發(fā)布時間：2023-10-09 10:49:59
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公立醫(yī)院托管樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、主動服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策當(dāng)好“參謀”
科學(xué)的決策只能建立在客觀依據(jù)的基礎(chǔ)之上。檔案內(nèi)容豐富，涉及面廣，對實(shí)際工作有借鑒和參考作用，能幫助領(lǐng)導(dǎo)走出經(jīng)驗(yàn)和印象的框框，用歷史的、綜合的和發(fā)展的眼光去觀察問題、分析問題、解決問題，引導(dǎo)正確的工作方向，從而做出科學(xué)的決策。例如，一項(xiàng)管理制度的制定，檔案室通過提供大量歷史資料和歷年來的相關(guān)文件，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考，為新制度的修訂和推行提供客觀依據(jù)。同時可通過對多年的文件制度等進(jìn)行整理匯編，形成一整套健全的管理制度體系，在醫(yī)院的管理中發(fā)揮重要作用。
二、強(qiáng)化管理，做各部門工作的得力“助手”
醫(yī)院檔案部門是一個重要的服務(wù)部門，各部門的工作都和檔案密切相關(guān)。由于受醫(yī)院職能特殊性的限制和不同種類檔案作用特點(diǎn)的表現(xiàn)形式的影響，以及各部門對檔案作用的忽視，致使許多重要文件資料分散在各個部門、各個科室，甚至損壞丟失，給醫(yī)院工作帶來不利。醫(yī)院檔案部門就要加強(qiáng)檔案的收集和管理，強(qiáng)化檔案意識，通過主動提供檔案資料和熱情的服務(wù)，幫助各部門解決工作中的實(shí)際問題，做各部門工作的得力助手。例如，醫(yī)療儀器設(shè)備由于長期頻繁使用出現(xiàn)故障，如不及時修理就會影響到病人的診治。檔案部門通過積極主動為設(shè)備科提供該設(shè)備的檔案資料，使該設(shè)備得到及時維修并正常運(yùn)轉(zhuǎn)。既方便患者就醫(yī)，又為醫(yī)院增加效益。還有醫(yī)院基建檔案的利用，可為醫(yī)院建筑的接建、管路的改造等提供資料，為醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)貢獻(xiàn)力量。
三、有效開發(fā)，為醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)依據(jù)
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，有賴于醫(yī)學(xué)研究的開展。醫(yī)院檔案資料的有效開發(fā)利用，可以給醫(yī)學(xué)研究工作提供更加準(zhǔn)確而豐富的佐證材料，是醫(yī)學(xué)研究開展的前提保障。檔案部門通過積極為臨床醫(yī)務(wù)人員提供大量的歷史檔案資料，協(xié)助科研人員進(jìn)行科學(xué)研究和論證，從而在科技成果的開發(fā)、新技術(shù)新項(xiàng)目的研究和應(yīng)用過程中發(fā)揮不可磨滅的作用，同時為提高醫(yī)院的診療水平，更好的為患者服務(wù)做出積極貢獻(xiàn)。
四、服務(wù)患者，成為便民利民的重要窗口
一、多輪驅(qū)動，建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)的網(wǎng)絡(luò)一體化制度體系
一是職責(zé)具體化。結(jié)合“兩費(fèi)”停收，機(jī)制轉(zhuǎn)型的新形勢和工作需要，對機(jī)關(guān)和工商所內(nèi)部機(jī)構(gòu)和工作崗位、環(huán)節(jié)、職責(zé)進(jìn)行了改革和重新界定，明確了工作人員在行政執(zhí)法、政務(wù)服務(wù)和事務(wù)管理等方面的職責(zé)分工，做到定人、定崗、定責(zé)。根據(jù)精簡、效能、統(tǒng)一的原則，規(guī)范了工商所內(nèi)部機(jī)構(gòu)名稱和設(shè)置，設(shè)立市場巡查隊(duì)、行風(fēng)糾察隊(duì)和綜合服務(wù)廳，建立“兩隊(duì)一廳”的監(jiān)管模式。
二是工作程序化。圍繞注冊登記、經(jīng)濟(jì)戶口屬地管理、經(jīng)檢辦案、“12315”申訴舉報和后勤保障等，確定了新的管理工作流程，每項(xiàng)工作從開始到結(jié)束的各個環(huán)節(jié)都進(jìn)行了明確分工，規(guī)定了銜接和移交的具體辦法，并在實(shí)踐中不斷完善規(guī)范，建立了一套科學(xué)、完整、有效的工作程序運(yùn)行機(jī)制。不管是辦事、辦文、辦案，還是管人、管錢、管物，都嚴(yán)格按照程序運(yùn)作，一環(huán)扣一環(huán)，使各項(xiàng)工作在程序化的軌道中運(yùn)行。
三是管理制度化。從規(guī)范內(nèi)部管理入手，以縣局為單位集中對照“兩費(fèi)”停收，機(jī)制轉(zhuǎn)型進(jìn)行修改完善，統(tǒng)一規(guī)范，共修改制度24項(xiàng)，新出臺《××縣工商行政管理人員“十不準(zhǔn)”、“八嚴(yán)禁”制度》、《××縣工商行政管理關(guān)于在全系統(tǒng)推行使用“文明服務(wù)用語”，禁用“文明服務(wù)忌語”的若干規(guī)定》、《××縣工商行政管理局風(fēng)險點(diǎn)跟蹤等級化管理暫行辦法》和《××縣工商行政管理局電子網(wǎng)絡(luò)滾動式全員目標(biāo)常態(tài)管理暫行辦法》等新制度6項(xiàng)，形成了科學(xué)、有效的監(jiān)督考核體系，保障了各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到位。
四是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)合機(jī)關(guān)和基層工作的特點(diǎn)，對每一項(xiàng)服務(wù)業(yè)務(wù)的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、時限、流程、評價等做出具體的規(guī)定，明確各項(xiàng)服務(wù)要達(dá)到的目標(biāo)要求，高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工作人員的服務(wù)行為。先后推行了政務(wù)承諾制、辦事效率監(jiān)督卡制、政務(wù)確認(rèn)制、首辦責(zé)任制、“零距離、零拒絕、零投訴”的三零服務(wù)、服務(wù)聯(lián)系卡等制度和措施。
五是環(huán)境規(guī)范化。先后投資50多萬元對部分設(shè)施落后的工商所維修的基礎(chǔ)上，并制定下發(fā)了《××縣工商局機(jī)關(guān)和基層環(huán)境規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，《××縣工商局機(jī)關(guān)和基層文化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、基礎(chǔ)設(shè)施和裝備、辦公環(huán)境、流程落實(shí)等各個個方面提出了明確要求，規(guī)定了達(dá)標(biāo)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定對考核達(dá)標(biāo)的工商所，通報表彰，頒發(fā)牌匾，給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵；對不達(dá)標(biāo)的工商所，提出整改要求，督促抓好落實(shí)。
二、多緯開發(fā)，建設(shè)高性能的電子網(wǎng)絡(luò)滾動式全員目標(biāo)常態(tài)管理體系
（一）軟件系統(tǒng)的模塊構(gòu)成。該軟件主要包含決策管理、信息管理、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、形象建設(shè)、考核評價、考勤確認(rèn)六大模塊。決策管理模塊內(nèi)設(shè)：目標(biāo)理念、工作計劃、階段目標(biāo)、領(lǐng)導(dǎo)之窗、決策部署和工作日志六個信息管理窗口，可以方便、快捷地實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)工作部署，上下溝通、領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)和監(jiān)督等日常工作內(nèi)容，改革了現(xiàn)行傳統(tǒng)落后的工作管理模式。信息管理模塊內(nèi)設(shè)：重要文件、工作動態(tài)、政務(wù)信息、督察通報、問題反饋、各類報表、在線交流、意見建議等八個信息管理窗口，可以實(shí)現(xiàn)各類信息的高效傳遞和限時領(lǐng)會，避免工作互相推諉扯皮，實(shí)現(xiàn)上下信息暢通。學(xué)習(xí)培訓(xùn)模塊內(nèi)設(shè)：法規(guī)速遞、網(wǎng)絡(luò)文苑、政治之窗、業(yè)務(wù)之窗、網(wǎng)絡(luò)講堂和網(wǎng)絡(luò)考場等六個信息管理窗口，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)一體化的學(xué)分制綜合教育，成為××縣局“網(wǎng)上工商學(xué)?！薄Ｐ蜗蠼ㄔO(shè)模塊內(nèi)設(shè)：工作規(guī)范、創(chuàng)優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、政務(wù)公開、業(yè)務(wù)流程、監(jiān)察速遞、光榮榜和曝光臺八個窗口，嚴(yán)格建立各項(xiàng)制度規(guī)范、先進(jìn)英模事跡以及履職風(fēng)險點(diǎn)等警示性資料的定期閱覽領(lǐng)會制度和開通業(yè)務(wù)工作流程的在線查詢等功能，方便每個干部職工及時對照制度規(guī)范行政行為，對照先進(jìn)提升素質(zhì)?？己斯芾砟K內(nèi)設(shè)：考核辦法、考核流程、單位述職、個人述職，在線評議、考核運(yùn)行、結(jié)果查詢和綜合進(jìn)度等12個信息管理窗口，本文來源：文秘站 通過系統(tǒng)化的單位、個人和領(lǐng)導(dǎo)干部任期三大考核體系建設(shè)，將考核的重心由追求硬指標(biāo)轉(zhuǎn)向綜合性的素質(zhì)、業(yè)務(wù)和形象的全面評價?？记诖_認(rèn)模塊內(nèi)設(shè)一個可供每個干部職工自行登陸查閱的“考勤確認(rèn)”和考勤情況查閱界面，實(shí)行嚴(yán)格的當(dāng)天限時考勤確認(rèn)和當(dāng)月滾動式積分考核的考勤。
（二）軟件系統(tǒng)的功能特點(diǎn)。一是強(qiáng)大的全員化應(yīng)用功能。不受人員規(guī)模、數(shù)量和地理位置的限制，只要能夠登陸英特網(wǎng)或內(nèi)部專網(wǎng)，就能供不同地區(qū)、不同規(guī)模，不同層次的人員同時在線運(yùn)用。同時，部門級別、人員數(shù)量沒有局限，可依據(jù)需要隨意增減、變更，適合各類行政事業(yè)單位和企事業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)用。二是強(qiáng)大的綜合辦公功能?？赏ㄟ^特定的窗口在線查閱上級最新的文件精神、工作要求、政策法規(guī)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，彌補(bǔ)基層資料缺乏和政策知識更新慢、查閱 難的問題；完成年度和階段性工作計劃，完成個人日常工作、學(xué)習(xí)記錄和工作的資料匯報，實(shí)現(xiàn)全局范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)在線交流和視頻會議等多項(xiàng)功能。另外，軟件還能夠?qū)崿F(xiàn)所有文字、數(shù)據(jù)資料的自動存儲、自動排版和隨時打印。三是獨(dú)特的在線工作部署和督導(dǎo)功能。局黨組和各科室、直屬局和工商所都能通過專門的操作窗口，實(shí)現(xiàn)對日常工作的迅速部署和全程監(jiān)督，確保人人工作高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，確保人人工作日清月結(jié)；同時，軟件還能夠追蹤工作流程及時發(fā)現(xiàn)每個單位和個人的工作漏洞，進(jìn)行及時的在線提醒，便于單位和個人工作的及時開展，防止工作的疏忽、遺漏；防止工作的被動應(yīng)付和效率低下的問題，切實(shí)提高監(jiān)管和服務(wù)水平。四是獨(dú)特的考核參數(shù)設(shè)計和信息自動合成功能。能夠科學(xué)合理地根據(jù)單位意向設(shè)計考核評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)權(quán)重等參數(shù)，有效地將單位、個人和領(lǐng)導(dǎo)干部任期等不同類別的考核數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自動運(yùn)算和無縫隙鏈接，合成符合評價標(biāo)準(zhǔn)的考核數(shù)據(jù)和結(jié)果，并能夠根據(jù)考核情況和結(jié)果，自動生成政績排名、考核督察通報和擬受表彰的單位及人員，生成領(lǐng)導(dǎo)干部任期政績鑒定書，實(shí)現(xiàn)考核工作的規(guī)范化運(yùn)作，真正體現(xiàn)考核工作的透明公開，公平公正。
