發(fā)布時間：2023-09-20 18:10:30
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學(xué)重點，這就使臨床專業(yè)學(xué)生在麻醉科實習(xí)時很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術(shù)的思想，缺乏對麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術(shù)期生理機能的監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術(shù)。無論臨床專業(yè)學(xué)生今后從事何種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制技術(shù)、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測控制技術(shù)及容量治療方法和基礎(chǔ)生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習(xí)帶教中轉(zhuǎn)變教學(xué)重點，強調(diào)學(xué)生對麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解，重點側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測，氣道、心肺復(fù)蘇技術(shù)的實踐，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和技能操作能力。
2積極開展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)
麻醉學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在麻醉科實習(xí)時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實習(xí)生檢查和操作的情況時有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進行訓(xùn)練。因此，我們積極開展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)，既節(jié)省了教學(xué)時間，又達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，彌補了目前實習(xí)生臨床實踐的不足[4]。多媒體教學(xué)方式生動、形象，我們借助多媒體對教學(xué)的一些重點、難點進行補充。例如，讓學(xué)生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于真實的模擬醫(yī)療教具應(yīng)運而生。因此，我們根據(jù)學(xué)生實習(xí)的需要，積極創(chuàng)造條件開展臨床技術(shù)模擬教學(xué)，如配置心肺復(fù)蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負(fù)責(zé)學(xué)生的模擬訓(xùn)練，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬臨床練習(xí)技能的機會，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化的操作技能。
3結(jié)合臨床路徑進行帶教
臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術(shù)做最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻?、時間性的照顧計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為CP式教學(xué)法。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、腹腔鏡手術(shù)麻醉和上肢骨折手術(shù)麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學(xué)。帶教教師結(jié)合病人和手術(shù)講解每種麻醉方法的適用對象、術(shù)前訪視和評估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉管理、術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對實習(xí)醫(yī)生進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。
4結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進行帶教
它能促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。教師指導(dǎo)學(xué)生針對循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地開展系統(tǒng)訓(xùn)練。教師與學(xué)生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果提出需要解決的問題，讓學(xué)生給出診治意見，并詢問學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學(xué)生講解聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)）；讓學(xué)生講解如何對被查閱的文獻做批評性評價，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)查詢文獻、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問學(xué)生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據(jù)）；讓學(xué)生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學(xué)生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進行啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高學(xué)生思考問題和解決問題的能力，幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學(xué)效果。
5小結(jié)
1.1研究對象
選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2009級臨床麻醉1班和2班的學(xué)生各35名，其中1班采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，2班采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，授課內(nèi)容均按教學(xué)大綱要求。所有學(xué)生入校后均就讀于麻醉專業(yè)，所學(xué)課程相同，并且在入學(xué)分?jǐn)?shù)、年齡和性別等方面均無差異。
1.2研究方法
1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)組（麻醉1班）。本組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以教科書為基礎(chǔ)進行板書及多媒體教學(xué)，整個教學(xué)活動過程都由教師安排，對教學(xué)內(nèi)容進行全面和細(xì)致的講解。
1.2.2循證實驗組（麻醉2班）。本組在課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，基本環(huán)節(jié)是提出問題、查尋篩選證據(jù)和評價應(yīng)用證據(jù)。首先提出問題。老師給出詳細(xì)具體的麻醉病例，根據(jù)患者的病史、體征、實驗室檢查及術(shù)前檢查，詢問學(xué)生手術(shù)患者應(yīng)該采取何種麻醉方案及選擇依據(jù)，最后提出需要解決的關(guān)鍵問題。問題可以一個或多個，比如“麻醉前器械準(zhǔn)備及安全檢查、術(shù)前患者合并癥處理、麻醉誘導(dǎo)用藥種類、麻醉可能發(fā)生的病情變化及處理、具體到低流量機械通氣是否可以減輕患者肺水腫”，“全麻后睜眼是拔管的必要指征嗎”，等等，問題要具體而明確不能太籠統(tǒng)，針對性要強。然后尋找證據(jù)并進行評價。關(guān)鍵問題確定后，布置學(xué)生就此問題查詢文獻，提出自己的觀點及依據(jù)。文獻主要通過圖書館查閱，或者利用網(wǎng)上各種數(shù)據(jù)庫進行檢索，比如聯(lián)機新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館醫(yī)學(xué)文獻分析與Cochrane圖書館、外文Medline檢索和中文CNKI檢索等。最后評價和應(yīng)用證據(jù)。由帶教老師進行總結(jié)，結(jié)合患者的具體情況，綜合分析解決問題的最佳方法以及選擇的依據(jù)。解答學(xué)生存在的疑問，指出學(xué)生在文獻檢索及證據(jù)評價方面的優(yōu)點和不足。
1.3教學(xué)效果評價
學(xué)期末以筆試和實驗操作兩種形式對《臨床麻醉學(xué)》這門課進行測試，其中筆試滿分70分，實驗操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進行對本課程滿意度的問卷調(diào)查，人手一份并且回收率100%。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2討論
2.1傳統(tǒng)教學(xué)方法在《臨床麻醉學(xué)》教學(xué)應(yīng)用中的不足
《臨床麻醉學(xué)》是臨床醫(yī)學(xué)中一個重要的二級學(xué)科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫(yī)學(xué)各專科緊密聯(lián)系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內(nèi)科醫(yī)師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監(jiān)護儀等醫(yī)療儀器多，工作節(jié)奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能完全適應(yīng)上述特點，比如課堂灌輸式的教學(xué)使得學(xué)習(xí)過程體現(xiàn)為單純的記憶過程，使學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容不求甚解；再如傳統(tǒng)的理論教學(xué)和實際操作均是以教師為中心，學(xué)生處于附屬地位，容易使學(xué)生養(yǎng)成單純接受現(xiàn)成知識的被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，結(jié)果學(xué)生缺乏創(chuàng)新及獨立思考的能力。大多數(shù)學(xué)生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學(xué)生的知識轉(zhuǎn)化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生能夠充分發(fā)揮其主觀能動性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生形成終身學(xué)習(xí)的新思維和新觀念是十分有必要的。
