發(fā)布時間：2023-10-12 09:33:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的健康醫(yī)療管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：健康保險 醫(yī)療費用風(fēng)險 健康管理
一、我國健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平得以普遍提高，因而對健康保障的需求日益旺盛。在政府實施的基本醫(yī)療保險只能提供基本保障的情形下，巨大的醫(yī)療保障需求給商業(yè)健康保險提供了非常大的市場空間。然而，現(xiàn)實中商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的發(fā)展卻與人們的期望相差很大。2011年全國衛(wèi)生總費用達(dá)24269億元，其中，個人衛(wèi)生支出的比重為34.9%，政府預(yù)算和社會衛(wèi)生支出的比重分別為30.4%和34.7%。同年度全國健康保險保費收入為691.72億元，保險賠付支出為359.97億元，健康保險的保費收入占衛(wèi)生總費用的2.85%，健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比例只有1.48%。健康保險市場呈現(xiàn)出如此現(xiàn)狀：一方面，居民的醫(yī)療保障需求旺盛，但卻無法獲得切實的保障，另一方面，保險公司在健康保險業(yè)務(wù)上競爭激烈，但不少健康保險僅作為其他壽險產(chǎn)品的附加險，屬于虧欠賺吆喝的險種。這種現(xiàn)狀與健康保險經(jīng)營缺乏外部鼓勵性政策支持有關(guān)，但更與該險種特殊的經(jīng)營風(fēng)險有關(guān)--健康保險是保險人通過收取保險費來承保被保險人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費支出、收入損失和護理費用風(fēng)險，實際的醫(yī)療費用給付經(jīng)常會偏離健康保險精算預(yù)期的假設(shè)，這就是健康保險經(jīng)營風(fēng)險的主要來源，即健康保險經(jīng)營風(fēng)險的控制主要表現(xiàn)為對醫(yī)療費用風(fēng)險的控制。
二、健康保險醫(yī)療費用風(fēng)險的成因分析
1.疾病譜的變化
現(xiàn)代生活行為方式的變化、老齡化和城鎮(zhèn)化的推進，我國心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性氣管炎等慢性病患者的人數(shù)快速上升，而這些慢性病的共同特點是發(fā)病時間長，需要持續(xù)、高額的醫(yī)療費用支出。
2.醫(yī)療技術(shù)的進步
隨著當(dāng)代科技和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，新技術(shù)和新材料的不斷推出，這些新技術(shù)和新材料的應(yīng)用大大提高了臨床診治水平，使過去視為不治之癥的病人獲得了治愈或延長了生存時間，同時也擴大了醫(yī)療費用支出。
3.藥品價格體系的不合理
藥品費用和醫(yī)療檢驗檢查費用不斷增長。許多藥品、耗材和設(shè)備在相同性能或性能沒有多大改進的情況下，通過改變包裝申請新的批號上市，但價格往往變?yōu)樵瓉淼膸妆丁＿@種定價體系的不合理，必將導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的明顯增加。
4.健康信息的不對稱
保險公司是根據(jù)被保險人健康狀況、家庭病史、生活習(xí)慣等信息，來確定是否承保和以什么樣的條件承保。保險公司對這些信息的獲得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不實告知（如故意隱瞞健康情況、帶病投保、謊稱保險事故發(fā)生），將會導(dǎo)致保險公司未來醫(yī)療費用的過多支付。
5.醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱
在健康保險中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的供給者，有權(quán)按照所提供的醫(yī)療服務(wù)收取相應(yīng)的費用補償。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中處于絕對支配地位，成為醫(yī)療費用高低的最終控制者，保險公司作為保險服務(wù)的供給者只是被動的進行醫(yī)療費用的補償。因此，在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員開"大處方"、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、延長住院時間、濫用貴重藥品等行為普遍存在，從而造成醫(yī)療費用風(fēng)險。
三、實施有效健康管理，控制健康保險醫(yī)療費用風(fēng)險
如何有效控制醫(yī)療費用風(fēng)險，是健康保險業(yè)務(wù)得以順利發(fā)展的關(guān)鍵。長期以來，保險公司主要通過條款設(shè)計（比如設(shè)置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強核保和理賠環(huán)節(jié)，減少被保險人的逆選擇和道德風(fēng)險，來控制醫(yī)療費用風(fēng)險。但從實施的效果來看，保險公司仍然難以掌握被保險人可靠的健康信息；難以有效控制醫(yī)療服務(wù)過程以防止過度的醫(yī)療費用支出。隨著健康管理行業(yè)的興起和發(fā)展，通過健康管理以實現(xiàn)對醫(yī)療費用風(fēng)險的控制越來越受到保險業(yè)界的重視。
（一）健康管理及其主要內(nèi)容
健康管理是一種對個人及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，其目的是希望通過提高個人及群體對健康的重視程度，以期用較少的費用達(dá)到最大的健康效果。
健康管理的內(nèi)容一般由三個部分構(gòu)成：健康信息管理、健康評價和健康改善。首先，收集個人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式、體格檢查和血、尿?qū)嶒炇覚z查等健康信息建立個人健康檔案；其次，根據(jù)收集的相關(guān)信息對個人進行患病危險性評價（疾病預(yù)測）；最后，在健康評估的基礎(chǔ)上給個人提供通過行為糾正以改善健康的建議。
（二）健康保險醫(yī)療費用風(fēng)險控制的有效策略
保險公司在健康保險的經(jīng)營管理中，應(yīng)積極引入健康管理機制，以降低被保險人的健康風(fēng)險，有效防范醫(yī)療費用風(fēng)險。
1.建立完善的客戶健康信息系統(tǒng)，減少投保人的逆選擇和道德風(fēng)險
完善的客戶健康信息系統(tǒng)是健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，它有助于減少投保人、被保險人和醫(yī)院之間信息的不對稱現(xiàn)象。在投保時，通過客戶健康信息的查閱，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風(fēng)險情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，以減少逆選擇和帶病投保等道德風(fēng)險；在受理理賠申請時，可以有效地對保險事故發(fā)生與否、理賠相關(guān)資料的真實性予以審查，從而減少保險公司不必要的醫(yī)療費用支出。
2.通過合理的健康危險因素評價，引導(dǎo)客戶自預(yù)，以降低疾病發(fā)生率
在了解客戶基本健康狀況后，對客戶健康危險因素進行評價，使被評估者準(zhǔn)確了解自身的健康狀況和潛在的健康隱患，指導(dǎo)和幫助客戶改變原本不健康的行為和生活方式，可以減少疾病發(fā)生的概率和延緩疾病發(fā)生的時間，從而改善客戶健康狀況，減少醫(yī)療費用支出。
3.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，控制醫(yī)務(wù)人員提供過度醫(yī)療服務(wù)
