發(fā)布時間：2023-09-18 17:19:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床外科醫(yī)學(xué)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1一般資料
采用前瞻性隨機(jī)對照的研究方法，將100名將進(jìn)入我院血管外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組為58人，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的PBL法進(jìn)行教學(xué)，另外42人為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-BasedLearning，LBL）進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生年齡、性別、以往成績等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。選取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富教師6人為帶教老師，根據(jù)教學(xué)目的培訓(xùn)后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生。參加研究的實(shí)習(xí)生在教師指導(dǎo)下參與分管病床，學(xué)習(xí)并考核相同的內(nèi)容。
1.2方法
1.2.1實(shí)驗(yàn)分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師進(jìn)行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學(xué)生課后復(fù)習(xí)課上知識，下一節(jié)課上教師帶學(xué)生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學(xué)生針對病例的病史、體征特點(diǎn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行分析并討論。
（4）組織學(xué)生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結(jié)合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時進(jìn)行出科考試。實(shí)驗(yàn)組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）教學(xué)，主要方法如下：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問題。
（2）要求學(xué)生依據(jù)該臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集證據(jù)并匯總，在下一節(jié)課上按照PBL教學(xué)法的基本步驟進(jìn)行小組討論。
（3）把匯總出的相關(guān)文獻(xiàn)與現(xiàn)有方案進(jìn)行評價(jià)和比較，找出疾病的最佳證據(jù)。
（4）把當(dāng)前的最佳證據(jù)應(yīng)用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實(shí)踐和結(jié)果進(jìn)行后效評價(jià)。
（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時進(jìn)行出科考試。
1.2.2教學(xué)效果評估對兩組學(xué)生進(jìn)行同期學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，包括理論考試、病例分析。教學(xué)主觀指標(biāo)為學(xué)生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評價(jià)能力；教學(xué)客觀指標(biāo)為學(xué)生對疾病的綜合分析能力、臨床應(yīng)用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學(xué)生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學(xué)生理解掌握基礎(chǔ)理論的情況，考試內(nèi)容為基礎(chǔ)與臨床試題。調(diào)查問卷主要涉及學(xué)生對PICOS＋PBL、LBL的評價(jià)及對學(xué)習(xí)的幫助情況。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評價(jià)能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過PICOS+PBL教學(xué)模式，對PBL、PICOS、循證醫(yī)學(xué)的作用和意義更為認(rèn)可，提高了學(xué)習(xí)的興趣（P<0.05）。
3討論
1、缺乏專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有效評價(jià)體系及監(jiān)督機(jī)制
客觀的考核指標(biāo)體系和有效的監(jiān)督機(jī)制是保證專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有效方法之一。臨床思維和臨床技能的培訓(xùn)，是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心，因此，臨床思維和臨床技能的考核，是保證專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。但是，目前缺乏一套對臨床思維和臨床技能評價(jià)系統(tǒng)量化的指標(biāo)體系，尤其是外科，例如，研究生需要擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢滞瓿啥嗌倮中g(shù)，完成什么級別的手術(shù)；甚至在導(dǎo)師指導(dǎo)下以主刀的身份完成多少例手術(shù)，需要完成多少例疑難危重患者的管理等等量化管理指標(biāo)。另一方面，自專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)運(yùn)行以來，國家尚未對各培養(yǎng)單位專業(yè)型研究生培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行評估，故嚴(yán)密的培養(yǎng)評價(jià)體系和有效的監(jiān)督機(jī)制的制定，有待于進(jìn)一步完善。
2、專業(yè)學(xué)位研究生自身臨床實(shí)踐能力不足
目前，我國專業(yè)學(xué)位研究生生源主要來自應(yīng)屆本科畢業(yè)生、只有1~2年工作經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)生、基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員等，由于這些生源偏重于理論考試成績，缺乏扎實(shí)的臨床規(guī)范化培訓(xùn)，或因醫(yī)療軟件和硬件的局限，使其缺乏嚴(yán)格規(guī)范性臨床訓(xùn)練的機(jī)會，故學(xué)生入學(xué)前沒有對臨床能力考評，導(dǎo)致學(xué)生水平參差不平。
3、導(dǎo)師對專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的不適應(yīng)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是以培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)生為目標(biāo)。然而，就目前現(xiàn)狀而言，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)仍然受到學(xué)術(shù)型學(xué)位教育習(xí)慣的影響。導(dǎo)師在培養(yǎng)方案的制訂和培養(yǎng)實(shí)施過程中，沒有嚴(yán)格落實(shí)臨床專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)方案（也無監(jiān)督機(jī)制），重科研輕臨床，科研選題重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)輕臨床醫(yī)學(xué)，忽視了對研究生臨床實(shí)踐能力和實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。許多學(xué)生臨床工作時間嚴(yán)重不足，時間都花費(fèi)在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和論文寫作上，并且因缺乏對臨床培養(yǎng)具體環(huán)節(jié)的監(jiān)管，導(dǎo)致絕大多數(shù)專業(yè)學(xué)位研究生臨床輪轉(zhuǎn)未達(dá)要求，臨床專業(yè)技能得不到有效訓(xùn)練，無法滿足專業(yè)型人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
