序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的臨床實(shí)習(xí)出科考試情境化命題改革探究樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生由理論知識學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，可以幫助學(xué)生掌握規(guī)范康復(fù)治療操作技能并運(yùn)用于實(shí)踐，以及建立良好的職業(yè)道德風(fēng)范、倫理和行為，即全面提高學(xué)生崗位勝任力，實(shí)習(xí)質(zhì)量的高低直接影響人才培育效果?？荚囎鳛榻虒W(xué)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，可以督促引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)并且評價(jià)學(xué)習(xí)效果?？茖W(xué)的實(shí)習(xí)考試是檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要手段。常規(guī)實(shí)習(xí)出入科的考核形式包括理論和操作考核[1]。情境化命題是指將試題與真實(shí)的問題情境相融合，寓知識的考查與實(shí)際的問題于一體[2]。較側(cè)重知識內(nèi)容的傳統(tǒng)考核方式，情境化命題主張通過問題情境考查學(xué)生的綜合能力[3—4]，有利于對學(xué)生運(yùn)用知識和解決問題能力的考察，已在當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育不同學(xué)科中得到應(yīng)用[5]。因此，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科作業(yè)治療部門嘗試對實(shí)習(xí)出科理論考試進(jìn)行改革，以情境化試題考核為主，以檢測學(xué)生在實(shí)習(xí)階段所學(xué)知識的應(yīng)用能力；同時(shí)，也希望通過考試命題的改革，實(shí)現(xiàn)作業(yè)治療學(xué)的培育目標(biāo)，提高康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的崗位勝任力。

1對象與方法

1.1研究對象和方法

選擇2020—2021年度南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的101名康復(fù)治療（技術(shù)）學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象。這些學(xué)生來自6所高校，其中本科生66人，大專生35人，在作業(yè)治療部門輪轉(zhuǎn)的時(shí)間為8周或者10周，根據(jù)實(shí)習(xí)大綱接受同等的實(shí)習(xí)培訓(xùn)。不同高校的實(shí)習(xí)生根據(jù)入科順序隨機(jī)分到A組（51人）和B組（50人），均接受傳統(tǒng)非情境化入科考試；實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后A組完成傳統(tǒng)非情境化（A卷）出科考試，B組完成以情境化試題為主（B卷）的出科考試。兩份試題考試知識點(diǎn)相同，由同一老師完成改卷工作。比較學(xué)生的入科考試成績和出科考試成績，比較不同類型試卷的難度和區(qū)分度。試題的難度系數(shù)（P）是以通過率表示，即答對該題的人數(shù)占考生人數(shù)的百分比，越趨近于0，難度越大：P<0.75為較困難，P>0.85為較簡單[6]。區(qū)分度（D）是指考試題目對考生心理特征的區(qū)分能力，區(qū)分度高的試題能將不同水平的考生區(qū)分開，值越大，區(qū)分度越好；D<0.2時(shí)表示區(qū)分度差，0.2≤D<0.4表示區(qū)分度中等，D≥0.4表示區(qū)分度良好[6]?？荚嚱Y(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，通過調(diào)查問卷了解學(xué)生對試題的反饋。

1.2試卷改革方式

作業(yè)治療部門出、入科考試的總分均為100分：非情境化試題試卷包括單選題30分，多選題15分，名詞解釋20分，問答題35分；情境化改革后的出科試卷包括單選題30分，多選題15分，簡答題20分，病例分析題35分。情境化命題的題干通常為簡單的情境或者病歷的描述，考察學(xué)生對知識點(diǎn)的綜合分析和運(yùn)用的能力，重點(diǎn)在于問題情境的設(shè)置技巧。例題：A卷非情境式考題：偏癱患者上肢肩胛骨的屈肌共同運(yùn)動是（B）A.前伸、下推；B.上提、后縮；C.前伸、后縮；D.上提、下推B卷情境式考題：某患者，左側(cè)肢體活動不利1月余，近日左上肢出現(xiàn)主動運(yùn)動但肌張力明顯增加，以下屬于該階段肩胛帶運(yùn)動模式動作的是（B）A.前伸、下推；B.上提、后縮；C.前伸、后縮；D.上提、下推

