發(fā)布時(shí)間：2023-09-27 09:25:57
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
臨床病理討論就是臨床和病理共同對(duì)臨床死亡病例的尸檢結(jié)果與生前診斷及治療過(guò)程進(jìn)行對(duì)比分析,以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),既是診斷病理學(xué)的延伸,也是臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生密切聯(lián)系,加強(qiáng)協(xié)作的有效途徑。在病理教學(xué)中引入臨床病理討論是提高教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)整體教育質(zhì)量的一個(gè)好方法。臨床病例討論可在實(shí)驗(yàn)室以小班為單位分組開(kāi)展,精選2-3個(gè)典型病例,引導(dǎo)同學(xué)應(yīng)用現(xiàn)有的知識(shí)從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面展開(kāi)討論,并回答相關(guān)問(wèn)題,其他組同學(xué)提出疑問(wèn)或補(bǔ)充,最后老師解答疑難并歸納總結(jié)。臨床病理討論增強(qiáng)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合,不僅是對(duì)授課內(nèi)容的回顧,更重要的是教會(huì)學(xué)生病例分析的基本思路和方法,使學(xué)生能夠?qū)ψ约核鶎W(xué)的知識(shí)進(jìn)行縱向和橫向聯(lián)系,理解各病理過(guò)程之間的相互聯(lián)系,做到把整本教材的內(nèi)容融會(huì)貫通起來(lái),逐漸形成正確的臨床思維過(guò)程。這種學(xué)生和教師之間的互動(dòng)式教學(xué)形式,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性,促使他們認(rèn)真讀書(shū)、獨(dú)立思考、查閱資料、相互討論,有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
2體驗(yàn)尸體解剖和臨床外檢工作有助于學(xué)生更好掌握病理知識(shí)
病理學(xué)很重視疾病的形態(tài)學(xué)變化,而很多疾病的病理變化的獲得來(lái)自細(xì)致的觀察和實(shí)踐。學(xué)生看到的病理教學(xué)標(biāo)本都是經(jīng)過(guò)福爾馬林固定,其大小、顏色、硬度與新鮮標(biāo)本有所不同,教學(xué)切片也是經(jīng)過(guò)多道程序事先制好的,病變區(qū)域的形狀、大小可因切面而不同。為使學(xué)生能正確且熟練地辨認(rèn)病變的標(biāo)本、病理切片,應(yīng)盡可能的讓學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸臨床病理工作。一般醫(yī)學(xué)院校都有相應(yīng)的附屬醫(yī)院,病理學(xué)老師都是身兼教學(xué)和臨床外檢工作,因此有條件讓學(xué)生參與尸體解剖工作和臨床外檢工作,讓學(xué)生親生體驗(yàn)一下新鮮的人體病理標(biāo)本是怎樣的,和實(shí)驗(yàn)室看到的經(jīng)固定液固定的標(biāo)本有什么區(qū)別,還可以了解病理切片是怎樣來(lái)的,從而對(duì)課堂上所學(xué)的內(nèi)容有更深刻的體會(huì),使學(xué)生以后在實(shí)驗(yàn)中觀察病變標(biāo)本時(shí)能較快、正確地描述病理變化,同時(shí)了解病理的工作和流程,日后從事臨床工作后更便于溝通。
[關(guān)鍵詞]實(shí)踐教學(xué)改革 臨床技能
[作者簡(jiǎn)介]王朝輝（1971- ），女，吉林吉林人，北華大學(xué)第一臨床醫(yī)院，副教授，碩士，研究方向?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)；劉巖峰（1978- ），男，吉林吉林人，北華大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)科科長(zhǎng)，講師，碩士，研究方向?yàn)轱B腦損傷；溫春陽(yáng)（1962- ），男，北華大學(xué)校長(zhǎng)助理、醫(yī)學(xué)部部長(zhǎng)，教授、主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榕嘤?xùn)模式改革。（吉林 吉林 132013）
[中圖分類(lèi)號(hào)]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004-3985（2014）06-0161-01
現(xiàn)代高等教育國(guó)際化背景下，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革正逐步深入推進(jìn)。《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》和《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的頒布，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見(jiàn)》（教高[2009]4號(hào)文件）的實(shí)施，以及國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革規(guī)劃綱要中關(guān)于培養(yǎng)卓越醫(yī)生目標(biāo)的論述，均對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)提出了更高的要求。然而，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)理論教育缺乏學(xué)科間的交叉和滲透，實(shí)踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)單一且分散，阻礙了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和個(gè)性化的培養(yǎng)。特別是臨床醫(yī)學(xué)作為一門(mén)針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)踐難度大的學(xué)科，對(duì)相應(yīng)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)提出了更高的要求。因此，必須加快臨床醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)體系的改革和臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)，才能保證醫(yī)學(xué)生具備合格的臨床操作技能，成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
一、目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系存在的問(wèn)題
隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
1.教學(xué)模式不合理?，F(xiàn)行臨床實(shí)踐技能教學(xué)主要由外科學(xué)總論、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等課程組成。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，各臨床專(zhuān)科技能教學(xué)分散在醫(yī)學(xué)生課間實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)階段。各系統(tǒng)疾病理論知識(shí)不能和相應(yīng)實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合，不利于學(xué)生知識(shí)的掌握。并且醫(yī)學(xué)生由于不能在早期學(xué)習(xí)階段接觸臨床實(shí)際病例，很難在短時(shí)間內(nèi)完成在校學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。等進(jìn)入到課間實(shí)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段，鑒于各教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療條件和教學(xué)水平限制，很多學(xué)生無(wú)法完成既定實(shí)踐教學(xué)大綱的基本要求，造成其臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的缺失。
2.臨床實(shí)踐資源相對(duì)不足。目前，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院存在著指導(dǎo)醫(yī)生教師不足、醫(yī)院床位數(shù)不夠、病人配合教學(xué)意愿低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)踐教學(xué)效果。單純依靠醫(yī)院見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)帶教的傳統(tǒng)臨床教學(xué)形式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，學(xué)生實(shí)際操作和接觸患者的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。而面對(duì)日益增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，實(shí)習(xí)醫(yī)院和帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的積極性也在降低，相當(dāng)一部分臨床實(shí)踐教學(xué)浮于形式和過(guò)程。
3.臨床技能操作及考核形式不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一的臨床技能操作和考核標(biāo)準(zhǔn)，教師的教學(xué)方法、手段完全憑借個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致臨床基本技能訓(xùn)練不夠嚴(yán)格、規(guī)范。另外，由于重理論、輕實(shí)踐的教學(xué)理念依然存在，以及考研、就業(yè)的沖擊，許多教師和學(xué)生對(duì)課間實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)的重視程度不夠，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)際操作相脫節(jié)，操作不嚴(yán)謹(jǐn)，考核走形式。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段缺乏嚴(yán)格和規(guī)范的管理，易受客觀條件制約，加上學(xué)生自身學(xué)習(xí)積極性不高，組織紀(jì)律渙散，很難達(dá)到考核和技能培養(yǎng)的目標(biāo)。
二、加快推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系改革