4、導(dǎo)師培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生的時間不足和教育方法單一
近年來，隨著研究生招生的擴(kuò)大，導(dǎo)師所培養(yǎng)的研究生人數(shù)逐漸增多，并且因?yàn)閷?dǎo)師本身的臨床、科研和教學(xué)工作異常繁忙，尤其是外科系統(tǒng)研究生導(dǎo)師，束縛于手術(shù)室時間較長，致使導(dǎo)師對研究生進(jìn)行一對一的臨床指導(dǎo)和交流時間相應(yīng)減少，甚至于個別導(dǎo)師存在“連拖帶抱”和“撒手不管”的兩個極端現(xiàn)象。多數(shù)專業(yè)學(xué)位研究生臨床和學(xué)術(shù)能力相對稚嫩，需導(dǎo)師的耐心指導(dǎo)，培養(yǎng)他們的臨床思維能力和臨床操作技能。
二、基于以上問題對目前專業(yè)學(xué)位研究生教育提出建議
1、建立完善的培養(yǎng)和管理體系
臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，應(yīng)與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)地結(jié)合起來，切實(shí)轉(zhuǎn)變思想，充分利用現(xiàn)有的教學(xué)資源、師資力量等，采用理論課、專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)、講座、教學(xué)活動等形式進(jìn)行培養(yǎng)。目前，有的院校將理論學(xué)習(xí)時間盡量減少，將以前的全日制基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)改為周末授課，有效地延長了臨床工作時間，是一個較好的嘗試。結(jié)合導(dǎo)師的專業(yè)化訓(xùn)練，以及院校對研究生教育的加強(qiáng)管理，始終貫徹以臨床能力培養(yǎng)為重點(diǎn)的培養(yǎng)模式，促使專業(yè)學(xué)位研究生教育進(jìn)入一個新的臺階。
2、加強(qiáng)對專業(yè)學(xué)位研究生臨床培訓(xùn)的力度
臨床知識和臨床技能的積累和掌握，需要研究生經(jīng)過相當(dāng)長時間的訓(xùn)練，因而需要建立嚴(yán)格的臨床輪轉(zhuǎn)工作制度，各個臨床輪轉(zhuǎn)科室和本科室應(yīng)建立合理的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與各學(xué)科培訓(xùn)的聯(lián)系，對專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，規(guī)范帶教行為，嚴(yán)格考勤制度，明確研究生輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的目標(biāo)。例如，本科室和輪轉(zhuǎn)科室加強(qiáng)對科室常見病以及多發(fā)病的正規(guī)診療的培訓(xùn)力度；本科室輪轉(zhuǎn)時，研究生更應(yīng)該提出個性化的診療意見，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下正確地進(jìn)行臨床實(shí)踐；外科系統(tǒng)的研究生，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)一步增加擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢只蛘咧鞯抖瓿墒中g(shù)的例數(shù)。建立輪轉(zhuǎn)科室出科考核制度，將臨床工作盡量量化。
3、加強(qiáng)實(shí)踐技能考核，建立量化的考核標(biāo)準(zhǔn)
臨床實(shí)踐能力考核包括基礎(chǔ)知識、基本臨床操作技能、教學(xué)和科研能力等，要建立各方面的量化指標(biāo)。例如，基礎(chǔ)知識包括?？浦R以及相應(yīng)的交叉學(xué)科的理論知識、對相應(yīng)疾病的診治思維，重點(diǎn)突出在對患者的癥狀和體征分析，結(jié)合各種輔助檢查對疾病的病理和診治要點(diǎn)進(jìn)行分析，以此來培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐能力。臨床技能的考核可予以如下內(nèi)容進(jìn)行量化，例如，收治患者的數(shù)量、病種、疑難病例數(shù)、獨(dú)立或者在上級醫(yī)生指導(dǎo)下成功搶救的危重患者數(shù)、診斷符合率、參加手術(shù)的種類和數(shù)量、以第一助手或者主刀完成手術(shù)的例數(shù)等。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，應(yīng)是臨床-科研-教學(xué)兼?zhèn)涞娜瞬?，不僅僅需要較強(qiáng)的臨床工作能力，還要具備一定的教學(xué)能力，以適應(yīng)我國專業(yè)學(xué)位研究生的發(fā)展要求。例如，對患者或者家屬進(jìn)行健康知識講座，對低年級實(shí)習(xí)學(xué)生的知識小講座，或者對臨床見習(xí)的學(xué)生進(jìn)行小課示教等。
4、提升專業(yè)學(xué)位研究生的臨床科研水平
臨床科研是指以患者為研究對象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預(yù)后和進(jìn)行疾病病因分析的宏觀研究。導(dǎo)師需要引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和分析臨床問題，對臨床問題提出思考，結(jié)合導(dǎo)師對臨床科研方法的指導(dǎo)，促使研究生進(jìn)行臨床科研研究。隨著臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床科研也從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，臨床科研不再是以病例報(bào)告、病例分析的方式來總結(jié)臨床問題，而是采取交叉研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照研究、診斷試驗(yàn)醫(yī)學(xué)序貫分析等方法來研究臨床課題，因而需要導(dǎo)師花更多時間，在對專業(yè)學(xué)位研究生對臨床課題的選題、設(shè)計(jì)和方法、以及具體研究過程中進(jìn)行指導(dǎo)，才能有效保證研究生臨床課題的科學(xué)性和創(chuàng)新性。
5、建立和規(guī)范培養(yǎng)登記記錄，并實(shí)施病歷監(jiān)控制度
成為一名合格的臨床醫(yī)生是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的最終目的，而一個臨床醫(yī)生的品格素養(yǎng)、思維模式及工作技能等與醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)期間的臨床實(shí)習(xí)密切相關(guān)[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教育已成為一個重要組成部分和反映醫(yī)學(xué)教育水平的一個重要標(biāo)志。因此，對于醫(yī)學(xué)留學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)，對筆者在外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1?醫(yī)學(xué)留學(xué)生在外科學(xué)教學(xué)中存在的問題
1.1?醫(yī)學(xué)留學(xué)生的語言問題
筆者所在學(xué)校的醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來自印度、印尼等國家，在教學(xué)中筆者發(fā)現(xiàn)留學(xué)生的英語詞匯量比較充足，但同樣存在的問題是留學(xué)生的口語帶有明顯的地方口音，與平時接觸到的美式或英式英語有較大的差異。因此，在師生間的溝通中也存在一定困難。更為重要的是，在臨床實(shí)習(xí)過程中，留學(xué)生與患者之間的語言溝通是阻礙學(xué)生深入臨床實(shí)踐獲得更好學(xué)習(xí)機(jī)會的主要障礙。
1.2?醫(yī)學(xué)留學(xué)生自身的問題
在臨床實(shí)習(xí)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)與中國醫(yī)學(xué)生相比，留學(xué)生有其自身的特點(diǎn)：（1）醫(yī)學(xué)留學(xué)生來自不同的國家和地區(qū)，家庭條件各不相同，前期的受教育程度也參差不齊，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)生之間的知識水平差異較大。（2）留學(xué)生有較大的自由度，組織紀(jì)律性相對較差。（3）留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過程中過于注重單一的實(shí)踐操作，缺乏實(shí)踐和理論結(jié)合的學(xué)習(xí)意識。