實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效的整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用；同時，通過該平臺可以實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)過程，控制醫(yī)務(wù)人員提供過度的醫(yī)療服務(wù)。
4. 改變健康保險運行模式，分步驟地推行管理型醫(yī)療
目前，國內(nèi)大多數(shù)健康保險都采用事后付費的方式，這在一定程度上助長了醫(yī)務(wù)人員過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為。保險公司可以在健康管理的推動下，吸收更多的保險客戶，從而增加和醫(yī)療機構(gòu)談判的話語權(quán)，將付費方式更改為預(yù)付制方式，如通過按病種付費、按住院日付費等方式，以有效控制醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險。
在條件成熟的情況下，逐步過渡到管理型醫(yī)療的健康管理模式，它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理。目前，我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，可以通過與醫(yī)療機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)機制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險。伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司即承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險的提供者，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)療。
中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）14-0017-03
糖尿病是社區(qū)常見慢性病，患者對藥物和非藥物治療上還存在許多誤區(qū)和空白，需要醫(yī)護人員給予正確的指導(dǎo)和健康行為的教育?！叭鸾疳t(yī)院-盧灣區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體”作為上海市首個醫(yī)聯(lián)體，在縱向整合醫(yī)療資源，優(yōu)化患者就醫(yī)模式方面取得了歷史性的突破。五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2010年7月與瑞金醫(yī)院開展了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的聯(lián)合健康教育，通過1年的實踐取得了一定成效，報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象
五里橋街道共有19個居委會，采用簡單抽樣方法選取11個居委會的糖尿病患者為研究對象，每個居委會采用數(shù)字表法抽取20名患者為觀察對象。去除外出、住院等因素，實際觀察對象為215人。以居委會為單位，隨機分為聯(lián)合健康教育組（簡稱聯(lián)合組）108人，對照組107人。
入組條件：①符合WHO 1999年關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1mmol/L；②年齡60～80歲；③有一定理解閱讀能力，能全程接受健康教育的患者；④享受國家基本醫(yī)療保險。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；②糖尿病急慢性并發(fā)癥；③行為溝通和學(xué)習(xí)能力障礙等。
1.2 方法
1.2.1 問卷調(diào)查
自己設(shè)計糖尿病患者健康教育問卷，內(nèi)容包括健康行為（不吸煙、不飲酒、每天運動、多吃健康食品、少吃不健康食物、心情愉快和關(guān)心雙腳等7項）、疾病認(rèn)知水平（降糖藥物的使用、定期檢查的項目、血糖監(jiān)測方法、糖尿病急慢性并發(fā)癥、糖尿病自我管理知識5項）、治療花費時間（包括測血糖、運動鍛煉、糖尿病門診等候時間3項）、患者滿意度（包括對治療效果、治療及時性、經(jīng)費開支3項）等。于干預(yù)前后分別進行問卷調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的全科團隊醫(yī)生現(xiàn)場或入戶調(diào)查，核對無誤后當(dāng)面收回。
1.2.2 體格檢查
在干預(yù)前、后分別測患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、血壓等。
1.2.3 干預(yù)措施
聯(lián)合組：醫(yī)療聯(lián)合體健康教育模式。在對患者實施干預(yù)前，先對聯(lián)合組患者所在小區(qū)的社區(qū)團隊進行糖尿病知識培訓(xùn)，全體成員參加瑞金醫(yī)院糖尿病廚房門診、健康講座和糖尿病門診見習(xí)，由瑞金醫(yī)院專家進行面對面帶教。并對培訓(xùn)的效果進行4次考核，培訓(xùn)合格方可參與課題研究。而對照組的社區(qū)團隊未進行培訓(xùn)。
聯(lián)合組的患者，每月組織1次專題健康講座。由我中心的全科醫(yī)生主講，講座涵蓋了糖尿病飲食、運動、藥物三大方面，包括糖尿病廚房門診、個性化飲食方案、糖尿病運動治療、糖尿病藥物、糖尿病急性并發(fā)癥的預(yù)防、糖尿病心理疏導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)、日常生活注意事項等，同時視頻連線瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，患者可以現(xiàn)場提問，專家給予點評。每場30人左右，每2個月完成一個主題講座。同時，每月由社區(qū)團隊對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括健康行為、血糖、血壓、并發(fā)癥情況，并對該患者是否需要視頻會診做出判斷。
同時中心與瑞金醫(yī)院建立了專業(yè)性對話機制。通過每月1次的視頻會議，聯(lián)合組的社區(qū)團隊與瑞金醫(yī)院專家共同進行1次病例討論，討論內(nèi)容主要是血糖、血壓控制不良，或出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，瑞金醫(yī)院的專家給予技術(shù)上的指導(dǎo)。并在下月的討論中進行治療效果的反饋，對仍有問題的患者進行轉(zhuǎn)診。中心與瑞金醫(yī)院為這些患者直接預(yù)約，安排就診時間和醫(yī)生，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開通綠色轉(zhuǎn)診通道。
對照組：采取傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診隨訪，參加街道辦事處組織的健康教育，衛(wèi)生站每月1次測量血壓、血糖。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)經(jīng)核對錄入計算機，使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。
2 結(jié)果
2.1 兩組基線時情況
將聯(lián)合組和對照組在干預(yù)前的年齡、病程、空腹血糖、餐后血糖進行比較，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。兩組基線時的空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、收縮壓、舒張壓、血三酰甘油、血總膽固醇比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。在問卷調(diào)查中，兩組患者的健康行為、疾病認(rèn)知水平、治療花費時間、醫(yī)患關(guān)系、患者滿意度比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。