2.2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有助于提高臨床麻醉學(xué)教學(xué)效果
循證醫(yī)學(xué)簡而言之就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和經(jīng)驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，這就決定教師必須通過啟發(fā)激勵等教學(xué)方法，強化學(xué)生的主動參與意識，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的精神。我們通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐，明顯地培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性和主動性。采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式還可以培養(yǎng)學(xué)生的正確的思維方式，達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業(yè)知識的，所以要重視培養(yǎng)學(xué)生的獨立的自主學(xué)習(xí)能力。循證醫(yī)學(xué)充分體現(xiàn)了以患者為中心的思想，通過教學(xué)實踐，使學(xué)生的學(xué)習(xí)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了臨床思維能力，并且能在今后的實習(xí)和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學(xué)習(xí)者。
2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有助于《臨床麻醉學(xué)》教師水平的提高
要順利實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統(tǒng)計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學(xué)活動的組織者和指導(dǎo)者，其實是一種深層次上的身份轉(zhuǎn)變。另一方面，教師也可從證據(jù)的評價應(yīng)用的討論中得到許多很有價值的啟發(fā)，可以有針對性的應(yīng)用于教學(xué)，真正做到教學(xué)相長。
2.4循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在《臨床麻醉學(xué)》教學(xué)中的局限之處
在很久以前，我國就有了關(guān)于手術(shù)麻醉的傳說和記載，例如“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”，反映了我國古代人民很久以來就千方百計尋找治病止疼的良藥。1596年，醫(yī)學(xué)鼻祖李時珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。1743年，趙學(xué)敏所著《串雅內(nèi)編》介紹了由草烏、川烏、天南星、蟾酥、番木鱉等組成的開刀藥方。
東漢三國時期，我國古代著名醫(yī)學(xué)家華陀，以他在當(dāng)時來說稱得上杰出的外科手術(shù)著稱于世?！逗鬂h書》和《三國志》等文獻記載了他的事跡，其中關(guān)于腹腔外科手術(shù)的描述，文字雖然不長，給人的印象卻十分深刻?！逗鬂h書》中有一段說，當(dāng)疾病郁結(jié)在人體內(nèi)部，用針灸和服藥的辦法不能治愈時，讓病人先用酒沖服麻沸散，等到病人猶如酒醉而失去痛覺時，就可動手術(shù)，切開腹腔或背部，把積聚(類似腫瘤)切除。如果病在腸胃，那就要把腸胃切斷，除去積聚和疾穢的東西，清洗干凈，然后把切斷的腸胃縫合，在縫合處敷上藥膏，四五天創(chuàng)口就愈合，一個月可以恢復(fù)正常。
這種描述確切地告訴我們，華陀曾經(jīng)成功地做過腹腔腫瘤切除術(shù)。他為了完全摘除腫瘤，還曾做過腸胃部分切除吻合術(shù)。我們知道，這樣的手術(shù)即使在今天，仍然還算是比較大的手術(shù)。大的外科手術(shù)，能否順利進行和取得成功，和麻醉是否理想關(guān)系密切。華佗在1700年前所以能成功地進行這樣高明而成效卓著的腹腔外科手術(shù)，是和他已經(jīng)掌握了麻醉術(shù)分不開的。華倫的麻醉術(shù)，繼承了先秦用酒作為止痛藥的經(jīng)驗和應(yīng)用“毒酒”進行麻醉的傳統(tǒng)，創(chuàng)造性地用酒沖服麻沸散。酒本身就是一種常用的麻醉劑，即使現(xiàn)代，外科醫(yī)生還有用酒進行麻醉的。
可惜的是麻沸散的藥物組成早已失傳，所以在1700年后，它還將繼續(xù)的“神秘”下去。據(jù)研究，它可能和宋代竇材、元代危亦林、明代李時珍所記載的睡圣散、草烏散、蒙汗藥相類似。竇材的《扁鵲心書》記有用睡圣散作為灸治前的麻醉劑，它的主要藥物是山前花(曼陀羅花)。危亦林的正骨手術(shù)麻藥草烏散，是以洋金花(也是曼陀羅花)為主配成的。日本外科學(xué)家華岡青州于公元1805年用曼陀羅花為主的藥物作為手術(shù)麻醉劑，被譽為世界外科學(xué)麻醉史上的首創(chuàng)，實際上晚于我國幾百年。華佗做過的外科手術(shù)和使用的麻醉術(shù)，絕非僅有的獨例。秦漢以后，不論隋唐還是宋元，不少醫(yī)藥文獻以至于史書小說，都有過這方面的生動記載，例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描寫過斷腸吻合術(shù)。明代的玉肯堂和外科醫(yī)學(xué)家陳實功，還曾成功地做了難度很大的落耳再植和斷喉(因外傷或自殺切斷氣管)吻合術(shù)等。
現(xiàn)代麻醉走了條“曲線報國”的路
《辭海》中的麻，即麻木與感覺不靈之意；醉是飲酒過量或藥物作用而致神志不清或暫時失去知覺。而麻醉則是將藥物或針刺方法作用于人體，使人體全部或機體的局部暫時的失去知覺、無痛感，以創(chuàng)造手術(shù)條件，達(dá)到治療目的。就麻醉而言，從其出現(xiàn)發(fā)展到演變成一門現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中的重要分支學(xué)科之一，走過了一段曲折而艱辛的歷程，這里面也包含著無數(shù)的失敗。
早先的麻醉是由外科醫(yī)生自己施行，麻醉后再手術(shù)。1846年，伴隨著乙醚麻醉的成功，標(biāo)志著麻醉學(xué)進入了初級階段。第一次世界大戰(zhàn)時期，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要，麻醉工作逐漸有專業(yè)人員實施。第二次世界大戰(zhàn)后，外科學(xué)在麻醉的輔佐下得到了突飛猛進的發(fā)展，也促使麻醉專業(yè)成為獨立的學(xué)科，即麻醉學(xué)。這些學(xué)科的發(fā)展不僅可指導(dǎo)臨床麻醉實踐，而且使麻醉的含義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了以單純的止痛來達(dá)到手術(shù)目的，麻醉的范圍從臨床麻醉已逐漸擴展到疼痛診療學(xué)和復(fù)蘇與重癥監(jiān)測治療學(xué)。故“麻醉”一詞已越來越難以表達(dá)本學(xué)科的內(nèi)涵。
現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上的麻醉一般分為全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部麻醉。由于局部麻醉操作單純、簡便，往往由手術(shù)醫(yī)師自行操作即可。而前三種必須由麻醉醫(yī)師實施，并全程監(jiān)測、管理、調(diào)控與治療，其目的：既要達(dá)到手術(shù)中無痛，又要為手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件，還要保障病人圍術(shù)期的生命安全。大家常言的“全麻”或“吃蒙藥”，即是麻醉學(xué)中的全身麻醉。而人們流傳中的“半麻”，則是醫(yī)學(xué)術(shù)語中的椎管內(nèi)麻醉與神經(jīng)阻滯。所謂全身麻醉即病人意識消失情況下接受手術(shù)治療。而“半麻”則是使手術(shù)操作部位和相臨近的組織、器官無疼痛之感，但病人神志則處于清醒狀態(tài)。
麻醉師在國內(nèi)有了3萬人
我國麻醉專業(yè)自改革開放以來發(fā)展很快，但不平衡。麻醉專業(yè)人員的質(zhì)和量都與國際平均水平相差甚遠(yuǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國目前約有專業(yè)人員3萬人，包括麻醉主治醫(yī)師以上的專業(yè)人員、麻醉住院醫(yī)師及麻醉護士。據(jù)調(diào)查，由于麻醉范圍的新藥、新技術(shù)、新儀器、新的有關(guān)知識發(fā)展很快，國家已制定了主治醫(yī)9年以上的繼續(xù)教育制度，且隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國臨床麻醉發(fā)展是必然的，麻醉的科研必然也會得到很大的發(fā)展。
進入20世紀(jì)50年代，在臨床麻醉學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，麻醉的工作范圍與領(lǐng)域進一步擴展，麻醉學(xué)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識不斷充實提高，麻醉操作技術(shù)不斷改進完善，麻醉學(xué)科和專業(yè)進一步發(fā)展壯大?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的歷史不過150年，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個新興的學(xué)科，這門學(xué)科是隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，以及臨床工作的需要，集中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及其他學(xué)科的有關(guān)理論，應(yīng)用近代科學(xué)技術(shù)成果于臨床而建立起來的，目前已成為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。
是手術(shù)就有風(fēng)險，麻醉風(fēng)險因素大致可分為不能改變與能夠改變兩大類，不能改變的危險因素包括病人的年齡、手術(shù)類型、緊急與否等：能夠改變的危險因素主要指術(shù)前病人的生理病理狀態(tài)，即病理_生危險因素，術(shù)前是否能調(diào)整到最佳狀態(tài)?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生。麻醉風(fēng)險可發(fā)生在整個圍術(shù)期的任何時間，若處理不當(dāng)或不及時，可對病人造成嚴(yán)重不良影響或帶來經(jīng)濟損失，甚至危及病人的生命安全。醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風(fēng)險程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié)。多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風(fēng)險程度應(yīng)高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。
麻醉意外，誰來買單?