1.進(jìn)行課程體系優(yōu)化重組，完善實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)構(gòu)建。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，我校臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心非常注重技能培訓(xùn)。集中表現(xiàn)在：對(duì)外科學(xué)總論、診斷學(xué)等課程減少理論講授，增加實(shí)踐操作訓(xùn)練；按照外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等專(zhuān)科臨床操作內(nèi)容，修訂實(shí)驗(yàn)課程大綱，隨課程進(jìn)度階段性培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目；按照省級(jí)示范實(shí)驗(yàn)中心的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，參考國(guó)內(nèi)外實(shí)踐教學(xué)中心的成功經(jīng)驗(yàn)，做到了教學(xué)內(nèi)容規(guī)范化，操作標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際化，并購(gòu)置了大量新型數(shù)字化模擬教學(xué)模型，采用先進(jìn)的數(shù)字化教學(xué)手段，合理布局實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，注重實(shí)效，有機(jī)調(diào)整，形成了集教學(xué)、科研、實(shí)訓(xùn)、考核統(tǒng)一的實(shí)踐教學(xué)體系。
臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系的建立應(yīng)根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)要求，按照懂臨床、實(shí)踐強(qiáng)、素質(zhì)高、擅溝通、重人文的思路，建立相互銜接的模塊式教學(xué)，并將各教學(xué)模塊分為基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)驗(yàn)，綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)三個(gè)層次；注重職業(yè)品德培養(yǎng)，設(shè)立多站式臨床實(shí)踐技能考核，綜合運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方式，形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進(jìn)式”的實(shí)踐教學(xué)體系新模式，讓學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)中全面協(xié)調(diào)地發(fā)展，更加系統(tǒng)化、全面化地掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。
2.調(diào)整實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容及方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心在實(shí)踐中創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容及方法，開(kāi)設(shè)臨床技能課程，與臨床理論緊密銜接；拓展教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，展開(kāi)討論式教學(xué)；開(kāi)展情景式模擬教學(xué)，建立手術(shù)室、病房等仿真醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)用數(shù)字化模塊及教學(xué)模型，整合各專(zhuān)科的實(shí)踐操作內(nèi)容，進(jìn)行模擬訓(xùn)練；構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，教師可通過(guò)實(shí)際病例視頻講解操作流程，將理論知識(shí)直觀融入實(shí)踐操作中，為下一步進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)；加強(qiáng)人際溝通，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生職業(yè)品德素質(zhì)培養(yǎng)模式。據(jù)調(diào)查，80%以上的醫(yī)療糾紛案例中，事發(fā)原因均源于服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問(wèn)題。為此，我校開(kāi)設(shè)了人際關(guān)系與溝通技能、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論等課程，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的同時(shí)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、溝通能力、法律法規(guī)意識(shí)、人文素質(zhì)等綜合素質(zhì)。項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，我校學(xué)生反映良好，職業(yè)素養(yǎng)等方面得到明顯提升。
3.改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核方式，建立綜合評(píng)價(jià)體系。臨床技能考核中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化題庫(kù)，構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)體系。以我校為例，由于以往技能考核內(nèi)容較為單一、主觀性較強(qiáng)等因素，我校嘗試將客觀結(jié)構(gòu)臨床技能考試（OSCE）引入學(xué)期末的操作考核。學(xué)生進(jìn)站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站體格檢查和技能操作；第三站輔助檢查，分為心臟聽(tīng)診、胸部聽(tīng)診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過(guò)對(duì)現(xiàn)行理論教學(xué)中教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)的調(diào)整，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，實(shí)行考、教分離，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)資源；適當(dāng)在部分臨床學(xué)科引入問(wèn)題式學(xué)習(xí)教學(xué)法，以臨床病例為主導(dǎo)，從疾病的診斷、治療及預(yù)后全過(guò)程實(shí)踐講解，切實(shí)提高教學(xué)效果；在學(xué)習(xí)臨床課程的同時(shí)，回顧前期基礎(chǔ)課程，使學(xué)生充分掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律，創(chuàng)建臨床技能多重強(qiáng)化培訓(xùn)與考核系統(tǒng)，進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能。
4.加強(qiáng)臨床技能平臺(tái)建設(shè)，增加創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。進(jìn)一步加大實(shí)踐技能中心開(kāi)放力度，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放程序和提高實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放服務(wù)的水平，積極與國(guó)內(nèi)外同行交流，搭建國(guó)內(nèi)外合作與交流平臺(tái)，走臨床技能教學(xué)與優(yōu)勢(shì)臨床學(xué)科結(jié)合發(fā)展的道路；以器官、系統(tǒng)或疾病為中心，多點(diǎn)融合，開(kāi)展臨床技術(shù)創(chuàng)新性設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)由指導(dǎo)教師設(shè)定實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮蛯?shí)驗(yàn)條件，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)的能力，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中的科研思維，引入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生動(dòng)手能力。
三、實(shí)踐總結(jié)
臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)應(yīng)高度重視實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化操作和實(shí)訓(xùn)，保證學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前具備良好的實(shí)踐技能基礎(chǔ)，才能更好地適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立的臨床思維和臨床分析能力，進(jìn)而促進(jìn)臨床操作技能和創(chuàng)新意識(shí)的持續(xù)發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
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1.1創(chuàng)設(shè)多媒體教學(xué)能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣
人的感知系統(tǒng)有視覺(jué)系統(tǒng)、味覺(jué)系統(tǒng)、嗅覺(jué)系統(tǒng)、聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)和觸覺(jué)系統(tǒng)。在這其中,視覺(jué)系統(tǒng)是人類(lèi)獲取外界信息的主要感官。教師在每次授課時(shí),都會(huì)預(yù)先設(shè)計(jì)好引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的話題,以便學(xué)生更快更好地都投入到本節(jié)課的教學(xué)中。學(xué)生有了興趣,就有了學(xué)習(xí)的動(dòng)力;就較輕松愉快地掌握知識(shí)點(diǎn)。因此,教師在課堂教學(xué)中要深入了解學(xué)生的心理特征和認(rèn)識(shí)規(guī)律,運(yùn)用多媒體技術(shù)創(chuàng)設(shè)悅耳、悅目、悅心的情境,使學(xué)生產(chǎn)生如見(jiàn)其人、如聞其聲、身臨其境的感受,激發(fā)出學(xué)生積極探索的情感,調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣,從而大大提高課堂教學(xué)效率。如講授消化性潰瘍時(shí),我們首先向大家講授該疾病是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,但是她卻能導(dǎo)致多種并發(fā)癥,更是疾病惡化的主要原因。用圖片展示它的病理特征,然后闡述它的類(lèi)型、臨床表現(xiàn),用新聞引用講訴人們?cè)谏钪袝r(shí)如何使自己健康的身體出現(xiàn)該疾病的,最后結(jié)合視頻的播放講解中內(nèi)外最常見(jiàn)最有效的治療方法。通過(guò)多媒體的應(yīng)用,同學(xué)們就會(huì)帶著問(wèn)題與老師共同分析、共同學(xué)習(xí)消化潰瘍這種疾病,激發(fā)學(xué)生的興趣和思維主動(dòng)性,教學(xué)效果自亦良好。
1.2多媒體教學(xué)能夠突出教學(xué)重難點(diǎn)