三、多錯并舉，建設(shè)高質(zhì)量的電子網(wǎng)絡(luò)滾動式全員目標(biāo)常態(tài)管理運(yùn)行體系
一是宣傳引導(dǎo)，提高重視。專門編制了《××縣工商局電子網(wǎng)絡(luò)全員目標(biāo)化常態(tài)管理應(yīng)用簡介》、《××縣工商局電子網(wǎng)絡(luò)全員目標(biāo)化常態(tài)管理操作指南》和《××縣工商局電子網(wǎng)絡(luò)全員目標(biāo)化常態(tài)管理系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)作用》等手冊，闡明了軟件的設(shè)計理念，主要功能、主要特點(diǎn)和促進(jìn)干部職工學(xué)習(xí)工作，提升素質(zhì)以及樹立工商機(jī)關(guān)形象的獨(dú)特作用。
二是試點(diǎn)應(yīng)用，健全功能。本著積極穩(wěn)妥的方式，于20__年6月份開始，首先在1個工商所、3個機(jī)關(guān)科室的20名干部職工中進(jìn)行了試點(diǎn)應(yīng)用。經(jīng)過2個月的集中試點(diǎn)和不斷完善，功能更加貼近工作實(shí)際，便于干部職工掌握，于7月底獲得了試點(diǎn)成功，8月份全局范圍內(nèi)應(yīng)用，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全員應(yīng)用。
三是集中研討，完善提升。一方面在本局組織召開四個層面人員的集中研討會，分別是局領(lǐng)導(dǎo)、工商所、機(jī)關(guān)科室、直屬局負(fù)責(zé)同志、各業(yè)務(wù)科室和工商所業(yè)務(wù)骨干及基層一般工作人員56人次，進(jìn)行了軟件改良完善工作。一方面，積極邀請省、市局人事政工科領(lǐng)導(dǎo)和信息中心的技術(shù)人員參與其中，為軟件開發(fā)探索把脈和提供發(fā)展意見。通過這兩項(xiàng)措施工發(fā)現(xiàn)和解決各類問題21項(xiàng)，提供科學(xué)的改良意見12套，為確保軟件切實(shí)適合基層實(shí)際奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 PPP 難點(diǎn)與對策
公立醫(yī)院推行PPP，即在衛(wèi)生領(lǐng)域推動政府控制的公立醫(yī)院與社會資本合作，是增加公立醫(yī)院投入、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段，有利于在短時間內(nèi)迅速提高全社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，緩解日益緊張的醫(yī)療服務(wù)供求失衡局面，同時對公立醫(yī)院形成一定的契約約束，促進(jìn)醫(yī)療效率的提高?？陀^分析公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)所在，提出針對性強(qiáng)的解決辦法，將有助于公立醫(yī)院更好地推行PPP，更好地緩解看病難的社會難題。
一、公立醫(yī)院推行PPP的難點(diǎn)總結(jié)
（一）主導(dǎo)思想上存在重融資輕發(fā)展誤區(qū)
當(dāng)前地方債困局難解、償債高峰已至，PPP應(yīng)運(yùn)而生，更多地還是被作為一種緩解政府融資難的融資渠道在對待，在思想上難免存在著重融資、輕發(fā)展的誤區(qū)。實(shí)質(zhì)上，PPP更加側(cè)重于強(qiáng)調(diào)發(fā)展模式而非簡單的融資功能。政府舉債和PPP都能實(shí)現(xiàn)公共項(xiàng)目的融資，政府舉債重點(diǎn)注資于沒有收益的公益性事業(yè)發(fā)展，PPP重點(diǎn)注資于有一定收益的公益性事業(yè)投資和運(yùn)營，從而實(shí)現(xiàn)政府與市場的合理分工。
在公立醫(yī)院推行PPP的過程中，公立醫(yī)院作為主導(dǎo)方，如果思想上存在上述誤區(qū)，很容易走上發(fā)展的老路，而且在推行PPP過程中與社會資本產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致推行進(jìn)度緩慢，過程中矛盾重重，甚至出現(xiàn)合作走向失敗的情況。
（二）公立醫(yī)院公益性與社會資本逐利性存在沖突
不論醫(yī)改怎么走，公立醫(yī)院始終應(yīng)該堅(jiān)持公益性，這是當(dāng)前公立醫(yī)院的社會定位和歷史使命。為了突出公立醫(yī)院公益性，政府工作報告提出從供求兩方面增加投入，提高基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和重病補(bǔ)助，希望70%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療，同時根據(jù)醫(yī)療的工作特點(diǎn)，合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，調(diào)動積極性。這種政策導(dǎo)向，將逐步使公立醫(yī)院回歸公益性的社會定位，承擔(dān)起為居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歷史使命。社會資本參與公立醫(yī)院改革，不論是哪一種形式和屬性的社會資本，不論以哪一種方式與公立醫(yī)院合作，也不論合作形式、期限如何，最終期望的都是達(dá)到盈利預(yù)期并順利退出。社會資本天生的逐利本性，與公立醫(yī)院所秉承的公益性原則天然地存在沖突，需要協(xié)調(diào)。
（三）合作模式設(shè)計難度高于其它行業(yè)領(lǐng)域
公立醫(yī)院作為一類提供特殊公共服務(wù)的公共部門，與其它許多提供公共服務(wù)和準(zhǔn)公共服務(wù)的部T有著不同之處，也決定了公立醫(yī)院與社會資本合作的模式設(shè)計難度要高于其它行業(yè)領(lǐng)域。一般來說，PPP合作模式主要有政府購買、股權(quán)合作、委托運(yùn)營、BOT、TOT等形態(tài)，公立醫(yī)院因其特殊性，在合作模式設(shè)計上必須兼顧到公益性原則，使合作既具有落地實(shí)施的可行性，又具有兼顧公立醫(yī)院公益性和社會資本逐利性雙重目標(biāo)的可行性。
二、有效推行公立醫(yī)院PPP的發(fā)展對策
（一）樹立發(fā)展模式改革重于融資方式的主導(dǎo)發(fā)展思想
推廣PPP，除了解地方政府解債務(wù)之困，更重要的是通過政府舉債與PPP之間的分工與協(xié)調(diào)，建立公共經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的科學(xué)發(fā)展模式，讓社會資本的機(jī)制、資金與公共部門的資源通過特許經(jīng)營、政府購買等多種形式在收益性公共項(xiàng)目上融合，使政府有更多的精力和資源專注于無收益、低收益的公共項(xiàng)目開發(fā)，推動城市建設(shè)管理的創(chuàng)新。
在公立醫(yī)院推行PPP過程中，關(guān)鍵需要充分重視并體現(xiàn)契約精神，社會資本相對于公立醫(yī)院處于弱勢地位，在立法和項(xiàng)目合同簽訂兩個層面給予PPP中社會資本一方切實(shí)、合法、有效的保障。在立法層面，當(dāng)前對于PPP的立法正在陸續(xù)出臺、完善之中。在項(xiàng)目合同簽訂層面，基于PPP項(xiàng)目周期長、未來不確定因素多的特點(diǎn)，合作雙方對可能發(fā)生的因素盡可能地約定并預(yù)先制定好應(yīng)對機(jī)制及措施，切實(shí)消除社會資本的后顧之憂。只有公立醫(yī)院充分尊重參與合作的社會資本的應(yīng)有權(quán)益，嚴(yán)格按照合同約定辦事，才能在合作過程中找準(zhǔn)自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的預(yù)定目標(biāo)才能得以實(shí)現(xiàn)。
（二）籌劃協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會資本發(fā)展目標(biāo)的相對統(tǒng)一
公立醫(yī)院引入社會資本合作的目標(biāo)，在于優(yōu)勢互補(bǔ)、分工協(xié)作，最終社會資本實(shí)現(xiàn)預(yù)期收益并順利退出，公立醫(yī)院能集中精力提供更質(zhì)優(yōu)價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院整體上公益性的發(fā)展目標(biāo)。雖然公立醫(yī)院公益性原則與社會資本逐利性本性差異很大，但這不并排斥二者之間的協(xié)調(diào)合作。本質(zhì)上社會資本與公立醫(yī)院的趨利性是相反的，但合作發(fā)展目標(biāo)是共同的。公立醫(yī)院在與社會資本達(dá)成項(xiàng)目合作時，既要履行作為代表政府合作一方應(yīng)盡的義務(wù)，同時又要履行代表政府監(jiān)管的職責(zé)，監(jiān)管合作項(xiàng)目的規(guī)范運(yùn)營，保護(hù)所有投資合作方的合法權(quán)益和項(xiàng)目眾受的共同利益，達(dá)到公共部門、私人企業(yè)、社會公眾三者利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
在公立醫(yī)院推行PPP過程中，為更好地協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社會資本二者的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展，需要把握以下兩個原則：一是堅(jiān)持核心醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，堅(jiān)持公立醫(yī)院對基本醫(yī)生資源和關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)和掌控權(quán)，社會資本在其它方面可以與公立醫(yī)院展開多種形式的合作。為了防止醫(yī)生資源的流失，防止醫(yī)生整體技術(shù)水平的下降，防止醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，需要政府對醫(yī)生的薪金福利待遇給予有效的、合理的保障。只有這樣，公立醫(yī)院才能隨著與社會資本合作力度的深化與廣化而提供足夠滿足需求的、更及時便捷的醫(yī)療服務(wù)。二是在確定與社會資本的合作模式時，明確動態(tài)平衡調(diào)整的合作機(jī)制。通過事先的約定、事中的監(jiān)控和事后的執(zhí)行，以調(diào)價、補(bǔ)貼等方式對低收益項(xiàng)目合理補(bǔ)償，以調(diào)價、調(diào)整合作期限等方式對高收益項(xiàng)目合理攤薄，使雙方之間的合作能滿足有意參與到PPP模式中的社會資本基本的利益目標(biāo)，又不至于加重公立醫(yī)院和社會受眾的成本。
（三）積極探索多種有益的合作模式
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量；精細(xì)化管理；醫(yī)院托管；公立醫(yī)院改革
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，是醫(yī)院各個工作質(zhì)量的綜合反映，包含結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三級結(jié)構(gòu)，涉及人員、技術(shù)、規(guī)章制度、物資等要素。某新建醫(yī)院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫(yī)院，從2012年4月運(yùn)行后，由一全國知名公立醫(yī)院對該院實(shí)行“全面托管”，即托管醫(yī)院全權(quán)負(fù)責(zé)新建醫(yī)院的運(yùn)營及內(nèi)部管理，投資與經(jīng)營相分離，絕大部分醫(yī)療技術(shù)人員和專職管理人員由托管醫(yī)院選派，醫(yī)療服務(wù)及水平與托管醫(yī)院保持一致。這種管理模式在醫(yī)療質(zhì)量管理中既是優(yōu)勢也是挑戰(zhàn)。