麻醉意外應(yīng)是偶然事件，且往往突然發(fā)生，然而必有其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點：首先是病人因素，病人是麻醉風(fēng)險的承受者。病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性；第二是麻醉因素，麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防
和處理中起著決定性作用，醫(yī)生本人的臨床經(jīng)驗、操作技巧、理論知識、工作作風(fēng)和態(tài)度、精神一與情緒、應(yīng)變能力等均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時與準(zhǔn)確；第三是手術(shù)因素，包括手術(shù)的危險性、手術(shù)時機是否恰當(dāng)、手術(shù)操作問題、醫(yī)生是否有不良習(xí)慣；第四是環(huán)境因素，無關(guān)問題是否會致使醫(yī)護人員精力分散。在以上諸多風(fēng)險原因中，病人因素占83％，手術(shù)因素占10％，麻醉因素占4％，術(shù)后處理不當(dāng)占3％，而麻醉風(fēng)險因素的排位應(yīng)為：準(zhǔn)備不足、選擇不當(dāng)、救治不力、藥物過量。另外需要知道的是，選成麻醉死亡的常見原因為：低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴(yán)重心律失常、用藥過量、誤吸、準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)和處理不當(dāng)。其中70％為人為因素和機械故障所致，絕大多數(shù)應(yīng)該能夠避免發(fā)生。
基層醫(yī)院麻醉安全令人擔(dān)憂
隨著基層醫(yī)院手術(shù)科室業(yè)務(wù)量的不斷拓展及部分患者難以承受大醫(yī)院的醫(yī)療費用，基層醫(yī)院的手術(shù)量隨之增加，同時在圍手術(shù)期麻醉醫(yī)療差錯事故也呈上升趨勢。有資料顯示基層醫(yī)院所占比例在70％以上，令人關(guān)注。從資料分析，除部份與患者術(shù)前的病情及手術(shù)相關(guān)外，絕大多數(shù)失誤與麻醉制度不健全諸多因素有關(guān)。
目前大多數(shù)基層醫(yī)院，麻醉科建制并不完善。1987年國家教委、衛(wèi)生部先后下文將麻醉科定為二級學(xué)科，一級-臨床科室，但時至今日，麻醉科仍未完全擺脫在醫(yī)院醫(yī)技科室的從屬地位，更談不上與其他臨床科室共享應(yīng)有的權(quán)益。具體表現(xiàn)在科室資金投入不足，編制不夠，人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)級別普遍偏低等?！耙宰o代醫(yī)”或沒有學(xué)歷，沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的人員上崗，設(shè)備陳舊落后，不配套，品缺乏，甚至連起碼的簡易麻醉機都沒有。許多醫(yī)院還停留在一根針、一支藥的條件下實施麻醉，更談不上監(jiān)護設(shè)備的使用，僅靠耳聽、手摸、眼看等低水平的監(jiān)護手段，一旦發(fā)生異常突變，極易失去搶救的最佳時機，慘痛教訓(xùn)時有發(fā)生。即便如此，許多基層醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生除承擔(dān)繁重的臨床工作外，風(fēng)險大、地位低處境也常常困惑著他們，也極大地影響其積極性和創(chuàng)造性發(fā)揮。倘若麻醉隊伍缺乏穩(wěn)定性，就更談不上學(xué)科的梯隊建設(shè)。發(fā)生手術(shù)醫(yī)療差錯事故又往往先從麻醉醫(yī)生查起，甚至背上“冤屈”，心態(tài)極易失衡。再者，人們常以手術(shù)大小來認(rèn)定麻醉風(fēng)險，可麻醉風(fēng)險并不是以此來決定的，這也就是只有小手術(shù)而無小麻醉之說。
麻醉過程，規(guī)范代表平安
對于每一個需要手術(shù)的患者來說，在麻醉這個過程中，規(guī)范就代表平安。為此，記者專門采訪到了首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院麻醉科主任卿恩明。卿恩明主任告訴記者，安貞醫(yī)院麻醉科于1984年4月伴隨安貞醫(yī)院建立就已經(jīng)成立了，歷經(jīng)多年的發(fā)展，現(xiàn)已擁有50名高層次的醫(yī)、護和技術(shù)人員?，F(xiàn)在麻醉科在學(xué)習(xí)先進技術(shù)的前提下，配備了現(xiàn)代化層流手術(shù)間20個，每個手術(shù)間都配有先進的麻醉機及監(jiān)護系統(tǒng)。2004年麻醉科建立麻醉后恢復(fù)室后，至今已收治病人幾千例，為術(shù)后病人的安全提供了保障。這些也都使得安貞醫(yī)院麻醉科成為一個人員素質(zhì)突出、技術(shù)設(shè)備先進的工作團體，為開展各種手術(shù)的麻醉以及提高麻醉安全性提供了堅實的基礎(chǔ)。
結(jié)合安貞醫(yī)院各手術(shù)科室齊全的特點，安貞醫(yī)院麻醉科能采用各類麻醉方法完成各手術(shù)科室的日常手術(shù)麻醉任務(wù)，尤其在心、胸、血管手術(shù)麻醉領(lǐng)域具有較突出的地位，能圓滿完成各種先天性心臟病、瓣膜病和冠心病等心臟手術(shù)以及各種胸外科和血管外科手術(shù)的麻醉。手術(shù)麻醉的對象從新生兒到高齡病人，手術(shù)麻醉的種類從房間隔缺損修補術(shù)到心、肺、肝、腎等大器官移植術(shù)，均能取得安全、滿意的麻醉效果。隨著其他治療手段和檢查手段的發(fā)展，麻醉科還承擔(dān)起手術(shù)室以外非手術(shù)病人的麻醉，如心血管造影病人的麻醉、心臟介入治療的麻醉、大血管疾病介入治療的麻醉以及核磁共振檢查的麻醉等等。
[關(guān)鍵詞]麻醉學(xué)，教學(xué)改革，教學(xué)評估
麻醉學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，集內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、藥理學(xué)、人體解剖學(xué)、生理學(xué)多學(xué)科知識，由于其傳統(tǒng)教學(xué)方法單一，內(nèi)容枯燥、難懂，知識點不易掌握，無法進行臨床實踐等弊端，往往是教員講得口干舌燥，同學(xué)仍一臉茫然，從而失去了學(xué)習(xí)興趣，達(dá)不到教學(xué)要求，不同程度地影響了醫(yī)學(xué)生對麻醉學(xué)理論的理解與技能的熟練掌握，影響了教學(xué)質(zhì)量的提高，同時也不利于教師隊伍的建設(shè)與學(xué)科的發(fā)展。因此，以創(chuàng)新為基點，將素質(zhì)教育融匯于帶教的整個過程，使學(xué)員的個性得到張揚，創(chuàng)造性搭建網(wǎng)絡(luò)化教育平臺，整合多種教學(xué)資源，深入進行麻醉學(xué)教學(xué)方法改革的探索，為長學(xué)制醫(yī)學(xué)生提供良好教學(xué)環(huán)境，不斷提高麻醉學(xué)教學(xué)質(zhì)量，是我們亟待解決的問題之一。
1加強自身及學(xué)員的素質(zhì)教育
高素質(zhì)的教員隊伍是全面推進和實施素質(zhì)教育的保證。教員作為素質(zhì)教育的貫徹執(zhí)行者，應(yīng)具有高尚的思想品德，職業(yè)道德和獻身國防教育的品質(zhì)，又要與時俱進追蹤本學(xué)科的發(fā)展前沿，豐富自己的理論知識和臨床技能，廣泛涉及人文學(xué)科知識，才能在教學(xué)中引人入勝。在臨床操作中，教員要強化規(guī)范操作意識及無菌觀念，在工作中努力提高自己的業(yè)務(wù)工作素質(zhì)。教員的言傳身教較簡單的說教式教育有事半功倍的效果。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，良好的臨床行為素質(zhì)及臨床交流能力已成為一個優(yōu)秀臨床工作者的應(yīng)具備的基本素質(zhì)和條件。有關(guān)研究表明，其素質(zhì)高低與臨床工作時間長短，無必然相關(guān)關(guān)系，而與其臨床工作初期行為模式的確立密切相關(guān)[1]。因此，在實習(xí)工作中，對學(xué)員臨床行為素質(zhì)的培養(yǎng)具有更為深遠(yuǎn)的意義。其次，注重學(xué)員素質(zhì)教育。素質(zhì)教育不僅要關(guān)注每個學(xué)員創(chuàng)造能力和解決問題的能力，也要注重學(xué)員間的團隊協(xié)作能力，只有這樣才能使手術(shù)順利進行。既要培養(yǎng)學(xué)員的健康的心理素質(zhì)和健全人格，又要鼓勵學(xué)員們的進步，使學(xué)員有自信心，以激勵他們的學(xué)習(xí)興趣，為以后的工作打下良好的基礎(chǔ)。