1.3?醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的教材問題
目前國內(nèi)外有一些英文版本的外科學(xué)教材，但主要是針對理論教學(xué)內(nèi)容編寫的，對于能結(jié)合臨床實(shí)踐教學(xué)的英文教材較少。對于醫(yī)學(xué)留學(xué)生，臨床實(shí)踐盡管以病案等資料為基礎(chǔ)，但仍然有必要配備用于臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)和參考的教材。
1.4?醫(yī)學(xué)教學(xué)中的教師問題
在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中，教師除了掌握扎實(shí)的專業(yè)知識及豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還需要能較流利的用英語進(jìn)行溝通交流。而筆者發(fā)現(xiàn)部分高年資教師最欠缺的正是英語口語的表達(dá)應(yīng)用能力。青年教師口語雖相對較好，但臨床專業(yè)知識和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的欠缺，難以保證較高的教學(xué)質(zhì)量。因此教學(xué)老師的選拔和培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
2?因地制宜克服困難，提高教學(xué)質(zhì)量
2.1?重視醫(yī)學(xué)留學(xué)生漢語口語的教學(xué)
在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生和老師及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手臨床資料的取得相當(dāng)重要。針對留學(xué)生與患者間的語言溝通是阻礙學(xué)生深入學(xué)習(xí)的主要障礙之一，醫(yī)學(xué)留學(xué)生掌握一些常用的基本漢語口語顯得很有必要[2]。在教學(xué)中可以采用雙語教學(xué)，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)留學(xué)生用漢語提問、表達(dá)觀點(diǎn)以及與患者的溝通。通過訓(xùn)練語言交流能力，不僅提高了他們與患者之間交流的能力，同時也培養(yǎng)了他們嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)的學(xué)習(xí)工作作風(fēng)，從而使教學(xué)成效得以提高。
2.2?醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)教材的選擇
好的教材是進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要保證。筆者通過多年的教學(xué)實(shí)踐，經(jīng)過精心挑選，并征求了學(xué)生意見，主要選擇醫(yī)學(xué)英文原版改編系列《外科學(xué)》作為臨床實(shí)習(xí)過程中的主要教材，它是國內(nèi)首部針對于留學(xué)生雙語教學(xué)的教材。此外，根據(jù)臨床實(shí)踐的實(shí)際情況，還制定了留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)大綱和講義，作為在臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)參考教材。
收集整理
2.3?進(jìn)一步培養(yǎng)青年教師力量
青年教師對于英語的學(xué)習(xí)和應(yīng)用能力上都相對優(yōu)于高年資教師，他們也具有更旺盛的精力和更強(qiáng)的創(chuàng)新力。因此，青年教師始終是留學(xué)生教學(xué)的主力軍。但是筆者在教學(xué)過程中看到，青年教師對教學(xué)內(nèi)容欠熟悉、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不足也是客觀存在的。通過集體備課和試講，由有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資教師和督導(dǎo)點(diǎn)評并提出相應(yīng)意見，使其提高教學(xué)成效。青年教師與留學(xué)生年齡相差不大，更易為留學(xué)生所接受，兩者亦師亦友，交流更易進(jìn)行。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，青年教師更應(yīng)做好留學(xué)生與患者溝通間的橋梁。
2.4?積極引入“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（pbl）”的教學(xué)方法
醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)積極開展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的改革，注重醫(yī)學(xué)生科學(xué)思維的培養(yǎng)。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，pbl教學(xué)方法已在國外很多醫(yī)學(xué)院校得到了廣泛應(yīng)用，能很好的促進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力[3-4]。在臨床實(shí)習(xí)中，同樣可以將問題作為基本因素，將臨床知識相互聯(lián)系起來，通過問題提出，讓學(xué)生可以從一手的患者資料和前期的理論學(xué)習(xí)中尋找答案，積極參與思維過程，相互交流并討論解決問題的方法。這種以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)得這種教學(xué)模式我們應(yīng)積極引入。
2.5?加強(qiáng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的責(zé)任感和行為規(guī)范
醫(yī)學(xué)留學(xué)生自小的教育模式與國內(nèi)差異較大，筆者發(fā)現(xiàn)他們活潑外向，自由度大，紀(jì)律性相對較差。因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，除了講授醫(yī)學(xué)知識技能外，還必須注重學(xué)生行為規(guī)范和責(zé)任感教育，幫助他們完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的服務(wù)意識與奉獻(xiàn)精神。只有一切從患者角度出發(fā)，才能達(dá)到醫(yī)療工作的極至，真正從一個普通的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換到一個合格的臨床醫(yī)生。
3?結(jié)論
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生 外科臨床教學(xué) 臨床綜合能力
中圖分類號：R-4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）02（b）-0049-01
醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的嚴(yán)謹(jǐn)性和實(shí)踐性，醫(yī)生從事的是救死扶傷的工作，來不得半點(diǎn)馬虎，需要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度去對待手中的每一點(diǎn)工作，同時醫(yī)生在工作中需要直接面對病人，因此需要具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能從容不迫，游刃有余的解決患者的問題，而外科醫(yī)學(xué)十分注重手術(shù)治療，對臨床操作的技能要求格外高，需要醫(yī)生有良好的臨床綜合能力，而不只是空有一肚子理論，在實(shí)際的工作中卻縮手縮腳。因此，學(xué)校需要格外重視學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，才能為社會輸送出合格的醫(yī)生。
1 外科臨床教學(xué)中存在的一些問題
傳統(tǒng)的教學(xué)模式不利于學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)本科生的傳統(tǒng)教學(xué)一直采用“4+1”模式，即4年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課和臨床理論課的學(xué)習(xí)，1年的臨床實(shí)習(xí)，其中普通外科的實(shí)習(xí)時間只有短短的1～2個月，很多學(xué)生很難見到所有的疾病，特別是一些少見疾病更難在實(shí)習(xí)過程中看到。[1]而醫(yī)院選派的帶教教師，很多年歷和資質(zhì)都比較的低，或者本身也是進(jìn)修醫(yī)生，他們自身的能力和經(jīng)驗(yàn)還不足以達(dá)到對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行言傳身教的地步，影響著實(shí)習(xí)質(zhì)量的提高，而實(shí)習(xí)階段又是培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力的最直接階段，由于缺乏嚴(yán)格可執(zhí)行的考核制度，一方面對帶教老師的教學(xué)質(zhì)量缺乏嚴(yán)格的考察，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量難以提高，對以學(xué)生的實(shí)習(xí)成績越缺乏量化和細(xì)化的考查方式，老師和學(xué)生都缺乏提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的動力。