1全面托管模式下新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的態(tài)勢分析（SWOT分析）
態(tài)勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學(xué)教授韋克里于1982年提出，是英文strengths（優(yōu)勢）、weaknesses（劣勢），opportunities（機(jī)會）、threats（威脅）的縮寫，其實(shí)質(zhì)是對自身的綜合條件進(jìn)行綜合和概括，分析自身的優(yōu)劣勢、面臨的機(jī)會與威脅的一種方法。對全面托管模式下新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行SWOT分析，更有利于制定醫(yī)療質(zhì)量管理措施，對構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理體系具有重大意義。
①產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責(zé)分明。新建醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者全面退出治理，托管醫(yī)院不涉及資金注入，只負(fù)責(zé)輸出醫(yī)療服務(wù)資源，克服了產(chǎn)權(quán)不清晰，權(quán)責(zé)不分明的不足，為醫(yī)療質(zhì)量管理奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。
②無歷史包袱，醫(yī)療質(zhì)量管理可塑性強(qiáng)。在實(shí)踐中，被托管醫(yī)院受管理職責(zé)劃分不清、人才流失嚴(yán)重、技術(shù)建設(shè)不規(guī)范等歷史包袱限制，醫(yī)療質(zhì)量管理難度大。但新建醫(yī)院由托管醫(yī)院籌備建設(shè)，避免了輸入管理時產(chǎn)生理念及文化沖突。
③醫(yī)療質(zhì)量文化可移植，促進(jìn)管理理念及醫(yī)療行為統(tǒng)一。托管醫(yī)院經(jīng)過120多年的發(fā)展，學(xué)術(shù)氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量文化建設(shè)卓有成效。新建醫(yī)院可移植托管醫(yī)療質(zhì)量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。
④派駐人員專業(yè)技術(shù)過硬，醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)差異小。新建醫(yī)院的人員由托管醫(yī)院派駐，專業(yè)技術(shù)較之普通民營醫(yī)院強(qiáng)、建設(shè)起點(diǎn)高；較其他受托管醫(yī)院更利于形成系統(tǒng)、穩(wěn)定、差異小的醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理。
⑤規(guī)章制度完善，執(zhí)行力強(qiáng)。托管醫(yī)院歷經(jīng)多年制度建設(shè)，規(guī)章制度健全，新建醫(yī)院可復(fù)制，為建立自身制度規(guī)范打下基礎(chǔ)，而基于醫(yī)療質(zhì)量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫(yī)務(wù)人員對規(guī)章制度的把握及認(rèn)識更為準(zhǔn)確，執(zhí)行力強(qiáng)，執(zhí)行質(zhì)量高。
1.2劣勢（W）
①托管醫(yī)院為公立醫(yī)院，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公益性，與投資方關(guān)注利潤與成本回收的經(jīng)營理念有差異，是影響醫(yī)療質(zhì)量管理的風(fēng)險因素。
②臨床科室兼職托管雙方醫(yī)、教、研工作，精力分散且部分科室負(fù)責(zé)人管理經(jīng)驗(yàn)不足，一線醫(yī)務(wù)人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫(yī)療質(zhì)量管理。
③部分醫(yī)療流程“水土不服”。派駐人員根據(jù)工作慣性，照搬托管醫(yī)院醫(yī)療流程，忽略新建醫(yī)院在醫(yī)院定位、發(fā)展規(guī)劃、科室設(shè)置等方面與托管醫(yī)院的差異，導(dǎo)致部分醫(yī)療流程不適用，不利于醫(yī)療質(zhì)量管理。
1.3機(jī)會（O）
目前，我國民營醫(yī)院發(fā)展條件較為寬松；國內(nèi)成功的托管案例眾多，經(jīng)驗(yàn)可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫(yī)需求旺盛且多元化，外部環(huán)境優(yōu)越。對內(nèi)而言，托管醫(yī)院凝聚學(xué)科發(fā)展，部分學(xué)科對外發(fā)展熱情，為新建醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理提供了有力支撐。
1.4威脅（T）
一方面，我國公立醫(yī)院擁有絕對數(shù)量和質(zhì)量優(yōu)勢，地位強(qiáng)勢[16]；另一方面各類民營醫(yī)院發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，新建醫(yī)院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫(yī)療服務(wù)市場。
2新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理措施
利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫(yī)院既有產(chǎn)權(quán)、人才、技術(shù)、管理可塑性強(qiáng)等優(yōu)勢，也存在經(jīng)營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫(yī)療環(huán)境給予的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。為此，新建醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，采取創(chuàng)新性措施應(yīng)對不足，將質(zhì)量管理工具貫穿管理全過程，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，探索建立有新建醫(yī)院特色的醫(yī)療質(zhì)量體系。
2.1措施
2.1.1制定高效決策機(jī)制，完善組織架構(gòu)，保證執(zhí)行力
建立實(shí)施院長負(fù)責(zé)制下的決策機(jī)制，形成院長（委員會）-醫(yī)療管理職能部門-科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組-科室質(zhì)量管理員的四組管理架構(gòu)。常設(shè)院辦公會，每周定期召開會議，由醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)部門和科室參會，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門下達(dá)科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執(zhí)行到位。
2.1.2結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略定位，科學(xué)合理配置各層級人員
醫(yī)院戰(zhàn)略定位以常見病、多發(fā)病和創(chuàng)傷性治療為主，與托管醫(yī)院形成分級診療，實(shí)現(xiàn)疑難重癥集中醫(yī)治與常見病分散醫(yī)治的有機(jī)結(jié)合。臨床采用綜合病房管理模式，醫(yī)護(hù)分開，床位統(tǒng)籌，培養(yǎng)配置適合多學(xué)科發(fā)展的綜合性人才，并按照專業(yè)的特點(diǎn)科學(xué)合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫(yī)師派駐，包括院長、管理團(tuán)隊(duì)及醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)務(wù)人員實(shí)行一年一輪換，原則上每個醫(yī)療組設(shè)置1個副高以上職稱的醫(yī)療組長、1名主治醫(yī)師和兩名住院醫(yī)師；每個病房配置1個住院總醫(yī)師，保證醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)能力。中長期逐步招聘培養(yǎng)本地化人員，建立穩(wěn)定的人才隊(duì)伍，形成合理的人才梯隊(duì)，支撐醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
2.1.3針對托管模式，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)
一線醫(yī)務(wù)人員流動性影響醫(yī)療質(zhì)量管理穩(wěn)定性，新建醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)（質(zhì)量環(huán)）工具，從政策、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與流程、督導(dǎo)等方面，建立完善人員檔案，嚴(yán)格培訓(xùn)與考核，持續(xù)改進(jìn)人員準(zhǔn)入準(zhǔn)出管理。
2.1.4建立健全規(guī)章制度及流程改造，保證醫(yī)療管理制度化、規(guī)范化
新建醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系過程中，辯證移植托管醫(yī)院完善成熟的規(guī)章制度與醫(yī)療流程，并結(jié)合自身組織機(jī)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術(shù)及進(jìn)修管理、雙向轉(zhuǎn)診、院外檢查等流程，協(xié)調(diào)未設(shè)置的科室開展門診，設(shè)計“門診醫(yī)師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫(yī)療管理規(guī)范化及醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)性，新建醫(yī)院在全院開展規(guī)范化科室管理，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化管理流程、指導(dǎo)科室建立管理目錄及操作細(xì)節(jié)等，增強(qiáng)科室層級醫(yī)療質(zhì)量管理意識，全面提升管理水平。
2.1.5積極有效的考核，“賞罰嚴(yán)明”
借鑒托管醫(yī)院考核體系，逐步建立、完善新建醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，對普通臨床科室考核指標(biāo)進(jìn)行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等）的醫(yī)療質(zhì)量考核。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位類別設(shè)計不同的績效目標(biāo)，將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強(qiáng)醫(yī)師積極性，促進(jìn)質(zhì)量質(zhì)效持續(xù)提高。
2.1.6加強(qiáng)信息化建設(shè)，全面支撐醫(yī)療質(zhì)量管理