2教學(xué)改革內(nèi)容
2.1利用網(wǎng)絡(luò)及多媒體優(yōu)勢教學(xué)
以醫(yī)院內(nèi)局域網(wǎng)為基礎(chǔ)，寬帶為傳輸手段，更多地應(yīng)用形象、聲音、動畫等多媒體技術(shù)，向醫(yī)學(xué)生提供多方面、多層次的高水平的教育資源，建立一種高速的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境。課外學(xué)生可以隨時上網(wǎng)，通過網(wǎng)絡(luò)課程中提供的講課內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)計劃、難點要點、自檢自測習(xí)題、音像和圖片等素材，選擇各自所需強化的知識，并對相關(guān)問題進行討論。網(wǎng)絡(luò)中還提供了英文原聲麻醉學(xué)相關(guān)讀物，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)英語聽力以及提高英語交流能力。同時，靈活運用多種教學(xué)手段，如多媒體、幻燈、實物標(biāo)本和自制演示教具，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的感性認(rèn)識，強化理論知識的學(xué)習(xí)。
將多媒體與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)引入到麻醉學(xué)的教學(xué)工作中，是我們在教學(xué)改革中有目的、有計劃進行的一些嘗試。在課堂教學(xué)中運用多媒體使一些原本抽象難懂的概念、理論，通過生動形象的圖片、動畫讓學(xué)生在獲得理性認(rèn)識之前先有感性認(rèn)識，這便于學(xué)生更深刻地理解和掌握知識。例如，硬膜外腔穿刺及置管、氣管內(nèi)插管這些麻醉中最常用的技術(shù)操作，在給學(xué)生講述時首先要將與其相關(guān)的解剖知識闡述清楚，而解剖知識的講解單靠教師的口述很難使學(xué)生完全理解。運用動畫多媒體，讓穿刺針或氣管導(dǎo)管按照進入人體的順序“，生動活潑的走一遍”，學(xué)生就會對解剖知識和操作原理同時有了深刻的印象。有了感性認(rèn)識，再有理性認(rèn)識，這樣可以加深知識的理解與記憶。
2.2互動式病例討論
采用教師助學(xué)、學(xué)生自主自測學(xué)習(xí)以及課外自學(xué)讀物相結(jié)合的方法，打破原有的以教師為主的單一的傳授模式，在課堂上通過放映麻醉過程短片，先由學(xué)生講解每一個步驟可能的目的及意義，最后由教師講解、點評相關(guān)知識點，包括解剖、生理、藥理適應(yīng)征及并發(fā)癥等，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在見習(xí)課中，帶領(lǐng)學(xué)生進入手術(shù)室觀摩麻醉過程，以臨床實例為基礎(chǔ)，通過提問和評議相結(jié)合的方式，增強教師和學(xué)生的互動，以提高學(xué)生理論基礎(chǔ)和臨床實例相結(jié)合的能力。
2.3查閱信息
利用網(wǎng)絡(luò)可以及時獲得最新的期刊和專利信息。在以往的教學(xué)中，由于課時的限制，沒有時間向?qū)W生介紹期刊和專利文獻，學(xué)生對這方面的知識的興趣也較小。而互聯(lián)網(wǎng)上科技信息資源的共享，是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的最大優(yōu)勢，應(yīng)該及早地讓學(xué)生學(xué)會利用這一資源。學(xué)生可以在網(wǎng)上閱讀到國外名牌大學(xué)的教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容，有些在上課時未聽懂的知識點，可以通過網(wǎng)上的再學(xué)習(xí)得以補充。
2.4臨床技能模擬訓(xùn)練
充分利用我院臨床技能實驗室的優(yōu)勢，應(yīng)用臨床真實病例，將氣管插管、復(fù)蘇等內(nèi)容及技能操作，在模擬人身上進行實際操作訓(xùn)練，每位學(xué)生逐一演練，教師和學(xué)生共同分析、點評成功或失誤原因，給學(xué)生以最真實的教學(xué)環(huán)境，以鍛煉其臨床技能，彌補技能訓(xùn)練的不足。
3多站式考核的應(yīng)用
20世紀(jì)90年代初就興起了針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)中適用的標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardPatient，SP)及臨床多站式考核，其在培養(yǎng)臨床麻醉醫(yī)師中亦有可借鑒之處[2]。在教學(xué)模式改革的同時，對于學(xué)生的考核辦法也應(yīng)根據(jù)要求進行相應(yīng)的調(diào)整。麻醉學(xué)可以借助標(biāo)準(zhǔn)化病人和臨床多站式考核的方法對醫(yī)學(xué)生進行各方面的綜合考核。在考站建設(shè)工作中，首先應(yīng)完成標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的選拔。合格的SP應(yīng)具備的條件是：①能表演并描述出各種常見手術(shù)病人所具有的癥狀、表情及發(fā)病經(jīng)過，例如急性膽囊炎或急性闌尾炎所具有的不同部位和不同性質(zhì)的腹痛；胸部損傷或自發(fā)性氣胸所表現(xiàn)出的氣短、呼吸困難。同時利用化妝技術(shù)將病人的一些體征如大汗淋漓、紫紺等生動的表現(xiàn)出來，使SP的表現(xiàn)盡可能的逼真。②SP通過正規(guī)培訓(xùn)后，能對學(xué)生的診斷過程提出反饋性的意見。例如，學(xué)生在問診中是否運用了不恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)式或啟發(fā)式詢問，在體檢中叩診及觸診的手法是否正確等。這些反饋信息既有利于學(xué)生本人的學(xué)習(xí)進步，也為教師以后的教學(xué)提供了寶貴的資料。
4積極進行教學(xué)改革，有效提高教學(xué)質(zhì)量
教學(xué)改革的核心是教學(xué)質(zhì)量的提升以及長學(xué)制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。通過對4屆長學(xué)制醫(yī)學(xué)生有關(guān)麻醉學(xué)課程的問卷調(diào)查結(jié)果、教學(xué)質(zhì)量評估結(jié)果、以及考試成績進行分析，不難看出，學(xué)生對麻醉學(xué)課程的教學(xué)方法的改革給予了充分的肯定，認(rèn)為此項改革對學(xué)生積極參與課堂教學(xué)、改進學(xué)習(xí)方法起到了極大的推動作用，學(xué)生尤其對利用臨床模擬人進行技能訓(xùn)練表示高度興趣，并期待更高質(zhì)量課程的實施。與此同時，無論是對麻醉學(xué)課程授課質(zhì)量的評價，還是對學(xué)生考試成績的分析，都充分顯示出改革后的教學(xué)方法較傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)越性。實踐證明，麻醉學(xué)課程多種教學(xué)方法的實施，不僅再次推動了臨床網(wǎng)絡(luò)教學(xué)改革的全面鋪開，而且對學(xué)生學(xué)習(xí)方法的改革、教師隊伍的建設(shè)、教學(xué)資源的整合、教學(xué)質(zhì)量的提高都起到了事半功倍的作用。
5辯證應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源，加強教學(xué)情感交流
隨著國民經(jīng)濟狀況的改善，寄生蟲病流行在一定范圍和程度得到控制。據(jù)1988年至1992年間進行的全國人體寄生蟲病調(diào)查結(jié)果顯示，我國人群寄生蟲病患病率在62%一63%，但到2004年完成的第二次全國重大人體寄生蟲病調(diào)查，人群寄生蟲病流行率已降至22.18% 2015年國家衛(wèi)生計生委組織開展了第三次全國人體重點寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查叫，部分區(qū)域的調(diào)查結(jié)果與2004年的調(diào)查結(jié)果相比，寄生蟲病的流行有明顯下降。特別是我國已于2006年實現(xiàn)了在中國大陸范圍內(nèi)消除了淋巴絲蟲病，并經(jīng)世界衛(wèi)生組織論證確認(rèn)，成為全球第一個宣布消除淋巴絲蟲病的國家叫。瘧疾、血吸蟲病等重大寄生蟲感染疾病的流行和危害實現(xiàn)了有效的控制。