醫(yī)學(xué)是一門(mén)非常嚴(yán)肅而且高難的學(xué)科,它講述的人們生活中名對(duì)的各種疾病。對(duì)于一名初學(xué)者來(lái)說(shuō),疾病真是太抽象的事物了,因?yàn)槲覀冊(cè)谏钪忻鎸?duì)它時(shí)就會(huì)素手無(wú)策,更何況讓我們正在的去掌握它。傳統(tǒng)的教學(xué)在講授疾病時(shí),注重的是語(yǔ)言,通過(guò)語(yǔ)言來(lái)傳授知識(shí)點(diǎn),學(xué)生在繁重并較難的學(xué)習(xí)中,往往忽略了重難點(diǎn)的區(qū)分,最后復(fù)習(xí)時(shí)無(wú)從下手。而運(yùn)用多媒體教育技術(shù),可以變抽象為具體,變無(wú)聲為有聲,以圖文并茂、聲像俱佳、動(dòng)靜皆宜的表現(xiàn)形式。教師可以較合理的分配時(shí)間,運(yùn)用生動(dòng)而且真實(shí)的圖片講解疾病的病理特征,用最近的距離展示疾病治療的具體操作。使學(xué)生能夠較快的掌握知識(shí)的結(jié)構(gòu)分布,區(qū)分重難點(diǎn),用較短的時(shí)間整理本節(jié)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容,大大提高了教學(xué)的效果。
1.3多媒體教學(xué)能夠促進(jìn)教師素質(zhì)的提高
傳統(tǒng)教學(xué)中,教師注重語(yǔ)言的表達(dá),所以在課堂外的時(shí)間,教師把大量的時(shí)間花費(fèi)在語(yǔ)言和知識(shí)含量的積累上,通過(guò)閱讀書(shū)籍提高自身的素質(zhì)。而如今多媒體的應(yīng)用,對(duì)教師的要求就更高了。首先要懂得計(jì)算機(jī)的基本操作,掌握幻燈片的制作方法,學(xué)會(huì)如何在課件中插入圖片和視頻,并配帶動(dòng)畫(huà)效果等。因此教師在掌握臨床疾病的同時(shí),也要多加努力練習(xí)多媒體的操作,學(xué)習(xí)相關(guān)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識(shí),提高自身素質(zhì)。
2多媒體在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中面對(duì)的問(wèn)題
2.1多媒體教學(xué)不能代替黑板和教師
隨著大家對(duì)多媒體認(rèn)識(shí)的提高,各大院校的普及,越來(lái)越多的教師開(kāi)始運(yùn)用多媒體教學(xué),而忽視了傳統(tǒng)的教學(xué)方法。教師們開(kāi)始不再寫(xiě)板書(shū),采用多媒體滿堂灌的形式,很多老師離開(kāi)多媒體就不會(huì)講課,更有甚者用網(wǎng)絡(luò)視頻講授疾病,完成整節(jié)課的教學(xué),這些教師失去了教學(xué)的意義。雖然傳統(tǒng)教學(xué)有一定的弊端,但是也有它的優(yōu)點(diǎn)。簡(jiǎn)潔整齊的板書(shū)能夠幫助學(xué)生回顧本節(jié)課的知識(shí)點(diǎn);教師生動(dòng)的講解能夠?qū)?fù)雜的疾病變得生活化。所以,我們?cè)谑褂枚嗝襟w教學(xué)時(shí)千萬(wàn)不能忽視板書(shū)的書(shū)寫(xiě)和教師的講解,不能失去師德。
關(guān)鍵詞：診斷學(xué) 實(shí)驗(yàn) 教學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)
1引言
診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中重要的內(nèi)容，搭建起基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過(guò)度的橋梁，在教學(xué)內(nèi)容中也將最新的實(shí)驗(yàn)理論與檢驗(yàn)技術(shù)融入其中，為診斷疾病、觀察療效、監(jiān)測(cè)病情及判斷預(yù)后提供了更為可靠的客觀依據(jù)，是醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師所必須要掌握的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技能。
診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程主要是為了充分了解醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)參考值的范圍和臨床意義，能夠正確選擇指標(biāo)、學(xué)會(huì)開(kāi)化驗(yàn)單；根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的原理及結(jié)果對(duì)疾病做出合理解釋?zhuān)罱K達(dá)到對(duì)疾病診斷的目的。在開(kāi)展診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程時(shí)，首先要對(duì)實(shí)驗(yàn)技能操作進(jìn)行熟知，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)由項(xiàng)目選擇到結(jié)果報(bào)告、疾病診斷中檢驗(yàn)指標(biāo)的全過(guò)程，教學(xué)以應(yīng)用為根本，讓學(xué)生可以根據(jù)獲取的各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合系統(tǒng)分析，從而培養(yǎng)臨床思維，促進(jìn)學(xué)生臨床診斷思維能力的提升。而本文主要針對(duì)大專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程進(jìn)行教學(xué)分析。
2癥狀學(xué)
癥狀是指疾病過(guò)程所引起的機(jī)體或某器官發(fā)生的機(jī)能紊亂現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這一般稱(chēng)為征候。在醫(yī)學(xué)臨床上有著主觀和客觀體征之分，而機(jī)體紊亂現(xiàn)象及形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化統(tǒng)稱(chēng)為癥狀。根據(jù)致病原因、動(dòng)物機(jī)體的反應(yīng)能力、疾病所經(jīng)過(guò)的時(shí)期，從臨床的觀點(diǎn)分析，可以將癥狀分為這樣全身癥狀與局部癥狀、主要癥狀和次要癥狀、示病癥狀或特有癥狀、早期癥狀或前驅(qū)癥狀、綜合征候群、后遺癥。
3問(wèn)診
問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，并經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是病史采集的主要手段。問(wèn)診采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)，醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)正確的方法及良好的問(wèn)診技巧，可以使患者感受到醫(yī)師的親切和可信，從而有信心與醫(yī)師合作，對(duì)診治疾病有重要作用。
在大專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中要掌握重點(diǎn)病史的采集，主要是針對(duì)就診的最主要或是“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的治療。需要做這種重點(diǎn)病史采集的臨床情況主要是急診和門(mén)診。通常患者的主要癥狀或主訴提示了需要做重點(diǎn)問(wèn)診的內(nèi)容。主要流程為：?jiǎn)栐\診斷假設(shè)某系統(tǒng)疾病過(guò)去史系統(tǒng)回顧相關(guān)內(nèi)容省略無(wú)關(guān)病史。
4體格檢查
體格檢查主要是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的工具，如體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、檢眼鏡等來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最為基本的檢查方法。許多基本通過(guò)體格檢查并結(jié)合病史作出臨床診斷。醫(yī)師進(jìn)行的全面體格檢查后對(duì)健康狀況和疾病提出的臨床判斷成為檢體診斷。學(xué)生在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)時(shí)，要掌握基本原則。即對(duì)危重病人應(yīng)先搶救后檢查或是一邊搶救一邊檢查，按照一定順序檢查，隨時(shí)復(fù)查，集中檢查、分開(kāi)記錄。檢查基本方法有五種，視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診。視診主要是醫(yī)師用眼睛來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法；觸診是利用手接觸被檢查部位的感覺(jué)來(lái)判斷；叩診是用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)，來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常；聽(tīng)診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否；嗅診是通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。學(xué)生要牢固掌握這幾種體格檢查的基本方法，從而對(duì)病人的體格做出準(zhǔn)確的判斷。
5實(shí)驗(yàn)室檢查分析
5.1參觀臨床檢驗(yàn)科，認(rèn)識(shí)現(xiàn)代化檢驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)
在實(shí)驗(yàn)室中，首先要參觀臨床檢驗(yàn)科，熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體操作流程。學(xué)生通過(guò)觀摩這些現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室、自動(dòng)化檢驗(yàn)分析儀等設(shè)備，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)構(gòu)和布局有一個(gè)具體的了解和認(rèn)識(shí)，根據(jù)各類(lèi)儀器的功能及所能完成的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目中的操作流程有一個(gè)整體認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的興趣。在參觀學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師可以有針對(duì)性的強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制，讓學(xué)生深入了解臨床經(jīng)驗(yàn)與診療過(guò)程存在密切關(guān)系，臨床檢驗(yàn)不是單一的檢驗(yàn)科獨(dú)立完成的工作，是醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)等多方面共同作用完成的工作，對(duì)于合格規(guī)范的檢驗(yàn)結(jié)果一般涉及從標(biāo)本留取到檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告中各個(gè)環(huán)節(jié)。而學(xué)習(xí)的結(jié)果有助于學(xué)生未來(lái)在臨床中實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)、報(bào)告分析等的合理應(yīng)用。
5.2培養(yǎng)臨床思維能力