利用信息化技術(shù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理成為主流趨勢。我國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立了相應(yīng)的基本信息系統(tǒng)為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫(yī)院信息互通機(jī)制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫(yī)院關(guān)鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運(yùn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的需要，增加管理難度，降低運(yùn)營效率。新建醫(yī)院依托托管醫(yī)院信息系統(tǒng)成熟的優(yōu)勢，搭建起遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程桌面會診或遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過信息系統(tǒng)網(wǎng)上預(yù)約托管醫(yī)院床位，解決了優(yōu)勢醫(yī)療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統(tǒng)中部署手術(shù)間使用率及首臺手術(shù)開臺時間模塊，以結(jié)果為導(dǎo)向，為醫(yī)院決策提供支持，促進(jìn)手術(shù)資源合理利用，提高手術(shù)質(zhì)效；對關(guān)鍵信息，如危急值預(yù)警、會診延遲、不良事件報告等通過設(shè)置提示界值，系統(tǒng)主動推送，實(shí)現(xiàn)實(shí)時動態(tài)預(yù)警和嚴(yán)格的過程控制，幫助醫(yī)師減少差錯，保證醫(yī)療安全。
3醫(yī)療質(zhì)量管理成效
3.1完善了質(zhì)控體系的建立，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全新建醫(yī)院在托管醫(yī)院的支持下，從僅有院級質(zhì)量管理組織逐步了建立院級、科室、醫(yī)務(wù)人員個人等三級醫(yī)療質(zhì)控層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，成立各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并結(jié)合每年度醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作方案中的工作重點(diǎn)，增設(shè)臨床路徑管理專委會、手術(shù)管理專委會等，拓展管理維度。通過發(fā)揮各委員會職能，新建醫(yī)院的臨床路徑工作實(shí)現(xiàn)零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數(shù)10.6%；手術(shù)間利用率從新建時68%上升至92%，手術(shù)資源分配更為合理。
3.2醫(yī)療業(yè)務(wù)效率大大提高，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力經(jīng)過
4年多的發(fā)展，新建醫(yī)院年門急診量從124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量從10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手術(shù)量從5113臺次增加至15058臺次，主要效率指標(biāo)如病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)及病床使用率逐漸上升，平均住院日從12.55d降至11.27d，達(dá)到三級醫(yī)院評審要求。同時新建醫(yī)院打破無優(yōu)勢?？频木置?，成立創(chuàng)傷、痔瘺等3個醫(yī)療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術(shù)、分段切除整形修復(fù)治療環(huán)狀混合痔等10余項(xiàng)疑難技術(shù)，醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升。
3.3人才梯隊(duì)逐步形成，支撐長期可持續(xù)發(fā)展
醫(yī)院運(yùn)行正常以后，逐步置換一線醫(yī)療技術(shù)人員，實(shí)行本地化招聘培養(yǎng)，招聘標(biāo)準(zhǔn)與托管醫(yī)院基本保持一致。目前，共置換醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等人員共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技術(shù)過硬的專業(yè)人才隊(duì)伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結(jié)構(gòu)，保證穩(wěn)定的醫(yī)療質(zhì)量，支撐新建醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展。
3.4醫(yī)院管理水平得到提升，有利于新建醫(yī)院品牌建設(shè)新建醫(yī)院同時重視醫(yī)院公益性，開展“健康快車進(jìn)社區(qū)”“健康快車進(jìn)企業(yè)”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務(wù)5260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院影響力與美譽(yù)度逐漸擴(kuò)大，逐步建立新建醫(yī)院品牌。
4未來發(fā)展趨勢和展望
近年來，采用托管方式整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統(tǒng)和細(xì)節(jié)上幫助受托管醫(yī)院建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。在公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院、公立醫(yī)院或其他類型的醫(yī)院時均有借鑒意義。在未來，全面托管模式下的新建醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理中一是需要找準(zhǔn)發(fā)展定位，與托管醫(yī)院專科差異化發(fā)展，形成互補(bǔ)，二是充分運(yùn)用精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，孕育特色醫(yī)療質(zhì)量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫(yī)院專家顧問團(tuán)下逐步實(shí)現(xiàn)人才本地化，建立結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)；最后，抓住大數(shù)據(jù)與智慧醫(yī)療契機(jī)轉(zhuǎn)變思維，用信息化技術(shù)助力醫(yī)院遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和移動醫(yī)療終端服務(wù)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，開展醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)院管理內(nèi)涵。
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三方合作的成效日漸顯現(xiàn)，2013年12月26日，作為全國第一家通過達(dá)標(biāo)驗(yàn)收掛牌的三級康復(fù)專科醫(yī)院，湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院跨上新的臺階，成功通過2013～2014年國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評審，成為全國首家獲得國家臨床重點(diǎn)?？频拿駹I康復(fù)醫(yī)院。
在湘雅醫(yī)院院長孫虹和湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院執(zhí)行院長周江林看來，“湘雅模式”的意義在于其為康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展提供了政府“少投入、高回報”的多方共贏范本，可復(fù)制性很強(qiáng)。對于蓄勢涌入康復(fù)醫(yī)療的社會資本而言，“湘雅模式”無疑是重要參考。
一拍即合
對目前中國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展來說，支付政策是攔路虎，人才問題是發(fā)展瓶頸。而孫虹和周江林認(rèn)為，康復(fù)意識問題是較之于前兩者更為可怕的問題。除百姓和臨床醫(yī)生重治療輕康復(fù)外，醫(yī)院管理者往往也缺乏康復(fù)醫(yī)療思維。
成立于2003年的博愛康復(fù)醫(yī)院，在三方合作前，主要提供工傷康復(fù)服務(wù)。為豐富康復(fù)醫(yī)療的內(nèi)涵，醫(yī)院于2011年提出與湘雅醫(yī)院合作的想法。出乎周江林的意料，孫虹對處于綜合醫(yī)院邊緣學(xué)科的康復(fù)科頗為重視，雙方簽訂了20年合作協(xié)議。
孫虹向《中國醫(yī)院院長》記者介紹，湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等國家重點(diǎn)?？频幕颊邏捍矘O為嚴(yán)重。其中至少一半以上的患者，在脫離危險期進(jìn)入穩(wěn)定期后，可以與康復(fù)專科醫(yī)院合作，打通下轉(zhuǎn)通道，有利于提高湘雅醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率。孫虹坦言，大型公立醫(yī)院并不能從此合作中獲得大利，但從宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)來看，大力支持康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，可以減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性所在。
兩者的合作目的有三：一是探索臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)對接；二是探索大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院對接；三是探索公立醫(yī)院和民營醫(yī)院對接。
而這一合作項(xiàng)目與天士力集團(tuán)的健康產(chǎn)業(yè)規(guī)劃不謀而合。天士力在前兩者建設(shè)合作關(guān)系不久后介入，作為出資方，投資2.2億元用于醫(yī)院建設(shè)，醫(yī)院地址得以從長沙以東70公里的瀏陽市遷至市區(qū)。天士力作為投資商，占股51%；湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院作為醫(yī)院的主體運(yùn)營方，占股49%；湘雅醫(yī)院提供品牌支撐、技術(shù)和管理指導(dǎo)，不占股，在盈虧尚未平衡之前，每年收取品牌使用費(fèi)和管理費(fèi)各300萬元，盈虧平衡后，按一定比例提成。醫(yī)院實(shí)行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)會負(fù)責(zé)制，由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長擔(dān)任董事會副董事。
孫虹介紹，湘雅醫(yī)院作為托管方，派出管理團(tuán)隊(duì)和相關(guān)專業(yè)人員，各有關(guān)專科形成科室對接，緊密結(jié)合。湘雅醫(yī)院派出五六名全職人員，其中康復(fù)科主任、門診辦主任醫(yī)師出任湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院副院長，編制隸屬于湘雅醫(yī)院，工資由湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院發(fā)放。另有10余名兼職人員，如神經(jīng)外科、骨科等科室的主任，兼任湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院科室主任，并由其支付獎金。
醫(yī)生定期到湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院查房和手術(shù)?！按笮凸⑨t(yī)院開設(shè)過多康復(fù)病區(qū)，是對醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在這一模式中，從學(xué)科上來講，湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院就是我們的康復(fù)病房。”孫虹并不主張?jiān)诖笮凸⑨t(yī)院單獨(dú)設(shè)立康復(fù)病區(qū)，認(rèn)為保留一定數(shù)量的應(yīng)急和研究康復(fù)病床即可。