雖然我國重要寄生蟲病得到有效控制或傳播阻斷，寄生蟲病的發(fā)病人數(shù)已明顯減少，許多就診患者的臨床癥狀也不典型，寄生蟲病已成為“被忽視疾病”的代名詞，但在某些地區(qū)，包蟲病、食源性寄生蟲病的疫情仍較嚴(yán)重，許多寄生蟲病患者表現(xiàn)為慢性感染、隱性感染及帶蟲狀態(tài)。因此，我國的寄生蟲病的防治任務(wù)仍然艱巨，而且面臨在診斷和治療方面的許多新挑戰(zhàn)。尤其值得注意的是，隨著人們對寄生蟲病的危害性重視程度降低，我國醫(yī)學(xué)院校的寄生蟲學(xué)課程內(nèi)容設(shè)置也發(fā)生了較大的變化，人體寄生蟲學(xué)的課時數(shù)普遍減少。我國醫(yī)學(xué)院校人體寄生蟲學(xué)課程建設(shè)面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。
為此，本文調(diào)查了中國大陸的64所高等醫(yī)藥院校寄生蟲學(xué)課程的設(shè)置情況，對其寄生蟲學(xué)課程對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)可能帶來的影響進行了評估，以期為我國“5 +3”為主的醫(yī)學(xué)教育模式改革和完善人體寄生蟲學(xué)課程建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。
1調(diào)查方法
數(shù)據(jù)來源:利用中國寄生蟲學(xué)QQ交流群(839429497)和中國寄生蟲學(xué)微信群展開調(diào)查，部分信息通過搜索醫(yī)學(xué)院校的網(wǎng)站公開資源獲得。
調(diào)查范圍:全國64所高等醫(yī)學(xué)院校。
調(diào)查內(nèi)容:寄生蟲學(xué)課程的名稱、授課對象(專業(yè))、授課內(nèi)容、授課學(xué)時等情況。
調(diào)查對象:承擔(dān)寄生蟲學(xué)課程的教學(xué)人員、研究者和實驗人員。
采用SPSS v18軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。
2調(diào)查結(jié)果
2. 1全國高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的寄生蟲學(xué)課程學(xué)時設(shè)置對64所高等醫(yī)學(xué)院校的寄生蟲學(xué)課程學(xué)時設(shè)置情況進行調(diào)查。其中有62所院校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中均設(shè)置人體寄生蟲學(xué)課程，這62所院校的省區(qū)分布為(次序不分先后):北京市2所(學(xué)時數(shù)45,30)，上海市2所(學(xué)時數(shù)40,48)，天津市1所(學(xué)時數(shù)36)，重慶市1所(學(xué)時數(shù)40)，1所(學(xué)時數(shù)48 )，廣西壯族自治區(qū)2所(學(xué)時數(shù)47,45)，新疆維吾爾自治區(qū)1所(學(xué)時數(shù)40)，安徽省3所(學(xué)時數(shù)50,42,52)，甘肅省1所(學(xué)時數(shù)54)，廣東省4所(學(xué)時數(shù)47,40,40,72)，貴州省2所(學(xué)時數(shù)36,48)，海南省1所(學(xué)時數(shù)51)，河北省2所(學(xué)時數(shù)40,48)，河南省1所(學(xué)時數(shù)60)，黑龍江省2所(學(xué)時數(shù)42,36)，湖北省6所(學(xué)時數(shù)40,48,54,32,48,42)，湖南省2所(學(xué)時數(shù)40,38)，江蘇省7所(學(xué)時數(shù)40,41,50,56,54,54,32)，江西省2所(學(xué)時數(shù)52,36)，遼寧省3所(學(xué)時數(shù)28,24,34)，山東省4所(學(xué)時數(shù)36,48,12,36)，山西省3所(學(xué)時數(shù)45,40,40),陜西省2所(學(xué)時數(shù)36,42)，四Jll省3所(學(xué)時數(shù)36,27,42)，云南省2所(學(xué)時數(shù)34,36)，浙江省2所(學(xué)時數(shù)64,26)。平均學(xué)時數(shù)為41.100 18. 8200 14所“211"/"985”院校的人體寄生蟲學(xué)學(xué)時數(shù)(47. 000 1 10. 777)明顯高于48所一般院校的學(xué)時(40. 875 1 9. 289 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.38,P=0.040 5)。參考?xì)夂虻乩韰^(qū)劃的中國南方、北方分界的北緯34度線劃分全國為南、北兩大區(qū)域，比較南方醫(yī)學(xué)院校和北方醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)時數(shù)(南方醫(yī)學(xué)院校44.103 1 9. 439 , n=23;北方醫(yī)學(xué)院校39.130 1 10. 065 , n=39)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F =3. 82,P =0. 055 2)。
2. 2醫(yī)學(xué)院校各專業(yè)寄生蟲學(xué)課程的學(xué)時數(shù)設(shè)置在64所高等醫(yī)學(xué)院校中，超過三所院校的21個專業(yè)設(shè)置寄生蟲學(xué)課程。超過十所院校在以下九個專業(yè)設(shè)置寄生蟲學(xué)課程:臨床醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)長學(xué)制、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗、護理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像。MBBS留學(xué)生、口腔科學(xué)和麻醉學(xué)等。對這九個專業(yè)寄生蟲學(xué)學(xué)時數(shù)的ANOVA分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12. 799, P < 0. O1)，LSD多重比較結(jié)果顯示，在臨床醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)長學(xué)制、MBBS留學(xué)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)五專業(yè)之間，在醫(yī)學(xué)影像、口腔科學(xué)、麻醉學(xué)三專業(yè)之間，以及在醫(yī)學(xué)檢驗和MBBS留學(xué)生之間，學(xué)時數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);其余各專業(yè)間學(xué)時數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0. 05 )。選擇寄生蟲學(xué)課程的院校少于三所的23個專業(yè)學(xué)時設(shè)置。
關(guān)鍵詞：麻醉醫(yī)師 自身素養(yǎng) 業(yè)務(wù)水平 地位 作用 挑戰(zhàn)
近幾十年來麻醉學(xué)得到迅猛的發(fā)展，現(xiàn)代麻醉學(xué)已發(fā)展成一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科，麻醉亦越來越受到重視。現(xiàn)代麻醉醫(yī)師，作為外科手術(shù)的先鋒，亦面臨著新的挑戰(zhàn)。
1 需要不斷提高自身素養(yǎng)
一位優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師，首先必須具備優(yōu)良的品德及全心全意為病人服務(wù)的思想，還應(yīng)具備良好的氣質(zhì)和性格特征以及良好的專業(yè)素質(zhì)及心理素質(zhì)。由于他面對的是不同專業(yè)的手術(shù)醫(yī)師，而且要相互配合完成各類手術(shù)，所以作為麻醉醫(yī)師，應(yīng)很善于處理人際關(guān)系，并具有很好的協(xié)調(diào)能力。
2 業(yè)務(wù)水平