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，出科情境式與非情境式考題得分之間比較選用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P<0.05表示差異具有顯著性意義。

2結(jié)果

2.1考試成績比較

對所有學(xué)生的入科成績進(jìn)行比較。其中A組51人，包括本科生33人，大專生18人；B組50人，包括本科生33人的，大專生17人。不同學(xué)歷的A組和B組的非情境化入科考試分?jǐn)?shù)及各題型得分均無顯著差異（表1）。經(jīng)過8—10周作業(yè)治療實(shí)習(xí)，兩組同學(xué)分別參加了傳統(tǒng)非情境化和情境化出科考試。參與情境化出科考試的同學(xué)總分較傳統(tǒng)試題分?jǐn)?shù)低，情境化單選題、多選題得分和傳統(tǒng)單選題、多選題得分無顯著差異；但是情境化問答題和病例分析部分，得分顯著低于傳統(tǒng)試題（表2）。比較A、B兩份出科考試試題，傳統(tǒng)試題的難度系數(shù)為0.78，情境化試題的難度系數(shù)為0.71，造成難度系數(shù)差距的主要原因在于問答題（0.68）和病例分析（0.7），可見情境化問答題和病例分析較傳統(tǒng)的名詞解釋和簡答題難度明顯提升。對比兩份試卷各題型的區(qū)分度，情境化命題均優(yōu)于傳統(tǒng)試題。見表3。

2.2問卷調(diào)查情況

發(fā)放問卷101份，回收有效問卷101份，回收率100%，納入統(tǒng)計(jì)。針對調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分析：分別有62%情境化命題學(xué)生和43.1%傳統(tǒng)命題學(xué)生自覺考題較難；兩組分別有80%和58.8%學(xué)生認(rèn)為出科試題包含了在作業(yè)治療輪轉(zhuǎn)的大部分知識；88%情境化考試學(xué)生自覺通過考試后反思對下一階段實(shí)習(xí)有重要啟示作用，而相應(yīng)62.7%的傳統(tǒng)命題考生有同上收獲。