2.2 干預(yù)后兩組間的比較
干預(yù)后，聯(lián)合組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓出現(xiàn)下降（表2），空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、健康知識知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時間的滿意率、對療效滿意率均有所上升。而血脂、體質(zhì)指數(shù)、胰島素使用率干預(yù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異。
干預(yù)后兩組間比較，聯(lián)合組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、收縮壓、收縮壓達(dá)標(biāo)率、健康知識知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時間的滿意率、對療效的滿意率均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而兩組的血脂、舒張壓、舒張壓達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。
3 討論
糖尿病是社區(qū)常見慢性病，又是一個需要患者高度配合進行治療的疾病，特別是健康行為方式的建立，可使糖尿病患者的血糖得到明顯改善，延緩胰島功能減退，進而減少糖尿病治療、檢查和住院的醫(yī)療費用。
在社區(qū)臨床工作中，發(fā)現(xiàn)許多糖尿病患者對疾病的認(rèn)識存在誤區(qū)，他們對飲食控制、運動治療等方面存在非常多的疑問。這些患者需要正確的指導(dǎo)和健康行為的教育。但是目前，在社區(qū)內(nèi)缺乏系統(tǒng)的糖尿病健康教育形式，而參加三級醫(yī)院舉辦的健康講座，又受客觀條件的限制。
目前社區(qū)內(nèi)針對糖尿病的健康教育形式，主要有以下幾種：①糖尿病健康處方；②由社區(qū)醫(yī)師主講的健康講座；③由社區(qū)醫(yī)師為主講的健康培訓(xùn)；④糖尿病宣傳版面；⑤每年一次的糖尿病日咨詢活動。這些活動由于參加人數(shù)少，效果差，患者的認(rèn)同度低。
五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年7月起，依托“瑞金－盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，整合了三級醫(yī)院與一級醫(yī)院各自的優(yōu)勢，嘗試對社區(qū)的糖尿病患者，開展“聯(lián)合健康教育”。通過對社區(qū)團隊的集中培訓(xùn)，提高了社區(qū)醫(yī)生的糖尿病健康教育技能。在對患者的健康教育中，利用視頻連線的方式，由社區(qū)醫(yī)師在社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)主講，瑞金專家網(wǎng)絡(luò)視頻連線，通過視頻連線，患者在現(xiàn)場能直接與瑞金醫(yī)院專家對話，對熱點問題還可討論解答。同時，通過視頻會議，建立了每月1次的專業(yè)性對話機制，對血糖控制不良的病例進行討論和反饋，為血糖控制不良患者開通了綠色轉(zhuǎn)診通道，深受廣大患者的認(rèn)同。
通過1年時間，我們發(fā)現(xiàn)那些參與聯(lián)合健康教育的患者血糖控制情況有了明顯改善。對疾病的認(rèn)知水平有明顯提高，健康行為增加，治療花費的時間減少，醫(yī)患關(guān)系改善。而聯(lián)合健康教育組和對照組，在干預(yù)前后的藥物方案比較無顯著差異。“聯(lián)合健康教育模式”成本低，可操作性強，效果好；患者的認(rèn)同度高，易被接受；患者滿意度明顯提高，改善了醫(yī)患關(guān)系，值得推廣。
參考文獻
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其中護理人員職業(yè)緊張得分最高，達(dá)（69.77±38.46）分；職能部門人員得分最低，為（46.60±16.36）分。
職業(yè)緊張各因子與癥狀、焦慮、和抑郁自評量表得分均呈顯著的正相關(guān)（P
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)務(wù)人員； 職業(yè)緊張； 心理健康
Correlation Study of Occupational Stress and Mental Health Among Medical Staff of Class 3A Hospital in Guangzhou City/ZHANG Guo-rong，ZHENG Chao-dun，ZHOU Gui-lan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：089-092
【Abstract】 Objective：To explore the correlation between occupational stress and mental health of medical staff，providing a certain basis for medical decision-making departments in Guangzhou City.Method：A total of 458 medical staff were selected from 2 large-scale general hospitals in Guanzhou City from April 2016 to October 2016 by stratified random sampling method.They were investigated by Symptom Check list 90（SCL-90），and Occupational Stress（OSI-2）.Result：The detection rates of mental health problem，anxiety and depression of medical staff were 29.48%（135/458）.The top three occupational stress indicators were workload（67.96±26.29），family conflict（62.13±12.22） and interpersonal relationship（60.66±28.48）.The score of occupational stress of nurses was highest（69.77±38.46）and the functional staff was lowest（46.60±16.36）.The factors of occupational stress were all positively related with the scores of SCL-90（P
【Key words】 Medical staff； Mental health； Occupational stress
First-author’s address：Panyu District Qishan Hospital of Guangzhou Ctiy，Guangzhou 511483，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.022