診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容較為抽象，對(duì)于初次接觸臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，如果教師照本宣科，只是一味向?qū)W生灌輸課本內(nèi)容，勢(shì)必會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生枯燥乏味的情緒，進(jìn)而影響教學(xué)效果。為此，需要?jiǎng)?chuàng)新實(shí)踐教學(xué)過(guò)程，如圖1為創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程模式圖，教師在基本理論知識(shí)授課時(shí)，可以引導(dǎo)學(xué)生回顧生理、生化、免疫及病理生理等知識(shí)，逐步啟發(fā)學(xué)生發(fā)散思維，引導(dǎo)學(xué)生分析和推理實(shí)驗(yàn)原理、異常結(jié)果，從而將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行有機(jī)融合，促進(jìn)學(xué)生對(duì)臨床意義的深入理解，培養(yǎng)學(xué)生的綜合應(yīng)用分析能力。如在臨床生化檢查這一章中，學(xué)習(xí)血酮體的測(cè)定，教師應(yīng)該逐步啟發(fā)學(xué)生先進(jìn)行糖代謝、脂肪代謝這兩大代謝過(guò)程的復(fù)習(xí)，從而有助于理解血酮體升高的臨床意義。通過(guò)教師引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的方式，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過(guò)循序漸進(jìn)的方式讓學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的方式和臨床意義，從而顯著提高教學(xué)效果。
創(chuàng)建特色化的管理教學(xué)體系，以實(shí)驗(yàn)教學(xué)為基礎(chǔ)，能力培養(yǎng)為核心，強(qiáng)化管理為手段，如圖2為實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理模式圖。在每次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束時(shí)教師可以將下一次要討論的病例給學(xué)生提前布置下去，并在每一個(gè)病例的最后附上具有啟發(fā)式、分散式的問(wèn)題。學(xué)生提前預(yù)習(xí)，并查閱相關(guān)資料，認(rèn)真思考疾病的病因、病理生理學(xué)、診斷及治療。最后為小組討論。學(xué)生們?cè)诔浞肿詫W(xué)后，可以明確討論中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題，從而在每組總結(jié)發(fā)言中可以提出，最后在教師及全班同學(xué)的共同探討下獲得圓滿答案，完成單元總結(jié)。學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步完善，實(shí)現(xiàn)完整的系統(tǒng)性知識(shí)體系的構(gòu)建。
5.3開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能學(xué)習(xí)
由于現(xiàn)代科技日新月異、發(fā)展迅猛，使得當(dāng)前大部分實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程都可以實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化的檢查儀器操作完成。其實(shí)，無(wú)論是手工操作還是儀器進(jìn)行項(xiàng)目的檢驗(yàn)，其基本原理是一樣的。由此，可以通過(guò)動(dòng)手操作，來(lái)不斷加深檢驗(yàn)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目原理及方法的認(rèn)定和理解。根據(jù)實(shí)際操作，對(duì)操作方法進(jìn)行反復(fù)的實(shí)踐、推敲和摸索，從而深入的認(rèn)識(shí)到化驗(yàn)結(jié)果中的影響因素，把握臨床診斷主要問(wèn)題，去偽存真，得出正確的診斷結(jié)果。
6結(jié)束語(yǔ)
隨著科技的進(jìn)步，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程需要更新教學(xué)方法及理念，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)手段，通過(guò)強(qiáng)化技能訓(xùn)練，來(lái)提高學(xué)生的綜合應(yīng)用分析能力。此外，在不斷探索創(chuàng)新教學(xué)方式的同時(shí)，還要注重應(yīng)用性，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而在學(xué)習(xí)、反思中尋求創(chuàng)新，更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。
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1．1臨床醫(yī)學(xué)精英教育的特點(diǎn)
1．1．1社會(huì)性的教育本質(zhì)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究具有明顯的自然科學(xué)屬性，但人有別于其他動(dòng)物的本質(zhì)在于人的社會(huì)性，人的健康、疾病與其他動(dòng)物的健康、疾病之間的差別在于人的健康的社會(huì)性，包括社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等社會(huì)各因素，與人體健康都有密切的聯(lián)系，甚至經(jīng)典傳染病的傳播、流行和防治均具有明顯的社會(huì)特征¨J。因此，臨床醫(yī)師除了必須具有良好的自然科學(xué)素質(zhì)外，還應(yīng)該具備良好的人文素養(yǎng)，那么臨床醫(yī)學(xué)教育明顯具有社會(huì)性。
1．1．2精英性的教育規(guī)模臨床醫(yī)學(xué)教育在量和質(zhì)上都體現(xiàn)出其精英性特征。在數(shù)量上，社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和醫(yī)藥衛(wèi)生教育資源的數(shù)量決定了臨床醫(yī)學(xué)的教育規(guī)模；在質(zhì)量上，臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系到人的生命和健康，這需要高水平、高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)教育過(guò)程，能夠培養(yǎng)出為人和人的生命健康負(fù)責(zé)任的高水平衛(wèi)生人才，從而給醫(yī)學(xué)教育資源規(guī)劃運(yùn)用、教育質(zhì)量和水平的提升等方面提出更高的要求。
1．1．3實(shí)踐性的教育過(guò)程臨床醫(yī)學(xué)作為一門(mén)學(xué)科具有很強(qiáng)的實(shí)踐性并且貫穿于臨床醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程：臨床醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象是人體，最終目標(biāo)是生命健康，從而要求有精細(xì)程度極高的實(shí)踐；臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)過(guò)程中突出學(xué)生的動(dòng)手、動(dòng)腦和實(shí)際操作的訓(xùn)練。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)時(shí)間長(zhǎng)，占整個(gè)教學(xué)的比重大，必須有臨床見(jiàn)、實(shí)習(xí)這個(gè)環(huán)節(jié)；理論授課可以傳承許多臨床經(jīng)驗(yàn)但需在臨床實(shí)踐中獲得和驗(yàn)證大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能。
1．1．4高值性的教育成本臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性使得臨床醫(yī)學(xué)教育需要投入大量的實(shí)驗(yàn)實(shí)踐設(shè)備、實(shí)驗(yàn)用的標(biāo)本以及實(shí)驗(yàn)用的試劑和藥品，同時(shí)由于實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué)過(guò)程趨于個(gè)性化教育，需要投入的師資力量和器材資源都要很大。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育是一種高成本、高投入的教育。
1．1．5高期望性的教育結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生將來(lái)是要進(jìn)人醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域?yàn)槿祟?lèi)的健康服務(wù)的。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育結(jié)果具有高期望性的特征。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生期望自己在學(xué)校學(xué)到專(zhuān)業(yè)、先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)以便將來(lái)為人們服務(wù)，社會(huì)上的人也期望醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)有所成，為社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。
1．1．6終身性的教育模式經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和科學(xué)文化的發(fā)展，服務(wù)對(duì)象以及任務(wù)的特殊性等因素決定了臨床醫(yī)學(xué)在時(shí)間和內(nèi)容上的終身性，臨床醫(yī)學(xué)的終身教育在時(shí)間上要伴隨臨床醫(yī)師的整個(gè)工作生涯，在內(nèi)容上要跨越臨床實(shí)踐和理論教育兩個(gè)領(lǐng)域。
