發(fā)布時(shí)間：2023-12-14 11:41:31
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
工作布局上關(guān)注執(zhí)行力與專業(yè)化的互補(bǔ)
通過定期、不定期的專家謀劃會，在具體工作的實(shí)施和開展方面，保證心理健康教育工作朝著科學(xué)性、有效性和專業(yè)化方向發(fā)展，從而保證我們能“做正確的事”和“正確地做事”。加強(qiáng)思政隊(duì)伍和管理隊(duì)伍心理專業(yè)化培訓(xùn)，爭取在教育管理工作中融入心理學(xué)等專業(yè)元素。班主任、輔導(dǎo)員、學(xué)生管理行政部門人員屬于第一線學(xué)生管理人員，他們伴隨學(xué)生大學(xué)生活的各個(gè)階段，是與學(xué)生接觸最多，交流最頻繁，對學(xué)生大學(xué)生涯影響更大的教育者之一。他們是推進(jìn)大學(xué)生心理健康教育工作不可或缺的力量。然而，這支隊(duì)伍的整體質(zhì)量還不高且缺乏相應(yīng)的理論與實(shí)踐問題的研究，可能會導(dǎo)致對大學(xué)生的心理健康狀況了解不深、標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)、操作實(shí)施不規(guī)范，使心理健康教育工作缺乏基本目標(biāo)，迷失根本方向［2］。在日常行政和管理工作中恰當(dāng)融入心理學(xué)等專業(yè)元素，不僅可以提高工作的效率，同時(shí)也可以保證學(xué)校心理健康教育工作健康發(fā)展。為此，學(xué)校應(yīng)給予這些教師提供必要的支持和鼓勵(lì)，把心理健康教育培訓(xùn)放到推進(jìn)思政隊(duì)伍和管理隊(duì)伍朝著專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)和維護(hù)校園安全穩(wěn)定的高度，充分認(rèn)識其重要性，并強(qiáng)化培訓(xùn)，切實(shí)提高他們的心理健康素質(zhì)和教育能力，進(jìn)一步發(fā)揮其在心理健康教育中的重要作用。高?？芍贫ㄒ?guī)劃，每年對思政隊(duì)伍和行政隊(duì)伍開展不同主題、層次和形式的培訓(xùn)內(nèi)容，系統(tǒng)、規(guī)范地提高他們的心理學(xué)等專業(yè)水平。有條件的高校可積極開展國家職業(yè)心理咨詢師資格培訓(xùn)和考級，對已取得國家職業(yè)心理咨詢師二、三級證書并有意向從事心理健康教育工作的人員，借助高校附屬?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院心理科平臺進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，幫助他們積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高其快速、準(zhǔn)確處理心理問題的能力，讓兼具管理和專業(yè)能力的有生力量充當(dāng)兼職人員，通過專兼結(jié)合，不斷壯大高校心理健康教育工作隊(duì)伍的力量。
工作模式上注意教育學(xué)模式、心理學(xué)模式和精神醫(yī)學(xué)模式之間的互補(bǔ)
教育學(xué)模式、心理學(xué)模式和精神醫(yī)學(xué)模式各有優(yōu)勢與局限性。教育學(xué)模式通常是指課程觀、課程內(nèi)容、課程結(jié)構(gòu)及其評價(jià)體系等的特定組合模式，是在一定的課程觀指導(dǎo)下的、課程內(nèi)容及其進(jìn)程和安排在時(shí)間和空間方面的特定組合方式。高校心理健康教育工作中的教育學(xué)模式以培養(yǎng)大學(xué)生良好心理素質(zhì)、開發(fā)心理潛能為目標(biāo)，將心理健康的知識、技能以專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段為中介，有機(jī)滲透到各科教學(xué)中,對大學(xué)生心理健康起到潛移默化作用［3］。在高校心理健康教育工作中采用教育學(xué)模式，如通過必修課、選修課、講座、心理健康教育活動(dòng)月或文化節(jié)等形式和途徑進(jìn)行宣傳、教育，能達(dá)到一定的教育教學(xué)效果，同時(shí)兼具學(xué)生受益面廣、易成體系、易被學(xué)生接受等特點(diǎn)，但限于課時(shí)數(shù)和互動(dòng)方式以及學(xué)生個(gè)性化等因素的影響，面上的普及無法與點(diǎn)上的深入有機(jī)結(jié)合，且普及性的教育模式大多由非心理學(xué)專業(yè)師資承擔(dān)，加上教育者本身專業(yè)知識和時(shí)間精力不足也在一定程度影響教育效果。
心理學(xué)模式是根據(jù)學(xué)生心理活動(dòng)的規(guī)律，采取各種方法與措施，如心理咨詢與輔導(dǎo)、心理治療等，調(diào)動(dòng)一切內(nèi)外積極因素，維護(hù)個(gè)體的心理健康，培養(yǎng)其良好的心理素質(zhì)，以促進(jìn)整體素質(zhì)的提高。與教育學(xué)模式相比，心理學(xué)模式增加了防治功能，一方面積極優(yōu)化學(xué)生的心理素質(zhì)、促進(jìn)學(xué)生的心理發(fā)展；另一方面也可以有效防治學(xué)生的心理障礙、維護(hù)學(xué)生的心理健康。此外，心理學(xué)模式更具專業(yè)性、靈活性與敏感性，更注重為學(xué)生提供個(gè)性化指導(dǎo)與幫助，也更注重在明確群體問題導(dǎo)向的基礎(chǔ)上提供相應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)與幫助。由于開展心理學(xué)模式的主體大多為具備心理學(xué)專業(yè)知識的師資，故心理學(xué)模式的采用更多依托于高校心理學(xué)系師資力量及軟硬件設(shè)施，這對工作主體提出了更高的專業(yè)要求，因而，未設(shè)立心理學(xué)專業(yè)的高等院校在工作的開展中可能會受到一定程度的限制。精神醫(yī)學(xué)模式是指采用醫(yī)學(xué)的手段，對出現(xiàn)心理疾患的個(gè)體進(jìn)行診斷、治療、預(yù)防等，以維持或恢復(fù)其精神健康。精神醫(yī)學(xué)模式同心理學(xué)模式一樣，對工作的主體也提出了較高的專業(yè)要求，不同的是心理學(xué)模式要求工作主體具備心理學(xué)專業(yè)知識，而精神醫(yī)學(xué)模式則要求工作主體具備臨床、精神衛(wèi)生等相關(guān)專業(yè)知識。在實(shí)際工作中，如果個(gè)案癥狀屬于精神疾病范疇或經(jīng)過一段時(shí)間心理咨詢和治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)求助精神機(jī)構(gòu)和人員，以免延誤病情；當(dāng)然，精神醫(yī)學(xué)模式往往側(cè)重于矯治這一層面，服務(wù)對象主要為嚴(yán)重心理障礙的個(gè)別學(xué)生，大多數(shù)學(xué)生沒有從中受益［4］，學(xué)生受益面狹窄，掩蓋了高校心理健康教育工作所提倡的發(fā)展性特點(diǎn)。
可見，在高校心理健康教育工作中單一采用教育學(xué)模式、心理學(xué)模式或精神醫(yī)學(xué)模式實(shí)質(zhì)上是將發(fā)展、預(yù)防、干預(yù)等手段相割裂，無法在最大程度上確保高校心理健康教育工作的針對性、規(guī)范性及普惠性。實(shí)現(xiàn)教育學(xué)模式、心理學(xué)模式和精神醫(yī)學(xué)模式間的優(yōu)勢互補(bǔ)，提升高校心理健康教育工作的實(shí)效性。實(shí)現(xiàn)三種模式的優(yōu)勢互補(bǔ)，實(shí)質(zhì)是實(shí)施“預(yù)防—輔導(dǎo)—干預(yù)—教育”全程的心理健康教育工作模式。教育學(xué)模式重在普及心理健康知識，心理學(xué)模式重在提供專業(yè)輔導(dǎo)與幫助，精神醫(yī)學(xué)模式重在診斷與矯治，三者互補(bǔ)，將“預(yù)防—輔導(dǎo)—干預(yù)—教育”連成一線，不僅擴(kuò)大了學(xué)生受益面，也促進(jìn)了教育內(nèi)容向縱深拓展。如學(xué)生群體中普遍存在的問題或存在相同問題的學(xué)生，可以根據(jù)問題的類型，分類進(jìn)行集體輔導(dǎo)，促進(jìn)其共同成長；對于個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)的個(gè)別問題，可利用心理咨詢、心理治療技術(shù)進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)，嚴(yán)重者輔以藥物治療，確保他們能夠進(jìn)行正常的生活和學(xué)習(xí)；對于超出學(xué)校能力范圍之外的有心理疾患的學(xué)生，可及時(shí)轉(zhuǎn)送精神病院或綜合醫(yī)院精神科，妥善加以安排［5］。實(shí)現(xiàn)上述三種模式的優(yōu)勢互補(bǔ)，實(shí)質(zhì)上是實(shí)行教育者、醫(yī)生、家長、學(xué)生等參與的全員心理健康教育工作模式，充分實(shí)現(xiàn)師生合作、師師合作、家校合作及社校合作，使得高校心理健康教育工作的參與群體更為強(qiáng)大和多樣。
工作視角上注重心理學(xué)科與其他學(xué)科的互補(bǔ)