2.1作為一名麻醉醫(yī)師，首先，他應(yīng)該是一名合格的全科醫(yī)師。麻醉醫(yī)師應(yīng)該對內(nèi)、外、婦、兒、傳等各科的常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷及治療有一個基本的了解，以指導(dǎo)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉的選擇及術(shù)中用藥。
2.2各級醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格實行臨床麻醉執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度。麻醉醫(yī)師必須持有臨床《醫(yī)師資格證書》，嚴(yán)禁不具備醫(yī)師資格的人員從事臨床麻醉，在臨床實際工作中麻醉醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，進行規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握基本理論、基本操作和基本技能，以提高麻醉醫(yī)師自身素質(zhì)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進行各種形式的繼續(xù)教育，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，使自己具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。
現(xiàn)代麻醉學(xué)是一門與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的臨床學(xué)科，在相關(guān)學(xué)科發(fā)展的同時，麻醉醫(yī)師也在孜孜不倦地探討手術(shù)對機體的影響和麻醉藥的作用機理，死亡與復(fù)蘇的規(guī)律，了解生命過程急性非常時期的變化，以指導(dǎo)臨床實踐。所以麻醉醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)各分支學(xué)科的相關(guān)知識，拓展知識領(lǐng)域，及時進行知識更新。
2.3由于醫(yī)療器械價格的大幅度下降，麻醉監(jiān)護設(shè)施被廣泛地應(yīng)用于臨床，由于大部分監(jiān)護設(shè)施屬進口設(shè)備，因此要求新時期的麻醉工作者應(yīng)積極學(xué)習(xí)外語及計算機等一系列邊緣學(xué)科的知識，不斷武裝自己，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
2.4每位麻醉醫(yī)師，無論工作多么優(yōu)秀，在他的職業(yè)生涯中總會遇到一些棘手的問題，這時當(dāng)事人往往會感到驚慌失措，考慮問題常常喪失了邏輯理性，這就需要大家有一個團隊精神，迅速反應(yīng)，特別是一些專家或科室高年資醫(yī)師應(yīng)擔(dān)負(fù)起搶救病人的責(zé)任，以盡量減輕對病人的損害。
2.5麻醉與手術(shù)歷來是一個矛盾統(tǒng)一體的兩個不同側(cè)面，不停地相互制約，又相互協(xié)調(diào)。
麻醉科與手術(shù)科室之間的目的（術(shù)中平順）和利益（經(jīng)濟收入）是一致的，這就是合作的前提，具體方法：（1）相互尊重，相互理解，相互支持，同舟共濟；（2）無論是手術(shù)醫(yī)生還是麻醉醫(yī)生，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保持性醫(yī)療制度；（3）術(shù)中說話一定要注意方式與方法；（4）各科主任之間的關(guān)系要不斷地協(xié)調(diào)，經(jīng)常需要全方位的溝通；（5）出現(xiàn)問題，關(guān)鍵時刻敢于據(jù)理力爭，做到有理、有節(jié)、有利。
3 自身地位
作為一名麻醉醫(yī)師，對自身的地位應(yīng)有一個清楚、明確的認(rèn)識。長期以來，麻醉戰(zhàn)線的醫(yī)務(wù)人員都在辛勤地耕耘，默默地奉獻。由于受到諸多因素的影響，這些“無名英雄”的社會與經(jīng)濟地位都還很低。普通人群及患者，甚至很多醫(yī)務(wù)人員對麻醉工作都了解不多，甚至一無所知。
鑒于此，我們應(yīng)該提高麻醉科在綜合醫(yī)院中的地位和作用。麻醉科在綜合醫(yī)院的手術(shù)科室中位于一個舉足輕重的“中軸”的地位，其重要性是不言而喻的。如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)考慮到麻醉科的重要性，時常往“中軸”加油或加劑，可以說半個醫(yī)院（整個手術(shù)科室）就呈現(xiàn)一個良性的循環(huán)。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對科室的重視程度還有賴于：（1）麻醉科自身技術(shù)水平的提高和科室的嚴(yán)格管理；（2）努力搞好醫(yī)、教、研工作；（3）麻醉科主任在醫(yī)院和中層干部中的地位、威信和影響。
在現(xiàn)代麻醉學(xué)迅速發(fā)展的今天，我們應(yīng)該通過板報、櫥窗、網(wǎng)絡(luò)、報刊及新聞媒體來進行宣傳，使人們對麻醉專業(yè)的一般知識有所了解。麻醉學(xué)專業(yè)性很強而且風(fēng)險性很大，我們呼吁衛(wèi)生主管部門應(yīng)進一步明確麻醉醫(yī)師的社會與經(jīng)濟地位，考慮對麻醉醫(yī)師的職業(yè)風(fēng)險進行投保，適當(dāng)提高保險金額；建議普及麻醉前談話、簽定麻醉前協(xié)議書，出版規(guī)范各種麻醉技術(shù)、麻醉操作、麻醉用藥指南，以盡量減少醫(yī)療糾紛，避免麻醉醫(yī)師無謂地受到患者及家屬的指控；同時麻醉醫(yī)師在圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉技術(shù)操作規(guī)程以及用藥原則，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，在保證病人安全的前提下，恰如其分地掌握麻醉深淺，最大限度地為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。
[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；丙泊酚；麻醉誘導(dǎo)；不同劑量；喉罩置入
[中圖分類號] R614.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（b）-0096-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different dosage remifentanil combined with propofol anesthesia induction in children with laryngeal mask placement. Methods 90 children undergoing elective surgery in our hospital from February 2014 to June 2015 were selected as study objects.Patients were divided into group A（1 μg/kg，30 cases），group B（1.5 μg/kg，30 cases） and group C（2 μg/kg，30 cases） according to intravenous dosage of remifentanil.At the same time，propofol 3 mg/kg was used for intravenous anesthesia.The changes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR），placing laryngeal mask time and success rate of placing laryngeal mask of patients at before anesthesia induction（T0），after anesthesia induction（T1），placing laryngeal mask（T2） and 60 s after placing laryngeal mask（T3） were observed. Results The MAP and HR at T0 and T1 had no statistical significance among three groups（P>0.05），the MAP and HR at T2 and T3 had statistical significance among three groups（P