湘雅醫(yī)院事業(yè)發(fā)展部與湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院對接，病友服務(wù)中心負(fù)責(zé)康復(fù)患者的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。在不到一年的時間里，湘雅醫(yī)院累計下轉(zhuǎn)患者500余人，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科平均住院日已呈下降趨勢，至2014年底，床位使用率有望提高5%以上。
社會資本具有趨利性，而公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院的一條重要職責(zé)便是監(jiān)管與指導(dǎo)?！吧鐣Y本不能只做賺錢的項(xiàng)目。我們給康復(fù)醫(yī)院的定位是大康復(fù)、小綜合、高水平、有特色。若偏離該定位，我們便會向投資方提出警示，直接撤出。湘雅醫(yī)院以這種形式引導(dǎo)社會資本有序進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療市場，支持社會資本成長。”孫虹如是說。
勝在可復(fù)制
合作以來，三方從學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、模式建立、機(jī)制探索幾個方面進(jìn)行了有益嘗試，到目前為止，已收到良好效果。
合作成效體現(xiàn)在湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院的快速發(fā)展。周江林向記者具體闡述，醫(yī)院420張康復(fù)床位的使用率接近90%。從財務(wù)的角度，醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)不負(fù)債經(jīng)營。從學(xué)科建設(shè)的角度，醫(yī)院的亞專科方向?yàn)樯窠?jīng)康復(fù)、骨與關(guān)節(jié)康復(fù)、兒童康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、燒傷康復(fù)五大方向，成為全國首家獲得國家臨床重點(diǎn)?？频拿駹I康復(fù)醫(yī)院。臨床上，醫(yī)院采用雙軌制，整合臨床和康復(fù)資源，質(zhì)量和安全齊頭并進(jìn)。2013年，醫(yī)院植物狀態(tài)患者蘇醒30人，92%的神經(jīng)康復(fù)患者恢復(fù)生活自理能力。教學(xué)方面，醫(yī)院是6所重點(diǎn)本科和高職院校的教學(xué)醫(yī)院，2014年教學(xué)任務(wù)將達(dá)到200人?？蒲猩?，醫(yī)院正積極與德國開展國際課題合作。
“湘雅模式”的最大意義在于其示范效應(yīng)，孫虹和周江林均認(rèn)為該模式的可復(fù)制性很強(qiáng)，但必須抓住幾個關(guān)鍵點(diǎn)。
從可行性來講，國家政策鼓勵社會資本辦醫(yī)，社會資本也看好康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展前景。
就可復(fù)制性而言，標(biāo)準(zhǔn)化的東西才能進(jìn)行復(fù)制，因此要首先樹立一個標(biāo)準(zhǔn)。周江林表示，醫(yī)院今年將啟動國際最高標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證體系CARF（康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委員會）認(rèn)證。
“湘雅模式”中，關(guān)鍵一點(diǎn)是龍頭綜合醫(yī)院的支撐。沒有有力的支撐，康復(fù)醫(yī)院難以獨(dú)立發(fā)展。當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度壟斷于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院發(fā)展遇到的共性問題是人才匱乏、公信力不足、學(xué)科核心競爭力欠缺。而與湘雅醫(yī)院合作，提供了跨過這三道坎的可能性。
“從模式上來說，湘雅模式非常便于復(fù)制。全國有800余大型三甲綜合醫(yī)院，湘雅醫(yī)院面臨的平均住院日問題，這些醫(yī)院同樣也需要應(yīng)對?！贝笮腿揍t(yī)院的擴(kuò)張期已經(jīng)終結(jié)，周江林認(rèn)為，綜合醫(yī)院與康復(fù)醫(yī)院合作，關(guān)鍵在于理念上的高度融合，即對康復(fù)的認(rèn)同需高度一致。
“公立醫(yī)院托管模式符合中國當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情況，避免了股份制帶來的資產(chǎn)扯皮等諸多問題，便于快速高效決策。”孫虹說。
三方合作必要使三方獲益，若其中一方的利益打折，便會影響合作的可持續(xù)性。
在孫虹看來，大型公立醫(yī)院在其中相較獲益最小，但其作為公立醫(yī)院，為政府提供了一個好的解決方案。如果引入股份制，對公立醫(yī)院的盈利能力將更有好處，但也更具風(fēng)險。“政府不需要巨額投入，便可以建設(shè)完善高效的三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。”孫虹進(jìn)一步表示，“在經(jīng)濟(jì)狀況良好的地區(qū)，一家高水平的綜合醫(yī)院、一家正規(guī)的康復(fù)醫(yī)院，再加上一個有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的出資方，便可以支撐起一個三級康復(fù)醫(yī)療體系。政府只需要把錢投向社會資本不感興趣的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)即可?！?/p>
同時，政府還應(yīng)提供政策上的支持。湖南省民政廳、財政廳、發(fā)改委和人社局等多個部門，合力支持康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，除以購買服務(wù)的形式助力醫(yī)院發(fā)展，還給予康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的特殊政策。譬如，在湘雅醫(yī)院出院的醫(yī)?；颊撸诙炜梢缘较嫜挪劭祻?fù)醫(yī)院接受康復(fù)期治療，保證住院的連續(xù)性。
關(guān)鍵詞：區(qū)縣級公立醫(yī)院;融資租賃;醫(yī)療設(shè)備
一、背景
融資租賃是指實(shí)質(zhì)上轉(zhuǎn)移了與資產(chǎn)所有權(quán)有關(guān)的全部風(fēng)險和報酬的租賃。近年來，政府對區(qū)縣級公立醫(yī)院投入平均不足5%，醫(yī)療保險的控費(fèi)和延遲結(jié)算，也影響醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)，醫(yī)院融資渠道變窄，對大型醫(yī)療設(shè)備的需求迫切，對外融資是不得不考慮的問題，因此融資租賃醫(yī)療設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生。國家下發(fā)的醫(yī)改指導(dǎo)意見指出：鼓勵社會資本投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)，融資租賃醫(yī)療設(shè)備正好符合公立醫(yī)院利用社會資本的政策導(dǎo)向。
二、融資租賃醫(yī)療設(shè)備的益處
（一）籌資限制少，獲取所需資產(chǎn)快
通過融資租賃可以有效地托管融資渠道，對區(qū)縣級公立醫(yī)院現(xiàn)金短缺的情況進(jìn)行有效的緩解，對于區(qū)縣級公立醫(yī)院來講，運(yùn)用融資租賃所需要的醫(yī)療設(shè)備其手續(xù)更加的簡單，在還款方式上也更加的靈活。融資租賃的方式將所有權(quán)與使用權(quán)、經(jīng)營權(quán)相互分離，這樣可以使得信用風(fēng)險得到降低，并可以讓租期和租賃物的最終處置方式更加的靈活、快速。
（二）減輕區(qū)縣級公立醫(yī)院資金成本的負(fù)擔(dān)，加速醫(yī)療設(shè)備的改造
對于區(qū)縣級公立醫(yī)院來講，其資金本就有限，在采購醫(yī)療設(shè)備時有諸多限制，特別是各種先進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備，會使得醫(yī)院承擔(dān)相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。而通過融資租賃的方式則可以有效的減輕區(qū)縣級公立醫(yī)院資金成本的負(fù)擔(dān)，同時還可以快速的獲取相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備。
（三）幫助醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院綜合競爭力
通過融資租賃的方式購置大型的醫(yī)療設(shè)備，可以使得設(shè)備配置達(dá)到最優(yōu)化，擴(kuò)大服務(wù)量，使得醫(yī)院綜合競爭力得到有效提升。
三、醫(yī)療設(shè)備融資租賃的必要流程、步驟
（一）融資設(shè)備的確定
融資前首先要開展嚴(yán)密和細(xì)致的市場調(diào)研，熟悉該設(shè)備的適用范圍、在市場中的占有率、在技術(shù)及價格上的優(yōu)勢、可能獲得的產(chǎn)出，考慮本院醫(yī)療水平、醫(yī)療對象消費(fèi)水平、市場競爭等，運(yùn)用科學(xué)的預(yù)測方法開展成本效益分析，做出可行性論證報告確定融資設(shè)備。
（二）篩選租賃公司
選擇信用等級高、資金充裕、有融資租賃醫(yī)療設(shè)備經(jīng)驗(yàn)的租賃公司，盡可能選有醫(yī)療器械經(jīng)營資質(zhì)的租賃公司。
（三）向租賃公司提出申請
向醫(yī)院確定的公司發(fā)出租賃申請，詳細(xì)介紹租賃的醫(yī)療設(shè)備的具體參數(shù)，以及醫(yī)院的其他一些要求。
（四）簽署租賃合同
認(rèn)真閱讀，詳細(xì)了解交貨驗(yàn)收和租金的支付方式等條款后才能簽訂，因?yàn)樽赓U合同是雙方權(quán)益的重要保障。
（五）醫(yī)療設(shè)備的交貨及驗(yàn)收
注意交貨地點(diǎn)及驗(yàn)收環(huán)節(jié)。
（六）租金的支付
按合同約定支付租金。
（七）殘值的處理
租賃期滿按合同約定處置。
四、運(yùn)用融資租賃時應(yīng)注意的問題
（一）決策前要了解設(shè)備購買正常成交價格、銀行利率、租賃公司必要利潤等因素并確定租賃價格，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際償債能力及預(yù)計租金支付能力，選擇醫(yī)院急需同時現(xiàn)金流入量穩(wěn)定的設(shè)備。
（二）個別醫(yī)院為了緩解醫(yī)院的流動資金短缺，采取售后回租方式籌集貨幣資金，有的把已經(jīng)抵押的資產(chǎn)進(jìn)行售后回租取得貨幣資金。雖可以，但增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
（三）個別醫(yī)院不重視融資租賃醫(yī)療設(shè)備的日常管理工作，沒有把醫(yī)院融資租賃醫(yī)療設(shè)備納入固定資產(chǎn)賬進(jìn)行管理。對財務(wù)部門、使用科室、資產(chǎn)管理部門要實(shí)施“三賬一卡”制度，保證賬證、賬賬、賬卡全部相符，要實(shí)行責(zé)任制并指定專人管理，制定規(guī)范化的操作流程并建立使用檔案。
五、區(qū)縣級公立醫(yī)院融資租賃案例
筆者所在的醫(yī)院近幾年正進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備方面的投資，為改善醫(yī)療硬件環(huán)境，醫(yī)院在2012年組織設(shè)備科、影像科、財務(wù)科等部門成立調(diào)研組，進(jìn)行過一次為期3個月的市場調(diào)查，根據(jù)我區(qū)的潛在的醫(yī)療消費(fèi)市場，經(jīng)反復(fù)論證與科學(xué)決策，成功地與某租賃公司簽定了16排螺旋CT、全自動生化分析儀的融資租賃合同。例如首付款：30%;保證金：10%，醫(yī)院無違約可沖抵最后幾期租金;租賃期限：5年;付款方式：月付;租金起算：安裝調(diào)試成功后，醫(yī)院簽署的接收證書之日當(dāng)做起租日。設(shè)備投入三年來，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