2004年某大型綜合性醫(yī)院對300名住院患者進(jìn)行了需求分析的問卷調(diào)查,主要集中了解住院患者對醫(yī)院服務(wù)的需求。不但說明患者的期望和需求,也從另一方面反映出目前我國醫(yī)院人文的欠缺之處,即與患者的溝通、全程的健康維護(hù)和心理照護(hù)尚缺乏深入細(xì)致的工作。2005年開展的“中國首個(gè)大型醫(yī)院品牌營銷研究”,從醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院位置和價(jià)格五個(gè)方面,對醫(yī)院患者進(jìn)行了問卷調(diào)查[1]。在患者印象最深的以上五個(gè)方面中,醫(yī)療技術(shù)占51%;醫(yī)院服務(wù)占23%;就醫(yī)環(huán)境占13%;醫(yī)院位置和價(jià)格則分別占11%和2%。說明患者仍然最關(guān)注醫(yī)療技術(shù)。同時(shí),對服務(wù)的關(guān)注度也在逐漸提升,即從單純的治愈疾病、尋求技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)為主,逐漸注重就醫(yī)感受、環(huán)境和流程等人文內(nèi)容。
二、患者心理需求及其特點(diǎn)
多年的研究證實(shí),在綜合性醫(yī)院門診患者中,略高于1/3比例的是軀體疾病;近1/3的患者是屬于心理疾病范圍;其余1/3的患者則是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病[2]。而在綜合性醫(yī)院的住院患者中,有近1/3的患者出現(xiàn)焦慮或抑郁負(fù)性情緒。因此綜合性醫(yī)院中患者所伴發(fā)的焦慮、抑郁癥狀是值得重視的現(xiàn)象,其嚴(yán)重程度及普遍性會涉及臨床各科室及各類疾病,尤其是慢性疾病、老年患者更應(yīng)引起人們的注意[3]。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)療工作方式仍基本上屬于“生物醫(yī)學(xué)模式”范疇,對社會心理方面的問題未予注意。在這種建立在“有形醫(yī)學(xué)”基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)模式的思維指導(dǎo)下,一方面非精神科醫(yī)務(wù)人員只注重軀體狀況和有形的病理證據(jù),而忽視精神狀況[4],另一方面,忽視了社會心理因素與軀體疾病之間的相互作用,影響了軀體疾病的治療效果和患者的康復(fù),絕大多數(shù)患者得到的診治仍然是生物醫(yī)學(xué)方法,缺乏對心理、社會因素的處置方案。事實(shí)上每一位患者都具有非常鮮明的心理需求特點(diǎn),需要醫(yī)務(wù)人員予以高度重視[5]:
(1)求醫(yī)心切:患者希望醫(yī)生能以最快的速度、最好的醫(yī)術(shù)治愈疾病。
(2)高度的自我中心:患者希望家人、同事、朋友和醫(yī)務(wù)人員能關(guān)心和照顧自己,希望自己的每一個(gè)癥狀、每一句話都能引起旁人的注意和重視。甚至還會出現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的過分要求和過分依賴的傾向。
(3)情感和心理反應(yīng):許多患者出現(xiàn)身心反應(yīng),即患者在罹患軀體疾病的同時(shí)所出現(xiàn)的心理的負(fù)性反應(yīng),其中抑郁癥狀、焦慮癥狀占大多數(shù)。此外,在醫(yī)院的診治環(huán)境和過程也會給患者帶來心理反應(yīng),如由于對疾病的擔(dān)憂和環(huán)境的變化以及對診治設(shè)備、方法等的恐懼所產(chǎn)生的焦慮、不安、煩躁等。因此,充分了解患者的心理需求及其心理反應(yīng)特點(diǎn),對建立良好的醫(yī)患關(guān)系、加強(qiáng)醫(yī)患交流和溝通和避免醫(yī)患矛盾具有重要意義。
三、我國醫(yī)學(xué)人文教育存在的主要問題
醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展并不能阻抑人性中對關(guān)懷和尊重的需求成份。目前,由于人文服務(wù)不足所引發(fā)的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療服務(wù)投訴占有相當(dāng)大的比例,而且有愈加嚴(yán)重的發(fā)展趨勢。由此對我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的人文知識和人文精神教育話題正引起重視[6,7]。從臨床上患者需求的角度進(jìn)行分析,我國醫(yī)學(xué)人文教育存在著以下主要問題:
1.缺乏人文知識到人文精神的轉(zhuǎn)變[8]。大學(xué)人文教育一般是通過開設(shè)社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)美學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)等課程,以人文知識的學(xué)習(xí)為基本手段;有的院校安排學(xué)生參加形勢教育、紅色革命基地、人文講座等活動(dòng)。但是,人文教育的核心應(yīng)該是培育醫(yī)學(xué)生的人文精神。人文精神教育的重點(diǎn)應(yīng)該是讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中逐漸體恤疾病給患者及其家庭所帶來的身心痛苦、切身了解病患除了醫(yī)療技術(shù)之外的人文需求、體驗(yàn)和感悟醫(yī)學(xué)人文服務(wù)的內(nèi)涵。我國醫(yī)學(xué)生教育體系中,正是由于缺乏這種注重對病患情感體驗(yàn)的人文實(shí)踐活動(dòng),造知識和人文精神教育的脫節(jié),使畢業(yè)后的醫(yī)務(wù)人員缺乏人文服務(wù)的真正意識和實(shí)際行為。
2.缺乏對患者軀體疾病與心理障礙共病的識別。目前綜合性醫(yī)院中非精神科臨床醫(yī)師缺乏應(yīng)有的精神衛(wèi)生知識以及對精神病理現(xiàn)象的判斷和處理能力不足現(xiàn)象已經(jīng)引起關(guān)注。其中一個(gè)重要原因是有關(guān)現(xiàn)代精神衛(wèi)生問題的識別和處理的課程設(shè)置不夠。即使在精神醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的課程中也主要涉及重型精神疾病(如精神分裂癥、嚴(yán)重的心境障礙)內(nèi)容,而對在綜合性醫(yī)院中更加多見的由于軀體疾病原因所出現(xiàn)的心理負(fù)性情緒(如焦慮、抑郁等)、軀體形式障礙等情況的識別和處理,缺乏應(yīng)有的比重。
3.缺乏醫(yī)患溝通技巧。從目前患者投訴的問題分析,多數(shù)患者所表達(dá)的不滿是出于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)細(xì)節(jié),尤其是冷漠和溝通不良所帶來的對患者心理上的傷害。部分醫(yī)務(wù)人員缺乏良好的人際溝通和醫(yī)學(xué)會談的基本技能,使醫(yī)患交往過程變得簡短、膚淺和籠統(tǒng),喪失了許多有用的信息。在醫(yī)學(xué)人文教育中,不容忽視的是教師和學(xué)生都并未對如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通引起重視,對醫(yī)學(xué)會談的技巧培訓(xùn)更是寥寥無幾。
四、以滿足患者需求為出發(fā)點(diǎn),構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文教育體系
醫(yī)學(xué)兼有自然科學(xué)和人文科學(xué)的雙重屬性?；颊叩男枨蟀夹g(shù)性醫(yī)療服務(wù)和人文,患者的滿意度則是對上述兩種服務(wù)的綜合體驗(yàn)的反映。因此,在提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的基礎(chǔ)上做到人文關(guān)懷,將大大提高患者的滿意度。重視醫(yī)學(xué)人文服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的必然要求。
1.增加醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)從人文知識到人文精神的轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐的主要目的是使醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中感悟到患者及其家屬的痛苦和人文需求,以反復(fù)的體驗(yàn)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的人文情感,并將這種情感滲透到其臨床醫(yī)療行為中。醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐活動(dòng)的時(shí)間安排以進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段較為妥當(dāng)。實(shí)踐內(nèi)容有多種,其中參加醫(yī)學(xué)義工活動(dòng)是值得推薦的方式,其他如參加醫(yī)患俱樂部和專項(xiàng)疾病健康教育活動(dòng)、參加殘疾人和老年人的醫(yī)療照料活動(dòng)、參加針對患者需求的調(diào)查等。在實(shí)踐活動(dòng)中注重引導(dǎo)學(xué)生對患者需求的體驗(yàn),要引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)態(tài)度并非只是醫(yī)務(wù)人員呈現(xiàn)出微笑,認(rèn)識到人文服務(wù)首先是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該設(shè)身處地地理解患者,同情患者,由此才能在言語上、行為上表達(dá)出對患者的真正的尊重和關(guān)注。