學(xué)生的手術(shù)時間機(jī)會少，手術(shù)治療是外科醫(yī)生最重要的治療手段之一，成為一名合格的外科醫(yī)生，又有良好的手術(shù)操作能力格外重要，也是外科臨床綜合能力的重要組成部分，然而在外各臨床教學(xué)中，實(shí)習(xí)生很難有機(jī)會拿起手術(shù)刀，進(jìn)行實(shí)踐操作，沒有必要的實(shí)踐，自然就難以熟練的進(jìn)行手術(shù)。究其原因，一方面是學(xué)生多年的學(xué)習(xí)內(nèi)容以理論基礎(chǔ)為主，學(xué)生缺乏動手能力，在臨床實(shí)踐中會覺得無從下手，不敢主動積極的參與到臨床操作中去；另一方面，隨著社會的不斷發(fā)展，人們的自我保護(hù)意識也不斷的提高，近些年來，醫(yī)患糾紛不斷的發(fā)生，患者對醫(yī)生缺乏必要的信任，一些患者不愿意接受實(shí)習(xí)生的操作，在以操作為主要特點(diǎn)的外科實(shí)習(xí)中尤為突出[2]，帶教的老師為了避免出現(xiàn)事故糾紛，減少自身的事端，也不愿意去鼓勵實(shí)習(xí)醫(yī)生參與到手術(shù)實(shí)踐中去，增加出現(xiàn)糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，這樣多方面的原因累積起來，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床的動手實(shí)踐能力較弱，如無菌操作等重要的技能沒有掌握。
就業(yè)和考研因素的干擾，由于越來越嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，臨近畢業(yè)階段，多數(shù)的學(xué)生心思都被就業(yè)和考研所占據(jù)，面對實(shí)習(xí)，很多學(xué)生認(rèn)為是在浪費(fèi)自己的時間，不認(rèn)真的對待，缺勤率高，寧愿呆在辦公室里面去看書，最后導(dǎo)致實(shí)習(xí)機(jī)會被浪費(fèi)，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)時僅僅掌握了理論基礎(chǔ)，臨床綜合能力不見提高。
2 提高外科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，加強(qiáng)學(xué)生臨床綜合能力的對策
改進(jìn)教學(xué)管理，完善規(guī)章制度，針對大多數(shù)醫(yī)學(xué)生空有理論基礎(chǔ)，缺乏臨床動手時間的現(xiàn)象，需要改進(jìn)教學(xué)課程設(shè)置，在教授必要的理論基礎(chǔ)的同時，多引入臨床實(shí)踐的環(huán)節(jié)，臨床實(shí)踐不能僅僅安排在畢業(yè)季或者是年末，而是要貫穿于學(xué)生學(xué)習(xí)的始終，要學(xué)生一開始就處于理論與實(shí)踐相結(jié)合的高度。帶教老師的質(zhì)量關(guān)系到學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量，為此要選拔優(yōu)秀的老師，聘請具有豐富經(jīng)驗(yàn)的老師，對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，還要完善管理制度，對老師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行考核打分，激勵老師提高質(zhì)量，對學(xué)生的實(shí)習(xí)成績嚴(yán)格考核，讓學(xué)生對實(shí)習(xí)端正態(tài)度，通過實(shí)習(xí)不斷的提高自己的臨床綜合能力。
加強(qiáng)外科的基本能力訓(xùn)練，外科教學(xué)的關(guān)鍵是要培養(yǎng)學(xué)生動手操作能力，而動手能力的培養(yǎng)則要從外科的基本技能開始，包括洗手、穿無菌手術(shù)衣、切開、縫合、止血、打結(jié)等。[3]一方面可以在課堂教學(xué)中，利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，通過豐富的圖片視頻展示，讓學(xué)生生動形象的掌握基本的技能；另一方面，要為實(shí)習(xí)學(xué)生創(chuàng)造更多的實(shí)踐機(jī)會，通過多與患者溝通等方式，讓患者對醫(yī)生形成必要的信任，得到患者的有效配合，才能提高臨床實(shí)習(xí)的效果，提高學(xué)生的臨床綜合能力。
正確的引導(dǎo)，幫助學(xué)生合理的處理好考研就業(yè)的關(guān)系，首先要讓學(xué)生從思想上重視臨床綜合能力的培養(yǎng)，告訴他們沒有良好的臨床實(shí)踐能力，在日后的工作中，會寸步難行，困難重重，讓學(xué)生珍惜學(xué)習(xí)的機(jī)會，認(rèn)真的參加實(shí)踐活動，不斷提高自己的綜合能力，同時引導(dǎo)學(xué)生合理安排時間，提高學(xué)習(xí)的效率，實(shí)現(xiàn)考驗(yàn)與實(shí)習(xí)兩不誤。
3 結(jié)語
作為一個未來的外科醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生應(yīng)充分認(rèn)識到未來手中這把手術(shù)刀的沉重分量，它是患者的健康所系，乃至性命所托。每一個醫(yī)學(xué)生都應(yīng)牢記外科學(xué)之父裘法祖大師的“病人將身體交給了你，就是對你絕對的信任”這句話，投身于醫(yī)學(xué)這個職業(yè)就意味著畢生的奉獻(xiàn)而不是索取。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，而外科又是醫(yī)學(xué)中格外需要時間和動手能力的學(xué)科，只要通過實(shí)踐和實(shí)習(xí)，才能掌握外科臨床的綜合能力，為此學(xué)校要在教學(xué)中注意加強(qiáng)臨床的綜合能力培養(yǎng)，提高學(xué)生的實(shí)踐水平，醫(yī)學(xué)生要把握住學(xué)習(xí)機(jī)會，通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐，全面的提高自己臨床綜合能力，為以后成為一名合格的醫(yī)師打下基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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1.1臨床資料
選取2010年10月-2011年10月于我院就診的32例患有急腹癥患者的臨床資料。其中男17例，女15例，年齡16-71歲，平均年齡(40.3±11.7)歲。全部患者均經(jīng)過病理檢查及手術(shù)證實(shí)確診，所有患者均伴局限性或彌漫性腹膜炎，均有手術(shù)探查指征，經(jīng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超、CT等檢查，術(shù)前明確診斷26例(81.25％)，術(shù)前診斷不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，術(shù)后證實(shí)22例患者急性結(jié)石性膽囊炎，其中18例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5例上化道潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎；2例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺傷；2例胃十二指潰瘍穿孔。
1.2手術(shù)方法
均全麻，術(shù)前置胃管及尿管，臍周小切口采用開放法穿刺1OmmTrocar(嵌頓疝手術(shù)時腔鏡由疝頸部進(jìn)入腹腔)，建立人工氣腹，壓力維持8～13mmHg，腹腔鏡環(huán)視腹腔，術(shù)中循循序探查膽囊、肝、結(jié)腸、胃、小腸、闌尾、十二脂腸、及盆腔有無積液和病變等，探查應(yīng)全面，避免漏診；在無開腹手術(shù)精細(xì)觸覺的情況下，易遺漏后位器官或腹膜間位、部分腹內(nèi)臟器病變。對于體檢、病史高度懷疑的部位存普遍探查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)探查，特別術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符者，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮是否有多種原發(fā)病，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)一步探查[1]。中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)失敗[2]。探查明確診斷后，根據(jù)病灶位置選擇2～4個操作孔，上腹部病變則在劍突下和右側(cè)肋緣下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病變可在麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作鉗進(jìn)行操作。如果術(shù)中腹腔內(nèi)污染較重，則先吸引和沖洗，術(shù)畢用大量生理鹽水和加入抗生素的藥液反復(fù)沖洗腹腔，以減少術(shù)后引流量及毒素吸收所致的不良后果。
