定作用。
3.1.1建立糾紛風險預警系統(tǒng)：危機管理是指對突發(fā)事件或可能突發(fā)事件的事前預防及事后處理的管理。建立危機預警機制是危機管理的關鍵所在[4]。同樣，建立糾紛風險預警系統(tǒng)對臨床藥學服務中糾紛風險的識別和控制至關重要。藥事管理委員會可成立專門小組，通過定期或不定期地臨床巡查，負責對全院的藥療糾紛予以記錄、匯總，然后上報醫(yī)院藥事管理委員會進行總結(jié)、分析，理清各種糾紛的性質(zhì)，找出院方的責任因素，明確責任人，確定責任完成時間及指標，改進服務環(huán)境中的各種“軟、硬件”缺陷，使臨床藥學服務趨于完善。
3.1.2加強對藥療事故、差錯和意外報告程序的建設：對藥療事故、差錯和意外的報告是臨床藥學服務安全保障體系的重要組成部分，是控制風險的有效措施。整個臨床藥學服務體系是一個系統(tǒng)，該系統(tǒng)中的某個細微錯誤如不經(jīng)過事后的反饋是很難被發(fā)現(xiàn)的。藥事管理委員會應根據(jù)事故、差錯或意外的發(fā)生隨時召開報告會，召集責任人、藥劑科人員和有關專家參加，分析、討論造成事故、差錯或意外的原因是偶然的、不可預見的，還是臨床藥學服務的基礎環(huán)境、設施或人員配置存在不足；如果存在不足，是否能夠采取某種方法加以解決。報告會應充分發(fā)揚民主作風，既要暢所欲言，又要務實求效。同時，參加的人員應輪流安排，使每一個臨床藥學工作者都有機會參與到其中；并要保證每次會議的內(nèi)容都能傳達給所有的藥學工作人員。
3.1.3確保內(nèi)外溝通渠道的暢通：保持醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部對話渠道的暢通，使各種臨床工作人員能夠充分表達自己的意見，及時獲得各種相關信息是風險控制能夠有效、順利進行的關鍵。同時，還要注意與外部環(huán)境中的各種機構(gòu)、媒體建立良好的互動、協(xié)作關系，改善社會生存環(huán)境。
3.2藥劑科和相關科室的風險控制策略
臨床藥學服務的順利實施，需要藥劑科及相關臨床科室的團結(jié)協(xié)作。藥療事故、差錯和意外不可能僅僅只由直接責任人來承擔，藥劑科和相關科室如果沒有建立起有效的風險控制體系來減少差錯或解決糾紛，也要承擔相應的責任。
3.2.1樹立正確的風險管理意識：風險雖然不能完全被消除，但可以減少風險發(fā)生的次數(shù)，降低風險帶來的損失。藥劑科與相關的臨床科室應聯(lián)手對新進入臨床藥學服務領域的工作人員進行崗前風險教育；對在崗人員定期安排風險經(jīng)驗交流；組織各級醫(yī)、藥學管理人員學習風險管理理論，分析形勢，明確任務，提高風險管理水平；同時，定期公布差錯事故造成的經(jīng)濟損失，不但將本科室內(nèi)部不同時期的結(jié)果進行縱向比較，還要與其他科室同一時期的結(jié)果進行橫向比較；開辟臨床藥師風險控制小策略專欄，積極鼓勵每一個臨床藥學工作人員參與交流。
3.2.2定期評價臨床藥學工作人員：藥劑科應積極推行風險控制責任制，將控制風險的責任落實到每一個臨床藥學工作者的身上。定期對臨床藥學工作者進行評價是從制度上防范風險的重要環(huán)節(jié)。藥劑科既要在內(nèi)部統(tǒng)一強化紀律，也要有的放矢地針對個別人員開展工作。對全年無差錯或提出風險控制合理化建議的人員予以獎勵；對藥患糾紛發(fā)生次數(shù)多的人員采用談心、培訓等方法，通過積極的途徑給予幫助，使其從錯誤中吸取教訓，更快地成長和進步。新晨
3.3藥師個人風險控制策略
被糾纏在藥患糾紛中是每一個藥師都不愿意面對的事情。因此，及時、有效地避免矛盾、解決糾紛，對臨床藥師順利開展工作至關重要。
3.3.1認真記錄藥歷：藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸病人時就開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過敏史，盡可能了解病人長期的身體、家庭和經(jīng)濟狀況。藥歷內(nèi)容應力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作，均應依實際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄，同時簽字并永久保留[5]。