1．1．7國(guó)際性的教育標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)的范疇，疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和防治等的機(jī)理具有同一性，因此，臨床醫(yī)學(xué)除應(yīng)具有自己國(guó)家和民族的特色外，也要在國(guó)際交流與合作加強(qiáng)的大背景下，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際化，以提高醫(yī)學(xué)教育水平，為本國(guó)醫(yī)學(xué)人才是否能夠跨出國(guó)門(mén)以及其發(fā)展是否可能得到國(guó)際的認(rèn)同打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1．1．8綜合性和復(fù)雜性的學(xué)科專(zhuān)業(yè)健康問(wèn)題是自然因素，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，心理、精神因素等多種因素共同作用的結(jié)果；由于個(gè)體差異的存在導(dǎo)致同一種疾病有各種不同的表現(xiàn)；疾病的診斷、治療、康復(fù)措施也需要多學(xué)科的參與，這些都使得臨床醫(yī)學(xué)在學(xué)科水平上的綜合性，如人文社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)的結(jié)合、生物理論與工程技術(shù)的結(jié)合等。而臨床醫(yī)學(xué)教育的復(fù)雜性表現(xiàn)在研究對(duì)象、學(xué)科分類(lèi)和學(xué)習(xí)內(nèi)容的復(fù)雜性：人體的形態(tài)和機(jī)能是復(fù)雜的，影響人的健康和引起疾病的因素更加復(fù)雜，這就導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)教育研究對(duì)象的復(fù)雜性；由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與社會(huì)發(fā)展的關(guān)系越來(lái)越緊密，使其內(nèi)容擴(kuò)展到了醫(yī)學(xué)之外的其他科學(xué)領(lǐng)域，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的分科越來(lái)越細(xì)，交叉邊緣學(xué)科也越來(lái)越多，導(dǎo)致學(xué)科分類(lèi)復(fù)雜化；經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，生物醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及臨床各個(gè)學(xué)科都取得了飛速進(jìn)展，致使臨床醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容多且復(fù)雜J。綜上所述，高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的特殊性是不容忽視的，只有正確把握、理解和遵循這些特點(diǎn)，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深人的思考，才能切實(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的水平。
1．2臨床醫(yī)學(xué)精英教育模式的要素
在臨床醫(yī)學(xué)教育中，現(xiàn)代精英教育所包含的最主要要素就是高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)其量和質(zhì)相關(guān)方面的要求，即對(duì)招生和培養(yǎng)兩方面的要求。只有各高等醫(yī)學(xué)院校注重在這兩方面上的把握和提高，臨床醫(yī)學(xué)教育才能更加切合現(xiàn)代社會(huì)的需求，才能朝著良性軌道發(fā)展下去。在臨床醫(yī)學(xué)教育的精英教育模式中，招生是其首要的要素，招生過(guò)程決定著各高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的生源，而生源的好壞又決定高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展以及未來(lái)醫(yī)師的素質(zhì)和水平。培養(yǎng)是學(xué)校實(shí)現(xiàn)教育目的、完成教育任務(wù)的基本途徑。國(guó)家教育方針和學(xué)校教育目標(biāo)的貫徹落實(shí)、各種教育任務(wù)的完成主要是通過(guò)這一基本途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在臨床醫(yī)學(xué)教育的精英教育模式中，培養(yǎng)也是一個(gè)關(guān)鍵的因素。在培養(yǎng)過(guò)程中教學(xué)條件優(yōu)，師資力量強(qiáng)，教學(xué)方法先進(jìn)等都是臨床醫(yī)學(xué)精英教育必不可少的內(nèi)容。
2我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育存在的問(wèn)題
我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育，在高等教育大眾化階段中處于迷茫狀態(tài)，尚未找到教育模式的準(zhǔn)確位置。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育存在一些問(wèn)題。
2．1生源素質(zhì)偏低臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教育進(jìn)入大眾化高等教育階段，也像其他高等教育專(zhuān)業(yè)教育一樣，過(guò)分關(guān)注招生規(guī)模的擴(kuò)大，一味追求數(shù)量上達(dá)到大眾化教育的標(biāo)準(zhǔn)而忽視了對(duì)入學(xué)生源質(zhì)量的把關(guān)。由于錄取分?jǐn)?shù)線降低、入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格等原因，致使新生的整體質(zhì)量降低，部分新生的基礎(chǔ)學(xué)科薄弱，在英語(yǔ)、生物等學(xué)科上表現(xiàn)得尤為突出，還有一部分新生的人文素質(zhì)較差，這樣就導(dǎo)致人學(xué)后一部分學(xué)生很難適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)，為將來(lái)無(wú)法成為一名合格的醫(yī)師留下后患。
2．2培養(yǎng)目標(biāo)不明確
多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校將“培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才”作為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，既簡(jiǎn)單又籠統(tǒng)，培養(yǎng)過(guò)程中重理論、輕實(shí)踐，重專(zhuān)科、輕全科，重疾病治療、輕預(yù)防保健，與《本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》的要求相差甚遠(yuǎn)。
2．3教育資金投入不足
絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教育資金投入依然不足，教學(xué)基礎(chǔ)資源的改善依然不夠；對(duì)有限資源的使用率不高，甚至出現(xiàn)設(shè)備買(mǎi)來(lái)根本就沒(méi)有用過(guò)，僅僅只是用來(lái)應(yīng)付評(píng)估或El常的例行檢查的現(xiàn)象；招生規(guī)模在擴(kuò)大，師資隊(duì)伍卻沒(méi)有相應(yīng)補(bǔ)充，勢(shì)必影響教學(xué)的質(zhì)量。
2．4教學(xué)模式?jīng)]有推陳出新
我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展在教學(xué)上形成了一套相對(duì)固定的模式：以學(xué)科為基礎(chǔ)設(shè)置課程，出現(xiàn)了必修課多、選修課少，理論課多、實(shí)驗(yàn)課少，專(zhuān)業(yè)課多、人文素養(yǎng)課少等現(xiàn)象；以灌輸式教學(xué)方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心。而臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性是很強(qiáng)的，這種教學(xué)模式顯然對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)是十分不利的。
2．5就業(yè)情況不容樂(lè)觀
大規(guī)模的擴(kuò)招導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)情況不容樂(lè)觀：一方面，l臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人數(shù)逐年增加，從2000年的35766人增長(zhǎng)到2006年的145866人，由于多數(shù)畢業(yè)生畢業(yè)后不愿到基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作，導(dǎo)致城市大型綜合性醫(yī)院和專(zhuān)科性醫(yī)院人員基本飽和，衛(wèi)生人力資源的分布極不合理，從而出現(xiàn)畢業(yè)生就業(yè)難的現(xiàn)象；另一方面，教育教學(xué)質(zhì)量的提升速度跟不上擴(kuò)招的速度，從而導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源素質(zhì)的下降，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過(guò)率甚低，2000年我國(guó)的醫(yī)師數(shù)為1603266人，而2006年也才1610781人，增長(zhǎng)幅度甚微j。
3我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)精英教育模式的構(gòu)建
3．1招生方面
3．1．1擴(kuò)大招生自
擴(kuò)大招生自，有利于各高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招收基礎(chǔ)好、素質(zhì)高、熱愛(ài)醫(yī)學(xué)事業(yè)的學(xué)生。在招生過(guò)程中，政府主要職責(zé)是宏觀調(diào)控，要賦予醫(yī)學(xué)院校更多的自主招生權(quán)力，使醫(yī)學(xué)院?？梢哉惺崭嗉葍?yōu)又適合讀醫(yī)的學(xué)生，從而為高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。
3．1．2合理控制招生規(guī)模
通過(guò)規(guī)模的控制保證精英化的實(shí)現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)基本特點(diǎn)。我國(guó)在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)人民群眾存在看病難、看病貴的問(wèn)題，這就成為大部分高等醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模急劇擴(kuò)大的理由。實(shí)際上，從國(guó)際每千人口醫(yī)師數(shù)的比較上看，我國(guó)總體平均數(shù)已經(jīng)達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，其中城市相當(dāng)于英國(guó)、加拿大、日本和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，只是農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)不足1人，甚至略低于巴林、牙買(mǎi)加、毛里求斯和巴基斯坦等發(fā)展中國(guó)家的水平，而且農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)師的學(xué)歷相當(dāng)?shù)?，超過(guò)一半是大專(zhuān)和中專(zhuān)學(xué)歷。對(duì)此，高等院校應(yīng)該根據(jù)國(guó)情結(jié)合校情采取逐年遞減的辦法，將招生人數(shù)先穩(wěn)在一定范圍之內(nèi)，待各項(xiàng)條件都能夠跟上擴(kuò)招的需求時(shí)，再適當(dāng)擴(kuò)大招生；另外，可通過(guò)發(fā)展醫(yī)學(xué)其他輔助專(zhuān)業(yè)，使高等醫(yī)學(xué)教育的擴(kuò)招比例適當(dāng)集中在如藥學(xué)、醫(yī)技、護(hù)理等學(xué)科上。