2結(jié)果
32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，確診率100%。28例在腹腔鏡下順利完成治療（87.5%），4例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例胃竇癌穿孔因鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；2例術(shù)前腹部增強(qiáng)CT明確診斷為腸系膜上動脈的一支回腸動脈栓塞，腹腔鏡探查見栓塞血管供血的腸段活力尚可，無需行病變腸段切除，開腹行動脈切開取栓。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。
[關(guān)鍵詞] 八年制醫(yī)學(xué)教育；神經(jīng)外科；臨床教學(xué)
[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量也提出了更高要求。通過八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才是我國為適應(yīng)新形勢、培養(yǎng)與國際接軌的醫(yī)學(xué)“精英”而推出的醫(yī)學(xué)高等教育改革的重要舉措。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2001年開始試辦長學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育以來，已有5批八年制研究生業(yè)完成了臨床實(shí)習(xí)任務(wù)并順利畢業(yè)?，F(xiàn)就我科多年來對八年制研究生的培養(yǎng)體會進(jìn)行總結(jié)，以期對完善八年制醫(yī)學(xué)教育有所幫助。
1 八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)
在2009年11月8日第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會中通過的《八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學(xué)應(yīng)遵循“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的辦學(xué)原則；強(qiáng)調(diào)“通識通科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，貫穿全程的綜合素質(zhì)和面向未來的發(fā)展?jié)撃堋钡呐囵B(yǎng)理念；以“培養(yǎng)具備較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才”為目標(biāo)，為學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開拓者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。
2 八年制醫(yī)學(xué)生的基本要求
就培養(yǎng)的具體要求而言，八年制醫(yī)學(xué)博士研究生應(yīng)具有良好的職業(yè)態(tài)度和倫理道德、優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的人際溝通能力和較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，具有較廣泛的人文社會科學(xué)知識和自然科學(xué)基礎(chǔ)、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識，具有較強(qiáng)的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐選定科研課題、掌握臨床科學(xué)研究的基本方法并完成學(xué)位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養(yǎng)定位臨床+科研的“復(fù)合型”人才，較美國的“毛坯型”醫(yī)學(xué)博士有更高的要求[2]。
3 八年制醫(yī)學(xué)生的自身特點(diǎn)
從生源情況來看，八年制學(xué)生具有較高的整體素質(zhì)，具體表現(xiàn)在：①基礎(chǔ)知識扎實(shí)，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強(qiáng)，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)；④精英意識強(qiáng)烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學(xué)能力較強(qiáng)；⑥有一定的優(yōu)越感，自信心強(qiáng)，但也有好高騖遠(yuǎn)、眼高手低之不足。上述特點(diǎn)大部分對開展臨床實(shí)習(xí)和科研工作十分有利，但自負(fù)、不愿意向帶教老師和護(hù)士請教的不良心態(tài)則會成為學(xué)生前進(jìn)路上的絆腳石，甚至某些學(xué)生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業(yè)學(xué)習(xí)十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導(dǎo)，使學(xué)生能夠正確地進(jìn)行自我評價(jià)和定位，順利地完成角色轉(zhuǎn)變，樹立謙虛謹(jǐn)慎、虛心求教的優(yōu)秀品質(zhì)，堅(jiān)決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風(fēng)。
4 神經(jīng)外科的學(xué)科特征
神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最年輕、最復(fù)雜、最具有活力也是近年來發(fā)展最快的學(xué)科。與其他臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)有其突出的特征：①專業(yè)性強(qiáng)、知識抽象，不易理解；②內(nèi)容廣泛、名詞術(shù)語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復(fù)雜且多變，學(xué)生難以掌握；④課時少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時間短，學(xué)生對相關(guān)知識比較陌生；⑤以神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像為基礎(chǔ)，又與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科乃至婦產(chǎn)科有廣泛聯(lián)系，使學(xué)生感到謎茫。由此學(xué)生們往往感覺神經(jīng)外科內(nèi)容繁冗復(fù)雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現(xiàn)明顯的畏難情緒和畏懼心理，學(xué)習(xí)的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導(dǎo)，努力去除其為難情緒，樹立起學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的信心。
5 八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科教學(xué)體會
基于八年制研究生的培養(yǎng)要求、學(xué)生自身特點(diǎn)和神經(jīng)外科學(xué)科特征，優(yōu)化教學(xué)方案的必要性顯得十分突出。