3.3.2注意臨床服務中的言行：藥師在對病人進行囑托、提供保健知識教育、接受病人咨詢以及與病人交流其他信息時，態(tài)度一定要誠懇、真摯，語言表達要明確、簡潔，內(nèi)容要完整，前后觀點一致，謹慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問題；避免絕對化的描述和主觀臆斷的保證；在未準確分析各種情況前不過早下結(jié)論；和醫(yī)護人員積極交流意見和建議；不貶低或詆毀醫(yī)療團體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。
3.3.3合理安排隨訪時間：病人在結(jié)束醫(yī)院的治療，離開醫(yī)院后，藥師要合理安排隨訪時間，有效追蹤病人治療后的狀況，及時獲取病人反饋的信息。針對已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題（如藥品不良反應等），盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時化解許多可以避免的藥患糾紛。具體控制環(huán)節(jié)見圖1。
總之，在新的藥學服務環(huán)境下，臨床藥學工作者必須不斷加強職業(yè)風險控制，提高風險防范意識，在合理使用職責權利的情況下，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，適應新需求，迎接新挑戰(zhàn)，為醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻。
參考文獻
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[2]王平榮當前醫(yī)患關系的定位——新《醫(yī)療事故處理條例》實施的思考[J]法律與醫(yī)學雜志，2002，9（3）：133
[3]AboodRR，BrushwoodDBPharmacyPracticeandtheLaw[M]ed2Maryland：AspenPublishers，Inc，1997：
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[4]孫繼偉危機管理[J]經(jīng)理人雜志，2002，11：76
1.1藥物的有效安全性的臨床評估在藥物的開發(fā)過程中,研究人員在藥品上市前要對其藥效及安全性做大量的臨床工作。由于被試人數(shù)有限,地域相對集中,難以預測在人群中廣泛使用會產(chǎn)生什么樣的藥物不良反應(ADRs)、藥物相互作用、藥物過敏反應以及用藥差錯。加入WTO后,意味著我國藥品開發(fā)、研制、生產(chǎn)、銷售和使用都要與國際接軌。對上市藥品進行有效性和安全性的再審查和再評估,盡快開展藥學監(jiān)護,建立完整的與國外相應的藥物療效及安全監(jiān)測體系,為我國醫(yī)藥行業(yè)在國際上提供市場條件。
1.2藥物不良反應監(jiān)察推進藥學監(jiān)護的發(fā)展藥物不良反應(ADRs)監(jiān)測是較初級的安全監(jiān)控手段,它產(chǎn)生藥物有害性的信號,提出某些藥物與其使用過程中臨床出現(xiàn)的不良事件可能有關的信號[3]。有文摘報道在美國藥物不良反應(ADRs)每年有7000￣14000例發(fā)生,68%的致命藥物不良反應(ADRs)被判斷是可以預防的,其中藥師可避免57%的發(fā)生。良好的藥學監(jiān)護制度可避免許多致命藥物不良反應(ADRs)的發(fā)生,這種監(jiān)護制度在給藥前對臨床醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行評價,是預防藥物不良反應(ADRs)的主要途徑。
1.3藥學監(jiān)護是推動藥物經(jīng)濟學研究的一個因素隨著醫(yī)療改革的不斷深入,對藥物的使用及經(jīng)費的控制日益嚴格,如何有效使用藥物,保證用藥質(zhì)量,盡可能減少患者的不必要花費,開展藥物經(jīng)濟學研究,是擺在藥學專業(yè)人員面前的重要課題。