S著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，大眾的文化水平、經(jīng)濟能力的提高，對醫(yī)務(wù)服務(wù)的需求越來越高，對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、診療水平及溝通能力提出更高要求，醫(yī)患矛盾日趨緊張[1-2]。近幾年，在少數(shù)不良媒體推波助瀾下，本已緊張得醫(yī)患關(guān)系更是雪上加霜，各地傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生，屢現(xiàn)極端，給醫(yī)務(wù)人員造成了很多的心理沖擊，面臨的職業(yè)緊張越來越大，醫(yī)療行業(yè)成為了名副其實的高危行業(yè)[3-5]。為此于2016年4-10月對廣州市兩家大型3級甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，揭示職業(yè)緊張對心理健康狀況的影響，為改善醫(yī)務(wù)人員的身心健康提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象 2016年4-10月采用分層隨機抽樣的方法抽取廣州市兩家大型三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查（醫(yī)務(wù)人員需工作1年以上，無嚴(yán)重精神疾病及軀體疾?。８鶕?jù)調(diào)查醫(yī)院的人數(shù)、性別、專業(yè)、職稱的構(gòu)成比例來確定樣本量。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷458份，有效回收率為76.33%。年齡20～57歲，平均（31.4±8.1）歲。婚姻狀況：未婚169名，已婚274名，再婚2名，同居8名，分居或離婚5名。工作年限1～36年，平均（11.0±8.6）年。學(xué)歷：小學(xué)0名，初中0名，高中（中專）16名，大專64名，本科256名，碩士114名，博士8名。護理198名，職稱：護士19名，護師90名，主管護師68名，副主任護師18名，主任護師3名；醫(yī)生140名，職稱：醫(yī)師35，主治醫(yī)師63名，副主任醫(yī)師25名，主任醫(yī)師17名；醫(yī)技62名，職能科室58名。
1.2 方法
1.2.1 一般調(diào)查 采用課題組自編的調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容涉及年齡、性別、科室、學(xué)歷、從業(yè)年限、職稱、專業(yè)、婚姻、收入、子女狀況等。
1.2.2 癥狀自評量表（SCL-90） 由9個維度90個條目組成。采用5級評分制，從0～4分別為沒有、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重，得分越高表示心理癥狀越明顯?？偡帧?00分和/或有1個因子≥3為有心理衛(wèi)生問題[6]。
1.2.3 職業(yè)緊張指標(biāo)問卷（OSI-2） 采用中文版職業(yè)緊張指標(biāo)第2版中的壓力感受分量表[7]。分別為工作負(fù)荷、家庭沖突、管理角色、個人責(zé)任等8個維度，該量表采用6點記分，1代表“從不”，6代表“非常頻繁”，各維度的得分為本維度的得分總和，分?jǐn)?shù)越高表示工作壓力越大。經(jīng)檢驗，使用該調(diào)查表所獲得的數(shù)據(jù)的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α為0.86，可信度較高。
1.2.4 研究方法 本次調(diào)查為雙盲設(shè)計，由經(jīng)過心理測量專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師及心理治療師完成本測試。測量方法為問卷調(diào)查法，每份調(diào)查問卷中均包含知情同意書，闡明了此次調(diào)查的目的、意義和內(nèi)容及隱私的安全性，取得其密切合作。經(jīng)過醫(yī)院工會、護理部、醫(yī)務(wù)科、后勤部等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的協(xié)調(diào)，主要利用職工的集體活動時間及微信群為補充，v解調(diào)查表內(nèi)容，及相關(guān)的填寫要求，對于缺項大于50%的問卷予以剔除。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料錄入計算機，制成SPSS數(shù)據(jù)庫文件，并抽查部分調(diào)查表對錄入質(zhì)量進行估計，以確保數(shù)據(jù)錄入和資料分析的準(zhǔn)確性。根據(jù)數(shù)據(jù)的不同特點分別采用t檢驗、方差分析、相關(guān)分析等統(tǒng)計方法。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。以P
2 結(jié)果
2.1 心理衛(wèi)生狀況 據(jù)SCL-90分析，有心理問題的醫(yī)務(wù)人員占23.58%（108/458）。其中各因子維度得分排名前3位的分別是軀體化、焦慮和強迫，分別為（2.66±0.45）、（2.51±0.70）、（2.46±0.49）分，見表1。
2.2 職業(yè)緊張狀況 OSI-2顯示，職業(yè)緊張來源主要有工作負(fù)荷、人際關(guān)系及組織氣氛。不同崗位的從業(yè)人員中，其中護理崗位職業(yè)緊張平均得分最高，職能部門得分最低。在各項因子得分比較中，護理崗位人員各個因子分得分顯著高于職能、醫(yī)技崗位人員，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 職業(yè)緊張和心理健康水平的相關(guān)分析 OSI-2各因子分除與精神病性相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義外，與SCL-90總分及各因子分均呈正相關(guān)（P
3 討論
在我國古代，素有“不為良相便為良醫(yī)”、“醫(yī)者父母心”的傳統(tǒng)古訓(xùn)，醫(yī)生的培養(yǎng)主要是師承為主，傳承的不僅僅是救死扶傷的本領(lǐng)，傳承的更是一種悲天憫人的高尚道德情操，普通大眾對醫(yī)者具有非常高的道德期待，而醫(yī)者也享有非常高的職業(yè)地位。新世紀(jì)以來，醫(yī)院和各個醫(yī)學(xué)院校的成立，醫(yī)學(xué)生大批量的培養(yǎng)，畢業(yè)后進入各級醫(yī)院工作，作為一種謀生的職業(yè)，成為眾多職業(yè)群體的一種，承擔(dān)著我國救死扶傷、維護人民大眾的健康的重大責(zé)任。醫(yī)學(xué)是一個復(fù)雜、多變而充滿未知的世界，因此，相對于其他的職業(yè)，從事醫(yī)療職業(yè)需要較高的技術(shù)水平、也具有較高的職業(yè)風(fēng)險[8]。目前，迫于輿論的外部壓力，醫(yī)療管理部門對診療技術(shù)及醫(yī)患關(guān)系的溝通、協(xié)調(diào)及防范等加強了內(nèi)部考核，面對內(nèi)外壓力，從業(yè)人員長期處于應(yīng)激狀態(tài)，易導(dǎo)致心理健康水平下降，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒問題。本次調(diào)查顯示，廣州市三級甲等綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員心理健康狀況不容樂觀，SCL-90各因子分?jǐn)?shù)均高于全國常模，這與國內(nèi)文獻[9-11]研究的結(jié)果基本相符，但也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者無論是SCL-90總分，還是各因子得分均低于全國常模[12]，這可能與研究樣本、醫(yī)院級別、研究時期及地域等差異有關(guān)。