首先，應(yīng)幫助學(xué)生樹立好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感。帶教老師應(yīng)向?qū)W生介紹神經(jīng)外科大部分手術(shù)是對顱腦和脊髓進(jìn)行操作，是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高的專業(yè)之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生要有良好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感，并應(yīng)通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生責(zé)任之重大，使其從實(shí)習(xí)階段就應(yīng)注意認(rèn)真觀察和仔細(xì)分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，但對神經(jīng)外科術(shù)后患者則應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀有無進(jìn)行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應(yīng)等，時刻警惕術(shù)后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應(yīng)行頭顱CT檢查。如未進(jìn)行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，一旦病情進(jìn)展為腦疝階段則預(yù)后極差，甚至可能會危及患者生命。
第二，加強(qiáng)病例書寫基本功的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生避免醫(yī)療糾紛的能力。八年制醫(yī)學(xué)生常有明顯的優(yōu)越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現(xiàn)重視手術(shù)操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點(diǎn)。為此，帶教老師應(yīng)使學(xué)生明確病歷書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統(tǒng)收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，病歷資料在醫(yī)療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規(guī)范、詳實(shí)的病歷記錄也是醫(yī)護(hù)人員依法保護(hù)自身權(quán)益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應(yīng)自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。帶教老師還應(yīng)應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，鼓勵研究生反復(fù)訓(xùn)練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價(jià)值的病歷[5]。
第三，結(jié)合神經(jīng)解剖-定位癥狀和體征-神經(jīng)影像學(xué)-手術(shù)錄像“四位一體”的臨床病例學(xué)習(xí)。神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展得益于神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的神經(jīng)影像檢查方法使以更微創(chuàng)的手術(shù)入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創(chuàng)傷來解除神經(jīng)系統(tǒng)病變的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”成為可能。因此，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖、患者的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)使研究生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病有全面了解，同時結(jié)合手術(shù)入路的設(shè)計(jì)赫爾手術(shù)錄像使學(xué)生對相關(guān)的局部神經(jīng)解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認(rèn)識。
第四，以?？撇僮鳛橹行模嘏囵B(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。首先，帶教老師應(yīng)通過多媒體教學(xué)和現(xiàn)場操作演示使學(xué)生了解規(guī)范化操作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。然后，在帶教老師指導(dǎo)下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創(chuàng)縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術(shù)等常規(guī)操作，進(jìn)而參與顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱腦腫瘤的開顱和關(guān)顱等相對復(fù)雜的手術(shù)操作。在整個過程中，指導(dǎo)老師應(yīng)做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前體下使學(xué)生在循序漸進(jìn)的臨床實(shí)踐充分鍛煉動手操作能力。
第五，通過基于循證醫(yī)學(xué)理念和以問題為導(dǎo)向的臨床思維培養(yǎng)努力調(diào)動學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫(yī)學(xué)行為已由過去的理論知識加個人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維具有明顯優(yōu)勢。因此，帶教老師應(yīng)預(yù)先選擇典型的臨床病例并設(shè)置恰當(dāng)問題，引導(dǎo)學(xué)生充分利用數(shù)據(jù)庫資源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析，以小組形式進(jìn)行討論，并與已發(fā)表的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行對比和學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者，從而更加高效和深刻地掌握學(xué)習(xí)方法和臨床知識，并對相關(guān)臨床科研課題的開展提供重要啟示。
第六，重視學(xué)生溝通技巧的培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科急危重癥較多、患者病情復(fù)雜多變且術(shù)后神經(jīng)功能障礙常見，這更凸顯了醫(yī)患溝通的重要性。首先帶教老師應(yīng)對研究生進(jìn)行臨床溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)，然后組織學(xué)生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術(shù)簽字等溝通，進(jìn)而由研究生先與患者及家屬進(jìn)行溝通再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和解釋，從而使學(xué)生在循序漸進(jìn)的親身體驗(yàn)和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫(yī)療糾紛。
第七，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)提早擬定科研課題。八年制醫(yī)學(xué)生在專科學(xué)習(xí)的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應(yīng)在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期伊始便根據(jù)學(xué)生的興趣、科室收治患者病種情況和國內(nèi)外研究最新進(jìn)展協(xié)助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉(zhuǎn)科過程中完成病例積累、手術(shù)標(biāo)本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業(yè)論文奠定基礎(chǔ)[6]。
綜上所述，神經(jīng)外科是綜合性、復(fù)雜性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，也是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入和高技術(shù)含量的學(xué)科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發(fā)八年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使其充分掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發(fā)展的復(fù)合型人才乃至神經(jīng)外科的領(lǐng)軍人物，仍是有待于進(jìn)一步深入研究的艱巨而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育課題。