1.4醫(yī)療事故技術鑒定的法律依據(jù)醫(yī)療事故鑒定工作不再有衛(wèi)生行政部門組織,改由醫(yī)學會負責。這說明此項工作更趨向?qū)I(yè)化。藥師在藥學監(jiān)護活動中完整地記錄了病人的有關健康情況;記錄了治療過程中藥物的相互作用;記錄了藥物對機體個體差異的血液濃度情況;這些將為對藥物的作用評估,醫(yī)療事故技術鑒定提供了原始的法律依據(jù)。
2藥學監(jiān)護概述
藥學監(jiān)護是藥學人員提供直接的責任與藥物治療有關的監(jiān)護,以達到明確的治療目標,改善病人生存質(zhì)量的既定結(jié)果,主要包括治愈疾病、消除和減輕癥狀、阻止或延緩疾病進程、防止疾病或癥狀的發(fā)生。
3如何開展藥學監(jiān)護
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進展,現(xiàn)代醫(yī)院藥學面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。藥師的服務由被動型轉(zhuǎn)向主動型,管理從管“物”轉(zhuǎn)向“人”。面對新的發(fā)展與變化,現(xiàn)代醫(yī)院藥學如何轉(zhuǎn)變職能,藥師又如何轉(zhuǎn)變觀念以適應新形勢的要求,將是藥師面臨的新課題開展藥學監(jiān)護工作。藥學監(jiān)護的開展和深入是醫(yī)院藥學邁出的革命性一步,但每個醫(yī)院的條件和基礎不同,可根據(jù)其具體的條件分級開展一、二、三級藥學監(jiān)護。開展醫(yī)院藥學信息工作醫(yī)院應配備藥師負責收集整理藥學信息資料,充分利用計算機網(wǎng)絡,逐步實現(xiàn)情報手段現(xiàn)代化,建立藥學情報資料庫,實現(xiàn)檔案化管理。藥師把藥學信息通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡及時傳遞給用戶(藥學人員、醫(yī)生、護士和病人),提供藥學咨詢服務,可以通過口頭、電話、聲像設備、文字、自辦期刊、設立專欄等途徑和方式?，F(xiàn)代醫(yī)院藥學已轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的人性化服務,醫(yī)院調(diào)劑室也應適應這一轉(zhuǎn)變,為患者提供全程的藥學服務,不能只局限于準確無誤地調(diào)配處方,藥師要與醫(yī)生合作,參與藥療方案設計,提高藥物療效,減少不良反應,提高病人的依從性。
從傳統(tǒng)制劑向臨床制劑轉(zhuǎn)變醫(yī)院制劑生產(chǎn)已進入高管理成本、低回報的微利時代,因此醫(yī)院制劑應及時轉(zhuǎn)型,利用醫(yī)院的藥師、技術設備,充分發(fā)揮貼近醫(yī)院臨床的優(yōu)勢,開展臨床藥劑學的研究,開發(fā)出適用于臨床的療效好、毒性低、經(jīng)濟效益好的制劑。如設立特色中藥制劑、靜脈用藥配制室,配制腸外營養(yǎng)液(TPN)、化療藥和腹透液等,并提供合理使用、貯存院內(nèi)制劑的咨詢和建議。這種緊緊結(jié)合臨床開發(fā)的新制劑,實現(xiàn)了從生產(chǎn)到開發(fā)的轉(zhuǎn)變,強化了醫(yī)院制劑的服務功能。這些制劑雖然淡化了經(jīng)濟效益,卻會產(chǎn)生很好的社會效益,提高醫(yī)院的競爭力。
4借鑒國外藥學監(jiān)護,自我完善
在美國,藥學學者提出了醫(yī)院藥學變革的新概念即“藥學監(jiān)護”,它的定義簡單地說,即是以病員為中心進行藥物治療監(jiān)護。隨著醫(yī)藥科技和醫(yī)院臨床藥學工作的迅速發(fā)展,臨床上藥物治療中出現(xiàn)的問題也越來越多,藥物治療的安全性、有效性,藥物上市后的監(jiān)測,新藥評價、合理用藥、藥物經(jīng)濟學以及社會保障制度的變革等,促使醫(yī)院藥學事業(yè)進一步向面向臨床、面向病員的藥學監(jiān)護觀念轉(zhuǎn)變,使藥劑師的工作從單純的保障供應向技術功能轉(zhuǎn)化。目前國外臨床藥師不僅僅停留在藥物血液濃度的監(jiān)測、藥學情報咨詢、藥物不良反應監(jiān)測上,還大量開展藥物利用研究、藥物經(jīng)濟學研究等等。
在我國臨床用藥中開展藥學監(jiān)護是一項全新的工作,還處在宣傳介紹階段,隨著人民健康觀念的不斷更新,這是時代的呼喚,每個藥學專業(yè)人員都應該盡心盡力去營造寬松和諧的藥學發(fā)展環(huán)境,為開展藥學監(jiān)護創(chuàng)造條件。