3．1．3建立多元化的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建議實(shí)行多元化的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，一方面可逐步試行文理科生兼收的政策，以擴(kuò)大招生范圍，使更多有興趣、有能力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，除了招收應(yīng)屆高中畢業(yè)生外，還可通過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院校綜合考試，從其他綜合性大學(xué)的1—2年級(jí)學(xué)生中選拔適合學(xué)醫(yī)的學(xué)生轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，社會(huì)上有興趣、有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)者只要能通過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院校綜合考試也是有資格成為醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生的；另一方面，應(yīng)設(shè)置更加全面的入學(xué)條件，入學(xué)考試時(shí)的筆試，除了傳統(tǒng)高考外，再設(shè)置醫(yī)學(xué)院校入學(xué)基礎(chǔ)考試以及針對(duì)社會(huì)考生的更嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)知識(shí)入學(xué)考試進(jìn)行雙重選拔，筆試合格者進(jìn)入面試，最后綜合筆試、面試以及通過(guò)對(duì)考生高中時(shí)期的平均分、入學(xué)前的獎(jiǎng)懲表現(xiàn)等對(duì)考生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)以擇優(yōu)錄取，從而達(dá)到好中選優(yōu)的目的。
3．1．4建立明確、具體的培養(yǎng)目標(biāo)
各高等醫(yī)學(xué)院校在對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)上，要認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)要轉(zhuǎn)變思想觀念根據(jù)各校校情來(lái)定位培養(yǎng)目標(biāo)，使之定位準(zhǔn)確，個(gè)性突出，特色明顯；既要突出學(xué)科優(yōu)勢(shì)，又要凸顯辦學(xué)特色，避免不切實(shí)際地盲目從眾和好高騖遠(yuǎn)。
3．2培養(yǎng)方面
3．2．1合理、規(guī)范運(yùn)用教學(xué)基礎(chǔ)資源既要增加教育經(jīng)費(fèi)的投入以改善高等醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)設(shè)施條件，又要提高教學(xué)基礎(chǔ)資源的利用率以促進(jìn)教育發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量。其中，教育經(jīng)費(fèi)要投入到對(duì)現(xiàn)代教學(xué)科研實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備、圖書(shū)資料添置、網(wǎng)絡(luò)信息資源配置以及教材、教具的不斷更新上；為促進(jìn)教學(xué)基礎(chǔ)資源的利用，可以利用互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)大信息交流、促進(jìn)師生溝通，通過(guò)網(wǎng)上查閱資料，使師生獲取知識(shí)的途徑變得更加快速和直接，也為總結(jié)和分析醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)提供了更多、更全面的資料。
【關(guān)鍵詞】建構(gòu)主義；教學(xué)模式；臨床課程
我校在非醫(yī)專(zhuān)業(yè)――英語(yǔ)和法學(xué)開(kāi)設(shè)必修課程《臨床醫(yī)學(xué)概論》，因?yàn)檫@兩個(gè)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后既不進(jìn)入臨床，又不考行醫(yī)執(zhí)照，所以對(duì)《臨床醫(yī)學(xué)概論》課非常應(yīng)付。如何讓非醫(yī)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生喜歡《臨床醫(yī)學(xué)概論》課，并且能真正學(xué)到一些臨床知識(shí)，為今后工作中可能遇到的問(wèn)題做一些全面的準(zhǔn)備，是研究《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)模式中首先要解決的問(wèn)題。
1.建構(gòu)主義對(duì)學(xué)習(xí)的認(rèn)識(shí)
建構(gòu)主義認(rèn)為：世界是客觀存在的，但對(duì)世界的理解和賦予的意義是個(gè)人主觀決定的。人類(lèi)是以自己的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)來(lái)構(gòu)建、解釋現(xiàn)實(shí)。每個(gè)人的個(gè)人世界是用他自己的頭腦創(chuàng)建的。由于我們的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)經(jīng)驗(yàn)的解釋不同，所以我們對(duì)外部世界的理解也各不相同。建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是建構(gòu)內(nèi)在心理表征的過(guò)程，學(xué)習(xí)者并不是把知識(shí)從外界搬到記憶中，而是以原有的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)通過(guò)與外界的互動(dòng)來(lái)獲取、建構(gòu)新知識(shí)。[1]所以，基于建構(gòu)主義的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生是認(rèn)知活動(dòng)的主體，是知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者。
2.基于建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)者特征、學(xué)習(xí)內(nèi)容特征的分析及教學(xué)目標(biāo)的確定
設(shè)計(jì)建構(gòu)主義教學(xué)模式要把學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體。為了取得較好的教學(xué)效果，就必須充分了解所教學(xué)生的特征，并進(jìn)行有針對(duì)性的設(shè)計(jì)――設(shè)計(jì)適合學(xué)生能力與知識(shí)水平的學(xué)習(xí)問(wèn)題，提供適合的幫助和指導(dǎo)。非醫(yī)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)學(xué)概論》前已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)課程，已經(jīng)有一定的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)，對(duì)中醫(yī)已經(jīng)有了較全面的把握。
建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)要解決真實(shí)環(huán)境下的問(wèn)題，在完成真實(shí)任務(wù)中達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，但真實(shí)的任務(wù)是否會(huì)涵蓋教學(xué)目標(biāo)所定義的知識(shí)體系，這就需要教師認(rèn)真分析學(xué)習(xí)內(nèi)容。其中陳述性知識(shí)可通過(guò)提供學(xué)習(xí)資源的方式獲得；而策略性的知識(shí)，則可通過(guò)完成任務(wù)的過(guò)程自主學(xué)習(xí)獲得?！杜R床醫(yī)學(xué)概論》是在學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)課程后開(kāi)設(shè)的一門(mén)臨床課，學(xué)生對(duì)疾病已經(jīng)有一定的了解。而且《臨床醫(yī)學(xué)概論》課與生活聯(lián)系非常緊密，在教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，教師可將學(xué)生身邊的具體病例設(shè)計(jì)成“任務(wù)”，并提供參考書(shū)目，讓學(xué)生自己去探索疾病，最終達(dá)到掌握臨床基本知識(shí)的教學(xué)目的。
非醫(yī)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在他們的第四學(xué)年已經(jīng)具備了由淺入深、由表及里學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課的能力。所以，《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)目標(biāo)可設(shè)定為讓學(xué)生對(duì)臨床疾病有更全面的了解和掌握。
3.在真實(shí)的學(xué)習(xí)情景下設(shè)計(jì)真實(shí)的學(xué)習(xí)任務(wù)
學(xué)習(xí)情景指為學(xué)生提供一個(gè)完整、真實(shí)的問(wèn)題背景，以此為支撐開(kāi)展教學(xué)。[2]如在《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)中可以常見(jiàn)病、多發(fā)病為學(xué)習(xí)情景，在此問(wèn)題背景下設(shè)計(jì)“任務(wù)”。
“設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)“是建構(gòu)《臨床醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)模式的核心，它為學(xué)生提供了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。其他輔助設(shè)計(jì)是為了使任務(wù)更加明確具體、使學(xué)生解決問(wèn)題成為可能，最終使學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求?！杜R床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)可以在第一節(jié)課對(duì)學(xué)生做摸底調(diào)查，看學(xué)生對(duì)哪些常見(jiàn)病感興趣，將學(xué)生感興趣的病種設(shè)計(jì)成“任務(wù)”，以使學(xué)生學(xué)有所得。例如可以將常見(jiàn)病痔瘡設(shè)計(jì)成“任務(wù)”。
4.提供學(xué)習(xí)資源
學(xué)習(xí)資源是指與解決問(wèn)題有關(guān)的各種信息資源，包括文字和影像[3]，豐富的學(xué)習(xí)資源是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)必不可少的一個(gè)條件。如為了讓學(xué)生了解痔瘡，可提供參考書(shū)目：榮文舟主編的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病學(xué)、李開(kāi)泰等編著的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)選集――痔瘡、王治寬主編的中醫(yī)臨床診治自學(xué)入門(mén)、史仁杰主編的痔瘡手術(shù)、王德昭主編的痔瘡、巖垂純一主編的遠(yuǎn)離痔瘡、沈龍生編著的痔瘡防治等書(shū)，讓學(xué)生到圖書(shū)館或網(wǎng)上去查閱、參考。
5.教師的管理與幫助
教師在教學(xué)過(guò)程中始終處于組織者、指導(dǎo)者、幫助者、促進(jìn)者的地位。教師可組織學(xué)生討論在完成任務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、探討解決的方法，總結(jié)完成任務(wù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí)，在思路上啟發(fā)學(xué)生，看一看其他同學(xué)是如何完成該任務(wù)的，在方法上和自己有什么不同。集思廣益，開(kāi)拓思路，鼓勵(lì)創(chuàng)新，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生終身受益。