近年來，隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展，生活水平的提高，人們對健康關(guān)注增加，對健康服務(wù)的需求不斷提高，醫(yī)學(xué)模式也逐漸轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”、向“以患者為中心”的模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)護人員角色也趨向于多元化發(fā)展，這種轉(zhuǎn)變增加了醫(yī)護人員的工作量及心理壓力。而且，廣州市作為我國的華南地區(qū)的經(jīng)濟中心，社會、經(jīng)濟高速發(fā)展，醫(yī)療體制不斷變革，患者自我保護和法律意識的日益增強，醫(yī)療糾紛明顯增多，使醫(yī)護人員臨床工作中，在承受繁重診療任務(wù)的同時，又要承受超常的責(zé)任風(fēng)險及醫(yī)患矛盾的壓力，生理與心理負(fù)荷明顯增加，常處于高度緊張狀態(tài)，國外也有大量的研究對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)緊張進行調(diào)查，近50%的從業(yè)人員處于職業(yè)緊張狀態(tài)[13]，并且進一步發(fā)現(xiàn)工作負(fù)荷、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)患矛盾、職業(yè)發(fā)展等因素是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)緊張的主要來源[14]。本文對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)緊張來源的測量顯示，工作負(fù)荷、家庭沖突和人際關(guān)系是排名前3位，是主要的職業(yè)緊張來源。其中工作負(fù)荷對醫(yī)務(wù)人員的壓力來源遠(yuǎn)超過其他的因素，可能與本文調(diào)查對象來自于三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，三級甲等醫(yī)院是我國最高等級醫(yī)院，病員多，疑難雜癥多，科研、教學(xué)壓力大，內(nèi)部競爭大[15]，這些因素?zé)o疑導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員壓力增大；同時，因為工作任務(wù)重，時間長，無法很好的照顧家庭，無法參與家庭活動，家庭沖突明顯增高；目前醫(yī)患關(guān)系緊張，面對不同疾病，不同患者，醫(yī)務(wù)人員需要面臨著很多的“不確定性”的考驗，無疑自我保護意識增強[16]，導(dǎo)致人際關(guān)系的緊張，成為影響職業(yè)緊張的因素。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生、護理人員的職業(yè)緊張明顯高于醫(yī)生、醫(yī)技等其他職業(yè)，由于護理人員工作繁重，又長期和患者及家屬直接打交道，作息時間不規(guī)律，付出與報酬失衡，得到家屬的尊重少[17]，故其所面臨的壓力最大，但與戴敏等[18]的研究結(jié)果不一致，可能存在樣本量、研究方法的差異。
隨著研究的深入，人們對健康的內(nèi)涵認(rèn)識有個全新的認(rèn)識，不再認(rèn)為生物性因素是造成健康損害的唯一因素，社會-心理因素也會造成健康的損害。長期的職業(yè)緊張，會對軀體、精神、行為造成影響，已成為與傳統(tǒng)的物理、化學(xué)和生物學(xué)性因素相同的有害因素，直接或間接威脅職工心身健康、工作能力[19]。過度的職業(yè)緊張會導(dǎo)致焦慮、壓抑等不良情緒，甚至導(dǎo)致工作能力受損，發(fā)生職業(yè)倦怠、過勞致死等嚴(yán)重后果[20]。本研究職業(yè)緊張與心理健康的相關(guān)分析表明，OSI-2各因子分除與精神病性相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義外，與SCL-90總分及各因子分均呈正相關(guān)。其中，工作負(fù)荷與軀體化，強迫、焦慮呈中度相關(guān)、家庭沖突、人際關(guān)系與人際敏感，敵對、抑郁、焦慮呈中度相關(guān)、管理角色與焦慮呈中度相關(guān)，其他項目與SCL-90總分呈弱相關(guān)，說明職業(yè)緊張是影響心理健康水平的一個重要因素，與國內(nèi)文獻[21-22]研究結(jié)果一致。
綜上所述，醫(yī)療從業(yè)人員職業(yè)緊張較大，導(dǎo)致心理健康狀況不容樂觀，目前，社會各界也逐漸重視醫(yī)務(wù)人員的身心健康，但是大部分醫(yī)院仍主要采取以行政干預(yù)為主的方式，具有專業(yè)體系的干預(yù)方式較少，由心理醫(yī)生牽頭開展的以提升醫(yī)生心理成長、緩解職業(yè)緊張為導(dǎo)向的巴林特小組等方式相對較為新穎，目前較少醫(yī)院開展。因此，本課題的研究將探索這些學(xué)者的學(xué)術(shù)空白，對醫(yī)務(wù)人員的心理健康、職業(yè)發(fā)展有一定的借鑒意義。
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【關(guān)鍵詞】 健康教育；乙型肝炎；治療依從性
【中圖分類號】R362【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)012-0039-02
急性乙型病毒性肝炎是一種常見病、多發(fā)病，我國是乙肝流行高發(fā)區(qū)，部分患者可轉(zhuǎn)化為慢性活動性或遷延性肝炎，嚴(yán)重影響和威脅人們的健康和生命，提高對乙型肝炎相關(guān)知識的知曉率及患者的治療依從性，有效控制病情的發(fā)展，仍是當(dāng)前研究的重要課題，乙型肝炎患者治療依從性的好壞，直接影響病情的發(fā)展和治療的效果，為了解健康教育對急性乙型肝炎患者的治療依從性及病情的影響，我們在2007年7月~2009年12月對出院后急性乙型肝炎患者隨機分組進行了觀察，現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1．1一般資料:本組250例中，男162例，女88例，年齡20~65歲，住院期間經(jīng)臥床休息、護肝、退黃、降酶、免疫調(diào)節(jié)等治療。
1．2 分組:急性乙肝患者出院時按出院順序單雙數(shù)隨機分組，單數(shù)者歸為觀察組，雙數(shù)者歸為對照組，兩組各125例。兩組之間性別、年齡及出院時肝功能情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1．3方法。
1．3．1 護理指導(dǎo)措施兩組患者在住院期間均接受了專業(yè)護士系統(tǒng)的健康教育和出院指導(dǎo)，主要對適當(dāng)休息、生活規(guī)律、合理飲食、禁飲酒、合理用藥、定期復(fù)查和保持心情愉快等方面進行指導(dǎo)。出院時，患者均表示已接受并掌握所有指導(dǎo)的知識，觀察組患者出院后跟蹤隨訪。內(nèi)容為：①建立患者健康檔案，發(fā)給出院指導(dǎo)卡，寫明休息、飲食、活動的要求，合理用藥及復(fù)診時間，咨詢電話等；②幫助患者制訂家庭生活、運動及社會活動計劃；③利用患者復(fù)診機會了解治療情況，并進行針對性指導(dǎo)；④對不按時復(fù)診的患者通過電話，書信或上門隨訪，具體做到：患者出院后每月隨訪一次，根據(jù)患者的要求采取回院復(fù)診、上門服務(wù)或電話等方式，對照組患者一般隨訪觀察，不采取護理干預(yù)措施。
1．3．2 依從性及病情觀察方法治療依從性是指患者的行為服藥、飲食及改變其他生活方式與臨床醫(yī)囑的符合程度。 兩組患者出院半年時，采用自行設(shè)計的依從性調(diào)查問卷對其進行調(diào)查并復(fù)查肝功能，調(diào)查問卷內(nèi)容包括：按醫(yī)囑服藥、休息、生活規(guī)律，合理觀察、戒酒、情緒穩(wěn)定等情況，以門診復(fù)查、信函及上門隨訪的方式發(fā)放問卷，發(fā)出問卷250份，收回250份，合格率100％。
1．3．3 統(tǒng)計學(xué)方法對所得數(shù)據(jù)進行X2檢驗，p
2結(jié)果
見表1、表2。兩組患者治療依從性分別經(jīng)x2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
從表1可見：兩組患者依從性分別經(jīng)X2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
從表2可見：兩組患者肝功能正常率經(jīng)X2檢驗，P
3討論
3.1健康教育是提高急性乙型肝炎患者克服治療依從性差的有效途徑隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代護理學(xué)的發(fā)展，健康教育已成為護理人員的根本任務(wù)。健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個人和群體，掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式與過程。急性乙型肝炎經(jīng)積極治療后可達(dá)到臨床痊愈，但部分患者轉(zhuǎn)為慢性活動性或遷延性肝炎，長期處于帶病毒狀態(tài)，多種誘因均可引起肝細(xì)胞繼續(xù)受損，甚至肝硬化或癌變。因此，患者出院后需鞏固治療及隨訪，對出院后的急性乙型肝炎患者實施健康教育可幫助患者提高治療依從性，達(dá)到控制疾病的目的。另外，在隨訪過程中，通過醫(yī)患溝通患者可以從醫(yī)務(wù)人員獲得信息和心理支持。從我們調(diào)查結(jié)果可以看出，觀察組患者的依從性、肝功能正常率明顯優(yōu)于對照組。