所以，區(qū)縣級公立醫(yī)院通過融資租賃醫(yī)療設(shè)備，增加了醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，在一定程度上提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中能夠發(fā)展和壯大。但是，融資租賃醫(yī)療設(shè)備有利有弊，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在運(yùn)用時要做好多方面的思考，取長補(bǔ)短。并且，呼吁國家有關(guān)部門制定區(qū)縣級公立醫(yī)院融資租賃的辦法，規(guī)范融資租賃醫(yī)療設(shè)備行為，促進(jìn)區(qū)縣級公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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1．1國外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)
無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國家，還是拉美、亞洲等發(fā)展中國家，公立醫(yī)院在興辦開始階段基本上都是由政府統(tǒng)一籌資和舉辦的，經(jīng)營及管理醫(yī)院的費(fèi)用納入財政預(yù)算。由于出資方單一、肩負(fù)社會公益責(zé)任等原因，大多數(shù)國家的公立醫(yī)院隸屬于政府衛(wèi)生部門，實(shí)施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫(yī)療系統(tǒng)采用決策、執(zhí)行與監(jiān)管“三位一體”的組織結(jié)構(gòu)，保證了行政管理的統(tǒng)一，提高了政策執(zhí)行的協(xié)調(diào)性和政府活動的效能型。然而隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國家對醫(yī)療管理干預(yù)程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責(zé)權(quán)不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協(xié)調(diào)成本高［3］，醫(yī)院運(yùn)行效率低下［4］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差［5］等，世界范圍內(nèi)的公立醫(yī)院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區(qū)的自身情況差異，面臨的問題和挑戰(zhàn)不同，采取的改革辦法也各有不同，多數(shù)改革都圍繞著公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)與公立醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)方面展開。政府下放權(quán)力，確立公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，以達(dá)到提高公立醫(yī)院的自主性與醫(yī)療市場的競爭性的目的。文章總結(jié)過往國際改革經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)改革后權(quán)利及責(zé)任的不同，將公立醫(yī)院改革大致分為私有化體制改革、集團(tuán)化體制改革、公司化體制改革、自治機(jī)構(gòu)體制改革。
1．1．1私有化管理體制改革
由于經(jīng)濟(jì)增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫(yī)院方面的投入。為保證醫(yī)療服務(wù)市場能夠滿足居民不斷增長的就醫(yī)需求，政府將私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)購買、管理層購買、服務(wù)外包、租賃業(yè)務(wù)等形式參與公立醫(yī)院體制改革，同時要求與私立醫(yī)院共同承擔(dān)社會公益性責(zé)任。因分?jǐn)偦I資責(zé)任及財務(wù)問題，澳大利亞州政府與聯(lián)邦政府在公立醫(yī)院管理上發(fā)生沖突，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，與私立醫(yī)院相比，住院時間長、醫(yī)院利用率低、且醫(yī)療費(fèi)用高。為解決以上問題，政府開展醫(yī)療改革，如外包非核心業(yè)務(wù)，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的經(jīng)營管理、籌資等責(zé)任以及建筑所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)等公立醫(yī)院財產(chǎn)向私有企業(yè)轉(zhuǎn)移，政府通過合作與監(jiān)管的手段控制公立醫(yī)院管理。但近幾年。隨著私有服務(wù)比重不斷提高，私立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加，使得澳大利亞居民個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，公費(fèi)醫(yī)療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯(lián)邦在普京上臺后，經(jīng)濟(jì)開始復(fù)蘇，同時開始逐步加大在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，但仍無法緩解個人醫(yī)療費(fèi)用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，政府選擇對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制進(jìn)行改革。俄羅斯聯(lián)邦政府將原有的大部分公立醫(yī)院進(jìn)行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業(yè)承擔(dān)公立醫(yī)院管理任務(wù)，減少大型公立醫(yī)院的數(shù)量，將注意力轉(zhuǎn)向初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設(shè)及基層醫(yī)生的培養(yǎng)，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀(jì)90年代初期，印度政府削減了大量的衛(wèi)生系統(tǒng)撥款，使得公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，無法承擔(dān)滿足醫(yī)療服務(wù)需求的責(zé)任。在保證公立醫(yī)院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。私人機(jī)構(gòu)在與政府達(dá)成協(xié)議后，擁有醫(yī)院人事權(quán)、工作選擇權(quán)等權(quán)利，政府只具有監(jiān)督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨(dú)投資、私有化管理公立醫(yī)院的非臨床服務(wù)。依靠所得資金，公立醫(yī)院覆蓋率及服務(wù)效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務(wù)項(xiàng)目的同時，為避免醫(yī)療市場不公平性的發(fā)生，管理部門還加大規(guī)范私立機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的力度，政府在監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療市場上承擔(dān)著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因?yàn)閼?zhàn)爭原因，或是財政原因?qū)е抡疅o法獨(dú)立滿足醫(yī)療服務(wù)市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉(zhuǎn)移公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)能力。
1．1．2集團(tuán)化管理體制改革
公立醫(yī)院作為政府投資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其作用除了體現(xiàn)出政府職責(zé)外，更重要的是彌補(bǔ)市場的不足。但由于政府化的行政管理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與社會企業(yè)相比辦事效率較低，使得公立醫(yī)院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應(yīng)；與此同時，隨著社會進(jìn)步，世界人口結(jié)構(gòu)及疾病譜不斷變化，各國政府持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的前提下，為使其具有更好的市場適應(yīng)力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫(yī)院進(jìn)行集團(tuán)化的管理體制改革。集團(tuán)化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫(yī)院共同成立“醫(yī)療集團(tuán)公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫(yī)療集團(tuán)公司”進(jìn)行直接管理，而是組建獨(dú)立于衛(wèi)生部門的機(jī)構(gòu)，來管理集團(tuán)業(yè)務(wù)；同時政府還扮演“服務(wù)購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規(guī)及有效的監(jiān)管來控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場?！搬t(yī)療集團(tuán)公司”有以下特點(diǎn)：集團(tuán)公司成為獨(dú)立法人實(shí)體，具有董事會等法人治理結(jié)構(gòu)；新成立的管理機(jī)構(gòu)類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結(jié)構(gòu)，來控制包括大型公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)院成員；集團(tuán)中的醫(yī)院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務(wù)價格、人事任免權(quán)、保留盈利等權(quán)力；“醫(yī)療集團(tuán)公司”接受公司法約束，以私立醫(yī)院公平競爭者的姿態(tài)出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中。德國政府在20世紀(jì)90年代末期面臨著公立醫(yī)院床位數(shù)過多和三級醫(yī)院過多的問題，這導(dǎo)致了公立醫(yī)院運(yùn)營效率低下、經(jīng)營狀況差，到1999年時累計虧損已達(dá)2億多馬克，為實(shí)現(xiàn)改善經(jīng)營狀況的局面，德國政府決定進(jìn)行公立醫(yī)院管理體制改革，引入集團(tuán)化管理，由醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而政府只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)購買的目標(biāo)。柏林市政府將其所屬的10家公立醫(yī)院進(jìn)行合并，成立有限公司，土地、資產(chǎn)等產(chǎn)權(quán)都?xì)w公立醫(yī)院公司所有，可進(jìn)行抵押貸款等企業(yè)操作，政府與公司談判簽訂完成服務(wù)保障合同。在保證國有資產(chǎn)不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫(yī)院人員工作的積極性與責(zé)任感［12］。英國的公立醫(yī)院在市場中占有絕對的主導(dǎo)地位，但因其數(shù)量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則制定者。政府在全英范圍內(nèi)，鼓勵公立醫(yī)院進(jìn)行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫(yī)院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫(yī)院起導(dǎo)向性作用，向其購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但不參與任何公立醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)作，公立醫(yī)院的運(yùn)作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫(yī)院在兼顧社會責(zé)任的同時，明確了發(fā)展方向，提升了管理水平與運(yùn)行效率［14］。美國政府因其自由的市場經(jīng)濟(jì)大背景，從上世紀(jì)開始就對公立醫(yī)院進(jìn)行了改革。政府不參與具體管理運(yùn)營，細(xì)節(jié)工作由公立醫(yī)院經(jīng)營者獨(dú)立完成，醫(yī)院都以獨(dú)立的董事會為最高權(quán)力機(jī)構(gòu)。每個公立醫(yī)院與鄰近的社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療覆蓋。政府在體制改革后，只負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)撥付及價格監(jiān)督的作用［15］。日本因多數(shù)公立醫(yī)院經(jīng)營不善，政府決定進(jìn)行管理體制改革，在關(guān)閉了大量赤字的公立醫(yī)院后，引進(jìn)民營醫(yī)院的經(jīng)營手法，強(qiáng)化獨(dú)立法人的公司化形象，建立醫(yī)療集團(tuán)對剩余的公立醫(yī)院進(jìn)行管理，部分公立醫(yī)院還直接雇傭民間專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫(yī)院在改革后，從法律及財政上獨(dú)立，成立醫(yī)療集團(tuán)公司，政府或保險公司則負(fù)責(zé)代表國民，同公立醫(yī)院集團(tuán)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同［11］。