6.總結(jié)與強(qiáng)化練習(xí)
教師的總結(jié)在教學(xué)過(guò)程中必不可少，其主要任務(wù)是查漏補(bǔ)缺。但總結(jié)時(shí)不能太細(xì)，應(yīng)為知識(shí)體系的串講，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要?？芍v解一些共同的難點(diǎn)和重點(diǎn)，再給出臨床應(yīng)用中的實(shí)例，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解。如講解痔瘡發(fā)作或手術(shù)后排尿障礙時(shí)所用“通脬湯”的方義、用藥特點(diǎn)及臨床應(yīng)用案例。
同時(shí)，教師的總結(jié)、歸納可使學(xué)習(xí)能力差的同學(xué)或操作有疏漏的同學(xué)跟上教師的教學(xué)進(jìn)度，全面掌握知識(shí)點(diǎn)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。
為鞏固學(xué)生對(duì)所學(xué)習(xí)知識(shí)的掌握，可給學(xué)生一些練習(xí)題，進(jìn)一步加深記憶。如痔瘡的中醫(yī)病因病機(jī)是什么？
7.教學(xué)評(píng)價(jià)
教師要依據(jù)客觀的教學(xué)目標(biāo)對(duì)于一些基本的教學(xué)要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，但這還不是評(píng)價(jià)的全部，更多的應(yīng)該包括學(xué)習(xí)任務(wù)的整體性評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)參與度的評(píng)價(jià)等。評(píng)價(jià)通常包括形成性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)兩種方式。
形成性評(píng)價(jià)是在某項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，為了能更好地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求，取得更佳的效果而不斷進(jìn)行的評(píng)價(jià)。[4]它能及時(shí)了解教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)情況、存在問(wèn)題，并可據(jù)此及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)工作。進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)時(shí)要注重學(xué)生個(gè)體過(guò)去和現(xiàn)在的比較，看重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和相對(duì)獨(dú)立的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的提高，而不是簡(jiǎn)單的分等排序。形成性評(píng)價(jià)可采用日常檢查法、紙筆測(cè)驗(yàn)法和表現(xiàn)性評(píng)價(jià)法。
日常檢查可包括課堂提問(wèn)和課下寫(xiě)小論文等，如讓學(xué)生嘗試總結(jié)內(nèi)痔、外痔和混合痔的異同。
紙筆測(cè)驗(yàn)中要注意命題反映學(xué)生知識(shí)應(yīng)用能力、思維能力、語(yǔ)言概括和組織能力的差異，適當(dāng)拉開(kāi)檔次。如讓學(xué)生寫(xiě)出痔瘡熏洗法和敷藥法的常用方藥。
表現(xiàn)性評(píng)價(jià)是指學(xué)生通過(guò)完成任務(wù)來(lái)表現(xiàn)知識(shí)和技能成就的評(píng)價(jià)，學(xué)生每完成一次任務(wù)都應(yīng)得到一個(gè)成績(jī)。
總結(jié)性評(píng)價(jià)又稱(chēng)“事后評(píng)價(jià)”，一般是在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行的評(píng)價(jià)[5]，如期末考試。最后要將這幾種成績(jī)結(jié)合，給出這門(mén)課的總成績(jī)，這樣更有利于全面培養(yǎng)學(xué)生，發(fā)展學(xué)生的個(gè)性和特長(zhǎng)，有助于學(xué)生的健康發(fā)展。
總之，評(píng)價(jià)的目的在于促進(jìn)課堂教學(xué)的改進(jìn)、促進(jìn)學(xué)生的進(jìn)步，職能是診斷教學(xué)中和學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)的措施，從而提高教學(xué)質(zhì)量。
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基金項(xiàng)目：國(guó)家質(zhì)量工程中醫(yī)特色建設(shè)項(xiàng)目（TS2067）；北京市高等學(xué)校特色建設(shè)項(xiàng)目；北京市優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目。
作者簡(jiǎn)介：
張煜（1968―），女，北京人，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院養(yǎng)生康復(fù)系講師，主要研究方向：中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)，中醫(yī)學(xué)。
成為一名合格的臨床醫(yī)生是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的最終目的，而一個(gè)臨床醫(yī)生的品格素養(yǎng)、思維模式及工作技能等與醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)期間的臨床實(shí)習(xí)密切相關(guān)[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教育已成為一個(gè)重要組成部分和反映醫(yī)學(xué)教育水平的一個(gè)重要標(biāo)志。因此，對(duì)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)，對(duì)筆者在外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1?醫(yī)學(xué)留學(xué)生在外科學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題
1.1?醫(yī)學(xué)留學(xué)生的語(yǔ)言問(wèn)題
筆者所在學(xué)校的醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來(lái)自印度、印尼等國(guó)家，在教學(xué)中筆者發(fā)現(xiàn)留學(xué)生的英語(yǔ)詞匯量比較充足，但同樣存在的問(wèn)題是留學(xué)生的口語(yǔ)帶有明顯的地方口音，與平時(shí)接觸到的美式或英式英語(yǔ)有較大的差異。因此，在師生間的溝通中也存在一定困難。更為重要的是，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，留學(xué)生與患者之間的語(yǔ)言溝通是阻礙學(xué)生深入臨床實(shí)踐獲得更好學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的主要障礙。
1.2?醫(yī)學(xué)留學(xué)生自身的問(wèn)題
在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)與中國(guó)醫(yī)學(xué)生相比，留學(xué)生有其自身的特點(diǎn)：（1）醫(yī)學(xué)留學(xué)生來(lái)自不同的國(guó)家和地區(qū)，家庭條件各不相同，前期的受教育程度也參差不齊，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)生之間的知識(shí)水平差異較大。（2）留學(xué)生有較大的自由度，組織紀(jì)律性相對(duì)較差。（3）留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中過(guò)于注重單一的實(shí)踐操作，缺乏實(shí)踐和理論結(jié)合的學(xué)習(xí)意識(shí)。
1.3?醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的教材問(wèn)題
目前國(guó)內(nèi)外有一些英文版本的外科學(xué)教材，但主要是針對(duì)理論教學(xué)內(nèi)容編寫(xiě)的，對(duì)于能結(jié)合臨床實(shí)踐教學(xué)的英文教材較少。對(duì)于醫(yī)學(xué)留學(xué)生，臨床實(shí)踐盡管以病案等資料為基礎(chǔ)，但仍然有必要配備用于臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)和參考的教材。
1.4?醫(yī)學(xué)教學(xué)中的教師問(wèn)題
在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中，教師除了掌握扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還需要能較流利的用英語(yǔ)進(jìn)行溝通交流。而筆者發(fā)現(xiàn)部分高年資教師最欠缺的正是英語(yǔ)口語(yǔ)的表達(dá)應(yīng)用能力。青年教師口語(yǔ)雖相對(duì)較好，但臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的欠缺，難以保證較高的教學(xué)質(zhì)量。因此教學(xué)老師的選拔和培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
2?因地制宜克服困難，提高教學(xué)質(zhì)量
2.1?重視醫(yī)學(xué)留學(xué)生漢語(yǔ)口語(yǔ)的教學(xué)
在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生和老師及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手臨床資料的取得相當(dāng)重要。針對(duì)留學(xué)生與患者間的語(yǔ)言溝通是阻礙學(xué)生深入學(xué)習(xí)的主要障礙之一，醫(yī)學(xué)留學(xué)生掌握一些常用的基本漢語(yǔ)口語(yǔ)顯得很有必要[2]。在教學(xué)中可以采用雙語(yǔ)教學(xué)，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)留學(xué)生用漢語(yǔ)提問(wèn)、表達(dá)觀點(diǎn)以及與患者的溝通。通過(guò)訓(xùn)練語(yǔ)言交流能力，不僅提高了他們與患者之間交流的能力，同時(shí)也培養(yǎng)了他們嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)的學(xué)習(xí)工作作風(fēng)，從而使教學(xué)成效得以提高。
2.2?醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)教材的選擇
好的教材是進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要保證。筆者通過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，經(jīng)過(guò)精心挑選，并征求了學(xué)生意見(jiàn)，主要選擇醫(yī)學(xué)英文原版改編系列《外科學(xué)》作為臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的主要教材，它是國(guó)內(nèi)首部針對(duì)于留學(xué)生雙語(yǔ)教學(xué)的教材。此外，根據(jù)臨床實(shí)踐的實(shí)際情況，還制定了留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)大綱和講義，作為在臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)參考教材。