[Key words] Remifentanil；Propofol；Anesthesia induction；Different dosage；Placing laryngeal mask
在臨床呼吸道氣道管理中，喉罩具有便于操作、創(chuàng)傷小、對咽喉部刺激小、不明顯影響血流動力學(xué)的優(yōu)點[1]，目前，已在小兒臨床麻醉中得到越來越多的應(yīng)用，但在實際插入喉罩時，對操作手法、麻醉深度、肌松等條件都有一定的要求，良好的喉罩置入條件不僅可減少咳嗽、喉痙攣等多種并發(fā)癥，而且還可有效防止患兒肢體運動[2]。本文選擇于我院行擇期手術(shù)的90例患兒為研究對象，旨在探討不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)用于患兒喉罩置入的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2014年2月～2015年6月在筆者醫(yī)院行擇期手術(shù)的90例患兒為研究對象，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ～Ⅱ級，年齡（4.04±1.13）歲，體重（16.75±4.81）kg，采用隨機數(shù)字表法將其平均分為3組，每組30例，給予3 mg/kg丙泊酚與不同劑量的瑞芬太尼行麻醉誘導(dǎo)。A組：男∶女=17∶13，年齡（4.31±1.27）歲，體重（15.33±3.91）kg；B組：男∶女=16∶14，年齡（3.94±1.02）歲，體重（17.04±2.85）kg；C組：男∶女=17∶13，年齡（4.16±2.38）歲，體重（16.69±3.57）kg。3組患兒的男女比例、年齡分布及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除氣道異常、氣道高反應(yīng)史的患兒。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且獲得患兒家屬的知情同意。
1.2 方法
三組均術(shù)前嚴(yán)格禁食6 h，禁飲4 h，建立靜脈通路。術(shù)前0.5 h取0.02 mg/kg阿托品肌內(nèi)注射，麻醉誘導(dǎo)前3 min予以1 mg/kg利多卡因，基礎(chǔ)麻醉：3 mg/kg丙泊酚靜脈注射，瑞芬太尼分別靜脈注射1 μg/kg（A組）、1.5 μg/kg（B組）、2 μg/kg（C組）。置入喉罩前面罩吸氧，監(jiān)測血流動力學(xué)變化，觀察患兒下頜松弛、咽喉及睫毛反射消失后置入相匹配的喉罩，純氧輔助呼吸，連接麻醉機，控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～45 mmHg，麻醉維持：8～10 mg/（kg?h）丙泊酚與0.25～0.3 mg/（kg?min）瑞芬太尼。選擇喉罩時以患者的體重為參考并結(jié)合三指寬度法，一般
1.3 觀察指標(biāo)
①患者入室后由助手記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、置入喉罩時（T2）、置入喉罩后60 s（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR）。②記錄置入喉罩時間，統(tǒng)計首次置入喉罩成功率，參考喉罩通氣質(zhì)量3級標(biāo)準(zhǔn)[4]：通氣質(zhì)量優(yōu)，呼吸波形無異常，無漏氣為1級；通氣質(zhì)量良，呼吸波形無異常，有漏氣為2級；通氣質(zhì)量差，呼吸波形異常，供氧異常為3級。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布方差齊性行多個均值間比較應(yīng)用方差分析（F檢驗），計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 三組麻醉誘導(dǎo)各時段血流動力學(xué)變化情況的比較
T0和T1時刻，三組的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2和T3時刻，三組的MAP、HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 三組置入喉罩時間及首次喉罩置入成功率的比較
三組置入喉罩時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
目前在臨床麻醉中，喉罩的應(yīng)用已越來越多，相關(guān)報道[5-6]都一致指出喉罩通氣能明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后咽喉部并發(fā)癥。Pedersen等[7]報道，在適當(dāng)?shù)穆樽砩疃认逻M行喉罩拔出操作可有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁情緒。在靜脈全身麻醉手術(shù)中[8]，由于患兒呼吸系統(tǒng)具有一定的特殊性，出現(xiàn)呼吸道阻塞的可能性較大。雖然在氣管插管下進行全憑靜脈麻醉具有較高的安全性[9]，但插管操作對舌根、氣管黏膜及會厭黏膜的刺激較大，且對麻醉深度有一定的要求，同時還易出現(xiàn)多次插管及插管難度大等現(xiàn)象[10]。
良好的麻醉誘導(dǎo)是患兒誘導(dǎo)后迅速無意識，且置入喉罩前后能保持相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)[11-12]。丙泊酚具有較短的半衰期，麻醉生效快，具有滿意的鎮(zhèn)靜功效。瑞芬太尼屬超短效的μ受體激動藥[13]，半衰期短、藥效強、生效快且易于控制劑量，與丙泊酚均具有一定的循環(huán)抑制作用，當(dāng)單藥大劑量使用時均可引起心動過緩、低血壓等現(xiàn)象，而如果兩藥聯(lián)合則可在達(dá)到滿意的麻醉效果且減輕循環(huán)抑制的前提下減少各自的劑量[14]。
目前，對患兒應(yīng)用瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)尚無標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)劑量，現(xiàn)階段多采取1～4 μg/kg的范圍[15]。本研究結(jié)果顯示，三組T0時刻的MAP與HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組T1時刻的MAP及HR均明顯較T0時刻下降（P
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關(guān)鍵詞：階段式教學(xué)；麻醉恢復(fù)室；醫(yī)療風(fēng)險控制
Abstract：Objective To investigate the stage teaching method in the postanesthesia practice teaching application and the role in the control of medical risk.Methods 64 patients in anesthesia recovery room practice in anesthesiology undergraduates were randomly divided into two groups：group P （stage teaching group，n=32）：the stage of teaching；C group （control group，n=32）：the use of traditional teaching with practice.After the end of the internship operation skills and theoretical knowledge of risk assessment，and calculate the risk event rate.Results There was no significant difference in professional knowledge before and after practice the results between the two groups of students（P> 0.05），P group at the end of the training the skill score the theory of knowledge and risk assessment scores were higher in C group （P
Key words：Stage teaching；Anesthesia recovery room；Medical risk control