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【關(guān)鍵詞】心血管外科學(xué)；臨床實(shí)踐；醫(yī)學(xué)人文教學(xué)法；應(yīng)用價(jià)值
【中圖分類號】R-4【文獻(xiàn)識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0038-01
當(dāng)前我國現(xiàn)在高等醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)出的學(xué)生把患者視為單純的生物學(xué)個體或加工對象，忽視對學(xué)生人文精神和情懷的塑造，這樣的教學(xué)模式背離醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)，模式患者作為人的尊嚴(yán)[1]。此次研究通過對2018年4月至2020年4月心血管外科學(xué)臨床實(shí)踐護(hù)生210名，采用融入醫(yī)學(xué)人文教學(xué)法的方式，結(jié)果如下：
1資料與方法
1.1一般資料：選取2018年4月至2020年4月心血管外科學(xué)臨床實(shí)踐護(hù)生210名，分為觀察組及對照組各105名。融入醫(yī)學(xué)人文教學(xué)法的是觀察組，單純應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的是對照組。比較分析教學(xué)滿意率、出科時考核成績。其中觀察組年齡為（19～23）歲，平均（21.2±0.1）歲，男25例，女80例，學(xué)制3～4年；對照組年齡為（19～24）歲，平均（21.8±0.3）歲，男27例，女78例，學(xué)制3～4年。對比一般資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2方法
1.2.1對照組
單純應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法。臨床帶教老師在護(hù)生進(jìn)入科教育之前，應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生熟悉科室病區(qū)環(huán)境，告知給他們以臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的內(nèi)容等，教師引導(dǎo)學(xué)生開展實(shí)習(xí)工作的同時，要進(jìn)行自己的臨床工作。
1.2.2觀察組
融入醫(yī)學(xué)人文教學(xué)法。經(jīng)傳幫帶教師隊(duì)伍，樹立剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段學(xué)生人文關(guān)懷意識，設(shè)置課程理論講座套系課程，適用于日后的醫(yī)護(hù)生涯、護(hù)生輪轉(zhuǎn)的任何一個科室，課程內(nèi)容包含心血管外科學(xué)常見疾病溝通案例、實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)專業(yè)特色與醫(yī)學(xué)人文等，在護(hù)生中，經(jīng)中高年資教師開展。另外，要安排課程讓護(hù)生觀看接診錄像，開展音像教學(xué)，其他醫(yī)護(hù)工作者的溝通方式和行為方法，了解關(guān)于心血管外科學(xué)的溝通的特點(diǎn)與技巧，實(shí)現(xiàn)交流的目的。在臨床實(shí)踐中，還要開展翻轉(zhuǎn)課堂，讓護(hù)生學(xué)會和患者、老師的溝通，相互扮演患者、家屬及護(hù)士等角色，教師逐步引導(dǎo)處理各種醫(yī)患矛盾，護(hù)生、教師等開展多方位溝通。組織護(hù)生到心血管外科門診、醫(yī)患溝通科等觀察學(xué)習(xí)，進(jìn)行醫(yī)患溝通實(shí)踐，親身體驗(yàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾，增加其直接和患者接觸的機(jī)會，了解醫(yī)患溝通能力關(guān)鍵作用。
1.3觀察指標(biāo)：比較分析教學(xué)滿意率、出科時考核成績。教學(xué)滿意度評分[2]：滿分100分，共10個小項(xiàng)，不滿意：0～59分，一般滿意：60～79分；非常滿意：80～100分，總滿意度=（一般滿意+非常滿意）/總例數(shù)*100%。出科時考核成績[3]：包含案例分析、出科病歷、實(shí)際操作、筆試成績、口試成績等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：選擇SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）代表計(jì)量資料，選擇t檢驗(yàn)兩組間出科時考核成績情況；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間教學(xué)滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則P<0.05。
2結(jié)果
2.1兩組教學(xué)滿意度比較：相較于對照組80例（76.19%），觀察組的教學(xué)滿意度為100例（95.24%）更高，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。
2.2兩組出科考核成績比較：相較于對照組，觀察組的案例分析、出科病歷、實(shí)際操作、筆試成績、口試成績等均較高，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。
3討論
隨著骨科專業(yè)迅速發(fā)展，骨科已升級為二級學(xué)科，在骨科系統(tǒng)中，涉及面廣，包括脊柱骨盆、關(guān)節(jié)、四肢創(chuàng)傷、骨病腫瘤、足踝外科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、血管神經(jīng)、手外科、兒童骨科及軟組織創(chuàng)傷等，專業(yè)性較強(qiáng)，疑難問題多。臨床帶教老師臨床工作量大，如何應(yīng)用有限的時間做好規(guī)培醫(yī)師教學(xué)，現(xiàn)將我在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)外科任職教學(xué)秘書一年關(guān)于四肢關(guān)節(jié)外科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)
各行各業(yè)良好的職業(yè)道德是每一個工作人的重要前提，醫(yī)學(xué)是生命相托，健康所系的高尚職業(yè)。每一位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真貫徹黨和國家方針政策，遵紀(jì)守法，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉獻(xiàn)，精醫(yī)尚德、愛患如親、恪守醫(yī)道[1]。遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室領(lǐng)導(dǎo)。帶教老師應(yīng)言傳身教，以身作則，努力培養(yǎng)“有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律”的新一代醫(yī)務(wù)工作者。
二、理論知識的培養(yǎng)
經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校3年半的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和1年的臨床實(shí)踐，規(guī)培醫(yī)師已有一定的知識基礎(chǔ)和實(shí)踐能力，對于臨床醫(yī)師來講，只有這些是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。首先，自我學(xué)習(xí)，除了再鞏固和熟練掌握本科教材《外科學(xué)》總論和骨科學(xué)章節(jié)外，還應(yīng)閱讀骨科相關(guān)的專業(yè)書籍，比如《實(shí)用骨科學(xué)》，《骨關(guān)節(jié)損傷》等一些專業(yè)的骨科書籍。其次，科室授課，組織科室的副主任醫(yī)師副教授以上職稱的專家授課。內(nèi)容包括人工關(guān)節(jié)，四肢骨折，運(yùn)動醫(yī)學(xué)，骨病腫瘤和足踝專業(yè)，除掌握系統(tǒng)知識以外，還應(yīng)該掌握各亞專業(yè)知識[2]。再次，教學(xué)查房是教學(xué)的重要組成部分，除了教授查房講解骨科領(lǐng)域的前緣新知識以外，還將學(xué)到知識難點(diǎn)、臨床工作的陷阱和失誤等重要的寶貴知識，同時通過對規(guī)培醫(yī)師采取提問的方式，檢驗(yàn)自我學(xué)習(xí)的結(jié)果和深度。
三、臨床工作能力的培養(yǎng)