【關(guān)鍵詞】 華佗 歷史形象 藝術(shù)形象
在中國人的心目中，華佗是一位醫(yī)技精湛、醫(yī)德高尚、大義凜然的神醫(yī)。人們陶醉著他神奇的關(guān)于外科手術(shù)治療的傳說，迷戀著他養(yǎng)生長壽的健身方法，向往著他不畏強(qiáng)權(quán)追求人格獨(dú)立的精神，遺憾著他充滿悲劇色彩的人生結(jié)局。在此意義上，華佗已經(jīng)不僅僅是一位醫(yī)生，而是一個(gè)文化符號，是中華民族健康的守護(hù)神，他象征著中國人民追求自由的精神訴求和理想寄托。但在以實(shí)證主義歷史觀研究歷史的過程中，我們也可以看到與上述觀念有出入的歷史記載。晉代著名醫(yī)學(xué)家黃甫謐在他的《針灸甲乙經(jīng)》的序文中提到“華佗性惡矜技，終以戮死”；陳壽在《三國志》中也提到華佗“恃能厭食事”“以醫(yī)見業(yè)，意常自悔”。于是，有些人對自己關(guān)于華佗的文化觀念產(chǎn)生了懷疑，學(xué)術(shù)界也有不少的爭論，而歷史學(xué)家更是努力要還“華佗”以本來面目。筆者以為，華佗的形象有“歷史形象”和“藝術(shù)形象”的不同，“藝術(shù)形象”是對“歷史形象”的超越和升華，“藝術(shù)形象”的華佗對建構(gòu)未來的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“歷史形象”的華佗。
關(guān)于華佗的事跡有歷史文獻(xiàn)的記載，神話傳說的渲染和小說的夸張。以歷史唯物主義的觀點(diǎn)來看，華佗既是一位歷史人物，也是一個(gè)藝術(shù)形象。據(jù)《三國志·魏書·華佗傳》記載，歷史上的華佗雖學(xué)識淵博，醫(yī)技精湛，擅長外科手術(shù)，發(fā)明了口服麻醉劑，但又“恃能厭食事”“以醫(yī)見業(yè)，意常自悔”?！夺樉募滓医?jīng)》中的序中還說他“性惡矜技，終以戮死”。盡管這些記載沒有詳細(xì)的史料予以佐證，但人們還是從實(shí)證主義歷史觀出發(fā)，尋找著、猜測著、推理著關(guān)于華佗人品的種種證據(jù)。于是，有人得出了與學(xué)術(shù)界完全不同的結(jié)論——華佗是一位有性格缺陷的醫(yī)生，盡管他身懷絕技，但不能安于本分，最后因自身性格的缺陷而付出了生命的代價(jià)。不管這種結(jié)論的可靠性有多少，但華佗的歷史形象的爭議性是不可辯駁的事實(shí)，而且這種爭議的“歷史形象”留給后人更多的可能是遺憾和惋惜。
藝術(shù)形象的華佗主要見于羅貫中的歷史小說《三國演義》的描寫。小說中有三個(gè)章節(jié)從不同角度對華佗進(jìn)行了藝術(shù)描寫。小說第十五回描寫華佗為周泰治金瘡，“策見其人，童顏鶴發(fā)，飄然有出世之姿。乃待為上賓，請視周泰瘡。佗曰：‘此乃易事?！吨运?，一月而愈，策大喜，厚謝華佗”。小說第七十五回，華佗為“關(guān)云長刮骨療毒”。關(guān)羽在攻打樊城時(shí)右臂被一支毒箭所傷，華佗聞?dòng)嵆诵〈瑏淼疥P(guān)羽賬下，“取刀在手……割開皮肉，直至于骨，骨上已青；佗用刀刮骨，悉悉有聲。帳上帳下見者，皆掩面失色。須臾，血流盈盆?！⒐伪M其毒，敷上藥，以藥線縫之”。關(guān)羽則稱贊華佗“先生真神醫(yī)也”，并“以金百兩酬之，佗曰：‘某聞君億高義，特來醫(yī)治，豈望報(bào)乎！’堅(jiān)辭不受，留藥一帖，以敷瘡口，辭別而去”。小說第七十八回描寫華佗為曹操治風(fēng)疾慘遭殺害。曹操病危之際，華歆向曹操舉薦華佗曰：“（華佗）醫(yī)術(shù)之妙世所罕，但有患者，或用藥、或用針、或用炙，隨手而愈。若患五臟六腑之疾，藥不能效者，以麻沸湯飲之，令病者如醉死，卻用尖刀剖開其腹，經(jīng)藥洗其臟腑，病人略無疼痛，洗畢，然后以藥線縫口，用藥敷之；或一月，或二十日，即平復(fù)矣，其神妙如此?！辈懿僖蛞尚娜A佗有為關(guān)羽報(bào)仇之嫌，沒有采用華佗“開顱取涎”的治療方案，反將華佗投置獄中，拷打至死。上述的藝術(shù)描寫的確有很多虛構(gòu)和夸張之處，但華佗的藝術(shù)形象較之歷史形象更深入人心。其實(shí)，很多人沒有把《三國演義》當(dāng)作小說，而是把它當(dāng)作了歷史。取消歷史與小說的界限，這是美國當(dāng)代著名思想家、歷史哲學(xué)家海登·懷特的“歷史詩學(xué)”觀的主張。他認(rèn)為在歷史研究中更應(yīng)該注重的是“觀念存在”，而不僅僅是“客觀真實(shí)”。因?yàn)閷@些觀念的體驗(yàn)“擴(kuò)展了我們的理解能力，喚醒了我們審美的、道德的甚至哲學(xué)的反應(yīng)。它使我們成為完整的人”[1]。小說中的華佗不僅是一位良醫(yī)的形象，更是一位充滿悲劇色彩的醫(yī)德高尚的“神醫(yī)”，他的死體現(xiàn)了正義與邪惡抗?fàn)幹械氖咳瞬磺鼜?qiáng)權(quán)的悲壯之情。生活中的無序事件，經(jīng)過藝術(shù)的虛構(gòu)、想像和情節(jié)化之后，就建構(gòu)成了具有審美、倫理與道德意義的可理解的故事——華佗，一位醫(yī)技精湛、醫(yī)德崇高、誓愿服務(wù)下層民眾的醫(yī)生，在與強(qiáng)權(quán)和邪惡的抗?fàn)幹胁恍翌倦y，口服麻醉劑配方失傳，中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展中斷，中國醫(yī)學(xué)蒙受巨大損失——這個(gè)故事邏輯嚴(yán)密、情節(jié)曲折、形象生動(dòng)、是非明確。在故事的閱讀中，讀者的故事情結(jié)、審美趣味、道德判斷、價(jià)值追求都得到了很好的滿足。
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尼采曾經(jīng)說過這樣一句話：“準(zhǔn)確地說，事實(shí)是不存在的，存在的只是解釋?！盵2]“一個(gè)歷史學(xué)家如果簡單地不斷重述某一歷史事件，必然會引起人們的膩煩與厭棄，但一個(gè)藝術(shù)品，包括富有藝術(shù)性的歷史劇，則雖一再展示、一再重演而仍能持續(xù)地為人所欣賞、所喜愛?！盵3]藝術(shù)形象的魅力之所以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了歷史形象，是由藝術(shù)“表現(xiàn)”的特點(diǎn)所決定的?！氨憩F(xiàn)不是復(fù)寫，表現(xiàn)是對原本的擴(kuò)充?！盵3]伽達(dá)默爾說：“藝術(shù)一般來說并不在某種普遍的意義上給存在帶來某種形象性的擴(kuò)充。語詞和繪畫并不是單純的模仿性說明，而是讓它們所表現(xiàn)的東西作為該物所是的東西完全地存在?！边@里所謂“該物所是的東西”就是指該物應(yīng)該呈現(xiàn)的形象，其中包含著人的價(jià)值取向和審美判斷。在對華佗的藝術(shù)形象審美體驗(yàn)中，我們可以剝離出三種觀念。第一，中國醫(yī)學(xué)曾是世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)。1800年前中國醫(yī)學(xué)已經(jīng)可以開展外科手術(shù)，比西方早了1600年，而且口服麻醉劑對外科學(xué)的發(fā)展來說，至今都是一個(gè)理想。第二，華佗是集美善于一身的具有歷史超越性的精神象征，他已經(jīng)凝固成了一個(gè)文化符號，是中華民族守望健康的理想寄托。歷史事件中的華佗究竟怎樣已經(jīng)不再重要，因?yàn)槿祟惖囊庾R已經(jīng)超越了歷史實(shí)證主義的局限性，我們需要在一個(gè)具體可感的歷史形象中賦予自己的理想人格和價(jià)值。華佗的意義不在于他是否是一位好醫(yī)生，而在于他是中國醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)領(lǐng)先的代表；華佗的形象象征著人類追求自由的精神訴求，同時(shí)也是人類美好理想的寄托。第三，曹操是中華民族的千古罪人。曹操在中國歷史文化中本來就是一個(gè)逆“天道”、違“大禮”的奸人，華佗之死更進(jìn)一步證實(shí)了他的品性。因此，我們可以看出，藝術(shù)在“表現(xiàn)”中要對歷史“原本”進(jìn)行價(jià)值取向和審美判斷的擴(kuò)充，使藝術(shù)形象超越客觀實(shí)在的有限性，給讀者創(chuàng)造了無限的審美空間，在這個(gè)空間里，讀者可以任意馳騁，從而獲得獨(dú)特的美的享受。這就是藝術(shù)表現(xiàn)的美學(xué)特質(zhì)，也是藝術(shù)形象的魅力所在。
綜上所述，“歷史形象”的華佗，只是一個(gè)封存在過去時(shí)空中的客觀實(shí)在，其價(jià)值在于還原歷史，對現(xiàn)在和未來的建構(gòu)極為有限。而“藝術(shù)形象”的華佗，是集真、善、美于一身的文化符號，具有審美價(jià)值和道德典范意義。他象征著中國醫(yī)學(xué)的先進(jìn)，象征著中國士人對獨(dú)立人格的追求，象征著優(yōu)秀醫(yī)生的醫(yī)德風(fēng)范，象征著正義對邪惡的不屈不撓的斗爭精神，他不僅存在于過去，而且標(biāo)志著現(xiàn)在、建構(gòu)著未來。
【參考文獻(xiàn)】