3．2 注意對患者家屬的家庭護理指導(dǎo)有效控制急性乙型肝炎患者病情的進展，家庭成員是主要的社會支持來源，這與中國家庭成員間的高度相互依賴，彼此關(guān)照并履行家庭關(guān)系中的義務(wù)有關(guān)，家庭支持除提供經(jīng)濟和物質(zhì)有形的支持直接影響患者治療依從性外，還使患者相信其是被關(guān)愛和有價值的，從而幫助患者克服疾病折磨產(chǎn)生治療依從性差的懈怠情緒，研究表明：憂郁、焦慮、情緒波動都會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，免疫力下降，不利于肝功能的恢復(fù)，而且可誘發(fā)或加重肝損害。因此，護理人員要重視家庭在促進治療依從性的重要作用，引導(dǎo)家屬幫助和督促患者堅持正確的治療，成為患者康復(fù)過程中的監(jiān)督者和積極合作者，有利于控制疾病的進展。在飲食方面，家庭最好采取分餐制，少食高脂肪，多食高蛋白、高維生素飲食，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。
3．3 讓患者充分認(rèn)識到禁飲酒的重要性并切實做到酒精能嚴(yán)重?fù)p傷肝功能，使肝炎加重或使病情遷延而演變成慢性肝炎，甚至可誘發(fā)癌變。因此，在家庭護理指導(dǎo)時要有非常明確，操作性強的指導(dǎo)并多給予心理支持，以達(dá)到提高患者對禁酒的遵從率。
3．4 指導(dǎo)患者定期復(fù)查定期復(fù)查可及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以便早期治療，急性肝炎患者出院后宜在第1個月每半個月復(fù)查1次肝功能，以后1~2個月復(fù)查一次，半年后每3個月復(fù)查1次，轉(zhuǎn)為慢性肝炎患者則3~6個月復(fù)查1次。
3．5 個體行為的激勵是提高患者依從性的保證在治療過程中，護理人員．本身也成為乙型肝炎患者很好的社會支持來源之一。醫(yī)務(wù)人員是開展健康教育最具影響力的人員，人的情感是可以互相感染的，這也叫替代性情緒反映，護理人員高漲的情緒，患者也會受到感染。此外，來自病友的支持也是促進其治療依從性的有效措施。所有患者都希望以最大限度恢復(fù)到最佳健康狀態(tài)，要實現(xiàn)這個目標(biāo)，需要醫(yī)護人員不斷的激勵，提高個體對醫(yī)護人員的信任和尊重，以此驅(qū)動個體實現(xiàn)目標(biāo)行為，另外讓病友現(xiàn)身說法，給患者以安慰和戰(zhàn)勝疾病的自信心，保證遵醫(yī)行均落實，有利于病情的控制。
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方法：在用儀器治療過程中采用健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練法，加強護理，強化訓(xùn)練模式。
結(jié)果：分別治療肩關(guān)節(jié)2療程后，肘關(guān)節(jié)3療程后肌力恢復(fù)意念訓(xùn)練組與常規(guī)治療組比較差別有顯著意義。
結(jié)論：應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀治療偏癱患者治療過程中采用健肢引導(dǎo)患肢強化訓(xùn)練法效果優(yōu)于常規(guī)治療法。
關(guān)鍵詞：意念訓(xùn)練法 多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀 偏癱患者 護理
【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0125-02
偏癱是中風(fēng)病人常見的并發(fā)癥之一，大約70%的偏癱病人喪失勞動和自理能力。嚴(yán)重影響病人的日常生活能力和就業(yè)能力，也給家屬及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，選擇正確的康復(fù)方式直接影響病人的康復(fù)程度。近年來，多種康復(fù)治療儀的介入使相當(dāng)一部分病人運動功能得到了改善和提高。神經(jīng)功能重建治療儀是近年來新用于臨床治療癱瘓肌肉的低頻電刺激儀，多功能神經(jīng)康復(fù)儀根據(jù)肌電轉(zhuǎn)換而來的視、聽信號，用意識控制收縮和放松肌肉，具有主動訓(xùn)練的特征，有很好的療效，通過對治療觀察，大多數(shù)患者在每一次30-40分鐘的治療過程中，前十幾分鐘能積極配合儀器主動運動，對康復(fù)充滿信心，而后半段時間卻無法適從。出現(xiàn)以逸代勞被動接受刺激。使治療達(dá)不到預(yù)期效果，治療完畢后動作遺忘，自身鍛煉不主動，近幾年來我科應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)儀治療過程中，采用治療師指導(dǎo)病人用健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練法，來協(xié)同患肢完成整個治療過程，取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下：
1 臨床資料
針對2009年10月～2011年10月來我科接受治療的腦卒中至偏癱病人，根據(jù)臨床提供的資料和康復(fù)儀測得的肌電活動和肌力，我們篩選168例上肢肌力在2--2+級，下肢肌力在3--3+級左右患者隨機分成兩組，每組84人，一組為我們使用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀治療同時指導(dǎo)患者應(yīng)用健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練組，其中男44例，女40例，年齡45-71歲，為意念訓(xùn)練組。另84例為按常規(guī)使用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀治療。其中男43例、女41例，年齡43-72歲，為常規(guī)治療組。兩組患者都在住院病情穩(wěn)定后即發(fā)病后1周至2個月內(nèi)開始治療，在開始治療時肢體活動能力及BI指數(shù)，性別、年齡方面差別無顯著意義，（P>0.05），具有可比性。
2 治療方法
2.1 在常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)用WOND2000F多功能神經(jīng)康復(fù)儀，選擇工作模式，用95%酒精清潔治療部位皮膚，將紅、白2個刺激電極片貼于所需治療肌肉的兩端，綠、紫2個記錄電極分別靠紅、白電極貼放，黑色的電極貼放在肌腹的任意點，屏幕自動顯示病人的肌電值，調(diào)節(jié)給予能使病人肌肉收縮的電刺激，語音提示病人收縮運動和放松運動，治療儀自動顯示病人肌電波形，直觀反應(yīng)給操作者和病人，指導(dǎo)其反復(fù)地收縮和放松運動，根據(jù)病人的感覺和耐受能力，調(diào)整刺激強度。每天1次，每次30-40min，10 d為1個療程，一般治療3個療程。
2.2 中風(fēng)至偏癱患者，大多數(shù)存在記憶力下降、注意力不集中、耐力缺乏或認(rèn)知障礙等現(xiàn)象，在實際治療過程中，患者常依賴儀器刺激而放棄自主運動，治療完畢后常忘記訓(xùn)練動作，針對以上情況，我們對意念訓(xùn)練組病人采取了由健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練方法，即在治療過程中，每一個刺激前都有一個主動運動，此時患者在模仿視屏?xí)r往往不得法，因此操作者指導(dǎo)患者用健肢做正確的動作同時下意識引導(dǎo)體患肢完成相同的運動，從而加深患肢對訓(xùn)練動作的記憶。治療完畢，仍指導(dǎo)患者使用健肢示意患肢進行每一個動作的強化訓(xùn)練。還可以指導(dǎo)患者喊出要做的動作名稱，如：抬高、放下、向外展、向內(nèi)收等，這樣既能增強患肢的運動意念，同時還能鍛煉患者的語言功能。與醫(yī)生一起制定各關(guān)節(jié)訓(xùn)練動作，先教會患者健肢動作，再由健肢示意患肢做模仿動作，而達(dá)到一定力度鍛煉。