3討論

2020年9月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，要強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)過程管理，加快以能力為導(dǎo)向的學(xué)生考試評價(jià)改革[7—8]。作為醫(yī)學(xué)生在校專業(yè)學(xué)習(xí)的最后環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)除了要求學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識外，也要求學(xué)生有融會貫通的臨床推理、臨床運(yùn)用能力和以患者為中心的專業(yè)態(tài)度。作為檢驗(yàn)實(shí)習(xí)成效之一的出科考試，更應(yīng)該以能力為導(dǎo)向、充分考慮學(xué)生的崗位勝任力。傳統(tǒng)出入科考試多以記憶類題為主，側(cè)重對知識點(diǎn)的考察，忽略對綜合運(yùn)用能力的引導(dǎo)。入科考試采用傳統(tǒng)的方式，可以幫助帶教老師初步了解學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握水平，在后期實(shí)習(xí)帶教過程中能因材施教[9]。但實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)，主要是以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式：通過對臨床病例的分析，進(jìn)行評定和臨床推理，制訂干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施，再對認(rèn)識不足的知識點(diǎn)查漏補(bǔ)缺。常規(guī)出科考試試題不能充分體現(xiàn)學(xué)生的實(shí)習(xí)成效，忽略臨床實(shí)踐和推理能力，無法直觀考察學(xué)生知識運(yùn)用能力。需要進(jìn)行考試命題的改革以解決該問題。本研究在實(shí)習(xí)生出科考試時(shí)安排了試題的情景化改革。分析學(xué)生的成績，情境化出科考試得分較傳統(tǒng)試題低，試題難度較大，特別在情境化問答題（P=0.68）和病例分析（P=0.7）兩部分。同時(shí)，情景化命題有相對較好的區(qū)分度（D=0.27），篩選不同層次水平學(xué)生，體現(xiàn)了較好的試題質(zhì)量，符合考試設(shè)計(jì)的總體要求[10]。情境化試題沒有現(xiàn)成的答案，也不能通過簡單的記憶背誦完成，需要學(xué)生綜合若干已有知識和技能，形成獨(dú)立思考的成果。這些成果是學(xué)生知識、技能和情感態(tài)度的綜合呈現(xiàn)，加深了學(xué)習(xí)的深度?？荚嚸}的科學(xué)化是考試制度改革的中心環(huán)節(jié)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用。因此情景化命題的試卷對于考生來說，不是單純知識點(diǎn)的考核，更是提醒學(xué)生提高知識綜合運(yùn)用能力，該分析結(jié)論與調(diào)查問卷結(jié)果“88%的情景化命題考生認(rèn)為通過對考試的反思，能對后期的學(xué)習(xí)思維有啟示”一致?；诖?，我們需要進(jìn)一步思考：如何結(jié)合專業(yè)特色進(jìn)行情境化命題。試題改革的方式多樣，可從康復(fù)治療師的崗位勝任力框架“專業(yè)知識、溝通、合作、管理、領(lǐng)導(dǎo)力、學(xué)術(shù)和專業(yè)精神”[11]等方面考慮，對臨床表現(xiàn)進(jìn)行具體描述而非直接指出臨床表現(xiàn)特征、以評估結(jié)果為導(dǎo)向推理、以患者為中心、強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通等角度都可以用于問題情境的設(shè)置。如在選擇題方面，可以增加A2案例型試題，以一個(gè)臨床案例為題干考查疾病相關(guān)知識[6]，和畢業(yè)后的康復(fù)治療師資格考試命題有共通之處。問答題方面，避免直接簡單的記憶問答，如“闡述改良Barthel指數(shù)量表的評定內(nèi)容和分值”，可以改為“闡述改良Barthel指數(shù)量表中進(jìn)食、穿衣兩項(xiàng)的評分等級及評定中的注意事項(xiàng)”。病例分析題，可以從“肩關(guān)節(jié)半脫位的原因”改為“結(jié)合患者及家屬的情況，描述向家屬宣教的內(nèi)容以防止肩關(guān)節(jié)半脫位加重”、“為患者及家屬提供家庭衛(wèi)生間使用及環(huán)境改造的建議”等。以臨床具體真實(shí)的病例為引導(dǎo)，將抽象的知識具體化，加強(qiáng)對理論知識內(nèi)容的理解，而且部分題干也能引發(fā)學(xué)生的實(shí)際思考。通過考試后的反思，將學(xué)生習(xí)慣記憶為主的學(xué)習(xí)方式扭轉(zhuǎn)到知識運(yùn)用層面，考慮溝通、合作等技巧，和康復(fù)治療師的崗位勝任力不謀而合。但是同時(shí)也要考慮到，情境化試題的題干較長，文字多，所以試題文字更應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)，避免學(xué)生應(yīng)用答題技巧，也要避免因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)不合理和文字導(dǎo)致的額外難度[12]。在醫(yī)學(xué)教育改革的背景下，情境化考試命題改革已得到一定的應(yīng)用，但在康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)中運(yùn)用較少。強(qiáng)化學(xué)生的實(shí)習(xí)過程，對傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)出科考試進(jìn)行情境化命題的改革，能提高試題本身的難度和區(qū)分度，提高學(xué)生知識的整合運(yùn)用能力，并能促進(jìn)學(xué)習(xí)的反思，更符合崗位勝任力導(dǎo)向的改革要求。但是，情景化命題開發(fā)難度大，在未來的工作中，需要繼續(xù)探索該題型命題的技巧，以更好地提高試題的質(zhì)量。

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作者:朱聰 胡迪群 劉靜 劉甜蜜 劉哲 馮珍 單位:南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部