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其實(shí)，古今中外“在家上學(xué)”不乏成功者，而失敗者更多（盡管報(bào)道不多，客觀結(jié)果卻顯而易見）。在我治療的眾多案例中，曾有一名，三歲就學(xué)習(xí)了“解方程”的“優(yōu)秀在家學(xué)習(xí)”兒童，14歲時(shí)卻逆反父母、厭學(xué)、沖動(dòng)毀物、離家出走……。因此，科學(xué)地認(rèn)識和實(shí)施“在家上學(xué)”至關(guān)重要。特別是兒童心理健康發(fā)展和教育問題不容忽視。
家庭教育與學(xué)校教育應(yīng)有機(jī)結(jié)合
兒童的心理活動(dòng)特點(diǎn)與成人不同，突出特點(diǎn)是處于不斷地發(fā)展變化之中，兒童的基本心理需要有“交友”、“游戲”、“表同”、 “競爭”及“性別認(rèn)同”等；心理活動(dòng)的原動(dòng)力遵循“享樂原則”，如果不及時(shí)完善社會化過程，會形成“好吃懶做”，圖“安逸”的心理；當(dāng)然，教育也不僅是傳授知識，更重要的是教“做人”。顯然，許多兒童的需求和發(fā)展在家里是無法正常滿足的，一般父母沒法充當(dāng)多種角色；老師也不是誰都能當(dāng)?shù)?；沒有嚴(yán)格的社會規(guī)則和同齡人競爭，兒童“享樂的本能原則”也很難克服；更難以正常實(shí)施社會化過程，領(lǐng)導(dǎo)力和管理能力難以發(fā)展。即使學(xué)習(xí)成績還好，走向社會也會困難重重。還有，不同老師的知識和授課方法，男男女女同學(xué)的游戲和競爭，社會規(guī)則和自我約束能力的發(fā)展等，父母都是難以在家實(shí)施的。
多年來心理學(xué)對學(xué)習(xí)定義還是很科學(xué)的?！皩W(xué)習(xí)是個(gè)體在特定環(huán)境下由于練習(xí)或反復(fù)經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的行為或行為潛能的比較持久的變化”。 學(xué)習(xí)不僅指有組織的知識、技能、策略等的學(xué)習(xí)，也包括態(tài)度、行為準(zhǔn)則等的學(xué)習(xí)，既有學(xué)校中的學(xué)習(xí)，也包括從出生以來就出現(xiàn)并一直持續(xù)終生的日常生活中的學(xué)習(xí)和社會經(jīng)驗(yàn)的積累。因此，正常的學(xué)習(xí)應(yīng)該是“學(xué)校教育”和“家庭教育”的有機(jī)結(jié)合。
理想教育模式：個(gè)性化教育人盡其才
學(xué)校是社會發(fā)展的產(chǎn)物，是人類進(jìn)化過程中的飛躍?！霸诩覍W(xué)習(xí)”和“學(xué)校學(xué)習(xí)”是相輔相成，取長補(bǔ)短的過程。其實(shí)，目前許多成功的“在家學(xué)習(xí)”聯(lián)盟，也是變相地成立了新型的，以“兒童為中心”的個(gè)體化和多樣化的學(xué)校式“家庭學(xué)?！薄Ｒ虼?，問題的關(guān)鍵是“教育改革問題”，而不是否定學(xué)校教育和集體學(xué)習(xí)的模式。
當(dāng)今的教育的確缺乏“個(gè)體化”和“特殊化”問題。而“特殊教育”學(xué)校和“特殊教育”專業(yè)正是知道了這一點(diǎn)而形成和發(fā)展起來的?？上攵?，如果教育能夠做到“個(gè)體化”、“因材施教”，沒有一個(gè)家長愿意犧牲“自己的工作和事業(yè)”，實(shí)施“在家學(xué)習(xí)”。事實(shí)上，愛迪生的媽媽也是出于無奈而選擇了在家教育。
當(dāng)然，人們會質(zhì)疑，認(rèn)為“你說的是理想化的教育”。是的，目前的教育的確需要改革，特別是“特殊教育”。作為了解國內(nèi)外現(xiàn)狀的“兒童精神科醫(yī)生”，我有成功的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)“特殊教育”需要改革和發(fā)展，實(shí)施“在家學(xué)習(xí)”和“學(xué)校學(xué)習(xí)”的相互補(bǔ)充，科學(xué)地教育好各種類型的“孩子”。在我的門診，指導(dǎo)了許多“孤獨(dú)癥”、“多動(dòng)癥”、“抑郁癥”，甚至“兒童精神分裂癥”兒童家庭，實(shí)施“在家學(xué)習(xí)”和治病。經(jīng)歷了個(gè)體化的家庭“特殊教育”后，大部分可回歸學(xué)校，考上大學(xué)，成功地走向社會。當(dāng)然，不可能“人人成才”，但能做到“人盡其才”。
“在家學(xué)習(xí)”的要求很高
“家庭教育”和“學(xué)校教育”并不是矛盾和沖突的。有時(shí)候“孩子”因?yàn)榘l(fā)育問題——超前或落后，學(xué)?？植赖龋贿m應(yīng)普通“學(xué)校教育”，當(dāng)然可以實(shí)施“在家學(xué)習(xí)”。但是，現(xiàn)在不是“愛迪生”時(shí)代，現(xiàn)在兒童精神醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，為特殊兒童的評估指導(dǎo)和治療提供了科學(xué)的依據(jù)和方法。因此，這種情況最好能得到專業(yè)精神科醫(yī)生的評估和指導(dǎo)。如，評估智商、情商、用腦習(xí)慣和社會適應(yīng)等，做出科學(xué)的診斷和特殊教育的建議。這樣，經(jīng)過“在家學(xué)習(xí)”的調(diào)整，大部分兒童還會很好地回歸“學(xué)校教育”，會更成功！
事實(shí)上“在家學(xué)習(xí)”對家長有較高的要求。至少應(yīng)當(dāng)具備“大學(xué)學(xué)歷”；有教學(xué)的能力和經(jīng)驗(yàn)；懂得“兒童發(fā)展心理學(xué)”和“教育心理學(xué)”；政治素質(zhì)和道德修養(yǎng)好；即能做父母又能做孩子的朋友；社交能力強(qiáng)，會利用各種社會資源；身體健康且精力充沛。
“在家學(xué)習(xí)”的環(huán)境的要求也很高。要具備或能利用普通中小學(xué)的基本設(shè)施；應(yīng)該向當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或教育部門通報(bào)，有規(guī)范化的教學(xué)大綱和計(jì)劃；有條件的最好能參加普通學(xué)校的階段考試和會考。特別是要?jiǎng)?chuàng)造合法的“在家學(xué)習(xí)”的環(huán)境，而現(xiàn)實(shí)情況是“在家學(xué)習(xí)”還缺乏相應(yīng)法律保護(hù)；缺乏社會大眾的認(rèn)同和支持。
[關(guān)鍵詞] 綜合醫(yī)院；社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)；問題；建議
[中圖分類號] R194[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-7210（2012）03（c）-0156-03
Thinking of promotion of community mental health by general hospital psychiatry
WANG Hairong
Shiyan Red Cross Hospital, Hubei Province, Shiyan 442011, China
[Abstract] With the transition of medical model from traditional model to "social-psychological-biological" model, the intensification of social changes and improvement of quality of life, people's demand level of mental health care becomes higher and higher, and community mental health services have become the development trend of China psychiatry. Aiming at how to improve community mental health work, the author analyzes the current status and existing problems of China community mental health services, and explores how to promote community mental health work by taking full advantage of talents, technology and management strengths of the local general hospital psychiatry under new circumstances.
[Key words] General hospital; Community mental health services; Problem; Suggestion
精神疾病具有病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，因此由精神疾病帶來的家庭負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)都十分沉重[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)模式向“社會-心理-生物”模式的轉(zhuǎn)變，社會變革的加劇，生活質(zhì)量的提高，人們對精神衛(wèi)生保健需求的層次越來越高，過去那種把好轉(zhuǎn)的患者放在家里、把嚴(yán)重的精神病患者送進(jìn)?？漆t(yī)院或社會福利院的管理方式已不能滿足患者及家屬的需要，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作已成為我國精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。