1．1．3公司化管理體制改革
公司化體制改革后，在社會身份上，“醫(yī)療公司”具有明確獨(dú)立法人實(shí)體；在從屬關(guān)系上，與衛(wèi)生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業(yè)類似的公司式管理結(jié)構(gòu)。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團(tuán)化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫(yī)院資源，單獨(dú)成立“醫(yī)療公司”對公立醫(yī)院進(jìn)行管理。但公司化改革與集團(tuán)化改革最重要的不同之處是，獨(dú)立的公立醫(yī)院個體仍不是法人，且不是所有的“醫(yī)療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等方式對醫(yī)院進(jìn)行管理，政府仍為公立醫(yī)院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫(yī)院角度看，雖然公司所有權(quán)仍屬于政府，但資源分配權(quán)、使用權(quán)及部分經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)都掌握在集團(tuán)成員手中；從政府角度看，降低了因復(fù)雜隸屬關(guān)系導(dǎo)致的組織與協(xié)調(diào)成本，將政府從細(xì)節(jié)工作中解放出來，行政職能得以轉(zhuǎn)化［17］。因“管辦合一”所導(dǎo)致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫(yī)院的管理體制進(jìn)行改革。首先是成立新加坡醫(yī)療有限公司，將其所屬的公立醫(yī)院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫(yī)院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、效率等。上世紀(jì)90年代末期，政府又將現(xiàn)有的公立醫(yī)院重組為兩個擁有獨(dú)立法人地位的醫(yī)療公司，在保留了決策權(quán)等重大權(quán)利的前提下，將部分管理權(quán)力下放，進(jìn)一步提高了公立醫(yī)院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛(wèi)生部門之外成立了醫(yī)院管理局，通過醫(yī)院管理局對香港所有的公立醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，而醫(yī)院管理局直接接受衛(wèi)生福利局的管理。醫(yī)管局作為獨(dú)立的法人負(fù)責(zé)管理與經(jīng)營公立醫(yī)院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導(dǎo)等方式對其進(jìn)行控制［19］。
1．1．4自治化管理體制改革
部分國家因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或體制等原因，選擇進(jìn)行自治化管理體制改革，將權(quán)利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開，建立以地方衛(wèi)生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)部的“管辦分開”。改革后，公立醫(yī)院仍受政府直接管理，但個體或區(qū)域性形成法人治理結(jié)構(gòu)；設(shè)有董事會，董事會在人事及經(jīng)營方面有部分自主的權(quán)利，通常政府還設(shè)有獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督董事會的決定。監(jiān)督、決策和管理各方權(quán)責(zé)明晰，既便于政府管理，也有利于醫(yī)院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進(jìn)行了公立醫(yī)院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨(dú)立的醫(yī)院或州（?。閱挝辉O(shè)立了醫(yī)院管理委員會，但不以成立公司或集團(tuán)的方法整合醫(yī)療資源；不改變公立醫(yī)院員工的編制、科室等設(shè)置；院內(nèi)設(shè)董事會，醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、院長的任命等重大事項(xiàng)都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫(yī)管會統(tǒng)一管理，并接受相關(guān)部門監(jiān)督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫(yī)院效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。
1．2國內(nèi)公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)
我國最初的公立醫(yī)院主要是由接收舊政府的公立醫(yī)院與野戰(zhàn)醫(yī)院組成。國內(nèi)對醫(yī)院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯(lián)“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀(jì)80年代，在國企改革的背景之下，公立醫(yī)院開始圍繞著產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)展開了內(nèi)部治理機(jī)制改革。在改革中研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性可能導(dǎo)致市場失靈。在社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不足與政府“多給政策少給錢”、“三補(bǔ)政策”的背景下，公立醫(yī)院發(fā)展偏離公益性，國有資產(chǎn)流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫(yī)療水平、降低群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而醫(yī)藥檢費(fèi)用激增、亂辦醫(yī)、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題不斷涌現(xiàn)，社會現(xiàn)實(shí)迫使政府重新反思公立醫(yī)院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫(yī)改的重要組成部分，公立醫(yī)院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結(jié)國外公立醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國實(shí)際情況研究后，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院當(dāng)前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務(wù)院先后了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等文件。文件中強(qiáng)調(diào)了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫(yī)院之間的職責(zé)范圍，完善公立醫(yī)院“法人治理結(jié)構(gòu)”，強(qiáng)化政府監(jiān)督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市改革操作主要選擇學(xué)習(xí)新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據(jù)主管單位及所有權(quán)不同，大致分為衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革及其他形式體制改革。
1．2．1衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革
衛(wèi)生局醫(yī)管系統(tǒng)改革是在原衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)部建立新的醫(yī)院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結(jié)構(gòu)，原有分管部門負(fù)責(zé)宏觀控制與監(jiān)督。新形成的管理部門成立董事會，承擔(dān)政府出資人的職責(zé)，同時負(fù)責(zé)所屬公立醫(yī)院的管理運(yùn)營工作。董事會仍由政府控制，衛(wèi)生行政部門可通過董事會影響公立醫(yī)院運(yùn)營。這種模式國內(nèi)的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛(wèi)生局體制內(nèi)管辦分開改革，設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中心與醫(yī)院管理中心兩個平行機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理中心有人事權(quán)、財政支配權(quán)等權(quán)利，形成政府、主管單位、醫(yī)院的三層監(jiān)管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點(diǎn)城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)成立了醫(yī)管中心、醫(yī)管委員會或醫(yī)管局。各地新成立的機(jī)構(gòu)雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫(yī)院醫(yī)院管理的職責(zé)。
1．2．2市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革