3 心理護理
治療前治療者應(yīng)耐心、熱情與患者溝通，建立友好的護患關(guān)系，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。指導(dǎo)患者要主動積極配合治療，要求病人根據(jù)自己的意念、感覺和想象，主動訓(xùn)練要通過儀器的反饋信號來學(xué)會自我控制能力。在治療后要對本次治療的表現(xiàn)進行表揚，督導(dǎo)患者繼續(xù)加強練習(xí)引導(dǎo)其應(yīng)用健肢示意患肢進行訓(xùn)練，要求患者自身形成患肢與健肢的比較訓(xùn)練強化此種訓(xùn)練意識。
4 治療效果
4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)徒手肌力測試，MMT肌力分型標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者均由同組醫(yī)師護士分別于治療療程結(jié)束后進行評定。我們就肩、肘關(guān)節(jié)進行比較評定。2療程后肩關(guān)節(jié)肌力恢復(fù)至4-5級為顯效，肌力3-4級為有效，肌力2級及以下為無效。肘關(guān)節(jié)3療程后肌力恢復(fù)至4-5級為顯效，肌力3-4級為有效，肌力2級及以下為無效。腕、指關(guān)節(jié)療程長未進行比較無顯著意義。
4.2 治療結(jié)果（見表）。
由表可見，肩關(guān)節(jié)治療2個療程后意念訓(xùn)練組顯效率為92.86%，常規(guī)訓(xùn)練組顯效率為29.76%，經(jīng)X2檢驗（P
5 討論
神經(jīng)功能重建康復(fù)治療儀應(yīng)用的是生物反饋療法，能準(zhǔn)確測出病人不足以引起肌肉收縮的微弱肌電信號，利用生物反饋技術(shù)將病人意識不到的自身生物信號肌電值顯示在視頻上，讓病人重新感知自身的生理信號和現(xiàn)存的功能。病人能從顯示屏上直觀看到自己的肌電值增長，且有動漫語言鼓勵病人，使病人在視覺、聽覺及肢體感覺方面接受多元的刺激，更能激發(fā)病人主動參與的積極性，從而促進病人認(rèn)知功能的恢復(fù)，且具有安全、有效和無創(chuàng)的特點。中風(fēng)患者都存在不同程度的中樞神經(jīng)損傷，病情穩(wěn)定進入恢復(fù)期的病人，大多數(shù)存在記憶力下降和注意力不集中，治療前十幾分鐘一般能儀器節(jié)拍進行有效練習(xí)，隨著治療時間的加長，有效動會逐漸消停，此時指導(dǎo)患者用健肢完成患肢的訓(xùn)練動作，病人會認(rèn)為是一種輕而已經(jīng)易舉的事，同時指導(dǎo)病人把意識轉(zhuǎn)嫁到患肢上，形成健肢帶動患肢運動模式。治療后仍運用此模式進行強化訓(xùn)練，操作者要以次日對患者前一天訓(xùn)練動進行測評，并給予鼓勵。此方法能更好地為患者解決各肌肉鍛煉的盲目性和單一性，給患者帶來新鮮感，增強了患肢的訓(xùn)練意識和健、患肢的比較競爭意識。同時為醫(yī)護人員指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉尋找到一種切實可行的方法。促進了患肢功能的快速回復(fù)，縮短了康復(fù)療程。
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關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產(chǎn)生了重大影響，國外許多保險機構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經(jīng)驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國家政策的引導(dǎo)
我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策?！秶抑虚L期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預(yù)防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險改革的要求
自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。
（三）滿足群眾現(xiàn)實的需求
積極對“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值
在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學(xué)思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術(shù)進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對健康管理學(xué)科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢，構(gòu)建具有中國特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時又達(dá)到降低醫(yī)療費用的目的。
（二）利用個人賬戶支持健康管理服務(wù)
一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對自身健康負(fù)責(zé)，加強對疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復(fù)階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。
（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價格作為該類藥品的報銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補償模式，這是因為按人頭預(yù)付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵醫(yī)療機構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務(wù)項目，無病時主動預(yù)防、小病時積極診治、治愈后跟進康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構(gòu)注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構(gòu)登記注冊，醫(yī)療機構(gòu)會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國商業(yè)保險機構(gòu)為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產(chǎn)品設(shè)計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設(shè)計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險產(chǎn)品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構(gòu)合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
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保險業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有天然互補優(yōu)勢