社區(qū)精神醫(yī)學(xué)不僅僅是醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)的延伸，而是將臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及保健醫(yī)學(xué)融為一體。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為單元開展精神疾病的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)工作，目的是提高該社區(qū)居民的心理健康水平。在服務(wù)對象上有廣義與狹義之分，廣義者，以社區(qū)中的全體居民為對象，包括目前心理狀態(tài)正常者以及兒童、青少年、老年人的心理問題，開展全方位式的服務(wù)，需要政府及其各部門與全社會的共同參與；狹義者，主要服務(wù)對象為社區(qū)中的現(xiàn)癥精神疾病患者，由衛(wèi)生部門承擔(dān)主要任務(wù)，同時(shí)也需要其他部門的協(xié)同和配合。對于后者，我國專業(yè)工作者習(xí)慣上稱之為“精神疾病的社區(qū)防治”[2]。
由于目前我國正處在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的時(shí)期，生活節(jié)奏加快，競爭壓力加大，各種社會矛盾增多，人們的心理壓力比較大，精神疾病發(fā)病率不斷升高，本世紀(jì)初資料估算中國內(nèi)地約有精神病患者1 600萬人，重性精神病患病率已達(dá)13.47‰，精神疾病在中國疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位。世界衛(wèi)生組織推算，到2020年，精神疾病負(fù)擔(dān)將上升為中國疾病總負(fù)擔(dān)的1/4[3]。在這種情況下，費(fèi)用較低、覆蓋面廣、有利于就近診治、方便患者和家屬、有助于患者心理和社會功能康復(fù)的社區(qū)精神衛(wèi)生工作顯得愈發(fā)重要。我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，是在1958年全國首屆精神病防治工作會議上提出的，至今已有50多年的歷史，但由于歷史原因發(fā)展緩慢， 雖然近10年來我國在重性精神病的社區(qū)防治方面已經(jīng)取得很大進(jìn)展，但就全國而言，此項(xiàng)工作還不夠普及，各地防治工作的發(fā)展還很不平衡，社區(qū)精神衛(wèi)生工作在廣度上和深度上還存在一些問題?，F(xiàn)對這些問題及解決的對策進(jìn)行初步的分析探究。
1 目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)存在的問題
1.1 精神衛(wèi)生資源不足，分布不均衡
目前全國精神科醫(yī)師不足2萬人，精神病醫(yī)院病床數(shù)量不及20萬張，每10萬人口僅有精神科醫(yī)師1.5人，精神科護(hù)士2.4人，遠(yuǎn)低于4.15人和12.97人的世界平均水平；由于歷史原因，長期以來我國精神衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)是精神病?？漆t(yī)院和重性精神病患者，其服務(wù)范圍不足1%。隨著工業(yè)化、現(xiàn)代化的進(jìn)程，人們的生活方式有了很大的變化，由于生活節(jié)奏加快，競爭加劇及其他社會因素的影響，精神疾病患者呈直線上升趨勢，精神疾病的譜系也發(fā)生了相應(yīng)的變化[2]，現(xiàn)有的精神衛(wèi)生資源和服務(wù)體系與當(dāng)代精神衛(wèi)生需求相距甚遠(yuǎn)。
1.2 精神衛(wèi)生專業(yè)人才匱乏
目前我國從事精神衛(wèi)生專業(yè)的服務(wù)人員非常缺乏，經(jīng)過正規(guī)的精神科專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師更是少之又少，而且大多就職于精神病醫(yī)院或綜合醫(yī)院的精神科。雖然衛(wèi)生教育部門加大了精神醫(yī)學(xué)和心理衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，但由于工作條件較差，待遇較低，很少有精神衛(wèi)生專業(yè)的畢業(yè)生愿意從事社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，因此，絕大多數(shù)的社區(qū)醫(yī)生缺乏精神衛(wèi)生知識，往往忽視了患者的精神癥狀，把許多精神病理現(xiàn)象或病理性心理反應(yīng)當(dāng)成正常心理反應(yīng)。專業(yè)人才的匱乏使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)對精神障礙的識別和處理工作，是制約社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1.3 社區(qū)對精神障礙的認(rèn)識不足，社會偏見嚴(yán)重
由于我國傳統(tǒng)文化背景影響以及心理精神衛(wèi)生知識的大眾知曉率低，大多數(shù)人對精神疾病認(rèn)識不足，對患有精神衛(wèi)生問題的人存在普遍恥感與歧視，對患者缺乏應(yīng)有的理解和同情，避之唯恐不及，從而促使患者及其親屬產(chǎn)生顯著的病恥感，即使患有精神障礙，也不愿到醫(yī)院就診，諱疾忌醫(yī)，結(jié)果延誤病情。對精神疾病認(rèn)識不足，治療率自然也上不去。
1.4 工作經(jīng)費(fèi)投入不足，醫(yī)療保障體系不健全
近幾年來，國家686精神衛(wèi)生項(xiàng)目工作雖然有了很大進(jìn)展，但由于患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重以及地方財(cái)力不足等問題，各級財(cái)政對精神衛(wèi)生的投入占當(dāng)年衛(wèi)生總投入的份額較少，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房和設(shè)備裝備條件較差，不能滿足精神疾病患者治療需要。另外，醫(yī)療保障體系的不健全，使不同人群在醫(yī)藥消費(fèi)領(lǐng)域處于不平等地位，仍有很多精神疾病患者沒有任何醫(yī)療保障措施，看病就診完全自費(fèi)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難得不到應(yīng)有的治療。受上述因素影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補(bǔ)醫(yī)”的情況，應(yīng)承擔(dān)的公共服務(wù)職能未完全到位，直接影響社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
1.5 精神衛(wèi)生事業(yè)缺乏完善的政策和法律支持
近幾年以來，雖然國家加大了對精神衛(wèi)生工作支持力度，做出一系列的部署，尤其是國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》、衛(wèi)生部等17個(gè)部門下發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008～2015年）》更是提出了具體的指導(dǎo)性、指標(biāo)性要求。但我市至今還沒有精神衛(wèi)生工作地方性法規(guī)、政策，沒有對精神衛(wèi)生工作的規(guī)范化、規(guī)劃性管理的條例、方案、意見出臺，沒有具體的法規(guī)保障措施來落實(shí)國家部署的精神衛(wèi)生工作。我市目前急需盡快制訂相應(yīng)的法規(guī)、政策，以便依法、有序、協(xié)調(diào)地發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)。
2 對綜合醫(yī)院精神科開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作的思考
按照國家新醫(yī)改政策和要求，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，目的就是要解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，讓公眾受益，社會福利最大化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正在受到國家的重視，國家財(cái)政投入的重點(diǎn)開始轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療和預(yù)防保健，逐步建立“大病到醫(yī)院、小病進(jìn)社區(qū)”的醫(yī)療體系。面對這種趨勢，為配合社會發(fā)展需要及提升市民的精神衛(wèi)生保健意識，我院應(yīng)抓住機(jī)遇，主動(dòng)與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)溝通，建立合作關(guān)系，通過我院精神病?？频募夹g(shù)優(yōu)勢和先進(jìn)設(shè)備的共享、醫(yī)院管理與服務(wù)理念的傳輸，讓社區(qū)基層群眾以低廉的價(jià)格享受到城市大中型綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，形成合理的醫(yī)療資源配置格局。為滿足我市群眾對精神衛(wèi)生資源的需求，使社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作健康發(fā)展，建議做好以下幾方面：