收集整理
2.3?進(jìn)一步培養(yǎng)青年教師力量
青年教師對(duì)于英語(yǔ)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用能力上都相對(duì)優(yōu)于高年資教師，他們也具有更旺盛的精力和更強(qiáng)的創(chuàng)新力。因此，青年教師始終是留學(xué)生教學(xué)的主力軍。但是筆者在教學(xué)過(guò)程中看到，青年教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容欠熟悉、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不足也是客觀存在的。通過(guò)集體備課和試講，由有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資教師和督導(dǎo)點(diǎn)評(píng)并提出相應(yīng)意見(jiàn)，使其提高教學(xué)成效。青年教師與留學(xué)生年齡相差不大，更易為留學(xué)生所接受，兩者亦師亦友，交流更易進(jìn)行。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，青年教師更應(yīng)做好留學(xué)生與患者溝通間的橋梁。
2.4?積極引入“以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（pbl）”的教學(xué)方法
醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)積極開(kāi)展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的改革，注重醫(yī)學(xué)生科學(xué)思維的培養(yǎng)。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，pbl教學(xué)方法已在國(guó)外很多醫(yī)學(xué)院校得到了廣泛應(yīng)用，能很好的促進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力[3-4]。在臨床實(shí)習(xí)中，同樣可以將問(wèn)題作為基本因素，將臨床知識(shí)相互聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)問(wèn)題提出，讓學(xué)生可以從一手的患者資料和前期的理論學(xué)習(xí)中尋找答案，積極參與思維過(guò)程，相互交流并討論解決問(wèn)題的方法。這種以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)得這種教學(xué)模式我們應(yīng)積極引入。
2.5?加強(qiáng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的責(zé)任感和行為規(guī)范
醫(yī)學(xué)留學(xué)生自小的教育模式與國(guó)內(nèi)差異較大，筆者發(fā)現(xiàn)他們活潑外向，自由度大，紀(jì)律性相對(duì)較差。因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，除了講授醫(yī)學(xué)知識(shí)技能外，還必須注重學(xué)生行為規(guī)范和責(zé)任感教育，幫助他們完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的服務(wù)意識(shí)與奉獻(xiàn)精神。只有一切從患者角度出發(fā)，才能達(dá)到醫(yī)療工作的極至，真正從一個(gè)普通的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換到一個(gè)合格的臨床醫(yī)生。
3?結(jié)論
關(guān)鍵詞 藥物 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 影響 預(yù)防
藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，不僅導(dǎo)致對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤解釋、誤診，而且使病人承受不必要的進(jìn)一步檢查，增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用，因此，應(yīng)引起臨床檢驗(yàn)工作者和醫(yī)師的重視。藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響主要分為分析干擾（體外影響）和生物學(xué)影響（體內(nèi)影響）兩大類(lèi)。了解藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，值得我們深究。
藥物對(duì)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響機(jī)理
對(duì)生理病理過(guò)程的影響：按照藥物藥理作用，藥物首先是對(duì)檢驗(yàn)生理病理過(guò)程產(chǎn)生影響。比如咖啡、可待因、杜冷丁、平痛新和消炎痛等藥物能使膽總管開(kāi)口處的括約肌痙攣，從而導(dǎo)致血、尿中的淀粉酶含量明顯升高。這在用藥后3～4小時(shí)影響最大，24小時(shí)后消失。大量服用維生素C者，使尿中葡萄糖、膽紅素、隱血、亞硝酸鹽呈假陰性。酚噻嗪等藥物可使尿膽原呈假陽(yáng)性，服用奎寧可致尿呈堿性，使尿蛋白呈假陽(yáng)性。維生素A、D，蛋白同化激素、速尿等可使膽固醇檢驗(yàn)值升高；而甲狀腺素卡那霉素則可使膽固醇檢驗(yàn)值降低。
對(duì)特定組織的親合影響：某些藥物對(duì)特定組織有特殊親合力，可引起相應(yīng)組織的損害，如抗凝藥肝素能促進(jìn)組織脂蛋白酶的釋放，引起血液甘油三酯顯著下降。治療震顫藥物左旋多巴可使測(cè)定尿中酮體的顯色異常，掩蓋原來(lái)的反應(yīng)，難以判斷結(jié)果。青霉素及紅霉素弱酸性藥物經(jīng)腎排泄時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)尿酸分泌部位，而使血液尿酸濃度增高。雙氫克尿噻、速尿、利尿酸等藥由于對(duì)腎臟有保鈉排鉀作用，可使血液中的鉀離子含量明顯降低，故對(duì)鉀、鈉電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果有一定的影響。
干擾檢驗(yàn)程序與方法：藥物對(duì)檢驗(yàn)程序與方法的干擾可分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是藥物產(chǎn)生的藥理學(xué)效應(yīng)，比如半胱氨酸可干擾硝基鹽試驗(yàn)，導(dǎo)致血中酮體的假陽(yáng)性。酚酞可干擾酚磺酞排泄試驗(yàn)，使尿液變成品紅，同時(shí)使酚磺酞排泄變快。吡嗉酰胺可與硝基氰化物作用使尿變?yōu)榧t棕色而影響尿酮測(cè)定。青霉素類(lèi)可使紅細(xì)胞非特異性結(jié)合IgG和白蛋白。另一類(lèi)是藥物或其代謝物對(duì)檢測(cè)方法直接產(chǎn)生干擾。服苯琥珀后尿呈桔紅色；服氨苯蝶呤后使尿呈藍(lán)綠色，如維生素可使尿液變成黃色?？诜犹幬锖?，只有很少一部分被吸收，且主要由尿排出，如果尿液呈堿性時(shí)，尿液變紅色。呋喃妥因可使尿液呈棕色。呋喃唑酮可使尿液呈橙棕色。利福平口服后在肝臟分解成乙酚基代謝物，呈橙紅色，可使尿液以及糞便、痰液、淚液、汗液呈橙紅色。
合理預(yù)防藥物對(duì)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響措施
隨著我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新研制，新特藥不斷應(yīng)用于臨床，藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響也必將更加廣泛而且復(fù)雜。為了合理預(yù)防藥物對(duì)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，我們提出了一些措施。①藥品檢驗(yàn)工作與信息查詢(xún)相結(jié)合，充分利用全國(guó)各地公布的假劣藥品信息資源，對(duì)藥品質(zhì)量不穩(wěn)定、質(zhì)量公告頻次較多的企業(yè)和品種進(jìn)行跟蹤檢驗(yàn)；藥品檢驗(yàn)工作與快檢技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮快檢技術(shù)的初篩作用，對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑隨即檢驗(yàn)；藥品檢驗(yàn)工作與臨床用藥相結(jié)合，確定重點(diǎn)單位、重點(diǎn)品種，做到檢驗(yàn)工作有的放矢。②抓實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，提高檢測(cè)能力。進(jìn)一步建立和完善各項(xiàng)管理制度，確保檢驗(yàn)檢測(cè)工作質(zhì)量；要開(kāi)展技術(shù)比武等多種形式能力實(shí)驗(yàn)，營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍，提高檢驗(yàn)人員分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；要加大實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，加大設(shè)備投入，盡快提高檢驗(yàn)?zāi)芰退?，適應(yīng)藥品檢驗(yàn)工作的需要。③組織開(kāi)展應(yīng)急檢驗(yàn)工作。藥品在臨床使用過(guò)程中出現(xiàn)異常反應(yīng)，緊急從技術(shù)上找出內(nèi)在原因，或者確定用藥質(zhì)量，是藥檢機(jī)構(gòu)經(jīng)常面臨的檢驗(yàn)任務(wù)。一方面加強(qiáng)應(yīng)急檢驗(yàn)的組織管理，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)有效地處置好突發(fā)事件。另一方面應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急演練，為應(yīng)急藥品檢驗(yàn)開(kāi)通緊急綠色通道，全力以赴做好應(yīng)急藥品技術(shù)監(jiān)督的保障工作。④發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀不相符合的可疑結(jié)果，根據(jù)病人的用藥情況，共同分析有無(wú)藥物影響的可能性，盡力將干擾降到最低程度，為臨床診療提供更為可靠的依據(jù)。藥物對(duì)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響最多方面的，往往導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀嚴(yán)重不符。為減少藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的分析干擾，檢驗(yàn)工作者應(yīng)該熟悉可做檢驗(yàn)項(xiàng)目詳細(xì)的操作程序，對(duì)有藥物干擾的實(shí)驗(yàn)方法，應(yīng)該用特異性好的方法或作實(shí)驗(yàn)方法的改進(jìn)。
總之，為提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、檢驗(yàn)率與精確性，相關(guān)人員要忠實(shí)履行職責(zé)，以提升檢驗(yàn)檢測(cè)能力為主線，提高科研能力，實(shí)現(xiàn)藥品檢測(cè)工作新跨越。
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