麻醉恢褪沂鍬樽硨蠡頰吒此鍘⑸命體征監(jiān)測與調(diào)控的重要單位。麻醉恢復(fù)作為一項專業(yè)性極強的麻醉技術(shù)，是麻醉學(xué)本科生實習(xí)期間必須掌握的一項基本技能。同時，麻醉恢復(fù)具有高強度、高風(fēng)險的特點[1]，怎樣讓實習(xí)生在快速掌握患者復(fù)蘇技能的同時有效控制實習(xí)帶教的醫(yī)療風(fēng)險目前尚無良策。階段式教學(xué)法因其具有目標(biāo)明確、管理規(guī)范的優(yōu)勢而被廣泛用于臨床教學(xué)，而該方法在醫(yī)療風(fēng)險控制中的應(yīng)用及效果尚不明確。故本研究旨在探討階段式教學(xué)法在麻醉恢復(fù)室實習(xí)帶教中的應(yīng)用及在醫(yī)療風(fēng)險控制中的作用。
1 資料與方法
1.1一般資料 我校64名麻醉系本科實習(xí)生，已完成臨床醫(yī)學(xué)及麻醉學(xué)相關(guān)理論學(xué)習(xí)，于2014年10月～2015年5月在我院麻醉科進行實習(xí)。64名同學(xué)分8個批次進入恢復(fù)室實習(xí)，每批次8名同學(xué)，實習(xí)周期為1個月。
1.2分組 將64名實習(xí)同學(xué)隨機納入到兩組：階段教學(xué)組（P組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（C組）。階段教學(xué)組（P組）采用階段漸進式培訓(xùn)教學(xué)，共32人；傳統(tǒng)教學(xué)組（C組）采用傳統(tǒng)講解示范培訓(xùn)教學(xué)，共32人。兩組帶教均由麻醉學(xué)恢復(fù)室培訓(xùn)教師進行，兩組教師采用不同的教學(xué)方法對兩組同學(xué)制定教學(xué)培訓(xùn)計劃，在講授及培訓(xùn)內(nèi)容間無統(tǒng)計學(xué)差異。
1.3教學(xué)方法
1.3.1階段式教學(xué)組 納入階段式教學(xué)組的同學(xué)將4 w的實習(xí)期分為四個階段，每個階段為期1 w。第一階段為恢復(fù)室認(rèn)知培訓(xùn)期，培訓(xùn)時結(jié)合實際病例進行講解。培訓(xùn)內(nèi)容包括：法律意識、恢復(fù)室規(guī)章制度及工作流程；恢復(fù)室環(huán)境、設(shè)備的使用與維護；恢復(fù)室常見的危急事件及處理。第二階段為常規(guī)操作培訓(xùn)期，帶教老師按照操作風(fēng)險高低漸進式培訓(xùn)，包括患者的監(jiān)護、常規(guī)吸痰及患者轉(zhuǎn)運等，在熟悉一項操作后再開始下一項操作的培訓(xùn)。第三階段為高風(fēng)險操作培訓(xùn)期，實習(xí)同學(xué)基本掌握了常規(guī)的操作技能后開始培訓(xùn)高風(fēng)險、高難度的操作，包括動靜脈穿刺、氣管拔管等操作。第四階段為綜合能力培訓(xùn)期，實行分管床位，在帶教老師的指導(dǎo)下完成患者的復(fù)蘇，尤其對于老年、重?；颊叩幕謴?fù)期管理。
1.3.2傳統(tǒng)教學(xué)組 納入傳統(tǒng)教學(xué)組的同學(xué)進入恢復(fù)室后，按照教學(xué)大綱的要求先進行入室培訓(xùn)，培訓(xùn)3 d，培訓(xùn)內(nèi)容主要是恢復(fù)室規(guī)章制度及工作流程，培訓(xùn)結(jié)束后分管床位，帶教老師一對一傳統(tǒng)講授帶教實習(xí)，在老師的指導(dǎo)下逐步完成技能培訓(xùn)，并學(xué)習(xí)患者恢復(fù)的相關(guān)知識。
1.4考核內(nèi)容及方法
1.4.1教學(xué)質(zhì)量分析 對實習(xí)同學(xué)的專業(yè)理論知識和操作技能進行考核，每項滿分均為100分。理論考核分兩次，分別在開始恢復(fù)室實習(xí)前和恢復(fù)室實習(xí)結(jié)束后進行，考核試題根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱內(nèi)容確定，兩組考核內(nèi)容相同。操作技能考核在恢復(fù)室實習(xí)結(jié)束后進行，考核內(nèi)容為恢復(fù)室培訓(xùn)過的所有項目。
1.4.2風(fēng)險控制評價 風(fēng)險控制的效果評估包括理論考核和風(fēng)險事件發(fā)生率兩部分。理論考核內(nèi)容分兩次，分別在開始恢復(fù)室實習(xí)前和恢復(fù)室實習(xí)結(jié)束后，主要包括：醫(yī)患溝通、常規(guī)操作的并發(fā)癥、麻醉文書的書寫等內(nèi)容，滿分100分。風(fēng)險事件發(fā)生率按照實習(xí)期發(fā)生的風(fēng)險事件次數(shù)占總操作次數(shù)的百分比計算，詳細(xì)記錄兩組同學(xué)在恢復(fù)室實習(xí)期間的操作次數(shù)及醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生次數(shù)，醫(yī)療L險事件包括：醫(yī)患矛盾、操作并發(fā)癥、恢復(fù)室記錄單缺陷等。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P
2 結(jié)果
教學(xué)質(zhì)量考核結(jié)果：在開始恢復(fù)室實習(xí)前階段式教學(xué)組（P組）與傳統(tǒng)教學(xué)組（C組）兩組同學(xué)的專業(yè)理論成績和風(fēng)險意識成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實習(xí)結(jié)束后P組和C組同學(xué)的專業(yè)理論成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而P組同學(xué)的操作成績高于C組（P
3 討論
麻醉恢復(fù)室也稱麻醉后監(jiān)護室（Post-anesthesia Care Unit，PACU）是患者由手術(shù)和麻醉后轉(zhuǎn)運回病房的重要中轉(zhuǎn)站，患者經(jīng)歷手術(shù)和麻醉，在短時間內(nèi)因全麻作用尚未消失，機體的呼吸、循環(huán)功能均未恢復(fù)正常，在此期間極易出現(xiàn)呼吸道梗阻、缺氧、循環(huán)波動、嘔吐誤吸等并發(fā)癥，因此麻醉恢復(fù)室的工作要求恢復(fù)室人員理論知識扎實、風(fēng)險意識強、應(yīng)急反應(yīng)能力突出。麻醉實習(xí)同學(xué)理論知識薄弱，尤其醫(yī)學(xué)知識的綜合應(yīng)用能力差，基本操作技能缺乏，這給其在麻醉恢復(fù)室的實習(xí)造成阻礙，同時也增加醫(yī)療風(fēng)險[2]。
目前麻醉學(xué)同學(xué)的麻醉恢復(fù)室實習(xí)多采用傳統(tǒng)的分組帶教法，實習(xí)期間根據(jù)同學(xué)的技能掌握情況和熟悉程度由帶教老師有選擇地講授麻醉恢復(fù)知識，這必然造成實習(xí)生學(xué)習(xí)缺乏目標(biāo)性和計劃性，不利于實習(xí)同學(xué)對于麻醉質(zhì)量的自我控制意識培養(yǎng)，增加醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，增加醫(yī)療風(fēng)險[3]。階段式教學(xué)法，教學(xué)目標(biāo)明確，制定教學(xué)計劃，根據(jù)恢復(fù)室各項操作的風(fēng)險程度，安排實習(xí)同學(xué)循序漸進、階段培訓(xùn)、階段達(dá)標(biāo)，使實習(xí)管理更規(guī)范，從而既提高實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量又明顯抑制醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生[4-5]。
本研究中針對P組同學(xué)在恢復(fù)室實習(xí)期間實行階段式帶教，階段教學(xué)目標(biāo)明確，過程規(guī)范。在開始恢復(fù)室實習(xí)前，兩組同學(xué)的理論知識和風(fēng)險意識均較缺乏。實習(xí)期間，實習(xí)帶教的內(nèi)容兩組均遵循教學(xué)大綱，因此在實習(xí)結(jié)束后，兩組同學(xué)的理論知識測試成績均無統(tǒng)計學(xué)差異。但采用階段式教學(xué)的P組，由于階段目標(biāo)明確，對于各技能操作和風(fēng)險意識的掌握比較深入，在實習(xí)結(jié)束后P組同學(xué)的操作成績和風(fēng)險理論知識均高于C組，且實習(xí)期間的風(fēng)險事件發(fā)生率也低于C組。綜上，本研究顯示在恢復(fù)室實習(xí)帶教中采用階段式實習(xí)帶教法有助于實習(xí)同學(xué)的操作技能掌握和醫(yī)療風(fēng)險控制。
參考文獻：
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