2.1 建立和完善精神衛(wèi)生人才流動(dòng)及培養(yǎng)機(jī)制
綜合醫(yī)院精神科首先應(yīng)做好社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)，提高其識別和處理常見精神衛(wèi)生問題的能力，減少和避免誤診，有利于精神疾病的早期診斷、早期干預(yù)。其次，要建立大中型綜合醫(yī)院中高級職稱醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)的制度，積極安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員到綜合醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，加快培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生專業(yè)人員，使人才流動(dòng)及培養(yǎng)機(jī)制落實(shí)到實(shí)處，以緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人才不足的局面。
2.2 建立醫(yī)院――社區(qū)一體化的精神疾病監(jiān)管治療模式
鑒于目前精神衛(wèi)生資源不足，建議盡快建立綜合醫(yī)院精神科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接制度，由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告各社區(qū)內(nèi)的精神病例，由綜合醫(yī)院精神科的醫(yī)生對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估，對確診有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行應(yīng)急處理，符合收入院的患者及時(shí)收住院，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)給社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療、隨訪管理。建立醫(yī)院――社區(qū)一體化的精神疾病監(jiān)管治療模式，相互轉(zhuǎn)診，無縫對接，為精神疾病患者提供連續(xù)、完整的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者三贏。
2.3 建立精神患者健康網(wǎng)絡(luò)
建議醫(yī)院成立了一支由科主任、護(hù)士長、資深醫(yī)師、資深護(hù)士組成的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)小組，明確分工的基礎(chǔ)上精誠合作。由科主任擔(dān)任醫(yī)療顧問，負(fù)責(zé)健康咨詢，為開展此項(xiàng)工作聯(lián)系社區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并與社區(qū)簽訂合作協(xié)議書；由護(hù)士長負(fù)責(zé)具體安排及組織實(shí)施工作，準(zhǔn)備相關(guān)資料，如調(diào)查表格、健康教育、宣傳資料等。由資深醫(yī)師、資深護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，在普及精神衛(wèi)生知識的基礎(chǔ)上，開展精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員建立社區(qū)精神疾病患者的病歷檔案，并進(jìn)行信息化管理，根據(jù)具體情況制訂出本社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃和措施。在日益競爭激烈的醫(yī)療市場中，通過健康網(wǎng)絡(luò)的組建，大大方便了患者，減輕了家屬的負(fù)擔(dān)，能夠讓更多的精神疾病患者早日擺脫疾病困擾，達(dá)到醫(yī)院增加社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的雙贏效果。
2.4 繼續(xù)加大政策扶持力度，增加社區(qū)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)
目前，國家已將精神衛(wèi)生納入公共衛(wèi)生體系，政府應(yīng)當(dāng)加大扶持力度，通過對公共衛(wèi)生服務(wù)提供者采取激勵(lì)機(jī)制，來提升醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)體服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量。首要的激勵(lì)措施就是提高從業(yè)人員的工資、福利待遇水平，建議參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其次，調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策，適當(dāng)提高患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的報(bào)銷比例，使患者感到在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的實(shí)惠。第三，建立政府購買服務(wù)制度，由政府通過補(bǔ)貼的形式購買社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)防、保健、健康教育等服務(wù)，使社區(qū)公共衛(wèi)生職能盡快到位。
2.5 建立精神衛(wèi)生服務(wù)管理制度和規(guī)范
我市精神衛(wèi)生法制建設(shè)可以借鑒北京、上海等內(nèi)地城市，初步構(gòu)建與我市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的精神衛(wèi)生工作保障體系，盡快出臺《十堰市精神衛(wèi)生條例》，使精神衛(wèi)生工作有法可依，保障精神疾病患者和精神衛(wèi)生工作者的合法權(quán)益[4]。在精神衛(wèi)生條例中突出社區(qū)精神衛(wèi)生的內(nèi)容和作用，讓人們認(rèn)識理解精神病患者回歸社會的重要性，為社區(qū)范圍內(nèi)開展精神衛(wèi)生工作營造氛圍與平臺。
大力發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系是當(dāng)前醫(yī)療改革的突破口，除了國家加大基層醫(yī)療的人力和財(cái)力投入以外，公立大中型綜合醫(yī)院扶持和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對于解決群眾看病難、看病貴問題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)在我市城區(qū)中剛剛萌芽，需要得到各級政府的大力扶持和全社會的支持，要盡快出臺相應(yīng)的政策，逐步構(gòu)建起行政部門、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)三級精神衛(wèi)生醫(yī)療、康復(fù)、防治、健康教育為一體的完善的社區(qū)精神衛(wèi)生防治體系。充分利用綜合醫(yī)院精神科的資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，有效提高社區(qū)居民心理健康水平，建立精神心理疾病防御能力，改善和提高精神患者生活質(zhì)量，營造安定和諧的家庭和社會環(huán)境。
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1一般資料的比較見表3。由表3可見,后10年組少數(shù)民族患兒住院及治療有效比例顯著高于前10年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.676,6.532;P<0.05);兩組入院年齡、首發(fā)年齡、住院天數(shù)、總病程及性別構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2前6位疾病診斷的比較由表4可見,癲癇診斷居多;心境障礙及癔癥診斷例數(shù)在后10年有所增加,而精神分裂癥診斷例數(shù)有所下降;精神發(fā)育遲滯及應(yīng)激障礙診斷例數(shù)近20年變化不大。