保險業(yè)投資醫(yī)療機構(gòu)，可以實現(xiàn)多方互利共贏。一方面，保險業(yè)可以為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展提供資金，改進服務(wù)條件和技術(shù)水平，增強競爭實力。同時，保險公司也可以通過定點就醫(yī)等措施，將保險客戶介紹給合作醫(yī)療機構(gòu)，提升合作醫(yī)療機構(gòu)的影響力。另一方面，保險公司可借助醫(yī)療機構(gòu)搭建健康保險的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向客戶提供就醫(yī)、體檢、健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)，滿足客戶多層次的健康保障需求。同時，保險公司還可以通過與醫(yī)院共享客戶信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，開發(fā)有針對性的健康保險產(chǎn)品，有效規(guī)避客戶的道德風(fēng)險和逆向選擇現(xiàn)象，降低健康保險經(jīng)營風(fēng)險。此外，保險公司還可以分享醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營收益。
世界各國保險公司，尤其是以經(jīng)營健康保險為主的保險公司普遍投資醫(yī)療機構(gòu)，“醫(yī)”、“?！彪p方形成密切的合作關(guān)系。美國最大的健康管理公司聯(lián)合健健康集團旗下既有健康保險公司，也有醫(yī)院和護理服務(wù)公司，保險公司和醫(yī)院之間存在著股權(quán)、協(xié)議等多層次的合作關(guān)系。我國臺灣地區(qū)全民健保改革后，私立醫(yī)院迅速發(fā)展，公立醫(yī)院數(shù)量不斷減少，目前公立醫(yī)院數(shù)量僅占醫(yī)院總數(shù)的16%，多種投資主體設(shè)立的私立醫(yī)院數(shù)量占比為84%，其中保險公司投資和參股的醫(yī)院占相當(dāng)大比例。
從“小政府、大社會”的政府改革方向和“政事分開、管辦分離”的公立醫(yī)院改革要求來看，二者都鼓勵包括保險資金在內(nèi)的社會資本投資、參股醫(yī)療機構(gòu)。一是可以建立多渠道、長期可持續(xù)的衛(wèi)生投融資機制，緩解長期以來我國衛(wèi)生資源投入不足的矛盾，滿足衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展需求，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求；二是可以建立權(quán)責(zé)明晰、效益約束型的衛(wèi)生投資機制，減少對政府投資的依賴，減輕財政壓力，減少政府投資效益低下、浪費嚴(yán)重的問題；三是可以形成合理的多元辦醫(yī)結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，形成醫(yī)療服務(wù)競爭機制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；四是有助于轉(zhuǎn)變政府職能，實現(xiàn)政府職能歸位，需要交給市場做的交給市場做，政府集中精力做好衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、市場準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)監(jiān)管和公共服務(wù)等工作。此外，社會資本也可以分享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。
有效的健康管理和健康干預(yù)
可以降低醫(yī)療費用
近年來，發(fā)達(dá)國家在衛(wèi)生保障領(lǐng)域普遍引入管理式醫(yī)療，推行健康管理，加強健康干預(yù)，這對于提升公民健康水平、減少疾病發(fā)生、控制醫(yī)療費用上漲起到了重要作用。管理式醫(yī)療的核心是醫(yī)療服務(wù)的付費者（保險機構(gòu)）參與對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)過程的監(jiān)督，關(guān)鍵在于保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)共享利益、共擔(dān)風(fēng)險，共同控制不當(dāng)醫(yī)療費用支出。管理式醫(yī)療重塑了醫(yī)院的盈利模式，從過去通過擴大醫(yī)療費用提升收入，轉(zhuǎn)為降低醫(yī)療費用提升收入。
本世紀(jì)以來，美國商業(yè)健康保險完成了由傳統(tǒng)的費用報銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，目前傳統(tǒng)費用報銷型健康保險產(chǎn)品市場占比不到2%，管理式醫(yī)療產(chǎn)品市場占比在90%以上。管理式醫(yī)療將健康管理和健康維護納
入健康保險服務(wù)，加強了“醫(yī)?！焙献骱蛯︶t(yī)療行為的管控，有效促進了醫(yī)療資源的合理使用，減緩醫(yī)療費用快速上漲的趨勢。
2008～2012年，美國醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出基本穩(wěn)定在2.5萬億～2.6萬億美元，沒有出現(xiàn)大幅度增長。
推動經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，盤活巨額存量資金
健康服務(wù)業(yè)具有較高的成長性和反經(jīng)濟周期特點，能吸收大量社會就業(yè)。許多國家把健康服務(wù)業(yè)作為“戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)”和“支柱產(chǎn)業(yè)”給予重點支持。目前，健康及相關(guān)產(chǎn)業(yè)股票的市值約占全球證券市場總市值的13%左右，具有舉足輕重的地位。在美國，健康服務(wù)業(yè)是第一大產(chǎn)業(yè)，涵蓋健康保險、醫(yī)療服務(wù)和生物制藥等領(lǐng)域，占GDP比重超過17.5%，其產(chǎn)值和就業(yè)人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過汽車、軍工、計算機信息等產(chǎn)業(yè)。加拿大、日本等發(fā)達(dá)國家健康服務(wù)業(yè)占GDP比重也超過10%，成為推動國民經(jīng)濟發(fā)展的巨大動力。
我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步
在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標(biāo)同發(fā)達(dá)國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標(biāo)要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔(dān)醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風(fēng)險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。
醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險增大。
三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負(fù)責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。
一)美國的經(jīng)驗
美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。
3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費，這種結(jié)算方法主要針對某些?？漆t(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。
(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當(dāng)?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風(fēng)險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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