每一位臨床醫(yī)師都必須能較好的勝任臨床工作的能力，也是每位臨床醫(yī)師必須具備的能力。規(guī)培醫(yī)師在高年資具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)帶教老師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下參與一線臨床值班，親自收治新病人，詢問病史，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫規(guī)范書寫病歷，根據(jù)自身所學(xué)知識對我科常見病查體、診斷及依據(jù)、鑒別診斷和診療意見提出自己的看法[3]，在帶教老師的指導(dǎo)下下達(dá)醫(yī)囑進(jìn)行診療。充分認(rèn)識每種疾病的特點(diǎn)，診斷和提出處理意見是每位醫(yī)師必須最先、最需掌握的本領(lǐng)，“五年手術(shù)，十年適應(yīng)癥”，說明認(rèn)識疾病是一個最艱難的過程。帶教老師對該病的難點(diǎn)、注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥和最新進(jìn)展進(jìn)行深入剖析講解。規(guī)培醫(yī)師還應(yīng)隨時觀察病人病情，比如骨科常見的肢端感覺血運(yùn)活動情況，比如出現(xiàn)感覺、血運(yùn)和活動出現(xiàn)異常，提示合并血管神經(jīng)損傷，如合并不能忍受的疼痛加劇提示骨筋膜室的早期，如出現(xiàn)呼吸困難和意識喪失警惕脂肪栓塞綜合征，長期久臥和術(shù)后肢體腫脹明顯應(yīng)懷疑靜脈血栓的形成，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時向帶教老師匯報(bào)，輕者做簡單處理，重者需緊急手術(shù)和先關(guān)科室會診。每日查看病人化驗(yàn)單和檢查結(jié)果，異常者應(yīng)先考慮什么原因，向上老師匯報(bào)，請示處理意見，參與處理。參與專家門診，協(xié)助完成病歷書寫，開具門診處方，熟悉各種檢查開單，熟悉門診病人診治流程。門診病人病種復(fù)雜多樣，一般經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不能勝任，門診能力培養(yǎng)是一個長期的過程。
四、臨床操作能力的培養(yǎng)
作為規(guī)范化培訓(xùn)的一名外科醫(yī)師，不僅需要對疾病能做出準(zhǔn)確的診斷，還要有過硬的實(shí)際操作的能力。規(guī)培醫(yī)師應(yīng)做助手參與擇期手術(shù)，掌握刷手、穿無菌手術(shù)衣、消毒鋪單，掌握該手術(shù)的入路、術(shù)中手術(shù)技巧、注意事項(xiàng)，避免損傷重要組織，配合術(shù)者完成手術(shù)，在老師的帶領(lǐng)下參與縫合皮膚等基本操作。值班參與急診手術(shù)，熟悉掌握急癥清創(chuàng)的流程，清創(chuàng)術(shù)既是初學(xué)者提升實(shí)際操作能力的好機(jī)會，但同時也是相對較難把握的，只有通過做助手多參與觀察，掌握技巧和注意事項(xiàng)，邊學(xué)邊做才能提升自己。規(guī)培醫(yī)師必須掌握各科基本操作，骨骼牽引、石膏夾板固定術(shù)、手法復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)等，這些操作作為出科考核的必考項(xiàng)目。除臨床操作以外，還應(yīng)布置規(guī)培醫(yī)生自購少量手術(shù)器械，業(yè)余自我培訓(xùn)切開縫合豬皮訓(xùn)練，培訓(xùn)外科醫(yī)師手感。
五、培養(yǎng)教學(xué)科研的能力
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，人才高度密集的的領(lǐng)域，8小時之外不學(xué)習(xí)，很快就會被淘汰，醫(yī)療行業(yè)的特殊性、高風(fēng)險(xiǎn)性，不容一絲疏忽。作為即將一名合格優(yōu)秀的外科醫(yī)師，應(yīng)該培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獲取知識的手段和途徑，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的查詢，獲取需要的文獻(xiàn)。定期安排規(guī)培醫(yī)師查閱某方面的最新進(jìn)展，制作PPT匯報(bào)，既培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)獲取知識的能力，又培養(yǎng)其交流授課的能力，醫(yī)學(xué)行業(yè)是科學(xué)性和傳承性極強(qiáng)的領(lǐng)域，必須要求規(guī)培醫(yī)師掌握授課教學(xué)的能力，醫(yī)學(xué)的發(fā)展才能一代代傳承下去，在臨床工作中讓其參與本科生臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)的教學(xué)。臨床工作中，教會規(guī)培醫(yī)師怎樣收集臨床資料和撰寫論文，參與本科室研究生的試驗(yàn)、讀書報(bào)告和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。學(xué)會收集臨床資料、撰寫科研論文和科研項(xiàng)目申請書是一名臨床醫(yī)師必須掌握的本領(lǐng)。
六、良好工作習(xí)慣的培養(yǎng)
一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師是一個有責(zé)任心、良好工作習(xí)慣的的醫(yī)師?？记诜矫鎽?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行考勤制度，要求規(guī)培醫(yī)師提前半小時到病房查看病人，詢問病人病情變化，做好查房準(zhǔn)備。要求早晚查房、周末查房巡視病人。多巡視病人，多與病人溝通，目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，所有醫(yī)務(wù)工作者必須堅(jiān)持以患者為中心，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師成為細(xì)心的觀察患者、耐心的傾聽者及機(jī)敏的交談?wù)?，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和提高他們的共同能力非常重要[4]。勤懇負(fù)責(zé)認(rèn)真的工作態(tài)度，和諧愉快的溝通，能夠給予病人安全感和滿意感。工作上盡管我們努力了，但也會存在不足，只要我們實(shí)實(shí)在在為病人工作，和諧的醫(yī)患關(guān)系，這些不足也會得到病人的理解。
七、規(guī)培醫(yī)師考試制度
盡管考試不是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成績的最好手段，但是唯一的手段，規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)也應(yīng)該通過考試的手段以考促學(xué)，以考試檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。設(shè)置方式以出科考試為主，分理論考試和操作考試?？荚囈浴锻饪茖W(xué)》總論和骨科學(xué)章節(jié)內(nèi)容為主，內(nèi)容偏重執(zhí)業(yè)醫(yī)師和研究生入學(xué)考試的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和?？键c(diǎn)為主;操作考試內(nèi)容涉及骨科基本操作，骨骼牽引術(shù)、石膏夾板固定術(shù)、簡單整復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，手術(shù)消毒鋪單，穿無菌手術(shù)衣和手套考試?？荚嚿婕皟?nèi)容涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)和研究生入學(xué)考試內(nèi)容為主，出科考試相當(dāng)于兩大考試的平時演練，刺激規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)，避免學(xué)習(xí)枯燥。還應(yīng)參入小部分亞專業(yè)知識，提高小量難度，體現(xiàn)不同規(guī)培醫(yī)師的能力層次。
綜上所述，規(guī)培醫(yī)師有別于本科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師，不只是學(xué)會臨床簡單換藥、書寫病歷，而是需要培養(yǎng)他們具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，正確的道德觀和優(yōu)良的職業(yè)道德，進(jìn)一步提升他們的系統(tǒng)理論知識和骨科亞?？浦R，通過規(guī)范化培訓(xùn)基本能勝任臨床值班，熟悉骨科常見病和多發(fā)病的診治，具備一定的臨床操作能力和科研教學(xué)能力，形成良好的工作習(xí)慣。規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)勢在必行，但仍處于起步階段，應(yīng)因材施教，理論結(jié)合臨床才能培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師。