市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革與衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革的治理模式類似，都是將公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)分離，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，解決公立醫(yī)院資產(chǎn)主體缺失的問題。不同點(diǎn)是市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制分離更加徹底，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門中徹底剝離出來，單獨(dú)成立管理機(jī)構(gòu)直接向市政府或國資委負(fù)責(zé)。衛(wèi)生行政部門從具體管理事務(wù)中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監(jiān)督上。個別地區(qū)還成立了單獨(dú)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，形成了完整的三權(quán)分立結(jié)構(gòu)。這種模式的最早試點(diǎn)城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛(wèi)生管理中心。衛(wèi)生管理中心設(shè)有專職負(fù)責(zé)公立醫(yī)院經(jīng)營管理的醫(yī)院管理中心，這是與無錫市衛(wèi)生局平級的事業(yè)單位，工作人員僅有1／3來自衛(wèi)生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點(diǎn)展開后，作為適合我國當(dāng)前實(shí)際情況的改革方案，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。
1．2．3醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革
醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫(yī)院系統(tǒng)不再是松散的組織，而是實(shí)施集團(tuán)化戰(zhàn)略，集團(tuán)成員緊密的結(jié)合在一起。新成立的醫(yī)療集團(tuán)建立法人治理結(jié)構(gòu)的同時，整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮集團(tuán)化優(yōu)勢，推行雙向轉(zhuǎn)診、交叉補(bǔ)償?shù)葯C(jī)制，完善區(qū)域性健康服務(wù)體系。公立醫(yī)院集團(tuán)仍保持非營利性質(zhì)，代表政府出資人利益，但結(jié)構(gòu)更加獨(dú)立靈活，更適應(yīng)市場，同時向社會融資的能力大大提高。“管辦分開”后，政府的職能重心轉(zhuǎn)化到為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加公平有效的競爭環(huán)境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫(yī)院就在業(yè)務(wù)需求之下，開啟了我國公立醫(yī)院集團(tuán)系統(tǒng)體制改革的先河，然而因利益分配和權(quán)責(zé)不明等原因，將公立醫(yī)院重組，形成緊密型的醫(yī)院集團(tuán)過程艱難。在17個國家級試點(diǎn)中上海市［35］，鎮(zhèn)江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫(yī)院集團(tuán)的模式，在資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，申康的管理不斷規(guī)范化，為上海地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高做出了極大的貢獻(xiàn)。申康的規(guī)模不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院共34所，成為國內(nèi)集團(tuán)化體制改革的標(biāo)志。
1．2．4其他形式體制改革
除了以上三種在國內(nèi)廣泛試行的改革模式外，還有少量試點(diǎn)地區(qū)選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉(zhuǎn)讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點(diǎn)是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標(biāo)的形式來選擇管理中心的經(jīng)營管理法人，政府則扮演監(jiān)督管理與購買服務(wù)的角色［38］。轉(zhuǎn)讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓，政府通過使用轉(zhuǎn)讓金購買服務(wù)等辦法來調(diào)節(jié)市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區(qū)曾被啟用。區(qū)政府將公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容劃入公共服務(wù)委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院，控制公立醫(yī)院管理經(jīng)營權(quán)等［38］。
2我國公立醫(yī)院體制改革分析
為促進(jìn)新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2006年6月30日了《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，要求省級衛(wèi)生行政部門制定完善大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作方案和長效工作機(jī)制。鼓勵和支持城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立多種形式的聯(lián)合與合作。但此項(xiàng)政策出臺至今，各地實(shí)施的情況不容樂觀。
近期，衛(wèi)生部有關(guān)部門組織召開了“公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作研討會”，試圖為公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未來的分工協(xié)作找到切合點(diǎn)。那么，兩者之間應(yīng)該如何分工協(xié)作?哪種模式最有利于分工協(xié)作?目前各地在探索中還存在哪些障礙?請聽專家們對此的看法。
嚴(yán)禁大醫(yī)院門診搬家傾向
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院副教授 陶紅兵：
全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查顯示，大部分公立醫(yī)院對發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性不高，主要是大醫(yī)院在短期內(nèi)看不到回報。如果沒有政府財政部門專項(xiàng)資金的支持，公立醫(yī)院承擔(dān)指導(dǎo)社區(qū)的工作將難有持續(xù)動力。
現(xiàn)階段，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員很難有時間和精力去支援社區(qū)建設(shè)。而很多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又把創(chuàng)收作為工作重點(diǎn)，在一定程度上影響了兩者間分工協(xié)作的開展。
我很贊成公立醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這利于社區(qū)醫(yī)療各方面水平的提高，但同時我們也要防止大醫(yī)院單純的進(jìn)行“門診搬家”，避免將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成創(chuàng)收的“窗口”。
雙向轉(zhuǎn)診互通很關(guān)鍵
武漢市衛(wèi)生局副局長 李滔：
作為衛(wèi)生部選定的公立醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)協(xié)作試點(diǎn)之一，武漢市今年1月～5月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診量為297，6萬人次，比去年同期增長了21，9％，占該市同期總門診量的1/3多。實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診1，94萬人次，其中上轉(zhuǎn)1，20萬人次，下轉(zhuǎn)僅有0，74萬人次。從中我們可以看出，如果雙向轉(zhuǎn)診中的利益劃分不清，雙向轉(zhuǎn)診將很難開展。一方面，上轉(zhuǎn)患者候診時間長，未享受到雙向轉(zhuǎn)診的好處；另一方面，部分地區(qū)存在患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)手續(xù)繁瑣，需要再次支付起付線費(fèi)用等問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的社區(qū)首診制、提高報銷比例等政策，只對部分人群有引導(dǎo)就醫(yī)的作用，而且引導(dǎo)力度還不強(qiáng)。有些醫(yī)院混淆了病人下轉(zhuǎn)與出院的關(guān)系，認(rèn)為病人出院就是下轉(zhuǎn)，這種做法既增加了社區(qū)衛(wèi)生人員無效回訪的工作量，也對社區(qū)居民造成一定困擾。
分工協(xié)作需要激勵機(jī)制
杭州市衛(wèi)生局局長 傅佳康：
現(xiàn)階段，大部分地區(qū)缺少醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制是，導(dǎo)致大醫(yī)院醫(yī)療資源無法下沉的關(guān)鍵。部分地區(qū)分工協(xié)作的考核結(jié)果與醫(yī)院的年終考評和獎懲相關(guān)性不強(qiáng)，影響大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與分工協(xié)作的積極性。為促進(jìn)分工協(xié)作，一些地區(qū)開始探索不同的激勵約束機(jī)制，包括政府對醫(yī)院支援社區(qū)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、精神鼓勵，政府對分工協(xié)作的工作目標(biāo)考核，利用醫(yī)保制度的激勵約束等。
衛(wèi)生、醫(yī)保部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療保險制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，包括把符合有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。
實(shí)際上，公立醫(yī)院需要做的最主要的工作是培訓(xùn)全科醫(yī)生，“僅憑大醫(yī)院去社區(qū)‘輸血’是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求的”。此外，在人員聘用、職稱晉升等方面應(yīng)給予社區(qū)工作人員與公立醫(yī)院人員同等待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。我建議各級政府要積極探索公立醫(yī)院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、醫(yī)院與社區(qū)人員交叉使用的人才機(jī)制，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才匱乏的問題。
醫(yī)院與社區(qū)分工協(xié)作的四種模式
全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查顯示，目前各地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作中探索了4種模式：
醫(yī)院支援社區(qū)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由政府主辦和管理，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議進(jìn)行分工協(xié)作。
院辦院管模式。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同屬一個醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一調(diào)配相關(guān)資源，雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。