世界衛(wèi)生組織2005年估計(jì),在發(fā)達(dá)國家及少數(shù)發(fā)展中國家,兒童青少年精神障礙的患病率已高達(dá)12%~29%[2]。本研究顯示,后10年組收治人數(shù)約是前10年組的5倍。分析原因有以下幾點(diǎn):①新疆兒童精神障礙患病人數(shù)可能有增多趨勢;②家長對精神疾病認(rèn)識能力提高,能及時(shí)治療。本研究結(jié)果也提示,西部兒童精神問題日益突出,應(yīng)給予重視。本研究發(fā)現(xiàn),以2003年為界,之前收治患兒人數(shù)較少,逐年緩慢增加,之后明顯增加并漸趨于穩(wěn)定。這與本院在2003年及2009年曾2次開設(shè)兒童科室,并對兒童精神衛(wèi)生知識進(jìn)行宣傳有關(guān)。國內(nèi)多數(shù)對兒童精神障礙的研究樣本年齡大于本研究,而本研究結(jié)果與劉漪等研究[3]表明,90年代住院患兒人數(shù)呈增長趨勢和2000年后住院患兒人數(shù)基本穩(wěn)定的趨勢[4]大體相同。提示不應(yīng)忽視對年幼精神障礙患兒的防治工作。
本研究發(fā)現(xiàn),隨年齡增長患病人數(shù)增加,與國內(nèi)有關(guān)調(diào)查一致[3]。本研究顯示,男性住院患兒多于女性,與多數(shù)研究[4-5]結(jié)果相同。而本研究男性患兒所占比例(60.2%)高于有關(guān)報(bào)道的55.5%[4]和52.27%[5]。樣本年齡不同可能是差異的原因,本研究結(jié)果提示,男性患兒比女性可能更易患精神疾病,不同年齡段男女易患精神疾病的比例不同。2003年有研究指出,少數(shù)民族患者的就治率較低[6]。新疆是一個(gè)多民族聚居區(qū),2000年有調(diào)查顯示,新疆少數(shù)民族受治率低[7]。本研究顯示,后10年組少數(shù)民族住院比例顯著增加(χ2=4.676,P<0.05)。分析原因可能與近年來國家對少數(shù)民族精神衛(wèi)生工作的重視并對少數(shù)民族就醫(yī)提供資助及少數(shù)民族經(jīng)濟(jì)文化水平不斷提高有關(guān)。
本研究顯示,后10年組住院患兒治療有效比例(77.7%)較前10年組顯著提高(χ2=6.532,P<0.05)。分析原因有以下幾點(diǎn):①隨著我國兒童青少年精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及到北京、上海等專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先地區(qū)學(xué)習(xí),本院醫(yī)生對兒童精神障礙診治水平不斷提高;②隨著人民物質(zhì)、文化生活水平的提高及20世紀(jì)90年代新型抗精神病藥、抗抑郁藥、情緒穩(wěn)定劑等的開發(fā)和推出[8],患兒家長有經(jīng)濟(jì)能力承受價(jià)格較高但療效較好、副作用小的藥物治療疾病,使疾病能得到有效控制?？梢妰和裾系K的預(yù)后是比較理想的,有積極的治療意義[4]。
關(guān)鍵詞臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教學(xué)問題應(yīng)對措施
一、臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教學(xué)中存在的問題
1．教師教學(xué)的問題。
目前，我國的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)普遍的采用灌輸式的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法是以教師為教學(xué)主體，向?qū)W生灌輸知識，學(xué)生只能被動(dòng)的接受。學(xué)生的學(xué)習(xí)觀念需要遵循教師的思想，這就限制了學(xué)生的主動(dòng)性和探索性。這種教學(xué)模式主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生死記硬背教材上的知識點(diǎn)，但是大多數(shù)學(xué)生無法將這些知識點(diǎn)串聯(lián)起來，融會貫通的使用，學(xué)生無法將知識點(diǎn)靈活的運(yùn)用到實(shí)際臨床問題當(dāng)中。對于教師而言，教師的角色就是講解員，只是將自己知道的知識和教材上涉及的知識講解給學(xué)生，因而只要求教師對教材熟練，能夠清楚地將教材上的知識講解給學(xué)生，這就算盡到了教師的責(zé)任。即使在新課改之后，教師在教學(xué)的過程中也只是想方設(shè)法使自己的語言更加的幽默，能夠?qū)栴}講解的深入淺出，使學(xué)生愛聽。
2．學(xué)生學(xué)習(xí)的問題。
臨床醫(yī)學(xué)對理論和實(shí)踐的要求較強(qiáng)，特別是對理論知識的要求更為嚴(yán)格。醫(yī)學(xué)理論具有廣、博、散、亂等特點(diǎn)，因此在記憶的過程中需要學(xué)生強(qiáng)記，并且需要持續(xù)相當(dāng)長的一段時(shí)間，在這個(gè)過程中學(xué)生會感覺枯燥乏味，學(xué)習(xí)的積極性也會慢慢的減弱。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息量呈指數(shù)增長，對于一名醫(yī)學(xué)生而言，需要記憶的醫(yī)學(xué)知識本身就已經(jīng)達(dá)到了學(xué)生自身的極限，此外還需要學(xué)習(xí)其他的知識，更是加重了學(xué)生的負(fù)擔(dān)。
3．教學(xué)評價(jià)的弊端。
事實(shí)上，醫(yī)學(xué)教育界對這些問題早已有了深入的認(rèn)識，但是，我國教育改革以來這些問題一直存在，究其原因主要是現(xiàn)階段的考查制度和評價(jià)制度尚未進(jìn)行改革。現(xiàn)階段的考試制度仍然是考察學(xué)生對理論知識的掌握程度，偶爾出現(xiàn)病例分析題也只占很少的分值，迫使學(xué)生將大量的時(shí)間花費(fèi)在記憶理論知識上。而現(xiàn)階段的教學(xué)評價(jià)方法也只是重視學(xué)生的考試分?jǐn)?shù)，并未強(qiáng)調(diào)學(xué)生臨床素養(yǎng)的培養(yǎng)。
二、解決臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教學(xué)中存在問題的措施
1．構(gòu)建以學(xué)生為主體以病例為中心的教學(xué)模式。
在我國，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的本科生都需要四年的理論學(xué)習(xí)和見習(xí)時(shí)間，然后再安排到醫(yī)院實(shí)習(xí)一年，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式造成學(xué)生理論的學(xué)習(xí)和實(shí)踐間隔的時(shí)間過長，在前期的理論學(xué)習(xí)中缺乏臨床實(shí)踐，學(xué)生很難真正將學(xué)習(xí)到的知識融會貫通，在學(xué)習(xí)理論的過程中對所學(xué)的知識不理解，只能死記硬背。在后期的醫(yī)院實(shí)習(xí)階段，許多學(xué)生已經(jīng)忘記了自己所學(xué)過的知識，知識儲備明顯不足。這種教學(xué)模式造成基礎(chǔ)理論課程與實(shí)踐課脫節(jié)，學(xué)生學(xué)習(xí)過的理論知識無法熟練地運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中去。如果學(xué)生在學(xué)習(xí)1至2年的理論知識后，進(jìn)入臨床教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，由具有較高資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)帶、教，在臨床上對各種理論知識進(jìn)行講解。在病例分析中復(fù)習(xí)發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治原則等等，在講解臨床知識的同時(shí)也讓學(xué)生早期接觸病人，積極開展病例分析，讓學(xué)生在臨床實(shí)踐中密切的聯(lián)系學(xué)到的理論知識。這種教學(xué)模式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，還可以加深學(xué)生對理論知識的理解，有助于學(xué)生靈活的運(yùn)用學(xué)到的知識。在指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下對患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問，然后進(jìn)行病史匯報(bào)，并進(jìn)行病例討論，分析診治原則和疾病的治療原則。帶教老師還可以利用多種教學(xué)手段進(jìn)行教學(xué)，對于那些不利于觀摩的或者是臨床上比較少見的疾病可以通過視頻教材或者是模型教學(xué)進(jìn)行講解，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，指導(dǎo)學(xué)生查閱參考文獻(xiàn)和資料。除此之外指導(dǎo)老師還可以適量的安排一些講座和學(xué)術(shù)報(bào)告，使學(xué)生真正的學(xué)習(xí)到各種醫(yī)學(xué)知識，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加深學(xué)生對臨床疾病的認(rèn)識。
2．加強(qiáng)學(xué)生職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)需求的質(zhì)量和層次都有了一個(gè)階段性的提高。在媒體曝光的眾多醫(yī)療事故中，有很多都是因?yàn)獒t(yī)患之間的溝通不到位，相關(guān)工作人員的責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致的。很多以學(xué)生都將會成為未來醫(yī)學(xué)界的棟梁，培養(yǎng)以學(xué)生的責(zé)任心、同情心以及奉獻(xiàn)精神是勢在必行的。目前，在我國計(jì)劃生育的影響下，大多數(shù)學(xué)生都是獨(dú)生子女，思想道德素質(zhì)水平參差不齊，加上目前我國以學(xué)生就業(yè)難、投入高、風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患關(guān)系差等導(dǎo)致了學(xué)生對自己的就業(yè)前景感到迷茫，使學(xué)生失去的思想方向，缺乏學(xué)習(xí)的熱情。臨床實(shí)踐是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中至關(guān)重要的一環(huán)，是學(xué)生將所學(xué)到的知識運(yùn)用到實(shí)踐中的過程。醫(yī)生在臨床工作的每一天都會和患者進(jìn)行大量的溝通，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐的過程中不僅要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，還要學(xué)會如何跟患者以及家屬溝通，主動(dòng)學(xué)習(xí)帶教老師日常溝通的技巧，尊重患者的隱私理解患者的感受。要培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，首先要提高醫(yī)學(xué)生的溝通意識，使學(xué)生意識到學(xué)習(xí)溝通的重要性，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)地與患者溝通。
三、結(jié)束語
我國的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)一直存在一些問題，實(shí)行以學(xué)生為主體，以臨床實(shí)踐為中心的教學(xué)模式能夠有效地解決這些問題。同時(shí)還需要注意的是加強(qiáng)對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
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【關(guān)鍵詞】針灸方案；抑郁癥治療
抑郁癥屬于一種情感障礙類精神疾病，常表現(xiàn)為持續(xù)性的心情低落。近些年來，對于抑郁癥的治療也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱門話題。由于目前新型的以及傳統(tǒng)的抗抑郁癥類藥物均會對患者產(chǎn)生副作用、依賴性等不足，因此對臨床治療造成了嚴(yán)重影響。因此使用中醫(yī)藥方法治療抑郁癥，特別是針灸治療法得到了社會以及人們越來越多的關(guān)注。經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，跟傳統(tǒng)抗抑郁癥藥物比，針灸治療具有更好的臨床療效規(guī)律以及治療的優(yōu)勢?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1針灸治療的總體療效
臨床試驗(yàn)表明，針灸治療后的6周時(shí)間的總體療效大約在70.0%-83.5%；總體療效大致與抗抑郁癥藥物（氟西汀、阿米替林、黛力新等）療效接近，有些略高于藥物治療。參照一份針灸治療抑郁癥臨床治療的Meta分析結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)：對比單用抗抑郁癥類藥物與20例單用針灸的療效，可知并無明顯差異性，療效基本相同；而對于使用針灸以及藥物結(jié)合治療的患者，其療效則明顯要好于單用抗抑郁癥藥物的患者[5]。
2針灸治療的療效特征
①可以有效地改善抑郁癥的臨床表現(xiàn)：抑郁癥屬于一種綜合癥，包括軀體以及精神層面。常見軀體癥狀表現(xiàn)為頭暈、失眠、胸悶、食欲減退、乏力、心慌心悸等，精神層面則表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、情緒低落、焦慮等。對癥治療往往很難顧及周全，根據(jù)患者的HAMD量表顯示，針灸治療可以全面的改善患者抑郁癥的癥狀，尤其是軀體癥狀、睡眠質(zhì)量以及焦慮情緒的改善[6]，要明顯好于單用藥物治療的療效[7]。目前，很多的臨床研究也證明了這點(diǎn)。
②療效迅速：目前主流的抗抑郁癥藥物（氟西汀、阿米替林、黛力新等）均存在著療效慢的缺點(diǎn)，一般都要經(jīng)過2-4周左右才會對患者產(chǎn)生作用，而在這段時(shí)間內(nèi)患者的癥狀往往會更加嚴(yán)重，造成極度的恐慌，產(chǎn)生自殺的傾向，后果不堪設(shè)想。經(jīng)過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用針灸治療方案的療效基本上均在1-2周左右產(chǎn)生作用，少數(shù)患者甚至更快?？焖俸喗莸闹委熜Ч沟没颊吣艹錆M信心的接受治療。
③能有效的治療難治性抑郁癥：使用抗抑郁癥類藥物治療，對藥物不敏感的患者大約占10%左右。如何治療難治性抑郁癥是目前精神病學(xué)的難點(diǎn)問題。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過這幾年的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在針灸治療方案治療難治性癥狀抑郁癥時(shí)，同樣取得了很好的療效，明顯改善了患者的癥狀。因此，針灸治療成為了治療難治性抑郁癥的一個(gè)重要途徑。
④低復(fù)發(fā)率、穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效：通過對患者的長期隨訪，可以發(fā)現(xiàn)，使用針灸治療方案的患者的復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)期療效均要明顯優(yōu)于使用抗抑郁癥藥物治療的患者。
3針灸治療的安全性分析
①針灸治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)少：目前僅有少量的報(bào)道針灸治療會對患者產(chǎn)生不良反應(yīng)。在進(jìn)行針灸療的過程中，有些患者會產(chǎn)生恐懼和疼痛心理，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員耐心解釋以及適度調(diào)整針灸的刺激量后，患者均能接受治療，治療過程并無不良反應(yīng)發(fā)生；而相比之下，大多數(shù)使用抗抑郁癥藥物的患者則會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，如抗膽堿能，使得患者難以忍受，因此復(fù)發(fā)率高、依從性低。針灸治療方案安全可靠，患者易接受，依從性好，很少有不良反應(yīng)發(fā)生。②針灸治療可以減輕抗抑郁癥藥物的副作用：由于抑郁癥具有易復(fù)發(fā)、病程長等特點(diǎn)，使得患者需要進(jìn)行長期的服藥甚至終生服用藥物。盡管大部分抗抑郁癥藥物能在短時(shí)間內(nèi)有效的減輕癥狀帶來的痛苦，但由于抗抑郁癥藥物均會對患者產(chǎn)生許多不良作用，如障礙、胃腸道等，導(dǎo)致患者焦躁不安，嚴(yán)重的產(chǎn)生自殺傾向。這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)加重了患者精神和肉體的損傷，給患者的生活帶來了極大的痛苦，同時(shí)也會使治療的效果不能達(dá)到預(yù)期的療效。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：采用針灸和抗抑郁癥藥物同時(shí)治療時(shí)，針灸的介入可以有效的降低患者服用藥物的副作用。其機(jī)制可能是針灸治療可以減輕或者治療相關(guān)副作用癥狀有關(guān)。這也說明了針灸治療方案具有更高的安全性。
4小結(jié)
針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法，經(jīng)過近些年來的臨床試驗(yàn)和應(yīng)用，針灸治療在治療抑郁癥方面具有著良好的療效優(yōu)勢，其大體表現(xiàn)在：迅捷的近期療效、穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效、低復(fù)發(fā)率、能有效治療難治性抑郁癥、無不良反應(yīng)、安全性較高。因此，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)發(fā)揮針灸治療方案在治療抑郁癥方面的優(yōu)勢，進(jìn)一步的關(guān)注各種因素對療效的影響，揚(yáng)長避短，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療。同時(shí)，目前針灸治療仍存在著一些不足，有待進(jìn)一步的完善和改進(jìn)。
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